TABLA DE CONTENIDO.
1. Resumen
2. Toracocentesis a. La cavidad pleural
b. El líquido pleural c. La pleura
3. Definición 4. Toracocentesis diagnóstica 5. Toracocentesis terapéutica raindicaciones de l a t oracoc oracocentesis 6. Cont ra
7. Objetivos 8. Equipo y materiales a. Recursos humanos
b. Recursos materiales ras de líquido pleural 9. Material para la recolección de muest ra 10. Descripción de l a técnica 1. Inf or ormación a los padres orización del paciente 2. Preparación y monit or
3. Posicionamient o del paciente. 4. Preparación del área de punción 5. Punción 6. Fijación del catéter ras 7. Obtención de muest ra
8. Procedimient o 11. En caso de neumotórax sin tensión a. Posicionamient o del paciente b. Punción
12. En caso de neumotórax a tensión 13. En caso de derrame pleural 14. Punción 15. Pensamient o crítico 16. Complicaciones asociadas 17. Observaciones 18. Siglas utilizadas 19. Forma en que se realiza el examen
20. Preparación para el examen 21. Lo que se siente durante el examen 22. Razones por las que se realiza el examen 23. Valores normales 24. Significado de los result ados anormales 25. Cuáles son los riesgos 26. Consideraciones especiales 27. Nombres alternativos oracentesis 28. La t orac oracentesis. 29. El equipo de t orac oracost omí a 30. La t oraco
31. Toracost omia cerrada
32. Bibliografia.
12. En caso de neumotórax a tensión 13. En caso de derrame pleural 14. Punción 15. Pensamient o crítico 16. Complicaciones asociadas 17. Observaciones 18. Siglas utilizadas 19. Forma en que se realiza el examen
20. Preparación para el examen 21. Lo que se siente durante el examen 22. Razones por las que se realiza el examen 23. Valores normales 24. Significado de los result ados anormales 25. Cuáles son los riesgos 26. Consideraciones especiales 27. Nombres alternativos oracentesis 28. La t orac oracentesis. 29. El equipo de t orac oracost omí a 30. La t oraco
31. Toracost omia cerrada
32. Bibliografia.
1.
Resumen
La t oracoc oracocentesis es l a técnica que permite la ext racc racción de una acumul ación de
líquido anormal o de aire en el espacio pleural por medio de un catéter o de una aguja, int ro roducidos percutáneamente en la cavidad t or orácica hast a el espacio pleural.
La t oracoc oracocentesis puede realizarse con fines terapéuticos o diagnósti cos. Se realiza con fines terapéuticos cuando la ext racc racción de aire o líquido se hace a fin de oria producida por la compresión del pulmón; es un disminuir la dificult ad respirat or
procedimient o de emergencia ya que existe compromiso vit al. La realización de l a oracocentesis con fines di agnósti cos tiene como finalidad la obtención de una t oracoc ra de líquido para su análisis bioquímico y microbiológico. Con ello se muest ra
est ablecerá el diagnóstico. En el presente t ra raba jo se describen t ant o el procedimient o en función de la finalidad oracocentesis como los cuidados a realizar con el fin de evit ar ar la aparición de de l a t oracoc complicaciones.
2.
Toracocentesis
a. La pleura es una fina membrana que recubre el pulmón con sus cisuras, el mediastino, el diaf ragma y la pared cost al, de f orma separada en cada hemitórax. Clásicamente se est ablece la distinción ent re pleura pariet al (que recubre la pared t orácica) y visceral (que recubre el pulmón), aunque se t rat a
de una membrana contínua, y l a t ransición de ambas pleuras se encuent ra en el hilio pulmonar.
Los pulmones y la pared t orácica contienen tejido elástico que t racciona en
direcciones opuest as en cada respiración. Est as fuerzas al intent ar separar la pleura pariet al de la visceral, generan una presión negativa dent ro del espacio pleural. Est a presión negativa mantiene las superficies pleurales en cont act o, apoyando el pulmón cont ra la pared t orácica y expandiendo los pulmones. La
presión en la cavidad pleural debe permanecer siempre ne gativa, con objet o de mantener los pulmones t ot almente expandidos. La presión normal int rapleural se est ablece en 5 cm de agua como media, siendo menos negativa en las bases y más en el vértice pulmonar.
b. El líquido pleural es un ult rafilt rado plasmático procedente de ambas ho jas pleurales, que permite el deslizamient o unif orme de una sobre la ot ra en cada movimient o respirat orio. Su volumen no supera los 5 10 ml en el adult o sin pat ologí a. La reabsorción del líquido pleural se realiza ví a linfática, en su mayor parte a t ravés de la pleura pariet al, con un flujo de intercambio diario de unos pocos mililit ros al dí a.
c. La cavidad pleural, por t ant o, es una cavidad virtual. El acúmulo en ella de aire, sangre, líquido u ot ras materias, comprometen la expansión de l os
pulmones, produciéndose un colapso pulmonar parcial o t ot al. Los problemas que podemos encont rar en la cavidad pleural derivados de est as situaciones son:
Neumotórax (aire en la cavidad pleural).
Hemotórax (sangre en l a cavidad pleural). Hemoneumotórax (sangre y aire en la cavidad pleural). Atelect asia (colapso del tejido pulmonar, producido en la mayorí a de ocasiones por un neumotórax a tensión).
El acceso a la cavidad pleural para el drena je y la evacuación de aire, líquido o
sangre es un procedimient o de práctica f recuente en el medio hospit alario, en condiciones de emergencia o como act o electivo y programado.
En ciert as
condiciones clínicas, est a técnica puede salvar la vida de un paciente. Es una
técnica que práctica el personal médico, pero donde es primordial la colaboración del profesional enfermero y el conocimient o de la práctica de la técnica.
3.
DEFINICIÓN
La
toracocentesis (t ambién conocida como pleurocentesis o punción pleural) se
define como la técnica que permite la ext racción de una acumulación anormal de aire o líquido ent re la pleura visceral y p ariet al, mediante la inserción percutánea de
una aguja o catéter en el espacio pleural. Hablamos, por t ant o, de una punción t ranst orácica. Por definición, la t oracocentesis es un a técnica médica.
4. TORACOCENTESIS DIAGNÓSTICA Se realiza a fin de obtener líquido para su posterior análisis (a nivel bioquímico y
microbiológico). Se practica siempre que existe derrame pleural. Sus indicaciones son:
Obtención de muest ra en el derrame pleural.
en los derrames pleurales paraneumóni cos, con el fin de filiar el agente etiológico y distinguir los derrames no complicados de l os complicados, ya que ni la clínica ni el estudio radiológico nos lo permiten.
en derrames pleurales significativos (aquellos que superan los 10 milímet ros de grosor en la radiografí a realizada en decúbit o lateral). 5.
TORACOCENTESIS TERAPÉUTICA
Es aquella que se realiza con el fin de disminui r la dificult ad respirat oria producida
por el acumuló de líquido o aire en el espacio pleural. Sus indicaciones son:
presencia de una gran cantidad de exudado pleural que produce dificult ad respirat oria y debe ser evacuado.
neumotórax de gran t amaño (aquel que ocupa más del 20% del volumen del hemitórax afect o o, a efect os prácticos, cualquiera que sea sint omático). Presencia de signos clínicos de neumotórax a tensión, caracterizado por compromiso respirat orio y/o hemodinámica brusco y severo. Es una situación clínica
que supone riesgo vit al y requiere una evacuación inmediat a. Es un procedimient o de emergencia. Recién nacido que present a sint omat ologí a secundaria al neumotórax con un test de Silverman>4 pero:
No present a enfermedad pulmonar subyacente. No precisa ventilación mecánica a presión positiva No tenga fuga continua de aire.
TABLA 1: TEST DE SILVERMAN. SIGNOS Movimient o
t orazoabodminal Tira je
intercost al Ret racción xif oidea
Aleteo nasal Quejido espirat orio
0 Ritmico y sincronizado
1
Tórax inmóvil, abdomen en
movimient o
2
Movimient o en
báscula, hundimient o del tórax, el abdomen se expande
No
Discret o
Acentuado y const ante
No
Discret a
Muy marcada
No
Discret o
Muy acentuado
Leve, audible con
Acusado, audible sin
f onendoscopio
f onendoscopio
No
6.
CONTRAINDICACIONES DE LA TORACOCENTESIS Cantidad mínima de derrame o neumotórax sin repercusión respirat oria. Presencia de alteraciones de l a coagulación. Diátesis hemorrágica. Sangrado. Ventilación mecánica a presiones elevadas. Insuficiencia cardí aca conocida. Enfermedad cutánea en el punt o de punción. Empiema tuberculoso: su evacuación aument a el riesgo de infección
bacteriana y complica el t rat amient o del derrame pleural.
7.
OBJETIVOS
El objetivo primordial es el de ampliar el conocimient o de l os profesionales respect o al procedimient o de la t oracocentesis.
Los objetivos específicos de enfermerí a durante el desarrollo de la técnica serán:
Mantener un intercambio gaseoso adecuado. Detect ar precozmente la aparición de complicaciones.
Aliviar la ansiedad y el malest ar del paciente.
Los objetivos de l a técnica son:
La obtención de líquido del espacio pleural para su posterior análisis. Drena je de aire o líquido de la cavidad pleural a fin de disminuir la dificult ad respirat oria.
8.
EQUIPO Y MATERIALES a. RECURSOS HUMANOS Personal médico: un pediat ra neonatólogo, pediat ra intensivist a o cirujano
pediát rico. Personal de enfermerí a: una enfermera pediát rica experiment ada y una auxiliar de enfermerí a.
b. RECURSOS MATERIALES Guantes estériles, gorro y mascarilla. Gasas estériles. Campo estéril (t allas). Material necesario para inst auración de ví a y perfusión int ravenosa. Clorhexidina alcohólica (o la solución antisépti ca que estipule el prot ocolo del cent ro para la desinfección de la piel).
Anestésico local: lidocaína 1%. Aguja hipodérmica fina y jeringa de 5ml para la infilt ración de la piel. Crema EML A® (en procedimient os programados, previa a la infilt ración con
lidocaína). Apósit o t ransparente. Aguja tipo palomit a, catéter cort o, t rocar o set de catéter para drena je t orácico neonat al o pediát rico (fig. 1). Seleccionar calibre en función del peso del paciente. ( Ver t abla 2).
Fig. 1: Catéter para drena je t orácico pediát rico Pleurecath Tabla
2:
Recomendaciones orient ativas sobre el calibre de los tubos de
t oracost omí a en función del peso y del material a drenar (t amaño del tubo t orácico en French)
PESO (Kg)
Neumotórax
Trasudado (DP) Exudado (DP)
< 3 kg
8 - 10
8 - 10
10 - 12
38
10 - 12
10 - 12
12 - 16
9 15
12 - 16
12 - 16
1 6 - 20
16 40
1 6 - 20
1 6 - 20
20 - 28
> 40 kg
20 - 24
24 - 28
28 - 36
Llave de t res pasos.
Jeringa de 10ml, 20ml ó 50 ml desechable (el t amaño de la jeringa vendrá determinado por el peso del paciente y el volumen a ext raer). Sistema de fijación: pinzas hemostáticas curvas y esparadrapo.
Válvula unidireccional tipo Heimlich, indicada en el t rat amient o del neumotórax a
tensión (fig. 2).
Fig. 2: Válvula de Heimlich: Sello de agua (fig. 3) o equipo de drena je t orácico desechable (tipo Pleur-Evac®).
Fig. 3: Sello de agua.
9.
MATERIAL PARA LA RECOLECCIÓN DE MUESTRAS DE LÍQUIDO PLEURAL
Jeringa de gases (con heparina) Tubo de hemat ologí a (EDT A) y bioquímica. Tubos de cultivo aeróbico y anaeróbico. Tubo de cultivo para micobacterias y hongos. Tubo estéril sin aditivos de reserva (recomendable). 10.DESCRIPCIÓN
DE LA TÉCNICA
La t oracocentesis es una técnica que ejecut a el personal médico, y en el que el
profesional enfermero colabora en la realización de la técnica. El papel de la auxili ar de enfermerí a se basa en la corr ect a sujeción del ni ño.
Las actividades propias de l a enfermera en t oda punción pleural (indistint amente de
la finalidad de la técnica) son:
a. INFORMACIÓN A LOS PADRES No aseguraremos de que el médico responsable ha inf ormado a los padres del
est ado del niño y de la técnica que se le va a realizar. A continuación explicaremos a los padres en qué consiste la técnica, con palabras comprensibles y permitiendo que los padres o tut ores del niño realicen t odas las pregunt as que deseen. De est a manera detect aremos déficit de conocimient o y podremos aclarar t odas sus dudas.
b. PREPARACIÓN Y MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE En niños con suficiente edad (si su est ado lo permite), se explicará la técnica, el riesgo de que experimenten disnea (por la reexpansión pulmonar y el estiramient o
de la pleura visceral), dolor (por el cont act o de la pleura pariet al con la visceral), así como t os durante ést a, y la import ancia de que t raten de contenerla (para reducir el riesgo de l aceración pulmonar). De est a manera conseguiremos el máximo nivel de colaboración y minimizaremos la aparición de complicaciones durante el proceso. Monit orizar ECG, FR, T A y s aturación de oxí geno.
Administ rar oxí geno suplement ario en mascarilla de alt a concent ración en pacientes pediát ricos. Tener a punt o sistemas de administ ración de oxí geno para pacientes neonat ales
por si precisan aporte de oxigeno adicional durante la técnica. Si n o disponemos de acceso venoso, canalizar ví a venosa periférica y administ rar
sedación y analgesia según paut a médica. Preparación de l os tubos necesarios para la recogida de muest ras en caso de
derrame pleural (en función de los parámet ros solicit ados por el f acult ativo en la petición de analítica). Aplicar crema EML A® t reint a minut os antes de la infilt ración del anestésico local en el lugar de punción y t apar con apósit o t ransparente.
c. POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE.
Para el aborda je anterior, colocaremos al paciente en decúbit o supino, con la cabecera de la cama elevada 30º. Est a es la posición más adecuada para niños
pequeños, no colaboradores y enfermos graves.
El aborda je posterior se utiliza para el drena je de derrames pleurales en ni ños grandes y colaboradores. Colocamos al paciente sent ado sobre la cama, ligeramente
inclinado hacia delante y con los brazos apoyados sobre una mesa.
d. PREPARACIÓN DEL ÁREA DE PUNCIÓN Retiraremos el apósit o t ransparente, comprobando la complet a absorción de la crema anestésica. Seguidamente procederemos a la desinfección de la piel abarcando un área amplia alrededor del lugar seleccionado para la punción. Delimit aremos un campo estéril.
e. PUNCIÓN Las funciones propias de la enfermera en est a técnica incluyen la evaluación continua del est ado del paciente, el regist ro de const antes vit ales y l as observaciones de enfermerí a con e xactitud, velar por la asepsia en t odo el p roceso, así como evit ar la aparición de t odos los efect os adversos previsibles producidos por
el d olor y/o la sedación utilizada. Siempre se ha de proporcionar el máximo conf ort posible al paciente, independientemente de la edad y est ado de conciencia del niño. Antes de l a punción, debe sedarse y analgersiarse al niño, y si precisa, anestesiarse. El cont rol de un grado adecuado de analgo-sedación y l a detección precoz de la
aparición de efect os secundarios no deseados inducidos por la sedación es ot ra de
las t areas a desempeñar por la enfermera que participa en el procedimient o. f.
FIJACIÓN DEL CATÉTER
Para fijaciones puntuales, el catéter puede fijarse pegando las pinzas hemostáticas a
la piel del paciente con esparadrapo, manteniendo así fija la profundidad de la aguja, catéter o t rócar.
En caso de dejar el catéter o t rócar para el d rena je del material pleural, se fijará el catéter a la piel mediante un apósit o clási co de gasas secas y esparadrapo, previo
punt o de sutura.
g. OBTENCIÓN DE MUESTRAS La t oracocentesis diagnóstica sólo precisa de unos pocos centímet ros cúbicos de
líquido pleural. En caso de sospecha de tuberculosis, se requiere una mayor cantidad de líquido para cursar los cultivos.
Los parámet ros a valorar son bioquímicos (pH, glucosa, LDH, proteínas, recuent o y
f ormula celular) y microbiológicos (tinción de Gram y Zhiel, cultivos aerobios y anaerobios, Lowenstein y hongos).
La muest ra de líquido pleural tiene que obtenerse en condiciones de anaerobiosis, y
el análisis bioquímico debe ser rápido (la muest ra debe llegar al laborat orio en el menor tiempo posible, para así minimizar al máximo la alteración de la muest ra). La medición del pH ha de ser inmediat a y en jeringa heparinizada para ser lo más real posible.
Todos los tubos serán correct amente identificados con los dat os del paciente
(nombre, nº de hist oria clínica,) antes de su en ví o al laborat orio. Tendremos preparado el material para la colocación de un drena je t orácico en caso de que el paciente lo necesite. El material, procedimient o y cuidados del paciente con drena je t orácico son descrit os en el capítulo 95 de este t rat ado. h.
PROCEDIMIENTO
Las actividades específicas médicas durante la t oracocentesis y la técnica de punción variaran en función del material a drenar. Los pasos a seguir serán:
Comprobar la localización del material pleural mediante la exploración clínica
(auscult ación y percusión) y radiológica (radiografí a de tórax) para localizar el lugar de punción (fig. 4):
A lugar electivo de punción para el drena jeB lugar electivo de punción para el drena je
de un neumotórax.
de líquido.
Fig.4 11.EN
CASO DE NEUMOTÓRAX SIN TENSIÓN
a. POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE Paciente en decúbit o supino con la cabecera de la cama elevada 30º.
b. PUNCIÓN Infilt ración con anestésico local (en niños con analgosedación sistémi ca, la
infilt ración de anestésico local no es obligat oria). La infilt ración se realizará por planos (piel, tejido celular subcutáneo, músculos subyacentes y pleura) a nivel del borde superior de la 3ª costilla (2º espacio intercost al) en l a línea medio clavicular (LMC). En función de la localización del neumotórax, t ambién puede abordarse el 4º ó 5º espacio intercost al, a nivel de la línea axilar anterior (L AA). Aspirar con la aguja de anestesia local a la vez que se infilt ra para confirmar la penet ración en el espacio pleural y la presencia de aire. Por el mismo punt o, int roducir la aguja o catéter sobre aguja unida a una llave de
t res pasos y jeringa junt o al borde superior de la costilla para evit ar los vasos intercost ales (fig. 5).
Fig. 5: Inserción del catéter en el espacio pleural::
Int roducir la aguja mient ras se aspira de manera const ante hast a alcanzar el
espacio pleural. Se apreciará un súbit o cese de la resistencia y l a obtención de aire en la jeringa. Aplicar la pinza hemostática a la aguja a nivel de la piel para mantener const ante la profundidad de la aguja o catéter. Aspirar mediante la llave de t res pasos. Se colocar á la válvula de Heimlich si existe riesgo de ent rada de aire del exterior a la pleura. Realizar radiografí a de comprobación para valorar los result ados y descart ar efect os secundarios.
Una vez realizada la pleurocentesis, si no existe fuga de aire continua, debe retirarse la aguja en cuant o sea posible para evit ar lesionar el pulmón. Si l a pérdida de aire es continua y el paciente está comprometido, continuar aspirando mient ras se coloca un catéter para la inst auración de un drena je t orácico. En el manejo del paciente neonat al, una vez realizada la punción, por lo general es efectiva la colocación de un sello de agua: En caso de que exist a fístula broncopleural, es necesario añadir una aspiración suave. 12.EN
CASO DE NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
El posicionamient o del paciente y la técnica de punción es igual a la descrit a en el apart ado anterior. En caso de neumotórax a tensión, se apreciaran unos signos clínicos característicos (cianosis, disnea, ingurgit ación de las vena yugular,
disminución de la T A, a la auscult ación ausencia de ruidos respirat orios en el hemitórax afect o) y repercusión hemodinámica y respirat oria.
La realización de la técnica es básicamente igual a la descrit a anteriormente, pero la
urgencia del cuadro hace que lo priorit ario sea descomprimir el pulmón. Se int roduce a nivel del 2º espacio intercost al en la línea media clavicular una aguja gruesa o
catéter sobre aguja gruesa (calibre en función del peso y edad del paciente) unida a
una llave de t res pasos y a una jeringa que permit a aspirar aire (fig. 6). La llave de t res pasos t ambién puede unirse a un equipo de suero con el ext remo dist al int roducido 2 centímet ros en un recipiente con agua estéril: un sell o de agua (fig. 7).
Fig. 6
Fig. 7
Cuando el paciente ha mejorado clínicamente se puede sustituir el sello de agua
por una válvula unidireccional de Heimlich, sobre t odo si va a precisar t ransporte. El t rat amient o se complet a con la inserción de un tubo pleural para complet ar la ext racción de aire mediante un sistema de drena je t orácico (tipo Pleur-Evac®). 13.EN
CASO DE DERRAME PLEURAL
Se procederá a la comprobación clínica (por percusión) o ecográfica de la posición
diaf ragmática. En caso de derrame pleural, está indicada la localización del derrame y la punción del mismo guiada por ecografí a.
POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE (dependerá del lugar elegido para la ent rada del catéter):
LINEA AXILAR MEDIA (LAM): Paciente en decúbit o supino con la cabecera elevada 30º. Es l a posición más adecuada para niños pequeños, no colaboradores y enfermos graves.
LINEA AXILAR POSTERIOR (LAP) O ESCAPULAR: Paciente sent ado, ligeramente inclinado hacia delante y con l os brazos apoyados s obre un a mesa (fig. 8).
Fig. 8: Punt o de punción localizado en linea escapular 14.PUNCIÓN y
Infilt ración con anestésico local por planos.
y
Penet rar en el espacio intercost al inmediat amente inferior al del nivel del
líquido (determinado por percusión o preferiblemente localizado por ecografí a). y
Se punciona perpendicularmente a la pared t orácica, apoyando la aguja en el
borde superior de la costilla inferior del espacio intercost al seleccionado para evit ar la lesión de l os ne rvios y vasos cost ales (ver figura 4). Habitualmente se punciona ent re el 5º y 7º espacio intercost al. Mient ras se punciona, se
aspira suavemente para confirmar la llegada al espacio pleural con la obtención de líquido. y
Aplicar la pinza hemostática curva a la aguja al nivel de la piel para mantener const ante la profundidad de la inserción mient ras se aspira.
15.PENSAMIENTO
CRÍTICO
La punción pleural es un procedimient o médico que debe ser ejecut ado de m anera ordenada y con meticulosa atención a los det alles de asepsia y de técnica por
personal experiment ado, ya que debido a su naturaleza invasiva conlleva un import ante potencial de complicaciones graves.
Cuando se realiza una punción pleural, como en cualquier ot ra técnica invasiva o
proceso de enfermedad, el apoyo emocional y los cuidados de enfermerí a son muy import antes. La preparación del procedimient o junt o a una inf ormación adecuada, un t rat o empático y una actitud comprensiva de las emociones y sensaciones que pueda sentir el niño y la f amilia, ayudan a la realización del procedimient o con t odas las garantí as técnicas, las mínimas molestias y la máxima colaboración del paciente. Si el paciente está consciente y la situación lo permite, hablamos de un niño grande,
es primordial la educación sanit aria por parte de enfermerí a antes de la punción (será mucho más efectiva que si se realiza después de la técnica). Los padres deben est ar incluidos en este proceso de educación sanit aria.
Es primordial la preparación y experiencia de la enfermera que participará en la
técnica. La experiencia, conocimient os y habilidades por parte del profesional enfermero de la t oracocentesis f oment ará un procedimient o adecuado.
La
enfermera debe est ar f amiliarizada con el material que tiene que emplear, conocer las complicaciones potenciales y reconocer los signos de cualquier complicación de manera precoz. En ocasiones la punción pleural es una técnica que se realiza de manera urgente por existir compromiso vit al: no es el mejor moment o para aprender.
Es recomendable que t odo paciente esté sedado y analgesiado antes de la realización de una técnica invasiva, como es el caso de la que se describe en este
capítulo. El niño no debe suf rir dolor al realizarle la punción pleural, a no ser que el compromiso vit al imposibilite la administ ración de sedación y analgesia. 16.COMPLICACIONES
ASOCIADAS
Los efect os adversos de la realización de est a técnica engloban reacciones vasovagales, dolor local persistente o t os. La infección es una de las complicaciones
más f recuentes que puede ser evit ada con una correct a realización de la técnica. Para ello es primordial respet ar los tiempos de acción de l os desinfect antes, tener un cuidado esmerado de la asepsia..., y es aquí donde enfermerí a juega un papel
import ante.
Las complicaciones asociadas a la realización de l a técnica son: y
Obst rucción de la aguja o catéter por sangre o por presencia de coágulos (en caso de hemotórax).
y
Punción del pulmón con posible lesión broncopulmonar que perpet úe el
neumotórax y genere una hemorragia pulmonar. y
y
Aparición de enfisema subcutáneo por contusión pulmonar. Laceración del paquete neurovascular intercost al que incluye la laceración de
los vasos intercost ales (y el respectivo hemat oma de pared y hemotórax secundario), la lesión del sistema nervioso simpático (síndrome de Horner) o la parálisis diaf ragmática por lesión del nervio f rénico.
Al realizar la t oracocentesis para drenar derrame pleural, generalmente no se debe puncionar por deba jo del 8º espacio intercost al, por riesgo de penet rar en la pared cavidad abdominal y lacerar vísceras abdominales (hí gado o bazo). Es en est os casos en l os que está recomendada la t oracocentesis guiada por ecografí a.
Es import ante no drenar rápidamente volúmenes grandes, ni f orzar la aspiración de
líquido para evit ar el edema pulmonar por reexpansión y l a consecuente
desest abilización hemodinámica.Las complicaciones derivadas de la administ ración de medicación (analgosedación) son la hipopnea y apnea fundament almente (E j.: opiáceos). En p acientes pediát ricas, la colocación de un tubo t orácico muy cerca de
la areola puede alterar el normal desarrollo del pecho en la adolescencia.
17.OBSERVACIONES
La técnica se realizará en un ent orno y con el material adecuado garantizando,
siempre que el est ado del paciente lo permit a, un adecuado grado de analgosedación. La asepsia será una const ante en t odo el procedimient o.
Cuando el procedimient o se realice de manera electiva, hay que asegurarse de la
normalidad del perfil de coagulación y del recuent o plaquet ario del paciente. Hay aut ores que cit an la aguja tipo palomit a para la realización de la punción pleural. Este tipo de aguja es desaconsejable para la realización de la t oracocentesis. Es
preferible el uso de catéteres sobre aguja tipo Abocath®, angiocatéter o t rócar, en los que se retira la aguja una vez realizada la punción dejando inst aurado el catéter. De est a manera se disminuye de manera import ante el riesgo de laceración
pulmonar y las graves complicaciones que se le asocian a dicho cuadro.
En caso de neumotórax, está indicada la administ ración oxí geno suplement ario para
mantener una buena oxigenación y f acilit ar la reabsorción de aire del espacio pleural.
18.SIGLAS
UTILIZADAS
LMC: línea media clavicular. LAA: línea axilar anterior. LAM: línea axilar media. LAP: línea axilar posterior. TA: tensión arterial.
19.FORMA
EN QUE SE REALIZA EL EXAMEN
Se lava un área pequeña de la piel en el tórax o la espalda con una solución
esterilizadora y luego se inyect a un medicament o insensibilizador (anestésico local) en est a área. Se coloca una aguja a t ravés de la piel de la pared t orácica dent ro del espacio alrededor de l os pulmones, llamado espacio pleural. Se recolect a líquido y se puede
enviar a un laborat orio para su análisis (análisis del líquido pleural). 20.PREPARACIÓN
PARA EL EXAMEN
No se requiere preparación especial antes del examen. Se puede t omar una radiografí a de tórax antes y después del procedimient o. No t osa, ni respire profundamente ni se mueva durante el examen para evit ar
lesiones al pulmón. 21.LO
QUE SE SIENTE DURANTE EL EXAMEN
Usted deberá sent arse en una cama o en el borde de una silla o cama con la cabeza y brazos descansando sobre una mesa.
Se limpia la piel alrededor del sitio de la punción, se cubre el área y se inyect a un anestésico local en la piel. La aguja para la t oracocentesis se insert a por encima de
la costilla dent ro del espacio pleural. Usted experiment ará una sensación de picazón cuando se inyect a el anestésico local y puede sentir presión cuando se insert a la aguja dent ro del espacio pleural. Coméntele al médico si siente dificult ad para respirar o dolor t orácico. 22.RAZONES
POR LAS QUE SE REALIZA EL EXAMEN
Normalmente, se encuent ra muy poco líquido en este espacio. Una acumulación de
demasiado líquido ent re las capas de la pleura se denomina derrame pleural. El examen se realiza para determinar la causa de l a acumulación de líquido o para aliviar los sínt omas asociados con la acumulación del mismo. 23. VALORES
NORMALES
Normalmente, la cavidad pleural contiene sólo una cantidad muy pequeña de
líquido. 24.SIGNIFICADO
DE LOS RESULTADOS ANORMALES
El análisis del líquid o le ayudará al médico a determinar la causa del derrame
pleural. Las posibles causas pueden ser: y
Cáncer
y
Cirrosis
y
Insuficiencia cardí aca
y
Infección
y
Enfermedad renal
Si el médico sospecha de infección, se puede realizar un cultivo del líquido para ver
si hay bacterias. El examen t ambién se puede llevar a cabo por las siguientes afecciones: y
Derrame pleural relacionado con asbest os
y
Enfermedad vascular del colágeno
y
Reacciones a fármacos
y
Hemotórax
y
Pancreatitis
y
Neumoní a
y
Embolia pulmonar
y
Enfermedad venooclusiva pulmonar
y
Enfermedad tiroidea
25.CUÁLES
y
y
SON LOS RIESGOS
Sangrado
Acumulación de líquido
y
Infección
y
Neumotórax
y
Edema pulmonar
y
Suf rimient o respirat orio
26.CONSIDERACIONES
ESPECIALES
A menudo se realiza una radiografí a de tórax después del procedimient o para detect ar posibles complicaciones. 27.NOMBRES ALTERNATIVOS
Pleurocentesis; Punción pleural
El acceso a la cavidad pleural para el drena je y la evacuación de aire, líquido o
sangre es un procedimient o de práctica f recuente en el medio hospit alario, en condiciones de emergencia o como act o electivo y programado. 28.LA
TORACENTESIS
(pleurocentesis o t oracocentesis) se refiere a la inserción de una aguja, t rócar o catéter en la cavidad pleural con el fin de ext raer aire o líquido de la misma.
Usualmente la t oracentesis se practica a t ravés del 6º espacio intercost al posterior, con el paciente sent ado y sus brazos reposando en una almohada colocada sobre la
mesa hospit alaria; el médico y la enfermera deben asegurar la t ranquilidad y comodidad del paciente. El nivel del 6º espacio corresponde, en est a posición, al
ángulo inferior de la escápula. Ocasionalmente se punciona el 7º espacio, pero
nunca un nivel inferior, puest o que est o result arí a en lesión del diaf ragma, o del hí gado si el procedimient o se realiza sobre el lado derecho. Se infilt ra la piel sobre el espacio intercost al con xilocaína utilizando una aguja fina
(calibre 24) y luego con un a aguja calibre 2 1 de 1½ pulgadas se infilt ra el espacio apoyándose en el
borde superior de la costilla que marca el límite inferior de
este espacio (generalmente la 7ª): así se evit a lesionar el paquete vasculonervioso intercost al ubicado inmedi at amente ba jo el borde inferior de la costilla superior, borde que marca el límite superior del espacio intercost al utilizado para el acceso. Es decir, siempre se avanza sobre el borde superior de la costilla in ferior. La aguja calibre 21 se utiliza, ya infilt rado el espacio, para explorar la cavidad
pleural, int roduciéndola en profundidad y aspirando, para detect ar el nivel de profundidad de la cavidad pleural. La salida de aire o de líquido indica que la punt a de la aguja se encuent ra en l a posición correct a. Se m arca el nivel de profundidad colocando sobre la aguja una pinza hemostásica a ras con la piel, y se retira la aguja calibre 2 1. Se p asa ahora la aguja gruesa (generalmente calibre 14-16), o el t rócar
de drena je, hast a el nivel previamente determinado y se ini cia la evacuación de la cavidad pleural utilizando una jeringa de 50 ml y una llave de t res ví as. Personalmente prefiero, una vez que la punt a de la aguja gruesa (o del t rócar) ha
ingresado a la cavidad pleural, int roducir a t ravés de ést a un catéter y retirar la aguja, con el objet o de evit ar, utilizando el catéter para evacuar el líquido o el aire,
una posible lesión de l a pleura visceral o del parenquima pulmonar con la aguja o con el t rócar.
Un "venocath" calibre 14 puede servir el mismo propósit o durante la f ase inicial de la evacuación pleural, pero una vez que se adosan las superficies pleurales, en la medida que se reexpande el pulmón, tiende a angularse y a obst ruirse. 29.El equipo de
toracentesis.
Los equipos comerciales de t oracentesis t raen aguja-ca téter o t rócar-catéter, con l a vent a ja que se mencionó. Si n o se dispone de un equipo comercial, el hospit al debe
mantener sus propios equipos reesterilizables de t oracentesis, que deben incluir: a.
Campos estériles, pinzas de campo
b.
Tres pares de guantes estériles
c.
Algodones, gasas y pinzas para limpieza de piel
d.
Solución antiséptica para preparar la piel (yodóf oro, clorhexidina o similar)
e.
Lidocaína para anestesia local por infilt ración
f .Aguja hipodérmica fina (calibre 24 ) para infilt ración de la piel, y je ringa de 5 ml para la lidocaína g.
Aguja calibre 21 y jeringa de 10 ml para aspiración de la cavidad pleural y
determinar profundidad y características del líquido allí contenido h.
Ho ja y mango de bisturí
i.Trócares de t oracentesis de diversos calibres j.Pinzas hemostásicas: Kelly (dos), mosquit o (dos), Rochester (una)
k.
Pinzas de disección: con garra (una), sin garra (una)
l.Tijeras: una de t amaño mediano, y una de t amaño pequeño m.
Port a-agujas y suturas de calibre grueso (0) para fijar el tubo y de calibre
fino (3-0, 4-0) para suturar la piel n.
Llave de t res ví as y conect ores para los tubos, de calibres correspondientes
o.
Jeringas: una de 20 ml y una de 50 ml para aspirar
p.
Recipiente para recibir el líquido aspirado
q.
Tubos estériles para cultivos y para examen del líquido
r.
Material para venda y para asegurar el tubo a la piel
s.
Catéteres (o tubos) de t oracentesis de diversos calibres para succionar o para
conect ar a drena je ba jo sello de agua o a succión permanente. Si se ext rae líquido, éste debe ser analizado desde el punt o de vist a químico,
microbiológico y cit ológico, según el caso particular: se recoge líquido en un tubo de ensayo con heparina para análisis cit oquímico; en ot ro sin heparina para cultivos y en ot ro sin heparina (o jalá 50 a 100 ml) para análisis cit ológico. Terminada la evacuación de la cavidad pleural se decide sobre la necesidad de
inst alar succión pleural continua, de acuerdo con las normas est ablecidas en el prot ocolo correspondiente (Patiño y Arroyo,1993). Si no se inst ala succión, se coloca una venda estéril sobre el sitio de la punción. La t oracentesis es un procedimient o que demanda asepsia est rict a. 30.LA
TORACOSTOMÍA se refiere al ingreso a la cavidad pleural a t ravés de un
espacio intercost al (t oracost omia cerrada) o mediante la resección de un segment o de costilla (t oracost omia abiert a). La t oracost omia cerrada o t oracost omia de tubo se refiere a la inserción percutánea
de un tubo, y generalmente se la conoce como la "inserción o colocación de un tubo de tórax".
Tant o la t oracentesis como la t oracost omí a cerrada son procedimient os sencillos,
que se ejecut an como rutina diaria en los servicios de un hospit al general; en ciert as condiciones clínicas pueden ser salvadores de la vida de un paciente. Ambos
procedimient os deben ser ejecut ados en f orma ordenada y con meticulosa atención a los det alles de asepsia y de técnica por personal idóneo, por cuant o debido a su
naturaleza invasiva conllevan un import ante potencial de complicaciones graves. Hast a ahora el acceso a la cavidad pleural se ha hecho en f orma "ciega", int roduciendo el catéter o el tubo a t ravés de una punción o de una pequeña incisión en la pared del tórax. Es ya evidente que en un número creciente de pacientes se hará por la técnica t oracoscópica, ba jo visión di rect a, lo cual, además de significar mayor seguridad, permite la inspección amplificada, la t oma de cit ologí a tisular o de líquido, la biopsia y, en algunos casos, la ejecución de procedimient os te rapéuticos. La colocación de un tubo de tórax con ayuda t oracoscópica se perfila como un
procedimient o de creciente utilización en l a práctica clíni ca diaria. El propósit o del procedimient o de acceso a la cavidad pleural debe ser claro y la
naturaleza del t rast orno que se pretende corregir debe est ar bien definida. Est o se logra mediante la apreciación clínica en ciert as condiciones de emergencia ext rema (un neumotórax a tensión, por ejemplo, en que el drena je inmedi at o significa la vida misma del paciente) o por imágenes diagnósticas. Aunque la radiografí a simple de tórax es el mét odo usual de diagnósti co en l a mayorí a de l os casos, con f recuencia son l a fluoroscopia o la ult rasonografí a los mét odos que guí an la ejecución de una t oracentesis. La posición del diaf ragma debe ser tenida en cuent a, recordando que éste se halla a
unos 3 -5 cm p or encima del nivel que aparece en la radiografí a (en inspiración) del tórax, y que cuando existen condiciones pat ológicas de la pleura se lo puede encont rar anormalmente elevado. La cardiomegalia pronunciada represent a un riesgo real de lesión del mi ocardio en el curso de una t oracentesis.
Los procedimient os de t oracentesis, t oracost omí a de tubo y succión t orácica aparecen bien descrit os e ilust rados en los artí culos y m onografí as que se enumeran al final en las referencias bibliográficas. 31.TORACOSTOMIA
CERRADA
La inserción de un tubo de tórax está indicado en pacientes con: a. Neumotórax t raumático y ciert os casos de neumotórax espontáneos.
b. Hemotórax de consideración. c. Lesiones penet rantes t oracoabdominales.
d. Como procedimient o profiláctico en casos seleccionados de f racturas cost ales mayores o de heridas penet rantes sin evidencia clínica de neumotórax en quienes se proponga iniciar una operación por ot ras razones o respiración mecánica con un ventilador.
e. Para drena je de hidrotórax maligno y/o instilación de agentes quimioterapéuticos (pleurodesis). f . Piotórax La colocación de un tubo de tórax por t oracost omí a cerrada es un procedimient o
delicado y potencialmente peligroso, por lo cual sólo debe ser ejecut ado por personal profesional debidamente capacit ado y con experiencia. Usualmente el tubo se insert a por el aspect o lateral del tórax, a nivel de la línea axilar anterior o de l a línea axilar media, a t ravés del 4º espacio intercost al cuando
se t rat a de neumotórax, o a nivel de la línea axilar media posterior, y a t ravés del 5º o 6º espacio intercost al cuando se t rat a de un hemotórax. No deben insert arse
tubos sobre la pared posterior del tórax, que result arí an en incomodidad y obst rucción del sistema de succión cuando el paciente adopt a la posición de
decúbit o dorsal. Tal ubicación, sin embargo, puede ser necesaria en casos de colecciones loculadas.
El procedimient o se realiza ba jo est rict as condiciones de asepsia con buena
iluminación y con el equipo adecuado, mediante la secuencia siguiente: a. Infilt ración local, igual que para una t oracentesis, pero utilizando una dosis
mayor del agente anestésico (5 ml de lidocaína al 1%). b. Incisión de 2 cm de longitud ligeramente por deba jo del nivel escogido para que el tubo quede en una posición levemente oblicua a t ravés de la pared del tórax y con ello evit ar escapes alrededor del tubo. c. Punción con aguja calibre 2 1 y su cción con un a jeringa de 10 ml p ara ubicar la costilla inferior y su borde superior, así como la profundidad de la cavidad pleural. Logrado el ingreso a la cavidad pleural, se marca el nivel de profundidad sobre la aguja exploradora.
d. Se es coge el calibre del tubo y se determina la longitud del segment o que debe ser int roducido a la cavidad t orácica, marcando t al ni vel con un a ligadura de seda o con una pinza hemostásica colocada sobre el tubo. Generalmente se int roduce el
tubo por una longitud de unos 15 cm. e. Utilizando una pinza hemostásica se abre y se diseca el espacio subcutáneo; se explora la región con el dedo para ubicar el b orde superior de l a costilla que marca el límite inferior del espacio intercost al. Disecando con una pinza hemostásica de t amaño adecuado para el calibre del tubo escogido (Kelly, Rochester, o similar), y con disección digit al, siempre cargándose s obre el borde superior de l a costilla que
marca el límite inferior del espacio, a fin de evit ar el paquete vasculonervioso que corre ba jo el borde inferior de la costill a superior, se penet ra el espacio intercost al y con el dedo se explora la cavidad pleural para comprobar que no exist an adherencias del pulmón a la pared t orácica.
f .La penet ración del espacio intercost al puede t ambién ser efectuada por medio de un t rócar de calibre suficiente para dar cabida, una vez en la cavidad pleural, al tubo escogido. La técnica digit al es más segura en cuant o a evit ar una lesión del pulmón. g. Se int roduce el tubo 32F para drenar líquido y de calibre menor para drena je de aire) por medio de una pinza hemostásica (Kelly o Rochester, según su t amaño) o a
t ravés del t rócar, dirigiéndolo en sentido cefálico con una angulación oblicua de unos 35°, y se avanza dent ro de la cavidad t orácica hast a la longitud previamente determinada. h. Se cierra la incisión alrededor del tubo, utilizando suturas a los l ados del tubo, o una sutura de tipo "colchonero". Se asegura el tubo a la pared del tórax mediante suturas, de suficiente profundidad, de material no absorbible (seda o nylon, calibre 0 a 2-0) y se coloca una gasa impregnada en vaselina para sellar cualquier escape, se aplica una venda estéril y se cubre herméticamente con esparadrapo de tela. Se asegura t ambién el tubo a la pared t orácica por medio de esparadrapo ancho de
tela, para garantizar que el tubo no se salga accident almente. i. Se conect a el tubo a succión t orácica continua utilizando la unidad de plástico de succión t orácica (Pleuravac, Pleura-Guard, et c.) o el sistema de t res b otellas, según el prot ocolo correspondiente. Los succionadores Gomko son utilizados sólo temporalmente y durante el t ransporte del paciente. La succión t orácica usual es mantenida a un nivel de 15-20 cm de agua. La reexpansión del pulmón generalmente produce dolor y t os cuando las ho jas
pleurales se adosan, sobre lo cual debe ser advertido el paciente. La t oracost omí a cerrada para inserción de un tubo de tórax usualmente no requiere
el uso de antibióti cos profilácticos; l os antibióticos se utilizan en obediencia a ot ras indicaciones. El manejo del neumotórax espontáneo se hace con un catéter delgado o con un
tubo 22 F, en los casos no complicados, según el prot ocolo corr espondiente del Depart ament o de Cirugí a de la Fundación Sant a Fe de Bogotá (Patiño y
Arroyo,1990). Sin embargo, hoy es creciente el aborda je t oracoscópico inmediat o, que permite la corrección de la causa, generalmente una bula enfisemat osa.
Figura
1.
Luego de practicar una pequeña incisión s obre la piel del espacio
intercost al escogido, de 2 cm de longitud, y de llevarla a t ravés del tejido subcutáneo, se int roduce una pinza nemostásica teniendo como guí a el borde superior de l a costilla inferior, para evit ar lesión del paquete vasculonervioso que se encuent ra ubicado por deba jo de la costilla superior. Con la pinza hemostásica, abriéndola y cerrándola, se avanza a t ravés del espacio intercost al y se perf ora la
pleura, ent rando así a la cavidad t orácica.
Figura 2. Se int roduce un dedo a t ravés del t ract o creado con la pinza hemostásica, con el objet o de p alpar y comprobar que no hay adherencia del pulmón a la pleura
pariet al. Usualmente se utiliza el dedo meñique cuando se va a int roducir un tubo 20F o el dedo índice cuando se va a utilizar un tubo 36F. En este moment o se colocan una o dos suturas profundas las cuales van a ser posteriormente utilizadas
para fijar el tubo.
Figura 3. Se t oma el tubo con un pinza hemostásica grande ( de tipo Rochester) y se lo int roduce hast a la cavidad pleural. Los orificios del tubo aparecen ilust rados; obsérvese que el tubo ha sido recort ado en su punt a para lograr un mejor drena je. Se retira la pinza y se avanza manualmente el tubo para asegurar que t odos los orificios quedan dent ro de la cavidad pleural.
Figura 4. Ubicado el tubo en la posición int rapleural adecuada, se procede a fijarlo, at ando las suturas previamente colocadas, teniendo en cuent a que la at adura quede
suficientemente apret ada para producir ident ación de la pared externa del tubo, pero evit ando que la luz sea ocluida, aún parcialmente. En general, se utilizan una o dos suturas adicionales para cerrar la piel alrededor del tubo. Se coloca una venda seca (no se recomienda gasa vaselinada ni lubricada) y se hace una fijación adicional externa del tubo por medio de esparadrapo o de ot ro material adhesivo. Se conect a la succión o el drena je pleural. Inserción del t rócar y del tubo de tórax
