T.P - M3- Arbol de Causas.rev7

MODULO III: TEORIA DE LA PREVENCION

3B: ANALISIS DE ACCIDENTE ACCIDENTES S DE TRABAJO / ING.HORAC ING.HORACIO IO DEGANO – LIC. CRISTIAN ORTEGA FERNANDEZ BOO, Virginia – FERNANDEZ CASTAGNO, Jazmín – FIGUEROA HERNANDEZ, Victoria – FRIAS, Víctor – KEPES, Christian

INDICE

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RESUMEN

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INTRODUCCIÓN

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METODOLOGÍA DE TRABAJO

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DESARROLLO DESARROLLO Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN

4-A

DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS QUE ANTECEDEN AL ACCIDENTE

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4-B

ENUMERACIÓN DE HECHOS

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4-C

ÁRBOL DE CAUSAS CAUSAS

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MEDIDAS / ACCIONES

5-A

MEDIDAS CORRECTIVAS Y FACTORES POTENCIALES

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5-B

MEDIDAS PREVENTIVAS

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CONCLUSIÓN

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BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

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U.T.N - UNIVERSIDAD TECNOLOGICA NACIONAL | ESPECIALIDAD DE POSGRADO HIGIENE Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO


3B: ANALISIS DE ACCIDENTES DE TRABAJO / ING.HORACIO DEGANO – LIC. CRISTIAN ORTEGA FERNANDEZ BOO, Virginia – FERNANDEZ CASTAGNO, Jazmín – FIGUEROA HERNANDEZ, Victoria – FRIAS, Víctor – KEPES, Christian

1 - RESUMEN El presente trabajo de aplicación tiene como objetivo el anális de un accidente laboral ejemplificador, denominado : “ El accidente de Tosca” . En base a lo acontecido en el video, se procede al análisis e identificación de los diferentes hechos fehacientes que dan origen al accidente, ordenándolos en un árbol de causas para una rápida y esclarecedora comprensión de la situación. Esta Herramienta nos permite:  

Visualizar los Factores de Riesgos Potenciales. Establecer las medidas preventivas - correctivas específicas y generales que ayuden a evitar directa o indirectamente éste y futuros accidentes.

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2 - INTRODUCCIÓN DATOS 

EMPRESA: Brictic Electronics S.A - (Empresa dedicada a la fabricación de componentes electrónicos)

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UBICACIÓN: 985 Sterling Place – Brooklyn – New York – Estados Unidos.

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PERSONA DAMNIFICADA: TOSCA, Anabell

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EDAD: 25 años

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PUESTO DE TRABAJO: Personal de planta permanente: Administrativo

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FECHA DE INGRESO AL ESTABLECIMIENTO: 07/03/2015

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ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO DE TRABAJO: 2 años y 3 meses JORNADA LABORAL: de Lunes a Viernes de 08:00hs a 18:30hs – 1:30 hs de almuerzo dentro del establecimiento.

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CÓDIGO DE ACCIDENTE: 101 – Caídas de personas con desnivelación por caídas desde alturas.

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FECHA DEL ACCIDENTE: MARTES 06/06/2017

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HORA DEL ACCIDENTE: 13:15 hs.

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LUGAR DELACCIDENTE: Escaleras primer piso en Hall de Distribución.

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DESCRIPCION BREVE DEL ACCIDENTE: La señorita Anabel, que se encontraba ya en su horario de receso para almorzar, se dirigía desde su puesto de trabajo en el primer piso, al hall de Ingreso en planta baja de la compañía, para encontrarse con una periodista ajena a la empresa, la cual le realizaría una entrevista de carácter extra laboral. Previo al descenso de la escalera, la Srta. Tosca corre por el hall de distribución, situado en el primer piso, mientras se observa en un espejo de mano. Al llegar al comienzo de la escalera la misma se resbala con una mancha de detergente, cayendo bruscamente a través de la escalera hasta detenerse en el descanso de la misma. Este hecho causa serias lesiones irreversibles en su columna vertebral.

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3 - METODOLOGÍA DE TRABAJO Recolección de datos, cualitativos y cuantitativos que nos permitan identificar las posibles causas directas e indirectas del accidente de trabajo a través de la herramienta ÁRBOL DE CAUSAS.

INSTRUMENTOS DE TRABAJO: -

Encuestas personales a personas que hayan tenido contacto con Anabel Tosca previo al momento del accidente laboral. Pedido de registros y documentos necesarios, que deriven de la información obtenida a partir de las entrevistas: contrato de trabajo, seguros, informes de ART, reglamentos vigentes en la empresa, normas de adecuación a las que suscriben (ISO-IRAM-LEED-etc), carpetas elaboradas por los especialistas pertenecientes al área de Higiene y Seguridad en el Trabajo, medicina Labora de la empresa, consultoras externas.

4 - DESARROLLO Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN 4 – A ) DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS QUE ANTECEDEN EL ACCIDENTE: Debido a una entrevista sorpresa de un inversor japonés a la empresa en cuestión, el gerente de la misma exige al jefe de producción que aumente la capacidad productiva, con el objetivo de acelerar las entregas de producto y persuadir al inversor. Dicha orden, trajo aparejado diversas situaciones. En primer lugar, el agregado de un turno más trabajo (funcionamiento ininterrumpido de la fábrica durante las 24hs, en tres turnos), para poder cumplir con el volumen de producción exigido en el tiempo estipulado. Hecho que acarreo un abuso del recurso humano, exponiéndolo a una presión y manejo no habitual. Esto impidió el normal funcionamiento de las diferentes áreas, entre ellas el de servicio de limpieza, ya que no se disponía de un turno específico para la realización de la misma. Y en consecuencia, luego de varios intentos fallidos en adecuar su actividad a esta nueva modalidad de trabajo, se decidió inhabilitarla transitoriamente. La llegada del Jerárquico japonés, no solo afecto a empresa en cuestión, sino también a la prensa afín a estas cuestiones políticas. Por lo que una periodista persuadida por la novedad se acerca a la compañía y acuerda con el gerente general realizar una entrevista periodística durante la visita del inversor a la fábrica. La misma periodista, la noche anterior, consensua una entrevista con Anabel Tosca, quien sufrió el accidente Laboral, debido a que la misma es una cantante de un grupo musical en ascenso, que trabajando en la empresa, la periodista aprovecha a realizar ambos trabajos dentro de la misma. Esto es, cubrir el acontecimiento de la llegada del magnate Japonés, y entrevistar a la Srta. Tosca durante el receso del almuerzo. En Paralelo, con toda la vorágine de la institución conviven las necesidades puntuales de cada uno de los empleados, entre ellos la de Gary Tosca, el hermano de Anabel Tosca, quien necesitaba captar mayor dinero para afrontar nuevos compromisos personales. Captado por la necesidad del aumento de productividad implementada en la fábrica, solicita a su superior el permiso para realizar horas extras, para lograr su objetivo. El gerente, ante tal situación y U.T.N - UNIVERSIDAD TECNOLOGICA NACIONAL | ESPECIALIDAD DE POSGRADO HIGIENE Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

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obnubilado por sus nuevos objetivos y el comunicado sorpresivo de la llegada del Inversor, primero se niega a otorgarle dicha petición conociendo que el reglamento interno de convivencia de la empresa prohíbe la realización de horas extras, pero debido a reciente la cancelación de las actividades del servicio de limpieza de los pasillos y áreas de tránsito, las misma no se encuentran en condiciones y envía a Gary suplir esta carencia. Se comunican con la empresa tercerizada que realiza habitualmente este servicio para que le dé directivas telefónicas del funcionamiento de una de las máquinas de limpieza para que el empleado, no capacitado, perteneciente a otra área, desempeñe esta labor que no le corresponde. El Jefe del servicio de limpieza, le advierte al gerente de que el empleado Gary no puede realizar tal labor, sin una previa capacitación, pero subestima la tarea y la maquinaria y le comunica que el funcionamiento de la misma es simple y se encuentra detallada en el aparato en sí. Gary comienza a realizar la tarea de limpieza en el hall de distribución del primer piso frente a la escalera. Por desconocimiento, toma la erróneamente decisión de cárgale más detergente, aunque la maquinas así no lo estuviese indicando. En ese preciso momento interviene el gerente admirativo, quien dándose cuenta de lo que sucedía, y aplicando el reglamento interino, lo interrumpe y obliga a Gary al cese de la actividad, generando la sorpresa de Gary, quien derrama detergente frente al inicio de descenso de la escalera, a pesar del apercibimiento, no guarda la máquina y no limpia lo sucedido, sino que la dejan depositada a un costado. Acto seguido, empleadas transitan el lugar del hecho y resbalan con la mancha de detergente derramada en el piso, no se genera un accidente mayor, y aun dándose cuenta de la peligrosidad de la situación no dan aviso a nadie de lo sucedido. Consecutivamente Anabel Tosca empleada del área administrativa, se encontraba en su horario de descanso, cuya duración es de 1 hora y 30 minutos, otorgados por la empresa como ocasión para almorzar. La actividad de la empleada, se desarrollaba en el primer piso de la compañía, y decide dirigirse hacia el hall central, ubicado en planta baja, para que le realicen entrevista de carácter extra laboral acordada con anticipación con la periodista ya mencionada. El recorrido de la Srta. Tosca es a través de la circulación principal y lo hace de manera rápida. Previo a la utilización de la escalera como medio de descenso de nivel, Anabel Tosca se distrae, ya que durante su “correteo” (no se permite correr por los pasillos según reglamento interno) observa su rostro en un pequeño espejo que lleva en su mano derecha, resbalando sobre la mancha de detergente derramada por Gary, que se encontraba al inicio de la escalera, provocando su caída brusca por la misma, hasta el receso de la escalera, causando el accidente laboral, traducido serias lesiones, irreversibles, en su columna vertebral.

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4 – B ) ENUMERACIÓN DE HECHOS A continuación se enumeran los hechos acontecidos para la elaboración del árbol de causa: 1. Mantenimiento y Limpieza de Circulaciones comunes de los empleados. 2. Actividad extra laboral en horario pautado de almuerzo. 3. Carga de sustancia liquido en máquina de limpieza. 4. Jefe administrativo interrumpe actividad de limpieza ordenando que se abandone la misma. 5. Sustancia liquida derramada frente al inicio de la escalera. 6. Visita de futuros inversores a la empresa. 7. La Srta. Tosca recorre el pasillo de manera veloz y distraída con un objeto en el que se refleja, que lleva en su mano. 8. La Srta. Tosca resbala llegando al inicio de la escalera. 9. La Srta. Tosca queda gravemente herida. 10. Trabajo en triple turno. 11. La Srta. Tosca sale sin permiso. 12. Falta de tiempo para realizar actividad de limpieza nocturna. 13. Actividad de limpieza con problemas de ejecución por sector. 14. Suspensión de contrato con la empresa de limpieza. 15. Se solicita equipo de limpieza como préstamo. 16. Utilización de equipo de limpieza sin previo conocimiento. 17. Líquido derramado. 18. Requerimiento de limpieza de pasillos, por encargado ajeno al área, a personal en iguales condiciones. 19. Proyecto relevante, que provoca presión en jefe de producción y sobrecarga de trabajo en la empresa. 20. Jefe de administración corre la máquina de limpieza dejando expuesta la mancha de detergente. 21. Empleadas evidencian la mancha de detergente (mínimo resbalón) y no dan aviso para su remoción. 22. Se realizan horas extras haciendo actividades de limpieza. 23. Entrevista doble de la radio: a la empresa y a Tosca 24. Necesidad de dinero extra.


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4 – C ) GRÁFICO DE ÁRBOL DE CAUSA 9

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5 - MEDIDAS / ACCIONES 5 – A) MEDIDAS CORRECTIVAS Y FACTORES POTENCIALES A partir del Árbol de causas y sus terminaciones de cada rama, podemos identificar la/las causa/s raíz que dan origen al accidente, para de esta forma ordenarlos en la siguiente tabla con sus respectivas medidas correctivas y factores potenciales.

FACTOR DEL ACCIDENTE

MEDIDAS CORRECTIVAS

FACTORES POTENCIALES

Entrevista doble (11)

Se prohiben actividades extra-laborales dentro de la empresa .

Falta de autoridad del jefe de producción.

Salida sin permiso (23)

Instrucción sobre reglamento interno, medidas de convivencia (permisos, permisos especiales, horarios de descanso, horas extra, etc).

Falta de control sobre actividades personales en horario laboral.

Empleadas no dan aviso de piso patinoso (21)

Refozar capacitaciones en las responsabilidades de los empleados sobre Higiene y Seguidad.

Falta de toma de conciencia sobre el peligro al que están expuestos.

Interrupción del Jefe administrativo a las actividades de limpieza (4)

Organizar reuniones semanales entre mandos medios (ADMINISTRCIÓN Y PRODUCCIÓN).

Falta de comunicación entre mandos medios (adm.- prod.) para la asignación de tareas a los ampleados.

Horas extra de limpieza por falta de dinero (24)

No ejecutar ni acatar ordenes cuyas tareas exedan la capacitación e incumbencia del puesto de trabajo.

Falta de comunicación de empleados con recursos humanos.

Visita de los empresarios (japoneses) (6)

Mejorar el funcionamiento de la planificación.

Falta de comunicación entre dueño de la empresa y sus empleados.

Nuevo proyecto importante (19)

Vericar la factibilidad de nuevos proyectos.

Falta de previsibilidad frente a situaciones atípicas.

Falta de conocimiento del reglamento interno por parte de los empleados.

Recalificación laboral.

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5 – B ) MEDIDAS PREVENTIVAS Realizar un procedimiento que incluya un PLAN DE GESTIÓN, pactando la estructura, horarios, actividades, métodos de abordaje, etc. a implementar cuando haya un proyecto fuera de lo habitual.

6 - CONCLUSIÓN A partir de la implementación de la metodología de árbol de causa, se arribó claramente a encontrar los hechos que devinieron en el accidente de trabajo y los factores que potenciaron dichas situaciones. Queda expreso, además de las medidas correctivas específicas antes descriptas para cada causa, la necesidad constante de evaluar los procedimientos operativos y de gestión, dentro del funcionamiento y planeamiento de todas las partes de la empresa, a los efectos de dejar constancia explicita de las formas de abordaje correcto en las diversas prácticas laborales en los puestos de trabajo. Volcar constantemente esta información a todos los recursos humanos, tanto internos como externos, que interactúan dentro de la empresa, para prevenir consecuencias graves.

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7 - BIBLIOGRAFÍA  

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https://www.youtube.com/watch?v=Mc1-vfrLGFs Investigación de accidentes por el método del árbol de causas Autores: Antonio Rodríguez de Prada, Centro Nacional de Nuevas Tecnologías, Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FICHAS%20DE%20PUBLICACI ONES/EN%20CATALOGO/Seguridad/Investigacion%20de%20accidentes%20por%20el%2 0metodo%20del%20arbol%20de%20causas/dd_inves_arbl%20.pdf “La Investigación de accidentes a través del método del árbol de causas” – publicación de la SRT Curso: “La investigación de accidentes a través del Método árbol de causas” – Basado en el libro de Robert Villatte, Ed. Área estudios e investigaciones laborales de la SECyT, CEIL, CONICET, CREDAL – CNRS – HUMANITAS, Buenos Aires 1990.

8 - ANEXOS 

En este apartado del Informe se anexaría todas las copias de la documentación recolectada durante la investigación, que permitió la elaboración del árbol de causas.

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