TIROIDEKTOMI
I.
PENGERTIAN Ada beberapa istilah yang berhubungan berhubungan dengan dengan tiroidektomi yang biasa digunakan :
Tiroidektomi : pengangkatan kelenjar tiroid.
Lobektomi : pengangkatan satu lobus kelenjar tiroid.
Ismolobektomi : pengangkatan satu lobus kelenjar tiroid beserta isthmusnya.
Subtotal tiroidektomi: mengangkat sebagian besar tiroid kedua lobus (kiri-kanan) dengan menyisakan jaringan tiroid masingmasing 2 –4 –4 gram.
1
Near total tiroidektomi: ismolobektomi dekstra dgn subtotal
lobektomi sinistra dan sebaliknya, sisa jaringan tiroid masingmasing 1 –2 –2 gram.
II.
Total tiroidektomi: pengangkatan “seluruh” kelenjar tiroid.
SEJARAH Tiroid Pembesaran kelenjar tiroid, pertama kali disinggung oleh Bangsa Yunani (2700 BC), disebut
sebagai bronchoceles atau
hernias of the windpipe . Kemudian digunakan nama Latin yaitu tumid guttur, dalam bahasa Perancis disebut goitre atau goiter (Anglikan). Hieronymus Fabricius (1619) mengatakan goiter muncul dari kelenjar tiroid.Thomas Wharton (1656) mengenalkan namaglandular tiroideae (tiroid glands) dalam literatur Adenographia . Sebelumnya, dianggap dua struktur terpisah disebut laryngeal
glands. Selama abad ke-18, tiroid dianggap sebagai satu kesatuan. Kata tiroid diartikan diartikan sebagai kelenjar yang berdekatan dengan kartilago tiroid. Albrecht von Haller (1776) mengklasifikasikan sebagai
ductless organ .Awalnya .Awalnya berperan sebagai aesthetic space filler pada leher anterior, kemudianvascular filtration device berkaitan dengan sirkulasi otak.Kuartal I abad ke-19 mulai berkembang teori hubungan
2
kelenjar tiroid dengan fungsi tubuh, seperti istilah hipertiroidisme oleh Parry (1825), kemudian oleh Graves & Von Basedow.
Myxedema
pertama
kali
diterangkan
oleh
Curling
(1850).Reverdin & Kocher melakukan observasi myxedema pada tiroidektomi.George Murray (1890) terapi lowtiroid function dengan ekstrak tiroid.Kendall (1914) melakukan isolasi hormon tiroid, namun baru disintesis tahun 1927.
Operasi Tiroid Meski tidak diketahui siapa pertama kali melakukan tiroidektomi, Kocher adalah predominant innovator dalam pembedahan tiroid, beliau melakukan100 operasi tiroid dengan angka komplikasi rendah.Emil Theodor Kocher (1841-1917) melakukan tiroidektomi dengan preservasi kelenjar paratiroid dan nervus rekuren laringeus. Menurunkan mortalitas dari 50% menjadi kurang dari 1%. Billroth (sebelum 1877) mengatakan “the recurrent laryngeal nerve must be
identified & isolated ”. ”. finishing touches Von Mikulicz sebagai muridnya mengatakan “ finishing of our modern operation ” ”. Aulus Aulus Cornelius Celcus tahun 30 masehi mencetuskan istilah Strumectomy, yaitu membuang struma. Paul of Aegina (607-690) mengatakan operasi struma harus hati-hati, karena dapat mengenai arteri carotis dan nervus reccurentes. Albucasis, di Baghdad pada tahun 1000 dilakukan tiroidektomi pertama yang berhasil. Roger Frugardi (1170) memperkenalkan 2 benang seton, dikencangkan dua kali sehari, tetapi angka kematianlebih dari 40%.Lorentz
Heister
(1683-1758),
Jerman
mempublikasikan
tiroidektomi pertama di dunia (1752) dalam “Chirurgie” . William Stewart Halsted, murid dari Kocher mendapatkan Nobel Prize untuk pekerjaannya dalam kelenjar tiroid.
3
1906 : Menyembuhkan tetani pasca tiroidektomi dengan suplemen paratiroid sapi 1908 : Tetani hubungan dengan kalsium 1920 : Buku “The Operative Story of Goiter Goiter The Author‟s The Author‟s Operation” Kazuo shimizudari Jepang pada tahun 1999 memperkenalkan minimally invasive tiroidectomy
III. EMBRIOLOGI Kelenjar tiroid adalah kelenjar endokrin yang pertama kali tampak pada fetus. Tonjolan kelenjar ini berkembang sejak minggu ke 3 –4 –4 dan berasal dari penebalan entoderm dasar faring, penebalan ini akan tumbuh kearah kaudal dan disebut divertikulum tiroid. Akibat bertambah panjangnya embrio dan pertumbuhan lidah maka divertikulum ini akanmengalami desensus sehingga berada di bagian anterior leher dan bakal faring. Divertikulum ini dihubungkan dengan
lidah
oleh
satu
saluran
yang
sempit
yaitu
duktus
tiroglosusyang muaranya terdapat pada lidah yaitu foramen cecum.
Divertikulum ini berkembang cepat membentuk dua lobus yang tumbuh ke lateral sehingga terlihat kelenjar tiroid terdiri dari dualobus lateralis dengan bagian tengahnya disebut isthmus. Pada minggu ke-7 perkembangan embrional kelenjar tiroid mencapai posisinya yang 4
terakhir pada ventral dari trakea yaitu setinggi vertebra C5,6,7 dan Th1, dan secara bersamaan duktus tiroglosus akan hilang (akhir minggu ke-5).
Variasi bentuk dan ukuran tiroid :
IV.
ANATOMI Kelenjar
tiroid
terdiri
dari
dua
lobus
(kiri
dan
kanan)
dihubungkan melalui isthmus, dan kadang-kadang terdapat lobus piramidalis, berwarna coklat terang, kenyal. Lokasinya terdapat pada anterior leher, vertebra CV-TI, berat 15-20g, panjang 4-5cm, lebar 2cm, tebal 2-4cm. Tebal isthmus 2-6 mm. Dikelilingi dua kapsul, yaitu true capsule dan false capsule (perithyroid sheath, surgical capsule ). ). Pada sisi posterior melekat erat pada trakea dan laring (Ligamentum suspensorium dari Berry).
5
Struktur Penting
Ventral: platysma, false capsule, m.sternotiroid, m .sternohyoid
Strap muscles (sternotiroid, sternohyoid, omohyoid, thyrohyoid)
Superior: kartilago tiroid
Posterolateral: carotid sheath dan m.sternocleidomastoid
Posterior: menempel dengan membrana cricotiroid dan cartilago cricoid melalui Ligamentum of Berry.
Kelenjar paratiroid (4 buah) yang terletak di posterolateral superior dan inferior. Di superior terletak di antara true dan false capsule setinggi cartilago cricoid. Di inferior terletak anterior dari n.laryangeus reccurens
Fascia superficialis dan deep fascia.
6
Organ-Organ Berdekatan :
Posterior dari sisi medialnya terdapat kelenjar paratiroid, N.rekuren laringeus dan esofagus.
Esofagus terletak di belakang trakea dan laring, sedangN.rekuren laringeus terletak pada sulkus tr akeoesofagus.
Pada sisi posterior melekat erat pada trakea dan laring (Ligamentum suspensorium dari Berry).
Ekstensi posterior dari tiap lobus berupaTubercles of
Zuckerkandl , sangat penting, karena berhubungan dengan N. rekuren larungeus.
7
Kompartemen Fascia A. Superficial Fascia : membungkus membungkus platysma. B. Deep Cervical Fascia : 1.
Superficial (Anterior or Investing) Layer : membungkus otot trapezius dan sternocleidomasteodeus (SCM), strap (infrahyoid) muscles.
2.
Pretracheal (Middle) Layer : membungkus glandula Tiroid & trachea. Vasa yang mensuplai tiroid berada profunda dari fascia ini.
3.
Prevertebral (Posterior) Layer
C. Carotid Sheath
Strap Muscle Pada sebelah anterior kelenjar tiroid ditutupi otot pretrakealis (m.sternohyoid dan m.sternotiroid) kanan dan kiri yang bertemu padamidline , otot ini diinervasi oleh cabang akhir nervus kranialis hipoglossus desendens dan yang kaudal oleh ansa hipoglossi.
8
Vaskularisasi Vaskularisasi arteri tiroid dibagi menjadi tiga, yaitu : 1. A. tiroidea superior cabang cabang dari a.karotis eksterna dan memberi darah sebesar 15-20%. Sebelum mencapai kelenjar tiroid, bercabang dua menjadi ramus ventral yang akan beranastomose dengan arteri yang sama dari pihak lain dan ramus dorsal, yang akan beranastomose dengan ramus ascendens
a.tiroidea
inferior. Berdekatan dengan cabang eksterna n. laryngeus superior. 2. A. tiroidea inferior inferior lanjutan dari trunkus tiroservikalis tiroservikalis yang berasal dari a.subklavia, dan memberikan darah paling banyak yaitu 7678%. Tepat pada kutub kaudal kelenjar tiroid, arteri akan bercabang dua yaitu ramus anterior dan ramus posterior yang beranastomose dg cabang a.tiroidea superior. 3. A.tiroidea ima (1,5-2,2%), arteri ini berjalan kearah isthmus, merupakan percabangan dari a.brakiosefalika / anonyma(2%), atau dari arkus aorta (0,36%) atau arteri mamaria interna dan memberi darah 1-2%. Arteri ini tidak selalu ada, kalau ada kadang cukup
besar
sehingga
bisa
trakeostomi. 9
membahayakan
pada
waktu
Suplai tambahan dapat dari : ascending cervical artery, tracheal, pharyngeal, dan esophageal branches, dan arteri laryngeal inferior yang menyertai N. rekuren laryngeus.
Vaskularisasi Vena Drainase vena dari kelenjar tiroid berawal dari pleksus venosus yang kemudian bergabung menjadi tiga percabangan yaitu : 1.
V.tiroidea superior yang menuju ke vena jugularis interna atau vena fasialis,
2.
V.tiroidea media ke vena jugularis interna,
3.
V.tiroidea inferior ke vena brakiosefalika/ anonyma.
Pembuluh Limfe
Tiroid mempunyai jaringan saluran getah bening yang menuju KGB di daerah laring diatas isthmus (Delphian node), KGB paratrakeal dekat n.rekuren, KGB bagian depan trakea.
Dan dari kelenjar tersebut bergabung alirannya diteruskan ke KGB rantai jugular.
10
Persarafan Persarafan tiroid dibagi menjadi dua : 1. Simpatis Kelenjar tiroid mendapat inervasi saraf simpatik yang berasal dari ganglion servikalis yang berjalan bersama dengan arteri, saraf ini berperan dalam mengatur aliran darah sesuai kebutuhan produksi hormon. 2. Parasimpatis a. N. Laringeus Superior Di belakang tiroid menyusuri sulkus trakeo-esofageal sepanjang jugular chain, terdiri dari :
Cabang eksterna yang menginervasi m.krikotiroid & m. constrictor pharyngeal inferior, yangakan menegangkan korda vokalis dengan mendorong bagian depan kartilago tiroid.
Cabang interna yang masuk membran tirohyoid dan menginervasi mukosa laring (diatas plika vokalis).
11
b. N. Laringeus Inferior (Rekuren)
Menginervasi semua otot-otot laring kecuali m. krikotiroid. Juga sensorik untuk mukosa laring dibawah level plika vokalis.
Bila
cedera
dapat
mengakibatkan
denervasi
m.cricoarytenoid posterior (the only abductor of the vocal
folds )
N.rekuren laringeus inferior yang perjalanannya disebelah kanan dan kiri berbeda; yang kanan langsung menyilang dari lateral ke medial, sedang yang kiri masih turun dulu sampai arkus aorta baru kemudian kembali ke kranial melalui sulkus trakeo-esofageal.
Nervus Laringeus rekuren dalam perjalanannya kadang kadang terlihat, kadang – kadang
tidak terlihat, sesuai
dengan variannya. Hal ini harus menjadi pegangan operator, bahwa meskipun tidak terlihat, Nervus laringeus rekuren
sebenarnya
trakheoosefagus.
12
terletak
dalam
sulkus
Kelenjar Paratiroid Berwarna kekuning-kuningan, dengan diameter 4-7mm, mirip jaringan lemak, biasanya ditemukan 4 buah, dua buah dikutub atas tiroid dan dua buah dikutub bawah, berat keseluruhan 120-140mgr. Untuk membedakan dengan lemak, di samping lokasi yang menempel pada kelenjar tiroid, kelenjar paratiroid mempunyai massa jenis yang lebih besar diandingkan dengan lemak, sehingga apabila dimasukkan ke dalam air, kelenjar paratiroid akan tenggelam. Suplai darah paling sering dari a. tiroidea inferior. Drainase vena melalui vena tiroidea superior, media, & inferior. Bila vaskularisasi terganggu, dapat dilakukan autograft kedalam m. sternocleidomastoideus, strap muscles atau lengan bawah.
13
V.
INDIKASI dan KONTRAINDIKASI OPERASI TIROID
Indikasi : 1. Suspek malignancy atau keganasan 2. Gejala kompresi kompresi atau penekanan ke organ organ sekitar 3. Hipertiroid 4. Kosmetik Kontraindikasi :
Inoperable tumor (sudah ekstensi ke struktur organ lain: t rachea, esofagus, dll).
VI.
TEKNIK OPERASI 1.
Posisi penderita telentang, leher ekstensi dg ganjal bantal dibawah pundak penderita, posisi meja sedikit “head up”, dg sudut 20 derajat (reverse Trendelenburg).
2.
Kepala diletakkan diatas donut baloon, yakinkan posisi dagu sejajar dg long axis tubuh pada garis median.
14
3.
Desinfeksi lapangan operasi dg batas lateral: tepi depan m.trapezius, batas atas: bibir bawah, batas bawah: kosta 3.
4.
Dibuat marker untuk insisi dg menggunakan menggunakan silk 2-0 pada pada lipatan kulit leher ± 2 jari diatas sternal notch (atau 1 cm dibawah kartilago krikoid), memanjang sampai ke tepi anterior sternokleidomastoid.
5.
Insisi kulit, subkutis dan platysma, sekaligus menjadi satu flap, untuk mencegah perdarahan, edema, dan perlengketan pasca operasi.
15
6.
Klem lurus (5 bh) pada dermis untuk traksi. Pertama kali flap atas. Diseksi dapat dikerjakan secara tumpul, atau secara tajam menggunakan kauter atau skalpel.
7.
Diseksi tumpul dengan jari atau kassa pada batas platysma dengan loose areolar tissue dibawahnya, tepat superfisial dari vena jugularis anterior. Diseksi dilakukan ke arah kaudal (sampai sternal notch) dan kranial (sampai terlihat cartilago tiroidea) dan dibuat flap yang difiksasi ke kain drapping.
16
8.
Insisi fascia coli superficialis secara vertikal pada garis tengah strap muscle hingga batas bawah sampai level sternal notch, batas atasnya sampai cartilago tiroid.
9.
Diseksi tumpul pertengahan strap muscles sampai fascia colli profunda.
10. Strap muscle (m.sternohyoid (m.sternohyoid dan m.sternotiroid) diretraksi ke kiri kiri dan ke kanan. 11. Dilakukan pemisahan kelenjar tiroid pada cleavage plane (antara kel.tiroid dengan m.sternokleidomastoideus m.sternokleidomastoideus). ).
17
12. Pada tumor yang besar dapat dilakukan pemotongan strap muscle secara horizontal di 1/3 proksimalnya (seproksimal mungkin) setelah sebelumnya v.jugularis anterior diligasi.
13. Dilakukan diseksi tumpul dan tajam mulai dari tiroid di bagian tengah dengan mengidentifikasi v.tiroid media.
18
14. Vena tiroid media diligasi dan dipotong. 15.
Profunda
dari
vena
ini,
kelj.
Paratiroid
&
RLN
dapat
diidentifikasi.
16. Diseksi dilanjutkan dilanjutkan ke ke pool bawah dg dg mengidentifikasi mengidentifikasi arteri dan vena tiroidea inferior, juga harus diidentifikasi dan preservasi n.rekuren laringeus yang terletak di daerah sulkus trakeoesofageal, umumnya berjalan di antara bifurcatio arteri tiroidalis inferior. 17. Ligasi a. tiroidea inferior distal distal dari suplai ke ke paratiroid. paratiroid.
19
18. Vena tiroidea inferior pada pool bawah bawah tiroid diligasi dg silk 2/0 pada 2 tempat dan dipotong diantaranya. 19. Untuk
melakukan
subtotal
lobektomi
maka
dengan
menggunakan klem lurus dibuat „markering‟ pada jar tiroid diatas n.rekuren dan kel.paratiroid atas bawah dan jaringan tiroid disisakan sebesar satu ruas jari kelingking penderita (± 6 -8 gram).
20. Identifikasi arteri dan vena tiroidea superior pada pool pool atas tiroid, kemudian dibuat 2 (3) ligasi pada pembuluh darah tadi dan dipotong diantaranya, yang diligasi betul-betul hanya pembuluh darah saja. 21. Untuk hindari cedera n. laringeus superior superior : hindari kauter & diseksi dari medial ke lateral. 22. Kelenjar paratiroid dilepaskan dari kel.tiroid, sambil sambil dipreservasi dipreservasi arteri yang memperdarahinya. 23. Diseksi dilanjutkan kearah isthmus (pada cleavage plane), ligamentum Berry dan isthmus diklem dan dipotong.
20
24. Perhatian : a & v kecil (laryngeal (laryngeal inferior) yang biasanya biasanya menembus posterior lig. Berry sisi cranial / pada lokasi RLN memasuki m. krikotiroid pressure / Gelfoam.
25. Dilakukan
penjahitan
“omsteking”
(jahit
ikat)
CCG
3 -0 3-0
(continuous interlocking) pada jaringan tiroid yang diklem tadi. 26. Kontrol perdarahan, terutama dilihat pada pada vasa tiroidea superior. 27. Setelah klj. Tiroid terangkat
inspeksi apakah kelj. Paratiroid
ikut terangkat. 28. Cuci dg NaCl NaCl fisiologis (Shah : irigasi irigasi luka dengan dengan Bacitracin sol.) 29. Posisi leher leher dikembalikan dikembalikan dg mengambil bantal dibawah pundak penderita. 30. Evaluasi ulang, rawat perdarahan. 31. Pasang drain Penrose Penrose (Shah ) melalui celah pada luka atau Redon no.12 yang ditembuskan ke kulit searah dg tepi sayatan luka operasi, kemudian difiksasi dg silk 3/0. 32. Kalau kelenjar paratiroid terambil, sebelum menutup luka operasi kelenjar paratiroid ditanam (replantasi) pada m. SCM,
21
strap muscles atau otot lengan bawah. Dipotong-potong setebal 1 mm dan ditanamkan dalam kantong-kantong secara terpisah. 33. Strap muscle muscle diaproksimasikan dengan jahitan interrupted CCG 3-0. 34. Platysma didekatkan dan dijahit interrupted interrupted dg chromic 3/0. 35. Kulit dijahit secara subkutikular dgn benang sintetis 4/0. 36. Luka operasi ditutup dg kassa steril.
37. Pada waktu ekstubasi, perhatikan keadaan pita suara suara dg melihat laring menggunakan laringoskop, adakah parese / asimetri pada korda vokalisnya.
VII. KOMPLIKASI OPERASI 1. Komplikasi Awal : a. Perdarahan b. Paralise n.rekuren laringeus c. Paralise n.laringeus superior d. Trakeomalasia e. Infeksi f.
Tetani hipokalsemia
g. Krisis tiroid (tiroid storm)
22
2. Komplikasi Lanjut : a. Keloid b. Hipotiroid c. Hipertiroid yang kambuh
Penanganan Komplikasi : 1. Hipoparatiroidisme a. Terjadi sekitar 0,6-2,8% b. Klinis: baal-baal, baal baal ujung jari, gelisah, spasme spasme carpopedal carpopedal (tetani) c. Terapi : 10 cc Calcium Gluconas IV dilanjutkan pemberian kalsium oral 1,5-2 g per hari atau Calcitriol (Rocatrol) 0,25 – 0,25 – 10 microgram, 2 kali sehari. 2. Tiroid Storm Dapat dicetuskan bila terdapat trauma atau stress surgical.Mortalitas ±75% jika tidak ditangani dengan baik. Gejala :
Febris
Delirium
Kejang
Diare
Muntah
Takikardia
Congestive heart failure
Berkeringat
23
Terapi :
Hentikan operasi / manipulasi tiroid
Oksigen
Bolus D 40% (large dose)
Beta bloker (propranolol) 40 – 40 – 60mg p.o. tiap 4 jam atau 2 mg iv selama 4 jam
PTU 1200 – 1200 – 1500 mg/ hari (200-250 mg/ 4 jam peroral)
Methimazole 120 mg/ hari (20 mg/ 4 jam peroral) atau carbimazole 14-40 mg peroral
Lugolisasi (KI 5 gtt/ 6 jam)
Dexamethason 2 mg / 6 jam iv
Antipiretik
Koreksi elektrolit
Cegah hipotermi
VIII. EVALUASI PASCA OPERASI
Drain diobservasi produksinya, bila dalam 1 jam pertama produksinya > 100 cc atau apabila sampai timbul gangguan nafas maka perlu disiapkan re-open untuk eksplorasi dan hemostasis
Bila produksi < 10 cc / 24 jam, serous, drain bisa dilepas
Rawat luka pada hari ke-3 (atau ( atau pada saat lepas drain), evaluasi infeksi nosokomial.
Penderita boleh pulang sehari setelah lepas drain.
Angkat jahitan hari ke-7, ke-7, evaluasi infeksi nosokomial. nosokomial.
Pemberian Tyrax ( Tiroksin ) dilakukan pada pasien yang dilakukan total tiroidektomi selama hidupnya, dengan tujuan sebagai terapi substitusi dan supresi TSH endoen. Diberikan tiap pagi sebelum aktifitas, dengan dosis 1,6 – 2,2 micro gram/kg BB/hari. atau 100 micro gram/hari dalam bentuk tablet.
24
