BAB I PENDAHULUAN
Gangguan sendi temporomandibular merupakan suatu keadaan keradangan akut atau kronis dari sendi temporomandibular, temporomandibular, yang berhubungan dengan dengan rahang bawah. Gangguan yang yang terja terjadi di pada pada tempo temporo roma mand ndib ibul ular ar dapa dapatt meny menyeb ebab abka kan n sakit sakit yang yang signi signifi fika kan n dan dan kerusakan. Tanda dan gejala dari kelainan sendi temporomandibular sangat beragam dan disebabkan karena hal-hal yang kompleks. 1 Penang Penanggul gulang angan an non bedah bedah terhada terhadap p ganggu gangguan an sendi sendi tempor temporoma omandi ndibul bulaa ialah ialah perawatan pendahuluan untuk mengatasi keluhan penderita, mengurangi beban yang merusak, serta merestorasi fungsi dan aktivitas normal sehari-hari.2
1|Page
BAB II ISI
2.1 asar Teori 2.1.1 efinisi T!" T!" #Te #Temporoma mporomandibular ndibular Joint $ adalah sendi synovial yang menghubungkan mandibula dengan os. temporal pada posisi yang tepat. !enurut %nell #2&&'$, T!" adalah artikulasi antara tuber(ulum arti(ulare dan bagian anterior fossa mandibulare ossis temporalis diatas dan (aput #pro(essus mandibulare$ dibawah. 2.1.2 %truktur T!" )da beberapa bagian yang ada pada regio T!" yaitu * a; +ossa glenoidalis atau fossa mandibularis ossis temporalis
+ossa mandibularis terletak pada dasar kepala yaitu pada os. Temporalis. atas batasnya adalah sebagai berikut * 1; ater ateral al
* supe superi rior or pro prose sessu ssuss ygo ygoma mati tius us os. os. Tempo emporal ralis is..
edial 2; !edi
* al ala os ossis sis sp sphenoidalis.
3; )nteri )nterior or
* ke atas atas ke ke bidang bidang lengku lengkung ng emine eminenti ntiaa arti(ul arti(ulari aris. s.
Posterior or 4; Posteri
* fissu fissura ra
petroty petrotympa mpani( ni(aa / s0ua s0uamo motym tympan pani(a i(a memisah memisahkan kan bagian bagian
fungsional anterior fossa mandibularis dengan lamina tympani(a non fungsional. %uperi rior or 5; %upe
* dipi dipisah sahka kan n dari dari bagi bagian an tengah tengah fossa fossa (rani (raniii dan dan lobu lobuss tempo temporal ralis is
en(ephalon oleh bidang tulang ke(il pada ape fossa.
ossis temporalis) Gambar 1. Fossa glenoidalis (fossa mandibularis ossis b; Pro(essus (ondylaris os mandibula
Pro(essus (ondylaris os mandibula merupakan ujung tulang yang berbentuk gulung gulungan an #rol$ #rol$ yang yang mempun mempunya yaii kepala kepala dan leher. leher. ilihat ilihat dari dari superio superior, r, sumbu sumbu panjang menyudut sedikit ke posterior dari lateral ke medial. jung rol meluas ke medial dan lateral, perluasan medial sedikit lebih besar daripada lateral. Pada Pada permuk permukaan aan superi superior, or, tidak tidak benarbenar-ben benar ar bulat bulat ke arah antero antero posteri posterior or.. 3rista ke(il tampak meluas dari medial ke lateral, menghasilkan permukaan superioranterio anteriorr yang yang datar datar dan permuk permukaan aan poster postero-su o-super perior ior yang yang (embun (embung g . Permukaan superior sedikit (embung ke arah medial-lateral.
2|Page
Gambar 2 , Processus condylaris os mandibula. c; 3apsula arti(ularis
Pada (apsula arti(ularis, dibagian superior melekat pada tepi fossa mandibularis. Pada bagian posterior berada tepat di posterior fissura s0uamotympani(a. i anterior berada di lereng anterior eminentia arti(ularis dan di inferior melekat pada bagian tepi (ollum mandibula.
3|Page
Gambar 3, Capsula articularis d; igamentum
igamentum adalah pita jaringan ikat yang menghubungkan tulang atau menyokong organ dalam (kamus kedokteran Dorland Ed.!). +ungsi dari ligamentum yang
membentuk
Temporomandibular
joint
ini
yaitu
sebagai
alat
untuk
menghubungkan tulang temporal dengan pro(essus (ondylaris dari tulang mandibula serta membatasi gerak mandibula membuka, menutup mulut, pergerakan ke samping, dan gerakan lain. igamentum yang menyusun temporomandibular joint terdiri dari * 1; "igamentum temporomandibulare
%erabut ligamentum temporomandibulare berjalan oblik ke bawah dan posterior dari lateral eminentia arti(ularis #tuber(ulum glenoidalis$ ke posterior (ollum mandibula. 4arena T!" bilateral maka ligamentum yang berlawanan berfungsi sebagai ligamentum (olateral medial. +ungsi dari ligamentum temporomandibulare yaitu menghalangi pergeseran ke posterior dan inferior dari prosessus (ondylaris. Gambar 4, "igamentum temporomandibulare. 2; "igamentum accesorius
igamen ini terdiri dari* a; "igamentum stylomandibulare
igamentum stylomandibulare berjalan dari pro(essus styloideus os. Temporalis ke angulus mandibularis. !emisahkan regio parotidea dari regio infratemporalis.igament ini berfungsi sebagai bagian anterior (apsula parotidea yang menebal. b; "igamentum sp#enomandibulare
erjalandari ala os. %phenoidalis berupa jaringan fibrosa yang menebal ke lingua mandibula.
4|Page
Gambar
5,
"igament
sp#enomandibulare
dan
ligament
stylomandibulare.
e; is(us arti(ularis
!erupakan jaringan fibro kartilago yang terletak dalam (apsula sendi antara prosessus (ondylaris dan fossa mandibularis dan melekat pada tepi dalam (apsul sendi.
Gambar 6, Posisi Discus articularis. f;
5ongga synovial Pada rongga synovial, terdapat membrana synovialis yang mengelilingi permukaan dalam (apsul sendi. %ynovium mengeluarkan synovia untuk melumasi permukaan antagonis sehingga sendi Temporomandibular "oint dapat mudah bergerak. 5ongga ini memiliki dua bagian yaitu kompartemen superior dan inferior.
5|Page
Gambar 7. okasi rongga synovial
g; 6minentia arti(ularis
6minentia yaitu istilah umum untuk suatu tonjolan atau prominentia khususnya pada permukaan tulang (kamus kedokteran Dorland, Ed. !). Perbedaannya dengan tuberkulum, tuberkulum yaitu istilah umum dari tata nama anatomi untuk tuberkel, nodul, atau tonjolan ke(il terutama digunakan untuk menunjukan tonjolan ke(il pada tulang (kamus kedokteran Dorland, Ed. !). Perbedaanya terletak pada tingginya, seperti pada pengertian di atas, eminentia dan tuberkulum berarti tonjolan, yang membedakan yaitu pada eminentia lebih tinggi daripada tuberkulum karena tuberkulum hanya tonjolan ke(il.
Gambar 8. Eminentia articularis.
2.1.7 +ungsi T!" +ungsi T!" digunakan untuk melakukan pergerakan pada mandibula. Pergerakan yang dapat dilakukan oleh mandibula adalah* a; Gerak membuka # epresi $
Pada saat gerakan membuka mandibula berotasi disekitar sumbu horisontal, sehingga prosessus (ondilus akar bergerak ke depan sedangkan angulus mandibula
6|Page
bergerak kebelakang. %umbu tempat berotasinya mandibula tidak dapat tetap stabil selama gerak membuka, namun akan bergerak ke bawah dan ke depan disepanjang garis yang ditarik #pada keadaan istirahat$ dari prosessus (ondilaris ke orifisum (analis mandibularis. b; Gerak menutup # 6levasi $
Pada gerak ini dagu berputar ke atas dan ke anterior. Prosessus (ondilaris bergerak ke posterior dan ke atas sepanjang eminentia arti(ularis. Gigi geligi sampai men(apai oklusi sentrik. c; Protrusi
Pada gerak ini gigi geligi dalam oklusi sentrik, mandibula didorong ke anterior. Gigi insisive edge to edge, insisive inferior lebih anterior beberapa milimeter dari gigi insisive superior. Pro(essus (ondylaris bergerak ke anterior dan inferior sepanjang lereng posterior eminentia arti(ularis. d; 5etrusi
Pada gerak ini mandibula bergerak ke posterior dengan gigi tetap kontak sampai ke oklusi sentrik. Pro(essus (ondylaris dan dis(us bergerak ke atas dan ke posterior pada eminentia arti(ularis. e; Gerak lateral
Pada gerak ini, (aput mandibula pada sisi ipsilateral, kearah sisi gerakkan, akan tetap ditahan pada fosa mandibularis. Pada saat bersamaan, (aput mandibula dari sisi kontralateral akan bergerak translasional kedepan. !andibula akan berotasi pada bidang horisontal disekitar sumbu vertikal yang tidak melintas melalui (aput yang 8 (ekat 8 tetapi melintas sedikit dibelakangnya. )kibatnya, (aput ipsilateral akan bergerak sedikit ke lateral. 2.1.9 Posisi :ormal T!" Posisi normal pada saat rahang tertutup adalah processus condilarys terletak tepat di fossa mandibular sedangkan pada saat membuka processus condilarys bergerak ke anterior melewati lengkung eminentia articularis hingga men(apai titik tertinggi dari eminentia articularis bersamaan dengan pergerakan discus articularis # ailey, 1;;2 $. 2.1.9 4elainan-4elainan T!" 4elainan yang terjadi dapat berupa posisi struktur anatomi pada T!" yang abnormal serta terjadi inflamasi. erikut ini akan dibahas beberapa kelainankelainan pada T!". a; islokasi Temporomandibular "oint
4elainan ini terjadi karena posisi pro(.(ondylaris yang abnormal yaitu berada di luar fossa mandibularis, tetapi masih di dalam kapsul sendi.
7|Page
1;
4lasifikasi islokasi islokasi mandibula dapat diklasifikasikan menjadi * a;
islokasi ke arah anterior, dimana kondilus bergerak ke anterior dari eminentia arti(ulare. islokasi ke arah ini, paling sering terjadi dan merupakan bentuk pergerakan sendi yang patologis.
b;
islokasi ke arah posterior, dimana merupakan implikasi dari adanya fraktur dasar tengkorak atau dinding depan dari tulang meatus.
c;
islokasi ke arah lateral, terbagi atas 2 tipe * Tipe 1, merupakan subluksasi lateral, dan tipe 2, merupakan keadaan dimana kondilus tertekan ke lateral dan masuk ke fossa temporal.
d;
islokasi ke arah superior, merupakan dislokasi ke arah fossa kranialis bagian tengah yang biasanya berhubungan dengan adanya fraktur pada fossa glenoidale.
2;
6tiologi islokasi a;
Pasien yang mempunyai fossa mandibular yang dangkal serta kondilus yang tidak berkembang dengan baik.
b;
)natomi yang abnormal serta kerusakan dari stabilisasi ligamen yang akan mempunyai ke(enderungan untuk terjadi kembali #re kuren$.
c;
!embuka mulut yang terlalu lebar atau terlalu lama.
d;
)danya riwayat trauma mandibula, biasanya disertai dengan multiple trauma.
e;
4elemahan kapsuler yang dihubungkan dengan subluksasi kronis.
f;
iskoordinasi otot-otot karena pemakaian obat-obatan atau gangguan neurologis.
3;
4;
3iri-(iri a;
Perasaan tidak nyaman saat membuka mulut disertai adanya rasa sakit
b;
4etidakmampuan untuk menutup mulut disertai adanya rasa sakit
Pemeriksaan +isik Pada pemeriksaan ini tergantung pada lamanya dislokasi, apakah terjadinya bersamaan dengan suatu fraktur dan dislokasinya bilateral atau unilateral. a;
islokasi unilateral !andibula miring dan pada bagian yang terkena lebih ke bawah posisinya. iasanya disertai pembengkakan, lunak jika ditekan serta dengan palpasi kelainannya terjadi di sekitar sendi T!". Gigi-gigi tidak dapat dioklusikan baik se(ara aktif maupun pasif.
b;
islokasi bilateral
8|Page
"ika dislokasi terjadi pada kedua kondilus mandibula, pasien akan terlihat prognati dan terdapat pembengkakan bilateral serta lunak jika ditekan pada kedua sisi T!". Gigi-gigi tidak dapat dioklusikan, baik aktif maupun pasif, karena adanya hambatan mekanis. iasanya spasme otot masseter bilateral dapat teraba. b; is( ispla(ement with 5edu(tion
$eduction pada kelainan ini berarti kesalahan saat penurunan posisi dis( artinya saat membuka mulut, dis( menurun pada posisi normal, tetapi pada saat menutup mulut, posisi dis( menjadi abnormal. !emiliki (iri < (iri (li(king pada saat membuka dan menutup mulut. c; =steoarthrosis
=steoarhtrosis merupakan
penyakit
non
inflamasi yang
disebabkan
memburuknya sendi karena proliferasi tulang. 4eburukan sendi terutama terjadi karena hilangnya kartilago artikularis dan terjadi erosi tulang. edanya dengan osteoarhtritis yaitu pada osteoarthritis terjadi peradangan. 6tiologi dari osteoarthrosis ini yaitu karena trauma dan faktor usia lanjut. !emiliki (iri < (iri rasa sakit pada regio T!", keterbatasan membuka mulut, dan (repitus. d; 5heumatoid arthritis
5heumatoid terjadi karena inflamasi pada membran sinovial. >illous synovitis berperan penting untuk membentuk jaringan synovial granulomatosa #pannus$ yang melibatkan fibro(artilage dan lapisan dalam tulang. Pannus melepaskan enim yang menyebabkan kartilago atau tulang menjadi rusak. !emiliki (iri < (iri sakit pada daerah T!", ragio T!" membengkak, pergerakkan rahang terbatas, (repitus. e; 6ffusion
!erupakan pemasukan (airan ke dalam sendi, biasanya terjadi pendarahan karena terjadi trauma atau eksudat inflamasi. !emiliki (iri < (iri rasa sakit pada sendi, benjolan pada daerah sendi, gerak rahang terbatas, terjadi tuli sementara, dan sulit untuk merapatkan oklusi gigi posterior. 2.1.? 5adiografi untuk pemeriksaan kelainan T%J 4ondisi T!" #Temporomandibular Joint $ dapat diketahui dengan beberapa teknik radiograf, diantaranya yaitu * a;
Transcranial Pro&ection Transcranial pro&ection adalah teknik radiografi untuk melihat hubungan kepala
kondilus dengan fosa glenoid. Prosedur Pemeriksaan Trans(ranial Proje(tion*
9|Page
i; Pasien diposisikan supine atau duduk tegak, dengan mid sagital plane #!%P$
tubuh tepat pada mid line meja pemeriksaan . ahu bertumpu sejajar pada bidang transversal dan lengan diletakan disamping tubuh dalam posisi yang nyaman. ii; 4epala diposisikan ateral, dengan menempatkan * a; !%P kepala sejajar pada bidang film.
b; @nterpupillary ine #@P$ tegak lurus bidang film. iii; Pastikan tidak terjadi perputaran pada objek kepala.
iv; )tur 35 dengan penyudutan 2? < 7& derajat (audally menuju titik tengah dari T!".
v; )tur 3entral Point pada daerah 2,? (m anterior dan ? (m superior !)6 yang jauh dari film.
Aasil Gambar* 1; T!" yang diperiksa terlihat di anterior dari !)6 dipertengahan film 2; 3ondilus mandibula terlihat berada pada fosa mandibula. 3; T!" yang tidak diperiksa terproyeksi di bagian anterior dan superior T!" yang
diperiksa. 4; Tampak batas luas lapangan penyinaran sesuai dengan objek yang difoto 5; Tampak !arker 5B di tepi objek yang difoto
10 | P a g e
http*BBposradiografer.blogspot.(omB2&&CB&?Bteknik-radiografi-tmj.html b;
Transorbital Proje(tion Transorbital proje(tion adalah teknik radiografi untuk melihat eminentia
artikularis dan kepala kondilus pada penampang melintang coronal obli'ue.
Gambar . 5adiografi dengan teknik Transorbital Pro&ection c;
Transpharyngeal Proje(tion Transphayngeal proje(tion adalah teknik radiografi untuk menggambarkan
kepala kondilus dalam pandangan lateral #Aarty, 1;;?$. @ndikasi * 1; T%J pain dysfun(tion syndrome. 2; !enyelidiki adanya penyakit pada sendi, parti(ulary osteoarthritis dan
rheumatoid arthtritis. 3; !enyelidiki kondisi patologis yang mempengarugi kepala kondilus 4; Patah pada kepala atau leher kondilus.
4egunaan * 1; !emperoleh informasi mengenai bentuk kepala kondilus
dan kondisi permukaan artikular. 2; apat membandingkan langsung kedua kepala kondilus.
Teknik pengambilan gambar *
11 | P a g e
Gambar. Pengambilan radiograf dengan teknik Transp#aryngeal Pro&ection.
Gambar . 5adiografi Transpharyngeal Proje(tion d;
Tomografi !etode menjadi
tomografi 2,
yaitu
dibagi *
3onventional
1;
Tomography Tomography
sendi
temporomandibular dihasilkan melalui pergerakan yang sinkron antara tabung D-ray dengan kaset film melalui titik fulkrum imaginer pada pertengahan gambaran yang diinginkan termasuk juga inear tomography dan (omple tomography. eberapa penelitian menyatakan bahwa tomografi merupakan metode yang baik untuk menggambarkan perubahan tulang dengan arthrosis pada sendi temporomandibular. ntuk mengevaluasi posisi kondil pada fossa glenoid, tomografi lebih terper(aya daripada proyeksi biasa dan panoramik. %e(ara klinis, posisi kondil tetap merupakan aspek yang penting dalam melakukan bedah orthognati and orthodonti( studies. 4erugian yang paling besar dalam tomografi
adalah
kurangnya
visualisasi
jaringan
lunak
sendi
temporomandibular, juga pada radiography biasa. 2; 3omputed Tomography
Tomografi adalah teknik radiografi untuk mendapatkan rangkaian gambaran potongan melintang dengan mula-mula mengamati suatu irisan jaringan dari berbagai sudut pandang dengan menggunakan sinar D yang diameternya ke(il, kemudian menghitung atenuasi #jaringan tertentu diukur relatif terhadap air$ linier untuk berbagai elemen jaringan pada irisan tersebut dan akhirnya membentuk gambaran abu-abu. )ngka 3T yang paling tinggi adalah tulang, yang terendah adalah udara.
12 | P a g e
4euntungan dari tomografi adalah tumpang tindihnya gambar berkurang, tetap mempertahankan detail jaringan lunak, bisa memperbesar daerah tertentu yang ingin diamati. @ndikasi penggunaan tomografi adalah * 1; Penilaian sendi se(ara keseluruhan untuk mengetahui keberadaan dan tempat
dari penyakit pada tulang atau abnormality. 2; !enyelidiki kondilus dan fossa artikularis ketika pasien tidak bisa membuka
mulut. 3; Penilaian jika terjadi fraktur pada fossa artikularis dan intrakapsular.
Gambar . 5adiografi 3T %(an e;
T!" )rthrografi Terdapat dua tehnik arthrography pada sendi temporomandibular. Pada single-
(ontrast arthography, media radioopak diinjeksikan ke rongga sendi atas atau bawah atau keduanya. Pada double-(ontrast arthography, sedikit udara diinjeksikan ke dalam rongga sendi setelah injeksi materi kontras.Penelitian menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan antara kedua tehnik. "ika sejumlah ke(il bahan kontras medium air disuntikkan pada ruang superior dan inferior sendi, diskus artikularis dan perlekatannya akan terlihatbatasnya dan posisinya bisa dila(ak sepanjang pergerakan mendibula. agaimanapun, hanya ruang interior yang dibutuhkan untuk menetapkan posisi normal dan abnormal dari diskus tehadap hubungannya dengan kondil selama translasi. entuk ruang sendi #synovial (avities$ akan bervariasi tergantung perubahan mulut apakah membuka atau menutup dan kondil akan bertranslasi kedepan pada eminensia. )rthrogram ini merupakan satu-satunya metode yang tersedia untuk melihat hubungan yang sebenarnya antara diskus dan kondil yang dapat divisualisasikan, dan ia sangat penting untuk pnegakkan diagnosis pada kelainan internal yang terjadi.
13 | P a g e
4eakuratan diagnosa posisi diskus C9E sampai 1&&E dibandingkan dengan t#e corresponding cryosectional morp#ology dan dari penemuan bedah. Performasi dan adhesi juga dapat ditunjukkan dengan teknik ini. Penelitian-penelitian telah menunjukkan
pentingnya
diagnosis
dan
identifikasi
kerusakan
sendi
temporomandibular internal. Penelitian yang baru-baru ini dilakukan dengan menggunakan
tehnik
arthography,
meningkatkan
keakuratan
menunjukkan
diagnosa
perforasi
bahwa dan
arthography
adhesi
diskus
dapat %endi
Temporomandibular dengan !5@. f;
Panoramik %uatu gambaran dari rahang, yang dihasilkan dari mesin yg didesain khusus
untuk mendapatkan gambaran panoramik dari rahang dan sekitarnya se(ara menyeluruh pada suatu film tunggal. 4onsep dasar dari teknik ini adalah +ilm dan tube#ead berputar mengelilingi pasien dan akan menghasilkan suatu gambaran individual. +ilm dan kepala tube ray berputar mengelilingi pasien pada posisi berlawanan padaradiografi panoramik.
Gambar.
Teknik
pengambilan
radiograf
panoramik
Gambar . 5adiografi Penoramik 4euntungan
*
1; 3akupan yang luas dari fa(ial tulang dan gigi 2; osis radiasi pasien yang rendah 3; Pemeriksaan yang menyenangkan untuk pasien 4; apat digunakan pada pasien yang tidak dapat membuka mulut 5; Faktunya singkat, biasanya 7-9 menit 6; antuan visual dalam edukasi pasien dan presentasi kasus
14 | P a g e
7; isa digunakan pada pasien yang tidak bisa toleransi dengan prosedur intra
oral 4elemahan
*
1; Tidak menunjukkan detail anatomi yang baik yang didapatkan dari intra oral
#gambaran periapikal$. 2; Tidak digunakan untuk deteksi karies ke(il, struktur halus jar. Periodontum
tepi atau penyakit periapikal. 3; Permukaan proksimal gigi-gigi premolar ter(etak overlap. g;
Teknik $e*erse To+ne Teknik ini dilakukan dengan (ara menempatkan $adiograp#ic baseline sejajar
dengan horiontal plane. 4emudian sinar diarahkan ke atas dari bawah o((ipital dengan membentuk sudut 7& o terhadap horiontal dan sinar melewati (ondyle.
Gambar . teknik pengambilan radiograf 5everse Towne
h; !5@
Gambar.
5adiografi
dengan teknik !5@.
BAB III PEMERIKSAAN SENDI TEMPOROMANDIBULA
15 | P a g e
ntuk menegakkan diagnosa maka diperlukan anamnesa yang teliti, pemeriksaan intra oral, ekstra oral dan bantuan radiografi. 3.1 Aam!"a ila anda merasa gangguan pada T!" anda, maka (obalah untuk menjawab
pertanyaan-pertanyaan ini 7,9 * 1; )pakah grinding dan (len(hing anda lakukan dalam keadaan sadar 2; )pakah anda bangun dengan perasaan sakit dan kaku otot di sekitar rahang 3; )pakah anda sering mengalami sakit kepala 4; )pakah dalam keadaan stres membuat anda sering melakukan kebiasaan
(len(hing 5; )pakah ketika membuka mulut anda merasa ada suara (li(king, popping, atau
rahang terasa terkun(iB terbatas gerakannya 6; )pakah anda merasa sulit dan sakit ketika membuka mulut dan menguap 7; )pakah )nda pernah (edera leher, kepala atau rahang 8; )pakah )nda memiliki gigi yang tidak saling menyentuh bila dalam keadaan
mengunyah 9; )pakah gigi anda terasa berbeda dari waktu ke waktu 10; )pakah gigi anda ada yang sensitif, goyang, rusak atau aus
ila anda menjawab ya untuk sejumlah pertanyaan di atas, maka dapat dipastikan sendi temporomandibula anda terganggu. 7 3.2 P!m!r#$"aa K%##"
mumnya penderita gangguan sendi temporomandibula
tampak pada ekstra oral
yaitu dengan melihat fa(ial profil, deviasi pergerakan rahang ataupun adanya bunyi clicking dan popping ketika membuka tutup rahang. ntuk kasus-kasus tertentu hal ini mungkin saja tidak bisa terlihat, seperti pada disc dislocation +it#out reduction. Pemeriksaan intra oral bisa diperhatikan keadaan rongga mulut panderita, adanya malposisi, maloklusi ataupun adanya pergeseran garis median pada in(isivus sentral.9
16 | P a g e
Pemeriksaan selanjutnya adalah palpasi, sebelumnya kita harus mengukur jarak deviasi pergerakan rahang. 4arena palpasi sering memperburuk otot-otot pengunyahan dan sendi rahang, yang dapat menyebabkan penurunan jangkauan gerak. Palpasi dilakukan di daerah otot-otot sekitar fasial.9
Gb 7.1 =tot !asseter
Gb 7.2 =tot temporalis
Gb 7.7 =tot
Pterigoideus !edialis
Gb
7.9
=tot Pterigoideus ateralis 3.3 P!m!r#$"aa Ra&#'(ra)#
ntuk menunjang penegakkan diagnosa, selain dengan anamnesa dan pemeriksaan klinis diperlukan pemeriksaaan penunjang radiografi. Pemeriksaan radiografi membantu menjelaskan perin(ian tulang dari sendi dan menganalisa jaringan lunak.
)dapun
pemeriksaan yang dapat membantu yaitu, arthrograpy, sefalometri, panoramik, 3T %(an dan
[email protected],9 BAB I* PENATALAKSANAAN GANGGUAN SENDI TEMPOROMANDIBULAR
4eberhasilan perawatan gangguan sendi temporomandibular
pada sebagian besar
keadaan tergantung pada etiologi dan pemeriksaan yang menyeluruh dari keadaan klinis. 3ara perawatan yang rasional diarahkan untuk menghilangkan beban yang berlebih pada sendi, terutama dengan mengurangi aksi otot yang berlebihan serta abnormal. )dapun, perawatan gangguan sendi temporomandibular yang dapat dibedakan sebagai berikut2 *
17 | P a g e
1; Perawatan :on edah #4onservatif$ 2; Perawatan edah #=peratif$
3ara perawatan tersebut hanya suatu pedoman karena ada beberapa tehnik perawatan yang mengikutsertakan lebih dari satu bidang ilmu. Perawatan dari setiap keadaan harus disesuaikan dengan kebutuhan pasien, serta waktu dan fasilitas juga perlu dipertimbangkan. ila perawatan dilakukan di rumah sakit, maka harus ada ruang khusus untuk tujuan ini, tetapi walaupun demikian, ruang operasi pribadi atau kamar praktek merupakan lingkungan yang paling sesuai.2
BAB * PENATALAKSANAAN NON BEDAH
Perawatan untuk gangguan sendi temporomandibular adalah rumit yang disebabkan berbagai faktor, seperti salah diagnosa, salah pengertian terhadap etiologi, dan respon yang tidak spesifik. Gejala-gejala berhubungan dengan faktor psiko fisiologis sehingga perawatannya juga harus se(ara fisik dan psikologis dan menggunakan dulu metode re*ersible sebelum yang irre*ersible, dan perawatannya harus multidisipliner antara dokter gigi ahli, ahli farmasi, ahli psikologi, ahli terapi fisik, ahli psikiatri dan ahli neurologi. erikut akan diuraikan perawatan konservatifB re*ersible.7 5.1; 4omunikasi engan Penderita
18 | P a g e
Praktisi diharapkan dapat menjelaskan ada pasien bahwa gejala yang timbul bukanlah disebabkan oleh kelainan struktur atau penyakit organik tetapi suatu kelainan reversibel yang mungkin saja berhubungan dengan pola hidup pasien. engan demikian bisa memotivasi pasien agar lebih per(aya diri hingga timbul kerjasama yang baik antara dokter dengan pasien,dan pasien pun se(ara bertahap bisa meninggalkan kebiasaan-kebiasaan (len(hing atau parafungsi.7 5.2; !engistirahatkan 5ahang
Pasien dianjurkan untuk mengistirahatkan rahang, menghindari pergerakan rahang yang berlebihan seperti menguap, atau gerak untuk mengunyah makanan yang keras. Pasien dianjurkan untuk memakan makanan yang ke(i-ke(il atau telah di potong-potong. 2,'
5.3; Perawatan %endiriB +isioterapi B Terapi +isik
Pasien bisa melakukan perawatan ini sendiri dirumah. Terapi fisik merupakan terapi yang mendukung terapi gangguan sendi temporomandibular lainnya yakni terapi oklusal dan psikososial. Terapi fisik dibagi dua yaitu*
2,7,?,'
1; !odalitas.2,7,?
!odalities yaitu (ara-(ara fisis untuk pengubahan termal, histokemikal dan fisiologik. Tipe-tipe modalities terdiri dari terapi panas, terapi dingin, elektroterapi, terapi ultrasound dan akupuntur. Terapi panas dapat mengurangi rasa nyeri dan kekakuan otot, (aranya meletakkan handuk basah hangat, atau lap diletakkan botol berisi air panas. Terapi 1&-1? menit terusmenerus sekurang-kurangnya tiga minggu di daerah yang terserang. Terapi dingin adalah metode yang sederhana dengan menggunakan es yang diletakkan pada area yang spasme untuk mengurangi nyeri. 2; Tehnik !anual.2,7,?
Tehnik manual terdiri dari tiga kategori yaitu * mobilisasi jaringan lunak, mus(le (onditioning dan joint distra(tion. !obilisasi jaringan lunak merupakan stimulasi dengan (ara massage pada daerah nervus sensori kutaneus untuk mengurangi nyeri. !us(le (onditioning adalah terapi fisik yang bertujuan merestorasi fungsi otot menjadi normal. Tehniknya ada beberapa kategori antara lain membatasi pergerakan mandibula dan terapi relaksasi dengan mengontrol stress emosional. istraksi pasif pada
19 | P a g e
sendi dapat menambah pergerakan dan menghambat aktivitas otot yang menarik melawan sendi sehingga otot dapat relaksasi. 3ara dini dilakukan dengan menekan daerah area molar mandibula menggunakan ibu jari operator.
Gambar
9.1
3ara
5eposisi !anual Prinsip reposisi adalah mengembalikan posisi kondilus ke fossa dengan (ara menembalikan kebawah lalu (audal dan dorsal. 3aranya letakkan ibu jari di oklusal mandibula hingga ke posterior, jari-jari yang lain diletakkan di inferior mandibula. 4emudian bagian oklusal ditekan ke bawah, dengan saat yang bersamaan dorong kebelakang mandibula hingga keposisi normal. Pasien usahakan dalam keadaan tenang. 9 ila terlalu lama dapat menggunakan obat-obat pelemas otot misal valium iv sebanyak 1&mg dan gerakan reposisi dimulai setelah menit ketiga. Prosedur reposisi yang telah dijelaskan biasanya dilakukan pada gangguan dislokasi mandibula yang bersifat akut, adapun pada dislokasi yang yang kronis atau long standing biasanya selain non bedah juga dilakukan penatalaksanaan bedah. !enurut radley dkk #1;;9$, pada gangguan ini # long standing $ penatalaksanaanya yaitu * Pertama, reduksi se(ara manual. 4edua,
reduksi se(ara tidak langsung dengan penarikan melalui sudut
sigmoid not(h atau pro(essus (oronoideus serta penekanan pada kondilus. 4etiga, reduksi se(ra tidak langsung melalui pembedahan pada sendi.
C
5.4; Perawatan dengan +armakoterapi
=bat-obatan dapat membantu meredakan gejala gangguan sendi temporomandibular seperti rasa sakit, hiperaktivitas otot, ansietas dan depresi. aik pengalaman klinis maupun studi eksperimental terkendali menunjukkan bahwa farmakoterapi dapat menjadi katalis kuat bagi rasa nyaman pasien dan rehabilitasinya bila digunakan sebagai program penatala ksanaan
20 | P a g e
komprehensif. =bat-obatan yang bermanfaat terdiri dari, analgetik, anti inflamasi, kortikosteroid, relaan otot, anti anietas dan anti depresi. untuk meringankan rasa sakit yang timbul bisa diberikan * aspirin, asetaminophen, ibupropen. )nti inflamasi H :%)@, yaitu :aproen, ibupropen. )ntianiety H iaepam. !usle relaan H 3y(lobenaprine #+leeril$. okal )nastetik H idokain dan !epivakain. 7,?,' 5.5; atihan 5ahang
atihan
untuk
penanggulangan
gangguan
sendi
temporomandibula
diperkenalkanpertamakali oleh %(hwart. atihan akan menolong untuk relaksasi otot dan menambah nobilitas sendi rahang. Terdapat beberapa ma(am latihan yang disarankan untuk mengatasi gangguan sendi temporomandibula, yaitu tretc#ing E-ercise #latihan peregangan$, $esisti*e E-ercise #latihan resistif$ $etruded pening E-ercise #latihan pembukaan mulut dengan tekanan$ dan %idline E-ercise #latihan keseimbangan rahang$. iasanya dengan latihan teratur dan terarah keluhan akan hilang dalam 7-? hari. 2,7,',I
5.5.1;
atihan PereganganI atihan ini dianjurkan untuk penanggulangan spasme dan pembukaan
rahang yang terbatas, latihan ini terdiri dari * 1$ Peregangan )ktif, setelah periode waktu pemanasan awal yaitu dengan gerakan yang lembut dalam jarak terbatas, pasien diminta untuk perlahan-lahan membuka mulut selebar mungkin. 2$ Peregangan
Terbantu,
pasien
diminta
untuk
membuka
mulut
selebar
mungkin.kemudian pasien atau terapis menggunakan jari dan ibu jari untuk se(ara lembut memisahkan gigi insisif maksila dan mandibula. Posisi dipertahankan selama satu menit tiap satu ruas jari. 4emudian perlahan-lahan menambah jumlah jari tangan menjadi dua jari dan akhirnya tiga jari tangan tiap satu menit. 5.5.2;
atihan 5esistif I atihan ini digunakan untuk penanggulangan spasme otot, pergerakan
terbatas, lemah otot dan inkoordinasi otot. atihan ini melibatkan kontraksi otot-otot mandibula melawan resistensi selama gerakan pembukaan, penutupan dan lateral rahang. 1; atihan resistif Penutupan rahang, pada latihan ini posisi jari dan tangan sama
seperti yang digunakan pada latihan peregangan terbantu, digunakan untuk memberikan resistensi pada penutupan mandibula. 2; atihan 5esistif Pembukaan 5ahang, pada latihan ini kepalan tangan diletakkan
di bawah dagu pasien dan memberikan resistensi yang diperlukan pada pembukaan mandibula.
21 | P a g e
3; atihan 5esistif Gerakan ateral, pada latihan ini dilakukan dengan satu tangan
yang diletakkan berseberangan dengan sisi mandibula untuk menyediakan resistensi pada gerakan lateral. 5.5.3;
atihan Pembukaan !ulut dengan Tekanan I Pada latihan ini pasien diajarkan untuk membuka dan menutup mulut dalam
posisi tertekan untuk menghindari gerakan posisi protrusif. @bu jari menyandar pada dagu yang dapat berperan sebagai penanda dan mendeteksi gerakan kedepan. "ika terdapat translasi, pasien juga dapat memonitor gerakan translasi yang terlalu dini dari kondilus dengan menempatkan jari diatas sendi temporomandibula. atihan ini seringkali disarankan untuk meminimalisasi atau menghilangkan clicking pada sendi temporomandibula. 5.5.4;
atihan 4eseimbangan 5ahang
I
atihan ini dilakukan untuk melatih otot memperbaiki gerakan pembukaan dan penutupan mulut yang disharmoni oleh karena deviasi mandibula. atihan ini bertujuan untuk mengembalikan keadaan otot tidak seimbang yang disebabkan oleh distribusi tekanan pada sendi temporomandibula yang tidak berimbang. Pasien menempatkan posisi lidah bagian 1B7 anterior pada palatum, rahang dalam keadaan terbuka, dan tempatkan jari telunjuk kedua tangan pada masingmasing sisi mandibula, serta ibu jari pada bagian bawah dagu. akukan gerakan mandibula menutup dan membuka rahang. sahakan tidak menyimpang pada salah satu sisi. atihan dilakukan di depan (ermin agar dapat dievaluasi. 5.6; !emakai alat di dalam mulut #splint, night guard$
6fektivitas penggunaan splin oklusal sampai sekarang masih dipertanyakan, akan tetapi menurut 3arraro #1;I?$, penggunaan splin oklusal ternyata dapat mengurangi rasa nyeri pada sendi dan otot bahkan dapat hilang. 2 )dapun fungsi splin oklusal yaitu* 2,7 1; !enghilangkan kebiasaan parafungsi 2; !enghilangkan gangguan oklusi 3; !enstabilkan hubungan gigi dan sendi 4; !erelaksasi otot 5; !elindungi abrasi terhadap gigi 6; !engurangi beban sendi temporomandibula 7; !enghilangkan nyeri akibat disfungsi 8; %ebagai
alat diagnostik untuk
memastikan
bahwa oklusi lah
yang
menyebabkan rasa nyeri dan gejala-gejala yang sulit diketahui penyebabnya. !a(am-ma(am splin * 2,7,? 1; %plin %tabilisasi
22 | P a g e
Pembuatan splin dengan hubungan rahang atas dan rahang bawah pada posisi sentrik.kriteria untuk pemakaian splint ini apabila masalahnya murni dari otot tapi sendi dalam keadaan normal, maka dibuat splin itu, juga pada keadaan dimana untuk men(apai keadaan treatment position pada kasus internal derangement menyebabkan nyeri, adanya degeneratif sendi, keadaan nyeri sendi dan otot tanpa dapat didiagnosa dengan tepat. %plin ini dipakai 9-' bulan dipakai setiap waktu ke(uali makan.
Gambar 9.2 %plin stabilisasi 2; %plin 5eposisi
ila gejala yang diderita pasien diantaranya ada deviasi #rahang yang menyimpang$, adanya (li(king sendi yang diindikasikan adanya inkoordinasi diskus-kondilus #interkoral derangement$ maka diperlukan splin reposisi dengan maksud mereposisi rahang bawah ke posisi normal dan mengembalikan keseimbangan tonus otot-otot pengunyahan, juga menghilangkan (li(king. %plin reposisi bertujuan menghilangkan gejala pergeseran diskus dengan reduksi (li(king resiprokal, (li(king waktu membuka mulut terjadi saat gerak translasi kondilus dimulai, dan (li(king waktu menutup mulut terjadi sebelum men(apai oklusi maksimal. %plint dipasang sesaat sebelum (li(king resipro(al ketebalannya tidak boleh melewati freeway spa(e. 5.7; Perawatan Psikososial
)ktivitas neuromuskular yang menimbulkan beban yang besar dan berulang-ulang dari sendi, disebabkan oleh tekanan emosi dan ketegangan. =leh karena usaha menghilangkan faktor-faktor diatas merupakan tujuan utaman dalam merawat faktor penyebab sindrom ini. 4arena dokter gigi yang sering menghadapi gangguan sendi temporomandibular (enderung kurang memiliki pengetahuan psikiatrik. !aka tahap ini mungkin merupakan tahap tersulit dalam perawatan gangguan tersebut. Tekanan emosional
23 | P a g e
yang meningkat dapat mempengaruhi fungsi otot dan mengaktifkan sistem nervus simpatik, yang dengan sendirinya merupakan sumber rasa sakit pada otot. 2 Tekanan dan tegangan yang dterima manusia, dibagi menjadi dua kelompok, yaitu yang berhubungan dengan kehidupan sehari-hari dan yang disebabkan oleh keadaan tertentu. %tress sehari-hari dapat dialami seluruh manusia setiap waktu walaupun dalam ambang toleransi dan respon yang berbeda-beda. 3ontohnya
adalah hubungan pribadi, kesulitan
keuangan, kesulitan pekerjaan.2 4elompok yang kedua adalah stress emosional yang disebabkan oleh keadaan tertentu seperti problem dalam keluarga, penyakit yang parah atau perubahan mendadak dalam segi penghasilan. Timbulnya gangguan sendi temporomandibula sering bersamaan dengan salah satu keadaan tersebut.2
5.8; 4aries dan 4elainan Patologi ain
%emua karies harus dihilangkan, dan restorasi yang kurang memuaskan atau yang bo(or harus diganti. Gigi dengan karies yang besar dan tidak dapat dirawat lagi harus di(abut dan kelainan gigi atau patologi yang lain harus dirawat. +aktor-faktor tersebut merupakan sumber rasa tidak enak dan dapat mempengaruhi (ara pasien mengigit atau mengunyah. Tetapi harus tetap diingat bahwa gangguan sendi temporomandibular dapat makin parah perawatan gigi yang terlalu lama dan oleh karena itu waktu perawatan harus dibuat sesingkat mungkin.2,7,' 5.9; Prothesa 5estorasi prostetik atau penggantian gigi ditentukan berdasarkan jumlah dan letak gigi-gigi yang hilang atau apakah protesa yang sekarang digunakan menggangu fungsi. Terutama pada keadaan dimana kurangnya dukungan oklusal dari gigi-gigi belakang atau bila pasien menggunakan gigi tiruan yang abrasi, tidak memiliki desain yang baik dan longgar. Gigitan yang terlalu tinggi dapat merangsang sendi terkena beban yang lebih besar dari biasa. Protesa yang longgar dapat merangsang aktivitas otot parafungsional atau fungsi abnormal untuk menstabilkan selama pasien mengunyah atau istrahat. 2,7,' 5.10; Terapi oklusal Terapi oklusal bertujuan mengubah gigitan untuk mengurangi tekanan yang berlebihan pada sendi. Terapi ini meliputi perawatan ortodontik, restorasi mahkota, dan selektif grinding.2,7,'
24 | P a g e
BAB *I KESIMPULAN
Temporo !andibular "oint # T!" $ adalah sendi synovial yang menghubungkan mandibula dengan os. temporal pada posisi yang tepat. T!" terdiri dari beberapa regio antara lain, +ossa glenoidalis atau fossa mandibularis ossis temporalis, Pro(essus
(ondylaris
os
mandibula,
3apsula
arti(ularis,igamentum
temporomandibulare, igamentum a((esorius #igamentum stylomandibulare
dan
igamentum sphenomandibulare $, is(us arti(ularis, 5ongga synovial, 6minentia arti(ularis. Pergerakkan yang dilakukan oleh T!" meliputi pergerakan elevasi, depresi, protrusi, retrusi, gerak lateral ke kanan dan gerak lateral ke kiri. 4elainan < kelainan yang terjadi pada T!" meliputi islokasi Temporomandibular "oint, is( ispla(ement with 5edu(tion, =steoarthrosis, 5heumatoid arthritis, dan 6ffusion . Pada kasus didapatkan kelainan yang terjadi pada T!" adalah dislokasi T!" dimana pro(essus (ondylus menembus fossa glenoidalis ke arah fossa (ranio medial.Pada kasus dalam menegakkan diagnosis sudah menggunakan teknik yang tepat yaitu teknik panoramik. %elain itu untuk menegakkan diagnosis dapat dilakukan dengan teknik lain seperti, teknik lateral obli0ue of ramus mandibula, 3T %(an dan !5@ #!agneti( 5esonan(e @maging $. Penatalaksanaan gangguan sendi temporomandibula meliputi perawatan non bedah dan bedah. !ayoritas penderita gangguan sendi teporomandibula men(apai perbaikan se(ara memadai dari gejala yang dirasakannya dengan terapi non bedah. Perawatan non bedah penting untuk dimengerti praktisi dokter gigi, karena umumnya gangguan sendi temporomandibula pertama kali didiagnosa oleh dokter gigi. Perawatan bedah hanya dilakukan jika penderita gagal memberi respon terhadap perawatan non bedah.
25 | P a g e
