Testcom2v Gc

Distancia

Test 2Ginecología

Grupo CTO CTO Medicina

Preguntas

1.

Todos los siguientes hechos pueden tener lugar durante la gestación, EXCEPTO: 1) 2) 3) 4) 5)

2.

2) 3) 4) 5)

3.

Modificación del eje eléctrico cardíaco, que se desplaza en sentido horizontal, hacia fuera y hacia la derecha. Hay una sobrecarga del sistema circulatorio, llegando a aumentar el volumen plasmático hasta un 40%. Puede aparecer un desdoblamiento fisiológico del primer ruido. La presión arterial puede aumentar en el último trimestre, mientras que habitualmente disminuye en los dos primeros trimestres. Puede aparecer de manera fisiológica un rito de galope con S3.

Gestante en la semana 30 de gestación, que consulta por prurito generalizado. En la exploración se encuentran lesiones secundarias al rascado. Presenta ligera ictericia y coluria. En la analítica destaca elevación de la fosfatasa alcalina y ligera elevación de la bilirrubina y de las transaminasas. Entre los antecedentes destaca haber presentado prurito en la gestación previa, aunque sin modificaciones analíticas. Lo más probable es que se trate de un embarazo complicado por: 1)

3) 4) 5)

El método más precoz es la detección de beta-HCG en sangre. La beta-HCG beta-HCG en en sangre nos da mayor certeza certeza que la ecografía transvaginal. Si estuviese gestante de 6 semanas, semanas, ya se vería el embrión por ecografía transvaginal. La detección de beta-HCG en orina es es un método fiable y barato. La ecografía transvaginal nos da mayor certeza que la detección de beta-HCG en orina.

Respecto a la ecografía del primer trimestre, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?: 1) 2) 3) 4) 5)

5.

Muerte fetal con paso de sustancias tromboplásticas a la circulación materna. Desprendimiento prematuro de placenta superior al 50%. Isoinmunización eritrocitaria con transfusión feto-materna. Hígado graso agudo del embarazo. Ictericia recurrente del embarazo.

Acude a su consulta una paciente de 23 años, que refiere amenorrea de 6 semanas, sensación nauseosa y aumento de la tensión mamaria. Como antecedente de interés, refiere que hace 4 semanas, durante una u na relación, tuvo una rotura de preservativo, por lo que hizo intercepción postcoital. Usted sabe que, para diagnosticar si está embarazada, una de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA: 1) 2)

4.

Una mujer, primigesta de 13 semanas, que acude a la consulta, refiere estar diagnosticada de una translocación en el par 21 y tener una hermana con Sd. de Down. Solicita una evaluación del riesgo de cromosomopatía de su gestación actual. Usted le realiza una exploración ecográfica, le pide marcadores bioquímicos y le practica una amniocentesis, detectándose un cariotipo fetal con trisomía 21. Todos estos hallazgos detectados en sangre materna son habituales en dicha patología, EXCEPTO uno: 1) 2) 3) 4) 5)

6.

AFP disminuida. PAPP-A PAPP -A disminuida. UE3 (estriol no conjugado) disminuido. SP-1 (glucoproteína b1 específica de gestación) aumentada. Beta-HGC libre disminuida.

En una embarazada de 18 semanas hemos detectado una elevación de la alfa fetoproteína sérica. ¿Qué malformación encontraremos en el feto con más probabilidad? 1) 2) 3) 4) 5)

7.

Por ecografía vaginal se visualiza saco gestacional cuando mide 1-2 mm, aproximadamente en la 4ª semana, y por ecografía abdominal, una semana más tarde. El saco gestacional presenta un crecimiento rápido (promedio 1,2 mm/día). Debe ser medido en sus tres dimensiones para calcular el diámetro medio, que se correlaciona mejor con la edad gestacional. La vesícula vitelina es la primera estructura embrionaria que se visualiza, entre las 5-6 semanas, precediendo 4-7 días a la visualización del embrión. La actividad cardíaca inicial del embrión es visible por vía endovaginal desde la 6ª semana, siendo más rápida al principio y disminuyendo hasta un pico mínimo de 80 lpm a la 9ª semana. Después aparecen mecanismos reguladores y la frecuencia se mantiene entre 120-160 lpm.

Síndrome de Down. Turricefalia. Anencefalia. Mielomeningocele. Atresia esofágica.

Es FALSO sobre los métodos diagnósticos invasivos en la gestación:

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1

Ginecología 1) 2) 3)

2

Frecuencia cardíaca fetal de 115 lpm. No existen aceleraciones en la frecuencia cardíaca fetal. Si hay escasa variabilidad y deceleraciones. En una deceleración, coincidiendo con un decúbito supino. Frecuencia cardíaca basal de 170 lpm.

Primigesta de 22 años que acude a urgencias gestante de 38 semanas por tensión arterial mantenida de 160/120 (controles previos normales). La biometría fetal detecta un CIR tipo II con oligoamnios moderado. La fluxometría detecta un flujo diastólico umbilical invertido y la monitorización fetal es normal. Presentación cefálica y no existe dinámica uterina. La conducta a seguir es:

Tocolíticos. Clomifeno. Cerclaje. Progesterona para compensar la insuficiencia lútea. Debería realizarse un cariotipo.

16.

Administrar nitroprusiato. Administrar hidralacina. Terminar el embarazo. Reposo y diuréticos. Tratar con alfametildopa.

Legrado. Reposo + progestágenos intramusculares. Ingreso y repetir HCG cada 48 horas. Reposo relativo. Reposo en cama.

Mujer de 36 años, con historia de abortos tardíos de repetición. Como antecedentes de interés encontramos una conización por displasia cervical a los 24 años. El resto de la exploración es normal. ¿Qué tratamiento evitaría más abortos?:

Observación y control seriado de beta-HCG. Tratamiento con metotrexate. Laparotomía exploradora urgente. Laparoscopia y salpinguectomía bilateral. Laparoscopia y salpingostomía unilateral.

Mujer de 21 años, secundigesta con un parto eutócico previo. Ciclos menstruales regulares. Amenorrea de 6 semanas. Test de gestación en orina positivo hace una semana. Acude al Servicio de Urgencias por sangrado vaginal escaso y oscuro de dos días de evolución y molestias leves hipogástricas. Exploración: restos hemáticos oscuros y escasos en vagina; cérvix de multípara, cerrado, no sangrado activo de cavidad uterina en el momento actual; útero globuloso en anteflexión y de consistencia blanda; anejos no se palpan aumentados de tamaño. En la ecografía transvaginal: útero regular en anteflexión, con histerometría de 65 mm. Endometrio decidualizado en el que no se visualiza vesícula gestacional. Anejos sin imágenes patológicas. El siguiente paso sería: 1) 2) 3) 4) 5)

18.

Aborto en curso. Embarazo ectópico intersticial. Aborto tubárico. Implantación reciente. Persistencia folicular.

¿Cuál es el tratamiento del aborto tubárico sin hemorragia intraabdominal ni rotura tubárica?: 1) 2) 3) 4) 5)

17.

Mola invasiva. Mola hidatiforme parcial. Mola hidatiforme completa. Tumor trofoblástico del lecho placentario. Coriocarcinoma.

Paciente de 28 años, con antecedentes de ser portadora de DIU. Acude a urgencias tras amenorrea de 6 semanas por spotting y dolor abdominal continuo, que fue más brusco días antes. El test inmunológico de gestación en orina es positivo. Ecografía: útero de características normales, vacío, con endometrio fino; ambos ovarios son normales y no se visualizan masas anexiales; hay discreta cantidad de líquido libre en Douglas. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: 1) 2) 3) 4) 5)

Paciente que consulta por sangrado genital en su 6ª semana de amenorrea. La semana anterior se hizo la prueba de embarazo y fue positiva. A la exploración se confirma el sangrado, siendo el resto normal. La ecografía muestra una vesícula de 10 mm de diámetro, pero no se ve embrión. Conducta: 1) 2) 3) 4) 5)

13.

15.

Cesárea. Hacer microtoma de sangre fetal. Retirar oxitocina. Administrar betamiméticos. Administrar espasmolíticos.

¿En qué caso haríamos un RCTG estresante?:

1) 2) 3) 4) 5)

14.

Translucencia nucal mayor de 3 mm. Onda de velocidad de flujo en el ductus venoso. Ausencia del hueso nasal Regurgitación tricuspidea. Bradicardia embrionaria.

Secundigesta con un parto eutócico previo de un RN normosómico y un aborto legrado, gestante de 40 semanas. Durante el período de dilatación aparecen desaceleraciones variables moderadas en todas las contracciones con variabilidad saltatoria y polisistolia uterina. Condiciones obstétricas: cefálica, II plano de Hodge, 4 cm de dilatación, bolsa rota y líquido amniótico meconial ++. Conducta a seguir:

5)

12.

1) 2) 3) 4) 5)

1) 2) 3) 4) 5)

1) 2) 3) 4)

11.

CTO Medicina

1) 2) 3) 4) 5)

1) 2) 3) 4) 5)

10.

La amniocentesis precoz se realiza entre las semanas 12 y 16 de gestación. Una de las complicaciones de la amniocentesis es la rotura de las membranas ovulares. Está indicada en mujeres mayores de 32 años. El resultado se obtiene rápido. La funiculocentesis es un método invasivo diagnóstico y terapéutico. El número de mosaicismos obtenidos en la biopsia corial es mayor que en la amniocentesis.

Grupo CTO

¿Cuál de los siguientes marcadores de cromosomopatías del primer trimestre tiene más valor?:

5)

9.

Distancia

Una mujer en su cuarto mes de embarazo comienza a sangrar y el médico la detecta un útero más grande que el esperado para su edad gestacional. Decide interrumpir el embarazo y la practica un legrado. El patólogo al examinar la muestra observa numerosos quistes avasculares con proliferación significativa del trofoblasto, no hay feto y no se detecta invasión del miometrio. ¿Cuál será el diagnóstico?

4)

8.

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Preguntas

Realizar determinación de progesterona sérica. Administración de metotrexate vía intramuscular. Practicar laparotomía exploradora. Practicar dilatación cervical y legrado bajo anestesia para comprobar la existencia del signo de Arias-Stella. Realizar determinaciones seriadas cada 48 horas de beta-hCG en plasma y ecografías transvaginales.

Mujer de 25 años, en la 7ª semana de amenorrea, acude a urgencias por sangrado vaginal. A la exploración destaca un útero mayor que amenorrea. En la ecografía que se realiza aparece una imagen que es descrita como «torbellino de nieve». Ante la sospecha firme de embarazo molar se decide hacer un legrado por aspiración que confirma el diagnóstico. Se realiza seguimiento de la paciente con determinaciones


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de HCG, que persiste elevada tras 8 semanas. Se descarta afectación extrauterina. La actitud terapéutica más adecuada en este momento será: 1) 2) 3) 4) 5)

19.

Mujer con dolores de parto a las 38 semanas de gestación que presenta sangrado moderado de color rojo intenso. El latido fetal se ausculta fácilmente y está dentro de la normalidad. El diagnóstico es de placenta previa que ocluye totalmente el cuello del útero. ¿Cuál es la actitud a seguir más correcta?: 1) 2) 3) 4) 5)

21.

Rotura de vasos previos. Abruptio placentae. Placenta previa. Rotura uterina. Corioamnionitis hemorrágica.

3) 4) 5)

25.

2) 3) 4) 5)

26.

3) 4) 5)

Rotura de vasa previa. Placenta previa. Rotura uterina. Abruptio placentae. Corioamnionitis hemorrágica.

Acude a urgencias una paciente primigesta de 35+5 semanas, por contracciones. Se trata de una paciente diabética bien

2) 3) 4) 5)

Efectos secundarios leves del tratamiento con betamiméticos. Insuficiencia cardíaca secundaria a taquicardia materna. Sospechar una neumonía sobreañadida a la patología obstétrica. Edema agudo de pulmón. Broncoespasmo secundario al tratamiento con betamiméticos.

En una gestante a término se detecta oligoamnios (ILA=3), CIR tipo II y prueba de oxitocina prepatológica. Usted decide inducir el parto, para lo cual sabe que le serán útiles los siguientes métodos, EXCEPTO uno: 1) 2) 3) 4) 5)

29.

Dejar evolucionar el parto espontáneo. Comenzar la frenación con agonistas betamiméticos y la maduración pulmonar fetal con corticoides. Comenzar la frenación con prostaglandina E2 en gel y la maduración pulmonar fetal con corticoides. Comenzar la frenación con prostaglandina E2 en gel y la maduración pulmonar fetal con corticoides. Comenzar la frenación con agonistas betamiméticos y la maduración pulmonar fetal con aspirina.

Paciente gestante de 28 semanas que está recibiendo tratamiento con betamiméticos por amenaza de parto prematuro, comienza con cuadro de disnea, ortopnea, cianosis, taquicardia y gran intranquilidad y agitación por parte de la paciente. ¿En qué debemos pensar para instaurar el tratamiento adecuado?: 1)

28.

Se produce una discordancia en los parámetros abdominales de ambos gemelos. El feto transfusor puede llegar a quedar acardio. Se debe a la presencia de anastomosis arteriovenosas. El feto transfusor tendrá un aspecto pletórico. Es necesario que la placentación sea monocorial.

Gestante de 33 semanas que acude a urgencias por referir dinámica de parto. A la exploración, el cuello está borrado un 50 %, sin dilatar. En la monitorización cardiotocográfica, se registra una contracción cada 3 minutos, siendo el resto de la exploración obstétrico-ginecológica normal, y no presentando la paciente ninguna patología. La actitud más indicada es: 1) 2)

27.

Dejar evolucionar el parto por vía vaginal. Cesárea inmediata, pues se trata de una gestación monocorial monoamniótica. Frenación con tocolíticos, ya que aún no está a término. Dejar evolucionar el parto del primer gemelo y realizar versión interna y gran extracción del segundo. Aplicar un fórceps para abreviar el expulsivo en cuanto se den las condiciones obstétricas adecuadas.

Una de las siguientes afirmaciones, respecto al síndrome de transfusión feto-fetal, es FALSA. Señálela: 1)

Rotura uterina. Placenta previa. Desprendimiento de placenta. Crioamnionitis hemorrágica. Rotura de vasos previos.

Paciente de 32 años, tercípara (1 parto-cesárea hace 4 años y 1 parto vaginal hace 2 años); inicia dinámica de parto y llega a 3 cm de dilatación con bolsa íntegra. Tras dos horas con dinámica intensa no se modifica la exploración, la dinámica empieza a ser menor, y de forma brusca refiere dolor intenso en hipogastrio. La monitorización fetal era normal hasta ese momento. ¿Cuál sería su diagnóstico?: 1) 2) 3) 4) 5)

24.

Actitud expectante. Parto vaginal dejado a su evolución. Cesárea. Parto con fórceps. Amniorrexis y goteo de oxitócicos para terminar el parto lo más rápido posible.

Gestante de 38 semanas que ingresa con trabajo de parto. Durante el período de dilatación presenta cuadro de dolor brusco. A la exploración usted objetiva metrorragia escasa y aumento del tono uterino a la palpación abdominal que resulta muy doloroso. ¿Cuál sería su diagnóstico? 1. 2. 3. 4. 5.

23.

1) 2)

Secundigesta con una cesárea anterior con RN normosómico. Gestación actual de 35 semanas. Acude a urgencias por referir metrorragia de sangre roja de moderada cantidad coincidiendo con salida de líquido amniótico. Exploración: útero de tamaño acorde con amenorrea, relajado, presentación cefálica, bolsa rota. La monitorización fetal presenta una FCF con patrón sinusoidal, dinámica uterina escasa, con buena relajación intercontráctil. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: 1) 2) 3) 4) 5)

22.

Monoquimioterapia con metotrexate más legrado. Legrado. Histerectomía. Poliquimioterapia. Radioterapia más poliquimioterapia. Prematuridad. Primiparidad. Acretismo placentario. Hemorragia puerperal. Gemelaridad.

Ginecología

controlada, con una gestación monocorial monoamniótica, siendo la presentación fetal cefálica en ambos gemelos. En la exploración presenta dilatación de 4 cm, cuello borrado completamente. El RCTG es completamente normal, y se realizó un estudio doppler el día anterior, completamente normal. Su actitud sería:

En la placenta previa son todas más frecuentes, EXCEPTO: 1) 2) 3) 4) 5)

20.

est 2 Distancia

Maniobra de Hamilton. Amniorrexis. Prostaglandina E2 en preparado de liberación lenta. Nifedipina. Oxitocina i.v.

¿En cuál de las siguientes situaciones en la presentación podálica podemos permitir el parto vaginal?: 1)

Presentación de nalgas puras.


3

Ginecología 2) 3) 4) 5)

30.

3) 4) 5)

33.

4) 5)

38.

Uno de los siguientes fármacos esta contraindicado en el tratamiento de la preeclampsia, señale cuál es este fármaco: 1) 2) 3) 4) 5)

39.

Presentación de cara, variedad mentoposterior. Presentación de cara, variedad mentoanterior. Presentación de frente. Feto en situación transversal. Tercera gestación, siendo los 2 partos previos mediante cesárea.

La HTA es causante de las alteraciones hepáticas. El tratamiento de elección es dietético. La medición de >600 ml/24h de diuresis es criterio de gravedad. El antihipertensivo de elección es el captopril. Será preferible la vaginal, siempre que sea un parto corto y no aparezcan complicaciones.

Metildopa. Hidralacina. Atenolol. Labetalol. Nifedipina.

En relación con el diagnóstico de la Diabetes Gestacional señale la opción FALSA: 1) 2) 3) 4) 5)

La diabetes gestacional ha de reclasificarse definitivamente tras el parto. El método de cribado aceptado es el test de O’Sullivan. Una glucemia basal =126 mg/dL en dos ocasiones nos obliga a adelantar el test de O´Sullivan y realizarlo antes de la semana 24 de gestación. El método de diagnóstico fundamental de la diabetes es la sobrecarga de glucosa con 100 gramos de glucosa administrados en 250 mL de líquido. Para la realización de la sobrecarga la paciente debe estar en ayunas durante 8-14 horas precedentes, permanecer sentada y sin fumar durante la realización de la prueba.

41.

¿Cuál de estas indicaciones maternas NO consideraría usted para indicar un fórceps?:

Paciente de 20 años, con dismenorrea habitual, acude en el día 17 del ciclo por dolor pélvico agudo, con prueba de embarazo negativa y exploración dolorosa difusa. La ecografía muestra un nódulo ovárico de 5 cm, de paredes lisas y contenido sólido homogéneo. No hay líquido libre. Leucocitosis (5.750 leucocitos, 88% neutrófilos). Su sospecha es:

1) 2) 3) 4) 5)

1) 2) 3) 4) 5)

5)

¿Cuál de estas condiciones NO consideraría usted indispensable antes de la aplicación de un fórceps?: 1) 2) 3) 4) 5)

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1) 2) 3)

Presentación de vértice. Presentación de occipucio. Presentación de frente. Presentación de cara. Circulares de cordón (asas de cordón umbilical alrededor del cuello fetal).

Aplicar un instrumento obstétrico, preferiblemente un fórceps, para terminar el expulsivo rápidamente. Indicar una cesárea urgente. Ajustar el aparato de monitorización cardíaca fetal, pues la clínica no justifica un sufrimiento fetal agudo. La bradicardia se debe a la compresión delcordón, porlo que intentaremos reintroducirlo y esperar un parto vaginal. Esperaremos para comprobar si el sufrimiento fetal es pasajero o no. En caso de transcurrir más de 20 minutos sin recuperación de la frecuencia cardíaca fetal, indicaremos cesárea.

Una de las siguientes afirmaciones, respecto a la enfermedad hipertensiva del embarazo, es cierta. Señálela:

Señale la respuesta FALSA respecto al Streptococcus agalactiae (estreptococo del grupo B): 1) El método más fiable para su detección es el cultivo de exudado vaginal y anorrectal. 2) El momento ideal para su detección es alrededor de la semana 34-35 de gestación. 3) Está aceptada su detección como screening a toda la población. 4) El tratamiento antibiótico de elección es penicilina o ampicilina. 5) El tratamiento debe comenzarse a la semana 35 y continuar hasta una semana después del parto.

4)

36.

37.

Coagulación intravascular diseminada. Edema cerebral. Edema laríngeo. Hematoma hepático subcapsular. Síndrome del distrés respiratorio del adulto.

40.

2) 3)

35.

1) 2) 3) 4) 5)

Gestante a término con trabajo de parto a quien, al llegar a 3 cm de dilatación, se le practica amniorrexis artificial. Inmediatamente después de la amniorrexis, sale hacia vagina una porción del cordón umbilical, comenzando a registrarse inmediatamente una bradicardia fetal profunda y mantenida. La actitud más adecuada en este momento es: 1)

34.

CTO Medicina

La relación entre el feto y la horizontal materna. La parte del feto que está en relación con la pelvis materna. El grado de flexión de la cabeza en las presentaciones cefálicas. La orientación respecto al eje anteroposterior materno. La relación entre el feto y la vertical materna.

¿En cuál de los siguientes casos está indicado el parto por vía vaginal?: 1) 2) 3) 4) 5)

Grupo CTO

Cesárea anterior. Actitud deflexionada de la cabeza fetal. Monitorización fetal no estresante patológica y cérvix inmaduro. Presentación de pies.

¿En cuál de las siguientes situaciones obstétricas está indicado el parto mediante cesárea? 1) 2) 3) 4) 5)

32.

Distancia

La situación de un feto viene definida por: 1) 2)

31.

est 2

Preguntas

Dilatación completa. Punto guía al menos en tercer plano de Hodge. Bolsa rota. Diagnóstico exacto de la presentación fetal. Feto vivo.

Período expulsivo prolongado. Mala colaboración materna. Miomas uterinos. Miopía magna. Enfermedad cardiorrespiratoria.

La complicación severa más frecuente en las pacientes con síndrome de HELLP es:

42.

Ovulación. Rotura de quiste folicular. Rotura de endometrioma. Torsión ovárica. Teratoma quístico.

El desarrollo embriológico de la vagina deriva de: 1)

Conductos de Wolff y seno urogenital.



2) 3) 4) 5)

43.

Señale la INCORRECTA: 1) 2) 3) 4) 5)

44.

4)

5)

51.

52.

Síndrome del ovario poliquístico. Fallo ovárico autoinmune. Prolactinoma hipofisario. Sinequias uterinas (Síndrome de Asherman). Tumor cerebral.

Síndrome de Turner. Síndrome de Swyer. Disgenesia gonadal mixta. Cariotipo 45XO, 46XX. Síndrome de Morris.

2) 3) 4) 5)

Hipotiroidismo. Obesidad y resistencia insulínica. Tiroiditis autoinmune. Hiperfunción suprarrenal. Anemia ferropénica.

En las pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos que presentan esterilidad, señale el tratamiento de primera elección: 1)

Drilling ovárico por vía laparoscópica.

4) 5)

54.

Antecedentes de ictericia colestásica. Sangrado vaginal no filiado. Porfiria aguda intermitente. Diabetes mellitus sin afectación vascular. Antecedentes de hepatopatía.

La mayoría de las veces la recogida de ovocitos se hace por punción folicular bajo control ecográfico. La fecundación in vitro está contraindicada en caso de permeabilidad tubárica. No es imprescindible tener un cariotipo en el estudio básico de esterilidad. No son más frecuentes las malformaciones fetales. No se deben transferir más de 3 embriones.

Paciente de 28 años, con esterilidad primaria de 3 años de evolución, presenta un estudio hormonal compatible con síndrome de ovario poliquístico, y el estudio cervical, endometrial y tubárico son normales. El seminograma es normal. Se decide intentar 6 ciclos de inseminación artificial homóloga, y la estimulación se realiza con 2 ampollas diarias de FSH desde el día 3º del ciclo. El día 10º del ciclo se administran 10.000 UI de HCG, y el día 12º del ciclo la paciente acude por dolor pélvico severo, postración, mareo y aumento del perímetro abdominal. En la ecografía destacan unos ovarios de 7 cm de diámetro, ocupados por múltiples quistes. Hay abundante líquido libre. ¿Qué diagnóstico y tratamiento propone?: 1) 2) 3)

FSH 6m/Ul E2 24 pg/ml. Curvas de temperatura monofásicas. Testosterona levemente elevada. Progesterona ausente. SDHEA 3 veces el valor normal.

El tromboembolismo venoso es una reacción adversa infrecuente, pero grave, asociada a cualquier tipo de anticonceptivo oral combinado. El riesgo de tromboembolismo venoso es bajo, por lo que el balance beneficio-riesgo de todos los anticonceptivos orales combinados disponibles permanece favorable. El riesgo es mayor durante el primer año de utilización de un anticonceptivo oral hormonal (de cualquier tipo). Los factores de riesgo conocidos de tromboembolismo venoso incluyen la obesidad, el periodo post-parto, intervención quirúrgica reciente o antecedentes familiares de trombosis venosa. El riesgo de tromboembolismo venoso asociado al uso de cualquier anticonceptivo oral combinado es mayor que el correspondiente al embarazo.

Una de las siguientes afirmaciones respecto a las técnicas de reproducción asistida es INCORRECTA. Señálela. 1)

53.

Citrato de clomifeno. FSH LH HCG.

¿Cuál de las siguientes no es una contraindicación absoluta de la anticoncepción hormonal? 1) 2) 3) 4) 5)

¿Qué dato de entre los siguientes NO le sugiere síndrome de ovario poliquístico?: 1) 2) 3) 4) 5)

49.

3)

En el síndrome de Ovario poliquístico se dan trastornos menstruales asociados a: 1) 2) 3) 4) 5)

48.

2)

Anovulación. Sinequias cervicales. Anorexia nerviosa. Realización de deporte continuado. Gestación.

Ginecología

La anticoncepción hormonal es un factor de riesgo para la enfermedad tromboembólica y el infarto de miocardio. Señale la opción FALSA: 1)

¿Cuál de las siguientes causas de amenorrea primaria NO tiene un origen fundamentalmente debido a disgenesia gonadal?: 1) 2) 3) 4) 5)

47.

50.

Si un endometrio atrófico recibe estrógenos, se hace proliferativo. Si un endometrio atrófico recibe estrógenos y progestágenos, se hace secretor. Si un endometrio atrófico recibe progestágenos, se hace secretor. Si un endometrio proliferativo recibe progestágenos, se hace secretor. Si un endometrio proliferativo recibe estrógenos y progestágenos se hace secretor.

Una paciente de 30 años que consulta por amenorrea secundaria presenta unas concentraciones plasmáticas basales de: FSH 2 mH/ml, LH 1.5 mH/ml, prolactina 9 ngr/ml. Tras la administración de acetato de medroxiprogesterona, 10 mgr por día durante 5 días, no se observa sangrado vaginal. En cambio, tras la administración de estrógenos equinos conjugados, 1.25 mgr por día durante 25 días y progestágenos, sí se observa sangrado vaginal. De estas causas de amenorrea, ¿cuál es la que más se corresponde con el cuadro clínico?: 1) 2) 3) 4) 5)

46.

2) 3) 4) 5)

La causa más frecuente de amenorrea secundaria es: 1) 2) 3) 4) 5)

45.

Conductos de Wolff exclusivamente. Conductos de Müller y seno urogenital. Conductos de Müller exclusivamente. Seno urogenital exclusivamente.

est 2 Distancia

Tumor mucinoso de ovario: laparotomía exploradora. Tumor mucinoso de ovario, análogos de GnRH. Estimulación ovárica normal: reposo, rehidratación y aplicar las inseminaciones. Síndrome de hiperestimulación ovárica: laparotomía exploradora y punción folicular. Síndrome de hiperestimulación ovárica: reposo, vigilar la diuresis y suspender las inseminaciones.

Los análogos de las gonadotropinas se utilizan para las siguientes indicaciones, MENOS una: 1)

Amenorrea hipofisaria.


5

Ginecología 2) 3) 4) 5)

55.


Disminución del tamaño de los miomas. Disminución del tamaño de los endometriomas. Control del pico de LH en los ciclos de fecundación in vitro. Pubertad precoz.

3) 4) 5)

60.

Síndrome adherencial pélvico. Hemorragia uterina disfuncional. Síndrome del ovario poliquístico. Endometriosis. Quistes dermoides bilaterales

Candidiasis. Vaginosis bacteriana. Trichomoniasis. Infección por Gardnerella. Vulvovaginitis de etiología polimicrobiana.

Mujer de 27 años que acude a urgencias refiriendo cuadro de 2 días de evolución de fiebre (38.5 C) y dolor hipogástrico. Regular estado general. Última deposición hace 48 horas de características normales. No vómitos. Antecedentes personales: 1 parto eutócico hace dos años; previamente 2 interrupciones voluntarias de gestación en primer trimestre. Tipo menstrual 5/28 días. No realiza revisiones periódicas ginecológicas. Exploración: flujo amarillento espeso sobre OCE, cérvix de multípara con leve eritroplasia periorificial, movilización dolorosa; útero en anteversión de tamaño normal; anejos no se palpan patológicos, pero la exploración resulta dolorosa. Abdomen blando, depresible. Ruidos hidroaéreos presentes, abdomen doloroso a la palpación profunda en hipogastrio y ambas fosas ilíacas. No signos de irritación peritoneal. Hemograma: 13.000 leucocitos (89% neutrófilos), resto normal, ecografía: anejo derecho ligeramente engrosado y escasa cantidad de líquido libre en Douglas. Señale la respuesta INCORRECTA:

61.

Es específico para el cáncer de ovario. Es un indicador precoz y exacto del fracaso terapéutico durante el tratamiento de primera línea. Las determinaciones seriadas de este marcador, en el momento que muestran una elevación, permiten sustentar el diagnóstico de progresión de la enfermedad.

Mujer de 25 años, que en una revisión ginecológica se palpa masa anexial de 10 cms de diámetro. La ecografía realizada informa de sospecha de malignidad por la aparición de crecimiento papilar en la pared de la tumoración. En la laparotomía se aprecia: tumor limitado al ovario derecho que no invade otrasestructurasginecológicas.Ellavadoperitoneales positivo para malignidad. No se aprecia ninguna metástasis peritoneal ni a distancia. ¿De qué estadio estamos hablando?: 1) 2) 3) 4) 5)

Sólo una de las siguientes vulvovaginitis tiene característicamente un pH por debajo de 4,5: 1) 2) 3) 4) 5)

57.

Distancia

Un paciente de 32 años con un cuadro clínico de sangrado menstrual irregular, dismenorrea, dispareunia, y una esterilidad de 3 años de evolución presenta una analítica hormonal normal y un estudio ecográfico transvaginal que informa de un útero normal y sendas formaciones quística ováricas bilaterales de 4 cms. son signos ecográficos de sospecha. ¿Cuál sería la orientación diagnóstica? 1) 2) 3) 4) 5)

56.

est 2

Preguntas

Estadio Ia. Estadio Ib. Estadio Ic. Estadio IIa. Estadio IIb.

El protocolo del cáncer de ovario incluye todos, EXCEPTO: 1) 2) 3) 4) 5)

Apendicectomía. Anexectomía contralateral. Omentectomía. Linfadenectomía paraaórtica. Linfadenectomía inguinal.

º

1) 2) 3) 4) 5)

58.

2) 3) 4) 5)

63.

2) 3) 4) 5)

64.

2)

Es un excelente marcador en pacientes afectas de carcinoma epitelial de ovario. No constituye, por el momento, un sistema eficaz de diagnóstico precoz de cáncer de ovario.

2) 3) 4) 5)

Presencia de un nódulo denso, espiculado, de bordes imprecisos. Edema alrededor de la aréola mamaria. Presencia de 5 microcalcificaciones diseminadas asimétricas. Retracción de la piel en la mama. Pérdida de la estructura del tejido mamario.

¿Qué dato NO le hace pensar en cáncer de mama?: 1) 2) 3) 4) 5)

66.

No pautar tratamiento coadyuvante y control a los 6 meses. Radioterapia únicamente. Radioterapia más tratamiento antiestrogénico. Quimioterapia únicamente. Radioterapia, quimioterapia y tratamiento antiestrogénico.

Todas las siguientes imágenes aparecidas en una mamografía realizada dentro de un programa de screening le harían sospechar malignidad, EXCEPTO: 1)

65.

CA125 AFP BetaHCG CA 19.9 Los oncogenes her-2/neu y p21.

Ante una paciente perimenopáusica de 42 años, con cáncer de mama, a la que se le ha realizado tumorectomía y linfadenectomía, con ganglios positivos para infiltración tumoral y receptores estrogénicos positivos, ¿qué actitud debemos tomar a continuación?: 1)

Respecto al marcador tumoral CA125, señale la opción FALSA: 1)

6

Aparece por diseminación hematógena, pero sólo 1/3 tiene foco pulmonar previo. Suele localizarse más en la trompa, y es una causa de esterilidad. La presentación es insidiosa: hemorragia escasa, dolor e infertilidad. Aparece sólo en pacientes de edad fértil. Se sospecha por histerosalpingografía, y se diagnostica por cultivo de la biopsia de endometrio.

Uno de los siguientes marcadores es específico del tumor mucinoso de ovario, señale cual: 1) 2) 3) 4) 5)

Sobre la tuberculosis genital femenina, es FALSO: 1)

59.

El diagnóstico de certeza de la patología que sospechamos lo dará la laparoscopia. El tratamiento de esta patología es empírico. El tratamiento en este caso se realizará inicialmente de forma ambulatoria. Una de las pautas de elección incluye ceftriaxona (una dosis I.M.) y doxiciclina V.O. durante 14 días. La secuela más frecuente de este cuadro es la esterilidad.

62.

Nódulo fijo, adherido. Nódulo doloroso. Secreción hemática unilateral. Microcalcificaciones no palpables, agrupadas. Lesión eccematosa del pezón.

Indique en cuál de los siguientes parámetros NO se basa el pronóstico de cáncer de mama: 1)

Número de ganglios afectados.



2) 3) 4) 5)

67.

El tamoxifeno tiene una acción antiestrogénica, por lo que disminuye las recidivas de la mayor parte de los cánceres de mama. Sin embargo, ¿cuál es su efecto secundario más importante?: 1) 2) 3) 4) 5)

68.

2) 3) 4) 5)

70.

El raloxifeno es eficaz en la prevención de fractura vertebrales. El raloxifeno reduce la incidencia de cáncer de mama invasor. El raloxifeno ejerce una acción agonista estrogénica sobre el hueso. El raloxifeno incrementa el riesgo de cáncer de endometrio. El raloxifeno no disminuye la aparición de sofocos.

En una mujer de 38 años, nuligesta y con deseos de tener hijos, la citología ginecológica informa de una lesión escamosa de alto grado. La colposcopia muestra una lesión acetoblanca extensa del ectocérvix que se introduce por el canal endocervical. Las biopsias de esa lesión informan de la presencia de una carcinoma in situ, pero en una de ellas hay un foco de carcinoma epidermoide que invade el estroma cervical en 2 mm de profundidad. ¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas es la más correcta? 1. 2. 3. 4. 5.

74.

Histerectomía total, salpingo-ooforectomía y linfadenectomía pélvica. Radioterapia abdominopélvica. Braquiterapia (radioterapia intracavitaria). Conización cervical y control posterior. Destrucción física de la lesión con láser.

Uno de los siguientes NO se considera factor de mal pronóstico en el cáncer de endometrio: 1) 2) 3) 4) 5)

75.

Intervención de Wertheim-Meigs. Quimioterapia. Radioterapia.

Edad joven. Grado 3 de diferenciación. Ausencia de receptores hormonales. Citología peritoneal positiva. Gran tamaño tumoral.

El factor pronóstico más importante en el cáncer de vulva es: 1) 2) 3) 4) 5)

Tamaño tumoral. Grado de diferenciación tumoral. Profundidad de invasión del tumor. Edad de la paciente. Afectación de los ganglios linfáticos.

Probablemente se trate de eritroplasia cervical. Pueden encontrarse zonas de metaplasia escamosa. Se trata de una modificación fisiológica. Puede dar lugar a displasias. Debido a su potencial maligno debe realizar conización profiláctica.

Paciente de 39 años, sometida a conización por citología positiva y colposcopia-biopsia posterior con resultado de displasia de algo grado (HSIL, CIN II-III). La anatomía patológica informa de carcinoma con invasión estromal de 4 mm y superficial de 6 mm. Se trata de un estadio: 1) 2) 3) 4) 5)

72.

73.

Ginecología

Acude a consulta una mujer de 27 años que refiere coitorragia como único síntoma. A la exploración se observa zona eritematosa cervical periorificial que sangra al roce. Señale lo FALSO: 1) 2) 3) 4) 5)

71.

Mamografía bilateral. Ecografía y PAAF del nódulo. Citología cervicovaginal. Analítica de sangre. Tacto bimanual combinado.

Los SERM (moduladores selectivos de receptores de estrógenos) se utilizan en mujeres posmenopáusicas para el tratamiento farmacológico de la osteoporosis. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA respecto al Raloxifeno? 1)

3) 4) 5)

Produce sofocos. Produce infertilidad. Produce osteoporosis severa. Produce engrosamiento endometrial. Favorece las mielodisplasias.

Paciente de 19 años, con relaciones sexuales desde hace 2 años, acude a su primera visita ginecológica por presentar un nódulo de mama de 2 cm, elástico y liso. Desea anticoncepción hormonal. ¿Cuál de las siguientes NO debe realizarse?: 1) 2) 3) 4) 5)

69.

Tamaño del tumor. Tipo histológico. Localización del tumor. Presencia de afectación cutánea.

est 2 Distancia

Ia1. Ia2. Ib. IIa. IIb.

Paciente de 42 años, con historia de leucorrea ocasionalmente hemorrágica, que presenta un cérvix engrosado, pétreo, fijo a la pared pélvica derecha. Por RMN y por tacto rectal se observa afectación parametrial. La biopsia es informada como «carcinoma infiltrante de cérvix». ¿Qué tratamiento propone?: 1) 2)

Conización. Histerectomía y doble anexectomía.


7

Distancia

Test 2Ginecología


Comentarios

Pregunta 1.- R: 1 Recuerda las modificaciones fisiológicas en el sistema cardiocirculatorio que aparecen durante la gestación:

• Aumento de hasta un 40 % del volumen vascular. • Disminución de la presión arterial en los dos primeros trimestres, y elevación progresiva en el último trimestre. • Resistencia vascular disminuida por acción de la progesterona. • Hipertrofia cardiaca con horizontalización y desviación de la punta a la izquierda. • Auscultación de soplos sistólicos funcionales y de ritmo de galope, junto al desdoblamiento de ambos ruidos cardíacos. Pregunta 2.- R: 5

Esta paciente se encuentra en la segunda mitad de la gestación y presenta un cuadro de prurito generalizado, que constituye el síntoma más precoz de la colestasis intrahepática gestacional o ictericia recurrente del embarazo y es debido a la acción del exceso de ácidos biliares en la piel. La disfunción hepática se limita a colestasis (aumento de bilirrubina y fosfatasa alcalina) sin que se eleven excesivamente las enzimas hepáticas. Tiene tendencia a recurrir en las siguientes gestaciones y también con el empleo de anticonceptivos hormonales. No evoluciona a hígado graso agudo del embarazo y ésta es una complicación poco frecuente y con alto riesgo de mortalidad fetal y materna. El hígado graso también es conocido como esteatosis hepática aguda gravídica y el riesgo de recurrencia es muy bajo. El prurito es raro y se observa una elevación significativa de las enzimas hepáticas con alteraciones de la coagulación.

Pregunta 5.- R: 4 Una mujer, primigesta de 13 semanas, que acude a la consulta, refiere estar diagnosticada de una translocación en el par 21 y tener una hermana con Sd. de Down. Solicita una evaluación del riesgo de cromosomopatía de su gestación actual. Usted le realiza una exploración ecográfica, le pide marcadores bioquímicos y le practica una amniocentesis, detectándose un cariotipo fetal con trisomía 21. Todos estos hallazgos detectados en sangre materna son habituales en dicha patología, EXCEPTO uno:

1) 2) 3) 4) 5)

Alfafetoproteína (AFP) Gonadotropina coriónica (HCG)

Pregunta 3.- R: 2

La determinación de HCG es la base del diagnóstico de la gestación. Su determinación sérica es más sensible que la determinación en orina. La HCG sérica es la primera prueba de la que disponemos para diagnosticar una gestación, ya que es positiva al final de la 3ª semana, mientras que en orina no se positiviza hasta la 5ª semana. Sin embargo no es un diagnóstico de certeza ya que presenta falsos positivos y negativos. En cuanto a la ecografía, a partir de la 5ª semana nos permite diagnosticar la gestación. La vía abdominal nos ofrece imágenes menos claras y mas tardías que la vía vaginal. Pregunta 4.- R: 5

La ecografía abdominal detecta una gestación intrauterina a partir de la quinta semana de amenorrea, mientras que la ecografía transvaginal puede incluso detectarla a las cuatro semanas y media. La primera estructura visible es la vesícula gestacional, que debe ser medida en los tres diámetros para hallar el diámetro medio que es el que se correlaciona con la edad gestacional. La primera estructura embrionaria que se identifica es el saco vitelino, que es prácticamente visible a partir de la 5-6ª semana y precede a la visualización del embrión entre 4-7 días. El latido cardíaco fetal es visible a partir de la 6ª semana a través de la ecografía transvaginal. La frecuencia cardíaca inicial es menor (alrededor de 100 lpm) y aumenta con rapidez estando, a partir de la 9ª semana entre 120-160 lpm.

AFP disminuida. PAPP-A disminuida. UE3 (estriol no conjugado) disminuido. SP-1 (glucoproteína b1 específica de gestación) aumentada. beta-HGC libre disminuida. Aumentada Defectos abiertos tubo neural Onfalocele Atresia duodenal Riñón poliquístico

Cromosomopatías

Cromosomopatías

Estriol Glucoproteína 1B

Disminuida

Cromosomopatías Cromosomopatías

PAPP-A

Cromosomopatías

Pregunta 5. Marcadores bioquímicos de diagnóstico prenatal

Pregunta 6.- R: 4 En una embarazada de 18 semanas hemos detectado una elevación de la alfa fetoproteína sérica. ¿Qué malformación encontraremos en el feto con más probabilidad?

1) 2) 3) 4) 5)

Síndrome de Down. Turricefalia. Anencefalia. Mielomeningocele. Atresia esofágica.

Los niveles elevados de AFP en el suero materno o en el líquido amniótico implican que los tejidos fetales están lesionados, por lo que se relacionan con defectos del tubo neural y otras anomalías fetales (atresia duodenal, mielomeningocele, riñón poliquístico…). En el S. Down los niveles de AFP están disminuidos .


1

Ginecología

est 2 Distancia

Comentarios Grupo CTO CTO Medicina

Pregunta 7. Diagnóstico prenatal de anomalías fetales.

Pregunta 7.- R: 3 La amniocentesis es un método diagnóstico para obener informa-

ción sobre el cariotipo fetal que se realiza entre las semanas 12-16 de gestación. El riesgo de aborto es de aproximadamente un 1%. Del líquido obtenido en la punción se obtienen fibroblastos y tras su cultivo durante 3 semanas se puede obtener el cariotipo, por lo que es una técnica muy lenta. La funiculocentesis, que se puede llevar a cabo desde la semana 18, es un método diagnóstico (hemograma, cariotipo, serología fetal...) y además terapéutico, ya que en casos de anemia grave fetal permite realizar una transfusión de sangre o bien, en otros casos, administrar fármacos al feto. La biopsia corial es un método diagnóstico rara vez utilizado, que permite el estudio del cariotipo fetal de una forma más precoz que la amniocentesis precoz, pero con mayor número de complicaciones y de falsos positivos, de ahí que su uso no esté tan extendido.

Pregunta 10.- R: 2 La prueba de POSE o registro cardiotocográfico estresante mide

la capacidad de oxigenación fetal bajo un estrés, como son las contracciones inducidas con la administración intravenosa de oxitocina. Para que la prueba sea valorable, tiene que existir un estrés mínimo, es decir, al menos 3 contracciones cada 10 minutos. La valoración sería la siguiente: • Positivo: > 30% de DIP II. • Negativo: < 20% de DIP II. • Dudoso: 20-30% de DIP II. Deberemos indicar el POSE, en aquellos registros que NO sean patológicos y que traduzcan una baja reactividad fetal. Pregunta 11.- R: 3

Frecuencia

Pregunta 8.- R: 1 La translucencia nucal es el marcador ecográfico sugestivo de

cromosomopatía con más valor durante el primer trimestre. La trans lucencia nucal es una acumulación de líquido linfático en la nuca del embrión y es patológica si mide mas de 3 mm y se debe medir cuando el embrión mide entre 45 y 84 mm. En el síndrome de Turner la imagen es más exagerada y puede estar tabicada y se llama higroma quístico. En los fetos con síndrome de Down se puede producir un retraso en la osificación del hueso nasal y la ausencia del hueso nasal en la ecografía del primer trimestre también se considera un marcador de cromosomopatía. El conducto venoso de Arancio que comunica la vena umbilical con la cava inferior presenta alteraciones en la onda doppler que también son sugestivas de alteraciones cromósomicas, sobre todo el flujo reverso. También se han observado alteraciones cardiacas como la regurgitación tricuspidea relacionadas con cromosomopatías, pero en menor medida que el pliegue nucal. La bradicardia embrionaria es un marcador de alteración cromosómica y de riesgo de interrupción de la gestación. Pregunta 9.- R: 2

El caso clínico nos presenta una gestante sin patología asociada, en trabajo de parto, que tiene un líquido meconial y en el registro cardiotocográfico podemos apreciar una patología de cordón por las desaceleraciones variables que presenta. Estos datos nos deben hacer sospechar una alteración del estado del bienestar fetal que deberemos confirmar mediante la realización de microtoma de sangre fetal y actuar en función del resultado obtenido. • pH normal: 7,25-7,45. • pH prepatológico: 7,20-7,25. Esperar 15-20 minutos y repetir. • pH patológico: <7,20. Extracción fetal inmediata. 2

Morfología

Inicio Etiología

Simétrico o CIR I 15-20% de los casos

Asimétrico o CIR II 70-80% de los casos Reducción asimétrica: dismiReducción uniforme nución parámetros todos parámetros abdominales mantefetales niendo crecimiento oseo (DBP-LF) Etapas precoces del Etapas tardías del embarazo embarazo Infecciones Insuficiencia congénitas placentaria (HTACromosomopatías preeclampsia, tóxicos, Enf maternas severas gestación múltiple... Pregunta 11. Tipos de CIR

Una vez establecido el CIR, no existe ningún tratamiento que haga que el feto incremente su crecimiento. Lo que hay que hacer en estos casos es un seguimiento más estricto y finalizar la gestación cuando exista un riesgo importante para el feto con independencia de la edad gestacional. En nuestro caso clínico estamos ante una gestante a término, con un doppler claramente patológico, por lo que hay que finalizar la gestación. En cuanto a la fluxometría doppler, debes recordar que permite valorar el estado de vasoconstricción fetal, es decir, su flujo sanguíneo. Cuando hay vasoconstricción desciende el flujo durante la diástole hasta finalmente hacerse retrógrado. La desaparición del flujo diastólico o la aparición de un flujo retrógrado nos revela un estado fetal muy deteriorado y son indicación de finalización de la gestación. Pregunta 12.- R: 4

Ante una gestante que presente un sangrado en el primer trimestre hay que descartar un aborto, ya que de cara al examen toda



metrorragia en el primer trimestre de la gestación es una amenaza de aborto mientras no se demuestre lo contrario. Es importante que distingas las diferentes formas clínicas, ya que el tratamiento es totalmente diferente. En el caso que nos presentan, la clínica y la exploración serían compatibles tanto con la amenaza de aborto como el aborto diferido. El diagnóstico diferencial nos lo dará la ecografía, que al ser normal, nos orienta a la amenaza de aborto. ABORTO CURSO Abundante

Dolor

AMENAZA ABORTO Escasa Ausente/ Dismenorrea

Intenso

ABORTO DIFERIDO Escasa/Ausente Dismenorrea/ Ausente

Cérvix

Sin modificar

Permeable

Sin modificar

Ecografía

Normal

Diferencia entre forma completa e incompleta

Gestación interrumpida

Metrorragia

Reposo relativo Tratamiento Abstinencia sexual Legrado si restos

Legrado

Recuerda que el único tratamiento eficaz para la amenaza de aborto es el reposo. Pregunta 13.- R: 3

El problema que presenta esta paciente es una incompetencia cervical, que es la causa más frecuente de aborto tardío habitual. Puede ser congénita o traumática (más frecuente), como consecuencia de traumatismos obstétricos o de una conización cervical. El tratamiento consiste en el cerclaje cervical entre las semanas 14 y 16 (con previa realización de ecografía para confirmar la viabilidad fetal y excluir malformaciones). Dicho cerclaje debe ser retirado al término de la gestación o antes, si se desencadena el parto o aparece infección uterina. Pregunta 14.- R: 4 Una mujer en su cuarto mes de embarazo comienza a sangrar y el médico la detecta un útero más grande que el esperado para su edad gestacional. Decide interrumpir el embarazo y la practica un legrado. El patólogo al examinar la muestra observa numerosos quistes avasculares con proliferación significativa del trofoblasto, no hay feto y no se detecta invasión del miometrio. ¿Cuál será el diagnóstico?

1) 2) 3) 4) 5)

Mola invasiva. Mola hidatiforme parcial. Mola hidatiforme completa. Tumor trofoblástico del lecho placentario. Coriocarcinoma.

Nos encontramos ante un caso de mola ya que la anatomía patológica demuestra quistes avasculares con proliferación del trofoblasto. Se trata de una mola completa puesto que no hay feto y no se detecta invasión del miometrio. Pregunta 15.- R: 3

Dolor abdominal de inicio brusco y metrorragia en una embara zada orienta al diagnóstico de rotura de embarazo ectópico. Nos lo confirma la identificación de un útero vacío, con endometrio poco desarrollado y el líquido libre en el fondo de saco de Douglas. Recuerda que el embarazo tubárico es la forma más frecuente de embarazo ectópico. Dentro de la trompa, la implantación suele ser ampular con mayor frecuencia. Pregunta 16.- R: 1

Ya que nos encontramos con un aborto tubárico, esta paciente no requiere en principio ningún tipo de tratamiento, solamente. Dentro del tratamiento del embarazo ectópico, recuerda que tenemos tres opciones: • Observación: seguimiento con HCG para confirmar que sigue una evolución favorable. Solamente podremos actuar así en embarazos ectópicos tubáricos y que además reúnan criterios de tratamiento conservador.

est 2 Distancia

Ginecología

• Metotrexate: debe reunir los siguientes criterios: 1) tamaño menor de 4 cm, 2) baja actividad trofoblástica (HCG <10002000 UI/ml) y 3) no evidencia de hemorragia intraabdominal o rotura tubárica. • Tratamiento qui rúrgico: indicado ante el fracaso del tratamiento médico o bien cuando no reúne los criterios exigidos. Preferiblemente intentaremos cirugía laparoscópica, menos en el cuadro de shock hipovolémico secundario a ectópico roto. Pregunta 17. – R: 5.

En una gestación de seis semanas debemos ver mediante ecografía transvaginal una vesícula gestacional intrauterina de 10 mm. En este caso no se observa saco gestacional dentro del útero y los anejos son normales. Por tanto, debemos hacer el diagnóstico diferencial entre una gestación incipiente (de menos de 6 semanas), que cursa con una amenaza de aborto, y un embarazo ectópico (ambos no visibles, en este caso, por ecografía transvaginal). Por ello lo razonable es determinar de forma seriada los niveles de beta-hCG en sangre aproximadamente cada 48 horas. A medida que pasan los días la ecografia nos puede ayudar, sobre todo para confirmar una gestación intrauterina, que es más fácil de reconocer que el embarazo ectópico. La hCG se duplica cada dos días durante las primeras semanas del embarazo normal, llegando a un máximo hacia la 6ª-7ª semana post-implantación. En los embarazos ectópicos la hCG se secreta más despacio de lo normal por la implantación anómala del trofoblasto sobre la pared de la trompa (aumenta s olo un 50% en 48 horas). Si la hCG se eleva de manera anormal y sigue sin reconocerse una gestación intrauterina a partir de 1000-1500 mUI/mL (ya que con esas cifras de beta-hCG se debe ver la gestación dentro del útero), podremos valorar iniciar un tratamiento médico con metrotexate por vía intramuscular. Pregunta 18.- R: 1

El diagnóstico de la enfermedad trofoblástica se realiza fundamentalmente por la clínica (metrorragia, sintomatología exagerada de embarazo y útero mayor que amenorrea en la exploración) y los hallazgos ecográficos típicos (imagen característica en copos de nieve que corresponde a las vesículas hidrópicas), aunque el diagnóstico de certeza nos lo da la anatomía patológica. Una vez hecho el diagnóstico, procedemos a realizar un legrado por aspiración y un seguimiento periódico de niveles de HCG para confirmar su descenso y negativización. Cuando los niveles permanecen positivos durante más de 8 semanas nos i ndica que hay enfermedad residual, por lo que procederemos a realizar un estudio de extensión para descartar las principales localizaciones de metástasis de la enfermedad trofoblástica. Si el estudio es negativo, haremos el diagnóstico de enfermedad trofoblástica persistente y trataremos mediante monoquimioterapia con metotrexate y legrado en el tercer día de la misma. Sin embargo, si descubrimos alguna metástasis, el tratamiento será unicamente con poliquimioterapia, sin indicar ninguna técnica quirúrgica, ya que nos encontramos ante una enfermedad sistémica. Pregunta 19.- R: 2 En la placenta previa encontramos con mayor frecuencia las

siguientes situaciones: • Prematuridad: provocada por la necesidad de finalizar la gestación por la cuantía de la hemorragia. Es la mayor complicación que presentan los fetos, ya que no presentan sufrimiento fetal a diferencia de otros cuadros de hemorragias del tercer trimestre. • Multiparidad: a mayor edad y paridad aumenta el riesgo de placenta previa. • Acretismo placentario: el segmento inferior es una zona con peor decidualización y existe mayor riesgo de acretismos. • Hemorragia puerperal: en el segmento inferior es más difícil conseguir la hemostasia. • Gemelaridad: en los embarazos múltiples existe mayor riesgo de placenta previa, ya que la placenta es de mayor tamaño.


3

Ginecología Pregunta 20.- R: 3

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A la exploración usted objetiva metrorragia escasa y aumento del tono uterino a la palpación abdominal que resulta muy doloroso. ¿Cuál sería su diagnóstico?

1. 2. 3. 4. 5.

Rotura uterina. Placenta previa. Desprendimiento de placenta. Crioamnionitis hemorrágica. Rotura de vasos previos.

Es un caso de hemorragia en el tercer trimestre del embarazo, de comienzo brusco, dolorosa y con tono uterino aumentado. Ante una metrorragia de estas características el diagnóstico que debemos plantearnos es el de desprendimiento de placenta, que supone la causa más frecuente de hemorragia uterina del tercer trimestre. Suele cursar con afectación del estado fetal. El sangrado se caracteriza por ser oscuro y escaso. El tratamiento consiste en realizar una cesárea urgente. Pregunta 23.- R: 3 La rotura uterina es una complicación muy grave, ya que va

Pregunta 20. Placenta previa. Actitud ante el parto.

En nuestro caso hay oclusión total, por lo que la actitud más adecuada será la cesárea. Pregunta 21.- R: 1

Nos enfrentamos a una hemorragia del III trimestre que cursa sin dolor, por tanto o es una placenta previa o una rotura de vasos previos. El dato fundamental para hacer el diagnóstico diferencial es la aparición de un sufrimiento fetal grave (ritmo sinusoidal) típico de la rotura de vasos previos, ya que la sangre es de origen fetal, originando una hipovolemia fetal severa. Otro dato que apoya el diagnóstico de rotura de vasos previos es el comienzo en el momento de la amniorrexis, ya sea espontánea o artificial. Pregunta 22.- R: 1 Gestante de 38 semanas que ingresa con trabajo de parto. Durante el período de dilatación presenta cuadro de dolor brusco.

acompañada de una elevada mortalidad tanto materna como fetal. La mayor parte de los casos ocurren durante el parto. El cuadro clínico típico es la aparición de dolor de forma súbita y de gran intensidad localizado (generalmente a nivel del hipogastrio). Otro dato que nos apoya el diagnóstico es el cese de la dinámica, ya que el útero que se ha roto no es capaz de contraerse adecuadamente. Un antecedente que probablemente en esta paciente sea vital para el desencadenamiento de la rotura uterina es la cesárea que padeció hace 4 años. El parto prolongado, la multiparidad y la edad materna son otros factores que contribuyen en esta paciente a la rotura uterina. Pregunta 24.- R: 2

Para intentar un parto vaginal en una gestación gemelar se deben cumplir dos condiciones: • Gestación biamniótica. • Primer feto en cefálica. En cualquier caso en el que no se cumplan ambos criterios, se realizará una cesárea electiva. Pregunta 25.- R: 4

El cuadro de crecimiento discordante de gemelos se observa en un 30% de las gestaciones gemelares, siendo una de sus principales

DPPNI

PLACENTA PREVIA

VASOS PREVIOS

Comienzo

Brusco

Lento

Brusco coincide con amniorrexis

Sangrado

Escaso, oscuro

Estado general materno

Malo

Bueno

Estado fetal

Afectado, riesgo de anorexia, muerte

No afectado, riesgo de prematuridad

Sí Hipertonía, tetania - Preeclampsia - HTA - Polihidramnios - Cortedad de cordón - Déficit de ácido fólico - Alcohol, tabaco, multiparidad Clínico (más importante) Ecografía Cesárea urgente (si feto muerto, vía vaginal)

N Vasos previos o Normal

Dolor Tono uterino

Asociaciones

Diagnóstico Tratamiento

Rojo, abundante, discontinuo, recidivante, tendencia a coagular

- Embarazo múltiple - Cicatriz uterina - Multiparidad - Tabaco - Edad avanzada Ecografía transabdominal o transvaginal Oclusiva total: cesárea. En el resto: parto vaginal si posible

Líquido amniótico teñido de sangre Bueno Sufrimiento fetal, elevada mortalidad (la sangre es de origen fetal) No Rotura uterina Normal Inserción velamentosa del cordón Sospecha: vasos que laten en la bolsa amniótica Cesárea urgente

ROTURA UTERINA

DESGARRO DEL CANAL

Brusco, antes o Tras salida del feto durante el parto Hemorrragia vaginal variable, shock hipovolémico, hemo- Rojo, cuantía variable peritoneo Muy malo (shock) Bueno Dolor intenso Muy afectado, alta mortalidad

Bueno

Sí Atonía

Variable Normal

Cicatriz uterina: la dehiscencia de la cesárea anterior es la causa más frecuente

Parto instrumental Macrosomía fetal

Se palpan las partes fetales, cese de la dinámica uterina Cesárea, urgente +reparar / histerectomía

Pregunta 22. Diagnóstico diferencial entre las hemorragias del tercer trimestre

4



causas el síndrome de transfusión feto-fetal . Se presenta exclusivamente en gestaciones monocoriales en las que aparezcan anastomosis vasculares entre ambas circulaciones. GEMELO TRANSFUSOR

GEMELO TRANSFUNDIDO

C. obstétricas

Oligoamnios

Polihidramnios

Datos antropométricos

Prematuro bajo peso

Prematuro alto peso

E. nutricional

Malnutrido

Bien nutrido

Aspecto

Pálido

Pletórico

Hematocrito

Anemia

Policitemia

Volemia

Disminuida

Aumentada

Sistema cardiaco

Microcardia (feto acardio)

Hipertrofia cardiaca (insuficiencia alto gasto)

Pregunta 25. Síndrome de transfusión feto-fetal

Pregunta 26.- R: 2

Como tocolítico de primera línea tenemos los betamiméticos (ritodrine), pero primero debemos decidir si existe alguna contraindicación para iniciar tratamiento tocolítico: muerte fetal, sufrimiento fetal, abruptio, placenta previa con hemorragia y amnionitis.

est 2 Distancia

Ginecología

Pregunta 29.- R: 1 En las presentaciones podálicas, para permitir un parto vaginal

se deben de cumplir todos los siguientes criterios: • Edad gestacional > 35 semanas. • Nalgas puras o completas. • No macrosomía fetal. • Actitud flexionada de la cabeza. • No patología fetal asociada: CIR, SFA, malformaciones... • No mala historia obstétrica asociada: gestante añosa, historia de esterilidad, cicatrices uterinas, gestación múltiple, etc. Pregunta 30.- R: 5

Tienes que tener muy claras las siguientes definiciones: • Situación: relación entre el feto y la vertical uterina. • Presentación: parte fetal en relación con la pelvis. • Posición: orientación dentro de la pelvis, siendo necesario un punto de referencia. • Actitud: relación que tienen entre si las diferentes partes fetales. Pregunta 31.- R: 5 ¿En cuál de las siguientes situaciones obstétricas está indicado el parto mediante cesárea?

1) 2) 3) 4) 5)

Presentación de vértice. Presentación de occipucio. Presentación de frente. Presentación de cara. Circulares de cordón (asas de cordón umbilical alrededor del cuello fetal).

En general pueden nacer por vía vaginal todos los fetos con presentación cefálica, excepto las variedades de frente y mentoposterior, que son indicación de cesárea. Con respecto a las circulares de cordón hay que señalar que no son indicación de cesárea ya que aunque rodeen el cuello fetal no presentan problema alguno ya que el feto intraútero no respira por su vía aérea. Recuerda que a diferencia de éstas, el prolapso de cordón sí es indicación de cesárea urgente. Pregunta 32.- R: 2 Dentro de las presentaciones cefálicas es posible un parto vagi-

nal menos en la presentación de cara variedad mentoposterior, así como en las presentaciones de frente. Cuando el feto se encuentra en una situación no longitudinal, no hay presentación, por lo que es indicación de cesárea. En caso de una tercera gestación, siendo los dos partos previos mediante cesárea, el riesgo de rotura uterina por una de las cicatrices de las cesáreas previas es muy alto, por lo que se recomienda la realización de cesárea. A esta situación se la denomina cesárea iterativa. Pregunta 33.- R: 2

Pregunta 26. Uso de betamiméticos en tocología.

Pregunta 27.- R: 4

Uno de los efectos secundarios de los betamiméticos es el aumento de la permeabilidad vascular, efecto que también presentan los corticoides, que igualmente administramos en la amenaza de parto pretérmino. Este gran aumento de permeabilidad es el que puede desencadenar un edema agudo de pulmón . El manejo consiste en suspender el betamimético y sustituirlo por otro tocolítico y el tratamiento propiamente dicho del edema agudo (oxígeno, diuréticos y mórficos).

La complicación que se nos presenta en este caso es un prolapso de cordón: se denomina así a la situación en la que el cordón sobrepasa la presentación. Cuando esto sucede, se produce una compresión del cordón que puede comprometer el bienestar fetal, en este caso se manifiesta como una bradicardia fetal. Dada la gravedad del proceso, la actitud más adecuada es la realización de una cesárea salvo que el feto esté muerto. Hasta la realización de la cesárea, y durante el traslado al quirófano, uno de los sanitarios mantendrá la cabeza fetal rechazándola hacia el fondo uterino, para evitar así la compresión funicular.

Pregunta 28.- R: 4

Recuerda algunas medidas que en mayor o menor medida ayudan a inducir el parto: • Maniobra de Hamilton: se realiza un despegamiento de las membranas ovulares mediante un masaje intracervical, provocando así la liberación de prostaglandinas, que a su vez provocarán contracciones. • Amniorrexis: maniobra que se realiza en cuellos favorables, para favorecer el descenso de la presentación. • Prostaglandinas E2: se utilizan cuando tenemos un cuello desfavorable. Producen contracciones y mejoran las condiciones del cuello. • Oxitocina: produce contracciones, siendo más eficaz cuando el cuello es favorable y la bolsa está rota.

Pregunta 33. Prolapso de cordón.


5

Ginecología Pregunta 34.- R: 5

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Recuerda que se puede realizar un fórceps en un feto muerto con cabeza encajada si la muerte ha ocurrido recientemente. El problema suele surgir cuando se trata de fetos ya macerados por el tiempo transcurrido, en los cuales es difícil una buena presa.

Ventosa Fórceps Espátulas

Requisitos Dilatación completa Bolsa rota Punto guía II plano de Hodge Dilatación completa Bolsa rota Punto guía III plano de Hodge Dilatación completa Bolsa rota Punto guía IV plano de Hodge


Pregunta 37.- R: 5 En la preeclampsia se produce isquemia placentaria, que provoca

liberación de factores tóxicos vasoconstrictores, que producen una lesión endotelial diseminada. La clínica y las alteraciones que aparecen en esta enfermedad son consecuencia de esta lesión endotelial, por ello, por ejemplo, la hipertensión secundaria al vasoespasmo sólo es un síntoma y no la causa del cuadro. Las alteraciones hepáticas, que se traducen en la elevación de las enzimas, son consecuencia de focos de isquemia. El tratamiento definitivo es finalizar la gestación, ya que la raíz del problema es la placenta, y mientras ésta exista, no va a finalizar el cuadro. No siempre podremos finalizar la gestación, ya que si se produce en gestaciones pretérmino, debemos tener en cuenta la inmadurez pulmonar y los problemas derivados del bajo peso y la prematuridad. Por ello hay que plantear la posibilidad de tratamiento médico. En cuanto a la vía del parto, será preferible la vaginal, siempre que sea un parto corto y no aparezcan complicaciones.

Pregunta 34. Condiciones de uso de los instrumentos obstétricos

Pregunta 38. –R: 3

Pregunta 35.- R: 3

Debes saber que en realidad no existen indicaciones absolutas para la utilización del fórceps, sino más bien indicaciones para terminar el parto, siendo en estos casos el fórceps de gran utilidad.

Como regla general, la terminación de la gestación sigue siendo el único tratamiento definitivo para la preeclampsia, y la opción terapéutica de elección ante cualquier paciente con preeclampsia a término (cualquier grado de severidad) o en gestación pretérmino con enfermedad grave no controlable. El tratamiento no influye en el curso de la enfermedad y por tanto, ningún fármaco hipotensor previene la evolución a preeclampsia grave. El tratamiento farmacológico se considera especialmente razonable en pacientes con cifras de TA diastólica entre 90-99 mmHg o/y sistólica entre 140-150 mmHg, medidas en un entorno clínico. Sin embargo, se recomienda una valoración con corta estancia hospitalaria inicial con mediciones de presión de madrugada para afianzar el diagnóstico y descartar hipertensión grave. La finalidad es mantener la presión arterial diastólica entre 80-90 mmHg y por tanto el control de presión arterial debe seguir siendo estricto. Los fármacos de administración oral sobre los que se dispone de mayor experiencia, y por lo tanto los más utilizados son la metildopa, la hidralacina, el labetalol y la nifedipina. Ninguno de estos fármacos es superior a los otros, y ninguno actúa sobre el curso de la enfermedad, por lo que la utilización de cualquiera de ellos como primera opción es correcta, y se aconseja utilizar siempre el fármaco con el que se disponga de mayor experiencia. El atenolol se asocia a retraso de crecimiento intrauterino en tratamientos prolongados por ellos no debe administrarse durante la gestación. También están contraindicados los IECAS porque se asocian a aumento de aborto, muerte fetal, fallo renal y malformaciones.

Pregunta 35. Indicaciones del forceps.

Pregunta 36.- R: 1.

Las complicaciones maternas severas observadas en las pacientes con un síndrome de HELLP son múltiples, pero la más frecuente es la coagulación intravascular diseminada que puede afectar hasta el 20% de las pacientes. Además tienen un riesgo aumentado de edema pulmonar e insuficiencia renal aguda. El diagnóstico diferencial del hematoma subcapsular hepático no roto durante la gestación incluye el hígado graso agudo del embarazo, el desprendimiento prematuro de placenta con CID, la rotura uterina y la colecistitis aguda con sepsis. Presentan los síntomas asociados a la preeclampsia, y en la exploración física pueden estar presentes señales de irritación peritoneal y hepatomegalia. Se ha recomendado el tratamiento quirúrgico de la hemorragia hepática sin rotura del órgano. Sin embargo, la experiencia más reciente sugiere que en pacientes hemodinámicamente estables es posible el manejo conservador de la referida complicación. Cualquier aumento súbito de la presión intraabdominal implica un riesgo de rotura del hematoma subcapsular, por lo que se deben evitar situaciones como las convulsiones o los vómitos. La rotura del hematoma es una complicación del síndrome de HELLP que conlleva riesgo de muerte para la paciente. Las manifestaciones clínicas son dolor en el hombro, choque hipovolémico, ascitis importante, dificultad respiratoria y derrame pleural, frecuentemente acompañado de muerte fetal. Las pacientes que s obreviven al periodo inicial tienen un riesgo aumentado de presentar un cuadro de síndrome del distrés respiratorio del adulto, edema pulmonar y una insuficiencia renal crónica en el periodo postoperatorio.

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INDICADOS Alfa-Metildopa

CONTRAINDICADOS IECAs

Hidralacina

Diuréticos

Labetalol

Diazóxido

Nifedipino

Atenolol

Pregunta 38. Uso de fármacos hipotensores en el embarazo

Pregunta 39. – R: 3 La diabetes gestacional es la que aparece o se reconoce por

primera vez durante la actual gestación. Esta definición es independiente de que pudiera existir con anterioridad, de las semanas de gestación en el momento del diagnóstico, de que requiera insulina para su control o de que persista después del embarazo. La diabetes gestacional ha de reclasificarse definitivamente tras el parto. Para ello debe realizarse una curva de glucemia de 2 horas con 74 gramos de glucosa al finalizar el puerperio o la lactancia, siguiendo los criterios propuestos por la OMS para el diagnóstico de la diabetes en adultos. El método de diagnóstico es la sobrecarga con 100 gramos. Para la realización de la sobrecarga la paciente debe estar en ayunas durante 8-14 horas precedentes, permanecer sentada y sin fumar durante la realización de la prueba. Además se recomienda haber mantenido en los 3 días previos una dieta NO restrictiva en hidratos de carbono (>150 gramos/día).



Una glucemia basal =126 mg/dL o una glucemia aislada =200 mg/dL son diagnósticas de diabetes si se confirman en un día subsiguiente, por lo tanto en estos casos ya no es necesario practicar ni el test de O’Sullivan ni la sobrecarga con 100 gramos. Sin embargo, la rentabilidad diagnóstica de la glucemia basal durante el embarazo es baja, por ello no se recomienda emplearla como prueba de cribado de diabetes gestacional.

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Ginecología

Pregunta 40.- R: 5

La detección de Streptococcus agalactiae es una medida establecida para disminuir la incidencia de la sepsis neonatal precoz por dicho germen. Debe realizarse a todas las gestantes, lo más próximo al parto que sea posible (34-36 semanas), consis tiendo en un cultivo vaginal y otro rectal. Está indicado el tratamiento con Penicilina o Ampicilina, intraparto, en las siguientes circunstancias: • Pacientes con cultivo positivo. • Pacientes con cultivo negativo, pero con otro factor asociado de los siguientes: - Prematuridad. - RPM > 18 horas. - Fiebre intraparto. - Leucocitosis. - Hijo anterior con sepsis por Streptococcus. - Infección urinaria por Streptococcus durante la gestación. Pregunta 41.- R: 4

El caso clínico que nos presentan es una mujer joven con dolor abdominal que en la ecografía presenta una tumoración ovárica. Analicemos las diferentes opciones que nos presentan: • Ovulación: la descripción de tumoración sólida no es compatible con la imagen de cuerpo lúteo que es imagen quística, de aspecto funcional. • Rotura quiste folicular: cuadra más con la clínica que nos presentan, pero la descripción ecográfica no concuerda, ya que el quiste folicular es una imagen de contenido líquido. • Rotura de endometrioma: la imagen que presenta generalmente en la ecografía un endometrioma no es sólida, sino quística, de ecogenicidad mixta. • Teratoma quístico: la descripción ecográfica puede corresponder, pero si no se complica no presentará clínica de dolor abdominal. • Torsión ovárica: opción que damos por válida, ya que se asocia a ovarios aumentados de tamaño, sobre todo si son sólidos, que comienzan con dolor, ya que la torsión del pedículo disminuye el aporte sanguíneo al ovario, creándose zonas de isquemia y necrosis que liberan sustancias tóxicas que son irritantes peritoneales, provocando dicho dolor y leucocitosis. Pregunta 42.- R: 3 El desarrollo del tracto genital en sentido femenino se realiza a

partir de los conductos de Müller. La porción inferior de ambos conductos se aproximan y finalmente se fusionan. La porción inferior de los conductos de Müller constituye la zona superior de la vagina. La zona inferior, aproximadamente los dos tercios inferiores, se constituye a partir del seno urogenital. Pregunta 43.- R: 3

En el endometrio durante el ciclo podemos diferenciar dos fases: • Fase proliferativa: se produce un crecimiento glandular en el endometrio uterino, provocado por el estímulo estrogénico. • Fase secretora: se produce la maduración de las glándulas y el estroma endometrial por el est ímulo de la progesterona y los estrógenos. Si no existe previa proliferación, la progesterona no es capaz de ejercer ninguna acción sobre el endometrio. Pregunta 44.- R: 5 Entendemos por amenorrea secundaria aquella mujer que ha

tenido la regla durante cierto periodo de tiempo y posteriormente deja de tenerla.

Ante una amenorrea secundaria, es necesario, en primer lugar, descartar una gestación, ya que es la causa más frecuente. Si descartamos el embarazo, existen múltiples etiologías de amenorrea, siendo la más frecuente la anovulación.

Pregunta 44. Algunas causas de amenorrea.

Pregunta 45.- R: 5

Lo importante de este caso es que tenemos una mujer con amenorrea, que no responde a progesterona y sí lo hace a la administración conjunta de estrógenos y progestágenos. Ante este tipo de casos clínicos hay que tener los conceptos muy claros. Una amenorrea que responde a progesterona indica ausencia de ovulación. Para que haya producción de progesterona por el cuerpo lúteo es necesario que la paciente haya ovulado. El siguiente paso es administrar una adecuada secuencia hormonal: estrógenos y progestágenos. Si no responde, hemos de pensar en un problema orgánico uterino, cervical o vaginal. Sin embargo, nuestra paciente responde a las hormonas, lo que nos lleva a pensar que tiene un funcionamiento inadecuado del ovario o del eje hipotálamo-hipofisis. Para diferenciar ambas localizaciones debemos fijarnos en las gonadotropinas, ya que, si están altas, debemos pensar en etiologías ováricas, mientras que si están bajas, deberemos pensar en alteraciones centrales. En nuestro caso, están bajas, por lo que nos quedamos con las respuestas 3 y 5 como posibles causas de esta amenorrea. De entre las dos descartamos el prolactinoma hipofisario, ya que nos daría valores alterados de prolactina, y nuestra paciente tiene unos niveles normales. Pregunta 46.- R: 5 En el síndrome de Morris existe un defecto en el receptor intrace-

lular para los andrógenos, de forma que aunque estos existen no son capaces de ejercer sus acciones. El cariotipo es masculino, 46XY, con fenotipo femenino, presentando ausencia de vello axilar y pubiano que son andrógeno-dependientes. Pregunta 47.- R: 1 En el síndrome de Ovario poliquístico se dan trastornos menstruales asociados a:

1) 2) 3) 4) 5)

Hipotiroidismo. Obesidad y resistencia insulínica. Tiroiditis autoinmune. Hiperfunción suprarrenal. Anemia ferropénica.

Lo que aumenta la actividad tiroidea es la TSH: el tumor de TSH la provoca, el tumor trofoblástico fabrica HCG que por estructura análoga actúa igual que la TSH, y la enfermedad de Graves en el que los autoanticuerpos activan los receptores de TSH. El adenoma tóxico produce hiperfunción independiente de TSH. Las tiroiditis pueden cursar con una fase de hipertiroidismo como consecuencia de la destrucción inflamatoria de la glándula y la liberación plasmática de las hormonas previamente sintetizadas. Pregunta 48.- R: 5

Hormonalmente, el síndrome de ovario poliquístico se caracteriza por:


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Ginecología • • • •

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Aumento de la relación LH/FSH (>2,5). Aumento leve de andrógenos (testosterona, androstendiona). Aumento de la estrona y descenso del estradiol. Ausencia de progesterona. La anovulación es un signo constante en el SOP, por lo que no hay formación de cuerpo lúteo ni producción de progesterona. Esta ausencia determina también que la temperatura del ciclo de la mujer sea monofásica (recuerda que la progesterona es la que produce un aumento del metabolismo basal y de la temperatura en la segunda mitad del ciclo).

Pregunta 48. Fisiopatología del SOP.

Pregunta 49.- R: 2 El citrato de clomifeno es un antiestrógeno con doble actua-

ción a nivel central hipotalámico e hipofisario y periférico sobre el propio ovario. Ocupa competitivamente los receptores esteroideos hipotalámicos con lo que induce la liberación de pulsos de GnRH que incrementan la secreción de gonadotropinas y estimulan así la foliculogénesis ovárica. Nunca se deben emplear más allá de 6 ciclos consecutivos pues la probabilidad matemática de embarazo después de este tiempo es estadísticamente despreciable. La dosi s debe ser la más baja posible para conseguir la máxima eficacia, empezando por 50 mg/día y complementando la inducción de la ovulación con HCG (5000-10000 UI), tras 7 días desde la última dosis con suplemento de la fase lútea con progesterona natural micronizada vía vaginal. Se ha demostraba una buena tasa de ovulaciones pero peor tasa de gestación. Estas diferencias se deben a un efecto deletéreo sobre el endometrio al que deplecciona de receptores de estrógenos y de progesterona; de ahí la necesidad de HCG y suplemento de la fase lútea con progesterona. No obstante lo anterior, es el fármaco de primera elección en la inducción de la ovulación en pacientes con SOP. Si falla se emplearán gonadotropinas como la FSH y la LH para la estimulación de la ovulación con HCG para la inducción de la ovulación. En pacientes que no consiguen respuesta, a pesar de estos tratamientos médicos, se puede plantear la destrucción de la cápsula ovárica mediante un “drilling ovárico”. Este es el tratamiento quirúrgico del SOP y es importante saber que es temporal. Pregunta 50. – R: 5 Los estrógenos producen hipercoagulabilidad por aumento del

fibrinógeno, factores de la coagulación I-II-VII-IX-X y plasminógeno. También aumenta la actividad plaquetaria y disminuye la antitrombina III. La edad superior a 35 años quintuplica los riesgos y son factores de riesgo añadido la hiperlipoproteinamia, la HTA, el tabaquismo, la diabetes. Aumentan el riesgo postoperatorio por lo que se aconseja suspenderlo 1 mes antes de una intervención. De todas formas, los hallazgos comentados no justifican el que las usuarias de cualquier marca comercial de anticonceptivos orales combinados dejen de tomarlos. A la hora de prescribir un anticonceptivo a una mujer por vez primera, debe tenerse en cuenta que el incremento de riesgo de tromboembolismo venoso estimado para los anticonceptivos es mayor durante el primer año de uso. Debe recordarse que el uso está contraindicado en mujeres que padezcan, o tengan antecedentes de, enfermedad tromboembólica venosa. Los anticonceptivos están también contraindicados en caso de historia previa o reciente de

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infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. Sin embargo, debe tenerse presente que el riesgo de trombo-embolismo venoso asociado al uso de cualquier anticonceptivo es menor que el correspondiente al embarazo, estimado en 60 casos por 100.000 embarazos y el riesgo en mujeres que toman anticonceptivos es aproximadamente de 20 a 40 casos por 100.000 mujeres-año. Pregunta 51.- R: 4 ¿Cuál de las siguientes no es una contraindicación absoluta de la anticoncepción hormonal?

1) Antecedentes de ictericia colestásica. 2) Sangrado vaginal no filiado. 3) Porfiria aguda intermitente. 4) Diabetes mellitus sin afectación vascular. 5) Antecedentes de hepatopatía. Contraindicaciones absolutas - Pacientes con riesgo cardiovascular: fumadoras mayores de 35 años (o no fumadoras mayores de 40). - Antecedentes de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar. - Cirugía mayor con previsibles períodos prolongados de inmovilización. - Mutaciones de genes con carácter trombogénico (factor V, protrombina, proteínas C y S y antitrombina). - HTA mal controlada. - Diabetes con afectación vascular (vasculopatía, nefropatía, retinopatía o neuropatía). - Vasculopatía infl amatoria. - Cardiopatías graves. - Pacientes con afectación hepática importante: adenoma hepático, hepatopatías activas como cirrosis activa (la hepatitis A no se considera contraindicación absoluta). - Porfiria aguda intermitente. - Antecedentes de ictericia durante la gestación, colestasis intrahepática. - Embarazo, confi rmado o sospechado. - Cáncer de mama y otros tumores hormono-dependientes. - Discrasia sanguínea, anemia de células falciformes. - Sangrado genital anormal no fi liado.

Pregunta 52.- R: 2 Dentro de las técnicas de reproducción asistida disponemos de: • Inseminación artificial. Se requiere la integridad de las trompas.

Está indicada en problemas ovulatorios, cervicales o vaginales y en casos de impotencia masculina o pobre calidad espermática. • Fecundación in Vitro. Indicada en patología tubárica, insuficiente número de espermatozoides para inseminación artificial y tras el fracaso de la inseminación artificial. • Microinyección espermática. Es una variante de la fecundación in vitro indicada en casos de oligospermia severa, tras fallo de la fecundación in vitro o mala calidad ovocitaria. Para decidir qué tratamiento se debe realizar, se necesita un estudio

de esterilidad con al menos las siguientes pruebas:

• • • •

Anamnesis, exploración y analítica. Ecografía transvaginal: para valorar integridad del aparato genital. Valoración de la ovulación mediante análisis hormonal. Seminograma para valoración del número, movilidad y morfología de los espermatozoides. • Histerosalpingografía para valoración de la permeabilidad tubárica. Pregunta 53.- R: 5

En las técnicas de reproducción asistida se utilizan tratamientos que pretenden conseguir el crecimiento y maduración de un número mayor de folículos, aumentando así la probabilidad de embarazo con estos tratamientos. Los tratamientos de los que disponemos son: • Citrato de clomifeno: fármaco con acción estrogénica en el hipotálamo, que provoca el bloqueo de la retroalimentación negativa del estradiol, induciendo así un incremento en la liberación de gonadotropinas por parte de la hipófisis. • Gonadotropinas: acciones similares a las endógenas. Existen diferentes pautas de administración. • Análogos GnRH: a corto plazo inducen una fase de “flare-up”, por estimulación de la producción de gonadotropinas, después aparece el efecto supresor por internalización de los receptores. Presenta la ventaja de suprimir la producción endógena de gonadotropinas para luego añadirlas exógenamente de manera controlada.



• Antagonistas GnRH: son inhibidores competitivos, con una vida media corta que provocan una rápida disminución de LH primero y posteriormente de FSH, útiles para prevenir los picos endógenos de LH y el riesgo de hiperestimulación. Sin embargo, una de las complicaciones que nos pueden aparecer siempre que utilicemos este tipo de tratamientos es el síndrome de hiperestimulación. Por esta razón, siempre que utilicemos estos fármacos hay que realizar un control adecuado de la estimulación ovárica para que no aparezca esta complicación. Se puede reali zar con ecografía seriada, viendo el tamaño y número de folículos y con determinaciones de estradiol plasmático. El síndrome de hiperestimulación ovárica es una respuesta exagerada del ovario desencadenada siempre tras la administració n exógena de hormona gonadotropina coriónica (HCG) después de la estimulación de la ovulación. La HCG provoca una luteinización folicular masiva, con liberación de mediadores intraováricos que inducen un aumento de la permeabilidad capilar, probablemente ligado a un aumento de la angiogénesis. El aumento de la permeabilidad capilar desencadena una extravasación de líquido al tercer espacio, con la consiguiente hemoconcentración y ascitis. Por otro lado, también se produce una depleción de albúmina al espacio extravascular, con aumento de la presión oncótica e incremento del paso de líquido al tercer espacio. El tratamiento más correcto en un principio es conservador y si el estado general no mejora, procederemos a tratamientos más agresivos. Pregunta 54. – R: 1

Los análogos de la GnRH se emplean en todas aquellas situaciones que se quiere bloquear la función de la adenohipofisis y se desea conseguir un estado de amenorrea. Durante la amenorrea bajan los niveles de estrógenos y se obtendrán beneficios en todas aquellas patologías que dependen de hormonas. Los miomas son tumoraciones benignas que aumentan de tamaño con los estrógenos y la progesterona. Tienden a involucionar tras la menopausia y los análogos disminuyen su volumen y la vascularización, por lo que disminuyen su sintomatología y facilitan la cirugía. No producen muerte celular, por lo tanto al suspender su administración suelen crecer de nuevo. Se suelen indicar antes de la cirugía con el objeto de disminuir el sangrado y por tanto recuperar la anemia antes del tratamiento quirúrgico, o en aquellos caso que la cirugía este contraindicada. En la endometriosis, el tratamiento de elección es la cirugía laparoscópica. El tratamiento médico es controvertido y poco eficaz. Los análogos de la GnRH provocan una menopausia temporal que alivia los síntomas de la paciente y previene la recidiva de los “quistes de chocolate” o endometriomas. Los análogos de la GnRH se vienen usando de forma rutinaria en los tratamientos de reproducción asistida, con el fin de evitar el pico

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endógeno de LH inducido por el incremento de los niveles de estradiol, que provocaría una ovulación espontánea con la cancelación del ciclo, ya que no sería posible recuperar los ovocitos. En las niñas con pubertad precoz, los análogos consiguen bloquear la función hipofisaria el tiempo suficiente hasta conseguir una talla adecuada. Pregunta 55. – R: 5 Un paciente de 32 años con un cuadro clínico de sangrado menstrual irregular, dismenorrea, dispareunia, y una esterilidad de 3 años de evolución presenta una analítica hormonal normal y un estudio ecográfico transvaginal que informa de un útero normal y sendas formaciones quística ováricas bilaterales de 4 cms. son signos ecográficos de sospecha. ¿Cuál sería la orientación diagnóstica?

1) 2) 3) 4) 5)

Síndrome adherencial pélvico. Hemorragia uterina disfuncional. Síndrome del ovario poliquístico. Endometriosis. Quistes dermoides bilaterales

Pregunta difícil respecto al carcinoma vaginal intraepitelial. Dentro de las opciones señaladas has de recordar el dietilestilbestrol administrado a gestantes con feto femenino (dichas hijas tienen riesgo incrementado a tener un adenocarcinoma de células claras de cérvix). Pregunta 56.- R: 1

Ver tabla.

Pregunta 57.- R: 5 La enfermedad inflamatoria pélvica es una infección del aparato

genital interno debida a una infección ascendente. Recuerda que la etiología suele ser polimicrobiana, si endo los gérmenes más frecuentes Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae , por lo que el tratamiento más utilizado es la pauta de doxiciclina y ceftriaxona. Una secuela importante de este cuadro es la esterilidad, ya que la funcionalidad de las trompas se altera, aunque la secuela más frecuente es el dolor pélvico. Pregunta 58.- R: 4 La tuberculosis genital se produce por la extensión del Mycobacterium tuberculosis desde un foco primario hasta el aparato genital.

La vía de diseminación más importante es la hematógena. El foco primario suele ser respiratorio. Una vez que se extiende al aparato genital, asienta en la trompa y desde ahí se exti ende al resto del aparato genital. Suele presentarse de forma insidiosa, en cualquier edad, siendo su síntoma más frecuente, y a veces el único, la esterilidad.

CANDIDIASIS

GARDNERELLA

TRICHOMONAS

Órgano

Vulva - vagina - ano

Vagina

Exploración

- Introito, vulva y región perineal edematosos y enrojecidos. - Vagina enrojecida con placas blancas.

- Pared vagina e introito revestidos por secreción vaginal.

Vagina - uretra - Vulva edematosa. - Vagina enrojecida. - Petequias en vagina y cérvix.

Leucorrea

- Poco abundante. - Aspecto caseoso.

- Grisácea. - Fétida (olor a pescado en descomposición).

- Amarillo-grisácea. - Espumosa, con burbujas.

pH

< 4’5

> 4’5

> 4’5

Diagnóstico

- Examen en fresco (KOH). - Citología. - Cultivo.

Tratamiento

- Clotrimazol vaginal. - Otros antifúngicos.

- Células llenas de bacilos gram negativos. - Ausencia de lactobacilos y leucocitos. - Metronidazol. - Clindamicina.

- Examen en fresco. - Cultivo. - Metronidazol v.o.

Pregunta 56. Diagnóstico diferencial de las vulvovaginitis


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También podemos encontrar dolor, trastornos menstruales, amenorrea, leucorrea, metrorragia...Para el diagnóstico es muy útil la histerosalpingografía, ya que nos orienta, aunque el diagnóstico definitivo será el cultivo del material obtenido mediante legrado o biopsia endometrial. El tratamiento es el mismo que el de la tuberculosis pulmonar. Pregunta 59.- R: 3

La conjunción de la determinación de CA125, con otros medios diagnósticos, principalmente la ecografía, mejora la eficacia del diagnóstico del cáncer de ovario. Sin embargo no puede afirmarse que constituya un sistema eficaz de diagnóstico precoz de cáncer de ovario. De hecho, el cáncer de ovario no tiene ninguna prueba de screening válida por ahora, ni siquiera la ecografía transvaginal. La efectividad del CA125, como factor pronóstico antes del tratamiento, es sujeto de discusión; se ha sugerido que valores por encima de 65 U/mL en el estadio I, son indicativos de un peor pronóstico. El CA125 se halla elevado en el 90% de los carcinomas de ovario en estadios avanzados y sólo en el 50% de los estadios iniciales. Las determinaciones seriadas de aquel marcador, en el momento que muestran una elevación, permiten sustentar el diagnóstico de progresión de la enfermedad. No debe olvidarse que el CA125, no es específico del cáncer de ovario. La endometriosis o cualquier patología irritativa intraperitoneal, pueden ocasionar elevaciones del marcador. El CA125, desempeña un papel primordial en el tratamiento de cada caso. Es un indicador precoz y exacto del fracaso terapéutico durante el tratamiento de primera línea. De todas formas, se debe tener en cuenta que las determinaciones aisladas de CA125 no son concluyentes.


- Los oncogenes her2/neu y p21. - Los productos génicos supresores: p53, p21 y pRB. Pregunta 63.- R: 5

Debes tener muy claro el tratamiento del cáncer de mama , ya que es un aspecto que han preguntado en múltiples ocasiones. En el caso que nos plantean tenemos una paciente que requiere todos los tratamientos: • Radioterapia. Siempre que se realice cirugía conservadora (tumorectomía) hay que asociarla. • Quimioterapia, al tener la linfadenectomía positiva. • Hormonoterapia, ya que es un tumor con receptores positivos. Pregunta 64.- R: 3 La mamografía es la principal exploración radiológica de la mama

y es la prueba que se debe realizar como método de screening a partir de los 40 años.

Pregunta 60.- R: 3tadios del cáncer de ovario.

• Estadio I ( limitado al ovario). - Ia: Cápsula ovárica íntegra, libre de tumor en la superficie, sin ascitis. Afectación tumoral de un ovario. - Ib: Igual, pero ambos ovarios afectos. - Ic: Afectación de uno o ambos ovarios, con cápsula rota, tumor en la superficie, ascitis tumoral o lavado peritoneal positivo. • Estadio II (afectación pélvica). - IIa: Extensión a útero o trompa. - IIb:Extensión a otros tejidos pélvicos. - IIc: Afectación pélvica con cápsula rota, tumor en la superficie ovárica, ascitis tumoral o lavado peritoneal positivo. • Estadio III (superficie peritoneal incluyendo epiplon, delgado y cápsula hepática, adenopatías inguinales / retroperitoneales). - IIIa: Peritoneo abdominal microscópicamente afectado. - IIIb: Implantes peritoneales <2 cm. - IIIc: Implantes >2 cm o adenopatías inguinales-retroperitoneales. • Estadio IV (metástasis). - Se incluyen las del parénquima hepático y el derrame pleural citológicamente positivo. - En los estadios Ic y IIc hay que determinar si la rotura de la cápsula fue espontánea o durante las maniobras quirúrgicas y si las células malignas detectadas por citología eran de líquido ascítico o de lavado peritoneal. Los grados de diferenciación, recordamos que son: G1 (bien diferenciado), G2 (moderadamente diferenciado), G3 (indiferenciado). Pregunta 61.- R: 5

A la hora de realizar la laparotomía en un cáncer de ovario, debemos seguir el siguiente protocolo: • Aspiración del líquido peritoneal que pueda existir y realizar lavados peritoneales. • Explorar la cavidad abdominal en búsqueda de masas. • Realizar una histerectomía con doble anexectomía. • Resección de masas visibles. • Omentectomía y apendicectomía. • Linfadenectomía de los ganglios pélvicos y paraaórticos. Pregunta 62.- R: 4

El marcador más sensible en la patología maligna ovárica, es sin duda alguna el CA125; sin embargo, debemos considerar como más específicos para determinados tipos tumorales los siguientes: - El CA 19.9 para los tumores mucinosos. - La alfafetotoproteína (AFP) para el tumor del seno endodérmico y el carcinoma embrionario. - La betaHCG para los coriocarcinomas. - La determinación de LDH, en cualquier tumor. Algunos marcadores moleculares pueden tener un cierto valor pronóstico, aunque ninguno de ellos ha demostrado ser un factor independiente. Entre aquellos citaremos: 10

Pregunta 64. Nódulo mamario de características malignas.

Son imágenes patológicas: • Presencia de masas irregulares, con bordes espiculados de densidad variable, con desestructuración del tejido mamario. • Aparición de microcalcificaciones en número superior a 6, irregulares y agrupadas sobre una zona. La presencia de macrocalcificaciones es un patrón benigno que se suele observar en el seno de un fibroadenoma o áreas de necrosis. • Edema radiológico secundario a la obstrucción de los linfáticos. En la clínica se presenta con la aparición de la “piel de naranja”. • Signos indirectos, como engrosamientos y retracciones de la piel mamaria, formación de tractos fibrosos y cordones que deforman el pezón o lo retraen. Pregunta 65.- R: 2

Al realizar una exploración mamaria debe hacernos sospechar malignidad la presencia de un nódulo fijo y adherido. En general, para cualquier tumoración se considera un criterio de benignidad la movilidad y delimitación de la misma. Las neoplasias mamarias no suelen doler. Normalmente, la aparición de un nódulo doloroso indica que se trata de un quiste o un proceso funcional benigno (enfermedad fibroquística). Las secreciones mamarias se pueden dividir en dos grandes apartados; bilaterales y unilaterales. Las bilaterales se traducen en procesos benignos en la mayoría de los casos, obedeciendo a causas funcionales u hormonales (hiperprolactinemias, fármacos, etc.) La causa más frecuente de secreción hemática unilateral es el papiloma intraductal, aunque también tenemos que tener presente que puede tratarse de un carcinoma de mama. Las microcalcificaciones agrupadas, en número superior a 6, son sospechosas de malignidad.Ante la presencia de una lesión eccematosa, sobre todo si es unilateral, hay que pensar en una enfermedad de Paget y realizar una biopsia para asegurar el diagnóstico. Pregunta 66.- R: 4actores de mal pronóstico en el cáncer de mama.

• Número de ganglios afectados: es el más importante como elemento pronóstico. • Tamaño tumoral mayor de 2 cm.


Comentarios CTO Medicina

• Edad menor de 35 años. • Grado histológico G2 (moderadamente diferenciado) o G3 (poco diferenciado). • Cáncer fijo a pectoral y/o costilla; infiltración cutánea. • Multicentricidad; invasión vascular o linfática. • Actividad aumentada de la angiogénesis. • Componente intraductal extenso. • Borde escaso o afecto. • Receptores estrogénicos negativos. • Cáncer inflamatorio. • Comedocarcinoma. • Alteración del oncogen c-erb B2 y del gen supresor tumoral p-53. • Gestación. Pregunta 67.- R: 4 El tamoxifeno es un fármaco antiestrogénico que actúa disminu-

yendo la concentración de los receptores estrogénicos y aumentando los receptores progestágenos. Se utiliza en pacientes premenopáusicas con receptores positivos y en todas las postmenopáusicas. Sin embargo, a nivel del endometrio tiene una acción agonista estrogénica débil, por lo que puede provocar una hiperplasia endometrial que debemos vigilar en todas las pacientes. Pregunta 68.- R: 1

Para la valoración de tumoraciones mamarias en mujeres jóvenes se prefiere utilizar la ecografía, ya que es superior a la mamografía en el diagnóstico de tumoraciones en mamas hiperdensas. Otra de las ventajas de la ecografía es que es el mejor método para diferenciar lesiones sólidas de quísticas. Sin embargo, tiene algunas limitaciones, ya que no detecta tumores menores de 0.5 cm ni microcalcificaciones, por lo que no es útil en programas de screening . Pregunta 69.- R: 1 Los SERM (moduladores selectivos de receptores de estrógenos) se utilizan en mujeres posmenopáusicas para el tratamiento farmacológico de la osteoporosis. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA respecto al Raloxifeno?

1) 2) 3) 4) 5)

est 2

Ginecología

Distancia

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El raloxifeno es eficaz en la prevención de fractura vertebrales. El raloxifeno reduce la incidencia de cáncer de mama invasor. El raloxifeno ejerce una acción agonista estrogénica sobre el hueso. El raloxifeno incrementa el riesgo de cáncer de endometrio. El raloxifeno no disminuye la aparición de sofocos.

Pregunta muy pronosticada que aun no había aparecido en el MIR. El raloxifeno reduce el recambio y la pérdida de masa ósea, disminuyendo la incidencia de fracturas vertebrales, sin haber demostrado su efecto en la prevención de las fracturas de cuello femoral. Otro efecto favorable es la mejoría del perfil lipoproteico. Reduce el cáncer de mama sin incremento del cáncer de útero (al contrario que sucedía con el tamoxifeno). Aumenta la sintomatología del climaterio, especialmente si se administra en los dos años siguientes a la menopausia. Pregunta 70.- R: 5

Una mujer joven con el único hallazgo en la exploración ginecológica de una zona eritematosa cervical periorificial sugiere sólo ectopia, que es un hallazgo fisiológico (opción 5 falsa). La ectopia consiste en la presencia de epitelio cilíndrico por debajo del orificio cervical externo, quedando en contacto con el medio vaginal, que es más hostil. Aunque la mayoría son asintomáticas, pueden originar leucorrea u hemorragia escasa. El diagnóstico es mediante citología y colposcopia, y no requiere tratamiento, salvo que den clínica pudiéndose eliminar. Pregunta 71.- R: 2Clasificación Ca de cérvix (FIGO).

• Estadio 0: carcinoma in situ o carcinoma intraepitelial. • Estadio I: limitado al cuello. - Ia: Carcinoma preclínico. Sólo puede ser diagnosticada por biopsia. * Ia1: Invasión estromal < 3 mm y superficial <7 mm. * Ia2: Invasión estromal 3-5 mm y superficial <7 mm. - Ib:Lesiones mayores que las inducidas en el estadio Ia . • Estadio II: sobrepasa el cérvix sin llegar a la pared pélvica y/o extendido a vagina sin llegar al tercio inferior. - IIa: No están afectados los parametrios. - IIb: Están afectados los parametrios. • Estadio III: llega a la pared pélvica y/o al tercio inferior de vagina y/o causante de hidronefrosis o anulación funcional de un riñón. - IIIa: Extensión al tercio inferior de vagina. - IIIb: Extensión hasta pared pélvica o hidronefrosis o riñón funcionalmente anulado. • Estadio IV: sobrepasa pélvis, o afecta a la mucosa de la vejiga o recto. - IVa: Extensión a los órganos adyacentes (mucosa de la vejiga o recto). - IVb: Metástasis a distancia.

CITOLOGÍA RUTINARIA

CITOLOGÍA POSITIVA

Negativa

COLPOSCOPIA REPETIR ANUALMENTE Negativa

Positiva Insatisfactoria (no se visualiza zona de transición)

Repetir citología

Positiva

Conización diagnóstica

Legrado endocervical

Neoplasia intraepitelial cervical

SIL Bajo grado

Crioterapia, láser o termocoagulación

SIL Alto grado

Conización

Curación No curación

BIOPSIA y estadificar

Negativo

Pregunta 73. Diagnóstico y tratamiento de displasias cervicales.


11

Ginecología

est 2 Distancia


Pregunta 72.- R: 5 En cuanto al tratamiento del cáncer de cérvix, debes recordar:

• A partir del estadio IIB (afectación de parametrios) ya no se realiza cirugía, sino que el tratamiento debe consistir en radioterapia. • La cirugía que se realiza es la histerectomía radical de Wertheim Meigs. • La quimioterapia sólo se usa en estadios III y IV para disminuir las metástasis a distancia. • Si existe afectación linfática es útil la aplicación de radioterapia combinada: externa y braquiterapia. Pregunta 73.- R:4 En una mujer de 38 años, nuligesta y con deseos de tener hijos, la citología ginecológica informa de una lesión escamosa de alto grado. La colposcopia muestra una lesión acetoblanca extensa del ectocérvix que se introduce por el canal endocervical. Las biopsias de esa lesión informan de la presencia de una carcinoma in situ, pero en una de ellas hay un foco de carcinoma epidermoide que invade el estroma cervical en 2 mm de profundidad. ¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas es la más correcta?

1. Histerectomía total, salpingo-ooforectomía y linfadenectomía pélvica. 2. Radioterapia abdominopélvica. 3. Braquiterapia (radioterapia intracavitaria). 4. Conización cervical y control posterior. 5. Destrucción física de la lesión con láser.

Pregunta sencilla sobre el cáncer de cérvix, su estadificación y tratamiento. Para conocer el tratamiento de Ca. De cérvix debes conocer el estadio. Nos presentan un tumor pequeño dentro de los límites del IA (5x7mm), por lo que el tratamiento correcto sería la realización de histerectomía simple. Sin embargo, debes darte cuenta de que es una mujer joven, con deseos de descendencia, por lo que podemos ser conservadores realizando conización cervical y control posterior (opción 4). Nos hallamos ante una colposcopia positiva acetoblanca, cuya biopsia demuestra un SIL de alto grado por lo que el tratamiento debe ser la conización cervical. Pregunta 74.- R: 1

El factor pronóstico más importante en el cáncer de endometrio es el grado de diferenciación histológica. Sin embargo, también es cierto que el grado histológico guarda relación con la invasión del miometrio, la afectación de ganglios pélvicos y la incidencia de recidivas. Otros factores de mal pronóstico son el tamaño tumoral, la edad por encima de 60 años y determinadas variedades histológicas (papilar, mixto, adenoescamosos...). La presencia de receptores estrogénicos y de progesterona se considera en general de buen pronóstico. Pregunta 75. –R: 5.

La variedad más frecuente de cáncer de vulva es el carcinoma escamoso. La vía de extensión es la linfática a las cadenas ganglionares inguinales. Las metástasis son muy raras y tardías. Los factores pronósticos más importantes son el estadio clínico y la afectación ganglionar. Las metástasis ganglionares son el factor que más i nfluye en la supervivencia de la paciente. El tratamiento de elección es quirúrgico con vulvectomía radical con o sin linfadenectomía inguino-femoral uni-bilateral, dependiendo del estadio. Se puede realizar, al igual que en el cáncer de mama, el ganglio centinela, que si resulta negativo evita la linfadenectomía completa.

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