Trabajo Final de Máster en Neurologopedia
Test de Evaluación del Lenguaje en pacientes Afásicos.
Alumna: Marianela Sandovares Instituto Superior de Estudios Psicológicos Psicológicos Año 2011
INDICE Presentación………………………………………………………………….………………………………………..1 Capí tulo tulo 1. Bases del Lenguaje…………………………………………………………………………………3 Capí tulo tulo 2. Afasias………………………… Afasias………………………………………………………………………… ………………………………………………..……………………….5 2.1 Definición de afasia…………………………… afasia………………………………………………………………… ……………………………………………………………5 ………………………5 2.2 Clasificación de afasias………………………… afasias…………………………… … ..…………………………………………………….5 Capí tulo tulo 3. Los test del lenguaje…………………… lenguaje………………………………………….………… …………………….………………………………………….....10 ……………………………….....10 3.1 Test de Barcelona……………………………… Barcelona………………………………………………………………… …………………………………………………… ………………… ..……..11
3.2 Test de Boston ………………………………………………………………………………………..……….13 Capítulo 4. Test Rio 4.1 Descripción del Test Rio……………………………… Rio……………………………………………………………… …………………………………………… …………… .……15 4.2 Protocolo del Test Rio………………………………… Rio………………………………………………………………… ……………………………………………… ……………… ..…21 Conclusiones………………………………………………………… Conclusiones………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………….29 ……………………….29
Referencias Bibliográficas………………………………… …………………………………………………………………… ………………………………………………………….……..30 ……………………….……..30
INDICE Presentación………………………………………………………………….………………………………………..1 Capí tulo tulo 1. Bases del Lenguaje…………………………………………………………………………………3 Capí tulo tulo 2. Afasias………………………… Afasias………………………………………………………………………… ………………………………………………..……………………….5 2.1 Definición de afasia…………………………… afasia………………………………………………………………… ……………………………………………………………5 ………………………5 2.2 Clasificación de afasias………………………… afasias…………………………… … ..…………………………………………………….5 Capí tulo tulo 3. Los test del lenguaje…………………… lenguaje………………………………………….………… …………………….………………………………………….....10 ……………………………….....10 3.1 Test de Barcelona……………………………… Barcelona………………………………………………………………… …………………………………………………… ………………… ..……..11
3.2 Test de Boston ………………………………………………………………………………………..……….13 Capítulo 4. Test Rio 4.1 Descripción del Test Rio……………………………… Rio……………………………………………………………… …………………………………………… …………… .……15 4.2 Protocolo del Test Rio………………………………… Rio………………………………………………………………… ……………………………………………… ……………… ..…21 Conclusiones………………………………………………………… Conclusiones………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………….29 ……………………….29
Referencias Bibliográficas………………………………… …………………………………………………………………… ………………………………………………………….……..30 ……………………….……..30
Presentación: “Somos subjetivos porque somos sujetos, si fuéramos objetos, podríamos ser objetivos” objetivos”
En esta profesión donde tratamos con personas debemos siempre adaptarnos a ellos, y no solo nosotros como terapeutas, sino también el nivel de trabajo a aplicar y a la hora de evaluar, también también poner a nivel del paciente los test y baterías. baterías. Más allá de que el paciente afásico venga con un diagnostico, ya sea del neurólogo, neuropsicólogo, u otro profesional, no podemos abordar un tratamiento sin antes haber hecho nuestra propia evaluación, donde precisaremos cada rincón lingüístico. Los logopedas podríamos limitarnos a leer un diagnostico, observar los resultados de las distintas pruebas, pero considero que ningún otro profesional, explorara el lenguaje como nosotros lo haríamos. Nuestra labor es muy subjetiva, (siempre moviéndonos en líneas básicas o lógicas de tratamiento), y a esta subjetividad también la trae consigo el paciente, ya que no hay dos personas que sufran de afasia de la misma manera: la afasia es diferente para cada persona. La gravedad y el alcance dependen, entre otras cosas, de la localización y la gravedad del daño cerebral, la competencia lingüística anterior, y la personalidad. De aquí ha surgido mi inquietud de realizar como trabajo final de máster, este repaso por los test más utilizados, para en base a ellos sacar ítems en común, utilizar lo mejor de cada uno y hacer algo práctico, algo que más que una prueba de puntuación, nos arroje un resultado lingüístico, más amplio, y al realizarlo nosotros mismos tendremos un primer acercamiento al paciente y podremos valorar actitudes, limitaciones, predisposición, características características de la comunicación en general, incluyendo gestos y un nivel emocional que que ningún informe que por más completo que sea podrá reflejar. Cuando se emplea un test se ha de tener en cuenta que hay un valor de referencia a una población normal, donde el paciente ya no pertenece a esta población por alguna afectación tiene menor rendimiento rendimiento de las capacidades intelectuales intelectuales operatorias lo que acarrea 2 consecuencias: consecuencias: Cuantitativamente, Cuantitativamente, el nivel de eficiencia obtenido no permite inferir que el paciente sea asimilable a los sujetos normales de su nivel. Cualitativamente, solo un análisis preciso de actuación, permite apreciar los factores responsables del nivel de eficiencia obtenido por el p aciente.
Desde mi punto de vista, la aplicación de un test estandarizado al igual que cualquier sistema rígido corre el riesgo de dificultar la aplicación de técnicas apropiadas y uno de esos errores puede ser por ejemplo, el de tener como objetivo en la reeducación elevar las puntuaciones en los distintos subtests. Las propuestas ideales que apuestan por un “orden jerárquico” de conductas/actividades, yendo de “repertorio residual” al “repertorio comportamental terminal esperado” parecen generalmente poco operativas.
En cada tratamiento, en cada sesión pueden aparecer nuevas necesidades o parámetros más importantes a tratar en ese momento, teniendo en cuenta que los pacientes afásicos, son personas jóvenes o mayores que han gozado de una expresión plena y han tenido todas sus capacidades intelectuales correspondientes a su edad y a partir de una anomalía, se encuentran sufriendo limitaciones comunicativas, por lo que el papel “emocional” es muy importante.
Resumiendo, el objetivo siempre será la comunicación y no solo mejorar en la puntuación de determinados ítems de alguna de las baterías.
CAPITULO 1 Bases del lenguaje El lenguaje es la actividad simbólica de la representación del mundo más específicamente humana (Berk, 1994). Es el proceso cognitivo que nos diferencia de los animales de las otras especies. (Palacios, 1996). La relación funcional entre los dos hemisferios del cerebro ha sido el foco principal de investigación en neuropsicología y neurología clínica durante más de un siglo. Los dos hemisferios están unidos por fibras, ambos tienen distintas funciones, lo cual deja clara diferencias anatómicas, Estas diferencias llamadas “asimetrías hemisféricas”
se descubren en la década de 1960 (Geschwind y Levistky) en estudios post-mortem, donde se descubre que una región del lóbulo temporal era mayor en el hemisferio izquierdo en el 65% de los analizados. No solo esa zona se destacó por las diferencias, otras como las petalias frontal derecha y occipital izquierda, la cisura de Silvio, el giro temporal superior, la corteza cingular anterior, entre otras. Conociendo que existen las asimetrías, es lógico pensar en distintos aspectos funcionales, con lo cual se nos presenta la “lateralidad”, muchos estudios fueron
dedicados a la preferencia manual, lo que se relaciona de una manera clara con la lateralización del lenguaje. La mayoría de personas (95%) diestras manualmente presentan la laterización del lenguaje en el Hemisferio Izquierdo, mientras que un porcentaje menor de personas (60%) con preferencia manual izquierda el lenguaje se lateraliza también para el hemisferio izquierdo. La conclusión sobre esta función, es que tanto en diestros, como en zurdos el lenguaje se lateraliza preferentemente en el hemisferio izquierdo, éste es el encargado de la comprensión y producción del lenguaje oral y escrito. Mientras que el hemisferio derecho procesa información emocional del habla. Mas allá de la función lingüística el hemisferio derecho es superior al izquierdo en lo que concierne a relaciones espaciales ante estímulos y percepción global de los objetos, por su parte el hemisferio izquierdo analiza los detalles que conforman una figura. Podemos decir entonces, que ambos tienen distintas funciones pero trabajan en equipo. Sobre el procesamiento neurolingüístico podríamos decir que se detallan rutas neurales implicadas en el lenguaje hablado. La producción del habla basa su estructura en el área de Wernicke, la cual está situada en la corteza cerebral en la mitad posterior del giro temporal superior, y en la parte
adyacente del giro temporal medio, se ocupa de la comprensión del lenguaje (ámbito sintáctico y semántico). Y el área de Broca, está ubicada en la tercera circunvolución frontal (circunvolución frontal inferior), en las secciones opercular y triangular del hemisferio dominante para el lenguaje, está involucrada en la producción del habla.
CAPITULO 2 Afasias 2.1
Definición afasia
El lenguaje es una herramienta para la actividad intelectual, para la comunicación de la información y, a la vez, un método de regular u organizar los procesos mentales humanos. Sus alteraciones dependen de lesiones en áreas asociativas del hemisferio dominante y se denominan afasias etimológicamente significa ausencia del lenguaje: del griego a: negación y phasis: lenguaje). La afasia es un trastorno del lenguaje que se caracteriza por la pérdida total o parcial de la capacidad de comprender o utilizar el lenguaje ya formado, lo cual está dado por una dificultad de carácter sensorial o motriz, que tiene como causa una alteración o lesión orgánica a nivel cortical en las áreas correspondientes a los analizadores auditivo-verbal y verbo- motriz. Está presente la afectación de los tres componentes del lenguaje con la particularidad que se conservan algunos eslabones de este en su aspecto expresivo e impresivo en dependencia de la patología específica. 2.2 Clasificación de Afasias
A lo largo de la historia de la afasiología, la exploración del lenguaje en los afásicos ha permitido definir diversos cuadros clínicos, caracterizados por los trastornos más evidentes y por los mecanismos lingüísticos conservados. Tradicionalmente se acepta la existencia de los siguientes cuadros afásicos: Afasia de Broca (motora) Se produce por lesión de la circunvolución frontal inferior (área de Broca) izquierda y áreas adyacentes. Se caracteriza por la casi imposibilidad para articular y el empleo de frases cortas (habla telegráfica), que son producidas con gran esfuerzo y aprosodia. La afasia de Broca, se caracteriza por ser una afasia no fluida. También suelen estar alteradas la denominación, la lectura (alexia) y la escritura (agrafía). En la afasia de Broca la comprensión esta mas conservada que la expresión, aunque puede estar alterada en distintos grados. Esto hace que los pacientes sean conscientes de sus dificultades lingüísticas lo que puede llevarlos a frustrarse fácilmente. Este tipo de Afasia, suele acompañarse de paresia del hemicuerpo derecho.
Sintetizando, los síntomas de una afasia de Broca son los siguientes:
el paciente habla poco y tiene conciencia de sus errores. tiene problemas para encontrar las palabras deseadas. su articulación es deficiente. realiza grandes esfuerzos para acompasar la lengua, la faringe y la laringe. las palabras que emite están deformadas, y se han eliminado de su discurso aquéllas más complicadas. la gramática es de una enorme simplicidad, sobre todo en lo referente a elementos de enlace (preposiciones, conjunciones...). el estilo, en general, es del tipo telegráfico . la comprensión del lenguaje es casi normal.
Afasia de Wernicke (sensorial) Se produce por lesión de áreas temporo-parietales (área de Wernicke). Se caracteriza por un déficit en la comprensión y el habla fluida, que está completamente desprovista de sentido. Los individuos con este tipo de afasia pueden hablar con oraciones largas (logorrea), que no tienen ningún significado; agregan palabras innecesarias y neologismos y cambian unas palabras por otras (parafasias). En algunos casos el número de sustituciones puede ser tan grande que hace el habla ininteligible (jergafasia). Los individuos con afasia de Wernicke tienen generalmente grandes dificultades para comprender y entender el habla; incluyendo la propia y, por lo tanto, no son conscientes de los errores que cometen al comunicarse (anosognosia). En la afasia de Wernicke también suele estar alterada la repetición, pero la denominación por confrontación visual suele ser normal. El grado de alteración de comprensión lectora es muy variable, pudiendo en algunos casos llegar a utilizarse como método compensatorio en la rehabilitación. Estos individuos por lo general no presentan ninguna debilidad corporal porque su lesión cerebral no está cerca de las partes del cerebro que controlan los movimientos. Sintetizando, en la afasia de Wernicke los síntomas son los siguientes:
el paciente habla mucho, como si estuviese alterado. las palabras que usa están transformadas, cambiadas de lugar y alteradas en su fonética. el paciente no entiende lo que se le dice ni es consciente de sus errores.
Afasia de conducción Se produce por una lesión del fascículo arqueado, que conecta el área de Broca y de Wernicke. Se caracteriza clínicamente por dificultades en la repetición. La expresión oral es fluente, con parafasias fundamentalmente fonenicas. La comprensión oral esta poco alterada. El output es parafásico y más fluido que en la afasia de Broca, pero menos que en la de Wernicke. Debido a esto se realizan muchas pausas en un intento de encontrar las palabras adecuadas. Así, un paciente con afasia de conducción emite frases de 3, 4 y 5 palabras, una melodía más o menos normal, con relativamente poco esfuerzo al hablar y buena articulación. No suelen mostrar déficits sintácticos. La comprensión del lenguaje oral es variable aunque fundamentalmente preservada. La lectura en voz alta y la escritura están alteradas, pero la comprensión lectora suele estar conservada. No suele haber paresia del hemicuerpo en la fase crónica, aunque es común que la haya en la fase aguda, recuperándose posteriormente. La afasia de conducción suele acompañarse de apraxia.
Asafia sensorial transcortical En la afasia transcortical sensorial el output verbal es fluido (frecuentemente parafásico y de contenido irrelevante) y la comprensión es muy limitada, pero la repetición, al igual que en el resto de afasias transcorticales, está conservada. Sería, por tanto, similar a una afasia de Wernicke, pero de carácter más leve y con la repetición conservada. La lectura y escritura están alteradas.
Afasia motora transcortical Aparece por lesiones en la sustancia blanca inmediatamente anterior al asta frontal del ventrículo lateral izquierdo, o por lesiones corticales y de sustancia blanca en las regiones prefrontales y premotoras que rodean el opérculo frontal. El paciente con afasia transcortical motora sufre una reducción importante del habla espontánea: es dificultosa, escasa, disprosódica y generalmente compuesta de frases cortas. Esto contrasta con su repetición, ya que pueden llegar a repetir frases bastante largas. Sería, por tanto, similar a la afasia de Broca, aunque más leve y con la repetición conservada. La comprensión está preservada y conservan la capacidad de denominación, aunque suelen necesitar ayudas articulatorias.
Suele acompañarse de alteraciones motoras derechas. También puede presentarse apraxia ideomotora, afectando a la realización de acciones a la orden con el miembro superior izquierdo no paralizado. Afasia amnésica (nominal) Es la afasia más leve y frecuente. Puede ocurrir por lesiones en muy diversas localizaciones o ser el déficit residual de la evolución de una afasia de otro tipo tras un proceso de rehabilitación. La afasia anómica se caracteriza por una importante dificultad en la denominación, junto a una expresión fluida, una comprensión relativamente preservada y una capacidad para la repetición casi normal. Presenta como aspecto preponderante una falta de vocablo, por incapacidad de beneficiarse de las ayudas. Su gran anomia plantea problemas neuropsicológicos específicos, puede representar el estadio inicial de un proceso progresivo (degeneración o tumor) o también la secuela de un cuadro más complejo, generalmente una afasia de Wernicke o una afasia sensorial transcortical. Estos pacientes tienen la dificultad de similar a "tener algo en la punta de la lengua", hace que el paciente dé continuos rodeos para explicarse sin utilizar la palabra que busca (circunloquio), y utilizar muchas palabras poco específicas.
Afasia global Se utiliza dicho término para denominar el tipo de afasia en el que tanto la comprensión como la expresión están alteradas, compartiéndose por tanto rasgos de la afasia de Broca y de la afasia de Wernicke. Se produce generalmente por la interrupción temporal del riego sanguíneo en la arteria cerebral media. En un primer momento suele aparecer un mutismo total, pasando luego a cierta verbalización. Estas verbalizaciones suelen ser estereotipias verbales repetitivas y pueden presentarse como sílabas sueltas (por ejemplo, el paciente puede que diga únicamente "ta ta ta ta") a las que se dota de entonación e inflexión expresiva o palabras o frases sencillas completas. La comprensión, aunque permanece siempre muy deficitaria, puede recuperarse más que la expresión, evolucionando tras la recuperación (especialmente con rehabilitación) a una afasia de Broca grave. Esta característica es la que aconseja que la rehabilitación en este subtipo se dirija a una mejoría de la comprensión, pese a que en muchos casos los familiares están más preocupados por la expresión.
Afasias mixtas Se considera este tipo de afasia como una forma intermedia entre los diversos cuadros afásicos típicos, que puede darse ya inicialmente o bien en el curso de la evolución de un trastorno afásico. El habla espontánea es pobre, aunque cuando alguien le habla puede responder con una verbalización fluida corta; sin embargo, la respuesta es casi una repetición directa de las palabras del otro (ecolalia); sin que exista comprensión. La denominación, lectura y escritura están alteradas. Sería similar a una afasia global, pero con la repetición conservada.
CAPITULO 3 Los Test del Lenguaje A la hora de evaluar un paciente afásico, tenemos varias alternativas de test para medir distintos aspectos lingüísticos. A continuación, un repaso por alguno de ellos clasificados según lo que queremos evaluar: 1. Afasia: *Boston Aphasia Diagnostic Examination *Bilingual Aphasia Test *Test Barcelona revisado *Western Aphasia Battery *Examen de la Afasia de Ducarne 2. Compresión verbal *Token Test Abreviado 3. Denominación *Boston Naming Test *Category Specific Names Test *Objet and Action Naming Battery
4. Lectura y Escritura *Test de dislexias y disgrafias *Evaluación Psicolingüística de la Afasia – EPLA
Cuando un paciente nos llega a la consulta, es nuestra obligación medir distintos parámetros lingüísticos para asegurarnos de que los datos del posible informe que pueda traer el paciente son reales, y para tener un acercamiento a su nivel lingüístico, esto nos va a dar pautas de trabajo. Los test utilizados con más frecuencia son: Test Barcelona Revisado de Jordi Peña Casanova, y el Test de Boston para el Diagnostico de la Afasia de Harold Goodglass. De estos dos últimos que detallare más adelante a continuación, he analizado, comparado, extraído y agregado información para finalmente elaborar un propio test donde fusiono y resumo puntos de intereses a evaluar al paciente afásico. Destaco el método de puntuación que realizo, el cual es totalmente cualitativo y no cuantitativo. Ambos test (Barcelona y Boston) amplio a continuación información sobre los mismos.
3.1 TEST BARCELONA REVISADO
Objetivo:
Observación y cuantificación del funcionamiento neuropsicológico general. Aplicación: Individual Tiempo: 30-45 minutos Edad: Adultos a partir de los 20 años Manual de aplicación, cuaderno con láminas, hojas de protocolo o paciente, hoja de puntuación, cuadernillos con sub-pruebas y perfiles, caja Material: con objetos de madera, libro teórico sobre semiología y patologías neuropsicológicas, CD con perfiles. Ámbitos: Clínico - Investigación
El Test Barcelona es el primer instrumento de evaluación neuropsicológica desarrollado en España y fue diseñado para evaluar cuantitativamente el estado cognitivo de un sujeto considerando las particularidades de la población de habla hispana. En líneas generales la prueba muestra bastantes similitudes con el test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia: las pruebas se agrupan en áreas funcionales, los resultados se expresan en percentiles, y se establece un perfil clínico en el que se pueden evaluar las capacidades afectadas y preservadas. Sin embargo, el Barcelona incluye además, una diferenciación –en 41 subtests – de puntuaciones directas (correcto vs. no correcto) y puntuaciones en las que se considera el tiempo empleado por el paciente. Debido a la amplitud de las capacidades neuropsicológicas básicas, el test era una prueba extensa, con 42 apartados y 106 subtests; a los que además se le habían sumado 41 eventos en que se considera una puntuación con tiempo, por lo que en total lo conformaban 147 variables.
Tantos ítems presentaban dificultad para una aproximación estadística y psicométrica, por lo que fue necesario crear un perfil abreviado que permita una aproximación clínica mas practica (al reducir las variables, se reduce el tiempo de administración), y también permite hacer puntuaciones más globales y con muestras de control más normales. Uno de estos cambios permitió la diferenciación de criterios de edad y nivel de escolaridad del examinado. La aplicación del Test de Barcelona (abreviado) es bastante sencilla, siguiendo las instrucciones del manual, se procede a pasar las puntuaciones brutas obtenidas al perfil correspondiente según la edad y la escolaridad del sujeto. El perfil –en percentiles – mostrará las áreas preservadas y afectadas y su intensidad. Sobre el perfil se pueden hacer interpretaciones cualitativas y cuantitativas. En seguida, aplica la tabla de recodificación de las puntuaciones de cada uno de los ítems a la escala categórica 0, 1, 2 y suma estas puntuaciones para obtener una puntuación bruta global (rango posible entre 0 y 110). Finalmente, de acuerdo a la edad y escolaridad, pasa a la tabla de reconversión de la puntuación bruta a puntuación normalizada (rango posible entre 35 y 130). La versión abreviada del Barcelona incluye las áreas neuropsicológicas más importantes y normalmente presentes en toda evaluación neuropsicológica de detección. Las funciones ejecutivas (en parte frontales) se evalúan a través de los test de fluencia, de series motoras, de categorización-abstracción (semejanzas), de razonamiento (problemas aritméticos) y mediante la evaluación cualitativa de la conducta general del paciente ante las pruebas. La presente versión abreviada, cuyo tiempo de administración es de 30-45 minutos, permite economizar tiempo sin dejar de estudiar el estado funcional de las áreas neuropsicológicas más importantes. El Test Barcelona se puede considerar un "test intermedio" por su extensión, frente a pruebas breves de detección tipo Mini Mental State Examination y frente a test o baterías extensas.
3.2 TEST DE B0STON Objetivo:
Evaluar el deterioro de la afasia, valoración de los diferentes expresivos y receptivos del lenguaje. Aplicación: Individual Tiempo: Variable entre 30 a 40 minutos Edad: 18 años en adelante
aspectos
Manual: Evaluación de la afasia y de trastornos relacionados. Cuadernillo e aplicación, Láminas de estimulo. (Formato abreviado) manual y plantilla e corrección. Test de vocabulario de Boston. CD con cuadernillos de egistro. Ámbitos: Psicología Clínica - Neuropsicología - Investigación Los profesores Harold Goodglass y Edith Kaplan del “Boston Veterans Material:
Administration Hospital” y del Centro Afásico de Investigación, Departamento de
Neurología de la Universidad de Boston publicaron sus investigaciones y evaluaciones sobre Afasia y patologías similares, diseñando la herramienta conocida como el Test de Boston (TDBA o PDBA) (1972,1996); cuya adaptación española fue realizada posteriormente por García Albea y Sánchez Bernardos,1972; y que se ha convertido en una de las pruebas mejor conocida de las elaboradas desde los presupuestos del enfoque clásico (Junqué, 2004); y ha llegado a ser, probablemente, el instrumento más ampliamente utilizado para evaluar dicha perturbación, teniendo una gran influencia sobre sucesivas generaciones de clínicos, investigadores y especialistas del tema. Este enfoque concibe la actuación anormal como resultado del funcionamiento normal del sistema de procesamiento del lenguaje, menos uno de sus componentes. Se infiere entonces que el componente perdido se encuentra en la zona del cerebro destruida o dañada (Kaplan, 1992). El Test de Boston permite el desarrollo de un perfil cognitivo que refleja las disociaciones condicionadas por la patología cerebral. -base consecuente para el desarrollo de las hojas de registro de los resultados del test (perfiles)- y ha sido uno de los puntos de partida común del cual ha florecido el conocimiento acerca de la Afasia. En la actualidad se trabaja con una nueva versión del TBDA es una versión más breve pero tan cuidadosamente estandarizada, como el formato más largo del cual ha derivado. Las innovaciones más destacadas de esta edición son: Inclusión de un formato abreviado y de un formato ampliado junto al formato estándar habitual, con cambios en el contenido y la distribución de varios subtest. Incorporación del Test de Vocabulario como un subtest más dentro del apartado de Expresión oral dedicado a las pruebas de Denominación. Establecimiento de un índice de competencia del lenguaje, a partir de las puntuaciones más significativas de comprensión y expresión oral. Un nuevo sistema de codificación de errores para el análisis cuantitativo de habla afásica.
En lo que respecta especialmente al formato ampliado, se desarrollan nuevas pruebas para una exploración suplementaria de los distintos trastornos afásicos, se establecen los nuevos índices de complejidad y de agramatismo en el discurso narrativo y se incluye una prueba final de apraxia.
CAPITULO 4 4.1 TEST RIO descripción Este test creado en base al test de Boston y el test Barcelona-revisado, intenta reunir lo mejor de cada uno, de una manera organizada que sea útil, eficaz y practica al logopeda. El nombre se refiere a mi localidad de procedencia Argentina, ya que estos test llevan el nombre de ciudades también. Lo más importante a aclarar es que la puntuación es meramente cualitativa, donde el logopeda con su experiencia y sentido común valora cada subtest con apuntes informales, como por ejemplo: correcto, suficiente, aceptable, alcanza, normal, capaz, mejorar, o las mismas a la inversa, depende de los resultados. Este test, dividido en ocho apartados, nos acerca a rincones lingüísticos puros, y se caracteriza por la valoración subjetiva, donde el logopeda no puntúa, sino que toma datos específicos de cada apartado los cuales le guiaran hacia líneas de tratamiento. Deben observarse cuidadosamente gestos, mímicas, contextos lingüísticos y de situación y cualquier otro factor del acto comunicativo I. LENGUAJE ESPONTÁNEO
La evaluación de este tipo de lenguaje está determinado por preguntas que se le formulan al paciente, pero no necesariamente debemos limitarnos a ellas. Buscaremos que el paciente hable de manera natural, intentaremos estimular el habla conversacional para tener un primer acercamiento. A través de preguntas personales como: ¿Cómo es su nombre?, ¿Cuántos años tiene?, ¿Donde vive?, ¿A qué se dedica? La utilización de estas preguntas uniformes comprende una fase receptiva y otra elocutiva. Esta exploración tendrá en cuenta también la inhibición provocada por el acto mismo del interrogatorio, por el nivel cultural, personal y otros datos particulares. Puede que debamos adaptar algunas preguntas al paciente. Las preguntas del habla conversacional suelen tener respuestas automatizadas o cortas, seguiremos buscando a través del habla de exposición un discurso más extenso con preguntas como: Cuénteme que le ha pasado, ¿Cómo se siente ahora mismo?, ¿Qué objetivos tiene al venir a esta terapia? Por último, someteremos al paciente a realizar la descripción de una lámina, para que relate todo lo que ocurre en el dibujo, se pueden hacer preguntas sobre ello evitando que las respuestas sean si-no. (Lamina de descripción del Test de Boston)
Valoración: Las manifestaciones patológicas que pueden ser observadas mediante esta exploración van desde la inhibición total del lenguaje hasta el flujo incontenible del mismo, donde contienen el tono afectivo-emocional. Debemos evaluar todo tipo de lenguaje no lingüístico como por ejemplo los gestos faciales, la mímica de extrañeza ante determinadas preguntas o la expresión de que comprende pero no es capaz de responder, el tiempo de latencia para la respuesta corresponde a la inhibición bloqueante que traba la organización de las conexiones temporarias. La respuesta puede ser correcta pero lenta, puede incluir perturbaciones disartricas, puede expresar deformaciones sintácticas (agramatismos), o de las palabras: parafasias. Puede incluir silabas o palabras de las preguntas (ecolalia), o de una respuesta anterior (perseveración, contaminación) que parasitan las respuestas. Puede incluir neologismos o bien la respuesta puede ser una jerga más o menos incomprensible. En la respuesta puede haber otras manifestaciones de afasia, amnesia o anomia al exteriorizarse la dificultad para encontrar la palabra. II. LENGUAJE AUTOMÁTICO
El procedimiento para investigar el lenguaje automático es el del recitado de series como: contar del 1 al 15, que diga los días de la semana, los meses del año, el abecedario. Mientras el paciente hace esta producción debemos observar el movimiento articulatorio, la elevación del tono, la introducción al estereotipo verbal, la asociación del pensamiento, la introducción a la misma esfera de nociones, entre otros. La organización de estereotipos verbales puede ser de gran complejidad. En cada uno de estos estereotipos un vocablo induce positivamente a la pronunciación del siguiente, es decir, lo facilita. La segunda parte de la prueba debe realizarse según veamos las posibilidades del paciente. Se le pide que diga los meses a partir de abril, que cuente del 15 para atrás, y que diga los días pares de la semana. Este tipo de ejercicio nos muestra la capacidad de movilidad de procesos corticales.
Valoración: Se deben registrar el contenido total del proceso, con su duración, fallas y modo de elaborarse. III. DENOMINACION
La denominación, es una función lingüística muy básica que está casi siempre afectada, es muy sensible en la exploración. Está influenciada por numerosos factores como el estado del paciente, la comprensión de la consigna, el léxico previo, algunas posibles alteraciones perceptivas/gnósicas. Existen diversas modalidades de exploración de la denominación, cuando lo hacemos a través de imágenes, se le presentan al paciente dibujos individuales de objetos como: mesa, cuchillo, sol, coche, pájaro, mano, árbol, sombrero, televisor, flor. Este nos tiene que decir el nombre de los dibujos que le presentamos. Otra manera de evaluar la denominación es a través de objetos. Donde el paciente puede coger cada elemento como facilitación en cualquier caso, en una caja tendremos 10 elementos: un lápiz, un tenedor, una moneda, un móvil, una rosa, un guante, un corazón, una manzana, una llave y una pelota. Seguimos explorando la denominación por preguntas, cuestionamos al paciente para este evoque diferentes palabras, las preguntas serán: ¿De qué color es el mar?, ¿Dónde miramos la hora?, ¿Qué debemos hacer si tenemos sed? ¿Con que abrimos una puerta?, ¿Con que cortamos una naranja?, ¿Qué usamos para escribir? El método de inducción para que la persona denomine se realiza exponiendo frases abiertas que debe completar, entre las que serán: El rio lleva…., En verano hace…, -El gato maúlla y el perro…, El móvil sirve para…, Nos peinamos con el…
Por último valoraremos la denominación a través de las categorías se pide que nombre distintos animales, colores y frutas. Valoración: Se exploran por medio de estas pruebas la consistencia de la estructura dinámica y como está en juego la sensopercepción debe tenerse debido cuidado en determinar si existen trastornos agnosicos. Se apuntaran datos como el de la latencia de la respuesta, y las claves o ayudas si son de tipo fonético o semántico, las perseveraciones y contaminaciones, el numero de errores, los trastornos disartricos, las sustituciones por parafasias y la jergafasia, en la que puede haber o no un contenido conexo con lo solicitado (irradiación).
IV. REPETICION
La repetición es un proceso con varios componentes, requiere de atención, memoria y percepción auditiva. Para ello es necesario diferenciar alteraciones de discriminación auditiva y de articulación. El material presentado será de dificultad creciente, primero silabas (BA, CE, DI, FU, GA, JE, LI, MU, NA, PE, RI, SU, TA), palabras monosílabas (Sol, mar, pan), bisílabas (vida, casa, viento) hasta llegar a palabras más complejas como mochila, ventana, abrigo, teléfono, bicicleta, contundente, albaricoque. Y por último frases (El niño juega a la pelota. Leo un libro interesante. Mi madre me ayuda en casa. Mi abuela tiene las manos arrugadas. Los arboles quedan desnudos en otoño.) Valoración: La investigación de la repetición tiende a explorar la integridad del mecanismo articulatorio del paciente y también los fenómenos de inercia de la excitación. La repetición puede estar preservada, en grado extremo presentaría ecolalia, o puede estar alterada, presentando parafasias fonéticas, fonémicas, morfémicas o monémicas. No es muy habitual la producción de parafasias morfémicas y monémicas en la prueba de sílabas y palabras. Cuando tienen lugar corresponden al síndrome afásico y pueden ser manifestaciones perseverativas. Mucho menos frecuentes son las parafasias verbales, en cambio pueden aparecer omisiones, agregados de fonemas, de interés en el análisis de la actividad combinatoria del analizador cenestésico motor verbal (ACMV).
V. COMPRENSION ORAL
La comprensión oral es uno de los aspectos más difíciles de valorar ya que a veces es confuso y relativo. Debemos tener muy en cuenta que pueden inferir factores como alteraciones perceptivas, gnosicas, praxicas, mnesicas entre otras. A través de la presentación de imágenes, pidiendo que señale la que pedimos (dibujos de paraguas, taza, caballo, pantalón, plátano, árbol). Podemos tener un primer acercamiento a la supuesta comprensión por la otra parte. Más directo, es hacerlo por ordenes, se indica en principio una orden (Métase las manos al bolsillo. Póngase de pie. Tápese los oídos.) Luego se piden dos órdenes seguidas (Deme
la mano y cierre los ojos. Con una mano tóquese la cabeza y con otra la nariz. Golpee dos veces el suelo con los pies y luego de dos palmadas). El material verbal complejo, se explora presentando frases ilógicas donde evaluamos la reacción del paciente ante ellas. Por ejemplo: Una aguja sirve para cortar la ropa. El esparadrapo nos hace heridas. El agua enciende el fuego-Las ruedas del coche son cuadradas. Las vacas vuelan. Valoración: este ítem estará valorado desde el primer momento, siempre buscaremos saber si nos comprenden, no debemos olvidar descartar cualquier otro tipo de patología asociada.
VI. LECTURA
La lectura se evaluara en grado creciente de complejidad, letras, sílabas, palabras, números, oraciones y por ultimo un texto. Valoración: debemos tener en cuenta los factores educacionales y culturales. Se valora la mecánica, los errores paralexicos y omisiones, la comprensión lectora, identificación de símbolos y palabras, asociación a imagen, frases con preguntas si/no, completar frases, ordenes escritas. Deben descartarse alteraciones en el campo visual y de la motilidad ocular.
VII. ESCRITURA
A- Dictado Se le dictan letras, nº, silabas, palabras, frases, textos B- Copia Que copie palabras, frases C-Escritura Automática Escriba su nombre
D- Narrativo Escribe una historia Relata por escrito lo que ves en la lámina.
Valoración: habilidad grafomotora, contenido (perseverancia, errores lingüísticos y paragrafias), automática/propositiva, copia/dictado, narrativa Frecuente perseveración en nombre y la firma Tener en cuenta la mano dominante VIII. PRAXIAS
A- GESTOS NATURALES Imite las expresiones faciales de: reír, llorar, comer, dormir, sorpresa, miedo, tristeza, alegría, enfado. B- GESTOS CONVENCIONALES Haga como si: hablara por teléfono, cortara con tijera, salude, C- USO DE OBJETOS Haga como si: se peina, bebe de un vaso, cosiera ropa, D- PRAXIAS BUCOFACIALES Saque la lengua, tire un beso, abra la boca
4.2 Protocolo Test Rio
PROTOCOLOS DE TEST RIO I. LENGUAJE ESPONTÁNEO
A- HABLA CONVERSACIONAL Se le pregunta al paciente: -¿Cómo es su nombre? -¿Cuántos años tiene? -¿Donde vive? -¿A qué se dedica? B- HABLA DE EXPOSICIÓN Se estimula al paciente con preguntas que exijan respuestas largas (evitar preguntas de respuestas si/no). -Cuénteme que le ha pasado. -¿Cómo se siente ahora mismo? -¿Qué objetivos tiene al venir a esta terapia? C- DESCRIPCION DE UNA LÁMINA * Mire la lámina detenidamente, y relate lo que en ella. (se pueden hacer preguntas sobre ello).
II. LENGUAJE AUTOMÁTICO
- Cuente del 1 al 15. -Diga los días de la semana. -Diga los meses del año -Diga el abecedario. La segunda parte debe realizarse según veamos las capacidades del paciente: -
Diga los meses a partir de abril Cuente del 15 para atrás Diga los días pares de la semana.
III. DENOMINACION
A- IMÁGENES: *(2) -Diga que es el objeto que ve en esta imagen. En las imágenes serán en fichas individuales: mesa, cuchillo, sol, coche, pájaro, mano, árbol, sombrero, televisor, flor.
B- OBJETOS: -Diga el nombre de cada uno de estos objetos, deben presentarse uno por vez. En la caja habrá 10 elementos: un lápiz, un tenedor, una moneda, un móvil, una rosa, un guante, un corazón, una manzana, una llave y una pelota
C-PREGUNTAS: El paciente denomina a partir de las preguntas que le formulamos -¿De qué color es el mar? -¿Dónde miramos la hora? -¿Qué debemos hacer si tenemos sed? -¿Con que abrimos una puerta? -¿Con que cortamos una naranja? -¿Qué usamos para escribir?
D- INDUCCION: -El rio lleva…. -En verano hace… -El gato maúlla y el perro… -El móvil sirve para… -Nos peinamos con el… E- CATEGORIAS: Dígame 5 animales. Dígame 5 colores. Dígame 5 frutas.
IV. REPETICION
A- Sílabas: Repita las siguientes silabas: BA, CE, DI, FU, GA, JE, LI, MU, NA, PE, RI, SU, TA C- Palabras: Repita las siguientes palabras: Sol, mar, pan, vida, casa, viento, mochila, ventana, abrigo, teléfono, bicicleta, contundente, albaricoque, D- Frases: Repita las siguientes frases: -El niño juega a la pelota. -Ayer leí un libro interesante. -Mi madre me ayuda en casa. -La viejita tiene las manos arrugadas -Los arboles quedan desnudos en otoño.
V. COMPRENSION ORAL
A- Imágenes: Señala la imagen que yo le diga. Entre ella abra imágenes como: paraguas, taza, caballo, pantalón, platano, árbol. B- Ordenes: Haga lo que le pido. Una orden: -Métase las manos al bolsillo. -Póngase de pie. -Tápese los oídos.
Dos órdenes: -Deme la mano y cierre los ojos. -Con una mano tóquese la cabeza y con otra la nariz -golpee dos veces el suelo con los pies y luego de dos palmadas. C- Material verbal complejo Explíqueme las siguientes frases: - Una aguja sirve para cortar la ropa. -El esparadrapo nos hace heridas. -El agua enciende el fuego -Las ruedas del coche son cuadradas. -Las vacas vuelan.
VI. LECTURA
A- Letras Lea las siguientes letras de las cartulinas presentadas. M, A, P, B, E, S, F, I, L, R, O, N, C, U. B- Silabas Lea las siguientes silabas: BA, CE, DI, FU, GA, JE, LI, MU, NA, PE, RI, SU, TA C- Palabras Lea las siguientes palabras: Mesa, jarra, indio, goma, olla, futbol, motocicleta, inyección, portarretratos. D- Números. Lea los siguientes números: 1, 5, 9, 13, 51, 78, 476, 895, 101, 1984, 1803, 2011
E- Oraciones. El niño juega a la pelota. El mantel bordado de flores me lo regaló mi abuela. Volverán las oscuras golondrinas. El doctor me receto paracetamol y reposo. El meteorólogo dijo que va a llover. Lea las siguientes oraciones: F- Texto. Lea el siguiente texto en voz alta y luego responda a las preguntas que le hare sobre el mismo: El domingo Alex y su madre fueron al zoo. El niño saco las galletas de la mochila y le d io de comer al mono, pero vino un guardia y le llamo la atención porque no estaba permitido, Alex se puso a llorar, pero luego entendió que los animales tienen una comida especial.
¿Qué día fueron al zoo? ¿Quiénes fueron al zoo? ¿Qué paso con el guardia? VII. ESCRITURA
A- Dictado Se le dictan letras, nº, silabas, palabras, frases, textos B- Copia Que copie palabras, frases C-Escritura Automática Escriba su nombre D- Narrativo Escribe una historia Relata por escrito lo que ves en la lámina.
VIII. PRAXIAS
A- GESTOS NATURALES Imite las expresiones faciales de: reír, llorar, comer, dormir, sorpresa, miedo, tristeza, alegría, enfado.
B- GESTOS CONVENCIONALES Haga como si: hablara por teléfono, cortara con tijera, salude,
C- USO DE OBJETOS Haga como si: se peina, bebe de un vaso, cosiera ropa,
D- PRAXIAS BUCOFACIALES Saque la lengua, tire un beso, abra la boca.
CONCLUSION A la hora de evaluar el lenguaje de un paciente afásico nos encontramos con muchos test para aplicar, a medida que vamos conociendo los más utilizados veremos que algunos subtest son más interesantes o más prácticos que otros. Crear un test en base a otros con lo que más nos interesa es muy importante, no solo por personalizarlos para recabar información sino también por calificar al paciente de una manera personal. Las conclusiones, puntuaciones obtenidas deben ser siempre muy claras para que puedan ser interpretadas tanto por otros profesionales, como por los familiares. Es recomendable repetir algunos ítems a medida que se avanza en el tratamiento para ver progresos y puntos débiles. Estudiar paso a paso Test ya sea para pacientes afásicos u otras anomalías, siempre nos dará una visión más amplia sobre lo que queremos saber en cuanto a funciones lingüísticas, por eso debemos siempre conocer varios test y utilizar de ellos lo que nos haga más falta en ese momento, lo que nos requiera el paciente.
Referencias bibliográficas A. Benítez burraco. Genes y lenguaje. Aspectos ontogeneticos, filogenéticos y cognitivos. Ed. Reverté. Barcelona 2009 Ardilla, A.(2006). Afasias. Miami Blanche Ducarne de Ribaucourt, Reeducación semiológica de la afasia, Ed. Masson 1989. Dassen, Rodolfo y Fustinioni, Osvaldo - Sistema nervioso, Biblioteca de Semiología de T. Padilla y P. Cossio, 6ª Edición, 1ª reimpresión, Editorial "El Ateneo", 1955, Buenos Aires. Diego Redolar Ripoll. Neuroanatomia funcional y neuropsicologia cognitiva. Ed. Isep Evaluación del procesamiento lingüístico en la Afasia. EPLA Editorial PSYMTEC Folstein MF, Folstein SE, Mc Hugh PR. Mini Mental State Examination Harold Goodglass - Edith Kaplan, Evaluación de la afasia y de trastornos relacionados, Ed. Panamericana, 3º edicion Jordi Peña-Casanova, Manual de Logopedia, Ed. Masson 3º Edicion. Barcelona 2001. Jordi Peña-Casanova, Test Barcelona Revisado, Ed. Masson. Barcelona 1990. Juan Azcoaga, Neurolingüística y fisiopatología (afasiología), Ed. El Ateneo 1991. Tsvetkova L.S. Afasia y enseñanza rehabilitatoria. Moscú 1988
- http://www.indepsi.cl - http://escuela.med.puc.cl - http://www.med.ufro.cl - http://books.google.com - http://www.educaguia.com
