TECANA AMERICAN UNIVERSITY Accelerated Degree Program Doctorate of Science in Clinical Psychology
IN!RME N" # $%A TERAPIA C!&NITIV!'C!NDUCTUA% Y SUS AP%ICACI!NES(
)*an )os+ Moles A, “Por la presente juro y doy fe que soy el único autor del presente informe y que su contenido es fruto de mi trabajo, experiencia e investigación académica”. académica”.
Caracas- ./ de se0tiem1re de .223,
4NDICE DE C!NTENID! Pg. !ntroducción"""""""""""""""""""""""""..# $%P&'()*+ !.)*+ '-%+'*-*+ '-%+'*-*+ /0 %+!0/%/"""""""""""""1
2obias""""""""""""""""""""""""""3 'rastorno 'rastorno *bsesivo $ompulsivo""""""""""""""".4 $ompulsivo""""""""""""""".455 !!.)*+ '-%+'*-*+ '-%+'*-*+ %20$'!6*+ """""""""""""47
/epresión"""""""""""""""""""""""".47 Propuesta $ognitiva"""""""""""""""""""" 41 Propuesta $onductual""""""""""""""""""". 43 'erapia 'erapia $ognitivo $onductual""""""""""""" $onductual"""""""""""""""" """ 48 -eacción de /uelo """""""""""""""""""". 49
!!!. )*+ '-%+'*-*+ '-%+'*-*+ +0:(%)0+"""""""""""""" 55
/isfunciones +exuales"""""""""""""""""""5 +exuales"""""""""""""""""""5;; Parafilias"""""""""""""""""""""""".5# 'erapia 'erapia +exual""""""""""""""""""""""57 /isfunción 0réctil""""""""""""""""""""51 0yaculación -pida""""""""""""""""""".53 /isfunción *rgsmica"""""""""""""""""".58 *rgsmica"""""""""""""""""".58
!6. $)!!$% /0 )% -0)%$!< /0 P%-0=%"""""""""". ;> /esordenes de pareja""""""""""""""""""" ;4 ;4 'erapia 'erapia de pareja""""""""""""""""""""" ;4 Procedimientos de !ntervención""""""""""""""". !ntervención"""""""""""""""... ;;
$*$)(+!*0+""""""""""""""""""""""..;3 -020-0$!%+ ?!?)!*@-A2!$%+""""""""""""""";8 )!+'% /0 -020-0$!%+ ?!?)!*@-A2!$%+"""""""""" ;9
5
4NDICE DE C!NTENID! Pg. !ntroducción"""""""""""""""""""""""""..# $%P&'()*+ !.)*+ '-%+'*-*+ '-%+'*-*+ /0 %+!0/%/"""""""""""""1
2obias""""""""""""""""""""""""""3 'rastorno 'rastorno *bsesivo $ompulsivo""""""""""""""".4 $ompulsivo""""""""""""""".455 !!.)*+ '-%+'*-*+ '-%+'*-*+ %20$'!6*+ """""""""""""47
/epresión"""""""""""""""""""""""".47 Propuesta $ognitiva"""""""""""""""""""" 41 Propuesta $onductual""""""""""""""""""". 43 'erapia 'erapia $ognitivo $onductual""""""""""""" $onductual"""""""""""""""" """ 48 -eacción de /uelo """""""""""""""""""". 49
!!!. )*+ '-%+'*-*+ '-%+'*-*+ +0:(%)0+"""""""""""""" 55
/isfunciones +exuales"""""""""""""""""""5 +exuales"""""""""""""""""""5;; Parafilias"""""""""""""""""""""""".5# 'erapia 'erapia +exual""""""""""""""""""""""57 /isfunción 0réctil""""""""""""""""""""51 0yaculación -pida""""""""""""""""""".53 /isfunción *rgsmica"""""""""""""""""".58 *rgsmica"""""""""""""""""".58
!6. $)!!$% /0 )% -0)%$!< /0 P%-0=%"""""""""". ;> /esordenes de pareja""""""""""""""""""" ;4 ;4 'erapia 'erapia de pareja""""""""""""""""""""" ;4 Procedimientos de !ntervención""""""""""""""". !ntervención"""""""""""""""... ;;
$*$)(+!*0+""""""""""""""""""""""..;3 -020-0$!%+ ?!?)!*@-A2!$%+""""""""""""""";8 )!+'% /0 -020-0$!%+ ?!?)!*@-A2!$%+"""""""""" ;9
5
%ISTA DE &R5IC!S Y CUADR!S Pag.
@rfico B 4 Cantenimiento Cantenimiento del del 'rastorno 'rastorno 2óbico"""""""".. 7 @rfico B 5 Cantenimiento del 'rastorno 'rastorno *bsesivo $ompulsivo"".. 4> @rfico B ; Cantenimiento del 'rastorno 'rastorno /epresivo""""""". 48 $uadro 'eorDas 'eorDas -eferentes -eferentes al Proceso de /uelo""""""""".. /uelo""""""""".. 43
;
!'-*/($$!* +e entiende por salud la capacidad de la persona Eumana para funcionar dentro de un contexto biopsicosocial de modo armonioso, eficaF, agradable, cuando las circunstancias lo permiten, para afrontar con flexibilidad situaciones difDciles y para reestablecer su equilibrio dinmico después de acontecida la prueba. /el concepto expresado queda claro como la salud, inEerente al bienestar y la calidad de vida, traspasa el criterio de enfermedad en cuanto que no necesariamente la ausencia de ella garantiFa la adecuada salud del individuo, pero de igual manera ello implica implica lo contrario, contrario, vale vale decir, decir, que una enferme enfermedad, dad, trastorno trastorno,, desorden, desorden, altera alteració ciónn o con condic dición ión disfun disfuncio cional nal pue pueda da reperc repercuti utirr neg negati ativa vamen mente te sobre sobre la misma, afectando no solo somtica y fisiológicamente al sujeto que la sufre, sino en todo lo referente a su estilo de vida, tanto en lo relativo a su sentir existencial como a sus relaciones con el entorno. /e allD la importancia clDnica de disponer de adecuados tratamientos, o ms técnicamente, de un método terapéutico. 'res preguntas bsicas suelen establecerse como punto de inicio en el proceso psicoterapéutico, psicoterapéutico, estas son 4. G$omo G$omo se inició inició el des desaju ajuste steHH 5. G$omo G$omo se prol prolong ongaa en en el tiempo tiempoHH ;. G$omo G$omo se se puede puede modific modificar ar el patr patrónH ónH %lgunos modelos terapéuticos consideran que la clave para resolver el tercer punto depende de la resolución del primeroI otras posturas consideran una mayor correspondencia entre el segundo y el tercer punto ms all de la importancia del primero. 0l Psicoanlisis y toda la terapia psicodinmica derivada, serDa el ejemplo por excelencia del primer caso y la 'erapia $ognitivo$onductual del segundo. 0s importante Eacer notar que ms all de la acepción integradora que se le Ea dado dado a la terap terapia ia cog cognit nitivo ivoco condu nductu ctual, al, sus orDgen orDgenes es no necesa necesaria riamen mente te son son coincidentes, aunque ciertamente tanto la denominada 'erapia de la $onducta como la Psicoterapia $ognitiva disponen una raDF común como es la importancia dada al aprendiFaje asD como un método de trabajo que ciJéndose ms a las
#
circunstancias presentes, trata de abordar las mismas bajo estrategias contrastables y verificables cientDficamente. 0n el presente informe se ofrecern lineamientos terapéuticos ante diversas alteraciones y trastornos altamente representativos de la psicopatologDa y por ende de atención clDnica. 0n función de ello se plantean los siguientes objetivosK
!6)ETIV! &ENERA% /escribir como se complementan e integran los procesos cognitivos y conductuales en el abordaje terapéutico de entidades psicopatológicas.
!6)ETIV!S ESPEC4IC!S 4. /escribir como se complementan e integran los procesos cognitivos y conductuales en el abordaje terapéuticos de los trastornos de ansiedad. 5. /escribir como se complementan e integran los procesos cognitivos y conductuales en el abordaje terapéutico de los trastornos afectivos. ;. /escribir como se complementan e integran los procesos cognitivos y conductuales en el abordaje terapéutico de las alteraciones sexuales. #. /escribir como se complementan e integran los procesos cognitivos y conductuales en los desórdenes de pareja. 0n cada uno de los capDtulos se Ear una breve descripción de la entidad clDnica para posteriormente establecer los métodos terapéuticos ms representativos dentro de la terapia cognitivo conductual.
7
CAP4TU%! I %!S TRAST!RN!S DE ANSIEDAD ?uena parte de los comportamientos que se expresan en los diferentes mbitos de la existencia cotidiana se deben a la toma de decisiones en cuanto a su ejecución, a su veF, un número significativo de estos comportamientos se realiFan de acuerdo a una decisión raFonada a fin de que permita la adaptación a las circunstancias del entorno ambiental. 0l ser Eumano tiene la inmensa ventaja de estar dotado de un sistema nervioso lo suficientemente desarrollado para permitir una racionalidad del G por qué? y ¿para qué? se debe elaborar una conducta, esto es posible gracias a una compleja red neurológica que constituye la corteFa cerebral. +in embargo, ms all de la racionalidad Eumana, no se est exento de la capacidad de sentir agrado o desagrado Eacia las circunstancias que rodean y conforman las vivenciasI al igual que la inmensa mayorDa de los seres vivos el la persona Eumana responde somticamente a aquellas experiencias que la afectan. 6aldés y 2lores L4987M apuntan al respectoK “Los organismos perciben de manera idiosincrásica y se sienten amenazados de manera desigual. Al margen de estas diferencias básales, el sujeto eal!a sus recursos y opciones para responder y adaptarse cuando e"iste en su entorno alg!n est#mulo o situaci$n amenazadora. La conicci$n o desconfianza respecto a los propios recursos determinará también de manera desigual, estrategias de afrontamiento para adaptarse
en el sentido
de atenuar la
sobrestimaci$n%. Lpgina45M
)a ansiedad es un desorden emocional. 0l organismo responde de manera similar a cuando experimenta la respuesta fisiológica de temor, la diferencia estriba que no Eay una situación real de peligro, o al menos no con la intensidad para provocar la magnitud de la respuesta expresada. . +iendo la ansiedad un estado emocional desagradable y nocivo para el individuo, cuando lo padece trata en la medida de lo posible de desecEarla, el inconveniente
1
est en que las acciones conductuales utiliFadas para tal fin no logren erradicarla sino tan solo aliviarla temporalmente, en tales casos se aprenden comportamientos de evitación y escape por reforFamiento negativo que no impiden que los estDmulos condicionados a ser generadores de ansiedad se extingan. $omplementariamente a lo anterior, el sujeto adquiere conciencia de no disponer los recursos de control, esta creencia le induce a percibirla de manera catastrófica, activndose esquemas cognitivos que dificultan nuevos aprendiFajes de comportamientos ms operativos para todo lo que implica el enfrentamiento a la situación temida. 0n función de lo expuesto queda claro que desde un punto de vista cognitivo conductual, el abordaje terapéutico a seguir en los denominados trastornos de ansiedad, estn encauFados en el binomio
e"posici$n
de
est#mulos&
enfrentamiento cognitio. /iferentes modalidades terapéuticas se Ean diseJado de
acuerdo tanto al trastorno en general como al caso especDfico del paciente que lo sufreI en el presente capDtulo se exponen dos de los trastornos de ms frecuente consultaK
!6IAS 0n el /+C!6 L%P%, 499#M la fobia se define como un temor acusado y persistente que es desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación especDfico. 0l individuo debe reconocer que el miedo es excesivo o poco raFonable, tiene que estar asociado con un malestar subjetivo o un deterioro funcional y normalmente se acompaJa por una inmediata respuesta de ansiedad y la evitación del estDmulo temido. 0n este manual de clasificación se incluyen tres grandes categorDas de presentación fóbicaK
2obias especDficas, las cuales a su veF pueden estar presentes de acuerdo a
cinco
tipos
de
posibilidadesK
animal,
ambiente
natural,
sangreNinyeccionesNsufrir daJo, situacional y otros tipos.
2obia social.
%gorafobia con o sin ataques de pnico.
'al y como se plantea en la obra de 0spada, *livares y CéndeF L5>>3M el origen de las fobias puede ser explicado mediante la interacción de factores biológicos
3
tales como sistema nervioso lbil, mayor Eeredabilidad para desarrollar ciertas fobias y factores psicológicos tales como condicionamiento supersticioso por la asociación de determinados estDmulos de manera accidental a acontecimientos estresantes, traumticos o aversivos, experiencias negativas directas o indirectas Lestas últimas por observación a otros en situaciones fóbicas, transmisión de información amenaFanteM, estilo educativo sobreprotector. Cs all de las variables mencionadas u otras que Eubiesen podido contribuir al origen de una reacción fóbica, lo cierto es que el sujeto poseedor de la misma genera una sobreestimación de la probabilidad y aversividad de lo que se teme. 0sta expectativa ansiosa, junto con la percepción de carencias de recursos para afrontar la situación, facilitan la evitación de las situaciones temidas por lo que se genera un aprendiFaje instrumental por reforFamiento negativo, el cual, si bien genera un alivio temporal, mantiene el potencial poder de la situaciónNestDmulo a provocar temor, vale decir, la evitación a la exposición impide la extinción. %dicionalmente no se puede descartar en ciertos casos los posibles reforFamientos positivos que pudiese producirse. 0l autor de este trabajo trató en una oportunidad a una paciente con temor a la acción de manejar automóvil en donde esta limitación le permitDa cierto control sobre su esposo en cuanto a tener que acompaJarla o buscarla en momentos donde si Eubiese manejado ella no EabrDa esa necesidad. 0n el siguiente grfico se trata de ilustrar la dinmica de mantenimiento fóbico.
+ituación !nocua
Pensamientos %menaFantes
Ciedo
$ambios 2isiológicos
0vitación 0scape
@anancias +ecundaria
@rfico B 4 Cantenimiento del 'rastorno 2óbico 2uente “elaboración propia”
8
/esde un punto de vista conductual, la terapéutica a seguir en el caso del fóbico, y particularmente en las fobias especDficas, est centrada en lo que se denomina la “terapia de exposición”I en ella se le presenta al sujeto el estDmulo o situación temida controlando que no pueda emitir las conductas de escape. %ntony y ?arloO Lcitados por $aballo, 4993M refieren que la duración y el número ideales de las sesiones de exposición dependen de las necesidades individuales del paciente, asD como de su aguante y el del terapeuta. )a mayorDa de las fobias especDficas pueden tratarse en un perDodo que va de 4 a 7 sesiones, especialmente si el paciente practica por su cuenta entre sesiones. *bviamente la terapia de exposición implica paralelamente Eaber considerado diversos factores que, de no controlarlos, pudiesen sabotear la meta a lograr. 0s conveniente por ejemplo utiliFar estrategias cognitivas complementariasI tal es el caso de la búsqueda de información por parte del paciente sobre el objeto o situación temida. /e igual manera es conveniente la identificación y confrontación de creencias irracionales muy enfocadas Eacia la catastrofiFación de ocurrencia que faciliten posibles distorsiones perceptivas. 'ambién se pueden utiliFar diversos métodos para ayudar a los pacientes a superar pasos cada veF ms difDciles durante las prcticas de exposición, entre ellas la posibilidad de que el terapeuta sirva como modelo de la conducta que posteriormente deber realiFar el paciente. /e igual modo es importante el reforFamiento positivo que se debe otorgar al paciente por cualquier logro obtenido ms all de cómo se Eaya sentido durante la exposición. )a desensibiliFación sistemtica es una modalidad de exposición controlada gradualmente y brindando adems el EecEo de que el paciente Eaya aprendido a relajarse profundamente. /iseJada por =osepE olpe se fundamenta en el principio conocido como “inEibición recDproca”. +egún el autor, dado que la ansiedad implica todo un proceso de activación autonómica, si por algún procedimiento, la relajación muscular, se logra provocar en el sujeto una respuesta fisiológica antagónica a la de la ansiedad, se estarDa debilitando la conexión 0Q - ansiogénica Lolpe, 493;M. )a terapia de desensibiliFación diseJada por olpe incluye la construcción de una jerarquDa de situaciones relacionadas con la fobia
9
del paciente en orden progresivo de intensidad, el entrenamiento en relajación por el método de =acobson y la exposición gradual de la jerarquDa in mente. /iversos autores Ean EecEo modificaciones posterioresI vale destacar el procedimiento de !mgenes 0motivas desarrollada por %rnold )aFarus. RuiFs lo relevante es que en estos procedimientos se busca no solo el posible descondicionamiento del estDmulo fóbico sino que dado el uso del principio de inEibición recDproca se puede llegar a un posible contracondicionamiento de la situación inicialmente amenaFadora y posteriormente gratificante, tal es el caso de estados de ansiedad en disfunciones sexuales de los cuales se Ear referencia en el capDtulo correspondiente. )a fobia social es otra de las categorDas seJaladas. 0n este caso la fuente de temor se relaciona a una o ms situaciones sociales o de actuación en público en las que la persona se ve expuesta a gente desconocida o a posibles escrutinios. 0l fóbico siente ansiedad ante su actuación que pueda ser Eumillante o embaraFosa. (na explicación general de socialiFación tiene que ver con el entrenamiento en adquisición de conductas que tienen reforFamiento positivo e incluso recompensa en el medio en que el sujeto se desenvuelve. /e igual manera se busca implementar repertorios conductuales de evitación Eacia aquellas acciones socialmente desaprobadas. -epitiendo a Sates L493;M, “La
socializaci$n
esencialmente
implica
el
entrenamiento,
en
conformidad con ciertas reglas de comportamiento establecidas por la sociedad como esenciales para su propia preseraci$n, reglas que con frecuencia entran en conflicto con las necesidades naturales del ni'o. (ste
entrenamiento se logra básicamente con la práctica de
entrenamiento pasio de eitaci$n en el cual la apro"imaci$n inicial a la ejecuci$n del acto indeseable prooca temor condicionado )ansiedad*, que da lugar a la in+ibici$n del acto cuando este apenas comienza. inalmente, la mediaci$n cognoscitia puede impedir que se dé comienzo al acto% )pág.-/*
Pareciese entonces que en el aprendiFaje social del fóbico con este tipo de trastorno, Ea estado asociado el mismo a un condicionamiento a la tensión, reforFado cognitivamente por determinados esquemas rDgidos y estereotipados que
4>
propician el desarrollo de creencias irracionales que atentan sobre su sensibilidad a la crDtica e incluso sobre su propia autoestima. 0n función de lo expuesto se entiende que en el tratamiento de la fobia social se debe ir ms all de las estrategias de exposición mencionadas en el apartado anterior. 0l abordaje terapéutico debe igualmente estar orientado a la reorganiFación cognitiva de los pensamientos automticos desestabiliFadores, asD como al entrenamiento asertivo que propicie y refuerce Eabilidades sociales bajo un marco de conocimiento y aceptación por parte del sujeto, de sus propias caracterDsticas personales. +e recomienda entonces se implementen sesiones terapéuticas mixtas, individuales y grupales, estas últimas con el fin de fomentar aprendiFaje vicario mediante estrategias de rol play, mayor oportunidad de exposición por el simple EecEo de estar en un grupo, apoyo y retroalimentación entre sus integrantes. )a última categorDa de la fobia y posiblemente la ms limitante es la agorafobia. 0l miedo nuclear de este trastorno tiene que ver con los lugares públicos, particularmente si la persona est sola, tal como salir a la calle, utiliFar transporte público, acudir a lugares concurridosI a este temor Eacia estDmulos externos se le aJade la ansiedad Eacia las sensaciones somticas Lmareos, vértigo, palpitacionesM que sentir si efectivamente abandona su espacio de seguridad y tiene que realiFar alguna acción fuera del mismo, es una especie de miedo al miedo. +e entiende entonces lo paraliFador y limitante que resulta para el paciente y su estilo de vida. )a agorafobia puede cursar con los denominados ataques de pnico, estos implican una serie de manifestaciones somticas de muy alta intensidad que llevan a la persona que lo sufre a pensar en algo tan catastrófico que est por sobrevenir como es la muerte por asfixia, por infarto o la misma locura. )os ataques de pnico Ean sido investigados como entidad clDnica independiente. )a tendencia es a considerarlos diferencialmente, dado un posible sustrato biológico, en una anormalidad bioquDmica del sistema nervioso para la que existe una vulnerabilidad genética. +i bien Eay posturas diversas en las cuales se aboga en función de la interpretación cognitiva que se Eace de las sensaciones y las reacciones conductuales manifiestas, lo cierto es que en la prctica clDnica de la agorafobia se tiende a tratar esta de acuerdo a un modelo mixtoK cognitivo conductual y farmacológico. Psicofrmacos clasificados como antidepresivos Lel
44
caso de la !mipramina, la +ertralina o la 2luexetinaM, ansiolDticos L%lpraFolan, /iaFepan, ?romaFepanM Ean sido utiliFados con éxito en el control de los ataques de pnico y por ende en las agorafobias. +u mecanismo de acción tiende a afectar la actividad motora del sujeto, deprimiendo ciertas Fonas cerebrales, en particular del sistema reticular y estructuras lDmbicas.
TRAST!RN!S !6SESIV!S'C!MPU%SIV!S 0l /+C !6 L%P%, 499#M al referirse a las obsesiones, las define como “pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que se experimentan, al menos en algún momento mientras dura el trastorno, como invasores e inapropiados y provocan malestar o ansiedad en un grado importante”. -especto a las compulsiones se establece que “son conductas que el paciente realiFa, en función de unas reglas preestablecidas, con el fin de neutraliFar el contenido obsesivo y reducir asD, la ansiedad elicitada por su aparición”. 'al y como apuntan Saryura'obDas y eFiroglu Lcitados por 0spada, *livares y CendeF, 5>>3M, el 'rastorno *bsesivo $ompulsivo L'*$M suele estar frecuentemente asociado a otros trastornos psicopatológicos que complican su tratamiento. %sD, suele acompaJarse de ansiedad generaliFada, depresión, fobias, ataques de pnico recurrentes, trastornos de la alimentación, tricotilomanDa, trastornos de la personalidad y tics nerviosos. /e igual manera 2reeston y )adouceur Lcitados por $aballo, 4993M, postulan que los estados de nimo negativos, 4B aumentan la frecuencia y duración de las obsesionesI 5B aumentan la posibilidad de valoraciones inadecuadas, probabilidades subjetivas infladas, consecuencias extremas, mientras disminuyen la posibilidad de valoraciones adecuadasI ;B disminuyen la eficacia de la neutraliFaciónI #B aumentan la Eipervigilancia ante estDmulos desencadenantes y 7B disminuyen la motivación o la capacidad para llevar a cabo las estrategias aprendidas durante la terapia. /esde lineamientos tDpicamente conductuales, el aprendiFaje instrumental Ea demostrado como un reforFamiento fortuito, accidental aunque contingente a una conducta, puede desarrollar el aprendiFaje de un comportamiento denominado técnicamente “supersticioso”. 0ste término explica que, aunque no Eaya una
45
verdadera causaefecto entre determinada conducta y un posible refuerFo, si este casualmente se produce, de igual forma llega a incrementar la probabilidad de ocurrencia de la conducta que lo antecedió. +i por motivos propios del aFar volviese a ocurrir esta situación, el sujeto puede Eacerse resistente a la extinción y la conducta supersticiosa se mantiene ya sea por reforFamiento positivo, negativo o ambos. %sD pues, una respuesta condicionada de evitación tal veF pudiera aparecer en oportunidades “espontneamente” en situaciones de conflicto. +i el sujeto enfrenta a lo largo de su vida diversas situaciones conflictivas, pudiese explicarse la aparición de la conducta en cuestión la cual se mantendrDa por reducción momentnea de la respuesta de ansiedad. 0l inconveniente es el posible incremento indiscriminado del repertorio ideatorio y motor. /esde un punto de vista cognitivo, es factible pensar que en el proceso de aprendiFaje social, la persona obsesiva Ea estado orientada Eacia la rigideF normativa. 0n el '*$ estarDan presentes una serie de creencias y valoraciones distorsionadas que explicarDan tanto el origen como el mantenimiento del cuadro, pudiendose citarK a. sobreestimar la importancia de los pensamientos y sus consecuencias, b. creer que la ansiedad provocada por los pensamientos es inaceptable o peligrosa, c. exagerar la responsabilidad para sucesos que se escapan del propio control y d. necesidad de buscar la absoluta certidumbre, un control perfecto de los propios pensamientos y acciones. 0n el siguiente grfico se expone la dinmica de mantenimiento del trastorno obsesivoK
+ituación $onflicto
Pensamiento Perturbador
%fecto Calestar 0mocional
$onducta -epetición $ontrolar
$ambios 2isiológicos
@rfico B 5 Cantenimiento del 'rastorno *bsesivo $ompulsivo 2uente “elaboración propia”
4;
0n lDneas generales los programas de tratamiento del '*$ se fundamentan en dos estrategias diferenciales, estas son la exposición y la prevención de respuesta mediante las cuales se evitan activamente los rituales y se expone al paciente, de forma gradual y sistemtica, a los pensamientos o imgenes intrusivas. Cs all de las mismas, y sin negar su importancia, dado que desde un punto de vista cognitivo se Ea demostrado la amplia correlación del '*$ con esquemas irracionales extremadamente normativos y por ende reforFados socialmente, se impone la confrontación de los mismos y el entrenamiento de conductas asertivas que complementariamente le otorguen al paciente Eerramientas de expresión emocional mucEo ms flexibles y centradas en su propio bienestar ms all de los estereotipos sociales. Cs especDficamente en lo relacionado a un plan terapéutico, 2reeston y )adouceur Lcitados por $aballo, 4993M Ean establecido nueve objetivos respecto al abordaje del trastorno obsesivoK “0.&1roporcionar una e"plicaci$n adecuada de las obsesiones. -.&2acer que el paciente entienda el papel de la neutralizaci$n en el mantenimiento de los pensamientos obsesios. /.&1reparar al paciente para la e"posici$n y a las situaciones que desencadenan las obsesiones. .&3orregir cuando sea necesario la sobreestimaci$n del poder y la importancia de los pensamientos. 4.&("poner al paciente a los pensamientos y poner en práctica la preenci$n de la respuesta. 5.&3orregir, cuando se encuentre presente, la e"ageraci$n de las consecuencias de temor espec#ficas asociadas al pensamiento. 6.&3orregir, cuando esté presente, el perfeccionismo y la responsabilidad e"cesia. 7.&2acer que el paciente se dé cuenta de las situaciones en las que es más ulnerable a la reca#da. 8.&1reparar las estrategias a utilizar cuando ocurra la reca#da.% )pág. 04*
4#
CAP4TU%! II %!S TRAST!RN!S AECTIV!S DEPRESI7N +i bien los seres Eumanos disponen de una infraestructura emotiva que les permite responder de diferente modo dependiendo de la situación ambiental, ya sea esta provocadora de rabia, alegrDa, miedo o tristeFa, lo esperado es que se mantengan de manera duradera en un tono afectivo estable. Puede darse el caso que determinadas personas padeFcan lo que se denomina un trastorno en el estado de ánimo,
o lo que es lo mismo, un desequilibrio en la respuesta emocional ms o
menos permanente la cual no es debida, por causa directa, a ningún otro trastorno fDsico o mental. /entro de los trastornos en el estado de nimo o del afecto, no cabe duda que la depresión ocupa un lugar relevante en cuanto al número significativamente alto de personas que la padecen Lse Ea estimado en un porcentaje aproximado al 45T de personas que en algún momento de su vida tendrn un episodio psicopatológico de depresiónM. (n elemento importante a tener en cuenta es que la comorbilidad de la depresión es muy elevada con otros trastornos y viceversa. Problemas
de ansiedad Lespecialmente stress
postraumtico, obsesiones y ansiedad generaliFadaM, consumo de alcoEol y drogas, trastornos del sueJo, trastornos sexuales y trastornos somatoformes son tDpicos problemas, entre otros, que Eay que tener en cuenta en el diagnóstico diferencial y en la intervención. L6FqueF y +anF, citados por 0spada, *livares y CéndeF, 5>>3M. 0l /+C !6 L%P%, 499#M clasifica los trastornos del afecto en unipolar cuando se describe los distintos tipos de trastornos depresivos para distinguir entre las personas que Ean experimentado algún episodio de depresión pero nunca acompaJado de un trastorno manDaco, cuando por el contrario esto sD ocurre, se Eabla de trastorno del afecto bipolar. % pesar de que la depresión Ea sido reconocida como un sDndrome, tal y como apunta +arason L4991M, “)a gente emplea la palabra depresión en su lenguaje
47
cotidiano para referirse a sDntomas. 0stos pueden ser el resultado de un estado emocional, una reacción ante una situación o el estilo de comportamientos caracterDsticos de una persona”. +on entonces diversos los interrogantes respecto a su naturaleFa, clasificación y etiologDa. 0n la lDnea del presente trabajo, se asume la depresión como un sDndrome, entendiéndose como tal un conjunto de sDntomas y signos que caracteriFan a una entidad nosológica y que puede tener diversas etiologDas. 0n ese sentido ciJéndose al enfoque cognitivoconductual y en función del abordaje terapéutico se exponeK
PR!PUESTA C!&NITIVA )a teorDa cognitiva de la depresión desarrollada por %aron ?ecU posiblemente es la mejor estructurada dentro de este enfoque. +iguiendo la misma, se establece una relación estrecEa entre pensamientoafectoconducta y al referirse a pensamiento, se estn incluyendo cogniciones, supuestos y esquemas. )as cogniciones en la depresión tienen una idea central de pérdida o carencia, las cuales van a provocar sentimientos de tristeFa con la conducta correspondiente. )a denominada “trDada cognitiva” consiste en tres importantes patrones que inducen al paciente a considerarse a sD mismo, a sus experiencias y a su futuro en una forma negativa y que va a constituir el punto nuclear de la depresión, pues de esta trDada se van a derivar todos los dems sDntomas. -especto a los supuestos y esquemas depresogénicos, se describen como creencias bsicas que Ean sido aprendidas mediante experiencias y mensajes verbales y no verbales que predisponen a la persona a la depresiónI estn descritos por ?ecU como absolutistas, rDgidos, exageradosI pueden permanecer inactivos durante largos perDodos pero se activan en situaciones que afectan la vulnerabilidad de la personaK aceptaciónrecEaFo, éxitofracaso, saludenfermedad, gananciapérdida y seguridadinseguridad. ?ecU Lcitado por $olina, 499>M identificó algunos supuestosNesquemas que predisponen a la depresiónK
Para ser feliF debo tener éxito en todo lo que me proponga.
Para ser feliF debo obtener la aceptación o aprobación de todo el mundo en todas las ocasiones
41
+i cometo un error significa que soy un inepto o puedo vivir sin ti.
+i alguien se muestra en desacuerdo significa que no le gusto.
Ci valor personal depende de lo que los dems piensen de mD ,
)a activación de cogniciones depresivas, ya sea en forma de pensamientos automticos, imgenes pictóricas, fantasDas y sueJos, van a propiciar una distorsión perceptiva de los acontecimientos y situaciones que el depresivo se atribuyaI es asD que la inferencia arbitraria, selección negativa, magnificación y minimiFación, personaliFación, pensamiento dicotómico y generaliFación van a ser mediadores y propiciadores de aseveraciones y conclusiones que efectivamente repercuten en alteraciones fisiológicas y manifestaciones conductuales propias de la depresión. )a desesperanFa es el común denominador que agobia al paciente depresivo al punto de llevarlo en oportunidades a soluciones extremas como puede ser el aislamiento total o incluso el suicidio.
PR!PUESTA C!NDUCTUA% )as teorDas con un enfoque conductual respecto a la depresión, se relacionan significativamente con lo que ?. 2. +Uinner, a comienFo de la segunda mitad del siglo ::, postulaba que EabDa que considerarla como el resultado de un debilitamiento de la conducta debido a la interrupción de secuencias establecidas de la misma, que EabDan sido reforFadas positivamente por el ambiente social. /iversos autores como $ostello, $oyne y -eEm se abocaron a investigar las consecuencias que para el desarrollo de las conductas depresivas tenDan las perturbaciones del contexto social en cuanto a la reducción yNo retirada de los reforFamientos disponibles. Posiblemente sea Peter )eOinsoEn Lcitado por $raigEead, VaFdin y CaEoney, 498# y por $aballo, 4993M el creador de una teorDa ms completa de la depresión bajo este enfoque. 0xplica el autor como un sujeto puede presentar una pobre Eistoria de reforFamiento positivo social en relación con diferentes factoresK
0s posible que no disponga de caracterDsticas fDsicas, intelectuales o personales lo suficientemente atractivas para el medio social que se desenvuelve.
43
)a persona Ea estado inmersa en un ambiente poco favorecedor a brindar refuerFos o tal veF la calidad de los mismos no sean satisfactorios.
0l número de actividades y sucesos que lo estn reforFando potencialmente es extremadamente bajo.
!ndependientemente de cual o cuales de estos factores estén incidiendo en un programa de extinción que obviamente debilita la posibilidad de generar mejores Eabilidades sociales, las conductas depresivas se mantienen por medio del mismo ambiente social que paradójicamente proporciona contingencias en forma de simpatDa, interés y preocupación por la persona que est exEibiendo las conductas depresivas.
TERAPIA C!&NITIV!'C!NDUCTUA% o cabe duda que al relacionar los enfoques cognitivo y conductual se obtendr una importante complementación en cuanto al estudio y comprensión del desarrollo y mantenimiento del sDndrome depresivoI de igual manera los aportes de Cartin +eligman y la importancia de la desesperanza aprendida, permite todo ello enfocar la terapéutica a seguir de una manera integral que se resume, a objeto del presente trabajo, en cuatro grandes aspectosK 4. -eestructuración $ognitiva 8 !mplica la confrontación de los supuestos y esquemas negativos rDgidos que facilitan importantes creencias irracionales y distorsiones perceptivas todo ello fuente de afecciones emocionales y manifestaciones conductuales negativas. Wl registro de pensamientos automticos es un procedimiento de entrada que permite la identificación por parte del paciente en cuanto a la correspondencia entre pensamiento estado emocional conducta. +e trabaja con el paciente en la estructuración de una filosofDa de vida ms racional en cuanto a su flexibilidad EacDa sD mismo, los dems y las circunstancias que lo rodean. 5. %ctivación $onductualK 0st en referencia con las llamadas tareas graduadas y la terapia de acción compensante. !mplica la realiFación de una jerarquDa de acciones cotidianas, al principio de muy poco esfuerFo fDsico, las cuales generan contingentemente reforFamiento positivo. 0l “Principio de PremacU”, puede ser una Eerramienta de utilidad. +e sugiere
48
implementar reforFadores positivos que a su veF sean donadores fisiológicos de energDa. ;. 0ntrenamiento en Eabilidades socialesK +arason L4991M considera este proceso incluido en cuatro partesK “1rimero, se ense'an al paciente las +abilidades sociales erbales y no erbales que se centran en peque'os segmentos del comportamiento deseado y después, cuando estas se aprenden, el paciente practica de manera gradual al juntar los segmentos. 9espués de ensayar estas partes con el terapeuta, se asigna al paciente una tarea en la cual el objetio es adoptar la nuea +abilidad de modo que sea !til en el terreno cotidiano. A continuaci$n, se entrena al paciente para que sea más perceptio acerca de las se'ales que dan otras personas en el entorno y aprende como transformar su comportamiento de acuerdo con estos cambios ambientales. 1or !ltimo, el paciente aprende a adoptar criterios realistas para el desempe'o y se le ense'a a ser un reforzador propio% Lpgina ;>;M.
#. Canejo del entorno ambiental del paciente depresivoK 0s importante el entrenamiento del ambiente inmediato al paciente, principalmente la familia, ya que en mucEos casos, y en ausencia de mala intención, agravan el cuadro clDnico. +e pretende por el contrario enseJarlos a interactuar de acuerdo a los siguientes principiosK LaM reforFamiento positivo a las conductas adaptadas emitidas por el sujeto, LbM no reforFar conductas inadaptadas, ellas deben ignorarse, siempre y cuando no sean peligrosas para el paciente, LcM no utiliFar controles aversivos tales como recriminaciones o mensajes culposos.
REACCI7N DE DUE%! )os estados afectivos se construyen partiendo de un repertorio emocional que incluyen la alegrDa, la rabia, el miedo y la tristeFa. -especto a esta última, el dolor psicológico o duelo es una reacción fisiológica adaptativa ante la pérdida total o parcial de alguien o algo. Cs all de ser una reacción emocional que tarde o temprano sufren la mayorDa de las personas, la misma supone un acontecimiento estresante de gran magnitud y es por ello que son numerosos los casos que no logran superarlo satisfactoriamente y deriva en una patologDa depresiva. 0l proceso de duelo implica el trnsito por diversas etapas, que diferentes autores Ean
49
tratado de describir. 0n el siguiente cuadro se muestran algunas de las ms conocidasK
TE!R4AS REERENTES A% PR!CES! DE% DUE%! VXbler-oss egación !ra egociación /epresión %ceptación '''''''''''''''''''''
?oOlby +EocU y 0stupor %ngustia y /olor /epresión y /esespero /esvinculación '''''''''''''''''
ParUes +EocU %ngustia y /olor egación y ?úsqueda $ulpabiliFación /epresión, desconsuelo -eorganiFación
2uenteK “elaboración propia” 0l modelo de ?oOlby Lcitado por -uiF y $anoM referente al duelo patológico consta de tres grupos de variables esencialesK L4M $aracterDsticas personales de quién sufrió la pérdida, L5M 0xperiencias infantiles de la persona que sufrió la pérdida y L;M Procesamiento cognitivo de la pérdida LY0laboración del dueloYM. $on respecto a las caracterDsticas personales, ?oOlby destaca que Eay tres grupos de personas vulnerables a desarrollar duelos patológicosK aquellas que establecen relaciones afectivas cargadas de ansiedad y ambivalencia Lapego ansiosoMI aquellas que establecen sus relaciones afectivas a través de cuidar compulsivamente a otros y aquellas que afirman de modo compulsivo, su autosuficiencia e independencia respecto a los vDnculos afectivos. 0n un sentido estrictamente clDnico no serDa del todo acertado Eablar de terapia de duelo si efectivamente aceptamos que el mismo es una reacción adaptativa ante una pérdida, sin embargo y dado que la salud es algo ms que la ausencia de enfermedad, efectivamente el proceso de duelo resta una importante carga de bienestar a la persona y por ende atenta a su salud y calidad de vidaI es por ello que est perfectamente indicado un proceso terapéutico de acompaJamiento al paciente en el transitar de su proceso, evitando asD un desenlace patológico. 0n ese orden de ideas los objetivos van dirigidos aK 4. %lentar al paciente a que Eable de las circunstancias que condujeron a la pérdida, su reacción a esta, y el papel que cree que desempeJó en la misma
5>
5. %lentar al paciente a que Eable de la persona perdida y su Eistoria relacional con ella, con todos los acontecimientos positivos y negativos implicados. ;. (na veF que va cediendo la idealiFación de la relación, se pueden examinar las situaciones relacionales que produjeron cólera, culpa, anEelo o tristeFa inEibida, e introducir alternativas a su conceptualiFación Ldesde un punto de vista ms recienteK reatribuciones y construcciones alternativasM. #. -eorganiFación por parte del paciente de actividades propias de su estilo de vida las cuales son gratificantes per se y lo colocan en cercanDa con reforFamientos positivos de orden social. /e igual manera se trata de reducir actividades antagónicas que surten efecto de reforFadores negativos tales como ir al cementerio frecuentemente, visitas en exceso a familiares o amigos de la persona que se Ea perdido. % continuación y a modo de conclusión del presente capDtulo se grafica el mantenimiento del sDndrome depresivoK
+ituación Pérdida
Pensamiento $atastrófico
%fecto 'risteFa
$ambios 2isiológicos
$onducta %islamiento @anancias +ecundaria
@rfico B ; Cantenimiento del +Dndrome /epresivo 2uente “elaboración propia”
54
CAP4TU%! III %!S TRAST!RN!S SE9UA%ES 0n el caso de la sexualidad Eumana existe suficiente investigación que demuestra como la misma est desvinculada de controles instintivos. 0sto implica que los elementos volitivos juegan un papel fundamental en la motivación de cada quién por lo que la reproducción no necesariamente es la única, por el contrario, las diversas necesidades Eumanas, ya sean estas biológicas, psicológicas o sociales, pueden, conjunta o diferencialmente, estar implDcitas en la satisfacción sexual. %l respecto, VatcEadourian y )unde L4935M comentanK “'oda la conducta Eumana, incluyendo la sexual, tiene varias caracterDsticas principales. 0n primer lugar es integrada e indivisible. 0n segundo lugar expresa al organismo total, la personalidad como un todo. 0n tercer lugar es parte de un desarrollo vitalicio y debe comprenderse como formada por una cadena de acontecimientos”. /ada la alta variabilidad encontrada en cuanto a costumbres sexuales, no cabe duda entonces que el aprendiFaje social juega un papel prioritario en lo que a sexualidad se refiere, pudiendo incluso ser fuente de discrepancias, confusiones y conflictos. Zaciendo referencia al tema, *ctavio @iraldo L4984M exponeK
'odas las conductas sexuales tienen aceptación en ciertas culturas y proEibición en otras. * lo que es lo mismo, los patrones socioculturales con respecto a las normas sexuales no son universales y por el contrario presentan gran margen de relatividad.
o se encuentra ninguna sociedad que libremente acepte todo tipo de comportamiento sexual.
0l criterio de comportamiento sexual masculino o femenino es variable acorde a la cultura o sociedad.
o solo Eay diferencias con respecto a las creencias y actitudes de una sociedad o cultura con respecto a otra, puede Eaberla en ella misma.
)as alteraciones de la conducta sexual son, sin duda, un tema complejo por los diferentes elementos tanto fisiológicos, cognitivos, emocionales y conductuales que intervienen. /iferentes posturas clDnicas se Ean disputado en darle una
55
determinada causalidad a las mismas. )o cierto es que, independientemente de la concepción clDnica que se tenga, la conducta sexual representa una forma muy particular de relacionarse los seres Eumanos porque puede expresar la búsqueda de satisfacción de necesidades diversas e individuales como puede ser el afecto, el poder, la valoración personal, la estabilidad social. 0n ese orden de ideas se conceptualiFa la +exologDa como la ciencia que estudia el desarrollo y mantenimiento del comportamiento sexual en sus múltiples variantes, discriminando las posibles patologDas, todo ello bajo una triple perspectiva, la fisiológica, la cognoscitiva y la conductual. LColes, 5>>>M.
DISUNCI!NES SE9UA%ES +e entiende por disfunción sexual la aparición de algún problema o dificultad en las distintas etapas de la respuesta sexual Eumana, que bloquea el disfrute o la satisfacción sexual. /iversos autores Ean clasificado la respuesta sexual como un proceso dividido en varias fases. 0l /+C !6 la clasifica en tres fasesK el deseo, la excitación y el orgasmo. $onsiderando esta clasificación, podremos entonces Eacer referencia a las diversas disfunciones en cada una de las tres fases. 4. %lteraciones del deseo sexualK LaM bajo deseo sexual, LbM deseo sexual exacerbado. 5. /isfunción 0réctil en el Eombre y /isfunción *rgsmica 'ipo ! en la mujer. ;. 0yaculación -pida e !ncompetencia 0yaculatoria en el Eombre y /isfunción *rgsmica 'ipo !! en la mujer #. 0n una cuarta categorDa se incluye la aparición de respuesta de dolor durante el ejercicio de la función sexual, se califican como 6aginismo y /ispareunia. 0l diagnóstico de cualquiera de las disfunciones seJaladas, implica la evaluación de procesos fisiológicos que estén alterados ya sean por causas anatómicas o funcionales, la identificaciones de patrones de pensamientos que compitan negativamente con el desarrollo y mantenimiento de la respuesta sexual, la presencia de estados emocionales inEibitorios a la respuesta sexual Lansiedad,
5;
culpa, rabiaM y el repertorio conductual exEibido por el sujeto en la situación sexual.
PARAI%IAS 0l /+C !6 L499#M conceptualiFa las parafilias como “intensos y recurrentes impulsos sexuales, conductas o fantasDas sexualmente activantes, que incluyen generalmente 4. *bjetos no Eumanos, 5. 0l sufrimiento o Eumillación de uno mismo o de la pareja o ;. iJos u otras personas que no consienten. 0ste manual incluye ocEo parafilias especDficas denominadasK exEibicionismo, feticEismo, froteurismo, pedofDlia, masoquismo sexual, sadismo sexual, feticEismo travestista y voyeurismo”. 'radicionalmente las parafilias Ean EecEo referencia a términos tales como desviaciones sexuales o incluso aberraciones sexuales, Eoy en dDa de poco uso por su carga peyorativa social. o siendo por igual todas las expresiones sexuales en las personas y estando condicionada la socialiFación a las opiniones de la mayorDa, puede ocurrir que en casos donde determinada expresión sexual solo se refiere a un grupo minoritario, sea recEaFada con este tipo de calificativos, lamentablemente en oportunidades con el aval de teorDas pseudocientDficas. 0s asD por ejemplo, que la masturbación Easta Eace algunas décadas era considerada, ms all de los calificativos morales o religiosos, expresión de desajustes emocionales. )a Eomosexualidad Ea sido y en cierta medida sigue siendo, una expresión sexual cargada de controversias en el medio social que no termina de asumir una posición objetiva, en parte porque las ciencias médicas y psicológicas tampoco se ponen totalmente de acuerdo. %sD pues se Eace necesario fijar criterios clDnicos objetivos que efectivamente separen el aspecto psicopatológico de una posible parafDlia, con lo que implica una expresión comportamental erótica, independientemente de la carga social, legal y moral que esta tenga. %l respecto AlvareF@ayou L4981M plantea que todas las expresiones comportamentales de la sexualidad integran el universo expresivo del ser Eumano, en el que potencialmente se encuentran todas, aún cuando algunas lo Eagan en grado mDnimo no erótico. $iertamente los manuales de la %P% y de la 2)%++0+ identifican criterios referidos a Eiperdiscriminación de estDmulos y
5#
fijación de respuestas, sin embargo ello no descarta, en oportunidades, la posibilidad de prejuicios en donde el propio factor actitudinal vicie la opinión profesional. +in duda el tema de las parafilias sigue siendo un aspecto importante de controversia y discusión en la psiquiatrDa, la psicologDa y la sexologDa.
TERAPIA SE9UA%, 'odo lo expuesto en el presente capDtulo conlleva al criterio multicausal presente en las alteraciones de la conducta sexual, dado el impacto social que la misma tiene. 0l abordaje terapéutico debe ir ms all de la corrección de determinada patologDa como las anteriormente seJaladas, necesita dotar al paciente de un sistema de creencias, actitudes y Eabilidades que le permita una visión sana, productiva y adaptativa de su sexualidad. (na terapia sexual integral no es por tanto únicamente correctiva. /ebe ser formativa en cuanto a la dotación de un estilo de vida que permita una comunicación asertiva con la pareja sexual, una claridad conceptual en cuanto a conocimientos se refiere y un sentido de auto aceptación personal que facilite el permiso de una entrega erótica. /esglosando el prrafo anterior se asume que toda terapia sexual se orienta según los siguientes objetivos generalesK 4. 2acilitar en el paciente el aprendiFaje a dar y a recibir, cuando asD se requiera, manifestaciones eróticas y sexuales, ms all de los estereotipos de un determinado medio social. 5. 0liminación de los errores de concepto que puedan limitar las creencias funcionales y por ende contribuir a la aparición de estados emocionales disfuncionales a la sexualidad. ;. 0stablecimiento de repertorio de Eabilidades sexuales que permitan fomentar la creatividad, tanto en la alternabilidad del ambiente como de las expresiones sexuales utiliFadas. )a aplicación de los objetivos generales seJalados dentro de un contexto terapéutico cognitivoconductual, llevarDa a cuatro objetivos especDficosK 4. -eorganiFación $ognitiva dada esta en la confrontación de aquellas creencias irracionales
que dan pie a la aparición de pensamientos
automticos propiciadores de distorsiones perceptivas.
57
5. /escondicionamiento yNo contracondicionamiento de aquellos estDmulos propiciadores de estados emocionales alterados que al repercutir en los procesos fisiológicos, compiten con el adecuado ejercicio de la función sexual e incluso generando conductas de evitación. ;. 0rotiFación +ensorial. 0sto implica un proceso gradual de sensibiliFación de los diferentes sentidos en cuanto al disfrute en el dar y recibir estimulación sin compromiso sexual. #. !mplementación y ampliación de nuevas conductas sexuales tanto en lo referentes a acciones coitales como no coitales. 0strategias de modelamiento, ejecución guiada y reforFamiento, aproximaciones sucesivas, son algunos de los procedimientos sugeridos. -especto a los programas terapéuticos ms especDficos, dependiendo del cuadro clDnico presentado, es importante seJalar como punto de partida los trabajos de Casters y =oEnson quienes en su obra !ncompatibilidad +exual Zumana ofrecDan, desde un punto de vista sexológico, una serie de pautas a seguir para el manejo de alteraciones sexuales que no fuesen causa directa de algún otro tipo de patologDa. 0s de Eacer notar que para esa época la psiquiatrDa EabDa absorbido totalmente la sexologDa por lo que se asumDa que cualquier problemtica sexual era el resultado de conflictos emocionales no resueltos y en buena parte inconscientes. 0n la actualidad se menciona la obra de sexólogos prominentes como Vaplan, )oPiccolo, Zite, Cc$ary, ?ianco, $arrobles, @uindin, por mencionar algunos, que tienen una obra terapéutica importante partiendo de la +exologDa como rea clDnica independiente. Disfunción Eréctil:
0l mecanismo de erección supone un proceso de
vasodilatación en arterias que irrigan el peneI ello conlleva a una congestión sanguDnea de los cuerpos cavernosos los cuales, al engrosarse, dan lugar a la tumescenciaI la rigideF asociada es un proceso complementario de vasoconstricción venosa que impide la salida del flujo sanguDneo del pene. 0l proceso descrito puede verse afectado por diferentes causales, algunas se Ean calificado clDnicamente como orgnicas, cuando son originadas directamente por una fisiopatologDa, bsicamente ésta de orden neurológica, cardiovascular o endocrina. )as llamadas causas psicológicas implican la ausencia de algún
51
impedimento biológico sin embargo, la fisiologDa del proceso erectivo est afectada. )a denominada ansiedad de ejecución es posiblemente el elemento ms importante a tomar en cuenta en este tipo de casoI ello implica simplemente que la situación sexual se Ea condicionado a provocar en el sujeto un estado de temor ante la premisa cognitiva de percibirla como fuente de peligro, de desestabiliFación, en cuanto al escaso control exitoso que se atribuye en su realiFación y la catastrofiFación que atribuye por su ocurrencia. 0s importante seJalar como Ea Eabido un desarrollo notable de la farmacologDa en cuanto a sustancias vasoactivas que potencien la erección, desde la aparición de la papaverina Eace 5> aJos, Easta el sildenafil y el taladafilo en la actualidad. +in duda la solución de la disfunción eréctil se debe en buena parte al adecuado uso de estas sustancias. 0sto no descarta, sin embargo, la utilidad de la terapia psicológica alternativaI es importante recordar que una buena erección no necesariamente es sinónimo de un buen amante, dicEo de otra manera, la mejorDa que se tenga en la erección del pene no implica per se una adecuada visión de la sexualidad. 0s por ello que pudiese ocurrir, en oportunidades, que sujetos sin impedimentos fDsicos para obtener su erección, se Eacen dependientes de este tipo de medicamento pues asumen que no podrn funcionar sin él y por ende la respuesta de ansiedad sobrevendr. Procedimientos conductuales para disminuir la ansiedad ante la situación sexual tales como el aprendiFaje funcional de la respiración, la relajación muscular, la desensibiliFación sistemtica, el acercamiento sexual progresivo no exigente, son los ms utiliFados. +e unen a ellos todo el elemento de confrontación y reorganiFación cognitiva a objeto de sustituir creencias irracionales respecto a la catastrofiFación generada por la ausencia de erección condicionada en buena parte por el componente macEista y su repercusión en la valDa personal. Eyaculación Rápida: o Eay una definición precisa respecto a esta alteración. +e
Ean tomado como elementos diagnósticos el tiempo de duración Easta la eyaculación, la frecuencia con que la pareja sexual alcanFa el orgasmo, la egodistonDa del sujeto respecto al tiempo de aguante y la ausencia de control respecto a la eyaculación. 0ste último criterio es el ms aceptado en la actualidad. 0l proceso fisiológico de la eyaculación tiene lugar en un ciclo de dos tiemposK
53
4B !nevitabilidad eyaculatoria, 5B 0xpulsión del lDquido seminal. 0l eyaculador rpido no logra discriminar las seJales propioceptivas que lo acercan a la primera de las fases y que irremediablemente lo conducen a la segunda. /iferentes posturas explican el inconveniente seJalado, algunas de ellas apuntan Eacia una lDnea orgnica relacionada con un umbral muy bajo de conductibilidad en las fibras terminales del nervio pudendoI en ese mismo orden biologista no se descartan compromisos de patologDa cerebral. )a psicologDa cognitivo conductual enfoca el problema desde un punto de vista que engloba un aprendiFaje disfuncional Eacia el control eyaculatorio agravado por la posible presencia de respuesta de ansiedad anticipatoria la cual activa las fibras nerviosas simpticas responsables del proceso eyaculatorioI obviamente las consecuencias socialmente negativas dadas por la insatisfacción de la pareja, genera en el sujeto una percepción aversiva de la situación sexual y el establecimiento de conductas de evitación o de un enfrentamiento sin disposición de recursos que se convierten en un cDrculo vicioso. 0l tratamiento est abocado a un reaprendiFaje funcional del control eyaculatorio, para conseguirlo se comienFa con procedimientos masturbatorios, tanto solo como en pareja, en donde se les enseJa técnicas especDficas como las de “parada y arranque” y las de “apretamiento” para posteriormente continuar con estrategias de coito no exigente comenFando por la posición femenina superior, en la misma, la pareja sexual deber realiFar movimientos a ritmo programado y en diferentes secuencias. 0l paciente por su parte Ea sido entrenado en la discriminación de las seJales previas a la inevitabilidad eyaculatoria a objeto de que se realice la maniobra de parar los movimientos yNo apretamiento. $omplementariamente se Ea ido manejando la respuesta ansiosa y las cogniciones irracionales que la acompaJan. )a información sexual por supuesto es parte de cualquier programa terapéutico en pacientes con disfunción sexual. Disfunción Orgásmica:
/entro del ciclo de la respuesta sexual, el orgasmo es sin
duda una de las sensaciones ms intensa y gratificante que tiene una persona. $omo refieren VatcEadourian y )unde L4935M “(n términos fisiol$gicos consiste en la descarga e"plosia de las tensiones neuromusculares acumuladas. 9efinido de manera más
58
subjetia, es un alto niel de tensi$n en el cual el tiempo parece detenerse por un momento. ("iste el impulso +acia la liberaci$n y una absoluta imposibilidad de detenerlo. (n cuesti$n de segundos todo termina, pero mientras dura parece una eternidad% )página 67*.
)a fase orgsmica es una reacción refleja genital manejada por los centros neuronales espinales. $orresponde al nervio pudendo, al nivel del sacro, transmitir el impulso nervioso desde la undécima vértebra dorsal a la segunda lumbar. )a estimulación nerviosa produce contracciones rDtmicas que afectan los músculos isquio y bulvocavernosos. 0stas contracciones proporcionan las sensaciones placenteras propias del orgasmo. Cs all de las posibles causales de tipo orgnico relacionadas con lo explicado en el prrafo anterior, es importante Eacer notar como en la mujer el elemento cognitivo respecto a la sexualidad es fundamental en cuanto a la conducta de “entrega erótica” que realice. 0s importante entonces, en aquellos casos en donde efectivamente se Ea descartado una patologDa orgnica, no descuidar dentro de la terapia sexual propiamente dicEa, el elemento afectivoemocional. o se debe olvidar que la educación familiar, social y religiosa Ea resultado Eistóricamente muy restrictiva para la sexualidad femenina y la misma solo Ea sido bien vista en la medida en que Ea estado asociada a la reproducción yNo al amor, por lo que, en la medida en que sus vivencias afectivas sean foco de inseguridad, la posibilidad de generar conflictos emocionales que repercutan en el proceso de respuesta sexual, son necesarios a tomar en cuenta. /iferentes técnicas Ean sido utiliFadas con éxito en la mujer con disfunción orgsmica. $abe destacar entre ella la denominada “maniobra del puente” desarrollada por Zelen Vaplan L493#M. /e igual manera podemos mencionar la auto estimulación con empuje pélvico, el encadenamiento orgsmico y el coito sin compromiso LColes, 5>>>M. 'odas ellas son parte de un proceso terapéutico y no el proceso como tal. )os objetivos generales y especDficos planteados en el presente capDtulo, dentro del apartado de la terapia sexual en un enfoque cognitivo conductual, deben ser el norte a seguir ante cualquier disfunción de este tipo.
59
CAP4TU%! IV C%4NICA DE %A RE%ACI7N DE PARE)A %aron ?ecU, en su obra titulada $on el amor no basta L499>M, nos comentaK “:no de los misterios en nuestra sociedad es por qué el amor, que puede remontarse a las alturas, puede también arrastrarse dejando
atrás
una
estela
de
decepci$n,
frustraci$n
y
resentimiento. :na pareja, que se prometi$ de antemano, una coniencia plena de entusiasmo, se +unde en la indiferencia y el +ast#o. ;tra, que comparti$ antes todas sus alegr#as, solo comparte descontento y malestar. ;tra más, que estaba antes de acuerdo en casi todo, a+ora no lo está en nada. ¿3$mo pasa una pareja de la ilusi$n a la desilusi$n, del encantamiento al desencanto, de la satisfacci$n suprema a la insatisfacci$n% )página 6*
0l establecimiento de una pareja es posiblemente la meta a obtener ms buscada por las personas adultas. 0l aprendiFaje social Ea establecido un sinnúmero de mensajes que propician la creencia que el encontrar a la persona amada es la garantDa absoluta para una vida feliF, lo contrario implicarDa una verdadera desgracia para el infeliF que no lo consiga. +e entiende entonces las altas expectativas cargadas de fantasDas con la que se espera el advenimiento de la persona ideal. =acU /ominian en su libro Catrimonio L4991M refiere al respectoK “3uando se está enamorado, la libido es muy actia. 3ada contacto está cargado de sensualidad. Los pensamientos se uelen +acia (ros y los reflejos se"uales funcionan rápido y bien. La presencia de la persona amada funciona como un afrodis#aco% )página 8*
0l psicólogo social +tanton Peele Ea comparado el enamoramiento con una adicción. )os sentimientos elevados de exaltación, embriagueF y placer muestran un parecido asombroso en ambos casos y son similares los sentimientos de ansiedad y tristeFa cuando se retira el embriagante Ldroga u objeto amadoM. %dems, en ambas situaciones se observa la necesidad compulsiva de conseguir una dosis para mantener el estado anDmico alto Lcitado por /ominian, 4991M.
;>
DES7RDENES DE PARE)A )a base de todo desorden de pareja es el conflicto. %l Eacer referencia a este, se seJala como un proceso interpersonal que se produce siempre que las acciones de una persona interfiere con las de otra. +i bien no podrDa pretenderse que en una relación de pareja no exista en algún momento situaciones de desavenencia y posiciones encontradas, los conflictos y peleas frecuentes son un sDntoma inequDvoco de que las cosas no estn funcionando bien. 0l repertorio de conductas de interacción que en un pasado eran altamente gratificantes empieFa a extinguirse con el agravante que el condicionamiento social Ea marcado la pauta de que dada la idealiFación de la vida en pareja, la pérdida de la misma resulta catastrófica. 0s asD como las motivaciones sustentadas en el deseo de estar juntos se van sustituyendo por la necesidad de no separarse. (na pareja en conflicto se maneja entonces con una serie de controles impositivos, usados supuestamente, para garantiFar la permanencia de la otra parte en la relación, aunque el efecto sea todo lo contrario. /icEo en otras palabras, Eay la existencia de emociones adversas tales como la frustración y la rabia dirigida Eacia la relación, pero al mismo tiempo Eay ansiedad a que la relación concluya y se pierda definitivamente como fuente de gratificación, aún en casos donde la magia del enamoramiento Eace tiempo se Ea desvanecido. )a insatisfacción y la perturbación sern los sustitutivos de la cordialidad y el erotismo de antaJo.
TERAPIA DE PARE)A )as propuestas bsicas en el enfoque de aprendiFaje social en el asesoramiento de parejas son las siguientesK 4. Principio de reciprocidad. )a cantidad y gama de acciones placenteras que un miembro recibe es proporcional a la cantidad de acciones placenteras que otorga. 5. 0l aumento de la satisfacción en las parejas se producir cuando se mejoren las Eabilidades de comunicación entre los miembros, tanto en los aspectos positivos como negativos.
;4
;. Sa que el enfoque es eminentemente educativo y correctivo, tendiente a producir un cambio conductual en función del incremento de Eabilidades comunicacionales, se centra ms en el presente, trabajando Eacia el futuro, que en el pasado. #. 0s una terapia de acción, no limitada a la sesión de consulta, sino a las actividades a realiFar en la vida cotidiana 7. +e trabaja de lo ms simple a lo ms complejoI se abordan inicialmente temas de poca carga emocional a fin de ir desensibiliFando a la pareja e ir llegando progresivamente a aquellos que resultan mucEos ms lgidos. 1. 0s una terapia de confrontación cognoscitiva, en donde cada una de ellos deber identificar como buena parte de sus conductas inadecuadas se derivan del aprendiFaje de creencias y actitudes que son factor de influencia en las distorsiones perceptivas que se tienen en situación de conflicto. 0s indispensable, como punto de partida terapéutico, tener presente Eacia donde pudiese apuntar los fines de la intervención clDnicaK
%naliFar si el proceso de conformación de pareja fue el adecuado y, de no serlo, la conveniencia o no de la continuidad de la relación, de acuerdo a si en la actualidad el proyecto individual es antagónico en gran medida al posible establecimiento de un proyecto de pareja.
0xistencia de psicopatologDas que pudiesen ser un factor prioritario de desarrollo y mantenimiento de la discordia marital.
6ariables relacionadas con los comportamientos de mantenimiento de gratificaciones, sus posibles alteraciones y las causas que estén conduciendo al aprendiFaje de conductas de enfrentamiento, evitación y escape disfuncionales
@rado de afectividad presente en las partes, sentido de pertenencia a la relación y expectativas respecto a la terapia.
;5
PR!CEDIMIENT!S DE INTERVENCI7N 'ienen como objetivo general el de mejorar la comunicación estableciendo el principio de reciprocidad. % tal efecto, se establecen en seis los pasos a seguir en la intervención terapéutica de la parejaK <.& =eorganizaci$n 3ognitia.
)a presencia de insatisfacciones y perturbaciones en el seno de una relación de pareja, tiende a conducir a cada una de las partes a la percepción situacional en base a un binomio de #ctima&ictimario, en donde cada parte se atribuye ser la vDctima del otro que es el victimario. %l respecto de esto opina %aron ?ecU “$uando ocurren los conflictos, a menudo por una comunicación, los cónyuges parecen estar ms dispuestos a acusarse mutuamente que a pensar en el conflicto como un problema que pueda solucionarse”. )a reorganiFación cognitiva estarDa entonces orientada en los siguientes principiosK
)a pareja debe entender el criterio de realidad como algo individual y subjetivo, por lo que no necesariamente debe ser coincidente.
)a realidad se estructura de acuerdo a un patrón de condicionamiento y aprendiFaje tanto de conductas manifiestas como encubiertas.
$uando el comportamiento de cualquiera de la pareja no coincida con el propio, pudiese llegar a generar molestia, pero ello no implica generaliFar la conducta a la persona.
+iendo la percepción de realidad algo subjetivo, no pueden establecerse en las diferencias verdades absolutas.
0s necesario empatiFar con la visión del otro, para ello se debe abandonar todo enfoque rDgido e inflexible.
)os acuerdos y concesiones son la vDa adecuada para
establecer
compromisos viables en los desacuerdos presentados. << . Aprender a escuc+ar.
+e sugiere ejercicios grabados en donde alternativamente se programa cierto tiempo para que cada integrante de la pareja Eaga una determinada exposición de una temtica asociada mientras el otro permanece en escucEa sin interrumpir. (na veF concluido el tiempo, este último deber Eacer una sDntesis de lo escucEado sin
;;
ningún elemento de juicio valorativo. %l concluir el ejercicio se escucEarn ambas intervenciones a objeto de evaluarse individualmente. )a idea es claraK las parejas en su intento por descalificarse mutuamente Ean dejado de oDrse, solamente se oyen a sD mismos. $on este ejercicio no se pretende convencer a cada parte a que esté de acuerdo con la otra, simplemente se quiere implementar la conducta de escucEar comprensivamente, es por ello que debe Eacer una sDntesis posterior <<<.& ("presi$n de emociones.
0l término conocido como “asertividad” est estrecEamente vinculado a las Eabilidades comunicacionales. CucEos son los conceptos emitidos al respecto. +e unificaran Eaciendo referencia a la conducta asertiva como la expresión Eonesta y funcional de nuestras emociones y sentimientos dirigidos Eacia otra persona de tal manera que se respeten los derecEos de cada quién. )a literatura versada en el tema se centra en una serie de principios asertivos que buscan facilitar el desarrollo de patrones simétricos de negociación, para ello el entrenamiento se centra en el desarrollo de Eabilidades tales como verbaliFaciones en primera persona, breves, descriptivas, resaltando el empleo de términos como “quisiera” y “me gustarDa” en veF de “deberDas”. +e busca entonces la Eonestidad en decir lo que se siente sin una carga emocional improductiva, sin explicaciones innecesarias,
con
especificidad
en
lo que queremos
trasmitir,
con
responsabiliFación de nuestros argumentos, sin incurrir en descalificaciones manteniendo el respeto Eacia la persona. <>.& =eestablecimiento de reforzadores.
0s un EecEo que a lo largo del tiempo de convivencia, en la mayorDa de las parejas se originan transformaciones en cuanto al deseo erótico de estar juntos y la euforia fisiológica dado que el apasionamiento sexual se apaciguaI sin embargo, de ninguna manera esto quiere decir que una pareja raFonablemente bien constituida vaya a perder las gratificaciones propias de la relación como tal, simplemente ocurrirn transformaciones al respecto. (na pareja puede entonces, mantenerse en una adecuada calidad de relación si consigue desarrollar y mantener un repertorio de reforFamientos positivos contingentes estos en programas continuos e intermitentes a conductas que instrumentalmente afianFan el sentido de pertenencia, dado en el incremento de conductas cooperativas, conductas
;#
afectivas, de gratificación sexual, de desenvolvimiento social, de cuidado familiar, entre otras. 0n sDntesis, la preservación de la intimidad. -esulta terapéuticamente positivo a medida que los pasos anteriores se Ean ido cumpliendo, la implementación de reforFadores contingentes a determinada conducta previamente estipulada por las partes. 0l empleo de ciertos cuestionarios de evaluación de pareja puede dar indicios de cuales reas deben ser consideradas. Posiblemente se pueda comenFar por la ejecución de tareas graduadas en aproximaciones sucesivas en aquellas que Ean estado sujetas a extinción, dada la presencia de reforFadores negativos asociados y las conductas de evitación surgidas de los mismos. 0xiste una amplDsima bibliografDa al respecto de los reforFamientos positivos. )a obra de -obert )iberman referente a 'erapia de Parejas es ampliamente ilustrativa. 6. (ntrenamiento en soluci$n de problemas. 0ste paso terapéutico se introduce después de que Ea empeFado el entrenamiento en Eabilidades de comunicación y se enseJa siguiendo una serie de pautas con directrices especDficas para resolver una disputa. 0l primer paso tiene que ver con la delimitación y especificidad del problema por parte de uno de los integrantes de la pareja, mientras el otro intenta comprender y validar la queja presentada. 0l paso siguiente tiene que ver con una lluvia de ideas a fin de proponer diferentes alternativas de solución las cuales son listadas de mutuo acuerdo y posteriormente se escoge aquella que presenta mejores perspectivas. +e instruye a las parejas para que lleven a cabo, fuera de consulta, la alternativa elegida antes de la siguiente sesión y evalúen su funcionamiento y éxito. 0n caso de nulo o poco resultado la pareja sigue con el listado construido o aportando nuevas ideas. ><.& 3ontrato 3onductual.
(n contrato conductual representa un medio acordado entre varias partes para llevar adelante los acuerdos referidos a cambios de conductas. 0s importante tener presente ciertos principios en la elaboración del contratoK
)as demandas efectuadas al otro deben verbaliFarse en demandas positivas y no negativas. )o que se quiere, no lo que disgusta.
)as peticiones se Eacen en términos de acciones conductuales concretas y no seJalando supuestos rasgos de personalidad. Por ejemplo, trabajar con
;7
la premisa que se quiere que la otra parte sea ms er$tica en la cama, aún estando en demanda positiva, debe aclararse conductualmente lo que se espera de este término.
)as peticiones deben ser factibles de realiFar, peticiones realistas ms que fantasiosas, ajustndose a las posibilidades que efectivamente se dispone.
'odo acuerdo debe fundamentarse en el principio ganarganar, por consiguiente debe ofrecer ventajas a cada miembro como integrante de la relación.
0l refuerFo elegido debe estar relacionado con algún estDmulo, actividad o situación que al que la escoge le resulte atractivo.
)os contratos son dinmicos en la vida cotidiana, por consiguiente se establecer un perDodo de duración, para posteriormente dar la posibilidad de generar cambios.
2isEer, (ry y Patton L499;M establecen cuatro puntos fundamentales que deben seguirse en todo proceso de negociación, en este caso, referidos al contrato conductualK 4. +epare las personas del problema 5. $oncéntrese en los intereses, no en las posiciones ;. !nvente opciones de mutuo beneficio #. !nsista en que los criterios sean objetivos. 0l seguimiento en el cumplimiento del contrato debe prever una desaparición o retirada gradual de la intervención del terapeuta, confiando cada veF ms en la capacidad de la pareja en establecer sus propios acuerdos. $uando son capaces de elaborarlos y cumplirlos, es un indicio de la adquisición de repertorios operativos de funcionamiento en la pareja.
;1
C!NC%USI!NES )a concepción del ser Eumano como una entidad biológica, psicológica y social Ea implicado el advenimiento de modelos teóricos que tratan de explicar la estructura, desarrollo y dinmica de la personalidad dando preponderancia a cualquiera de los pilares mencionados respecto a los otros dos. Posiciones biologicistas, mentalistas y ambientalistas Ean marcado lineamientos en cuanto a la comprensión del ser Eumano y sus posibles variantes y alteraciones. )a denominada terapia cognitivo conductual posiblemente sea Eoy en dDa, desde un punto de vista psicológico, aquella que Ea tenido en estas últimas décadas mayor revisión, divulgación y aplicación. +ustentada bajo parmetros de acercamiento cientDfico, trata de ajustar todas sus técnicas y estrategias de tratamiento a un manejo objetivo, libre de interpretaciones, simbologDas o cualquier otra variable subjetiva sostenida bajo constructos de difDcil comprobación. 0n lo referente a la efectividad clDnica, la terapia cognitivo conductual Ea demostrado altos Dndices de éxito en diversas entidades donde otras terapias psicológicas lo Ean visto francamente mermados. Particularmente en los llamados trastornos de ansiedad, depresión, problemticas de pareja y alteraciones sexuales no cabe duda que la terapia cognitivo conductual es el tratamiento de elección por clDnicos especialistas en el rea. /i igual manera, respecto a la terapia farmacológica, se Ea demostrado un alto paralelismo de efectividad en sDndromes tales como el depresivo. Cs all de lo expuesto, es importante tener presente que dado que la salud es algo ms que la ausencia de enfermedad, una adecuada terapéutica tiene como fin brindar al sujeto una visión y filosofDa de vida realmente funcional en la búsqueda del bienestar y calidad de vida, es por ello que, ms all del motivo de consulta, no podemos perder de vista que estamos ante un sujeto Eumano y no solamente ante un objeto Eumano que circunstancialmente Eaya desarrollado una patologDa que Eay que mejorar. 0n este orden de ideas la terapia cognitivo conductual tiene mucEo que aportar.
;3
REERENCIAS 6I6%I!&R5ICAS AlvareF @., =uan )uDs. L4981M. +exoterapia !ntegral. 0ditorial Canual Coderno. %merican PsycEiatric %ssociation. L499#M /+C !6 ?ecU, %aron. L499>M $on el amor no basta. 0ditorial Paidós. $aballo,6icente. L4993M Canual para el tratamiento cognitivoconductual de los trastornos psicológicos. +iglo 6eintiuno de 0spaJa 0ditores. $olina, )uFmaya. L499>M 'erapia $ognitiva. 0ditorial 0yUon. $raigEead, VaFdin y CaEoney. L498#M Codificación de $onducta. 0diciones *mega. 0llis, %lbert. L498>M 'erapia -acional 0motiva. 0ditorial Pay Céxico avas, =osé L4998M Procesos e innovaciones de la 'erapia -acional 0motiva $onductual. 2irst ?ooU. *livares, 0spada, CéndeF. L5>>3M 'erapia Psicológica. 0diciones Pirmide. +arason, !rOing. L499;M PsicologDa %normal. 0ditorial Prentice Zall.
;8
%ISTA DE REERENCIAS 6I6%I!&R5ICAS :CITAS; ?ecU, %aron. L499>M. $on el amor no basta. 0ditorial Paidós. Pgina #3 $aballo, 6icente. L4993M. Canual para el tratamiento cognitivo conductual de los trastornos psicológicos. +iglo 6eintiuno de 0spaJa 0ditores. Pgina 4#7. /ominan, =acU. L4991M 0l matrimonio. 0ditorial Paidós. Pgina #9 VatcEadourian, Z. L4935M )as bases de la sexualidad Eumana. 0ditorial $ontinental. Pgina 38. +arason, !rOing. L499;M PsicologDa %normal. 0ditorial Prentice Zall... Pgina ;>; 6aldés, CanuelI /e 2lores, 'oms. L4987M. PsicobiologDa del estrés. 0ditorial CartDneF -oca. Pgina 45 Sates, %ubrey. L493;M. 'erapia del $omportamiento. 0ditorial 'rillas. Pgina 5#;
;9
#>
#4
