Catalogación en la publicación Universidad Nacional de Colombia Ángel, Luisa Fernanda, 1966Terapia vocal : práctica basada en evidencia / Luisa Fernanda Ángel . -- Primera edición. -- Bogotá : Universidad Nacional de Colombia (Sede Bogotá). Facultad de Medicina, 2017 170 páginas. -- (Desarrollo Humano). Incluye referencias bibliográficas al final de cada capítulo ISBN 978-958- 783-117- 7 (e-book) 1. Fonoaudiología -- Métodos 2. Terapia del lenguaje – Métodos 3. Práctica clínica basada en la evidencia 4. Trastornos de la voz -- Terapia 5. Voz 6. Calidad de la voz 7. Patología del habla y lenguaje 8. Terapia cognitiva I. Título II. Serie CDD-21 616.85506 / 2017
Terapia vocal. Práctica basada en evidencia © Universidad Nacional de Colombia - Sede Bogotá. Facultad de Medicina © Luisa Fernanda Ángel Primera edición, 2017 ISBN: XXX-XXX-XXX-XXX-X (e-book) Facultad de Medicina Decano Vicedecano de Investigación y Extensión Vicedecano Académico Coordinadora Centro Editorial Preparación editorial Centro Editorial Facultad de Medicina
[email protected] Diseño de carátula Said Cantor Gutiérrez Corrección de estilo Laura Flórez Millán/Shaunny Ariza Salas Colección Desarrollo Humano
Ariel Iván Ruiz Parra Fernando Pío de la Hoz Restrepo Juan Manuel Arteaga Díaz Angela Manuela Balcázar Muñoz
Diagramación Oscar Gómez Franco Corrección ortotipográfica Javier Carrillo Zamora
Hecho en Bogotá, D. C., Colombia, 2017 Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio sin la autorización escrita del titular de los derechos patrimoniales. Los conceptos emitidos son responsabilidad de los autores y no comprometen el criterio del Centro Editorial ni de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.
LUISA FERNANDA ÁNGEL Fonoaudióloga, magíster en Discapacidad e Inclusión Social, profesora asociada del Departamento de Comunicación Humana, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Cuenta con 28 años de ejercicio profesional asistencial en el ámbito clínico y 20 años de experiencia docente. Tiene certificación en tratamiento de voz de Lee Silverman (LSVT) y entrenamiento en Lessac-Madsen, terapia confidencial y ejercicios de la función vocal. Su interés investigativo y publicaciones se han centrado en los procesos de habla y deglución de población adulta, en particular los relacionados con la voz y la disfagia. Ha construido y apoyado diversos procesos en torno a los asuntos gremiales de la práctica fonoaudiológica y la práctica basada en evidencia. Es miembro fundador del Colegio Colombiano de Fonoaudiólogos (CCF), miembro activo de la Asociación Colombiana de Fonoaudiología (Asofono) y miembro internacional de la American Speech–Language–Hearing Association (ASHA).
CONTENIDO PREFACIO SIGLAS Y ABREVIATURAS 1. LA TERAPIA VOCAL Referencias 2. ENFOQUES 2.1. Terapia indirecta 2.1.1. Higiene vocal 2.1.2. Amplificación de voz 2.2. Terapia directa 2.2.1. Sintomática 2.2.2. Fisiológica 2.2.3. Psicogénica 2.2.4. Ecléctica Referencias 3. NUEVAS FRONTERAS 3.1. Repotencialización del comportamiento vocal o Behavioral voice–lift 3.2. Inmersión en el tratamiento o Boot camp 3.3. Tecnologías emergentes 3.3.1. Procedimiento Evidencia Referencias EVIDENCIA 4.1. Estado del arte 4.2. Indicadores de eficacia Resultado Referencias CONCLUSIONES
PREFACIO Este libro es el producto del año sabático de la autora en su labor como docente del Departamento de Comunicación Humana de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia – Sede Bogotá. Su propósito es describir las estrategias de tratamiento utilizadas por los profesionales de Fonoaudiología en las denominadas terapias comportamentales de la voz, que comúnmente se agrupan en un solo procedimiento conocido como terapia vocal. Este trabajo se construyó a partir de la revisión exhaustiva de la literatura periódica, disponible hasta el año 2014, sobre los efectos de la terapia vocal comportamental. Los contenidos se desarrollan según la propuesta de Stemple (2011, 2012) para facilitar la comprensión de la información recopilada. Dado que en la actualidad es prioritario implementar prácticas basadas en evidencia que den cuenta de la efectividad y la eficacia de las orientaciones comportamentales, en esta obra se recopila evidencia sobre el tema en cuestión, se exponen algunos de sus aspectos metodológicos y se enuncian las herramientas o instrumentos utilizados por los investigadores con el fin de determinar los resultados de la terapia vocal. Considerando el alcance de la práctica fonoaudiológica, los tratamientos farmacológicos y quirúrgicos no se tratan de manera puntual. Debe advertirse al lector que los profesionales en Fonoaudología ―también conocidos como patólogos de habla y lenguaje, logopedas, ortofonistas, foniatras, terapeutas del habla, terapeutas de la voz― en adelante se denominarán clínicos, aunque se desenvuelvan en escenarios de salud o educación. Las técnicas serán llamadas también aproximaciones, métodos y programas, términos empleados por los autores e investigadores de las mismas que no implican diferencias semióticas. De igual forma, se conservarán otras expresiones tal y como fueron empleadas por los investigadores. Dado su carácter polémico, la cualidad vocal también se referirá como calidad vocal, bajo la premisa de que el vocablo utilizado (cualidad/calidad) refleja la concepción epistemológica (atributo descrito/valoración atribuida) de quien lo emplea. Asimismo, se preservarán las siglas en inglés mediante las cuales se reconocen algunos conceptos en la literatura internacional. LA AUTORA
SIGLAS Y ABREVIATURAS AFFN
Analizador de función fonatoria Nagashima
ASSIDS
Evaluación de inteligibilidad en el habla disártrica
CAPE‒V
Consenso perceptual–auditivo de voz
CETI–M
Índice de efectividad de la modificación de la comunicación
CSCFT
Terapia de fluidez confidencial Casper–Stone
CSL
Analizador computarizado del habla
C‒SV
Cuestionario de síntomas vocales
DME
Evaluación perceptual para la estimación de magnitudes directas
DSI
Índice de severidad de la disfonía
EAC
Escala de aptitud comunicativa
ECV
Escala cualidad/calidad vocal
EF
Esfuerzo fonatorio
EMG
Electrolaringógrafo
Endosc
Endoscopia laríngea
Espec
Espectrograma
Espir
Espirómetro
Estrob
Videoestroboscopia laríngea
ESV
Escala de severidad vocal
ExE
Protocolo estándar para evaluar la voz
GRBAS
Escala de ronquera, voz con escape de aire, astenia y tensión
HSDI
Imágenes digitales de alta velocidad
Laring
Laringoscopia indirecta
LMRVT
Terapia resonante de Lessac‒Madsen
LMT
Terapia manual laríngea
LSVT
Tratamiento de voz de Lee Silverman
MCT
Terapia manual circunlaríngea
MDVP
Programa multidimensional de voz
MSS
Escala de suficiencia Minnesota
Otro Ac
Análisis acústico no especificado
PAE
Percepción articulación y entonación
PAS
Sistema fonatorio aerodinámico
PIW‒IE
Índices de inteligibilidad
PT
Percepción de la terapia
PV
Perfil vocal
SF‒36
Encuesta de salud 36 formato corto
SIT
Índice de estabilidad espacio temporal
SOVTE
Terapia con tracto vocal semiocluido
SPL
Nivel de presión sonora (sonómetro)
TOM
Medida de resultado de terapia
VAI
Índice de articulación vocálico
VAS
Escala visual analógica
VFE
Ejercicios de la función vocal
VHI
Índice de discapacidad vocal
VoiSS
Escala de severidad de síntomas vocales
VP
Visi‒Pitch
VPA
Análisis del perfil vocal
VPQ
Cuestionario de interpretación vocal
VRP
Perfil de rango vocal o fonetograma
VRQOL
Calidad de vida relacionada con la voz
VSA
Área del espacio vocálico
VTD
Escala de incomodidad del tracto vocal
CAPÍTULO 1
LA TERAPIA VOCAL
La terapia vocal es una táctica comportamental empleada para cambiar la manera de producir la voz. Su objetivo primario es restablecer cuando sea posible los niveles óptimos de la voz y su funcionalidad en contextos laborales, interacciones sociales y actividades de la vida diaria. Para cumplir este propósito, el profesional en Fonoaudiología cuenta con una amplia gama de orientaciones comportamentales. Ahora bien, no hay una fórmula específica para cada situación problemática de la voz, en parte porque el diagnóstico médico no determina la manera como una persona usa el mecanismo vocal. Por ello, los terapeutas de la voz integran una variedad de técnicas para rebalancear este mecanismo. Estas se aplican, por lo general, con una variedad de enfoques terapéuticos «híbridos», los cuales suelen denominarse programas de tratamiento individualizado o terapia vocal ecléctica (Stemple, 2009). Las metas de este programa terapéutico deben establecerse de manera individual según el diagnóstico inicial. El objetivo ideal de normalización de la función vocal no siempre puede alcanzarse, por ende, el terapeuta debe reconocer los factores limitantes y preparar al sujeto para aceptar un objetivo realista. El pronóstico y la eficacia del programa terapéutico dependen de: el comportamiento vocal inicial, la patología subyacente, la adecuada elección del sujeto —de acuerdo con las recomendaciones indicadas para la aplicación del método— y la adherencia del sujeto a recomendaciones generales y de higiene vocal en el futuro. En última instancia, la técnica terapéutica vocal elegida dependerá de la comparación de la respuesta del sujeto con los indicadores pronósticos (Rattenbury, Carding y Finn, 2004, apéndice 3). Las numerosas orientaciones con las que cuenta el profesional en Fonoaudiología pueden implementarse en el marco de la terapia vocal convencional o del tratamiento preventivo, que difieren principalmente en sus objetivos. Mientras que el primero apunta a la recuperación de una disfunción vocal, el segundo se orienta a la prevención de esta. Asimismo, ambos enfoques terapéuticos se dirigen a usuarios diferentes. Los candidatos a terapia vocal suelen tener manifestaciones iniciales de síntomas vocales y ser examinados primero por un médico general. Por el contrario, los candidatos a tratamiento preventivo no suelen manifiestar síntomas en la voz o la laringe y se muestran interesados en la preservación de su salud vocal debido a que sus ocupaciones les exigen un uso excesivo de la voz. Este tratamiento no implica un examen médico y suele administrarse en el lugar de trabajo o en un escenario no médico. Por último, el tratamiento preventivo se realiza de forma grupal, en tanto que la terapia vocal convencional se lleva a cabo de forma individual. Según el modelo tradicional, la terapia vocal se administra en una o dos sesiones de 40 a 45 minutos por semana, durante un período de ocho semanas (Carding, Horsley y Docherty, 1999) con un solo clínico. La evidencia disponible sugiere que este modelo es exitoso, pero no tanto como se desea (Speyer et al., 2002; Gordon, Pearson, Paton y Montgomery, 1997). La eficacia inmediata del tratamiento no es clara en los informes, que van del 41 % al 96 % (Speyer et al., 2002; Speyer, Wieneke y Dejonckere, 2004; Gordon et al., 1997). El resultado a largo plazo (más de un año) sugiere una alta tasa de recurrencias parciales de disfonía, que oscilan entre el 51°% y 68°% de los individuos. Por otra parte, el
éxito de la terapia vocal tradicional puede sobreestimarse porque no incluye la deserción del sujeto, que según los reportes, tiende a aumentar debido a su dificultad para adherirse al régimen de tratamiento. La tasa de deserción entre 16 % y 65 % (Roy et al., 2003; Van Lierde, Claeys, De Bodt y Van Cauwenberge, 2007; Sellars, Carding, Deary, MacKenzie y Wilson, 2002; MacKenzie, Millar, Wilson, Sellars y Deary, 2001; Hapner, Portone–Maira y Johns, 2009), junto con la reducción de las tasas de éxito de la terapia vocal tradicional, sugiere la necesidad de desarrollar nuevas aproximaciones de aplicación del tratamiento para mejorar la eficacia del mismo. Aun así, no se encontraron investigaciones sistemáticas para determinar la duración ideal del tratamiento en condiciones vocales específicas, excepto la terapia vocal de Lee Silverman (LSVT, por su sigla en inglés), desarrollada para tratar las alteraciones de la voz en sujetos con Parkinson. Esta terapia ha revelado efectos benéficos en un período de cuatro sesiones por cada una de las cuatro semanas de duración total, bajo un régimen terapéutico intensivo (Ramig, Countryman, Thompson y Horii, 1995; Sapir, Spielman, Ramig, Story y Fox, 2007). Sin embargo, existe poca evidencia científica sobre la longitud ideal y el número más eficaz de sesiones para otros desórdenes de la voz.
Referencias Carding, P., Horsley, I., y Docherty, G. (1999). A study of the effectiveness of voice therapy in the treatment of 45 patients with nonorganic dysphonia. Journal of Voice, 13(1), 72–104. Gordon, M., Pearson, L., Paton, F., y Montgomery, R. (1997). Predictive assessment of vocal efficiency (PAVE). A method for voice therapy outcome measurement. The Journal of Laryngology & Otology, 111(1), 129–133. Hapner, E., Portone–Maira, C., y Johns, M. (2009). A study of voice therapy dropout. Journal of Voice, 23(1), 337–340. MacKenzie, K., Millar, A., Wilson, J., Sellars, C., y Deary, I. (2001). Is voice therapy an effective treatment for dysphonia? A randomized controlled trial. British Medical Journal, 323(1), 658–661. Ramig, L., Countryman, S., Thompson, L., y Horii, Y. (1995). Comparison of two forms of intensive speech treatment for Parkinson disease. Journal of Speech Language and Hearing Research, 38(6), 1232–1251. Rattenbury, H., Carding, P., y Finn, P. (2004). Evaluating the effectiveness and efficiency of voice therapy using transnasal flexible laryngoscopy: a randomized controlled trial. Journal of Voice, 18(4), 522-533. Roy, N., Weinrich, B., Gray, S., Tanner, K., Stemple, J., y Sapienza, C. (2003). Three treatments for teachers with voice disorders: a randomized clinical trial. Journal of Speech Language and Hearing Research, 46(3), 670–688. Sapir, S., Spielman, J., Ramig, L., Story, B., y Fox, C. (2007). Effects of intensive voice treatment (the Lee Silverman Voice Treatment [LSVT]) on vowel articulation in dysarthric individuals with idiopathic Parkinson disease: acoustic and perceptual findings. Journal of Speech Language and Hearing Research, 50(4), 899–912. Sellars, C., Carding, P., Deary, I., MacKenzie, K., y Wilson, J. (2002). Characterization of effective primary voice therapy for dysphonia. The Journal of Laryngology & Otology, 116(12), 1014–1018. Speyer, R., Wieneke, G., y Dejonckere, P. (2004). Documentation of progress in voice therapy: Perceptual, acoustic, and laryngostroboscopic findings pretherapy and posttherapy. Journal of Voice, 18(3), 325–340. Speyer, R., Weineke, G., Hosseini, E., Kempen, P., Kersing, W., y Dejonckere, P. (2002). Effects of voice therapy as objectively evaluated by digitized laryngeal stroboscopic imaging. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 111(10), 902–908. Stemple, J. (2009). Principles of voice therapy. 3.a ed. San Diego, EE.UU.: Plural Publishing, Inc. Van Lierde, K., Claeys, S., De Bodt, M., y Van Cauwenberge, P. (2007). Long–term outcome of hyperfunctional voice disorders based on a multiparameter approach. Journal of Voice, 21(2), 179–188.
CAPÍTULO 2
ENFOQUES
Por tradición, el programa de terapia vocal utiliza una combinación de los enfoques de tratamiento directo e indirecto, cuya diferencia se concentra en la acción directa o indirecta sobre la producción de la voz, como se analizará más adelante. Al principio, los investigadores intentaron describir y comparar la eficacia de las terapias vocales directas e indirectas. Por un lado, Roy et al. (2002) concluyeron que las indirectas fueron más eficaces que las directas. Por otro lado, Speyer (2008) y Behrman, Rutledge, Hembree y Sheridan (2008) argumentaron que las terapias de voz directas parecían más eficaces que las indirectas. Pese a lo anterior, la literatura ha reconocido que los tratamientos directos e indirectos no son excluyentes entre sí; por el contrario, los primeros requieren alguna técnica indirecta como parte de su protocolo. Esta es quizás la razón por la que: a) no se encuentran estudios que evalúen solo la eficacia de la terapia directa (Ruotsalainen, Sellman, Lehto, Jauhiainen y Verbeek, 2007) y b) existen pocos datos que comparen la aplicación de la terapia indirecta y la directa en la práctica clínica (Gartner–Schmidt, Roth, Zullo y Rosen, 2013). La evidencia que sustenta los beneficios y la eficacia de la confluencia de ambos enfoques se expone en cinco estudios (Carding, Horsley, y Docherty, 1999; Gillivan–Murphy, Drinnan, O’Dwyer, Ridha y Carding, 2006; MacKenzie et al., 2001; Rattenbury et al., 2004; Simberg, Sala, Tuomainen, Sellman y Rönnemaa, 2006). También se usaron tres estudios de ensayos aleatorizados (Gillivan–Murphy et al., 2006; MacKenzie et al., 2001; Carding et al., 1999) que muestran cómo la combinación de la terapia vocal directa e indirecta mejora el funcionamiento vocal.
2.1. Terapia indirecta La terapia vocal indirecta o entrenamiento indirecto no implica ninguna acción sobre la producción de la voz; busca modificar los factores externos que mantienen o agravan un problema de voz —por ejemplo, los patrones de abuso de la voz o de falta de higiene vocal— a fin de disminuir o eliminar sus efectos. También interviene otras estructuras y funciones mentales o corporales que influyen de forma colateral en la producción de voz. Sus técnicas se desarrollan como un proceso educativo que ayuda a las personas a identificar, evitar o cambiar los factores que afectan los comportamientos vocales antes de cualquier daño, para luego potencializar los factores saludables que permiten un óptimo desempeño vocal. Entre los enfoques indirectos están la educación del sujeto, el entrenamiento auditivo y los programas de higiene vocal. Este método parte del supuesto de que un comportamiento fonatorio inadecuado es síntoma de la demanda excesiva de la voz, la ansiedad personal, los niveles de tensión o la falta de conocimiento sobre la producción vocal saludable. Por lo tanto, en el enfoque indirecto se busca que la gestión de los factores precipitantes, predisponentes y perpetuantes (Stemple, 1984) restaure la normalidad de la voz. Debido a este propósito se le reconoce una orientación o tendencia etiológica a nivel conceptual.
Ahora bien, la terapia vocal etiológica presume que cada desorden de voz tiene una causa que puede ser identificada, modificada o eliminada, para mejorar así la cualidad/calidad vocal. Según esta tendencia, cuando el factor etiológico ha sido tratado, el comportamiento vocal mejora sin la manipulación directa de la voz. Entre los muchos factores etiológicos que contribuyen a los desórdenes de voz se incluyen el abuso, el mal uso, algunas condiciones médicas y ciertos factores de la personalidad. La terapia indirecta asume que la persona necesita desarrollar un enfoque informado y racional de su condición vocal. Es decir, el sujeto debe ser capaz de identificar los factores psicológicos y sociales que influencian la salud de su voz. Esta intervención busca que el usuario pueda modificar dichos factores para disminuir o eliminar sus efectos nocivos sobre la voz y, así, mejore su cualidad/calidad vocal. Por lo general, lo anterior se logra mediante una combinación de algunas de las siguientes opciones: educación del sujeto, tranquilidad, relajación general, asesoramiento, entrenamiento auditivo, eliminación del abuso/mal uso diario de voz, programa de higiene vocal, no consumo de sustancias irritantes y conciencia ambiental. Los clínicos reportan que esta sesión dura entre 10 y 20 minutos y la implementación de estrategias indirectas se prolonga el doble de tiempo (Carding et al., 1999). En resumen, el enfoque terapéutico indirecto pretende regular un problema de voz, mejorar la comprensión de la producción vocal y fomentar la modificación del entorno y los estilos de vida. Esto con el fin de facilitar las condiciones ideales de una buena producción vocal. Las categorías y técnicas específicas del tratamiento indirecto que han sido objeto de investigación se describen a continuación.
2.1.1. Higiene vocal En la mayoría de los casos, la higiene vocal no trata la producción de la voz de manera directa sino marginal. En general, los programas de higiene vocal suelen centrarse en los factores que pueden afectar la salud genérica de la mucosa vocal, tales como los comportamientos fonotraumáticos, la hidratación, el reflujo laringofaríngeo, el aclaramiento agresivo de la garganta o el tipo de inicio de la fonación. El programa de higiene vocal tradicional hace hincapié en la conservación de la voz, incluyendo — pero sin limitarse a— la dosificación de esta, el reposo vocal combinado con la hidratación, el monitoreo del volumen y la elusión de los llamados patrones vocales abusivos. En resumen, es una actividad educativa que brinda información sobre asuntos la ergonomía de la voz y sobre cómo modificarla en una situación con demandas vocales particulares. Los programas de higiene vocal suelen ser grupales, ya que no se adaptan al perfil de cada persona, sino a listas generales sobre «qué hacer» y «qué no hacer», según comportamientos que se creen pertinentes para la salud vocal. Por ello, estos programas pueden ser valiosos para la prevención de los problemas vocales (Nanjundeswaran et al., 2012). Procedimiento Cabe aclarar que, aunque existe gran diversidad de estrategias, solo se describen las reportadas en los artículos de investigación. La higiene vocal incluye: a) educación del usario acerca de cómo se produce la voz normal, b) identificación de usos abusivos relacionados con la voz (gritar) y usos abusivos no relacionados con la voz (el medio ambiente lleno de humo), c) educación sobre las posibles etiologías, entre ellas los nódulos vocales y los efectos en la producción de la voz, y d) reducción/eliminación del abuso vocal a través de programas para tal fin. Los asistentes ven un video con información estándar acerca de cómo se produce la voz y cuál es la descripción de las fuentes de abuso vocal. El clínico
presenta información sobre la patología vocal relacionada. Clínicos y participantes identifican fuentes de abuso vocal específicos en la vida diaria y discuten cómo limitar o eliminar estas fuentes (Holmberg, Hillman, Hammarberg, Sodersten y Doyle, 2001). Las instrucciones deben ser extensivas. Se recomienda hidratación constante y abstención de gritos, chillidos o aullidos, tos, inicios glóticos duros para el habla, consumo de alcohol o cafeína y carraspeo. También se aconseja hablar con frases cortas y optimizar el soporte respiratorio durante la fonación (Nanjundeswaran et al., 2012). Del mismo modo, se enseña que todos los participantes: a) eviten o reduzcan el uso vocal excesivo, b) reduzcan el consumo de tabaco o dejen de fumar (cuando el caso aplique), c) eviten consumir alimentos que puedan provocar reflujo gastroesofágico (ERGE) y d) beban dos litros de agua diarios. Para monitorear las conductas de higiene vocal modificadas, cada participante debe completar un seguimiento diario de uso vocal, en el que se pide identificar los factores de riesgo y cómo lidiar con ellos. Después, los beneficiarios presentan y discuten estas anotaciones en cada sesión, lo cual aumenta la autoconciencia del uso e higiene vocal. Se sugiere negociar un número ideal de recomendaciones con cada individuo, entre tres o cuatro y máximo ocho por sujeto. Luego, la información que se introdujo al inicio en una conferencia suele ser reiterada y discutida durante alrededor de 10 o 15 minutos en cada sesión de terapia directa, cuando esta se implementa (Simberg et al., 2006). Evidencia La efectividad del entrenamiento en higiene vocal como único método de prevención de los desórdenes de voz ha sido investigada en ciertas poblaciones: cantantes en capacitación (Broaddus–Lawrence, Treole, McCabe, Allen y Toppin, 2000), maestros en jardín infantil (Chan, 1994), profesores en formación (Bistritsky y Frank, 1981; Verdolini et al., 2012) y en ejercicio (Ilomaki, Laukkanen, Leppanen y Vilkman, 2008; Niebudek–Bogusz et al., 2008; Roy et al., 2001; Roy et al., 2002). A pesar de su uso generalizado, el soporte de la utilidad de los programas de higiene vocal no arroja los resultados deseados. Los estudios aleatorizados y no aleatorizados no han logrado detectar beneficios claros de la higiene vocal, aunque para ello emplearan un amplio rango de medidas de resultado (funcionales, perceptuales y acústicas). En los estudios más notables, realizados con profesores, los resultados vocales de un programa estándar de higiene vocal como método único de tratamiento son insuficientes. En concreto, los estudios de Roy et al. (2001) y Roy et al. (2002) no reportaron mejoras significativas en el índice de discapacidad vocal (VHI), una medida clásica del impacto de la voz en la calidad de vida, y mejoras leves en el producto vocal, la facilidad y la claridad vocal. Por su parte, Niebudek–Bogusz et al. (2008) no observaron progresos en ninguna de las medidas vocales. De igual forma, los sujetos que solo recibieron el programa de higiene vocal en el estudio de Ilomaki et al. (2008) mostraron resultados más dispersos, pues solo un tercio manifestó voces mejoradas. Por último, el estudio de Verdolini et al. (2012) concluyó que los programas de higiene vocal no bastaron para disminuir los problemas de voz. Así pues, resulta paradójico que estas investigaciones hayan mostrado un mayor cumplimiento en la administración del programa de higiene vocal (en comparación con otros programas de intervención directa) y que, sin embargo, las voces de los sujetos no mejoraran (Roy et al., 2001). Por el contrario, Bistritsky y Frank (1981), Chan (1994), Pasa, Oates y Dacakis (2007) y Silverio et al. (2008) encontraron que el entrenamiento solo con higiene vocal indicó progresos en la voz, cuando se empelaron medidas acústicas y electroglotográficas, y reducción significativa de los síntomas vocales. Por su parte, el estudio de Chan (1994) no pudo concluir que la intervención de higiene fuera útil para
prevenir un problema de voz en individuos sanos, debido a que tales problemas, en general, no surgieron durante el período experimental del grupo de control. En cambio, se podría pensar que el programa de higiene hizo que profesores saludables aumentaran tal estado a nivel vocal. En las otras investigaciones, la disminución de síntomas vocales en el grupo de higiene vocal se debió, probablemente, a formación en el cuidado de la voz, detección de síntomas de deterioro vocal y estrategias para reducir el mal uso vocal. Estos factores pueden haber generado en el grupo de higiene vocal más conciencia de su voz y de cómo cuidarla, de modo que experimentaron síntomas vocales menos frecuentes. Cuando los sujetos recibieron higiene vocal y tratamiento directo individual (Gillivan–Murphy et al., 2006) o grupal (Ilomaki et al., 2008), las investigaciones mostraron mejorías significativas en: jitter y shimmer, esfuerzo vocal al final de la jornada de trabajo, puntuaciones del cuestionario de calidad de vida relacionada con la voz (V-RQOL, por su sigla en inglés), y mayor conocimiento sobre el cuidado de la voz en comparación con los sujetos del grupo control sin tratamiento (Gillivan–Murphy et al., 2006). Dos tercios de los sujetos sintieron que sus voces habían mejorado como resultado del tratamiento y las calificaciones del clínico también indicaron mejoría en la cualidad/calidad vocal (Ilomaki et al., 2008). Por último, es pertinente señalar que incluso los datos negativos proveen apoyo indirecto a las técnicas de higiene vocal: si bien las personas que experimentaron estas técnicas no mostraron cambios relacionados con la voz, los resultados mostraron que aquellos no tratados hubiesen empeorado después del período de intervención (Roy et al., 2001; Roy et al., 2002). Con ese panorama se puede concluir que los programas de higiene vocal son preferibles a ninguna intervención. Además, puede ser prematuro descartar el valor de estos programas para algunas personas. Con excepción del estudio de Verdolini et al. (2012), todos los programas analizados en la literatura han sido genéricos que no se han adaptado al perfil particular del sujeto. Parece probable que algunos de sus objetivos fueran irrelevantes para algunos sujetos y que otros, con probabilidad de relevancia, no se incluyeron o se perdieron en la instrucción, la cual involucra un gran número de indicaciones bastante detalladas y desalentadoras para los sujetos. Podría decirse que los programas de higiene vocal puntuales, individualizados y simplificados tienen valor para los individuos, en contraste con los programas genéricos que se han evaluado de manera usual (Ziegler, Gillespie y Abbott, 2010). En cuanto al tiempo que requiere implementar este programa y obtener efectos favorables, el entrenamiento en higiene vocal que recibieron los participantes del estudio de Pasa et al. (2007) fue más corto (una sesión de dos horas y otra de 30 minutos después de tres semanas) que el recibido durante dos meses por los profesores del estudio de Chan (1994). Aunque estos hallazgos sugieren que un curso breve puede ser tan eficaz como uno largo para reducir los síntomas vocales, es necesaria más investigación. En conclusión, tanto la higiene vocal individual como grupal —ambas de naturaleza instructiva― evidencian, por lo general, menos beneficios que los obtenidos en los programas de entrenamiento directo, independientemente de su instrucción en higiene vocal. La higiene vocal puede producir beneficios sobre algunos aspectos de la voz de determinados individuos. No obstante, los datos sugieren que produce mejores resultados que cualquier intervención, de modo que sus efectos pueden mejorar mediante la reducción del número de instrucciones y su adaptación a cada sujeto.
2.1.2. Amplificación de voz El sistema electrónico de amplificación de voz es una estrategia indirecta que considera el volumen o la sonoridad vocal como el principal factor a modificar, de modo que apunta a preservar o restablecer la
voz sin restringir la cantidad usada. Asimismo, requiere cambios insignificantes de estilo de vida o comportamientos (Roy et al., 2003). Una de las técnicas para reducir la dosis de vibración es proporcionar al orador un sistema de amplificación electrónica de la voz para su uso en el salón. Así, se cree que la amplificación de la voz reduce la carga vocal impuesta a la laringe e incluso la protege de las demandas de uso extendido. Mediante la reducción de los niveles de sonoridad y, por lo tanto, de la dosis de vibración se disminuye el grado de lesión en los tejidos, ocasionado por colisión y fuerzas cortantes. Esto conlleva una mejora en la cualidad/calidad vocal. Procedimiento Comienza con una sesión de entrenamiento que demuestre la funcionalidad del dispositivo de amplificación portátil. Se realiza, de preferencia, con un micrófono de cabeza que garantice la transmisión de la totalidad del producto vocal, a pesar de los movimientos de cabeza del hablante. Existen diversos dispositivos en el mercado que pueden cumplir esta función, entre ellos está el equipo utilizado en los estudios de Roy et al. (2003) y McCormick y Roy (2002) quienes emplearon un ChatterVox™ (Modelo #61071) y un micrófono de cabeza HiGain (Modelo #16007; Luminaud Inc., EE.UU). El bajo costo y la facilidad de transporte del dispositivo de amplificación portátil lo convierten en una opción de tratamiento atractiva para oradores (profesores, conferencistas y similares) con desórdenes de voz. Aunque los dispositivos de amplificación más costosos (incluso los sistemas FM) producen mayor cantidad de ganancias, son menos portátiles y sus beneficios reales deben verificarse de manera experimental. Para un mejor desempeño, los usuarios deben entrenarse en la utilización del dispositivo mediante una práctica guiada y una retroalimentación correctiva. Asimismo, los clínicos deben revisar los materiales escritos sobre el uso y mantenimiento correcto del aparato antes de darlos a los usuarios. Estos materiales de instrucción se extraen solo de la literatura proporcionada por el distribuidor que acompaña la unidad de amplificación y el micrófono de cabeza. En el caso del programa de amplificación electrónica de la voz, el clínico revisa el cumplimiento de las hojas de registro de control, observa al sujeto utilizar el amplificador y proporciona orientación y retroalimentación correctiva sobre el desempeño. Evidencia El efecto positivo de esta técnica observado en el ensayo clínico aleatorizado de Roy et al. (2003) corrobora los resultados ya reportados por Sapienza, Crandell y Curtis (1999), Roy et al. (2002) y McCormick y Roy (2002), quienes utilizaron diseños de investigación comparables para evaluar la eficacia de la amplificación electrónica de la voz. Sobre la base de comparaciones pre y postratamiento, el grupo de amplificación experimentó reducciones significativas en las puntuaciones medias del índice de discapacidad vocal, la autoevaluación de la severidad de la voz y las medidas acústicas de porcentaje de jitter y shimmer. Tales resultados son la primera evidencia objetiva de la eficacia de este método como tratamiento alternativo para los oradores y, en particular, los profesores con problemas de voz (Ziegler et al., 2010). Tras seis semanas de seguimiento, las altas tasas de cumplimiento y, por ende, la falta de deserción que reportaron los estudios de Roy et al. (2002) y Roy et al. (2003) sugieren que la amplificación electrónica de la voz es un método que reduce la dosis de vibración sin mayor dificultad. Después del tratamiento, no solo se verificaron los beneficios que el sujeto recibió, sino que en comparación con otras técnicas, se
reportó más claridad en la voz y facilidad al hablar y cantar. En una línea similar, McCormick y Roy (2002) examinaron la eficacia del sistema de amplificación de voz portátil para reducir el nivel de presión sonora (SPL, por su sigla en inglés) de un hablante —medido a nivel de la boca— durante una conferencia simulada en un salón de clase. Al realizar la amplificación con dispositivo portátil, los participantes experimentaron una disminución de la intensidad vocal media, a nivel de la boca de 6.03 dB SPL (p<0.002). Además, se observó un aumento promedio de 2.55 dB SPL (p<0.038) en la parte posterior del aula. Los anteriores resultados indicaron que el dispositivo de amplificación redujo el nivel de intensidad vocal del hablante hacia el micrófono, mientras que aumentaba la sonoridad de la voz en la parte posterior del salón de clases. Sapienza et al. (1999) encontraron resultados similares al usar un sistema de amplificación de frecuencia modulada (FM) en campo sonoro. Estos autores concluyeron que cuando se amplifica la voz, la atenuación de la intensidad medida a nivel de la boca contribuye a la reducción deseable de la dosis de vibración, minimizando así el riesgo de problemas de voz relacionados con sobredosis vibratorias.
2.2. Terapia directa La terapia vocal directa busca modificar la producción de voz defectuosa para promover su carácter adecuado y eficiente. Estas técnicas se enfocan en modificar los componentes de la producción vocal inadecuada, tales como la respiración, el posicionamiento laríngeo o la compresión medial de las cuerdas vocales. Este enfoque se basa en el supuesto de que el usuario de la voz ha adoptado métodos incorrectos y potencialmente perjudiciales para la producción vocal, de manera que debe aprender a modificar o sustituir la fonación problemática por un modelo más adecuado. Así, este tratamiento busca identificar los aspectos de la función fonatoria que generan dificultad, modificarlos y luego dejar que la persona los corrija, asumiendo que la voz volverá a la normalidad. Esta terapia modifica la fisiopatología específica de la laringe exhibida por la voz del usuario y, por ende, se centra en los cambios fisiológicos subyacentes que mejoren el uso del sistema vocal. Requiere instrucción sobre cómo realizar movimientos específicos de la laringe para reducir el patrón fonatorio desordenado. Para esto, se han diseñado muchas técnicas vocales que consisten, por lo general, en una combinación individualizada —que se ajusta a las necesidades y particularidades de cada individuo― de algunas de las siguientes técnicas: relajación laríngea específica, manipulación laríngea, método bostezo–suspiro, técnica de masticación, alteración de la posición de la lengua, respiración diafragmática, coordinación de la respiración con la fonación, reducción de la intensidad o sonoridad vocal, eliminación del ataque glótico fuerte, creación y mantenimiento del tono laríngeo apropiado, variación y control del tono, establecimiento de un tono óptimo, posicionamiento de la voz, desarrollo de la resonancia y mantenimiento y generalización de un óptimo control fonatorio. También ha sido necesario incoporar algunos tratamientos indirectos, por lo que los modos de intervención directos e indirectos no se describieron como mutuamente excluyentes. Respecto al tiempo empleado, los clínicos usan de 10 a 90 minutos para la implementación de estrategias directas en cada sesión (Carding et al., 1999). A partir de la década de los 90, se han publicado estudios sobre la eficacia de las terapias directas y la evidencia sobre sus beneficios ha tomado fuerza en el último quinquenio. Solo hasta años recientes, las denominadas terapias empaquetadas u holísticas como el tratamiento de Silverman, los ejercicios de la
función vocal, el masaje laríngeo, la terapia de resonancia vocal de Lessac–Madsen y el método del acento están impulsando la investigación rigurosa sobre la eficacia de la terapia directa. En resumen, este enfoque se concentra en modificar las falencias de la producción vocal y promover la producción apropiada y eficiente de la voz. En otras palabras, a través de cambios en la respiración, la fonación, la resonancia y la articulación, se modifica la técnica de habla de manera directa. En el enfoque directo, se reconocen cuatro orientaciones o tendencias de trabajo: las centradas en el producto vocal (sintomáticas), también conocidas como aproximaciones facilitadoras; aquellas enfocadas en la fisiología del mecanismo vocal (fisiológicas); las que enfatizan los sustratos de la conducta y los procesos mentales de la voz (psicológicas), y aquellas que combinan todas las anteriores (eclécticas). Las orientaciones y sus técnicas específicas de tratamiento directo se enumeran y describen a continuación.
2.2.1. Sintomática Según Boone (1988), el tratamiento sintomático de la voz funciona sobre la premisa de que los desórdenes de voz son causados por un mal uso o abuso del apoyo respiratorio, el tono, la intensidad/sonoridad o la tensión muscular. La terapia vocal sintomática utiliza diversas técnicas de facilitación con la finalidad de modificar los síntomas vocales que se detectan durante el proceso de diagnóstico, reducir o eliminar los componentes inadecuados y promover una mejor producción de la voz. En la terapia vocal con orientación sintomática se reduce la tensión no fisiológica y debe construirse suficiente tensión fisiológica (Seifert y Kollbrunner, 2005). Los aspectos primordiales aquí son: percepción, regulación de la tensión en el cuerpo y de la respiración y mejora de la fonación y articulación. La modificación de los síntomas exige gran participación y motivación del sujeto para trabajar directamente sobre su voz, manipulando los parámetros vocales. Por este motivo, los resultados del estudio de Gelfer y Van Dong (2013) sugieren que el tratamiento vocal sintomático juega un rol muy importante en la feminización vocal de la población transgénero. Una de las ventajas de esta tendencia es que la modificación directa de los síntomas puede ofrecer resultados inmediatos. No obstante, las críticas señalan que no se aborda el aspecto fisiológico subyacente o causante de la producción vocal alterada y, por ende, el problema vocal puede reaparecer (recidivar), aun tras haber trabajado y eliminado los parámetros audibles, palpables y visibles de la voz alterada, es decir, los síntomas. Por lo tanto, aunque rápida, la recuperación puede ser aparente. Métodos de relajación El objetivo de esta técnica es reducir o eliminar el exceso de tensión muscular en la región laríngea. Se enseña a los sujetos cómo relajar los músculos de la laringe, utilizando técnicas de distensión muscular en todo el cuerpo, incluso las sugeridas por Jacobson (1938). Un programa de relajación de siete días instruye al usuario para que identifique las tensiones en los músculos grandes del cuerpo. Esta habilidad se generaliza en la zona de los hombros, cuello y laringe. Después de la enseñanza inicial del programa, se ofrece una relajación de quince minutos de calentamiento como precursor del tratamiento. El programa de Bollinger, citado por Treole y Trudeau (1997), desplaza la tensión de la zona laríngea hacia el bajo abdomen, mediante una serie de más o menos 45 ejercicios. Este enseña un patrón de respiración abdominal bajo por medio de un programa de desplazamiento de la tensión. Evidencia
Hay dos estudios que emplean técnicas de relajación para el tratamiento de los nódulos vocales: a) Treole y Trudeau (1997), con un programa resumen del trabajo de Jacobson (1938) adaptado para usarse en la clínica junto con otro programa que resume los 10 ejercicios de Bollinger; y b) Holmberg et al. (2001), quienes utilizaron en un programa de relajación generalizada una combinación entre técnicas de relajación progresiva (diferencial), imaginaciones e instrucción básica en el manejo del estrés. El primer estudio no encontró cambios significativos, pero el segundo reportó disminución de la disfonía general, presión, inestabilidad, aspereza, ronquera y fricción vocal. Sin embargo, no halló ningún efecto significativo en la cualidad/calidad con escape de aire, los episodios afónicos y la falta de sonoridad. Una explicación para esta diferencia entre resultados puede sustraerse del empleo de versiones reducidas (Treole y Trudeau, 1997) versus versiones completas (Holmberg et al., 2001) de los programas de relajación. Soporte respiratorio El trabajo sobre la respiración no se centra en el desarrollo de uno de sus tipos específicos per se (por ejemplo, la diafragmática), sino que se orienta hacia dos áreas relacionadas: a) la facilitación (refuerzo) de la respiración para que el habla esté libre de esfuerzos externos y b) la identificación y mejora de los comportamientos que reflejan un manejo pobre del soporte de aire para la producción de la voz o el habla. El control del flujo espiratorio se facilita mediante una serie de ejercicios que enfatizan la respiración fácil y relajada, que empiezan con una descansada o sin ninguna producción vocal para progresar, mediante una jerarquía de tareas de voz y habla, hasta el nivel coloquial. Se hace hincapié en el buen manejo del suplemento del aire, la coordinación entre la respiración y la iniciación de la fonación, la cual es proseguida por la inhalación de un cantidad normal de aire en los puntos de conexión adecuados (Holmberg et al., 2001). Aunque muchos sujetos con disfonía no necesitan modificar sus patrones respiratorios, Boone (1988) ofrece un programa tradicional de cuatro puntos simples que, la mayoría de veces, ayudan al sujeto a desarrollar un mejor control espiratorio. En primer lugar, se les enseña que la respiración inspiratoriaespiratoria es un movimiento en curso continuo; las imágenes mentales o imaginación se usan para mostrar que hay poco o ningún espacio discernible entre la inspiración-espiración. Luego, el sujeto comienza a trabajar en el control de la espiración prolongando la fonación, pero sin recibir la instrucción de tomar aire. Así, la tarea del participante no presenta esfuerzo inspiratorio notorio para prolongar un sonido. También se le pide que coincida con un modelo verbal meta, evitando cualquier esfuerzo especial para tomar una bocanada de aire antes de producir el modelo. Por último, se le instruye para desarrollar habilidades que le permitan tomar nuevas respiraciones (inspiraciones catch-up) al decir o cantar un enunciado. Para documentar la eficacia de este tipo de tratamiento, los estudios de Hoffman–Ruddy, Sapienza, Lehman, Davenport y Martin (2001), Roy et al. (2003), Baker et al. (2003), Sapienza, Brown, Martin y Davenport (1999), Sapienza, Davenport y Martin (2002), y Sapienza, Troche, Pitts y Davenport (2011) aplicaron estrategias de entrenamiento de los músculos respiratorios. Por su parte, los estudios de Dromey, Ramig y Johnson (1995), Ramig, Countryman, Thompson y Horil (1995) y Spielman, Borod y Ramig (2003) aplicaron estrategias para el control de la respiración. Detalles de ambos énfasis se exponen a continuación. Entrenamiento de la respiración Esta técnica fue diseñada para fortalecer los músculos espiratorios con el fin de ayudar a los cantantes y
demás individuos con desórdenes de voz a incrementar su capacidad para generar presiones espiratorias controladas, protegiendo de esta manera al hablante de potenciales comportamientos vocales fonotraumáticos. Este entrenamiento puede rehabilitar la voz —siempre y cuando el sujeto lo requiera— y se centra en mejorar la mecánica respiratoria para la producción de voz, sin integrar de forma directa la fonación. El principio fundamental de dicho entrenamiento es el siguiente: si la bomba respiratoria proporciona insuficiente conducción de aire para la voz, de manera compensatoria puede darse una hiperfunción laríngea. Esta última puede generar una lesión de los tejidos y voz muda o áfona. Al mejorar la fortaleza de los músculos espiratorios, la carga en la laringe parece disminuir, al igual que el comportamiento compensatorio hiperfuncional de la laringe y el trauma en el tejido. Por consiguiente, si los músculos respiratorios pueden fortalecerse, la hiperfunción laríngea compensatoria debe disminuir y la eficiencia vocal debe mejorar, en especial si es secundaria a un soporte respiratorio pobre o a una alteración de la función de las cuerdas vocales. De lo anterior, se concluye que es necesario e importante comprobar y ajustar el patrón de respiración del sujeto durante la respiración y la vocalización. Los proponentes del entrenamiento de los músculos respiratorios sugieren que estos son como otros músculos esqueléticos, de modo que responden a programas de fortalecimiento y acondicionamiento. El entrenamiento para fortalecer los músculos espiratorios de Sapienza et al. (2011) se ha convertido en una herramienta valiosa para mejorar la fuerza respiratoria de las vocalizaciones y la deglución, cuando el impulso respiratorio es inadecuado. En años más recientes, se ha desarrollado un dispositivo de umbral de presión para lograr el entrenamiento de los músculos respiratorios. Procedimiento El entrenador del umbral de presión espiratorio es un dispositivo calibrado que consta de una boquilla unida a una válvula accionada en una vía por un resorte. Los bloques de flujo de aire se producen en la válvula hasta un umbral de presión predeterminado, con el fin de superar la fuerza del resorte. Para generar el umbral de presión, el individuo debe exhalar con el suficiente esfuerzo espiratorio para liberar la válvula contra el resorte ajustable. Una vez que la válvula se libera, se escucha una ráfaga de aire. Siempre que se mantenga el umbral de presión, el aire debe fluir a través del dispositivo. Hasta que se complete el entrenamiento de los músculos espiratorios, el umbral de la presión se ajusta con algún porcentaje fijo (por lo general 80%) de la presión espiratoria máxima de una persona. Si existen ajustes más altos en el entrenador, debe desarrollarse una mayor presión respiratoria por parte del individuo, para mantener el umbral de presión. El entrenador de los músculos espiratorios y su carga de trabajo no dependen del flujo de aire o del rango respiratorio, un factor que difiere considerablemente de los programas de entrenamiento de resistencia tradicionales (Hoffman–Ruddy et al., 2001). Bajo la propuesta de Sapienza et al. (2011), readaptada por Roy et al. (2003), el sujeto debe completar el programa de entrenamiento cinco días a la semana, de modo que realice cinco series de ejercicios, con cinco repeticiones por cada vez que termine su entrenamiento. Para esto, se le entrega un entrenador respiratorio que puede usar en casa durante seis semanas y se le pide llevar un registro de cumplimiento. Una semana de entrenamiento incluye los siguientes pasos (Roy et al., 2003): 1. Coloque una pinza nasal plástica en la nariz. 2. Respire tanto aire como sea posible y coloque la boquilla en su boca. 3. Tan pronto como la boquilla esté en la boca, sople tanto aire como pueda. Además, mantenga un sellado hermético con la boca alrededor de la boquilla y un movimiento bucal (mejilla) mínimo; y
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cuando la presión espiratoria sea lo suficientemente fuerte para abrir la válvula, se escuchará una ráfaga de aire que se mueve a través del dispositivo. Repita este ejercicio de espiración cinco veces (pasos 1-3), descansando de 15 a 30 segundos entre cada espiración. Cuando haya terminado las cinco espiraciones, descanse durante dos minutos (se ha completado un set) Después de haber descansado durante dos minutos, repita los pasos 1-4 (las cinco repeticiones). Se continuará con este patrón de cinco espiraciones y dos minutos de descanso hasta que haya completado los cinco procedimientos de espiración, durante cinco veces (se han completado cinco sets). En el diario de entrenamiento, registre la fecha y hora en que se completan estos ejercicios. Se completan los pasos 1 a 8, cinco veces durante la semana (de lunes a viernes). Después de cada intervalo de dos semanas, en una cita con el clínico, este toma la presión espiratoria máxima (PEM) y recalibra el entrenador respiratorio. Luego de que el entrenador respiratorio es recalibrado, deberán seguirse los procedimientos descritos con anterioridad.
En la primera sesión de tratamiento, se registran tres medidas de presión espiratoria máxima (PEM) y se selecciona la medida más alta (la mejor). Entonces, se establece el 80% del nuevo PEM en el entrenador de umbral de presión, mientras el clínico observa cómo el individuo completa la sesión de entrenamiento con el nuevo objetivo. Roy et al. (2003) proveen en su artículo investigativo (anexo C) información sobre cómo adquirir, mediante el uso de un manómetro calibrado, el PEM máximo, calcular el objetivo del umbral de presión y, según este, ajustar la configuración adecuada del entrenador. En resumen, el programa de entrenamiento de los músculos respiratorios requiere que el participante inspire al máximo y luego exhale, con vigor, en un dispositivo de entrenamiento del umbral de presión, 25 veces por día (es decir, cinco series de cinco repeticiones) y cinco días a la semana durante seis semanas. Después, el clínico revisa el registro del entrenamiento y establece un nuevo PEM con ayuda del manómetro. Así, el entrenador de umbral de presión se fija, al inicio, en el 80% del PEM del individuo y se ajusta dos veces durante el tratamiento (es decir, al final de las semanas dos y cuatro, respectivamente). Evidencia Se han reportado resultados positivos del entrenamiento respiratorio en artistas de alto riesgo y otros individuos con desórdenes de voz. Los que experimentaron mejoras significativas aumentaron la resistencia de la vía aérea laríngea luego de una parálisis, estenosis o altos grados de hiperfunción laríngea (Baker et al., 2003; Hoffman–Ruddy et al., 2001; Sapienza et al., 1999). Sin embargo, en la actualidad no hay evidencia que apoye su utilidad como un tratamiento de alta efectividad para una variedad de desórdenes de voz. Aunque el entrenamiento de los músculos respiratorios ha demostrado beneficios para los actores callejeros ―cuyos puestos de trabajo exigen una fonación extrema (Hoffman–Ruddy et al., 2001)―, no se observaron beneficios similares en los profesores con problemas de voz, teniendo en cuenta que sus demandas vocales son menores (Roy et al., 2003). En el estudio prospectivo de Roy et al. (2003), los sujetos informaron un mayor cumplimiento de sus programas de tratamiento. Además, la comparación pre y postratamiento reveló una mejoría en la presión máxima espiratoria, pero no mostró ningún cambio significativo en: las puntuaciones del índice de discapacidad vocal, la autopercepción de la voz y la escala de severidad de los síntomas vocales. Así, los resultados sugieren que, pese a la aparente
existencia de un entrenamiento muscular espiratorio, no necesariamente hay mejoras funcionales de la voz. Por ello, los investigadores sugirieron la posibilidad de hacer modificaciones más frecuentes del PEM para producir mayores mejoras. Estas pueden generar más efectos sobre la función vocal y originar un estudio del grado de entrenamiento requerido para producir reducciones deseables en la autopercepción del esfuerzo, la cual se encuentra en las vías respiratorias y el esfuerzo vocal. Por lo anterior, se concluye que la ausencia de cambios significativos en el grupo de profesionales de la voz pone en duda la utilidad del entrenamiento de los músculos respiratorios como una aproximación de terapia de amplio espectro. Control de la respiración El tratamiento de control respiratorio permite entrenar el incremento de la actividad muscular respiratoria para los procesos de inspiración-espiración y espiración sostenida. Lo anterior busca que los sujetos generen mayor volumen y presión del aire por debajo de la glotis para el habla. Sin embargo, no aborda la fonación ni el aumento del esfuerzo fonatorio, la aducción de las cuerdas vocales o las modulaciones del tono vocal. Procedimiento Este tratamiento emplea ejercicios de alto esfuerzo que incluyen tareas de inhalación y exhalación máxima, producción sostenida máxima de sonidos fricativos continuos sin voz (tales como /s/ y /f/) y sostenimiento de la presión de aire intraoral —para lo cual se utiliza el instrumento de desempeño oral de Iowa (IOPI, por su sigla en inglés)— a fin de lograr el máximo apoyo respiratorio para el habla. Los sujetos también reciben instrucciones sobre la toma de inspiraciones profundas y frecuentes para hablar. Además, los participantes reciben motivación para maximizar su esfuerzo respiratorio y un estímulo frecuente para respirar en dos momentos, antes de cada fonación sostenida y durante las pausas entre las tareas de lectura o de habla conversacional. Es importante aclarar que estas técnicas de apoyo respiratorio se practican durante tareas de comunicación funcional (lectura en voz alta y habla espontánea), usando la siguiente jerarquía: labores centradas en las palabras y frases, luego en oraciones, más adelante en párrafos largos leídos y hablados y, por último, en conversación. Después se realiza una retroalimentación sobre la expansión del tórax y el abdomen mediante sistemas de monitoreo no invasivos (NIMS, por su sigla en inglés). Luego, cada participante identifica su tipo de respiración y aprende respiración diafragmática y soporte medio. Sin embargo, esta práctica no se centra de manera directa en la respiración diafragmática. En su lugar, se enfoca en la reducción del esfuerzo respiratorio. Más adelante, estos principios básicos se implementan, de forma gradual, en palabras aisladas, frases y habla continua. Durante esta etapa del ejercicio, se busca reducir el ataque glótico fuerte —muy común en los hablantes— y reemplazarlo por la aparición de un inicio vocal suave con consonantes específicas (especialmente /g/ y /j/). Evidencia Según los objetivos del tratamiento de control respiratorio, se detectaron cambios en el tiempo de las pausas (Dromey et al., 1995) y la duración máxima de la fonación sostenida y de frases. Es probable que el tratamiento contribuyera al aumento significativo en la duración, magnitud y frecuencia de la inspiración y la espiración, y en el control de volumen, presión y flujo respiratorio (Ramig et al., 1995).
Bostezo–suspiro (yawn–sigh) Propuesta por Boone y Mcfarlane (1988), la técnica del bostezo–suspiro es un enfoque de facilitación utilizado con frecuencia para reducir o eliminar el exceso de tensión muscular en la región laríngea y disminuir el esfuerzo y brusquedad del inicio vocal, lo cual reduce, a su vez, la hiperfunción vocal. Se ofrece como un método efectivo para minimizar los efectos de la tensión laríngea en la hiperfunción, mediante la facilitación del descenso laríngeo y el ensanchamiento hipofaríngeo. Se suele emplear este patrón en el bostezo y su posterior espiración sonora relajada (suspiro). La técnica está al alcance de la mayoría de los sujetos dada su relativa facilidad. Se probó en cantantes de ópera occidentales, quienes aprendieron un método de vocalización con un patrón de bostezo-respiración (Xu, Ikeda y Komiyama, 1991). Según esta modalidad, el patrón de respiración que se utiliza al bostezar es similar al empleado mientras se canta el bel canto italiano, cuyo efecto permite la máxima expresión de la voz humana. Esta técnica es muy útil para ampliar la capacidad vocal cuando una disfonía es causada por sobreesfuerzo del individuo. El efecto científico de esta aproximación consiste en mantener el diafragma en estado constrictivo de empuje y la laringe en posición baja al vocalizar. Con esta particular focalización sobre el diafragma, Xu et al. (1991) recomiendan el uso de la biorretroalimentación, la cual permite aprender esta técnica respiratoria especial, dar forma a la conducta y clasificar la capacidad de implementarla de forma apropiada. Dicha técnica facilita que los sujetos sepan ajustar su patrón de respiración, aunque más tarde suela ser muy difícil trabajar sin biorretroalimentación tanto para el alumno como para el clínico. Asimismo, al terapeuta se le ofrece una técnica para observar objetivamente la cinemática de la caja torácica del hablante y evaluar su rendimiento. De acuerdo a su capacidad para practicar el método, las formas de las curvas que muestra el monitor se pueden clasificar en tres tipos, según la capacidad del diafragma y de los otros músculos inhaladores que apoyan o controlan la respiración durante la fonación. Procedimiento En primer lugar, el clínico explica la fisiología del bostezo con énfasis en la ampliación de la vía aérea y la relajación de la musculatura asociada. Después, cada uno de los pasos del método es demostrado por el clínico y realizado por el sujeto. Al parecer, hay varias maneras de emplear el bostezo–suspiro en la terapia vocal; una de ellas, aunque sea obvia, es el uso de una voz suspirada que produzca un sonido relajado. Para el sujeto con problemas severos de hiperfunción vocal, la voz suspirada puede ser su primer intento de generar una sensación auditiva de voz relajada. La sensación y el sonido de la producción deben ser revisados por el clínico y el sujeto. Otra forma útil de utilizar el bostezo–suspiro es extenderlo con sílabas que comiencen por /h/. Así, el individuo recibe instrucciones para mantener la laringe descendida y producir sonidos calmados, con una serie de palabras que contengan la /h/, vocales medias y posteriores. De esta forma, y mediante poca práctica, las frases y oraciones se pueden decir con el suspiro. Los sujetos suelen controlar la posición de la laringe baja al colocar sus dedos con suavidad sobre el cartílago tiroides y, si sienten una elevación laríngea, se les dice que regresen de nuevo al suspiro (lo que descenderá la laringe), para continuar hacia una extensión del método en una conversación. Cabe advertir que en este último nivel de complejidad se podría producir solo una mínima elevación de la laringe, sobre todo en las vocales agudas anteriores. Un uso más reciente del bostezo–suspiro se ha aplicado a hablantes normales, quienes a veces experimentan una voz tensa. En esta clase de situación, se solicita que el sujeto produzca un bostezo–
suspiro invisible o silencioso, es decir, bostezar y luego suspirar con la boca cerrada, de modo que solo sea visible una pequeña dilatación de la fosa nasal. Aunque no hay diferencia en la capacidad de los sujetos para dominar el método de bostezo– respiración, se necesita de su esfuerzo sostenido en las primeras dos o tres semanas. Ellos tienen que practicarla tanto como les sea posible, al menos 30 minutos cada día. Evidencia El método bostezo–suspiro en la terapia vocal y sus efectos han sido investigados por Boone y Mcfarlane (1993) y Xu et al. (1991). Estos últimos han empleado este método como aproximación homóloga. En la investigación de Boone y Mcfarlane (1993), las observaciones en videoendoscopias de la faringe y la laringe durante la producción de la técnica confirmaron el descenso de la posición laríngea, la elevación retraída de la lengua y la dilatación de la faringe. Al parecer, el descenso de la laringe y la ampliación de la faringe permiten una fonación más relajada, caracterizada por un ligero aumento en la respiración (por lo general, como resultado de una disminución de la tensión glotal), una ligera elevación del jitter y un descenso de los segundos y terceros formantes. Los autoanálisis del hablante y de sus oyentes concluyeron que la voz producida durante el suspiro se sentía y sonaba relajada. El experimento clínico de Xu et al. (1991) demostró que la mayoría de los sujetos mejoraron su curva de producción original después de un tratamiento ambulatorio de tres meses aproximadamente. Los resultados mostraron una ampliación del rango vocal del sujeto, un aumento de la intensidad de la voz y una disminución en la tasa de flujo de aire en comparación con el pretratamiento. El examen laringoscópico y la evaluación subjetiva de los síntomas por parte de los sujetos mostraron la misma mejoría. Este ensayo clínico indicó que la mayoría de los sujetos pueden llegar a dominar esta técnica para vocalizar y sus síntomas pueden desparecer o mejorar después de esta terapia. Asimismo, los resultados de los exámenes de voz y las evaluaciones subjetivas de mejora concordaron, de manera significativa, con la evaluación que los terapeutas hicieron de la capacidad para realizar la vocalización mediante el patrón bostezo-respiración, a partir de las curvas cinemáticas. En conclusión, los efectos analizados en estadísticas muestran que la terapia con el patrón de bostezo– suspiro o bostezo–respiración son eficaces para los síntomas de la disfonía. Ambos métodos emplean el bostezo como estrategia facilitadora de la producción vocal, aunque cada uno concentra la atención del sujeto en la sensación experimentada por la laringe (en el método de bostezo–suspiro) o el diafragma (en el método de bostezo–respiración). Métodos de terapia manual perilaríngea Aronson (1990) describió y abogó por la terapia manual de la laringe como principal aproximación para los sujetos con trastornos de la tensión músculo esquelética. Su objetivo principal es relajar la tensión excesiva de la musculatura laríngea y perilaríngea, la cual inhibe la función fonatoria normal. El término de terapia manual perilaríngea se ha utilizado como una expresión sombrilla que puede referirse a cualquier tratamiento manual sobre la laringe para disminuir la tensión laríngea y perilaríngea. A la fecha, se han reconocido y evaluado al menos tres aproximaciones de terapia manual perilaríngea: a) terapia manual laríngea (LMT, por su sigla en inglés), b) terapia manual circunlaríngea (MCT, por su sigla en inglés) y c) masaje vocal. En años más recientes, Rosing–Schow y Pedersen (2010) presentaron una nueva propuesta denominada VoiceRelease (VozLibre). Solo unos pocos estudios de Bélgica, Finlandia, Reino Unido y EE.UU. han investigado los efectos de la terapia manual, ya sea aislada o en comparación con otra técnica.
Ahora bien, como precaución de seguridad, antes de realizar esta técnica en sus diversas modalidades, los clínicos deben tener en cuenta los posibles riesgos y sensaciones experimentadas durante la terapia, en particular por sujetos vulnerables. En especial, deben considerar la proximidad del seno carotídeo durante el masaje, presión y estiramiento de la musculatura perilaríngea adyacente. Es importante ser consciente de los problemas que pueden surgir en la aplicación de la presión digital en el cuello y, en particular, de los tipos de individuos aptos para esta aproximación. Durante el procedimiento se observan, de manera permanente, las expresiones faciales de los sujetos para detectar signos de malestar o dolor. Terapia manual laríngea Con base en la propuesta de Aronson (1990), practicantes de diversas disciplinas —incluidas la osteopatía y la terapia física— han desarrollado técnicas de tratamiento manual para reducir la tensión musculoesquelética asociada con la hiperfunción vocal. Estos métodos varían de acuerdo con los antecedentes del profesional que los aplique. La terapia manual para el tratamiento de desórdenes vocales suele ser más vigorosa que los métodos implementados por los profesionales de Fonoaudiología Clínica. Las técnicas de LMT aquí descritas han sido desarrolladas, en su mayoría, para ser usadas por estos clínicos, a fin de ser lo menos invasivas y lo más efectivas posible. El objetivo principal de las terapias manuales en la zona laríngea y perilaríngea es relajar la musculatura tensa en exceso —la cual inhibe la función normal fonatoria—, modificar el estado de tensión de los músculos del tracto vocal y mejorar el rango de movimiento de las articulaciones de la laringe. A diferencia de las terapias vocales tradicionales, en esta se refuerza la retroalimentación propioceptiva. Procedimiento El tiempo que requiere este proceso varía según la respuesta del sujeto al procedimiento. En los casos con niveles más altos de tensión muscular no es necesario un período más largo de tratamiento. En muchas situaciones, el proceso de LMT toma cerca de 10 minutos y se puede repetir durante una misma sesión. El detalle con que se describen estas intervenciones cambia bastante según el autor y el estudio. De la variedad de protocolos, dos han sido objeto de estudio por parte de los investigadores: el primero desarrollado por Lieberman (1998, como se citó en Van Lierde, De Bodt, Dhaeseleer, Wuyts y Claeys, 2010) y el segundo por Mathieson et al. (2009). Como requisitos para iniciar el tratamiento, este último incorpora en la evaluación la escala de incomodidad del tracto vocal (autoevaluación del sujeto) y un protocolo de evaluación a través de la palpación. El sistema estructurado de la terapia manual incluye un masaje del músculo esternocleidomastoideo, un masaje digital de la zona supralaríngea y el estiramiento de los músculos supralaríngeos en la depresión del cartílago tiroides, mediante la aplicación de presión en el borde superior del cartílago tiroides. Esta presión digital lateral en el cartílago tiroideo se utiliza para supervisar los cambios en la tensión de la musculatura perilaríngea. Esta técnica no trabaja en el espacio tiroideo ni solicita vocalizaciones durante todo el proceso. La falta de trabajo en el espacio tiroideo se debe a que, después del masaje digital y el estiramiento de la musculatura perilaríngea durante la terapia, el espacio tirohioideo se alarga de manera espontánea, la musculatura se relaja más y la laringe desciende. La no vocalización durante todo el proceso terapéutico obedece a que muchos sujetos con tensión muscular desarrollan una postura habitual de los músculos
asociados con la fonación; en consecuencia, si vocalizan durante el tratamiento, hay una tendencia a utilizar patrones fonatorios habituales que podrían lentificar o revertir los efectos de la intervención. Por lo tanto, la vocalización no se solicita durante la terapia, sino hasta después de obtener una respuesta de la laringe a la presión digital lateral en la etapa final de la intervención. Cuando se alcanza la relajación máxima de la musculatura laríngea, es posible intentar la fonación con el tono muscular óptimo y la incomodidad reducida o eliminada. Entonces, se anima al sujeto mediante conteo de los días de la semana, producción de escalas vocales y uso del habla espontánea. La terapia manual de la laringe propuesta por Lieberman (1998, como se citó en Van Lierde et al., 2010) describe la manipulación de los diferentes músculos. La tabla 2.1 muestra las técnicas empleadas sobre músculos específicos, las dolencias expresadas por los sujetos y el propósito de la manipulación (duración aproximada: 20 minutos).
Tabla 2.1. Terapia manual de la laringe según Lieberman (1998). Músculo
Acción
Problema/Dolencia
Propósito
Esternocleidomastoideo Inclinación de la cabeza hacia atrás (o giro del (EMC) cráneo)
Hipertonicidad con dolor a la palpación
Disminuir o eliminar la hipertonicidad o sobreuso del ECM. Estimular la conciencia de la normalidad en tensión y postura de la cabeza.
Trapecio
Estabilización de los hombros
Posición subida de hombros Tensión Dolor a la palpación
Disminuir o eliminar la elevación de los hombros. Eliminar el sobreuso del músculo trapecio.
Esternohioideo
Descenso del hueso hioides
Hipertonicidad
Relajar el músculo
Genihioideo
Movimiento del hioides en dirección anterosuperior
Posición alta de hioides debido a Descender el hioides. hipertonicidad del músculo genihioideo Disminuir la incomodidad en la Imposibilidad de palpar el hioides debido a región faríngea. su alta posición
Estilohioideo
Movimiento del hioides en dirección posterosuperior
Posición alta de hioides debido a hipertonicidad del músculo estilohioideo Descender el hioides. Imposibilidad de palpar el hioides debido a Eliminar el dolor. su alta posición Dolor en la región aural
Tirohioideo
Descenso del hueso hioides y muy probable elevación de la laringe
Tensión laríngea Dolor laríngeo Incomodidad después de ejecutar tareas vocales
Descender la laringe a la posición normal. Eliminar la tensión y el dolor.
Esternohioideo
Descenso de la laringe
Tensión laríngea Dolor laríngeo
Descender la laringe a la posición normal. Eliminar la tensión y el dolor.
Cricofaríngeo
Posición laríngea en el cuello
Tensión en la región laríngea Globus faríngeo
Eliminar la tensión.
Cricotiroideo
Tensión laríngea Aducción de los cartílagos cricoides y tiroides Dificultades para alternar entre sonidos con incremento en la longitud de la cuerda altos y bajos o pasajes durante el canto vocal y el tono vocal Báscula cricotiroidea cerrada por lo general
Masetero
Elevación de la mandíbula para cerrar la boca
Dolor en la articulación temporomandibular en posición de descanso y durante la apertura mandibular
Incrementar la distancia de los cricotiroideos. Ajustar de manera fina las cuerdas vocales durante el canto (en teoría). Reducir la cualidad/calidad vocal hiperquinética.
Relajar y eliminar el dolor.
Fuente: adaptada de Van Lierde et al. (2010).
La terapéutica descrita por Mathieson et al. (2009) se dirige, sobre todo, a los músculos ECM al inicio de la intervención y, luego, al área supralaríngea. El masaje digital y el consiguiente ablandamiento del área supralaríngea permiten que la laringe descienda. La LMT se lleva a cabo después de la evaluación, mediante palpación de la musculatura perilaríngea. Durante este procedimiento, el clínico se encuentra detrás del sujeto, quien debe estar sentado en una silla de espaldar bajo, bien apoyado contra este, con la columna recta y la cabeza en posición neutral, sin la barbilla levantada, deprimida, retraída o protruida. Luego, se invita al sujeto a relajar sus hombros y mandíbula, no apretar los dientes, tener la lengua relajada y no hacer contacto fuerte; si lo hace, que sea contra el paladar duro. La LMT consta de masaje de rotación, masaje digital (amasado 1) y estiramiento de los músculos perilaríngeos. Como es habitual, el procedimiento se inicia en los músculos EMC de manera simultánea, usando las
yemas de los dedos índice, corazón y anular de ambas manos. El número de dedos utilizados puede variar según el tamaño de las manos del clínico y del cuello del sujeto. Se puede empezar el masaje en los puntos de unión de los músculos ECM, sea en la mastoides o esternal, el vientre muscular o cuerpo de los músculos, o la zona que se haya encontrado menos tensa en la evaluación palpatoria. La experiencia sugiere que trabajar en las zonas de menor tensión y avanzar hacia las de mayor tensión es más cómodo para el sujeto y logra reducir más rápido la tensión muscular general. Se aconseja que, durante el masaje, los movimientos de las puntas de los dedos de cada mano no sean totalmente sincrónicos, pues la presión simultánea en los ECM y a cada lado del cuello podría generar una presión indeseable en los senos carotídeos. Por esta razón, el clínico debe identificar los ECM con exactitud y no desviar el masaje del curso del músculo. A medida que el masaje se repite en la misma área, puede sentirse que el músculo cambia de forma gradual: de ser tenso y similar a un cordón, pasa a ser mucho más suave y con menos definición. Cuando se ha alcanzado este punto, la atención puede dirigirse a la zona supralaríngea. El área supralaríngea se masajea con los dedos de la mano dominante. La otra mano acuna el occipucio del sujeto, de modo que la cabeza no se mueva hacia atrás cuando se aplique presión en la zona supralaríngea. Se ejerce una acción de amasado hacia arriba y hacia atrás desde el punto medio de la mandíbula, con las yemas de los dedos índice, corazón y anular. En la práctica, la mayor parte de la presión tiende a aplicarse con el dedo corazón, debido a que es el más largo. El participante debe relajar la mandíbula, evitar apretar los dientes y permitir que la lengua descanse en el suelo de la boca, de manera que la tensión innecesaria se reduzca al mínimo. Después de trabajar en la línea media, el masaje digital se realizará desde una posición más lateral en la mandíbula, hacia la laringe. Como la tensión de los músculos supralaríngeos se reduce, la suavidad del área posibilita el aumento de la presión ―sin incomodar al sujeto―, hasta que las yemas de los dedos puedan ser presionadas más allá del borde de la mandíbula. Las primeras dos etapas pueden repetirse hasta lograr la máxima reducción de la tensión muscular sin incomodar al sujeto. Si la laringe está retenida arriba durante la evaluación de palpación, en esta etapa se puede aplicar la presión bilateral en el borde superior del cartílago tiroides, de manera que la laringe descienda con firmeza y cuidado. Luego, cuando la musculatura perilaríngea esté más relajada que al inicio de la técnica, se aplica presión digital bilateral a la lámina tiroidea. En comparación con el estado preterapéutico, el incremento del movimiento lateral de la laringe en respuesta a esta presión indica la reducción de la tensión en la musculatura perilaríngea. Para finalizar, se pide al sujeto que trague y luego vocalice, en respuesta a la pregunta: ¿qué tal se siente esto? Según los procedimientos descritos, es necesario recordar las precauciones de seguridad frente a los riesgos, debido a la proximidad del seno carotídeo durante el masaje, presión y estiramiento de la musculatura perilaríngea adyacente. Evidencia Los efectos de esta técnica han sido publicados por Van Lierde et al. (2010), Mathieson et al. (2009) y Mathieson (2011). El primer estudio encontró que esta técnica fue un tratamiento efectivo para los síntomas de disfonía causada por cambio de tensión muscular de moderada a severa. Después de la terapia, todos los casos mejoraron los puntajes GRBAS y DSI (aunque no hasta la normalidad): la impresión perceptiva de la cualidad/calidad vocal mejoró un poco, la percepción de la tensión (S) de la voz se redujo, la producción de la frecuencia más alta fue mayor, la frecuencia fundamental (F0) estuvo más cerca de la norma y los parámetros acústicos jitter y shimmer mejoraron, lo cual se acerca a la norma.
Aunque los resultados de Mathieson et al. (2009) no fueron estadísticamente significativos, mostraron que el efecto durante el análisis acústico fue de gran tamaño. Los promedios relativos de las medidas tomadas antes e inmediatamente después de esta terapia no fueron diferentes, pero el resultado después de una semana fue bastante inferior a estas. Aunque ninguna otra variable fue significativa, el tamaño del efecto en el rango del ruido de los armónicos (NHR), en el índice de fonación suave (SPI) y en la irregularidad de la perturbación de la frecuencia fundamental indica una tendencia a la normalización de la señal glótica. Asimismo, los síntomas en la escala de autovaloración del malestar del tracto vocal (VTD) tuvieron una reducción significativa desde el pretratamiento hasta una semana después de la terapia. Incluso después de la terapia, los sujetos suelen hacer comentarios como «es más fácil tragar» o «mi garganta se siente más abierta». Muchas personas también comentan sobre los cambios kinestésicos relacionados con la fonación y la mejoría en la cualidad/calidad vocal. Terapia manual circunlaríngea Es el método de reducción de la tensión muscular utilizado por Roy y Leeper (1993) y se basa en la técnica de Aronson (1990). La MCT (por su sigla en inglés) está dirigida a la reducción o eliminación manual del exceso de tensión muscular laríngea. Se realiza mediante masajes sobre lugares específicos de la musculatura laríngea mientras se observan cambios en la cualidad/calidad vocal. No involucra maniobras de reposicionamiento laríngeo. Este tratamiento involucra una presión circular en lugares específicos de la musculatura extralaríngea (sobre el hueso hioides, en el espacio tirohioideo y sobre el borde superior del cartílago tiroides) en dirección anteroposterior, ejerciendo al mismo tiempo presión de la laringe hacia abajo. De forma simultánea, se presentan estímulos de voz meta mientras ocurren cambios en la cualidad/calidad vocal. El masaje digital y la presión sostenida comienzan de forma superficial y se profundizan gradualmente. Procedimiento El protocolo (tabla 2.2) se completa en una única sesión que puede durar de 50 minutos a 3 horas. Es necesario tener en cuenta las precauciones de seguridad frente a los riesgos, debido a la proximidad del seno carotídeo durante el masaje, presión y estiramiento de la musculatura perilaríngea adyacente.
Tabla 2.2. Protocolo de terapia manual circunlaríngea. Zona
Técnica
Hueso hioides
1. El hueso hioides se rodea con el dedo pulgar y el índice, el cual se masajea hacia atrás hasta que se sienta la punta de las astas principales. 2. Se ejerce una presión ligera con los dedos, en un movimiento circular, sobre la punta del hueso hioides.
Cartílago tiroides
3. Este procedimiento de movimiento circular se repite desde la hendidura o ranura tiroidea. Asimismo, se realiza el masaje hacia atrás. 4. Se localizan los bordes superiores del cartílago tiroides, que deben estar justo en medio de los músculos ECM y, después, se repite el procedimiento.
Toda la laringe
5. Con los dedos ubicados sobre los bordes superiores del cartílago tiroides, se masajea toda la laringe hacia abajo y, al mismo tiempo, se mueve de manera lateral.
Fonación
6. Se solicita que los sujetos tarareen o prolonguen vocales durante los procedimientos anteriores mientras se observan los cambios en la cualidad/calidad vocal. Luego se producen palabras —esto se suele dar en series automáticas, es decir, el conteo de los días de la semana—, después frases cortas —por ejemplo, «muchas mujeres en la montaña», «mi mamá me mima» o «un martes en la mañana»—, frases largas y, al final, una conversación.
Retroalimentación
7. La mejoría de la cualidad/calidad vocal se refuerza de inmediato. Los sujetos reciben entrenamiento para escuchar la cualidad/calidad vocal más óptima (retroalimentación auditiva) y sentir la cualidad/calidad vocal más apropiada (realimentación propioceptiva).
Fuente: elaboración propia.
Evidencia Los efectos de esta técnica han sido publicados por Roy y Leeper (1993), Roy, Bless, Heisey y Ford (1997), Roy y Ferguson (2001), Roy y Hendarto (2005), Roy, Nissen, Dromey y Sapir (2009), Awan y Roy (2009), Van Lierde et al. (2010) y D’haeseleer, Claeys y Van Lierde (2013). Roy et al. (1997) encontraron que, si bien los resultados a corto plazo son impresionantes, los de largo plazo son menos evidentes. Por lo tanto, esta terapia puede verse desde dos perspectivas: como un remedio incompleto — según la mayoría de beneficiarios— y como una terapia que proporciona un alivio permanente de los síntomas. Durante e inmediatamente después del procedimiento manual, la mayoría de sujetos informaron una reducción gradual y disminución del dolor laríngeo. En el 2005, demostraron que, aunque esta técnica no esté orientada hacia la modificación del tono y no genere una variación significativa en la media de la frecuencia fundamental durante el habla, suele ir acompañada de un cambio en esta frecuencia y en el tono habitual del 80% de los sujetos (cuya magnitud es un semitono). De igual modo, aunque la técnica no se centra en la modificación de la articulación ni exige al sujeto que dedique recursos cognitivos a la producción articulatoria, en el 2001 y 2009, estos autores confirmaron un descenso en la frecuencia de los tres formantes, los cuales son estadísticamente significativos en el segundo formante. Por consiguiente, es posible que el cambio del espacio vocal después de la terapia manual circunlaríngea se deba a vínculos biomecánicos entre los músculos mandibulares, linguales, laríngeos y faríngeos. Van Lierde et al. (2010) evaluaron el resultado de la terapia por medio del índice de severidad de la disfonía (DSI), un correlato cuantitativo y objetivo de la percepción de la cualidad/calidad vocal. En este caso, el valor de DSI de los sujetos mejoró de -5.9 (9%) a -2 (30%) después del tratamiento. El análisis de los componentes del DSI muestra que las principales variables responsables de explicar esta diferencia después del tratamiento son el tiempo máximo de fonación, la intensidad más baja y el jitter. Por último, D’haeseleer et al. (2013) propusieron que la MCT no solo era eficaz en sujetos con desórdenes de voz funcional, sino que también podía mejorar las capacidades de voces saludables y entrenadas de futuros intérpretes musicales de élite. Dentro del grupo de estudiantes de música que recibieron esta técnica, la mediana en el DSI aumentó una cantidad significativa de 6.2 a 7.2 después del
tratamiento. Sin embargo, las mejorías en el TMF, intensidad baja, frecuencia alta y jitter no fueron significativas. De manera subjetiva, el 75% de los estudiantes de música reportaron mínimo una mejora de la voz al hablar o cantar, después de la terapia. Asimismo, ninguno de los estudiantes informó una disminución en la cualidad/calidad de su voz para el canto, el habla o el rango vocal. Solo el 50% evaluó esta terapia como agradable, mientras que los demás la calificaron de bastante desagradable (37.5%) o incluso dolorosa (12.5%). La MCT puede tener efectos deseables en los sistemas fonatorio y articulatorio El objetivo de esta técnica no es encontrar, establecer o referirse a un nivel de tono mejor u óptimo ni mejorar la articulación. Su propósito es normalizar la tensión muscular laríngea y mejorar la voz, la cual parece subyacer al cambio del tono y al descenso de los formantes (mucho más el segundo formante). Impedir manualmente la elevación de la laringe puede prevenir que el sujeto asuma una postura laríngea inadecuada o no natural, la cual es una explicación plausible del cambio repentino de la producción vocal. Sin embargo, dado que existe una compleja interacción entre los componentes psicológico y fisiológico en los desórdenes funcionales de la voz, y los efectos reactivos psicológicos de la interacción clínica no se pueden controlar (efectos placebo, instrucciones, expectativas, experiencia, confianza en el clínico), sería presuntuoso atribuir los cambios en la voz solo a la reducción de la tensión muscular laríngea. Las diferencias entre la terapia manual laríngea y la terapia manual circunlaríngea incluyen la presencia o ausencia de una evaluación palpatoria por parte del clínico antes del procedimiento (en la LMT) o durante el procedimiento (en la MCT). Esta intervención activa se lleva a cabo utilizando las dos manos (en la LMT) o solo una mano (en la MCT); además, al sujeto se le solicita vocalizar después del procedimiento (en la LMT) o durante la terapia manual (en la MCT). A diferencia de la LMT, la MCT se orienta a disminuir el espacio tirohioideo mediante masaje circular en esta área. En resumen, las principales diferencias radican en si: a) los sujetos autoevalúan sus molestias del tracto vocal antes de la intervención, b) la evaluación mediante palpación se lleva a cabo antes o durante el procedimiento, c) la intervención activa se realiza utilizando dos o una sola mano, d) se pide que el sujeto vocalice después o durante la terapia manual y e) se enfatiza la disminución del espacio tirohioideo. La tabla 2.3 resume las diferencias y similitudes entre estas dos técnicas.
Tabla 2.3. Comparación entre la terapia manual laríngea y la terapia manual circunlaríngea. Característica
Terapia manual laríngea
Terapia manual circunlaríngea
Escala de autoevaluación de malestar en el tracto vocal del sujeto
Antes y después de la intervención
Evaluación palpatoria
Antes de la terapia
Durante el proceso de intervención
Intervención manual
a) Bimanual y unimanual b) Con la yema de los dedos índice, medio y anular c) Trabajo desde zonas de menor a mayor resistencia muscular guiado por la tolerancia del sujeto a la intervención d) Atención más prolongada en las áreas de mayor resistencia muscular
a) Unimanual b) Con el dedo pulgar e índice c) Trabajo desde zonas de menor a mayor tensión muscular guiado por la tolerancia del sujeto a la intervención d) Mayor atención a los sitios focales de dolor, tirantez o nodularidad
Orden de estructuras meta
a) Músculos ecm b) Área supralaríngea c) Hueso hioides d) Laringe
a) Hueso hioides b) Espacio tirohioideo c) Laringe d) Musculatura medial y suprahioidea lateral, según se necesite
Métodos
a) Presión circular del hueso hioides (unimanual) a) Masaje circular de ecm (bimanual) b) Repetición del procedimiento dentro del b) Masaje digital de área supralaríngea (unimanual) espacio tirohioideo c) Masaje del hueso hioides (unimanual, de un lado a otro) c) Repetición sobre los bordes superiores del d) Depresión bimanual de la laringe, con los dedos en el borde superior del cartílago cartílago tiroides tiroides. d) Presión hacia debajo de la laringe con los e) Movimiento lateral de laringe con aplicación alternada de presión digital bimanual dedos sobre el borde superior del cartílago tiroides. Movimiento lateral ocasional
No se requiere vocalización del sujeto durante la terapia hasta que la laringe responda con facilidad a la presión digital lateral, después que la intervención finalice. Vocalización del Cada día de la semana se alientan las escalas vocales y el habla espontánea. sujeto Justificación: los patrones fonatorios de los sujetos son hiperfuncionales y las posturas musculares, asociadas con la disfonía, se han habituado. Hay que esperar hasta que se logre la relajación máxima de la musculatura laríngea, lo cual permite la fonación con tono muscular óptimo y reduce o elimina la incomodidad.
Se pide que el sujeto sostenga vocales o tararee durante el procedimiento manual. La voz mejora desde vocalizaciones hasta palabras, frases, oraciones, párrafos recitaciones y conversaciones. Justificación: el clínico es capaz de monitorear los cambios en la cualidad/calidad vocal durante el tratamiento, por lo cual puede modificar la intervención, según el progreso.
Fuente: adaptada de Mathieson et al. (2009).
Masaje vocal™ Es un método de masaje desarrollado por la finlandesa Leena Koskinen en 1980 con el apoyo de fisioterapeutas, terapeutas del habla, profesores de canto y profesionales de la voz. Su objetivo es aumentar la movilidad de la caja torácica durante la respiración y evitar una tensión excesiva en los diversos músculos que se usan para la producción de la voz, de manera que el sujeto retorne a la postura correcta, el movimiento —sobre todo en la caja torácica y el área del diafragma— y la relajación. Se utilizan, además, ejercicios de respiración y estiramiento. El cuerpo y la mente crean una producción de voz balanceada. Procedimiento
Este es un tratamiento basado en los movimientos del masaje clásico, que consiste en la manipulación integral y holística de los músculos respiratorios, laríngeos y articulatorios relacionados directa o indirectamente con la producción vocal. La técnica incluye golpes, masaje digital, fricción y empuje intercostal, con el objetivo de aumentar la movilidad de la caja torácica en la respiración y evitar la tensión excesiva de los músculos que se usan para producir la voz: torso medio y superior, nuca y cuello, cabeza y músculos faciales. Los movimientos del masaje se aplican con bastante cuidado en cada área. Este tipo de masaje se enfoca en el trabajo de los músculos respiratorios, los músculos de la masticación y la lengua. La presión manual de la laringe o los ajustes posturales de la cabeza y el cuello pueden emplearse, al principio, para establecer una posición descendida de la laringe antes y durante la fonación. Puede realizarse en una sesión de 45 a 75 minutos y, por lo general, se necesitan cinco sesiones. Las primeras tres sesiones se administran con intervalos de una semana y las dos restantes con intervalos de un mes. Los casos con problemas de respiración y voz presentes desde hace mucho tiempo o que producen agotamiento necesitarán más sesiones. El masaje vocal solo puede ser ejecutado por personal entrenado y certificado en el método. Este procedimiento no es terapia física, del habla, alternativa o invasiva, ni requiere la utilización de equipos o tratamiento térmico. Asimismo, no está relacionado con ninguna filosofía. Se utiliza para apoyar la terapia vocal, evitar que los músculos funcionen mal en las personas que utilizan su voz de manera profesional y ayudar a resolver problemas de soporte respiratorio y de posición de los labios en los instrumentistas de viento. Evidencia Los efectos del masaje vocal han sido publicados por Laukkanen, Leppänen, Trymi y Vilkman (2005), Laukkanen, Leppänen y Ilomäki (2009), Leppänen, Laukkanen, Ilomäki y Vilkman (2009) y Leppänen, Ilomäki y Laukkanen (2010). Estos autores reportan: facilidad de la fonación, reducción de la tensión en el cuello, hombros y espalda, mejoría en la relajación corporal, resistencia vocal y cualidad/calidad vocal, y una percepción sólida de la disminución en la intensidad durante la lectura en voz alta. Lo anterior sugiere una producción vocal más relajada, una conciencia corporal con visión holística de esta producción y menos síntomas de fatiga vocal durante un año de seguimiento. No se observan cambios significativos en los parámetros de voz ni en mediciones perceptuales de la cualidad/calidad. Por lo tanto, los efectos de esta técnica pueden relacionarse con aspectos psicológicos, por un lado, y con una búsqueda del balance fonatorio, por el otro. VozLibre Durante la 8.a Conferencia Paneuropea de Voz en 2009, Rosing–Schow y Pedersen (2010) presentaron una nueva propuesta denominada VozRelease (VozLibre). Algunas técnicas de este método son utilizadas por los osteópatas y fisioterapeutas; sin embargo, los autores quisieron crear un sistema estructurado que los terapeutas del habla y lenguaje pudieran implementar. Este sistema se estructura de forma progresiva y pretende liberar la voz reduciendo la tensión muscular mediante terapia manual. Procedimiento La VozLibre se lleva a cabo en cuatro pasos diseñados para que el clínico pueda aplicar, de manera gradual, habilidades de palpación desde un nivel simple hacia uno más complejo. Como las técnicas
anteriores, esta siempre debe ir precedida de una preparación vocal y mental muy cuidadosa del sujeto para posibles malestares y reacciones. El participante debe esperar y enfrentar las consecuencias del tratamiento. Algunos sujetos se pueden beneficiar de técnicas de terapia manual como un suave toque de su propia laringe. Sin embargo, ciertos individuos no deben recibir terapia manual, por ejemplo, aquellos con ansiedad severa y condiciones de choque. Por encima de todo, es de vital importancia que el clínico se sienta seguro para crear un ambiente de tranquilidad y confianza. El tratamiento se lleva a cabo con el sujeto en posición supina, a quien se le instruye para coordinar la respiración con los tramos. El primer tratamiento implica un escaneo del cuerpo con el propósito de hacer un diagnóstico general del sistema muscular. Esta exploración dura cerca de 30 minutos. Las siguientes sesiones se planifican según los hallazgos del escaneo del cuerpo y duran de 10 a 15 minutos. El tiempo de los estiramientos y masajes debe ajustarse según los niveles de tensión. La intensidad de la terapia disminuye a medida que se libera y estabiliza la función vocal saludable. La tabla 2.4 presenta los cuatro niveles de progresión. Tabla 2.4. Niveles de progresión de la VozLibre. Nivel I
Estiramiento de los músculos relacionados de cabeza, cuello y mandíbula
Nivel II
Estiramiento y masaje de la fibra muscular
Nivel III
Estiramiento y masaje de los músculos constrictores Solo masaje del músculo cricotiroideo
Nivel IV
Masaje al interior de la boca con el fin de tratar los músculos de la mandíbula y los suprahioideos
Fuente: adaptada de Rosing–Schow y Pedersen (2010).
Evidencia A la fecha no existen en la literatura investigaciones que evidencien los beneficios de este programa. Terapia de canto El canto y sus respectivos ejercicios pueden mejorar el uso funcional de la voz, en especial, la fatiga vocal. Con frecuencia, las terapias de voz incorporan ejercicios de canto bajo la premisa de que su uso prolongado facilita la producción vocal eficiente y permite adaptar (generalizar) estos comportamientos vocales al habla. Otro objetivo de la terapia es aumentar la media de la frecuencia fundamental estirando las cuerdas vocales y logrando una mayor aducción a lo largo de toda su longitud. Lo anterior permite que los hablantes tengan una mejor respuesta a las dosis de voz requeridas por sus puestos de trabajo. El canto tiene muchas formas, pero se caracteriza por una fuerte conexión retórica con el texto que transmite. Una de dichas modalidades emplea un patrón de canto de la tradición gregoriana, basada en ocho modos de recitación o tonos de salmo 2. Su función es obtener una mayor proyección de las lecturas bíblicas en los espacios litúrgicos más grandes desarrollados después del siglo IV. El canto gregoriano es un patrón de canto monódico compuesto de varias secciones las cuales imitan la prosodia natural que se encuentra en la mayoría de los enunciados. Este patrón de recitación particular sirve como una plantilla sobre la cual puede encajarse cualquier frase u oración. Las características sobresalientes de este patrón incluyen: tono de recitación apropiado para el habla, rango tonal que cubre una quinta musical y fluctuaciones de tono que están relacionadas con la fuerza prosódica de la oración.
Según algunos modelos, estos comportamientos deberían centrarse en el uso diferencial de los músculos intrínsecos, extralaríngeos y los involucrados en los tres subsistemas de producción de la voz (McCabe y Titze, 2002). Es probable que cantar un patrón implique un uso mayor y más variable de los subsistemas respiratorio, fonatorio, articulatorio y de resonancia, en especial un uso aumentado de la presión subglótica. Si bien este contexto de oraciones completamente retóricas puede expandir el esquema muscular o comportamental mediante la coordinación entre las diversas partes del sistema, el uso intensificado de las tres áreas tradicionales del mecanismo fonatorio (respiración, fonación y articulación, y resonancia) también puede generar una gran flexibilidad de todos los componentes prosódicos de la retórica (sonoridad, duración e inflexiones tonales) y lograr la habituación de la flexibilidad o uso variable de pares musculares agonistas y antagonistas. Asimismo, el sistema respiratorio se utiliza más como una fuente de presión que como una fuente de flujo y la regulación se logra por la resistencia de la laringe. Procedimiento A los participantes se les debe informar que la técnica se ejecuta con brevedad, como un dispositivo de entrenamiento de la voz. Después de que los beneficiarios hayan aprendido a cantar, se les pide que lean frases de diferentes longitudes en canto y en voz normal. Poco a poco, las producciones de voz aumentan y varían, hasta que todos los participantes sean capaces de producir una charla cantada con relativa facilidad. Luego, se les pide reducir de modo gradual la cualidad/calidad cantada, de manera que mantengan el ataque glótico suave y la resonancia vocal. El criterio para el éxito en el aprendizaje de la terapia de canto es que cada sujeto sea capaz de conversar con el terapeuta de forma espontánea, utilizando el patrón de recitación en el tono más apropiado. Sin embargo, un número de participantes experimentarán dificultades para producir voz cantada o durante el proceso de generalización. Para ellos, se emplearán aproximaciones individuales y facilitadores adicionales, tales como el bostezo–suspiro, boca abierta y de masticación. El patrón del canto gregoriano contiene una entonación inicial que asciende hacia la nota recitada. Esta última se canta tanto tiempo como sea apropiado, según determinada cláusula. Además, una mediación o flexus se utiliza como énfasis prosódico adicional, por lo general, en la penúltima o antepenúltima sílaba de la cláusula antecedente. De manera subsecuente, las cláusulas dependientes empiezan en la nota recitada y continúan hasta el patrón final o cauda, la cual indica el retorno del tono hablado hacia el tono inicial. Todo el rango del patrón abarca una quinta musical: 7 semitonos o una proporción de 3:2 entre la frecuencia fundamental de los tonos más altos y bajos. Esta modalidad comprende seis sesiones de una hora, distribuidas en un período de dos semanas (McCabe y Titze, 2002). Evidencia Aunque la literatura investigativa ha proporcionado pocos estudios que validen el éxito clínico de esta terapia, los estudios de McCabe y Titze (2002) y De Bodt, Clement, Wuyts, Borghs y Van Lierde (2012) demostraron algunos de sus beneficios en casos de fatiga vocal. Esta terapia produjo una elevación del tono, prolongación de las vocales, falta de estrés en la sílaba, disminución significativa del cierre glotal y, por consiguiente, suavización del ataque glotal. Retroalimentación visual Terapia vocal asistida con nasolaringoscopia
La nasolaringoscopia flexible (laringoscopia transnasal flexible) se usa como herramienta diagnóstica, pero también como herramienta terapéutica para mostrar al sujeto la repercusión del tratamiento en el comportamiento de sus cuerdas vocales. De igual manera, se emplea como herramienta visual de biorretroalimentación (bio–feedback) laríngea, pues permite que el sujeto vea los resultados directos de su práctica en terapia vocal. Además, el participante puede intentar una técnica terapéutica específica mientras se observa a sí mismo en el monitor de televisión en tiempo real. La aplicación de la nasolaringoscopia brinda: a) una retroalimentación visual que complementa la información propioceptiva y auditiva que el sujeto percibe cuando fona y b) una biorretroalimentación visual de la laringe en forma permanente, la cual ayuda a garantizar que el sujeto realice de forma correcta la técnica terapéutica. Sin este apoyo visual, los participantes podrían intentar seguir el modelo auditivo del clínico y, sin advertencia, deteriorar aun más su mecanismo laríngeo en lugar de reducir los comportamientos vocales inapropiados. Según lo anterior, puede afirmarse que la nasolaringoscopia no solo ofrece retroalimentación visual al sujeto, sino que también brinda evidencia sobre los beneficios de la técnica terapéutica que se esté implementando. Procedimiento Implementado bajo los protocolos formulados en la literatura médica, el examen nasolaringoscópico inicial muestra características fonatorias que se discuten en detalle con los sujetos. Este examen se puede realizar durante todo el proceso terapéutico, a discreción del clínico. La comparación directa de este examen con una muestra de voz sin disfonía ayuda al sujeto a entender mejor sus características vocales aberrantes. El número total de procedimientos nasolaringoscópicos empleados varía según la tolerancia de cada sujeto, por ejemplo, todos los participantes del estudio de Rattenbury et al. (2004) recibieron un mínimo de dos exámenes nasolaringoscópicos durante el proceso terapéutico, sin incluir el examen diagnóstico preterapéutico y el evaluativo posterapéutico. Evidencia Hay poca evidencia científica que avalúe el uso de la nasolaringoscopia como herramienta visual de biorretroalimentación laríngea, excepto la proporcionada por el estudio prospectivo, controlado y aleatorizado de Rattenbury et al. (2004), que examinó el efecto de la nasolaringoscopia en conjunto con técnicas de tratamiento directas e indirectas. En ambos grupos de tratamiento (con y sin nasolaringoscopia), los sujetos mostraron mejoras estadísticamente significativas después de la terapia vocal: percepción auditiva de la cualidad/calidad vocal p<0.01, medición instrumental electroglotográfica p<0.01, y medición de los efectos de la voz en la calidad de vida mediante el Cuestionario de Interpretación Vocal (VPQ, por su sigla en inglés) del sujeto p<0.01. El tiempo promedio (mediana) para completar la terapia vocal en el grupo de tratamiento asistido con nasolaringoscopia fue de dos horas menos que el del grupo de tratamiento tradicional (p<0.01). Por ello, los investigadores concluyeron que la terapia vocal con nasolaringoscopia fue más eficiente que la terapia vocal tradicional como herramienta de apoyo terapéutico.
2.2.2. Fisiológica Como su nombre lo indica, el tratamiento fisiológico involucra la alteración y modificación de la fisiología de los mecanismos vocales (mecánica respiratoria, fuerza muscular laríngea, control de la
resistencia glótica y modificaciones supraglóticas) para mantener un balance de los tres subsistemas involucrados en la producción de la voz (Colton y Casper, 1990). Este tratamiento se fundamenta en el conocimiento de la fisiología vocal evaluada de forma objetiva (acústica, aerodinámica y estroboscópica) y se opone al trabajo individual de los síntomas y parámetros vocales. Su objetivo es rebalancear el desequilibrio fisiológico, lo cual normaliza de forma secundaria los parámetros o síntomas alterados sin abordarlos directamente. Una de las críticas hechas al enfoque fisiológico es que no considera el comportamiento vocal ni los aspectos psicológicos. En muchos casos, el sujeto no es consciente de los ejercicios fisiológicos que realiza para trabajar en paralelo la función respiratoria, la fonación y la resonancia. Por el contrario, el clínico debe estar muy consciente de ello. La terapia de estiramiento y flujo, los ejercicios de la función vocal, la terapia de resonancia vocal de Lessac–Madsen, la terapia vocal de Lee Silverman y el Método de Acento son programas de terapia vocal holísticos y muy estructurados que buscan establecer el equilibrio entre los subsistemas respiratorio, fonatorio y de resonancia durante la producción de la voz. Fonación fluida Stone y Casteel (1982) propusieron el uso terapéutico de ciertos ejercicios de flujo de aire denominados terapia de fonación fluida o flow phonation. La fonación fluida es la correcta transmisión de la corriente de aire, la cual requiere una posición relajada de la laringe para facilitar una cualidad/calidad vocal clara. Se cree que los ejercicios favorecen la relajación y reducen la cualidad/calidad vocal tensa y la tensión en la musculatura extralaríngea. Puede que esta fonación involucre una configuración laríngea apenas abducida. Esta técnica ha sido definida como «ese tipo de fonación que tiene el glotograma con la mayor amplitud posible, pudiendo combinarse con un cierre glotal completo» (Gauffin y Sundberg, 1989, p. 559). De hecho, la inspección de formas de onda filtradas a la inversa para la fonación fluida revela una ligera compensación del flujo positivo mínimo, lo cual implica pliegues vocales apenas abducidos. La terapia de fonación fluida propone por lo menos tres ejercicios: gargarizar, soplar burbujas en una taza (preludio de las estrategias de tracto vocal semiocluido) y el denominado estiramiento y flujo. Todos ellos se utilizan en conjunto para reentrenar los músculos laríngeos con el propósito de permitir que el aire fluya a través de la laringe sin voz, con voz y, luego, empleando diferentes tonos y tipos de vocalizaciones. El ejercicio de estiramiento y flujo da más información visual que los otros dos; pero es, sin duda, el más difícil, pues demanda un flujo de aire más constante y consistente para lograr una ejecución óptima de la actividad propuesta. Las razones que subyacen al éxito de los ejercicios de flujo de aire se consolidan sobre la idea de este en estado relajado y una focalización hacia el frente. La inclinación de la cabeza hacia atrás durante el ejercicio de gárgaras inhibe ―o así se cree― la elevación laríngea típica de voces hiperfuncionales y estira los músculos extralaríngeos (Gartner–Schmidt et al., 2013). Al soltar el aire de forma suave y constante durante este ejercicio, se complementa la relajación de los músculos extralaríngeos y, a su vez, se logra una mayor claridad en la cualidad/calidad vocal. A medida que los participantes progresan en el ejercicio, se les instruye a mover de forma gradual la cabeza hacia el frente para alcanzar la generalización de la voz clara, incluso sin que la cabeza esté inclinada. El otro principio de estos ejercicios es enfocar la voz hacia el frente en lugar de enfocarla en la laringe. Los comportamientos entrenados durante los ejercicios de soplar burbujas y de estiramiento y flujo reducen la actividad
laríngea y cambian la sonorización, pues la centran más arriba en las cavidades orales y nasales. Semejante configuración puede resultar en la estabilización del flujo versus la resistencia. Procedimiento Como se ha mencionado, la tradición reconoce tres ejercicios de flujo de aire: gargarizar, soplar burbujas en una taza (tracto vocal semiocluido) y soplar un pañuelo de papel suave (estiramiento y flujo). Cada ejercicio emplea un constructo en forma de biorretroalimentación (agua o pañuelo de papel) y la misma progresión básica de las actividades (con pequeñas modificaciones): a) tareas de flujo de aire sin voz para establecer un flujo de aire positivo, b) adición de tareas vocales, c) movimiento hacia arriba y abajo del rango tonal durante las tareas vocales, d) variación hacia tareas discursivas y e) eliminación de la biorretroalimentación. Durante cada intento de vocalización, el clínico debe escuchar una cualidad/calidad vocal clara y sin esfuerzo, y debe entrenar la escucha de los participantes. El ejercicio de gargarizar requiere que el participante ponga una pequeña cantidad de agua en su boca, recline la cabeza y haga gárgaras sin voz, 10 veces, durante 5–6 segundos, con pausas entre estos. Se instruye a los participantes para relajar la garganta y hacer gárgaras con suficiente flujo de aire, a fin de que las burbujas revienten fuera de la boca. El siguiente paso es hacer gárgaras de la misma forma pero con voz, de nuevo asegurándose que las burbujas exploten fuera de la boca. En el tercer paso se hacen gárgaras con voz, 10 veces, subiendo y bajando por la escala tonal de manera libre y relajada. El cuarto paso implica inclinar la cabeza hacia adelante, hacer gárgaras con la boca cerrada y permitir que el sonido salga por las fosas nasales en un zumbido. Los beneficiarios tragan el agua, toman una respiración fácil, repiten /mmmma/, /ama ma/, /mmmmayo mayo, mayo, mayo/ y continúan con otras vocales. Cuando la producción suene relajada y nasal, sin tensión laríngea, se puede realizar con palabras como mamá, Mary, maní y mármol. Es importante tener en cuenta que este ejercicio puede tener contraindicaciones en sujetos con disfagia; por lo que se sugiere que ellos realicen el ejercicio de hacer burbujas en una taza. El último ejercicio mencionado —primigenio de las técnicas de tracto vocal semiocluido vigentes— requiere que los participantes tomen una taza de plástico transparente llena de agua (cerca de 2/3 de su altura), coloquen su boca sobre la taza y la hagan caer hasta que el labio superior toque el agua. Después, ellos deben tomar una inspiración y soplar burbujas sin usar la voz para establecer un flujo de aire positivo. Mientras esto sucede, las burbujas deben aparecer activas en la taza. Esto se hace 10 veces y luego se añade sonoridad durante 10 ensayos, de modo que suene como el motor de un barco. Cuando se añade sonoridad, las burbujas se mantienen igual de activas a las hechas sin voz. En el tercer paso, los participantes soplan burbujas con voz al tiempo que se mueven relajados hacia arriba y abajo de la escala tonal. En la cuarta etapa, los participantes empiezan soplando burbujas con voz y luego alejan con lentitud la taza de la boca. A medida que la taza se aparta, los labios se mantienen fruncidos y el sonido continúa con un /ooh/ relajado y susurrado. Después de una inspiración se repite el /ooh/. Este paso se practica 10 veces. Otras versiones de fonación fluida involucran diferentes ejercicios con el tracto vocal semiocluido y estiramiento y flujo. Se presentan con mayor detalle en apartados posteriores por su carácter estructurado y de interés especial para las comunidades científicas de la actualidad. El objetivo inicial de la fonación fluida es exagerar un poco el flujo de aire durante el ejercicio para facilitar la producción de la voz y normalizar el flujo de aire. Así, cada ensayo debe modificarse hasta que se logre la voz meta. Cuando el sujeto pueda producir la voz meta con consistencia utilizando el facilitador, se debe eliminar su uso gradualmente, hasta que la voz meta pueda ser producida con frecuencia independiente del facilitador. Como precaución en la implementación del procedimiento, debe
advertirse que si el tratamiento es exagerado y no se supervisa, es muy probable que ocasione diferentes desequilibrios de la laringe. Los participantes comienzan con gárgaras o soplan burbujas en una taza. A medida que dominan uno o ambos ejercicios, avanzan hacia otros de estiramiento y flujo. Aunque hay espacio para una cierta variabilidad de participante a participante, dependiendo del éxito con los ejercicios y de la dificultad, la mayoría parece beneficiarse de hacer gárgaras o soplar burbujas en una taza antes del estiramiento y flujo. Para el ejercicio en casa, cada participante practica, como se indica, cuatro veces al día durante unos 10 minutos por sesión. Este régimen ayuda a prevenir el uso excesivo y la exacerbación de la hiperfunción y promueve el mantenimiento del habla durante todo el día. Los beneficiarios mantienen un registro que les obliga a marcar con un visto bueno cada intento de ejercicio exitoso y con una X cada intento que consideren infructuoso. Todos estos registros se completan y regresan como demostración de su cumplimiento. Evidencia Las variaciones de la fonación fluida han sido utilizadas con éxito por diversos clínicos e investigadores y discutidas en varios textos (Stone y Casteel, 1982; Gartner–Schmidt, 2010; Andrews, 2006; Verdolini, 2000). Sin embargo, en la literatura investigativa no existen datos que validen su éxito clínico, excepto los aportados por el estudio de McCullough et al. (2012). Los seis participantes de dicho estudio buscaban rebalancear el flujo de aire espiratorio y la resistencia laríngea. Al concluir la quinta sesión del tratamiento, los tres ejercicios empleados normalizaron las mediciones en tres áreas del flujo de aire: la media del flujo espiratorio durante la fonación confortable, la media de flujo de aire durante una tarea vocal eficiente y la resistencia aerodinámica durante una tarea vocal eficiente. Aunque la muestra fue pequeña, la evidencia inicial demuestra que los cambios en el flujo de aire y la resistencia en los sujetos disminuyeron el NHR de 290 a 0.178 —una medida sensible a la aspereza vocal —, la percepción de la voz (CAPE–V) de 43.00 a 10.33 y la discapacidad vocal autopercibida (VHI) de 80.5 a 40.83. Por tanto, los ejercicios realizados en este estudio piloto rebalancearon el flujo de aire de la laringe y, así, optimizaron la resistencia para la vocalización. Estas mejoras pueden traducirse en cambios positivos en la autopercepción del deterioro vocal y las características perceptuales y acústicas de la cualidad/calidad vocal. Tracto vocal semiocluido También llamado SOVTE (por su sigla en inglés) o resonancia en tubo, ha sido una estrategia de terapia vocal en Finlandia desde 1960 (Sovijärvi, 1965; Laukkanen, 1992; Simberg, 2001). Bajo los mismos fundamentos, Denizoglu y Sihvo (2010) desarrollaron la terapia Lax Vox. Los ejercicios de tracto vocal semiocluido tienen por objeto reducir la tensión excesiva en el tracto vocal y facilitar la cualidad/calidad vocal resonante. Esta técnica implementa una serie de posturas que buscan alargar u ocluir el tracto vocal para generar un cambio en el patrón vibratorio de los pliegues vocales. Dichas posturas producen una adaptación de la impedancia entre el tracto vocal y las cuerdas vocales, lo cual alimenta la energía de la glotis, pues entre la presión supraglótica y la columna de aire se provoca una velocidad en fase. La gran variedad de ejercicios de tracto vocal semiocluido desarrollados a lo largo de los años incluye vibraciones labiales y linguales, zumbidos (humming), fonación con consonantes fricativas labiodentales, bilabiales fricativas o explosivas, oclusión de la boca con la mano o con un dedo (finger kazoo), uso de tubos de resonancia o canulillas resistentes al flujo, Lax Vox, etc. Entre estos hay diferencias
significativas en lo que respecta a la aplicación y la fisiología: algunos presentan una obstrucción frontal constante del tracto vocal (zumbido y oclusión de la boca con la mano); otros se caracterizan por alargar el tracto vocal mediante el acoplamiento de tubos de resonancia (Lax Vox). Por otra parte, unos utilizan una sola fuente de vibración (cuerdas vocales) en el tracto vocal (mano sobre la boca, zumbido y pitillos) y otros imparten una fuente secundaria de vibración en el tracto vocal (vibración de labios y lengua y Lax Vox). En estos últimos, una segunda fuente de vibración ubicada en la parte distal del tracto vocal crea una variación de la presión supraglótica que afecta el patrón de vibración de las cuerdas vocales, lo cual produce, a su vez, una vibración de todo el tracto vocal en su ejecución. Este aspecto de algunos ejercicios de tracto vocal semiocluido ha sido explorado y considerado como un efecto masaje en estudios recientes, puesto que los cambios en la presión intraoral masajean el tracto vocal y las cuerdas vocales (Andrade et al., 2014). La fonación en tubo de resonancia, ya sea sujetando el tubo en el aire o con un extremo del tubo dentro de un recipiente de agua, hace que la laringe sea más eficiente y mejora la cualidad/calidad de la voz. También promueve una cualidad/calidad vocal que no se produce con escape de aire ni presión, una característica deseable para el cuidado de la voz. Según Laukkanen (1992), la razón de la mejoría puede ser la retroalimentación acústico–mecánica que favorece la interacción fuente–tracto. Los cambios acústicos supraglóticos logrados con los ejercicios de tracto vocal semiocluido son los causantes de la disminución del primer formante del tracto vocal (F1), lo cual permite que la frecuencia fundamental (F0) durante el habla esté más cerca de F1 y, por consiguiente, que el aumento de la reactancia inertiva del tracto vocal y la producción de un patrón de vibración de las cuerdas vocales sea más eficiente (Laukkanen, Horácek, Krupa y Svec, 2012). Además, algunos ejercicios de tracto vocal semiocluido amplían la faringe en relación con la epilaringe, causando una agrupación del tercer, cuarto y quinto formante. Los ejercicios de tracto vocal semiocluido se recomiendan para patologías vocales tales como la fatiga vocal, la paresia del nervio laríngeo recurrente, la hiperfunción vocal y la laringitis crónica o los nódulos vocales. Procedimiento Los participantes fonan un sonido con el tono e intensidad habitual dentro de un tubo de vidrio con un diámetro interior de 9 mm. El otro extremo del tubo se mantiene 1–2 cm por debajo de la superficie del agua. Durante la fonación, el agua debe burbujear y el sujeto debe mantener el tubo entre los labios con firmeza pero relajado. La fonación debe hacerse sin esfuerzo, seguida de una respiración normal rítmica. Durante las dos primeras semanas, se pide que los sujetos hagan el ejercicio de resonancia de tubo durante 1 o 2 minutos, una vez cada hora, cuando estén en casa. Durante las siguientes semanas, los participantes deben realizar este ejercicio al menos tres veces al día, 5 minutos cada vez. Otras variaciones de la técnica original emplean un tubo de silicona suave con una longitud de 25 cm y un diámetro interior de 9 mm (Lax Vox), cánulas de 12.5 cm de longitud y 4 mm de diámetro o pitillos de 2.8 mm de diámetro. En otras modalidades, se solicita hacer vibrar labios y/o lengua, producir zumbidos y colocar una mano o un dedo sobre la boca mientras se realizan tareas como mantener una fonación sostenida y/o producir logotomas, glissandi ascendentes y descendentes, acentos ascendentes y descendentes, y melodías de una canción. Cada tarea se ejemplifica primero y se ejecuta durante 3 minutos, permitiendo las inspiraciones necesarias y manteniendo siempre la sensación de «garganta abierta» durante la práctica de los ejercicios. Evidencia
Los efectos de esta técnica se reportan en estudios desarrollados, al principio, en Finlandia (Laukkanen, 1992; Laukkanen, Lindholm y Vilkman, 1995; Laukkanen, Lindholm, Vilkman, Haataja y Alku, 1996; Laukkanen, Päivi y Vilkman, 1998; Laukkanen, Titze, Hoffman y Finnegan, 2008; Laukkanen et al., 2012; Simberg y Laine, 2007) y, más recientemente, en Suecia (Enflo, Sundber, Romedahl y McAllister, 2013), Reino Unido (Andrade, 2014), Brasil (Sampaio, Oliveira y Behlau, 2008) y Chile (Guzmán, Higueras, Fincheira, Muñoz y Guajardo, 2012; Guzmán et al., 2013). El estudio sobre los efectos de los ejercicios en tubo desarrollado por Laukkanen (1992) mostró que esta técnica mejora la función vocal de los sujetos en las frecuencias medias del rango de habla. Después, Laukkanen et al. (1996) estudiaron el efecto de la consonante fricativa bilabial /ß:/ y los resultados electroglotográficos mostraron descenso laríngeo, actividad muscular laríngea reducida, pendiente más acentuada en el espectro de la voz y mayor economía vocal. Por su parte, Simberg et al. (2006) implementaron esta técnica en forma grupal y reportaron mejoras significativas en los parámetros de la cualidad/calidad vocal (grado, ronquera, escape de aire y fricción vocal), incluso tres meses después del tratamiento. En contraste, el examen laríngeo no reveló diferencias significativas, a pesar de que los eritemas y edemas de la cuerda vocal disminuyeran. Al comparar los ejercicios de finger kazoo y la fonación con pitillos, los hallazgos de Sampaio et al. (2008) arrojaron resultados positivos y similares en la autoevaluación vocal y el análisis acústico, mientras que la evaluación perceptual auditiva indicó efectos positivos solo en la fonación con pitillos. El beneficio de los tubos de resonancia en la evaluación perceptual también fue corroborado por el estudio de Enflo et al. (2013). A partir de las diferencias estadísticamente significativas en los parámetros acústicos (cepstrum, jitter, shimmer y NHR) y una percepción subjetiva de mejoría en la producción de la voz, Guzmán et al. (2012) concluyeron que el uso de tareas fonatorias dentro de tubos de resonancia puede tener un efecto fisiológico, terapéutico e inmediato en sujetos con voces disfónicas. Otros estudios sugieren que los individuos con voces normales presentan más claridad, brillo y mayor sonoridad vocal después de realizar los ejercicios de semioclusión (Guzmán et al., 2013; Laukkanen, 1992; Laukkanen et al., 1995; Laukkanen et al., 2008). Estiramiento y flujo (stretch and flow) Creada por Stone y Casteel (1982), la técnica de estiramiento y flujo (stretch and flow) se centra en el aumento de la facilidad y calidad de producción de la voz mediante el aumento del flujo de aire durante la fonación. Su objetivo fundamental es iniciar el control volitivo sobre los subsistemas vocales utilizando estímulos de flujo de aire sonoro y sordo, mientras se mantiene una percepción de esfuerzo muscular mínimo durante la fonación. Para lograrlo, se instruye al usuario para que: controle mejor los patrones respiratorios que apoyan la producción de la voz, coordine el comportamiento respiratorio y laríngeo durante el habla mientras se centra en la resonancia orofaríngea, y reduzca el esfuerzo fisiológico general durante la fonación. Es una intervención vocal fisiológicamente estructurada, caracterizada por una jerarquía de tareas vocales que se vuelven cada vez más desafiantes y diseñada para rebalancear los subsistemas de la producción vocal respiratorio, fonatorio y de resonancia. Procedimiento El estiramiento y flujo se caracteriza por una jerarquía de comportamientos vocales que deben demostrarse en un nivel específico de rendimiento mediante un gradiente ascendente de contextos difíciles. Estos, a su vez, responden a requisitos rigurosos para la instrucción clínica y la progresión de los usuarios mediante los contextos y comportamientos vocales.
Para este ejercicio, los participantes toman un pañuelo de papel, separan sus capas y doblan una de estas por la mitad. El pañuelo se toma cerca de su parte superior entre el dedo índice y corazón y se sostiene en frente de la cara. La boca se centra alrededor de la unión de la parte inferior y el tercio medio del pañuelo. En la primera parte, los participantes soplan aire hacia el pañuelo de modo que este se mueva hacia atrás, paralelo al suelo durante 4–5 segundos, para proporcionar una indicación visual del flujo de aire. Esto se hace 10 veces con pausas entre tiempos. El flujo de aire debe sentirse fácil y sin esfuerzo y debe confirmarse esta sensación con el participante. A continuación, los participantes soplan aire en el pañuelo. Cuando este último esté paralelo al suelo, los sujetos adicionan la voz. El pañuelo debe permanecer paralelo al suelo, por lo que la voz debe susurrarse. Esto se hace 10 veces con pausas suficientes. En la etapa siguiente, los participantes comienzan a soplar aire en el pañuelo y vocalizan de manera simultánea, asegurándose de que el pañuelo permanezca paralelo al suelo. Luego, dicen «uno» con la misma voz fácil susurrada y bajan el pañuelo después. Esto se repite contando los números hasta el diez. El cuarto paso se lleva a cabo de la misma forma pero con frases que inician con /h/ en lugar de palabras, por ejemplo, «jamás lo hagas» y «junto a ti». Así, se identifican cinco niveles de habilidad, al emplear un pañuelo de papel suave como forma de retroalimentación visual y progresión hacia el siguiente nivel hasta obtener el 90% de precisión en 10 ensayos consecutivos (Watts et al., 2014). Dichos niveles son: Nivel I – flujo: la meta es que el hablante gane control sobre el flujo de aire hasta obtener un flujo constante de aire sin voz y sin esfuerzo, a través de labios redondeados, es decir, un flujo prolongado y una exhalación fácil. Nivel II – estiramiento y flujo: la meta es producir un flujo de aire a través de la glotis para lograr una voz suave con movimientos de los articuladores lentos (estiramientos) haciendo el mínimo esfuerzo. El producto es obtenido sin esfuerzo, susurrado y en un habla conectada con un ritmo reducido. Nivel III – estiramiento y flujo sonoro: la meta es producir un flujo de aire sonoro a través de la glotis con movimientos de los articuladores lentos (estiramiento) haciendo el mínimo esfuerzo. El producto obtenido con un ligero escape de aire fortalece la cualidad/calidad vocal en habla conectada y reduce su ritmo. Nivel IV – reducción de estiramiento con un aumento del flujo: la meta es producir un flujo de aire sonoro que atraviese la glotis con un ritmo más rápido de habla haciendo el mínimo esfuerzo. El producto obtenido es una voz sin esfuerzo pero con habla y escape de aire a un ritmo normal. Nivel V – reducción del flujo de aire: la meta es producir una cualidad/calidad vocal normal con un ritmo de habla apropiado haciendo el mínimo esfuerzo. El producto obtenido es la sonoridad conversacional perceptualmente apropiada (sin escape de aire), con flujo normal del aire, velocidad normal y frecuencia fundamental o tono modal (natural para esa persona). Evidencia Aunque los ejercicios de estiramiento y flujo se han implementado en el cuidado clínico desde hace algún tiempo, la evidencia que apoya su eficacia es escasa. El estudio de McCullough et al. (2012) logró probar de forma empírica la eficacia del tratamiento desde un enfoque ecléctico, combinado con ejercicios de tracto vocal semiocluido. La investigación de Watts et al. (2014) encontró cambios estadísticamente significativos entre el pretratamiento y el postratamiento con esta metodología en cuatro medidas de resultado: el índice de discapacidad vocal (VHI), la relación s/z, el tiempo máximo de fonación (TMF) y la prominencia del pico cepstral en las frases, las cuales reflejan menos percepción de
la discapacidad vocal, mayor control de flujo de aire con sonoridad y una mejoría de la estabilidad fonatoria. Terapia confidencial Según Colton y Casper (1990), este método promueve un modo de fonación con un ligero escape de aire y un mínimo esfuerzo e intensidad. Desde el punto de vista fisiológico, la voz confidencial resulta ser una franca postura abductora, menor en comparación con la voz resonante. Los exámenes videoendoscópicos muestran que la fonación con escape de aire se asocia con una brecha persistente de la glotis durante su ejecución, en una ubicación variable a lo largo de la dimensión anteroposterior de los pliegues. Sin embargo, debido a la mayor aducción asociada con la voz confidencial, si se le compara con la voz resonante, esta fonación puede ser superior en un aspecto fisiológico, según su potencial para la reversión de la lesión. En años más recientes, este método ha evolucionado y generado una variación denominada terapia de flujo confidencial o Casper–Stone confidential flow therapy (CSCFT). Esta emplea estrategias de fonación fluida, sobre todo de estiramiento y flujo (Stone y Casteel, 1982) y un protocolo idéntico al utilizado en la terapia resonante de Lessac–Madsen (Verdolini‒Marston, Burke, Lessac, Glaze, y Caldwell, 1995), pero sin explicitar el uso del tracto vocal semiocluido ni centrarse en las sensaciones vibratorias orofaciales. La terapia vocal confidencial se considera útil durante las etapas iniciales del tratamiento para la reducción precoz y máxima de las lesiones, la disfonía y los nódulos. En la práctica real, algunos clínicos consideran que la terapia confidencial y la resonante son complementarias, por lo que implementan la voz confidencial en las etapas tempranas de la terapia bajo el supuesto de que produce una rápida reducción de las lesiones. Asimismo, la terapia de resonancia y los métodos afines se utilizan en etapas posteriores para mejorar el producto vocal y, además, proteger de una lesión mayor. Teniendo en cuenta la autoeficacia o percepción del sujeto sobre su capacidad técnica para producir un tipo de voz entrenada, la terapia vocal confidencial puede generar mayor adherencia debido a la impresión informal de que la mayoría de sujetos logran producir una voz confidencial a nivel conversacional con poco entrenamiento, en comparación con otras aproximaciones. Sin embargo, existe una consideración que puede compensar la posible ventaja de la terapia de voz confidencial: por definición, la voz confidencial implica una fonación tranquila; así pues, los sujetos pueden dejar de utilizar este tipo de sonoridad en situaciones que requieren niveles más normales y, por el contrario, preferir otras técnicas en situaciones que requieren una fonación más fuerte. Procedimiento El método de terapia vocal confidencial se modela según las descripciones de Colton y Casper (1990) y se centra en: a) la producción con mínimo esfuerzo, intensidad mínima y un ligero escape de aire, como si se estuviera hablando en confidencia a corta distancia, sin apretar de modo perceptible la región perilaríngea, y b) la relajación general del cuerpo obtenida, por ejemplo, mediante la agitación u oscilación de la mandíbula y los hombros y una respiración fácil. A discreción del clínico, se puede cambiar el orden de las actividades propuestas por el método: higiene vocal, calentamiento, ejercicios nucleares de fonación con ligero escape de aire (voz confidencial), cantados con voz confidencial, comunicativos con voz confidencial, breves con voz confidencial, messa di voce —incremento y descenso del volumen manteniendo el mismo tono— con voz confidencial y conversación. Se realizan 8 sesiones de entre 30 y 45 minutos cada una si se desarrolla el
programa completo. El único requisito es que todas las actividades propuestas sean implementadas en algún momento durante el programa y se destinen los primeros cinco minutos de cada sesión para el chequeo inicial y los últimos cinco para dar instrucciones de refuerzo en casa. Evidencia Al igual que la fonación fluida, diversos clínicos e investigadores han citado e implementado con éxito la terapia confidencial. Sin embargo, la literatura no proporciona datos suficientes para validar su éxito clínico, excepto los hallados en el estudio de Verdolini et al. (1995), que mostraron beneficios específicos en el esfuerzo fonatorio y en las medidas perceptuales auditivas de la terapia confidencial durante las pruebas de seguimiento a las dos semanas. Aun así, las estadísticas no confirmaron una tendencia similar en las medidas de percepción visual de la laringe. Los autores plantean que, desde un punto de vista fisiológico, la terapia de voz confidencial puede reducir más los nódulos laríngeos y la disfonía que la terapia de voz resonante. No obstante, hay poca evidencia de lo anterior. Ejercicios de la función vocal Esta aproximación holística descrita por Stemple, Lee, D’Amico y Pickup (1994) y Sabol, Lee y Stemple (1995) es un tipo de terapia vocal fisiológica que se orienta hacia el mecanismo vocal y, por tanto, no se ocupa de los síntomas vocales específicos. Stemple et al. (1994) la define como «una serie de manipulaciones de la voz que fueron diseñadas para fortalecer y equilibrar la musculatura laríngea y el flujo de aire para el esfuerzo muscular» (p. 271). Es un programa sistemático de ejercicios con objetivos terapéuticos y efectos de rehabilitación en la producción de la voz (Sabol et al., 1995) diseñado para mejorar: a) el balance entre los subsistemas de producción de la voz (respiración, fonación y resonancia), b) la fuerza muscular laríngea, c) el control de la voz y la resistencia y d) la modificación supraglótica del tono laríngeo. Este tipo de terapia se basa en que, si el mecanismo de producción vocal está balanceado en términos de la actividad de varios grupos musculares, mejorará la salud vocal y la voz. Aunque los VFE (por su sigla en inglés) se diseñaron para prevenir los desórdenes vocales en individuos con voces saludables, con el tiempo se han aplicado para corregir los desórdenes de voz. Han demostrado ser útiles para mejorar e incrementar determinados aspectos de la interpretación vocal de voces saludables (Stemple et al., 1994), cantantes (Sabol et al., 1995), profesores con voces desordenadas (Roy et al., 2001) y personas de edad avanzada (Gorman, Weinrich, Lee y Stemple, 2008). Como lo indica su nombre, el programa de ejercicios de la función vocal está creado para «ejercitar» el mecanismo fonatorio siguiendo principios de la fisiología del ejercicio con el fin de lograr balance en la actividad muscular laríngea y una columna de aire adecuada. La ventaja del ejercicio fisiológico es que implica la coordinación de los músculos de la laringe y la respiración; ni el mecanismo de la respiración ni la laringe son tan importantes como la coordinación entre ellos. Los principios de la fisiología del ejercicio —calentamiento, ejercicio con diferentes intensidades, períodos de descanso y enfriamiento— se incluyen en el balance y acondicionamiento de los músculos para la producción vocal. Los VFE tienen un efecto terapéutico sobre la fuente vocal al brindar a los músculos laríngeos y respiratorios un entrenamiento isométrico sostenido y refinado en un nivel dinámico muy suave. Teniendo en cuenta los efectos fisiológicos del ejercicio, el método considera que el ejercicio sistemático del mecanismo vocal puede aumentar la función de la musculatura vocal y reorganizar el programa neuromuscular de la función muscular, revirtiendo, por ejemplo, los efectos de la edad inducidos por la atrofia. Estas mejoras pueden contribuir, por una parte, a aumentar la compresión medial
(disminución de la curvatura) y mejorar la elongación y contracción de las cuerdas vocales, lo cual facilita su vibración eficiente. Por otra parte, ayuda a adquirir una mejor eficiencia de la glotis al disminuir las tasas de flujo de aire, incrementar el tiempo máximo de fonación y aumentar los volúmenes de fonación. Los VFE comprenden una serie de cuatro ejercicios implementados en un tracto vocal con forma de megáfono invertido. Se usan vocales específicas en contracciones isométricas-isotónicas y se crea una respuesta natural no impuesta de la musculatura. La elección de las vocales para los ejercicios se relaciona con la fonética de la función vocal. La /o/ se utiliza debido a su ligera redondez que permite una faringe abierta y una posición descendida de la laringe menor que la de una /u/ y mayor que la de una /e/ o una /a/. Por su parte, los ejercicios como el deslizamiento o glissando requieren el balance antagónico entre la función muscular del cricotiroideo y el tiroaritenoideo. Asimismo, con los ejercicios de calentamiento, estiramiento, contracción y fortalecimiento se busca mejorar la fuerza, resistencia, estabilidad, flexibilidad y coordinación de los tres subsistemas de la voz, equilibrar la musculatura laríngea, balancear el flujo de aire con el esfuerzo muscular y producir efectos positivos en el comportamiento vibratorio de las cuerdas vocales. De la fisiología del ejercicio a un programa específico de entrenamiento muscular como los VFE puede generarse un mayor rango, resistencia, fortaleza y estabilidad de la voz, y una reducción del riesgo de disfonía (Stemple et al., 1994). Por esto, los ejercicios de la función vocal son útiles en cantantes y voces normales y, desde hace una década, se ha evaluado su contribución a las voces desordenadas. Es fundamental recalcar que los ejercicios de la función vocal contienen el principio isométrico–isotónico, que puede ser particularmente benéfico para la población cantante al modificar y mejorar el funcionamiento general de su mecanismo vocal. Ahora bien, el cantante debe limitarse a responder a la dinámica del ejercicio. A esto se le podría llamar conexión, una coordinación entre la acción muscular espiratoria y la actividad de las cuerdas vocales. Si se tiene en cuenta que el cantante, al igual que un atleta, necesita ejercicios de fuerza, resistencia, ritmo y agilidad, entonces el principio isométrico–isotónico es un ingrediente esencial en el régimen de entrenamiento del canto atlético, para evitar que cualquier músculo se contraiga de manera rígida o que cualquier cartílago se frene. Esto implicaría que un nuevo ajuste sea imposible sin la ruptura del tono que se está produciendo. Estos ejercicios se diferencian de otros usados en el canto en que no tienen que ver con el volumen o color aceptable del tono para el canto popular, lo cual es una cuestión de articulación más que de recurso vocal. Los VFE se han empleado con éxito para mejorar la función de las cuerdas vocales hiper o hipofuncionales, aun cuando ofrecen mayor apoyo para mejorar el cierre de las cuerdas vocales, disminuir el flujo de aire glotal y aumentar la resistencia aerodinámica cuando el cierre de las cuerdas vocales está comprometido (Gorman et al., 2008). De igual manera, su racionalización como método para la rehabilitación de la laringe debe hacerse de la misma manera que se implementa la terapia física para lesiones en otras áreas del cuerpo. Stemple et al. (1994) concluyeron que mediante la mejora de la «fortaleza, resistencia y coordinación» de los sistemas involucrados en la producción de la voz, los ejercicios ayudarían a rehabilitar la voz y aislar al sujeto de los efectos vocales negativos por el uso amplio de la misma. La suposición implícita es que el entrenamiento muscular reduce las influencias negativas en la mucosa, las cuales, en muchos casos, desarrollan las lesiones benignas de las cuerdas vocales (Verdolini, Rosen y Branski, 2006). Por ello, esta técnica suele recomendarse a personas con un alto riesgo de lesiones benignas de la mucosa, tales como locutores, cantantes, profesores, oradores, vendedores y similares. Por lo tanto, es razonable la siguiente hipótesis: el ejercicio regular del
mecanismo vocal también puede mejorar el acondicionamiento y la función vocal para paliar los efectos de la edad. Procedimiento El entrenamiento en VFE tiene cuatro ejercicios: calentamiento, estiramiento, contracción y ejercicios de fortalecimiento aductor. En términos generales, estos implican prolongaciones máximas de las vocales y deslizamiento del tono (glissando), utilizando tonos específicos y contextos fonéticos. Todos los ejercicios se producen de forma tan suave como sea posible, combinados con una colocación del tono anterior (hacia adelante). Los participantes son instruidos en la producción de una fonación en la zona más suave de sus rangos dinámicos, con énfasis en un enfoque frontal del sonido, es decir, maximizando las sensaciones vibratorias del tercio medio facial: una focalización extrema hacia delante, casi, pero no del todo nasal. Este entrenamiento proporciona una pequeña cantidad de información sobre la producción de la voz como una parte integral de la enseñanza de los ejercicios vocales. La relativa simplicidad de la aproximación y la carga temporal mínima que impone, tanto a los clínicos (en el entrenamiento) como a los sujetos (en la implementación), hacen de esta una técnica compatible con otras terapéuticas. Los ejercicios se desarrollan en los siguientes cuatro pasos (Sauder, Roy, Tanner, Houtz y Smith, 2010): Ejercicio 1 – Calentamiento: sostenga la /i/ tanto como sea posible, usando una nota musical confortable, en voz baja pero focalizada en extremo hacia delante, casi nasal. Las mujeres en nota musical fa, por encima del do medio, y los hombres en nota musical fa, por debajo del do medio. La meta es mantener /i/ durante todo el tiempo que pueda. Ejercicio 2 – Estiramiento: se desliza (glissando) con suavidad hacia arriba de la gama frecuencial, desde su nota más baja hacia su nota más alta, usando el sonido /o/. La meta es producir voz sin quiebres vocales. Ejercicio 3 – Contracción: descienda desde su nota más alta hasta su nota más baja de la gama frecuencial, usando el sonido /o/. La meta es producir voz sin quiebres vocales. Ejercicio 4 – Fortalecimiento: sostener cada una de las notas musicales entre do y sol (C/do–D/re– E/mi–F/fa–G/sol) el tiempo que sea posible, usando el sonido /o/, mientras protruye los labios para ocluir parcialmente el tracto vocal. Las mujeres comienzan en el do medio (C4–D4–E4–F4–G4) y los hombres comienzan una octava por debajo del do medio. Debe centrarse en la faringe abierta y la vibración en los labios estrechos. Deben repetirse estas notas dos veces hasta lograr un /o/ sostenido tanto tiempo como sea posible. Importante: todos los sonidos deben producirse tan suave como sea posible, pero manteniendo la voz, sin ningún ataque glotal. Hay que iniciar el sonido en los labios y mantener el zumbido de los labios, el cual ayuda a la descarga del esfuerzo laríngeo. Además, es necesario asegurar que el tono se produce hacia delante (pensando en la forma de un megáfono invertido). Por último, se debe utilizar un buen soporte respiratorio todo el tiempo y hacer seguimiento de su progreso cada día, usando el CD grabado para ayudarle. Con población de edad avanzada, Gorman et al., 2008 eligieron las notas musicales C3 (130.81 Hz), D3 (146.83 Hz), E3 (164.81 Hz), F3 (174.61 Hz), y G3 (196 Hz), o A2 (110 Hz), B2 (123.47 Hz), C3 (130.81 Hz), D3 (146.83 Hz) y E3 (164.81 Hz), para realizar los ejercicios basados en el rango tonal fisiológico de cada participante. El objetivo del entrenamiento es asegurar la precisión y el tono de producción vocal en todos los ejercicios. Uno de los principios de esta técnica es la práctica regular. El programa se realiza en repeticiones de los cuatro ejercicios completos dos veces al día cada uno, siete días a la semana, bajo supervisión de un
clínico entrenado. El entrenamiento tiene una duración total de seis a ocho semanas, dependiendo del participante, con un tiempo menor para voces entrenadas (15–20 minutos) y uno mayor para voces desordenadas o en proceso de envejecimiento 3 (no menos de 40–60 minutos). Asimismo, los cuatro ejercicios se practican en casa, dos veces al día cada uno, durante el mismo período. La enseñanza de los VFE se complementa con un programa de ejercicios escritos y en audio, y hojas de práctica para registrar los tiempos de fonación. Los sujetos están obligados a registrar su tiempo máximo de fonación al realizar el calentamiento y fortalecimiento aductor en casa, para que la tarea de grabación motive a los participantes a cumplir con los ejercicios y a monitorear su progreso. Hay sujetos ―sobre todo en la población de edad avanzada― que pueden ser incapaces de cumplir todas las instrucciones e igualar el tono al mismo tiempo. Simplificar el régimen de ejercicios podría ayudar a los sujetos a seguir la tarea y a disminuir la tasa de deserción. Por ello, Pasa et al. (2007) modificaron el programa original para minimizar la dificultad y obtener el máximo cumplimiento de los participantes. En lugar de exigirles la ejecución de los ejercicios con notas musicales específicas, se les permite producir tonos altos, cómodos y bajos. Radhakrishnan y Scheidt (2012) animaron al participante a continuar con un paso tonal más hasta llegar al cuarto paso, por encima del tono confortable, utilizando como analogía el subir por una escalera. Al hacer esto, el participante no necesita preocuparse por notas específicas a medida que se incrementa la altura del tono. No obstante, se debe tener precaución al seleccionar estas versiones modificadas, por cuanto los beneficios reportados por las investigaciones no fueron tan alentadores como los obtenidos con la versión original. Evidencia En la literatura, los efectos de este programa se investigaron primero en un grupo de mujeres típicas (Stemple et al., 1994), cantantes entrenados (Sabol et al., 1995) y, en años más recientes, personas en proceso de envejecimiento (Gorman et al., 2008; Berg, Hapner, Klein y John, 2008; Sauder et al., 2010; Tay, Phyland y Oates, 2012; Radhakrishnan y Scheidt, 2012; Ziegler et al., 2013), grupos transgénero (Gelfer y Van Dong, 2013) y personas con altas demandas vocales como los profesores. Los resultados de VFE con este último grupo poblacional se obtuvieron aisladamente (Roy et al., 2001; Pasa et al., 2007; Nguyen y Kenny, 2009; Patel et al., 2012) o como parte de un enfoque de terapias múltiples (Gillivan– Murphy et al., 2006; Niebudek–Bogusz et al., 2008; Berg et al., 2008). Al principio, en el estudio original de validación de Stemple et al. (1994) con mujeres normales, las participantes redujeron su tasa de flujo de aire, incrementaron el tiempo máximo de fonación, aumentaron el rango frecuencial y manifestaron altos niveles de satisfacción con los ejercicios, lo que podría mejorar la adherencia de las personas al tratamiento. Al trabajar con cantantes jóvenes Sabol et al. (1995), declararon que a la tercera semana el programa de ejercicios incrementó la capacidad pulmonar y, por ende, la cantidad de aire disponible para la fonación. También aumentó los tiempos máximos de fonación y disminuyó las tasas de flujo de aire, en especial durante el nivel tonal alto. Además, mejoró el rango frecuencial, sobre todo en el extremo superior, y el análisis videostroboscópico mostró una mejoría en la fase simétrica, cuando las cuerdas vocales se mueven en direcciones opuestas. El tiempo máximo de fonación mejoró en el postest durante los niveles de tono confortable, alto y bajo, así como también en la sesión diaria de ejercicio, como resultado de incrementar la potencia de los músculos inspiratorios, aumentar la coordinación muscular, la fuerza y la resistencia durante la exhalación, y mejorar las capacidades de los sujetos para cerrar la glotis de manera más eficiente —una actividad cricotiroidea mayor para mantener constante el tono— con bajos volúmenes pulmonares, evitando un tipo de fonación presionada. A consecuencia de lo anterior, los participantes pueden inspirar
un mayor porcentaje y espirar uno menor de su capacidad pulmonar total (menor volumen residual), lo que conlleva un aumento de la cantidad de aire disponible para la fonación. La disminución significativa en las tasas del flujo postest podrían explicarse como resultado de los ejercicios de la función vocal, los cuales contribuyen, por una parte, a mejorar el equilibrio entre la aducción glotal, el tipo de fonación y la presión subglótica y, por otra, a mejorar la coordinación de la ejecución laríngea. Esto último es necesario porque la cantidad de aire desperdiciado antes, durante y después de la fonación se reduce debido a un mejor inicio y menor escape de aire durante y al final de la fonación con bajos volúmenes pulmonares. Lo anterior permite incrementar la eficiencia de la fonación. Ahora bien, la implementación de VFE a menores niveles sonoros de los acostumbrados por los cantantes parecía darles la capacidad de disminuir de manera significativa sus tasas de flujo de aire en un nivel tonal alto y uno dinámico inferior. Los investigadores concluyeron que estos valores reducidos fueron resultado de un mejor equilibrio de los músculos laríngeos de los participantes en cuestión y de un uso modificado de la presión subglótica. Al estudiar los efectos de los ejercicios de la función vocal en el tratamiento de la presbifonía, se ha demostrado un éxito parecido. Gorman et al. (2008) estudiaron los VFE en hombres de edad avanzada y encontraron que, después del entrenamiento, hubo un aumento significativo del tiempo máximo de fonación y una mejora del cierre glótico, con la cual disminuyó la cualidad/calidad con escape de aire. También demostraron una disminución del flujo de aire glotal (flujo de aire glotal mínimo, pico máximo, flujo de aire glotal mínimo/pico máximo) y un incremento de la presión subglótica (presión subglótica, media cuadrática). Por su parte, en un estudio retrospectivo de casos y controles combinado con otras técnicas terapéuticas, Berg et al. (2008) reportaron una mejoría en la calidad de vida relacionada con la voz (VRQOL). Aunque Sauder et al. (2010) no observaron mejoras postratamiento en medidas perceptuales o acústicas cuantificables, encontraron disminución en la severidad de la disfonía percibida, mejoría en la autoevaluación de la disfonía y reducción del esfuerzo fonatorio después de la terapia, con volúmenes de fonación bastante altos en todos los niveles tonales, sobre todo en el nivel bajo. Estas mejoras fueron corroboradas por oyentes que observaron reducción de la cualidad/calidad tensa y con escape de aire durante tareas de lectura después del tratamiento. Asimismo, Tay et al. (2012) compararon cohortes con y sin tratamiento en un grupo coral de 65 años de edad. Encontraron mejoría en las mediciones acústicas jitter, shimmer y NHR, aumento del tiempo máximo de fonación y reducción de la percepción de ronquera vocal. La mayoría de participantes percibieron el efecto positivo que el programa de entrenamiento tuvo sobre sus voces. Estos también manifestaron que, después del entrenamiento, fueron capaces de cantar por un período de tiempo más largo sin fatigarse y recibieron comentarios positivos de otros individuos acerca de sus voces. Por otro lado, no se detectó ningún cambio significativo entre las puntuaciones perceptuales de la cualidad/calidad con escape de aire y tensa ni en los rangos frecuenciales. Radhakrishnan y Scheidt (2012) realizaron un estudio con sujeto único que mostró una considerable mejoría en varias áreas, incluyendo la autopercepción de la voz (VHI–10), la percepción auditiva de la severidad general (CAPE– V), la duración de la fonación, la perturbación de la frecuencia fundamental y el cociente de cierre en la electroglotografía. Por su parte, Ziegler et al. (2013) documentaron cambios significativos en la calidad de vida relacionada con la voz (V–RQOL), una práctica bastante habitual de los programas caseros que parecía reflejar una adherencia al tratamiento. Sin embargo, no los autores no identificaron mejoras significativas en el esfuerzo fonatorio percibido. Con pocas perspectivas de éxito para feminizar las voces en población transgénero, los resultados del estudio preliminar de Gelfer y Van Dong (2013) sugieren que la adición de los VFE a la terapia vocal
sintomática más tradicional —centrada en el tono, la cualidad/calidad vocal y la entonación— no representó una mejoría notable del resultado terapéutico. Con este enfoque, el último grupo poblacional más investigado ha sido el de los profesores, dadas sus altas demandas de uso de voz. Cuando los ejercicios de la función vocal solo se enfocan en los profesores, los resultados revelan contradicciones. El ensayo aleatorio de Roy et al. (2001) reportó una reducción significativa en las puntuaciones del índice de discapacidad vocal (VHI), cambios autopercibidos en la voz, y gran facilidad y claridad de la voz al hablar después del tratamiento individual. Lo anterior se dio a pesar de la baja confidencia con el clínico durante la administración del programa. Por el contrario, los resultados de Pasa et al. (2007) fueron bastante diferentes, puesto que después del tratamiento grupal no se reportó ninguna mejoría en los síntomas vocales ni cambios significativos a lo largo del tratamiento en ninguno de los tiempos máximos de fonación o rango frecuencial máximo. En cambio, se presentaron altos niveles de deserción, pues cerca del 40% no realizaron las tareas de voz tan bien como se había previsto. Lo anterior puede deberse a que el tiempo de práctica supervisada que los participantes recibieron no fue suficiente para que ganaran el entrenamiento correcto antes de completar los ejercicios de forma independiente. Además, es posible que los participantes no siempre cumplieran con sus requisitos de práctica. Comparando estos dos estudios puede interpretarse que los tratamientos VFE individuales ofrecen beneficios (Roy et al., 2001), mientras que los VFE grupales son menos eficaces (Pasa et al., 2007). La diferencia podría deberse a que los propósitos de los estudios son distintos, lo cual pudo haber influido en los resultados: el propósito de Roy et al. (2001) era llevar a cabo un estudio del tratamiento, mientras que Pasa et al. (2007) realizaron un estudio para la prevención. Aun así, en ambos estudios los sujetos reportaron síntomas vocales desde el principio pero con diferentes grados de severidad y, por lo tanto, de motivación. Otro aspecto a considerar es el rigor del método: aunque los sujetos del estudio de Pasa et al. (2007) recibieron entrenamiento, los clínicos de Roy et al. (2001) estaban mejor entrenados; quizá hubo menos uniformidad y atención a los detalles específicos en el caso del primero. La versión corta del programa VFE utilizada en el estudio de Pasa et al. (2007) puede no ser eficaz en su totalidad para la prevención de los desórdenes vocales. Es posible que deba usarse la versión original de los VFE, que implica un período de entrenamiento más largo, con el fin de lograr más eficacia siempre y cuando se use de forma óptima. Dicho de otra manera, es probable que la diferencia entre el entrenamiento de los clínicos y el de los participantes fuera el motivo de la disparidad en los resultados de ambos estudios. Estudios posteriores con un único enfoque de tratamiento han presentado resultados más homogéneos. Nguyen y Kenny (2009) analizaron la idoneidad de este método con hablantes de lenguas tonales y encontraron una vibración de las cuerdas vocales más estable, que se reflejó en la disminución del jitter, shimmer y tamaño de la brecha glotal, y en una modulación del flujo de aire transglotal más eficaz. Esta última se evidencia en un mejor NHR, una disminución del desperdicio de aire durante la fonación y un mejor equilibrio en las actividades musculares laríngeas. Se concluyó que el programa puede generar una mejor capacidad de variar con precisión el tono durante la producción del mismo. Por su parte, Patel et al. (2012), en su estudio de sujeto único con patología orgánica (granuloma), encontraron una mejoría en la media del tiempo máximo de fonación (de 35.21 a 45.1 segundos), un incremento menor del 4.07% en el volumen espiratorio, una disminución del 54.16% en la tasa de flujo de aire espiratorio, una mejor calificación de la evaluación perceptual de la cualidad/calidad vocal — ligeramente desviada (18.33/100 mm) a cualidad/calidad vocal normal (0/100 mm)—, un incremento del
26.7% en el nivel de intensidad (60.55–79.80 dB) un leve aumento de la frecuencia fundamental y un mejor cierre de los pliegues vocales membranosos y del pequeño espacio glotal posterior. No obstante, el mayor porcentaje de variación en las mediciones se observó en las imágenes de alta velocidad, las cuales mostraron que el tiempo de inicio de la voz del participante disminuyó (de 140 a 77 milisegundos) y alcanzó un rango normal y una mejor flexibilidad vocal por el aumento de la amplitud máxima de vibración (de 7.8% a 10% de la longitud glotal) y el cociente de apertura. Asimismo, las mediciones del cociente de velocidad mostraron un mayor equilibrio en el ritmo y las fases (abierta/cerrada) del ciclo vibratorio. Lo más revelador es que la función de velocidad del pico a la media de ambos pliegues vocales disminuyó, reduciendo así la fuerza de impacto de la vibración de las cuerdas vocales 4. Lo anterior se dio, en especial, durante la fase de cierre, lo cual sugiere una fuerza constante del pliegue vocal, con un control muscular más equilibrado para la vocalización. Además, la apertura y cierre de las fases del ciclo vibratorio parecían ser casi iguales, tanto antes como después del tratamiento. Cuando los VFE se utilizan en conjunto con otras modalidades de tratamiento, los hallazgos son consistentemente más favorables. Por supuesto, la interpretación de esa evidencia es algo difícil, pues no es claro qué parte de los beneficios se debe a los ejercicios de la función vocal y qué parte a otras intervenciones. Tal es el caso del estudio de Gillivan–Murphy et al. (2006), quienes encontraron mejoras significativas en la escala de calidad de vida relacionadas con la voz, importantes mejoras en la subescala emocional de la escala de síntomas vocales, y un mayor conocimiento acerca de la voz en profesores que habían recibido un programa que combinaba ejercicios de la función vocal, postura y respiración con un programa de higiene vocal. Del mismo modo, Niebudek–Bogusz et al. (2008) reportaron los resultados de una terapia que combina la educación en higiene vocal con trabajo en la respiración, relajación y ejercicios de la función y resonancia vocal. Cabe añadir que, para satisfacer las necesidades individuales, el tratamiento se adaptó a cada participante. Los resultados mostraron que el grupo de terapia combinada obtuvo una mejora significativa en: ronquera crónica, fatiga vocal, resequedad de la garganta (o tos), afonía, sensación de globo, hiperfunción, nódulos de las cuerdas vocales, tiempo máximo de fonación, rango frecuencial de la voz, regularidad y amplitud de vibración de las cuerdas vocales, onda mucosa y cierre de las cuerdas vocales después del tratamiento. Los sujetos también informaron que sus voces estaban más cerca de lo normal después del tratamiento en comparación con su estado anterior. Aunque las investigaciones que emplearon versiones modificadas (Pasa et al., 2007; Radhakrishnan y Scheidt, 2012) reportaron beneficios, estos no fueron tan alentadores como los obtenidos con la versión original. Esta conclusión es reforzada por el estudio de Nguyen y Kenny (2009), quienes compararon una versión breve del método con la versión completa y hallaron que los logros de ambas fueron disímiles. En suma, los resultados sugieren que los ejercicios de la función vocal pueden haber dado lugar a mejoras en: a) la función aerodinámica de la voz, caracterizada por una disminución del flujo de aire glotal y un incremento de la presión subglótica; b) la estabilidad vocal, caracterizada por una mejor regularidad vibratoria de las cuerdas vocales y, por ende, una reducción en la ronquera regular que puede reducir la perturbación en la amplitud, la frecuencia, shimmer y jitter; c) la coordinación fonorrespiratoria, la fuerza y la resistencia que, a su vez, generó un mayor tiempo máximo de fonación y valores inferiores de NHR; d) la autopercepción de la voz, el esfuerzo vocal y las calificaciones perceptuales auditivas de la cualidad/calidad vocal. Después del entrenamiento, algunos aspectos específicos de la función vocal, tales como el tiempo máximo de fonación y las medidas de estabilidad fonatoria, pueden ser más sensibles o responder mejor
al programa que otros. Los ejercicios de la función vocal pueden producir mejorías audioperceptuales y funcionales significativas en la voz envejecida, aunque es probable que haya una limitación fisiológica para mejorías considerables en este grupo etario. La evidencia sobre los ejercicios de la función vocal sugiere que este programa aplicado en forma aislada puede tener valor en el tratamiento cuando los clínicos y los sujetos reciben un buen entrenamiento. Puede producir resultados positivos en las personas con problemas de voz, siempre y cuando la terapia se proporcione en un formato individual y en su versión original. Por último, los investigadores reiteran que las posibilidades de este programa como tratamiento dependen de una capacitación de alta calidad del clínico y el sujeto. Como tratamiento combinado con otras técnicas puede ser valioso en la terapia cuando tiene múltiples enfoques, aunque la contribución concreta a los resultados es difícil de medir con los datos existentes. Terapia resonante La voz resonante se ha definido como una cualidad/calidad vocal bien proyectada y fácil de producir, que implica una sensación de vibración en la máscara facial y se caracteriza por un amplio contenido de armónicos. Por consiguiente, la terapia vocal resonante es el nombre genérico para describir las terapias que buscan aumentar las sensaciones vibratorias y orales en la región del tercio medio facial, por lo general, en la cresta alveolar anterior o en una parte más superior de la cara. Esta técnica también puede dirigirse a generar una sensación «focalizada hacia adelante» durante una fonación fácil (Verdolini y Titze, 1995). El objetivo de esta aproximación es lograr una voz más fuerte con el menor esfuerzo e impacto entre las cuerdas vocales para reducir al mínimo la probabilidad de una lesión. La justificación de este método está vinculada a las observaciones del fenómeno de la voz resonante efectuadas por Verdolini y Titze (1995), quienes proponen que los pliegues vocales apenas abducidos producen máxima economía vocal (Ev–max). Esta última se define como el cociente maximizado entre la salida de voz (dB) y la fuerza de impacto intraglotal (kPa), bajo presión subglótica constante y condiciones de frecuencia. Por ello, la voz resonante se define como la tendencia asociada con los pliegues vocales que apenas se tocan o están separados por muy poca distancia (Verdolini, Druker, Palmer y Samawi, 1998), por lo cual tienden a optimizar la relación entre la intensidad de la salida vocal (grande) y la intensidad del impacto (pequeña) de las cuerdas vocales (Berry et al., 2001). Cabe decir que la sensación vibratoria en la cara durante la fonación indica la conversión efectiva de la energía aerodinámica en energía acústica (Titze, 2001). En teoría, se representa un equilibrio óptimo entre la salida vocal (maximizada) y la fuerza de impacto intraglotal (minimizada), lo cual es un objetivo deseable en muchos sujetos con desórdenes de voz. Esta configuración de la glotis produce una voz que es relativamente fuerte y que, a la vez, proporciona cierta protección contra la lesión de los tejidos de las cuerdas vocales. Así, los individuos que producen voz resonante pueden alcanzar una buena salida vocal y, al mismo tiempo, lograr una relativa protección frente al fonotrauma. Con una postura laríngea apenas abducida o aducida, se puede reducir la presión de impacto de las cuerdas vocales y, por tanto, disminuir las lesiones de las mismas (Jiang y Titze, 1994). Además, datos recientes sugieren que la gran amplitud de las oscilaciones de las cuerdas vocales involucrada en la voz resonante puede tener un valor reparador real en la inversión de la lesión aguda o, incluso, crónica de la cuerda vocal (Verdolini et al., 2012). Las características biomecánicas de la voz resonante hacen de esta una aproximación de rehabilitación atractiva por sus propiedades terapéuticas potenciales frente al fonotrauma agudo.
Respecto a las vibraciones relativamente grandes de las cuerdas vocales asociadas con la voz resonante, se cree que pueden funcionar como una especie de factor biológico de curación en la lesión aguda. Al mismo tiempo, la característica de bajo impacto de la voz resonante puede funcionar como un mecanismo de prevención biológica, limitando la aparición de nuevas lesiones en el tejido durante el período de recuperación. La característica de gran vibración de la voz resonante puede ayudar a reducir la afluencia de mediadores inflamatorios en el tejido y, de manera simultánea, aumentar las concentraciones de los mediadores antinflamatorios desatados por el movimiento del tejido. Los datos biológicos de Verdolini et al. (2012) sugieren que los ejercicios de resonancia vocal producen 24 horas después mejores perfiles de inflamación postraumática. Usando tres marcadores (IL–1Beta, IL–6, MMP–8), estos autores hallaron que los mediadores inflamatorios enunciados disminuyeron y las concentraciones normalizadas promedio del mediador antiinflamatorio IL–10 fueron mayores. Como tal, la terapia resonante es una aproximación de entrenamiento neuromuscular que se esfuerza enseñando al sujeto un nuevo patrón neuromuscular; todo para la producción de la voz como condición básica. También implica el entrenamiento de la voz de la persona para fonar de una manera más fácil, más resonante. Cuando se establece este nuevo patrón neuromuscular, se mejora la producción vocal y se reduce al mínimo el fuerte impacto de las cuerdas vocales. A lo largo de todas las fases del entrenamiento en voz resonante, en lugar de las explicaciones verbales biomecánicas, se establece un enfoque en la experiencia con preguntas como: «¿Sientes las vibraciones en la parte frontal de tu cara?» y «¿la voz es fácil?». Es decir, se dan instrucciones orientadas hacia el descubrimiento del sujeto de la voz resonante en vez de prescripciones biomecánicas alrededor de su producción. Por ello, esta aproximación comportamental asigna una mayor responsabilidad al sujeto y exige una mayor sofisticación técnica del clínico. La terapia resonante muestra quizás mayor regularidad en los dominios del rendimiento vocal tales como el teatro y la música clásica. Es también una meta clave en la educación de la voz de actores y cantantes y ha sido un componente importante en la pedagogía vocal durante décadas. Como ha sido descrito por Cooper (1973) y Verdolini et al. (1995), la voz resonante implica sensaciones vibratorias en la cresta alveolar y en otras placas faciales durante la fonación. Al parecer, estas sensaciones surgen, en parte, de una relación acústica de precisión-sincronía entre las cavidades supraglóticas y la fuente del espectro glotal. Con esta aproximación, la salida de voz no es necesariamente tranquila. Las observaciones videoscópicas (Verdolini et al., 1995) indican que la voz resonante se produce, por lo general, con un cierre anteroposterior casi completo de las cuerdas vocales durante la fonación. La razón más probable de esto es que el cierre de las cuerdas vocales más o menos completo y rápido es un requisito previo para la producción de suficientes series de armónicos con el propósito de facilitar el incremento supraglótico (Titze y Sundberg, 1992). En el campo de la patología del habla, el objetivo de la terapia en condiciones de hiperaducción (nódulos) sería entrenar la configuración laríngea apenas abducida o aducida disminuyendo la aducción. En las condiciones de hipoaducción (parálisis y arqueamiento de la cuerda vocal), el objetivo sería entrenar una configuración similar mediante el incremento de la aducción. Por lo tanto, el mismo objetivo fisiológico puede ser utilizado en diferentes poblaciones. Existen múltiples variaciones de la terapia resonante con importantes diferencias de procedimiento. Sin embargo, hay consenso en que la terapia, para ser eficaz, requiere un control del entrenamiento básico demostrable (modelado) y una práctica diaria de ejercicios en un orden jerárquico y sistemático (Stemple, 2000; Verdolini, 2000). La terapia resonante de Stemple (2000) no debe ser confundida con la Lessac–Madsen Resonant Voice Therapy (LMRVT, por su sigla en inglés), descrita y popularizada por
Verdolini (2000). La terapia vocal resonante de Stemple (2000) y la LMRVT de Verdolini (2000) comparten similitudes en sus entrenamientos básicos y modelados —que acentúan sensaciones vibratorias en la parte media de la cara y un tono focalizado de modo frontal— y en su enfoque hacia aproximaciones vivenciadas con pasos dentro de un marco de entrenamiento jerárquico. Sin embargo, hay diferencias procedimentales importantes (tabla 2.5). Tabla 2.5. Comparación entre la terapia resonante de Stemple (2000) y la de Verdolini (2000). Stemple (2000)
Verdolini (2000)
Introduce el concepto de resonancia a través de etapas formales, cada una con pasos específicamente prescritos que el sujeto debe seguir.
Introduce el concepto de resonancia empleando un modelo vivencial, mediante el cual el sujeto descubre la resonancia a través de una serie de amoldamientos y ejercicios vocales.
El objetivo vocal deseado es dirigido, sobre todo, por el terapeuta, aunque el modelo de aprendizaje sea experimental. Es decir, el sujeto debe experimentar las sensaciones vibratorias apropiadas del tercio medio facial como modelo de aprendizaje básico. Asigna un tono modal cómodo durante las tres primeras etapas, en un esfuerzo por reducir la producción de un tono bajo, centrado en la zona posterior, y una fonación con frote o fricción glotal.
No asigna un tono meta.
Proporciona grabaciones de cada paso al sujeto dentro de cada etapa para ayudar a modelar las sesiones de práctica en casa.
No proporciona estas grabaciones de audio.
Fuente: adaptada de Roy et al. (2003).
En resumen, la terapia de resonancia plantea como principio que la producción de voz implica sensaciones vibratorias orales, por lo general, en la cresta alveolar y las placas faciales adyacentes o más elevadas de la cara. Lo anterior se da cuando los sujetos la perciben como una fonación fácil, donde la voz resonante es una serie de sensaciones orales y la fonación fácil se construye a partir de la demostración básica del habla en una forma coloquial. El entrenamiento se basa en experiencias centradas en el procesamiento de la información sensorial y en aproximaciones similares para la restauración de la voz y la potenciación de la voz normal (entrenamiento de excelencia). El objetivo perceptual fundamental son las sensaciones vibratorias orales dentro del contexto de una fonación fácil. También se espera que el entrenamiento individual focalizado afecte múltiples niveles de la fisiología (la respiración y la laringe), para lo cual se utilizan un gran número de repeticiones en diferentes contextos de habla. Por último, el entrenamiento tiene metas (resultados) que involucran una persistente insistencia en el logro de las tareas perceptuales con la mayor precisión posible. Evidencia Este método es fácil de aprender; por ello, se usa fuera de la clínica para incrementar la voz normal. El estudio de Peterson, Verdolini–Marston, Barkmeier y Hoffman (1994) indicó que los sujetos vocalmente sanos entrenados para producir voz resonante con pliegues vocales apenas abducidos o aducidos lograban un rango de producción de máxima economía vocal. Los datos de Verdolini et al. (1998) reportaron que durante la videoendoscopia rígida, los sujetos con laringes sanas y los sujetos con nódulos producían voz resonante con una configuración laríngea apenas abducida o aducida. Por ende, la aducción en voces resonantes no es diferente de la aducción en voces normales. Esta postura se distingue de la hiperaducción de la voz presionada y de la hipoaducción de la voz con escape de aire. Smith, Finnegan y Karnell (2005) han encontrado evidencia en el primer formante de una mayor afinación
durante la fonación sostenida con voz gritada que con voz conversacional normal. Estos autores también han hallado evidencia de un incremento de armónicos de frecuencias más altas en el rango de 2 kHz‒ 4 kHz asociados con la producción de voz resonante. En comparación con la sonoridad normal, la voz resonante se ha caracterizado por un rango mayor de declinación máxima del flujo (mfdr 5), un mayor flujo de aire y un similar flujo mínimo de aire. En el ámbito clínico, varios estudios sobre el tratamiento de problemas de voz en profesores han evaluado la utilidad de la terapia vocal resonante. Esta reduce los problemas de voz, mejora la resonancia vocal y aumenta la eficiencia vocal, resultados que pueden aumentar la calidad de la comunicación. La evidencia indica que esta terapia puede ayudar a los profesores con problemas de voz a mejorar una serie de parámetros relacionados con su voz cuando se aplica como una modalidad de tratamiento único (Verdolini‒Marston et al., 1995; Roy et al., 2003; Chen, Hsiao, Hsiao, Chung y Chiang, 2007) y es útil —o al menos no es perjudicial— cuando se incluye en un programa de tratamiento más amplio (Bovo, Galceran, Petruccelli y Hatzopoulos, 2007; Niebudek‒Bogusz et al., 2008). Al ser empleada como una aproximación de tratamiento único, la terapia resonante parece disminuir de manera exitosa los problemas vocales en los profesores a través de una reducción significativa de las puntuaciones medias del VHI. Esto también se evidencia en la autoclasificación de los síntomas vocales como menos severos después de la terapia (Roy et al., 2003). Por su parte, Chen et al. (2007) encontraron que el tratamiento mejoró la subescala física en el VHI. En las medidas acústicas, se observó una mejora significativa en la frecuencia fundamental máxima del rango de habla y en el rango de intensidad del habla, y en las medidas aerodinámicas solo mejoró el umbral de la presión fonatoria. Cuando se combina con otras aproximaciones de tratamiento, la terapia de resonancia vocal parece ser útil o al menos no obviamente perjudicial. No obstante, las relativas contribuciones de esta en comparación con otras formas de terapia son difíciles de interpretar. Los resultados del tratamiento con múltiples modalidades en el estudio de Bovo et al. (2007) revelaron una mejoría significativa e impresionante a los 3 y 12 meses de seguimiento en comparación con la línea de base en las puntuaciones totales de VHI, jitter, shimmer, tiempo máximo de fonación y grado global de disfonía valorado por el clínico. Los hallazgos laríngeos no se modificaron. Cabe señalar que las puntuaciones de VHI entre los 3 y 12 meses de seguimiento decayeron para el grupo experimental, si bien todavía eran mejores que las de la línea base. Niebudek‒Bogusz et al. (2008) observaron mejoras significativas posintervención en la ronquera crónica, la fatiga vocal, la garganta/tos seca, la afonía, la sensación de globo, la hiperfunción, los nódulos en las cuerdas vocales, el tiempo máximo de fonación, el rango de frecuencia vocal, la regularidad y amplitud de la vibración de las cuerdas vocales, la onda mucosa normal y el cierre de las cuerdas vocales. Los sujetos autoinformaron que sus voces eran más normales después del tratamiento. Otro elemento reportado en la literatura y que debe considerarse al momento de implementar esta terapia tiene que ver con el número de individuos que no continuaron el régimen de tratamiento (deserción) por una variedad de razones. Entre estas se incluyen la pérdida de interés de los participantes, los efectos adversos experimentados con la intervención, los requerimientos terapéuticos que excedían los beneficios percibidos por los sujetos y los cambios en la condición subyacente del participante, para mencionar solo unos pocos. En resumen, tanto en sus formas genéricas como específicas —la LMRVT o sus precursores— la terapia resonante ha producido resultados positivos en los profesores con problemas vocales, ya sea suministrada como tratamiento único o como parte de un paquete de tratamiento más grande. Una advertencia importante acerca de este método es que su cumplimiento (adherencia) es más pobre que el
de otros métodos por diversos problemas (Roy et al., 2003), a pesar de que la LMRVT se construyó específicamente para compensarlos (Ziegler et al., 2010). Terapia resonante de Stemple La terapia resonante de Stemple (2000) no solo hace hincapié en las sensaciones vibratorias del tercio medio de la cara durante la fonación, sino que requiere que todos los sujetos eleven su tono ligeramente para evitar la producción de la voz «con focalización posterior». Procedimiento En esta aproximación de entrenamiento neuromuscular, el sujeto progresa a través de tres etapas —con varios pasos dentro de cada etapa— en una jerarquía cada vez más compleja y cambiante de tareas de sonorización. El avance a través de la jerarquía exige la adquisición de habilidades en etapas previas de la secuencia del tratamiento. Para emplear la terapia resonante de Stemple, todos los clínicos deben poseer un silbato de tono clave de C (chromatic pitch pipe) con selección de notas, dado que esta requiere que el clínico identifique una nota musical específica que guíe las sesiones de terapia y la práctica en casa. A la vez, los clínicos deben contar con cuatro grabaciones de audio para la práctica en casa, las cuales difieren según el género del participante. De ese modo, el conjunto de cuatro grabaciones corresponde a las notas musicales A‒B‒C‒ D para las mujeres y B‒C‒D‒E (una octava más baja) para los hombres. Cada una de las grabaciones de audio está marcada de manera específica según cada una de las cuatro notas musicales. En cada grabación de audio se demuestran los pasos de la secuencia en el nivel tonal deseado según la nota musical objetivo. Cada participante recibe una grabación de audio que corresponde con su nota musical destino para cumplir el propósito de las sesiones de práctica en casa dos veces al día. Al momento de elegir el tono apropiado para la terapia se debe: a) emplear un instrumento de tono (pitch pipe o diapasón) clave de C y hacer que la persona cuente del uno al cinco con una voz natural; b) relacionar el tono de la voz del sujeto con la nota más cercana en el diapasón. En voces femeninas, esta nota estará típicamente entre G‒A‒B‒C‒D (donde C es el do central) y, en voces masculinas, será una octava más abajo. El tono más bajo a emplearse es A para mujeres y B para hombres; el tono más alto es D para mujeres y E para hombres; c) una vez que el tono ha sido encontrado, mover el diapasón hacia una nota más alta hasta establecer la nota que va a utilizar durante todas las sesiones de terapia. También se debe seleccionar la nota musical objetivo para practicar en casa y dar al sujeto la grabación de audio que coincide con esta nota. El sujeto utilizará esta cinta de audio solo para las sesiones de práctica diaria en casa —que duran entre 8 y 10 minutos en la mañana y en la noche— durante toda la terapia. Estos ejercicios de práctica en casa están diseñados para reforzar habilidades adquiridas durante las sesiones de terapia. Se le pide al sujeto realizar un seguimiento de su cumplimiento en una hoja de registro (Roy et al., 2003, anexo F). El tratamiento se inicia trabajando con sonidos vocálicos y consonánticos de forma aislada. A continuación, se procede por etapas hacia niveles de conversación y aplicaciones a la vida real por fuera del ambiente terapéutico. Para avanzar, se requiere evidencia de que el sujeto es eficiente en el paso anterior, según los siguientes los criterios: a) el clínico determina el momento en que cada sujeto está listo para pasar a la siguiente etapa; b) el sujeto es capaz de producir las frases en el último paso de cada etapa con la resonancia meta el 80% de los intentos; c) en algunos sujetos, la adquisición de las habilidades puede ocurrir muy rápido y el paciente puede progresar de igual manera, por lo que el
clínico debe sentirse cómodo con todas las etapas del proceso a fin de no restringir sin necesidad el progreso del sujeto, y d) la práctica en casa puede comenzar de inmediato desde la etapa 1. Sin embargo, durante la práctica en casa, los sujetos no deben avanzar a etapas posteriores por su cuenta hasta que hayan demostrado la pericia necesaria en sus sesiones de terapia presencial. Cuando existe evidencia de que el sujeto domina un paso o una etapa particular, se puede empezar la práctica en casa del mismo paso o etapa con la grabación de audio. Cabe recordar que esta grabación está diseñada para complementar la terapia. Al final de cada sesión de tratamiento, el sujeto debe ser aconsejado sobre el paso o etapa de la cinta de audio que debe utilizar en la práctica en casa. Los ejercicios deben ser lo más interesantes posible, se deben incluir numerosas repeticiones de los comportamientos objetivos y debe proporcionarse frecuente retroalimentación positiva acerca de las ejecuciones de los sujetos. La tabla 2.6 presenta la secuencia de la terapia resonante.
Tabla 2.6. Secuencia de la terapia resonante de Stemple (2000). Etapa 1 Todo es sonoro
Etapa 2 Contrastes entre sonoro y sordo
Etapa 3 Cualquier frase
El primer paso del tratamiento consiste en modelar el entrenamiento básico. Se produce el sonido /hmmm–molm–molm–molm–molm/, que parece un suspiro. Para esto, se requiere enfocarse en la porción facial delantera con el soporte respiratorio adecuado y utilizar la respiración abdominal para apoyar la producción del tono con el punto de constricción del tracto vocal al extremo final de los resonadores. En otras palabras, hacer la conexión de los músculos abdominales con los labios. El sujeto debe sentirse muy relajado al final de la demostración.
Paso 1 Produzca el sonido /molm–molm–molm/ con tono sostenido en x nota y variación de la velocidad (lento‒ rápido‒lento). Descubra las vibraciones, experimente con las Paso 1 vibraciones estrechas y amplias. Produzca el sonido /mamapapa/ variando solo la Eventualmente, concéntrese en la vibración estrecha, velocidad (lento‒rápido‒lento) en x nota. como un «haz de luz estrecho». Aumente la facilidad de la producción mediante la reducción del esfuerzo por 1/2 y 1/2 de nuevo. Eleve la altura del tono.
Paso 2 Produzca el sonido /molm–molm–molm/. Combine velocidad lenta–rápida–lenta e intensidad suave– fuerte–suave en x nota. Es decir, la velocidad puede variar, pero debe enfatizar los cambios de intensidad.
Paso 2 Produzca el sonido /mamapapa/. Combine velocidad lenta–rápida–lenta e intensidad suave–fuerte–suave en x nota. Es decir, la velocidad puede variar, pero debe enfatizar los cambios de intensidad.
Paso 3 Produzca el sonido /molm–molm–molm/, como el habla, con la entonación de frases habladas. Utilice frases no lingüísticas, varíe la velocidad, el tono y la intensidad. Use la respiración abdominal para apoyar la producción del tono con el punto de constricción del tracto vocal al extremo final de los resonadores. En otras palabras, haga la conexión de los músculos abdominales con los labios.
Paso 3 Produzca el sonido /mamapapa/, como en el habla, con la entonación de frases habladas. Utilice frases no lingüísticas; varíe la velocidad, el tono y la intensidad. Use la respiración abdominal para apoyar la producción del tono con el punto de constricción del tracto vocal al extremo final de los resonadores. En otras palabras, haga la conexión de los músculos abdominales con los labios.
Paso 4 Cante las siguientes frases * sonoras en la nota musical x. My mother made marmalade. Mary made me mad. My merry mom made marmalade. My mom may marry Marv. My merry mom may marry Marv. Marv made my mother merry.
Paso 4 Cante las siguientes frases * sonoras–sordas en la nota musical x. Mom may put Paul on the moon. Mom told Tom to copy my manner. My manner made Pete and Paul mad. Mom may move Polly’s movie to ten. My movie made Tim and Tom sad.
Paso 1 Cante la frase en la nota x y luego exagere la inflexión focalizándola de manera excesiva hacia adelante. Repita con habla natural focalizada hacia adelante. Estos tres pasos deben realizarse con cada una de las siguientes frases * por separado: All the girls were laughing. Get there before they close. Did you hear what she said? Come in and close the door. Are you going tonight? Put everything away. Come whenever you can. We heard that yesterday. The player broke his leg. The children went swimming.
Paso 1 Cante la frase en la nota x y luego exagere la inflexión focalizándola de manera excesiva hacia adelante. Repita con habla natural focalizada hacia adelante. Estos tres pasos deben realizarse con cada una de las siguientes frases * por separado: All the girls were laughing. Get there before they close. Did you hear what she said? Come in and close the door. Are you going tonight? Put everything away. Come whenever you can. We heard that yesterday. The player broke his leg. The children went swimming.
Paso 5 Exagere la inflexión de estas frases durante el habla. * Está pendiente definir sus equivalentes fonéticamente balanceados en español.
Fuente: adaptado de Roy et al. (2003).
Las sesiones de práctica en casa —de 8 a 10 minutos, 2 veces al día con el apoyo de las grabaciones de audio— son un elemento esencial del programa. Terapia resonante de Lessac‒Madsen
El método de terapia vocal resonante modelado por Arthur Lessac y Mark Madsen en 1967 (LMRVT) y desarrollado por Verdolini (2000) se fundamenta en: a) la producción concentrada de sensaciones vibratorias en el paladar anterior (reborde alveolar) durante la fonación, empleando una postura facial conocida como megáfono invertido y b) la relajación de la parte superior del cuerpo, con manipulaciones manuales para revertir cualquier tensión obvia de la cabeza, cuello y hombros, a fin de obtener una buena alineación de cabeza y cuello. Todo esto en el contexto de una fonación fácil. La postura de megáfono invertido se caracteriza por una cavidad faríngea ampliada, una mandíbula descendida y ligeramente sobresaliente, una lengua relajada en posición anterior y un tracto vocal alargado con protrusión labial. Estos cambios del tracto vocal afectan las frecuencias de los formantes de forma predecible (Titze, 1994). Las frecuencias del formante —también referidas como frecuencias resonantes del tracto vocal— son componentes del espectro de la fuente glotal, reforzados cuando la señal se propaga a través del tracto vocal. Ahora bien, la ampliación faríngea sirve para bajar F1 y elevar F2. La reducción de la primera frecuencia del formante puede afinarse para la frecuencia fundamental o para el segundo armónico. La afinación formante‒armónico se produce cuando un armónico está cerca o coincide exactamente con una frecuencia del formante, lo que permite que el hablante produzca un tono más sonoro sin aumentar el esfuerzo. Del mismo modo, la ampliación faríngea podría cumplir con la proporción requerida (6:1) del área vestibular faríngea–laríngea, que se encuentra en el modelamiento acústico del formante del cantante. Esto, a su vez, ayuda a aumentar la energía espectral alrededor de 3.0 kHz (Sundberg, 1974). Estas modificaciones en los formantes del tracto vocal podrían producir una voz que se proyecte bien y tenga un amplio contenido de armónicos. El programa LMRVT se basa en un modelo que considera tres parámetros importantes: el objetivo biomecánico, el enfoque de aprendizaje y el enfoque de compromiso. El objetivo biomecánico involucra una configuración de laringe apenas aducida/abducida que optimiza la relación entre la intensidad de salida (grande) y la intensidad del impacto del pliegue vocal (pequeña). Este objetivo es ideal para las personas que utilizan mucho sus voces en su práctica profesional. El enfoque de aprendizaje está basado en gran medida en la ciencia cognitiva y aplicada que indica que el aprendizaje físico se facilita al dirigir la atención del aprendiz hacia los resultados de las tareas en lugar de hacia la biomecánica. Indica, además, que la generalización de las conductas entrenadas se facilita por la práctica cambiante de los comportamientos meta. El enfoque de compromiso se fundamenta en la literatura sobre el cuidado de la salud, en particular, aquella que enfatiza la importancia de la autoeficacia de los aprendices durante una tarea como predictor de compromiso. Por lo tanto, la metodología de esta aproximación se centra en el procesamiento de la información sensorial para automonitorear la sensación y concentrarse en la retroalimentación auditiva. Los efectos fisiológicos de la terapia vocal resonante son la aducción más estándar de las cuerdas vocales, mejor vibración de las cuerdas vocales y bajos umbrales de presión de la fonación después de la terapia. También se pueden reclutar neuronas motoras adicionales y lograr una mayor frecuencia de activación de las unidades motoras, lo que podría resultar en la contracción del músculo liso y causar menor irregularidad de la cuerda vocal. Además, el sistema límbico y los sistemas neocortical y subcortical pueden ser estimulados constantemente para controlar la preparación de la fonación (Jürgens y Von Cramon, 1982; Sapir y Aronson, 1985). Por lo tanto, estos efectos fisiológicos pueden reducir la severidad de la cualidad/calidad vocal, aumentar la flexibilidad durante el habla y mejorar la comunicación funcional. Procedimiento
Comienza con estiramientos y maniobras de respiración seguidas del entrenamiento básico modelado. Se estructura una jerarquía de tareas de habla en contextos con complejidad creciente para la adquisición de las habilidades. En general, el programa se administra de manera individual en aproximadamente 8 sesiones de 30 a 45 minutos, durante 4‒8 semanas. Las actividades propuestas por el método son: higiene vocal, calentamiento, ejercicios nucleares de voz resonante, ejercicios cantados con voz resonante, ejercicios comunicativos con voz resonante, ejercicios breves con voz resonante, ejercicios messa di voce con voz resonante y conversación. Cada actividad se administra en el orden y la sesión que determine el clínico. El único requerimiento es que todas se implementen en algún momento durante el programa y se destinen los primeros 5 minutos de cada sesión para el chequeo inicial y los últimos 5 minutos para dar las instrucciones del refuerzo en casa. Evidencia Las investigaciones de Chen, Huang y Chang (2003), Chen et al. (2007) y Nanjundeswaran et al. (2012) emplearon específicamente LMRVT, pero solo los dos primeros estudios presentaron los efectos del método. Por su parte, Nanjundeswaran et al. (2012) comprimieron y administraron el programa de manera grupal en combinación con un enfoque indirecto y concluyeron que la LMRVT no mostró cambios significativos en voces saludables, pero optimizó los resultados de la terapia indirecta en personas con problemas de voz. Chen et al. (2003) y Chen et al. (2007) mostraron en ambos estudios que la terapia tuvo efectos positivos en la cualidad/calidad vocal, la vibración de las cuerdas vocales, el cierre de las cuerdas vocales, la flexibilidad durante el habla, el esfuerzo fonatorio y la comunicación funcional. Los exámenes videostroboscópicos mostraron que la onda mucosa y la amplitud de las cuerdas vocales retornaron a la normalidad. Una mejor onda mucosa y amplitud indican aumento de la elasticidad de las cuerdas vocales y disminución de la tensión de las mismas. Por otra parte, se apreció mejoría en el cierre vocal — aducción más normal de las cuerdas vocales— y reducción en la severidad de la patología de las cuerdas vocales. En el ámbito acústico, la frecuencia fundamental y su rango máximo durante el habla incrementaron hasta alcanzar un nivel normal. Aunque no se reportaron cambios significativos de la perturbación y la cualidad/calidad vocal con escape de aire —a pesar de que el umbral de presión de la fonación y el cierre de las cuerdas vocales había mejorado—, el valor del shimmer y el NHR disminuyeron. El valor de la diferencia entre el primer y el segundo armónico fue dos veces más bajo después de la terapia. Estos resultados indican aumento de la flexibilidad, disminución de la fatiga de los músculos fonatorios durante el habla, incremento en la función, y disminución en el esfuerzo para el habla diaria. A su vez, el umbral de presión de la fonación y la puntuación en la escala física del índice de discapacidad vocal se redujeron significativamente. La escala funcional no mostró cambios, pero las escalas física y emocional se redujeron al nivel de severidad leve, si bien el análisis estadístico solo mostró cambios significativos en la primera. La mejora en la escala física sugiere que las perturbaciones de salida vocal se redujeron tras la terapia, lo que resulta en un menor impacto del desorden vocal en las actividades diarias. Terapia twang (sonido vibrante) La técnica terapéutica twang, descrita por Lombard y Steinhauer (2007) como una estrategia novedosa para el tratamiento de voces hipofónicas débiles o con escape de aire, emplea la producción de una cualidad/calidad vocal vibrante‒nasal mediante la constricción de la epilaringe (o filtro), tal y como se usa para impulsar la potencia vocal del orador o cantante experto. Si la optimización de la resonancia
por medio de twang es posible para el hablante con una laringe saludable, entonces la constricción epilaríngea en hablantes con atrofia o parálisis unilateral de cuerda vocal puede aumentar el poder de las voces con escape de aire o débiles. La resonancia twang —sonido vibrante con variaciones orales y nasales posteriores y cerradas— es una cualidad/calidad vocal brillante, estridente, resonante, empleada en el canto country, como el cloqueo, usada en la burla cantada «lero, lero, candelero» de los niños y que se equipara a menudo con el graznido de un pato. Fisiológicamente, la vibración es producida por el estrechamiento de la constricción de la vía epilaríngea del esfínter ariepiglótico. La teoría dominante subyacente a este método es la teoría de la potencia de salida vocal (Titze, 2001), cuya premisa fundamental aprovecha las relaciones glotis‒epilaringe. La teoría de la potencia de salida de la voz presenta interacciones fuente‒filtro como un modelo dinámico no lineal. En este caso, la forma del filtro —correspondiente con el espacio epilaríngeo justo por encima de las cuerdas vocales— puede optimizar el patrón oscilatorio de las cuerdas vocales que están por debajo (la fuente). De acuerdo con esta teoría, este incremento en la potencia acústica se atribuye a las propiedades de un tracto vocal que se estrecha en la epilaringe y está libre por encima. Esta es una configuración que evita la interferencia de los articuladores involucrados en la producción vocálica, es decir, lengua, labios, velo del paladar. Así, el tracto vocal no activo aumenta la vibración de las cuerdas vocales porque la presión supraglótica que conduce el flujo de aire está sincronizada con la velocidad del patrón oscilatorio de las cuerdas vocales. El hablante puede mejorar la oscilación de las cuerdas vocales, gracias a la constricción del esfínter ariepiglótico y un tracto vocal no activo, al aumentar la amplitud del formante del orador o cantante y capitalizar el timbre vocal necesario para la proyección de la voz resonante. Por esta razón, los proponentes del método plantearon la hipótesis de que el estrechamiento epilaríngeo en la cualidad/calidad twang primero propicia la oscilación de las cuerdas vocales, lo que conduce a una fase cerrada mayor. A la vez, esta glotis pequeña balanceada con una epilaringe pequeña puede generar una relación fuente‒filtro eficiente; pues conforme al teorema de máxima transferencia de potencia, la relación de la fuente y la impedancia de carga se aproxima a 1.0. Por consiguiente, una ventaja de esta relación glotal‒epilaríngea es el aumento en la potencia vocal emparejada con una producción vocal fácil. El resultado acústico del estrechamiento de este vestíbulo laríngeo es una agrupación del tercero, cuarto y quinto formante. Esto resulta en una mayor amplitud de todos los espectros vocálicos en las proximidades de 3.0 kHz (Sundberg, 1987). Perceptualmente, la voz se amplifica con una intensidad penetrante porque este aumento de energía de 2.8 kHz a 4.3 kHz corresponde a la frecuencia de resonancia del meato auditivo externo. Como resultado, las frecuencias fundamentales inferiores a 1.0 kHz reciben un aumento de 15 dB a 20 dB en sonido transmitido por el oído medio sin un aumento del esfuerzo vocal por parte del hablante (Yanagisawa, Estill, Kmucha y Leder, 1989). Esta producción ha sido explotada por los oradores y cantantes expertos para aumentar la resonancia vocal o squillo, conocida como el timbre del hablante o formante del cantante (Yanagisawa et al., 1989; Sundberg, 1987; Oliveira, Heuer, Dean y Sataloff, 2001). Procedimiento El clínico facilita una serie de tareas para alcanzar la conducta objetivo de resonancia twang. La primera tarea es de imitación sin instrucción. El clínico produce habla automática —por ejemplo, los días de la semana— utilizando la resonancia twang. Al sujeto se le pide que imite la misma cualidad/calidad vocal y se proporcionan instrucciones no comportamentales.
La segunda tarea es imitar al clínico usando twang con los sonidos y palabras más facilitativos, por ejemplo, /ae/, maybe, back. Para evitar el exceso de esfuerzo vocal y aumentar la naturalidad, la tercera tarea incluye más imitación del mismo objetivo que la segunda, excepto en lo relativo a la instrucción para minimizar el esfuerzo articulatorio. En ese momento, el sujeto es sondeado con frecuencia sobre la evaluación y reducción del esfuerzo vocal y articulatorio. Una vez se establece la consistencia de los objetivos twang, se introduce la cuarta tarea, la práctica negativa, para establecer un entendimiento propioceptivo. Se le pide que repita el objetivo twang, por ejemplo, el sonido o la palabra con los que tienen más exactitud y consistencia. Luego, se le pide que alterne el objetivo de contar hasta tres usando su cualidad/calidad vocal anterior, la cual suele ser típicamente entrecortada y débil. Después de la tarea, el sujeto debe identificar y verbalizar su estrategia de producción. Cuando se ha establecido una estrategia, se introduce la quinta tarea, que es extender la longitud de la frase a fin de facilitar la capacidad del sujeto para implementar la técnica de producción de frases más complejas. Después de lograr la consistencia y la percepción de la naturalidad de la cualidad/calidad vocal, se le pide al sujeto que califique su esfuerzo vocal o fatiga. Si la autopercepción incluye una sensación de esfuerzo físico, se repite la segunda tarea para establecer la meta sin esfuerzo. Cuando se completa la última tarea, se solicita al participante poner en práctica la técnica en el habla coloquial durante una semana. Si el participante reporta éxito sin la percepción de esfuerzo físico o tensión, es dado de alta y se retira la terapia. Los sujetos reciben sesiones semanales de terapia vocal individual de 30 minutos cada una. El número total de sesiones terapéuticas por sujeto oscila entre 2 y 8. Todos los sujetos deben tener una revaloración programada un mes después de finalizada la terapia. Evidencia Los resultados del estudio piloto de Lombard y Steinhauer (2007) revelaron que el uso de la cualidad/calidad twang como una intervención para la hipofonía fue una alternativa exitosa en la rehabilitación de la voz débil. Todos los sujetos mejoraron en uno o más de los resultados vocales medidos, lo que indicó que las manipulaciones de la epilaringe pueden influenciar la potencia de salida de la voz, incluso cuando la oscilación de las cuerdas vocales o la fuente de sonido se ven comprometidas. La voz fuerte audible se verificó gracias a las mejoras en las medidas acústicas, fisiológicas y autoevaluativas de la voz; es decir, disminución de la media en la tasa de flujo de aire, aumento del nivel de presión sonora, incremento del tiempo máximo de fonación y disminución del puntaje VHI. Todos los sujetos comentaron cuán contentos estaban al lograr por fin la sonoridad sin el alto grado de fatiga y esfuerzo que habían experimentado previamente. También se sintieron aliviados de que el twang añadiera sonoridad a su voz, aunque sonara más natural que el twang penetrante modelado por el clínico. Tal vez se produjo este fenómeno debido a la interacción dinámica entre el funcionamiento epilaríngeo y la fuente glotal comprometida. Por ende, se disminuyó la cualidad/calidad penetrante «fastidiosa» inherente a una cualidad/calidad twang saludable. Uno de los sujetos con personalidad introvertida se opuso a hacer una cualidad/calidad twang tan marcada y, sin embargo, eligió utilizarla para hablar en espacios sociales, profesionales y ruidosos. Su habilidad para moverse entre las técnicas de habla fue viabilizada gracias a la facilidad para la adquisición de la técnica twang. Esta nueva técnica de terapia vocal promete un potencial clínico interesante, pues la estrategia es fácil de enseñar para los clínicos y de aprender para los sujetos. Por esta razón, twang puede utilizarse como
un complemento a las terapias tradicionales. Método de acento El método de acento fue desarrollado en los años 30 por el profesor e investigador danés Svend Smith del Instituto Danés de Habla y Audición. Es uno de los métodos de terapia vocal holísticos y es integral en el sentido general de la comunicación verbal, ya que integra la mejoría de los sistemas respiratorio, fonatorio, articulatorio y las actividades gesticulatorias. El método de acento ayuda a coordinar la respiración, la función vocal, la articulación, el movimiento corporal y el lenguaje. También es integral desde el punto de vista vocal, puesto que aborda de manera colectiva y simultánea los distintos parámetros de la voz como el tono, el volumen y el timbre. Los métodos integrales consideran la voz como resultado de una combinación de todas las partes de la voz, el habla y la totalidad de sus características. Se da importancia al volumen, la intensidad, la resonancia, el ritmo, el tempo y la entonación. Estas características de la voz deben ser tratadas individualmente. El objetivo terapéutico —es decir, las indicaciones— del método hoy en día es tal y como Svend Smith lo introdujo en el siglo XX para lograr una mejor expresión y producción de la voz. Se trata de una terapia vocal racional desarrollada para ayudar a personas con voces débiles o patológicas. El método de acento utiliza los ejercicios de voz como un buen calentamiento vocal y es muy utilizado por cantantes y actores para desarrollar patrones de respiración buenos y eficaces. Los cantantes y actores que utilizan el método de acento a diario mantienen sus voces flexibles y fuertes, incluso en los períodos en que no las emplean en su trabajo (Møller, 2006). En el dominio de los desórdenes de voz, el método de acento se puede aplicar como una corriente terapéutica o una estrategia complementaria. Las principales indicaciones en el primer caso son desórdenes de voz habituales no orgánicos en adultos y niños, trastornos psicógenos de voz no orgánicos, tipos seleccionados de lesiones patológicas mínimas asociadas como los nódulos vocales, y tipos seleccionados de desórdenes de voz orgánicos. Del mismo modo, este método se aplica para tratar algunos desórdenes del habla como la tartamudez y el control respiratorio, a fin de corregir la respiración, la articulación defectuosa y la disprosodia en los trastornos del lenguaje en niños y adultos, en la disartrofonía y cualquier disfonía adjunta. Las principales indicaciones del método de acento como una línea complementaria del tratamiento se desarrollan en asociación con la farmacoterapia o la fonocirugía. El papel del método en una línea complementaria de la terapia, como en estos casos, es permitir al sujeto hacer el máximo uso del potencial de su aparato vocal para optimizar la técnica vocal y evitar la recurrencia de la patología vocal. El principio fundamental del método de acento es desarrollar y fortalecer las funciones normales de la voz, para proveer al orador, cantante o paciente una base segura para el uso de la misma (Møller, 2006) y, en consecuencia, reducir o eliminar con ello el exceso de tensión muscular en la región laríngea. El método de acento se basa en tres principios específicos: a) un óptimo apoyo respiratorio abdominodiafragmático, b) un juego rítmico de acentuación relajada de las vocales con progresivo traspaso al habla continua, y c) los movimientos rítmicos dinámicos del cuerpo y los brazos. En consecuencia, su implementación enfatiza la respiración diafragmática, la producción vocal rítmica y los ejercicios con fricativas bilabiales sonoras. Pankas, Sepić, Pitlović, Rosso y Starcević (2011) argumentan que la razón del éxito de este método yace en el nivel de conciencia o la activación de las funciones de habla específicas en el cerebro. La retroalimentación táctil y kinestésica cíclica constante son responsables de la realización del tempo, volumen, cualidad/calidad y articulación de la voz. El método de acento subraya la importancia de la respiración y su conexión con el movimiento y la fonación. Además, los ejercicios fricativos bilabiales
sonoros tienen un efecto favorable sobre la calidad de la voz posiblemente debido a un efecto de calentamiento y mejoramiento de la economía vocal. Los movimientos liberan la tensión y utilizan el cuerpo humano como un gran resonador y un instrumento para la creación vocal. Durante el acondicionamiento de estos ejercicios considerados inútiles se van creando de forma instantánea los mapas motores en el cerebro y, por consiguiente, se utiliza un mayor nivel de funciones del habla en el mismo. Procedimiento El método de acento se caracteriza por la respiración diafragmática con contracciones y relajaciones, el aclaramiento del tracto y las cuerdas vocales, los movimientos rítmicos de todo el cuerpo, la creación de nuevos programas motores en el cerebro, el ajuste de la fonación, la respiración y la articulación y los cambios de acento en palabras y sílabas con diferentes ritmos. Durante el programa terapéutico, hay un esfuerzo por economizar tiempo, por lo que no se asigna un lapso específico para ejercicios de relajación y meditación. La relajación se logra a través de los ejercicios respiratorios y los movimientos rítmicos dinámicos del cuerpo y los brazos. Hay también un tiempo muy limitado para la explicación teórica al sujeto con respecto a la naturaleza de la patología, el tipo de daño vocal o los detalles técnicos del método. Al construir una relación con el sujeto es necesario, sin embargo, aclarar por qué el método se centrará al inicio en ejercicios de respiración y por qué debe ser abdominodiafragmática. En la producción de la voz, la laringe y las cuerdas vocales son como el motor del automóvil, mientras que el aire espirado es como la gasolina que impulsa el motor. Así, se resalta la relación entre un mejor control sobre el pedal del acelerador y mejores maniobras en el motor. La técnica del método de acento resuelve en sí misma los ejercicios respiratorios, fonatorios y de transferencia articulatoria a discurso conectado. Ejercicios respiratorios Se instruye al sujeto a utilizar la inspiración oronasal con el fin de facilitar el dominio de la respiración abdominodiafragmática. Luego, se le entrena en la posición sentada, aunque se puede comenzar en la posición reclinada en algunos sujetos tensos y rígidos. Se le pide al sujeto acentuar la fase espiratoria, que comenzará con un segmento inicial corto y débil, seguido por un segmento acentuado más largo y fuerte, mientras produce las fricativas sordas /f/, /s/ y /ch/. La producción de estas fricativas durante la espiración prepara al sujeto para sentir la resistencia del aire que ha de ser experimentada más tarde en la producción de la voz y el habla, allanando así el camino para los ejercicios de fonación. El método de acento se basa en la respiración abdominal y, a través de ejercicios progresivos, se establece una función de la respiración natural. Cuando se ha aprendido el patrón correcto de respiración, la fonación se relaciona con la respiración a través de ejercicios de voz. Estos ejercicios se entrenan por primera vez en un tono bajo de voz entrecortada suave, con una fricativa o una vocal cerrada. De ese modo, el flujo de aire eficiente pasa suavemente entre los pliegues vocales juntos. Los ejercicios se traducirán en una mejora de la elasticidad y la flexibilidad en el tejido de las cuerdas vocales y los músculos subyacentes. Ejercicios fonatorios
La transición de los ejercicios de respiración a la fonación se logra al sustituir las fricativas sordas por sonoras. Una vez que las vibraciones fonatorias son percibidas por el sujeto, se introducen las diversas vocales de la lengua materna. Los ejercicios fonatorios proceden de una serie de producciones vocales rítmicas acentuadas. Esta vocal se ejecuta siguiendo primero un ritmo relativamente lento (pulso 3/4 a largo). Esto, con el objetivo de obtener una producción larga relajada al final de la frase, eliminar el ataque glotal duro, suprimir la fricción al final y asegurar un apoyo espiratorio óptimo durante toda la tarea fonatoria. Acto seguido, la ejecución de la vocal sigue un ritmo más rápido (pulso 4/4 de andante a allegro con el doble de velocidad). Esta fase posibilita al sujeto transferir la técnica vocal recién adquirida a una producción de serie de fonaciones cortas más rápidas y largas, que mantenga la misma calidad vocal sonora relajada desarrollada en el tempo rítmico anterior. Las series de fonaciones cortas preparan la producción vocal a las necesidades de habla conectada. En las fases iniciales del ejercicio fonatorio, las vocales se producen con suave escape de aire para eliminar la hiperfunción y el ataque glotal duro. Los ejercicios fonatorios básicos proceden con una alternancia entre estos dos sets de patrones rítmicos (tempos) hasta que la técnica vocal recién adquirida involucre el soporte respiratorio completo y produzca una fonación relajada en el tono óptimo de reciente aparición ya estabilizado. Durante el ejercicio fonatorio, el terapeuta centrará la atención en la postura general del cuerpo a fin de asegurar una alineación óptima y cómoda de la cabeza, cuello y hombros, que permita mover libremente la pared abdominal y controlar el muy importante soporte espiratorio. A su vez, se ordena al sujeto ampliar su faringe tanto como le sea posible para fonar. Los articuladores son activados a través de los ejercicios fonatorios, incluso antes de introducir el habla conectada. Además, los ejercicios de fonación siguen variaciones de sonoridad planeadas con el objetivo de aumentar el rango dinámico de la voz. Los ejercicios de voz se dividen en tres tiempos: largo, andante y allegro. Cada tempo prepara la voz para diferentes aspectos del habla normal, aumentando gradualmente la velocidad y dificultad. Los ejercicios se llevan a cabo por primera vez en fricativas y vocales cerradas en cada tempo, luego se implementan con todas las vocales y, al final, se introducen consonantes. Todos los ejercicios en el método de acento se efectúan rítmicamente con un pulso constante —a veces acompañado por un tambor — a estos tres tempos y se extienden al habla y la lectura de textos. Los ejercicios con textos todavía se llevan a cabo de una manera controlada y en cada tempo. Los principios fundamentales se mantienen y se practican antes de cada ejercicio. En el tempo largo, el sujeto aprende frases con sílaba acentuada. En andante se practican las frases con dos sílabas acentuadas y en allegro el sujeto aprende a destacar dos sílabas acentuadas consecutivas. En diversas etapas de los ejercicios fonatorios, se introducen los movimientos rítmicos dinámicos del cuerpo y los brazos, según cada patrón rítmico. Para el tempo largo, el cuerpo se balancea de adelante hacia atrás sobre una base relativamente amplia con un pie delante del otro. El balanceo hacia atrás es más energético, pues sigue al elemento del tempo acentuado. Los movimientos de los brazos para este tempo se hacen con un dominio libre de las extremidades superiores en la articulación del hombro, como en el esquí de fondo o esquí a campo traviesa. Los movimientos del brazo están coordinados con el balanceo del cuerpo en un movimiento rítmico suave. Para el tempo andante, el cuerpo se mueve rítmicamente de lado a lado alrededor del eje vertical del cuerpo. Los brazos siguen el movimiento del cuerpo por los movimientos de los antebrazos hacia los codos. En el tempo allegro, el movimiento del cuerpo es más rápido y se da en forma de rebote y movimientos de lado a lado que siguen al tempo. Las manos disfrutan de rangos de movimientos pequeños y rápidos en las muñecas, los cuales acompañan todo el patrón rítmico. El acople de la respiración abdominodiafragmática rítmica profunda con el movimiento rítmico dinámico del cuerpo y los brazos
asegurará la relajación suficiente para facilitar el camino a los ejercicios de fonación, a fin de que emerja el tono óptimo. Durante todos estos ejercicios el sujeto trata de copiar al terapeuta de manera alternativa como en un juego de ping‒pong. Así, el terapeuta actúa como un modelo de optimización e idealización del comportamiento vocal objetivo y se centra en corregir un comportamiento a la vez, con el apoyo constante de la producción correcta y evitando criticar los defectos. El programa se adapta en pasos de dificultad creciente siguiendo el ritmo del sujeto. El método de acento se puede utilizar de manera fácil en grupos, ya que los ejercicios se pueden realizar en forma de llamada y respuesta, donde los patrones rítmicos de los tres tempos mantienen unido al grupo. Ejercicios articulatorios de transferencia al discurso conectado El objetivo final del programa de terapia vocal es la transferencia de una técnica vocal saludable recién adquirida al habla conectada. A través de un conjunto de medidas jerárquicas, la nueva técnica vocal se transfiere al habla conectada durante el diálogo al pasar por las etapas de ejecución vocal rítmica acentuada de vocales o sílabas consonánticas sin sentido, con la prosodia natural de la lengua materna del sujeto, hacia la repetición de una serie de expresiones comunes cortas por parte del terapeuta. Esto es seguido por una lectura, un monólogo y, finalmente, un diálogo. El programa de entrenamiento continúa hasta que la nueva técnica vocal con habla conectada se convierte en un comportamiento automático. Es importante anotar que a diario las personas tienen bastantes problemas para encontrar qué decir y, en consecuencia, dedican poca energía para pensar en cómo decirlo. Sin embargo, el terapeuta debe ver que el sujeto está observando y aplicando durante el diálogo las siguientes características fonatorias articulatorias: Uso del apoyo respiratorio con espiración abdominodiafragmática. Mejor coordinación de buenas inspiraciones espaciadas. Mejor producción de las frases con pausas adecuadas. Velocidad del habla óptima. Entonaciones rítmicas acentuadas del discurso articulado. No habla sobre el aire residual. Ataque suave, con uso del tono óptimo natural emergente y evitando la reverberación al final. Por lo general, el programa terapéutico se realiza en 25 sesiones individuales (o menos) de 20 minutos cada una, 2 o 3 veces por semana. En ocasiones, la terapia se puede brindar de manera apropiada a grupos seleccionados. En pocos casos, el programa se da en 2 sesiones intensivas al día. Algunas condiciones como el granuloma de contacto y el grupo de disartrofonías pueden requerir un programa con mucho más tiempo. No obstante, cualquiera que sea la longitud del programa terapéutico, debe evitarse la dependencia del sujeto al terapeuta. El sujeto tiene que ser apartado gradualmente. Los siguientes criterios deben alcanzarse, en la medida de lo posible, antes de terminar la terapia: satisfacción de los sujetos en situaciones de la vida real, mejoramiento en la evaluación perceptual auditiva de la voz juzgada por expertos, mejor aspecto de la glotis como se ha documentado por los diversos métodos de laringoscopia clínica, y mejores mediciones de los instrumentos diagnósticos. En adición, se deben considerar algunas pautas durante el programa terapéutico. Es necesario crear un ambiente de cordialidad y tranquilidad en la sala de terapia, con mínimas fuentes de distracción. La habitación suele ser tratada acústicamente al menos de modo parcial para reducir el ruido ambiental y
mejorar las condiciones de escucha. Esto ayuda al sujeto a seguir la ejecución vocal del clínico y optimizar su automonitoreo vocal (retroalimentación auditiva). Por lo general, se utilizan golpes de tambor para intensificar los diferentes tempos y facilitar la capacidad del sujeto para escuchar y seguir los ritmos en diferentes etapas del programa terapéutico. También se pueden utilizar otros tipos más simples de temporización y mantenimiento del ritmo, como tocar sobre la mesa, aplaudir o zapatear. El golpe del tambor puede tener un efecto relajante durante el procedimiento. La grabación y reproducción de la voz con dispositivos de audio o video ayuda a demostrar a los sujetos ciertos comportamientos positivos que necesitan ser reforzados. Las grabaciones también capturan el mejoramiento de la interpretación vocal. De esa forma, se tranquiliza y anima al sujeto sobre sus progresos. La tabla 2.7 presenta algunas consideraciones prácticas adicionales. Tabla 2.7. Otras consideraciones prácticas del método de acento. Aspectos respiratorios
Aspectos fonatorios
El soporte respiratorio se ilustra al sujeto con la analogía de la La producción de la vocal abierta /a/ resiste la corrección por un período más largo crema dental en tubo que sale a presión. que las vocales cerradas /i/ y /e/. El apoyo de la espiración debe ser enérgica, pero no brusca como ocurre en el levantamiento de pesas.
El sujeto a veces necesita aclaración adicional para comprender que el ritmo con que se produce la segunda frase es el doble de largo que el de la primera frase.
Reducción del movimiento asociado a cuello, hombro y espalda, manteniendo solo el patrón de abdomen sin involucrar el pecho.
Durante la fase inicial de la vocal con escape de aire en el ejercicio con ritmo largo, el sujeto puede malinterpretar la expresión final como si fuera más suave por ser más larga.
Los esfuerzos respiratorios no deben sonar, pero pueden mostrarse levemente.
Pueden presentarse dificultades cuando el sujeto oye los tres golpes del ritmo largo pero se le pide que solo produzca dos notas.
Fuente: adaptada de Kotby y Fex (1998).
Como se ha indicado, el modo de acción y la justificación terapéutica del método de acento se sustentan en la mejora del apoyo aéreo espiratorio y el momento del inicio de la fonación. La respiración rítmica abdominodiafragmática acentuada, el movimiento dinámico del cuerpo y brazos y la activación de los articuladores reducen la hiperactividad y la tensión excesiva del aparato vocal. El aumento del flujo de aire puede mejorar la aerodinámica de la glotis, lo que conduce a la restauración de la simetría, el aumento de la amplitud de la onda glotal, la reducción de los espacios fonatorios o hiperaducción, la obtención del tono óptimo, la libertad de llegar a los extremos de la escala tonal, el aumento del rango dinámico, y una mejor proyección del habla. Evidencia Varios estudios (Kotby, El‒Sady, Bassiouny, Abou Rass y Hegazi, 1991; Kotby, Shiromoto y Hirano, 1993; Kotby, 1995; Kotby y Fex, 1998; Fex, Fex, Shiromoto y Hirano, 1994; Pankas et al., 2011) muestran la eficacia del método de acento en el manejo de todos los desórdenes de voz no orgánicos, en casos seleccionados como nódulos vocales y granuloma de contacto y en casos seleccionados de desórdenes de voz orgánicos como la disfonía paralítica y la displasia (Kotby et al., 1991). Fex et al. (1994) reportaron cambios acústicos después del tratamiento al emplear el método del acento en diez sujetos con diagnósticos mixtos. El tono y los cocientes de perturbación de la amplitud, el ruido de la energía normalizada de 1 kHz a 4 kHz y la frecuencia fundamental evidenciaron una mejoría significativa después de diez sesiones de terapia. La mejora de la cualidad/calidad vocal se basó en la evaluación perceptual por parte del clínico y el usuario. No se proporcionaron datos de seguimiento para evaluar la durabilidad de los cambios observados. Pankas et al. (2011) se centraron en el éxito de la recuperación
vocal a través de una comparación del método de acento y el método de terapia resonante. Los sujetos que utilizaron el método de acento tuvieron una rehabilitación más exitosa que quienes usaron el otro método. En conclusión, está documentado y probado que el método de acento da resultados significativos, a nivel clínico pero no a nivel estadístico, en la potencialización de la voz y la restauración de muchos de los problemas funcionales y orgánicos de la voz, entre ellos, la tartamudez. Tratamiento de voz de Lee Silverman El desarrollo inicial del LSVT (por su sigla en inglés) se basó en las características que subyacen a los desórdenes de voz en personas con Parkinson idiopático. El objetivo principal del tratamiento era aumentar el control de los músculos respiratorios y de la laringe mediante la estimulación y entrenamiento del aumento de la sonoridad (Ramig, Pawlas y Countryman, 1995). El entrenamiento de la intensidad (sonoridad) y la técnica específica de LSVT reúnen conceptos clínicos de la literatura sobre la dimensión motora del habla y la voz. El tratamiento es administrado de manera consistente con los principios de la ciencia del ejercicio, la adquisición de habilidades, el aprendizaje motor —de alto esfuerzo, con repeticiones múltiples, intensivo, simple— y una focalización en la conciencia sensorial. Cabe resaltar que estos elementos nunca habían sido combinados de forma sistemática en un programa de tratamiento de voz para personas con Parkinson idiopático (Yorkston, 1996). Hoy en día, los programas LSVT para sistemas motores del habla (LSVT®LOUD) y de las extremidades (LSVT®BIG) de individuos con enfermedad de Parkinson son protocolos de tratamiento basados en la investigación con probada eficacia para esta enfermedad. El entrenamiento LSVT®LOUD tiene como objetivo: a) potencializar la fuente vocal al mejorar el «portador», según el concepto clásico de ingeniería de transmisión de la señal, b) utilizar la sonoridad vocal como un detonante de distribución de los efectos —mejor articulación, cualidad/calidad vocal, entonación y rango reducido— en todo el sistema de producción del habla, c) recalibrar la percepción sensoriomotora para una lograr mejor sonoridad vocal y d) capacitar el automonitoreo individual y facilitar la generalización de los efectos del tratamiento en la comunicación funcional (Fox, Ebersbach, Ramig y Sapir, 2012). Los autores sugieren que el LSVT puede afectar la producción del habla en dos niveles. En primer lugar, puede aumentar la sonoridad, mejorar el cierre de la cuerda vocal y potencializar la fuente fonatoria. En segundo lugar, puede estimular un mayor esfuerzo y coordinación a través de los sistemas respiratorio, laríngeo y orofacial. Es importante tener en cuenta que el resultado final de la salida de habla (voz más sonora) está dentro de los límites normales; la señal de «sonoro» o «hablar duro» se utiliza solo para aumentar la salida motora a través de los sistemas motores con una amplitud más normal. En consecuencia, el entrenamiento de la intensidad vocal puede aumentar la amplitud y la coordinación de la salida motora —más allá del sistema fonatorio— y del sistema orofacial. Los autores señalan que los patrones motores centrales para el habla pueden desencadenarse si se enfocan en el tratamiento de la intensidad vocal bien establecida. Es posible que las mejoras en la fuente fonatoria de individuos con Parkinson idiopático post‒LSVT estén relacionadas con el aumento del impulso nervioso, el cual puede anular los movimientos hipocinéticos y bradicinéticos de la musculatura respiratoria, laríngea y orofacial. Por otro lado, los cambios producidos por el aumento del esfuerzo vocal y la sonoridad pueden implicar un mecanismo central común, como el sistema frontolímbico y su relación con los ganglios basales, la sustancia gris del periacueducto y la formación reticular. El LSVT no
pretende alterar el procesamiento sensorial ni el funcionamiento neuropsicológico para cambiar la función motora; más bien, busca solucionar estos problemas para lograr resultados positivos. El modo de entrenamiento de los programas LSVT es coherente con algunos principios que promueven la neuroplasticidad dependiente de la actividad. Tiene como conceptos esenciales: a) el enfoque centrado en la voz, específicamente en la intensidad/sonoridad vocal, b) la estimulación de producciones de alto esfuerzo con múltiples repeticiones, c) la administración intensiva del tratamiento, 4 sesiones individuales a la semana durante 4 semanas, es decir, 16 sesiones en un mes, d) el incremento de la conciencia sensorial sobre el aumento de la sonoridad vocal y el esfuerzo (calibración) y e) la cuantificación de los comportamientos. El objetivo terapéutico central es incrementar la sonoridad vocal al aumentar la amplitud del movimiento. Este objetivo actúa como un detonante para aumentar el esfuerzo y la coordinación de todo el sistema de producción de habla. Mediante el entrenamiento de la conciencia sensorial con ejercicios motores, el LSVT facilita la aceptación y comodidad con el aumento de la sonoridad y la capacidad de automonitorear la sonoridad vocal. En el LSVT, el entrenamiento de la conciencia sensorial se ha incorporado en el tratamiento mediante el concepto básico de calibración, definida como «el conocimiento y aceptación de la cantidad de esfuerzo necesario para aumentar constantemente la sonoridad vocal a un nivel que esté dentro de los límites normales» (Fox, Morrison, Ramig y Sapir, 2002, p. 116). La calibración siempre ha sido un componente fundamental de la generalización de los efectos del tratamiento, pero se ha hecho un mayor énfasis en esta al reconocer que, aunque las personas con Parkinson idiopático pueden usar con facilidad la sonoridad incrementada —sonoridad que está entre límites normales— en la sala de tratamiento, pueden encontrar dificultades para usar el volumen incrementado en actividades de la vida diaria. Esto, porque sienten que la sonoridad es muy fuerte o requiere esfuerzo excesivo. La incongruencia sensorial entre el esfuerzo vocal percibido y la salida vocal puede representar una barrera significativa para la generalización y el mantenimiento de los efectos del tratamiento a largo plazo. El LSVT facilita la superación de esta barrera al ayudar a las personas con Parkinson idiopático a reconocer que la voz pretratamiento es muy suave y al convencerlos de que la nueva voz con intensidad más alta está dentro de los límites normales. Asimismo, el LSVT proporciona entrenamiento motor continuo, directo e intenso en la conciencia sensorial a través de interpelaciones como: «¿Siente usted el esfuerzo?, ¿oye lo sonoro que es? Esa es la cantidad de esfuerzo y sonoridad que usted necesita utilizar cuando habla si quiere que la gente lo escuche y entienda». Esto permite al sujeto aprender la cantidad adecuada de esfuerzo vocal necesario para generar una voz más fuerte (programación interna). Por ende, los programas LSVT están diseñados para enseñar a las personas a recalibrar sus sistemas perceptuales y motores. Como la adquisición de la habilidad motora (voz más sonora) no es suficiente por sí sola para sostener la neuroplasticidad —reorganización del mapa sensoriomotor, sinaptogénesis— o para transferirla y mantenerla a largo plazo, se enfatiza en la transferencia directa de los ejercicios motores estructurados (los ejercicios diarios) hacia actividades diarias funcionales para propiciar la generalización por fuera de la sala de tratamiento. Es primordial establecer hábitos de práctica casera estructurada con ejercicios de voz que continúen más allá del mes de tratamiento. En este caso, el simple uso de la voz más sonora cada día proporciona una práctica adicional. El incremento de la práctica mediante las actividades del tratamiento, los ejercicios sobreejecutados y el trabajo en casa ayudan a estos individuos a sentirse cómodos con el uso incrementado de la sonoridad, puesto que la producción de habla es un comportamiento motor aprendido que se automatiza. Por lo tanto, el entrenamiento intensivo de la sonoridad puede proporcionar el estímulo necesario para activar y modular de manera apropiada los programas motores del habla que siguen intactos.
De acuerdo con esto, el incremento del volumen no implica la desautomatización de la producción de habla al requerir que los individuos se centren de modo específico en parámetros vocales como la velocidad, las pausas o la precisión articulatoria. El entrenamiento de la fonación fuerte puede modificar el comportamiento vocal al apuntar a un sistema neural filogenéticamente antiguo, emotivo, que implica el sistema límbico, los ganglios basales, el tálamo, la sustancia gris del periacueducto y los circuitos que interconectan estos subsistemas. Como ya se ha mencionado, el diseño de LSVT ha sido desarrollado a partir de una perspectiva motora que incluye componentes del tratamiento simple, redundante e intensivo. Estos componentes pueden ser favorables en el tratamiento de individuos que manifiestan dificultades neuropsicológicas como: bradifrenia o velocidad ralentizada del procesamiento cognitivo, problemas de movimiento constante en escenarios cognitivos, problemas de procesamiento interno, capacidad deficiente para acceder a información almacenada recientemente, capacidad deficiente para cambiar los esquemas cognitivos (flexibilidad mental), problemas de memoria procedimental a corto plazo y dificultades con el aprendizaje de nueva información. Todas estas condiciones pueden interferir en las etapas iniciales de procesamiento de la información y, potencialmente, en el éxito del tratamiento. No obstante, el LSVT parece ser muy adecuado para las personas con estas dificultades cognitivas, ya que los objetivos y los procedimientos del tratamiento son simples. En efecto, el concepto de hablar más fuerte es fácil de comprender y concretar, reduce al mínimo el cambio de esquemas cognitivos durante el tratamiento, no requiere de largas explicaciones difíciles de seguir, pues los sujetos dependen en gran medida del modelado («haz lo que yo hago») y es probable que las instrucciones no excedan la capacidad de la memoria procedimental, incluso de individuos con Parkinson idiopático y demencia leve. Además, las instrucciones son redundantes; la considerable repetición de tareas para aumentar la intensidad de la voz durante las sesiones de tratamiento proporciona la suficiente reiteración a fin de que la información perdida por las personas durante la primera presentación pueda ser captada cuando se presenta de nuevo. En ese sentido, la repetición del objetivo de aumentar la sonoridad promueve el sobreaprendizaje y el material sobreaprendido es más fácil de recordar que la información reciente. El LSVT es un programa intensivo que ayuda a solucionar las deficiencias de velocidad de procesamiento, memoria y función ejecutiva en un período finito de tratamiento (16 sesiones en un mes) e incorpora tareas de ejercicios caseros y tareas de transferencia para la generalización de los beneficios terapéuticos en situaciones cotidianas. La concentración del tratamiento favorece factores como el cumplimiento y la motivación. Uno de los objetivos del LSVT es demostrar de inmediato un impacto funcional positivo de mayor sonoridad en la vida cotidiana de los individuos. Cuando las personas reciben refuerzo positivo por incrementar su volumen fuera de la sala de tratamiento, se alienta el cumplimiento y, con frecuencia, aumenta la motivación. Esto es de particular importancia para los individuos que no están motivados a mejorar el habla desde el inicio —por ejemplo, quienes son traídos a tratamiento por un cónyuge frustrado— o que pueden estar experimentando algún grado de depresión. Procedimiento Cada sujeto recibe un total de 16 sesiones de 60 minutos durante un período de 4 semanas bajo el cuidado de un clínico certificado en LSVT (Ramig, Pawlas y Countryman, 1995). En los primeros 30 minutos de cada sesión se realizan ejercicios de entrenamiento —mínimo 15 repeticiones de cada uno— diseñados para maximizar el tiempo de fonación y el rango tonal de un conjunto de frases cortas (habla funcional), usando una voz fuerte con intensidad vocal. Los siguientes 30 minutos se dedican al uso de
esfuerzos respiratorios y fonatorios altos (con sonoridad vocal) en varias tareas de habla como lecturas orales, preguntas improvisadas, generación de palabra y conversación. Los sujetos practican el uso de su voz durante tareas de habla funcional dispuestas de forma jerárquica desde la primera semana del tratamiento hasta la cuarta. La primera semana se centra en las palabras y frases, la segunda en las oraciones, la tercera en los párrafos largos leídos y hablados, y la cuarta en conversación. Además de las sesiones de tratamiento in situ, también se requiere que cada sujeto complete los ejercicios en casa para integrar y reforzar los conocimientos adquiridos. Cuando el tratamiento concluye, se espera que los sujetos mantengan una práctica diaria de los ejercicios en casa con fines de retención. Sin embargo, algunos individuos con enfermedad de Parkinson en etapa avanzada o síndromes de Parkinson‒Plus pueden requerir una semana adicional (quinta) de tratamiento (Countryman, Ramig y Pawlas, 1994). En este caso, el objetivo final puede cambiar. De usar de manera espontánea una mayor sonoridad en el habla coloquial puede pasar a utilizar una mayor sonoridad en diez frases u oraciones funcionales entrenadas. El protocolo LSVT®LOUD se resume en la tabla 2.8. Tabla 2.8. Protocolo LSVT®LOUD. Meta Sonoridad
Incremento de la amplitud de movimiento dirigido mayormente a los sistemas respiratorio o laríngeo.
Dosis: 4 días consecutivos a la semana durante 4 semanas (16 sesiones por mes). Intensidad Repeticiones: mínimo 15 repeticiones por tarea. Estandarizada Esfuerzo: presione al máximo cada día el esfuerzo percibido por el sujeto, 8 o 9 en una escala de 1 a 10, siendo 10 el mayor esfuerzo. Primera mitad de la sesión de tratamiento (30 minutos)
Ejercicios diarios
Tarea 1: Movimientos sostenidos al máximo Sostenga /a/ con voz fuerte y buena cualidad/calidad tanto como sea posible. 15 repeticiones. Tarea 2: Movimientos dirigidos Diga /a/ con voz fuerte y buena cualidad/calidad en tono alto. 15 repeticiones. Diga /a/ con voz fuerte y buena cualidad/calidad en tono bajo. 15 repeticiones. Tarea 3: Frases funcionales El sujeto identifica 10 frases u oraciones que emplee en actividades diarias (por ejemplo, «buenos días»). Lea las frases usando la misma sonoridad y esfuerzo empleados durante la /a/ prolongada. 5 repeticiones de cada frase.
Segunda mitad de la sesión de tratamiento (30 minutos)
Jerarquía
Diseñada para entrenar la amplitud reescalada y el esfuerzo del movimiento a través de ejercitación diaria y frases funcionales en un contexto específico y diversas actividades de habla. La complejidad de las tareas aumenta con el transcurrir de las semanas (palabras–frases–oraciones–lecturas–conversación) y estas pueden ajustarse a las metas e intereses de cada sujeto; por ejemplo, deportes vs. cocinar. La dificultad de las tareas aumenta a medida que incrementa su duración —mantener la sonoridad por períodos más largos de tiempo— y su complejidad —procesamiento dual, ruido ambiental y distractores de la atención—.
Técnicas de moldeo
Meta: entrenamiento de la sonoridad vocal que tiene buena cualidad/calidad y es saludable; por ejemplo, sin tensión vocal no deseada o cierre excesivo de las cuerdas vocales. Técnica: moldear la sonoridad y la cualidad/calidad vocal a través del uso de modelamientos o claves visuales y táctiles; por ejemplo, la orden «obsérveme y haga lo que yo hago». Búsqueda cognitiva mínima: los comportamientos no requieren instrucciones o explicaciones muy complejas para que el sujeto las generalice por fuera del recinto terapéutico. En su lugar, el sujeto es entrenado a través del modelamiento.
Tratamiento: el sujeto debe centrar su atención en los sonidos y en cómo se siente al hablar «duro». Consideraciones de las actividades: desde el primer día deben implementarse las tareas diarias (los días de tratamiento y sin tratamiento) con buena cualidad/calidad vocal sonora en situaciones de la vida real. La dificultad de las tareas debe corresponder con Recalibración el nivel de complejidad que la persona está trabajando. El sujeto debe hacerse responsable y el terapeuta debe indagar por sensorial comentarios que las personas les han dicho del tipo «yo puedo oírte mejor». Práctica en casa: debe empezar desde el primer día con tareas diarias para practicar en casa (ejercicios diarios y ejercicios de jerarquía), que ocurren los días de tratamiento una vez de 5 a 10 minutos y los días sin tratamiento, dos veces de 10 a 15 minutos. Proveer un diario de trabajo en casa para que el sujeto registre sus experiencias.
Fuente: adaptada de Fox et al. (2012).
Realizar el tratamiento en sesiones presenciales diarias durante 4 semanas es inviable para sujetos con barreras geográficas y de movilidad y para clínicos con cargas pesadas de trabajo. Por fortuna, las
nuevas formas de prestar estos servicios ofrecen soluciones potenciales para satisfacer las necesidades de los sujetos y los clínicos, a fin de que un mayor número de individuos pueda beneficiarse del tratamiento. Algunas opciones son: el LSVT administrado bajo un cronograma de tratamiento alternativo, es decir, 16 sesiones durante 2 meses en lugar de 1 mes; el LSVT por videoconferencia o telepráctica (e–LOUD), y el LSVT®Companion (LSVT–C), un sistema de tratamiento asistido desarrollado hace poco que permite al participante recibir la mitad de las sesiones en casa. La versión de tratamiento prolongado (LSVT–X) es similar al LSVT convencional, excepto que se administra 2 veces a la semana en sesiones de 1 hora durante 8 semanas consecutivas y requiere mucha más práctica en casa. El tratamiento sigue las tareas y jerarquía del LSVT tradicional, pero dedica 2 semanas a cada tipo de tarea y requiere una mayor cantidad de práctica en casa (96 tareas en LSVT–X frente a 40 tareas en LSVT), por lo que el clínico comienza cada sesión con un chequeo de todas las tareas asignadas y las actividades de transferencia. La opción de entrega por telepráctica requiere 16 horas de tiempo (de terapia, no de viaje), sin costes adicionales por combustible o kilometraje u otros gastos. La atención en línea mediante videoconferencia brinda el tratamiento al participante en su casa a través de un sistema de telerehabilitación por computador. El LSVT®Companion (LSVT–C) es un asistente personal digital (PDA, por su sigla en inglés) diseñado para afrontar los retos de la accesibilidad y frecuencia del tratamiento, especialmente programado para recopilar datos sobre las variables entrenadas en el protocolo de tratamiento LSVT®LOUD, como el nivel de presión vocal sonora, la frecuencia fundamental y la duración de la fonación. Este asistente personal dirige al participante a través de los ejercicios de una sesión completa de LSVT®LOUD y proporciona retroalimentación auditiva y visual interactiva, lo que permite la participación en las sesiones terapeúticas desde el hogar. Los datos son recogidos por el LSVT–C cuando el sujeto practica en la clínica y cuando practica por cuenta propia. Estos se descargan por el clínico en cada reunión con el propósito de evaluar el progreso y programar los nuevos objetivos en el LSVT–C, según corresponda. Los datos de la sesión en casa, las tareas y las ejecuciones se deben examinar en cada sesión presencial. De este modo, si un participante no completa de manera correcta las actividades o las completa en el día equivocado, se revisa y se dan instrucciones adicionales, según sea necesario. La única variación de este programa es que los participantes están presentes durante 30 minutos adicionales para que el terapeuta descargue y análice los datos del LSVT–C y, si es nhecesario, brinde entrenamiento o explicación adicionales sobre el uso del dispositivo. Evidencia Diferentes ensayos controlados aleatorizados han probado la eficacia nivel I del tratamiento LSVT. En 20 años, cerca de 70 artículos de eficacia clínica con diferentes niveles de evidencia han ilustrado los resultados del LSVT en el tratamiento de individuos con enfermedad de Parkinson idiopático (Ramig, Bonitati, Lemke y Horii, 1994; Ramig et al., 1995; Smith, Ramig, Dromey, Pérez y Samandari, 1995; Dromey et al., 1995; Ramig, Countryman, O’Brien, Hoehn y Thompson, 1996; Ramig y Dromey, 1996; Countryman, Hicks, Ramig y Smith, 1997; Liotti et al., 1999; Theodoros, Thompson–Ward, Murdoch, Lethlean y Silburn, 1999; Dromey, 2000; Ward, Theodoros, Murdoch y Silburn, 2000; Ramig et al., 2001; Ramig et al., 2001; Baumgartner, Sapir y Ramig, 2001; Spielman, Ramig y Borod, 2001; El Sharkawi et al., 2002; Spielman, Borod y Ramig, 2003; Liotti et al., 2003; Huber, Stathopoulos, Ramig y Lancaster, 2003; Halpern et al., 2005; Theodoros et al., 2006; Spielman, Ramig, Mahler, Halpern y Gavin, 2007; Sapir, Spielman, Ramig, Story y Fox, 2007; Cannito et al., 2008; Tindall, Huebner, Stemple y Kleinert, 2008; Howell, Tripoliti y Pring, 2009; Constantinescu et al., 2010; Narayana et al., 2010; Spielman et al.,
2011; Tripoliti et al., 2011; Constantinescu et al., 2011; Theodoros y Ramig, 2011; Halpern et al., 2012; Cannito et al., 2012), los resultados del tratamiento en individuos con otros trastornos neurológicos distintos al Parkinson (Solomon, McKee y García‒Barry, 2001; Sapir et al., 2001; Sapir et al., 2003; Solomon, Makashay, Kessler y Sullivan, 2004; Wenke, Theodoros y Cornwell, 2008; Mahler, Ramig y Fox, 2009; Fox y Boliek, 2012; Mahler y Ramig, 2012; Mahler y Jones, 2012) y los resultados en individuos con presbifonía (Ramig et al., 2001; Lu, Presley y Lammers, 2013). En suma, estos resultados apoyan la hipótesis de que un solo objetivo de tratamiento puede activar el incremento de la amplitud del movimiento en todos los sistemas y así mejorar la eficiencia y simplicidad del mismo (Fox et al., 2002). La evidencia anecdótica indica un impacto directo en la comunicación funcional en la casa y el lugar de trabajo, así como un aumento de los niveles de confianza y mejor calidad de vida entre los receptores del tratamiento. Los individuos con Parkinson idiopático que recibieron LSVT incrementaron el nivel de presión vocal sonora (SPL, por su sigla en inglés) de 8 dB a 13 dB (dB a 30 cm) a través de una variedad de tareas de habla en comparación con cambios de 1 dB a 2 dB SPL para un grupo alternativo de tratamiento (Ramig et al., 1996). Además, se ha reportado el aumento de la presión subglótica (2 cm‒3 cm H2O) y la mejora del rango de declinación máxima de la corriente de aire (200 l/s/s‒300 l/s/s) (Ramig y Dromey, 1996). Los estudios de seguimiento documentaron que el aumento de la presión vocal sonora se mantuvo por encima de los niveles pretratamiento para el grupo LSVT (Ramig y Dromey, 1996) al año y dos años después del tratamiento (Ramig et al., 1996; Ramig et al., 2001; Baumgartner et al., 2001). Los cambios que acompañaron el incremento de la presión vocal sonora en individuos con Parkinson idiopático fueron aumento en la duración de la fonación de una vocal sostenida en el rango máximo de la frecuencia fundamental, variabilidad de la frecuencia fundamental durante el habla, reducciones en el ritmo del habla, aumento del tiempo de las pausas y disminución de la duración de la frase (Ramig et al., 1995). Todos estos cambios conducen a una mejora de la prosodia. Estos resultados están apoyados por calificaciones perceptuales de oyentes que identifican una mayor sonoridad y una mejor cualidad/calidad vocal durante el tratamiento (Baumgartner et al., 2001; Ramig y Dromey, 1996; Ramig et al., 1995; Ramig et al., 1996). Es importante reconocer que el entrenamiento aumenta el volumen de las personas con Parkinson idiopático, lo que resulta en un nivel de sonoridad dentro de los límites normales con una cualidad/calidad vocal saludable, es decir, no apretada o gritada. Así mismo, no hay evidencia de un aumento de la hiperfunción (hiperaducción ventricular o torción anteroposterior) después del tratamiento. Por el contrario, el cambio en la hiperfunción de leve a moderada observado durante el pretratamiento de algunos individuos con Parkinson idiopático —bajo la hipótesis de ser una compensación por la hipoaducción de los pliegues vocales verdaderos— fue resuelto post–LSVT (Countryman et al., 1997). También se han documentado diversos cambios fisiológicos como el aumento de la amplitud de movimiento de la caja torácica (expansiones más grandes) durante la respiración para el habla (Huber et al., 2003), la disminución del cociente de apertura, el incremento de la presión subglótica, y el incremento post–LSVT de la tasa de declinación máxima del flujo (Ramig y Dromey, 1996). Cambios de este tipo podrían dar lugar a una disminución de la inclinación espectral y una mayor amplitud de las frecuencias armónicas por encima del nivel del primer armónico (F0). Los exámenes videoestroboscópicos pre y postratamiento de las características de la fuente fonatoria han documentado mejoras en la aducción de las cuerdas vocales verdaderas, con mejor cierre y movimientos más simétricos de las cuerdas vocales (Smith et al., 1995). Así mismo, se han documentado incrementos positivos en la actividad muscular del tiroaritenoideo post‒LSVT con la EMG laríngea o electroglotografía en comparación con individuos envejecidos saludables (Ramig et al., 2000). Tomados en conjunto, estos
hallazgos apoyan el impacto del entrenamiento intensivo en la sonoridad de la fuente fonatoria para los individuos con Parkinson idiopático y son consistentes con la hipótesis de que el aumento del control de los sistemas respiratorios y laríngeos incrementa la amplitud de la salida vocal, mejorando de ese modo la intensidad y la cualidad/calidad vocal. Asimismo, el tratamiento genera otros efectos importantes en todo el tracto vocal, los cuales abarcan cambios positivos en la articulación, la deglución y la expresión facial. Esta mejora puede reflejar una mayor amplitud de movimientos de la lengua, los labios y la mandíbula, posiblemente debido al acoplamiento biomecánico y neural de los subsistemas del habla y la activación incrementada de todo el sistema neuromuscular del habla. Los cambios en las medidas articulatorias post‒LSVT son funcionalmente relevantes cuando hay articulación imprecisa y reducción de la amplitud y velocidad de los movimientos articulatorios. Las mejoras en la articulación después de LSVT se reflejan en las medidas de duración del formante de transición, velocidad y extensión del movimiento (Dromey et al., 1995) y aumentos en el espacio vocal (disminución de la centralización) durante el habla (Sapir et al., 2007; Sapir, Ramig, Spielman y Fox, 2010). El incremento en el espacio vocal refleja cambios diferenciales en el formante 1 y el formante 2, los cuales crecen o caen en función de la vocal, a pesar de un aumento general en la presión sonora. Esto sugiere que los cambios en la frecuencia de los formantes pueden representar mejorías en el rango articulatorio y la coordinación más que un simple aumento de la presión sonora. En adición, el aumento neuronal para controlar los músculos orofaciales se ha asociado con un crecimiento del esfuerzo vocal (McHenry, 1997; Wohlert y Hammen, 2000) y puede haber contribuido también a las mejorías en la función articulatoria. Los datos derivados del índice espacio‒temporal (STI) —una medida de la variabilidad espacial y temporal— proporcionan evidencia adicional de los cambios en el sistema orofacial relacionados con la intensidad vocal (Kleinow, Smith y Ramig, 2001; Dromey, 2000). Estos resultados revelaron que la manipulación de la intensidad produce índices espaciotemporales más cercanos a los patrones de habla habituales y el incremento de la intensidad deriva en mayor estabilidad de la salida motora (valores más bajos de STI) 6. Es posible que la actividad de la boca y la mandíbula con los ejercicios de fonación LSVT pueda aumentar la estimulación de la totalidad del complejo orofacial, de tal manera que una mayor activación en un área (en este caso, la laringe) puede hacer crecer la activación general a través de los sistemas relacionados. Otros hallazgos apoyan el uso de LSVT como un método para aumentar la inteligibilidad de hablantes con Parkinson idiopático. Los resultados evidenciaron mejorías estadísticamente significativas después de LSVT en el porcentaje de palabras contenidas en frases, que son percibidas por oyentes con audición normal (Cannito et al., 2008; Cannito et al., 2012). Posibles explicaciones de este resultado tienen que ver con el aumento en la variabilidad de la frecuencia fundamental (F0) y una consecuente mejora de la prosodia, la cual a su vez puede haber contribuido a incrementar la inteligibilidad de la frase. O tal vez la explicación está en los posibles cambios en las características espectrales de la fuente vocal con el aumento de la energía armónica en la región frecuencial del primer, segundo y tercer formante. Esto genera formantes con picos más intensos y anchos de banda reducidos, modificaciones que pueden resaltar las relaciones de los formantes como claves para percibir el habla. Además, se ha reportado progreso positivo en la función motora de la deglución (actividad no locutiva) en individuos con Parkinson idiopático y trastorno deglutorio leve. Los trastornos de la deglución que se resolvieron con el tratamiento vocal fueron los orales de lengua y de base de lengua, con un incremento estadísticamente significativo de la fuerza de la lengua, una reducción del 51% en desórdenes de la motilidad deglutoria con varios tipos de bolo (Ward et al., 2000) y mejorías en algunos aspectos de la fase oral de la deglución, entre ellos, la reducción del tiempo de tránsito oral (El Sharkawi et al., 2002).
De igual manera, los datos postratamiento vocal han documentado cambios en la expresión facial (Spielman et al., 2001; Spielman et al., 2003). El hallazgo más sorprendente de estos estudios fue la percepción del incremento de la movilidad facial en el grupo LSVT después del tratamiento, acompañada por la mejoría del volumen y de la entonación de la voz. Estas observaciones indican que los cambios faciales mencionados pueden revelar algo más que los sentimientos de felicidad postratamiento o los resultados del refuerzo positivo de un mes de tratamiento. Más bien, sugieren que el entrenamiento de la fonación con voz sonora también puede estimular centros neuronales considerados importantes en la regulación y experiencia consciente del afecto, la emoción y la expresión vocal de la emoción. Dos estudios de imagen del cerebro que emplearon tomografía por emisión de positrones (PET, por su sigla en inglés) en un número pequeño de personas con enfermedad de Parkinson han documentado cambios en la función cerebral inmediatamente después del tratamiento LSVT (Liotti et al., 2003; Narayana et al., 2010). Los cambios neurales asociados con las mejoras en el comportamiento post‒LSVT revelaron una reducción del incremento de la activación anormal en las áreas premotoras corticales detectadas antes del tratamiento —normalizó la hiperactividad del área motora suplementaria—, un cambio a una mayor activación en los ganglios basales y la región insular anterior, y un aumento de la actividad en la ínsula anterior derecha y en la corteza prefrontal dorsolateral derecha, todo lo cual sugiere una mayor movilización de circuitos corticolímbicos involucrados en la comunicación emocional (Liotti et al., 1999; Liotti et al., 2003). Estas observaciones indican un cambio desde un control volitivo del esfuerzo anormal para compensar sus desórdenes de voz y habla (en corteza) hacia una implementación más fácil y automática de acciones motoras del habla (ganglios basales, ínsula anterior). En otras palabras, en la salida motora del habla se producen cambios de una activación motora cortical anormal hacia una organización subcortical más normal. El estudio más reciente (Narayana et al., 2010) examinó los mecanismos neuronales que subyacen a los efectos del entrenamiento de aumento de la sonoridad vocal y planteó que los resultados estarían mediados por el hemisferio derecho e involucrarían áreas corticales premotoras y motoras del habla —relacionadas con el aumento de la sonoridad vocal—, la corteza auditiva —vinculada con la recalibración en la percepción de la intensidad producida por sí misma— y la corteza prefrontal dorsolateral —en relación con la mejora de atención en la acción—. Por consiguiente, los datos iniciales documentan potenciales cambios neuronales que acompañan al LSVT. Estos efectos de LSVT se han evidenciado en reiteradas ocasiones en sujetos con Parkinson idiopático leve a moderado, pero han sido menos alentadores en condiciones atípicas relacionadas con esta enfermedad como las cirugías de resección o la estimulación cerebral profunda (DBS, por su sigla en inglés). Aunque los efectos del tratamiento LSVT después de talamotomía y palidotomía (Theodoros et al., 1999) mostraron una marcada mejoría en la inteligibilidad reflejada por el incremento del volumen vocal, estabilidad fonatoria, control respiratorio‒fonatorio y disminución en el rango de habla, las ganancias en la inteligibilidad y el control respiratorio‒fonatorio no se mantuvieron a los seis meses. Por otra parte, mientras que la estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico (DBS‒STN) ha sido un tratamiento valioso de los síntomas del Parkinson para muchos, los resultados en el habla han sido variables. Si bien no existe un acuerdo uniforme sobre si la estimulación DBS‒STN exacerba los problemas del habla, un creciente número de investigaciones está documentando degradación de la función del habla y la inteligibilidad después de la cirugía. Las personas que han tenido este tipo de neurocirugía (DBS) son más difíciles de tratar durante la terapia debido a factores como la dificultad para proporcionar el máximo esfuerzo, mayor dificultad para concentrarse en la tarea, propensión a la confusión o efectos de la activación‒desactivación de los medicamentos (Trail et al., 2005).
Para evaluar si los individuos con DBS‒STN se benefician con el método LSVT, datos preliminares (Tripoliti et al., 2011; Spielman et al., 2011) han reportado resultados en personas con Parkinson después de DBS‒STN en comparación con aquellas sin esta intervención quirúrgica. Los cambios de presión sonora, los juicios de cualidad/calidad vocal, el volumen y las medidas significativamente más altas de VAI en estos dos grupos fueron comparables e indican que las personas pueden aprender con éxito a hablar con una mayor sonoridad después de la cirugía DBS‒STN. Sin embargo, este último grupo en particular no mantuvo los efectos del tratamiento dos meses después del mismo comparado con el grupo sin cirugía. Los puntajes altos del VHI y los reportes de disminución de la inteligibilidad en el seguimiento evidencian la necesidad de considerar entrenamiento adicional, incluyendo dos semanas adicionales de LSVT tradicional y otras dos de tratamiento para mantener la sonoridad vocal mientras se abordan los problemas específicos de articulación que pudieran ser causados por la DBS‒STN. Por lo anterior, con las personas que padecen Parkinson avanzado o con quienes han tenido una intervención quirúrgica, muchas veces se ajustan los resultados finales del tratamiento: en lugar de esforzarse para mejorar la autogeneración de sonoridad en la conversación diaria, el objetivo final del tratamiento puede ser la autogeneración de diez frases funcionales y oraciones con voz fuerte durante el habla coloquial. Aunque los resultados del tratamiento se ajustan a estos individuos, ellos pueden obtener —y lo hacen— ganancias significativas en habilidades de comunicación, importantes para la persona con Parkinson y los miembros de su familia (Trail et al., 2005). El tratamiento LSVT en individuos seleccionados con trastornos neurológicos distintos al Parkinson idiopático —entre ellos, la ataxia, la esclerosis múltiple, el accidente cerebrovascular, la lesión cerebral traumática, la parálisis cerebral y el síndrome de Down— han documentado mayores niveles de presión vocal sonora después del tratamiento corroborados con calificaciones perceptuales de la mejora de la intensidad, la cualidad/calidad vocal y la comunicación funcional. Además, se han reportado datos acústicos articulatorios sobre la mejora del formante de transición y el aumento del espacio vocal junto con la percepción de una mejoría en la precisión articulatoria de una mujer con disartria atáxica (Sapir et al., 2003). De igual manera, frente a la naturaleza y extensión de las deficiencias sensoriales asociadas con otros desórdenes neurológicos, la experiencia clínica indica que estos individuos parecen adaptarse de modo más fácil a un aumento de la intensidad, reconocer con más facilidad que el incremento de la sonoridad está dentro de los límites normales, y llevar con más rapidez el incremento de la sonoridad a la comunicación diaria, según lo autorreportado durante el tratamiento (Sapir et al., 2001). Los efectos terapéuticos en niños con parálisis cerebral y disartria espástica (Fox y Boliek, 2012) mostraron una sonoridad vocal altamente sobresaliente, pero con cambios mínimos en las medidas acústicas y sin mejorías en el habla. Según lo indicado por los comentarios de los oyentes, es posible que la necesidad de comportamientos compensatorios pudiera haber sufrido una considerable disminución con el tratamiento y ser sustituida con mejores estrategias vocales. Pese a lo anterior, los clínicos deben ser prudentes al considerar esta aproximación para personas con otros desórdenes neurológicos, ya que las medidas de resultado de individuos tratados con trastornos neurológicos distintos del Parkinson idiopático se limitan a estudios de caso y diseños de sujeto único. Así, los efectos de estos resultados son limitados y no se consideran comparables a los estudios de eficacia controlados aleatorizados que se han realizado en individuos con Parkinson idiopático. Como se puede ver, la evidencia reportada por extensas investigaciones en la literatura apoya la eficacia de LSVT para el tratamiento de la incompetencia vocal en hablantes con desórdenes neurogénicos de la comunicación y manifiesta que el programa tiene los mismos efectos en individuos con presbifonía. Al emplear ejercicios vocales rigurosos para aumentar la contracción y la coordinación de los músculos
laríngeos, el LSVT disminuye el arqueamiento del pliegue vocal y aumenta así el cierre de la glotis, por lo que se planteó como una aproximación para la rehabilitación de la disfonía relacionada con la presbilaringe —de esta propuesta surgió PhoRTE—. El progreso significativo en la intensidad de la voz y la aducción de las cuerdas vocales en personas de 61–90 años con presbifonía después del tratamiento LSVT (Ramig et al., 2001; Lu et al., 2013) se corrobora en una mayor presión de aire subglótico y un aumento en la actividad electromiográfica en el músculo tiroaritenoideo. Los hallazgos laringostroboscópicos también indicaron cambios positivos relacionados con la apariencia de la mucosa y la vibración de las cuerdas vocales, pues la decoloración, sequedad e hiperemia observada al inicio del tratamiento disminuyó y la vibración de la mucosa se acercó a un patrón casi normal en términos de amplitud y periodicidad. Los sujetos demostraron una disminución del arqueamiento de la cuerda vocal y reducción de la brecha glotal después del tratamiento. De hecho, el tamaño del espacio glotal se normalizó al disminuir entre 83–84% cuando concluyó la terapia y la tasa de cierre de la glotis por ciclo vibratorio aumentó de 0% a 20‒30% después del tratamiento. Además de las obvias mejorías en la intensidad vocal, el tiempo máximo de fonación, el rango tonal y la calificación perceptual de la cualidad/calidad vocal también mostraron una mejoría. Los sujetos no desarrollaron ninguna lesión de las cuerdas vocales ni aumento del comportamiento hiperfuncional de la laringe. Un área adicional que emergió de la continua investigación con este método está abordando los desafíos prácticos en la administración de un tratamiento intensivo para el habla. Estudios preliminares han documentado el impacto de la telepráctica y los programas de software en la disponibilidad de tratamiento de LSVT®LOUD y sugieren que este tipo de tecnología puede ser eficaz y aumentar la viabilidad de dosis intensivas y seguimiento a largo plazo (Howell et al., 2009; Tindall et al., 2008; Constantinescu et al., 2010; Theodoros et al., 2006; Theodoros y Ramig, 2011). El LSVT administrado bajo un cronograma alternativo para el tratamiento —16 sesiones administradas durante 2 meses— parece tan efectivo como el protocolo original (Spielman et al., 2007). La utilización de LSVT en línea (LSVT e‒LOUD) por videoconferencia también demuestra ser un tratamiento clínicamente válido y confiable para los sujetos con Parkinson idiopático (Spielman et al., 2007; Constantinescu et al., 2011; Howell et al., 2009; Theodoros et al., 2006; Tindall et al., 2008). Así mismo, el sistema LSVT®Companion (LSVT‒C), que permitió que los participantes recibieran 9 sesiones de tratamiento con un clínico y 7 sesiones en el hogar con el dispositivo, alcanzó logros similares a los obtenidos con el tratamiento LSVT estándar presencial. Los datos acústicos demostraron que las personas lograron avances significativos en la sonoridad vocal a través de una variedad de tareas de voz y habla después del tratamiento (Halpern et al., 2005; Halpern et al., 2012). Estos hallazgos experimentales evidencian que los participantes fueron capaces de usar las técnicas enseñadas durante las sesiones con el clínico y lograron una cualidad/calidad vocal buena y sonora cuando practicaron solos con el dispositivo. Esto apoya la viabilidad del LSVT‒C y los desarrollos de futuras aproximaciones basadas en la tecnología para mejorar la accesibilidad al tratamiento. Por último, deben mencionarse los desafíos del LSVT expuestos en la literatura (Trail et al., 2005). En primer lugar, existe la necesidad de definir mejor las variables pronóstico de quiénes responderán mejor a programas LSVT y qué resultados se pueden esperar en los individuos con factores como depresión severa, demencia moderada a severa, apatía, complicaciones ortopédicas, discinesias, enfermedad de Parkinson atípica —por ejemplo, atrofia multisistémica, parálisis supranuclear progresiva— y personas que han tenido neurocirugía como la estimulación profunda del cerebro (DBS). De igual manera, necesitan estudiarse y validarse de modo sistemático los conceptos hipotéticos que subyacen a la calibración sensorial y a la comprensión de los mecanismos neuronales relacionados con los cambios producidos por
el tratamiento. Esto, para entender por completo qué elementos del tratamiento contribuyen a mejorar el funcionamiento del habla y el movimiento. Otra labor en curso asumida por los autores del programa LSVT®LOUD consiste en abordar cuestiones relacionadas con la importancia de la meta del tratamiento versus el modo de proveerlo (Fox et al., 2012). En especial, se comparan dos objetivos de tratamiento: el entrenamiento de la sonoridad vocal (LSVT®LOUD) frente al entrenamiento orofacial‒articulación (LSVT ARTIC ) y los efectos sobre las mediciones de inteligibilidad del habla, la acústica del habla, la expresión facial y la deglución. Los dos tratamientos están estandarizados y asimilados en términos del modo de administración —la dosificación, la recalibración sensorial, las tareas caseras y las asignaciones a ejecutar—. Sin embargo, el LSVT®LOUD se centra en el entrenamiento de una sonoridad vocal saludable a través de tareas de habla —mantenimiento de vocales, vocales altas y bajas, frases funcionales y jerarquías en el habla— con la atención enfocada en cómo suena y se siente hablar con sonoridad, mientras que el LSVT ARTIC se enfoca en la articulación o la enunciación con una mayor fuerza a través de tareas de habla —diadocoquinesis, pares contrastantes, frases funcionales y habla jerarquica—, centrando la atención en cómo se siente enunciar con gran fuerza. Hipotéticamente, la práctica intensiva de la enunciación discursiva del régimen LSVT ARTIC debe fortalecer la mediación cortical para la articulación del habla más allá de la mejoría asociada con el LSVT®LOUD. En conclusión, los datos combinados de estos estudios ofrecen un fuerte apoyo sobre la eficacia a corto y largo plazo del tratamiento. Los resultados positivos expuestos pueden estar relacionados con la mejora en la estabilidad motora o incremento de la coordinación de los sistemas respiratorio, laríngeo y orofacial que acompañan el entrenamiento intensivo de la sonoridad. Los datos experimentales publicados sobre el entrenamiento de la sonoridad (LSVT) han documentado que los efectos se generalizan más allá de la intensidad vocal para mejorar la deglución, la articulación, los gestos comunicativos, la expresión facial y el funcionamiento neural. Considerar un tratamiento simple, redundante e intenso puede ser importante para las personas con Parkinson idiopático o con trastornos neurológicos distintos que tienen múltiples problemas en el mecanismo de habla y limitaciones cognitivas. Por todo lo anterior, los estudios controlados aleatorizados en curso están examinando aún más estos efectos. PhoRTE PhoRTE es una adaptación del LSVT y se le denomina con un término homófono de la palabra italiana forte, que significa en voz alta y fuerte (Ziegler et al., 2013). Sus objetivos laríngeos son el aumento de la aducción, la reducción a la mitad de la anchura de la glotis para rebajar el requerimiento de presión subglótica y, en consecuencia, la disminución en el esfuerzo fonatorio percibido (Titze y Verdolini– Abbott, 2012). Debido a su naturaleza de alta intensidad, estos ejercicios parecen inducir cambios en la estructura y la función muscular para revertir el proceso degenerativo ocasionado por la sarcopenia. El programa emplea un tracto vocal en forma de megáfono. La interacción fonatoria‒resonancial a través de una boca amplia y una faringe estrecha crea una situación acústica que permite al hablante gritar de forma segura. A su vez, se ha demostrado que las vocales abiertas /a, æ/, usando una faringe estrecha y una laringe alta, causan mayor aducción de la cuerda vocal y el acoplamiento del tubo epilaríngeo reducido con una mayor aducción proporciona la máxima transferencia de energía desde la glotis a los labios para aumentar aún más la sonoridad vocal (Titze y Verdolini–Abbott, 2012). Además, esta forma de megáfono de la boca con tonos bajos a tonos medio altos plantea el refuerzo de la frecuencia del primer formante para fortalecer el fundamental y el segundo armónico en la fuente. Por lo tanto, el resultado de la interacción fonatoria‒resonancial ayuda a la calibración del esfuerzo
fonatorio, la vibración de las cuerdas vocales y la maximización de la eficiencia fonatoria. El programa PhoRTE se suscribe en un modelo de control motor dependiente de tareas al incluir frases funcionales que contribuyan a la generalización de las técnicas vocales para la conversación (Ziegler, 2013). La inclusión de tareas de habla funcional promueve el aprendizaje rápido, ya que orienta la especificidad de la tarea y la generalización a situaciones por fuera de la terapia. Del mismo modo, la práctica de tareas de habla funcional para transferir la técnica a situaciones comunicativas únicas y el énfasis en el aumento de la intensidad vocal satisface las expectativas del sujeto, al aumentar la autoeficacia y conducir a una mejor adherencia al tratamiento. Si bien el método PhoRTE se deriva de los estudios terapéuticos sobre LSVT, hay varias diferencias entre ambos. Las sesiones del primero se brindan una vez por semana, el LSVT se da 4 días a la semana durante 4 semanas. Además, PhoRTE incorpora dos maneras diferentes de producir frases funcionales específicas para el participante: con voz aguda y fuerte y con voz grave y fuerte. Por último, la práctica en casa con este método requiere menos repeticiones —2 repeticiones de cada ejercicio— que las que por lo general requiere el LSVT —10 repeticiones por sesión de práctica—. Por otra parte, desde un punto de vista fisiológico, con los ejercicios de la función vocal PhoRTE puede tener una ligera ventaja en la generación de beneficios, ya que exige una mayor intensidad de esfuerzo y aborda mejor los principios de sobrecarga requerida para inducir cambios neuromusculares. El incremento de la actividad neuromuscular en los sistemas respiratorio y laríngeo debe conducir a una mejora aun mayor en la biomecánica respiratoria y laríngea durante el habla conversacional. Esto causaría, en última instancia, una reducción significativa en el esfuerzo fonatorio percibido. Procedimiento Este programa consta de cuatro ejercicios: a) fonación con alta intensidad sostenida al máximo con /a/, b) ascenso y descenso tonal con intensidad alta deslizándose a través de todo el rango tonal con /a/, c) frases funcionales específicas para cada participante con voz aguda y alta intensidad y d) las frases del ejercicio anterior con intensidad alta y tono bajo. Con estos ejercicios, se fortalece la respiración abdominal baja. Todas las retroalimentaciones se limitan a recordar a los participantes mantener una voz fuerte y sonora. El clínico reevalúa siempre la carga de trabajo semanal del ejercicio y la aumenta progresivamente hacia el objetivo de intensidad vocal mediante incrementos de 5 dB por semana, hasta que el usuario alcance el objetivo final de 20 dB SPL por encima de la intensidad vocal media (idealmente, 80 dB‒90 dB SPL). El usuario realiza repeticiones en tono alto y fuerte (alrededor de 8 a 10 repeticiones) usando diferentes estímulos del habla hasta el punto de experimentar fatiga muscular. Durante las sesiones, el usuario completa dos series de ejercicios PhoRTE y, entre cada serie, tiene un período de descanso de un minuto. En el transcurso de las sesiones, se espera que los participantes alcancen un SPL entre 80 dB y 90 dB, medido con un sonómetro situado a una distancia de 30 cm entre el micrófono y la boca. Los participantes asisten una vez a la semana durante 4 semanas. Además, reciben por escrito las instrucciones sobre cómo completar la práctica en casa cada día, un disco compacto con demostraciones de audio de los respectivos ejercicios y los registros de práctica a diligenciar con los ejercicios realizados. Son instruidos a llevar a cabo cada ejercicio dos veces y efectuar la práctica todos los días dos veces al día. Una vez dado de alta del tratamiento, el usuario sigue llevando a cabo el tercer y cuarto ejercicio PhoRTE, tres veces por semana, pero no más de una vez al día. De esa forma, mantiene su objetivo de intensidad vocal y el estado de la voz.
Evidencia Por ser de reciente aparición en el panorama terapeútico, solo se puede citar el estudio comparativo de PhoRTE con ejercicios de la función vocal efectuado por Ziegler et al. (2013). Los resultados preliminares de este estudio mostraron un incremento significativo en las puntuaciones del índice de calidad de vida relacionados con la voz (V‒RQOL), acompañado de disminuciones numéricas en el esfuerzo fonatorio percibido para el grupo PhoRTE. En especial, PhoRTE pudo requerir menos tiempo de práctica que el otro programa para generar los cambios neuromusculares en la fortaleza muscular.
2.2.3. Psicogénica El tratamiento vocal psicogénico (Aronson, 1980) se enfoca en la causa emocional y psicosocial subyacente a un problema de voz, es decir, en la relación entre los estados emocionales y los desórdenes de voz. Factores como ansiedad, depresión, estrés o desórdenes de la personalidad pueden generar desórdenes de la voz. En ese sentido, al resolver las causas psicógenas, se pueden resolver los problemas de la voz. Sin embargo, a este enfoque se le critica que la comprensión de la dinámica emocional no asegura una buena producción vocal; incluso el individuo puede estar ansioso por lograr una mejor producción vocal. Por lo tanto, el clínico debe poseer habilidades para la interacción, la consejería y para reconocer cuando el problema emocional o psicosocial está más allá de sus habilidades, de manera que, según la complejidad de la causa, pueda involucrar a un consejero profesional, psicólogo o psiquiatra experto en el tratamiento de la condición mental subyacente. Terapia cognitiva En la actualidad, el tratamiento elegido para muchas enfermedades sin explicación médica es la terapia cognitiva del comportamiento. El modelo cognitivo de síntomas clínicos inexplicables asume que los factores predisponentes y precipitantes —como rasgos de personalidad, adversidad en la infancia, acontecimientos estresantes en la vida y diferentes tipos de virus— sirven para desencadenar un período inicial de síntomas físicos. Estos síntomas se mantienen por la interacción de factores físicos, cognitivos, comportamentales y sociales que generan un ciclo de automantenimiento. Este modelo reconoce el papel de la voz como un «barómetro de la emoción», donde el comportamiento es considerado un signo de estrés emocional y debe ser observado antes de iniciar la terapia. Por este motivo, al comienzo el tratamiento suele centrarse en desmantelar la conexión con factores que hipotéticamente perpetúan los síntomas. El objetivo es cambiar el proceso y los patrones de pensamiento poco saludables para aprender respuestas saludables y realistas ante situaciones difíciles. La terapia cognitiva del comportamiento es una forma de conversación terapéutica. Esto significa que la persona discute sus pensamientos, sentimientos y comportamientos con un profesional en salud mental. Se enfoca en la manera en que el pensamiento afecta la forma en la que se siente y actúa. Por ejemplo, una misma situación puede ser percibida de manera positiva por una persona y mejorar su bienestar, pero de manera negativa por otra y acarrear sentimientos de tristeza o ansiedad. El terapeuta ayuda al sujeto a identificar pensamientos negativos y evaluar qué tan realistas son; luego, le enseña a «desaprender» patrones negativos de pensamiento y «aprender» unos nuevos y útiles. Es un método de solución de problemas. Aunque no se puede controlar personas o situaciones, se puede controlar cómo estas perciben y reaccionan ante una situación en particular. La terapia cognitiva enseña las habilidades necesarias para cambiar la manera de pensar y controlar las reacciones ante personas y situaciones estresantes. En la
discusión psicológica, el sujeto puede detectar posibles causas de la enfermedad que no influyen en la voz sino en el estado de ánimo. Solo al resolver estas causas —que a menudo remiten a experiencias profundas en la vida del sujeto— se despeja el camino para tratar el desorden de voz. Visto de esta manera, el desorden de voz puede ser entendido como una señal somática que apunta a conflictos emocionales subyacentes. Si se considera la incidencia de estos factores sobre el desarrollo de un desorden de voz no orgánico, la terapia vocal tendrá un enfoque holístico y abordará aspectos funcionales, personales y emocionales (Seifert y Kollbrunner, 2005). Procedimiento El sujeto se entrena para identificar factores de predisposición y perpetuación durante la evaluación, formulación y entrega de una lógica de tratamiento y el uso de técnicas específicas destinadas a cambiar los factores de perpetuación. La terapia vocal cognitiva comportamental «mejorada» (Daniilidou, Carding, Wilson, Drinnan y Deary, 2001) se estructura de acuerdo a los siguientes principios: a) construcción de una fórmula que explica la disfonía de los sujetos en relación con factores predisponentes, precipitantes y perpetuantes, b) intervenciones para disminuir los factores perpetuantes, intervenciones comportamentales de las actividades e intervenciones cognitivas para identificar y cambiar patrones de pensamiento negativos y c) prevención de recaídas mediante identificación de probables estresantes y creación de estrategias para afrontarlos. El clínico también emplea algunas técnicas de terapia vocal «tradicionales», según cada caso. La terapia cognitiva se puede dividir en dos momentos: análisis funcional y entrenamiento de habilidades. En el análisis funcional, la persona y el terapeuta identifican situaciones estresantes. La persona también determina los pensamientos que originan o empeoran estas situaciones, para ver si son realistas y apropiados. Por ejemplo, el terapeuta le señala a la persona patrones de pensamientos negativos como «no puedo manejar esto» o «la gente se está burlando de mí». Después, mediante entrenamiento de habilidades, el terapeuta lo guía para reducir hábitos poco saludables de pensamiento y aprender maneras más saludables. En vez de pensar «no puedo controlar esto», se le enseña cómo recurrir a su propia fortaleza: «fui capaz de controlar situaciones difíciles antes, entonces puedo controlar esto ahora ». A la vez, la persona aprende a hacer más preguntas sobre sí misma antes de llegar a una conclusión, por ejemplo: «¿esas personas podrían estar burlándose de otra cosa y no de mí?». El objetivo es reemplazar patrones irracionales de pensamiento con unos más apropiados y racionales. El entrenamiento de habilidades requiere mucha práctica que, por lo general, se asigna como tarea en casa. La persona puede practicar ejercicios de respiración profunda o representaciones sobre cómo actuar en algunas situaciones sociales. Un sujeto que lidia con abuso vocal podría practicar maneras de no abusar de su voz. La tarea en casa es vital para el éxito de la terapia. El paciente debe practicar nuevas respuestas racionales hasta que reemplace sus respuestas anteriores poco saludables. La tarea también le permite intentar nuevas habilidades y dar retroalimentación al terapeuta sobre la estrategia más efectiva. La duración de cada sesión individual es de 50–100 minutos. Las sesiones grupales pueden tardar más tiempo. El entrenamiento cognitivo del comportamiento suele ser un programa intensivo de 5 días con 2 sesiones de seguimiento por día. La supervisión continua postratamiento es de 1 hora semanal durante los primeros 3 meses y luego cada 2 semanas o según se requiera. Las sesiones de tratamiento se pueden realizar 1 o 2 veces por semana durante 12‒16 semanas. Este es un lineamiento general; de acuerdo a la situación, el tratamiento puede durar más o menos tiempo. Cabe recordar que pueden necesitarse varios intentos para desaprender malos hábitos y para aprender unos más saludables.
Evidencia Una evaluación funcional de la terapia cognitiva estructurada para varios sujetos con disfonía funcional ejecutada por Daniilidou et al. (2001) indicó que este modelo multifactorial de la disfonía era apropiado y aceptable para este grupo de sujetos, lo que confirma los primeros trabajos de Butcher, Elias, Raven, Yeatman y Littlejohns (1987). A pesar de las limitaciones de este estudio piloto, es factible incorporar las habilidades de terapia cognitiva al repertorio del terapeuta de habla, ya que puede ser eficaz en la reducción de la angustia asociada con la disfonía funcional. Muchos sujetos perciben una mejoría en los síntomas en un lapso de 3–4 semanas después de comenzar la terapia cognitiva y hacer su tarea en casa (Seifert y Kollbrunner, 2005). Terapia grupal Con frecuencia, la terapia grupal se adopta como un modelo de prestación de servicios para la terapia vocal. Por tradición, esta modalidad terapéutica se implementa cuando las personas con desórdenes de voz han sido atendidas por los clínicos de manera individual. Si bien se ha empleado un amplio rango de modelos de prestación de servicios —terapia grupal, consultoría y programas de educación— en el manejo de los desórdenes de voz, su efectividad se ha estudiado muy poco. Como una modalidad de aplicación de diversos tratamientos para los desórdenes de voz, cuenta con una considerable cantidad de literatura que soporta su efectividad (Carding et al., 1999; MacKenzie et al., 2001; Ruotsalainen et al., 2007; Roy et al., 2003; Chen et al., 2007; Simberg et al., 2006; Speyer, 2008; Gillivan‒Murphy et al., 2006; Ziegler et al., 2010). Sin embargo, aunque contribuyen al éxito del tratamiento, la literatura no se ha enfocado en entender los procesos subyacentes y únicos de la terapia grupal. Programa de curso de voz Se conoce como un curso de voz a las prácticas de voz en escenarios grupales incluso antes de que los participantes se quejen de su voz. Estos cursos de voz proporcionan un contexto de tratamiento único, en el que los participantes son marcadamente heterogéneos: algunos de ellos presentan patologías laríngeas diagnosticadas, mientras que otros no tienen quejas de su voz. Por consiguiente, estos cursos de voz pueden ser vistos como terapia vocal en grupo para algunos sujetos y como tratamiento preventivo de voz para otros. Procedimiento Se incorporan elementos de enfoques terapéuticos indirectos y directos. La aplicación de un enfoque combinado se escoge con base en los estudios previos que sugieren que una sola aproximación de higiene vocal para los participantes tratados podría no ser tan eficaz (Roy, 2001). A manera de ejemplo, el curso de voz propuesto por Amir, Dukas y Shnaps‒Baum (2005) consiste en 8 sesiones de 45 minutos. La primera sesión es una presentación personal de todos los participantes, seguida por una visión general de la anatomía y fisiología del mecanismo vocal. Después, se aplica una aproximación de higiene vocal en la que el clínico y los participantes identifican y discuten fuentes de abuso vocal específicas en las actividades diarias del grupo. La segunda y tercera sesiones se centran en controlar la respiración; cada participante identifica su tipo de respiración y a todos los participantes se les enseña la respiración diafragmática y soporte medio. Las cinco sesiones siguientes se enfocan en la producción de voz. Durante
esta parte del curso, se practica la terapia de canto (McCabe y Titze, 2002) como la mejor técnica terapéutica 7. Si bien las cinco sesiones terminan con ejercicios de producción de voz, cada una de ellas se inicia con la práctica de ejercicios respiratorios. Así mismo, cada sesión incluye una discusión grupal sobre diversos temas relacionados con la higiene vocal, propuestos por el clínico o por miembros del grupo. Después de la última sesión de terapia grupal (Simberg et al., 2006), los sujetos reciben aproximadamente media hora de orientación personal planificada y un programa de entrenamiento personal en el hogar según las necesidades y demandas vocales personales. Evidencia Aunque las investigaciones reportadas en la literatura científica han manifestado poco interés sobre el tratamiento grupal en sí mismo, los estudios de Amir et al. (2005) y Simberg et al. (2006) ilustran los efectos obtenidos bajo esta modalidad. Hace poco, el estudio de Law, Lee, Ho, Vlantis, van Hasselt y Tong (2012) profundizó en uno de los procesos de la terapia grupal, al investigar el rol del ambiente grupal en esta modalidad de terapia. Amir et al. (2005) inscribieron profesores en un curso de voz para entrenar técnicas de respiración, control respiratorio y producción de la voz. Los resultados de la intervención revelan mejoras significativas en ambos grupos en el jitter, el shimmer y la relación del ruido armónico, lo que exhibe una mejoría mayor en el grupo con desórdenes que en el grupo sin desórdenes de voz. No hubo cambios estadísticamente significativos en ninguna de las medidas perceptuales efectuadas por el clínico, aunque las medidas para el grupo con desórdenes de voz tendían más hacia la mejoría que las medidas en el grupo control. Los autores concluyeron que, con base en los resultados del análisis acústico, el programa de tratamiento mejoró las voces de los sujetos de ambos grupos, con una mayor mejora en el grupo que originalmente presentó desórdenes de voz. Por su parte, el estudio de Simberg et al. (2006) —quienes emplearon ejercicios de voz con fricativas bilabiales en las sesiones de terapia grupal dos veces al día durante 5– 10 minutos por ejercicio a lo largo de todo el período de terapia vocal— reporta la alta adherencia revelada en la motivación de los sujetos y su asistencia a todas las sesiones de terapia grupal.
2.2.4. Ecléctica La terapia vocal ecléctica (Stemple, 1984) incluye una combinación de todos los tratamientos terapéuticos ya descritos para producir el cambio vocal. Una estrategia de tratamiento eficaz es aquella en la que un terapeuta adapta una o varias de las técnicas para solucionar el problema de voz del sujeto. A menudo, el problema de voz de una persona es una combinación de manifestaciones comportamentales, emocionales, físicas y estructurales. Como resultado, el enfoque de manejo debe involucrar una combinación de técnicas orientadas hacia la solución de todos los componentes que subyacen al problema de voz. El clínico que adopta un enfoque ecléctico a menudo involucra la participación de otros profesionales o expertos capacitados en áreas diferentes a la patología del habla y lenguaje. La principal ventaja de esta filosofía terapéutica es el mayor número de recursos para el tratamiento de las disfonías. Sin embargo, puede producir desorientación en terapeutas poco experimentados. Por otra parte, el sujeto puede ser «bombardeado» con un excesivo número de técnicas sin lograr un resultado eficiente o lograrlo después de una cantidad innecesaria de sesiones de tratamiento vocal. Es bastante difícil controlar la multiplicidad de variables involucradas en esta modalidad, por lo que las
investigaciones reportan los efectos del tratamiento ante tal complejidad, aunque no se han generado estudios de eficacia rigurosos. Por ende, se carece de evidencia de mayor complejidad. A continuación, la tabla 2.9 resume los enfoques de tratamiento de la terapia vocal que se analizaron en este capítulo. Tabla 2.9. Enfoques de la terapia vocal. Tratamiento
Enfoque
Categoría/Estrategia
Terapia/Técnica Higiene vocal
Indirecta
Amplificación de la voz Métodos de relajación
Directa
Sintomática Soporte respiratorio
Entrenamiento respiratorio Control respiratorio
Bostezo–suspiro Terapia manual laríngea Métodos de terapia manual perilaríngea Sintomática
Terapia manual circunlaríngea Masaje vocal VozLibre
Terapia de canto Retroalimentación visual
Terapia vocal asistida con laringoscopia transnasal flexible (TFL)
Fonación fluida
Tracto vocal semiocluido
Terapia confidencial
Stretch and flow
Ejercicios de la función vocal
Directa
De Stemple Fisiológica
Terapia resonante
De Lessac–Madsen (LMRVT) Terapia Twang
Método de acento LSVT PhoRTE Psicogénica
Terapia cognitiva Terapia grupal
Ecléctica
Fuente: elaboración propia.
Notas al pie 1 Amasar significa utilizar la base de la mano para elevar el cuerpo del músculo, mientras se aplica un movimiento circular. 2 Un tono de salmo es un patrón tradicional de notas que se puede ajustar a cualquier texto. 3 Téngase en cuenta que en las investigaciones cada sesión de ejercicio requirió un promedio de 15 a 20 minutos durante cuatro semanas (Sabol et al., 1995), de 40 a 60 minutos en la misma cantidad de semanas (Ziegler, Verdolini, Johns, Klein y Hapner, 2013), por seis semanas (Pasa et al., 2007; Sauder, Roy, Tanner, Houtz y Smith, 2010; Patel, Pickering, Stemple y Donohue, 2012; Gelfer y Van Dong, 2013), en ocho semanas (Gillivan-Murphy et al., 2006), y durante 12 semanas (Gorman et al., 2008).
4 La reducción del cociente de velocidad fue menor en el pliegue afectado (0.58 a 0.53) que en el otro pliegue (0.90 a 0.48). El cociente de apertura fue de 0.674 postratamiento, el incremento de la longitud glótica para ambos pliegues fue de 18.0 a 24.0 vs. 18.5 a 27.1, la velocidad de apertura y de cierre disminuyó en ambas cuerdas, siendo todos los valores mencionados levemente menores en la cuerda afectada. 5 Inclinación durante el cierre. 6 Más que los cambios en la velocidad (velocidad lenta) o hablar con articulación exagerada. La primera produjo la mayor cantidad de variabilidad motora y la segunda valores más altos de STI. 7 Para mayor detalle, remitirse a la evidencia presentada en cada uno de los apartados de las técnicas mencionadas.
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CAPÍTULO 3
NUEVAS FRONTERAS
Los nuevos paradigmas en la terapia vocal responden a las necesidades de una sociedad en constante evolución, que requiere nuevos servicios, una ampliación de las perspectivas ya existentes y nuevas formas de implementación. Esto, con el propósito de brindar mayores niveles de funcionalidad vocal y participación en contextos que implican el uso de una voz eficiente y efectiva. Dichos paradigmas deben tener en cuenta el manejo de factores que, según se cree, aumentan o disminuyen la tasa de éxito en la terapia vocal tradicional y reducen la deserción. Estos factores pueden incluir la cronicidad, la naturaleza etiológica, la historia médica, la presencia o ausencia de ganancias secundarias, la variabilidad de las técnicas de tratamiento, la duración del tratamiento (Van Lierde, 2007), la habilidad y conocimiento del clínico (Van Lierde, 2007; Andrews y Schmidt, 1995), la personalidad del clínico (Crane y Cooper, 1983), la motivación de los sujetos (Van Leer, Hapner y Connor, 2008; Koufman y Blalock, 1982; Behrman, 2006), la falta de confianza en el tratamiento (Van Lierde, 2007; Andrews y Schmidt, 1995), el cumplimiento del sujeto (Verdolini–Marston et al., 1995), las perspectivas del sujeto sobre la terapia vocal (Van Leer y Connor, 2010), la necesidad de tomar tiempo libre o destinar tiempo no previsto para asistir a la terapia, la necesidad de practicar los objetivos del comportamiento vocal y el tiempo necesario para desplazarse hacia la terapia. Para lograr una mayor tasa de éxito en la terapia vocal, las nuevas aproximaciones deben permitir la manipulación de varios de los factores mencionados que sean indispensables y estén basados en las necesidades individuales de los sujetos. Los paradigmas terapéuticos relacionados con algunos de estos factores e involucrados en la modificación del comportamiento han recibido considerable atención en los campos de la neurobiología, la fisiología del ejercicio, el aprendizaje motor, la psicología y las ciencias de la comunicación humana y sus desórdenes. Estos paradigmas pueden alimentar la comprensión de la terapia vocal con enfoques que busquen mejorar su tasa de éxito (Patel, Bless y Thibeault, 2011). En la literatura científica se han planteado propuestas novedosas para dar respuesta a los nuevos paradigmas. Entre estas se encuentran la repotencialización del comportamiento vocal, la inmersión en el tratamiento y el empleo cada vez mayor y más sofisticado de tecnologías emergentes.
3.1. Repotencialización del comportamiento vocal o Behavioral voice–lift La investigación ha demostrado que los adultos mayores activos tienen una independencia física superior a aquellos con un estilo de vida sedentario. Del mismo modo, los cantantes mayores han demostrado un tono de voz más fuerte y más claro que sus contemporáneos no cantantes. Este hallazgo sugiere que una mayor actividad de la voz puede prevenir su envejecimiento y aumentar su longevidad. Aunque no se pueden cambiar algunas declinaciones físicas naturales de la voz, se puede preservar la funcionalidad esencial. Se trata de usarlo o perderlo (Ziegler y Hapner, 2013).
En el tratamiento vocal para personas de tercera edad, los clínicos deben atender las dolencias específicas manifestadas por los pacientes. Los objetivos con este grupo etario son: aumentar la intensidad vocal, la sinergia del apoyo respiratorio y el control fonatorio, y mejorar la cualidad/calidad vocal. Para esto, solo dos técnicas terapéuticas han sido analizadas y ambas están basadas en los principios de la fisiología del ejercicio: los ejercicios de la función vocal (VFE, por su sigla en inglés) y los ejercicios de entrenamiento de la resistencia a la fonación (PhoRTE, por su sigla en inglés). Las investigaciones han encontrado que estos dos programas controlan los cambios de voz relacionados con la edad, disminuyen el esfuerzo fonatorio y aumentan la calidad de vida de la voz. Estas técnicas se explicaron con mayor detalle en los apartados previos. En general, muchos adultos mayores creen que el deterioro de su voz es una consecuencia inevitable del envejecimiento y no saben que existe un tratamiento para ello. Los programas de terapia vocal, como los ejercicios de la función vocal y PhoRTE, son prometedores en la rehabilitación de la voz envejecida. Los sujetos que se someten a estos tratamientos reportan satisfacción con la mejoría del estado funcional de su voz. Todo lo anterior justifica aún más la investigación en este campo.
3.2. Inmersión en el tratamiento o Boot camp La terapia vocal intensiva a corto plazo, también conocida como campo de entrenamiento vocal, fue un procedimiento novedoso desarrollado en la Universidad de Wisconsin–Madison por Thibeault, Zelazny y Cohen (2009). La terapia vocal campo de entrenamiento se deriva de los constructos de la neurobiología, la fisiología del ejercicio, el aprendizaje motor, la psicología y la terapia del lenguaje, relacionados con la intensidad requerida para facilitar el cambio de comportamiento dentro de un corto periodo de tiempo. La terapia vocal intensiva a corto plazo es una práctica única que demanda un gran número de clínicos, con una variedad de técnicas terapéuticas vocales en un marco de tiempo concentrado (1–4 días con 4–7 horas de terapia por día). La terapia se ajusta en grandes cantidades a la naturaleza del problema vocal y a las necesidades del sujeto, para así maximizar su capacidad de aprender y alcanzar los objetivos en entornos no clínicos. Este enfoque es similar al aprendizaje acelerado en el aula, método que identifica en un corto plazo las necesidades de los sujetos que desean acelerar su proceso o no pueden asistir a las sesiones en ambientes tradicionales. La terapia vocal campo de entrenamiento está diseñada para cubrir en un día lo que usualmente se cubre en dos semanas con la terapia tradicional y está dirigida a las personas que necesitan con urgencia mejorar su voz o que han fracasado con la terapia vocal tradicional. De ese modo, esta técnica proporciona un marco estructural distintivo para que los sujetos se centren en los aspectos de la producción vocal que están dentro de sus capacidades pero fueron inaccesibles mediante la terapia vocal tradicional. Aunque la extrapolación desde otras áreas de la terapia de habla debe hacerse con precaución, los resultados de la experiencia de Patel et al. (2011) sugieren que la terapia vocal intensiva a corto plazo proporcionada por tres horas o más al día para la disfonía crónica resistente al tratamiento puede ser más eficiente que el mismo tratamiento repartido en periodos más largos de tiempo. Muchos de los sujetos con disfonía crónica que fueron tratados con el campo de entrenamiento habían sido sometidos previamente a un tratamiento similar de una o dos sesiones de terapia vocal a la semana durante varios meses; no obstante, la disfonía persistía. Estos resultados no empíricos indican que las investigaciones sistemáticas son fundamentales para comparar la eficacia de la terapia vocal intensiva a corto plazo con los resultados de la terapia vocal tradicional.
3.3. Tecnologías emergentes Es indispensable encontrar soluciones alternativas para aumentar la accesibilidad al tratamiento, mantener su fidelidad y preservar los elementos esenciales para su éxito. Una posible solución es la intervención con apoyo tecnológico. Se afirma que el uso de la tecnología puede aumentar la accesibilidad, mejorar la eficacia y reducir la carga financiera de muchos programas de rehabilitación intensiva (Halpern et al., 2012). La exploración reciente con tecnología innovadora ofrece medios alternativos para implementar el tratamiento de una manera viable y costo–efectiva. Este puede ser un factor que motive a los posibles beneficiarios de la terapia vocal a iniciar el tratamiento. Así mismo, una forma de fomentar y controlar los logros del tratamiento a largo plazo podría ser el uso de programas informáticos interactivos, que se están convirtiendo en herramientas poderosas para la intervención clínica en una variedad de poblaciones y desórdenes. Estos programas pueden personalizar protocolos de tratamiento específicos y ser utilizados de forma remota por los beneficiarios. De esta manera, se superan las principales barreras para el suministro de protocolos clínicos intensivos. Los programas de software compatibles con asistentes digitales personales (PDA, por su sigla en inglés) —como los reportados por Halpern et al. (2012)— ofrecen posibilidades para el autoentrenamiento individual en casa, debido a su portabilidad y facilidad de uso. El LSVT–C aumenta la frecuencia de la práctica y mejora el rendimiento ensayo por ensayo, al proporcionar conocimiento de los resultados en línea (feedback). Así, se promueve la independencia y se refuerzan los objetivos del comportamiento vocal. Una limitación de esta opción es su incapacidad para determinar exactamente qué tipo de voz están produciendo los participantes en las sesiones de práctica en el hogar. Recientemente, la telepráctica o teleasistencia también ha sido considerada como un medio para mejorar el acceso a la evaluación y tratamiento del habla y la voz (Mashima, Birkmire–Peters, Syms, Holtel, Burgess y Peters, 2003; Hillman, Heaton, Masaki, Zeitels y Cheyne, 2006; Mashima y Doarn, 2008; Constantinescu et al., 2010). Esta práctica es cada vez más utilizada por personas de edad avanzada y personas enfermas para lograr independencia dentro de sus hogares y, a la vez, mejorar su acceso al cuidado de la salud. Esto puede reducir las barreras de acceso a servicios, como, por ejemplo, la dificultad de desplazarse hasta las instalaciones para recibir atención especializada. Las aplicaciones en línea son fáciles de usar y permiten la implementación efectiva del tratamiento a través de la red. La videoconferencia en tiempo real para capturar los datos acústicos de la voz y visualizar en línea los materiales de la terapia es importante para lograr un tratamiento exitoso; pues permite que el clínico: a) proporcione instrucciones oportunas al participante y asesore las producciones correctas y calibración general de la voz, b) monitoree el nivel de sonoridad, el nivel tonal y la cualidad/calidad vocal y c) mantenga una buena relación con el participante.
3.3.1. Procedimiento El sistema de telerrehabilitación debe ser capaz de: a) proporcionar videoconferencias, b) presentar material de lectura al participante, c) hacer una captura de video de alta calidad (resolución 640 X 480 pixeles) y de audio comprimido a 384 kbit/s para un examen posterior, d) obtener medidas mediante el sistema de procesamiento acústico de la voz y e) manipular las cámaras web del sitio del participante — por ejemplo, a través de un brazo robot— para mantener una visión clara de la persona durante toda la sesión.
Un computador se sitúa en el sitio del clínico y otro en la casa del participante. Antes del tratamiento, el sistema del participante debe ubicarse en una habitación tranquila para reducir cualquier distracción y ruido del hogar. Por la misma razón, no deben recibirse llamadas telefónicas durante las sesiones. En la videoconferencia, el clínico y el participante se comunican a través de un micrófono de cabeza. El clínico enseña al participante a realizar las funciones básicas necesarias para el tratamiento, como encender y apagar el computador, activar y cerrar la aplicación y posicionar el micrófono de cabeza. El micrófono debería ubicarse a 5 cm de la esquina de la boca del participante para reducir la distorsión del sonido, maximizar la visibilidad de la cara y permitir grabaciones precisas de la voz. El participante debe tener mucho cuidado en garantizar que se mantenga esta distancia. Para verificar la posición del micrófono, se usa un sonómetro digital convencional durante tres fonaciones sostenidas de la vocal /a/. El procesador acústico de la voz debe conectarse al computador portátil con la conexión de videoconferencia habilitada y una resolución mínima de 320 X 240 pixeles entre los dos sistemas. El participante no debe ajustar el brazo del micrófono durante el tratamiento y debe tener cuidado de dónde coloca el micrófono de cabeza cuando no está en uso. Esto, para asegurar que los niveles acústicos sean constantes entre las sesiones. Sería útil que el clínico proporcionara grabaciones de audio del desempeño de los participantes como retroalimentación. Al finalizar cada sesión, se envían los materiales de tarea–refuerzo al participante por correo electrónico. Las estrategias que contribuyen a la implementación habitual del tratamiento y son útiles para mejorar la calidad de video incluyen: que el clínico use señales de mano para una rápida entrada y que el paciente se siente relativamente quieto frente a la cámara durante las sesiones, siga en mayor medida las instrucciones verbales específicas y la retroalimentación de los participantes en lugar de la información visual, y use la modalidad de almacenamiento y envío (store–and–forward) para registrar la tarea deseada cuando sea necesario. Cuando se establece una conexión de internet entre los dos sistemas de videoconferencia, algunas dificultades en las redes reducen considerablemente la calidad de audio y video. Para resolverlo, se desconecta y restablece la conexión. Una conexión de internet de banda ancha mejora la interfaz, reduce las dificultades de audio y video, y disminuye la necesidad de estrategias compensatorias, simulando mejor la modalidad cara a cara.
Evidencia Varios estudios han explorado herramientas tecnológicas para monitorear ambulatoriamente la voz (Hillman et al., 2006). Estos han demostrado la viabilidad de la potencialización del habla mediante la amplificación (Cariski y Rosenbek, 1999; Greene, Watson, Gay y Townsend, 1972) y el mejoramiento de la voz con ayuda de la biorretroalimentación (Rubow y Swift, 1985), el enmascaramiento del ruido o retroalimentación auditiva retardada (Adams y Lang, 1992; Adams, Moon, Dykstra, Abrams, Jenkins y Jog, 2006; Downie, Low y Lindsay, 1981; Hanson y Metter, 1980) y el suministro de tratamientos mediante la telepráctica (Constantinescu et al., 2010, 2011; Howell et al., 2009; Tindall et al., 2008; Theodoros et al., 2006). Halpern et al. (2012) investigaron la aplicación del protocolo LSVT®LOUD suministrado a través de un asistente digital personal, interactivo, personalizado y basado en un programa de software, el LSVT®Companion (LSVT–C). Los resultados indican que los participantes fueron capaces de utilizar de forma independiente el LSVT–C en el hogar y la mayoría calificó el dispositivo como muy útil. Además de mejorar el nivel de presión vocal sonora, los participantes sostuvieron esta mejoría seis meses después del tratamiento sin usar el LSVT–C durante este periodo. Todo lo anterior señala que los pacientes
aprendieron a producir, de forma independiente, una voz de intensidad mayor a la que habían producido antes de la terapia. Podría creerse que las personas mayores tienen dificultades para utilizar la tecnología por falta de experiencia, miedo a la tecnología, temblor del brazo‒mano o discinesia en la parte superior del cuerpo. Sin embargo, los cuestionarios postratamiento indicaron que los participantes acogieron con entusiasmo el LSVT–C. Incluso los participantes hasta los 81 años, con poca experiencia en informática y con temblores de brazo‒mano y discinesia en la parte superior del cuerpo fueron capaces de completar el programa de tratamiento. Por otra parte, el estudio que empleó un sistema de telerrehabilitación (Constantinescu et al., 2010) no solo alcanzó las metas del tratamiento, sino que mostró satisfacción del participante con la totalidad del tratamiento en línea. De igual forma, el paciente indicó que prefería las sesiones en línea a las sesiones presenciales en el manejo futuro de su condición. En general, las sesiones del estudio transcurrieron sin problemas ni dificultades técnicas, con audio adecuado y buena calidad de video.
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CAPÍTULO 4
EVIDENCIA
4.1. Estado del arte Aunque existe consenso sobre los beneficios de las estrategias terapéuticas de comportamiento — significativos en el contexto clínico y, con frecuencia, en el estadístico—, la información sobre cómo cuantificar el proceso multifacético de la terapia vocal es escasa. La eficacia de la terapia vocal depende de la extensión de los cambios estructurales y funcionales de la laringe (Mau, Jacobson y Garrett, 2010), pero el análisis de resultados de la eficacia en sujetos con desórdenes de voz no orgánicos es muy difícil. Por ello, las cifras sobre el éxito del tratamiento citadas en la literatura se refieren sobre todo a cambios fenomenológicos para mejorar la función vocal. De allí que se mida el resultado del desempeño en la actividad y la participación vocal, además de las actividades relacionadas con la estructura y la función vocal. Esta consideración se ha hecho en investigaciones recientes. Los resultados obtenidos en estos estudios no pueden generalizarse ni ser completamente representativos de los efectos de la terapia vocal, debido a la poca adopción de lineamientos para documentar los estudios clínicos. Ninguno de los artículos publicados hasta el 2010 se adhiere totalmente a lo que a menudo se considera el «estándar de oro» para los estudios clínicos según los Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT). Después de esta fecha, se han diseñado estudios con base en lineamientos cada vez más complejos y elaborados. En esta discusión, Ziegler et al. (2010) ilustran tres parámetros relacionados con los métodos. El primero tiene que ver con las intervenciones, su razón de ser y, en especial, sus detalles; el segundo se relaciona con la consistencia de las medidas; y el tercero con la carencia de información acerca de la fiabilidad y validez de las medidas en general. Salvo pocas excepciones, los estudios publicados no proporcionan una base lógica para elegir una aproximación y determinar qué medidas podrían ser afectadas por esta y por qué. Además, proveen información muy escasa sobre el contenido real de las intervenciones. Por esto, la capacidad de generalizar muchos de los resultados y replicar los procedimientos es casi nula. Las excepciones son algunos estudios que utilizan tratamientos estandarizados aislados de otros tratamientos, por ejemplo, LSVT, VFE, RVT o LMRVT y sus precursores. Por otro lado, los estudios comparativos cruzados son difíciles de ejecutar por la falta de medidas consistentes. Algunos estudios han utilizado medidas en la calidad de vida relacionadas con la voz, incluyendo, variablemente o no, medidas perceptuales del clínico (datos acústicos y aerodinámicos) y del participante (autoevaluación). Por otro lado, casi ninguno de los estudios proporciona información sobre los efectos de las intervenciones en el estado de salud de la laringe y cuando se trata de analizar el cegamiento del estudio, generalmente se ha ignorado o no se informa al respecto. En la actualidad, prácticamente es imposible realizar cualquier metaanálisis de los datos de los estudios. Por lo general, la literatura carece de datos de seguimiento a largo plazo sobre los efectos de los tratamientos en este órgano.
En consecuencia, el comentario final de Ziegler et al. (2010) debe considerarse en futuras investigaciones sobre el tratamiento de los problemas de voz: en general, parece ser buena idea seguir el diseño CONSORT u otro estándar aceptado de estudios e informes. Entre los lineamientos que más han faltado en los estudios hasta ahora son: a) una justificación y una descripción detallada de las intervenciones, b) el uso de un corpus de medidas coherentes en todos los estudios para analizar la comparación cruzada, c) la inclusión de medidas de la laringe para evaluar los efectos de las intervenciones sobre la salud laringea, d) al menos el cegamiento simple de las medidas, e) la fiabilidad y validez de las medidas y f) los datos de seguimiento a largo plazo. Se espera que el cumplimiento de estos requisitos mejore la calidad y el análisis de los datos sobre los tratamientos comportamentales para los problemas de voz y, en consecuencia, los resultados del tratamiento en sí mismo. Por su parte, Verdolini‒Marston et al. (1995) propusieron una serie de consideraciones útiles en la planificación de futuros estudios. En primer lugar, la terapia debe ser administrada a un número de sujetos mayor durante un periodo de tiempo más largo para tener más datos y así evaluar mejor el tratamiento. A su vez, trabajar con sujetos clínicos reales —en comparación con voluntarios pagados— puede afectar los resultados. En segundo lugar, al ser más grandes los grupos de estudio, se puede evaluar con mayor precisión la magnitud de los efectos de la terapia (variables continuas) y no solo su probabilidad (variables dicotómicas). Las magnitudes no suelen considerarse en el nivel apropiado de análisis, por lo que deberían incluirse en futuros estudios a gran escala. En tercer lugar, es adecuado intentar establecer una distribución equitativa de la severidad a través de los grupos experimentales. La falla en este intento —debido a la deserción y pérdida de datos— conlleva utilizar estadísticas no paramétricas de bajo poder en la evaluación de los datos. En ese sentido, los futuros estudios deberán garantizar la igualdad de las distribuciones de severidad entre los grupos, lo que se puede lograr más fácilmente con una gran cantidad de sujetos. En cuarto lugar, si el compromiso es un foco de futuros estudios, deberían utilizarse los métodos de escala más completos para verificar los niveles de compromiso en los reportes del sujeto. Si se emplean cuestionarios para evaluar los factores que pueden afectar el compromiso, se deberá considerar el problema de los datos sesgados en el cuestionario. En quinto lugar, otros factores del diseño experimental se consideran positivos y deben mantenerse en futuros estudios. Estos factores incluyen una descripción a priori de la terapia, la formación preexperimental de los terapeutas, el trabajo de más de un terapeuta para controlar los efectos de la terapia, el intento de controlar los niveles de severidad de los sujetos en todos los grupos experimentales y el intento de comprobar los comportamientos extraclínicos (fumar, gritar, consumir alcohol y cafeína) que podrían afectar el resultado del tratamiento. De hecho, el impacto de estas prácticas generales de higiene vocal también puede ser evaluado específicamente. De todas maneras, los avances investigativos posteriores al 2010 deben ser reconocidos como investigaciones con niveles de evidencia más complejos cuyos orígenes se sustentan en logros anteriores, en un intento por encontrar evidencia que apoye los beneficios de la terapia vocal. Como no toda evidencia es creada de la misma forma, debe considerarse una escala del nivel de evidencia. Así, los diferentes tipos de evidencia han sido caracterizados en un continuum basado en la metodología usada para generar la evidencia. Otras escalas de niveles de evidencia incluyen el uso de revisiones sistemáticas y metaanálisis. Dicho esto, en los estudios sobre la terapia vocal revisados se identifican dos revisiones sistemáticas (Speyer, 2008; Ruotsalainen, Sellman, Lehto y Verbeek, 2008). De esa forma, los 131 artículos restantes se han distribuido según el tipo de estudio (figura 4.1) y según la aproximación estudiada (figura 4.2).
Figura 4.1. Tipo de estudio de los artículos investigativos. Fuente: elaboración propia.
Figura 4.2. Aproximaciones estudiadas en los artículos investigativos. Fuente: elaboración propia.
4.2. Indicadores de eficacia La demostración de los resultados del desempeño en un modelo de calidad tiene que ver con los componentes del suministro de servicios, es decir, la capacidad de suministro (estructura), la provisión real (proceso) y el producto final (resultado). Aunque ya se han expuesto algunos aspectos de las técnicas
de la terapia vocal relacionados con los dos primeros componentes 1, a continuación se expondrán los indicadores relacionados específicamente con el resultado en la salud vocal.
Resultado La voz no se puede medir con una sola escala o prueba, ya que es un fenómeno multidimensional que requiere fortaleza física, entre otros factores. Para medir los aspectos de la función vocal, se han desarrollado muchas técnicas e instrumentos aerodinámicos, electromiográficos, perceptuales, acústicos, fonatorios y de impacto sobre los problemas de voz autorreportados o reportados por familiares y conocidos. Por lo anterior, deberían emplearse múltiples medidas de resultado para evaluar los efectos del tratamiento en al menos seis aspectos: resultados funcionales y de impacto en la calidad de vida, perceptuales, acústicos, aerodinámicos, fisiológicos y comunicativos. La revisión de Ruotsalainen et al. (2008) distingue las medidas de autorreporte de la discapacidad vocal, los síntomas de la voz y la calidad de la voz como indicadores primarios de efectividad de la intervención. Esta aproximación suele emplearse dada la variabilidad entre los individuos y la forma en que se percibe la afectación ocasionada por el disturbio de la voz en la comunicación o la capacidad para cumplir requisitos sociales y profesionales. Como resultados secundarios se identifican: a) mediciones instrumentales (niveles aerodinámicos, estroboscópicos, acústicos), b) apreciaciones de los observadores y análisis perceptual de la cualidad/calidad de la voz (GRBAS), y c) medidas multidimensionales combinadas (DSI). Debe comprenderse la falta de una fuerte asociación entre las medidas basadas en el sujeto —sobre la severidad del desorden vocal y la discapacidad funcional— y las medidas acústicas, sobre todo en los casos de disfonía leve (Wheeler, Gollins y Sapienza, 2006). Esta falta de correlación refleja, por lo general, la diferencia en la naturaleza de las medidas: las medidas acústicas sirven como una evaluación de la deficiencia, mientras que las medidas del nivel de discapacidad —como el VHI— son sensibles a las restricciones de la voz en la participación y la actividad, lo que refleja las experiencias de la persona que tiene el desorden (Sauder et al., 2010). Las herramientas e instrumentos que se han empleado en las investigaciones para medir los beneficios de las técnicas terapéuticas comportamentales para la función de la voz se describen a continuación, según el indicador genérico al que pertenecen y en el orden de preferencia de los investigadores (figura 4.3). Solo se enunciarán las características, aplicaciones y medidas de cada herramienta que los investigadores contemplaron al efectuar sus respectivos estudios. No se mencionarán otros beneficios de medición que se puedan obtener con estas herramientas porque los investigadores no dieron cuenta de ellos en sus reportes. Las siglas y categorías de las herramientas se referirán en inglés, según se identifican y reconocen en la literatura científica internacional. Protocolo estándar para evaluar la voz Se basa en la recolección de medidas específicas como el tiempo máximo de fonación (MPT), el indicador S/Z, el tono habitual y la intensidad conversacional, obtenidas de una muestra representativa del habla del examinado, a través de tareas de habla espontánea, habla automática o lecturas cortas. Herramientas funcionales autorreportadas Escalas visuales analógicas
También conocidas como VAS por su sigla en inglés, tienen su origen en la psicología y son instrumentos de tipo gráfico que utilizan representaciones visuales concretas para valorar un estado o aspecto en particular. Una VAS se compone de una línea vertical u horizontal sobre la cual el sujeto evaluado o el clínico evaluador marcan el contínuum del objetivo a determinar, sea este la cualidad/calidad vocal percibida o el conocimiento sobre el cuidado vocal. Existen diversas escalas para determinar el efecto de la voz en: la calidad de vida, el habla y la comunicación, los conocimientos del cuidado vocal, la cualidad/calidad vocal y el movimiento de la cuerda vocal. De calidad de vida: Speyer et al. (2004) emplearon tres escalas visuales analógicas para cuantificar la severidad del desorden y la extensión de la deficiencia experimentada por la persona evaluada. La primera escala se refiere a la severidad general del desorden en términos del efecto en la producción vocal; la segunda, al impacto psicosocial en una actividad ocupacional (si es relevante), y la tercera, al impacto en actividades de la vida diaria. Un puntaje de 0 indica condiciones de voz normal y un puntaje máximo de 100 indica deficiencia vocal extrema o discapacidad severa.
Figura 4.3. Distribución de uso de herramientas e indicadores de eficacia en estudios sobre la terapia vocal (1990–2013). Fuente: elaboración propia.
Del habla y la comunicación: Aplicada por Fox y Boliek (2012) y respondida por los padres de los participantes con base en la percepción del habla de su hijo la mayor parte del tiempo. Esta escala obtuvo calificaciones de 10 variables relacionadas con la voz (fuerte, nasal, ronca o áspera, monótona, entrecortada, tensa), el habla (locuciones que otros puedan entender) y la comunicación oral (habla al jugar con otros niños, comienza a hablar con otros niños, se frustra cuando habla). La escala requería que el padre colocara una barra vertical transversal a una línea horizontal sólida (15.2 cm) que representaba
una calificación continua desde la presencia permanente de una característica hasta la ausencia completa de la misma. Del conocimiento del cuidado vocal: Como la desarrollada por Gillivan–Murphy et al. (2006, apéndice 1), es una herramienta de cinco ítems que mide el conocimiento corriente de un sujeto y la confianza en el cuidado de la voz, su producción y sus ejercicios. Con este mismo enfoque, Pasa et al. (2007) aplicaron dos escalas en su investigación, cada una de 100 mm que van desde «nunca» a «cada vez que uso mi voz». La primera, para indicar con qué frecuencia se utilizan comportamientos vocales negativos en el trabajo (cuestionario de patrones de uso vocal en el trabajo), y la segunda, para identificar el grado en que cada participante experimenta síntomas vocales asociados con malestares en la garganta, control de la respiración, tono, volumen, cualidad/calidad vocal y proyección (cuestionario de capacidades vocales). De la cualidad/calidad vocal: El uso de estas escalas se analiza en detalle en el apartado de medidas de percepción de la cualidad/calidad vocal. Del movimiento de la cuerda vocal: Esta escala se explica a profundidad en el apartado de medidas fisiológicas. Índice de discapacidad vocal También conocido como VHI 2 por su sigla en inglés. Es un cuestionario desarrollado por Jacobson et al. (1997) y validado psicométricamente con una fuerte consistencia interna, fiabilidad y estabilidad test– retest, que indaga sobre los efectos psicosociales de los desórdenes de voz. El cuestionario consta de 30 declaraciones sobre aspectos de la voz en la vida diaria, distribuidas en partes iguales en tres subescalas: funcional, física y emocional, y calificadas en cinco escalas: nunca (0), casi nunca (1), algunas veces (2), casi siempre (3) y siempre (4). El VHI genera una puntuación total que va desde 0 hasta 120, de manera que una mayor puntuación indica un mayor nivel de discapacidad vocal. Las personas con un VHI de 18 o menos gozan de una «voz saludable» (Nanjundeswaran et al., 2012, p.816e4). Este índice se utiliza con frecuencia para medir la eficacia de las técnicas de un tratamiento específico, pero, sobre todo, para medir resultados funcionales. Por ello, suele ser la herramienta más empleada por investigadores y clínicos para medir los progresos en el rendimiento vocal. Calidad de vida relacionada con la voz También conocida como V–RQOL por su sigla en inglés, esta escala evalúa la percepción del sujeto sobre el impacto del problema de voz en su calidad de vida. El V–RQOL es un instrumento validado para medir la percepción del deterioro vocal. Los puntajes se determinan de acuerdo con la descripción inicial de Hogikyan y Sehuraman (1999) y oscilan entre un mínimo de 0 (no hay calidad de vida vocal con insuficiencia máxima) a un máximo de 100 (calidad de vida vocal total sin deterioro). Las puntuaciones se estratifican de la siguiente manera: puntuaciones de 75–100, 50–75, 25–49 y 0–24 corresponden a una percepción de la disfonía leve, moderada, severa y profunda, respectivamente (Hogikyan, Wodchis, Terrell, Bradford y Esclamado, 2000; Murry, Medrado, Hogikyan y Aviv, 2004). Medición del esfuerzo fonatorio
Se basa en un procedimiento descrito originalmente por Colton y Brown (1973) y utilizado en los estudios de Verdolini‒Marston et al. (1995) y Ziegler (2010). Para la medición, los evaluados califican el esfuerzo general percibido durante la fonación en una escala de estimación de magnitud en la que 100 indica una «cantidad confortable de esfuerzo durante la fonación», 200 indica el «doble del esfuerzo para ser confortable» (es decir, «muy esforzado»), y 50 indica la «mitad del esfuerzo» (es decir, «muy fácil»). Por su parte, Sauder et al. (2010) aplicaron una escala de esfuerzo fonatorio con un rango de 0 a 3, en el que 0 equivale a «ningún esfuerzo», 1 indica «mínimo esfuerzo», 2 señala «esfuerzo moderado» y 3 marca «esfuerzo máximo». Cuestionario de interpretación vocal También denominado VPQ por su sigla en inglés, fue diseñado para permitir al sujeto evaluar variaciones de su interpretación vocal y determinar la gravedad de estas con respecto al uso normal de su voz (Carding y Horsley, 1992). Esta es una medida válida y fiable (Deary, Webb, MacKenzie, Wilson y Carding, 2004) que se ha utilizado en diversos estudios sobre la efectividad vocal (Carding et al., 1999; MacKenzie et al., 2001). El VPQ consta de 12 preguntas de respuesta múltiple —cada una con cinco opciones de selección— sobre las cuales se calcula el puntaje total asignando un valor numérico a cada respuesta, por ejemplo, 1 a cada respuesta A, 2 a cada respuesta B, etc. Una puntuación total de 12 equivale a «función normal» y de 60 a «disfunción severa» o «muy limitada». De ese modo, a mayor puntuación (máximo 60), mayor es el impacto del problema de voz en la calidad de vida del sujeto. Perfil de actividad y participación vocal Es un cuestionario autoadministrado y conformado por 28 ítems que analizan el impacto de los desórdenes de voz en el funcionamiento diario de una persona (Ma y Yiu, 2001). A los participantes se les pide ubicar sus respuestas en una escala de 10 puntos en la que 1 indica «nunca» y 10 indica «con frecuencia». El VAPP —por su sigla en inglés— contiene cinco secciones: la percepción subjetiva de la gravedad del desorden de voz con una pregunta, la sección de trabajo (WS) con cuatro preguntas, la sección de comunicación diaria (DS) con doce preguntas, la sección de comunicación social (SS) con cuatro preguntas y la sección de la emoción (ES) con siete preguntas. En las secciones WS, DS y SS se incluyen diez situaciones de limitación de la actividad y restricción de la participación. Escala de severidad de los síntomas vocales El VoiSS —por su sigla en inglés— es un inventario de 30 ítems de síntomas vocales con tres dominios de contenido (dificultades de comunicación, síntomas faríngeos y ansiedad psicosocial) y un puntaje total (Deary, Wilson, Carding y Mackenzie, 2003; Wilson et al., 2004). Esta escala analiza los problemas experimentados y planteados por los sujetos mismos bajo los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Cuestionario sobre síntomas vocales Fue diseñado para proporcionar información sobre la prevalencia de siete síntomas vocales: carraspeo o tos, ronquera, cansancio o tensión en la voz, quiebres de voz, sensación de dolor o un cuerpo extraño en la garganta, dificultades para ser oído y pérdida de la voz (Simberg et al., 2006, tabla 6). Se pide a los evaluados reportar si estos síntomas vocales ocurrieron durante el último año y con qué frecuencia, según
la siguiente escala: 1 = todos los días o casi todos los días, 2 = semanal o la mayoría de las semanas, 3 = mensual o la mayoría de los meses, 4 = con menos frecuencia, 5 = solo síntomas periódicos, 6 = sin síntomas. Por su parte, Leppänen, Ilomäki y Laukkanen (2010, anexo 1) elaboraron para su investigación un cuestionario sobre la prevalencia de síntomas de fatiga vocal que incluían tensión excesiva, ronquera sin un resfriado, secreción de moco o masas en la garganta, irritación, cansancio o dolor en la garganta, pérdida de la voz sin un resfriado, quiebre de la voz, y fatiga vocal causante de problemas en la vida social después de un día de trabajo. La escala oscilaba entre 1 y 8, que equivalían a «casi nunca o menos de una vez al año» y «muy a menudo o por lo menos una vez a la semana». Escala de incomodidad del tracto vocal También conocida como VDT por su sigla en inglés, esta escala ha sido desarrollada como una herramienta para cuantificar la gravedad y la frecuencia de las molestias en la garganta de un individuo mediante el uso de descriptores cualitativos. Se trata de una escala autocalificada, es decir, diligenciada por el sujeto evaluado. Su última versión (Mathieson et al., 2009) permite la autoevaluación por separado de la frecuencia y la severidad de ocho síntomas: quemazón, tensión, resequedad, dolor, cosquilleo, ulceración, irritabilidad y cuerpo extraño. La escala emplea un rango de 0 a 6, donde 0 equivale a «nunca/ninguna», 2 a «algunas veces/leve», 4 a «frecuentemente/moderado», y 6 a «siempre/severo». Cuestionario conocimiento de la voz En el estudio de Pasa et al. (2007), se utiliza este cuestionario para medir el conocimiento sobre el mecanismo vocal. Se compone de 11 preguntas de selección múltiple para estimar el conocimiento sobre la anatomía y la fisiología del mecanismo vocal, 12 preguntas de falso o verdadero para determinar la comprensión de las causas de los problemas de voz y 10 preguntas de falso o verdadero para evaluar la comprensión de los factores que pueden impedir que un individuo desarrolle problemas de voz. Cuestionario de salud SF–36 Fue desarrollado para indicar el estado de salud de poblaciones particulares, ayudar con la planificación de servicios y medir los beneficios a la salud de las intervenciones clínicas y sociales. El manual del usuario SF–36 recomienda que las puntuaciones se basen en datos normativos culturalmente específicos (NBS) en cada una de las ocho dimensiones de la escala (Jenkinson, Coulter y Wright, 1993). Herramientas de percepción auditiva o psicoacústica Escalas de severidad vocal Son utilizadas por jueces expertos para clasificar la gravedad de cada muestra de voz en una escala de intervalo de cinco categorías ordinales (Verdolini‒Marston et al., 1995; Chen, 2007): 1 = voz saludable, 2 = voz levemente deficiente, 3 = voz moderadamente deficiente, 4 = voz moderada a severamente deficiente, 5 = voz severamente deficiente. También utiliza siete puntos equidistantes en los que 0 indica «tono de voz normal» y 6 señala «trastorno de voz severo/afonía» (Roy et al., 1997). Los puntos intermedios de la escala son 1 (leve), 3
(moderado) y 5 (severo). Las definiciones para distinguir cada nivel de severidad se encuentran en el formulario de respuesta computarizado (Awan y Roy, 2009). Con el mismo propósito, se emplea una escala más sencilla, pero en este caso el participante asigna la calificación. Para clasificar la severidad del problema de voz, esta escala propone solo cuatro categorías: 0 equivale a normal, 1 a leve, 2 a moderado, y 3 a severo (Roy et al., 2002; Roy et al., 2003; Sauder et al., 2010). Escala GRBAS Fue propuesta por el Comité de Pruebas de la Función Fonatoria de la Sociedad Japonesa de Logopedia y Foniatría (Hirano, 1981). Se trata de un análisis mínimo de la cualidad/calidad vocal que usa cuatro puntos de calificación —de 0 (normal) a 3 (extremo)— para cada uno de los cinco parámetros contemplados. Cada parámetro representa una dimensión de la fonación: G (grado) representa la severidad global de la anormalidad vocal, R la ronquera o aspereza; B (breathiness), la cualidad/calidad de escape de aire, A la astenia o debilidad, y S la tensión o esfuerzo. Muchos autores consideran la GRBAS como la escala de percepción auditiva actual más fiable como medida de resultado (De Bodt, Wuyts, Van de Heyning y Croux, 1997). Clasificación auditiva de la cualidad/calidad vocal Es una escala empleada por Carding (1998) que utiliza 7 puntos —donde 1 corresponde a «normal» y 7 a «muy severo»— y es calificada por jueces expertos. Escala de características vocales Propuesta por Amir et al. (2005), esta escala evalúa la cualidad/calidad vocal en seis niveles, uno para cada característica vocal: tono, ronquera, tensión, aspiración, resonancia y estabilidad. Cada nivel contiene siete marcas X; el extremo izquierdo de la escala se marca como normal y el extremo derecho como severo. Se pide a los jueces entrenados que escuchen cada característica vocal y luego dibujen un círculo sobre la X que corresponda con la evaluación de la característica vocal escuchada. Chen (2007) empleó la misma escala de calificación, pero con diferentes parámetros: cualidad/calidad con escape de aire, ronquera, tensión, monotonía, resonancia, duro ataque glotal y fricción glótica. Por otra parte, Gelfer y Van Dong (2013) implementaron tres herramientas en el análisis de características vocales transgénero: una escala de agrado, una escala de masculinidad y una escala de feminidad. Cada escala tenía intervalos iguales de siete puntos: 1 corresponde a «muy agradable» para la primera escala, «muy masculino» para la segunda escala y «muy femenino» para la tercera escala, y 7 corresponde a «nada agradable», «para nada masculino» o «para nada femenino», respectivamente. Escala visual analógica de la cualidad/calidad vocal Propuesta por Holmberg et al. (2001), se respondió por evaluados y evaluadores mediante marcas en formularios de papel milimetrado. Los extremos de las escalas se marcaron desde «nada/nunca» hasta «mucho/con frecuencia». Las cualidades/calidades analizadas incluyeron presión/hiperfunción, cualidad/calidad con escape de aire, afonía, falta de sonoridad, inestabilidad, voz chillona, ronquera, fricción glotal/crujiente, voz chirriante y disfonía general. Por su parte, diversos estudios (Roy y Ferguson, 2001; Roy y Hendarto, 2005; Roy et al., 2009; Dromey, Nissen, Roy y Merrill, 2008; Sauder et al., 2010) pidieron a oyentes expertos indicar la gravedad global de cada muestra de habla a través de
una marca en una escala visual analógica de 13 cm o 10 cm —o con el movimiento del cursor en una pantalla que oscilaba de 0 a 100— para calificar como «voz normal» en el extremo izquierdo y «voz profundamente anormal» en el extremo derecho. Simberg et al. (2006) también solicitaron a oyentes expertos que usaran la escala visual analógica para determinar la fricción glotal y el tono, y Sauder et al. (2010) lo hicieron para determinar la cualidad/calidad con escape de aire de la voz y la tensión. En una escala de 100 mm de largo se evaluó la fricción glotal con extremos marcados como «ningún grado» y «alto grado», la cualidad/calidad con escape de aire se calificó en un rango desde «sin escape de aire» a «con marcado escape de aire», y la tensión se midió en un rango entre «sin tensión» y «profundamente tensa». Para el tono se utilizó una escala de 200 mm de largo con el centro marcado como «normal» y los extremos como «muy bajo» y «demasiado alto». Otro instrumento para la evaluación perceptual por parte de oyentes expertos fue el usado por Speyer et al. (2004), que consistió de tres escalas analógicas visuales que representan el grado —la impresión global de la desviación de la cualidad/calidad vocal—, la cualidad/calidad con escape de aire y la aspereza en la forma propuesta por Hirano (1981). Sus puntuaciones oscilaron entre 0 mm y 100 mm, lo que representa un tono de voz normal en un extremo de la escala y un trastorno extremadamente grave o cualidad/calidad vocal desviada en el otro extremo. En el estudio de Spielman et al. (2007), con la ayuda de una escala visual analógica desde -50 (mucho peor) hasta 50 (mucho mejor), los oyentes decidieron si una segunda muestra sonaba mejor que la primera (entre 1 y 50), lo mismo que la primera (0), o peor que la primera (entre -50 y -1). Solo en el estudio de Baumgartner et al. (2001), la escala visual analógica se basó en una línea indiferenciada en un computador en la cual los oyentes debían hacer clic sobre el punto en el que percibían el grado de cualidad/calidad vocal con escape de aire o ronquera. Para cada calificación, el computador calculó automáticamente un porcentaje en función del lugar donde se marcó la línea de la escala. Índice de severidad de la disfonía Está diseñado para establecer un correlato objetivo y cuantitativo de la cualidad/calidad vocal percibida (Wuyts et al., 2000). El DSI (por su sigla en inglés) se basa en la combinación ponderada del tiempo máximo de fonación (MPT), la frecuencia más alta (Fo–ligh), la intensidad más baja (I–low) y el jitter. El DSI se construye mediante la fórmula DSI = 0.13 x MPT + 0.0053 x Fo–High - 0.26 x I–Low - 1.18 x Jitter (%) + 12.4. Para las voces perceptivamente normales equivale a +5 (100 %) y para las voces disfónicas severas, a -5 (0 %). Así, el índice más negativo del sujeto, el peor, es su cualidad/calidad vocal (Van Lierde et al., 2010). Consenso perceptual–auditivo de la voz También llamado CAPE–V por su sigla en inglés, fue desarrollado en una reunión de consenso patrocinada por la División 3 (Voz y desórdenes de voz) de la American Speech–Language–Hearing Association (ASHA) y el Departamento de Ciencias de la Comunicación y sus Desórdenes de la Universidad de Pittsburgh (2002), con el objetivo de describir la gravedad de los atributos de un problema de voz percibidos auditivamente (Kempster et al., 2009, apéndice C). El CAPE–V contempla los atributos vocales perceptuales sobresalientes: severidad general, ronquera, cualidad/calidad con escape de aire, tensión, tono y sonoridad. El CAPE–V muestra cada atributo acompañado de una línea de 100 mm que forma una escala analógica visual (VAS). El clínico indica en esta escala el grado de desviación percibida para cada parámetro. A la derecha de cada escala se encuentran la letra C (coherente) y la letra I (intermitente), que representan la presencia de un atributo particular de la voz. Esta herramienta también incluye las
calificaciones ordinales de «leve», «moderada» y «severa» impresas bajo la línea de medición como indicadores de gravedad suplementarios. La persona realiza tres tareas vocales específicas: a) mantener las vocales /a/ e /i/ tres veces cada una, b) leer seis frases específicas con diferentes contextos fonéticos y c) conversar naturalmente respondiendo preguntas estándar. Análisis del perfil vocal El VPA (por su sigla en inglés) fue desarrollado por un fonetista y un terapeuta del habla y lenguaje (Laver, Wirz, Mackenzie y Hiller, 1981) como un sistema descriptivo que permite a un oyente entrenado describir y analizar la cualidad/calidad vocal de una conversación o una lectura. Cada característica de la voz se compara con una línea de base definida como «neutral» y una opinión para cada parámetro. El evaluador juzga sobre una escala de cuatro puntos la cualidad/calidad con escape de aire, aspereza/ronquera, tensión, inestabilidad, astenia, afonía, falsete, fricción vocal, diplofonía y temblor. Perfil vocal perceptual Evalúa los parámetros de cualidad/calidad con escape de aire, ronquera y tensión en una escala de seis puntos que van desde «normal» a «severo» (Tay et al., 2012). Herramientas acústicas Laboratorio computarizado de habla Desarrollado por Kay Elemetrics (en la actualidad Kay Pentax), es un paquete robusto de procesamiento de la señal acústica que permite la toma y análisis de los datos acústicos de la voz y el habla. El CSL (por su sigla en inglés) es complementado con cerca de 20 tipos de software que evalúan una variedad de desórdenes de comunicación, entre ellos los relacionados con la voz, el aspecto motor del habla, la fluidez y la articulación. Las medidas que más suelen registrarse con este equipo son el tiempo máximo de fonación o MPT (en segundos), la frecuencia fundamental media (Hertz), el jitter (%), la frecuencia fundamental más baja (Hertz), la frecuencia fundamental más alta (Hertz), el shimmer (decibelios) y la relación de ruido a armónico. Programa multidimensional de voz También llamado MDVP (por su sigla en inglés) es un programa del Laboratorio Computarizado del Habla (CSL–Kay Elemetrics) para evaluar de forma acústica cuantitativa la cualidad/calidad vocal y analizar más de 22 parámetros en una única vocalización. La muestra de una vocal prolongada —en especial, la segunda mitad de la vocal prolongada— es digitalizada y analizada por el programa. Los parámetros acústicos de esta herramienta que suelen emplearse más son las perturbaciones de la frecuencia (jitter), las perturbaciones de la amplitud (shimmer) y el NHR. El jitter representa la variabilidad relativa de periodo a periodo; el shimmer corresponde a la variabilidad relativa de la amplitud de pico a pico, y el NHR es una relación media de la energía de los componentes inarmónicos en el rango 1500–4500 Hz con la energía de los componentes armónicos de la señal analizada. Praat
Es un software libre desarrollado por Paul Boersma y David Weenink de la Universidad de Amsterdam para el análisis de la fonética del habla. Ofrece una amplia gama de procedimientos estandarizados y no estandarizados, incluyendo análisis espectrográficos, síntesis articulatoria y redes neurales. Perfil del rango vocal o fonetograma Desarrollado por KayPENTAX y Laryngograph Ltd., el VRP (por su sigla en inglés) evalúa los rangos tonales en semitonos —desde la frecuencia más alta hasta la más baja—y los rangos de intensidad — desde la sonoridad más fuerte hasta la más suave—. Las personas deben producir una /a/ sostenida lo más fuerte y suave posible en las frecuencias seleccionadas y varios glissandi o extensiones tonales. Visi–Pitch Al igual que sus homólogos Multi–Speech acoustic analysis program y el Real–Time Pitch, el VP es un software del laboratorio computarizado del habla (CSL–KayPENTAX), que provee una amplia gama de medidas pertinentes con la voz y el habla, en especial aquellas relacionadas con la frecuencia fundamental, la amplitud y las mediciones espectrales. Herramientas aerodinámicas Nivel de presión sonora También conocido como SPL por su sigla en inglés, es el correlato acústico de la sonoridad vocal y se mide con el uso de un sonómetro o un programa de extracción durante actividades de repetición de frases, lectura, descripción de láminas y monólogo espontáneo. Sistema fonatorio aerodinámico Desarrollado por KayP ENTAX para medir el flujo de aire, la presión sonora y otros parámetros relacionados con el habla y la producción de la voz, el PAS (en inglés) calcula la tasa promedio de flujo fonatorio, el nivel de presión acústica, la frecuencia fundamental, la capacidad vital, la resistencia glótica, la presión subglótica (derivada) y las medidas de eficiencia fonatoria. Al igual que el Aerophone II (su antecesor), el PAS emplea una máscara con sensores de presión de flujo y un micrófono firmemente ajustados a la boca y nariz del sujeto, mientras este produce tareas fonatorias/aerodinámicas típicas como, por ejemplo, la producción del estímulo /pi/ cinco veces en sucesión. Con el mismo propósito, el neumotacógrafo emplea una máscara acoplada a transductores de presión para detectar flujo de aire de banda ancha y señales de presión de aire durante tareas de habla (Gorman et al., 2008). Analizador de la función fonatoria de Nagashima Fue desarrollado por Nagashima Medical Instruments y evalúa la frecuencia, la fonación, la tasa de la columna de aire, la intensidad y el volumen del aire espirado. Herramientas fisiológicas Videoestroboscopia
Mediante un patrón de vibración permite visualizar partes secuenciales de eventos cíclicos que ocurren rápido como si ocurrieran de manera lenta. No solo posibilita una observación detallada de la anatomía laríngea, sino también de la fisiología fonatoria del sujeto. Muestra una imagen inmediata de la presencia o ausencia de patología, la naturaleza de la vibración cordal y la grabación permanente de la actividad laríngea. Speyer et al. (2002) analizaron tres imágenes con el propósito de medir objetivamente los efectos del tratamiento: una durante la posición de reposo de los pliegues vocales para obtener una imagen clara de cualquier lesión presente y otras dos durante la vibración de las cuerdas vocales con luz estroboscópica. La segunda imagen se eligió en el momento de máxima apertura de las cuerdas vocales y la tercera, en el momento de cierre máximo. El momento de máxima apertura durante la vibración se considera una medida global de la elasticidad de las cuerdas vocales, mientras que el momento de cierre máximo podría revelar insuficiencia glótica, que puede relacionarse con una cualidad/calidad vocal con escape de aire. Con la ayuda de software específicos (p. ej., Scion Image, Scion Corporation), se pueden medir las distancias y áreas de superficie en las imágenes digitalizadas. Las doce variables evaluadas en los exámenes laringoestroboscópicos incluyen estos tres parámetros: configuración glotal durante la fonación, incompetencia glótica y función supraglótica. Mediante las imágenes fijas, se pueden valorar tres parámetros con ayuda del formato para la evaluación estroboscópica (SERF): el tamaño de la separación glotal, el patrón de cierre de la glotis y la hiperfunción supraglótica (mediolateral y anteroposterior) (Poburka, 1999). El tamaño de la brecha glotal se califica con 0 (ningún espacio), 1 (brecha leve), 2 (brecha moderada) y 3 (brecha grave). Escalas visuales analógicas para el movimiento de la cuerda vocal Fueron usadas por Speyer et al. (2004) para calificar seis parámetros a partir de las imágenes estroboscópicas: grado de insuficiencia del cierre de las cuerdas vocales, amplitud máxima de vibración de las cuerdas vocales, calidad de la onda mucosa, regularidad del patrón vibratorio de las cuerdas vocales aprovechando el movimiento videoestroboscópico lento, presencia de una lesión y su impacto en la vibración de la cuerda vocal. Por su parte, Verdolini et al. (1998) solicitaron que jueces expertos evaluaran el movimiento medial de los pliegues vocales en una escala ordinal, en la cual -5 indicaba «hipoaducción extrema», 0 indicaba una aducción «neutral» y +5 indicaba «hiperaducción extrema». Se les permitió el uso de valores intermedios no enteros. Electrolaringógrafo ‒ electroglotógrafo Registra actividad eléctrica para generar un gráfico denominado glotograma, que corresponde a los acontecimientos de cierre y apertura de la glotis. Los electrodos de superficie se colocan en el cuello del sujeto a nivel de la laringe y se le solicita al sujeto prolongar la vocal /i/. Los trazos se califican en una escala de 0 a 5, donde 0 representa la normalidad y 5 representa un rastro laríngeo (Lx) muy anormal. La calificación es, por tanto, una impresión cualitativa total de cómo se compara el trazo obtenido con la forma de onda ideal (Carding et al., 1999). Endoscopia laríngea Se emplea para observar las estructuras de la laringe con un endoscopio flexible o rígido, mientras que se escucha la producción vocal del sujeto. En el estudio de Verdolini‒Marston et al. (1995), se solicitó a los examinadores calificar cada imagen en una escala ordinal de 5 puntos: 1 para «cuerdas vocales
saludables», 2 para «nódulos, pólipos o relacionados leves» (p. ej., eritema), 3 para «moderados», 4 para «moderadamente severo» y 5 para «nódulos, pólipos o relacionados severos». Laringoscopia indirecta Este examen se efectúa con espejo (rinoscopia anterior y posterior) para inspeccionar la faringe en busca de signos de infección. Los signos de eritema y edema en los pliegues vocales y en la hipofaringe se califican por separado en una escala de cuatro puntos: 0 = no, 1 = leve, 2 = moderado y 3 = abundante. Los valores de 0 a 1 se interpretan como «normales». Si el eritema y el edema obtienen 2 o 3, el estado se define como «laringitis crónica». También se registra la presencia de nódulos vocales, pólipos y cambios de menor importancia, tales como signos de inflamación entre los dos tercios anteriores de las cuerdas vocales. Imágenes digitales de alta velocidad Las HSDI (por su sigla en inglés) utilizan un modelo de sistema de alta velocidad cuyas imágenes se registran en 4 000 cuadros/seg con una duración máxima de 4 094 segundos y una resolución espacial de 5 123 256 píxeles. Se hacen grabaciones de fonación sostenida de la vocal /i/ en tono y volumen habitual y se asignan tareas diadococinéticas de repetir monosílabos cuatro veces con respiraciones cortas entre sílabas. Con el uso de un software de procesamiento de imagen, se derivan del movimiento vibratorio las características espacio–temporales del inicio de la voz, el cociente de apertura (duración del ciclo en que las cuerdas vocales permanecen abiertas dividida entre la duración de todo el ciclo), la amplitud máxima, el cociente de velocidad (duración del movimiento lateral dividida entre la duración del movimiento medial) y otras medidas relacionadas. Otras herramientas comunicativas Escala de aptitud comunicativa Desarrollada por Franken, Van Bezooijen y Boves (1997) para sujetos con tartamudez y adaptada por Van der Torn, Verdonck–de Leeuw, Kuik y Mahieu (2002), es una escala de 10 puntos para calificar muestras de voz en tres situaciones de habla diferentes y cuya puntuación es asignada por oyentes no entrenados. Las situaciones de habla deben tener baja exigencia (hablar de acontecimientos cotidianos con un amigo), exigencia media (pedir orientación sobre una dirección a un transeúnte) y exigencia alta (dar una conferencia). Los evaluadores asignan una calificación en un rango que oscila entre 1 (extremamente pobre) y 10 (excelente). Con el mismo propósito de evaluar la aptitud comunicativa, Wenke et al. (2008) aplicaron un cuestionario de opción múltiple mediante el cual el participante clasificaba cinco aspectos de su comunicación respondiendo a preguntas como: ¿con qué frecuencia su habla es un murmullo?, ¿qué tan temblorosa o ronca es la voz?, ¿qué tan bien le entiende la gente cuando habla?, ¿con qué frecuencia participa en conversaciones con personas desconocidas?, y ¿con qué frecuencia inicia una conversación con otras personas? Para responder estas preguntas, el participante debe elegir uno de los cinco estados que mejor representen su habla: siempre, por lo general, a veces, casi nunca, nunca. Se sugirió aplicar un cuestionario similar a los pares comunicativos del participante para complementar el resultado. Dicho cuestionario debe evaluar los mismos cinco aspectos de las habilidades conversacionales cotidianas del participante en una escala de 1 a 7, en la que 7 indica «muy buena capacidad» y 1 indica «muy baja capacidad». Las preguntas incluyen: ¿qué tan fácil es entenderle al
hablante?, ¿con qué frecuencia usted le solicita al hablante que repita?, ¿con qué frecuencia el hablante inicia la conversación con usted?, ¿con qué frecuencia el hablante inicia una conversación con una persona desconocida?, y, en general, ¿cómo calificaría el habla y la voz del hablante? Área del espacio vocálico Es un índice acústico de uso común en la investigación clínica para evaluar indirectamente la normalidad de la articulación de vocales. El VSA (sigla en inglés) se construye típicamente sobre un espacio cuyos lados son las escalas del primer formante F1 y del segundo formante F2. Sobre ese espacio se marcan los puntos F1 y F2 de cada vocal cardinal /i/, /u/ y /a/ (triángulo vocálico) y se toman las distancias euclidianas entre estas o entre las vocales de las esquinas /i/, /u/, /a/ y /æ/ (cuadrilátero VSA o QVSA) en el plano F1–F2. En varios estudios existe una correlación positiva entre el VSA y la inteligibilidad del habla reportada (Sapir et al., 2010; Roy et al., 2009). Índice de articulación vocálico También llamado VAI por su sigla en inglés, es una nueva medida acústica de producción de formantes vocálicos, diseñada para minimizar los efectos de la variabilidad interlocutor 3 y maximizar la sensibilidad a la centralización de los formantes. Se expresa mediante la fórmula (F2i + F1a) / (F2u + F2a + F1i + F1u), donde F1i es la primera frecuencia del formante de la vocal /i/, F2i es la segunda frecuencia del formante y así sucesivamente. Un aumento de VAI de pre a postratamiento sugeriría menos centralización vocal y, teóricamente, una mejor articulación vocal. Valoración perceptual de la precisión articulatoria y la entonación Empleada en el estudio de Sapir et al. (2003), requiere que un oyente compare dos segmentos e indique si la primera o la segunda muestra de un par suena mejor o si las dos muestras son iguales sobre el parámetro que se esté juzgando, ya sea la entonación o la precisión articulatoria. Índices de inteligibilidad del habla Sapir et al. (2003) emplearon tres índices de inteligibilidad del habla: el porcentaje de palabras inteligibles (PIW) en ambiente ruidoso, la facilidad de inteligibilidad (IE) —que se mide mediante una escala de calificación donde 1 equivale a «fácil de entender» y 5 a «difícil de entender»— y la relación entre estos dos índices (PIW/IE). Evaluación de la inteligibilidad del habla disártrica Conocida como ASSIDS por su sigla en inglés, requiere que cada participante lea y repita después del examinador 50 palabras sueltas y 22 frases seleccionadas de manera aleatoria (Yorkston y Beukelman, 1984). Las medidas obtenidas a partir de estas muestras incluyen el porcentaje de inteligibilidad de la palabra, el porcentaje de inteligibilidad de la frase, el número de palabras por minuto (WPM) y un índice de eficiencia comunicativa (CER). Técnica de evaluación perceptual para la estimación de magnitudes directas
Denominada también DME, se usa para evaluar perceptualmente la inteligibilidad, la sonoridad y la precisión articulatoria del habla. Cada estándar tiene un valor numérico asignado de 100 sobre el que los oyentes expertos asignan un valor para calificar la muestra en comparación con el estándar (Sitler, 1981; Weismer y Laures, 2002). Una calificación de 50 en las variables de nivel de sonoridad y variabilidad — variabilidad del tono, inteligibilidad del habla en general durante la conversación y precisión global articulatoria— sugiere que la muestra es solo la mitad de clara que el estándar, mientras que una valoración de 200 indica que la muestra es dos veces más clara que el estándar. Sin embargo, para las variables de ronquera y escape de aire, una muestra inferior a 100 representa una mejora en la cualidad/calidad. Escala de suficiencia de Minnesota Evalúa el impacto del tratamiento sobre la comunicación en el lugar de trabajo al sondear la impresión del habla del individuo y su efecto en su habilidad para comunicarse, trabajar y socializar. La MSS (por su sigla en inglés) es un cuestionario de 28 ítems en cinco áreas: desempeño, conformidad, dependencia, ajuste personal y satisfacción general, diligenciado por el empleador y el empleado. Se calculan los puntajes brutos para las cinco categorías y se convierten en rangos percentiles según el tipo de labor. Los puntajes clasificados por encima del percentil 75 se consideran «muy satisfactorios», mientras que aquellos ubicados por debajo del percentil 25 se consideran «insatisfactorios». Índice de estabilidad espaciotemporal Evalúa la estabilidad de los movimientos del habla mediante múltiples repeticiones de una frase con manipulaciones de intensidad y ritmo. En palabras más sencillas, mide la variabilidad espacial y temporal de secuencias de movimiento del labio inferior y la mandíbula. El STI (por su sigla en inglés) revela el grado en que un conjunto de trayectorias de movimientos producidos en varias repeticiones de un comportamiento motor converge en una sola plantilla de movimiento después de una normalización lineal (Smith, Goffman, Zelaznik, Ying y McGillem, 1995). Índice de efectividad de modificación de la comunicación También llamado CETI–M por su sigla en inglés, mide la efectividad de la comunicación del participante mediante 10 preguntas sobre diferentes situaciones desde la perspectiva de otras personas significativas (Ball, Beukelman y Pattee, 2004). Herramientas de resultado del tratamiento Medida de percepción de los sujetos sobre la terapia Propuesta por Verdolini‒Marston et al. (1995, apéndice A), aplica un cuestionario que se administra al finalizar el tratamiento. El cuestionario incluye 12 preguntas a las que los participantes responden con puntuaciones ordinales de 1 (máxima respuesta negativa) a 5 (máxima respuesta positiva). Por su parte, Pasa et al. (2007) aplicaron un cuestionario que constaba de 13 afirmaciones para determinar la percepción de los sujetos sobre la prestación y el cumplimiento del programa de intervención. Los participantes respondieron en escalas de intervalo entre 0 (totalmente en desacuerdo) y 5 (totalmente de acuerdo) a declaraciones como «aprendí cosas que yo no sabía acerca de mi voz» y «mi producción de
voz se ha hecho más fácil después del entrenamiento vocal». Este cuestionario incluyó además dos preguntas abiertas para describir en una o dos frases qué fue lo mejor del entrenamiento que recibió y cómo podría haberse mejorado el entrenamiento recibido. Con el mismo propósito, Nguyen y Kenny (2009) aplicaron un cuestionario de 16 ítems en el que los participantes autoevaluaron sus voces y calificaron el grado de mejoría de cada síntoma después del tratamiento mediante una escala analógica visual de 5 puntos, en la que 1 indicaba «sin cambios» y 5 «volvió a la normalidad». Por otro lado, el cuestionario de Tay et al. (2012) constaba de tres afirmaciones que reflejaran la percepción sobre la eficacia del programa. Los participantes calificaron sus respuestas en una escala de intervalos iguales de 0 (totalmente en desacuerdo) a 6 (totalmente de acuerdo), en la que 1 corresponde a «mi voz es más estable y suena más clara después del entrenamiento», 2 a «seguiré utilizando las técnicas de entrenamiento en el futuro», y 3 a «la capacitación en general ha ayudado a mejorar mi voz». Asimismo, Nanjundeswaran et al. (2012, apéndices A y B) aplicaron en su estudio dos cuestionarios de selección múltiple para sondear la satisfacción de los participantes. Medida de resultado de la terapia Es un indicador que compara los resultados de la terapia en personas con desórdenes de voz (John, Enderby y Hughes, 2005). La TOM (por su sigla en inglés) es una medida única con cuatro dimensiones: deficiencia (grado de severidad del desorden de voz), discapacidad–actividad (grado de limitación en el uso de la voz para comunicarse), restricción–participación (cantidad de desventaja para la participación social) y bienestar del sujeto (efecto sobre las emociones/nivel de angustia). Cada dimensión TOM tiene una escala de calificación ordinal de 11 puntos y cada escala tiene seis enteros definidos por descriptores operacionales con puntos medios indefinidos, para aumentar la sensibilidad de la medida. El desarrollo y las propiedades psicométricas del TOM se han descrito en el Therapy Outcome Measures: Speech & Language Pathology Technical Manual (Enderby y John, 1997), a través de diferentes Servicios Nacionales de Salud del Reino Unido (NHS, por su sigla en inglés). Por ser la única herramienta creada de modo expreso para medir los resultados del tratamiento, la tabla 4.1 la presenta en detalle a continuación.
Tabla 4.1. Medida de resultado de la terapia. Identificar el descriptor que mejor lo califica. El sujeto no tiene que tener cada característica mencionada. Use 0.5 para indicar si el sujeto es un poco mejor o peor que el descriptor. Deficiencia (Según sea apropiado para la edad)
Valor 0
Grave afonía persistente. Incapaz de fonar. No fona.
1
Disfonía consistente. Fonación ocasional. Puede ser disfónico con episodios áfonos.
2
Disfonía leve. Pueden fonar, pero ocurren episodios frecuentes de marcado deterioro vocal.
3
Disfonía leve o moderada. Episodios menos frecuentes de disfonía (p. ej., se produce en algún momento cada día o hay ronquera leve persistente).
4
Disfonía moderada. Se producen episodios ocasionales de disfonía (p. ej., una vez por semana o menos).
5
No disfonía. Uso habitual de voz modal o apropiada.
Valor
Actividad–discapacidad (Según sea apropiado para la edad)
0
La producción de la voz es completamente ineficaz o inadecuada en todas las situaciones.
1
La producción de voz es completamente ineficaz o inadecuada en la mayoría de las situaciones, excepto en ocasiones con oyentes familiares o ambientes modificados.
2
La producción de voz es efectiva o apropiada en ambientes modificados (p. ej., situaciones tranquilas, familiares).
3
La producción de voz es efectiva o apropiada, pero puede ser impredecible en algunas situaciones. La producción de la voz requiere menos atención y esfuerzo personal en la mayoría de las situaciones.
4
La producción de voz es efectiva o apropiada en la mayoría de las ocasiones. Rara vez requiere esfuerzo. Muy ocasionalmente experimenta dificultades.
5
La producción de voz espontáneamente es eficaz y adecuada.
Valor
Participación–restricción en la participación (Según sea apropiado para la edad)
0
No puede cumplir ninguno de los roles social, educacional, familiar. No participan en la toma de decisiones, sin autonomía, sin ningún control sobre el medio ambiente. Sin integración social.
1
Baja autoconfianza, pobre autoestima, integración social limitada, socialmente aislado, contribuye a algunas decisiones básicas y limitadas. No puede lograr el potencial en ninguna situación.
2
Alguna autoconfianza, alguna integración social, toma algunas decisiones y controla influencias en situaciones familiares.
3
Alguna autoconfianza, autonomía emergente. Toma decisiones y tiene el control de algunos aspectos de la vida. Capaz de alcanzar algo de integración social, actividades educativas limitadas. Reticente a asumir el control sobre su vida. Necesita estímulo para lograr su potencial.
4
Mayor confianza, dificultades ocasionales para integrarse o desempeñarse socialmente, rol activo. Participa en la toma de decisiones apropiadas. Ocasionalmente puede tener dificultades para lograr el potencial en algunas situaciones.
5
Logra el potencial, de forma autónoma y sin restricciones. Es capaz de cumplir un rol social, educativo y familiar.
Valor
Bienestar e incomodidad (Según sea apropiado para la edad)
0
Constantemente severo: malestar, frustración, rabia, angustia, vergüenza, preocupación, retirada.
1
Frecuentemente severo: malestar, frustración, rabia, angustia, vergüenza, preocupación, retirada.
2
Consistentemente moderado: malestar, frustración, rabia, angustia, vergüenza, preocupación, retirada.
3
Frecuentemente moderado: malestar, frustración, rabia, angustia, vergüenza, preocupación, retirada.
4
Ocasionalmente leve: malestar, frustración, rabia, angustia, vergüenza, preocupación, retirada.
5
No inapropiado: malestar, frustración, rabia, angustia, vergüenza, preocupación, retirada.
Fuente: adaptada de John, Enderby y Hughes (2005, apéndice).
Finalmente, la tabla 4.2 presenta un resumen de los diferentes indicadores de eficacia descritos en este capítulo. Tabla 4.2. Clasificación de indicadores de eficacia. Indicadores de eficacia
VAS de calidad de vida VAS del habla y la comunicación Escalas visuales analógicas (VAS)
VAS del conocimiento del cuidado vocal VAS de la cualidad/calidad vocal VAS del movimiento de la cuerda vocal
Índice de discapacidad vocal (VHI) Calidad de vida relacionada con la voz (V-RQOL) Herramientas funcionales autorreportadas Medición del esfuerzo fonatorio Cuestionario de interpretación vocal (VPQ) Perfil de actividad y participación vocal (VAAP) Escala de severidad de síntomas vocales (VoiSS) Cuestionario sobre síntomas vocales Escala de incomodidad del tracto vocal (VTD) Cuestionario conocimiento de la voz Cuestionario de salud SF-36 Escalas de severidad vocal Escala GRBAS Clasificación auditiva de la cualidad/calidad vocal Escala de características vocales De percepción auditiva o psicoacústica
VAS de la cualidad/calidad vocal Índice de severidad de la disfonía (DSI) Consenso perceptual–auditivo de la voz (CAPE-V) Análisis del perfil vocal (VPA) Perfil vocal perceptual Laboratorio computarizado de habla (CSL) Programa multidimensional de voz (MDVP)
Acústicas
Praat Perfil del rango vocal (VRP) o fonetograma Visi-Pitch (VP) Nivel de presión sonora (SPL)
Aerodinámicas
Sistema fonatorio aerodinámico (PAS) Analizador de la función fonatoria de Nagashima Videoestroboscopia VAS para el movimiento de la cuerda vocal
Fisiológicas
Electrolaringógrafo - electroglotógrafo) Endoscopia laríngea Laringoscopia indirecta Imágenes digitales de alta velocidad (HSDI) Escala de aptitud comunicativa Área del espacio vocálico (VSA) Índice de articulación vocálico (VAI) Valoración perceptual de la precisión articulatoria y la entonación
Otras comunicativas
Índices de inteligibilidad del habla (PIW, IE) Evaluación de la inteligibilidad del habla disártrica (ASSIDS) Técnica de evaluación perceptual para la estimación de magnitudes directas (DME) Escala de suficiencia de Minnesota (MSS) Índice de estabilidad espaciotemporal (STI) Índice de efectividad de modificación de la comunicación (CETI-M)
Medidas de resultado del tratamiento
Medida de percepción de los sujetos sobre la terapia
Medida de resultado de la terapia (TOM)
Fuente: elaboración propia
Notas al pie 1 Entre estos, cabe reiterar en cuanto a la estructura: el entrenamiento particular, la certificación de los profesionales y los dispositivos técnicos y tecnológicos que ellos emplean; y respecto al proceso: la adherencia y autorregulación de los participantes y las dosis y periodicidad del tratamiento. 2 Puede ser traducido literalmente como “índice de dificultad vocal” o “índice de incapacidad vocal”, pero en este documento se emplea el término “discapacidad” dado que su filosofía corresponde con la propuesta de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF). 3 Se ha demostrado que la variabilidad entre los hablantes se puede reducir considerablemente mediante el uso de procedimientos de normalización del hablante como la información extrínseca de la vocal, la información intrínseca del formante y las proporciones de los formantes. Estos procedimientos de normalización incluyen métodos intrínsecos, que se basan en las relaciones entre todas las propiedades en estado estacionario (Fo, F1, F2, F3) de la señal vocálica de los individuos y métodos extrínsecos, que implican las relaciones entre las frecuencias de los formantes de la totalidad del sistema vocálico del hablante (Roy et al., 2009).
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CONCLUSIONES Con el fin de actualizar la información disponible sobre el tema, la presente obra surgió del análisis de dos revisiones sitemáticas y 131 artículos de investigación publicados hasta octubre de 2014. De esta investigación se puede concluir que los profesionales en Fonoaudiología disponen de una amplia gama de tratamientos comportamentales para la voz, que han sido descritos y analizados para identificar sus alcances y efectos. Los resultados de los diferentes tratamientos muestran mayor significancia clínica que estadística; es decir, sea que reflejaran o no cambios estadísticamente significativos, los efectos fueron reportados como cambios muy favorables para el beneficiario. A su vez, se prefiere usar los resultados funcionales autorreportados —sobre todo, el VHI—como herramientas para evaluar el tratamiento, en principio, porque dan cuenta del impacto del cambio sobre la voz, la calidad de vida y el bienestar comunicativo del beneficiario. Los estudios analizados no cumplen los requisitos mínimos para ser considerados como insumos y referentes de práctica basada en la evidencia. Los hallazgos de estas investigaciones se clasifican en niveles de evidencia II y III según estándares reconocidos. Solo la metodología LSVT ha presentado desde hace poco resultados con un nivel de evidencia I. Estos niveles de evidencia pueden obedecer a desaciertos metodológicos de las investigaciones o a omisiones en la información reportada. Por esta razón, resulta más difícil recomendar estos tratamientos en la práctica clínica. Es, pues, un compromiso de los investigadores refinar estas prácticas metodológicas y documentales. Al integrar valoraciones físicas y fisiológicas, la terapia vocal busca posicionarse científicamente como una modalidad comportamental desde la perspectiva de las ciencias naturales. No obstante, al igual que las ciencias comportamentales y sociales, en la actualidad enfrenta diferentes obstáculos para ser reconocida como práctica sustancial de la asistencia en salud.
Este libro fue digitalizado por Hipertexto Ltda. en septiembre de 2017, año del sesquicentenario de la Universidad Nacional de Colombia, patrimonio de todos los colombianos. Bogotá, D. C., Colombia
