Terapia Anticonvulsiva en Perros y Gatos

Vet Clin Small Anim 36 (2006) 1107-1127

CLÍNICAS VETERINARIAS SAUNDERS

MEDICINA DE PEQUEÑOS ANIMALES Terapia anticonvulsiv anticonvulsiva a en perros y gatos Curtiss W. Curti W. Dewey Dewey,, DVM, MS Department of Clinical Sciences, Sciences, Cornell University, University, College of Veterinary Medicine, Ithaca Ith aca,, NY 148 14853, 53, USA

L

as convulsiones convulsiones se presentan con frecuencia en la clínica clínica de los pequeños animales, y pueden atribuirse a una serie de alteraciones cerebrales [1,2]. Enfrentarse a un paciente afectado de convulsiones es especialmente desafiante para el clínico de pequeños animales por una serie de razones. Estas razones incluyen las percepciones y las expectativas del propietario, propiet ario, la naturaleza naturaleza de los ataques, y las diferentes opiniones opiniones e indicaciones respecto respecto a las opciones de tratamiento. Además de estas preocupaciones, la incapacidad de extrapolar extrapolar el conocimiento de los fármacos anticonvulsivos anticonvulsivos caninos para tratar los ataques felinos es un impedimento constante para desarrollar nuevas terapias anticonvulsivas para los gatos. Dada la naturaleza impredecible impredecible y con frecuencia violenta de los ataques, los propietarios con frecuencia están emocionalmente afligidos cuando buscan consejo y recomendación veterinarios. Naturalmente, muchos de estos propietarios quieren y esperan que el veterinario haga que las convulsiones cesen por completo. Es importante para el clínico que atiende al animal explicar que es probable reducir la frecuencia y la duración de los ataques, pero que la desaparición de esta actividad es improbable. improbable. A pesar de esto, conseguir un estado sin convulsiones convulsiones para un paciente en concreto siempre es un objetivo objetivo clínico, pero se busca dentro de los límites de los efectos colaterales del fármaco. Se ha estimado que conseguir un estado libre de ataques sin efectos colaterales inaceptables de la terapia farmacológica es probable en menos de la mitad de los pacientes [3]; sin embargo, la estimación precede a la introducción de numerosos agentes anticonvulsivos nuevos nuevos que se exponen en este artículo. Dado que las convulsiones siempre son una manifestación de una alteración cerebral subyacente, con frecuencia el veterinario se enfrenta simultáneamente a tener que tratar a la mascota por las convulsiones mientras intenta determinar y a veces tratar la causa de éstas. En los pacientes en los que se sospecha una epilepsia idiopática como causante de las convulsiones, convulsiones, las preocupaciones del tratamiento se limitan a controlar los ataques. Cuando las convulsiones son secundarias a una alteración estructural (tumor cerebral, encefalitis) o metabólica (encefalopatía hepática), hepática), deben considerarse considerarse las opciones opciones de tratamiento tratamiento para la enfermedad enfermedad primaria, primaria, así como para los efectos que pueden tener te ner los fármacos anticonvulsivos sobre la enfermedad. El objetivo último del tratamiento anticonvulsivo es reducir la frecuencia y la duración de los ataques lo máximo posible, mientras se evitan los efectos colaterales excesivos inducidos por el fármaco. Con la introducción reciente de d e numerosos fármacos anticonvulsivos nuevos

Dirección electrónica :

[email protected]

1108

CURTIS W. DEWEY

a lo largo de los últimos 5 a 10 años para utilizar en perros y gatos, hay más posibilidades de mejorar el control de los ataques en estas especies, con efectos negativos negativos mínimos. Según la experiencia del autor, autor, los perros y gatos con ataques recurrentes que no se tratan o se tratan con dosis subterapéuticas de fármacos anticonvulsivos anticonvulsivos tienden a experimentar un incremento en la frecuencia o la duración de los ataques a lo largo del tiempo. El control de las convulsiones tiende a tener más éxito si se inicia antes de dicho incremento. Teniendo en cuenta estos factores, el concepto de un número arbitrario de ataques «aceptables» por mes (p. ej., un ataque por mes) para los pacientes tiene poco significado. Del mismo modo, basarse en el éxito o en el fallo de d e los fármacos anticonvulsivos individuales como objetivo objetivo absoluto no es realista. Una medida más realista del éxito de un fármaco anticonvulsivo anticonvulsivo es una reducción en la frecuencia frecuencia de los ataques en, por lo menos, un 50%, con mínimos mínimos efectos efectos colateral colaterales es del fármaco [4]. Este artículo revisa los tratamientos anticonvulsi anticonvulsivos vos utilizados actualmente en perros y gatos, y describe brevemente las nuevas formas de terapia anticonvulsiva anticonvulsiva que se están investiinvestigando o están pendientes de publicación. La mayoría de la información contenida en este artículo está basada en literatura publicada. Sin embargo, parte de la información está basada en la experiencia clínica del autor y se identifica como tal.

MANTENIMIENTO DE LA TERAPIA ANTICONVULSIVA ANTICONVULSIVA

Fenobarbital El fenobarbital (FB) se mantiene como uno de los fármacos de primera elección a utilizar en perros con convulsiones, y también es el fármaco anticonvulsivo anticonvulsivo preferido en los gatos [1-3]. El FB es un fármaco anticonvulsivo efectivo como agente único en el 60 al 80% de los perros epilépticos; no hay datos de eficacia específica específica disponibles disponibles en gatos, pero el FB ha mostrado ser efectivo, en general, para controlar las convulsiones en los felinos [2,5-7]. Los mecanismos de acción del FB propuestos incluyen el incremento increment o de respuesta neuronal al ácido gammaaminobutírico (GABA), los efectos antiglutamato y la disminución del flujo cálcico hacia el interior de las neuronas [1-3]. El FB es metabolizado por las enzimas microsomales hepáticas, con una semivida sérica (t1/2) de eliminación de entre 40 y 90 horas en los perros, y aproximadamente aproximadamente de 40 a 50 horas en los gatos, después de la administración oral. Se necesitan aproximadamente de 10 a 15 días para alcanzar la cinética cinétic a constante con la dosificación oral a un nivel de mantenimiento [1-3,8]. El FB es un potente inductor ind uctor de la actividad enzimática microsomal hepática (citocromo P450), y por tanto, tanto, puede conducir a una eliminación eliminación acelerada tanto propia como de otros fármacos metabolizados en el hígado [2,3,9]. El uso de FB en los perros con dosis anticonvulsivas estándar también ha mostrado que causa un incremento en la concentración plasmática del α1-ácido glucoproteico, glucoproteico, que es la principal proteína ligadora ligadora de fármacos básicos circulantes [9]. A través de este mecanismo, el FB también afecta a la fracción no unida o disponible de otros fármacos administrados de forma concomitante. El rango de la dosis de mantenimiento utilizado por el autor para el FB en los perros es de 3 a 5 mg/kg de peso corporal, corporal, adminis administrado trado por vía vía oral cada 12 horas. horas. En los gatos, gatos, se utiliza utiliza un rango de dosis similar, similar, pero la dosis inicial es de 2,5 mg/kg de peso corporal administrado administrado por vía oral cada 12 horas. Los niveles séricos deben obtenerse de 2 a 3 semanas después de instaurar la terapia o de cambiar los regímenes de dosis [1-3]. El momento de obtención o btención de la sangre no afecta al nivel en el 91% de los casos caninos; por tanto, obtener un nivel sérico basal en

TERAPIA ANTICONVULSIVA EN PERROS Y GATOS

1109

los perros que están recibiendo FB probablemente no es necesario [10]. No deberían utilizarse tubos para separar el suero, porque la silicona liga el FB. El rango terapéutico utilizado por el autor se halla entre 20 y 35 µg/ml. Aunque los rangos publicados están entre 15 y 20 µg/ml, el autor ha observado que la mayoría de los perros que reciben una dosis por debajo de 20 µg/ml no están bien controlados, y la mayoría de casos documentados de hepatotoxicidad se produce en perros con niveles que están por encima de 35 µg/ml [1-3,11]. Los efectos secundarios documentados del FB en perros y gatos incluyen sedación, poliuria/polidipsia (PU/PD), polifagia (PF) con ganancia de peso y ataxia. Estos efectos colaterales normalmente disminuyen en las primeras semanas de tratamiento [1-3,5,6]. El autor ha tenido muchos clientes que se quejan de que algunos efectos colaterales, aunque disminuidos desde el momento de iniciar el tratamiento, son un problema constante (ganancia de peso, sedación). El autor ha observado que los perros con tumores cerebrales con frecuencia experimentan un nivel inaceptable de sedación con la utilización de FB, incluso con dosis bajas. Según la experiencia del autor, los gatos son resistentes a desarrollar PU/PD y PF, en comparación con los perros. Partiendo de la base que el control de los ataques es adecuado, la mayoría de los propietarios parecen ser tolerantes con los efectos colaterales del FB. Una consecuencia poco frecuente del FB, pero que pone potencialmente en peligro la vida, es el fallo hepático [1-3,11,12]. A causa de esto, los pacientes que reciben tratamiento con FB deberían monitorizarse de manera regular para detectar la lesión hepática. Efectos colaterales documentados atribuibles con menor frecuencia al FB en los perros incluyen necrosis de médula ósea (acompañada de discrasias sanguíneas) y dermatitis necrótica superficial (DNS) [1,2,13-16]. Se sospecha que la necrosis de la médula ósea es una reacción idiosincrásica al FB. Las discrasias sanguíneas (leucopenia, trombocitopenia, anemia) se resuelven probablemente después de interrumpir el FB [2,13-15]. Se cree que la DNS está relacionada con un nivel bajo de aminoácidos plasmáticos, lo que, a su vez, se sospecha que puede atribuirse a los efectos del FB sobre el hígado. Los perros con DNS tienen pocas probabilidades de evidencias de fallo hepático; se ha propuesto la teoría de que la administración crónica de FB conduce a un catabolismo hepático acelerado de los aminoácidos, conduciendo en último término a una DNS. Por desgracia, es poco probable que la DNS se resuelva sólo con la interrupción de la terapia con FB [16]. Los efectos colaterales infrecuentes asociados con el FB documentados en gatos incluyen prurito facial, prurito generalizado con edema de extremidades distales, trombocitopenia y leucopenia; estas alteraciones se resuelven tras la interrupción del FB [6]. Hay un informe de un gato con erupciones cutáneas graves y linfadenopatía asociada con la utilización de FB; la reacción de hipersensibilidad se resolvió poco después de interrumpir la terapia con FB [17]. Se ha observado que la administración crónica de FB (> 3 semanas) con dosis terapéuticas estándar causa una disminución significativa de los niveles séricos de tirosina total (TT4) y libre (fT4). Los niveles de hormona tiroidea estimulante (TSH) con frecuencia están aumentados en los perros que reciben terapia crónica con FB; sin embargo, los aumentos tienden a ser relativamente pequeños y, con frecuencia, permanecen dentro del rango de referencia. Se cree que los niveles séricos disminuidos de las hormonas tiroideas (TT4 y fT4) en los perros que están recibiendo FB pueden atribuirse a un aumento de la eliminación hepática de estas hormonas [1,2,18,19]. Si los perros que siguen una terapia crónica de FB y que presentan niveles séricos de hormonas tiroideas por debajo del rango de referencia normal son realmente hipotiroideos es discutible. Muchos de estos pacientes no presentan signos clínicos atribuibles al hipotiroidismo. Por el

1110

CURTIS W. DEWEY

contrario, algunos signos clínicos potencialmente atribuibles al hipotiroidismo (letargia, ganancia de peso) pueden ser simplemente efectos colaterales del FB [1,2,18-20]. Si los signos clínicos indican hipotiroidismo en un perro con bajos niveles séricos de hormonas tiroideas, está justificada la terapia de sustitución de hormona tiroidea. El FB no tiene efectos medibles sobre las pruebas de función suprarrenal en los perros [3,20-22]. Los valores de la bioquímica sérica deberían evaluarse cada 6 meses en los pacientes que reciben FB. Se espera que la fosfatasa alcalina (ALP) sérica esté aumentada en los perros que están recibiendo FB. Los aumentos en la alanina aminotransferasa sérica (ALT) son causa de preocupación [1,2]. Generalmente, se cree que los aumentos de ALT sérica representan lesión hepatocelular, mientras que las elevaciones séricas de ALP reflejan una producción de enzimas hepáticas inducida por el FB [2,11,23]. La evidencia actual sugiere que las elevaciones séricas de ambas enzimas pueden atribuirse a lesión hepatocelular subclínica más que a una inducción del FB [24,25]. Si hay alguna preocupación sobre la disfunción hepática, deberían evaluarse también los ácidos biliares. También es recomendable evaluar el nivel sérico de FB cada 6 meses, porque disminuye como resultado de la estimulación de las enzimas hepáticas en algunos perros [1,3].

Bromuro El bromuro (Br) es una sal que se ha utilizado principalmente como fármaco de segunda línea (añadido al FB) en los perros, pero que está ganando popularidad como anticonvulsivo de primera elección en estas especies [1-3,26-28]. Se ha observado que el Br es una terapia aditiva eficaz en los perros que están recibiendo FB; la mayoría de los perros que reciben Br como terapia aditiva experimentan por lo menos una reducción del 50% en la frecuencia de los ataques [28]. Además, se puede conseguir la reducción o, con el tiempo, la interrupción del FB en algunos perros después de añadir la terapia con Br, sin pérdida del control de las convulsiones [1-3,28]. Se ha visto que el Br es efectivo como agente anticonvulsivo único en perros epilépticos, pero no es tan efectivo como el FB. Con la excepción de los efectos sobre el hígado, los efectos colaterales de la terapia con Br son similares a los del FB cuando se comparan como agentes anticonvulsivos únicos [29]. El Br suele administrarse como una sal potásica (KBr). La forma de sal sódica (NaBr) contiene más Br por gramo de fármaco; por tanto, la dosis debería ser aproximadamente un 15% inferior a la calculada para el KBr [1,26]. Se cree que el mecanismo anticonvulsivo del ión de Br es atribuible a su competitividad con los iones cloruro; se piensa que el ión Br hiperpolariza las membranas neuronales después de atravesar los canales neuronales del cloro [1-3,26-28]. El Br se excreta por vía renal, y, por tanto, es una buena elección para las pacientes con enfermedad hepática (shunt portosistémico). Los iones Br compiten con los iones cloruro por la reabsorción en los túbulos renales [1,2,26]. El t1/2 de eliminación para el KBr es de 24 días en el perro; por tanto, la cinética constante no se alcanza durante 80 a 120 días con una dosis de mantenimiento [1,2,26,28]. La dosis inicial de mantenimiento del autor para el KBr oral es de 35 mg/kg de peso corporal, dividido en dos dosis diarias. Con frecuencia, se administra una dosis de carga a lo largo de un período de 5 días a los perros, para conseguir antes una cinética constante. La dosis de carga utilizada por el autor es de 125 mg/kg de peso corporal, dividido en dos dosis diarias. El Br líquido se utiliza como dosis de carga (es fácil disminuir la dosis si los efectos colaterales son inaceptables), y las cápsulas se utilizan para el mantenimiento. En casos de emergencia (estado epiléptico), se puede cargar KBr a lo largo de 24 horas. Se puede hacer por


1111

vía rectal, si el paciente no es capaz de tomar fármacos orales. Un protocolo de carga de 24 horas es administrar 100 mg/kg cada 4 horas [30]. También se puede utilizar una solución estéril de NaBr para una carga intravenosa. Se ha sugerido una solución estéril de NaBr al 3% administrada a un ritmo de infusión continua (RIC) a lo largo de 24 horas con una dosis de 900 mg/kg [31]. Los niveles séricos de Br deberían alcanzarse en una semana de carga, un mes después de la carga, y 3 meses después de la administración de una dosis de mantenimiento. Si el nivel de Br de un mes es más del 10% inferior al nivel poscarga, debería aumentarse la dosis de mantenimiento adecuadamente [2]. El rango terapéutico para el Br es de 1 a 3 mg/ml [1-3,26]. Para los perros que ya están recibiendo FB, el rango terapéutico del Br es algo menor (0,8-2,4 mg/ml) que para los perros en los que el Br se está utilizando como fármaco anticonvulsivo único (0,9 a 3,0 mg/ml) [32]. Se ha visto que las dietas ricas en cloruro disminuyen significativamente el t1/2 de eliminación del Br en perros, y aumentan la dosis necesaria para mantener las concentraciones séricas dentro del rango terapéutico; se cree que este fenómeno es atribuible a la competencia entre los iones Br y cloro por la reabsorción renal [33]. Los niveles de cloro están falsamente aumentados en los análisis bioquímicos séricos, porque los ensayos no pueden distinguir entre los iones Cl y Br [1,2,26]. Los efectos colaterales del KBr incluyen rigidez de los miembros pélvicos y ataxia, sedación, vómitos, PU/PD, PF con ganancia de peso, hiperactividad y erupción cutánea. Con menor frecuencia, se han asociado comportamiento agresivo y pancreatitis a la utilización de KBr [1-3,26-28,34]. Se ha sugerido que la pancreatitis es más probable cuando se utiliza KBr combinado con FB [34]. En los perros con toxicidad por Br (sedación profunda, ataxia), se puede utilizar la diuresis con fluidos intravenosos que contengan cloro (0,9% NaCl) para acelerar la eliminación renal del Br [3,26]. Debido a la falta de metabolismo hepático, se ha investigado el Br como un posible fármaco anticonvulsivo en los gatos [35]. En un programa de dosificación de 15 mg/kg administrado por vía oral cada 12 horas, el t1/2 de eliminación del Br en los gatos es, aproximadamente, de 11 días, y se consiguió la constancia en 6 semanas; los gatos están generalmente en el extremo bajo del rango terapéutico con este protocolo de dosificación [35]. Además de ser un fármaco anticonvulsivo menos efectivo en los gatos en comparación con los perros, el Br se ha asociado con un problema similar a un asma bronquial grave en el 35 al 42% de los gatos que han recibido este fármaco [35,36]. Dada la cuestionable eficacia y los posibles efectos colaterales que hacen peligrar la vida del animal, el autor no considera el Br como una opción anticonvulsiva viable en los gatos. El autor se ha encontrado con numerosos casos de ataques caninos en los que los perros desarrollaron una tos persistente que parecía estar asociada con el tratamiento con Br. La actividad tusígena se resolvió poco después de interrumpir el Br en estos perros. Si el problema similar al asma bronquial es un posible efecto colateral de la terapia con Br en los perros, el desarrollo probablemente es comparativamente raro respecto a los gatos. Sin embargo, el desarrollo de una tos persistente en un perro que está recibiendo una terapia con Br debería alertar al clínico sobre la posibilidad de un efecto colateral asociado con el Br, sobre todo si las otras pruebas diagnósticas no determinan una causa para la tos.

Benzodiazepinas Los fármacos benzodiazepínicos utilizados en perros y gatos con convulsiones incluyen el diazepam, el clonazepam, el clorazepato, el midazolam y el lorazepam. Las benzodiazepinas ejer-

1112

CURTIS W. DEWEY

cen sus efectos anticonvulsivos estimulando la actividad GABA en el cerebro. El diazepam es ineficaz como anticonvulsivo de mantenimiento oral en los perros, debido a su corto t1/2 de eliminación (2-4 horas) y a la tendencia de los perros a desarrollar tolerancia al efecto anticonvulsivo. Por el contrario, el diazepam es un anticonvulsivo oral eficaz en los gatos [1-3]. Por desgracia, la necrosis hepática fatal aguda se ha asociado con la utilización de diazepam oral en los gatos [1-3,37,38]. Debido a estos posibles efectos colaterales del diazepam oral en los gatos, el autor no considera el diazepam oral como una opción anticonvulsiva oral de mantenimiento para esta especie. El clonazepam es un fármaco anticonvulsivo oral de uso limitado en los perros, debido al rápido desarrollo de tolerancia a sus efectos anticonvulsivos. Existe una forma intravenosa de clonazepam para utilizar en los estados epilépticos; por desgracia, esta forma de fármaco no está disponible en Estados Unidos [2]. El clorazepato tiene un t 1/2 de eliminación de entre 3 y 6 horas en los perros después de la administración oral, y el rango de la dosis es de 0,5 a 1 mg/kg de peso corporal, administrado cada 8 horas. Aunque el desarrollo de la tolerancia a los efectos anticonvulsivos del clorazepato es un problema menor en los perros que con el diazepam o el clonazepam, sigue siendo un inconveniente de este fármaco. Otras posibles dificultades asociadas con la utilización del clorazepato en los perros incluye la disminución de los niveles séricos del metabolito activo (nordiazepam) a lo largo del tiempo, niveles séricos elevados de FB administrado concomitantemente, niveles séricos disminuidos de nordiazepam asociados con el uso concomitante de FB y hepatotoxicidad [1-3,39-43]. Se ha sugerido la utilización clínica del clorazepato en los gatos [3], pero no hay estudios respecto a la eficacia o la tolerancia a largo plazo del clorazepato en esta especie. El autor ha observado que el clorazepato sólo es moderadamente eficaz como anticonvulsivo, y puede ser difícil mantener la dosis correcta. Según la experiencia del autor, la principal indicación para utilizar el clorazepato oral es un tratamiento a corto plazo en casa para perros que tienen convulsiones agrupadas. El midazolam y el lorazepam son benzodiazepinas inyectables que se explican, junto con el diazepam inyectable, en la sección que trata de las convulsiones agrupadas y de los estados epilépticos.

Felbamato El felbamato es un fármaco dicarbamato que ha demostrado ser eficaz para ataques focales (parciales) y generalizados en estudios de animales experimentales y en ensayos clínicos en humanos [1-3,39,44]. Los mecanismos de acción propuestos incluyen el bloqueo de la excitación neuronal mediada por el N -metil-D-aspartato (NMDA), la potenciación de la inhibición neuronal mediada por el GABA y la inhibición de los canales neuronales sensibles del sodio y el calcio [1-3,39,44-46]. El felbamato también puede ofrecer alguna protección a las neuronas de los daños hipóxicos o isquémicos [3,39,44]. Aproximadamente el 70% de la dosis de felbamato administrada por vía oral en los perros se excreta por la orina sin cambios; el resto se metaboliza en el hígado. El t 1/2 del felbamato en los perros suele estar entre 5 y 6 horas (intervalo: 4-8 horas) [1-3,39,45,47]. El felbamato se absorbe bien después de la administración oral en los perros adultos, pero la biodisponibilidad en los cachorros puede ser sólo del 30% de la de los adultos. Se ha visto que el t 1/2 de eliminación en los cachorros también es mucho más corto que en los perros adultos (aproximadamente, 2,5 horas) [48,49]. Para los perros adultos, el autor recomienda un régimen de dosificación inicial de felbamato de 15 mg/kg de peso corporal, administrado cada 8 horas. El felbamato tiene un margen amplio de seguridad en los perros, y no suele presentar efectos tóxicos graves aparentes con dosis diarias inferiores a 300 mg/kg


1113

de peso corporal [1-3,39,46,50]. Si la dosis inicial de felbamato no es efectiva, se incrementa en subidas de 15 mg/kg cada 2 semanas hasta que se consigue la eficacia, aparecen efectos colaterales evidentes o el fármaco se vuelve prohibitivo por el coste. Se piensa que el rango terapéutico para la concentración sérica de felbamato en los perros es similar al de las personas (20-100 µg/ml) [2,39,46]. Los ensayos de felbamato sérico normalmente son costosos. Además, el amplio margen terapéutico y el bajo potencial de toxicidad del felbamato hacen que la monitorización sérica rutinaria del fármaco tenga un valor clínico cuestionable. El autor no evalúa rutinariamente los niveles de felbamato en los perros. Los efectos colaterales se asocian con poca frecuencia con el uso del felba mato en los perros. Una ventaja importante del felbamato respecto a otros fármacos anticonvulsivos estándar es que no causa sedación. Dado que el felbamato se metaboliza algo en el hígado, la disfunción de éste es un posible efecto colateral [1-3,39,46]. En un estudio, 4 de 12 perros que recibían felbamato como tratamiento aditivo desarrollaron enfermedad hepática; sin embargo, todos estos pacientes también estaban recibiendo dosis elevadas de FB [51]. En las personas, se ha observado que el felbamato aumenta las concentraciones séricas de fenobarbital en algunos pacientes que reciben terapia combinada [2,52]. No está claro si el felbamato, el FB o la combinación de los dos fármacos es el responsable de la hepatotoxicidad documentada en los perros. En las personas, la hepatotoxicidad grave se asocia raramente con el uso de felbamato, y normalmente tiene lugar en pacientes que están recibiendo de manera concomitante otros fármacos anticonvulsivos [2,44,53]. Se ha documentado anemia ap lásica (causada por la supresión de la médula ósea) en personas que están recibiendo felbamato en una proporción de 10 por 100.000 pacientes; este efecto colateral poco común también se observa habitualmente en pacientes que están recibiendo una terapia de fármacos anticonvulsivos combinados [2,53]. Por suerte, este efecto colateral grave no parece darse en los perros que están recibiendo este fármaco. Sin embargo, en un informe, se sospechó supresión de médula ósea reversible en dos perros que estaban recibiendo felbamato: el primer perro desarrolló una trombocitopenia moderada, y el otro desarrolló leucopenia moderada. Ambas anormalidades se resolvieron tras interrumpir el felbamato. Un paciente de este informe desarrolló queratoconjuntivitis seca (QCS) bilateral; no se sabe si estuvo o no relacionada con la utilización de felbamato [54]. El autor se ha encontrado con muchos pacientes que estaban tomando felbamato y que han desarrollado QCS. También se ha documentado, como efecto colateral observado raramente, la actividad de temblor generalizada en perros de raza pequeña que estaban recibiendo dosis altas de felbamato [39,46]. El limitado material publicado respecto a la eficacia clínica del felbamato es similar a la experiencia del autor. En un informe de perros epilépticos refractarios, 12 pacientes de 16 experimentaron una reducción de la frecuencia de los ataques después de iniciar el tratamiento con felbamato [51]. En otro informe de 6 perros con sospecha de convulsiones focales, todos los perros experimentaron una reducción sustancial en la frecuencia de los ataques cuando se utilizó el felbamato como único fármaco anticonvulsivo; dos de estos perros quedaron libres de ataques [54]. El autor ha utilizado mucho el felbamato para tratar a perros con convulsiones. El felbamato parece ser efectivo como terapia aditiva y como agente anticonvulsivo único en pacientes con convulsiones focales y generalizadas. Dada la falta de efecto sedante, el felbamato es especialmente útil como monoterapia en los perros que muestran un estado mental alterado debido a la enfermedad neurológica subyacente (tumor cerebral, infarto cerebral). El autor ha observado

1114

CURTIS W. DEWEY

que los efectos colaterales del felbamato son infrecuentes, sobre todo cuando se utiliza como fármaco anticonvulsivo único. La disfunción hepática asociada con la utilización del felbamato tiende a resolverse después de la discontinuación del fármaco. En los perros con evidencia de enfermedad hepática previa, se recomienda realizar análisis bioquímicos cada 6 meses en los que están recibiendo felbamato, sobre todo si se administra conjuntamente con FB. También puede ser recomendable realizar un hemograma completo (CBC) cada pocos meses, por la improbable posibilidad de que se desarrolle una discrasia sanguínea. Según los conocimientos del autor, no hay información clínica respecto a la utilización del felbamato en los gatos. Dada la posible hepatotoxicidad asociada con el felbamato y a las discrasias sanguíneas en los perros, es probable que el felbamato no se convierta en una opción anticonvulsiva viable para los gatos.

Gabapentina Se sospecha que la gabapentina, un análogo estructural del GABA, ejerce sus efectos antiataques aumentando la liberación y la acción del GABA en el cerebro, así como inhibiendo los canales neuronales del sodio [1-3,39,46,52,53]. Sin embargo, evidencias más recientes sugieren que la actividad anticonvulsiva de la gabapentina se debe, principalmente, a la inhibición de los canales del voltaje de calcio del cerebro [55]. La gabapentina se absorbe bien en los perros y en las personas, teniendo lugar la concentración pico sérica a las 1 a 3 horas después de la ingesta. En los seres humanos, la absorción es dependiente de la dosis, basándose en un mecanismo de transporte saturable de aminoácidos en el tracto gastrointestinal; se cree que este proceso de transporte saturable es la razón de que sus efectos anticonvulsivos puedan durar más de lo que se esperaría en función del t 1/2 de eliminación sérica del fármaco [2,39,52]. En las personas, prácticamente toda la dosis de gabapentina administrada por vía oral se excretaría sin cambios por la orina (sin metabolismo hepático). En los perros, sin embargo, del 30 al 40% de la dosis de gabapentina administrada por vía oral tendría un metabolismo hepático hasta N -metil-gabapentina [1-3,39,46,56,57]. A pesar de que haya cierto metabolismo hepático en los perros, no hay una inducción apreciable de las enzimas microsomales hepáticas en esta especie. El t 1/2 de eliminación en los perros está entre 3 y 4 horas. El intervalo de la dosis recomendada de gabapentina para perros es de 25 a 60 mg/kg de peso corporal, dividido en dosis administradas cada 6 a 8 horas [1,2,39,46,56,57]. El autor recomienda un régimen inicial de dosis de 10 mg/kg de peso corporal, administrado cada 8 horas. El intervalo terapéutico sospechado para los perros es de 4 a 16 mg/l [39,53]. Como en el caso del felbamato, rara vez se buscan las concentraciones séricas de gabapentina en los perros. No se han documentado ensayos de toxicidad a largo plazo a la gabapentina en los perros. Sin embargo, el fármaco parece estar bien tolerado por esta especie, normalmente con pocos o ningún efecto secundario. La sedación no parece ser un gran problema con la utilización de gabapentina en los perros. Sin embargo, el autor ha tenido muchos clientes que informan que sus perros experimentaron una sedación moderada o una polifagia moderada y ganancia de peso, asociada al uso de gabapentina. En un estudio prospectivo que evaluaba la gabapentina como una terapia aditiva en los perros con ataques refractarios, no hubo una disminución significativa en la frecuencia global de convulsiones a lo largo de un períod o de evaluación de 4 meses; sin embargo, dos de 17 perros estuvieron libres de ataques durante este período


1115

de tiempo, y otros cuatro tuvieron por lo menos un 50% de disminución en la frecuencia de las convulsiones [58]. En un estudio similar con once perros, cinco de ellos experimentaron una reducción del 50% o más en la frecuencia de los ataques después de instaurar la terapia con gabapentina, y hubo una disminución global significativa en la frecuencia de las convulsiones [59]. En los dos estudios, los únicos efectos colaterales documentados fueron sedación y ataxia de los miembros pélvicos [58,59]. Según la experiencia del autor, la gabapentina es útil en ocasiones como fármaco anticonvulsivo en los perros. En las personas, la gabapentina parece se más efectiva para tratar los ataques generales [53]. Dado su corto t 1/2 en los perros, la gabapentina probablemente necesita administrarse por lo menos cada 8 horas, y posiblemente cada 6 horas, para mantener sus concentraciones séricas dentro del rango terapéutico. La posible necesidad de administrarla cada 6 horas puede hacer difícil para algunos propietarios administrar la gabapentina de manera fiable. Existe sólo información anecdótica respecto a la utilización de la gabapentina en los gatos. Se ha sugerido una dosis oral de 5 a 10 mg/kg de peso corporal, administrada cada 8 a 12 horas, pero no está basada en ningún dato publicado. Según el conocimiento del autor, no hay ninguna información respecto a la seguridad o la eficacia de la administración crónica de gabapentina a los gatos.

Levetiracetam El levetiracetam es un fármaco anticonvulsivo piracetam nuevo que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de los ataques focales y generalizados en las personas, así como en muchos modelos animales experimentales [1,39,52,53,60-66]. Aunque, generalmente, se recomienda como fármaco anticonvulsivo aditivo [39,63-66], el levetiracetam ha sido eficaz como monoterapia en las personas [67]. En pacientes humanos con epilepsia refractaria, el levetiracetam ha manifestado efectos anticonvulsivos dentro del primer día de terapia [68]. El mecanismo de acción de los efectos anticonvulsivos del levetiracetam es desconocido; a diferencia de otros fármacos anticonvulsivos, el levetiracetam no parece afectar a las vías comunes de los neurotransmisores (GABA, NMDA) o a los canales de iones (sodio, calcio tipo T) directamente [39,52,60-62,66,69]. Hay alguna evidencia de que el levetiracetam puede inhibir las corrientes neuronales de calcio de alto voltaje. El levetiracetam también puede actuar interfiriendo con los moduladores alostéricos negativos de las vías inhibitorias del GABA y de la glicina en el cerebro [39,61,62,69]. Recientemente, se ha descubierto que el punto de unión para el levetiracetam en el cerebro es una proteína integral de membrana, llamada vesícula sináptica 2A (SV2A); la interacción del levetiracetam con esta proteína parece estar asociada con el efecto anticonvulsivo del fármaco [70]. El levetiracetam ha demostrado propiedades neuroprotectoras, y puede disminuir la lesión cerebral inducida por las convulsiones [71,72]. También se ha documentado que el levetiracetam tiene un efecto «antienganche», que puede disminuir la probabilidad de incrementar la frecuencia de los ataques a lo largo del tiempo [73,74]. El levetiracetam administrado por vía oral está biodisponible aproximadamente al 100% en los perros, con una t1/2 sérica de 3 a 4 horas (datos del archivo de UCB Pharma, Smyrna, Georgia) [39,73,74]. El levetiracetam parece ejercer un efecto anticonvulsivo que persiste más allá de lo que sugiere su presencia en el torrente sanguíneo [39,61]. En los perros, aproximadamente del 70 al 90% de la dosis administrada de levetiracetam se excreta por la orina sin cambios; el resto del fármaco se hidroliza en el suero y otros órganos. No parece que haya ningún meta-

1116

CURTIS W. DEWEY

bolismo hepático apreciable del levetiracetam en los seres humanos o en los perros (datos del archivo del UCB Pharma) [39,60-62,69,75]. La concentración sérica efectiva de levetiracetam en las personas es de 5 a 45 µg/ml [53]. Dado que no está clara la relación entre la concentración sérica del fármaco y la eficacia para el levetiracetam, y que el fármaco tiene un margen de seguridad extremadamente alto, normalmente no se recomienda la monitorización rutinaria del fármaco en las personas [52,61,63,64]. Sin embargo, aunque aún no se ha establecido un rango terapéutico para el levetiracetam ni en el perro ni en el gato, los rangos terapéuticos humanos deberían servir como un objetivo poblacional razonable hasta que esta información esté disponible. Incluso sin un rango basado en una muestra de población, se recomienda la monitorización para establecer el objetivo terapéutico para un paciente concreto. La monitorización debería establecer una línea basal y después, repetirla cada vez que el paciente esté descontrolado o el cliente no esté seguro. El autor recomienda una programación de dosis inicial de 20 mg/kg de peso corporal, administrada cada 8 horas en función de los datos farmacocinéticos y la experiencia clínica (datos en el archivo del UCB Pharma) [39,75]. Esta dosis puede aumentarse en incrementos de 20 mg/kg hasta que se consiga la eficacia, que aparezcan efectos secundarios o que el fármaco adquiera un coste prohibitivo. Los datos de toxicidad a largo plazo del levetiracetam en los perros confirman que el fármaco es extremadamente seguro. En un estudio, se administró levetiracetam oral a perros en dosis de hasta 1.200 mg/kg/día durante un año. Uno de los ocho perros que recibieron 300 mg/kg/día desarrolló un caminar rígido e inestable. Otros efectos colaterales (salivación, vómitos) se limitaron a los perros que recibieron 1.200 mg/kg/día. No hubo muertes relacionadas con el tratamiento ni anormalidades histopatológicas relacionadas (datos en el archivo del UCB Pharma). El autor ha utilizado levetiracetam en perros como tratamiento aditivo con resultados favorables. En un informe reciente, la utilización de levetiracetam como fármaco aditivo en perros epilépticos se asoció con una reducción significativa (54%) de la frecuencia de los ataques, sin efectos secundarios aparentes [76]. Debido a los pocos efectos secundarios y a la falta de metabolismo hepático, el levetiracetam es una elección anticonvulsiva atractiva para pacientes con disfunción hepática [77]. El autor y sus colaboradores están investigando actualmente la utilización del levetiracetam oral como terapia anticonvulsiva aditiva para gatos que están recibiendo FB [78]. El levetiracetam parece estar bien tolerado por esta especie, normalmente sin efectos colaterales aparentes. El t1/2 de eliminación es, aproximadamente, de 8 horas después de la administración oral. Una dosis de 20 mg/kg administrada por vía oral cada 8 horas suele alcanzar un nivel sérico del fármaco dentro del rango terapéutico documentado en las personas. Dos gatos han experimentado inapetencia transitoria y letargia, que se resolvieron sin ajustar la dosis en 2 semanas. Aunque hay algún grado de variabilidad entre gatos, la reducción media en la frecuencia de las convulsiones que reciben levetiracetam como fármaco aditivo es, aproximadamente, del 60%. El autor considera que el levetiracetam es el fármaco anticonvulsivo aditivo preferido en los gatos que están recibiendo FB, debido a la falta de efectos secundarios graves y a la evidencia de su eficacia.

Zonisamida La zonisamida es un fármaco anticonvulsivo basado en la sulfonamida, aprobado recientemente para uso humano; ha demostrado su eficacia en el tratamiento de ataques focales y generales


1117

en las personas, con mínimos efectos secundarios [39,79-87]. Los mecanismos de acción anticonvulsiva sospechados incluyen el bloqueo de los canales del calcio de tipo T y los del sodio de voltaje del cerebro, la facilitación de la neurotransmisión dopaminérgica y serotoninérgica en el sistema nervioso central, el secuestro de radicales libres, aumentando las acciones GABA en el cerebro, la inhibición de la excitación neuronal mediada por el glutamato en el cerebro y la inhibición de la actividad anhidrasa carbónica [52,53,79-81,84,86-88]. La zonisamida se metaboliza principalmente mediante las enzimas microsomales hepáticas, y el t1/2 en los perros es, aproximadamente, de 15 horas [29,89,90]. En las personas, se ha visto que la eliminación t1/2 de la zonisamida es mucho menor en los pacientes que ya están recibiendo fármacos que estimulan las enzimas hepáticas microsomales, en comparación con los pacientes que no están recibiendo dichos fármacos [83,86,88,91]. Un fenómeno similar parece ocurrir en los perros [39,88-92]. Cuando se utiliza como tratamiento aditivo en perros que ya están recibiendo fármacos que requieren metabolismo hepático (p. ej., FB), el autor recomienda una programación de dosis oral de zonisamida de 10 mg/kg de peso corporal, administrada cada 12 horas. Este régimen de dosificación ha mostrado que mantiene las concentraciones séricas caninas de zonisamida dentro del rango terapéutico documentado para las personas (10-40 µg/ml) cuando se utiliza como terapia aditiva [93]. En los perros que no están recibiendo actualmente fármacos que inducen a las enzimas microsomales hepáticas, se recomienda empezar la zonisamida con una dosis de 5 mg/kg de peso corporal administrada cada 12 horas. El autor generalmente evalúa las concentraciones séricas de zonisamida aproximadamente después de una semana de tratamiento. La zonisamida tiene un margen amplio de seguridad en los perros. En un estudio, se observaron efectos secundarios mínimos en perros Beagle que recibieron zonisamida diariamente en dosis de hasta 75 mg/kg de peso corporal por día durante un año [94]. En un estudio, se observó que la zonisamida disminuía la frecuencia de las convulsiones por lo menos hasta un 50% en 7 de 12 perros con epilepsia idiopática refractaria. En este grupo de respuesta, la reducción mínima en la frecuencia de los ataques fue del 81,3%. En 6 de los 7 perros que respondieron, el FB fue capaz de reducirse hasta una media del 92,2%. Hubo efectos secundarios moderados (p. ej., sedación transitoria, ataxia, vómitos) en 6 (50%) perros; ninguno de los efectos secundarios se consideró lo bastante importante como para interrumpir la terapia con zonisamida [93]. En un estudio más reciente en perros epilépticos refractarios, 9 de 11 perros que recibieron zonisamida respondieron, con una reducción media de los ataques del 92,9%; hubo sedación transitoria y ataxia en 6 perros [95]. La zonisamida ha demostrado ser eficaz como fármaco anticonvulsivo único en seres humanos [96-98]. El autor ha utilizado zonisamida como fármaco anticonvulsivo único en un gran número de perros. Éstos han sido casi exclusivamente en pacientes de raza pequeña cuyos dueños deseaban evitar los efectos secundarios asociados con el FB y el Br. La zonisamida parece ser efectiva como terapia anticonvulsiva única, con pocos o ningún efecto secundario aparente en perros. El autor ha tratado dos gatos epilépticos con zonisamida como tratamiento aditivo. Un gato se volvió anoréxico, y fue necesario interrumpir el fármaco. El otro gato experimentó una reducción sustancial en la frecuencia de los ataques. Este gato tampoco tuvo efectos secundarios ni alteraciones sanguíneas atribuibles a la terapia con zonisamida después de, aproximadamente, un año de administración. Es necesario disponer de más datos respecto al uso de la zonisamida en los gatos antes de poder recomendarlo para su uso en esta especie.

1118

CURTIS W. DEWEY

TRATAMIENTO PARA LAS CONVULSIONES AGRUPADAS Y LOS ESTADOS EPILÉPTICOS Las convulsiones agrupadas y los estados epilépticos sostienen el desafortunado papel de ser los que más ponen en peligro la vida del animal, y los más difíciles de tratar en gatos, perros y personas. Hay varias definiciones en la literatura para los ataques agrupados y los estados epilépticos [1,3,31,99-105]. El autor considera como ataques agrupados los que incluyen dos o más ataques leves dentro de un período de 24 horas. Un ataque leve implica que el paciente se recupera completamente antes de experimentar el siguiente episodio de ataque. El estado epiléptico es una actividad de ataques continuos que dura más de 5 minutos o ataques recurrentes entre los que el paciente no se recupera del todo. Estos dos tipos de ataque se solapan, y las convulsiones agrupadas pueden progresar a estado epiléptico en algunos pacientes. Las convulsiones continuadas que no paran pueden conducir a consecuencias graves, como hipertermia, neumonía por aspiración, coagulación intravascular diseminada o lesión cerebral permanente [1,3,31,99-105]. Es de vital importancia en estos casos graves parar los ataques, tratar cualquier problema asociado con los ataques (edema cerebral) y proporcionar monitorización y cuidados intensos. Según la experiencia del autor, muchos casos de convulsiones agrupadas y la mayoría de los casos de estados epilépticos requieren medidas que producen sedación fuerte o anestesia; estos pacientes suelen necesitar intubación traqueal y monitorización intensa en una unidad de cuidados intensivos. La siguiente discusión se centra específicamente sobre las opciones farmacológicas para controlar los ataques de urgencia; se puede encontrar información más detallada respecto al manejo del paciente con convulsiones agrupadas y/o con estados epilépticos en las referencias enumeradas. El diazepam (0,5-1,0 mg/kg) por vía intravenosa es la elección inicial preferida para detener los ataques, por su rápido inicio de acción y seguridad. A pesar de ello, el diazepam con frecuencia provoca la parada temporal de los ataques o falla en parar totalmente las convulsiones. Si los ataques se paran repetidamente con bolos intravenosos de diazepam, un RIC intravenoso de diazepam con una dosis de 0,5 a 2,0 mg/kg/h puede ser útil [1]. Si el diazepam no es capaz de detener las convulsiones, debería instaurarse otro fármaco (pentobarbital, fenobarbital). Se han sugerido otras benzodiazepinas para los tratamientos de urgencia de ataques en perros y gatos, pero no hay datos clínicos respecto a estos fármacos. Éstos incluyen el clonazepam, el midazolam y el lorazepam [1-3,106]. El clonazepam intravenoso se indicó previamente, pero no está disponible en Estados Unidos en este momento. Se ha recomendado un rango de dosis de 0,05 a 0,2 mg/kg de peso corporal para el clonazepam en los perros [2,106]. El midazolam puede ser más efectivo y, de algún modo, más seguro que la dosis equivalente de diazepam; el midazolam tiene un inicio de acción rápido y un t1/2 de eliminación corto después de la administración intravenosa o intramuscular. Un rango recomendado de dosis para la administración intravenosa o intramuscular de midazolam para perros y gatos es de 0,066 a 0,22 mg/kg de peso corporal [106-108]. El lorazepam tiene una actividad más potente en el receptor de la benzodiazepina, y dura bastante más que el diazepam después de su administración intravenosa. La utilización de lorazepam administrado por vía intravenosa se ha vuelto preferible a la administración intravenosa de diazepam para tratar a pacientes humanos con estados epilépticos [103-106]. Se ha visto que una dosis intravenosa de 0,2 mg/kg de peso corporal es bien tolerada por los perros, y alcanza niveles séricos del fármaco dentro del rango que se considera terapéutico para las personas [106,109,110]. Según los conocimientos del


1119

autor, no hay estudios clínicos dirigidos a la eficacia clínica del lorazepam en los perros ni ninguna información respecto al uso de este fármaco en los gatos. Se ha investigado la administración de benzodiazepinas por vía rectal o nasal. Estas rutas de administración son ventajosas cuando es difícil acceder a la vía intravenosa. Los propietarios de los perros que tienden a experimentar convulsiones agrupadas o estados epilépticos pueden administrar estos fármacos en casa durante el ataque. Los posibles inconvenientes de la administración intranasal de los fármacos respecto a la administración intrarrectal incluyen factores técnicos (pérdida de fármaco atribuible a deglución o estornudo) y el riesgo incrementado de que un propietario sea mordido involuntariamente por la mascota durante el episodio convulsivo. El diazepam (0,5 mg/kg de peso corporal) y el lorazepam (0,2 mg/kg de peso corporal) han demostrado que alcanzan los niveles séricos en los perros dentro del rango terapéutico sospechado en minutos después de la administración intranasal [110-112]. Del mismo modo, se ha visto que la administración intranasal de midazolam en perros alcanza niveles séricos del fármaco rápidamente, y que son casi tres veces los niveles alcanzados con la administración oral del fármaco [113]. Se ha visto que el diazepam se absorbe bien después de la administración intrarrectal en los perros, y es efectivo como tratamiento en casa en los perros con convulsiones agrupadas; el rango de dosis recomendado es de 1 a 2 mg/kg de peso corporal, utilizándose el extremo superior del rango en los perros con terapia crónica (> 4 semanas) de FB [1-3,114,115]. El lorazepam no parece que se absorba bien después de la administración intrarrectal en los perros [106,109]. También se sospecha que el midazolam se absorbe poco después de la administración intrarrectal; sin embargo, esto se basa en los datos farmacocinéticos de un solo perro [108]. La terapia intravenosa con barbitúricos se utiliza habitualmente cuando falla el tratamiento intravenoso con benzodiazepinas para detener los ataques, o si son necesarias dosis repetidas de benzodiazepinas intravenosas para controlar las convulsiones. Dada la posible depresión respiratoria y cardiovascular que producen los barbitúricos, estos fármacos deberían administrarse junto, con una monitorización meticulosa del paciente [1-3,31,103-105,112]. El pentotal suele ser eficaz en la abolición de las manifestaciones motoras de los ataques en unos minutos después de su administración intravenosa, pero generalmente no se considera un fármaco anticonvulsivo. El rango de dosis del pentobarbital intravenoso es de 2 a 15 mg/kg de peso corporal. En comparación con el diazepam, el pentobarbital puede necesitar bastantes minutos para hacer efecto [1,2,31,103-105,112]. Si los ataques son recurrentes, también se puede administrar un RIC intravenoso de pentobarbital en una dosis de 0,5 a 4,0 mg/kg/h [1,2,31]. Además de no tener actividad anticonvulsiva, el pentobarbital con frecuencia está asociado con actividad de pataleo durante la recuperación; dicha actividad puede confundirse con ataques continuados [1]. El fenobarbital administrado por vía intravenosa (2-6 mg/kg de peso corporal) necesita aproximadamente de 15 a 20 minutos para hacer efecto clínico; por tanto, es importante no administrar una sobredosis durante este período de espera. El nivel sérico de FB aumenta aproximadamente 5 mg/ml por 3 mg/kg de peso corporal de fármaco administrado por vía intravenosa. Para los pacientes que aún no están recibiendo terapia con FB, las inyecciones intermitentes en forma de bolo (3-6 mg/kg de peso corporal) pueden administrarse cuidadosamente cada 15 a 30 minutos para conseguir el nivel sérico de FB dentro del rango terapéutico [1-3,106]. De modo alternativo, se puede instaurar un RIC i.v. de FB (2-4 mg/kg/h) [1]. Cuando se utilizan barbitúricos para controlar las convulsiones recurrentes, el autor prefiere utilizar pentobarbital para detener el ataque, seguido de un RIC de FB.

1120

CURTIS W. DEWEY

El propofol es un agente anestésico fenólico inyectable que ha demostrado tener actividad GABA-agonista en el cerebro; el propofol también disminuye la presión intracraneal (PIC) y la actividad metabólica del cerebro. El propofol tiene las ventajas de actuar y metabolizarse rápidamente [2,105,107,112,116]. El propofol ha demostrado ser útil en el tratamiento de convulsiones agrupadas y estados epilépticos en personas y en pequeños animales [1,2,31,103-105,107, 112,116]. Para conseguir el efecto debería administrarse una dosis en forma de bolo de 1 a 6 mg/kg. Dado que se documenta apnea transitoria como un efecto de la administración de propofol en forma de bolo, el clínico debería estar preparado para intubar al paciente y aplicar respiración asistida. No es probable que se produzca apnea si el propofol se administra despacio [1,31,107,112,116]. Una vez que han parado los ataques, se puede iniciar un RIC intravenoso con propofol (0,1 a 0,6 mg/kg/min) [1,107,112]. Además de los efectos sobre la actividad respiratoria, el propofol tiene efectos depresivos cardiovasculares. Es necesaria una monitorización cuidadosa cuando se utiliza propofol, similar a la situación que se da cuando se utilizan barbitúricos. Con el propofol puede haber actividad motora clónica, similar a la que se observa cuando se utiliza pentobarbital; esto es más probable que suceda cuando los pacientes se están despertando del propofol [107,112,116]. Se han documentado ataques transitorios en el momento de la inducción con propofol y la interrupción [103,105]. El autor ha comprobado que el propofol es útil en el tratamiento de las convulsiones agrupadas y los estados epilépticos en perros y gatos. Sin embargo, la infusión continua de propofol puede ser cara cuando se usa en los perros de raza grande. El etomidato es un fármaco anestésico imidazol inyectable que tiene actividad GABA-érgica en el cerebro, y también disminuye la actividad metabólica. El etomidato también puede proteger a las neuronas de lesión hipóxica, y disminuye la PIC. Actúa rápidamente después de su administración intravenosa. La dosis intravenosa para el etomidato cuando se utiliza como agente inductor es de 1 a 3 mg/kg de peso corporal [2,112]. Aunque puede haber apnea transitoria después de la inyección de etomidato, este fármaco tiene efectos mínimos sobre los sistemas respiratorio y cardiovascular [2,112]. El autor no tiene experiencia clínica en el uso del etomidato, y desconoce la existencia de cualquier estudio que esté investigando su uso para tratar convulsiones en perros y gatos. La fosfenitoína es una forma profármaco éster fosfato inyectable de fenitoína, y se utiliza ampliamente en medicina humana para tratamientos de urgencia en pacientes con convulsiones. Después de la inyección intravenosa o intramuscular, la fosfenitoína se convierte rápidamente en fenitoína (el fármaco activo) gracias a las fosfatasas séricas y titulares. A diferencia de la fenitoína inyectable, la utilización de la fosfenitoína no está asociada con flebitis importante ni dolor en el punto de inyección. Un rango de dosis intravenosa de aproximadamente 10 a 20 mg/kg de peso corporal administrada en una proporción de entre 50 y 150 mg de equivalentes de fenitoína (F) por minuto está bien tolerado en las personas, y da lugar a niveles séricos de fenitoína dentro del rango terapéutico (1-2 mg/l) en minutos [103-105,117]. Se han administrado dosis similares a perros de manera experimental, y se han conseguido niveles séricos de fenitoína dentro del rango terapéutico documentado para las personas [118,119]. Una ventaja destacada de la fenitoína en comparación con otros fármacos anticonvulsivos inyectables es la falta relativa de efecto sedante. Aunque, generalmente, está bien tolerada, los posibles efectos secundarios de la fosfenitoína documentados en personas incluyen hipotensión, arritmias cardíacas, nistagmo, ataxia y somnolencia [103-105,177]. Según los conocimientos del autor, no hay datos clínicos respecto al uso de la fosfenitoína en perros.


1121

El levetiracetam por vía intravenosa ha mostrado alguna promesa como tratamiento en los estados epilépticos experimentales en un modelo de rata. En este estudio, el levetiracetam y el diazepam intravenosos parecieron potenciar el efecto anticonvulsivo del otro [120]. El levetiracetam se tolera bien en los perros, incluso con dosis altas (400 mg/kg de peso corporal; datos en el archivo del UCB Pharma). Además de la seguridad comparada con otros fármacos anticonvulsivos inyectables, el levetiracetam no causa sedación. El autor está investigando actualmente el uso clínico del levetiracetam administrado por vía intravenosa en perros con convulsiones agrupadas o estados epilépticos. Aunque de modo preliminar, los resultados son alentadores.

FÁRMACOS INEFICACES Y CONTRAINDICADOS Existe un grupo de fármacos más antiguos que, generalmente, son ineficaces en los perros, principalmente debido a su t 1/2 de eliminación extremadamente corto en esta especie. Se sabe o se sospecha que estos fármacos también son tóxicos para los gatos. Éstos incluyen la fenitoína, la carbamazepina, el ácido valproico y la etosuximida [1]. Fármacos introducidos más recientemente que se han sugerido para utilizar en los perros incluyen la vigabatrina, lamotrigina, oxcarbazepina, tiagabina y topiramato [39,121]. Aunque hay información limitada respecto al uso de estos fármacos en los perros, su corto t1/2 de eliminación en combinación con su coste, predice que pueden no ser útiles en el tratamiento de las convulsiones caninas. Un estudio que evaluaba la vigabatrina en perros epilépticos refractarios mostró que era de eficacia cuestionable; además, 2 de los 14 perros que recibieron el fármaco desarrollaron anemia hemolítica [121]. La lamotrigina tiene un t1/2 de eliminación de sólo 2 a 3 horas en los perros, y experimenta un metabolismo hepático significativo a un componente potencialmente cardiotóxico [39,45]. La oxcarbazepina parece inducir su propio metabolismo hepático en los perros, y tiene un t1/2 de eliminación de sólo una hora después de 8 días de dosificación oral repetida [122]. La tiabagina tiene un t1/2 de eliminación de, aproximadamente, 2 horas en los perros, y ha mostrado causar sedación marcada y disminución visual con dosis relativamente bajas [123]. El t 1/2 de eliminación del topiramato en los perros es sólo de 2 a 4 horas [124]. Debido a la falta de datos de toxicidad en los gatos, ninguno de estos fármacos anticonvulsivos mencionados previamente puede recomendarse para tratar las convulsiones en los felinos.

Bibliografía

1122

CURTIS W. DEWEY


1123

1124

CURTIS W. DEWEY


1125

1126

CURTIS W. DEWEY


1127

Terapia Anticonvulsiva en Perros y Gatos

Recommend Documents