UNIVERSIDAD NACIONAL NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA Secretaría de Educación Continua y Tecnología Médicos Veterinarios Especialistas en Pequeñas Especies del Sur, A .C.
MANEJOANESTÉSICOYDELDOLOR ENPERROSYGATOS 4 de septiembre de 2007
MVZ Esp. José José Antoni Antonioo Ibancovichi Ibancovichi Camari Camarillo llo
MEMORIAS
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ANESTESIA EQUILIBRADA EN EL PERRO Y EL GATO Dr. José Antonio Ibancovichi Camarillo Profesor de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia de la Universidad Autónoma del Estado de México (UAEM) Sección de Anestesiología Hospital Veterinario para Pequeñas Especies
Anestesia balanceada se refiere a la utilización de diferentes drogas, con el objetivo de proporcionar los componentes esenciales de la anestesia (analgesia, hipnosis y relajación muscular = triada anestésica) , con la ventaja de disminuir la dosis de cada una. Este principio evita la administración de dosis altas de un solo anestésico el cual es incapaz de proporcionar los componentes básicos de la anestesia. Es importante recordad que los agentes capaces de producir hipnosis por lo general son malos analgésicos, los analgésicos opiáceos son malos hipnóticos y lo bloqueantes neuromusculares carecen de efectos analgésicos e hipnóticos. La combinación de estos en dosis reducidas hace que la anestesia mantenga la fisiología del paciente, reduciendo marcadamente complicaciones peri operatorias. El daño tisular ocasionado durante la cirugía ocasiona diferentes respuestas del sistema nervioso central: sensibilización periférica, disminución del umbral de las vías nociceptivas, sensibilización central, incremento de la excitabilidad de las neuronas espinales (fenómeno conocido como “ wind up” o hipersensibilidad generalizada). Esto se manifiesta con un incremento en la respuesta al estimulo nocioso y disminución del umbral al dolor. Por lo tanto la administración de analgésicos locales, u opiáceos evitan que se establezca este fenómeno. Las técnicas de analgesia equilibrada ofrecen al medico veterinario una forma multimodal de tratar el dolor, no solo con el objetivo de bloquear la respuesta autónoma al estimulo quirúrgico y controlar el dolor postoperatorio, si no evitar un cuadro de hipersensibilización el cual es difícil de tratar y pone en mayor riesgo al paciente de tener complicaciones postquirúrgicas. Por lo tanto un buen manejo del dolor transquirúrgico permite un mejor control del dolor postoperatorio y una menor utilización de analgésicos.
Técnicas de anestesia equilibrada 1. Agentes inhalatorios y ¿protóxido de nitrógeno? 2. Agentes inhalatorio y opiáceos agonistas (Inhalatorios o anestesia total intravenosa) 3. Agentes hipnóticos y técnicas de analgesia local y regional
4. Anestesia parcial intravenosa (agentes inhalatorios + combinación de anestésicos y analgésicos endovenosos)
Anestesia inhalatoria y protóxido de nitrógeno Existe gran controversia con respecto a los efectos benéficos del protóxido de nitrógeno tanto en medicina humana como veterinaria. Si bien es cierto que la utilización de 50 – 70% de protóxido pueden disminuir la CAM de los anestésicos inhalatorios, al parecer el protóxido puede asociarse a una disminución marcada de la fracción inspirada de oxigeno (FiO2) y ocasionar hipoxemia, por lo que se hace indispensable la monitorización de la (FiO2) y la saturación parcial de oxígeno (SpO2). Por otro lado, la CAM del protóxido es de 200% – 250% en el perro y el gato respectivamente, lo que hace que sin la utilización de anestésicos inhalatorios más potentes y/o en combinación con opiáceos probablemente no sea la mejor opción analgésica en la actualidad. El protóxido de nitrógeno no debe de utilizarse en aquellas patologías que cursen con acumulo de gas ya que este tiende acumularse rápidamente en cavidades. En pacientes con traumatismo craneoencefálico aumenta la presión intracraneal. Así mismo, se sabe que el protóxido de nitrógeno daña la capa de ozono lo que ha cuestionado su uso en la práctica anestésica.
Anestesia inhalatoria/Opiáceos En medicina humana es una practica común la utilización de dosis altas de opiáceos y bajas dosis de anestésicos inhalatorios, esto ha demostrado proporcionar una estabilidad hemodinámica importante con o sin estimulo nociceptivo. En el perro y el gato se han observado datos similares. El grado de disminución de la CAM depende de la dosis y opiáceo utilizado. Los opiáceos agonistas (morfina, meperidina, fentanilo, alfentanilo, remifentanilo) han sido el pilar de la analgesia durante décadas, ya que se caracterizan por no poseer efecto “techo o tope” y ser contundentes como analgésicos.
Fentanilo (Fentanest) El fentanilo es utilizado ha una dosis de carga de 2 µg kg -1 y una dosis de mantenimiento de 2 – 5 µg kg min -1, lo cual puede reducir hasta en un 80% los requerimientos de halogenados. En el gato puede utilizarse un dosis de carga de 1 µg kg -1 y una dosis de mantenimiento de 0.1 – 0.4 µg kg -1, 30 minutos antes de concluir el procedimiento quirúrgico se suspende la infusión. El fentanilo puede
utilizarse como analgésico postquirúrgico a una dosis de infusión de 1 – 2 µg kg min -1.
Precauciones Una de los principales efectos adversos que se observa con el fentanilo es bradicardia, que puede ser corregida con la administración de 0.2 -0.4 mg kg de atropina. La combinación de opiáceos agonistas con halogenados ocasiona depresión respiratoria importante que debe corregirse con ventilación asistida o controlada para mantener niveles de CO 2 teleespiratorio entre 35 – 45 mmHg. En el caso de observar sedación o depresión importante durante la recuperación, los efectos del fentanilo pueden revertirse parcialmente con butorfanol 0.1 mg kg -1 IV.
Remifentanilo (Ultiva) El remifentanilo es un opiáceo agonista con ¼ de potencia del fentanilo y que se caracteriza por un rápido aclaramiento plasmático a través de esterasas no específicas en plasma y tejidos (particularmente en el musculo esquelético). La dosis de carga es de 2 µg kg-1 IV y la dosis de mantenimiento es de 0.2 – 0.6 µg kg min -1. La suspensión de la infusión puede realizarse 20 minutos antes de concluir el procedimiento quirúrgico con una rápida recuperación del paciente. El remifentanilo puede utilizarse como analgésico postquirúrgico a una dosis de 0.1 µg kg min-1.
Precauciones Una de los principales efectos adversos que se observa con remifentanilo es bradicardia, que puede ser corregida con la administración de 0.2 -0.4 mg kg de atropina. La combinación de opiáceos agonistas con halogenados ocasiona depresión respiratoria importante que debe corregirse con ventilación asistida o controlada para mantener niveles de CO 2 teleespiratorio entre 35 – 45 mmHg. En el caso de observar sedación o depresión importante durante la recuperación, los efectos del remifentanilo pueden revertirse parcialmente con butorfanol 0.1 mg kg iv -1(por su rápido aclaramiento plasmático es raro revertir los efectos de remifentanilo).
Morfina (Graten-Altefin)
La morfina puede utilizarse como parte de la anestesia equilibrada en el perro y el gato, sin embargo se caracteriza por liberar histamina cuando se administra por vía intravenosa. La dosis de carga de 0.15 – 0.5 mg kg -1 IV a una velocidad de administración lenta y de preferencia diluida en solución salina, la dosis de mantenimiento es de 0.1 – 1 mg kg hr -1. La morfina puede utilizarse como analgésico postquirúrgico en el perro a 0.5 – 2 mg kg -1 IM o IV c4hr. Y en el gato 0.05 – 0.4 mg kg-1 IM o SC c3-6hr.
Anestesia Inhalatoria/Opiáceos por vía epidural Los opiáceos pueden ser administrados por vía epidural para proporcionar analgesia regional. Los analgésicos locales como la bupivacaina, lidocaina o ropivacaina producen bloqueo de las fibras sensitivas y motoras. Los opiáceos se caracterizan por poseer un bloqueo selectivo sensitivo sin interferir con la actividad motora. Las principales ventajas en la utilización de opiáceos por vía epidural son: 1. Bloqueo sensitivo durante la cirugía lo cual disminuye los requerimientos de hipnóticos (42%) 2. Mayor estabilidad cardiorespiratoria. 3. Reducir los efectos adversos de los opiáceos cuando se administran por vía endovenosa. 4. Proporcionan analgesia postquirúrgica. 5. Disminuyen los requerimientos de analgésicos postquirúrgicos. 6. La morfina proporciona analgesia torácica y de miembros torácicos.
Opiáceos y otros fármacos que pueden utilizarse por vía epidural en el perro y el gato
Droga
Dosis Perro
Dosis Gato
Inicio
Duración
(mg kg)
(mg kg)
(Minutos)
hrs
Recomendaciones
Cirugía abdominal y miembros pélvicos
Fentanilo
0.001
0.001
4 – 10
6
0.1 LC
0.1 LC
25
20
0.003 – 0.005
30
12 - 18
30
3
Toracotomía
Morfina
Amputación de miembros torácicos Cirugía abdominal y miembros pélvicos
Buprenorfina
Cirugía abdominal y miembros pélvicos
0.003 – 0.005
Butorfanol
Cirugía abdominal y miembros pélvicos
0.25
Ketamina
Cirugía abdominal y miembros pélvicos
1 -3
1- 2
20 – 30
6
Xilacina
Cirugía abdominal y miembros pélvicos
0.02 – 0.2
0.02 – 0.2
30 -45
2 -3
Se recomienda diluir en solución salina fisiológica a 0.1 – 0.2 mL kg -1 (volumen máximo de 6 mL)
Anestesia Parcial Intravenosa La anestesia parcial intravenosa se refiere a la combinación de anestésicos inhalatorios y anestésicos intravenosos con el objetivo de producir anestesia equilibrada
Ketamina La ketamina posee propiedades antagonistas sobre los receptores NMDA (N-Metil Aspartato), existen múltiples lugares en donde se encuentran estos receptores, que cuando son bloqueados producen un efecto analgésico, amnesia, psicomimético, y neuroprotector. La ketamina puede revertir los efectos de hipersensibilidad generalizada o wind-up. La ketamina ha demostrado evitar la respuesta de los estímulos nociceptivos aferentes de las fibras C. Dosis bajas o subanestésicas en el perro y el gato (0.1 – 1 mg kg -1 IV) posee propiedades analgésicas sin generar anestesia o sedación profunda. Durante la cirugía puede administrarse una dosis de carga de
0.5 mg kg -1 IV y una dosis de mantenimiento de 10 µg kg min-1. Si fuese necesario puede administrarse como analgésico postquirúrgico a una dosis de 2 µg kg min -1 hasta por 24 horas. En pacientes con quemaduras graves la ketamina ha demostrado ser efectiva a dosis de 8 – 12 mg kg -1 por vía oral. La administración de fentanilo + lidocaina + ketamina (FLK), puede utilizarse en combinación para el tratamiento del dolor severo. Fentanilo 1 – 5 µg kg hr -1 Lidocaina 25 – 50 µg kg min-1 Ketamina 2 – 5 µg kg min-1 Previa dosis de carga de cada uno de los fármacos como se menciono anteriormente. La administración de Morfina + lidocaina + ketamina (MLK) es otra combinación que puede utilizarse para controlar el dolor severo Morfina 3.3 µg kg min-1 Lidocaina 50 µg kg min-1 Ketamina 10 µg kg min-1 Cuando utilizamos la combinación MLK sin contar con bombas de infusión para ATI, podemos preparar esta de la siguiente manera: En 500 mL de cristaloide 10 mg de morfina 150 mg de lidocaina 30 mg de ketamina Administrar a 10 mL kg hr -1 IV Es muy importante que recordemos que la monitorización es un punto clave para poder ajustar las dosis en cada paciente ya que estas pueden modificarse radicalmente por varios factores; condición física (ASA), procedimiento quirúrgico, edad.
José Antonio Ibancovichi C
El aire, igual que otros fluidos, se mueve desde zonas de presión más alta a otras de menor presión. Por esto, el aire se mueve dentro y fuera de los pulmones como consecuencia de una diferencia de presión entre la atmósfera y el alveolo. Cuando el paciente no es capaz de generar un gradiente de presión entre la atmósfera y el alveolo mediante ventilación espontánea normal, la ventilación pulmonar se deprime en grados que la hacen incompatible con una oxigenación adecuada, comprometiendo incluso la vida del animal. Fisiología de la ventilación
En condiciones normales, la inspiración se produce como consecuencia de la disminución de la presión alveolar por debajo de la presión atmosférica; esto se produce gracias a la contracción de los músculos que participan en la inspiración, incrementando así el volumen de los alvéolos. La presión atmosférica se describe convencionalmente como 0 cmH2O cuando se habla de ventilación mecánica; así, para que la presión alveolar sea menor que la presión atmosférica aquella deberá ser negativa. Tan pronto como se genere el gradiente de presión entre el alveolo y la atmósfera necesario para vencer la resistencia ofrecida por las vías respiratorias al flujo de aire, este entrará dentro de los pulmones. El flujo de aire saldrá de los pulmones cuando la presión alveolar sea más alta que la presión atmosférica, venciendo así la resistencia ofrecida por las vías respiratorias al flujo de aire. Normalmente la inspiración dura el doble que la espiración (relación inspiración:espiración I:E ). La cantidad de aire que entra en los pulmones en un ciclo respiratorio se conoce como volumen corriente. La frecuencia respiratoria es el número de volúmenes corrientes producidos en un minuto, de forma que el volumen minuto es la cantidad total de aire que entra en los pulmones en un minuto. Ventilación del animal anestesiado
La ventilación del animal anestesiado difiere significativamente de la ventilación normal antes descrita. Estas diferencias incluyen: 1. Los tranquilizantes y anestésicos generales reducen la respuesta del centro respiratorio al CO2. Como consecuencia la frecuencia respiratoria disminuye. 2. Los tranquilizantes y anestésicos generales relajan los músculos intercostales y diafragma, expandiendo el tórax en menor medida y reduciendo el volumen corriente. La consecuencia de la reducción de la frecuencia respiratoria y volumen corriente es la considerable disminución del volumen minuto, y con ello:
1. La presión parcial de CO2 en sangre arterial (PaCO2) se incrementa al no eliminarse el CO2 lo suficientemente rápido. Este exceso de CO2 se combina con agua formando iones bicarbonato e hidrógeno; este incremento de hidrogeniones es la causa directa de acidosis respiratoria. Si el pH fisiológico es de 7,38-7,42, este puede descender hasta 7,2 en un animal anestesiado. 2. Si el animal respira aire, la presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO2) descenderá como consecuencia de la disminución del volumen minuto y la reducción de la cantidad total de O2 que entra hacia los pulmones. 3. La reducción del volumen corriente no permite la expansión total del alveolo y ciertas zonas del pulmón pueden colapsarse produciendo atelectasias. El anestesista debe contrarrestar estos efectos. La PaO2 puede elevarse administrando oxígeno con el aire o sustituyendo este por O2 al 100%; sin embargo, resulta más difícil prevenir la aparición de atelectasias o el incremento de la PaCO2 pero estos sólo son significativos si el paciente está anestesiado durante largos periodos de tiempo (>120-180 min) o en pacientes con depresión respiratoria grave. En estos pacientes, el anestesista debe plantearse la posibilidad de instaurar un programa de ventilación mecánica. Indicaciones de la ventilación mecánica en anestesia
Clásicamente se ha considerado oportuno iniciar ventilación mecánica cuando se cumplen una serie de criterios que hacen referencia a la capacidad vital, fuerza negativa inspiratoria máxima, y sobre todo a la presión parcial de oxígeno en sangre arterial y a la presión parcial de anhídrido carbónico en sangre arterial (tabla 1). Sin embargo estos criterios son indicativos y serán las características del paciente las que nos determinen la necesidad de ventilación mecánica. Los pacientes susceptibles de ser sometidos a ventilación mecánica se pueden agrupar en cuatro categorías: a) pacientes hipoxémicos debido a desigualdades en la relación ventilación/perfusión o aumento del shunt intrapulmonar; pacientes con hipercapnia por hipoventilación alveolar; pacientes incapaces de proteger y mantener libre la vía aérea; y pacientes con síndromes médicos o quirúrgicos con afecciones musculares o neuromusculares, donde la ventilación mecánica se utiliza para reducir el trabajo respiratorio (tabla 2). Tabla 1. Criterios clásicos de ventilación mecánica.
Capacidad vital Fuerza inspiratoria negativa Presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO2) Presión parcial de anhídrido carbónico en sangre arterial (PaCO2)
< 15 mL/kg < 25 cmH2O < 60 mmHg > 55 mmHg
Tabla 2. Indicaciones de la ventilación mecánica 1. Mejorar el intercambio gaseoso pulmonar a. Revertir la hipoxemia b. Revertir la acidosis respiratoria 1. Aliviar el distres respiratorio a. Disminuir el consumo de oxígeno sistémico y miocárdico b. Revertir la fatiga de los músculos respiratorios y aliviar el esfuerzo respiratorio 1. Prevenir alteraciones en la relación presión-volumen a. Prevenir o revertir atelectasias b. Mejorar la distensibilidad c. Prevenir lesiones pulmonares 1. Favorecer el intercambio de anestésicos inhalatorios 2. Reducir la presión intracraneal 3. Evitar complicaciones
La ventilación mecánica en anestesia está indicada en cirugía torácica o en intervenciones de larga duración donde la ventilación manual no es lo suficientemente regular como para evitar desviaciones hacia la hiper o hipoventilación. También está indicada con la utilización de bloqueantes neuromusculares que, aunque aún poco difundidas en anestesia veterinaria, tienen un campo de aplicación en cirugía de mayor sofisticación en grandes clínicas y hospitales veterinarios donde un anestesista pueda aplicarlos con garantía. Los pacientes que presentan sus reservas funcionales disminuidas o pacientes en estado se shock también son candidatos a la utilización de ventilación mecánica, pues durante la anestesia utilizan aproximadamente el 40% de sus reservas funcionales para ventilar. Diferencias entre ventilación espontánea y mecánica
La diferencia existente entre las presiones intrapleural y alveolar vence la distensibilidad de los pulmones, mientras que la diferencia entre las presiones en el alveolo y el exterior vence la resistencia de las vías aéreas. Presión intrapulmonar.- Durante la respiración espontánea, el flujo de aire desde el exterior al interior de los pulmones se produce por una diferencia de presión entre el exterior y el alveolo. Esta diferencia de presión sería de poca magnitud siempre y cuando sólo hubiese que vencer la resistencia de las vías aéreas. El principal esfuerzo de los músculos respiratorios se realiza para vencer la distensibilidad del pulmón. La diferencia de presión en un sujeto consciente que respira en reposo es del orden de 1-2 cmH2O, y como la presión en la boca es atmosférica, la presión en el alveolo durante la inspiración debe ser subatmosférica. Al final de la inspiración la presión en el alveolo vuelve a ser atmosférica, y cuando comienza la espiración, la presión en el alveolo aumenta unos pocos cmH2O sobre la presión atmosférica, disminuyendo gradualmente hasta la presión atmosférica cuando los pulmones se vacían. Por el contrario, durante la respiración controlada con presión positiva, la presión en el alveolo aumenta desde atmosférica hasta 16 cmH2O. Durante la fase espiratoria la presión disminuye hasta atmosférica mientras los pulmones se vacían.
Presión intrapleural.- Durante la ventilación espontánea la presión intrapleural es normalmente de -5 cmH2O al final de la espiración; sin embargo, cuando comienza la inspiración se produce una importante caída hasta -10 cmH2O, volviendo a -5 cmH2O durante la espiración. En ventilación controlada, la presión intrapleural aumenta durante la fase inspiratoria desde -5 cmH2O hasta 3 cmH2O, cayendo nuevamente a -5 cmH2O durante la espiración. Modos ventilatorios
La ventilación mecánica por presión positiva (IPPV) puede asistirse o controlarse. En la ventilación asistida, se asegura que el paciente inspire un mayor volumen de aire, siendo el paciente el que inicia la inspiración. En ventilación controlada, se fuerza la entrada de aire en los pulmones, y el paciente no realiza ningún esfuerzo ventilatorio espontáneo. Tradicionalmente se han utilizado modos ventilatorios asistidos como la ventilación controlada por volumen (VCV) y la ventilación controlada por presión (PCV). La ventilación controlada produce la abolición rápida de la ventilación espontánea, desencadenando la atrofia de la musculatura respiratoria. Si bien en anestesia este no es un factor importante pues raramente se mantiene a un paciente ventilado durante largos periodos de tiempo, en cuidados intensivos si lo es, y por ello son preferibles los modos ventilatorios asistidos. Los modos ventilatorios asistidos más comunes son la ventilación asistida-controlada (ACMV), la ventilación mandatoria intermitente (IMV, SIMV), y la ventilación con presión de soporte (PSV). Con la ventilación asistida-controlada, el ventilador entrega una ventilación cada vez que el paciente genera un esfuerzo inspiratorio o independientemente si dichos esfuerzos no se producen en un periodo de tiempo seleccionado. En la ventilación mandatoria intermitente, el paciente recibe periódicamente ventilaciones por presión positiva a un volumen y frecuencia fijados, y si quiere ventilar espontáneamente el ventilador lo permite. La ventilación con presión de soporte es un modo ventilatorio asistido consistente en una ayuda mecánica a la insuflación pulmonar. Difiere de los dos modos ventilatorios anteriores en que es asistido totalmente en el cual se fija un nivel de presión en cada esfuerzo ventilatorio espontáneo del paciente. Ajustes básicos del ventilador
Los ajustes del ventilador se basan en el tamaño y el estado del paciente. Dichos parámetros se corregirán posteriormente según los controles gasométricos realizados. La fracción inspirada de oxígeno programada deberá estar en relación con la situación gasométrica previa. El riesgo de toxicidad del oxígeno se reduce utilizando FiO2 lo más bajas posibles para conseguir una oxigenación arterial adecuada . La frecuencia respiratoria depende del modo ventilatorio utilizado. En los modos ventilatorios controlados, la frecuencia respiratoria la determina el ventilador y debe ser suficiente para asegurar un volumen minuto adecuado. Con la ventilación asistida-controlada, la frecuencia respiratoria debe ser de cuatro respiraciones por minuto menos que la frecuencia del paciente
en espontánea; esto asegura que el ventilador envíe un volumen minuto adecuado si el paciente deprime su ventilación. Con el modo ventilatorio mandatorio intermitente, la frecuencia respiratoria debe ser alta al principio y gradualmente se debe reducir de acuerdo con la tolerancia del paciente. Durante años se ha descrito la utilización de volúmenes corrientes de 10 a 15 mL/kg que suponen dos o tres veces los volúmenes corrientes normales. Las lesiones endoteliales, epiteliales y de membrana asociadas a un incremento de la permeabilidad y ruptura alveolar son consecuencia de la utilización de volúmenes corrientes muy elevados. Una manera de reducir el riesgo de volutrauma y/o barotrauma es la monitorización de la presión pico como estimación de la presión de plateau, la cual incrementa en el transcurso de la lesión pulmonar. Actualmente se tiende a la utilización de volúmenes corrientes de 5 a 7 mL/kg para alcanzar presiones plateau no superiores a 30 cmH2O. Otra estrategia actual para evitar lesiones pulmonares es la utilización de modos ventilatorios presumétricos frente a los volumétricos para tener un control continuo sobre la presión de la vía aérea. La presión proximal de la vía aérea en el pico inspiratoria (momento de máxima expansión pulmonar) debe ser lo suficiente como para proporcionar un volumen corriente adecuado. Las presiones pico deben ser de 8-10 cmH2O para pacientes pequeños y de 15-20 cmH2O en pacientes de gran tamaño. Si existe una alteración del parénquima pulmonar que disminuya su distendibilidad suelen ser necesarias presiones mayores. Presiones superiores a las mínimas necesarias para alcanzar un volumen corriente adecuado alteran el retorno venoso intratorácico y pueden dañar el parénquima pulmonar. La velocidad con la que el ventilador entrega el gas al paciente es otro ajuste que debemos tener en cuenta. Un flujo inspiratorio de 60 L/min es el más utilizado; sin embargo, en pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, se consigue un mejor intercambio gaseoso con flujos inspiratorios de 100 L/min, pues el incremento del tiempo espiratorio favorece el vaciado del gas atrapado. Si el flujo es insuficiente para los requerimientos del paciente, este podría incrementar su trabajo respiratorio. La pausa inspiratoria tiene lugar al final de la inspiración, cuando el flujo inspiratorio es cero y se ha entregado todo el volumen al paciente y aun no ha empezado la espiración. Durante la pausa inspiratoria tiende a equilibrarse la presión en las diferentes unidades alveolares con diferentes constantes de tiempo, favoreciendo el intercambio gaseoso. El flujo inspiratorio y el tiempo de pausa inspiratoria determinan la duración de la fase inspiratoria, la cual debe ser la mínima que permita la entrega del volumen corriente adecuado. Este puede alcanzarse en 0.5-1.5 segundos. Debido a las características elásticas del pulmón, su expansión es parcialmente tiempo-dependiente. La duración de la fase inspiratoria estará directamente relacionada con el flujo inspiratorio. La presión positiva al final de la espiración consiste en mantener una presión pulmonar positiva, de forma que los alvéolos no lleguen a colapsarse al final de la espiración. Pocos aspectos del mantenimiento ventilatorio han estado tan en controversia como la PEEP. La PEEP mejora la PaO2 a través de uno o más mecanismos: a) aumento de la capacidad residual funcional; b) reclutamiento de alvéolos no ventilados; c) reducción del shunt intrapulmonar
como resultado de la redistribución del agua pulmón desde el alvéolo al espacio intersticial perivascular. El principal efecto terapéutico de la PEEP no es el aumento de la PaO2, sino la posibilidad de reducir la FiO2. La administración de PEEP también mejora la mecánica pulmonar, impidiendo el cierre alveolar al final de la espiración y reduciendo por tanto el trabajo ventilatorio; además, los repetidos cierres y aperturas de unidades alveolares favorecen las lesiones pulmonares agudas, que pueden evitarse manteniendo un cierto nivel de PEEP. Sin embargo, la utilización de PEEP no esta exenta de riesgos, la aparición de barotrauma y la afectación cardiovascular reflejada en una disminución del gasto cardiaco son las dos complicaciones más extendidas en el uso de la PEEP. La selección del modo ventilatorio y los ajustes del ventilador son un proceso dinámico basado en la respuesta fisiológica del paciente. Los ajustes iniciales del ventilador requieren reajustes durante la dependencia del paciente por el ventilador, y estos reajustes deben realizarse en función de la monitorización pulmonar realizada durante la ventilación mecánica (tabla 3). Tabla 3. Monitorización del paciente ventilado mecánicamente 1. Intercambio gaseoso a. PaO2 o saturación de oxígeno b. PaCO2 o pH 1. Presión de la vía aérea a. Presión pico inspiratoria b. Presión de plateau c. PEEP externa y autoPEEP d. Morfología de la curva de presión 1. Patrón ventilatorio a. Volumen corriente b. Volumen minuto c. Frecuencia respiratoria 1. Función hemodinámica a. Presión arterial b. Gasto cardiaco c. Presión capilar pulmonar 1. Mecánica ventilatoria a. Diagrama presión –volumen b. Diagrama flujo-volumen
Complicaciones de la ventilación mecánica
La ventilación mecánica invierte la fisiología normal de la ventilación, instaurando unas presiones intrapulmonar e intrapleural positivas durante la fase inspiratoria. De esta inversión de presiones se derivan algunas de las complicaciones de la ventilación mecánica como consecuencia de los cambios hemodinámicos que implica esta presión positiva. Las complicaciones relacionadas con la ventilación mecánica vendrán determinadas por varios
factores como son la patología del paciente, la duración de la ventilación y las características del patrón ventilatorio. Entre las complicaciones más comunes derivadas de la ventilación mecánica se encuentran las lesiones sobre la mucosa traqueal como consecuencia del sobre inflado del globo del tubo endotracheal; el barotrauma en forma de neumotórax, neumomediastino o enfisema subcutáneo producido en un 10-20 % de los pacientes que reciben ventilación mecánica; y las neumonías nosocomiales producidas en aproximadamente el 30 % de los pacientes ventilados mecánicamente. Otra complicación importante derivada de la ventilación mecánica es la disminución del retorno venoso y la consecuente reducción del gasto cardiaco como consecuencia del incremento de la presión intratorácica y la compresión de la vena cava. Por otro lado, la distensión alveolar comprime los vasos pulmonares, resultando en un incremento de la resistencia vascular pulmonar y de la poscarga ventricular derecha; todo ello resulta en un desplazamiento del septo interventricular y una disminución de la distensibilidad del ventrículo izquierdo. Tabla 4. Complicaciones de la ventilación mecánica 1. Toxicidad del oxígeno 2. Complicaciones derivadas de la intubación endotracheal y la traqueotomia 3. Volutrauma y barotrauma 4. Complicaciones cardiovasculares (arritmias y reducción del gasto cardiaco 5. Neumonías Interrupción del soporte ventilatorio
La interrupción del soporte ventilatorio es un proceso que requiere tiempo y se debe realizar con cuidado. Esta interrupción es más fácil en pacientes que estuvieron ventilados mecánicamente durante cortos periodos de tiempo y será más difícil en aquellos pacientes que presentaron patologías respiratorias que hicieron mantenerles durante más tiempo conectados al ventilador. Como norma general, está contraindicada la interrupción de la ventilación mecánica en aquellos pacientes en los cuales los intentos de destete desencadenen descompensaciones cardiopulmonares o con valores de PaO2 menores de 60 mmHg con una FiO2 de 0.4 o superior. Sin embargo, un satisfactorio grado de oxigenación no implica que el paciente pueda ser destetado, el punto clave que determina si la interrupción de la ventilación se puede o no realizar viene determinado por el aumento del trabajo respiratorio (tabla 5).
Tabla 4. Criterios para la interrupción de la ventilación mecánica 1. PaO2, FiO2 < 0.4 > 60 mmHg 2. PaO2/FiO2 > 200 mmHg 3. Qs/Qt < 20% 4. Volumen corriente > 5 mL/kg 5. Presión inspiratoria negativa máxima > -20-30 cmH2O 6. Distensibilidad (Crs = VT – PEEP) > 25 mL/cmH2O
Durante el periodo de interrupción del soporte ventilatorio se pueden utilizar modalidades ventilatorias de sustitución parcial de la ventilación como la ventilación con presión positiva continúa de la vía aérea (CPAP), y la reducción gradual de ventilación mandatoria intermitente y ventilación con presión de soporte.
Monitorización durante la Anestesia Uno de los principales objetivos que se tienen que alcanzar durante la anestesia es la vigilancia y tratamiento de las alteraciones fisiológicas que se presentan durante estrés provocado por el acto anestésico-quirúrgico. La monitorización ayuda a resolver algunas dudas durante la anestesia: 1. ¿El paciente se encuentra con adecuada profundidad anestésica? La evaluación de la profundidad anestésica fue descrita por Guedel utilizando como anestésico al éter. Esta evaluación no puede utilizarse cuando se administran anestésicos disociativos o bloqueadores neuromusculares, debido a que la respuesta ocular y los reflejos no se ven afectados. Sin embargo, en la mayoría de los anestésicos, la evaluación de los reflejos es un método confiable para determinar la profundidad anestésica. 2. ¿El proceso de ventilación es adecuado? Todos los anestésicos tienen la capacidad de ocasionar depresión ventilatoria, por tal motivo el anestesiólogo debe conocer las técnicas de monitorización sobre ventilación y saber como corregirlas. 3. ¿Existe estabilidad hemodinámica? Los anestésicos alteran de manera dependiente a la dosis el gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica, por lo tanto la monitorización cardiovascular ayuda a detectar en forma temprana cuadros de hipotensión y arritmias cardiacas. 4. ¿Existe analgesia? La anestesia general genera inconsciencia, pero esto no es sinónimo de analgesia. Si un animal se encuentra realmente anestesiado, debe de ser incapaz de reaccionar ante los estímulos dolorosos. Es una práctica común, el llevar a un paciente a un plano de anestesia profundo cuando existen movimientos provocados por el estímulo quirúrgico. Esto debe considerarse como un error, debido a que se requiere analgesia y no hipnosis. 5. ¿La relajación muscular es adecuada para el tipo de procedimiento quirúrgico? Pequeños movimientos musculares podrían ser aceptables, siempre y cuando no interfieran con el procedimiento quirúrgico. Sin embargo existen claras excepciones como lo es la cirugía ocular, torácica, y de columna. En donde se requiere de la utilización de bloqueadores neuromusculares para producir relajación antes de llevar al paciente a planos profundos de anestesia.
La intensidad y nivel de monitorización dependerán del estado físico de cada paciente. La Asociación de Anestesiólogos Veterinarios recomienda como mínimo de monitorización a la pulsioximetría, capnografía, electrocardiografía y medición de la tensión arterial con métodos no invasivos.
Monitorización respiratoria La monitorización de la respiración por si sola tiene valores limitados, ya que no sabemos con exactitud como se encuentra el volumen corriente o si el proceso ventilatorio es adecuado. El volumen corriente puede ser estimado con los movimientos del tórax y de la bolsa reservoria. La espirometría (espirómetro de wright) es un método confiable para determinar el volumen corriente y minuto durante la ventilación. El volumen corriente normal en el perro y el gato es de 10 – 20 ml/kg y el volumen minuto puede oscilar entre 150 – 250 ml/kg/min.
Dióxido de Carbono El dióxido de carbono es trasportado a través de la sangre en tres formas. Alrededor de un 30% del CO 2 se une a la carboxihemoglobina en los glóbulos rojos. Un 10% se encuentra disuelto en el plasma (presión arterial de bióxido de carbono PaCO 2), y el restante reacciona con el agua para formar ácido carbónico, el cual es rápidamente convertido a bicarbonato e iones hidrogeno. -
+
CO2 + H2O → H2CO3 → HCO3 + H
El anestesiólogo debe evaluar si el paciente es capaz de eliminar el CO 2. La PaCO2 puede evaluarse por medio de gases sanguíneos o a través de una muestra de gas, tomada al final de la espiración. Sin embargo el CO 2 teleespiratorio suele ser ligeramente bajo en comparación a la PaCO 2 (1 – 4 mmHg en humanos y perros). El aumento del CO 2 en sangre (hipercapnia) suele asociarse con hipoventilación, reinhalación de bióxido de carbono o bien por saturación del absorbente de CO 2. La presión arterial de bióxido de carbono (PaCO 2) es una medida del estado ventilatorio y normalmente se encuentra entre 35 – 45 mmHg. Cuando esta se encuentra por encima de 45 mmHg es indicativo de hipoventilación, mientras que valores inferiores a 35 mmHg sugieren hiperventilación. La capnografía (CO 2 teleespiratorio) es un método de monitorización del bióxido de carbono durante el proceso respiratorio. Tiene la ventaja de ser continuo y no invasivo. Durante la inspiración, la cantidad de CO 2 debe de ser cero o con un mínimo de reinhalación de 1 – 3 mmHg (Fase D-E). Durante la espiración la curva deberá oscilar entre 35 - 45 mmHg, teniendo una meseta que dependerá del tiempo espiratorio (Fase B – C). Al iniciar la inspiración el CO 2 alveolar se diluye provocando que la meseta caiga a cero (Fase C - D). La interpretación del capnograma es fundamental para poder detectar alteraciones ventilatorias que pueden presentarse durante la anestesia. Figura 1, 2, 3,4, 5. Tabla 1.
Figura 1. Capnograma normal. Capnógrafo con analizador de agentes halogenados y óxido nitroso. (Fi= Fracción inspirada- Fet= Facción espirada) A-B inicio de la espiración. B-C Meseta espiratoria que indica el total de CO 2 espirado. D-E Fase inspiratoria en donde el CO 2 se diluye a 0. A-D Fase espiratoria.
Figura 2. Capnograma que muestra reinhalación de CO2, por la utilización de flujos bajos en sistemas de respiración de no reinhalación.
Figura 3.Capnograma que muestra recuperación de la respiración espontánea después de la utilización de bloqueadores neuromusculares
Figura 4. Oscilaciones de origen cardiaco que se observan durante la fase inspiratoria.
Figura 4. Capnograma que muestra una fase de meseta anormal y caída brusca de la fase inspiratoria por un mal sello del globo de tubo endotraqueal...
Figura 5. Capnograma que muestra disminución progresiva de CO2, debido a parada cardiorrespiratoria, y subsiguiente incremento del CO2 por las maniobras de reanimación. Tabla 1.Causas comunes de aumento o disminución del CO 2 teleespiratorio.
Disminución del CO2
Disminución del CO2
Metabolismo
Perfusión pulmonar
Ventilación alveolar
Hipotermia. Hipotiroidismo. Bloqueadores neuromusculares.
Disminución del gasto cardiaco. Hipotensión. Hipovolemia. Embolismo pulmonar. Arresto cardiaco.
Hiperventilación. Apnea. Obstrucción parcial de la vía aérea. Asma. Edema pulmonar.
Fiebre. Hipertermia maligna. Convulsiones. Terapia con bicarbonato.
Aumento del gasto cardiaco. Aumento de la presión arterial.
Hipoventilación. Reinhalación de CO2.
Errores técnicos Desconexión. Fuga en la línea de muestreo. Obstrucción en la línea de muestreo. Tubo endotraqueal obstruido. Saturación del absorbente de CO 2. Inadecuado flujo de gas fresco. Obstrucción de las válvulas. Fugas en el sistema de respiración.
Oxígeno La presión arterial de oxígeno (PaO 2) y la saturación de oxigeno (SaO 2) son paramentos utilizados para evaluar la fisiología respiratoria. La PaO 2 representa la cantidad de oxígeno disuelto en plasma, mientras que la SaO 2 indica la cantidad de oxígeno unido a la hemoglobina (Hb-O 2), expresada en porcentaje. La pulsioximetría es un método no invasivo que detecta la SaO 2, y el pulso. Sin embargo tiene el inconveniente de no ser del todo confiable ante situaciones de vasoconstricción periférica (hipotensión o hipotermia). Por lo tanto en muchas ocasiones es importante corroborar la PaO 2 y la SaO2 por medio de gases sanguíneos. Los sensores de pulsioximetro por lo general se colocan en la lengua o labios. Tanto la PaO 2 como la SaO2 son medidas que reflejan la capacidad que tienen los pulmones para trasportar oxígeno a la sangre. Las dos medidas se relacionan mediante la curva sigmoidea de disociación de la oxihemoglobina.
Relación entre la PaO 2 y la SaO2 con respecto a la hipoxemia PaO2 >80 mmHg <60 mmHg <40 mmHg
SaO2 >95% <90% <75%
Importancia Normal Hipoxemia Hipoxemia grave
Monitorización Cardiovascular La liberación de oxigeno hacia los tejidos depende de varios procesos fisiológicos: 1. Integridad pulmonar que transporta oxígeno del aire ambiente a la sangre. 2. Cantidad suficiente de hemoglobina capaz de captar oxígeno. 3. Gasto cardiaco suficiente para transportar hemoglobina oxigenada a los tejidos.
Estetoscopio esofágico Todos los pacientes bajo anestesia general deben monitorizarse por medio de un estetoscopio. Aunque la calidad de lo los sonidos respiratorios y cardiacos resulta mejor con un estetoscopio esofágico, su uso se limita a pacientes con tubo endotraqueal. El diseño del estetoscopio esofágico tradicional a incorporado sondas de temperatura y en algunas ocasiones electrodos electrocardiográficos. En pacientes entubados la posibilidad de introducir el estetoscopio hacia la traquea es poco probable. La información proporcionada por un estetoscopio esofágico incluye confirmación de la ventilación, calidad de los sonidos respiratorios, regularidad de la frecuencia cardiaca y calidad de los sonidos cardiacos.
Electrocardiografía El electrocardiógrafo es un registro de los potenciales eléctricos generados por las células miocárdicas. Su uso transoperatorio regular permite la detección de arritmias, hipoxia al miocardio, anormalidades en la conducción y alteraciones electrolíticas. Es importante recordar que algunos anestésicos poseen propiedades arritmogénicas (Por ejemplo; xilacina, tiopental, halotano, y anestésicos disociativos). Por lo tanto el poder contar con este tipo de dispositivos permite identificar en forma temprana arritmias que pongan en riesgo la vida y poder evaluar de manera continua el tratamiento instaurado. Existen diferentes monitores para electrocardiografía, sin embargo todo monitor de electrocardiografía debe contar con la derivada II, la cual es la de mayor importancia durante la anestesia. Los electrodos de un electrocardiógrafo pueden ser de pinza, con un dispositivo para parches, los cuales son frecuentemente usados en medicina para humanos y que pueden utilizarse en los perros y gatos.
Presión arterial La presión arterial es el producto del gasto cardiaco, resistencia vascular y del volumen sanguíneo. Los anestésicos en general son capaces de tener influencia en diferentes formas sobre el aparato cardiovascular. La presión arterial sistólica es producida por la contracción ventricular, que impulsa la sangre a través de la aorta, siendo la máxima presión que se alcanza en el ciclo cardiaco. La presión diastólica es la presión que permanece en la fase de reposo entre cada contracción, siendo la presión mínima que se ejerce en cada ciclo cardiaco. La presión arterial media es la presión promedio del ciclo cardiaco, siendo una de las más importantes para el anestesiólogo, ya que es el reflejo de la perfusión general en los tejidos. La presión arterial media puede calcularse por medio de monitores o a través de la siguiente formula: MAP = Presión diastólica + presión sistólica – presión diastólica 3 La presión arterial en el perro y el gato es: Sistólica; 100 – 160 mmHg. Diastólica; 60 – 100 mmHg y Media; 80 – 120 mmHg (70 – 90 durante la anestesia). La presión arterial en el perro y el gato puede ser evaluada por métodos invasivos o no invasivos. Por lo general la monitorización no invasiva se utiliza en pacientes con bajo riesgo anestésico ASA I- ASA III, y las técnicas invasivas en pacientes de alto riesgo ASA IV - ASA V y aquellos que presentan inestabilidad hemodinámica. Métodos no Invasivos: 1.- Sistema Doppler. 2.- Esfingmomanometria indirecta. 3.- Oscilométrica. Métodos Invasivos: 1.- Manómetro aneroide. 2.- Transductor.
La monitorización con sonda Doppler incluye la aplicación de un pequeño cristal piezoeléctrico sobre la arteria. La energía se trasmite al interior de los tejidos adyacentes. Como los eritrocitos se mueven a través de la arteria, la sonda detecta el cambio en la frecuencia Doppler. La diferencia entre la frecuencia transmitida y recibida está representada por el sonido silbante (Chasquido de latigazo) característico de Doppler, que indica el flujo de sangre. Como el aire refleja el ultrasonido, debe aplicarse gel de unión. Las arterias que comúnmente se utilizan en el perro y el gato son la metacarpiana, dorsal metatarsiana, y la arteria tibial medial. Por este método sólo puede determinarse en forma confiable la presión sistólica .
Esfingmomanometria indirecta. La anchura del brazalete debe ser aproximadamente el 40% de la circunferencia de la extremidad en la que se aplica. El brazalete de presión se ajustara perfectamente alrededor de la extremidad. Si se ajusta muy fuerte, las medidas de la presión serán erróneamente bajas. Si el brazalete esta demasiado holgado, las medidas de presión serán erróneamente elevadas, debido a que se requerirá de un presión excesiva del brazalete para ocluir la arteria.
Un vez colocado en forma correcta el brazalete, se procede a palpar la arteria a evaluar (dorsal metatarsiana), localizado el pulso arterial, se insufla el brazalete con el esfigmomanómetro hasta ocluir el flujo sanguíneo. Cuando la presión del brazalete disminuye gradualmente por debajo de la presión arterial sistólica, la sangre comenzara a fluir de manera normal, en este punto podremos determinar la presión sistólica. Una presión sistólica por debajo de 80 mmHg, puede considerarse como hipotensión.
Figura 6 Figura 7 Figura 6 . Se muestra la localización de la arteria dorsal metatarsiana, previa colocación del brazalete con el esfigmomanómetro. Figura 7. Se insufla el brazalete hasta dejar de percibir el pulso, para posteriormente disminuir la presión del brazalete hasta volverlo a detectar.
La tecnología oscilométrica consiste simplemente en el emplazamiento de un brazalete alrededor de un miembro, utilizando la arteria radial o dorsal metatarsiana. Los cambios de presión en el interior del brazalete cuando este va perdiendo presión lentamente, son medidos y registrados por una computadora; por lo tanto, la presión arterial sistólica, diastólica y media, así como la frecuencia cardiaca, se visualizan digitalmente. La lectura de estos equipos puede ser motivo de confusión a causa de los artefactos ocasionados por el movimiento. No obstante, la velocidad, precisión y versatilidad de los dispositivos oscilométricos ha mejorado considerablemente. Este tipo de monitorización es recomendable en pacientes sin alteraciones hemodinámicas. Figura 8 La medición invasiva o directa de la presión arterial son precisas y continuas si se comparan con los métodos indirectos, pero requieren la introducción de un catéter dentro de una arteria por vía percutánea o a través de un corte en la piel. La arteria dorsal metatarsiana es la más empleada para la cateterización percutánea.
Figura 8. Colocación del brazalete con un transductor para medición de la presión arterial con tecnología oscilométrica.
Presión Venosa Central La caterización venosa central esta indicada en: 1) tratamiento con líquidos en hipovolemia y choque, 2) proporcionar acceso venoso en pacientes con venas periféricas inadecuadas. La medición de la presión venosa central implica introducir un catéter en la vena yugular derecha, de forma tal que su punta esté situada justo por encima de la unión vena cava craneal y la aurícula derecha. La medición de la presión venosa central se establece con una columna de agua (cm H2O), conectado por medio de una llave de tres vías que interconecta dicha columna con la solución salina y el catéter. El punto cero de la columna de solución deberá estar siempre a nivel de la entrada de la traquea y el tórax. La presión venosa central normal es de 0 a 10 cm H 2O. Los valores por debajo de éste indican hipovolemia relativa y sugiere que deberían administrarse líquidos de forma rápida. Los valores por encima del rango indican hipervolemia, por lo que debe evitarse la administración de líquidos.
