TERAPI REPERFUSI
Terapi reperfusi segera, baik dengan IKP atau farmakologis, diindikasikan untuk semua pasien dengan dengan gejala yang timbul timbul dalam 12 jam dengan dengan elevasi segmen ST yang menetap atau Left Bundle Bran! Blok "LBBB# yang "terduga# baru$ Terapi reperfusi "sebisa mungkin berupa IKP primer# diindikasikan apabila terdapat bukti klinis maupun %K& adanya iskemia yang sedang berlangsung, ba!kan bila gejala tela! ada lebi! dari 12 jam yang lalu atau jika nyeri dan peruba!an %K& tampak tersendat$ 'alam menentukan terapi reperfusi, ta!ap pertama adala! menentukan ada tidaknya ruma! sakit sekitar yang memiliki fasilitas IKP$ Bila tidak ada, langsung pili! terapi fibrinolitik$ Bila ada, pastikan (aktu tempu! dari tempat kejadian "baik ruma! sakit atau klinik# ke ruma! sakit tersebut apaka! kurang atau lebi! dari "2 jam#$ )ika membutu!kan (aktu lebi! dari 2 jam, reperfusi pili!an adala! fibrinolitik$ Setela! fibrinolitik selesai diberikan, jika memungkinkan pasien dapat dikirim ke pusat dengan fasilitas IKP$ IKP$ 2.1 Intervensi koroner perkutan primer
IKP primer adala! terapi reperfusi yang lebi! disarankan dibandingkan dengan fibrinolisis apabila dilakukan ole! tim yang berpengalaman dalam 12* menit dari (aktu kontak medis pertama$ IKP primer diindikasikan untuk pasien dengan gagal jantung akut yang berat atau syok kardiogenik, keuali bila diperkirakan ba!(a pemberian IKP akan tertunda lama dan bila pasien datang dengan a(itan gejala yang tela! lama$ Stenting lebi! disarankan dibandingkan angioplasti balon untuk IKP primer$Tidak disarankan untuk melakukan IKP seara rutin pada arteri yang tela! tersumbat total lebi! dari 2+ jam setela! a(itan gejala pada pasien stabil tanpa gejala iskemia, baik yang tela! maupun belum diberikan fibrinolisis$ Bila pasien tidak memiliki indikasi kontra ter!adap terapi antiplatelet dual "dual antiplatelet antiplatelet t!erap t!erapy' y'-PT -PT## dan kemung kemungkin kinan an dapat dapat patu! patu! ter!ada ter!adap p pengob pengobatan atan,, druge drugelut luting ing stents stents "'%S# lebi! disarankan daripada bare metal stents "B.S# 2$1$1$ /armakoterapi periprosedural Pasien yang akan menjalani IKP primer sebaiknya mendapatkan terapi antiplatelet ganda "'-PT# berupa aspirin dan peng!ambat reseptor -'P sesegera mungkin sebelum angiografi "Kelas I-#, disertai dengan antikoagulan intravena "Kelas I0#$ -spirin dapat dikonsumsi seara oral "1*2* mg#$ Pili!an peng!ambat reseptor -'P yang dapat digunakan antara lain3 1$ Tiagrelor "dosis loading 14* mg, diikuti dosis pemeli!araan 5* mg dua kali se!ari# "Kelas IB#$ 2$ -tau lopidogrel "disarankan dengan dosis lebi! tinggi yaitu dosis loading ** mg diikuti 16* 16* mg per per !ari# !ari#,, bila bila tiag tiagrel relor or tida tidak k terse tersedi diaa atau atau diin diindi dika kasik sikon ontra traka kan n "Kela "Kelass I0# I0#$$ -ntikoagulan intravena !arus digunakan dalam IKP primer$ Pili!annya antara lain3 1$ 7eparin yang tidak terfraksi "dengan atau tanpa peng!ambat reseptor &P Iib8IIIa rutin# !arus digunakan pada pasien yang tidak mendapatkan bivarlirudin atau enoksaparin "Kelas I0#$
2$ %noksaparin "dengan atau tanpa peng!ambat reseptor &P Iib8IIIa# dapat lebi! dipili! dibandingkan !eparin yang tidak terfraksi "Kelas IIbB#$ $ /ondaparinuks tidak disarankan untuk IKP primer "Kelas IIIB#$ +$ Tidak disarankan menggunakan fibrinolisis pada pasien yang direnanakan untuk IKP primer "Kelas III-#$
2.2 Terapi fbrinolitik
/ibrinolisis merupakan strategi reperfusi yang penting, terutama pada tempattempat yang tidak dapat elakukan IKP pada pasien ST%.I dalam (aktu yang disarankan$ Terapi fibrinolitik direkomendasikan diberikan dalam 12 jam sejak a(itan gejala pada pasienpasien tanpa indikasi kontra apabila IKP primer tidak bisa dilakukan ole! tim yang berpengalaman dalam 12* menit sejak kontak medis pertama " Kelas I-A#$ Pada pasienpasien yang datang segera "92 jam sejak a(itan gejala# dengan infark yang besar dan risiko perdara!an renda!, fibrinolisis perlu dipertimbangkan bila (aktu antara kontak medis pertama dengan inflasi balon lebi! dari 5* menit "Kelas IIa-B#$ /ibrinolisis !arus dimulai pada ruang ga(at darurat$ -gen yang spesifik ter!adap fibrin "tenekteplase, alteplase, reteplase# lebi! disarankan dibandingkan agenagen yang tidak spesifik ter!adap fibrin "streptokinase# " Kelas I-B#$ -spirin oral atau intravena !arus diberikan " Kelas I-B#$ 0lopidogrel diindikasikan diberikan sebagai tamba!an untuk aspirin "Kelas I-A#$ -ntikoagulan direkomendasikan pada pasien pasien ST%.I yang diobati dengan fibrinolitik !ingga revaskularisasi "bila dilakukan# atau selama dira(at di ruma! sakit !ingga 6 !ari " Kelas I-A#$ -ntikoagulan yang digunakan dapat berupa3 1. %noksaparin seara subkutan "lebi! disarankan dibandingkan !eparin tidak terfraksi# "Kelas I-A#$ 2$ 7eparin tidak terfraksi diberikan seara bolus intravena sesuai berat badan 2. dan infus selama !ari " Kelas I-C#$ Pada pasienpasien yang diberikan streptokinase, /ondaparinuks intravena . seara bolus dilanjutkan dengan dosis subkutan 2+ jam kemudian " Kelas IIa-B#$ Peminda!an pasien ke pusat pelayanan medis yang mampu melakukan IKP setela! fibrinolisis diindikasikan pada semua pasien "Kelas I-A#$ IKP “rescue”diindikasikan segera setela! fibrinolisis gagal, yaitu resolusi segmen ST kurang dari 6*: setela! * menit disertai tidak !ilangnya nyeri dada " Kelas I-A#$ IKP emergency diindikasikan untuk kasus dengan iskemia rekuren atau bukti adanya reoklusi setela! fibrinolisis yang ber!asil "Kelas I-B#$ 7al ini ditunjukkan ole! gambaran elevasi segmen ST kembali$ -ngiografi emergensi dengan tujuan untuk melakukan revaskularisasi diindikasikan untuk gagal jantung8pasien syok setela! dilakukannya fibrinolisis inisial "Kelas I-A#$ )ika memungkinkan, angiografi dengan tujuan untuk melakukan revaskularisasi "pada arteri yang mengalami infark# diindikasikan setela! fibrinolisis yang ber!asil "Kelas I-A#$ ;aktu optimal angiografi untuk pasien stabil setela! lisis yang ber!asil adala! 2+ jam " Kelas IIa-A#$
K!"SEP ASU#A" KE$A%AT&ARURATA"
1$ Pengkajian Primer a$ -ir(ays Sumbatan atau penumpukan seret, (!eeadi lema! , tidak teratur, Takikardi, T' meningkat 8 menurun, %dema, &elisa!, -kral dingin, Kulit puat, sianosis, ?utput urine menurun 2$ Pengkajian Sekunder a$ Pemeriksaan fisik 1$ -ktifitas &ejala 3 Kelema!an, Kelela!an, Tidak dapat tidur, Pola !idup menetap, )ad(al ola! raga tidak teratur Tanda 3 Takikardi, 'ispnea pada istira!at atau aktifitas 2$ Sirkulasi &ejala 3 ri(ayat I.- sebelumnya, penyakit arteri koroner, masala! tekanan dara!, diabetes mellitus$ Tanda 3 Tekanan dara!, 'apat normal 8 naik 8 turun, Peruba!an postural diatat dari tidur sampai duduk atau berdiri >adi3 'apat normal , penu! atau tidak kuat atau lema! 8 kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratus "disritmia# Bunyi jantung3 Bunyi jantung ekstra 3 S atau S+ mungkin menunjukkan gagal jantung atau penurunan konraktilits atau komplain ventrikel .urmur3 Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung /riksi @ diurigai Perikarditis Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur %dema 'istensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema umum,krekles mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel ;arna 3Puat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukossa atau bibir $ Integritas ego Tanda 3 menole!, menyangkal, emas, kurang kontak mata, gelisa!, mara!, perilaku menyerang, fous pada diri sendiri, koma nyeri &ejala 3 menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati, perasaan ajal suda! dekat, mara! pada penyakit atau pera(atan, k!a(atir tentang keuangan , kerja , keluarga +$ %liminasi Tanda 3 normal, bunyi usus menurun$ 6$ .akanan atau airan Tanda 3 penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, munta!, peruba!an berat badan &ejala 3 mual, anoreksia, bersenda(a, nyeri ulu !ati atau terbakar $ 7ygiene &ejala atau tanda 3 lesulitan melakukan tugas pera(atan A$ >eurosensori Tanda 3 peruba!an mental, kelema!an
&ejala 3 pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun "duduk atau istra!at # 4$ >yeri atau ketidaknyamanan &ejala 3 >yeri dada yang timbulnya mendadak "dapat atau tidak ber!ubungan dengan aktifitas #, tidak !ilang dengan istira!at atau nitrogliserin "meskipun kebanyakan nyeri dalam dan viseral# Lokasi3 Tipikal pada dada anterior, substernal , prekordial, dapat menyebar ke tangan, ran!ang, (aja!$ Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku, ra!ang, abdomen, punggung, le!er$ Kualitas3 0rus!ing C, menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti dapat dili!at Intensitas 3 Biasanya 1*"pada skala 1 1*#, mungkin pengalaman nyeri paling buruk yang perna! dialami$ 0atatan 3 nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasa operasi, diabetes mellitus , !ipertensi, lansia 5$ Pernafasan3 Tanda 3 peningkatan frekuensi pernafasan, nafas sesak 8 kuat, puat, sianosis, bunyi nafas " bersi!, krekles, mengi #, sputum &ejala 3 dispnea tanpa atau dengan kerja, dispnea noturnal, batuk dengan atau tanpa produksi sputum, ri(ayat merokok, penyakit pernafasa n kronis$ 1*$ Interkasi soial Tanda 3 Kesulitan istira!at dengan tenang, respon terlalu emosi "mara! terus menerus, takut#, menarik diri &ejala 3 Stress, Kesulitan koping dengan stressor yang ada missal 3 penyakit, pera(atan di =S
)enis Pemeriksaan %K&
Laboratorium3 %n
%kokardiografi
=adioisotop
Interpretasi 7asil .asa setela! serangan3 Beberapa jam3 variasi normal, peruba!an tidak k!as sampai adanya D patologis dan elevasi segmen ST Se!ari8kurang seminggu3 inversi gelombang T dan elvasi ST berkurang Seminggu8beberapa bulan3 gelombang D menetap Seta!un3 pada 1*: kasus dapat kembali normal$ Peningkatan kadar en
pseudoaneurisma jantung$ Berguna bila !asil pemeriksaan lain masi! meragukan adanya I.-$
&ata Penun'an(
. &ia(nosa Kepera)atan Utama 1$>yeri akut b8d iskemia miokard akibat sumbatan arteri koroner$ 2$Intoleransi aktivitas b8d ketidakseimbangan suplai oksigen miokard dengan kebutu!an tubu!$ $Keemasan "uraikan tingkatannya# b8d anaman8peruba!an kese!atanstatus sosioekonomi@ anaman kematian$ +$"=isiko tinggi# Penurunan ura! jantung b8d peruba!an frekuensi, irama dan konduksi listrik jantung@ penurunan preload8peningkatan ta!anan vaskuler sistemik@ infark8diskinetik miokard, kerusakan struktuaral seperti aneurisma ventrikel dan kerusakan septum$ 6$"=isiko tinggi# Peruba!an perfusi jaringan b8d penurunan8sumbatan aliran dara! koroner$ $"=isiko tinggi# Kelebi!an volume airan b8d penurunan perfusi ginjal@ peningkatan natrium8retensi air@ peningkatan tekanan !idrostatik atau penurunan protein plasma$ A$Kurang pengeta!uan "tentang kondisi dan kebutu!an terapi# b8d kurang terpajan atau sala! interpretasi ter!adap informasi tentang fungsi jantung8implikasi penyakit jantung dan peruba!an status kese!atan yang akan datang$ *. Intervensi +an Rasional 1$>yeri akut b8d iskemia miokard akibat sumbatan arteri koroner$
I"TER,E"SI KEPERA%ATA"
RASI!"A
1$ Pantau nyeri "karakteristik, lokasi, intensitas, durasi#, atat setiap respon verbal8non verbal, peruba!an !emodinamik
1$ >yeri adala! pengalaman subyektif yang tampil dalam variasi respon verbal non verbal yang juga bersifat individual se!ingga perlu digambarkan seara rini untuk menetukan intervensi yang tepat$
2$ Berikan lingkungan yang tenang dan tunjukkan per!atian yang tulus kepada klien$
2$ .enurunkan rangsang eksternal yang dapat memperburuk keadaan nyeri yang terjadi$
$ Bantu melakukan teknik relaksasi "napas dalam8perla!an, distraksi, visualisasi, bimbingan imajinasi# +$ Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi3 -ntiangina seperti nitogliserin ">itroBid, >itrostat, >itro'ur# BetaBloker seperti atenolol "Tenormin#, pindolol "Eisken#, propanolol "Inderal# -nalgetik seperti morfin, meperidin "'emerol# Penyekat saluran kalsium seperti verapamil "0alan#, diltia
$ .embantu menurunkan persepsirespon nyeri dengan memanipulasi adaptasi fisiologis tubu! ter!adap nyeri$ +$ ?bat obatan
>itrat mengontrol nyeri melalui efek vasodilatasi koroner yang meningkatkan sirkulasi koroner dan perfusi miokard$ -gen yang dapat mengontrol nyeri melalui efek !ambatan rangsang simpatis$"Kontraindikasi3 kontraksi miokard yang buruk# .orfin atau narkotik lain dapat dipakai untuk menurunkan nyeri !ebat pada fase akut atau nyeri berulang yang tak dapat di!ilangkan dengan nitrogliserin$ Bekerja melalui efek vasodilatasi yang dapat meningkatkan sirkulasi koroner dan kolateral, menurunkan preload dan kebutu!an oksigen miokard$ Beberapa di antaranya bekerja sebagai antiaritmia$
2$ Intoleransi aktivitas b8d ketidakseimbangan suplai oksigen miokard dengan kebutu!an tubu!$ Intervensi Kepera)atan
1$ Pantau 7=, irama, dan peruba!an T' sebelum, selama dan sesuda! aktivitas sesuai indikasi$ 2$ Tingkatkan istira!at, batasi aktivitas $ -njurkan klien untuk meng!indari peningkatan tekanan abdominal$ +$ Batasi pengunjung sesuai dengan keadaan 6$ Bantu aktivitas sesuai dengan keadaan klien dan jelaskan pola
Rasional
1$ .enentukan respon klien ter!adap aktivitas$ 2$ .enurunkan kerja miokard8konsumsi oksigen, menurunkan risiko komplikasi$ $ .anuver Ealsava seperti mena!an napas, menunduk, batuk keras dan mengedan dapat mengakibatkan bradikardia, penurunan ura! jantung yang kemudian disusul dengan takikardia dan peningkatan tekanan dara!$ +$ Keterlibatan dalam pembiaraan panjang dapat melela!kan klien tetapi kunjungan orang penting dalam suasana tenang bersifat terapeutik$ 6$ .enega! aktivitas berlebi!an@ sesuai dengan
peningkatan aktivitas berta!ap$ $ Kolaborasi pelaksanaan program re!abilitasi pasa serangan I.-$
kemampuan kerja jantung$ $ .enggalang kerjasama tim kese!atan dalam proses penyembu!an klien$
$Keemasan "uraikan tingkatannya# b8d anaman8peruba!an kese!atanstatus sosioekonomi@ anaman kematian$ Intervensi Kepera)atan
1$ Pantau respon verbal dan non verbal yang menunjukkan keemasan klien$ 2$ 'orong klien untuk mengekspresikan perasaan mara!, emas8takut ter!adap situasi krisis yang dialaminya$ $ ?rientasikan klien dan orang terdekat ter!adap prosedur rutin dan aktivitas yang di!arapkan$ +$ Kolaborasi pemberian agen terapeutik anti emas8sedativa sesuai indikasi "'ia
Rasional
1$ Klien mungkin tidak menunjukkan kelu!an seara langsung tetapi keemasan dapat dinilai dari perilaku verbal dan non verbal yang dapat menunjukkan adanya kegelisa!an, kemara!an, penolakan dan sebagainya$ 2$ =espon klien ter!adap situasi I.- bervariasi, dapat berupa emas8takut ter!adap anaman kematian, emas ter!adap anaman ke!ilangan pekerjaan, peruba!an peran sosial dan sebagainya$ $ Informasi yang tepat tentang situasi yang di!adapi klien dapat menurunkan keemasan8rasa asing ter!adap lingkungan sekitar dan membantu klien mengantisipasi dan menerima situasi yang terjadi$ +$ .eningkatkan relaksasi dan menurunkan keemasan$
+$ "=isiko tinggi# Penurunan ura! jantung b8d peruba!an frekuensi, irama dan konduksi listrik jantung@ penurunan preload8peningkatan ta!anan vaskuler sistemik@ infark8diskinetik miokard, kerusakan struktuaral seperti aneurisma ventrikel dan kerusakan septum$ Intervensi Kepera)atan
1$ Pantau T', 7= dan '>, periksa dalam keadaan baring, duduk dan berdiri "bila memungkinkan# 2$ -uskultasi adanya S, S+ dan adanya murmur$ $ -uskultasi bunyi napas$ +$ Berikan makanan dalam porsi keil dan muda! dikunya!$ 6$ Kolaborasi pemberian oksigen sesuai kebutu!an klien $ Perta!ankan patensi IE lines8!eparinlok sesuai indikasi$ A$ Bantu pemasangan8perta!ankan
Rasional
1$ 7ipotensi dapat terjadi sebagai akibat dari disfungsi ventrikel, !ipoperfusi miokard dan rangsang vagal$ Sebaliknya, !ipertensi juga banyak terjadi yang mungkin ber!ubungan dengan nyeri, emas, peningkatan katekolamin dan atau masala! vaskuler sebelumnya$ 7ipotensi ortostatik ber!ubungan dengan komplikasi &)K$ Penurunanan ura! jantung ditunjukkan ole! denyut nadi yang lema! dan 7= yang meningkat$ 2$ S di!ubungkan dengan &)K, regurgitasi mitral, peningkatan kerja ventrikel kiri yang disertai infark yang berat$ S+ mungkin ber!ubungan dengan iskemia miokardia, kekakuan ventrikel dan !ipertensi$ .urmur menunjukkan gangguan aliran dara! normal dalam jantung seperti pada kelainan katup, kerusakan septum atau vibrasi otot papilar$
patensi pau digunakan$
jantung
bila
$ Krekels menunjukkan kongesti paru yang mungkin terjadi karena penurunan fungsi miokard$ +$ .akan dalam volume yang besar dapat meningkatkan kerja miokard dan memiu rangsang vagal yang mengakibatkan terjadinya bradikardia$ 6$ .eningkatkan suplai oksigen untuk kebutu!an miokard dan menurunkan iskemia$ $ )alur IE yang paten penting untuk pemberian obat darurat bila terjadi disritmia atau nyeri dada berulang$ A$ Pau jantung mungkin merupakan tindakan dukungan sementara selama fase akut atau mungkin diperlukan seara permanen pada infark luas8kerusakan sistem konduksi$
6$ "=isiko tinggi# Peruba!an perfusi jaringan b8d penurunan8sumbatan aliran dara! koroner$ Intervensi Kepera)atan
1$ Pantau peruba!an kesadaran8keadaan mental yang tibatiba seperti bingung, letargi, gelisa!, syok$ 2$ Pantau tandatanda sianosis, kulit dingin8lembab dan atat kekuatan nadi perifer$ $ Pantau fungsi pernapasan "frekuensi, kedalaman, kerja otot aksesori, bunyi napas#$ +$ Pantau fungsi gastrointestinal "anorksia, penurunan bising usus, mualmunta!, distensi abdomen dan konstipasi# 6$ Pantau asupan aiaran dan !aluaran urine, atat berat jenis$ $ Kolaborasi pemeriksaan laboratorium "gas dara!, BF>, kretinin, elektrolit# A$ Kolaborasi pemberian agen terapeutik yang diperlukan3 7epari 8 >atrium ;arfarin "0oumadin# "Tagamet#, Simetidin =anitidin "Ganta#, -ntasida$ Trombolitik "tP-, Streptokinase#
Rasional
1$ Perfusi serebral sangat dipengaru!i ole! ura! jantung di samping kadar elektrolit dan variasi asam basa, !ipoksia atau emboli sistemik$ 2$ Penurunan ura! jantung menyebabkan vasokonstriksi sistemik yang dibuktikan ole! penurunan perfusi perifer "kulit# dan penurunan denyut nadi$ $ Kegagalan pompa jantung dapat menimbulkan distres pernapasan$ 'i samping itu dispnea tiba tiba atau berlanjut menunjukkan komplokasi tromboemboli paru$ +$ Penurunan sirkulasi ke mesentrium dapat menimbulkan disfungsi gastrointestinal 6$ -supan airan yang tidak adekuat dapat menurunkan volume sirkulasi yang berdampak negatif ter!adap perfusi dan fungsi ginjal dan organ lainnya$ Penting sebagai indikator perfusi8fungsi organ$ $ 7eparin merupakan antikoagulan .enurunkan8menetralkan asam lambung, menega! ketidaknyamanan akibat iritasi gaster k!ususnya karena adanya penurunan sirkulasi mukosa$ trombolitik merupakan pili!an utama "dalam jam pertama serangan I.-# untuk memea!kan bekuan dan memperbaiki perfusi miokard