TERAPI PERILAKU
Terapi perilaku adalah program terapi untuk membantu pasien mempelajari cara baru berperilaku (dan terkadang berpikir) untuk mengurangi gejala dan meningkatkan kualitas hidup. Pendekatan perilaku melibatkan pemikiran tentang gejala klinis merupakan perilaku yang dipelajari. Prinsip dan teknik terapi perilaku berpedoman pada teori belajar yang mencakup model Counterconditioning secara instrumental dan responden. Teori-teori ini merupakan dasar untuk variasi strategi asesmen dan terapi yang tervalidasi secara empirik yang sering digunakan dalam praktek klinik. Contoh terapi perilaku yang yang terkenal meliputi: latihan asertif, interaksi orang tua-anak, eksposure and response prevention (RP ) (untuk gangguan obsesif kompulsif), desensitisasi sistematis (untuk fobia), manajemen stres, penghargaan ekonomi dan pelatihan ketrampilan pemecahan masalah. Baru-baru ini, penggunaan teknik terapi perilaku meningkatkan dukungan dan efikasi dari teknik psikoterapi lain, meliputi behavioral activation (BA), acceptance and commitment therapy (ACT), functional analytic psychotherapy (FAP), mindfulness-based therapy (MBT), dialectical behavior therapy (DBT), and the cognitivebehavioral analysis system of psychotherapy (CBASP). Untuk mengembangkan rencana terapi perilaku yang tepat, penting untuk menggunakan strategi penilaian perilaku untuk merumuskan konseptualisasi kasus, yang kemudian memandu pemilihan teknik terapi spesifik. Terapi perilaku tidak selalu melibatkan pencocokan gangguan dan pendekatan terapi, walaupun memilih pendekatan yang tepat tep at juga ju ga terjadi dalam konteks literatur ilmiah, yaitu memilih pendekatan terapi yang telah terbukti efektif dalam uji coba klinis secara acak. Komponen kunci lain dari terapi perilaku melibatkan identifikasi hasil yang dapat dinilai dari waktu ke waktu untuk mengevaluasi efikasi pengobatan dan tingkat tin gkat perubahan. Sejarah Terapi Perilaku Terapi perilaku untuk gejala jiwa telah ada sejak setidaknya abad pertama, ketika Pliny the Elder menggunakan jenis terapi penghindaran untuk memodifikasi perilaku minum dengan meletakkan laba-laba di bagian bawah gelas peminum. Terapi perilaku juga digunakan oleh Alexander Maconochie pada awal abad kesembilan belas ketika dia memberikan penghargaan ekonomi di mana narapidana dianugerahi poin untuk perilaku positif di koloni hukuman di Pulau Norfolk, Australia. Namun, penerapan prinsip pembelajaran secara formal (misalnya classical counterconditioning, operant counterconditioning, dan teori pembelajaran sosial) dan gerakan menuju pendekatan perilaku terhadap perlakuan terhadap perilaku abnormal muncul pada tahun 1920an. Pada tahun 1920, kasus klasik "Little Albert" diterbitkan, menunjukkan penerapan prinsip counterconditioni counterconditioning ng klasik kla sik untuk un tuk akuisisi ak uisisi atau pembelajaran pembe lajaran ketakutan. Dalam varian va rian paradigma countercondition counterconditioning ing Pavlov yang terkenal, Little Albert dikondisikan untuk takut pada seekor seeko r tikus putih saat batang baja digantungkan dig antungkan di d i atas kepalanya pada saat yang sama dengan seekor tikus putih dipresentasikan kepadanya. kepad anya. Setelah lima pasang suara keras dan tikus putih, Albert menunjukkan tanda-tanda kesusahan dan ketakutan. Prinsip-prins Prinsip-prinsip ip ini juga diterapkan pada counterconditioning, counterconditio ning, atau ketidakjelasan, ketakutan pada anak lain, Peter, yang yang 1
takut pada tikus, kelinci, dan benda-benda berbulu lainnya. Untuk mengatasi ketakutan tersebut, kelinci yang dikurung secara bertahap bergerak mendekati Peter saat dia sedang makan makanan favorit. Pasangan kelinci yang berulang dan bertahap dan makanan yang menyenangkan menyebabkan berkurangnya tanda-tanda ketakutan. Empat belas tahun kemudian, satu set peneliti lainnya menunjukkan penggu naan teknik bel dan pad untuk mengobati enuresis, atau mengompol. Pendekatan terapi ini juga mengandalkan prinsip countercondition counterconditioning ing klasik. Bel (bel) yang disematkan di bantalan di ranjang anak terdengar setiap kali pad basah. Pasangan pembasahan dengan bunyi bel ini mengondisikan anak tersebut untuk terbangun pada saat distensi kandung kemih (onset buang air kecil) dan kontrak sfingter. Pada akhirnya, anak itu belajar membangunkan rasa kandung kemih tanpa kebutuhan akan lonceng / bel. Pada pertengahan 1950-an, sejumlah perkembangan psikiatri dan psikologi menyebabkan ekspansi yang signifikan dalam penekanan pada terapi perilaku. Prinsip Counterconditioning operan yang dipelajari oleh B. F. Skinner dan rekan-rekannya mulai diterapkan pada pengobatan gangguan kejiwaan. Skinner dan orang lain secara formal mengkritik pandangan psikoanalitik yang dominan saat itu tentang gangguan dan terapi psikiatri, menawarkan modifikasi perspektif-perilaku alternatif - sebagai pendekatan yang tepat untuk mengubah perilaku pada orang-orang dengan keterbelakangan mental atau penyakit jiwa serius (misalnya skizofrenia). Penelitian berdasarkan prinsip pembelajaran mengarah pada pengembangan sistem penghargaan ekonomi , yang awalnya a walnya digunakan di lingkungan rawat inap untuk memotivasi pasien untuk mengubah perilaku dalam menerima perbedaan konsekuensi. Dalam sistem ini, penghargaan (misalnya, poin, bintang, chip) diperoleh untuk perilaku tertentu dan kemudian dipertukarkan dengan penguat lainnya seperti makanan atau waktu menonton televisi. Sekitar waktu yang sama, Hans Eysenck menerbitkan sebuah artikel klasik yang menantang keefektifan psikoterapi tradisional berdasarkan model psikoanalitik. Eysenck menyimpulkan bahwa pasien yang diobati dengan terapi berorientasi wawasan tidak lagi membaik setelah terapi dibandingkan orang yang tidak mendapat pengobatan. Meskipun kesimpulan asli ini dibesar-besarkan, artikel ini sangat penting dalam pengembangan pendekatan perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan mental. Karya Eysenck dan tokoh kunci lainnya dalam pengembangan terapi perilaku, peril aku, termasuk Joseph Wolpe, Cyril Franks, dan Stanley (Jack) Rachman, menyebabkan pendirian pada pertengahan 1960an dari jurnal ilmiah pertama yang berfokus pada prosedur dan terapi perilaku (Behavior Research and Therapy [BRAT]) dan asosiasi profesional nasional pertama untuk Terapi perilaku (Association for the Advancement of Behavior Therapy). Selama tahun 1970-an, terapi perilaku memiliki peningkatan pertumbuhan yang lain dengan penambahan perhatian pada kognisi dan pengembangan terapi perilaku kognitif (CBT). Sebagian besar karya ini berasal dari teori pembelajaran sosial Albert Bandura, yang mengemukakan bahwa orang belajar tidak hanya melalui proses counterconditioning klasik dan operan, tetapi juga dengan mengamati tindakan orang lain di lingkungan mereka. Proses pembelajaran observasional menekankan peran pemikiran, citra, dan harapan dalam perkembangan gangguan psikologis atau kejiwaan dan menetapkan tahapan terapi yang menargetkan komponen internal perilaku ini secara lebih langsung. Peran kognisi dalam proses perubahan perilaku merupakan perkembangan yang signifikan dari pemikiran behavioris 2
sebelumnya yang hanya berfokus pada perilaku yang dapat diamati secara langsung. Terapi kognitif-perilaku (CBT) oleh Aaron Beck untuk depresi dan terapi emosi rasional (RET) oleh Albert Ellis memiliki dampak besar pada bidang terapi perilaku pada pertengahan tahun 1970an. Pada saat ini, terapi perilaku telah menjadi kekuatan utama dalam psikologi dan mulai berdampak juga di bidang psikiatri dan pekerjaan sosial. sosi al. Saat ini, terapi perilaku telah menjadi salah satu pendekatan terbaik dan paling banyak diteliti untuk mengobati banyak gejala dan gangguan kejiwaan. Prinsip Terapi Perilaku Terapi perilaku terdiri dari banyak intervensi dan beragam program terapi, yang menggabungkan teknik perilaku (dan kognitif) yang telah terbukti berkhasiat untuk berbagai gangguan kejiwaan. Meskipun teknik te knik dan terapi ini luas, semua variasi terapi perilaku memiliki dasar asumsi atau prinsip dasar tertentu: 1. Perilaku maladaptif diperoleh melalui pembelajaran, sesuai dengan prinsip yang sama yang mengatur pembelajaran perilaku adaptif. Perilaku dipengaruhi secara signifikan oleh lingkungan melalui classic counterconditioning, operant counterconditioning , dan pembelajaran observasional. o bservasional. Terapis perilaku peril aku menggunakan menggunak an model pembelajaran ini untuk menjelaskan bagaimana perilaku maladaptif dan adaptif (dan pikiran dan perasaan) berkembang dan menciptakan strategi yang membantu membantu pasien untuk mengubah perilaku dan memperbaiki fungsinya. 2. Dalam model terapi perilaku, perilaku maladaptif dipandang sebagai masalah yang harus ditangani. Terapis perilaku kontemporer melihat proses internal intern al sebagai perilaku yang dapat diukur (dengan catatan pemikiran, penilaian fisiologis). Sebagai contoh, seorang terapis perilaku akan melihat gangguan kecemasan sosial sebagai kumpulan gejala geja la yang mencakup ketakutan / kecemasan dalam situasi sosial, harapan akan evaluasi negatif (misalnya, "orang akan menganggap pembicaraan saya buruk"), menghindari situasi sosial (misalnya, tidak menghadiri pertemuan sosial, tidak berbicara keras di kelas), dan gairah fisiologis (saat memikirkan atau memasuki situasi sosial). Terapis perilaku memeriksa riwayat pasien untuk mendapatkan informasi tentang perkembangan gejala saat ini, fokusnya adalah untuk mendapatkan informasi tentang riwayat pembelajaran awal (misalnya, model apa yang ada di lingkungan awal seseorang? diperkuat?) daripada mengidentifikasi proses motivasi atau penyakit yang mendasarinya. mendasari nya. 3. Prinsip belajar dapat digunakan untuk memodifikasi perilaku maladaptif. Prinsip yang sama yang memandu perolehan perilaku maladaptif dapat digunakan untuk mengubahnya. mengub ahnya. Seperti akan menjadi jelas ketika intervensi dibahas dan bukti terkait ditinjau, terapi difokuskan pada penghapusan pengh apusan perilaku peri laku maladaptif maladapt if dan memperoleh yang baru (dan cara ca ra berpikir yang baru) dapat memperbaiki gangguan dan gejala kejiwaan. Pasien dapat mempelajari cara baru untuk menanggapi situasi tertentu, tertentu , dan anggota keluarga (misalnya orang tua dari anak kecil, pasangan, orang dewasa dari orang tua yang menua) dapat belajar untuk membentuk perilaku seseorang s eseorang dalam arah ar ah yang yan g lebih adaptif. Tentu saja, hanya han ya karena perilaku dapat dimodifikasi sebagai hasil pembelajaran tidak berarti bahwa perilaku tersebut pada awalnya diakuisisi dengan cara yang sama atau semua gangguan kejiwaan dan gejala akan merespons pendekatan perilaku. Terapis perilaku kontemporer tentu saja mempertimbangkan peran faktor biologis dalam modifikasi perilaku bermasalah, dengan mengetahui bahwa banyak 3
gangguan dan gejala kejiwaan (misalnya, skizofrenia, gangguan bipolar, depresi berat) memerlukan terapi biologis. Namun, terapis perilaku kemudian melihat mekanisme belajar untuk memperbaiki fungsinya di atas dan di atas respons terhadap pengobatan. Sebagai contoh, terapi kognitif-perilaku telah digunakan untuk membantu penderita skizofrenia dan gangguan bipolar belajar memperbaiki kepatuhan terhadap pengobatan, mengurangi adanya halusinasi pendengaran, mengidentifikasi dan mengelola gejala awal dari gejala eksaserbasi dan kambuh, dan meningkatkan fungsi interpersonal. 4. Fokus pengobatan adalah pada faktor-faktor yang mempertahankan perilaku saat ini daripada masalah historis. Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, sebelumn ya, terapis perilaku sering mendapatkan informasi tentang masa lalu pasien untuk memahami bagaimana sejarah pembelajaran berkaitan dengan kesulitan saat ini (misalnya apa pola pembelajaran awal yang berperan dalam predisposisi predisposi si pasien untuk mengalami kesulitan saat ini?). ini? ). Namun, yang lebih penting lagi adalah pemahaman tentang bagaimana proses lingkungan (dan internal) mempertahankan perilaku saat ini. Intervensi kemudian berfokus untuk memodifikasi faktor lingkungan ini dan mengajarkan cara baru kepada pasien untuk berinteraksi dengan lingkungan dan orang lain untuk mengurangi perilaku, pikiran, dan perasaan bermasalah. 5. Terapis harus memiliki pengetahuan tentang literatur ilmiah yang relevan dengan pasien yang mereka obati. Terapis perilaku (dan ahli terapi kognitif) memberi nilai tinggi dalam menggunakan teknik penilaian dan pengobatan yang telah terbukti berkhasiat dalam literatur ilmiah. Meskipun penggunaan teknik ini mungkin berbeda, tergantung pada pasien tertentu, terapis perilaku menggunakan literatur empiris untuk memandu pilihan alat pengobatan mereka. Kebanyakan terapis perilaku telah dilatih dalam model ilmuwan-praktisi atau praktisi-sarjana, yang keduanya keduan ya mengajarkan mengaja rkan nilai nil ai mengintegrasikan mengint egrasikan perhatian pada terapi klinis dan sains. Ini adalah tanggung jawab profesional yang terlatih dalam model semacam ini untuk menjaga keakraban dengan literatur ilmiah untuk menawarkan terapi optimal kepada pasien mereka 6. Penting untuk menetapkan tujuan pengobatan yang spesifik dan terukur serta mengukur hasil. Menetapkan tujuan membantu membentuk rencana terapi (misalnya, menentukan perilaku mana yang perlu ditargetkan sesuai urutannya) dan untuk menentukan apakah pengobatan telah efektif atau tidak, apakah menentukan perilaku, pikiran, perasaan, perubahan yang telah diidentifikas diidentifikasii sesuai dengan harapan). Kebanyakan ahli terapi perilaku menggunakan ukuran hasil objektif objek tif sebagai bagian dari praktik klinis mereka, pertama untuk menilai tingkat keparahan dan kandungan gejala pada awal pengobatan dan kemudian mengevaluasi apakah perubahan terjadi pada arah yang diharapkan (misalnya, apakah tingkat keparahan depresi membaik? Apakah perilaku bermasalah jarang terjadi?). Tanpa tindakan yang obyektif, sulit bagi terapis dan pasien untuk mengevaluasi apakah perubahan substansial telah terjadi, mengingat bias dalam mengingat dan persepsi gejala sebelumnya. Berbagai alat penilaian tersedia yang dapat diberikan pada awal terapi dan kemudian pada berbagai interval untuk menilai sejauh mana perubahan di daerah yang teridentifikasi. Pasien dan terapis bersama dapat melacak gejala dari waktu ke waktu untuk mengevaluasi kemajuan dan memodifikasi sasaran/intervensi sesuai kebutuhan. Dengan cara ini, terapis perilaku mengambil me ngambil pendekatan pen dekatan empiris emp iris tidak tid ak hanya han ya untuk kesadaran akan literatur li teratur ilmiah ilmi ah yang relevan, namun juga berkenaan dengan bekerja dengan setiap pasien.
4
Teknik Terapi Perilaku Terapi perilaku mencakup serangkaian prosedur penilaian dan terapi untuk mengevaluasi perilaku bermasalah bermas alah dan hubungannya h ubungannya dengan den gan lingkungan, lingkun gan, mengembangkan dan menerapkan rencana terapi, dan menilai hasil. Penilaian dan Konseptualisasi Penilaian menyeluruh dan konseptual kasus diperlukan sebelum rencana terapi perilaku dapat dikembangkan. Tujuan utama dari penilaian perilaku awal adalah untuk mengidentifikasi dan menentukan perilaku target dan variabel akan dipertahankannya dan untuk mengembangkan analisis fungsional. Analisis fungsional harus mengarah langsung pada rencana pengobatan karena menetapkan hubungan kausal (atau fungsional) antara perilaku bermasal ah dan masalah awal internal dan eksternal serta konsekuensinya. Bila hubungan ini diidentifikasi, prinsip pembelajaran dan teknik pengobatan dari intervensi yang didukun didukung g secara empiris dapat diterapkan untuk memodifikasi masalah awal, perilaku, dan konsekuensi sehingga gejala yang yang bermasalah berkurang. Penilaian berlanjut saat pengobatan diterapkan untuk memastikan bahwa perubahan yang yan g tepat terjadi. Contoh kasus Pada pertemuan awal, Phillip menggambarkan gejala gangguan obsesif-kompulsif (OCD) yang sangat serius. Ia berusia 23 tahun dan tinggal di rumah karena ia tidak lagi bisa bekerja atau bersekolah. Hari-harinya dihabiskan dengan perilaku yang berkaitan dengan pengecekan, pengulangan, dan penimbunan. Phillip tidak dapat membuang apa pun. Ia menyimpan surat sampah, menggunakan tisu dan serbet, kertas dan majalah tua, dan tanda terima karena takut kehilangan sesuatu yang penting. Phillip menghabiskan banyak waktu untuk memeriksa tempat sampah, mobilnya, dan rumahnya untuk memastikan bahwa dia tidak membuang sesuatu yang penting. Dia juga memeriksa semua yang yang dia tulis (misalnya cek, ujian sekolah dan surat-surat) untuk memastikan bahwa dia tidak melakukan kesalahan, dan dia membaca dan membaca ulang buku, majalah, dan artikel untuk memastikan dia mengerti materi tertulisnya. cukup. Phillip selalu khawatir bahwa dia telah melakukan kesalahan dan akan mengecewakan orang tuanya. Dia juga depresi karena dia tidak dapat berfungsi dengan baik dalam kehidupan, dan dia mengalami kecemasan sosial yang luar biasa yang telah melanda dirinya selama bertahuntahun, sehingga sulit untuk membuat dan tetap berteman.
Seorang terapis perilaku pertama-tama perlu memahami sifat dan tingkat keparahan gejala Phillip, variabel internal dan eksternal yang memicu pikiran obsesif dan perilaku ritualistikn ya, konsekuensi (internal dan eksternal) dari perilaku ini, dan hubungan antara obsesif-kompulsif serta gejala lainnya (misalnya depresi, kecemasan sosial). Penilaian juga mencakup informasi historis tentang onset dan gejala dan peran anggota keluarga dalam pemeliharaan kesulitannya. Beberapa teknik yang bisa digunakan oleh terapis dalam tahap penilaian dijelaskan seperti berikut. Metode Penilaian Perilaku Seperti banyak pendekatan teoritis lainnya, terapis perilaku sering memulai penilaian dengan serangkaian wawancara klinis. Berbagai strategi tambahan membantu membangun hubungan antara perilaku target dan faktor pemeliharaan, mengevaluasi tingkat keparahan gejala terhadap data normatif, dan menetapkan tahap untuk mengukur hasil selama masa pengobatan. 5
Wawancara. Tujuan wawancara klinis awal melibatkan pengembangan hubungan baik, menentukan jenis penilaian lain yang yang mungkin berguna, mengumpulkan data tentang perilaku dan perilaku target, dan mendidik pasien mengenai pendekatan perilaku. Pendekatan perilaku biasanya menekankan penilaian individual daripada pembentukan pembentuk an diagnosis kejiwaan, mengingat bahwa perilaku target dan faktor pemelihara mungkin sangat bervariasi bagi pasien dengan keluhan presentasi umum (misalnya, dua pasien p asien dengan depresi mungkin memiliki perilaku target dan faktor penentu yang sangat berbeda). Namun demikian, ahli terapi perilaku biasanya menetapkan diagnosis berbasis Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM) karena mereka membantu memandu pemilihan teknik berbasis bukti yang tepat dan seringkali diperlukan untuk penerimaan layanan dan penggantian biaya finansial. Untuk menegakkan diagnosis, terapis perilaku cenderung bergantung pada wawancara klinis terstruktur atau semistruktur yang memungkinkan keandalan yang lebih besar dalam proses penilaian. Banyak instrumen semacam itu tersedia dalam literatur, termasuk Structured Clinical Interview for DSM Disorders (SCID), yang mana keduanya memiliki versi Axis I dan Axis II; Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI), sebuah wawancara singkat yang hanya menilai subkelas kategori edisi keempat DSM (DSM-IV), dan Primary Care Evaluation of Mental Disorders Disorders (PRIME-MD), yang juga singkat dan dirancang untuk digunakan oleh dokter terapi primer. Wawancara diagnostik lainnya, seperti Anxiety Disorders Interview Schedule for ADIS-IV) dan Schedule for Affective Disorder and Schizophrenia (SADS) untuk DSM-IV ( ADIS-IV) mendapatkan informasi lebih detail tentang sekumpulan kategori diagnostik terbatas. Versi anak-anak dari wawancara ini juga tersedia: The Diagnostic Interview Schedule for ChildrenVersion IV Version IV (DISC-IV) dan ADIS-IV for Children and Parents Parents (ADIS-IV: C / P). . Tujuan utama dari wawancara awal dalam penilaian perilaku adalah untuk mengidentifikasi perilaku target dan mengumpulkan mengumpulkan informasi tentang kapan, di mana (dalam keadaan apa), dan seberapa sering hal itu terjadi. Kunci dalam pengumpulan data adalah mengoperasionalkan atau mendefinisikan secara eksplisit apa yang dimaksud pasien dengan berbagai persyaratan. Perasaan cemas, marah, atau depresi mungkin berarti berar ti hal yang sangat berbeda pada pasien yang lainnya, penting untuk meminta pasien menjelaskan apa artinya memiliki satu (atau beberapa) perasaan ini - misalnya, perilaku spesifik apa yang terkait dengan kemarahan. (bagaimana mereka dan orang lain tahu kapan mereka marah?), marah? ), Pikiran apa yang ada dalam pikiran mereka, situasi apa yang cenderung membuat mereka marah, dan apa yang orang lain lakukan atau katakan? Mengumpulkan informasi ini dalam konteks diskusi rinci tentang episode spesifik dari gejala target juga sangat membantu. Misalnya, terapis mungkin mengatakan hal berikut: Pikirkan terakhir kali kamu benar-benar marah. Di mana kamu? Apa yang kamu lakukan dan siapa yang ada disana? Pikiran apa yang ada dalam pikiranmu? Apa yang Anda lakukan atau katakan saat pertama kali mulai merasa marah? Apa yang orang Anda lakukan atau katakan? Bagaimana perasaan Anda dan apa yang Anda lakukan atau katakan selanjutnya? Informasi detail yang sangat spesifik ini akan memberikan informasi bermanfaat tentang bagaimana menentukan target perubahan dan konsekuensi dan konsekuensi yang perlu dipertimbangkan untuk menetapkan rencana terapi perilaku. 6
Terakhir, terapis dapat menggunakan wawancara awal untuk menentukan tahap penilaian lebih lanjut dan untuk mendidik pasien tentang sifat umum terapi perilaku. Penting untuk dijelaskan bahwa perlu kerjasama dalam terapi perilaku, mungkin melibatkan pemantauan gejala dan pengamatan perilaku sehari-hari (lihat diskusi selanjutnya), selanjutn ya), dan juga tugas di rumah saat terapi dimulai, yang kesemuanya bukan merupakan komponen terapi tradisional. Pasien perlu memahami pendekatan yang akan diambil sehingga mereka mendapat informasi tentang peran yang akan diminta bermain. Terapis Phillip pertama kali memintanya untuk menggambarkan gejalanya. Saat Phillip mulai berbicara, terapis mengajukan pertanyaan yang sangat spesifik tentang seberapa sering dia memeriksa dan mengulangi hal-hal, situasi apa yang membuatnya merasakan dorongan untuk memeriksa, berapa banyak bahan yang dia dapatkan dari kesulitan membuang sesuatu, dan dengan cara apa orang tuanya membantu dia untuk melacak hal-hal dan meyakinkannya bahwa dia tidak melakukan kesalahan. Terapis juga bertanya tentang pikirannya-apa yang secara khusus dia takutkan akan terjadi jika dia gagal memeriksa atau mengulangi perilaku saat dia cemas, dan apa sebenarnya yang dia takutkan jika dia sengaja kehilangan ses uatu yang penting? Dia meragukan tentang siklus terobsesi dan ritualisasi, belajar bahwa memang ritual itu membantu mengurangi kecemasan yang terkait dengan pikiran bahwa dia mungkin telah kehilangan sesuatu yang penting atau membuat kesalahan. Terapis juga mengetahui bahwa keluarga Phillip dengan cepat meyakinkannya saat dia cemas bahwa dia tidak membuang sesuatu yang penting. Untuk menanyakan tentang depresi dan bentuk kecemasan lainnya, terapis menggunakan pertanyaan dari ADIS-IV, ADIS-IV, yang menentukan bahwa gejala Phillip memenuhi kriteria untuk OCD, depresi berat, dan gangguan kecemasan sosial. Terapis menjelaskan bahwa dia dan Phillip akan bekerja sama selama beberapa minggu untuk memutuskan bagaimana pengobatan akan dilakukan. Untuk melakukan itu, dia akan memintanya untuk mengisi beberapa kuesioner dan menyimpan catatan harian tentang gejalanya yang akan membantu mereka menyiapkan rencana terapi. Terapis juga menyebutkan bahwa dia mungkin ingin mengamatinya di lingkungannya untuk belajar lebih banyak tentang pengecekan berulang-ulang, dan dia menjelaskan sedikit tentang kemungkinan jenis pengobatan yang mungkin berguna dan literatur ilmiah yang mendukungnya. Kuesioner dan Standardized Rating Tools . Meskipun dokter lain juga menggunakan self-report kuesioner kuesioner dan standar penilaian, tindakan ini biasanya digunakan di antara terapis perilaku untuk menilai tingkat keparahan gejala awal. Menentukan baseline memungkinkan perbandingan tingkat keparahan gejala berdasarkan data normatif dalam literatur (untuk orang dengan dan tanpa diagnosis psikiatri) dan evaluasi perubahan gejala selama pengobatan. Banyak standar self-report measures (kuesioner) tersedia untuk menilai berbagai macam gejala kejiwaan, termasuk kecemasan, depresi, keterampilan interpersonal, perilaku makan, merokok, dan perselisihan hubungan. Dalam kebanyakan kasus, pasien melengkapi formulir ini sendiri, sering di ruang tunggu atau di rumah, menjadikannya cara yang efisien untuk mendapatkaninformasi mendapatkan informasi terstandardisasi tentang tingkat keparahan gejala. Pemeriksaan terhadap respon item individual juga dapat memberikan 7
informasi tentang pola gejala (mis., (mis., adanya gagasan bunuh diri pada penilaian depresi yang lebih umum seperti Beck Depression Inventory [BDI]). Tanggapan terhadap item penting seperti ini kemudian dapat didiskusikan selama wawancara klinis yang berfokus pada penilaian awal. Skala penilaian klinis juga dapat digunakan untuk mendapatkan informasi terstandardisasi tentang tingkat keparahan gejala. Banyak instrumen semacam itu ada untuk menilai gejala kecemasan, depresi, skizofrenia, dan gangguan kejiwaan lainnya (lihat Bab 7). Namun, ini memerlukan lebih banyak waktu daripada kuesioner karena dokter menanyakan pasien tentang seperangkat gejala standar dan membuat penilaian tingkat keparahan berdasarkan tanggapan pasien. Skala penilaian klinis juga memerlukan perhatian yang cermat terhadap pelatihan dokter dan penilaian reliabilitas interrater untuk memastikan penilaian dilakukan secara konsisten di seluruh dokter (yaitu dua dokter yang mewawancarai pasien yang sama harus menghasilkan skor yang hampir sama). Jika tindakan tersebut tidak digunakan dengan andal, metode ini tidak berguna untuk membandingkan skor pasien dengan data normatif atau untuk mengevaluasi skor pasien sendiri dari waktu ke waktu. Meskipun demikian, peringkat klinis standar dapat menjadi komponen penting dalam penilaian perilaku. Pada awal sesi kedua mereka, terapis Phillip mengajukan beberapa pertanyaan yang sangat spesifik mengenai frekuensi dan tingkat keparahan gejala obsesif kompulsifnya. Pertanyaan pertanyaan ini adalah bagian dari Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (YBOCS), skala penilaian klinis standar yang terkenal untuk OCD. Nilai Phillip pada ukuran ini adalah 35, menunjukkan gejala parah dibandingkan data normatif untuk pasien pasie n lain dengan OCD. Di akhir sesi ini, Phillip tinggal di ruang tunggu dan mengisi dua kuesioner yang menanyakan tentang gejala depresi (BDI) dan kecemasan sosial (Social Phobia and Anxiety Inventory [SPAI]). Menurut ukuran ini, Philip juga mengalami depresi berat (BDI = 30) dan kecemasan sosial yang signifikan (SPAI = 130). Pemantauan Diri Alat penting lainnya untuk penilaian perilaku adalah pemantauan diri, sebuah proses di mana seseorang mencatat perilakunya saat terjadi. Jenis penilaian "real-time" ini berbeda dengan wawancara dan kuesioner yang biasanya bersifat retrospektif (misal : berapa banyak serangan panik yang Anda alami selama bulan lalu? Seperti apa suasana hati Anda selama 2 minggu terakhir?). Prosedur pemantauan diri sering menghasilkan informasi yang sangat berbeda mengenai gejala daripada penilaian retrospektif yang mengandalkan kemampuan pasien untuk mengingat dengan tepat apa yang terjadi di masa lalu. Memori untuk kejadian masa lalu sering bias atau tidak akurat. Pemantauan diri dapat digunakan untuk mengevaluasi frekuensi dan lamanya gejala, serta mengidentifikasi urutan kejadian, perilaku, pikiran, dan perasaan yang mungkin memberikan informasi tentang faktor pendahulunya dan faktor konsekuen yang menjaga perilaku bermasalah. Prosedur pemantauan diri yang sangat sederhana dapat digunakan untuk mendapatkan evaluasi awal frekuensi gejala. Pasien dapat diminta, misalnya, hanya untuk menandai kartu catatan setiap kali mereka merokok, mengalami serangan panik, pesta makan, atau melakukan ritual. Prosedur pemantauan yang lebih rumit dapat digunakan untuk mengevaluasi urutan perilaku dan pendengaran dan konsekuensi lingkungan lingkun gan atau internal. Misalnya, pasien mungkin diminta 8
mencatat setiap episode perilaku target (mis., serangan panik; lihat Tabel 30.3-1) situasi pengendapan, pemikiran dan perasaan terkait, dan perilaku konsekuen. Jenis pemantauan ini memberikan informasi frekuensi dan kontekstual. Pasien juga mungkin diminta untuk menilai tingkat keparahan gejala di dalam dan di seluruh episode untuk mengevaluasi variabel lingkungan mana yang terkait dengan gejala yang lebih atau kurang parah. Table 30.3-1. Sample Self-Monitoring Form Each time you have a panic attack, record the following: Physical Day Time Situation Sensations Thoughts Action Tuesday 7:15 Driving to work Short of I am going to Pulled over on the side a.m. breath die of the road Pounding heart Wednesday 12:00 Going out to lunch, Hot They will think Told them I didn't feel p.m. in car with friends Short of I am crazy well and needed to go breath Maybe I am back Heart racing Wednesday 8:00 Shopping for Heart racing I have to get Left my grocery cart in p.m. groceries Pounding out the aisle and went heart I will stop home Hard to breathing breathe
Pemantauan diri dapat digunakan tidak hanya untuk mengevaluasi tingkat keparahan gejala sebelum pengobatan dimulai, tetapi juga untuk menilai perubahan selama intervensi. Sebenarnya, data plot keparahan gejala dari waktu ke waktu dapat menjadi indikator keberhasilan pengobatan yang sangat berguna bagi pasien dan terapis. Pemantauan diri juga sering merupakan komponen penting dari program terapi, tidak hanya dari proses penilaian. Mencatat perilaku seseorang adalah proses reaktif; artinya, perilaku yang direkam sering berubah sebagai hasil pemantauan. Cukup menyimpan catatan tentang seberapa sering seseorang merokok, pesta makan, menggigit kuku, dan sebagainya, dapat mengubah frekuensi perilaku ini saat orang menjadi lebih sadar akan tingkah lakunya. Pelatihan kesadaran dan pemantauan diri sebenarnya seb enarnya sering merupakan mer upakan langkah awal dalam program pengobatan pengob atan yang didukung secara empiris, walaupun perubahan yang terjadi hanya sebagai hasil pemantauan seringkali tidak berlangsung lama. Pada akhir sesi kedua Phillip, terapisnya terapisn ya mulai mendapatkan ide bagus tentang sifat umum dan tingkat keparahan gejala dan beberapa faktor penentu. Namun, untuk merencanakan terapi secara lebih rinci dan untuk mendapatkan gambaran yang lebih baik tentang bagaimana gejalanya terjadi selama kesehariannya, dia meminta Phillip untuk menyimpan catatan harian selama satu minggu ke depan dengan menggunakan formulir yang telah disiapkannya untuknya. Bentuknya memiliki tempat untuk mencatat jumlah waktu yang dia habiskan untuk melakukan ritual setiap pagi, siang dan malam, serta tempat lain untuk mencatat lebih banyak
9
rincian tentang setidaknya satu episode ritual setiap hari (misalnya, apa yang terjadi sebelumnya, selama ,dan setelah ritual; lihat Tabel 30.3-2). Observasi Perilaku Seperti pemantauan diri, pengamatan perilaku melibatkan pengukuran perilaku saat terjadi, dengan memperhatikan frekuensi, durasi, dan variabel kontekstual yang terkait. Namun, dalam pendekatan ini, seseorang selain pasien (mis., terapis, orang tua, guru) mengamati dan mencatat perilaku tersebut. Sebelum teknik observasi perilaku dapat digunakan, penting untuk mengoperasionalkan perilaku target (mengidentifikasi secara eksplisit apa yang akan diamati) sehingga pengukuran akan dapat diandalkan (konsisten dari waktu ke waktu dan di seluruh penilai). Bagi anak yang mengalami masalah kemarahan, misalnya, perilaku spesifik yang mewakili kemarahan perlu diidentifikasi. Perilaku ini mungkin termasuk ancaman verbal atau fisik terhadap anak-anak lain, memanggil nama, memukul, menampar atau meninju. Seorang terapis mungkin meminta bantuan orang tua dan guru untuk melakukan pengamatan perilaku terhadap jenis ini, karena terapis tidak dapat selalu hadir di lingkungan pasien. Pengamatan jenis ini mungkin melibatkan pencatatan peristiwa, di mana setiap episode perilaku target dipantau, atau rekaman interval, di mana frekuensi perilaku dipantau seperti yang terjadi selama interval waktu yang ditentukan. Table 30.3-2. Daily Monitoring of Rituals Each day, record the amount of time spent doing rituals in the morning, afternoon, and evening. TuesdayWednesday Tuesday Wednesday ThursdayFriday ThursdayFriday Saturday Sunday Monday Morning 2 hrs 1.5 hrs Afternoon3 Afternoon3 hrs 2 hrs Evening 1.5 hrs 3 hrs
Once a day, record the following details about an episode of rituals: Thoughts Type of Feelings after Day Time Situation Feelings (Obsessions) Ritual Rituals Saturday 8 a.m. Finished Afraid Shouldn't have Checking Better breakfast Scared thrown away my through For now, I think I Worried napkin trash have not lost Might have left Looking anything something under under plate my plate Staring to What if I lost see if I lost something something important? Sunday 2 p.m. At the store; Worried Did I sign my Staring at Anxious because I signed a Anxious name correctly? the check couldn't finish check Did I write the Tracing the checking correct amount? lines I wrote What if I give Standing them the check there and it is wrong?
10
Pengamatan perilaku sering dilakukan di lingkungan sekitar. Sebagaimana dicatat, perilaku yang berhubungan dengan kemarahan seorang anak dapat diamati di kelas dan di rumah oleh guru dan orang tua. Dalam beberapa kasus, adalah mungkin bagi terapis untuk menemani pasien ke lingkungan alami untuk pengamatan. Sebagai contoh, seorang terapis mungkin pergi ke toko kelontong dengan pasien yang memiliki gangguan panik atau mungkin menyertai pasien dengan d engan fobia fo bia tinggi ting gi ke lantai atas at as sebuah sebu ah gedung gedu ng perkantoran perka ntoran tinggi. ti nggi. Bila pengamatan alami tidak memungkinkan, situasi analog atau simulasi dapat diciptakan. Seoran g pasien yang takut berbicara di depan umum, misalnya, mungkin diminta berdiri di belakang meja kerja di kantor terapis dan memberi ceramah. Terapis kemudian dapat memantau frekuensi kontak pasien dengan den gan mata yang tepat, kata kata "um", dan gelisah dengan den gan kertas atau pensil. pensi l. Pasien di lingkungan alami atau simulasi ini juga dapat diminta untuk menilai tingkat keparahan kecemasan mereka (menggunakan skala rating standar) dan untuk mengidentifikasi pemikiran terkait kecemasan. Bermain peran adalah metode observasi simulasi yang umum, terutama bila terapis tertarik untuk mengamati keterampilan interpersonal. Dalam permainan peran, terapis dan pasien mengambil peran yang berbeda dan memberlakukan adegan yang memberikan informasi tentang keterampilan interpersonal atau sosial dan kegelisahan atau suasana hati negatif lainnya. Untuk menilai perilaku asertif, misalnya, terapis mungkin berpura-pura menjadi pegawai di sebuah toko sementara pasien berpura-pura menjadi pelanggan yang memiliki keluhan tentang barang dagangan yang salah. Terapis kemudian dapat menilai kemampuan pasien untuk berbicara dengan jelas, menyatakan masalahnya, dan meminta kompensasi. Tingkat kecemasan pada berbagai titik selama interaksi juga bisa didapat. Penilaian Subjective sk ala 0 sampai 10 atau 0 sampai Units of Distress (SUDS) meminta pasien untuk menilai pada skala 100 untuk tingkat ketidaknyamanan mereka, biasanya digunakan dalam situasi seperti ini. Interaksi yang lebih alami juga dapat digunakan untuk menilai kemampuan interpersonal. Pasangan yang sudah menikah, misalnya, mungkin ditanyai saat sesi terapi untuk mendiskusikan masalah yang dihadapi sementara terapis mengamati. mengamati. Terapis kemudian dapat memonitor keterampilan komunikasi seperti kontak mata, kemampuan pasangan untuk saling mendengarkan tanpa mengganggu, sifat pembicaraan topik mereka (misalnya, apakah mereka membelot untuk mengemukakan masalah atau perasaan negatif lainnya) dan perilaku non verbal yang dapat meningkatkan interaksi negatif (misalnya, mengepalkan tangan, meningkatkan volume bicara). Ukuran mood (kemarahan, kesedihan) juga bisa didapat selama interaksi ini. Pengamatan keterampilan komunikasi dan suasana hati yang serupa dapat dilakukan dengan orang tua dan anak-anak. Behavioral avoidance tests (BATs) adalah bentuk pengamatan lain yang biasa digunakan untuk menilai tingkat keparahan ketakutan dan fobia. Dalam prosedur ini, pasien diminta untuk mendekati stimulus atau situasi yang ditakuti, dan terapis mengamati perilaku, mengukur seberapa dekat pasien dapat memperolehnya, dan menilai tingkat kecemasan, biasanya dengan penilaian SSP. Misalnya, Misaln ya, pasien dengan fobia tinggi ti nggi mungkin diminta dimin ta untuk bergerak sedekat mungkin ke jendela di gedung perkantoran tinggi, melaporkan tingkat kecemasan saat mereka pergi lebih tinggi. Seorang pasien dengan kecemasan berbicara di depan umum mungkin diminta untuk berbicara selama mungkin tentang topik tertentu, sekali lagi saat melaporkan tingkat kecemasan pada berbagai titik waktu. Selama BAT, terapis juga dapat mencari perilaku 11
penghindaran yang halus (misal berjalan berj alan mendekati jendela namun tidak melihat ke luar) yang dapat mempengaruhi pengembangan rencana terapi. Merancang strategi pengamatan perilaku yang tepat seringkali membutuhkan kreativitas dari pihak terapis. Memutuskan cara terbaik untuk mengamati pasien dalam situasi di mana perilaku sasaran terjadi dapat menjadi tantangan, namun jenis pengamatan ini sering menghasilkan informasi yang sangat berguna tentang keterampilan dan urutan kejadian dan perilaku pasien yang tidak dapat berasal dari wawancara atau alat penilaian lainnya. Terapis Phillip meminta jadwal kunjungan berikutnya di rumah Phillip. Selama kunjungan ke rumah ini, dia memintanya untuk menunjukkan beberapa hal yang telah dia selamatkan. Ada gundukan kertas di semua permukaan dan lantai kamarnya. Dia juga memintanya untuk memilah-milah surat yang telah tiba lebih awal saat dia mencoba memutuskan apa yang harus dibuang dan apa yang harus disimpan. Saat melakukannya, dia mengajukan banyak pertan yaan kepadanya tentang apa yang dipikirkannya dan mengapa dia memindahkan selembar kertas ke tumpukan tertentu. Dia juga melihat berbagai bentuk pengecekan dan penghindaran yang tidak jelas dari Phillip yang tidak t idak disadari (misalnya, dia menatap surat kabar untuk jangka waktu tertentu untuk meyakinkan dirinya bahwa dia tidak kehilangan sesuatu; dia bergerak perlahan saat sedang menyortir surat, dan sering memeriksa Di lantai untuk memastikan dia tidak menjatuhkan apapun). Dia juga meminta Phillip secara berkala untuk menilai kecemasannya pada skala 1 sampai 100 sehingga dia bisa mengevaluasi jenis situasi dan rangsangan yang menciptakan tingkat kesedihan terbesar. Konseptualisasi kasus Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, tujuan utama penilaian perilaku adalah mengembangkan analisis fungsional terhadap perilaku sasaran yang membentuk hubungan kausal antara perilaku dan anteseden dan konsekuensinya. Analisis fungsional terhadap masalah sasaran dan penyelidikan sejarah pasien kemudian memberikan dasar untuk pengembangan konsepisasi kasus atau hipotesis kerja yang menghubungkan informasi dari penilaian dan menyediakan men yediakan peta jalan jal an untuk untu k mengembangkan mengemb angkan intervensi terpadu berdasarkan prinsip perilaku. Konseptualisasi kasus memungkinkan seseorang untuk mengatasi beberapa gangguan secara bersamaan dan memberikan panduan untuk memahami dan mengelola perilaku pasien yang yan g tampaknya mengganggu proses p roses pengobatan. Untuk mengembangkan konseptualisasi kasus, hipotesis terapis perilaku tentang kesulitan inti yang mengikat keseluruhan masalah lengkap yang dipaparkan oleh pasien dan dirasakan oleh terapis. Pasien dengan gangguan kecemasan, misalnya, mungkin dikonseptualisasikan sesuai dengan ketakutan inti yang menjadi dasar beberapa gejala dan kelainan (misalnya, pasien dengan kekhawatiran dan serangan panik yang signifikan dapat dipandang memiliki ketakutan utama untuk kehilangan kendali yaitu penyebab beragam dan kekhawatiran umum, serta ketakutan yang lebih spesifik dari gejala panik). Pasien dengan kedua Axis I dan Axis II kesulitan dapat dikonseptualisasikan sebagai memiliki defisit inti dalam keterampilan interpersonal (misalnya, pasien dengan depresi dan gangguan kepribadian dependen dapat dianggap memiliki defisit inti dalam keterampilan asertif yang menghasilkan mood sedih dan kesulitan berinteraksi dengan orang lain di lingkungan). Dari perspektif yang lebih kognitif, kesulitan pasien dapat dilihat sebagai cerminan seperangkat keyakinan inti, kadang-kadang 12
disebut skema, yang membentuk dasar untuk serangkaian gejala dan gangguan presentasi (misalnya, pemikiran seperti, "Saya tidak dapat dicintai. Tidak ada yang benar-benar peduli dengan saya, "mungkin keyakinan utama yang menghasilkan depresi dan penggunaan zat). Masalah utama dianalisa dalam hal faktor predisposisi, presipitasi, dan pemeliharaan. Faktor predisposisi mencerminkan komponen biologis (misalnya, pengaruh genetik) dan elemen sejarah pembelajaran pasien yang menempatkan mereka pada risiko tinggi untuk mengembangkan gejala signifikan. Misalnya, pasien mungkin cenderung mengalami kecemasan atau depresi karena riwayat keluarga yang kuat dan temperamen yang introvert umumnya. Sebagai seorang anak, pasien yang sama ini mungkin telah mengamati orang tua dan model peran penting lainnya yang memperhatikan dengan seksama tanda-tanda masalah kesehatan, sehingga membuat pasien berisiko tinggi untuk mengembangkan kecemasan umum atau kecemasan kesehatan yang lebih spesifik. Faktor presipitasi adalah peristiwa yang terjadi pada awal munculnya masalah psikiatri yang signifikan. Misalnya, pasien dengan riwayat belajar yang menekankan kewaspadaan terhadap masalah kesehatan mungkin tiba-tiba mengalami keluhan pusing di tengah presentasi sekolah seko lah menengah dan menjadi sangat terfokus pada ketakutan ketakut an bahwa dia memiliki penyakit yang mengancam jiwa. Faktor mempertahankan mempertahan kan adalah faktor sebelumnya dan konsekuensi yang memperkuat dan mempertahankan perilaku bermasalah saat awal. Pasien yang mengalami ketakutan ketakut an akan penyakit yang mengancam jiwa dapat mengembangkan hipervigilance yang sangat terfokus pada tanda-tanda penyakit tubuh yang menyebabkan salah tafsir terhadap "suara tubuh" tubu h" biasa (misalnya, perubahan normal pada denyut jantung, suhu tubuh) sebagai indikasi penyakit serius. Pasien yang sama ini juga dapat menerima perhatian dari orang tua atau orang penting lainnya yang memberikan kepercayaan konstan bahwa secara tidak sengaja memperkuat ketakutan pasien dan perilaku khawatir. Analisis yang hati-hati terhadap kesulitan inti, faktor predisposisi, kejadian presipitasi, dan faktor pemeliharaan menetapkan tahap pengembangan terapi berbasis perilaku yang mengintegrasikan teknik dari intervensi yang didukung secara empiris dan pertimbangan sejarah pembelajaran unik masing-masing pasien. Terapis Phillip menentukan bahwa kesulitannya dengan obsesi, ritual, depresi, dan ketakutan sosial mencerminkan ketakutan inti akan evaluasi negatif. Phillip terlalu peduli dengan membuat kesalahan, tidak sempurna, dan mengecewakan orang lain. Bahkan saat masih anakanak, Phillip khawatir tidak berbuat cukup baik, dan dia sulit berteman karena takut orang lain tidak menyukainya. Orang tuanya, yang sangat cemas, sangat memuji secara berlebihan saat Phillip melakukan hal-hal dengan baik (misalnya, belajar mengendarai sepeda, mendapatkan nilai bagus di sekolah), dan mereka menghabiskan banyak waktu untuk menginstruksikannya tentang bagaimana memperbaiki kinerjanya saat melakukan aktivitas yang tidak sempurna. Ketika Phillip mempunyai tanggung jawab di sekolah dan bekerja paruh waktu, dia menjadi lebih peduli untuk melakukan sesuatu dengan benar. Dia belajar bahwa kembali memeriksa pekerjaannya mengurangi menguran gi kecemasannya. Dia belajar bahwa b ahwa menyimpan surat-suratnya surat-suratn ya untuk pemeriksaan di masa depan meyakinkannya bahwa dia akan dapat memperbaiki kesalahan yang tidak dikenal di lain waktu. Orang tuanya membantunya mengurangi kecemasannya saat dia tidak yakin dengan pekerjaannya dengan meyakinkannya bahwa dia baik-baik saja. Seiring berjalannya waktu Phillip dari sekolah dasar sampai sekolah menengah pertama ke sekolah menengah atas, beban kerja dan kegelisahannya meningkat secara bertahap, namun ia berhasil 13
mengelola beberapa hal dengan beberapa pemeriksaan dan penghematan moderat. Ketika dia mulai kuliah, beban kerja meningkat secara meluas, dan dia mendapati dirinya melakukan pengecekan dan penimbunan lebih untuk mengurangi ketakutannya tentang membuat kesalahan. Phillip mulai merasa bahwa perilaku ini tidak terkendali, tapi dia tidak bisa menghentikannya. Dia harus memeriksa dan mengecek ulang untuk memastikan bahwa dia tidak melakukan kesalahan. Siklus kecemasan → ritual → kecemasan yang berkurang begitu kuat sehingga ia tidak bisa berhenti. Dia membutuhkan bantuan untuk memutuskan siklus ini dan untuk mengatasi ketakutannya yang terus-menerus terhadap evaluasi negatif. Teknik Pengobatan Mengembangkan rencana untuk Phillip atau pasien lainnya memerlukan pengetahuan tentang teknik pengobatan yang didukung secara empiris dan dipilih berdasarkan konseptual isasi kasus teoretis. Berbagai teknik ditinjau di sini, sekali lagi dengan ilustrasi kasus yang diintegrasikan secara keseluruhan. Dalam beberapa kasus, intervensi tunggal akan digunakan untuk mengatasi masalah pasien. Dalam kasus lain, beberapa intervensi akan diperlukan untuk menangani sepenuhnya keluhan pasien. Teknik Pengurangan Rasa Takut Gangguan kecemasan adalah salah satu masalah kesehatan mental yang paling umum di Amerika Serikat. Pada Pada anak-anak dan orang dewasa, kecemasan mungkin memerlukan banyak bentuk yang berbeda. Dalam beberapa kasus, ini mungkin dianggap sebagai keadaan umum dari gairah atau kesusahan. Dalam kasus lain, kecemasan mungkin terkait dengan objek, kejadian, atau situasi tertentu. Biasanya dikonseptualisasikan sebagai terdiri dari unsur fisiologis, subyektif (kognitif), dan perilaku, strategi yang diulas di sini dirancang untuk mengurangi rasa takut dan kecemasan. Relaksasi Buku Edmund Jacobson's 1938 tentang Progressive Relaxation memperkenalkan strategi sistematis untuk menghasilkan keadaan relaksasi. Meskipun prosedur spesifik telah berubah sejak 1938, terapi relaksasi melayani dua fungsi. Pertama, latihan relaksasi meningkatkan aktivitas sistem saraf parasimpatis, sehingga mengurangi aktivitas sistem saraf simpatik yang berlawanan dan mengurangi gairah. Kedua, siklus pengurangan ketegangan mengajarkan pasien untuk membedakan membedak an perasaan ketegangan ketegan gan di dalam tubuh mereka, yang memungkinkan mereka menggunakan latihan relaksasi untuk mengurangi stres mereka. Efek terapeutik relaksasi menjadi jelas setelah empat atau lima sesi latihan, dan bila dipelajari secara efektif, relaksasi dapat menghasilkan pernapasan yang lebih lambat dan lebih rileks dan mengurangi denyut jantung. Ini juga menghambat respons otonom yang terkendali. Relaksasi sering digunakan sebagai stimulus yang bersaing selama desensitisasi sistematis, sebagai intervensi utama untuk stres dan beberapa gangguan ganggu an medis (sakit kepala, nyeri, tekanan pascaoperasi), dan sebagai bagian dari strategi intervensi komprehensif untuk mengurangi kecemasan. Beberapa efek samping negatif telah dikaitkan dengan relaksasi. Ini termasuk nyeri otot atau ketegangan, depersonalisasi (bila dipraktikkan terus menerus selama beberapa jam per hari), dan serangan seran gan panik akibat aki bat relaksasi (kadang-kadang (kad ang-kadang terlihat te rlihat di antara pasien p asien dengan gangguan panik yang khawatir dengan sensasi fisik normal yang menyertai relaksasi). 14
Beberapa pendekatan yang berbeda dapat digunakan untuk menghasilkan respons relaksasi. Yang paling populer adalah progressive deep muscle relaxation (PDMR), yang merupakan pengobatan yang berdiri sendiri dan elemen intervensi lain untuk menghilangkan atau mengurangi rasa takut. Di PDMR, pasien diajari untuk menegangkan dan mengendurkan berbagai otot di tubuh mereka, dan d an beberapa naskah yang diterbitkan diter bitkan berbeda berbed a tersedia. Urutan dalam satu naskah mungkin termasuk ketegangan dan relaksasi kedua tangan; kedua lengan; wajah (termasuk dahi, pipi dan hidung, rahang); leher dan bahu; perut; kedua kakinya; dan kaki. Skrip lain mengajarkan prosedur menggunakan lebih sedikit atau bahkan lebih banyak kelompok otot. Dalam beberapa prosedur, pasien pertama kali diajarkan untuk menegangkan dan mengendurkan sejumlah besar kelompok otot, kemudian diminta menggabungkannya dari waktu ke waktu dan dengan praktik akhirnya dapat mencapai relaksasi tubuh secara keseluruhan. Tindakan tegang sebelum relaksasi berfungsi membantu pasien mengidentifikasi ketegangan dan memperlancar relaksasi. Banyak orang tidak sadar akan ketegangan di tubuh mereka, terutama saat mereka sedang mengalami ketegangan kronis. Di PDMR, tegang sebelum rileks membantu orang untuk terbiasa dengan sensasi ketegangan dan memperhatikan perbedaan antara perasaan ketegangan dan relaksasi. Di PDMR, ada juga fokus pada pernapasan diafragma, yang sebenarnya dapat digunakan sebagai prosedur latihan relaksasi yang berdiri sendiri. Pernapasan diafragma sederhana diajarkan dengan meminta pasien untuk bernafas dari diafragma mereka daripada dada mereka. Pasien diminta untuk menempatkan satu tangan di dada dan satu di diafragma untuk membantu dalam proses ini dan kemudian menghirup perlahan dan dalam ke hitungan 4 atau 5 dan kemudian menghembuskan napas ke hitungan yang sama. Sesi relaksasi khas dimulai dengan pernafasan diafragma. Pasien kemudian dipandu melalui serangkaian aktivitas yang melibatkan ketegangan dan relaksasi masing-masing otot atau kelompok otot yang diidentifikasi beberapa kali. Sesi biasanya berlangsung 20 sampai 30 menit, dan pasien sering diberi rekaman di akhir sesi untuk melanjutkan latihan di rumah. Selain PDMR dan pernapasan, jenis relaksasi lainnya termasuk autogenic training , meditasi, dan biofeedback-assisted relaxation. Autogenic training menggunakan sugesti berulang tentang kehangatan, dengan sugesti yang pertama kali diucapkan oleh terapis dan kemudian diulang oleh peserta. Selain itu, sugesti tentang kehangatan menghasilkan vasodilatasi. kadang dikombinasikan dengan progressive deep muscle Autogenic training kadang muscl e relaxation. Pada prosedur kognitif, meditasi menggunakan kata-kata di mana orang memusatkan perhatian mereka. Jenis relaksasi ini telah dicatat untuk menghasilkan perubahan fisiologis, termasuk penurunan tingkat metabolisme, peningkatan resistensi kulit, dan penurunan denyut jantung. terutama melibatkan penggunaan umpan balik Biofeedback-assisted B iofeedback-assisted relaxation elektromiografi (EMG, atau otot) untuk meningkatkan keefektifan relaksasi. Data menunjukkan bahwa biofeedback benar-benar tidak meningkatkan keefektifan relaksasi otot progresif dasar, namun semua pendekatan relaksasi ini efektif untuk kecemasan umum, keadaan kecemasan spesifik seperti kecemasan tes, dan stres disertai atau mengakibatkan penyakit fisik seperti asma, as ma, Hipertensi, dan penyakit kardiovaskular k ardiovaskular lainnya. lainn ya.
15
Terapi Paparan Terapi paparan didasarkan pada premis bahwa ketakutan diperoleh melalui pembelajaran asosiatif (Counterconditioning klasik atau operasi). Intervensi untuk menghilangkan rasa takut menggunakan prinsip Counterconditioning yang sama, dan menghilangkan ketakutan maladaptif memerlukan pemaparan (kontak) dengan objek, kejadian, atau situasi yang ditakuti. Paparan adalah istilah generik yang digunakan untuk menggambarkan seperangkat prosedur yang bervariasi dan kompleks, yang kesemuanya kesemuan ya mampu mengurangi atau menghilangkan rasa takut. Dua model terapi terapan teoritis dan terapan dari terapi paparan yang berasal dari literatur penelitian hewan dapat menjelaskan keberhasilan prosedur paparan. The counterconditioning model memasangkan objek yang ditakuti dengan respons yang tidak sesuai. The extinction model didasarkan pada pembiasaan respon yang ditakuti. Counterconditioning Konsep dasar counterconditioning adalah substitusi dari satu respons terhadap respon yang lain. Dasar teoritis dan ilmiah untuk counterconditioning berlawanan berlawanan adalah teori kedekatan, yang menyatakan bahwa unlearning hasil dari menghubungkan respons baru atau tidak kompatibel dengan stimulus sebelumnya. Penekanan pada model ini adalah pada pengaturan rangsangan untuk menghilangkan respon yang tidak diinginkan. diinginkan . Salah satu contoh pertama dari kekuatan model counterconditioning langsung langsung telah dibahas sebelumnya di bagian ini. Pada tahun 1924, Mary Cover Jones pertama kali dikondisikan dan kemudian mendeklarasikan ketakutan seekor kelinci pada seorang anak bernama Peter. Deconditioning terjadi saat ia menawari Peter makanan kesukaannya di hadapan kelinci. Dengan memasangkan respons bersaing yang positif - kesenangan yang didapat dari menyantap makanan favorit - dengan objek yang ditakuti, Jones menghilangkan ketakutan Peter. Meskipun sekarang kita tahu bahwa mekanismenya tidak "tidak belajar" namun pembelajaran baru yang lebih manjur daripada pembelajaran maladaptif sebelumnya, strategi intervensi inter vensi tidak berubah. Secara teori, setiap stimulus positif yang menghambat ekspresi reaksi oleh stimulus lain merupakan counterconditioning yang berlawanan. Meskipun makanan sering digunakan sebagai agen counterconditioning pada anak-anak, sejauh ini respons alternatif yang paling umum untuk orang dewasa adalah relaksasi, dan metode counterconditioning yang paling menonjol di arena klinis dikenal sebagai desensitisasi sistematik. Akar desensitisasi sistematis dapat ditemukan di buku Joseph Wolpe Psychotherapy by Reciprocal Inhibition. Karya Wolpe dimulai dengan studinya tentang neurosis eksperimental pada anjing. Dia menginduksi neurosis dengan menghadirkan kejutan sendiri atau bersamaan dengan pendekatan terhadap makanan. Dalam contoh lain, seekor anjing diberi dua rangsangan: Sebuah lingkaran, yang diikuti oleh presentasi makanan, atau elips, yang tidak diikuti sama sekali. Hasilnya adalah perkembangan respon saliva sal iva terkondisi terkondi si yang diperoleh di hadapan lingkaran tapi bukan elips. Kemudian, Wolpe mulai mengubah dimensi elips sehingga semakin mulai menyerupai lingkaran. Karena diskriminasi antara elips dan lingkaran menjadi semakin baik, hewan yang berjuang dengan respons yang benar, menjadi gelisah, menyalak dengan keras, dan menyerang peralatan itu. Sebagai hasil dari eksperimen ini, Wolpe menunjukkan bahwa tingkat keparahan reaksi neurotik tampaknya merupakan fungsi dari kesamaan lingkungan seseorang dengan situasi di mana neurosis telah berkembang.
16
Wolpe mengusulkan konsep penghambatan timbal balik, yang merupakan pelemahan permanen kemampuan stimulus untuk membangkitkan kecemasan jika respons antagonis terhadap kecemasan terjadi di hadapan kegelisahan membangkitkan rangsangan sehingga disertai dengan penekanan yang lengkap atau sebagian terhadap kegelisahan. Penghambatan timbal balik adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan fungsi lawan dari dua bagian sistem saraf otonom di mana sistem saraf parasimpatis dan sistem saraf simpatik bekerja sama (sebenarnya bertentangan) untuk menjaga keseimbangan tubuh. Wolpe mengusulkan agar konsep penghambatan timbal balik dapat digunakan untuk mengembangkan terapi yang sesuai dengan kondisi dan dengan demikian mengurangi rasa takut pada manusia. Sehubungan dengan terapi, Wolpe memulai dengan menggunakan relaksasi sebagai respons yang menghambat rasa cemas. Pandangannya adalah bahwa relaksasi menghambat sistem saraf parasimpatis, yang pada gilirannya menghambat sistem saraf simpatik (bertanggung jawab untuk gairah yang cemas) melalui proses penghambatan timbal balik. Singkatnya, efek relaksasi sistem saraf otonom secara diametris bertentangan dengan kecemasan dan dapat digunakan sebagai respons yang kompetitif. Desensitisasi sistematik terdiri dari dua komponen: Terapi relaksasi (biasanya PDMR) dan penyajian stimuli yang menghasilkan rasa takut diatur dalam hirarki. Hirarki terdiri dari serangkaian situasi (nyata atau imajiner) yang mewakili perkiraan berturut-turut terhadap objek, situasi, atau peristiwa yang ditakuti. Secara konseptual, hierarki dapat dianggap sebagai tangga di mana setiap anak tangga membawa seseorang lebih dekat pada stimulus yang menakutkan. Misalnya, hierarki untuk seseorang dengan fobia tinggi mungkin dimulai dengan berdiri di trotoar, lalu berdiri di balkon lantai dua, lalu berdiri berd iri di balkon balko n lantai tiga, lalu lantai lan tai empat, dan seterusnya. Saat membangun hierarki, dokter mematuhi tiga pedoman. Pertama, item harus sangat mirip dengan atau, bila mungkin, mewakili pengalaman nyata. Kedua, barang harus cukup lengkap sehingga pasien tidak harus mengisi detilnya. Ketiga, item harus sampel luas dari domain situasi di mana rasa takut mungkin beroperasi. Langkah-langkah spesifik yang digunakan untuk membangun sebuah hirarki adalah sebagai berikut: (1) Melakukan penilaian menyeluruh untuk menentukan semua aspek yang relevan dari ketakutan; (2) jelaskan tugas kepada pasien menggunakan konsep tangga; (3) menghasilkan daftar item hirarkis potensial (4) menilai setiap item dengan menggunakan skala penilaian ketakutan numerik atau SUDS. SUDS. Mendapatkan peringkat SUDS untuk setiap item pada hierarki sangat penting, mengingat urutan item mungkin tidak mengikuti proses berpikir rasional. Misalnya, anak yang telah digigit seekor anjing beagle mungkin memiliki ketakutan lebih besar saat mendekati seekor anjing beagle daripada saat mendekati anjing yang jauh lebih besar, seperti gembala Jerman. Oleh karena itu, terapis harus sadar bahwa barang tersebut mungkin belum tentu mengikuti logika konvensional. Secara umum, hierarki masuk dalam salah satu dari dua kategori. Pertama adalah hierarki spasial, di mana item jatuh di sepanjang dimensi fisik yang relevan. Pertimbangkan kasus berikut dan hirarki yang terkait. Marcie, 28 tahun, baru saja pindah dari California ke Tenggara. Peristiwa tersebut terjadi dengan cepat, dan dia tidak punya banyak waktu untuk mencari apartemen. Dia menandatangani kontrak sewa di kompleks komplek s yang mengabaikan air. Baru setelah dia pindah, dia 17
melihat kecoak yang tinggal di luar, dan terkadang di dalam, bangunannya. Kecoa umum terjadi di negara bagian itu, dan mereka dapat dikendalikan dengan perlakuan pemusnahan bulanan terhadap terh adap properti prope rti tersebut. Namun, bangunan bangu nan yang dekat dengan den gan air lebih cenderung cen derung menarik serangga. Lebih jauh lagi, terlepas dari usaha terbaiknya, tidak semua tetangga Marcie memiliki program pemusnahan reguler, dan dia sering melihat kecoak di apartemenn ya. Reaksi Marcie cukup parah. Jika dia melihat kecoa, dia akan meninggalkan rumah selama beberapa jam, dengan harapan dia tidak akan melihatnya saat dia kembali. Meski dia mencintai pekerjaannya, dia sungguh-sungguh sungguh-sun gguh mempertimbangkan untuk berhenti dari pekerjaannya dan menjauh, meski dia akan mengalami kerugian finansial yang parah. Marcie's Imaginal Hierarchy (Spatial) Item Walking in town and a roach crosses your path Sitting on a park bench and a roach walks on your shoe Walking outside your apartment and a roach crosses your path Riding your elevator and two roaches are on the floor Opening your apartment door and a roach runs out Walking into your living room and a dead roach is on the floor Opening a drawer in your kitchen and a roach runs out Waking up and finding a roach in your hair
SUDS 2 3 4 5 6 7 8 9
Jenis hierarki umum lainnya adalah hierarki temporal, dimana item dipilih sepanjang dimensi waktu yang relevan. Perhatikan contoh berikut. Mike, 38 tahun, selalu takut ketinggian, tapi dia berhasil mengimbangi dengan menggunakan tangga bila memungkinkan. Ketika harus melakukan pekerjaan sebagai manajer penjualan regional, dia bisa menyetir, tapi saat dipromosikan ke manajer penjualan nasional, dia harus terbang. Dia menceritakan rasa takutnya kepada atasannya, dengan harapan dia tidak perlu bepergian. Sang bos bersimpati dan menawarkan agar perusahaan membayar semua biaya yang berkaitan dengan terapi. ter api. Mike's Imaginal Hierarchy (Temporal) Item SUDS At the airport but not taking a trip 2 In the jetway 3 Sitting on the plane, no motor running 4 On a plane, motor running 5 On a plane, about to take off 6 Plane taking off 7 Plane climbing through 10,000 feet 8 Plane reaching flying altitude 9 Dalam desensitisasi sistematis, hierarki diciptakan, dan PDMR diajarkan. Keadaan relaksasi kemudian dipasangkan dengan presentasi objek, kejadian, atau situasi yang ditakuti secara bertahap dan menggunakan men ggunakan citra. Pada sesi desensitisasi desens itisasi awal, pasien pertama-tama mencapai kondisi santai. Item terendah pada hirarki ketakutan disajikan pertama, biasanya sekitar 15 18
detik (misalnya, "Anda berdiri di bandara, menunggu teman Anda tiba pada penerbangan berikutnya. Kali ini, Anda tidak akan melakukan perjalanan sendiri. . "). Jika pasien mengalami kecemasan, dia diminta berhenti membayangkan dan hanya bersantai. Setelah beberapa saat, pasien kembali diminta di minta membayangkan pemandangan. pemanda ngan. Ketika pasien melaporkan me laporkan bahwa citra cit ra tersebut tidak lagi menimbulkan respons cemas, terapis tersebut melanjutkan ke item berikutnya pada hierarki, mengulangi pasangan relaksasi dengan citra kecemasan. Biasanya, tidak lebih dari tiga langkah hierarki tercakup dalam satu sesi. Selama sesi, bagaimanapun, siklus diulangi sampai pasien dapat membayangkan item di bagian atas hierarki (yang sebelumnya diidentifikasi sebagai aspek stimulus yang paling menimbulkan kecemasan) tanpa melaporkan gejala kecemasan. Desensitisasi in vivo didasarkan pada prinsip yang sama dengan desensitisasi sistematis dan dengan demikian juga merupakan perlakuan yang berlawanan. Perbedaan mendasar adalah bahwa PDMR tidak biasanya digunakan bersamaan dengan penyajian rangsangan karena relaksasi otot yang lengkap tidak mungkin dilakukan saat pasien menggunakan otot dalam situasi kehidupan nyata, dan rangsangan tersebut disajikan seluruhnya dalam "kehidupan nyata". Daripada membayangkan adegan rangsangan atau situasi yang menimbulkan rasa cemas, langkah-langkah hierarki yang nyata dikembangkan dengan menggunakan dasar pemikiran yang sama seperti konstruksi adegan imajiner dalam desensitisasi sistematis. Respons positif mungkin melibatkan relaksasi sebagian atau pernapasan dalam, namun dalam beberapa kasus, tidak ada respons yang bersaing yang digunakan. Kuncinya adalah bahwa setiap langkah hanya menunjukkan peningkatan gairah tambahan yang kecil dibandingkan dengan langkah sebelumnya Banyak masalah prosedural yang digunakan untuk desensitisasi sistematis sesuai untuk desensitisasi in vivo, dan dalam banyak kasus, desensitisasi sistematis dan desensitisasi in vivo digabungkan. Hirarki desensitisasi Marcie in vivo adalah sebagai berikut. Marcie's in vivo Hierarchy Item SUDS Dead roach, sealed tightly in a jar, across the clinic room 2 Dead roach, lying on the floor, across the clinic room 3 Live roach, sealed tightly in a jar, across the clinic room 4 Roach, dying from bug spray, on the carpet across clinic room5 room5 Dead roach lying on your living room floor 6 Dead roach lying on your bedroom floor 7 Live roach, sealed in a jar, on your bedroom bureau top 8 Killing a live roach with bug spray 9 Manfaat desensitisasi in vivo, yang lebih dikenal sebagai respon lulus, mencakup fakta bahwa relaksasi otot maupun imajinasi penuh tidak diperlukan. Meskipun kebanyakan pasien dengan mudah mempelajari keterampilan yang diperlukan untuk menghasilkan keadaan relaksasi, sebagian pasien mengalami kesulitan dalam menggunakan imajinasi mereka. Respon lulus menghilangkan kebutuhan untuk menggunakan imajinasi untuk menghasilkan rasa takut. Selanjutnya, pada situasi aktual, bukan representasi imajiner, digunakan dalam terapi, memungkinkan hasil yang lebih cepat dan meningkatkan kepatuhan pasien karena relevansi 19
terapi terhadap keluhan pasien terlihat lebih jelas. Keterbatasan respon lulus pada pasien yang terlalu cemas dan karena itu enggan bahkan terlibat dalam tingkat kontak aktual yang rendah dengan stimulus dan situasi yang ditakuti yang tidak memungkinkan untuk meniru ketakutan yang sebenarnya. Misalnya, desensitisasi terhadap ketakutan bahwa mengemudi di dalam mobil akan mengakibatkan kecelakaan mobil dan tanggung jawab atas kematian orang lain tidak dapat ditiru dalam kehidupan nyata. Bagaimana seorang dokter memutuskan apakah akan menggunakan desensitisasi sistematis atau repon lulus dalam paparan in vivo? Tidak ada satu alasan untuk memilih satu dari yang lain. Bila ada kebutuhan untuk mendapatkan hasil yang lebih cepat dan bila stimulus tersedia, respon lulus lebih baik. Bila kecemasan dan ketakutan sangat ekstrem, bila ada struktur ketakutan yang rumit, atau ketika stimulus rasa takut tidak dapat dengan mudah direproduksi, desensitisasi sistemik lebih baik. Kepunahan/ habituasi Teori persaingan yang mungkin menjelaskan keberhasilan terapi paparan mengacu pada mekanisme yang dikenal sebagai kepunahan atau habituasi. Kedua istilah ini sering digunakan secara bergantian namun sebenarnya memiliki arti yang berbeda. Habituasi mengacu pada perubahan aktual pada sistem saraf (yaitu, efek pada potensialasi saraf untuk merespons). Tidak jelas proses ini sebenarnya s ebenarnya terjadi t erjadi pada kasus k asus pengobatan p engobatan manusia. Dengan demikian, istilah kepunahan digunakan untuk menggambarkan proses penurunan ketakutan dan kecemasan maladaptif. Untuk memahami proses kepunahan, perlu untuk meninjau teori dua tingkat faktor ketakutan Mowrer. Teori ini menyatakan pertama bahwa ketakutan diperoleh melalui counterconditioning klasik. Seperti dalam kasus Little Albert yang dijelaskan sebelumnya, sebuah objek yang awalnya tidak terkait dengan ketakutan (tikus putih, dalam hal ini kasus yang dikenal sebagai stimulus terkondisi [CS]) dipasangkan dengan sebuah peristiwa yang diketahui menghasilkan gairah (pembenturan batang besi, yang dikenal sebagai stimulus tanpa syarat [UCS]) untuk menghasilkan ketakutan (dikenal sebagai respon tanpa syarat [UCR]). Setelah pasangan yang cukup, CS sendiri mampu menghasilkan reaksi yang menakutkan (dikenal sebagai respons AC [CR] karena diproduksi hanya oleh CS; lihat Bagian 3.3): Figure 30.3-1. Within-session extinction Mowrer kemudian mendalilkan bahwa CS dipandang sebagai faktor penggerak yang menetapkan tahapan perilaku menghindar melalui counterconditioning operan. Pengurangan drive (pengurangan rasa takut) berfungsi sebagai mekanisme penguatan untuk pembelajaran perilaku penghindaran (misalnya, (mi salnya, menghindari tikus menghasilkan lebih sedikit s edikit ketakutan dan dengan demikian memperkuat penghindaran dan pemeliharaan rasa takut di masa depan). Proses kepunahan melibatkan mengekspos pasien ke CS (stimuli rasa takut) dengan cara yang tidak diperkuat (tanpa UCS). Selama percobaan diulang, CS berhenti menjadi stimulus yang ditakuti untuk dilarikan atau dihindari. Prosedur paparan yang memanfaatkan proses kepunahan dan mengurangi kecemasan dikenal sebagai floading . Dibandingkan dengan desensitisasi, yang biasanya dimulai dengan tingkat ketakutan yang rendah, tujuan floading adalah untuk segera mengungkapkan pasien kepada stimulus penghasil rasa takut dengan kekuatan penuhnya. Selanjutnya, dibandingkan dengan 20
desensitisasi, di mana keadaan fisiologis yang tidak sesuai dengan kecemasan digunakan, dalam floading , tidak ada keadaan alternatif semacam itu - sebenarnya, untuk melakukannya akan menjadi kontraproduktif. Akhirnya, biasanya tidak ada kemajuan bertahap untuk membangun penguasaan tingkat ketakutan yang lebih rendah sebelum menghadapi ketakutan tingkat yang lebih tinggi. Dalam kebanyakan kasus, floading (exposure) disertai dengan apa yang dikenal sebagai response prevention (RP). RP melibatkan penghentian semua penghindaran dan perilaku mengurangi kegelisahan lainnya. Untuk paparan menghasilkan kepunahan, response prevention yang biasanya mengurangi rasa takut perlu dicegah (misalnya, melihat lantai saat berpidato bisa mengurangi kecemasan sosial saat pemaparan, oleh karena itu, untuk memasukkan RP, pasien akan diminta untuk melihat secara langsung penonton dan tidak di lantai). Seiring waktu, meski pasien tetap berada dalam situasi yang menghasilkan rasa takut, respons emosional yang cemas akan berkurang. Exposure with response prevention (ERP) adalah pengobatan pilihan untuk OCD. Di ERP, pasien terpapar pada rangsangan dan obsesi yang ditakuti sementara ritual yang biasanya berfungsi untuk mengurangi kecemasan. ERP juga digunakan untuk pengobatan pengob atan gangguan makan, meski RP merupakan bagian dari hampir semua program pengobatan kecemasan-pengurangan yang menggunakan paparan. Strategi pemaparan telah disalahpahami dan keliru dikaitkan dengan terapi implosion, yang menggunakan isyarat mengerikan, menakutkan, dan psikodinamik untuk memaksimalkan gairah kegelisahan, yang pada gilirannya dianggap dapat meningkatkan kepunahan yang cepat. Namun, studi empiris telah menemukan bahwa isyarat semacam itu seringkali tidak efektif dan dalam banyak kasus mungkin bersifat kontraterapeutik. Paparan tidak memerlukan penggunaan isyarat is yarat mengerikan, menakutkan, dan psikodinamik ini. Sesi pemaparan awalnya berlangsung sekitar 90 menit. Ketika stimulus yang ditakuti pertama kali disajikan, kecemasan biasanya meningkat secara signifikan. Seiring waktu, dengan terus terpapar, indikator kecemasan (kadar SUDS, indeks fisiologis seperti detak jantung dan suhu kulit) harus menurun (Gambar 30.3-1). Indikasi yang baik bahwa sesi dapat dihentikan adalah situasi di mana pasien menunjukkan kecemasan yang jauh berkurang (yaitu, mendekati awal) sambil tetap memperhatikan rangsangan eksposur. Pengurangan kecemasan ini sering disebut sebagai kepunahan dalam kepunahan. Pada Gambar 30.3-1, pasien terkena situasi yang ditakuti, dan pemaparan berlanjut sampai kecemasannya berkurang saat dia masih dalam kontak dengan rangsangan tersebut. Di sejumlah sesi, elemen kunci untuk keberhasilan pengobatan adalah tingkat kecemasan puncak berkurang dan waktu untuk un tuk kembali ke kecemasan minimal dipersingkat. Unsur-unsur Unsu r-unsur respons terhadap pengobatan disebut antara kepunahan sesi. Artinya, stimulus penghasil rasa takut menghasilkan pengurangan jumlah kecemasan dan lebih cepat dalam kepunahan sesi selama sesi berlangsung (Gambar 30.3-2). Kecemasan yang sangat tinggi itu sendiri bukanlah tujuan utama paparan. Namun, peningkatan gairah yang signifikan (menggunakan tingkat SUDS atau tindakan fisiologis) dari awal (sebelum terpapar) mungkin menunjukkan menunjukk an adanya "isyarat" yang tepat dan terkait dengan hasil pengobatan positif. Seperti halnya dengan strategi desensitisasi desensitisasi,, ada berbagai cara di mana paparan dapat dilakukan. Salah satu pertimbangan yang paling penting adalah apakah floading dilakukan dengan menggunakan imajinasi atau dilakukan secara in vivo (dalam kehidupan nyata). Keputusan terkadang bergantung pada apakah rangsangan dapat direproduksi secara in 21
vivo atau harus dipresentasikan kepada pasien secara imajinatif. Misalnya, jika Marcie ingin mengatasi rasa takutnya akan kecoak tapi harus dilakukan dengan cepat, adegan floading berikut mungkin bisa digunakan: di gunakan: Bayangkan bahwa Anda berada di apartemen Anda. Ini adalah tengah malam dan Anda haus. Anda berjalan ke dapur dalam kegelapan untuk mendapatkan air. Anda menyalakan lampu dan Anda melihatnya-ratusan kecoak di dapur Anda. Beberapa dari mereka bergegas pergi tapi beberapa dari mereka hanya berputar-putar berputar-putar.. Anda mencoba untuk mendapatkan semprotan serangga tapi beberapa serangga mulai berlari di atas kaki telanjang Anda. Bagaimana jika mereka mulai merangkak naik? Jantungmu berdegup kencang dan kau tidak bisa menarik napas. Mungkin makhluk menjijikkan ini berlari di rumah Anda. Bagaimana jika mereka masuk ke laci dengan semua peralatan dapur Anda? Bagaimana jika mereka berada di kamar tidur atau kamar mandi Anda merangkak di seluruh barang pribadi Anda? Mereka adalah makhluk kotor. Anda merasa pusing saat Anda menyemprot beberapa yang tertinggal di dapur. Kemana mereka pergi?Apakah mereka di kamar tidur Anda? Anda berteriak ngeri saat Anda melepaskan kaki Anda yang telanjang. Bagaimana kamu tidur malam ini? Bagaimana jika mereka merangkak di tubuh Anda saat Anda tidur? Kedua bentuk presentasi itu efektif, walaupun dalam beberapa kasus, pasien tidak dapat atau mungkin enggan untuk membangkitkan imajinasi yang kuat atau cukup rinci untuk waktu yang yang cukup lama agar habituasi efektif. Jika pasien mengalami kesulitan dengan banjir imajiner, mungkin perlu terlebih dahulu memberikan pelatihan dasar dalam imajinasi, misalnya, meminta pasien untuk membayangkan dirinya berada di tempat yang akrab seperti rumah. Jika pasien berhasil memberikan rincian deskriptif tentang situasinya, mereka harus dapat berpartisipasi dalam floading imajiner. imajiner. Jika tidak, prosedur in vivo mungkin perlu digunakan. Seperti yang ditunjukkan, prosedur lulus (yaitu desensitisasi) melibatkan penggunaan pendekatan hierarkis terhadap pemaparan, sedangkan floading melibatkan segera memperlihatkan pasien ke elemen yang paling menakutkan dari stimulus yang ditakuti. Ada beberapa indikasi bahwa respon lulus lulu s dapat menurunkan drop-out pasien, ketidakpatuhan, keti dakpatuhan, dan resistensi. Namun, paparan intensif ( flooding flooding ) mencapai hasil yang lebih cepat, mengurangi tekanan dalam periode waktu yang lebih cepat. Pilihannya sering tergantung pada karakteristik individu dan kelainannya. Beberapa faktor yang harus diperhatikan meliputi usia pasien (anak vs dewasa) dan gangguan tertentu (fobia vs OCD). Misalnya, karena anak kecil, terutama mereka yang berusia lebih muda dari usia 10 tahun, masih dalam masa keterampilan kognitif dasar mereka, mereka mungkin mengalami kesulitan menggunakan citra untuk waktu yang lama. Kemampuan mereka untuk berkonsentrasi untuk waktu yang lama juga mungkin terbatas, terutama bila isinya bersifat menyedihkan. Kedua, meskipun orang dewasa dengan mudah memahami alasan untuk floading (misalnya (misalnya intensitas tinggi berarti lebih sedikit sesi dan oleh karena itu, tekanan jangka pendek layak mendapat keuntungan jangka panjang), alasan ini mungkin sulit dipahami oleh anak-anak muda. Selain itu, karena anak kecil jarang mencari pengobatan dengan kemauan sendiri, seringkali lebih mudah untuk melibatkan kerja sama mereka dengan pendekatan bertahap. Sehubungan dengan isu tipe ketakutan, Marcie takut kecoak adalah sesuatu yang bisa direproduksi dalam kehidupan nyata. Namun, bila rasa takut itu bersifat mengerikan, seperti juga kasus bagi banyak orang dengan OCD (ketakutan 22
akan pembakaran rumah), tidak mungkin menciptakan stimulus itu dalam kehidupan nyata, dan dengan demikian diperlukan pendekatan yang bisa dibayangkan. Beberapa pertimbangan mengenai penggunaan floading meliputi apakah pasien dapat mentolerir tekanan emosional, apakah kondisi medis pasien mampu menoleransi tingkat yang tinggi (misalnya, apakah pasien memiliki kondisi jantung?) dan apakah terapis bersedia untuk melakukan sesi dengan cukup panjang untuk mendapatkan kepunahan. Sekali lagi, jika Marcie adalah seorang wanita berusia 65 tahun dengan kondisi jantung, floading mungkin dikontraindikasikan. Sebagai gantinya, pendekatan bertahap akan sesuai. Terapi berbasis paparan telah digunakan secara efektif untuk mengatasi berbagai gangguan kecemasan (misalnya fobia, gangguan kecemasan sosial, gangguan obsesif-kompulsif, gangguan panik) dan gangguan makan, di mana ketakutan akan bertambahnya berat adalah hal yang sentral. Dua strategi baru mungkin menjanjikan lebih lanjut untuk meningkatkan efektivitas terapi eksposur. Pertama adalah penggunaan teknologi virtual reality. Dalam paparan realitas maya, pasien memakai layar yang terpasang di kepala yang menghasilkan gambar situasi ketakutan yang dihasilkan komputer. Sensor di kepala dan lengan memungkinkan pasien "berinteraksi" dengan situasi yang terasa seperti kehidupan nyata. Prosedur realitas virtual telah digunakan secara efektif untuk mengobati berbagai fobia (misalnya, terbang, ketinggian, laba-laba, tempat tertutup), gangguan stres pascatrauma (PTSD), gangguan kecemasan sosial, dan gangguan panik, walaupun diperlukan uji klinis secara acak. Kedua adalah pembesaran D-sikloserin (DCS). DCS adalah agen antimikobakteri yang digunakan untuk mengobati tuberkulosis. Penelitian Neuroscience telah membuktikan adanya neuropat saraf dan neurotransmitter tertentu yang terlibat dalam kepunahan yang takut. Baik akuisisi dan kepunahan tanggapan ketakutan diblokir oleh antagonis pada reseptor Nmethyl-D-aspartate (NMDA) glutamatergic. Situs ini in i juga terlibat dengan memori. DCS adalah agonis parsial yang bekerja di reseptor NMDA, dan dalam banyak percobaan hewan, hal itu menambah pembelajaran, Baru-baru ini, beberapa penelitian telah meneliti peran DCS dalam meningkatkan terapi paparan. Hasilnya sejauh ini cukup positif, meski banyak uji coba lebih lanjut diperlukan. Strategi Operasional untuk Akuisisi Perilaku Baru Dalam kebanyakan kasus, terapi perilaku diarahkan pada pengurangan atau penghapusan perilaku maladaptif. Dalam kasus lain, kurangnya perilaku yang tepat menyebabkan kebutuhan akan intervensi. Misalnya, anak-anak dengan mutasi selektif tidak berbicara di depan umum; Orang dewasa dengan gangguan autistik tidak melakukan kontak mata. Intervensi berdasarkan strategi operan adalah metode ampuh untuk mendapatkan perilaku baru. Untuk memahami intervensi ini, tinjauan singkat counterconditioning operan diperlukan. Operant adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan mekanisme dimana perilaku beroperasi pada lingkungan. lin gkungan. Dalam model pembelajaran pembelaj aran ini, perilaku tidak menimbulkan atau menimbulkan (seperti dalam counterconditioning klasik) namun terjadi secara independen, dan respons lingkungan mempengaruhi apakah perilaku tersebut dilanjutkan atau dihentikan (contoh klasik adalah memperkuat perilaku mematuk merpati untuk mematuk pada disket merah tapi bukan disk biru). Perubahan perilaku terjadi sebagai konsekuensi yang menguatkan 23
atau menghukum tanggapan yang dipancarkan. Sebagai konsekuensi untuk mengubah perilaku tertentu, konsekuensinya harus bergantung pada tingkah laku. Kontingensi Kontingensi mengacu pada hubungan antara perilaku dan kejadian yang mengikutinya. Konsekuensi adalah kontingen ketika disampaikan hanya setelah perilaku target dilakukan dan jika tidak tidak tersedia. Penguatan adalah peristiwa kontingensi yang memperkuat respons yang mendahuluinya (mis., anak diberi permen saat dia tersenyum; anak itu kemudian tersenyum lagi). Ada beberapa prinsip dasar yang berlaku untuk penguatan. Pertama, reinforcers selalu individual - apa yang menjadi reinforcer bagi satu orang belum tentu menjadi reinforcer bagi orang lain. Misalnya, makanan diperkuat menjadi lapar tapi tidak untuk orang yang baru saja selesai makan besar. Dengan demikian, keadaan individu menentukan kapan sebuah penguat efektif. Kedua, reinforcers dapat diklasifikasikan sebagai primer atau sekunder. Penguat primer adalah benda seperti makanan atau air. Ini adalah objek yang memiliki nilai intrinsik atau inheren tersendiri. Penguat sekunder adalah objek yang telah memperoleh nilai. Nilai mereka dipelajari melalui hubungan dengan penguat pengu at primer atau sekunder lainnya. Uang adalah penguat sekunder. Ketiga, dalam bahasa operan, gagasan kontingensi adalah besi yang dibalut. Penerapan kontingensi yang tidak konsisten menghasilkan perolehan respons yang buruk. Misalnya, seorang anak diberi tahu bahwa jika dia membersihkan kamarnya, dia bisa mendapatkan makanan penutup tambahan. Anak mulai membersihkan kamarnya setiap hari. Namun, pada setengah dari kesempatan kes empatan tersebut, sang ibu tidak t idak memiliki makanan penutup di rumah untuk makan malam dan membuat janji untuk "mendapatkannya besok." Akibatnya, anak tersebut berhenti membersihkan kamarnya setiap hari.
Action
Given Taken Away
Table 30.3-3. Operant Theory Event Positive (+) Negative (-) Positive Punishment I Reinforcement Punishment II Negative Reinforcement
Menurut teori operan, perilaku dapat diperkuat secara positif, diperkuat secara negatif, atau dihukum (Tabel 30.3-3). Penguatan positif meningkatkan frekuensi respons tertentu dengan memberi sesuatu yang menguntungkan segera setelah respons (mis., stiker, permen). Penguatan negatif meningkatkan frekuensi respons dengan menghapus kejadian yang tidak menyenangkan segera setelah respons (mis., ngomel berhenti setelah anak membersihkan kamarnya). Hukuman mengurangi frekuensi respons dengan menghadirkan peristiwa yang tidak menyenangkan setelah mendapat tanggapan (misalnya, pukulan keras, hukuman I) atau penghapusan kejadian kejad ian positif setelah tanggapan t anggapan (mis., tunjangan tunj angan ditarik; hukuman II). Teori operant telah mengidentifikasi beberapa jadwal yang berbeda dimana penguatan / hukuman dapat diterapkan. Penguatan terus menerus berarti bahwa penguatan / hukuman diterapkan setiap kali perilaku terjadi. Awalnya, jadwal penguatan terus-menerus lebih berguna dalam membangun perilaku baru atau meningkatkan respons tingkat rendah (mis., memberi anak kecil kue setiap kali dia menggunakan toilet akan memfasilitasi latihan toilet). Tumbukan intermiten terjadi bila hanya sebagian perilaku target yang diperkuat. Tumpukan intermiten 24
bisa diaplikasikan sesuai jadwal, baik frekuensi (rasio) atau jadwal waktu (interval). Interval interval waktu atau interval tingkah laku dapat diperbaiki (setiap 5 menit atau kelima kalinya perilaku terjadi) atau variabelnya (reinforcement secara acak ditentukan). Bila faktor-faktor ini digabungkan, empat jadwal penguatan tersedia untuk merancang perubahan perilaku. Jadwal intermiten cenderung menghasilkan respons yang lebih tahan terhadap kepunahan (misalnya, hanya menawari kue saat anak menggunakan toilet membantu menjaga toileting sesuai dengan perilaku yang telah ditetapkan, karena anak tersebut terus menggunakan toilet menunggu penguat ) (Tabel 30.3-4). Beberapa intervensi perilaku ada untuk membantu pasien dalam akuisisi perilaku baru. Salah satu strategi, membentuk, adalah proses penguatan (bermanfaat) perkiraan berturut-turut yang datang semakin dekat dengan tujuan perilaku yang diinginkan. Perilaku dapat diperkuat karena menyerupai perilaku yang diinginkan atau mencakup komponen perilaku yang diinginkan. Dalam kasus mutisme selektif, tujuan akhir pengobatan adalah agar anak berbicara keras dalam kalimat penuh di depan orang lain. Membentuk menggunakan proses langkah lambat dan kecil untuk mencapai tujuan akhir ini. Pengobatan dengan pembentukan mungkin dimulai dengan penguatan komunikasi nonverbal, diikuti dengan penguatan suara, kata-kata, kalimat, dan sebagainya. Pada setiap tahap, anak diperkuat untuk perilaku yang lebih mirip dengan perilaku Table 30.3-4. Schedules of Reinforcement
Ratio reinforcement or punishment is delivered after a specific number of times that the behavior occurs (regardless (rega rdless of how much time it takes):
Fixed ratio: A certain number of behaviors must occur before the reinforcement or punishment is given (e.g., piecework) piecework )
Variable ratio: The number of behaviors that need to occur before reinforcement is provided changes each time t ime (e.g., slot machines) Interval reinforcement or punishment occurs following a period of time, regardless of how many times the behavior was exhibited:
Fixed interval: A specific amount of time has to pass before reinforcement occurs, no matter how many times the behavior is exhibited (e.g., payday) Variable interval: The amount of time that has to pass before reinforcement occurs, but does not depend on the number of behaviors exhibited (e.g., fishing) terakhir, dan perilaku diperkuat "sepanjang jalan" putus saat pasien berperilaku lebih dekat sesuai dengan tujuan akhir. Begitu anak dengan mutasi selektif secara konsisten merespons dengan komunikasi nonverbal, terapis kemudian bergerak untuk memperkuat suara dan berhenti memperkuat komunikasi nonverbal. Ketika tanggapan terhadap pernyataan terapis 25
secara konsisten dipenuhi dengan suara, terapis kemudian bergerak untuk memperkuat katakata, dan seterusnya. Intervensi perilaku kedua yang diarahkan pada perolehan perilaku baru adalah chaining . Sebagian besar aktivitas sehari-hari memerlukan serangkaian perilaku atau langkah kecil yang bila dilakukan secara berurutan berupa rantai. Sebagai contoh, mengenakan celana harus terlebih dulu mengeluarkan celana dari lemari, membukanya, memasukkan satu kaki ke kaki celana, meletakkan kaki kedua ke kaki celana, menarik celana, dan mengancingkan dan / atau ritsleting mereka Bila perilaku sederhana sudah ada dalam repertoar, proses chaining bisa digunakan untuk membentuk urutan perilaku yang lebih kompleks. Satu respons menghasilkan kondisi untuk respons berikutnya, dan seterusnya, dan pada akhir rantai, individu diperkuat. Chaining bisa mundur atau maju. Forward chaining terdiri dari pengajaran urutan perilaku yang dimulai dengan langkah awal dalam rantai. Contohnya adalah menghitung dari 1 sampai 10. Yang pertama memperkuat anak untuk mengatakan 1; Lalu 1, 2; Kemudian 1, 2, 3; dan seterusnya. Dalam rongga belakang, respon terminal diajarkan terlebih dahulu. Misalnya, seorang anak diajarkan untuk menarik celananya (ini adalah perilaku yang kompleks). Pelatihan dimulai dengan anak diperkuat karena memiliki tangan di ikat pinggang. Kemudian dia diperkuat karena menarik celananya dari jarak beberapa inci di bawah pinggangnya, lalu menarik celana dari lututnya, sampai dia bisa menyelesaikan keseluruhan rantai dari awal (memakai celana dengan terlebih dahulu meletakkan kaki di lubang kaki. ). Leading chaining sebenarnya dianggap lebih efektif saat mengajarkan perilaku kompleks, meski pada awalnya tersipu, alasannya sepertinya tidak jelas. Mengapa perilaku mengajar dalam urutan terbalik lebih efektif daripada mengajar mereka dalam urutan yang tepat? Perilaku cepat diperoleh saat mereka diperkuat segera setelah dilakukan. Oleh karena itu, perilaku terakhir diajarkan terlebih dahulu karena segera diperkuat. Kemudian langkah sebelumnya dikaitkan dengan langkah terakhir dan hadiah diberikan. Seiring waktu, setiap perilaku baru dikaitkan dengan rantai yang mengarah pada penghargaan - setiap perilaku menjadi stimulus diskriminatif (misalnya, sinyal) untuk perilaku selanjutnya dan penghargaan tertinggi. Membentuk dan merantai telah digunakan untuk mengajarkan perilaku sederhana dan kompleks dan memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi di berbagai kelompok, kelainan, dan kategori keterampilan. Dalam contoh berikut, backward chaining digunakan untuk mengobati penolakan sekolah pada p ada seorang gadis berusia beru sia 7 tahun. Stephanie, seorang gadis berusia 7 tahun, akan pergi ke sekolah jika ibunya membawanya tapi akan menangis dengan tidak hormat saat ibunya pergi. Akhir-akhir ini seko lah telah memanggil ibunya untuk datang dan membawa pulang Stephanie, karena dia "tidak akan berhenti menangis." Stephanie kehilangan pendidikan yang diperlukan dan Ibu dalam bahaya kehilangan pekerjaan karena harus meninggalkan pekerjaan setiap hari untuk memilih Up Stephanie dan membawanya pulang. Setelah bertemu dengan Stephanie, ibunya, dan sekolahnya, semua pihak menyetujui program berikut yang menggunakan bentuk rujukan mundur. Untuk setiap langkah yang berhasil diselesaikan, Stephanie menerima stiker sebagai hadiah (1 stiker untuk setiap 5 menit). Selain itu, jika Stephanie menangis dan mengganggu kelas, dia akan pergi ke stasiun perawat dan tidak mendapatkan stiker apapun. Stephanie tidak diijinkan pulang sekolah sampai hari sekolah berakhir. 26
Langkah Backward Chaining • Ibu membawa Stephanie ke kelas dan tinggal 5 menit untuk membantunya menetap. • Ibu membawa Stephanie ke kelas dan berdiri di pintu selama 1 menit. • Ibu membawa Stephanie ke dalam sekolah, dan Stephanie berjalan ke kelas se ndirian. • Ibu membawa Stephanie ke sekolah s ekolah tapi hanya ke bagian ba gian depan gedung. • Ibu membawa Stephanie ke sekolah dan menurunkannya tapi tetap berada di dalam mobil. • Ibu membawa Stephanie ke halte bus dan naik bus bersamanya. • Ibu membawa Stephanie ke halte bus tapi Stephanie naik sendiri. • Ibu melihat Stephanie berjalan ke bus. • Ibu berpamitan dengan Stephanie di pintu rumah mereka. Seperti yang diilustrasikan, perilaku sebelumnya "dirantai" terhadap perilaku yang diikuti, sampai Stephanie naik bus ke sekolah dan tinggal sepanjang hari. Stiker secara bertahap memudar untuk mendapatkan ganjaran yang lebih besar seperti "waktu spesial" dengan orang tua. Manajemen Kontingensi Manajemen kontingensi bukanlah satu prosedur namun didefinisikan sebagai penerapan prinsip operan secara umum (misalnya, penguatan, hukuman) dalam proses perubahan perilaku. Rencana manajemen kontingensi kontin gensi mematuhi peraturan p eraturan penguatan penguata n dan hukuman yang sama yang dijelaskan sebelumnya. Yang paling penting, kegagalan untuk menerapkan kontingensi secara konsisten dapat menyebabkan kegagalan program manajemen kontingensi dan sebenarnya secara tidak sengaja dapat memperkuat respons yang tidak diinginkan. Bila digunakan secara efektif, prosedur manajemen kontingensi dapat menghentikan siklus penguatan negatif, mengklarifikasi harapan perilaku, dan mengajarkan orang bagaimana menawar dan berkompromi daripada menggunakan prosedur pemaksaan dan bagaimana menentukan dan mengklarifikasi apa yang mereka inginkan dan harapkan. Prosedur pengelolaan kontingensi diimplementasikan dengan menggunakan kontrak perilaku - pada dasarnya, kesepakatan antara orang-orang yang menginginkan perilaku untuk berubah. Kontrak adalah kesepakatan tertulis yang menentukan hubungan antara perilaku dan konsekuensi, yang sering digambarkan sebagai hubungan "jika-kemudian". Beberapa asumsi mendasari kontingensi. Pertama, penguatan adalah hak istimewa yang harus diperoleh. Kedua, kontrak bagus didasarkan pada pertukaran sekalipun. Ketiga, nilai kontrak dipengaruhi oleh penguatan yang diterima. Keempat, sebuah kontrak meningkatkan kebebasan dalam hubungan kedua belah pihak untuk mendapatkan penguatan yang mereka inginkan. Secara umum, kontrak efektif biasanya merupakan bagian dari serangkaian prosedur yang lebih besar yang digunakan untuk membentuk perilaku. Berikut ini adalah contoh kontrak yang digunakan dengan remaja yang menolak bersekolah: Contoh Kontrak Untuk setiap hari saya pergi ke sekolah tepat waktu, saya akan diijinkan 30 menit waktu komputer. Saya hanya akan mendapatkan waktu komputer jika saya pergi ke sekolah tepat waktu. Jika tidak, saya tidak bisa mengeluh. Saya tidak mempertahankan kesepakatan saya. 27
Setiap minggu saya pergi ke sekolah tepat waktu setiap hari, saya akan diizinkan untuk menyewa sebuah game atau film tambahan dari toko video. Saya akan melakukan yang terbaik untuk mempertahankan kontrak. Untuk menunjukkan maksud saya, saya akan menandatangani nama saya. Sebagai orangtua _____________________, saya rasa ini adil. Jika _____________________ mempertahankan kontraknya, saya akan memberikan hadiahnya. Untuk menunjukkan maksud saya, saya akan menandatangani nama saya. Program ekonomi token adalah metode manajemen kontingensi yang formal yang sering digunakan pada pengaturan rawat inap orang dewasa dan anak, program terapi hari, dan ruang kelas. Sistem ekonomi token dengan jelas menguraikan serangkaian perilaku yang diharapkan (mis., mandi, membuat tempat tidur, tiba tepat waktu untuk sesi terapi) dan kontingensi untuk kepatuhan / ketidakpatuhan terhadap tujuan perilaku ini. Pencapaian tujuan perilaku mengarah pada perolehan penghargaan nyata (makanan ringan tambahan, keripik poker yang yang bisa ditebus untuk hadiah) atau hak istimewa (waktu libur bangsal, hak istimewa kunjungan rumah). Ketidakpatuhan tidak menghasilkan hak istimewa atau penghargaan. Beberapa program mencakup ketentuan yang disebut biaya tanggapan (bentuk hukuman), yaitu penghapusan atau penarikan penguat / penghargaan pen ghargaan setelah perilaku per ilaku yang tidak tepat atau at au bermasalah (misalnya, mendenda anak untuk bersumpah). Memaksakan biaya respons adalah strategi yang sangat efektif untuk menekan perilaku yang tidak diinginkan. Denda dalam sistem ekonomi token adalah salah satu contoh biaya respons, yang dapat digunakan dengan berbagai macam perilaku bermasalah dan dengan berbagai individu. Kombinasi penguatan token dan biaya respons mungkin lebih efektif daripada sendiri. Ekonomi Token juga paling efektif bila diberikan di lingkungan alami pasien dan saat penguat akhirnya digeser dari imbalan nyata (misalnya, makanan, poin) ke penguat sosial dan lebih alami (misalnya, pujian, merasa baik tentang diri sendiri). Prosedur pembentuk dapat digunakan untuk memfasilitasi transisi ini. Maria dirawat di rumah sakit di unit rawat inap dan didiagnosis menderita gangguan manikdepresif, dengan riwayat akting agresif. Unit rawat inap memiliki program ekonomi token, dimana Maria memperoleh token untuk mematuhi peraturan unit (berada di luar kamarnya selama jam terapi kelompok, menjaga kebersihan pribadinya). Karena sejarah agresinya, program pribadi pribad i Maria dimodifikasi untuk menyertakan men yertakan fitur biaya respons respo ns - tindakan agresif a gresif terhadap pasien lain atau staf akan menghasilkan deduksi semua token yang diperoleh untuk hari itu. Sejumlah prosedur perilaku menggabungkan strategi manajemen kontinjensi sebagai bagian dari intervensi keseluruhan. Bentuk manajemen kontingensi yang paling empiris adalah pelatihan manajemen anak (child management training / CMT), sebuah program terstruktur yang mengajarkan keterampilan disiplin dasar kepada orang tua. CMT adalah program terstruktur yang dapat diajarkan dalam pengaturan individu atau kelompok, walaupun pengaturan kelompok dianggap optimal karena memungkinkan orang tua untuk belajar dari pengalaman orang lain. Meskipun ada banyak pendekatan yang berbeda terhadap CMT, sebagian besar mencakup setidaknya beberapa modul pelatihan berikut: (1) pelatihan penguatan positif (bagaimana menggunakan penguatan untuk mengubah perilaku anak), (2) bagaimana memperhatikan perilaku yang diinginkan untuk ditingkatkan Frekuensi dan 28
mengabaikan perilaku yang tidak diinginkan untuk mengurangi frekuensi mereka (misalnya, memuji seorang anak saat dia bermain diam dan mengabaikan anak saat dia mengganggu), (3) bagaimana memberi perintah, (4) bagaimana menggunakan waktu habis (lihat pembahasan selanjutnya), dan (5) bagaimana menggunakan biaya respons. CMT telah berhasil digunakan dengan berbagai masalah perilaku, termasuk perilaku oposisi dan gangguan, agresi, perilaku makan, dan penyelesaian pekerjaan rumah. Waktu habis adalah hukuman dengan menghapus penguatan positif. Waktu habis adalah strategi yang kompleks, dan sejumlah variabel perlu dipertimbangkan jika digunakan secara efektif. Saat menerapkan waktu istirahat, terapis harus mempertimbangkan durasi interval waktu istirahat, lokasi dimana waktu habis, dan perilaku apa yang harus dipamerkan anak sebelum waktu habis dapat disimpulkan. Erik yang berusia lima tahun mengamuk saat dia tidak berhasil. Perhatian khusus adalah bahwa dia mulai memukul adik laki-lakinya yang baru lahir dengan kekuatan yang meningkat. Terapis, dengan berkonsultasi dengan orang tua Erik, rencanakan rencana berikut ini: Jika Erik memukul atau mencoba memukul saudaranya, orang tuanya akan mengarahkannya untuk duduk di kursi tunggu. Jika dia menolak, orang tuanya pasti, dalam mode fakta, menempatkannya pada waktunya. Erik harus duduk di kursi yang menghadap ke sudut ruang tamu, dan orang tuanya tidak mau berbicara dengannya selama interval 5 menit itu. Jika Erik mencoba meninggalkan kursi lebih awal, interval 5 menit akan dimulai ulang. Begitupun, jika Erik mengamuk saat duduk di kursi, interval waktu istirahat akan diatur ulang. Erik tidak bisa meninggalkan waktu sampai dia duduk diam selama 5 menit terus menerus. Pendekatan Berbasis Aversi Seperti terapi eksposur, pendekatan berbasis aversi (keengganan) terdiri dari berbagai intervensi. Beberapa didasarkan pada prinsip operan, operan , dan yang lainnya didasarkan pada strategi penilaian. Waktu habis dan biaya respon, yang dibahas sebelumnya, adalah prosedur hukuman yang mengurangi probabilitas perilaku target. Dalam bentuk hukuman lainnya, stimulus atau kejadian berbahaya diterapkan untuk mengurangi kemungkinan perilaku. Dalam skenario ini, hukuman didefinisikan secara fungsional sebagai pengurangan probabilitas respons di masa depan sebagai akibat dari pengiriman stimulus segera untuk respons tersebut. Stimulus itu disebut stimulus menghukum. Menghukum rangsangan meliputi suara keras, selera yang tidak enak, sengatan listrik ringan, atau agen kimia, dua yang terakhir hanya digunakan untuk orang dewasa. Terapis perilaku menggunakan hukuman hanya sebagai upaya terakhir, ketika metode lain seperti waktu habis atau biaya respons gagal untuk mendapatkan perilaku sasaran terkendali. Hukuman juga digunakan bila perilaku negatif sangat berbahaya bagi orang tersebut (mis., perilaku mutilasi diri seperti pencekalan mata) dan harus segera ditekan. Tiga parameter umum dikaitkan dengan semua prosedur hukuman. Agar efektif, hukuman harus memiliki intensitas tinggi (tapi hanya cukup kuat untuk mengganggu perilaku), segera, dan terus menerus (setidaknya pada awalnya). Rangsangan kurang rangsangan seperti semprotan air hangat ke wajah atau setetes jus lemon yang dioleskan ke lidah diuji terlebih dahulu, sebelum penggunaan rangsangan dengan intensitas lebih tinggi. Bila digunakan secara efektif, hukuman dapat menyebabkan penindasan permanen terhadap perilaku. Sebenarnya, 29
ada hubungan langsung antara kekuatan stimulus yang menghukum dan pemulihan perilaku yang sebelumnya tertekan; Semakin lemah stimulus yang menghukum, semakin besar kemungkinan perilaku negatif akan kambuh kembali. Kenyataannya, hukuman yang tidak memadai bisa menghasilkan respons yang meningkat setelah penghentian hukuman. Hukuman dapat menghasilkan efek yang tidak diinginkan seperti reaksi emosional yang negatif, pelarian dan penghindaran, dan agresi. Ada banyak masalah etika yang harus dipertimbangkan sebelum pelaksanaan hukuman. Seperti telah disebutkan, hukuman hanya digunakan sebagai alat untuk bertahan. Digunakan terutama pada anak-anak, ini juga berguna bagi orang dewasa dengan cacat perkembangan yang terlibat dalam perilaku merugikan diri sendiri. Rencana pengobatan yang menggabungkan penggunaan rangsangan menghukum tidak pernah merupakan keputusan satu orang namun ditinjau oleh berbagai entitas etika dan hukum sebelum pelaksanaannya. Prosedur lain yang tidak menyenangkan, seperti terapi keengganan, dianggap didasarkan pada paradigma counterconditioning klasik. Digunakan Digunakan untuk mengobati penyimpangan seksual dan penyalahgunaan zat, keadaan fisik dan / atau emosional yang tidak menyenangkan dipasangkan dengan isyarat yang menimbulkan perilaku kasar atau perilaku menyimpang secara seksual. Orang tersebut mengembangkan keengganan untuk melihat pemandangan, bau, selera, suara, dan aspek lain dari perilaku maladaptif. Hasilnya adalah penghapusan atau pengurangan frekuensi perilaku yang tidak diinginkan. Misalnya, jika orang tersebut dipresentasikan dengan pasangan berulang dari rangsangan menyimpang men yimpang (terlibat dalam aktivitas seksual dengan anak yang lesu) dan rangsangan yang tidak menyenangkan (menghirup bau garam), perilaku menyimpang ditekan. Tiga rangsangan yang berbeda telah digunakan sebagai stimulasi counterconditioning yang tidak menyenangkan: keengganan kimia, keengganan listrik (terkadang disebut keengganan jauh), dan keengganan verbal (juga dikenal sebagai sensitisasi terselubung). Keengganan kimia dapat diberikan melalui sistem penciuman atau gustatory. Keengganan pencandu adalah adala h pemalsuan bau yang sangat sa ngat berbahaya berbaha ya tapi tidak berbahaya (seperti (sep erti amonia) dengan fantasi seksual atau perilaku seksual. Biasanya, orang tersebut diberi rangsangan seksual yang menyimpang dan kemudian menghirup asap amonia, yang menyebabkan mata terbakar dan menyiram, pilek, dan batuk. Dengan pasangan berulang, perilaku seksual menyimpang ditekan, biasanya dalam beberapa minggu. Untuk penyalahgunaan zat, keengganan emetik (bahan kimia yang menyebabkan muntah) juga telah digunakan. Demikian pula, keengganan keen gganan jauh j auh (stimulasi (s timulasi listrik ke lengan bawah) dan keengganan verbal (sensitisasi (s ensitisasi terselubung) juga telah digunakan. Sensitisasi terselubung melibatkan penyajian adegan imajiner yang melibatkan perilaku menyimpang yang segera diikuti oleh pemandangan yang menghasilkan mual. Adegan imajiner dikembangkan secara individual karena ada perbedaan individu dalam apa yang menghasilkan mual. Ketiga bentuk terapi keengganan tersebut tampaknya memiliki efek positif untuk pengobatan penyimpangan seksual atau penyalahgunaan zat, meskipun dalam kasus penyalahgunaan zat, terapi keengganan saja jarang dilakukan untuk mengobati penyalahgunaan / ketergantungan. Terapi penghilang nafas, dalam bentuk merokok cepat, telah digunakan untuk mengobati kecanduan nikotin; Namun, khasiatnya untuk penggunaan zat jenis ini belum jelas.
30
Aktivasi Perilaku Dari perspektif perilaku, depresi setidaknya sebagian dipertahankan oleh kurangnya penguatan positif. Suasana hati yang sangat depresi menyebabkan penarikan perilaku, yang pada gilirannya mengakibatkan hilangnya penguatan dari kejadian atau aktivitas yang menyenangkan (Gambar 30.3-3). Intervensi perilaku awal untuk depresi berfokus pada peningkatan akses terhadap kesenangan dan karena itu memperkuat peristiwa melalui penjadwalan sehari-hari aktivitas menyenangkan, pelatihan keterampilan keterampi lan sosial, dan strategi manajemen manaj emen waktu. Dalam beberapa tahun terakhir, intervensi perilaku telah dikombinasikan dengan intervensi kognitif untuk pengobatan depresi. Meskipun intervensi kognitif sebagian besar berfokus pada pemikiran negatif, pasien diberi banyak tugas pekerjaan rumah dalam upaya untuk "menguji" dan mengubah pikiran negatif. Sebenarnya, komponen perilaku ini sendiri (kadang-kadang disebut aktivasi perilaku) telah ditunjukkan untuk mengurangi gejala depresi, memodifikasi kognisi maladaptif, dan memperbaiki fungsi kehidupan. Lejeuz dan rekan-rekannya mengembangkan versi aktivasi perilaku yang disebut Behavioral Activation Treatment for Depression (BATD), menggunakan prinsip panduan yang dikenal sebagai hukum yang sesuai. Prinsip ini menyatakan bahwa perilaku dialokasikan dialokasik an ke berbagai alternatif. altern atif. Misalnya, "Haruskah saya tinggal di rumah atau pergi keluar?") Berdasarkan proporsi penguat yang diperoleh dari berbagai alternatif. Dalam model ini, depresi tetap ada karena perilaku depresi lebih tinggi daripada perilaku nondepressed. Dengan menetapkan tujuan perilaku mingguan yang sesuai dengan sistem nilai pasien, BATD meningkatkan paparan individu terhadap hasil positif perilaku sehat, sehingga meningkatkan frekuensi perilaku ini dan mengurangi perilaku tertekan (Gambar 30.3-4). Melalui proses kolaboratif, BATD mendorong pasien untuk meningkatkan keterlibatan dalam kejadian positif dan menggunakan penguatan positif untuk perilaku sehat. Seiring perilaku sehat ini meningkat dalam frekuensi, mood positif meningkat. Di BATD, terapis dan pasien bekerja sama untuk mengembangkan tujuan di bidang kehidupan utama. Setiap minggu, tujuan dipecah menjadi perilaku dan aktivitas tertentu. Pasien melakukan kegiatan ini selama seminggu dan melaporkan hasilnya pada sesi berikutnya. Saat pasien menyelesaikan setiap tujuan, resultan peningkatan penguatan positif akan mengurangi gejala depresi. Data terakhir menunjukkan bahwa aktivasi perilaku menyebabkan perbaikan lebih besar daripada CBT dalam gejala depresi untuk pasien dengan depresi berat, dengan hasil setara dengan obat antidepresan. Charles adalah seorang eksekutif bisnis pensiunan berusia 70 tahun. Sepanjang hidupnya, ia selalu bekerja. bekerja. Meski sudah menikah dan memiliki keluarga, pekerjaannya menjadi fokus utamanya. Dia pergi ke kantor lebih awal dan pulang terlambat. Dia menikmati apa yang dia lakukan-itu merangsang dan membuatnya merasa penting dan berguna. Tapi saat dia bertambah tua, penampilannya tidak seperti dulu lagi, dan dia memutuskan sudah waktunya untuk pensiun. Namun, suasana hatinya cukup rendah saat dia tidak lagi memiliki pekerjaan. Dia tidak memiliki energi untuk lebih terlibat dalam gerejanya atau untuk mengembangkan 31
hobi lainnya, jadi dia duduk sepanjang hari, tanpa kontak sosial. Istrinya dan sahabatnya mendorongnya untuk berbicara dengan seseorang. seseoran g. Terapis menyarankan agar mereka mencoba aktivasi perilaku. Charles agak skeptis, karena tampaknya terlalu sederhana, tapi dia perlu melakukan sesuatu. Terapis menghabiskan beberapa waktu dengan Charles berbicara tentang jenis kegiatan yang digunakan digu nakan untuk membuatnya membuatn ya merasa baik dan beberapa hal yang biasa ia nikmati. Mereka kemudian mengumpulkan daftar hal-hal yang mungkin bisa dilakukannyameski dia tidak begitu menyukainya-hanya untuk melihat apa yang akan terjadi. Daftar itu termasuk mencari pekerjaan sukarela di mana dia bisa menggunakan keterampilan pekerjaannya, menghabiskan lebih banyak waktu dengan istrinya dalam beberapa aktivitas yang pernah mereka nikmati (misalnya, menonton film, berjalan-jalan), berjalan-jal an), dan meremajakan hobi lama dari masa kuliahnya- penangkapan ikan. Charles awalnya setuju untuk melakukan beberapa aktivitas mudah-pergi mudah-per gi ke satu film dalam seminggu, lakukan satu kali seminggu, dan hubungi pemimpin kegiatan gerejanya tentang kemungkinan aktivitas sukarela. Dia terkejut saat mengetahui bahwa bahkan "langkah kecil" ini membantunya merasa lebih baik. Dia memiliki kesempatan untuk berbicara dengan orang lain dan mulai melihat bahwa bahkan saat pensiun, dia dapat menemukan menemuk an hal-hal yang berguna berg una dan menyenangkan untuk u ntuk dilakukan. Pelatihan Keterampilan Pendekatan pelatihan keterampilan memiliki sejarah penggunaan yang panjang dalam terapi terapi. Dari perspektif tingkah laku, ketrampilan kurang berperan dalam pemeliharaan, jika bukan etiologi, dari berbagai jenis psikopatologi. Misalnya, orang dengan fobia sosial atau skizofrenia melaporkan pola isolasi sosial yang mungkin ada sejak masa remaja. Dalam kasus fobia sosial, penurunan kecemasan akan menjadi tidak efektif jika bagian dari kecemasan didorong oleh kurangnya pengetahuan mengenai bagaimana berinteraksi secara tepat. Demikian pula, upaya rehabilitasi psikiatri yang ditujukan pada pasien den gan skizofrenia akan terbatas jika pasien tersebut tidak diberi keterampilan yang diperlukan untuk berinteraksi dengan orang lain, untuk mewawancarai dan mempertahankan pekerjaan dan untuk dapat hidup mandiri. Akhirnya, penderita gangguan Axis II mengalami kesulitan kronis dalam berinteraksi dan menjaga hubungan dengan orang lain. Dalam hal ini dan contoh lainnya, pelatihan social skills training (SST) mungkin perlu menjadi bagian integral dari program terapi. Demikian pula, perilaku impulsif dapat diakibatkan oleh ketidakmampuan untuk menggunakan kontrol kognitif dan secara fleksibel mempertimbangkan berbagai strategi yang mungkin mengarah pada solusi positif untuk suatu masalah. Depresi dan kecemasan bisa berakibat dari ketidakmampuan mengelola masalah nyata dalam kehidupan sehari-hari. Dalam kasus seperti itu, problem-solving skills training (PST) mungkin merupakan bentuk atau komponen pengobatan yang efektif. Social Skills SST adalah program berbasis luas yang dirancang untuk mengajarkan berbagai macam keterampilan sosial yang dapat disesuaikan dengan kebutuhan individu dan kelompok tertentu. SST biasanya mencakup fokus pada perilaku verbal dan nonverbal (mis., kontak mata, latensi bicara) dan dapat digunakan dengan individu yang memiliki jenis gangguan kejiwaan dan siapa yang perlu belajar bagaimana berinteraksi dengan orang lain dengan lebih efektif. Memiliki keterampilan dasar untuk percakapan sangat penting untuk menyelesaikan tugas sosial dan 32
kinerja dengan sukses dan membiarkan seseorang menguasai interaksi sosial dan mengatasi kecemasan maladaptif. Bahkan bagi mereka yang tampaknya memiliki beberapa keterampilan sosial, dimasukkannya komponen pelatihan ketrampilan ke dalam rencana pengobatan terpadu berfungsi sebagai kesempatan untuk penyempurnaan dan praktik keterampilan dalam setting yang dikontrol dengan hati-hati. Secara konseptual, konten pelatihan keterampilan sosial dapat dibagi menjadi dua komponen yang luas, kesadaran sosial lingkungan dan peningkatan keterampilan interpersonal. Bersamasama, komponen ini menangani serangkaian masalah umum yang umum. Kesadaran sosial lingkungan (terkadang disebut persepsi sosial) melibatkan pengajaran nuansa kapan, di mana, dan mengapa memulai dan menghentikan interaksi interpersonal. Peningkatan ketrampilan interpersonal mencakup pengajaran mekanika verbal dan nonverbal dari pertemua n sosial yang sukses (mis., memulai, memelihara, dan mengakhiri percakapan; membangun dan memelihara persahabatan; dan bersikap asertif). Ini juga mencakup menc akup keterampilan keterampila n yang yan g lebih rumit, ru mit, seperti keterampilan manajemen kemarahan, keterampilan heterososial, keterampilan mencari pekerjaan, dan keterampilan berbicara di depan umum. u mum. Meskipun keterampilan spesifik yang dipilih untuk pelatihan mungkin berbeda, tergantung pada diagnosis dan konseptualisasi kasus, SST telah digunakan secara efektif dengan orang dewasa dan anak-anak dengan gangguan psikologis yang berbeda dan, dalam beberapa kasus, pada individu dengan kondis i medis yang mungkin terkait dengan interpersonal dan Stres lingkungan Lima teknik digunakan untuk pelatihan keterampilan sosial: (1) instruksi dalam keterampilan, (2) pemodelan keterampilan, (3) latihan perilaku (latihan peran), (4) umpan balik korektif, dan (5) penguatan positif. Pelatihan keterampilan sosial dilakukan dalam konteks adegan peran bermain, yang digunakan untuk menilai tingkat keterampilan dasar (seperti yang telah disebutkan sebelumnya) dan untuk memungkinkan memungkinka n latihan perilaku keterampilan baru. Adegan dirancang untuk menggambarkan berbagai jenis keterampilan (mis., ketegasan, memulai percakapan). Elemen SST menunjukkan bahwa latihan perilaku adalah elemen penting dalam perolehan keterampilan sosial. Berikut ini adalah kurikulum khas yang digunakan untuk mengajarkan keterampilan sosial kepada orang dewasa dengan fobia sosial umum: Topik minggu 1 Kemampuan dan persepsi sosial 2 Memulai percakapan 3 Mempertahankan percakapan 4 Mendengarkan dan mengingat 5 Mengajak orang lain untuk bergabung dalam kegiatan 6 Pujian 7 Ketegasan 8 Keterampilan heterososial 9 Pengantar keterampilan berbicara di depan umum 10 Memulai dan mengakhiri sebuah pidato Problem-Solving Skills Training . Kesulitan psikologis dapat diakibatkan oleh penggunaan metode yang tidak efektif untuk mendekati tantangan dan masalah hidup. Psikolog telah mengidentifikasi tiga jenis pemecahan masalah yang berbeda: (1) pemecahan masalah impulsif / ceroboh, ditandai oleh usaha 33
impulsif, tergesa-gesa, dan ceroboh dalam penyelesaian masalah; (2) menghindari pemecahan masalah, ditentukan oleh penundaan, kepasifan, dan saling ketergantungan pada orang lain untuk memberikan solusi dan (3) pemecahan masalah yang rasional, gaya pemecahan masalah yang konstruktif, sistematis, dan menggunakan perencanaan. Penggunaan keterampilan ini berkontribusi terhadap identifikasi solusi adaptif atau respons coping. Ketika pasien tidak menunjukkan perilaku ini, PST mengajarkan mereka keterampilan yang diperlukan untuk menemukan solusi yang efektif. Menurut model ini, masalah didefinisikan sebagai situasi kehidupan yang memerlukan tanggapan untuk fungsi adaptif. Solusi mengatasi respons yang mengubah sifat masalah, reaksi emosional yang negatif terhadap terhad ap mereka, atau keduanya. Solusi efektif tidak hanya mencapai tujuan tersebut, namun juga memaksimalkan manfaat positif dan meminimalkan efek negatif. PST efektif untuk berbagai populasi klinis (mis., pasien dengan skizofrenia, depresi, gangguan makan), masalah psikologis (mis., merokok, perselisihan pernikahan), dan stres yang terkait dengan gangguan medis kronis. Tujuan dari pelatihan pemecahan masalah adalah mengajarkan pasien untuk memecahkan masalah secara produktif dan positif. Pasien diajarkan untuk (1) mendefinisikan dan merumuskan suatu masalah dan menentukan satu set tujuan dan sasaran yang realistis, (2) menghasilkan solusi alternatif dengan menggunakan berbagai strategi brainstorming, (3) memutuskan strategi dan rencana solusi dengan menggunakan sistematik, analisi biaya-manfaat dari masing-masing alternatif, mempertimbangkan konsekuensi positif dan negatif potensial, dan (4) menerapkan solusi, memantau dan mengevaluasi keefektifannya dan memecahkan masalah hasil yang tidak memuaskan. Shirley merasa tertekan untuk waktu yang lama. Sepertinya dia tidak bisa menjalin hidupnya bersama. Dia tidak begitu efektif dalam pekerjaann pekerjaannya ya saat s aat dia masih muda. Kini setelah dia lebih tua, dia mengalami masalah lebih memotivasi dirinya untuk menyelesaikan sesuatu. Dia lesu dan sulit membuat keputusan. Karena dia sering tidak bisa memutuskan apa yang harus dilakukan selanjutnya, dia sering tidak melakukan apapun. Ketika dia memutuskan untuk menemui terapis, dia menyarankan agar belajar bagaimana mengatasi masalah dengan lebih efektif dapat membantu depresi. Shirley menduga itu patut dicoba. Dia mampu mengidentifikasi sejumlah masalah yang perlu dipecahkan dan membuatnya merasa tertekanSejumlah peralatan di rumahnya perlu diperbaiki, dia dan suaminya sama sekali tidak tertarik pada hal yang yan g sama dan dia punya banyak kertas k ertas di mejanya mejan ya yang perlu disortir di sortir dan diajukan. diaju kan. Terapis menyarankan agar mereka mulai dengan peranti. Shirley dan terapis bekerja sama untuk membuat daftar solusi yang mungkin, beberapa di antaranya agak lucu-tapi terapis telah mengatakan untuk memberi nama apa saja yang ada dalam pikirannya, bukan untuk mengevaluasi apakah itu strategi yang bagus atau tidak. Inilah daftarnya yang mereka hadapi: • Buang semua peralatan yang tidak bekerja. • Berikan peralatan untuk amal dan beli yang baru. • Hubungi teman untuk mendapatkan nama tukang reparasi yang baik. • Dapatkan nama perusahaan perbaikan dari buku telepon dan teleponlah mereka. peralatann ya. • Hubungi teman untuk menanyakan apakah dia bisa mencoba memper baiki peralatannya. • Tidak melakukan apa -apa - hanya tinggal dengan peralatan yang tidak berfungsi.
34
Shirley kemudian kembali dan memberi nilai masing-masing solusi yang mungkin untuk kekuatan dan kelemahannya. Dia bisa memilih satu: Nomor 3. Dia pulang ke rumah dan menelepon temannya. Shirley merasa lebih baik setelah mendapatkan langkah pertama ini Pendekatan Self-Control Secara tradisional, konstruksi yang dihipotesiskan seperti "pikiran" atau "kekuatan akan" telah dipandang beroperasi di luar hukum perilaku manusia, yang mencerminkan mekanisme kontrol dalam. Behavioris mempertanyakan pandangan intrapsikik, mencatat bahwa perilaku dapat dipahami dengan baik dalam hal (1) menentukan karakteristik, (2) riwayat belajar, dan (3) keadaan organisme sementara. Meskipun banyak terapi perilaku melibatkan beberapa elemen pengendalian diri, karena pasien bertanggung jawab untuk mengubah perilaku, pendekatan pengendalian diri yang lebih langsung ditentukan di tentukan oleh penggunaan penggun aan rangsangan, rangsan gan, perilaku, perilaku , dan konsekuensi dengan diri sendiri untuk mencapai hasil yang diinginkan. Strategi pengendalian diri yang umum termasuk menahan diri secara fisik, merantai kondisi rangsangan, merampas atau memuaskan diri sendiri, menggunakan kejadian yang tidak menyenangkan, menggunakan narkoba, alkohol, atau stimulan, memberikan penguatan diri atau hukuman sendiri, dan melakukan sesuatu yang lain untuk menghindari konsekuensi yang tidak menyenangkan. . Prosedur pengendalian diri dapat dikembangkan bersamaan dengan terapis, namun biasanya diberikan oleh pasien kepada dirinya sendiri. Terapi pengendalian diri berkhasiat untuk mengubah perilaku maladaptif dan berlebihan yang berkontribusi pada gaya hidup yang tidak sehat seperti makan berlebihan dan merokok Terapi pengendalian diri umumnya melibatkan tiga proses dasar. Tahap pertama adalah pemantauan diri (dijelaskan sebelumnya) se belumnya) tentang tentan g kinerja seseorang dalam konteks terjadinya. Agar pengaturan diri terjadi, pertama-tama harus dipahami perilaku yang membutuhkan perubahan. Pertimbangkan kasus seorang wanita yang kelebihan berat badan dan mencari bantuan profesional profesio nal kesehatan untuk menurunkan menurun kan berat badan. Dia diberi buku buk u harian makan, di mana dia diinstruksikan untuk memantau apa yang dia makan dan berapa banyak yang dia makan, dan juga di mana dan kapan dia makan. Tahap kedua pengendalian diri adalah evaluasi diri. Setelah melakukan self-monitoring, individu membandingkan kinerjanya dengan beberapa standar (internal, eksternal, atau keduanya). Setelah memonitor perilaku makannya selama 2 minggu, misalnya, wanita tersebut menemukan hal berikut: (1) Konsumsi kalori totalnya adalah 2.300 kalori per hari, (2) selain makan tiga kali makan, dia makan enam kudapan per hari, biasanya saat dia sedang bekerja di mejanya atau saat dia menonton televisi di malam hari, dan (3) dia berlatih hanya sekali seminggu. Sebagian besar standar dikembangkan melalui penguatan langsung atau pemodelan. Pasien memutuskan untuk mengurangi asupan kalori dengan membatasi diri pada satu makanan ringan per hari, hanya makan sambil duduk di meja makan, dan meningkatkan rutinitas latihannya sampai tiga kali per minggu. Penguatan diri adalah fase ketiga. Ini melibatkan komunikasi mandiri rangsangan positif atau menghukum yang bergantung pada kinerja baik atau buruk. Self-reinforcement beroperasi dengan cara yang sama dengan penguatan terbuka. Agar pengendalian diri bekerja, diperlukan penguatan diri. Program pengendalian diri paling mungkin bekerja ketika penguatan diarahkan pada perilaku tertentu dan bukan efek dari perilaku. Dalam kasus wanita yang ingin menurunkan berat badan, 35
Dia mungkin akan membeli pakaian olahraga "menyenangkan" yang nyaman, bergabunglah dengan gym dimana dia bisa bersosialisasi dengan orang lain setelah berolahraga, dan buatlah sebuah akun lemari pakaian baru, di mana, katakanlah, dia membayar dirinya $ 1,00 untuk setiap kali dia berlatih atau menolak kudapan. Atau makanan berkalori tinggi. Penting untuk dicatat bahwa penguatan diberikan untuk melibatkan perilaku positif dan sehat, bukan untuk menurunkan berat badan (yang seharusnya berakibat positif, perilaku sehat). Tipe lain dari strategi pengendalian diri disebut stimulus control. Prinsip dasar terapi perilaku adalah bahwa perilaku terjadi dengan adanya rangsangan spesifik, yang menjadi isyarat untuk perilaku tersebut. Saat isyarat ini ada, mereka meningkatkan kemungkinan perilaku tersebut akan terjadi. Bila kontrol stimulus maladaptif, masalah perilaku mungkin terjadi. Insomnia, misalnya, telah berhasil diobati dengan prosedur pengendalian rangsangan. Meskipun insomnia dapat berkembang karena alasan yang berbeda, hal ini umumnya dipelihara oleh kebersihan tidur yang buruk. Penilaian terhadap perilaku yang berhubungan dengan insomnia sering menunjukkan bahwa orang tidur namun terlibat dalam berbagai aktivitas yang tidak sesuai dengan tidur, seperti makan, membaca, atau menonton televisi. Mereka sering tidur siang di siang hari, mengurangi kemungkinan mereka bisa tidur di malam hari. Akhirnya, saat mereka tertidur, mereka tidur sepanjang pagi, menggeser jadwal tidur mereka secara dramatis. Intervensi perilaku berdasarkan kontrol kontro l stimulus memberi pasien rencana tidur yang haus, yang yang mungkin termasuk tidur jika tidur mengantuk, bangun tidur jika tidur tidak terjadi dalam waktu 10 menit, mengikuti larangan makan, membaca, atau menonton televisi di tempat tidur. , Menghilangkan tidur siang, dan bangun tidur di pagi hari untuk mengatur ulang jadwal tidur bangun. Habit Reversal Training
Pelatihan pembalikan kebiasaan (habit reversal training / HRT) adalah pendekatan pengobatan berdasarkan perilaku yang dirancang untuk mengurangi men gurangi perilaku peril aku berulang berulan g (kebiasaan) seperti penarikan rambut, gagap, kuku menggigit, dan tics. Dari perspektif perilaku, kebiasaan ini menjadi terkait dengan berbagai situasi dan isyarat melalui proses counterconditioning klasik. Mereka juga diperkuat operan karena berfungsi mengurangi stres. HRT yang dikembangkan awalnya oleh Azrin dan rekan-rekannya dirancang untuk memecahkan siklus kebiasaan yang dikondisikan dengan menggunakan kombinasi prosedur, termasuk pelatihan kesadaran, motivasi pengendalian kebiasaan, pelatihan tanggapan yang bersaing, pelatihan relaksasi, dan penguatan. Pelatihan kesadaran melibatkan penggunaan prosedur pemantauan diri untuk meningkatkan kesadaran pasien akan presipitan internal dan eksternal dari perilaku berulangulang. Melalui proses ini, pasien belajar situasi mana yang menempatkan mereka pada risiko tinggi untuk kebiasaan itu terjadi. Mereka juga diajarkan untuk memikirkan kebiasaan tersebut bukan sebagai perilaku tunggal tapi sebagai urutan perilaku yang mencakup pengendapan respons motorik (misalnya, sentuhan wajah yang mendahului rambut menarik atau menggigit kuku, pernapasan dangkal yang terjadi sebelum gagap) dan isyarat internal (pikiran , perasaan), serta konsekuensi perilaku dan reinforcers. Motivasi kontrol kebiasaan adalah komponen lain dari tahap awal HRT. Pekerjaan ini serupa dengan wawancara motivasi dan melibatkan tinjauan atas ketidaknyamanan kebiasaan, yaitu bagaimana caranya, alasan untuk 36
mengubahnya, dan seterusnya. Dalam banyak kasus, kebiasaan berulang sangat menguat dan sulit untuk berubah. Pelatihan respon yang bersaing adalah inti HRT. Proses ini melibatkan identifikasi perilaku motorik yang tidak sesuai dengan kebiasaan dan tidak mencolok bagi orang lain. Mengepalkan tinju adalah respons yang umum digunakan yang tidak sesuai dengan apa yang disebut perilaku berulang yang berfokus pada tubuh, tubuh , seperti penarikan rambut, kuku menggigit, dan pemetikan pemetika n kulit. Mengepalkan tinju dapat dilakukan secara tidak mencolok dengan membuat kepalan tangan, mengepalkan buku, atau memegang roda kemudi dengan kuat. Pasien belajar untuk terlibat dalam perilaku bersaing saat berada dalam situasi berisiko tinggi dan ketika mereka melihat perilaku yang memicu atau isyarat internal. Melengkapi perilaku alternatif untuk interval 1 sampai 3 menit berfungsi untuk memecah siklus kebiasaan stimulus terkondisi. Susan menarik rambutnya paling sering saat dia sedang membaca dan menonton televisi. Melalui pelatihan kesadaran, dia menyadari bahwa tangan kirinya mengarah ke rambutnya segera setelah dia duduk. Tangannya bergerak di atas kepalanya, merasakan rambut yang memiliki tekstur berbeda. Susan kemudian biasanya menarik rambut gemuk kasar, hampir tanpa kesadaran. Dengan menggunakan teknik mengepalkan tinju, bagaimanapun, memberinya sesuatu yang lain berkaitan dengan tangannya. Terapis bahkan menyarankan agar dia mendapatkan alat olahraga tangan agar tangannya tetap sibuk dan menjauh dari rambutnya saat dia menonton televisi. Sungguh menakjubkan betapa ini membantunya mengurangi jumlah rambut yang ditariknya. ditari knya. Latihan relaksasi, yang telah dibahas sebelumnya, juga digunakan untuk membantu memutus siklus kebiasaan terkondensasi, terutama saat stres atau suasana hati negatif lainnya menjadi presipitansi bagi perilaku target. Akhirnya, penguatan digunakan sebagai orang tua, terapis, atau orang lain yang signifikan memberikan reward untuk mengurangi frekuensi kebiasaan yang menjadi target. Bagi beberapa pasien, sistem ekonomi token atau program penguatan diri (keduanya dibahas sebelumnya) dapat membantu untuk memfasilitasi dan mempertahankan perolehan pengobatan. pengobata n. HRT telah terbukti berguna untuk pengobatan tics, hair pulling , kebiasaan menggigit kuku, dan kebiasaan mengelupas kulit. Namun, model perilaku terbaru dari gangguan ini telah menghasilkan pendekatan yang lebih komprehensif yang menyarankan perlunya menggabungkan rangkaian teknik terapi yang lebih luas agar sesuai dengan hubungan fungsional yang lebih luas antara kebiasaan dan konsekuensinya. Pasien diminta untuk tidak hanya melihat prekursor situasional dan motorik dari perilaku berulang, tapi juga isyarat kognitif, afektif, dan sensorik yang dapat memicu kebiasaan tersebut. Misalnya, seseorang dengan rambut berulang yang menarik (trichotillomania) mungkin memiliki pikiran yang meningkatkan risiko menarik, seperti "Rambut itu terlalu abu-abu. Alis saya tidak merata. "Pikiran yang lebih umum atau bahkan kepercayaan utama (dibahas sebelumnya) mungkin juga mengendap menariknya. Selain itu, serangkaian keadaan afektif atau mood (misalnya, kecemasan, depresi, kemarahan, kebosanan) dan isyarat sensorik (misalnya, menggosok wajah seseorang, menyentuh rambut seseorang) mungkin merupakan presipitator penting. Dengan adanya hubungan fungsional yang lebih luas ini, dibutuhkan keterampilan penanganan yang lebih luas. Misalnya, pasien yang diperkuat untuk rambut yang menarik sensasi menggigit akar 37
rambut mungkin malah mengunyah biji wijen. Seorang pasien yang menggigit kuku terutama karena respons terhadap stres interpersonal dapat diajarkan berbagai respons relaksasi, kemampuan komunikasi untuk memperbaiki hubungan sosial, atau cara memodifikasi pemikiran untuk mengurangi mengur angi stres. Pendekatan Mindfulness-and Acceptance-Based Perhatian berbasis mindfulness adalah variasi intervensi perilaku (dan kognitif) yang relatif baru yang mengintegrasikan berbagai teknik yang telah te lah dibahas dengan filosofi kontemplasi dan meditasi Timur. Fokus baru dari pendekatan perhatian adalah pada kesadaran kesadaran sadar saat ini, kesadaran yang tidak menghakimi, yaitu memperhatikan pikiran dan perasaan seseorang pada saat itu dan menerimanya tanpa menilai atau mencoba mengubahnya. Dalam banyak hal, mindfulness adalah variasi dari pemantauan diri, di mana pasien p asien memperhatikan memper hatikan dan meningkatkan kesadaran akan pikiran, perasaan, dan perilaku. Namun, peningkatan kesadaran akan fenomena ini dari perspektif perhatian tidak melibatkan analisis mereka untuk menentukan cara terbaik untuk memodifikasinya. Sebagai gantinya, pasien mungkin diminta untuk membayangkan pikiran dan perasaan mereka seolah-olah dituliskan pada kartu yang dibawa oleh demonstran dalam sebuah parade atau seolah-olah mereka adalah barang bawaan di ban berjalan. Mereka diminta mengamati fenomena internal tanpa reaksi. Sebagian besar pekerjaan dalam pendekatan Mindfulness- and Acceptance-Based Approaches dikenal sebagai penghindaran pengalaman atau keengganan untuk mengalami perasaan negatif, pikiran, dan sensasi. Pendekatan mindfulness yang ditujukan untuk meningkatkan kemampuan pasien untuk mengatur emosi dan menoleransi distress dis tress dapat dipertimbangkan, pada pad a dasarnya, latihan keterpaparan. Meskipun teknik yang meningkatkan kesadaran non-penilaian pasien tentang sensasi internal dapat dianggap bertentangan dengan usaha untuk mengubah pemikiran dengan cara yang khas dalam terapi kognitif (lihat Bab 30.7), teknik dapat dianggap sebanding dengan prosedur berbasis paparan yang membantu pasien. Untuk mengurangi kecemasan dan kesusahan yang terkait dengan jenis pikiran dan gambar tertentu melalui paparan berulang terhadap pikiran dan gambar tersebut (misalnya, seperti pada OCD). Tumpang tindih antara terapi perilaku kognitif dan pendekatan berbasis kesadaran terus diperdebatkan dengan hangat. Berbagai program terapi berbasis perhatian telah diciptakan, termasuk dialectical behavior therapy (DBT), yang awalnya dikembangkan untuk mengobati gangguan kepribadian borderline, terapi kognitif k ognitif berbasis perhatian (mindfulness based cognitive therapy / MBCT), dan acceptance and commitment therapy (ACT). Dalam DBT, latihan berbasis kesadaran digabungkan dengan pengajaran keterampilan perilaku dan kognitif seperti pelatihan pemecahan masalah, pelatihan kills sosial, sosial , relaksasi, dan restrukturisasi kognitif (lihat (liha t Bagian 30.9 tentang DBT). Di MBCT, pendekatan berbasis berbasi s kesadaran terintegrasi dengan teknik tekni k terapi kognitif yang lebih tradisional, dan di ACT, pasien didorong untuk terus menjalani kehidupan mereka sesuai dengan nilai mereka sambil belajar mengamati dan menerima pemikiran dan emosi negatif. Dalam komponen komitmen ACT, intervensi tumpang tindih secara signifikan dengan prinsip dan prosedur aktivasi perilaku (lihat pembahasan sebelumnya) dan teknik terapi perilaku lainnya lainn ya seperti akuisisi keterampilan, keterampi lan, penetapan tujuan, dan pembentukan. p embentukan. Perhatian berbasis mindfulness telah terbukti efektif untuk berbagai masalah psikologis, termasuk gangguan kepribadian borderline, kecemasan, nyeri kronis, depresi, dan stres.
38
Pendekatan juga telah digunakan untuk mengurangi disfungsi pada pasien dengan kondisi medis (mis., Kanker, multiple sclerosis) dan untuk meningkatkan kesejahteraan umum. Aplikasi untuk Masalah Medis Banyak prinsip dan teknik terapi perilaku dapat diterapkan untuk mencegah dan mengatasi masalah medis. Tiga area topik utama yang berlaku di sini termasuk mengubah perilaku kesehatan, mengatasi stres, dan menyesuaikan diri dengan penyakit kronis. Banyak perilaku memiliki efek langsung terhadap kesehatan - misalnya, olahraga, kebiasaan makan, penggunaan zat (mis., alkohol, rokok), dan perilaku terapi medis (mis., melihat dokter secara teratur, mengikuti terapi). Mempertahankan berat badan dan diet yang sehat, berolahraga secara teratur, cukup tidur, membatasi penggunaan alkohol dan nikotin, dan melakukan pemutaran reguler untuk penyakit serius adalah semua perilaku yang dapat mencegah penyakit dan kecelakaan. Penelitian jelas mendukung hubungan antara jenis perilaku kesehatan ini dan adanya penyakit, cacat tubuh, dan bahkan kematian. Terapis perilaku, terutama mereka mer eka yang bekerja di lingkungan medis, medis , sering diminta membantu memban tu orang untuk mengembangkan rencana perilaku untuk memperbaiki kesehatan. Banyak prinsip dan teknik perilaku yang telah dibahas, khususnya, strategi pengendalian diri dan prosedur manajemen kontinjensi, dapat digunakan dengan sukses untuk memperbaiki perilaku kesehatan. Richard mempunyai resiko terjadinya masalah kesehatan. Dia kelebihan berat badan, tidak pernah berolahraga, dan merokok sebungkus rokok sehari. Ketika dia masuk untuk pemeriksaan tahunannya (terlambat 6 bulan, seperti s eperti biasa), dokternya dok ternya mengatakan men gatakan bahwa b ahwa dia perlu mengganti meng ganti sesuatu sesu atu atau dia akan meninggal sebelum s ebelum berusia beru sia 50 tahun. Itu membuatnya takut. Jadi saat dokter menyarankan agar dia melihat psikolog kesehatan perilaku, dia menyetujuinya. Richard benar-benar terkejut dengan pendekatan yang dia lakukan. Dia tidak menghabiskan banyak waktu untuk berbicara dengannya tentang masa lalunya atau "batinnya sendiri". Dia terutama berfokus pada bagaimana dia menjalani hidupnya setiap hari. Mereka bekerja sama untuk membuat sistem sist em pemantauan baginya untuk mencatat menc atat apa yang dia makan dan seberapa sering dia merokok, dan kemudian memutuskan satu langkah awal yang masuk akal untuk makan lebih baik dan mulai berolahraga. Dia mampu menetapkan tujuan kecil dan memberi penghargaan pada dirinya sendiri dengan film dan buku baru, dan dia secara bertahap mulai melihat beberapa efek pada beratnya. Mengurangi merokok jauh lebih sulit, tapi dia segera menyadari bahwa ada situasi tertentu (misalnya, mendorong kursin ya menjauh dari meja makan setelah makan malam; duduk di meja sarapan dan membaca koran di pagi hari) yang sangat terkait dengan merokok. Dia dan terapis menyusun rencana untuk perilaku makan malam setelah makan malam dan cara yang berbeda mendapatkan berita yang mengurangi keinginannya untuk merokok. Efek stres pada kesehatan juga sudah diketahui. Stres dapat mempengaruhi kesehatan baik secara tidak langsung maupun langsung. lan gsung. Saat orang mengalami stres, mereka sering tidur lebih sedikit, makan lebih buruk, kurang berolahraga, dan minum lebih banyak alkohol. Perilaku kesehatan ini kemudian dapat mempengaruhi kerentanan terhadap penyakit. Stres juga mempengaruhi kesehatan secara lebih langsung melalui pengaruhnya terhadap sistem 39
kekebalan tubuh. Orang-orang yang mengalami stres menunjukkan bukti fungsi kekebalan yang tertekan (misalnya, aktivitas sel T yang lebih rendah, lebih sedikit sel NK dan aktivitas), yang dapat dikaitkan dengan perkembangan penyakit yang lebih cepat, penyembuhan luka yang lebih lambat, dan pengurangan khasiat vaksinasi. Pola perilaku Tipe A, yang ditandai dengan pertaruhan konsisten untuk pencapaian, ketidaksabaran dan urgensi waktu, dan agresivitas terhadap orang lain, juga dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit jantung, walaupun penelitian terbaru menunjukkan bahwa kemarahan dan permusuhan yang terkait adalah yang terkuat. Prediktor kesehatan yang buruk Namun, secara keseluruhan, orang-orang yang stres lebih rentan terhadap penyakit, dan berbagai strategi perilaku dibahas sebelumnya (misalnya, relaksasi, aktivasi perilaku, pelatihan keterampilan pemecahan masalah) dapat bermanfaat untuk mengurangi mengu rangi stres dan memperbaiki memperbaik i kesehatan. Juga diketahui bahwa depresi, kegelisahan, dan stres yang terkait dengan den gan penyakit kronis dapat meningkatkan perkembangan penyakit dan menurunkan status fungsional. Orang dengan penyakit kronis juga sering mengalami sakit kronis. Banyak teknik perilaku yang dibahas d ibahas di sini dapat digunakan untuk mengurangi frekuensi dan tingkat keparahan gejala psikologis dan memperbaiki fungsi dalam menghadapi penyakit kronis atau rasa sakit. Masalah Klinis Indikasi Terapi perilaku memiliki beragam aplikasi. Seperti yang telah dicatat, intervensi perilaku berguna untuk berbagai macam gangguan kejiwaan (misalnya kecemasan, depresi, skizofrenia, gangguan bipolar), masalah psikologis (misalnya, perselisihan pernikahan, penolakan sekolah, stres), dan masalah medis (misalnya, penyesuaian pada Penyakit kronis, kepatuhan pengobatan, perilaku sehat). Terapi perilaku juga telah ditangani secara efektif dengan masingmasing pasien, pasangan, keluarga, dan kelompok, dan mereka berguna dalam berbagai pengaturan terapi, termasuk rawat inap, rawat jalan, terapi siang hari, dan pengaturan komunitas. Karya terbaru juga telah menunjukkan kegunaan terapi perilaku yang ditawarkan di lingkungan terapi primer. Banyak orang dengan kesulitan psikologis (khususnya, kecemasan, depresi, dan penyalahgunaan zat) tidak mencari pertolongan dalam pengaturan kesehatan mental namun hadir untuk terapi di klinik medis. Dalam pengaturan ini, terapi perilaku yang ditawarkan oleh spesialis kesehatan mental dan penyedia terapi lainnya telah efektif untuk mengurangi gejala dan meningkatkan kualitas hidup. Memberikan terapi dalam setting medis juga meningkatkan efisiensi penyediaan layanan dan menurunkan biaya. Pasien medis dengan gejala psikologis Dan kelainan seringkali merupakan pelengkap terapi medis yang tinggi. Mengobati gejala psikologis dapat mengurangi men gurangi keseluruhan biaya bi aya terapi kesehatan kesehat an untuk individu-individu individu -individu ini. Pertimbangan Pembangunan. Terapi perilaku yang efektif juga telah dikembangkan untuk digunakan di seluruh spektrum perkembangan penuh (anak-anak, orang dewasa, orang dewasa yang lebih tua), dan pendekatan ini sangat berharga bagi pasien yang keterampilan verbalnya tidak sesuai untuk pendekatan terapeutik yang lebih tradisional. Namun, saat menggunakan terapi perilaku sepanjang umur, penting untuk memilih dan menerapkan teknik pengobatan dengan memperhatikan masalah kognitif, sosial, dan perkembangan lainnya. Prosedur penilaian dan terapi untuk anak-anak, 40
misalnya, memerlukan penggunaan konten verbal yang kurang kuran g canggih dan lebih banyak bahan tulisan yang berorientasi gambar (mis., skala penilaian dengan wajah atau gambar lainnya untuk menggambarkan suasana hati dan bukan kata-kata). Dalam banyak kasus, anak-anak belum mengembangkan keterampilan kognitif untuk berpartisipasi secara efektif dalam intervensi yang memiliki komponen kognitif yang besar. Sebelum pertengahan masa kanakkanak, hanya sedikit anak yang memiliki keterampilan metakognitif (yaitu, kemampuan berpikir tentang berpikir). Oleh karena itu, intervensi dengan anak-anak sering kali tidak menekankan strategi kognitif yang mendukung intervensi perilaku lainnya. Mengobati anakanak juga biasanya melibatkan pekerjaan dengan tim pengobatan yang lebih luas, termasuk orang tua, guru, dan pengasuh lainnya. Seringkali memerlukan kontak yang berulang dan konsisten dengan sekolah-sekolah yang merupakan bagian integral dari program terapi. Selanjutnya, banyak program intervensi untuk anak-anak dirancang untuk ditawarkan di lingkungan sekolah untuk meningkatkan ketersediaannya bagi anak-anak, terutama anak-anak yang orang tuanya mungkin tidak memiliki sumber daya untuk menggunakan pengaturan rawat jalan tradisional. Terapi perilaku juga bisa menjadi nilai khusus bagi orang dewasa yang lebih tua. Sekali lagi, penerapan memerlukan modifikasi, termasuk pelatihan keterampilan umum yang umumnya lebih lambat, dokumen tertulis yang lebih sederhana disiapkan dengan font yang lebih besar (mis.,ringkasan terapi, formulir praktik di rumah), dan lebih banyak perhatian pada masalah medis. Melakukan terapi dengan orang dewasa yang mengalami gangguan kognitif juga memerlukan dimasukkannya agunan atau pengasuh pengasu h yang dapat membantu proses penilaian dan pengobatan. Orang dewasa yang lebih tua dengan demensia, depresi, dan masalah perilaku lainnya, misalnya, dapat diobati secara efektif saat perawat diajarkan ba gaimana menggunakan keterampilan aktivasi perilaku dengan pasien yang teridentifikasi. Studi kasus juga telah menunjukkan bahwa orang dewasa yang lebih tua dengan demensia dan kecemasan dapat belajar mengatasi keterampilan seperti relaksasi, self-talk, dan aktivasi perilaku dengan bantuan terapis dan agunan atau pengasuh. Untuk pasien ini, strategi pembelajaran yang berbeda digunakan di gunakan untuk un tuk mengajarkan mengajark an keterampilan, keterampil an, termasuk peningkatan pengulangan dan latihan, penggunaan prosedur yang lebih penting untuk memfasilitasi memori (misalnya, kalender, pengingat tertulis di lokasi-lokasi kunci rumah), dan pengambilan jarak, sebuah prosedur yang didasarkan pada counterconditio counterconditioning ning klasik yang mengulangi pertanyaan pasangan (misalnya, Apa yang dapat Anda lakukan saat Anda merasa gugup?) dan jawaban (misalnya, saya dapat bernapas dalam-dalam) selama interval yang meningkat untuk memudahkan memori. Pertimbangan Budaya Meskipun hanya sedikit penelitian yang membahas peran ras dan etnis dalam terapi perilaku, sebagian besar mereka belum menemukan perbedaan hasil berdasarkan variabel-variabel ini. Sebagian besar perbedaan yang ditemukan biasanya berhubungan dengan kemampuan mengakses layanan. Pasien minoritas cenderung mencari layanan kesehatan mental lebih jarang, dan mereka sering serin g menerima layanan yang lebih sedikit. Namun, Namun , studi terapi perilaku perilak u terbaru mulai mengembangkan dan menguji variasi prosedur penilaian dan terapi yang dirancang khusus untuk berbagai kelompok minoritas dan budaya. Modifikasi ini memerlukan 41
perhatian yang cermat terhadap bahasa b ahasa dan isu budaya bu daya lainnya lainn ya yang mungkin mempengaruhi mempen garuhi pemberian dan hasil pengobatan. Cukup menerjemahkan kuesioner dan manual terapi ke dalam bahasa baru tidak cukup. Bahan memerlukan backtranslation dan pertimbangan cermat oleh anggota kelompok minoritas, serta uji coba untuk mengevaluasi kelayakan dan akseptabilitas. Variabel pelengkap. Terapi perilaku biasanya memiliki durasi yang relatif singkat, walaupun total waktu pengobatan bergantung bergantu ng pada sifat dari masalah mas alah target dan variabel variab el pemelihara. Beberapa jenis fobia spesifik, misalnya, dapat diobati sesedikit satu sesi. Mengobati ketakutan dan fobia yang lebih kompleks (mis., OCD, gangguan kecemasan sosial) memerlukan serangkaian sesi yang lebih lama. Penggunaan tugas pekerjaan rumah dalam terapi perilaku pada dasarnya memperpanjang durasi terapi yang sebenarnya tanpa memerlukan banyak waktu atau keterlibatan terapis. Terkadang, fase pengobatan berurutan diperlukan untuk mengatasi masalah yang berbeda, dan fase ini bersama mungkin memerlukan durasi pengobatan yang lebih lama. Misalnya, mengobati penyalahgunaan zat biasanya memerlukan fase pengobatan intensif awal untuk mendapatkan penggunaan zat di bawah kontrol, diikuti fase pencegahan kambuh jangka panjang yang mungkin memerlukan sesi yang tidak terlalu sering tetapi penting untuk mempertahankan perolehan pengobatan dan mengatasi kesulitan inti lainnya (mis. , Keterampilan interpersonal, manajemen stres). Berbagai terapi self-help juga berasal dari pendekatan perilaku, dan banyak intervensi mulai menggabungkan berbagai bentuk teknologi untuk membantu dalam administrasi terapi perilaku. Biblioterapi, yang menawarkan terapi terutama melalui bahan tertulis, berguna untuk pengobatan gangguan panik dan depresi. Pengobatan berbasis internet juga telah digunakan secara efektif dalam pengobatan berbagai gangguan kecemasan (gangguan kecemasan umum, OCD, PTSD, penggunaan alkohol, dan perilaku berulang yang berfokus pada tubuh (misalnya trikotilomania). Jenis intervensi ini memperluas ketersediaan ketersedia an terapi perilaku. Untuk orang yang tidak mampu atau tidak mau menemui terapis. Kekuatan Pendekatan Perilaku. Kekuatan utama terapi perilaku terletak pada kekhususan dan perhatiannya pada empirisme. Pertama, perlakuan perilaku memerlukan identifikasi spesifik dari perilaku sasaran yang harus diubah, tujuan yang akan dicapai, dan tindakan untuk mengevaluasi hasil. Dengan demikian, akuntabilitas tinggi; Harus relatif jelas bagi kedua terapis dan pasien (dan perusahaan asuransi) saat terapi memiliki efek yang diinginkan. Kedua, pendekatan perilaku sang at berlabuh dengan metode ilmiah yang memerlukan pengetahuan tentang literatur empiris dan pendek atan empiris terhadap kerja terapis dengan setiap pasien. Dasar ilmiah untuk terapi perilaku lebih besar daripada pendekatan psikososial lainnya, dan terapi perilaku adalah pengobatan pilihan untuk banyak gangguan kejiwaan. Seorang terapis te rapis perilaku peri laku juga ju ga harus haru s dapat mengidentifikasi sejak dini dalam terapi saat konseptualisasi kasus tidak tepat sasaran, mengingat perhatian yang terus berlanjut terhadap penilaian hasil yang objektif. Bila pengobatan memiliki efek yang diinginkan, konseptualisasi baru dan rencana pengobatan terkait dapat dikembangkan. Ketiga, terapi perilaku efektif dan hemat biaya. Banyak teknik pengobatan yang dijelask an sebelumnya memiliki efek langsung (mis., Bila penguatan yang cukup kuat digunakan untuk mengubah 42
perilaku, bila paparan intensif digunakan untuk mengatasi kecemasan). Selain itu, sebagian besar pekerjaan pengobatan terjadi di luar kantor terapis. Akhirnya, pendekatan perilaku sering sesuai dengan persyaratan terapi terkelola, yang memerlukan dokumentasi masalah dan hasil yang teridentifikasi. Tujuan Pengobatan Tujuan dari terapi perilaku berpusat pada identifikasi perilaku untuk diubah dan bekerja untuk mengubahnya. Pasien diwajibkan untuk berperan aktif dalam identifikasi masalah sasaran dan sasaran untuk perubahan. Mereka juga harus rela mengerjakan masalah di luar sesi terapi. Meskipun hubungan antara terapis dan pasien penting dalam terapi perilaku, sebagaimana dibuktikan oleh penelitian yang menunjukkan hubungan hub ungan yang kuat antara aliansi terapeutik dan hasil pengobatan, hubungan ini tidak dianggap sebagai mekanisme utama perubahan. Sebaliknya, hubungan kerja antara terapis dan pasien merupakan fitur terapi yang penting namun tidak memadai yang menentukan tahap perubahan yang terjadi saat pasien melakukan tindakan. Tindakan menuju perubahan ini adalah tujuan utama terapi. Hasil dianggap dapat diamati dan terukur. Keterbatasan, Komplikasi, dan Kontraindikasi Terapi perilaku adalah pendekatan yang berorientasi pada tindakan yang mengharuskan kesiapan pasien untuk berubah. Oleh karena itu, terapi perilaku mungkin tidak sesuai untuk pasien yang tidak tid ak siap untuk berubah atau yang lebih l ebih suka mendiskusikan asal usul masalah mereka (misalnya, saya tidak mengerti mengapa saya begini") tanpa ingin mengambil tindakan . Tingkat kesiapan pasien untuk berubah dapat diidentifikasi dan diukur, dan pendekatan pengobatan seperti wawancara motivasi telah dirancang untuk membantu memindahkan pasien agar mudah berubah sehingga terapi perilaku dapat menjadi efektif. Wawancara motivasi melibatkan evaluasi nondirektif tentang keuntungan dan kerugian dari perubahan. Dalam banyak kasus, penguatan karena tidak melakukan perubahan jauh lebih kuat daripada penguatan untuk u ntuk melakukan melaku kan perubahan perubah an (mis., untuk u ntuk merokok, merokok , minum, dan perilaku lain lai n yang diikuti oleh penguatan yang sangat kuat dan segera). Namun, pasien yang secara konsisten tidak tertarik dalam membuat perubahan nyata bukanlah kandidat yang optimal untuk terapi perilaku atau, dalam hal ini, i ni, hampir semua bentuk terapi. terapi . Kadang-kadang, meskipun terapi perilaku cenderung sesuai dengan baik dengan praktik penggantian terapi yang dikelola, beberapa bentuk terapi perilaku mungkin bertentangan dengan praktik berbasis asuransi dan penggantian biaya. Terapi paparan intensif, misalnya, biasanya memerlukan sesi 90 menit (bukan sesi tradisional 50 menit) dan pertemuan yang yang lebih sering mungkin tidak akan diganti pada tingkat yang mencakup waktu terapis. Kunjungan ke rumah, yang seringkali merupakan bagian penting dari terapi perilaku, memerlukan waktu tempuh dan biaya yang tidak dapat diganti dengan asuransi. Akhirnya, di banyak tempat terapis perilaku dengan keahlian yang tepat sama sekali tidak tersedia. Terutama di lokasi pedesaan, seringkali tidak cukup terapis perilaku dalam berlatih. Bila keahlian khusus dibutuhkan (mis., Kemampuan untuk bekerja dengan anak-anak, orang dewasa yang lebih tua, atau masalah psikiatri tertentu seperti gangguan obsesif-kompulsif atau trikotilomania), kemampuan untuk menemukan terapis perilaku dengan keahlian yang tepat seringkali menimbulkan masalah yang signifikan. 43
Contoh kasus Pikirkan kembali Phillip, yang gejalanya telah dijelaskan sebelumnya. Setelah penilaian perilaku menyeluruh, evaluasi tingkat keparahan gejala awal, dan pengembangan konseptualisasi kasus, terapis dan Phillip memulai sebuah program terapi perilaku. Terapis Phillip memutuskan untuk memulai terapi dengan program paparan dan pencegahan respons (ERP) untuk mendapatkan obsesi dan ritualnya di bawah kontrol dan mulai mengatasi ketakutan utamanya untuk membuat kesalahan dan dievaluasi secara negatif. Mengingat bahwa depresi Phillip telah berkembang dari kecacatan yang terkait dengan OCD-nya, terapisnya memperkirakan bahwa program ERP yang sukses mungkin juga membantu mengurangi gejala depresifnya. ERP untuk Phillip dimulai dengan kunjungan ke rumah, di mana terapis membantunya menyelesaikan aktivitas sehari-hari yang umum dengan kepatuhan terhadap rencana RP-nya, yang mencakup hal-hal berikut: • Tidak ada pemeriksaan lagi: Setelah makan, tinggalkan meja segera tanpa memeriksa piring dan area sekitarnya (termasuk di bawah meja dan kursi) untuk barang-barang yang hilang. Biarkan toilet segera setelah menggunakannya, tanpa memeriksa toilet, tempat sampah, dan tenggelam untuk barang yang hilang. Saat meninggalkan mobil, tidak ada lagi pengecekan kursi, lantai, dan jendela. Tuliskan semuanya (kertas, cek, dll) hanya sekali; Tidak memeriksa untuk memastikan bahwa huruf dan kata-kata benar. • Tidak ada lagi pengulangan: Tidak ada lagi buku pembacaan ulang. Tidak ada yang berulang kali menatap barang untuk memastikan tidak ada yang hilang. • Tidak ada lagi tabungan . Lempar jaringan segera setelah menggunakan. Buang sampah dan junk mail segera. Jangan melihat ke tempat sampah untuk untu k item yang hilang. Orangtua Phillip juga diminta untuk berhenti meyakinkannya dan menghentikan ritualnya. Ini adalah sesi yang sangat sulit bagi Phillip dan keluarganya, namun mereka memahami logika ERP, dan mereka bersedia untuk mencoba apapun. Selama 3 minggu berikutnya, Phillip dan terapisnya bertemu tiga kali seminggu untuk melakukan sesi pamer in vivo yang membantunya menghadapi ketakutan utamanya. Bagi banyak sesi ini, Phillip diminta membawa barang-barang dari rumah ke rumah dan membuang semua barang yang tidak perlu selama sesi terapi. Pada awalnya, ini menciptakan kegelisahan yang luar biasa, namun seiring waktu, Phillip mampu membuang barang-barang dengan sediki t rasa takut kehilangan sesuatu yang penting. Ia juga mengembangkan kemampuan untuk melakukan pemaparan langsung di rumah. Sesi pemaparan lainnya melibatkan surat-surat menulis dan mengirimkannya tanpa memeriksa, membaca bagian-bagian dari majalah dan buku hanya satu kali, dan memilah-milah surat sampah untuk membuat keputusan cepat tentang apa yang harus disimpan atau dibuang. Karena Phillip dapat lebih bertanggung jawab atas paparan di rumah, frekuensi sesi turun sampai dua kali per minggu, dan kemudian sekali seminggu. Setelah 3 bulan pengobatan, skor Phillip pada YBOCS dan BDI masing-masing menurun menjadi 20 dan 19, yang menunjukkan peningkatan signifikan pada gejala obsesifkompulsif dan depresi. Skor SPAI-nya, bagaimanapun, tetap relatif tidak berubah, menunjukkan bahwa ia masih mengalami kecemasan sosial yang signifikan. Selanjutnya, sementara Phillip bekerja untuk mempertahankan keuntungan yang dia dapatkan saat mengikuti ERP, dia dan terapisnya melakukan beberapa permainan peran untuk mengevaluasi kemampuan sosialnya. Terlihat jelas bahwa Phillip mengalami kesulitan yang 44
ekstrim dalam memulai dan mempertahankan percakapan. Kontak matanya juga sangat buruk dalam interaksi sosial. Dengan demikian, terapis merancang sebuah rencana untuk mengajar dan mempraktikkan keterampilan baru, yang juga melibatkan pemaparan tambahan atas ketakutan utama Phillip saat dia diminta untuk melanjutkan kontak dengan teman-teman lama dan mengidentifikasi aktivitas di mana dia bisa bertemu dengan orang-orang baru. Dia mempraktikkan perilaku baru pertama dalam sesi dengan terapisnya dan kemudian mengembangkan hierarki situasi sosial yang ditakuti dimana dia bisa mempraktikkan tingkah lakunya yang baru. Latihan latihan ini juga melibatkan suatu bentuk pemaparan saat Phillip diminta untuk melakukan kontak sosial, yang menghasilkan kekhawatiran akan evaluasi negatif. Setelah 3 bulan pengobatan yang berfokus pada pelatihan keterampilan sosial (dan keterpaparan terkait), nilai Phillip pada YBOCS dan BDI telah menurun lebih jauh (YBOCS = 15; BDI = 13), dan skor SPAI-nya turun menjadi 100. Phillip telah kembali ke sekolah untuk mengambil satu kelas, dia menghabiskan banyak waktu dengan teman-teman lama, dan dia rela beberapa jam setiap minggu ming gu di gerejanya. Isu Etika Praktisi terapi perilaku berbagi banyak masalah etika yang sama yang dihadapi oleh semua penyedia layanan kesehatan mental, yaitu memberikan memberikan terapi yang memadai dan tepat, berlatih sesuai batasan yang tepat, menjaga hak dan kerahasiaan pasien, dan tidak membahayakan. Pendekatan ilmiah yang menjadi dasar terapi perilaku, bagaimanapun, meminimalkan beberapa masalah ini. Menentukan target untuk perubahan dan evaluasi hasil dengan cara yang obyektif membantu memastikannya Terapi diberikan dengan benar (yaitu, berkaitan dengan konten dan durasi). Menggunakan prosedur terapi yang didukung secara empiris juga membantu memastikan terapi yang memadai dan tepat. Sebagian besar pendekatan perilaku juga melibatkan kolaborasi antara pasien dan terapis. Tujuan pengobatan ditetapkan secara kolaboratif, dan pasien aktif dalam proses pengobatan melalui partisipasi mereka dalam tugas di rumah. Jika pada suatu saat menjadi jelas bahwa pasien tidak bergerak maju menuju perubahan, terapis dapat bekerja dengan pasien untuk memodifikasi sasaran dan strategi. Pada hari-hari awal perkembangan terapi perilaku, ada kekhawatiran signifikan tentang penggunaan prinsip perilaku untuk mengendalikan orang. Istilah modifikasi perilaku itu sendiri menimbulkan kekhawatiran yang signifikan dalam dunia ini. Masih ada masalah spesifik yang harus dipikirkan oleh terapis perilaku sehubungan dengan penggunaan teknik perilaku tertentu. Sejumlah isu etis, misalnya, perlu diperhatikan dalam penggunaan teknik berbasis keengganan. Seperti yang telah dicatat sebelumnya, prosedur ini hanya digunakan sebagai upaya terakhir untuk mendapatkan gejala yang sangat serius (terutama (teru tama yang membahayakan pasien atau orang lain) yang belum menanggapi pendekatan alternatif. Biasanya, terapi berbasis keengganan ditinjau oleh tim penyedia layanan lengkap, termasuk dokter yang dapat mengevaluasi komplikasi atau risiko medis potensial, dan dilakukan hanya dengan informed consent dari pasien atau wali sah yang sesuai. Dalam banyak kasus, dewan peninjau etik dan legal juga memiliki masukan. Mungkin yang paling penting, prosedur ini harus digunakan bersamaan dengan teknik alternatif yang mempromosikan perilaku lain yang lebih adaptif Ada juga pertimbangan etis dalam penggunaan terapi eksposur. Jika sesi paparan tidak dilakukan dengan tepat, mereka dapat menciptakan kecemasan yang meningkat dan 45
menyebabkan bahaya. Efek samping seperti itu jarang terjadi, namun seorang terapis perilaku perlu waspada terhadap tanda-tanda bahwa paparan mungkin bukan pendekatan yang tepat (misalnya, pasien memiliki kondisi medis yang menyebabkan peningkatan gairah kontraindikasi; pasien tidak dapat mentolerir peningkatan tekanan) atau tidak Menghasilkan kepunahan saat sedang dilakukan (misalnya pengurangan gairah di dalam dan di bawah sesi tidak terjadi). Pilihan untuk menggunakan paparan harus didasarkan pada literatur ilmiah, konseptualisasi kasus menyeluruh, dan keputusan kolaboratif antara terapis dan pasien yang mengikuti pendidikan pasien yang tepat dan evaluasi rasio biaya-manfaat. Etika penggunaan pendekatan pengobatan tanpa perlakuan ilmiah juga perlu dipertimbangkan. Dalam beberapa kasus, tidak ada terapi berbasis berbas is empiris yang tepat yang tersedia. Dalam kasus ini, terapis perilaku harus bergantung pada penggunaan prinsip perilaku yang sesuai dengan konseptual kasus berbasis perilaku. perilaku . Namun, ada beberapa prosedur yang sering digunakan yang meniru beberapa strategi terapi perilaku namun belum mendapatkan validasi empiris yang memadai. Terapi lapangan (TFT), yang melibatkan penyadapan jari seseorang pada titik "meridian tertentu" di tubuh bagian atas dan tangan dan konon menghilangkan rasa takut, cemas, depresi, dan keadaan emosional negatif lainnya. Namun, ada beberapa percobaan terkontrol dari TFT yang akan memenuhi standar yang berlaku untuk percobaan klinis terkontrol. Pergerakan dan desensitisasi gerakan mata (EMDR) menggabungkan terapi paparan tradisional dengan gerakan mata yang berulang, dan beberapa penelitian menunjukkan bahwa pengobatan ini lebih unggul daripada daripad a pengobatan atau mungkin juga efektif bila dibandingkan diban dingkan dengan terapi perilaku tradisional. Namun, database penuh dengan kesulitan metodologis, dan keabsahan gerak mata secara bertahap karena terapi paparan tradisional saja tidak mapan. Seperti halnya semua penyedia layanan kesehatan, sangat penting bahwa terapis perilaku terlatih dengan baik untuk melakukan terapi yang ada. Jika seorang terapis memutuskan untuk menggunakan terapi yang tidak memiliki cukup pelatihan, terimalah tanggung jawab terapis untuk mendapatkan konsultasi dan pengawasan yang diperlukan untuk melakukan terapi dengan cara yang tepat. Khususnya dalam kasus prosedur seperti hukuman dan keengganan faradic (kejutan listrik), pertimbangan cermat semua kemungkinan alternatif adalah kebutuhan mutlak. Dalam kasus keengganan yang jauh, keputusan ini tidak boleh dilakukan oleh satu orang pun. Seperti yang dinyatakan sebelumnya, penelitian merupakan pusat terapi perilaku. Meskipun kebanyakan terapis perilaku tidak benar-benar melakukan penelitian, mereka mengambil perspektif empiris dalam pekerjaan klinis mereka, menggunakan literatur ilmiah untuk membantu merancang rencana terapi dan mengevaluasi hasil pasien selama masa terapi. Bagi terapis perilaku yang melakukan penelitian, ada banyak jenis desain eksperimental yang tersedia untuk menguji kemanjuran terapi perilaku. Banyak dari ini sama dengan yang digunakan pada jenis penelitian hasil lainnya, namun gambaran umum metode singkat akan disajikan di sini. Sebagai hasil dari tradisi penelitian yang kuat dalam terapi perilaku, sekarang juga ada beragam terapi perilaku yang divalidasi secara empiris untuk mengatasi berbagai gangguan kejiwaan. Definisi terapi yang divalidasi secara seca ra empiris dan ikhtisar terapi yang telah mencapai standar ini juga akan dipresentasikan. Metode Penelitian dan Evaluasi
46
Bentuk evaluasi hasil paling sederhana adalah studi kasus, yang melibatkan deskripsi rinci tentang pasien (atau sekelompok kecil pasien) dan jalannya pengobatan, biasanya disertai dengan ukuran hasil kuantitatif. Meskipun studi kasus tidak mencakup kontrol eksperimental yang memungkinkan seseorang untuk menarik kesimpulan tentang penyebab peningkatan pasien dari waktu ke waktu, wak tu, serangkaian seran gkaian studi s tudi kasus sering dijadikan bukti awal bahwa jenis pengobatan tertentu mungkin berkhasiat dan layak untuk penelitian selanjutnya. Studi kasus, oleh karena itu, berguna untuk menetapkan hipotesis tentang nilai potensial dari pendekatan terapeutik tertentu yang dapat diuji dalam studi empiris berikutnya. Studi kasus juga berguna untuk mempelajari fenomena klinis langka dimana penelitian berbasis kelompok hampir tidak mungkin dilakukan, dan ini adalah cara yang sangat baik bagi praktisi klinis untuk melakukan penelitian dan berbagi temuan dengan orang lain. Rincian yang disajikan dengan hati-hati tentang kursus dan hasil dari pendekatan pengobatan tertentu yang dilakukan dalam praktik klinis dapat sangat berharga untuk mendidik praktisi lain tentang intervensi yang berpotensi berguna. Desain eksperimental satu kasus adalah alat penelitian dan evaluasi lain yang dapat digunakan untuk menguji kemanjuran terapi yang ditawarkan kepada pasien individual. Namun, dibandingkan dengan studi kasus, desain ini menggabungkan kontrol eksperimental yang cukup untuk memungkinkan seseorang membuat kesimpulan kausal tentang efek pengobatan pada hasil pasien. Dalam rancangan satu kasus, pengobatan dengan pasien individual adalah eksperimen yang lengkap karena pasien secara bergantian berpartisipasi dalam intervensi dan kondisi kontrol (perbandingan). Tujuan dari percobaan ini adalah untuk mengevaluasi apakah perilaku pasien berubah secara sistematis sebagai hasil partisipasi dalam intervensi dan kondisi perbandingan Dalam percobaan satu kasus, pasien pertama-tama mengikuti fase penilaian awal selama frekuensi perilaku target dicatat (misalnya, berapa rokok yang dihisap per hari; berapa banyak rambut yang ditarik; berapa banyak amukan yang dimiliki anak) . Mengingat bahwa pemantauan sederhana terhadap perilaku target sebenarnya dapat mengubah perilaku, tahap penilaian awal perlu dilanjutkan cukup lama untuk frekuensi perilaku target untuk mencapai stabilitas. Penilaian perilaku sasaran kemudian dilanjutkan lebih lanjut karena intervensi dan kondisi perbandingan diterapkan dan dihapus. Desain yang paling umum untuk percobaan satu kasus adalah ABAB Atau desain pembalikan, di mana A mewakili fase dasar dan B mewakili intervensi. Melakukan percobaan ABAB melibatkan penilaian awal (A) diikuti dengan penerapan intervensi (B), penghilangan intervensi in tervensi dengan penilaian pen ilaian lanjutan (A), dan penerapan kembali ke mbali intervensi (B). Jika setiap fase "B" memiliki efek yang sama terhadap perilaku target (misalnya, setiap kali ekonomi token dilembagakan, anak tersebut memiliki sedikit tantrum), namun perilaku tersebut kembali ke tingkat dasar saat intervensi dikeluarkan (misalnya, anak tersebut melanjutkan Tingkat kemarahan yang tinggi tin ggi ketika sistem token ekonomi tidak ada), seseorang dapat menyimpulkan bahwa intervensi tersebut memiliki dampak kausal terhadap perilaku (Gambar 30.3-5).
47
Figure 30.3-5. Sample ABAB design
Dalam banyak kasus, eksperimen satu kasus tidak etis atau tidak prakti s. Misalnya, menghapus pengobatan yang mengurangi perilaku merugikan diri sendiri bagi anak dengan cacat perkembangan tidak etis. Dalam kasus lain, pengobatan yang pernah diterapkan tidak bisa dilepas. Misalnya, setelah seorang pasien diajarkan keterampilan memecahkan masalah, tidak mungkin untuk "menghapus" perlakuan dan menilai ulang perilaku. Dalam kasus ini, beberapa desain dasar dapat digunakan. Dalam desain ini, hanya satu urutan A-B yang diterapkan, namun urutannya diulang pada individu, setting, atau perilaku. Untuk mengulang desain di setiap individu, semua pasien memulai fase penilaian pada saat bersamaan, namun setiap pasien yang berpartisipasi berpartisi pasi kemudian memulai terapi t erapi pada titik waktu yang berbeda. berb eda. Misalnya, empat pasien dengan trichotillomania mungkin mulai memantau penarikan rambut pada saat bersamaan dan kemudian menerima HRT. Namun, pasien 1 mendapatkan HRT setelah pemantauan awal 2 minggu, pasien 2 setelah 3 minggu pemantauan, pasien 3 setelah 4 minggu pemantauan, dan pasien 4 setelah 5 minggu pemantauan. Jika frekuensi menarik rambut kemudian berubah untuk setiap pasien pada saat intervensi (B), seseorang dapa t menyimpulkan bahwa intervensi tersebut kemungkinan memiliki efek kausal. Beberapa desain dasar juga dapat diterapkan dalam satu pasien, namun dalam kasus ini, intervensi diterapkan pada waktu yang berbeda di berbagai setting; Misalnya, sistem manajemen kontinjensi bisa diimplementasikan di rumah, lalu di sekolah. Jika perilaku berubah pada setiap setting pada saat intervensi, satu lagi dapat menyimpulkan bahwa intervensi tersebut memiliki dampak kausal terhadap perilaku (Gambar 30.3-6). Desain kasus tunggal memungkinkan dokter dan peneliti menggunakan strategi eksperimental untuk menentukan apakah terapi efektif dengan pasien individual atau sejumlah kecil pasien. Namun, mereka tidak membiarkan seseorang seseo rang menggeneralisasi hasilnya h asilnya pada kelompok besar bes ar pasien. Untuk Untu k menarik kesimpulan yang lebih umum, diperlukan dip erlukan uji u ji coba cob a klinis kli nis acak (RCT). Metodologi RCT pada umumnya tidak berbeda dalam penelitian terapi perilaku daripada pada jenis penelitian pengobatan lainnya (mis., Psikofarmakologi), Psikofarmakologi), walaupun beberapa masalah unik muncul berkenaan dengan sifat kelompok kontrol. Dalam sebuah RCT, sejumlah besar pasien 48
ditugaskan secara acak untuk kondisi pengobatan dan dinilai secara berkala untuk menentukan apakah pasien yang menerima terapi tertentu memperbaiki lebih dari pasien dalam kelompok pengobatan atau kontrol alternatif. Sifat kelompok kontrol merupakan pertimbangan penting dalam penelitian terapi perilaku (seperti dalam semua penelitian pengobatan psikososial) dan secara signifikan mempengaruhi kesimpulan yang dapat ditarik. Dalam beberapa kasus, pasien dalam kondisi kontrol tidak menerima pengobatan, memungkinkan seseorang untuk menyimpulkan seberapa baik pengobatan tertentu bekerja relatif terhadap apa-apa. Penting juga untuk memeriksa seberapa baik pengobatan bekerja relatif terhadap terapi lain yang mengendalikan apa yang disebut efek nonspesifik, atau faktor perlakuan yang tidak spesifik terhadap pendekatan perilaku, seperti jumlah waktu yang dihabiskan dengan terapis, kekuatan Hubungan terapeutik, dan harapan pasien untuk perbaikan. Berbagai kondisi kontrol berbasis perhatian (misalnya, psikoterapi suportif, kelompok diskusi pendidikan) sering digunakan dalam studi terapi perilaku untuk memeriksa apakah pengobatan memiliki efek pada perilaku melebihi dan di atas efek nonspesifik. Setelah pengobatan telah didokumentasikan sebagai berkhasiat dalam percobaan terkontrol, maka penting untuk menentukan apakah pengobatan juga memiliki efek bila diberikan dalam konteks terapi klinis rutin. Dalam domain ini, perbedaan antara penelitian efikasi dan penelitian efektivitas penting untuk dipertimbangkan. Dalam studi efikasi, peneliti mencoba untuk memaksimalkan validitas internal penelitian ini dengan mengendalikan semua variabel asing yang mungkin sehingga kesimpulan yang meyakinkan dapat ditarik mengenai efek pengobatan (misalnya, pasien dan prosedur dalam kelompok perlakuan dan kontrol adalah persis Sama, kecuali hanya dengan prosedur terapi tertentu yang diberikan). Dalam studi efektivitas, ada upaya untuk memaksimalkan validitas eksternal dengan memberikan terapi kepada pasien seperti yang akan terjadi di "dunia nyata." Jenis penelitian ini memungkinkan seseorang untuk menggeneralisasi temuan secara lebih luas terhadap apa yang sebenarnya terjadi dalam praktik klinis sebenarnya, namun juga Tidak memasukkan tingkat kontrol yang sama atas variabel asing. Misalnya, terapi dapat dilakukan dalam berbagai pengaturan (misalnya, terapi primer, klinik berbasis masyarakat), pasien mungkin lebih beragam (dan karena itu lebih mewakili populasi yang diminati), diminati) , penyedia layanan mungkin kurang k urang terlatih te rlatih dengan den gan ahli, ah li, dan Kondisi kontrol biasanya terapi biasa, di mana pasien terus menerima terapi apa pun yang biasanya mereka terima di tempat terapi, sehingga lebih sulit untuk menarik kesimpulan tentang efek spesifik pengobatan yang sedang diteliti. Dalam beberapa kasus, studi memasukkan unsur efikasi dan efektivitas penelitian untuk menyeimbangkan manfaat validitas internal dan eksternal. Terapi Perilaku Tervalidasi Secara Empiris Filosofi terapi perilaku sejalan dengan terapi berbasis bukti baru, yang mengusulkan bahwa kualitas terapi pasien ditingkatkan dengan penggunaan terapi yang didukung secara empiris. Pada tahun 1993, sebenarnya, Divisi Psikologi Klinis American Psychological Association (APA) membentuk sebuah satuan tugas untuk mengidentifikasi dan mempromosikan penggunaan terapi yang didukung did ukung secara s ecara empiris. Tujuan Tuju an dari penelitian ini adalah untuk (1) mendefinisikan apa yang dimaksud dengan terapi yang didukung secara empiris, (2) memberikan contoh intervensi yang memenuhi kriteria ini, dan (3) menggali gagasan untuk menyebarkan informasi ini kepada komunitas profesional dan masyarakat awam. Laporan
49
pertama dari d ari satuan tugas ini diterbitkan dit erbitkan pada p ada tahun tahu n 1995 dan mencakup mencaku p definisi defin isi tentang tent ang apa yang disebut pengobatan mapan, mungkin pengobatan yang manjur, dan terapi eksperimental. Pengobatan mapan didefinisikan sebagai metode yang setidaknya dua RCT atau rangkaian percobaan rancangan kasus tunggal menunjukkan kemanjuran relatif terhadap plasebo, psikoterapi Plasebo, atau intervensi alternatif. Percobaan yang dianggap mendukung kriteria ini harus dilakukan dengan pasien yang jelas dengan menggunakan beberapa jenis manual terapi formal. Studi yang mendukung khasiat juga harus diproduksi oleh setidaknya dua tim penyidik yang berbeda. Pengobatan yang mujarab mungkin didefinisikan sebagai sebag ai khasiat yang ditunjukkan hanya relatif terhadap kondisi kontrol daftar tunggu (yaitu, jika tidak ada terapi yang diberikan) atau di mana semua uji coba terkontrol yang didukung berasal dari penyidik yang sama. Perlakuan eksperimental adalah yang gagal memenuhi kriteria untuk kedua kategori lainnya Program pelatihan psikiatri dan psikologi sekarang dibutuhkan oleh badan yang kredensial untuk mengajarkan intervensi yang didukung secara empiris, walaupun survei terus berlanjut untuk mendokumentasikan bahwa banyak program masih tidak mengikuti panduan ini. Ada juga banyak kritik dari produksi daftar jenis ini. Salah satu kritik utama berkaitan dengan kekhawatiran bahwa laporan semacam itu akan disalahgunakan oleh pembayar pihak ketiga dan membatasi praktik profesional. Kritikus lain berpendapat bahwa laporan tersebut berfokus terlalu banyak pada terapi singkat dan bentuk manual yang dilakukan dengan kelompok pasien homogen yang gagal mewakili tipe pasien yang terlihat dalam praktik klinis. Seperti yang dinyatakan sebelumnya, bagaimanapun, pendukung prosedur yang didukung secara empiris menyadari bahwa terapi ini memberikan panduan untuk terapi pasien individual; Mereka tidak dimaksudkan untuk melayani sebagai aturan kaku untuk unt uk bagaimana merawat pasien. Selain itu, garis baru penelitian pengobatan mulai diperluas ke perspektif efektivitas di mana intervensi diuji di lingkungan dunia nyata dengan lebih banyak kelompok pasien heterogen. Kritik lain dari laporan gugus tugas (dan laporan lainnya lainn ya yang serupa) juga khawatir bahwa sebagian besar terapi yang tercantum berasal dari perspektif perilaku dan / atau kognitif. Namun, terapi perilaku jauh lebih kuat ku at Selaras dengan penggunaan studi empiris untuk mendokumentasikan efek pengobatan daripada perspektif lain, dan dengan d engan demikian percobaan eksperimental yang paling pal ing sering digunakan untuk mengklasifikasikan bahwa terapiefektif melibatkan intervensi perilaku. Meski kurang dari 100 tahun, intervensi perilaku adalah salah satu intervensi yang paling mapan dan diterima untuk individu dengan berbagai gangguan. Terapi perilaku efektif untuk anak-anak, remaja, dewasa muda, dan dewasa tua, dan dapat diimplementasikan di rawat inap dan rawat jalan. Namun, umumnya dipraktekkan di institusi pendidikan dan masyarakat luas. Bermanfaat tidak hanya untuk gangguan psikologis, saat ini juga menjadi bagian utama banyak gangguan kesehatan, baik sebagai intervensi utama (seperti dalam kasus hipertensi atau obesitas) atau sebagai intervensi sekunder untuk membantu pengelolaan penyakit kronis, seperti Seperti diabetes, asma, atau kanker. Akhirnya, tidak seperti beberapa sekolah terapi lainnya, keberhasilan terapi perilaku tidak dibatasi oleh intelektualitas atau kebutuhan akan komunikasi verbal, yang telah berhasil digunakan bagi mereka dengan berbagai cacat perkembangan dan bahkan bahka n mereka yang menderita banyak kesulitan kesul itan seperti kebutaan keb utaan dan tuli. Jelas, intervensi perilaku adalah terapi spektrum luas dengan dukungan empiris yang substansial. 50
51
