T E O R ~ AY TECNICA DE LA TERAPIA PSICOANALITICA DE ADOLESCENTES Jos6 de jesús Gonzllez Javier Romcro Federico de TaMra
Teoría y técnica de 10 terapia psicoa tica de adolescen tee analiza las base ricas del tratamiento paicoanditic adolescentes y explica las técnica~l nevarlo a cabo. Con fundamento en la teoría de la psicoterapia psicoanalitica, los autores contemplan los principales proMernas del adolescente y de manera prictica y sencilla describen, paso a paso, el proceso del tratamiento. En 'la primera parte del libro se describen cada una de las etapas de la adolescencia, sus diferentes estructuras y caracteristicas, y sus funciones psíquicas; también : se explican la psicología de! yo y el fun- i clonamiento defensivo. Eki la segunda se revisan, en orden cronoIógico, los aspectos principales del proceso psicoterapéutico: la manera de eshblecer
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Teoria y técnica de la terapia psícoanalí~lcade
ADOLESCENTES Joséde jesús Gonzilez NúAez Javier Romero Aguirre Federico de Tavira y Noriega
Catalogad6n m Ia fuente Gonzák Núñez, José de Jesrls
Teorra y t&cnicade la m pslcoanalítica de adolescentes. - 2a ed-- w c o :TdIIas, 1989 (rereimp, 1 998). 190p.;23 m. &ih@!da: p. 180-185 R K k Indkes ISBH 968-24-3151-4 1. Terapla i. 2. PslccanálMs. 3-m c e n c l a , Psicologia de la. 1. R m -e, Javier, 11. Tavira y HorYega, Sedem de tll. t.
1
D-6168917 ' W t
LC- RJ504.2'66.8
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La presantación y dispwncldn m canywb de TEOR~AY T€CM/W DC LA TEñhPIA PSKOAIIAL~TICA DE ADOLt5CEifTk5 son propiedad del ediiw. ninguna parte de esta obra puede w r e w a o trasmlt/da, mediante ni@n o método, e/ectr&ico o m ~ á n l c o(Induyendo el fotoc@ado, b g r a b x h o cualquier sistema de r e c u m y aknacenamlento $e infwmaddn), s/n consent~rnrentopor escnto del editor
Wemzhos resenrados O 1986, Editorla/ Trllas, 5. A. &C. V., División AdminBtmtiva, Av. R b Chwubusce 585, Col. Pedro Maria Maya, C. P. 03340,Méxlco, D. F fe/.6884233,FA>( 6041364
OMskin C m a I , Calz. de la Viga 1135,C. P. 09439 D. F. Te/. 6330995,M X 6330870
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Mjembro de la Cámam Maclwrnd de b /ndu~tria.Editotia/. Reg. núm. 158 P t i m r a edlddn, 1986 pssH 968-24-1 936-0) Segunda edEdónI 1989 (158N 968-24-3 152 -4) R e i m p r m , 1993 y 1995
tercera reim~resión,iunio 1998 Impreso en México Prlnted in Mexico
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En México, como en la mayork de los paises latinoamericanos, el índice de poblaci0n adolescente es excesivamente elevado. La naturaleza psicológica de Ia adolescencia, así como Ias características psiquicas individuales y la influencia que e1 medio ambiente ejerce sobre los individuos en esta etapa, provocan que una buena parte de dicha población requiera ayuda para resolver sus problemas psicológicos, lo cual explica el hecho de que un sinnúmero de personas se interesen por el estudio de las técnicas psicoterapéuticas adecuadas. Evidentemente, ea importante contar con esquemas e instrumentos que faditen el trabajo del psicoterapeuta, tanto por lo que toca a su realización, como por lo que respecta a una ademada labor de ayuda. La psicoterapia de1 adolescente no es una labor estric~mente diádica puesto que, con frecuencia, los padres están también interesados en conocer la evolución psíquica de sus hijos, Por obo lado, todos aquellos profesionales invoIucrados de una u otra foma en el trabajo constante con les adolescentes, tdes como educadores, pedagogos, trabajadores sociales, etc., requieren conocimientos apropiados que nomen su intervención en el proceso cvoIutivo de 10s mismos. Ante estas necesidades, el presente libro se propone reunir la información teórica indispensable en el ejercicio profesional del psicoterapeuta especializado en este tipo de problemas, asi como la descripciiin de las t k n i c a s más relevantes utilizadas para su resalución. Deseamos que su contenido sea de utilidad no sÓIo para el profesional, sino también para todos aquellos que sientan la necesidad de contar con un instnimtnto de trabajo que les permita establecer una mejor relación con el adolescente. Como profesores univenitdos, hemos constatado la necesidad antes descrita, Ia cual se agudiza ante la escasez b i b l i ~ g r ~ csobre a
el tema. Nuestra intención es, por tanto, brindar al lector esquemas lo mb descriptivos posible respecto de1 desarrollo psicológico del adolescente, así como, en caso necesario, de las terapias adecuadas. En la primera parte de1 Ebro se de~cribenlas particularidades de cada una de las etapaa de la adolescencia, y se presenta un programa que ilustra la manera en que se organizan las diferentes estmcturas y funciones psíquicas en cada una de tales etapas; se aportan también ideas que permiten conocer y levaluar las funciones yoicas que enfatizan la función defensiva. En la segunda parte se presentan, en orden cronol6gico,lo~principales aspectos temicos del proceso psicoteraptutico, la rnotivaciiin, el afecto, la alianza de trabajo, la recreacibn, la resistencia, la -derencia y la contratransferenciay, por dtirno, el final del tratamiento. De esta manera, deseamos proporcionar aI lector los elementos bkioos para la comprensión global de cada tema, asi como Iao fuentes bibliográficas que le permitan profundizar en la investigaci6n.
Cap. 1. Caracterf-
de las adolescentes &doIescencia, 15. Addeecencía temprana, 17. A d o k U a propiamente dicha, 19. Adolescencia tardía, 24. Poaadoleaicenda, 31,
Gp. 2. TcorÍageneral de 1aa funcionenyoicas e iiidcadones teraphticslii Las funaones yoicaa, 35, Las f i m Q m del Y o y el procesa attalitico, 45. Adolescmcia y funciones yoicaa, 55.
S5
C q . 8. Psicología de?yo ea la adolescencia
57
Cap. 4. Funcionamlcnto defensivo en la adoicsccncia
63
Concepto de defensa y de operadones defensivas, 63. Motivai que moviüzm las operaciones defaiaivas del Yo, 64. Los memnismos de defensa típicos, 69.
El.primer contacto Delefbniao, 79. La interrupción por I l a m h telefónicas durante el transcurso de la entrevista, 82. Reaocionea de transferencia a la intempción, 89.
*.
8.
Antecedentea, 84. La primera en85. Los prepmdvoe p.ara la m&ta inicial, 90. La atar&, 93. Terminación de h primera entrevista, 94.
E1 conimto e n Ia psicuterapk de los adolemmtes El lugar, 98. E1 h d o , 98. La duración de la sesibn, 99. La frccucncia de las sesiones, 99. El pago, 99. La duración del tratamiento,100. La8 demedades del paciente, 10I,
97
Cap. 9. L
a m ~ m
Cap. 10. El afecto en la psicoterapia de las idoles~entes
103
113
Mgunoi aspecto5 del manejo de los afectos del &kmte m la psicoterapia, 120. Cap. 11. Laalianeadembajo 122 Aprbdonca del paciente dolesoente a la AT, 124. Aportadones del pdcoterapeuta a la AT c m adolescentes, 124. Aportaciones de la dtuación psicotmapCudca a la AT con adolescentes. 128. Manera en que se m b I e c e la alianza de trabajo c m pacient e s adolescentes, 128. Alianza na psicoterqiuticae, 130. Manifestaciones dinica de la alianza de trabajo. 1SO. Momento en que se m m h n a e1 eitablecimknto de una adecuada AT con el adolescente. 130. Sintomas de una alianza terapéutica dtcrada, 13l. Interrupción de la psicoterapia, 13 1. La seudoalianza terapéutica, 152, Cap. 12. La regreiihn en la pskotmapia de 10s adolescentes
133
EL concepto de repesión y su importancia, 133. Regresión y situaubm anali~ca,134. La regrcsibn en t tmpia psicoanalidca de Ios adolesctnte~,138. Cap. 13,
La resistencia El concepto de
140
wshtaicia, 140. Manifestauwiea dinicas de la reditencia, 141. Clasificaciiin de laa resistencias, 146. Rehtencia y adole&cenck, 148, Técnimsparael analisis de lasrtsistenáas, 149. Reglas temicas relativas al mtamienta de la resistencia, 151.
Cap. 14. La transferencia y la contratrandtrencia en la pdcoterapia
152
La transferencia y la rxin-msferencia como unidades funcionales, 152. La transferencia dcaclc el p u t o de vista ppicoanalitiCO, 154. la contratransferencia desde el punto de vista psicoanalltloo, 155. La transferencia en la psicotmapia de adolescentes, 159. Con~ratransferencia en el h-atamiento con adole8centes, 160. Cap*15. El final de1 tratamiento
Las metas en el proceso de termhadbn, 168. M o a para la tenninación del a&&, 174. Técnica de tcrmhaaón, 175. La función de los padres durante la fase de terminación, 178.
164
Caracteristicas de Iss ad~lescentes Como objeto de estudio de la psicologia, el hombre puede ser visto como una unidad biopsicosacial u organicosocial integral. Lo mismo debe decirse del adolescente, que se vuelve una abstracción si no es considerado como un ser en desarrollo y como una unidad orgánica. De acuerdo con fo que expresó Erickson en 1959 acerca de la neurosis, el adolescente es una persona en desmollo psicosomático, psicosocial e interpersonal. Aunque en Ia actuaZidad no concebimos ninguna separación entre estos conceptos, mantenemos h suposición =mántica de que la mente es una *'cosa3'-parada del cuerpo, y de que la sociedad es una "cosa" externa a b persona, pero siempre en tua acción con ella dentro de una unidad funcionaI. La adolescencia es im periodo de la vida que o s d a entre la niñez F k addtez y cuya duración e incluso existencia han sido discutidasy dcfmidm como epoca de crisis. Si bien es cierta que cada cambio de etapa en la vida es una época de &As, también es cierto que si un individuo determinado ha tenido rrn;i infancia poco problemática, tendrá una adolescencia menos proQemStica que los que han tenido mayores desajustes. Sin embarga, la z20Iescwcia es una epoca de la vida en la que la biología, Ia psicoT q ' ay la interacción social del indiGduo se ponen en crisis. Esta crisis, determinada por aspectos socioIógicos y culturales, más tiempo para alcanzar m meta, la genitalidad, que e1 mismo pmc.tso de maduración fisiológica (Benedek, 1979). En otras etapas, 1a k i s destaca o st especifica en algún aspecto, pero en Ia adolescenci la crisis se genedixa. La han llamado, por esto, etapa de "un -o nacimiento" (Hall, S., 1964). Son notabies 10s cambios biolóTos que aparecen en la adolescencia. Ea etapa se caracteriza por la = d m m i Ó n de funciones y la aparición de nuevas sensaciones psico-
lógicas, como un concepto diferente de Ia amistad, y una distinta percepción de la sociedad. ¿Qué tan nuevas son? Eso dependerá de cada adolescente. Así pues, el adolescente, que ya no es un niño pero que todavía no es un adulto, y al cual se le exige que se comporte a veces como un niño y a veces como un adulto, tiene mucho trabajo biológico, mtrapsíquico y social que desarrollar. Quiere llegar a ser "alguien", pero nn sabe cómo, aun cuando dice saberlo. Necesita de la familia, dela escuela, de la sociedad, y si no se le brinda esta ayuda de manera discreta, desinteresada y efectiva, va a ser un adulto con dificultades en
la vida, Este proceso de la existencia, obliga aI Y o a redizar una dificil labor de integración. En virtud de que se presenta un resurgimiento dc las energias psicosexudes, el Yo debe dominarlos primitivos conflictos infmtiIes y unificaslos dentro de las funciones dt la personatidad aduIta (Berredek, 19 7 9). Los fenómenos m& sobresalientes de esta edad son bien conocidos por todos, por lo que $610 se mencionan a manera de repaso en el capitulo concerniente d aspecto biológico. A continuación presentamos la secuencia noma1 de la maduración según Schoenfeild (1980). Cnadro 1.1. Secuencia nomal
de la maduración en los varones.
Euse
Caracterijtkas sexuales
De la niñez a la
Los testiculos y el pene no han crecido desde la infancia; no hay vello púbico; e1 aumento de astamra es constante; no hay "estirones".
Edad pronaedih
. .-. -.-
preadoIescmQa
Primera fase de Ia adolcsccncia
Comienza a aumentar el
VmPoción
de Ia edad *
. --
12 a 13
l o a 15
13a16
11a18
tamaño de los testículos; crece t i escroto, cuya piel enrojece y se vuelve más áspera; crece e1 pene en longitud y circunferencia; no hay verdadero vello
púbico. Fasemediadela adolescencia
Vcllopdbicapigmentado, áspero y recto, en la base del pmc, gradualmente mds rizado y abundante; forma al principio un
posteriormente se extiende hasta el ombligo; el vello a x k aparece despues de1 púbico; el pene y 1- t e s ~ c u l o ssiguen creciendo; el escroto aumenta de tamaño, se hace pigmentado y rugoso; aceleración del aumento de estatura, con uir r n h o incremmto en la épwa en que aparece el veüo púbico; la aceIeración disminuye c-do el vello phbico ya ha crecido;m a d d ó n de la próstah y las vesi& seminales; ey&ione eqontkeas o inducidas, aunque los espermatmoides son insuficientes en niimem y tienen inadecuada movilidad (estedidad adolescente); la voz comienza a camblx a medida que la laringe se dilata.
Úitirnafasedela adolescencia
Apareceysedifundeelwflo facial y corporal; el vello púbico y axilar se hace más denso;Ia voz se vuelve m& profunda; la eyaculacibn contiene un núrnmo adecuado de espermatozoides, aptos para la fertilización; disminuye el r i h o del aumento de estatura, se llega al 98% de la estatura madura a los 17 años 10 meses; entradas en la línea frontal de1 cabello.
16a18
14a20
D e Ia
Maduracibn, pleno desarrollo de las caracteristicas sexuales primarias y secundarias; pueden continuar desarrollhdose los músculos y el hirsutismo.
18 a 20
16 a 2 1
posadolescencia a la edad adulta
* Se consideró dentro de ia variaQ6n norma1 desde el primero al noveno dcciI, es decir, 80% de Ios casos. (Schoenfeld, 1980.)
12 Cuadro 1.2. Secuencia norrnai de la maduración en las mujeres.
Caractmf ticas sexuales De la niñez a la preadolescencia
Edud promedio
Vanacio'n de iu edad*
No hay ve110 púbico; pecho plano; aumento de estatura conatante; no hay estiranes". ' 6
Primera fase de la
adolescencia
DesarroUo de la cadera; pechos y pezones elevados en la fase de la "yema"; no hay verdadero vello púbico.
Fase media de la adolescencia
Vello púbico pigmentado, áspero y recto, sobre todo en tomo de los labios, gradualmente se hace rizado y se extiende sobre el monte de Venus, se vuelve abundante y toma la forma de un trihgulo invertido;vello axilar, que aparece después del púbico; marcado "estirón" en el crecimiento, con un máximo incremento en altura, unos 18 meses antes de la rnenarca; 10s labios se agrandan; la secreción vvagind se vuelve ácida; los pechos, la aureola y el pezón se elevan formando un "pecho primario".
11 a 14
l o a 16
Última fase de la adolescencia
Ve110 axilar en moderada cantidad,vello pUbico plenamente desarrollado ; pechos llenos y con forma adulta; menstmación bien establecida; disminuye el ritmo de aumento de estatura que cesa a los 16 años 3 meses.
14 a 16
13 a 18
De la posadoIescencisi a fa edad adulta
Continúa creciendo el vello axilar; pechos plenamente desarrollados.
16 a 18
15 a 19
* Se considcr6 denmo de la variación normal del primero al noveno d e d , es decir, 80% de 10s asos. (Schocnfeld, 1980.)
La adolescencia se caracteriza, en e1 aspecto biológico, por la machraci6n de las gónadas o glándulas de secreción interna, las cuales se manifiestan, en el hombre, por la primera polución, y en la mujer, por la aparición de la rnenarquía. Así, la adoIescencia, época de tormentas hormondes, llevará al adolescente a tener grandes dudas acerca de cu sexualidad. Se desencadena& también las demás consecuencias de la maduración de las glhdulas sexuales, particularmente la aparición de los caracteres sexuales secundarios. Powe11(1975), citando a -%usubel ( 1954), presenta en forma esquemática los diferentes tipos de mnbios físicos y sus interrelaciones ocunidas durante Iapubertad. W
m 1.3. El desarrolio físico y la imagen del Y o f i'sico.
Glándula pituitaria anterior
espematmoides maduros
Hormonas de la cmteza a&nd
I
sexuales primarias
t
!
Cambios en otras características
t Cambios en tamaño, peso, proporciones corporales y fuerza
I I
II _1
I
14
CAP. l. CARACTER~STICASDE LOS AüOLESCENTES
En este interjuego de un organismo en constante cambio y en contacto permanente con e1 medio ambiente, se definirán los caracteres sexudcs terciarios que son, en su expresión manifiesta, aquellas actitudes corporaIes propias de cada sexo que implican un sustrato pico16gico. Estas caractedsticas sexuales terciarias han sido poco investigadas debido a que no se Ies considera distintas de las secundarias. Sin m bargo, Hellen Dtutsch ( 1944), basándose en Ia obs&ón psicomalitica, expresa en su libro "Psicología de la mujer", que una tendencia especifica a la introversión y una profunda pasividad son cualidades características de la psique femenina, y que además son cícIicas. Debemos tomar en cuenta que esta afirmación dt KeUen Deutsch es producto de una época y de una cultura deteminada. En MExico, el frecuente "machismo " representa una cmctcristica terciaria fácil de observar, principalmente durante la adolescencia. En virtud de ciertos fenOrnenos, es muy importante considerar que d adolescente se lc debe impartir una adecuada educación sexud con fines psicoprriEiacticos. Atendiendci a un criterio de conceptuaIizaci6n más estricto, podemos denominar pubertad a la serie de fenómenos biológicos que se inician con la maduración de Ias gónadas y terminan con el desanoIlo pleno de los caracteres sexuales secundarios, ya que el término adolescencia se usa con más propiedad desde el punto de vista psicalógico. Algunris autores están de acuerdo en que el inicio de Ia adolescencia es el mismo que d de Ia pubertad; sin embargo, otros consideran a Ia adolescencia como un fenómeno independiente de los procesos biológicos, aunque sin dejar de relacionarla con eUos. La adolescencia es una &pocade duración discutida. La duración de Ia adolescencia cstá determinada más bien por la cultura, par la raza, por el clima y por otros factores, individuales o familiares, por lo que, en algunos casos puede ser de los 11 a los 18 años, m otros dc los 12 a los 25 años, etc. Cabe recalcar tambiEn, que cs irnptisible hablar de una sola adolescencia. De hecho, existcn varias adolescencias. Para Blns (1962) no existen ctapas cronol6gicas cn la adolescencia, sino etapas evolutivas, y cada una es indispensable para la madurez de la siguiente. Se puede forzar la clasificación dc BIos y asignar una edad aproximada a cada etapa: Iatencia, de 7 a 9 anos; preadolescencia, de 9 a 11años; adolescencia iemprana, de 12 a 15 años; adolescencia, de 16 a 18 años; adolescencia tardía, de 19 a 21 años; posadolescencia, de 21 a 24 años. Para Pearsnn ( 1970) existen tres etapas: periodo prepuberal, de los 10 a los 13 años; periodo puberal, de los 13 a los 16 años; periodo pospuberai, de los E: 6 a los 19 años.
PREADOLESCENCIA
15
El Doctor Arnold Gessell(1980) txpresb: A los 10 año1 les gusta, no s610 escuchar historiw, sino relatar elIoi mLmos *o que hayan visto, oído o leldo; a los 11 ~ o aun , caballo, un perro o cualquier otro animal, se vuelven deseos primordiales de 10s muchachos; a los 12 afioa, adoran los dobles sentidos; a Iw 13 años, se vuelven susceptibles a las moIestias proymtadas por sus hermanos menores; a los 14 años, cuanda les es dificil verse personalmente con otros muchachos, pasan muchas horas platicmdo por telefono; a los 15 aiias son c x b a m p ~ t c s ,sobre todo en el vestir; a 1m 16 años, muestran una gran feücidad, aunque expresan que no es total.
E s importante registrar estas diferentes etapas para darse cuenta de que en cada una de eUas se verifican diferentes procesos desde el punto de vista del desarrollo y de la evoIución interna del sujeto. A continuación nos referiremos a las diferentes etapas de la adolescencia, desde d punto de vista del desarrollo interno, para Iuego mostrar Ias caracteristicas del adolescente en cuanto a los aspectos observabIes y manifiestos desde el punto de vista externo. Describiremos las tareas especificas por resolver. PREADOLESCENCIA
El aumento cuantitativo de Ia presion instintiva conduce a una acumulación de energía psíquica (catexis) indiscriminada de todas aquelIas metas libidlnales y agresivas de gratificación que han servido al niño durante los años tempranas de su vida. No puede distin,guir ni un nuevo objeto amoroso ni una nueva meta instintiva. Cuaiquicr experiencia puede convertirse cn un estírnulo sexual, i n c l ~ s oaquellos pensamientos, fantasías y actividades que están desprovistos de connotaciones erhticas obvias. Ejcmplo: el estímuIo al cual el muchacho preadolescente reacciona ron una erección, no es necesariamente un estimulo erbtico, sino que b t a puede ser provocada por el miedo, el coraje o una excitaciíin general. La preadolescencia se caracteriza por un aumento cuantitativo en los impulsos. Esta situacián lleva a un resurgmiento de la pregmitalidad (E'reud, 1977). El niño es m i s inaccesible, m i s difícil de enseñar y controlar. la gratificacibn instintiva directa se encuentra a un Supcryo reprobatorio. El Yo recurre a Ia xepresién -proceso psíquico mediante el cual las percepciones e ideas dolorosas ara la conciencia pmanecen en el inconsciente, aunque sin perder su dinamismo-, a la fumación reac tiva -inversión del rasgo original; por ejemplo agresión simpatía- y d dexplazamimtto -traslado del afccto de un objcto o idea a
-
16
CAP. 1. CA RACTER~STICASDE LOS ADOLESCENTES
otro-. Esto le permite desarroUar capacidades e intereses que son aprobados por sus compañeroc de juego y adoptar muchas actitudes compematoi.las, conductas compulsivas y pensarnientos obsesivos, para aliviar su angustia. En esta edad surgen intereses por coleccionar timbres postales, monedas, cajetillas de ceriIIos, distintivos, etc. Aparece la socialización de la d p a como instrumento para evitar el conflicto con el Superyo; se descarga la culpa en el grupo y, más
especificamente, en el líder. Pueden aparecer como sintomas transitonos los miedos, las fobias, los tia neniiosos. En esta etapa se presentan frecuentes dolores de cabeza y de est6mago; aparecen manlas, como jugar con los cabellos, comerse las uñas, taparse los labios, tartamudear, taparse la boca, tocar constantemente todas las cosas, e incIusive, en algunos niños, chuparse el pulgar (Gessell, 1980). Los muchachos son hostiles ante sus compañeras, las atacan, tratan de evitadas y se vuelven presumidos y burlones. En realidad, intentan negar su angustia más que establecer una relación con das. La angustia de castracibn reaparece y los conduce a Ilwarse con compañeros de1 mismo sexo, y experimentan una orientación genital a través de la catexis de s u s impuIsos pregenitales. Las muchachas se portan como "rnarimachas9*,10 cual es una manifestacibn del conflicto de la envidia a4 pene, que es el conflicto centrd de Ia joven preadolescente, y se dirigen en forma más directa hacia el sexo opuesto, El varón muestra un m e n t o difuso de la motilidad, se vuelve voraz, adopta actitudes sádicas, rediza actividades anales expresadas en placeres coprofiicos, usa un lenguaje obsceno, rechaza la limpieza, siente fascinación por los olores, posee una gran habilidad por la producción onornatopéyica de ruidos y practica juegos fálicos exhibicionistas. Habitualmente protegen sus Eantaslas y expresan can gran facilidad los pensamientos sintónicos de grandiosidad y de indecencia del Yo. Los conflictos caracteristicos de los muchachos preadolescentes son e1 miedo y Ia envidia por Ia mujer. Su tendencia a identificarse con la madre f a c a lo alivia de la angustia de castración en relación c o n ella. Recurren a ciertos ritos de iniciaci6n para abandonar Ias gratificaciones pregenitales infantiles y superar su envidia por Ia mujer, EI muchacho debe renunciar totalmente a ws deseos de seguir siendo un niño dependiente del vínculo materno y debe completar la tarea de1 penodo edípico. El puede encontrar catisfacci6n cn el trabajo crtativo; aene que enfrentar Ios sentimientos de coraje, envidia, rivalidad, pero principalmente, Ia irnpotcncia y la destrucción agresiva.
ADOLESCENCIA TEMPRANA
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En el hombre, la etapa de la preadolescencia se caracteriza por la angustia homosexual que contrarresta a la angustia de la castración. En el desarrollo femenino n o m a , la organización de los impulsos está dominada por la resistencia contra una fuena regresiva hacia la madre preedípica.
ADOLESCENCIA TEMPRANA
En esta etapa, tanto 10s muchachos como las muchachas, buscan con más intensidad objetos libidindes extrafamiliares. De esta manera se inicia la separación definitiva de las ligas objetales tempranas. Una de las caracteristicas de esta etapa es Ia falta de catexk en 10s objetos de m o r incestuosos, lo n i a l provoca que la libido flote Iibremente, buscando en dónde '4acumodarse". La falta de catexis se debe sobre todo, a la debiIidad del Superyo que, como es sabido, está formada principalmente por Ia intemdización de los padres al resalverse el conflicto edipico, pero el adolescente se separa m esta etapa de ellos. Asi, su falta de catexis comprende tambiPn las representaciones del objeto y los valores mardes internaizados. Esta debilidad de1 Superyo hace que el Yo se debilite porque ya no puede depender de Ia autoridad del Superyo. En esta edad, los valores morales y las normas de conducta han adquirido cierta independencia, se han hecho sintónicos con el Yo y operan parcialmente dentro del misma. A pesar de esta internaización, en la adolescencia temprana puede darse un rompimiento del autocontroI que desemboca en conductas ddictivas, m w chas veces relacionadas con la búsqueda de objetos de amor. Estas conductas también ofrecen un escape de la soledad, de1 aislamiento y de la depresión que acompaiia a estos cambios catécticos. EI empobrecimiento del Yo provoca en e1 adolescente una sensación de vacío y de tormento interno. La intensidad con Ia que viva la separación de sus objetos tempmos estará deteminada no sólo por el aumento y la variación del ritmo de la tensión instintiva, sino fundamentalmente por la capacidad de1 Y o para defenderse de esta angustia instintiva, Za pkdida de interés de1 adolescente respecto n 10s objetos de amor familiares -falta de catexis hacia éstos- hace que sus amigos adquieran una enorme importancia, tanto para el muchacho como para la muchacha. La elección del objeto en esta etapa es, en esencia, narcisista. El individuo de esta edad ncccsita poseer objetos a los que pueda admirar y amar (idealizar). Al respecto, Freud menciona que esta expansión en la vida amorosa del individuo conduce a Ia forma-
ción del ideal del Yo y, par lo tanto, se interndiza'una xdaciiin de objetos que, de otra manera podria conducir a una homosexudidad latente o manifiesta. E1 ideal del Yo, como formación psíquica dentro del Yo, no sólo remueve aI Superyo de la posición tan segura que había tenido hasta ahora, sino que también absorbe Ia libidonarcisista y homosexual. Cuando el ided del Y o no se forma, la tendencia sexual se presenta a manera de perversibn. Ser una vez m& el propio ideal del Yo,en reIaci6n a tendencias sexuales y asexuales, como en la niñez, es lo que haría felices a todas las personas. Pero la nueva distribución de Ia libido favorece la búsqueda de1 objeto heterosexual y sWe para mantener relaciones más estables. En Ea adolescencia temprana, las fantaslas masturbatorías.neutrah a n la angustia de castración. Asimismo, se presenta una ruptura repentina en las relaciones objetales primarias. Esto se explica, en primer lugar, porque hay una erotización y una idedización de la amistad. Más tarde, al consumarse cl ided del Y o , hay una fnistmción, ya que el amigo idealizado se convierte en un sujeto 'homal'" mmda el ideal de1 Yo se establece independientemente del mundo externo. Parece que en la formación del ideal del Y o ocurre el mismo proceso que consolidó e1 Superyo en ia dedinacidn de1 periodo edípico: la identificación con el padre. Se estabIece la agencia controladora que es capaz de regular y mantener la autoestima (equilibrio narcisista). En Ia adolescencia temprana se presenta el amor hacia lo que representa el ideal del Ya, pero en la adolescencia, propiamente dicha, aparece como recién adquirido el idead del .Yo,el cual influye en la elección del objeto heterosexual, y m la adolescencia tardía se resuelve esta falta de unidad. Para el varón adolescente, los sentimientos de ternura hacia el padre constituyen un conflicto. La situación se resuelve ya sea entrando en franca oposicibn con 151o mediante una gratificación inhibida de metas, intereses compartidos y camaradería. La amistad en la adolescencia temprana de la muchacha, desempeña también un papel importante. La falta o pkdida de una amiga puede llevarla a la desesperación y aun, a l a dtpresi8n. En algunas muchachas se presentan probIernas psicóticos al perder a una amiga y no encontrar una cornpensaci6n en la madre. Una forma típica de idealización es el "ftechazo". Los objetos escogidos pueden o no presentar similitudes con Ios padres. En el objeto de2 "flechazo" se presentaran cualidades masoquistas y pasivas que representan un estadio intermedio entre la posiciiin fdica de Ia preadolescencia y la progresión hacia la femineidad. ES,de hecho, el estadio intermedio bisexual, En esta etapa, Ia muchacha reprime
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mmos su tendencia bisexual y muestra más fAcirmente su masculinidad;el muchacho, en cambio, niega y se avergüenza de su femineidad. Ia muchacha se pregunta mis conscientemente: 2Soy un hombre o una mujer? A menudo cree que puede escoger cualquiera de Ias dos orientaciants. Experimenta una extraiia sensación de vaguedad en rdación con el tiempo y e1 espacio. La posición bisexual de la mu&ac.ha en la adoIescencia temprana está relacionada íntimamente con el prabIema del narcisismo. La eleccibn del objeto narcisista prcCanina, El pene ilusorio se mantiene como una realidad psíquica que protege a 1a muchacha de Ia vaciedad narcisista. La representación 5'3zxual continúa existiendo hasta que la muchacha vacía en todo su suerpo aquella parte de la libido narcisista que ha estado ligada con L +en corporal bisexud. Entonces ella busca completarse, no en 6 misma, sino en el amor heterosexual. la declinación de la tendencia bisexual marca Ia entrada en la. d l t x e n c i a . la heterosexudidad defensiva de la muchacha con una zc5md precoz m relación con el sexo tiene, por lo general, un efecto -tito, ya que favorece un desarrollo regresivo y puede lfevar drsiacjoncs en el desarroUo de la adolescencia. Las medidas de @dad en contra de esta precocidad sexual, se encontrarán m las =-des, las fantasías, los intereses intelectuales, las actividades e+, etc., y, muy especialmente, en Ia accesibilidad emocional. de IX?&es, sobre todo de la madre o e1 sustituto materno.
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Esta etapa culmina con la fonnaci6n de la identidad sexud. En q a , los procesos predominantes son Ia renovacibn del cornpIec dt Edipo y sus conflictos, asi como la desconexión de los primeros r-w de amor; este liltimo proceso implica el abandono de 10s ob-1s
sos diferentes, y sólo con la realización de todos eiios se produce la maduración emocional. La aptitud para el m o r heterosexual maduro se deamolla con lentitud. Esta capacidad no depende de que e1 adolescente tenga o pueda tener relaciones sexuales, sino de los cambios catécticos relacionados con los objetos internos y con el propia Yo. En efecto, el retiro de la catexis puesta en 10s padres, o en la representación de 10s objetos en eI Yo, produce un aumento de la energía catéctica en el mismo. La libido, retirada del padre internalizado, conduce a1 varón adolescente a una elección narcisista del objeto, basada cn el Yo ideal (nuevos intentos de resoIver los remanentes edípicos positivos o negativos). En cambio, la mujer adolescente persevera en la actitud bisexual, conuna sobrevaIoraci0nde1 componente fatiro. A su tiempo, este componente fálico es concedido al amor heterosexual, y a quc de lo contraria se genera una detenciAn seria en el desarrollo de Ios impdsos, En ambos casos aumenta el narcisismo y origina una etapa narcisista, transitoria de la adolescencia propiamente dicha. E¡ retiro de las catexls del objeto hacia el Self provoca en el adoIescente un aumento del narcisismo, el cuaI produce, a su vez, una gran variedad de estadios en el Y o que son caracteristícos de la adolescencia propiamente tal. Si sobrevaiora el Se& aumenta la autopercepci6n a expensas de la percepción de la realidad; se desmolla una sensibilidad extraordiaria; se experimenta alejamiento de los objetos familiares durante la infancia, y se puede llegar hasta la pérdida del contacto con Ia realidad. Este empobrecimiento del Yo se debe tanto a la represibn de los impuIsos instintivos como a la incapacidad para extender la Iibido de un objeto a los objetos infantiles de amor. Asimismo, se debe a la acegtación de las emociones que provoca el proceso. Esta iiltima fuente puede también verse como una resistencia en contra de la regresión. Al descatectizar las representaciones o bietaIes se eliminan las objetos como fuente de gratificación libidinal. En consecuencia, se observa un hambre de objeto que lo lleva a uniones e identificaciones superficiales y transitorias, lo cual impide que la libido se retraiga por completo d Self. El objeto real necesitado es el padre del mismo sexo, ya que antes de que pueda darse la posibilidad de1 amor heterosexuai tiene que realizarse Ia identificación, positiva o negativa, con éI. Sin embargo, esta etapa narcisista transitoria tiene también un valor positivo en el proceso de se~aracilindel adolescente. Se pasa de la sobrevdoración dc los padres a una infravaloración de éstos. Al misma tiempo se da una a~toesrimanarcisista que lleva d individuo a Ia arrogancia y a la rebddia. Todo esto ocurre mientras el Yo des-
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arrolla la capacidad de asegurarse, sobre la base de una ~tcrición redista, esa cantidad de abastecimiento narcisista que es esencial para el mantenimiento de Ia autoestima. La etapa narcisista está, por tanto, al servicio del desarroiio progresivo, excepto cuando se vuelve una operación defensiva que inhibe en vez de promover el proceso adolescente de separación. Este proceso da a Ia etapa narcisista su caiidad positiva y progresiva. La angustia concomitante a esfe proceso lleva a iniciar obos procesos regresivos restitutivos que van desde leves sentimientos de despercodización hasta estados psicóticos, con alternativas como la vida de fantasía o la creatividad, la hipersensibilidad o la necesidad de llevar un diario. Todo esto con e1 fin de llenar el vacío emocional que experimenta cuando los nuevos impuIsos instintivos de la pubertad no pueden estar por mis tiempo unidos a los antiguos objetos y arin no pueden unirse a otros nuevos. A1 descatectizar los objetos primarios, se utiliza Ia identificaciiin para preservar el darr:inio sobre las relaciones del obieto. Existe además ;n periodo de empobrecimiento del Y o entre el abandono de los objetos primarios y la sustitución por nuevos objetos amorosos. El control instintivo ha dejado de funcionar en la forma dependiente acostumbrada. La '"experiencia exaItada dd Yo" es otro de los fenómenos restitutivos; consiste en una gran percepciiin interna del Self. A esta categoría general de sentimiento de exaltacibn del Yo pertenecen los estados autoprovocados de esfuerzo, dolor y agotamiento, ~aracteristicosdel adolescente. Por lo general son estados autoinducidos,parcidmente defensivos, Iibidinales, agresivas,adaptativos y txperimentales, y egosintónicos. Su findidad es proteger la integridad y Pa cohesión del Yo. Esto se logra promoviendo la vigilancia del Yo sobre la tensión instintiva. Estas tensiones instintivas son aliviadas en parte por descargas hacia eI exterior, mediante la expresión mo&. También son parcialmente descargadas hacia el interior, lo cual provoca problemas fisiaIógcas. De este modo, el adcilescente oscila entre la impulsividad y el control yoico mientras se desarrollan en él los principios inhibitonos dc control que orientan hacia la redidad sus deseos, sus acciones, sus pensamientos y sus valores. Para ello, es indispensable que tales principios se hayan desligado de Iris objetos de amor y odio que los provocaron originalmente. En esta etapa narcisista transitoria, el Yo se convierte en el receptor de la libido separada de las reprcscntaciones del objeto. Todas las funciones del Yo, no sólo el Self, se pueden catectisar en el proceso, induciendo un scntido de omnipotencia y fallas en el juicio. La debilidad relativa dcI Yo en contra de las demandas del instinto se
supera cuando éste cede en su aceptación de los impulsos, lo que ocurre de manera paralela a l aumento de recursos del Y o para canalizar la descarga de Ios impulsos por una pauta altamente diferenciada y organizada. Sin embargo, esto no ocurre mientras no se logre la desconexi6n respecto a los primeros objetos de mor. El establecimiento dt Ia organizacion adulta de los impulsos supone la renuncia a los objetos primarios y el encuentro con nuevos objetos. Ambos estados afectivos pueden describirse respectivamente como duelo y enamoramiento. La posición bisexual encuentra satisfaccihn en el amor heterosexual a través del fenomeno de resonancia (Weiss, 1950), el cuai consiste en conceder al compañero el componente del impulso ajeno al propio sexo. Por fo gmerd, el amor tierno precede tarnbibn a la experimentación heterosexual. En éI predominan Ios sentimientos de ternura y devocibn, así como la preocupación por preservar el objeto de amor y el desea de pertenecerse mutuamente en forma exclusiva. A pesar de ello, al principio, este amor tierno le resulta también amenazante aI adolescente, pues 10 vive como una nueva dependencia, como una sumisión o una rendición emocional. En su primera etapa, Ta hcterosexualidad se experimenta en parte como fantasía. La primera elección de objeto heterosexual sude estar determinada por dgún parecido físico o mental con el padre del sexo opuesto, o bien por fuertes diferencias con él. Los primeros amores no son relaciones maduras, sino intentos rudimentarios de desplazamiento que logran su madurez con Ia resolución progresiva del complejo de Edipo.
Las manifwiones dd compiejo de Edipo Las manifestaciones edípicas en la adolescencia están deteminadas por Ias vicisitudes especfficas que d complejo de Edipo ha sufrido durante la vida del individuo. Za marcada tendencia al negativismo disminuye en proporción directa d dominio de. la regresibn por parte del Y o gracias a las ayudas adaptativas o defensivas, sobre todo, y al movimiento progresivo de la libido hacia las relaciones de objeto heterosexuales, extrafamiliares y no ambivalentes. En el hombre, Ia ansiedad de castracicin cierra Ia fase edípica. La resolución del complejo de Edipo es más rígida y Ea represión de las ansias edipica~es más severa. No hay soluciones ideales y quedan resicfrios de ansias edípicas positivas y negativas. Quedan tambien rernanencias de ansias femeninas. E1 individuo, para sobreponerse a los pequeños restos femeninos de su posición edípica negativa, gene-
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&ente tiende a enfocar su atención hacia artificios sobrecompensatorios de su masculinidad: grupos masculinos, p andilIas, iniciacibn en un código de virilidad. En la mujer, la ansiedad de castraci6n inicia la fase edípicer. La resolución del complejo de Edipo es menas ra'gida y menos severa; reprime sus ansias edípicas sólo ligeramente, No existen sofuciones ideales y quedan remanentes de ansias edípicas positivas y negativas. Hay fantasías de naturaleza fálica. La resolución de los conflictos edipicos Ia prepara para el amor heterosexual, y el sometimiento del complejo de ma~culinidadproduce en ella sentirnientoa maternales. La menarca se inicia y enfatiza la pohndad maculino-femenino. Se renuncia a las ansias masculinas y hay una identificacion con la madre como prototipo reproductor. Si Ia adolescente no adopta tales actitudes, tendrá dificultad para aceptar sus deseos heterosexdes sin ansiedad y la matemidad corno una meta deseada. Identidad sexual
Ia identidad sexual implica la existencia de cambios caticticos e identificativos; pero también, de presiones sociales que fonan Ia sumisión y que pueden producir un estado de confusibn interna. Desde el punto de vista clínico, la ruptura de las funcianes ydcas provoca los errores característicos del adolescente en el cumplimiento de las demandas normativas de su vida, Los estados de confusión representan un esfuerzo patogniimico por evadir 10s procesos internos de transformación en la adolescencia mediante un comportamiento que simule los logros comrespondiente.es a cada una de las etapas. Hay una tendmcia pasajera a preservar los priviIegios de la infancia y a g o z a a Ia vez de las prerrogativas de Ia madurez. El debilitamiento de! complejo de Edipo sigue un proceso lento que continúa hasta la adolescencia tardía; dicho complejo no desaparece por completo hasta que el joven adulto crea una nueva famiiia, con la cud espera dominar cualquier remanente edipico, Existen dos fuentes internas de peligro durante Ea adolescencia: Ocurre un empobrecimiento del Yo que conduce a 10s estados anormales descritos, en conexión con dgunos esfuerzos fisicos encaminados a mantener tanto el contacto con la realidad como.fa continuidad en los sentimientos del Yo. b ) Se despierta una ansiedad i n h t i v a durantc el movimiento progresivo de la Iibido hacia la heterosexudidaci. a)
Tales fuentes internas d e p e i i p requieren de medidas preventivas, tanto autoplásticas como dapIásticas, contra un estado de pánico. Se ponen en juego los mecanismos defensivos típicos de esta fase. La formación del eardcter La ePecMOn de una defensa está de acuerdo con e1 afianzamiento progresivo del carácter. La formación del carácter, bajo circunstancias normales, en sus aspectos positivos o negativos -liberación y restricción del Yo- deri* su cdidad y su estructura de las actividades yoicas, las cuales, en generd, son al principio medidas defensivas que gradualmente adquieren una fijacibn adaptativam1 El adolescente, durante el proceso de desarrollo de su pensamiento, recorre todas las etapas de1 enfrentamiento infantil a aquellos niveles que son nuevos para las operaciones formales: va de1 egocentrismo a i heterocentrismo. Adolescencia y creatividad
La creatividad se ve favorecida por una intensa introspección, por el rehmiento libidinal del mundo nbjetal y por la fuerte necesidad de que se redicen las más urgentes transformacionesinternas. La catexis del y la introspeccion dan una capacidad de concentraclh y una de&caciÓn desconocidas hasta ese momento y que difícilmente se repetir& en etapas posteriores de la vida del individuo promedio. La actividad creadora o sublimada puede describirse así; es altamente autocentrada, es decir, narcisista; tiene las limitaciones de la expresión artistica y , en consecuencia, se orienta parcialmente hacia la realidad; funciona en el marco de una nueva existencia del Self, en contacto con eI medio ambiente, y esta, por tanto, parcidmente relacionada con los objetos.
En la declinaciiin de la adolescencia el individuo gana en capacidad propositiva, intepci6n social, predecibilidad, constancia emocional y estabilidad en su autoestima. Hay una mayor unificacibn 1 Las defensas propiar de csta fase: cl inteIectualisrno, el ascetiirno, h a Cantasias. cl uniformisrno y el conform'wno, son estudiadas en el capítulo sobre el funcionamiento defensivo en la adolescencia.
entre loa procesos afectivos y los volitivos. Otra característica es la definición de los asuntos realmente importantes de Ia vida del individuo, los cuales no toIeran ni dilación ni cumpromiso. Es, antes que nada una fase de consolidaci6n m la que culminan los siguientes cambios: a)
b) c)
d) e)
un arreglo estable y altamente idiosincrático de funciones e intereses del Yo; una extensión de la esfera del Yo Iibre de conflictos (autonom ia secundaria'); una posición sexual irreversible (constancia de identidad) resumida como primacia genital; una catcxis, relativamente constante, de representaciones del Yo,y 13 estabiIizaciOn de los aparatos mentales que de manera automática sdva,guardan la identidad del mecanismo psíquico.
Este prnccso relaciona a Ia estructura psíquica y al contenido. La primera establece la unificación del carácter del Yo,y e1 segundo, preserva la continuidad dentro del proveedor de medios. Cada componente influye aI otro en términos de un sistema de retroacción. En la posadolesccncia se llega al equilibrio dentro de ciertos limites de constancia intrínseca. La tolerancia al crinflicto y a la ansiedad, asi coma la cantidad y la intensidad de Ios estímulos --internos y externos - necesarios para d funcionamiento alectivo, determinan las diferencias individudes. Parece, entonces, que Ios fenómenos residudes y 10s retrasos parciales son especificamente la causa de las variaciones individudes que surgen al final de la adolescencia. En términos de1 organismo psíquico y su funcionamiento, este proceso influye en la formación del carácter y de la personalidad. Una caracteristica del dcsarroIlo de Ia adolescencia tardía es la integración de un Yo que combina los retardos parciales con expresiones de estabilidad como el trabajo, el amor y la afirmación de una ideologia. E1 individuo torna conciencia de s i mismo corno un ser social. Se trata de un momento de cambio decisivo y, en consecuencia, de una etapa de crisis que, con frecuencia, somete a esfuerzos determinantes la capacidad integrativa del individuci y provoca inadaptacihn, deformaciones yoicas, rnanicibras defensivas y una psicopa~ologia sew-era. Enkson (1956) se refiere a csta etapa como crisis de la ado-
lescencia~ En esta etapa, el llamado principio operan te, Fictor dinimico que
gobierna al proceso de consoIidación, se manifiesta claramente en cada etapa, a través de: a ) el aparato psíquico que sintetiza los procesos específicos de la fase adolescente, b s estabaiza, los vuelve irrwersibles y les da un potencd adaptativo;
b ) la fuente de 10s residuos específicos de los periodos anteriores de desarrouo que han sobrevivido a la aansfomacibn de1 adolescente y que continúan existiendo en forma derivada, contribuye, por su parte, a la formacibn del carácter; c ) la fuente de la energia conduce a ciertas soluciones hacia un primer pIano y deja otras en un estado latente, dandok al pmceso de consolidación el valor de una definlcibn de la individualidad. Por influencia de1 medio ambiente, los efectos posteriores de un trauma inducen a situaciones sepetitivas. Su resolución se busca dentro de un sistema de interaccibn altamente específico. En consecuencia, el individuo experimenta un comportamiento significativo y gatificante. caso de no lograrse la interaccibn, se presenta una nueva transformación parcial del adolescente por medio de la persistente distonicidad de su Yo en relación con sus propias actitudes. De cualquier modo, siempre se llevan a la vida aduIta remanentes específicos no asimilados que, de hecho, manifiestan continuamente su influencia en la organización de Ia personaf idad mima. Los efectos de un trauma ticnm dos caras, una positiva y otra negativa.
La primera ccinsisk en los intentos dc revivir el trauma, dc recordar la expesien-& olvidada o, mejor aún, de hacerla real y ren* Si la experiencia fue una relación afectiva temprana, es revivida por un contacto análogo con o * persona -fijaciOn dej trauma- y -compIsión a lo repbición(Blos,197 1).
Tales efectos pueden ser asimilados por el llamado Yo normal y le trasmiten rasgos de carkter inmutable en f o m a de tendencia constante. Las reacciones negativas consisten en lo contrario: nada se puede recordar del trauma vivido. Estas reacciones pueden ser consideradas defensivas, pues su objetivo es evitar que se experimenten cierta impresiones. Por 10 demás, dicha tendencia puede llevar a inhibiciones y fobins. Todo esto contribuye también a la formación del m i c t e r (Freud, 1939). E1 aspecto positivo del trauma reside en eI hecho de que ejerce una fuerza implacable para lIcgar a un acuerdo con sus residuos nocivos a través de su reactivación constante en el
medio ambiente, contribuyendo a la consolidación del c&cter y a la organizaci8n de la personalidad. Las fijaciones determinan la elección d e necesidades libidindes, identificaciones prevalentes y fantasias prekidas. El trauma residual propicia la fuerza compdciva a la repeticiOn que impulsa las experiencias no integradas a la vida mental para su eventual dominio e integracibn al Yo. La direcci6n quc tome este proceso, su hfasis preferente hacia la descarga de impulsos, h sub& mación, Ia defensa, la deformación del Yo, etc., son controladas en pan parte por eI Yo ideal y e1 Superyo. La forma que toma este proceso depende del medio ambiente, de Ias instituciones sociales, la tradición, Ias costumbres y 10s sistemas de valores. Desde luego, todo el proceso opera dentro de los límites que imponen los factores constituciondes, tales como las dotes fisicas y mentdes. Por tanto, 10s conflictos infantiies n o son elminados al final de la adokscencia, sino que se restituyen especificamente, E- convierten en el Yo sintónico. Cualquier intento de dominio de2 Yo sinténico de un trauma residual, en muchos casos experimentado corno conflicto, incremena Ia autoestima. La autoestima es la expresión emocional de Ia autoevaIu&Ón y la correspondiente catexis libidinosa o agresiva de las autorrcpresentacione~..~La autoestima no refleja necesariamente la tensión enke cl Superyo y el Yo. Uacobson, 1953.)
Al final de Ia adolescencia se observa un proceso autoIimitativo y la dernarcacih de un espacio de vi& que permite rnovhientci sóIo dentro de un área psicoIógica restringida. Mas allá de la reorganizacibn dc impulsos, característica de la adolescencia, persisten remanentes edípicos que no fueron llevados por el camino del amor d objeto. El fin de l a adoIescmcia implica la transformación de estos residuos edípicos en modalidades yoicas. E1 trabajo desempeña un papel importante para Ia economía de Ea libido; relaciona ai individuo m& intimamente con la realidad. EI trabajo no ts menos vaiioso por la oportunidad que él mismo y las relaciones humanas conectadas con 63 proveen para una descarga considerable de los componentes de hpulsos iibidinales, narcisista%,agresivos y aun erbticos, como porque es indispensable pata la subsistencia y j d f i c a la existencia en una=icdad (Freud, 1990).
es
La declaracion de Freud de que el heredero del complejo de Ed$o el S v q o , podría parafraseme diciendo que "el heredero de la
adolescencia es el ser".
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CAP. 1 , CARACTER~STICAS DE LOS ADOLESCENTES
Una caractcrÍstica predominante de la adolescencia tardia es, no tanto la resoIuciÓn de los conflictos instintivos, sino lo incompleto de esta solución. Una "función restauradora dcE Yo" es caracterísrtica dc Ia adolescencia tardía, que se asemeja a su función durante el periodo de latencia. Lo que fue un impedimento y un o b s t ~ d opara la maduración, se convierte precisamente en lo que da a la madurez su aspecto especial. La tarea de aceptación de la realidad nunca se completa; ningún ser humano está libre del esfuerzo de rtlacionax la realidad interna y In externa. Tal esfuerzo se ve aligerado por ciertas actividades (artes, religión, etc.), Además está en continuidad directa con los juegos del niño que se "pierde" en el juego. La resoluciiin del proceso de cambio en Ia adolescencia tardia está llena de complicaciones quc someten a un esfueno excesivo la capacidad integrativa del individuo y que puede conducir a maniobras de postergacibn -adolescencia prolongada- o a adaptaciones neuróticas -adoIescencia incompleta -. No puede aseguram un resultado hasta que el periodo se estabiiiza. Es el tiempo en que Ios fracasos adaptativos toman su forma final y se presenta el colapso neurótico. Siempre que la deformación temprana del Po, consistente en una distincibn incompleta entre el Yo y la realidad, ea la razón del fracaso de la adolescencia (sintesis yoica defectuosa) cl colapso neurótico aparece como el limite o como una enfermedad psicótica. En el batamiento de estos tapoi debc rcgrmarse a las fases pregenitalcs: a la dependencia oral y a la regresi6n oral y a las vicisitudes de la confianza bzbica (Erikson, 1950).
El proceso dc ccinsolidaci0n se complica además por la necesidad que hay, en la adolescencia tardia, dc asignar a objetos de amor y odio en e1 mundo externo catexis agresivas y libidindes que originalmente se fundían en reprc~entacionesde ob,jeto. Estos arregIos del Yo sinthicn producen actitudes, sentimientos y prejuicios estables que, en circunstancias normaIes y benignas, son causantes de las pequeñas inquinas, las pequefias quejas, los pequeños odios, etc., de las personas, las cuales san de van importancia para la econom ia psiquica, El desarrollo del cxáctcr neurótico o la fomaci8n dc síntomas en la adolescencia tardía, representan un intento de "autocuración" después de haber fracasado en la resolución de fijacioncs infantiles articuladas en el nivel del complejo de Edipo. La vida amorosa dcl adolcsccnte tardío dmiuestra dinícamente la persistencia del complcjo de Edipn. Fwud (1910) caxacte~izbasí esta situación: a ) la ncccsidad de una tcrccra persona ofendida; b ) el amor a una prostituta;
c)
una larga cadena de objetos;
d) el rescate de la persona amada, y e ) la separaciiin entre la ternura y la sensualidad. Se puede añadir Ia exog~mianeurótica de Abraham. Sin lugar a dudas, Ia formación de una identidad sexual estable y reversible es de mayor importancia para la organización de Ios impulsos especificas de Ia adolescencia tardia. El proceso de consolidación de la adoIescencia tardia puede describirse como el establecimiento de compromisos abortivos impracticables de una síntesis yoica, o como una serie de adaptaciones positivas y negativas a condiciones endopsiquicas y del medio a m biente. Los fracasos en el dominio de la realidad interna y externa pueden catalogane en dos categorías. Por un lado, aquellos que se deben a:
a ) un aparato yoico defectuoso; b) una capacidad deteriorada para e1 estudio diferencial, o c ) una proclividad a la ansiedad traumática (pkico de la pérdida del Y o).
L o s casos que comprenden condiciones limítrofes ecquizofrénicas y psicóticas, pueden ser IIamados casos de adoIescencia mal lograda. Por otro lado, si los fracasos se deben a: a } perturbaciones entre los sistemas; b) bloqueos del aprendizaje diferencial {todo tipo de inhibicioc)
nes, o deseos de evitar una ansiedad conflictiva (formacisn de síntomas).
Podemos hablar entonces de adolescencia incompleta o de perturbaciones neuró ticas. Ia seudomodernidad en 10s estándares sexuaIes es en gran parte responsable de. muchas complicaciones en el desarrollo de Ia femineidad. Este fenemeno social ignura que el impulso sexual femenino está mucho más intimamente apegado a 10s intereses yoicos y a los atributos de la personalidad que el del hombre: En el niño como opuesto a la niña, a1 final del conflicto entre el instinto y el mecanismo de defensa, el instinto sexual emerge, independientemente de sus sublimaciones (Deutsch, 1944).
La niña reacciona a la diferencia sexual con un resentimiento bien reconocido que es una expresión del complejo de masculinidad. En
un intento por formular las cualidades esenciales de la femineidad, Helen Deutsch (1944) dice: La secuencia constituida por: 1. mayor propensión a la identificación, 2. fantasr'as más fuertes, 3. subjetividad. 4. percepcion interna, y 5. intuición, nos lleva de vuelta al origen común de tedos estos rasgos: la pasividad femenina
En e1 esfuerzo por asimlar las características magculinas que tienen su raíz en Ia fisiología y en la anatomía masculina, la joven ha adquirido una superficialidad de sentimientos y ha primitivizado su femineidad. Benedek (1956,6$, que investigó esta condición, afma:
...la org;mizaciÓn de la personalidad de la mujer moderna, a travie de la in-
tegración de aspiraciones y sistemas de valores mascutlfioa, adquiere un cstncto Superyo. En consecuencia, la mujer puede responda con reacciones de culpa a la r e g r t s i h bwlúgica de la maternidad. Muchaa mujeres no rse permiten ser pasivas; reprimen wrs neceiiidades de dependencia ...
Si estas necesidades de dependencia no se vuelven parte integral de la pasividad femenina, Ia adolescente puede llegar a no desprenderse de la necesidad de dependencia respecto a su madre. En td caso, transferiri a las hambres su hostilidad defensiva hacia la madre. En estos casos, con gran frecuencia se rnezcIan compromisos entre fij jaciones edípicas positivas y negativas. Una falla en la resolución del proceso adoIescente que proviene de un origen diferente es la de la sexualidad de las funciones yoicas. Hay una integración aparentemente exitosa de selecciones vocacionaIes, y los intereses yoicos son invadidos secundariamente por instintos componentes, como la escopofitia y el exhibicionism a. Si estos instintos y a no son sublimados, a g o b i a 6 al Y o can excitaciones sexuales y fantasjas inconscientes que producen una actividad yoica muy inestable y que finalmente conducirán a hinhibición. Esta situación ha sido estudiada especialmente en 10 que se refiere a la inestabilidad de las eIeccienes vocacionales de 10s jóvenes que pasan por la adolescencia tardía, y también en rdaci6n con las inhibiciones y las sintomas de los artistas. L a sexudización de las funciones yoieas debilita la objetividad, la comprebacibn de la redidad y la autocrítica; parte de la actividad basada en fa fantasia inconsciente se vuelve Y o distónica. La fantasfa Yo daótoica contribuirá a la pauta de Ir organización del Y o y sufrirá más modificaciones de desarro110 junto con él, mientras que la fantasia Y o distónica puede formar el núcleo de un siitcrna disociado y ,por tanto, potencialmente patbgeno. (Brierley, 195 1 .)
L a consolidaci0n de la personalidad, al final de Ia adolescencia, genera mayor estabilidad en los sentimientos y en Ia vida activa del joven adulto, Se sofidifica e1 carácter, es decir, ''prevalece una cierta constancia en las formas que escoge el Yo para resolver las tareas". (Fenichel, 1945, b.) La mayor estabilidad en el pensamiento y la acci6n sd desarrollan mediante e1 sacrificio de esa sensibiiidad introspectiva tan característica del adokscente; el florecimiento de la imaginación creativa se opaca. L o s deseos de aventuras, la fantasía desbordada y las inclinaciones artísticas, dedinan graduaimente hasta que desaparecen por mmpIeto. El verdadero artista, por supuesto, es la excepción a esta regla. La mayor capacidad para el pensamiento absbacto, para Ia construcción de modelos y sistemas, y la compacta amalgama de
pensamientos y acción dan forma a una personalidad más unificada y consistente. La aplicaci6n de la inteIigencia permite a l individuo poner orden en el mundo que lo rodea. Pero con esto no debe pensarse que la objetividad adulta es en todo superior al pensamiento infantil. El niño, de hecho, al permitir contradicciones en las operaciones mentales, es capaz de hacer observaciones escotamizadas por e1 adulto POgico. La consolidación de la adoIescencia es un proceso de estrechamitnto, limitación y canalización, y nunca, de simples alternativas. No podemos por tanto,hablar de soluciones a tensiones y desequilibrios, sino más bien, de su organización de acuerdo con patrones y sistemas. Las interferencia3 con la estabilidad se deben más bien a situaciones de "demasiado poco o demasiado", es decir, a aspectos cuantitativos, que a situaciones de "esto o aquello", aspectos cualitativos. La representación menta1 al final de la adolescencia es una formación cualitativamente nueva y refleja, como un todo organizado, las diversas transformaciones especificas de esta fase. Después dc que han sido relativamente establecidas las tres antítesis básicas -sujeto-objeto, actividad-pasividad y placer- dolor - en h vida mentaI, aún sufrirán variaciones en cuanto a su manera de combinarse y su intensidad, dependiendo de 30s diferentes papeles que asuma el sujeto en la vida. El establecimiento de papeles, y la necesidad de gratificación que alcanzan éstos dentro de un campo circunscrito de interacción cntre el sujeto y e1 medio ambiente, son esenciales para los procesos mentales adaptativos. POSADOLESCENCIA
La transición de Ia adolescencia a la edad adulta está marcada por una fase Intermedia, Ia posadolescenñn, que puede ser reclamada
con desecho por ambas etapas, y enfocada desde los puntos de vista de cualquiera de las dos. Es una condición indispensable para e1 logro de la madurez psicolCigica. El posadoIescente es, por tanto, un aduito joven. La estructura psíquica ha adquirido, al final de la adoIescencia tardía, una fijación en términos del desarrollo del Y o y de organización de impulsos, que permiten al posadolescente armonizar las partes componentes de la personalidad. Esta integraci0n ocurre gradualmente y se presenta, por 10 general, como una preparación coincidente con la eleccibn profesional, siempre que las circunstancias permitan al sujeto hacer esta elección. Dicha integración es pardela a Ia definición del papel socid, al enamoramiento, al matrimonio, a la paternidad y a la maternidad. El papel manifiesto del joven adulto -tener un empleo, cshlQar una carrera, prepararse para el matrimonio y la paternidad- fácilmente empaña el estado incompleto de la fonnación de su personalidad. Este logro, desde luego, se consoIida sólo si las necesidades instintivas y los intereses yoicos, pese a su naturaleza contradictoria y a sus satisfacciones inestables, han Ilegado a establecer una armonrá entre s í . E1 cuadro se completa si el Y o tiene éxito cn su función sintética. El desarrollo dc la personalidad, por lo general no se detiene con la teminacihn de la adolescencia. La paternidad y la maternidad contribuyen de manera específica a su continuaci8n. Corresponde ai posadolescente crear las vías específicas a bavés de las cuales estas tareas se realizan en el mundo exterior. La gratificación de necesidades instintivas e intereses yoicos dispares caracteriza a este periodo, durante el cual el individuo articula sus impulsos heterogéneos en la persecución dc componentes. Muchas áreas de intensa actividad son atacadas simultáneamente y con igual urgencia. Tal estado de cosas representa una condicion tipica: Ia experimentación posadolescente. En este periodo se ejerce la moralidad, con un énfasis en Ia di+ dad persona3 e autoestima, más que en la independencia mperyoica y en la gratificación instintiva. El Y o idea1 ha tomado posesión de la funcihn reguladora de1 Superyo de diversas maneras, y se ha convertido en heredero de los padres idealizados de la infancia. L,a confianza antes depositada en e1 padre ahora se centra en el Self. Se realiza iodo tipo de sacrificios con el fin de sostener el sentido de dignidad y autoestima. Cuando no se logra organizar un Sekf estable, o cuando este no ctinvierte cudquier conflicto en Yo sintónico, se detiene seriamente el desarro110 d d individuo y la evolución posadolescente sufrirá desviaciones.
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POSADOLE5CENCIA
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El fracaso puede impedir la integración de esfuerzos diversos y contradictorios, de Ia misma manera en que puede terminar con la esperanza de mejorar e1 nivel de vida. Un blaquco característico es la fantasia de rescate. En lugar de vi+ p m redizar las tareas de la vida, el adolescente espera que las circunstancias de Ia vida le resucIvan Ia tarea de vivir. La fantasía de rescatc cstá intimamente relacionada con el romancc familiar y con 10s sueños diurnos, característicos de la adolescencia, que con frecuencia son de gran importancia, además de ser persistentes y de elaborados contenidos. La funci8n de estos sueños es el cumplimiento de los deseos y la corrección de la vida real. Toman dos direcciones, una erótica y oka ambiciosa; Ia primera comúnmente se oculta tras Ia segunda. Tales fantasias, muy intensas y disociadas en mayor o menor grado, son pensamientos intimos que suelen favorecer el desarrollo de perturbaciones ncurbticas; n i s avances pueden observarse durante la adolescencia ~ardíü. Si persisten, provocarán una crisis en la posadolescencia al permitir la supervivencia indefinida de las fantasias de rescate y gencrar muchas restricciones e inhibiciones yoicas. También puede considerarse que hacen de un trauma residual especifico una parte integral de la organización yoica. E1 fracaso no estriba en Ia falta de opciones vitales que crea, sino en que favorece la idea de que el cumplimiento de éstas provendrá de las circunstancias. El relajamiento de las ligas infantiles del objeto es una tarea de la adokscencia propiamente tal, pero al alcanzar, durante la pusadoIcscencia, un acuerdo con intcrcses y actitudes patentdes de1 Yo, se hace más deliberado y efectivo. El paso final en este proceso es la aceptación y la resistencia a las identificaciones. La libido desexualizada del objeto invertida en estas identificaciones, puede transformarse en Iibido yoica o narcisista, y ligarse a las suhilimaciones estabIes. En este periodo, el Yo revive, con frecuencia, elecciones de objeto abandonadas aI nivel d e actitudes yoicas de inventiva y de combinaciones fantásticas, en una inversión sorprendente respccto a los patrones precedentes, cs decir, quc la identificación y la contraidentificaciiin con el objeto pokeden en relación con cualidades y aspectos del o b j c t ~y no en relación con totalidades objetales del sujeto. E1 hombre ticne que reconciliarse con la imagta paterna y la mujer con Ia imagen materna, para alcanzar la madurez. Una fdla en es te punto dd dcsarrollci dará como resultado soluciones regresivas, deformacionesyoicas o un conflicto con la realidad. La solución incompleta del proceso de maduración puede aceptarse durante un tiempo, pero es inaceptable cuando se presenta la paternidad en relación con un hijo del mismo sexo.
34
cap. 1.
C A R A ~ E R ~ S T I C ADE S LOS ADOLESCENTES
La personalidad del nUio se moldea o diñtarsionapor el esfueno de imiideales de sus padres, los cuales en su mayoría san e1 reflejo de los ideales de los abuelos det mismo scxo oones, 1913). tar los
L o s nexos sexuales infantiles tienen que ser definitivamente desvinculados, antes de que se efectúe un acercamiento razonable del Self con 10s intereses y actitudes parentales del Yo. Junto con este pmceso ocurre una aceptación o afimaci0n de las instituciones sociales y de la tradición cultural, en la que los aspectos componentes de la influencia parental se vuelven, por asi decirlo, inmortaies. El aspecto negativo -que es la resistencia d rechazo de ciertas influencias parentaies- se manifiesta como repudio y antagonismo hacia ciertas instituciones y tradiciones, siguiendo el mismo proceso de externalización del rendimiento impersonal que una vez fue parte de las relaciones objetales. Los aspectos integrativos del Yo se vuelven prominentes in esta etapa.
Temía general de las fvncianes vaicas e indicaciones terap&uticas E1 conncirnientci de Ias funciones yoicas tiene una importancia dccisiva en el trabajo psicotmpéutico con adolescentes. ZJna adecuada evaluación de las funciones yoicas en cada caso permite predecir si el paciente será capaz de responder o no al: tratamiento psicoandítico. A 1s luz de un adecuado conocimiento del funcionamiento yoico del paciente, sc llegar6 a una m& clara c o n e e p ~ z a c i i i ny a una mejor planeación del tratamiento. En el caso de pacientes adolescentes, este conocimiento nos permite reconocer, conservar c incrementar las funciones norrnaies de cada una de las etapas de la adolescencia, sin, acelerar e1 desarrollo de las funciones correspondientes a la etapa ' subsecuente. En otras palabras, el conocimiento del funcionamiento yoico del paciente permite ajustar de manera mis realista, las meras y las actividades terapéuticas. LAS FUMCiONES YOICAS Aiin n o se ha elaborado una lista exhaustiva de las funciones yoicas que tenga.una aceptación general. Sin embargo, Freud (1940) determind las siguientes funciones:
*
AutapreservauOn. Conciencia y manejo de los estimulos externos. m Concrnl de movimientos v o l u n t ~ i o ~ ~ >4prendizaje e influencia del mundo externo para beneficio i
propio. Búsqueda dcl placer. F,vitación del displilcer.
-
36
CAP. 2 . T E O R ~ AGENERAL DE LAS FUNCIONES YOICAS
Consideración de las circunstancias externas para decidir cuándo satisfacer los impulsos instintivas. TrasmisiOn de un inesperado aumento de displacer mediante una señal de angustia.
Considerii también entre estas funciones los intentos del Yo por evitar los estímulos muy fuertes, así como la memoria y el esfuerzo por conciliar las demandas del Ello, las de1 Superyo y las de la realidad. Hartmann (1950) consideró que las funciones yoicas más impurtantes son aqueqlas centradas en la relación con la rcalidad, tales como la organización y el control de la rnotilidad y de la percepcibn. Esta ÚItima reIaciona los estímulos externos con el Self. EI Yo sirve como una barrera protectora contra los esrimulos externos e internos; efectúa Ia prueba de realidad y controla la acción y el pensamiento, los cuales implican y requieren la demora de la descarga. Estas actividades, junto con la angustia como ayuda para anticipar el peligro, son parte de la tendencia del organismo a la internalización, 10 cual disminuye su dependencia respecto de 10s estimuIos presentes y le permite funcionar con autonomía. Las funciones asociadas con Ia interndización también se pueden caracterizar como inhibitorias. Esta obra incluye también la función sintética -de coordinación e integración a Ia cual, junto con la capacidad para diferenciar, se le llama función de organización. Anna Freud (1936) par su parte, consideró como funciones yoicas a la prueba de la realidad interna y externa, la memoria, la función sintética y el control de la rnotiiidad, y Bellak (1949) considcrb Ia prueba de realidad, la mediación entre los impulsos, la razón, las reglas sociales interndizadas, el medio ambiente externo, la tolerancia a la frustración y la capacidad de involucrarse en conductas perifericas para obtener pIaccr a Iargo plazo. Posteriormente, en 1955, agregó la motilidad y Ia percepción, la b m e r a contra la excesiva estimuIación externa e interna que rediza la función de autoexclusiiin, la prueba de realidad que induce al ensayo de la acción y envía las señales de peligro, Ia cofiducta periférica relacionada con 'la el carácter, las defensas y 10s aspectos integrantes de1 Yo bajo las funciones de organización y autorre,gulaciÓn. Beres ( 1956) consider8 Ia relación con la realidad, la regulación y el control de impulsos instintivos, las relaciones de objeto, los procesos del pensamiento, así como Ias funciones defensivas, autiinomas y sintéticas de1 Yo. Esta lista de funciones yoicas fue tomada por BeTlak ( 1962) para elaborar el esquema de funciones y trastornos. Véase cuadro 2.1. AxIow y Brenner (1964) determinason las siguientes funciones yoicas: conciencia, sentido de percepción y expresión del afecto,
Cuadro 2.1. Esquema de algunos p p w s de funcionei del Y o y sus trastornos .-
1.0.0 Relación con la t e a l i h d
- -.. -
.. -.-
1.0.0 Trastomas en la relación con la redidad
1.1.0 Adaptación alareaLidad
1.1 .O Trastornos m la capacidad d i ndaptaeibn
1.1 -1 Diferenciación de figura y fondo
1.1.1 Conducta hapropida, c m * dificultadei subjetivas u objetivas 1.1.2 Ineapddad de comportarse satisfactoriamente en lo que se aparta de la rutina
1.1.3 Espontaneidad y CTC-ación; regresión al servicio del Y o
1.1.8 Falta de adaptación mil; rigidez
1.2.0 Xnterpretacibn de Ia realidad
1.2.1 Exactitud en la percepcibn
1.2.1 Proyección, racionaiizaci0n, negaci6n y deformación de Ia realidad por alucinaciones o deliia
1.2.2 Solidez de juicio
1.2.3 W e n t a c i h temporal, espacial, personal 1.3.0 Sentido de realidad
1.3.0 Perhrkiones del sentido
de reaIidad 1.3.1 Buena debitación de Iaa fronteras del Yo
1.3.1 Sensaciones de extrañeza y falta de espontaneidad
1.9.2 Normalidad en el
1.3.2 Excesivas sensaciones de ya
funcionamiento corriente
vcto
Cuadro 2.1
-
( C o n ~ Ó t a . )
1.5.6 Inmsirin del propio individuo como sujeto u
objeto
1 3 -7 Manifestacionei fisiolbgicai 2.0 Tmotwnos del control de 10s Empulso~
2.1 Capacidad de adoptar una conducta sustitutiva o desviada
2.1 Trastornos de Ir condtrcta, malw hibitoa (accesos de cólcra, mordrrse las unas, etc.)
2.2 Tolerancia a Ia frustración (neutralización de Ia energía impulaiva) 2.9 Tolerancia a la anaiedad
2.3 Excesiva impukividad
2.4 Motilidad integrada
2.4 Estados de tensión
2.5 Tolerancia a la incertidumbre
2.5 Excitación catatónica y man iaca
2.6 Lentitud psicomotora de h catatonia y Ia depresión 2.7 Falta (okcompleta adquisición) de control de las funciones secretoms
2 .S Manifestaciones fisioIÓgicas
3.0 Trastornos en las relaciones de objeto
3.1 Capacidad de formar relaciones de objeta satisf3ctorias
3 . 1 Enfermedades psicot6xicas y deficiencia psiquica (en la primera infancia)
3.2 Constancia de objeto 3,3 Relaciones simbióticas
3 .S Hipercatexis del si mismo; ambivalencia, m o r de inc orporaciiin.
iadom asoquiimo
4.0 Riicesoa: de pensamiento
4.0 Trmtorno~de los procegcn
de pmsamiento 4.1 Reflexión selectiva
4.1 El pensamiento es organizado y compelido por los impulsos
4.2 Capacidad de evitar la contam inzicidn con materiales o impulsos inapropiados
4.2 PreocupaciÓn por impulsos instintivos
4.3 Buena memoria 4.4 Asoaacianes laxas y faitai de sentido 4.5 Deformación de la realidad
4.6 Falta de enmarcamiento en tiempo y lugar; antropommFmo, concre tisrno, sim bolismo. síncretismo, etc. 4.7 Pensamiento mágico
5.0 Funciones & ddaisa
5.0 Traitornoi de im funciones
de defensa 5.1 Rqresíóri (como barrera contra e9tímulos ex ternos
5.1 Emergencia del proceso de
pensamiento primario
e internos)
5.2 Sobrerreacci6n
a
los
estímulos
5.3 Proyección
5.5 Experiencias de ya visto
5.4 Negación, retirada y
5 -4 Falta de cona01 de los
otras defensas
impuisos
Cuadro 2 .l. (CoprsirmaEGn.)
Funciones del Yo
Trastornos*
5.7 PerturbaciOn del c o n w emocional
6.0 Trktornoi de lrrii funciones
ant0eomm. 6.1 Perturbaciones de estas funciones delego
6.2 Intención 6.5 Inteligencia
6.4 P-imto 6.5 Lenguaje 6.6 Productividad
6.7 Desarrollo motor 7.0 T-oi dc la función de síntesis
7.1 Unir, organizar, jugar y crear; capacidad del ego para formar gestalten
T . 1 Tendencia a la disociaci6n
7.2 Neutralización
7.2 Falta de tolerancia a modificaciones u traumas 7.3 Incapacidad de "fiacidn" ' de la enew'a psiquica
pensamienfo, control de la acción motriz, memoria, lenguaje, mecanismos de defensa en general, integracih y armonización, prueba
de redidad, inhibición o suspensión de cuaIquiera de estas funciones y regresión a niveIes primitivos de funcionamiento. Finalmente, Bdak, HUTVich y Gediman ( 1973) incluyeron en su lista una señe de funciones a Ias que, además, añadieron aspectos que ayudan a cu evaluaciiin. A continuación presentarnos una síntesis de sus trabajos.
a ) Distinción entre estímulos internos y externos. e interpretaciónde hechos ekternos 6 ) Exactitud de la mediante Ia orientación de tiempo y espacio. c ) Exactitud de la percepción e intenpretaci6t-tde hechos internos. Conciencia refleja; conciencia respecto a Ia exactitud o las distorsioncs de la realidad interna
2. Juicio AnticipaciOn de las probables consecuencias de la conducta (por ejempIo prevención de peIigros, delitos legales, censura socid, desaprobación o inadecuación y daño físico). b ) Grado en que la conducta manifiesta ~eflejaque el individuo es consciente de las consecuencias probables de ésta. Grada en que se repite Ia conducta que significa un juicio inadecuado, c ) Adecuacibn de la conducta o grado en que la persona es capaz de armonizarse emocionalmente con la realidad externa. a)
3. Sentido de la realidad, del mundo y del Sekf
Grado de desrealización co~elativoy estado alterado de la conciencia. Grado en que se experimentan 10s hechos externos como reales y como parte de un ambiente famifiar. b ) Grado de despersonalizaciiin y correIativos estados dterados de la conciencia. Grado en que el funcionamiento del cuerpo -o sus partes- y la propia conducta se experimentan como familiares, sin efectos perturbadores, y como pertenecientes d sujeto (o que emanan de él). c) Grado en que el sujeto ha desarrollado su individualidad, un sentimiento del Self, una conciencia corporal estable y la autoestima. a)
d ) Grado en que las representaciones del Self del nijeto se distinguen de las representaciones del objeto. O sea, grado en que las personas se caracterizan como entidades independient e s y el sujeto distingue correctamente las cualidades representativas dc su Self dc las cualidades de otras personas. Dicho de otra manera, grado en que los limites de1 Yo, entre el Self y el mundo cxtemo, se encuentran claramente estabIecidos por el sujeto.
4. Regulacicin y control de impulsos y de afectcitaa a)
La expresión de1 impuIso comprende dcsde un mtitlg out pri-
mitivo y psicopático, a través dc la actividad del carkter gobernado por los impulsos, hasta un ac t i g out neurótico, esto es, a las formas relativamente indirectas de expresión conductuai. La inadaptación dependerá de2 grado en que la concienc a del impulso, o la del afecto, se experimentan y se expresan manera abrupta. b ) La eficacia de la demora y de los mecanismos de control (tanto los de subcontrol corno los de sobrecontrol); el grado de tolerancia a la frustracibn, y el grado cn que los derivados del impulso se canalizan a travis de la ideación, la expresión afectiva y Ea conducta manifiesta.
4
5. Relaciones de objeto a) Grado y tipo de relaciones con 10s demh tomando en menta el narcisismo, la simbiosis, la separación o individudizaci6n, las tendencias evitativas, el egocentrismo, la eleccibn narcisista de objeto (grado de mutualidad), la reciprocidad, la empatía, la fluidez de la comunicación, la cercanía o lejania y el grado de flexibdidad o preferencia cn el mantenimiento de las relaciones del objeto. b ) Grado de primitivisrno-madurez de l a relaciones de objeto, incluyendo el grado en que las reIaciones presentes se ven influidas -de rnancra adaptativa o no adaptativa- o moldeadas por relaciones m i s antiguas. c ) Gmdo en que la persona percibe y responde a 10s demk corno a entidades hdependients, más que como a extensiones de
si mismo.
LAS FUNCIONES YQICAS
43
d ) Grado en que la persona puede mantener la constancia de objeto, o sea, en quc puede sostener la ausencia física del objeto y en presencia de frustración o ansiedad relacionadas con el objeto; grado y tipo de internalización (manera en que el sujeto percibe y respondc a gente ausentc fisicamente). 6 . hocesas de pensamiento
de adaptación en cuanto a memoria, concentración y atención. b ) Grado de capacidad para conccptuafizar. Grado en que se adaptan a las situaciones los modos de pensar abstracto y a ) Grado
conacto. c) Grado en que el lenguaje y la comunicación reflejan el proccso
de pensamiento primaria o secundario. 7 . Regresibn adaptativa aI servicio del
Yo
Grado de relajamiento de la agudeza perceptual y conceptual con el correspondiente incremento en la conciencia del Y o de contenidos previamente prcconscientes e inconscientes, y grado en que estas regresiones rompen la adaptaciiin o son incon troladas. b } Grado del uso controlado del proceso primario del pensamiento en fa inducción de nuevas configuraciones. c ) Grado de incremento sobre el potencial adaptativo como resultado de integraciones creativas que han sido producidas en dtimo témino por el uso de regresiones controladas y de1 proceso secundario. a)
8. Funcionamiento defensivo
Ios mecanismos de dcfcnsa, las defensas de carácter y otros funcianamientos defensivos han afectado de manera no adaptativa la ideación, la conducta y el nivel a d q tacivo de otras funciones yoicas. b ) Grado en que las defcnsag han tenido éxito o han fracasado. Por ejemplo: grado de ansiedad, de depresión y/o de otros afcctos disfóricos. a ) Grado en que
9. Barrera de estimuloir a) Umbral de sensibilidad a estimulos externos o internos que afectan varios aspectos sensodes (corresponde a Ia fincikn
recep tiva). e integración de las respuestas a varios niveles de estimulación sensorial. Grado de eficiencia de los "mecanismos de- ajuste" en reIaci6n con Ia intensidad de la estimulación sensorial, ya se obaewe en Ia conducta motriz, y a m respuestas afectivas o cognitivas.
6) Grado de adaptación, organización
X O. Funcionamiento autónomo libertad de deterioro de 10s aparatos de autonomía primaria (atencihn, concentración, memoria, aprendizaje, pcrcepci611, función motriz, intención). b} Grado de libertad de deterioro de la autonomía secundaria {perturbaciones en los patrones de hábitos, capacidddes com plejns aprendidas, rutinas de trabajo, pasatiempos c intereses). a ) Grado de
11. Funcionamiento sintético -integrativo a ) Grado de reconciliacihn o integración de actitudes, valores, afectos, conducta y auto -representaciones discrepantes o
potencialmente inconpen tes -por ejemplo, conflicto de TO~S.
6 ) Grado de interrelación conjunta activa, o sea, integrante, tanto de eventos intrapsíquicos como conductudes. Estos actos pueden o no ser conflictivos y no necesariamente limitados a la conducta
12. Dominio-competencia Grado de competencia o ejecución de la persona en relación c m w capacidad para intcractuar con su medio ambiente, así como para dominarlo activamente e influir sobre él. b ) Grado de subjetividad o sentimiento del sujeto sobre su competencia en relación con el dominio activo de su medio mbiente y a su idnmcia sobre él; expectativas del sujeto acerca del éxito en sus actividades, es decir, cómo se .sienteen relaa)
ción con lo que hace y con lo que puede hacer. E1 sentido de competencia se evalúa comparándoIo con la competencia r e d de1 individuo. c) Grado de discrepancia entre e1 componente A y el componente B; es dccir, entre la competencia real y el sentido de competencia. Puede ser negativo -la competencia rcd supera el sentido de competencia-, equilibrado -la competencia red y el sentido de competencia son congruentes-, y positivo -el sentido de competencia supera a la competencia realcomo ocurre con un sentido de competencia exagerado en comparación con la ejecucibn. La relacibn de estas funciones yoicas con e1 proceso analítico se puede entender de la siguiente manera (BeZlak y Meyers, 1975).
LAS FUNCIONES DEL YO Y EL PROCESO ANAL~TICQ I
Las principales funciones yoicas son: a) La prueba de realidad. b ) El juicio. c) El scntido de la redidad. d ) La regulación y el control de impulsos y afectes. e ) Las relaciones de objeto. f) E1 pñoccso de pensamiento. g ) La regresión adaptativa al servicio del Yo. h) El funcionamiento defensivo. * i ) La barrera de estímulos. j ) E1 funcionamiento autónomo, k La función sin tética-integrativa. I ) La reIaci6n dominio-competencia.
La pmeba de seaIidad es una funciún distinta del sentido de redidad y del juicio. Uno de sus principdes componentes es la capacidad perceptiva y cognitiva pue permite distinguir entre estímulos internos y externos. Se ve afectada cuando hay alucinaciones e ilusiones, y cuando lo presente se percibe en términos de Io pmado interndizadw. Una de las metas del unilisis es corregir tales distorsiones y q a c i t a r
ai individuo para distinguir lo interno de lo externo y lo presente de lo pasado. Un elemento de la prueba de realídad es la validación de percepciones intrapersonales o interpersonales. 'La validación intrapersonal verifica la coincidencia entre lo percibido por uno de los sentidos y lo percibido por los otros. La vdidación interpersond hace lo mismo con lo percibido por una persona y lo percibido por las demás. Cuando falla la primera, se presenta la alucinación, y cuando falla la segun-
da, el deüno. Otro componente es la prueba de redidad interna: el análisis busca un mejor entendimiento de Ia realidad interna. Poco a poco se pasa de lo externo a lo interno sin perder la diferencia. Se busca que el paciente concientict la influencia de los estados internos sobre las percepciones externas. El funcionamiento defectuoso de las maniobras defensivas limita la perceptividad y, por tanto, Iimita los resultados de la psicoterapia. La prueba de redidad se integra a otros aspectos del proceso psicotcrapéutico: la regresión adaptativa y la transferencia. E l juicio
La hnción del juicio es la aptitud para darse cuenta de Ias posibles ~onsecucnciasde la conducta intentada o realizada. Se refleja en el grado en que Ia conducta manifiesta revela tal conciencia. Es una función social consciente que implica la capacidad d d Y o para apreciar su interacción con la realidad externa 1-2 conducta hapropiada indica deterioro en el juicio. la relacihn lógica causa-efectotiene que ver con el juicio. Se evalUa el juicio en fmci4n del análisis mismo. a)
¿Qué tan realistas son las expectativas y las metas dcI pacientc? tan bien evalúa el paciente el tipo de compromisos financieros y espacio- temporales que esti manteniendo? ¿Qui tan capaz es de suspender voIuntariamente la inmcdulidad reIacionada con la aceptación y darse cuenta del "cómo
b ) ¿Qué C)
si " d e la relación transferencid? Otro aspecto importante del juicio es su papel en la expresión emocional subconsciente. E1 deterioro en el juicio provoca expresiones emocionales subconscientes hapropiadas y hasta peligrosas. El juicio se debe evaluar sobre la base de las conductas que utiliza c? paciente para resolver situaciones que fueron conflictivas en d pasa-
do. Es de esperarse que muestre las mismas conductas durante el anaisis, por Io que hay necesidad de supIir la deficiencia en el juicio con el conocimiento, por parte del paciente, de las consecuencias de su conducta. El sentido de la realidad
El sentido de la realidad se manifiesta fcnomenológicamente, en el grado en que 10s acontechientos externos se experimentan como reales y son incorporados en un contexto familiar, asi como en la medida en que el propio Cuerpo y su funcionamiento se experimentan como dgo familiar y perteneciente al propio Yo. En el adolescente se presentan fallas en el sentido de realidad (experiencias de dcsper~onalización,desrealizacion de 10 "ya visto" y disociación). También hay fdlas en Ia regulación de Pa autoestima, las cualcs se deben a la carencia de un concepto constante y cohesivo de si mismo (el paciente no es establ en su autoestima porque depende de la opinihn de otros). Desde el puntu de vista dinámico, d sentido de reaiidad está determinado por el grado en que un individuo ha dominado el proceso de separación -individuación, de tal modo que el Self y las representaciones del objeio son distintas. Pwa superar defectos en el sentido de reaiidad pueden usarse los siguientes parámetros: o) Poner el propio Yo a disposición del paciente para ayudado a
percibir la realidad en los momentos en que parece no recuperarla. b ) Cambiar sesiones de diván por sesiones "cara a cara'" Se podr5 usar e1 diván la mayoría de Ias veces, pero al presentarse fenómenos de despersondizacibn o desrealización en grado perturbador podrá sentarse d paciente. Una vez analizado el problema podrá regresar al diván.
La regulación y d control de impulsosy afecta La r e d a c i ó n y el contmI de impulsos implica la capacidad del Y o para manejar aquellos impulsos que timen impacto sobre éI. Se considera la dircccibn de la expresión del impulso, el grado de tolerancia a la fmstraci6n y el grado en que los derivados del impulso se canalizan a través de la idcaciiin, la expresión afectiva y la conduc-
48
CAP. 2. T E O R ~ AGENERAL DE LAS FUNCIONES YOlCAS
ta manifiesta. Esta iiltima se relaciona estrechamente e incIuso puede traslap use con el funcionamiento defensivo. El, deterioro en la regulación se manifiesta en fa tendencia ac ti~tg out. Esta se vuelve un medio muy fácilmente utilizado para el recuerdo y, como tal, una alternativa para el m%sis y el entendimiento de los conflictos mentales. Para que el anáIisis pueda progresar, d paciente debe ser capaz de tolerar la h s t r a c i b n por no realizar los deseos de la transferencia La interpretacion de deseos dentro del análisis lleva, par tanto, a una segunda pérdida y a la frustración resuItante. En efecto, el paciente:
a) sientc el impulso; b) renuncia a la gratificaciiin que le ofrece el acting out; c ) lleva sus deseos d análisis; d ) acepta la pérdida que resulta de la interpretación y
,
e ) utiliza la interpretación para sintetizar un nuevo entendimiento y para renunciar a los deseos de antiguos objetos.
BelIak rcconienda que desde el inicio del m6lisi.s se indique a 10s pacientes quc tengan tendencia al acting o u t , la posibilidad de que éste suja,junto con el desco de interrumpir el aniiisis. Pueden hacer esto ya sea por razones cxtemas o por sentimientos de hostiIidad hacia el analista. Parece apropiado que en las entrevistas Iniciales o al m p e zar el análisis se indique a losi pacientes las situaciones en que es muy probable que lo h a p . De este modo se incrementar5 su señal dc conciencia y se estahlecsrá una dianxa terapeutica. Cuando a la ansiedad cxcesiva se agrega una defectuosa modulación de1 afecto, se prcscnta una gran desorganiiszi0n. En estos casos se recomienda la adición de psicofhacos. La cantidad y la duración de estas intcrvencioncs psicofarrnacol0gicas se debe seguIar cuidadosamente hasta obtencr eI nivel de funcionamiento afectivo y cognitIvo que permita d trabajo mditico. Las relac;ianm de objeto Esta función comprende tanta el grado como el tipo dc relación con los demás. Comprende d grado en quc los demás son percibidos como entidades separadas más que como extensiones del si mismo y d p d a en que Ias relaciones presentcs han sido influenciadas por las experiencias infantiles pasadas y sc han organizado de acuerdo con éstas. Elprincipio unificador es el grado en que el paciente domina la separación e individualización y logra constancia de objeto.
L A S FUNCIONES DEL YO Y EL PROCESO ANACÍTICO 49
Si el Self y el objeto no se diferencian tenemos una psicosis; puede tratarse tambih de un trastorno de personalidad narcisista. En estas probIemas narcisísticos no psic9ticosyse ha llevado a cabo Ia separación del si mismo interno y de las representaciones de objeto, y en cons&uencia el individuo puede distinguir la realidad interna de la extema (prueba de realidad). Debido a que no domina la separacion y tiene deseos de refusien no resueltos, el narcisista es dado a sentir transitoriamente Tos objetos externos como una extensión de su si mismo. E1 resuItado, tanto en psicóticos como en narcisistas, es que se incrernenta la ansiedad a un grado tan severo que se revive la ansiedad de separacion infantil. En el aniIisis hay entonces pérdidas del tipo de ausencias, silencios, vacaciones e interpretación de la ~ m s -
ferencia. Las perturbaciones en las relaciones de objeto pueden conducir a resistir la transferencia. La transferencia es el acceso más directo al examen de la influencia de las representaciones mentaies internalizadas en In infancia sobre las percepciones comunes y conientes y sobre las relaciones de objeto. Sin embargo, la posibilidad de que se produzca una neurosis de ñ.ansfmencia al estilo clásico es muy h i tada, por lo cud resulta erróneo considerada como imposibilitante del análisis. El proceso de pensamiento Esta función se refiere a la capacidad de pencar con claridad. Se manifiesta a través de la habilidad pata comunicar de manera hteligible los propios pensamientos. Abarca la adecuación de los procesos que p í a n y sostienen el pensamiento: Ia atención, la concentraci5ny la formación de conceptos, e1 lenguaje, la memoria, y la proporción relativa de las procesos primario y secundario en e1 pensar. E1 funcionamiento defensivo afecta tambiEn al pensamiento (desplazamiento, condensación y proyección). Los defectos en,e1 proceso de pensamiento afectan el proceso anditico. La asociación libre requiere de una regresiiin controlada de los procesos de1 pen~ar.E1 Yo debe ser capaz de percibir y comprender, con el proceso secundario, el material que emerge del proceso primario. El analizado debe ser capaz de utilizar la atención, Ia concentración, la memoria y la formación de conceptos para tomar conciencia de sus asociaciones así como para recordarlas, descifrar los temas y formar conceptos en relación can su realidad intmb La capacidad del analizado de pensar silogisticammte es fundamentd a este respecto.
La regreiibn adaptativa al servicio del Ya Esta función permite el relajamiento de la agudeza cognitiva y de los modos del proceso secundario para facilitar la emergencia de formas de ideación inconscientes y preconscientes más móviles; además, de manera secundaria, involucra Ia capacidad yoica de interrumpir y revertir Ia regresión y de volver al proceso secundario de1 pensamiento. E1 tercer aspecto de esta hnci6n es Ia capacidad del Yo para utilizar h regresibn de manera adaptativa y producir nuevas configuraciones e integraciones creativas. Es esencial para el acto creativo y desempeña un papd de gran importancia en el d i s i s . Los defectos en esta función provocan dificultades específicas dentro del análisis. El paciente obsesivo-compuIsivo tiene dificultad para suspender el proceso secundario, debido a la ansiedad producida por los afectos, los instintos y el flujo de catexis. Las pacientes Iimitrofes y esquizofrénicos regresan rápidamente a procesos de tipo primario, pero tienen dificultad para hacerlo reversivo. El paciente que es capaz de regresar dentro de ciertos limites y lo encuentra agradable y que, sobre todo, puede utilizar esta capacidad en Ia consulta para formar conocimientos nuevos limitados acerca de su propia creatividad, muestra una woEución positiva en manto a las funciones yoicas que contribuyen al resultado final en el análisis. Se puede ayudar al paciente a modular el grado de regresión, de modo que alcance un nivel Óptimo para la utilización adaptativa. A este proceso de regresión y recuperación se le ha denominado oscilatorio, y puede favorecerse en algunos casos con ayuda de psicofkmacos. La regresibn excesiva puede suspenderse conforme aumenta la actividad del anaiista y sustituye las sesiones de diván por sesiones LG
cara a cara".
El funcionamiento defensivo
Esta funci8n incluye eI grado m que las defensas reducen con exito los afectos disfóricos (ansiedad, depresión) y el grado en que las defensas se convierten en influencias adaptativas o decadaptativas de la ideación y de la conducta. Son importantes la vaIoración operacional deE funcionamiento defensivo, la eficacia con que se manejan los iñnpulsos y 10s afectos, 1a adaptabilidad de lac respuestas y el grado en que esta función facilita o impide el proceso analítico. También debe tenerse en cuenta que la disfoaa i?acapacitmte ticne un efecto disruptivo y que la depresión retarda el pensamiento, la asociación y trastorna la cognición.
Cuando estos sintomas son severas, el psicoan6lisis puede ser reconsiderado posteriormente. h s parámetros que ayudan a controlar la disforia de1 paciente a costa de su adaptación presentan los problemas contrarios: si no hay ansiedad ni depresión, disminuye la motivación para el anáiisis y la tendencia aloplástica conduce d actipa# out.
En las personas obsesivas, el aislamiento y la intelectuallzación impiden la emergencia de afectos y fnitigan la transferencia, y en las personas perversas y psicosomáticas, Ia descarga afectiva rápida produce tarnbiin problemas similares, Las defensas m As punitivas producen mayores distorsiones de la realidad y son las más diflciles de analizar. La excesiva negación impide percibir y anaIizar la realidad interna La mismo ocurre con la proyecci6n y la tendencia al acting out y a fa escisión. La barrera de estlmu los Esta funciDn yoica time dos componentes bhicos: uno receptivo y uno expresivo. E1 receptivo es el umbral de sensibilidad del sujeto para la estimdación sensorial y la conciencia de la misma. El componente expresivo se relaciona con la manera en que el sujeto responde a los diferentes grados de estimuIa8Ón con dnfasis particular en si loa mecanismos de ajuste son adaptativos o desadaptativos. El componente receptivo induye la sensibilidad para la estimulaci6n interna y externa con una meta final en c o m h : impactar al nervio sensorial, L o s cambios en la temperatura del cuerpo y el dolor Yiscera1 y muscular son manifestaciones de la estimulación interna. La estimuIacIón externa por su parte, puede provocarse con luz, sonido, drogas y otros estímulos inanimadas. h s impulsos y Ios instintos podrían también conceptualizarse como estímulos internos; sin embargo, Ia sensibilidad y la regulación respecto d t ellos se considera como otra función yoica. La barrera de estimulos se encuentra más estrechamente relacionada con el sistema ntnrioso motor que con e1 dominio psicológico. Un aspecto critico respecto a la expresividad de la barrera de estímulos se observa en la capacidad del sujeto para regular los umbraIes del estímulo, Algunos de los mecanismos de ajuste de la eshuiación son la modulación y la selectividad de la atención. El mecanismo seleccionador permite cambios adaptativos en la sensibilidad para la estimulación y, por tanto, facilita periodos de agudeza elevada, atención focalrzda y el filtrado gcneral de la estimulau6n necesaria para dormir. Otro aspecto del componente expresiva es d grado de adap-
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CAP. 2. T E O R ~ AGENERAL DE LAS FUNCIONES YOICAS
tacihn cognitiva y motriz para altos nlvefes dc estimulación contra la desorganizacibn mo& y cognjtiva, Las personas con bajo umbral de estimulaci6n y mecanismos de ajuste insuficientes sc ven fácilmente "sobreestimdadas", con deterioro de sus hábitos de sueño, de su concentracibn, de su estado de animo, de Ia reguiación de sus impulm$,de su funcionamiento sintético, etc. La capacidad del Yo para regular los estímulos desempella un papeI de primordial importancia en el proceso analitico. El ambiente analitico está diseñado para reducir la estimulación externa con el fin de promover la regresión e incrementar la atenciOn sobre los ftnórnenos internos. Los pacientes con algún deterioro en esta área, pueden distraerse con facilidad, y estas distracciones pueden convertirse en el mayor o b s t á d o para el d i s i s . 1Lo importante de esto no es el significado psiquico de tales distracciones, sino el que algunos pacientes carecen de la capacidad yoica adecuada para desechar Ia estmiulación adventicia.
Un paradigma para la waluaci6n de la barrera de estimulos puede ser la forma en que el paciente realiza e1 acto de dormir. LDeja de dormir ante la minima estimulación externa?, o , por 10 contrario, ¿la falta de estimulació~externa inherente al dormir lo obliga a usar hipnbtices o estimulantes auxiIiares, como el radio o la televisión? Es fundamentd saber qué tanto puede el paciente regular la barrera de estímulos para lograr e1 nive1 de estimulación necesario para dormir y qué tanto esta capacidad reguladora facilita o impide el análisis. El funeionarnientol autónomo
Es de interés la relativa falta de deterioro en las funciones autónomas primarias y secundarias del Yo. las funciones autOnomas primarias son la pescepcibn, la atención, la inteligencia, la intenciondidad, Ia memoria, el lenguaje, la sensacion y Ja expresión motriz. La autonomia secundaria comprende tanto los hábitos, las capacidades y los patrones de conducta que son combinaciones de funciones autonomas primarias, como aquellos que son autónomos de rnancra secundaria, por sublim ación. La autonomía implica la libertad de deterioro de estas operaciones en manto a la intrusión de conflicto, de ideación, de afecto y Jo de hpulsos. Toma en cuenta un grado de resistencia a la regresión y a la agresivización-sexudización que podria resnhar de tales intrusiones. Idas funciones autónomas de1 Ya se podrían definir como el instrumento que aparta e1 paciente a Ia aIianza terapéutica para el logro
LAS FUNCIONES DEL Y O Y
EL PROCESO ANAL~TICO
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del trabajo analitico. L o s déficit en estos instrumentos pueden knitar seriamente e! dcance del trabajo realizado. Esto es verdadero tambi4n para 10s deterioros de inteIigencia, Ienguaje, memoria y atención, y sus efectos en ef proceso analítico. ;Qué capacidades adquiridas, tanto intekctudes como perceptuales, trae el paciente aP. anftliis? (se incluye la ~omunicación,la capacidad de simbolizar y de entender símbolos, etc.). ¿En qué medida las otras funciones yoicas importantes, tales como la prueba de realidad, el juicio y los procesos de pensamiento actúan Iibres de conflicto? Siempre podemos prever un grado de instintvalizauón regresiva de 10 que ha sido previamente un funcionamiento autónomo durante el curso del andisis. Lo que debemos considerar son los puntos de partida autónomos y las reservas autónomas que manten& el paciente. Esta ayuda a decidir e1 tipo y e1 grado dc esfuerzo, así como e1 equipo del que el paciente dispone para e1 análisis. Las personas que padecen incapacidad para ejecutar trabajos intelectuales simples, o para quienes tales tareas representan una carga, por Io gknerd han perdido la capacidad para concentrarse y comunicarse claramente, por lo que aún no es& listas para comenzar un análisis, La función sintética integrativa
El primer componente de esta funciiin es la capacidad para integrar experiencias condrrctuales y10 psicoIúgicas, potencialmente discrepantes, que pueden manifestarse en pensamientos, sentimientos, acciones y percepciones, Entre sus aspectos psicológicos esta la capacidad para integrar: a) representaciones de1 sí mismo aparentemente divergentes;
b] distorsiones entre las representaciones de objeto percibidas interna y externamente, y c) afectos. con ideación incongruente o percepciones internas. La resaluci6n de estas distorsiones interesa también a amas funciones yoicas.
E1 segundo componente es la capacidad para interre1acionar o integrar experiencias conductuales yJo psicoli>gicas,que no necesitan ser contradictorias. Facilita las expcitlencias de conexión y continuidad; permite planear y organizar operaciones, percibir la relación del pasado con el presente y ~elacionarel estado de ánimo can la idea de la percepción y la experiencia.
La función sintética es omnipresente en ta acciiin y el pensamiento humanos. Su examen aislado es casi imposible. Sin capacidad integra de sintesis, los procesos del an6Jisis llevarían a la psicosis más que a una nueva síntesis y al crecimiento yoico. La asociacibn libre requiere de la síntesis para no ser un proceso asociativo esquizofrénico. E1 anaisis es disociativo; en él se requiere capacidad de regresión y de síntesis o recuperación. Deben evaluarse Ia frecuencia y la severidad de 10s estados disociativos en e1 paciente y la capacidad de éste para integrar el afecto con el pensamiento. Una disfunci6n cerebral, por minima que sea, puede afectar esta función. Se debe ayudar ai paciente a integrar los estados afectivos y 10s contenidos del pensamiento. La relación dominio-competencia
Esta función se refiere a la capacidad de dominar al medio con recursos propios. Tiene tres componentes: a ) actuación objetiva, relacionada con e1 propio caudal de experiencias ;,
b ) sentido subjetivo de competencia o expectativa d t éxito, y c ) grada de concordancia entre la actuación red y las expecta-
tivas.
Este iiltirno componente ea un aspecto relativo a la regulación de Ia autoestima y, por tanto, incluye las funciones de relación de objeto, de sentido y de prueba de redidad. 2@é tan capazeseimdividuo de utilizarlos insights analíticos con el f i n de elaborar y resolver los conflictos? Hay pacientes que entienden los orígenes infantiles de sus conflictos pero continhan con sus patranes de comportamiento neuróticos; otros, elaboran sus conflictos y se liberan de dichos patrones para lograr cambios conductudes y caractwol6gicos, ¿El paciente se considera "grandioso" en forma poco realista?, o Les mgs bien obstinadamente pesimista?, ¿tiene pocos Iogros?, ¿por que? L o s rasgos de caricter pasivo o masoquista entorpecen eI r e a s mo, favorecen el pesimismo y limitan los logros. La patología de carácter masoquista y pas~o-dependienteocasiona desajustes en el funcionamiento yoico de1 campo del dominio - competencia y limita e1 potencia d f t i c o , mientras que algunos pacientes con mayorea trastornos,aparentemente, pero con influenciapredominante de este factor, pueden ser buenos candidatos para el anáiisis.
ADOLESCENCIA Y FUNCIONES YO ICAS
E1 desarrollo normativo del adolescente presupone las logros de la latencia. Cuando esto no es asi se presentan fijaciones impulsivas e inmadurez yoica. Al no tenerse los logros de la latencia en cuanto al funcionamiento yoico, parece no haber una línea demarcatoria entre Pa fantasía y Ia realidad, La capacidad del Yo para evaluar críticamente al Ssa'f y al objeto se ve detenida; prácticamente no hay un Y o auto- observados, y tanto e1 examen de la realidad como las relaciones objetales muestran anomalías evolutivas, La consecutncia es una adolescencia abortada, e Ia imposibilidad de obtener t l dominio autónomo de Ias tensiones internas desequilibrantes y de utilizar de manera selectiva e1 entorno social, en términos de adaptaciones subhatorias e identificatorias. Bajo tales circunstancias, el adolescente pierde interés en el aspecto socid y busca nuevas reIaciones objetales; las nuevas ~ e l a c i o n ~entabladas s dentro del p p o de amigos
muestran Ias características de simples sustituciones de obje.tos, en lugar de ser relwos elaborados (BIos, 19811. Por otra parte, la vida de1 individuo gira en toma de la alternancia de movimientos progresivos y regresivos que se presentan a Io largo de este periodo de crecimiento. Blos (1981) lo visudiza como un segundo proceso de individuación en que eI Self abandona sus víncuIos de dependencia infantil ya mSeriorizados. En la primera etapa de individuación, lo infantil, el pequeno adquiere una relativa independencia respecto de la presencia fm'sica de su madre gracias a la interiorizacibn. Una vez que ha logrado formar las imágenes de su entorno físico y emocional, su potencial rnadurativo, tanto motor como sensorial y cognitivo, se lanza hacia adelante en un estdlido de nuevas facultades. Mientras que, en la segunda etapa de individuación de 1a adolescencia, lo que se busca es la independencia respecto de los objetos infantiies interiorizados. Nosotros añadimos que es también un momento en el que se va hacia adelante y se coloca en primer pIano otra de las funciones yoicas, la de dominio- competencia. El cambio interior referente al abandono de los objetos infantiles interiorizados se produce a través de Ia regresión normativa de la adolescencia, que no es de naturaleza defensiva, sino que está al servicio del desarrolIo (Blos, 1981). Por medio de esta regresión, el adolescente entra en contacto con dependencias, angustias y necesidades infantiIes pendientes, pero ahora con una dotaci6n yoica mucho mis equipada y estable que en la infancia. En efecto, el Yo durante esta etapa est6 lo suficientemente ligado a la realidad como para no hundirse en la etapa indiferenciada o en la
psicosis. Todo depende de la capacidad de1 individuo para mantener dentro de ciertos Iímites la regresión no defensiva propia de esta edad, ya que cuando es defensiva, detiene su desarroUo y produce la formación de síntomas. En este caso, el terapeuta se enfrenta a un probIerna de diagnóstico diferencial en cuanto a la regresión. Gracias a la regresibn se puede contmpIar una verdadera batda entre lo preedipice y lo edípico, en la función yoica de relaciones de objeto del adolescente. En la práctica, Ia estrategia de1 terapeuta oscila constantemente entre las h b i t o s preedípico y edípico. Ix, preedípico se evidencia con la cautela, la crítica y Ea suspicacia del paciente, o en la expectativa de que el terapeuta le proporcione elementos para mejorar su vida. E1 terapeuta puede representar en la transferencia a la madre preedípica idealizada, dando origen a un sentimiento de seguridad en eE adoIescente. Sin embargo, la reanimación de la h a g e n maternal representada por la persona de1 terapeuta, demanda una tarea sumamente delicada para la desidealización del objeto. El paciente necesita ser expuesto en forma gradual y repetida a una desilusi6n con respecto al Self y d objeto que lo Lleve a tolerar la imperfección, Io cual se cumple primero en relación con el objeto y, posteriormente, con el Self. Se trata de un proceso muy doloroso, aunque nomal para el adolescente. La función yoica de defensa se estudió ampliamente en el capitulo referente aI funcionamiento defensivo en la adolescencia. Las funcionen autónomas en general se ennientran bien conservadas en el adolescente, d grado de que si esto no ocurre, significa la presencia de trastornos. El Yo del adolescente no tiene suficiente autonomía interna, pues depende mucho de sus impuIsos internos; de ahi el mimetismo típico del adolescente que tiende a confundirse con su medio. Ia furtcibn de regulación y contra1 de impuIsos y de afectos ocupa también un primer plano en el adolescente, en el cual, tanto los impuEsos como 10s afectos se ven fuertemente incrementados y movilizados mando esta función yoica es todavía deba aunque,con más recursos que en Ea infancia. En la posadolescencia el juicio es pobre y la función de síntesis se consolida.
P s t c ~ l o g i adel Yo en l a adalescencia El Yo del adoIescente rediza una ardua tarea: e1 resurgimiento de las energías sexuales, Ia cual le impone el tener que dominar los antiguas conflictos e integrarlos dentro de Ias funciones de la personalidad adulta (Benedek, 1979). El Yo debe hacer frente d impulso, al mundo externo y a un derivado de1 medio ambiente que es el Superyo (Blos, 197 5 ) . Al reintensificarse Ia sexualidad infantil un Ello relatbamente fuerte confronta a un Yo mlutivamente débil (A. Freud, 1971). Para hacer frente a la pubertad y a,Ia adolescencia, el Yo requiere de los logros de las etapas anteriores. Estos pueden esquematizarse de la siguiente manera: Etapa Infancia temprana Latencia Adolescencia
Logros esenciales Dominio del cuerpo Dominio del ambiente Dornin;o de las emociones
Los Iogros de la latencia constituyen Ias condiciones previas que debe poseer en grado apreciable cI Yo, al principio de la adolescencia, para desarrollar las cudidadcs y funciones específicas de csta etapa. A continuaciOn se describen con m i s detalle los Iogros es~ncialcsdel Y o en el periodo de latencja:
la catexis de los objetos internos (representaciones de objeto y representaciones del Self) con Ia resultante automatizñciln de algunas funciones del Yo. 6 ) Crece la resistencia de Ias funciones de1 Y o a la regresibn a ) Aumenta
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CAP. 3. P ~ I C O L O G ~DEL A Y O EN LA ADOLESCENCIA
(autonomía secundaria) y se presenta, en consecuencia, una expansiiin de la esfera no conflictiva del Yo. c ) Un Yo autocritico viene a complementar en forma creciente Ias funciones del Superyo y la autoestima ya no depende del ambiente. d ) Se reduce el: uso expresivo de todo el cuerpo y aumenta Ta capacidad de expresión verbal aislada de la actividad motriz. e) El aprendizaje de actitudes y eI uso de1 pensamiento en los procesos secundarios encaminados al control del ambiente reducen la tensión.
Ahora bien, Ia característica instintiva específica de la adolescencia, a 10 largo de la cuai el Y o desarrolla sus propias características, es la mbordinación de las zonas erógenas a Ia primacía genital; o sea,lo nuevo en la sexualidad adolescente es la elaboración del anteplacer. En consecuencia, la pregenitdidad se ve relegada a un papel de iniciación o preIudlo, más que de satisfacción completa o culminación. Por otra parte, los intereses y las funciones del Yo se estratifican en una jerarquía definida. Esto se traduce tn una manera particular de? Y o para relacionarse con cl mundo exterior, con el Ello y con el Superyo, basada en ese orden jerárquico dc intereses y actitudes que viene a ser el carácter. EI carácter no adquiere su forma definitiva sino hasta e1 término de la adoIesccncia. E1 aspecto m i s importante del arreglo jerárquico de los intereses de1 Y o ocurre en el k e a de los compromisos vocacionales, durante la adolescencia tardía Este proceso de compromisos opera con decisión igual en hombres que en mujeres; requiere en ambos e1 refinamiento de dgunos intereses yoicos y la estratificación de otros. Cuando las funciones del Yo que están implicadas en este proceso se sexuaiizan -por ejemplo, cuando se vuelven una fuente de excitación exhibic h i s t a , voyeurista y sadomasoquista-, su confiabilidad, utaidad y estabilidad estarán severamente restringidas. Es necesario considerar los puntos de fijación, pues el daño que éstos pueden infligir al desarrollo progresivo es, muchas veces, menospreciado. En efecto, las funciones yoicas pueden voIverse inefectivas en témilnos de sus supuestos pmpbsitos y metas. b s h p d s o s instintivos y las funciones de1 Yo mhtienen una influencia mutua y constante, cuyo rango normalmente se canaliza y adquiere en la adolescencia tardía un juego mutuo fijo, armonioso y con un patrbn definido. Los puntos de fijacibn provocan la reimplicaciiin de pautas de conducta y de actitudes que tuvieron su erigen en distintas fases libidindes y que habian sido absorbidas 'aparentemente en rasgos no conflictivos.
La meta m& importante de Za adolescencia como un todo parece ser el dotar a l individuo de estabilidad en 10s intereses del Yo y de una diferenciación sexual asi como de una polarización que funcionan como núcleo de1 sentido de identidad. La fase que cierra la adolescencia se caracteriza por una actividad del Yo integrativa y adaptativa m& bien que defensiva. Se acentúa el proceso total de consolidación y la formación definitiva del Self como la alteracion característicamás importante del: Yo en Ia adolescencia tardía y la posadolescencia. Una serie de funciones del Yo no adquirirh la estabilidad y fijeza de una estructura jerárquica sino hasta el final de la adolescencia De hecho, Ia fase final está marcada por este I o p . El hcionamiento yoico defensivo en Ia adolescencia seri estudiada con más amplitud en otro capitulo. Por otra parte, la organizaciOn definitiva del idea1 del Y a se logra tardíamente, al declinar la etapa homosexual de la adolescencia temprana. Si bien es cierto que a lo largo de la infancia se evidencian los precursores del ideal del Yo, itainbien es cierto que se trata de una modificación yoica ti'pica de este periodo. En efecto, el ideal del Yo es una parte diferenciada del Yo, catectizada con la libido narcisista y homosexual; asume un papel de guía similar d del Superyo, pero difiere de éste en que es más personal y en la falta de tiranía no comprometedora y de crueldad primitiva. W origen del ideal del Y o se encuentra en la supmcibn irreversible de la posicibn edipica negativa (homosexual) durante la adolescencia temprana; en consecuencia, el ided del Y o promueve la formacián de la identidad sexual y sirve para estabilizarla. Las infracciones contra las demandas de1 Superyo dan origen a sentimientos de culpa, temor a las represalias y al abandono, y a una necesidad de expiación; en contraste, la negligencia de las expectativas del ided del Yo deriva en un choque para el equilibrio narcisista y en una contaminación del Yo con la ansiedad social, Cuando el componente homosexual no ha sido transformado tn una integraci6n del ideal del Yo, el proceso adolescente puede tener un colapso bajo el impacto de una fijación sexual infantil. El ideal del Y o desempeña un .papel importante en la resolución de las Iigas born~sexualcsinfantiles, EI ideai del Yo se apodera gradualmente de algunas funciones del Snperyo durante la adolescencia, cüando la relación Yo-Superyo está bajo una revisión radical, en decir, durante las fases en que se aflojan las Iigas con objetos tempranos o en que ocurre el alejamiento dmisivo del padre edípico, Ims clementes del Superyo se modifican de este modo positiva o negativamente y se integran al ideal del Yo. Las identificaciones de1 pcriodo adolescente desempeñan un importante papel aI dar al ideai de1 Yo un contenido adicional y una direcciOn
específica, carecen por lo común, de la característica irracional del Superyo y son, por definicibn, egosintónicas. Cualquier discrepancia entre el ideal del Yo y la autorrepresentaciiin se percibe como una. disminuciiin en la autoestima; este estado puede adquirir proporciones intolerables. Otro fenómeno característico de la adolescencia es que Ia prueba de realidad se ve daniada ante el retiro de la catexis de objeto y su desviación hacia el Se& ER este caso t i Yo toma al Self como objeto. EI cambio libidind en direcci6n del Self conduce a un aumento en el narcisismo secundario. El Yo, ante e1 retiro de la fibido objetal, hace esfuerzos inflexibles por dctener el coIapso con la reaIidad. Kl alejamiento del mundo externo con respecto a la inflaci6n narcisista resultante, puede precipitar estados mentales de tipo psicbtico. Estas estados, casi siempre trmsi tonos, disminuyen cuando Ia Iibido objetal cs otra vez vertida hacia afuera, en nuevos objetos del mundo exterior. La típica pregunta ";quién soy yo?" representa Ia experiencia subjetiva de este cambio catéctico. La pérdida de1 sentido de identidad que los adolescentes describen con frecuencia como sentimientos de despcrsonalizaci6n -"&te no soy yo", ' h o siento nadaw-, sigue ai retiro de la catexis objetal. Este estado se agrava cuando la separación emocional del padre representa el abandono de una fuerte relación narcisista, de la cual dependía casi exclusivamente la regulaciiin y el mantenimiento del sentido de identidad. Asi, la ruptura de una liga de objeto conduce, de manera inmitable, a una fragmentaci6n o a una pérdida del sentida de identidad. i a s actividades yojcas de esta fase del retiro de h libido tienen el propósito de provcer, por autoestimuIación, ese sentimiento esencial para eI mantenimiento de los límites de1 Yo y la preservacih de la continuidad yoica. Estos sentimientos yoices elevados e s t b dirigidos a contrarrestar el: empobrecimiento del Yo, que es causado por la decatexis del mundo externo, o, m i s bien, por la decatexis de rcpresentaciones de objeta en el Yo. Td estado de empobrecimiento del Yo parece estar sujeto a fluctuaciones (cambios de humor) que reflejan los éxitos o los fracasos al afIojar las ligas de objeto infantiles. El cambio rápido y Ia inestabilidad de los estados yoicos caracterizan la fenomenologia de la adolescencia;en este periodo de1 desarrollo, la falta de cambio y la inestabilidad no indican una debilidad o f r q mentacibn del Yo,sino más bien representan los intentos cid Y o por salvaguardar la integridad, la cohcsividad y el contacto con la realidad. El aspecto positivo de1 retiro dc Ia Hhido de1 mundo externo se manifiesta en el "control interno" mediante el pensamiento, en los estados experimentales de sentimiento y auto-observación y en los cambios cattcticos del Yo en reIación con las representaciones de1
Self y del objeto. Todas éstas son etapas preparatorias para un c m bio decisivo hacia el mundo objetal, que ocurren antes de que e1 "control externo" se inicie. Las etapas preparatorias y anticipadas de cambio interno aseguran mayores probabilidades de éxito en la adaptacibn a la nueva realidad. En la adolescencia tardía se pone a prueba la capacidad integradora y sintética del Yo, pues se trata de una fase de consolidación de la personalidad en t h i n o s de intereses yoicos fijados y preierenclales, así como de necesidades de amor dtamente personalizadas. Esta función integradora implica un funcionamiento yoico promedio en las demás funciones, y también un nive1 consistente y resistente a Ea regresión (cfr. capítulo sobre las funciones yoicas). Estos esfuerzos integradores del Yo son transferidos a la posadoIescencia con el objeto especifico de activar las ganancias internas sohre el medio ambiente. A su vez, tales procesos yoicos integradores y adaptativos absorben gran parte de la energía psíquica. La síntesis del Yo, al final de la adolescencia, incorpora remanentes traumáticos no resueltos en la infancia temprana; estos remanentes son dinámicamente activos y proveen a su vez de una fuerza irnpulsnra determinante -compulsión de repetición - que se hace aparente en la conducta vital. Asimismo, dichos procesos yoicos se experimentan subjetivamente como la conciencia de una existencia significativa y llena de propbsitos. Al final de Ia adolescencia la consolidación se acompaña de represiones que producen un estado de amnesia reminiscente de los principios del periodo de latencia. Sin embargo, hay una diferencia esencial cntre ambos: al final de la infancia temprana, los recuerdos son más cercanos a las emociones experimentadas, y los hechos son profundamente reprimidos. Por el contrario, al fmal de la adolescencia los recuerdos contienen detalles precisos de los hechos, pero las emociones experimentadas son reprimidas. Así, la reconstrucción de la vida emocional adolescente merece mayor atención de la que se le da. En la adolescencia tardía se da un cambio mditativo muy importante en e1 Sel' Para Grinker (19571, e1 Self es un proceso supraordenado; su función es la intepcibn de los subsistemas; incluye gran cantidad de idei~tificacioncs que constituyen el Yo, el ideal del Yo, el Superyo y Ia organización de la conducta de acuerdo con papeles sociales accesihIes. Para Jwobson (1954), el término Self refleja e1 estado y las caracterlsticas, las potencialidades y las capacidades, Ias ventajas y les límites de nuestro Yo corporal y mental; por un lado, de nuestra apariencia, nueska anatomía y nuestra fisiología; por otro lado, de nuestros sentimientos conscientes y preconsciences, así como de nuestros deseos, impulsos y actitudes y de nuestras actividades físicas y mentales.
E1 cambio cualitativo que se produce en el Sslf del adolescente está en el hecho de que se constituye en un principio organizador de un nuevo orden. Mejora la prueba de realidad y se da una autoevaluacibn más realista como base de1 pensamiento y de Ia acción. Para ello, el adolescente debe reconocer su Self emociod, intelectual, social y sexual, pero también debe renunciar a la megalomanía infantil y a los poderes mágicos. Se trata, por tanto, de un proceso de objetivación progresiva. Si este proceso fdIa, puede presentarse el fenómeno de identidad taegutiva descrito por Erikson (19561, Por consigciiente, al final de la adolescencia las representaciones del Self y objetaies adquieren límites h e s , es decir, resisten los cambios catédcos. Resulta efectiva la constancia de la autoestima y sus controles internos regulatorios (Superyo e ideal del Yo). La formación del Self al final de la adolescencia permite al individuo la persecución independiente de 10s intereses yoicos y la seguridad de una descarga tensiond dirigida hacia 10s objetos. Igualmente pone d individuo frente a sus limitaciones reales y frente a la realización en él de Ia condición humana
Funcionamiento defensivo en l a addescencta El estudio y el d i s i s de las operaciones defensivas del paciente se proponeobtener una mejor comprensión de éste y ayudarlo en for. rna más eftctiva El paciente adolescente puede resunir a Ias optraciones defensivas que =gen en cualquier persona para protegerse de las situaciones que le producen angustia, pero tambitn puede mostrar ciertas defensas especificas, que el anaiista debe conocer y comprender como características propias de ha adolescencia, dt tal modo que pueda hacerse una diferenciaci6.n diagnóstica entre las defensas normales y las que no lo son, y, aI mismo tiempo, un mejor manejo técnico del caso. En el paciente adolescente, las situaciones de angustia que movilizan las operaciones defensivas son también específicas de cada etapa de m proceso de desarrollo. Esto también permite al terapeuta reconocer, en primer lugar, la etapa en fa que se desenvuelve el adoIescente y, en segundo lugar, el tipo de operaciones defensivas que se ven movilizadas por esa angustia esgecifica en el caso que tiene ante si. Par tanto, consideramos que el reconocimiento de las angustias y de las operaciones defensivas propias de cada paciente habilitara al terapeuta para un mejor manejo técnico de cada caso. En efecto, el terapeuta de adolescentes aprovecha todos los conocimientos y recursos técnicos aplicables a la adolescencia, sin que le importe tanto qué autor psicoanalítico los aporta.
CONCEPTO DE DEFENSA Y DE OPERACIONES DEFENSIVAS De acuerdo con Freud {1926), por lo general denominamos defmas a las técnicas que ataiza el Yo en los conflictos eventualmente
susceptibles de conducir a la neurosis. E1 Yo puede utilizar con fines defensivos todo lo que esté a su aicance, cudquier actitud o percepción, un cambio en la atención, Ia anteposición de otro impulsa del Ello que sea más seguro que peligroso y que compita con 61, un intento vigoroso de neutralizar la energía de1 impulso, la formación de identificaciones o la ejercitación de la fantasía, todo lo cual puede utilinaise con fines defeneivoa, aisladamente o en combinación (Brenner, 1973). A. Freud (1956) denominó mecanismos de defensa a ciertos procesos del Yo que tienen que ver originaimente con las defensas de1 Yo en contra de1 EUo. Esta autora propone diez métodos diferentes que el Yo aplica en sus conflictos con los representantes del instinto y del afecto. Dichos mdtodos son: Represibn. Regresi6n. Formación reactiva. Aislamiento, r Anulación. ProyecciOn. Introyección. VueIta contra simismo. a Transformación en lo contrario. SubIimación o desplazamiento del objeto instintivo.
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Ei adolescente, en especial, dispone de owas maniobras defensivas, relativamente características, que A. Freud (1936)denomina Ascetismo e Intelectuakizac%On. Blos ( 197 5) aiiadc sus M e c a n h o s estabiIizudores. De todos elloa habfarerntjs más adelante. El propósito de estos mecanismcs es la protcccií~ndel Yo contra las exigencias de Ios instintos y en contra dc los afectos. Idosmotivos por los cuales la irrupción del instinto se pcrcibe como algo peIigroso para el Yo, ya que determina la movilización defensiva de éste, varían de un i n d ~ d u oa otro. MOTIVOS QUE MOVILIZAN LAS OPERACIONES DEFENSIVAS DEL YO
Los mnflictos considerados por Freud (1926) como "eventualmente susceptibles de conducir a la neurosis", y que impulsan al Yo a utilizar maniobras defensivas, son conflictos origmados por una tendencia quc pugna por hallar descarga y otra tendencia que trata de
evitarla. Es decir, el conflicto susceptible de llevar a la neurosis tiene lugar entre el Ello -tendencia a la descarga- y el Yo -tendencia que trata de evitar esa descarga- ¿Qué es lo que impulsa al Yo a oponerse a la descarga? Esta oposición parece poco razonable si tomamos en cuenta que el Yo se origina en el Ello, y que la relación que establece con la realidad está primordialmente al servicio del Ello. Debería esperarse, por consiguiente, que en caso de presentarse un conflicto entre los deseos del Ello y la realidad del medio, el Yo se uniera en forma sustancial al Ello. Pero esto no sucede así. En efecto, el Yo puede incluso oponerse a la descarga de las energías impulsivas del Ello. Por una parte, sabemos que la intensidad de la tendencia a la descarga depende no sólo de la naturaleza del estímulo, sino también, y más aún, del estado fisicoquímico del organismo (como ocurre en la adolescencia). Por otra parte, hay varios procesos de importancia en la formación y funcionamiento del Yo que contribuyen de modo significativo al proceso de disminución de la energía psíquica del Ello y al aumento de la del Yo (Brenner, 1973). Como es el caso de la neutralización de la energía instintiva que reduce las energías libidinales y agresivas del Ello y aumenta la energia a disposición del Yo. Otro proceso psíquico que desplaza energia del Ello hacia el Yo es la identificación. Un proceso que debilita las exigencias del Ello es el de la gratificación por fantaszás. Todo esto actúa a favor de la parte que trata de evitar la descarga en la situación de conflicto susceptible de conducir a la neurosis. Pero la característica decisiva, que es la verdadera responsable de la capacidad del Yo para oponerse y dominar los impulsos del Ello, es la tendencia humana a generar angustia bajo ciertas circunstancias. El tema de la angustia se encuentra muy entrelazado con otro, el del principio del placer. Freud (1911) afirma que la mente se rige de acuerdo con el principio del placer, es decir, que tiende a obrar en forma tal que se alcance el placer y se evite el displacer. Al inicio de la vida, esta tendencia es imperiosa e inmediata, y el individuo va adquiriendo la capacidad de posponer el logro del placer. Este mismo concepto, pero en términos de proceso primario, puede enunciarse de la siguiente manera: un aumento en catexias móviles no descargadas dentro del aparato psíquico produce displacer; mientras que la descarga 'de tales catexias lleva a una sensación de placer. Y, todavía en forma más simple, aunque con menos precisión, puede decirse que un aumento de la tensión psíquica produce displacer, mientras que una disminución de la misma produce placer. Volviendo ahora al tema de la angustia, recordemos al respecto que la teoría original de Freud (1895) consideraba a la angustia como
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CAP. 4. FUNCIONAMfENTO DEFENSFVO EN L b ADOLESCENCIA
el resuItado de la paraIizaciÓn y la descarga inadecuada de la Iibido. Posteriormente, Freud (1926) consideró que la angustia tenia una base biol0gica heredada; o sea, que el organismo estaba dotado en foma congénita de la capacidad de reaccionar con esas manifestaciones psicológicas y fisicas que denominamos angustia, Para él, la angustia tenia valor de sobrevivencia; dejó de lado la idea de que la libido no 1iberada se transformaba en angustia y relacionó la aparición de esta con lo que 61 denominó situaciones t~~umdticas o situaciones de peligro. Definió las situaciones traumaticas como aquellas en las que la psique queda abrumada por el influjo de estímuIos demasiado grandes como para dorninarIos o descargarloa. En un caso así, la angustia se desmolla en forma automdtica. Las condiciones traumáticas de una situación son fácilmente logradas, sobre todo en la primera infancia, cuando el Y o ts aún débil e incapaz de postergar su gratificación mediante la retención de sus deseos impulsivos, lo que lo conduce fácilmente a verse abrumado por la racnimulación de estimulos. El no poder dominar ni descargar dichos estímulos genera angustia. El flujo de estímulos que provocan este tipo primitivo y automático de angustia es de origen interno. Especificamente, surge de la actuación de los impulsos, esto es, de1 Ello. Cuando los tstimulos que generan la situaci6n traumática eran de origen externo, Freud (1926) wgeria la posibiIidad de la participación de las capas más profundas de Ia personalidad. Si e1 individuo aprende a anticipar o a prever la llegada de una situacion traurnática y aprende a reaccionar ante ella con angustia, antes de que la situación se vuelva traumática, entonces se presenta lo que Freud denomina m g u s ~ de dmma y situación de pelipo. La angustia de a l m a es producida por el Yo y tiene como función movilizar Ias fuerzas a su disposición para enfrentar o evitar Ia situación traumática inminente. Es generada por el Yo como un aviso o señal de peligro, para 10 cual utiliza por lo menos dos tipos de funciones; las que le sirven para reconocer el peligro (percepción sensorial, memoria, tipo de pensamiento), y las que Ie sirven para reaccionar ante el peligro, que se aprecian como angustia. Si el Yo reconoce una situacibn de peligro y reacciona a ella mediante una angustia de darma, entonces interviene el principio d d pIacer. La angustia de a l m a es desagradable y, cuanto más intensa es, mayor es el displacer. E1 displacer es el que pone en acción en forma automática d todopoderoso principio del placer (como lo denominó Freud). La manera de obrar del principio del placer da al Yo la fuerza necesaria para dominar Ia emergencia o la acci6n continuada de cualquier impulso del Ello que pueda estar dando origen a una situacihn de peligro.
Ahora bien, existen varias situaciones caracteristicas de peiigro para el infante que persisten en mayor o menor grado, consciente o inconscientemente, durante toda la vida. Freud enumeró Ias siguientes:
la separación de una persona importante para eI niño (la madre), denominadapérdida del o bje tu amado ; la pérdida del amor por parte de Ia persona de la cual depende e1 niño para su gratificación, denominada pérdida del amor del objeto ; c ) la castración en el niño; y alguna lesión genitd análoga, en Ia niña, y d ) Ia culpa, la desaprobación y e1 castigo por parte del Superyo. A. Freud (1936) describe, tres tipos de angustia: a) La angustia del Yo frente al Superyo. Ocurre cuando el deseo instintivo, prohibido por un Superyo severo, Iucha por introducirse en la conciencia y conseguir su gratificación con la ayuda de1 Yo. En este caso, el Yo teme al instinto porque teme al Superyo. b ) La angustia real u objetiva del Yo. En este caso, el Yo teme al instinto porque teme a1 mundo exterior; su defensa instintiva se debe a la presi6n ejercida por la angustia ante el mundo externo. Es una angustia red u objetiva, también llamada angustia de castracidn. c ) La angustia del Yo frente a la fuerza del instinto. En este caso el Yo teme ser dominado y destruido por el instinto. Esta angustia de1 Yo ante la fuerza instintiva no opera sino como las anteriores, o sea, como angustia ante el Superyo o como an-
gustia objetiva.
L o s mismos motivos que modizan las defensas del Yo contra los instintos, las movilizan contra los afectos. En dondequiera que se defienda el Yo contra los impulsos instintivos por alguno de los motivos mencionados, estará obligado a guardarse también de los afectos que acompañan a l proceso instintivo. Poco importa la naturaleza de 10s afectos en cuestión. E1 afecto puede ser agradable, doIoroso o amenazador con respecto al Yo. Pero esto es indiferente, pues el Yo nunca 10 experimentará taI cud es. Cuando el afecto se vincula con un proceso instintivo prohibido, es suficiente para que e1 Yo adopte una postura defensiva en contra de El. Los motivos para la defensa afectiva provienen de los combates
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CAP. 4. FUNCiONAMiENTQ DEFENSIVO EN LA ADOLESCENCIA
entre el Yo y el instinto. Hay que tomar en cuenta que, aunque e1 Y o na tuviera motivo para rechazar la satisfacción de1 instinto, podria, sin embargo, rechazar el afecto concomitante a &te en el caso de que el afecto resultante fuese doloroso; o sea que, de acuerdo con d principio del placer, el Y o aceptará con gozo el afecto placentero y se defenderá contra el doIor. De esto resdta que el Y o se vuelve más dispuesto a defenderse contra los afectos asociados con impulsos prohibidos cuya resultante afectiva es, además, penosa, como l a nostalgia y el duelo. Por tanto, sabemos que Ia angustia de Yo ante algo es lo que hace que el Y o movilice sus maniobras defensivas. Durante la adolescencia, el Yo lucha'por preservar su propia existencia inmutable, y se halla impelido, por igual, tanto por la angustia real u objetiva, como por la angustia de conciencia. El Y o del adoIescentt emplea indistintamente todos los mCtodos de defensa, inclusive aqueUos a los que nunca recurrió en su infancia ni durante el periodo de IatenGia Ahora bien, la pauta de reacción que utiliza el Y o ante los peligros internos se ve modelada por experiencias tempranas que provienen del medio ambiente; es decir, todo proceso defensivo tuvo alguna vez una función adaptativa ante lac exigencias externas. En cualquier crisis el Yo recurre a medidas de emergencia dirigidas principalmente hacia la proteccion de su función bkica: el mantenimiento de la cohesión psíquica y el contacto con la realidad, La situación del adoIescente requiere de medidas extremas para evitar el trauma o Ia desintegraci8n. El gasto de energía es máximo, y se reducen a l mínimo los procesos adaptativos en favor de operaciones defensivas que agotan la energía móvil del Yo. Todas estos peligros persisten durante toda la vida, por lo menos en cierto p d o , y la importancia relativa de cada peligro varía de una persona a otra. Es de gran importancia práctica en el trabajo clínico con el adoIescente, saber cuiI es su temor inconsciente principal, Es de interés recordar que, en el caso de los adolescentes, estos temores pueden revestir formas características de cada etapa: a)
En la preaddescencia, el retorno a la pregenitalidad se vueIve una situación de peligro que genera mgustia. Se le puede con-
siderar como una angustia de castración. b ) En la adolescencia temprana, la anpstia homosexud frente a la bisexudidad puede conducir a tendencias defensivas. c) En la adolescencia propiamente dicha, la angustia surge ante la falta de identidad y la confusión. d ) En la adolescencia tardía: la angustia se presenta ante los problemas vocaciondes y ante la necesidad de establecer una
tos MECANISMOS DE DEFENSA T~PICOS
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nueva jerarquía de valores que resulte más congruente con ellos mismos. e ) En h posadolescencia, la angustia surge ante lo que vaya en contra de su autoestima.
Estas fuentes internas de peligro que se presentan durante la adolescencia, representan variantes de las situaciones básicas; por un Iado el empobrecimiento del Yo, y por otro, la angustia del Y o frente a la fuerza del instinto que se ve renovado por el movimiento progresivo de la libido hacia Ia heterosexualidad. Cuando el Yo se opone al surgimiento de un impulso del Eilo, lo hace porque considera que la liberación de dicho impulso crearia una situación de peligro y produciria la ansiedad como señal de peligro, al obtener la ayuda del principio de1 placer. De este modo se vuelve capaz de ofrecer una resistencia exitosa a la salida de los impulsos
peligrosos. LOS MECANISMOS DE DEFENSA T~PICOS
Una vez enumeradas las situaciones evocadoras de la angustia, propias de la adolescencia, describiremos a continuación la gama de operaciones defensivas, propias también de la adolescencia. Todas esas medidas defensivas son, por lo general, medidas de emergencia qlle desaparecen cuando el Y o gana fuerza al unirse con el movimiento progresivo de la libido hacia la heterosexudidad, a medida que la ansiedad y la culpa disminuyen a través de cambios catécticos internos. Están compuestas, por 10 general, de procesos divergentes, y no son entidades dinámicas. Al verlas en su destino fin& vemos que se separan en componentes distintos que sirven a funciones diferentes: defensivas, adaptativas y restitutivas. Los procesos restitutivos buscan arreglar e1 daño intrapsiquico producido en la integridad del Yo (cohesión y continuidad) por la descatexis de los objetos primarios. Se trata de esfuerzos para contrarrestar el empobrecimiento yoico y su débiI sostén en la redidad. La función adaptativa ocurre cuando las operaciones defensivas farman parte del desarrollo normal y operan en la esfera no conflictiva del Yo. Precisamente por tener esta triple composición: defensiva, sestitutiva y adaptativa, P. Blos ( 1975) prefiere denominarlas Mecanismos de estabiii%aciÓn, que son creaciones temporales del Y o para salvaguardar su integridad. Su finalidad es mantener las tensiones dentro de límites manejables.
1. La repxesi0n. El mecanismo defensivo denominado represión el primero en aparecer en Ia Iiteraturapsicoanalítica (Freud, 1 915). Consiste en una actividad del Yo que deja de la conciencia el impuIso no deseado por el Ello, o por cualquiera de sus divisiones, ya s e a n recuerdos, emociones, deseos o fantasias (Brenner, 1973). Por una parte, el material reprimido contida car@ndose con cierta catexis que presiona en forma constante en busca de satisfaccibn, y, por otra parte, e1 Yo mantiene la represión mediante el gasto constante de una porci0n de la energía psíquica a su disposición. Esita energía se denomina contracatexis, pues tiene Ea función de oponerse a la catexis con que está cargado el material reprimido. En algunas ocasiones esta contracatexis puede sufrir un debilitamiento y e1 material reprimido tiende a aflorar en la conciencia y en Ia acción. Se dice que f d a Ia represión. Esta tambikn ocurre ante un incremento de la catexis de los impulsos no acompaiiado de un incremento en la contracatexis. es
2. Las identificaciones primitivas temporales y a d a p t a h . Éstas muestran Ia tendencia del adolescente a considerar a las pmsonas en una presunta relación con él mismo, dotándolas de cualidades con las que intenta ejercitar sus necesidades libidinales y agresivas. Estas relaciones carecen de una calidad genuina y constituyen experiencias creadas con el propósito de dedigane de objetos tempranas de amor. Estas identificaciones pueden entenderse como un fenómeno de restitucibn que previene una regresión libidid total d narcisismo, o sea, enriquecen al Yo empobrecida mediante la asimilación del objeto: se sobrevalora aI amigo para gratificar necesidades narcisistas y se juega, además, con pequeñas cantidades de Iibido de objeto. Este componente que refuerza d Yo representa el aspecto del proceso total que se podría llamar adaptativo, pues funciona de acuerdo con un desarrouo progresivo (A. Freud. 1936; Blos, 1975). 3. Ia in~le&iza&0n. Es la tendencia a vincular los procesos instintivos con los contenidos ideacionales y hacerIos accesibles a Ia conciencia y sujetos a controI. Favorece el conocimiento activo y permite la descarga de agresión en forma desplazada (A. Freud, 1936). Su carkter adaptativo aparece cuando el desplazamiento adquiere el estatus de un interés yoico, esto es, mando la actividad inteIectuaI se desliga de su involucraci6n instintiva (Blos, 1975). 4. La repetición de una acción, pensamiento*emoción o afecto. Ésta puede servir d adolescente para establecer familiaridad o tolerancia c m enos. Resulta un método especidrnente efectivo si Ia dosificación cualitativa y cuantitativa de la descarga de impulso nuevo se regula y se mantiene dentro de limites tolerables. De este modo, la repetición es otro mecanismo de estabilización para dominar la tensión instintiva (Blos, 1975).
5 . El conformismo o unifudsmo, Se muestra en la tendencia del adolescente a aceptar un c66igo de comportamiento, en forma tal que le permite divorciar los sentimientos de la acción en la lucha del Yo en contra de los impulsos y en contra de las ataduras infantiles de objeto. Ia motivaciOn para el conformismo es Ia de ser igual en la conducta externa con 10s demás, esto es, llenar los requisitos de la norma de un grupo. El unifomismo es un fenómeno que protege al individuo de la ansiedad proveniente de cualquier lado. Implica otros mecanismos de defensa, como identificraciún, negación y d a miento. Puede presentar también una cualidad contrafóbica (BIos, 1975). 6, El ascetismo. Consiste en oponer al incremento y aqremio de los deseos las prohibiciones m&- estrictas. Su punto de partida está en centros instintivos sujetos a prohibición especial, como las fantasías incestuosas del periodo prepuberal o el incremento h s tintivo expresado en actividades onanísticas corporafts en las que tales impulsos y deseos encuentran su descarga. Este mecanismo muestra una peIigrosa tendencia a generalizarse: empieza con deseos instintivos propiamente dichos y se extiende luego a las necesidades físicas cotidianas, como la de protegerse contra e1 Erío (A. Fseud,
1936). 7. la fan-ia y la seudologk Pueden s e r operaciones defensivas importantes en el proceso adolescente de la mujer (H.Deutsch, 1944). Bajo ciertas condiciones, Fa fantasía es experimentada como realidad. Za adolescente toma su fantasía por realidad para renunciar a una realidad que considera más peligrosa. La fantasía y los sueños diurnos ayudan al adolescente a contrarrestar la regresión narcisista, En la fantasía, Ia ideación relacionada con el objeto y la aguda percepción de 10s impulsos instintivos permiten al adoIesccnte implernentar los cambios catécticos como ensayos, y le ayudan a asimilar en pequeñas dosis las experiencias afectivas hacia las que se esti moviendo su desarrollo progresivo (Blos, 1975). 8. Los mecanismos compensatorios. Para m s e n e r el balance narcisista cuando hay defectos mentales o físicas, pueden estimular la proliferaci8n, frecuentemente forzada, de dotes especiales y compensan Ia declinación amenazante de: la autoestima (Blos, 1975). 9. La tendencia del adolescente a h acción. Km protege contra el temor a la pasividad, en términos de receptividad y sumisión hfmti1 ( B b s , 1975). 10. El negativismo de1 adolescente. Es una operacibn defensiva contra Ia rendición emocional y la pérdida del sentido de identidad (A. Freud, 1951).
La referencia Tanto en la práctica privada de la psicoterapia como en el ejescicio instituciond, con frecuencia nos encontramos ante dificultadts técnicas que se deben resolver para que el paciente se beneficie y el psicottrapeuta realice su trabajo profesional can solvencia. Si un adolescente asiste, ya sea de manera voluntaria u obligatoria, a la psicoterapia es porque en realidad posee, o al menos se cree que lo tiene, un md funtionamiento de alguna de las k a s en las que se desenvuelve y porque, consciente o inconscientemente, ésto le produce un padecimiento emocional, a E l y/o a quienes lo rodean, por lo que necesita ser aliviado por el psicoterapwta, que es a quien se pide ayuda en esa situación. Muchos de esos padecimientos emocionales son sentidos por quien 10s padece como más intoIeratiIes que los Eisicos, y como más irsesolubIes, pues no se conoce el rigen de procedencia por parte de quien las experimenta. Así, muchas veces encontsamoa a pacientes que llegan desesperados a solicitar consu1ta con la esperanza de recibir ayuda para liberarse de esa angustia. Debido a tal situaci0n, se vueIve muy importante la precisión en la ayuda psicoterapdutica que se va a dar. M u d a s veces son situaciones críticas, en las que sÓIo existen dos opciones, o se acierta, o ese paciente vivirá con una profunda ansiedad toda su vida, e incluso podri llegar al suicidio. Dar una ayuda certera se convierte en. un imperativo. Es frecuente que no se dé la debida importancia al cOmo y al quidn se refiere. Nos da la saz611e1 hecho de que se ha escrito poco sobre el tema. Aquí pondremos especid énfasis sobre el tema, dandole la importancia que tiene. El futuro de un tratamiento, y tal vez el futuro de una persona, se empieza a fraguar desde la referencia. Las buenas referencias permiten ayudar a1 adolescente a resolver su conflictiva, tranquilizan a m familia y ayudan ai propio analista a
LA REFERENCIA
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ejercer, libre de presiones y de fantasías comprometedoras, su labor psicoterapéutica. Hacer una buena referencia es mandar al paciente con el terapeuta que lo puede ayudar. Después de una encuesta entre psicoterapeutas de adolescentes, encontramos que la mayoría de los preadolescentes, adolescentes tempranos y algunos adolescentes propiamente tales son llevados a consulta por sus padres y en especial por la madre. En segundo lugar, 10s adoIescentes son referidos por otros colegas y por las escuelas en las que estudian. Los preadolescentes, los adolescentes tempranos y los propiamente adolescentes, son llevados por sus padres porque éstos tienen m u y poca información acerca de su problemática y de quién los puede ayudar. Los adolescentes tardios y 10s posadolescentes ya tienen mis conciencia de sus padecimientos, y también mayor información acerca del tipo de profesionistas a los que es posible dirigirse para resolver su conflictiva; por tanto, ya asisten por su propia cuenta. Los programas psicoprofilácticos en las escuelas secundarias y preparatorias dirigidos a padres de familia son de mucha ayuda para detectar problemas en los adolescentes. Se orienta a los adultos para que refieran a sus hijos lo más pronto posible a tratamiento, puesto que cuanto más jóvenes lleguen, más posible será poderles proporcionar una ayuda más rápida y eficaz. Nuestro medio social en general se muestra muy preocupado por el adolescente: por Ia drogadicción y por la delincuencia en primer lugar, y por problemas de índole emocional en segundo témino. Sin embargo, se tiene una concepción ideolCigica de Ia salud mental y física del adolescente. En ese sentido nuestra cultura quiere aprovechar esta época de la vida, todavía muy flexible, para cultivar valores, capacidades y conceptos de bienestar para el futuro aduIto. Desde el momento en que un adolescente es referido y llega al consultorio de un psicoterapeuta, ya es responsabilidad de éste decidir si es una persona que necesite de tratamiento psicoandítico. Una de las tareas inmediatas que el psicoterapeuta debe realizar es e1 diagnóstico sobre la analizabilidad de su futuro paciente, ya que no todos los adolescentes responden adecuadamente al tratamiento psicoandítico. En tal caso, tienen que referirse a un consejero psicológico, a algún curso que les informe sobre este tratamiento o a algún otro tipo de psicoterapia. La terapia psicoanalítica es un sistema que demanda cierto grado de inteligencia y permite el entendimiento de las relaciones de causaefecto. Un adolescente incapaz de trab?jar en alianza o, como diría Erikson (19591, que no tenga un cierto grado de confianza básica, dado que el tratamiento psicoanalítico es largo (muchas veces menos Iargo que en neuróticos adultos, pero siempre más largo que otro tipo
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CAP. 5. LA REFERENCIA
de psicoterapias), necesita adquirir esa aptitud para poder luchar junto con el terapeuta contra su problema. Es también indispensable detectar cierta capacidad de imght, Esta capacidad na debe ser confundida con el ascetismo por el cual puede atravesar el adolescente, pues ya sabemos que éste es un mecanismo de defensa al cual el. adolescente recurre con cierta frecuencia. La capacidad d e inslgh t implica la capacidad de ver hacia adentro, de establecer relaciones de causa-efecto y de lograr un cambio: no es el simple hecha de ver hacia adentro. En ciertos adolescentes es fácil hacer un diapbstico clínico y psicodinhico, pero en otros resulta difíciI. Mas en este primer paso no nos interesa tanto e l diagnóstico clínico y psicodinhnico como e1 diagnbstico de andizabilidad. No interesa mucho si es un adolescente que simplemente puede estar atrwesando una crisis de adaptación propia de su edad y que, dada su situación, sigue caminos que resultan ser psicopatológicos para su edad, o si el adoIescente es claramente neurótico, o bien si hay necesidad de internarlo porque ya surgió una psicosis franca. Lo que nos interesa por ahora es estar seguros de que el paciente va a resultar beneficiado por un sistema de psicoterapia
p sicoanalitica. Es responsabilidad de cada psiicotesapeuta e1 tratar a pacientes neuróticos, psicóticos ambulantes, sociópata, etc. Lo importante en este paso es que e1 andista esté seguro de que ese adoIescente, con todo y Iapsicopatología que padece, csti preparado para responder al tratamiento psicoanal ítico. Una vez que se ha determinado que el paciente tiene suficiente inteligencia y capacidad de alianza e insight es tiempo para decidir si la persona que lo está entrevistando es la persona adecuada para tomar10 en tratamiento. La decisión de tornarlo se rediza en general se* las necesidades del paciente, en primer lugar, y las del psicoterapeuta, en segundo. Desde que se entra en contacto con ese paciente, la sensación contratransferencia1 es uno de los criterios; más importantes que pone en juego un analista para decidir atender a un deteminado adolescente. En genesaI, la sensación de simpatía, ernpatia, y sobre todo una clara percepción de la contratransferencia pasitiva, son buenos indicadores para decidir responsabilizarse del tratamiento de un adolescente. Si de inmediato se percibe una contratransferencia hostil, negativa, ya hacia d adolescente, ya hacia uno de sus progenitores o hacia algunos de los objetos del paciente, es obvia que éste tiene que ser referido a un colega. Algunas contratransferencias negativas son susceptibles de resolverse positivamente. Entonces, entra en juego la experiencia del psicoterapeuta, para saber si en otros casos parecidos ha logrado, después de sentir Ia contra-
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transferencia negativa específica hacia esos pacientes, superarla y ponerla en beneficio de los mismos. Los adoIescentes que remueven en el psicoterapeuta puntos de conflicto o de fijación no resueltos para él, no debieran ser atendidos por ese psicoterapeuta. Incluso dentro del proceso de regresibn controlada en que el psicoterapeuta se encuentra inmerso, debe tenerse conciencia de que éste no va a mfrir más ansiedad que la tolerable, dado que Ia regresión que va a promover un determinado adolescente va a provocar en e1 analista una regresión dolorosa. Debe tomarse en cuenta la transferencia negativa, pues se necesita diagnosticar si Esta es resoluble con el terapeuta que atiende el caso o no. Además de Ia contratransferencia, el psicoterapeuta revisa sus tiempos disponibles: su tiempo físico real, y su tiempo libidinal. Los adolescentes, cuanto más jóvenes son, en generd, demandan más tiempo red y libidinal que muchos otros pacientes. Además de Ia disponibilidad emociona1 del terapeuta, este puede atender a alguna otra necesidad especifica propia que necesita ser satisfecha para poder atender al adolescente con el debido profesiondisrno. Si el adolescente es analizable, queda por hacer otro escrutinio: el de si es más conveniente para éI ser tratado en psicoterapia individuaI o en psicoterapia de grupo. Para que un adolescente pueda ser referido a una psicoterapia grupd, es muy conveniente tener un mínimo de precauciones, de manera que esa psicoterapia gmpd resulte ser lo iiptimo para él. Muchos psicoterapeutas y algunas instituciones, antes de hacer cudquier referencia o aceptar a una persona en psicoterapia de TUpo, la envían a que se le practique un estudio radiológico o ellos mismos lo hacen. Dependiendo de los resultados, hacen la referencia o introducen a Ia persona en un grupo determinado. Generahente se aplican pruebas de inteligencia, aptitudes e intereses, pruebas proyectivas y cuestionarios de la personalidad. Se puede 1Iegar a aplicar pruebas de valores o cualquier otra prueba para medir algún aspecto que se desee, como la tolerancia a Ia frustración, el grado de ansiedad, el grado de agresividad, etc. Después de conocer d adolescente a través de una batería de pruebas o de entrevistas, puede determinarse si debe o no ingresar a un grupo. Este ingreso puede depender de la edad. En la preadolescencia y adolescencia temprana es conveniente que las edades de Ios miembros del grupo, oscilen sÓIo en 2 años. En cada etapa de la adolescencia los conflictos tienen caracteristicas y defensas partialares, ya descritas en el capítulo 2. Por esta raz8n es conveniente que los grupos sean cronoIógicamente homogéneos. En la adolescencia, posadolescencia y adolescencia tardía, las
edades pueden oscilar entre 2 y 5 años, y los grupos a los que ingresen pueden ser heterogkneos sexualmente. Una de las carac teristicas de la personalidad que deben poseer los adolescentes para su ingreso a un grupo es la capacidad para establecer una reIación compartida pues de otra manera, el grupo no les aportará ningún beneficio (Speir, 1977).
Sin embargo, existen características de la personalidad que impiden al sujeto que Ias posee Ia participación en un grupo terapéutico (Back, 1975). Estas características son: 1. Insuficiente contacto con la realidad. Deben ser excluidos de un grupo los adolescentes o los adultos incapaces de seguir un tipo relativamente rápido de comunicacion verbd y de redizar cambios en el transcurrir de los pensamientos. Esto se hace con el objeto de protegerlos a ellos mismos, antes que al grupo, de una excesiva ansiedad. 2. Síntomas de desviaciones sociales. Se presentan en aquellos sujetos que manifiestan una conducta ilegal o socialmente
prohibida. 3. Carácter dominante: el monopolista crónico. 4. Defensa psicopática e impulsividad. En especid entre los adolescentes, difícilmente se logra el éxito con grupos integrados por personalidades limítrofes, sobre todo por la calidad de los acting out que presentan y por algunos brotes psicóticos. Los pacientes que atraviesan por una situación de crisis no deben ser introducidos de inmediato en un grupa, ya que su estado de excitación requiere en esos momentos, más que una atención en grupo, una atenciiin individual. En este tipo de casos, en un principio el grupo atiende y hasta se identifica mucho con ese tipo de problemas; pero luego se cansa. Otro factor que debe considerarse es la dinimica del grupo al que e1 adolescente va a ingresar. Aquí tenemos que considerar que es muy importante que en el grupo al que se destine el nuevo paciente debe existir un papel disponible para él, con el propósito de que encuentre compañías con las que se identifique, ya sea por la edad, el sexo, la escoIaridad, e1 estado c i d , o bien por alguna vivencia personal, famiIiar o social parecida. Debe tornarse en cuenta la cohesión del grupo; el adolescente con mucha sensibilidad d rechazo puede fracasar en grupos que no son muy cohesivos. Si es posible, debe ingresar a grupos cuyas metas sean claras y cuya atmósfera favorezca
LA REFERENCIA
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la curación. Para un buen exito dentro de un grupo, san necesarios aquellos factores que dan a 1a dinámica del grupo un dnfasis especial en las metas terapéuticas. Consideramos que los factorcs sociaeconómicos son muy importantes y es necesario tornarlos en cuenta. Los sujetos adolescentes de bajo nivel socioecon6mico no funcionan dentro de grupos donde hay otros sujetos de m i s altos recursos. La m h a relevancia tiene el aspecto sociocultural. Cuando un adolescente-llega al consuItorio, ya sea de manera vvoIuntaria u obIigatoria y el terapeuta ya elaboró el diagnóstico de anaIizabiIidad correspondiente, y decidió tratarlo, e1 manejo del caso queda a su criterio. Pero si el terapeuta realizó su diagndstico de anaiizabilidad y el adolescente es analizable en psicoterapia individual, puede referirlo a un especialista que 10 analice, tomando en cuenta no la edad cronológica, sino Ia etapa del desarrollo en la que se encuentre el adolescente. Para el preadolescente, como vimos, una de las tareas más importantes por resolver es la de desprenderse de la ni&, pero a la vez tiene la sensación de necesitarla. En ese caso la referencia debe hacerse a un psicoteraptuta femenino, menor de 35 añios o mayor de 45, dependiendo de la edad de la madre, con'e1 propósito de que le ayude a resolver esa profunda ambivalencia. En la adolescencia temprana uno de los conflictos c e n d e s es la bisexualidad. Por tanto, el terapeuta debe ser del mismo sexo que el adolescente, y debe representar una edad media entre 35 y 45 aiios, para que así le mueske una cIara identidad con la realidad. Aunque el Yo se viene fojando desde e1 nacimiento a base de identificaciones, en esta etapa manca el CItimo proceso de identificación del adolescente. Por ello es importante que, aunque el terapeuta sea claro en su identificación, no sea demasiado joven ni demasiado viejo
para poder favorecer este ÚItimo proceso. En la adolescencia propiamente tal, el n8dulo está m lo que Eriksun (1959) ha denominado crisis de identidad. Entonces, el adolescente debe presentarse ante un terapeuta del propio sexo. Dada también la crisis generacional (Erikson, 19741, y aunque el problema es la crisis de indentidad, el adolescente a esta edad de desarrollo ya tiene suficientes elementos de contraste y diferenciacibn. En consecuencia,necesita un terapeuta bien definido, de una edad aproximada a la de él, que le permita comunicarse y empatizar plenamente. Los adolescentes tardíos y los posadolescentes tienen que resolvex sobm todo aspectos referentes a la autovaloración y a la autoestima, y a la vcz consoiidar su identidad; aFmar su independencia familiar, social: y económica, y definir su situación laboral y vocacional, así como su estado civil.
Por tanto, en estos casos no importan el sexo ni Ia edad del: terapeuta. Lo que importa es que asistan con un analista que Ies proporcione los elementos suficientes para fortaiecer su autoestima y la
consolida~iónintrapsiquica de su personalidad. Cuando encontramos confianza básica en el adolescente y en sus padres lo más conveniente es recomendar un solo.colega que muestre seguridad en e1 conocimienta del problema y profesionalismo al actuar. Si los padres se muestran desconfiados por alguna razón, creemos que se deben dar dos o como máximo tres nombres de colegas a 10s cuales pudieran asistir, para que el adolescente y sus padres elijan. Greenson ( 1980) hace ciertas recomendaciones acerca de los psicoterapeutas a 10s que se pudiera recurrir. Algunos pacientes que perdieron a uno de sus padres en edad temprana podrían acudir con más éxito con un terapeuta del mismo sexo. Considera también que deben tomarse en cuenta las discrepancias de personalidad entre el andista y 10s objetos origindes del paciente, dado que esta situación condiciona una determinada transferencia o contratransferencia, provocando resistencias especificas. Asimismo, cuando hay demasiada semejanza entre el psicoterapeuta y los objetos originales del paciente, pueden gmcrarse reacciones transferenciales muy difíciles de analizar. Las anteriores especificaciones deben tomarse como guías, no como consideraciones definitivas. Siempre debemos estar pendientes de las particularidades de cada caso, de los padres del adolescente, de quién motiv6 al adolescente o quién lo obligó a ir a l consultorio. L o s médicas, los maestros y otros profesionistas son cada día m& conscientes de que muchos problemas psicológicos e incluso físicos de las adolescentes, tienen su origen en factores cmociondes, y los:refieren con m & frecuencia al ppsicoterapeuta. Por tanto, es importante dar satisfacción profesional a todas aquellas personas que requieran de 10s servicios del psicoterapeuta en beneficio de 10s adolescentes.
La llamada telef 6nica E1 teltfono es un demento fundamentd en el encuadre psicoterapiutico. Exige un adecuado manejo tecnico, ya que influye en e1 trabajo clínico con los pacientes. Mc Kinnon ( 1 973) señala que es un medio del mal cada psicoterapeuta se vale, a su manera, para establecer la comunicación con sus pacientes. Señala, asimismo, que Ia mayoría de los pacientes establecen el primer contacto con el psicoterapeuta a través del teICfono, y hacen uso de este medio en ocasiones subsecuentes. EL PRIMER CONf ACTO TELEFQNICO
El contacto telefónico inicial implica una serie de problemas. Antes de concertar la primera cita, la mayoría de los terapeutas piden alguna información, tal corno el nombre del paciente, alguna explicacirin del motivo de su Slamada, quién Ie dio la referencia, su número tclefrinico, si la cita es personal a para otra persona, etc. Para muchos terapeutas es necesario este interrogatorio telefónico antes de concertar una cita, de tal manera que pueda evitarse una posible pdrdida de tiempo y un gasto innecesario por parte del paciente. En caso de que éste haya obtenido los datos de1 terapeuta en el directorio telefónico, hay que indagar si la persona deseaunpsicoterapeuta o algún otro tipo de especialista. Así, se evitar& interpretaciones erriineas. Hay personas -parientes obsesivos y paranoides- que ponen particular atención en asegurarse que están hablando con el psicoterapeuta antes de decir nada acerca de si mismas. Suelen interpretar en forma errónea una breve conversación considerándoIa como una
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CAP. 6. LA LLAMADA TELEFBN ICA
señd para explayarse acerca de su problema. LaJ personas obsesivas con frecuencia tratan de controlar al terapeuta durante Ia primera entrevista telefiinica e intentan establecer sus propios horarios. El terapeuta habrá de señalar la hora, de acuerdo con la conveniencia psicoterapéutica del paciente y con sus pmpias necesidades y dispo-
nibiIidad. Cuando la persona que llama desea saber cómo llegar al consultono y otras minucias, lo indicado es que el terapeuta dé respuestas breves y concretas, sobre todo si ti que Ilarna es un adolescente. Si pide permiso para nevar a dguicn mds, eI terapeuta debe preguntar de quién se trata y si esa persona está cn realidad interesada en el problema, en cuyo caso no hay razón para negarse. En caso con-rio es preferible preguntar, antes de acceder, cuáles san 10s motivos para tal peticibn, Cuando un paciente llama al consultorio en el intervaEo entre la primera entrevista telefónica y h primera consuIta, puede ser que trate de avisar de un retraso a la cita, o bien, que se encuentra enfermo. En el primer caso, si ai paciente k quedan 15 minutos del tiemp o que tiene asignado para su entrevista, es mejor que acuda a su cita, o , si es demasiado tarde, se le da una nueva cita. En el segundo caso, se explora qué tan serio es e1 problema de salud, si es algo leve -por ejemplo, un resfriado- y el paciente quiere que el psicoterapeuta decida si asiste, es mejor que Io haga a la hora convenida E1 adolescente establece contactos telefónicos posteriores a 3% primeras entrwistas, por diversas razones. Puede ser que algo de lo tratado en Ea primera entrevista haya afectado ai paciente. Eso m e rita que se realice una exploraci611, ya que de 40 contrario, el paciente puede asustarse y dejar el tratamiento. En otras ocasiones, puede deberse a que el adolescente crea haber olvidado algo durante la pLimera entrevista, o mencionar alguna cosa. Puede suceder que no se haya sentido satisfecho Q que se haya quedado con la impresión de que no se Ie cornp~endi6,o bien, que se afecto su punto de vista acerca de sí mismo. En estas situaciones, el psicoterapeuta sugiere que el asunto sea tratado en la siguiente entrevista. En otros casos, tal vez el paciente desee confesar d g h secreto o situación ernbarazosa o humillante que no manifestó, por vergüenza, durante Ia entrevista inicial. En ocasiones, las pacientes fóbicas telefonean después de la segunda entrevista para Iamentarse acerca de sus síntomas, y esperan comentarios tranquiIizantes. En estos casos es importante que el pacoterapeuta intente disminuir la ansiedad de la adolescena y le proporcione seguridad, can el objeto de que se establezca una alianza de trabajo en favor de la relación terapéutica, si es esto 10 que se busca.
Hay jóvenes que liman después de la segunda entrevista, para hacer comentarios hostiles. El terapeuta debe evitar la provocaci0n y dejar para sesiones subsecuentes el análisis de dicha hostilidad. E; algunas ocasiones, a l €mal de la primera entrevista, el paciente pregunta el número telefbnico partialar del terapeuta. En estos casoa, es necesario explorar si existe alguna razón que justifique dicha demanda. Dar el teléfono parti& a l adolescente puede ayudar por cuanto implica, que el terapeuta no teme a las necesidades de dependen& ni habrá de molestarse en caso de que se le llame de manera inesperada. Por otro lado, los pacientes adolescentes rara vez abusan de Ia intimidad del terapeuta. La posibilidad de establecer contacto con e¡ terapeuta puede aliviar la ansiedad del paciente y reducir la frecuencia de las Ilamadas. Los pacientes severamente deprimidos o suicidas, que temen ser una carga, necesitan autorizaciOn expresa para solicitar ayuda del psicoterapeuta. Lo indicado es dar el número de teléfono particular, pero no motivada por la propia inseguridad y ansiedad del terapeuta, ya que esto podria precipitar una crisis, Hay terapeutas que consideran que nunca es conveniente dar el número telefónico particular, para no ver afectada su intimidad familiar. Sin embargo, consideramos que es muy difícil medir con exactitud cuándo un adolescente va a llamar al terapeuta sólo para molestarlo, y cuándo lo va a hacer por una verdadera necesidad interna o externa. Nuestra experiencia psicoterapéutica nos indica que, ante esta duda, es mis riesgoso no dar el número. Algunas veces el terapeuta puede telefonear al adolescente después de Ia primera entrevista para hacer cambios en el horario de la próxima cita. Esto se hará sin dar explicaciones o justificaciones. En Ia siguiente sesi611se explora la respuesta de1 paciente al cambio y la razón de su Curiosidad en caso de que haya preguntado por qué se hizo el cambio. Hay pacientes que interrumpen al terapeuta con llamadas telefónicas para demostrar Ia parte hostil y poco considerada de su personalidad. El terapeuta, kjos de enojarse, mostrará comprensión y ernpatia y tratari de trabajar con 'tos pacientes esos aspectos hostiles. En casa de que se Uegara al Iimilte soportable por e1 prapio terapeuta, &te actuará según su criterio y deu& si continúa con el caso o lo refiere.
Cuando el adolescente fdta a la consulta sin p d o aviso, queda a cansidaacik de1 psicoterapeuta el llamarlo o no. Para e1 preadolescente y el adolescente temprano es muy importante que, ante su posibIe inhibición de llamar por teléfono al psicoterapeuta, éste dé muestras de interés por ellos. En 10s adolescentes, adolescentes tar-
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dios y posadolescentes, es conveniente no ilamarlos cuando dejan de asistir para darles cierta sensación de libertad. De todas maneras, cuando un adolescente no da aviso de ni inasistencia, puede estar indicando con ello una dificultad transferencial. Cuando el paciente ha Uamado, lo indicado es referirse a la Uamada en la sesión siguiente. Con este, se le ofrece la oportunidad de analizar sus reacciones durante la plática teIefÓnica, con el h de entender eI significado profundo de la llamada para el paciente. Echo significado inconsciente se pondrá al servicio de su capacidad autocrítica En pacientes m& enfermos este arialisis se d e j h para etapas posteriores del mtamiento.
LA INTERRUPCIÓN POR LLAMADAS TECEFONICAS DURANTE EL f RANSCURSO DE LA ENTREVISTA En el trabajo con los adolescentes consideramos conveniente mantener el teléfono abierto, para que pueda haber durante e1 tiempo de Ia entrevista llamadas que dejen en e1 paciente la sensación de que no es el único, de que es menos omnipotente. A la vez, se indica al paciente que puede llamar cuando lo necesite. Si el psicoterapeuta no acepta Uarnadas durante Ias sesiones es mejor que el paciente no se percate de que el tcldfono está sonando. El an&sta debe ser precavido en cuanto al número de llamadas que recibe durante Ia ~csibncon un determinado adolescente, ya que si son muchas ocasionan aistracción y molestia. En pacientes miticos la conversación telefónica de1 terapeuta puede ser un estimulo para que mejoren en su contacto con la redidad y en su introspección. EE terapeub puede mostrar al paciente las deformaciones severas de &te, aI analizar cm 61, el contenido de sus fantasías y descubrir el verdadero carácter de la limada. De esta manera, el terapeuta ayuda a que el paciente se enfrente a la realidad. En general, durante las primeras sesiones el paciente no expresa reacción dguna ante las llamadas telefónicas. Pero en etapas: avanzadas del tratamiento existen reacciones importantes ante la i n t e m p ÜÓn del teléfono, que son manifestaciones transferenciaIes y que, por lo mismo, e s t h sujetas a analisis e interpretación. El escuchar d terapeuta hablar con otra persona permite d paciente observar expresiones de Ia personalidad de aquél. Ver ai terapeuta expresar ternura, enojo, alegría, rechazo, etc., permite al adolescente obtener una imagen más redista de su terapeuta, y esto puede ayudar a una modificación trmsferenefd.
REACCIONES DE TRANSFERENCIA A LA I N T E R R U P C L ~ N
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Las reacciones provocadas por la interrupción telefbnica, dependen de 10s problemas del adolescente, de la personaiidad del analista y de los acontecimientos concretos en el momento de la interrupción. En caso de que el terapeuta sienta que u n a interrupción pueda tener efectos desfavorablessobre la terapia, cabe desconectar el teléfono. REACCIONES DE TRANSFERENCIA A LA INTERRUPCIQN
Existcn ciertas respuestas tipificables del paciente provocadas por las interrupciones durante la sesión. EI paaente experimenta divio por diversas razones que se scfidan a continuación: 1. El paciente descubre que o-
personas tienen problemas similares al suyo. En este caso, es conveniente hacer u m exploración de los sentimientos que surgen en é1. 2. El paciente siente iibertad para h a r por teléfono cuantas veces se le presente dghn problema psicológico. En este caso, el adolescente siente alivio al saber que es posible a su terapeuta en caso necesario. 3, El paciente se siente "sdvado por la c;ampana9'(Mc Kinnon, 197 3) cuando suena el teléfono, en 10s casos en que la intraspección sea escabrosa En estos casos el adolescente se vaIe de la intermpci6n como una forma de resicten& En ocasiones, el terapeuta puede retomar al paciente a los comentarios previos a la Ihmada telefónica. En otras, qodrá analizar Ias fantasías de bidas a la int e m p c i h y proporcionaralivio al paciente. a
La primera entrevista ANTECEDENTES
Todo proceso psicoterapéutico se inicia en el momento en el que el paciente se da cuenta de que necesita ayuda para aliviar sus angustias, sus dolores emocionales y otros síntomas. En el caso de1 adoIescente, en ocasiones él mismo percibe esa necesidad, y en otras los que lo rodean saben que requiere de un tratamiento, aunque él no lo acepte. La fantasía que todo paciente estructura frente a la posibilidad de ayuda psicoterapéutica "es e1 primer antecedente intrapsíquico de todo tratamiento". En estafantasia se manifiestan con toda SU intensidad las necesidades y el miedo inherentes a la personalidad del sujeto. Los adolescentes y10 sus padres desean que la psicoterapia sea una especie de cura rnagica, y que el psicoterapeuta sea una especie de ser prodigioso que tiene en sus manos todos los secretos de la mente para ayudarlo. Al mismo tiempo, le temen y le tienen desconfianza: tal vez, el psicoterapeuta sea uno de esos profesionales charlatanes que no ayudan y sólo hacen dependiente a Ia gente para obtener dinero de ella, o para satisfacer cualquier otro motivo indeseable. Es muy importante saber por quién y ciimo fue referido a tratamiento ese adolescente, porque d temor imaginario del tratamiento se añade la imagen que tiene de1 futuro psicoterapeuta: si es hombre O mujer, joven o viejo, guapo o feo, amable u osco, si tiene interés en su caso particular, etc. Otro antecedente importante del primer contacto con el psicoterapcuta es Ia forma de realizar la cita. Los padres de los preadolescentes, adolescentes ternpranos y adolescentes, son 10s que realizan el primer contacto con el psicoterapeuta, ya sea por teIéfono o por otro medio.
LA PRIMERA ENTREVISTA
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E1 atuendo personal, el transporte, la distribución de tiempo para llegar al consultorio, son preparativos que el paciente hace antes de1 contacto inicial con el psicotempeuta. La forma de Negar al consultorio y de entrar en la sala de espera, son también elementos que sirv a al paciente para cdmm o incrementar la ansiedad propia de este primer encuentro. Los preparativos que d psicoterapeuta pudiera hacer ante el primer contacto con sus pacientes son tambiCn importantes para la futura relación profesional. h d i m ser que con determinados adoltscentes el psicoterapeuta realizara ciertos preparativos y que con otros no considerara de tanta importancia hacerlo. Pero si realiza preparativos especides para recibir a sus pacientes, deberá ser wnsciente de eIlos t m t o corno si no 10s realiza. Probablemente, U tambih tenga una cierta imagen del paciente que va a recibir por primera vez, y esta imagen puede estar apoyada en los datos obtenidos de Ea referencia, en Ia impresión que Ie dejó Ia llamada telefónica, en la voz de quien IlamO y su manera de establecer la cita, en m forma de llamar a la puerta, etc, De esta manera, antes de que se dé ef primer contacto físico con el adolescente, ya se ha montado todo un escenario; es decir, es obIigaci6n del psicoterapeuta estar atenta a todos los antecedentes que pudieran influir en este primer contacto y procurar las codiciones óptimas para el tratamiento.
LA PRIMERA EMTREYISTA
La primera entrevista es todo un proceso y no un fenómeno de un solo paso. Este proceso puede durar el mismo tiempo que duran todas las demás entrevistas psicoterapéuticas, es decir, entre SO y 50 minutos y d ~ d i r ~ene diversas sesiones, durante el transcurso de la semana. El primer contacto con el paciente es tan importante como la primera entrevista. En el primer contacto se rectifican o ratifican muchas de las ideas previas; en la primera entrevista se establece el verdadero contacto con el paciente. Esta primera entrevista puede ser la Única oportunidad pasa muchos adolescentes; es decir, de cómo se desarrolle va a depender sí el adoIescente recibe ayuda o no. Lm. primera entrwista, como todas las demás, es un proceso que consiste m: a)
Observar.
b ) Conversar. C ) Escu&z. d ) Investigar.
Observar
El adolescente llega a Ia primera entrevista con la expectativa de saber quién es el psicoterapeuta y qué es la que va a suceder. Sus razones para acudir a la cita varían desde e1 estar en esa entrevista para darle gusto a alguien y no porque haya una verdadera motivación personal, hasta el deseo apremiante de aiiviarse de sus dolores emocionales. Sin embargo, sea cuaI here la motivación del adolescente, en esta primera entrevista va a desplegar todo su funcionamiento intrapsíquico: sus defensas se harán más evidentes; sus temores se expresarán más fácilmente o intentará ocdtarlos -todo Io cual facilitará la observación de su comportamiento. La observación directa que el psicoterapeuta realiza, y con la cuaI va a obtener muchos datos, se aplica en primer lugar al aspecto físico general de1 adolescente. Esta observaci6n proporcionar5 los primeros datos de la conducta preverba l de1 paciente: la forma en que se peina, sus cejas, sus ojos, su mirada, su apariencia, su lenguaje, su indumentaria, sus señas particulares, etc. En dgunos adolescentes la forma de vestir depende más de los padres que de elIos mismos; sin embargo, podemos decir que la forma de vestir y la apariencia en general dan una imagen del sujeto, puesto que en general estos aspectos comunican lo que e1 paciente desea comunicar de manera inconsciente. Si observamos clínicamente a un paciente, podemos decir que su apariencia es congruente con todo 10 que él es; a travts de su apariencia se filtran aquellos mensajes preverbales que éI expresa con su cuerpo. No es dificiI observar, con cierta frecuencia, a personas que dan importancia al arreglo o a Ia expresión facial para que eI entrevistador se fije en la cara y no en otra parte del cuerpo, lugar donde sienten su debilidad. Aigunas adolescentes dan importancia aI busto, otras a las caderas y otras a Ias piernas y a la manera de caminar. Una vez per~ibidala presencia del paciente, el psicoterapeuta centra su atención en su forma de caminar. Generaimente existe una congruencia entre la apariencia general y Ia forma de caminar. Asi, podemos encontrar a la adoIescente que posee una apariencia y una f o m a de vestir ligeras, y cuya forma de caminar también lo es, o a la paciente que muestra'una mirada sonriente y amable y, sin embargo, por su boca y su forma de hablar presenta una expresiiin agresiva. Notamos esta diferencia también en Ia forma de caminar, que es suave y a la vez enérgica y agresiva. Hasta aquí hemos observado la apariencia generd y la forma de caminar del paciente. Ahora, el paciente se instala en e1 lugar que se le tiene reservado. Su forma de sentarse también es congruente con toda su expresión corporal: un adolescente obsesivo será cuidadoso
en su forma de sentarse, o, par el contrano, con ella estará expresando sua incongruencias, sus sirnboIos y sus síntomas. La apariencia general, la forma de caminar y de sentar, son obsesvadas por el psicottrapeuta en su mis amplio sentido clinico, y éste trata de entender la# manifestaciones preverbales de lo que el adolescente siente y desea.
Las entrevistas psicoterapéuticas generalmente empiezan con tribuna libre. El entrwistador pregunta la causa de la consulta, dando total libertad al adolescente para expresarse como lo desee, y paco a poco va centrando Ia información en 10s aspectos csptcificos del problema. Se puede iniciar la convefsación profesional con diferentes tipos de preguntas: a)
Preguntas no sugestivas: 1Quiere usted detime por qut se encuentra aqui?
b ) Preguntas dilemáticas: ;Oye usted voces o no las oye? c ) Preguntas sugestivas pasivas: ¿Tiene problemas con su padre? d ) Preguntas sugestivas activas: Usted no se lleva bien con su mamá, ¿no es verdad? e ) Preguntas neutras: LCÓmo es la relación con sus amigos en los días en que está mojado con su mamá? Las preguntas dilemiticas tienen la dificultad de que con pacientes e c o l ~ c o sno funcionan, Por ejempIo, si se pregunta: "¿Quieres mis a papá o a mamá?", la respuesta sera "a mamá"; pera si se pregunta: "¿Quieres mis a mamá o apapá?", el entrevistado contestará "a papá", dada su problema de ecolalisa. De ahi que Vdejo-Nájera (1970) recorniende las preguntas neutras como las m& indicadas para iniciar un Wterrogatorio. h a n t e eI desarrollo de la entrevista se pueden usar las preguntas siguientes: l. Preguntas proyectivas. A las cudes e1 paciente puede contestar con menos angustia en caso de que toquen su problema fundamental. Podríamos preguntar al adolescente qut piensa de su maestro, en vez de preguntarle qué piensa de su padrc, con, Ia intención de no aIudir directamente al padre. Con e10 podremos conocer 10 que piensa de su padre y provocaremos, sl eso es lo que se busca, una catarsis. 2. Preguntas guía. Se putdt hacer uso de éstas mando el patiente se encuentre confundido y no tenga nada que comunicar. Con elas se le indica por dónde seguir, para que la entrevista sea fructífera.
Puede decirsele: Ya me ha hablado usted de su relación con sus hermanos. Ahora, dfgame cómo es su relación con sus compañeros de la escuela. 3, Preguntas espejo. Esta preguntas, que reflejan pensamientos, sentimientos o actitudes del paciente, pueden, m m momento dado, ser útiles para eI control de la entrevista. Gracias a ellas obtendremos más información sobre el adolescente. Si empleamos tal inEomación con fines terapeuticos lograremos que él mismo se enfrente con lo que piensa, siente y hace, 4. Preguntas abiertas y cerradas. Aunque en la m&ta terapéutica por 10 general se usa la pregunta abierta, en ocasiones es útil la pregunta c d a , sobre todo cuando queremos que un adolescente reafirme su posici6n ante cualquier sentimiento, pensamiento o conducta. Tntonces, mte su bajo rendimiento escolar, 210 que usted sintió fue miedo?", es una pregunta adecuada si eI paciente no se ha dado cuenta de que eso fue lo que sintih. Esta puede ser a la vez una pregunta espejo.
El interrogatorio que se hace a l paciente se convierte en una conversacibn de la que se obtiene información sin que parezca un interrogatorio policiaco. A partir de ese interrogatorio se intentará generar un cambio de conducta en el paciente. Las mejores entrevistas son aquéllas en las cuales el paciente se informa, se tranquiliza, se entiende, pero en las cuales se hacen preguntas pertinentes. Podremos hacer pregaintas que parezcan inteligentes, pero si éstas no son pertinentes a la situación o al caso, no se estar&procediendo con inteligencia. Preocupados por lo que le pasa a nucstro adolescente, volvemos la entrevista una conversación en la cual nos importa lo que dice pero desatendemos al cómo lo dice. El cómo Io dice puede expresar 10 que inconscientemente quiere decir, Detrás de las palabras pueden esconderse muchos afectos. Un adolescente decía que su maná era muy trabajadora, que salía muy tmprano de su casa y que no regresaba sino hasta muy noche. Sin embargo, su cono triste al hablar reflejaba lo que redmente sentía: deseaba que su mamá fuera menos trabajadora y estuviera más tiempo con él; el que no sucediera asi lo entristecia, El tono de voz nos dice mucho, pero también es muy importante tomar en cuenta la sintaxis con la que se cxpresm los adolescentes.
Otra fiinci6n que matiza el psicoterapeuta después de obscrvar y conversar es escuchar. EI psicoterapeuta sabe que en las palabras
del paciente hay un contenido manifieste y uno latente; por esta razón, debe estar atento tanto a lo que calla como a lo que dice. Los silendos bien entendidos expresan muchas cosas que las pdabras no pueden decir. Un adolescente que es escuchado tanto en sus contenidos manifiestos como latentes, se siente comprendido y entendido, Escuchar implica entender en forma reflexiva la motivación y el deseo de curación en un adolescente, Escuchar al adolescente es un arte, Saber escucharlo contribuye a ayudarlo. En Ia primera entrevista escuchar cobra una importancia vital porque con ello se aprecia en su justa medida el problema del adalescente. Muchos batamientos se ven frustrados porque el psicoterapeuta no escucha adecuadamente a su paciente y éste no se siente entendido, st lleva una mala impresión de1 psicoterapeuta y abandona el tratamiento. Gran cantidad de adolescentes aniden a la primera consulta debido a un acting out muy angustioso que requiere una solución casi inmediata. El no escuchar esta demanda expone al adolescente ante sus padres y pone en entredicho la capacidad profesionaI del psieotcrapeuta. Por eso decimos que la primera eneevista es a v e c e una entrevista de una sola oportunidad. La mirevista psicokraphtica es una situación profesiond donde dos o más personas interactúan, con el propósito de que el paciente encuenbe alivio a sus doIencias emocionales; para eiio, un psicoterapeuta bien entrenado, deliberadamente intenta remover, modificar o retardar los síntomas existentes, a lavez que profesionalmente desea que el entrevistado promueva en sí mismo un crecimiento y desarrollo óptimos para 61. Por esta razón, e1 psicoterapeuta debe estar mnsciente de su papel, y también de lo qne le ocurre al paciente. Es una relación en la que el entrevistador mantiene la comunicación con su entrevisdo en un nivel consciente. La entrevista ea una situación de cornunicaci6n vocal. en un grupo de dos, m 2 O menos voluatmiarnente integrado, sobre una base progresivamente desarrollada de experto-cliente. con el propósito de elucidar pautas caractcristim de vivir del sujeto entrevístado, el paciente o el cliente, y qué pauta o normas experimenb como particularniente p r o d u c t m de dif"1cultades o especialmente valiosas en la revslaci6n de las cuales egpera obtener y~ algtn beneficio. SuUEvan, 1981.
La primera entrevista tiende efectivamente a ser de tipo diagnóstico, pero cuando se aplica a un adolescente con ~ e s p s i c o t e ~ u t i c o s debemos considerar e1 aspecto terapéutico más que e? diagnóstico.
Esto es, será m& importante establecer una alianza de trabajo y evaluar ks capacidades del paciente en cuanto a si es susceptibIe de Este autor se refiere m
b bien auna entrevista d t ~
p diagndstico. o
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CAP.7. LAPRIMERAENTREVISTA
recibir terapia psicoandítica o no, sin descuidar, por diagnóstico dínico de1 paciente.
supuesto,
el
lnvestigar
Al tiempo que se realiza la labor de observar, conversar y escuchar al paciente, se lleva a cabo la de investigar. Deseamos conocer la razón de todo aquello que constituye su conducta, con el fin de que nos queden claras las causas de la misma, y los efectos en su personalidad, De esta manera, nuestra labor de investigación se vueIve científica. Tratamos de explicarnos el cornport amiento glob d del adolescente sin descuidar los orígenes biológicos, psicológicos y socides que lo forman, a la vez que pretendemos comprender las pautas de conducta repetitivas, permanentes y estables que nos permiten predecir y c m biar la conducta enferma de ese adolescente por otra mks sana y eficiente. A continuación se exponen los conceptos de Stevenson (1974)y Wnlbeg (1972) acerca de la primera entrevista. LOS PREPARATIVOS PARA LA ENTREVISTA INICIAL En una entrevista iniciaI, 10s estimuIos que Uegan d paciente no provienen sólo del psicoterapeuta, sino tambitn del medio ambiente en donde aquélla se lleva a cabo. Se debe examinar el lugar donde realiza ms entrevigtas, ya que debe ser un sitia que proporcione la intimidad y la comodidad deseables tanto para el paciente como para el psicotefapeuta. La intimidad y la comodidad son indispensabfts para una entrevista inicial, por lo que el Iugar deberá estar provisto de iIuminación adecuada para no distraer al paciente. En lo que se refiere a las funciones de obsesvar, escuchar y conversar, están al s e ~ c i odt Ia función clinica de investigar los datos clinicos del adolescente. Las siguientes son algunm tácticas que se pueden udizar en la primera entrevista. El saludo
Después de Im referencias por telefono -si ts que las hubo- y del estabIecimiento de la cita, el primer contacto con el adoIescmte y
LOS PREPARATIVOS PARA LA ENTREVISTA 1NICIAL
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con su familia es el saludo, el cud es muy importante, puesto que es el primer contacto físico, Es frecuente que muchos adolescentes, por los problemas emocionales que tienm, leguen frente al psicoterapeuta y no saluden, pero él siempre debe estar presto a brindar un saludo cordial y hospitalario en forma profesional. En ocasiones el sdudo puede ir acompañado del nombre del adolescente o de la persona que lo acompañe. El s aIudo sirve para expresar la cortes ia y zI interés del psicoterapeuta en quien lo consulta; sirve además para descargar al paciente la ansiedad ante la consulta. Además de ser una fórmula cortés, el saludo sirve para expresar algo de manera no verbal: la manera de dar y retirar la mano, la fuerza al saiudar, la distancia a la que se saluda, todos éstos son elementos que expresan tácitamente la manera de ser de1 adolescente. El psicoterapeuta ha de respetar el saludo y tratar de comprender ese mensaje. El saludo se vuelve incluso un ínstnirncnto terapéutico n o verbal. El lugar de la entrevista
E1 psicoterapeuta sabe que es muy importante eI lugar en el que se realiza la entrevista. Desde su Negada, e1 adolescente y10 su familia registran los detalles característicos del Iugar, Ia facilidad o dificultad para llegar y para ser recibidos por e1 psicoterapeuta, la decoración y 10s muebles de la sala de espera, y , en general, todo aquelIo que forma parte del luga~.hios muros del consultorio deben ser de colores que no cansen y de tonos mate, pues las luces brillantes reflejadas sobre Ia cara del entrevistado pueden ser moIestas y perjudicar el cwso de la entrevista. El entrevistador debe cerciorarse de que el lugar de la entrevista garantice una atm6sfera de intimidad y comodidad. Esta comodidad depende de varios factores, tales como la distancia y Ia disposición de los asientos, por lo que e1 psicoterapeuta debe poner especial atención en el hecho de que sean adecuadas para no entorpecer el acercamiento psicológico con el adolescente.
El ~ a p p o r tes £undamental, ya que por medio del contacto emocional con el adolescente se propicia que este ÚItimo se exprese con confianza y seguridad, Los arreglo8 físicos del consultorio y el saludo son importantes para que en lo institucional o en lo particular se establezca d ~ a p p o r t .En cierta forma, establecerlo significa colocarse a una distancia emocional Óptima para el trabajo psicoterapéutico.
El establecimiento del rapport implica también que el psicoterapeuta ha experimentado por si mismo la sensación de confianza y Ia posibilidad de comprensión del adolescente. Mientras el psicoterapeuta no se sienta cómodo en el desempeño de sus labores profesiod e s no podrá trasmitir la sensación de r q p o r t al adolescente; por lo contrario, si el psicoterapeuta se siente cómodo, crea un ambiente de trabajo que permite al adolescente percibir el interés hacia 64 y se produce la q t a c i 6 n . El r a p o r t puede establecerse a wav& del uso de la respuesta empática, es decir, de la capacidad de1 conductor de sentir dentro de desi mismo las actitudes expresadas por cada adolescente (Shsstrom y Framaer, 1970). Si se han dado 10s pasos anteriores, tanto el psicoterapeuta como e l paciente están preparados para dar comienzo a la entrevista propiamente dicha. Ya en la entrevista, se tenderá a favorecer la conversacihn con el paciente y a hacer las preguntas pertinentes, de tal manera que se obtengan los datos necesarios para el tratamiento y, a la vez, se dé a la sesión un carácter psicoterapéutico. La aceptacibn y la acritud alentadora
Una forma Gtil de comenzar la primera sesión es mostrar actitudes de aceptación y dentar al paciente. El adolescente en las primeras etapas se vale frecuentemente de la fantasía para adaptarse y muchas veces supone que lo que fantasea será descubierta con facilidad por el psicoterapeuta. Por lo generd, teme que se descubran datos, hechos, fantasias y sentimimtas dolorosos o no aceptados por 61 mismo, por tanto, una actitud de aceptación perrnite que sean expresados con la seguridad de que serán comprendidos y de que si 10s comunica, no va a ser recriminado, juzgado o ridiculizado por el psicoterapeuta. La aceptación debe- mostrarse ante material manifiesta o latente. Se muestra mediante la postura corporal o mediante frases cortas, como ajá, sí, comtinhe, mrn ..., diga, Ggué mis?, muy bien, o cualquier otra expresión que implique aceptación. Con la actitud alentadora se invita al adolescente a que exprese sus ideas, sentimientos, miedos, preacupaciones, fantasias y todo aquello que Ie sea doloroso o vergonzoso. Con frecuencia el paciente tiene la sensación de que no tiene qué decir, de que no va a poder decir nada, de que lo que le sucede es insignificante y ridículo, etc. Por 10 tanto, d dentarlo a expresar todo lo que es, se le invita a trabajas en su propia psicoterapia. Se debe tener cuidado de no propiciar
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7. 8. 9,
7. LA PRIMERA ENTREVISTA
Ofrecer al paciente esta información cuando aún no está Iisto ni preparado es injustificado, ya que resuItará negativo en e1 futuro, cuando sí se requerirá de interpretaciones y los efectos de éstas serán entonces contrmestados por las resistencias. No dar diagnósticos al paciente, Con frecuencia, el paciente utiliza tal in formaci6n para torturarse a sí mismo. No preguntar sobre los aspectos sensitivos de su vida: apariencia, clase social, dificultades sexuales, fracasos, etc, Se pueden tocar estos temas, pero no deben enfatizarse si se ipresena un bIoquco; es preferible dejarlos para m L adelante. No acostar al paciente en el 8 i d n durante la primera sesibn. No vender cl tratamiento al paciente. Una vez explorados los hechos conflictivos por los que acude, a pertinente que él solo decida si recibirá o no tratamiento. No unirse a los ataques. El paciente en muchas ocasiones acostumbra atacar a sus padres, a sus amigos, o induso a su pareja. Es preferible oír de manera simpatbtica, sin defender ni condenar.
10. No participar en criticas a otros iberapatas o profesionales. Profesionales a terapeutas que anhomente hayan trabajado con e1 paciente.
La psicoterapia y el psicoanálisis, como todos los tratamientos, son de que una persona que sufre acude al terapeuta en busca de ayuda y, como objeto de los esfuenos profesionales de éste, asume las obligaciones de un cliente o paciente. Se compromete entonces a colabora con el terapeuta de las m i e r a que se le han de mencionar, y a compensarlo en los t&nninos que se convengan mutuamente. El terapeuta se compromete a tratarlo de maneras que se consideran aceptadas y aprobadas. El psicoanálisis, lo mismo que otras formas-de psicoterapia, se basa en este tipo de pacto y, en vista de que este contrato censtituye una parte muy importante del tratamiento, hernoa de estudiarlo en transaccionales y contractuales en el sentido
detalle (Menninger, Holzman, 1974).
Lo anterior es vdido pata cualquier contrata terapkutico, pero con los adolescentes reviste ciertos matices, ya que la e~tnicturamental del adolescente no ha llegado a consolidar una imagen de lo que es
la ayuda psicoterapéutica; por tanto, el lugar, Ia personalidad de1 pclcoterapeuea, el costo y la hora de la cita, son parhetros que hay que ensefiar al adoiescente con más o mmos exactitud para que e1 tratamiento sea exitoso. EI contrato terapéutico con el adofescentt tiene adernhs la dificultad de que en realidad es un doble contrato: con cl adoItscente, objeto del tratamiento, y con Ios padres s encargados del adolescente. Con adolescentes mayores de 18 &os qut probablemente trabajen, y que asistan d consultorio por su propia cuenta, el contrato se asemeja mucho d que se establece con las neuróticos adultos, Estudiaremos primero e1 contrato que se establece con el adolescente que, por lo general, ec llevado al consultorio por sus padres o alguna otra persona.
EL LUGAR
En el contrato debe quedar establecido el lugar en el mal se va a lleva a cabo d tratamiento. Creemos que el psicoterapeuta debe tratar c m su fuhiro paciente las conveniencias o inconveniencias de Ia distancia con respecto al lugar físico donde se llevará a cabo e1 tratamiento, L o s preadofeccentes, 10s adolescentes tempranas y los adolescentes, cuando son obligados a asistir a la consulta, al principie no advierten que la distancia de su casa d consultorio puede volverse resistencial. E1 terapeuta, consciente de tal hedio, debe cnnfrontarlo. Cada adolescente reaccionará se@ su propia personalidad y según su conflicto particular. Este problema puede resultar insignificante cuando se est5 muy cerca de casa o importante si se esiti muy lejos. El lugar en si Ie agrada o pone nervioso porque Ie recuerda dgún fugar que conoce y al cual le time agrado o aversi8n. Si estos aspectos Bon importantes para cudquier tratamiento, en el de adolescentes se vuelven uucides; son aspectos que pueden favorecer el proceso psicoterqéutico o entorpecer10 y volverse resistencid, 10s cuales se traducen en perjuicio para el adolescente y en pérdida de tiempo para el psicoterapeuta. EL HORARIO
El psicoterapeuta es quien determina el holano dc las sesiones, y procura que sean fijos con el fin de establecer una sericdad en el tratamiento, y poder planificarlo. Sin embargo, eI psicoterapeuta, al tratar con adolescentes, siempre debe estar preparado para posibIes cambios en las primeras etapas del tratamiento, originados en las necesidades del paciente o de las personas que lo llevan a consuIta. En esos casos, tiene que decidir si mantiene rígidos sus horarios o los torna más flexibles en beneficio de su paciente, ya que si bien es cierto que con algunos adoIescentes, lo mis adecuado es mantener rígido el horario, tambien cs cierto que con otros, lo más adecuado scrá mantener Ia fíexibiIidad tratando de no caer en el desorden. E1 psicoterapeuta necesita ser flcxible con sus horarios, pero en Ia menor medida posible. En ocasiones, si mo se hacen cicrtos cambios, se entorpece el tratamiento, e incluso puede terminarse. Por lo general, se requiere tiempo y esfuerzo para llevar a cabo cambios de horario, que finalmente representan una energía adicional en e1 tratamiento
de adolescentes.
Junto con el horario se presenta e1 problema de la duraci6n de la sesión. Normalmente se utilizan 45 o 50 minutos para Ias sesiones psicoanaliticas. Con adolescentes, la duraci8n -que debe estar estipulada en el contrato- va a depender de1 psicoterapeuta, pero tal vez dependa más del paciente. No todos los adolescentes soportan trabajar 45 o 50 minutos. Se tiene que poner atención a este aspecto, ya que con muchos adolescentes sólo es posible trabajar entre 30 y 40 minutos, sin producirles tedio y cansancio, y por ende aversión. Es necesario, por tanto, hacerles comprender a los adolescentes y a sus;padres, que e1 contrato es por sesi6n y no por duración.
LA FRECUENCIA DE LAS SESIONES
Los parámetros psicomditicos establecen entre tres y cinco sesiones por semana, pero con los adolescentes no necesariamente se realizan Cuatro sesiones por s a m a ; en muchos casos bastan dos y en algunos casos simbíóticos es suficiente con una sesión a la semana. ZDe qué depende la frecuencia de las sesiones? La frecuencia de las sesiones depende del diagnóstico y el pronóstico del caso. El andista ofrece la posibilidad de realizar dicho diagnóstico y pronóstico en términos de funciones yoicas, con lo que determina el grado de integración de la personalidad del adolescente, así como su grado patolbgico. Se definen tanbien las caracteristicas propias del adolescente para poder discriminar entre una crisis nonnat y una ctisis psicqpatológica. La fortaleza y d grado de psicopatología del Y o y del si mismo indican, por lo general, 1a frecuencia con que se debe atender a un enfermo, la cual debe estipnlarse en el contrato y ademk explicarse al adolescente y a sus padres. EL PAGO Dentro del contrato psicoteraphtico el pago es uno de los aspectos más difíciIes de tratar. Por ser real y simbólico a la vez, el aspecto del dinero se vuelve difícl y en ocasiorles conflictivo tanto para los adolescentes y sus padres como para el psicoterapeuta. El precio de la sesión y Ia forma de pago deben quedar muy claros al adolescente, quien frecuentemente se siente culpable de aunar un gasto más a 10s que ya tienen sus padres. El adolescente debe tener presente que, por razones de tipo técnico, las sesiones a Ias que no asista deberá pagadas como si hubim asistido. Es d i f i d que entienda que el no
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CAP. 8. EL CONTRATO EN L A PSICOTERAPIA
ir y no pagar va m& m contra de él y de sus padres que del picoterapeuh Sin embargo, hay que insistir en ese punto, pues es muy posible que falte, propici~dtiseresistencias que a la postre generarh más gastos, porque, al romperse la continuidad del tratamiento, éste será m& largo. Definir bien el manejo del pago resulta muy prove&oso para el adolescente, quien al fmd entender¿ que éste, es una parte justa del contrato. Queda implícito en el contrato que la psicoterapia será individual o gmpd, según el mso, y que s i es individud nadie po&A ocupar sir hora. E;n ocasiones, e1 papá o fa mamá desean que, mando su hijo no pueda asistir a la sesión, tome Ia hora uno de ellos o cualquier otro miembro de la familia. Al adolescmte esto le parece justo por Io general, ya que asl se cuida el tiempo y el dinero de s u s padres. Sin embargo, 10 que es lógico y justo para él no es justo para su estado emocional, por lo que deb& saber que m tiempo es suyo y de nadie más y que las entrevistas que se tengan con Tos padres se contarán aparte y serán a diferente hora de las sesiones con él. En el contrato deberá también quedar claro cada cuando cobrará el psicoterapeuta, y si será por adelantado o al vencimiento. Generalmente, el cobro por mes o por quincena se hace en los primeros cinco días después del vencimiento. Los adoiescentes con problemas emocionales suelen tener padres con problemas emocfonales que los refíejan tn e1 manejo de1 pago, Esi necesario que el psicoterapeuta tome en cuenta este aspecto, ya que algunos padres con conflictas emocionales tienden a retrasarse en el pago de honorarios; tanto el paciente como los padres deben saber, desde el momento de hacer el conmto, de quE crédito disponen. En generai dar crédito por más de tres meses es perjudiciaI para la psicoterapia, dado que se crea ai paciente un sentimiento de culpa porque tiene la impresión de estar gozando de un servicio sin pagar nada. Es perjudicial tanto para los padres como paca el adolescente, tener una deuda mayor de t r e s meses ya que el pago se convierte en una carga, y puede ocasionar que el tratamiento se intenumpa. Creemos importante prever este aspecto desde el momento de firmar el contrato. LA DURACIOM DEL TRATAMIENTO Esto también es matcna del contrato. En Cste sc debe estabIecer la fecha de iniciación y la fecha probabIe de termhaclbn. Los tratamientos con adolescentes son de duración impredecible; sin embargo, un psicoterapeuta, después dc hacer su "entrevista jnicid", la cual puede constar de varias sesiones, se forma una idea aproximada de lo que pucdc durar el tratamiento. A lo que nunca se debe compro-
LAS ENFERMEDADES DEL PACIENTE
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meter un psicoterapeuta es a proporcionar resultados rápidos. El tiempo que requiere un adolescente para evoIucionar 10 determina el propio adolescente; este aspecto puede depender del terapeuta, pero depende más de los procesos defensivos del adolescente. Es cierto que los tratamientos con adolescentes son en generd m& rápid o . ~que los tratamientos con neuroticos adultos; pero no son tan breves y tan precisos como para que pueda darse una fecha exacta de
teminacibn, exccpto si se diseña la psicoterapia con fecha fija. Normalmente, la sesión con e1 adolescente es cara a cara, pero no se descarta la posibilidad de que, a medida que baya progresos se utilice el diván. Dentro del contrato debed quedar establecida tal posibilidad.
LAS ENFERMEDADES DEL PACIENTE Éstas pueden ser resistencides o no, aunque la experiencia clínica nos dice que muchas de ellas si lo son. El psicoterapeuta debe prevenir esta situaci6n y no esperar a que el adolescente se enfeme. Cobrar las sesiones a las que se falta por enfermedad es una forma de evitar una fuente de resistencias. Este punto es muy controvertido y existen drededor de 61 diferentes opiniones. Tanto al adolescente como a sus padres les parecerá injusto y d pago de las sesiones parecerá sólo benéfico para el psicoterapeuta. Por lo tanto, es obligación del psicoterapeuta enseñar a su futuro paciente a serlo y enseñar a los padres de éste a no poner obstáculos al tratamiento. El contrato psicoterapéutico con e1 adolescente aparece hasta aquí como un contrato bipartita, pero en realidad es un contrato tripmtita entre el psicoterapeuta, el adolescente y los padres o encargados de 61, sobre toda en adolescentes tempranos, preadolescentes y adolescentes en su fase inicial. Queda entonces asentado en el contrato, que los padres participarb en alguna forma: sosteniendo entrevistas de orientación con el mismo psicoterapeuta de su hijo, ya sea en sesiones de pareja o individuaies, asistiendo a pláticas grupdes de orientacibn, ctc. Se incluye a los padres de los adolescentes en el contrato del tratamiento porque es frecuente que ellos mismos, que son Ies que generalmente pagan, retiren al adolescente a causa de fantasias que les hacen ver como amenazadoras las propuestas del psicoterapeuta. Cuando los adolescentes van por su propia cuenta y ellos son 10s que pagan el tratamiento (adolescentes tardhs o posadolescentes) se puede trabajar con ellos sin llamar a los padres, Pero tambiCn se puede recurrir a cualquier otro miembro de la familia que tenga que ver
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CAP. 8. EL CONTRATO EN LA PSICOTERAPIA
con el paciente por haber %do con éi muy de cerca. En algunos casos quim m& sabe del adolescente es la abuela o un primo y el paciente quiere que se tomen en menta esos puntos de vista, Osorio (1977) al tratar Ia reiación de 10s padres de los adolescentes con los psicoterapeutas, explica que varios autores en la actualidad coinciden, respecto a las formas de trabajar con ellos, en que el psicoterapeuta: a ) Utiüce las primeras entrevistas con los padres del adolescente no dlopara obtener dates, sino tambicn para estudiar la profundidad de la d i n h i c a
familiar.
6) Aproveche Ias entreviatas con los padres de3 adolescente para motivarlos a participar en el procerao psicoterapéutico de sus hños. c) Realice entrevistas canjunta&de hijos y padres con el k c i propbdto ya sea diagnóstico o terapéutico. A pesar de que dnranáe e1 mtamiente en iitit este recurso, sobre todo en la fase diagnóatica, m ocasiones resulta más un obstáculo que una ayuda. d ) Aplique técnicas psicotwapkuticaa brwts cm Tos padres. e) Atienda en p p o a los padres, con técnicas operativas c e n ~ a d a sen lag experiencias ligadas al tratamiento con EUB hijos, al mismo tiempo que w i s hijos son objeto de tratamiento psicottrap6utico.
L o s puntos anteriores tienen el propósito de interesar, motivar y comprometer a los padres a que realicen una labor responsable en e1 proceso psicotcrapéulico de sus hijos, y también de favorecer un cambio que permita modificar la retroalimentación patológica entre padres e hijos (Alvarez A,, 1983). Esta inclusión de 10s padres debe estipularse en el contrato para que tanto e1 adolescente (hijo) como el adulto (padrc) conozcan Ia importancia que tiene en e1 trabajo terapéutico la triada adolescentepadre-psicoterapeuta. Del equilibrio sano y favorable entre estos tres elementos dependerá el éxito del proceso psicoterape"utico, E1 tratamiento con adolescentes se inicia, por lo general, con un contrato entre el paciente, los padres del paciente (o quien los sustituya) y e1 terapeuta, En dicho pacto quedará establecido que el paciente actuará con absoIuta sinceridad y, en lo posible, no tomará decisiones fundamentales en su vida; los padres tampoco lo harán sin antes consuitax aE psicotefapeuta, y e1 psicoterapeuta actuará con profesiorialismo y discrecih absolutos enpcuanto a lo que ahi se dice y se trata. Este pacto es más profundo de 10 que parece a simpIe vista, lo que el terapeuta debe pedirle sinceridad a i paciente sobre lo que sabe acerca de si mismo, y guardar discreción profesional tanto sobre ello, como sobre lo que el paciente no sabe de si mismo pero que él, corno experto, descubre. Un buen contrato beneficia y hace m& profesional a quien lo estabIece, además de protegerlo, y, por supuesto, beneficia también al paciente.
En el presente capítuIo nos proponemos explicar los conceptos básicos de la motivación con vistas a su aplicaciiin en la psicoterapia de adolescentes. A continuación revisaremos las principales teorías de la motivación, con el propósito de malizar su aplicación clínica a los casos particulares con 10s adoIescentes. Teóricamente se define a la motivación como: un estado de tensión o impulso creado por una necesidad y encaminado a la satisfacción de la misma. Así, toda conducta es causada (Combs y Snygg, 1959); "la motivación es e1 empuje interior tras la conducta" (Cohen, 19 735, o bien, "toda conducta es motivada" (Cmoil, 1969). Cohen, en su Psl'cologéa de bs motivos personales d e h e a 1a motivación como "un estado excitante que se deriva de una necesidad interna, impulsando a un organismo a la actividad". Existen motivos que tienen un propósito objetivo o meta, a la cual se llega en razón de la satisfacción de necesidades. Los motivos san fuerzas hipotéticas que impulsan y conducen a la acción. Existen motivos primarios, como el hambre, la sed, la evitación de1 dolor y el sueño, y secundarios, como el miedo o la esperanza aprendidos; también enhe éstos, están la motivación para disipar pensamientos antagónicos y la motivación para responder a una sugerencia. Enbe las motivaciones sociaIes secundarias y comunes están el ascender en Ia escala socid, el cumplimiento de las costumbres socides y la obediencia social (Cohen, 1978). Se& Mc Quichie, un recién nacido no tiene motivas; sus expectativas de afecto se desarrollan a partir de las experiencias que posee en relación con su medio ambiente, L a s personas tienen motivos diferentes. Sin embargo, hay experiencias universales que todo el mundo siente como agradables o desagradables desde el nacimiento.
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CAP. 9. LA MOTIVACION
El bebé muestra signos de desagrado ante e1 dolor. Disfruta las caride lo duIce. Las fuentes innatas de senlmiento afectivo son los fundamentos en que se basan tos motivos. Estos disponen el escenario para el aprendizaje común, por ejemplo, aprender a esperar, o experimentar pIacer d beber agua cuando se tiene sed. Las experiencias de aprendizaje son diferentes en las diversas culturas, pero al mismo tiempo las experiencias individuales dan lugar a motivos Únicos. Existen motivos comunes a todas las personas de una misma cultura, y motivos especificas para cada individuo. Según Mc Quichie, los distrntos tipos de motivos son: cias y el sabor
a) Z o s motivos relacionados con las necesidades fisiológicas; b ) los motivos relacionados con las interacciones con otras personas, y c ) las rnotivoa relacionados con la experiencia y el Yo. 1. Los motivos rehcionados con las necesidades fisiolbgicars son aquellos en los que existe una necesidad fisiológica que conduce a un estado de excitaciiin Uamado impulso. Cuando e1 recién nacido se excita, su actividad general aumenta, pero no muestra actividad especifica dirigida a reducir e1 estado de impulso. Tiene impulsos pero no motivos, por ejemplo, el hambre y la sed son estados de impulso, 2. lios motivos relativos a la i n M Ó n con otras personas son los que aparecen desde el inicio de la vida debido a que el hombre es un ser social, por ejemplo, la relacihn madre-hijo es un motivo socid. Estos motivos incluyen los maternales, los del niño hacia su madre, los sexuales y los de a f i l i ó n . 3. Los motivos relacionados con h experiencia y el Y o son aquellos que se refieren a la estimación perceptual, a la exploración y manipuIaci6n del medio ambiente, a la organización cognoscitiva, a Ia autoestima y, m p e r a l , a todas las funciones del Yo. Dentro de éstos, se incluyen f as necesidades propias de1 individuo, come son las fisiológicas, las de seguridad, las de autoestima, las de interés, las estéticas, las de identidad y las de autorrealización." Cofer y Appley, en su obra Psico~ogíade h motivacGn, teoa'a e investigación (1975), opinan que toda la conducta está motivada y a4 s d c i o de Ias necesidades de1 organismo. De no existir motivación, m organismo no se compartari'a, seria una masa inerte pricticamente inactiva. El organismo es incitado a la acción por una necesidad y contiha en acción hasta que la satisface. La acción esti al servicio de la necesidad y la conducta, es e1 instnnnento que satisface dicha necesidad. La conducta no es un £ia, sino un medio. 1 Estas necesidades fuenia dcaaitas en el capítdo sobre la regresión.
Para que la conducta esté motivada es necesario que se dé al menos una de las siguientes condiciones: e)
Un determinante ambiental que precipite la conducta; la apari80n de algún estimulo que necesariamente ocasione la acción.
b ) La apetencia, urgencia, sentirniento, emoción, pdsiiin, i n s h to, carencia, deseo, demanda, propósito, interés, aspiración, plan, necesidad o motivo internos que susciten la acción. c ) La meta, el incentivo o el objeto de valor que atraigan o LepeIan al organismo,
Los motivos pueden ser conscientes o inconscientes. Pueden considerarse como una energía que surge de la insatisfacción y se dirige a la satisfacción. Maslou describe las necesidades del hombre en su teoría de la motivación. Propone el concepto de jmrquim, con el cual quiere dar a entender que una necesidad de un orden más elevado no aparece sino hasta que se satisface otra necesidad prepotente. Una necesidad satisfecha deja de serlo, por la que su satisfacci6n permite que el individuo trate de satisfacer otras. Un sujeto no es dominado por sus satisfacciones, sino por sus necesidades. El hombre es un animal constantemente insatisfecho; tan pwnto como satisface una de sus necesidades aparece otra en su lugar, Este proceso es interminable. F,mpieza desde el nacimiento y continúa a la largo de toda Ia vida. Como señalamos anteriorniente, Ias necesidades hnmanas tienen diferente vaior jerárquico, La jerarquía de las necesidades e s : 1, Necesidades fisioIógicas. Si el estómago de un hombre esti el hambre constituye su motivación primordial. En cuanto el hombre come adecuada y regularmente, el hambre deja de ser una motivacirin importante. Lio mismo sucede con otras necesidades, como el descanso, el ejercicio, el abrigo, fa proteccidn de los elementos, etc. Una necesidad satisfecha no es una motivaci0n para la conducta; por ejemplo, considérese Ea necesidad individual de oxígeno. Excepto cuando se pmfa a una persona de 41, no es una motivación impo~tantede su conducta. Las necesidades fisioIÓgicas son las indispensabIes para la conservación de la vida: alimentarse, respirar, dormir, etc., y tienen que saciarse. 2. Necesidades de seguridad. Cuando las necesidades fisiológicas se encuentran cubiertas, las necesidades de nive1 inmediato superior comienzan a dominar la conducta del ser humano, a motivarIo. Son necesidades de proteccih contra el peligro, la amenza o la privación. vacío,
E1 hombre dcsca estar, en la medida de lo posible, a a b i e r t o de contingencias funiras. Requiere sentir segundad m e1 futuro aprovisionamiento de satisfactores, para éI y para su familia, de acuerdo con sus necesidades primarias. Necesita, en la misma medida, scntir seguridad en cuanto al respeto y Ia estimación por parte de loa demás componentes de su grupo social, 3, Necedades sociales o de pertenencia. Cuando las necesidades anteriores han sido satisfechas y el individuo ya no teme por su bienestar físico, las necesidades cociales se convierten cn motivadores importantes de SU conducta. Son necesidades de pemnencia, de asociaciiin, de aceptación del grupo, de dar y recibir amistad y amor. El ser humano necesita aliarse para sobrevivir, requiere VMT denStLo de una comunidad y sentir que pertenece a un grupo que 10 acepta 4. Necesidades de estima. A diferencia de las necesidades más elementales, istas raramente se satisfacen; el ser humano busca incesantemente satisfacciones a estas necesidades una vez que se han vuelto importantes para él. Pero estas satisfacciones na adquieren verdadera importancia sino hasta que la9 necesidades fisiológicas de seguridad y las necesidades souaks han sido suficientemente satisfechas. Se dividen en dos: a ) L s necesidadea relacionadas con la estimación v o n a l : ne-
cesidades dc seguridad en s i mismo, independencia, méritos, competencia y conocimiento. b ) h s necesidades que se relacionan con la propia repultación: necesidades de estatus, de reconocimiento, de aprecie y de respeto por parte de sus semejantes. Ahora bien, dentro de la sociedad existen estatusi adscritos y estatus ndguidos; por ejemplo, en nuestra cultura, los estatus adscritos le encargan a la mujer el cuidado de 10s nirios, Ias labores h o p i l a s , etc., mientras que en otras culturas, esas tdeas se encargan a los varones. En cambio, o&asposiciones se ganan a través de la competencia. Los estahis adquiridos cobran una importancia capital en nuestra sociedad, pues constituyen,en ocasiones, el principal motor del individuo, ya que proporcionan algunas bases para la autoestima y la que proviene de los dernis, 5, Necesidadeg de autorrealización personal. Consisten en fa búsqueda de la realizaci6n de las potencialidades personales, en un desarroIIo continuo de la creatividad humana, en el sentido amplio de la palabra. Ya hemos dicho que el ser humano, por su vida en sociedad, requiere comunicarse con sus congéneres, relacionarse con el medio externo, expresar sus conocimientos e ideas. Asimismo, aspira
a trascender, a dejar huella de su paso por este mundo, y una manera de Iogmrlo es perpetuándose en la obra personal, a través de la creación. La Insatisfacción de las necesidades elementales, que experimenta Ia mayoría de las personas, distrae la atmci6n y las energías que podria destinar a satisfacer las necesidades de redización personal, por lo que éstas permanecen un tmto relegadas.
Las satisfacciones correspondientes a cada una de estas necesidades no se distinguen diáfanamente unas de otras, sino que se mezclan y se confunden, ofreciendo complejas formas de satisfacción, moldeadas en gran parte por la sociedad. Además es necesario enfatizar que las necesidades secundarias se manifiestan en grado diferente en los diversos individuos y en las diversas edades. Por ejemplo, un niño no siente fa necesidad de autoexpresiiin con Ia misma intensidad que un aduito; un escultor, motivado por esta necesidad, puede llegar incluso a ver disminuidas a un nivel mínimo las otras necesidades. A. W. Condes y D. Snygg, en su obra Individual behavior, sostienen que existe una necesidad de aptitud definida como ... aquella gran f u m a impulsara de lucha, que existe en cada uno de nosowos, y que nos impele continuamente a hacemos más aptos para la vida.
Por otro lado, esta necesidad tiene dos características principdes: el mantenimiento y e1 crecimiento de1 Yo. Las necesidades fisioldgicas deben ser satisfechm, ya que si una o más de ellas se frustran m una proporci6n considerable, la persona que experimenta esta fmstración se concentra casi exclusivamente en satisfacerlas. Sin mbarga, en nuestra sociedad, la mayoría de las personas pone e1 énfasis de su existencia no en vivir simplemente, sino en hme~nentarel sá mismo. E1 paciente se aferra a su Yo, dado que es Ia hita realidad que conoce, y teme deshacerse de cudquier parte de ella. Pero siente a1 mismo tiempo la neccsesidad de volverse m& apto, de p r o p a r , de ser capaz de enfrentarse con la vida de un modo cada vez más efectivo. Por muy bien adaptado que pueda hallarse, trata de edificar rncjor su futuro. La posicihn de Freud respecto a la motivación es dualista; está basada en ia existencia de ?os individuos. Propone que Ias fuerzas instintivas existen bajo Ias tensiones causadas por las necesidades dcl Ello (instintos). El instinto es un estímuIe continuamente activo que tiene su origen en el interior de1 cuerpo y que va pasando de la somático a lo psíquico. Hay también un factor d i n h i c o y econ8mico del instinto. A la cantidad de cnergia reunida en este factor h á mico se le llama impulso.
Freud describe tres caracteriaticas del instinto: a Finalidad a
Objeta Fuente
Los instintos son los representantes de las demandas somáticas sobre lavida mental, Son la causa de toda actividad o conducta. Existe un número indeterminado de instintos qu.c pucden distinguirse en la práctica, pero existen dos fundamentales: Eros (instinto vital) y Thanatos (instinto destructivo). Los instintos pueden cambiar su meta o reemplazarse entre si, intercambiando la energia instintiva. Eros es el instinto vital o erótico; abarca 10s impulsos sexuales y los instintos de conservación, Thanatos abarca tanto eI impulso destructivo como el autodestructivo (tendenciaal suicidio). Briii (1946)explica que: La función del instinto vital a Eros. consiste en producir vida, uniendo germina~as,mientras que la tarea de orgánica viva regrese a su estado anterior
Freud afirma que la fuerza del Ello expresa el propósito verdadero de la vida del organismo y que se rige por e1 princ$io delplacer. El concepto de Ello es dinámico y se refiere a los impulsos hnatos básicos. E1 principio dclplacerimplica que Ias tensiones fisiológicas y mentdes controlan fa conducta con el propósito de obtener el mayor placer posible. De acuerdo con el principio de1 placer, se busca una satisfacción directa e inmediata. Freud consideró también el pP%nc+io de realidad, por el cud el individuo prescinde de la satisfacción inmediata de sus deseos libidinales con el objeto de evitar el dolor y de lograr mayor placer en un momento f u t u r ~ ,El principio de realidad se subordina al principia del placer, impone la demora y Ia lógica a la conducta. Rapaport (1967)plantea varios cambios en la teorfa psicoanalitica de la motivación. El psicoanriIlsis es una teoría de la motivación. E1 aspecto que la caracteriza es el tipo de motivación que propone, es decir, Ios impulsos que parten del aparato bioI0gico del sujeto (10s impulsos agresivos y los impu1sas sexudes}. A estos impulsos los define su falta de demora, su intrínseca relación con diferentes tipos de comportamiento corporal, tanto en 10 que se refiere al propio c u q o como a los cuerpos ajenos. Además se comportan de manera un tanto sofisticada J ser observados a través del h t d de la motivación consciente comhn.
Sin haber abandonado eI concepto de los impulsos primarios, e1 criterio del psicoanálisis respecto del sitio que ocupan en el funcionamiento de la persondidad, ha evolucionado, puesto que considera ya a otros tipos de rnotivacibn. Actualmente la teoria psicoanalitica de Ia motivación abarca una compleja jcrarquia de motivaciones que suponen un controI progresivo del impuIso que va paralelo al desmoI1o y una mezcla progresiva de las representaciones del instinto con factores cognoscitivos que son reflejo de la realidad externa E3 concepto de las relaciancs dinámicas en diferentes niveles dcI gradiente motivaciional ha cambiado; se en fatiza el interés por las motivacíones derivativas, sin por ello menoscabar la importancia de motivos más primitivos. La idea de la motivaci6la deniiativa implica el concepto primitivo de Ia unión entre diversos niveles rnotivacionales. Los motivos primitivos en sí, son considerados activos en las motivaciones derivativas, es decir, aquellas que pueden reducirse a impulsos de un nivel,
primario. Existen aparatos de autonomía primaria y aparatos de autonomía secundaria. Los primeros (la memoria, la inteligencia, Ia percepción, el pensamiento, el lenguaje y la motricidad) son para el Yo instrumen tos de hrientacih, de tanteo de la realidad y de accián, y sirven para la satisifaccibn de los impubos. Los aparatos de autonomía sccundaria se forman a partir de las mtidalidades y las vicisitudes del instinto. Se separan de SUS orígenes instintivos mediante estructuras de defensa constituidas en el proceso de soluci0n del conflicto por un cambio de funcibn y se convierten en aparatos al servicio de la adaptación. De tal manera, los aparatos de autonomía secundaria no san innatos, sino que se forman pos Ia experiencia. Comprenden Eas relaciones con la realidad. Son ejemplos de aparatos autónomos secundarias: las organizaciones cognitivas, los intereses de1 Y o , los viiIorcs y los ideales, Ia identidad de1 Yo y las influencias del Superyo. Se pueden considerar como garentias proximaies de autonomia de1 Yo con respecto a1 medio. Los impulsos que tiene el ser humano por su cnnstituciíin son la garantía fhd (primaria) de Ia autonomia de1 Yo dentro de su medio ambiente. L as garantias proximaIcs (secundarias) san las estructuras de un nivel superior del Yo y de1 Superyo, asf como de Ias motivaciones pertinentes a ellas. L a s motivaciones derivativas desarrollan una semiautonom ía y pueden ser llevadas a la acción por medios relativamense independientes, En ftirma paralela al rcconodmiento de una jerarquía motivacinnal en un p d i e n t e de autonomía, se desarrollan nuevos
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CAP. 9. LA M O T I V A C ~ ~ N
conceptos de la clase de energia relativos a las motivaciones. La energia de los impulsos primitivos es libidinal o agresiva. Sin mrbargo, cuando las motivaciones se van tornando autónomas, Ia energía se toma progresivamente más neutralizada. Esta neuedizaci6n ce da por deslibidinización y desapivización. Por consiguiente, la salud mental debe constitnrirse en una necesidad, dado que el padecimiento emocional puede volverse una motivación derivativa por las ganancias primarias y secundarias propias del trastorno. La salud mental se vuelve una necesidad primaria, ya que implica e1 evitar el doIor. Santiago Ramírez (1977) hace una síntesis de Ia psicologia de la motñlacibn a partir de la teoríd de Freud y de1 punto de vista de Fairbaim. Expone como puntos k n c--. ia~es: a ) Existencia de necesidades básicas. b ) Contacto entre necesidades y objetos externos. C) Dependcncia del objeto externo. d ) Elecciiin de sistemas defensivas frente a la actitud del objeto externo. e) En h mteracción de la necesidad, el objeto externo y Iri defensa ante éste se crean clichés, partes, estructuras y configuraciones (gestarten). f) Intemakación del objeto externo, de la defensa y de lagestalt. g) Externdización del objeto interno o elección de un ambiente conformado ai objeto interno. DefomaciAn de la realidad para confrontarla con el objeto interno y así complacer a este Úftimo. h ) Dependencia del objeto interno.
La teoría psicoanalítica postula los siguientes principios: a ) Existe un psiquismo inconsciente. b ) En el detemiiriismo de las pautas de conducta, b v i d a infantil es particularmente importante. e ) Con el transcurso del tiempo, las pautas que fueron externas se internalizan, se transforman en ínconscientes y siguen siendo operantes. d ) El ser humano no es una entidad independiente en el tiempo, sino anclada en el pasado y determinada por él. e) En toda relación que un sujeto esmrctura, tienden a repetirse en forma compulsiva sus pautas. f3 Toda defensa, o conjunto sistematizado de defensas, es un padecimiento mediante el cual sc cstabIece una distancia que
'LA MOTIYACC~H
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protege d sujeto y al objeto de Tos peligros que implica la cercanía erótica o agresiva.
Por otro lado, es importante entender que e?concepto de motivación en sentido dínico equivaldría a la causa o motivo por cl cud una persona recurre o es llevada a tratamiento psicoterapéutico. Equivale ai motivo por el cud el adoIescente asiste a consulta de psicoterapia. La r d n de que el adolescente asista puede ser consciente o inconsciente. EI psicoterapeuta tomará nota dc las causas o motivos que lo llevan a necesitar ayuda terapéutica. Al psicoterapeuta le interesa ebnocer y comprender esos por qu¿, y no podrá seguir adelante t k i c a m e n t e sino hasta haber agotado la comprensi6n de los motivos que hacen pensar d adolescente o a sus padres que debe asistir a consulta. La comprensiiin de Ias camas para asistir a consulta condiciona nccesariamenre los primeros movimientos estratégicris para e1 tratamiento de dicho adolescente. Nri se puede generalizar sobre las causas o motivris que conducen al adolescente a solicitar tratamiento. Dichas causas depender& del sujeto y de la subfase cn la que se encuentre, a más de los múltiples factores biológicos, psicológicos y socioculturales que lo deteminan. El primer paso es definir si el adolescente quiere asistir o no a tratamiento. El preadolescente, el adolescente temprano y algunos adolescentes son llevados por su padres. En estos casos, ademas de conocer y comprender la propia motivación de estos individuos, es importante también conocer y comprender Ia rnotivaei6n de los padres o de quienes los llevan. Muchos adolescentes, adoIescentes cardios y posadolescentes asisten a consulta por su propia iniciativa, esto es, alcanzan a registrar por s i mismos sus padechientos emocionales y manifiestan Ea necesidad de una ayuda tkcnica. En todos los casos,lo que procede es descubrir si existe una motivaciiin consciente o no, pucs si no existe es importante que el adulesc a t e adquiera conciencia de que está en un conflicto y nccmita ayuda profesional papa resolverlo. En muchas ocasiones es red que los adolescentes que scin Ilevados necesitan ayuda, pero en otras no. Cuando ocurre csto último, es prtihable que quicncs necesiten ayuda sean los padres. Entonces, se debe mantener la motivación de los padres en el conflicto de su hijo para después pasara tratar el conflicto d c ellos mismos. Dentro de los motivos por los que un adolescente asiste a consulta, ya sea de manera obligatoria c i voIuntaria, entran en juego muchas funciones yoicas: relaciones de objeto, controI de impulsos, afecto, funciiin sintética, etc. N respecto, el psicoterapeuta tiene pscsente m tcidri momento que cl adolescente si: encuentra en prace-
so de aprender a conservar sus funciones y que no dtbc motivarse en él de inmediato un deseo de i n c r m e n ~ l a s .Creemos que debe
coopcrarse para que el adaleaccnte siga aprendiendo a conservarIas. Entre Ias motivaciones que se pueden explorar como mhna está el pos qut solicita ayuda psicoteraphtica de este tipo, y con un psicoterapeuta en partidar. El adolescente &dio debe haber adquirido destreza en el manejo de sus funcion y oicas. Es tarea primordial de1 terapeuta propiciar que el adoIescente adquiera esta destreza. En la adolcsccncia hay diversas tareas por resolver, las cudes se vuelven motivaciones. Estas tareas varían en relacibn con cada una
d
de Ias etapas:
a ) En la preadolescenct'a no se distingue objeto amoroso ni meta instintiva, pero el desarroUo se orienta hacia la genitaiidad a partir de Ios impuIsos pregenitaies. b ) Durante Ia adolescmctu temprana la tarea principal es Ia identificación con el padre de1 mismo sexo y Ia formación del ideal del Yo. F a esta etapa se presentan conflictos bisexuales que han de resoIverse mediante dicha identificarión. c ) En eI periodo de 1a adolescencia propiamente dicha, las tareas principales son la posibilidad de relaciones hcteroscxuales y la búsqueda progresiva de Ea Identidad. Aqui la meta instintiva
procreación. d ) En la adolescctncia tadsá las tareas primordiales son la subL maci6n y la consolidación de la identidad sexual, así a m o la adquisición de la autoestima. e ) Durante Ia posadolesceracia, Ias tareas m&simporbntes son la jerarquizdbn de intereses y valores y la consolidaci6n de una posici6n sexual irreversibie . es E a
El terapeuta debe tener presente Ias metas a lograr en cada etapa, ya que se constituyen en necesidades psicológicas generadoras de conducta y su fdta de resolución genera un conflicto. El papel del terapeuta será propiciar el logro de esas meta e instrurnentar la téaica para llegar a ellas. De no tener presentes las metas del adolescente, el terapeuta no entenderá su motivación y correrá el riesgo de perderlo, lo quc provocará un perjuicio tanto pasa el paciente como para el terapeuta mismo.
El afecto en l a psicoterapia de los El afecto es un fenómeno que se presenta en los adolescentes, en compañia de todas sus manifestaciones, tanto verbales como no verbales. Si consideramos el criterio de Ramón García PeIayo (1975), podremos diferenciar afecto, emoción, pasión y sentimiento, a ) El afecto se define como 1a inclinación hacia una persona o cosa* b ) La emoción es Ia afectaclán del animo. c) La p d ó n tiene varias acepciones, tales como la perturbación o afecto desordenado del ánimo (dejarse llevar por sus pasioncs); la inclinación fuerte de una persona hacia otra (" ella es mi pasión"); el deseo vehemente (tener pasi6n por la música); el objeto de deseo (" ... el estudio es m pasión"); la prcvenciiin a favor o en contra (juzgar con pasión). d ) El sentimiento se define como Ia acci8n y efecto de sentir, la actitud receptiva respecto de Ias impresiones exteriores, la conciencia misma que se tiene de una cosa (tener el sentimiento de la propia debilidad).
...
Estas definiciones nos permiten deürnitar lo que conocemos como afecto. El afecto se presenta en el proceso psicotcrapéutico como una manifestación que puede acompaar al contenido verbal o estar separada de él, pero que tiene un significado comunicativo. Copi (19 72) propone que hay tres tipos de lenguaje:
l. EI lmguaje informativo, que se caracteriza por ser objetivo y preciso, y que sc utiliza, por ejemplo, en la ciencia para participar a otros los datos concretos y objetivos de una investigación,
2. El lenguaje directivo, que emplea tantg,dpresiones emocionaies subjetivas como datos concretos y objé?ivos para manipular al auditorio y dirigir10 hacia una meta o h paosnd -es el lenguaje empleado por los politicos o por una persona coiando quiere que otra redice una acción directa, por ejemplo: "Ve y cierra la puerta". 3. El Ienguaje expresivo, fundamentalmente subjetivo, a través dd mal se expresan las emoúonts personales y los sentimientos -es fundarnentalmen te metaf6ric0, usa comp araciones indirectas con elementos de la naturaleza o la irnaginacion con e1 propósito de hacer sentir el afecto que se quiere comunicar, por ejemplo: "Esa mujer me hace sentir como un volck en empción".
Por su parte, FIora Davis (1972)nos dice que un gran porcentaje del Imguaje udizado por una persona es no verbd y se manifiesta a través de su actitud corporal, de sus gestos, de sus movimientos, del tono que acompaña al Ienguaje verbal, de su vestimenta, etc. El terapeuta habrá de ser un receptor Óptimo de estas formas del lenguaje no verbal que expresan en gran medida el momento o tono afectivo que acompafia al discurso de1 adolescente, Geosges Bastíri (19721, en sir Bccionan'o de Psicolc)gpk Sexual, dice que con un fin did5ctico se suele dividir al psiquismo en t r e s grandes sectores: la inteligencia, la acción o motricidad, y la afectividad. El psiquisrno es indisociable, razÚn por la cud no hay manifestacidn de la inteligencia o de la motricidad sin un contenido afectivo, En foma recíproca, todo estado afectivo invoIucra la inteligencia y la motricidad del individuo. El ámbito afectivo es e1 potencial. energético; se desarrolla gracias al poder d i n h i c o de las necesidades, 10s deseos, las tensiones, los intereses, las emociones y los sentimientos. La afectividad es el elemento dinámico liberador que impulsa a la inteligencia a elaborar soluciones y a organizar la acción, Ia cual se despliega entonces bajo su controE y gracias a las estirnuiantes afectivas, La afectividad engioba todo lo que proviene de la sensibilidad, de la emoción, del sentimiento. EI amor y el odio es&, por tanto, endavados en el corazón mismo de la afectividad, y la sexualidad es humana en Ia medida misma en que, gracias a la intervención de Ia esfera afectiva, es mds que un acto fisico. En esta perspectiva, la sexualidad es un aspecto indudablemente esencid de la afectividad. Así, la educación sexud y la psicoterapia del adolescente deben circunscribirse en un contexto m& amplio, en el de Ia afectividad y m manejo. La educacion sexud comienza desde la lactancia, desde los primeros contactos del bebé con su madre y con e1 medio ambiente. Desde
ese momento, d kfasis recae en la relación con los demh.
L o s conniño, en virtud de las identificaciones y de las incorporaciones, hacer suya la9 actitudes, las maneras de pensar y de sentir, y los valores superiores del medio ambiente en que se encuentra. La afectividad es por su misma naturaleza el fcnómeno más intimo de nuestro psiquismo, y un fenómeno erninentemente social, Esita relación social sexual, que se presenta desde los primeros años de vida, adquiere una importancia especial durante las diferentes etapas de la adolescencia, y su manejo m Ia psicoterapia será cniciai para Ia reaüzación de las metas o %es establecidos en cada una de dichas etapas. Desde CI punto de vista psicoanalitico, LapIanche y Bonta3is (197 7) definen el afecto como una paiabra tornada por e1 psicoana2isis de la terminologia ecológica alemana y que designa todo estado afectivo: penoso o agradable, vago o preciso; que se hace presente en forma de una descarga masiva, como una totalidad general. Según Freud, toda pulsihn se manifiesta en los dos recipientes del afecto y de la representnci6n. El afecto es la expresi0n cualitativa de la cantidad de energía puhiond y de sus vaxiaciones. El concepto de afecto adquiere gran importancia desde los primeros estudios de Breuw y Freud (1895)acerca de la psicoterapia de la histeria y del descubrimiento del valor terapéutico de la abreaccibn. E1 origen del sintoma histérico se buscaba en un acontecimiento de naturaleza traumática que no habr'a encontrado una descarga adecuada; fue llamado afecto estaacado. El recuerdo del acontecimiento resulta teraptuticamente eficaz sblo si implica Ia revivencia del afecto que estuvo Iigado a éI desde m origen. Se deduce, después del estudio de la histeria hecho por Freud, que el afecto no se halla necesariamente ligado a una representacibn; su separación permite que cada uno de ellos siga un camino diferente. Freuci señala distintas posibilidades de transfomación del afecto: primero, la conversión de los afectes (histeria de conversión); segundo, el desplazamiento del afecto (obsesiones), y, tercero, Ia transformación del afecto (neurosis de angustia, melancolia). A partir de estos estudios el concepto de afecto se utiliza desde dos puntos de vista: puede tener m d o r especificamente descriptivo en tanto designa fa resonancia emocional de una experiencia intensa, o bien (y esto es lo mds frecuente) implicar una teoría cuantitativa de fa energía, que es la fínica capaz de explicar la autonomía del afecto en relación con sus divemas manifestaciones. En los trabajos metapsicoI6gicos de Freud e1 afecto se define como Ia traduccibn subjetiva de la cantidad de energía pulsional. Distingue claramente el aspecto subjetivo del afecto y los procesos energCticos tactos afedvos son 10s que permiten d
que los condicionan. Junto al término afecta, utiliza e1 de quantzsm. Queriendo defmir el concepto propiamente econOmico de quanhrrn de afecto, dice Freud: "Corresponde a la pulsión, en la medida en que se ha desprendido de la xepresientación y encuenQa una expresión adecuada a su magnitud en procesos que percibimos como afecto". Entre la representación inconsciente y d sentimiento inconsciente existe, según Freud, una notable diferencia: "La representación inconsciente, una vez reprimida, permanece inconsciente, como una formación real, mientras que el afecto inconsciente sOIo corresponde a un rudimento que no se ha Uegado a desarrollar". Por otro Iado, Freud forinulb una hipótesis genCtica destinada a dar una explicación del fenómeno afectivo como vivencia. Los afectos serían "reproducciones de acontecimientos antiguos de importancia vital y wentmdmente preindividudes", comparables a los "ataques histé&os, universales, típicos e innatos". Rapaport (19 77) sinteti26 la teoría psicoandítica de los afectos en 10s siguientes puritor : 1, Los afectos utilizan canales y umbrales innatos de descarga, 10s cudes pueden ser considerados como aparatos. Existen ya desde a n t e s de que el Yo y el Ello se diferencien, a partir de la matriz indiferenciada que postuIa Hartnm (Hartman, Kris, Loewenstein, 1946). Los afectos son propiedades comunes de las especies, y esto quizá se relaciona con las ~ a í c c ssociales de h comunidad y la m p a t i a (Schdder, 1924), pero ahn a este respecta ya existen desde el momento de nacer, grandes diferencias individuales (Bergmann y Escalona, 1949; Escafona y Leiteh, 195 11, los cudes se relacionan con lo que da lugar a la predisposición, a Ia angustia y a los diferentes equivalentes afectivos m la patologia psícosom5tica, asi como a varios aspectos congelados, tomando en cuenta la forma o confipración de Ios rasgos del
carácter (Reich, 1933). 2. En la etapa en que el principio del placer predomina, Ias catexis m6viles impulsivas buscan la descarga inmediata. Cuando la descarga impulsiva de la acción no puede redizarse ante la ausencia del objeto de impulso en Pa realidad, surgen los afectos y desempeñan las funciones de una vavula de seguridad. Existe una ttnsiCin impuIsiva que posee umbral. L o s afectos en este periodo aparecen como fcnDmenos de descarga de una determinada cantidad de carga impulsiva. Esta porción se conceptudiza como carga afectiva, y probablemente esté determinada por la cantidad de catexis que sea capaz de llevar a los canales afectivos innatos del mtado, S. Tanto la catexis afectiva como h idea son representaciones impuhivsts; ambas operan Con catexis m8viles y se rigen por e1 prin-
cipio de1 placer. Las descargas afectivas son tormentas masivas de afectos que fluyen hacia el interior del cuerpo, a través de inervaciones motora y secretaras, en vez de hacerlo sobre el objeto de1 impulso. 4. El desarrollo general del aparato psíquico se inicia con los umbrales innatos reguladores de la descarga, se fomenta con las demoras y frustraciones que Ias condiciones de la reaiidad imponen a ésta y progresan al internalizar esta demora de la descarga originada por la realidad, y establecen una capacidad de demora. Esta capacidad se logra mediante Ias defensas (distribuciones energéticas contracattctica~)que pueden considerarse alteraciones de los umbrdes de descarga. El hecho de que los impulsas se vean representados por dichas defensas contribuye a que se haga un uso mis intenso y variado de ellos en comparacibn con los canales afectivos de descarga, y de Ias correspondientes cargas afectivas. El establecimiento de las distribuciones contracatécticas de energía tiene t a m b i h otras consecuencias importantes. Da lugar a diversos impulsos derivativos parciales (estos 61.1Eimos particularmente en conjunción con Ia rnaduraci6n somática). Algunos de eUos mrgm de manera que modifican los impulsos contra los que se lucha, otros surgen como modificaciones del impulso hacia las cuales se garantizaron las distribuciones energéticas contracatécticas, y otros surgen a manera de fuerzas motivadoras originadas en las propias distribuciones energéticas contracatécticas. Todos ellos tienen sus propios umbrdes de descarga y, en d caao de no poder descargail, a causa de las condiciones de la realidad o por Ias distribuciones energédcas contracatécticas que evolucionaron como internalizacianes de esas condiciones de Ia realidad, utilizan y modifican los canales de descarga afectna y a existentes, Este proceso se repite de diversas maneras en el curso del desarrollo, dando lugar a una jerarquía motivacional que sc extiende desde Ios impulsos hasta las intereses y preferencias. Td proceso es, en apariencia, sinónimo del de liga o neutralización de las catexis móviles. Otra faceta de este proceso es d desarrollo del proceso secundario del pensamiento a partir del primario, que usa la acción experimental dentro del pensamiento por medio de cantidades pequeñas de catexis ligadas (neutralizadas) y de huellas némicas a partir de la gratificación aluchatoria obtenida por medio de la catexis impulsiva de esas hudlas nérnicas hasta alcanzar intensidad pexceptual (Fseud, 1911). La idea representativa del impulso es modificada hasta convertirse en pensamiento representativo de la realidad. Xa descarga pulsiond es demorada y se transforma en sccibn que utiliza como preparación al pensamiento y a la tensión reprimida por la demora de fa descarga, mediante la válvula de seguridad surni-
nistrada por la descarga afectiva. Sin embargo, los afectos no continúan &ndo candes innatos de descarga, utilizados por el impuiso reprimido a manera de ddas de seguridad, sirno que también participan en d desarro110 descrito: van siendo progresívamente tomados, Este fenómeno se logra de varias maneras: a)
En cada nivel de la jerarqifa mctivaciond, las motivaciones
derivativas udizan afectos, a m a n a de canales de descarga destinados a cumplir la función de válvulas de seguridad; pero las catexie de estos impulsos están cada vez mis neutralizadas conforme a la evofuci6n de la jerarquía, Por tanto, las catexis de las carga afectivas se toman cada vez menos perentorias y Ias descargas de afecto menos automáticas y masivas. b ) Al parecer, junto con la maduración general, Ia jerarquía ascendente y la formacibn de estructura del aparato psíquico, no sólo se alteran los afectos y los umbrales de descarga de los impulsos derivativos, sino que también se van creando nuevos cmalcg de descarga afectiva cada vez m& complejos y sutiles. c ) Aquí mismo, también las propias cargas afectivas parecen quedar sojuzgadas por la contracatexis defensiva, o sea, subordinadas a la modificacibn diversa de sus umbrales de descarga.
5. Este desarrollo jerárquico tiene un doble resultado: a)
Por una parte, como los diversos impulsos derivativos (motivaciones) continúan siendo efectivos en todos los niveIes de la
jerarquía, encontramos eneladultonomai fenómenos afectivos de carga entermente móviles, afines también a los ataques afectivos, y fenbmenos de proceso primario de pensamiento. 6) Por otro lado, tenemos afectos correspondientes a cargas altamente neutralizadas, las cuales sirven a manera de señales o medios para Ia prueba de redidad y para la orientación hacia la realidad tanto externa como interna,
E1 continuo en 10s afectos abarca toda la gradación que va desde los ataques afectivos masivos hasta las simples señales,inclusive sefíales de señales (FenicheE, 19 34). El desarrollo del gradiente motivaciond y del gradiente afectivo constituye un aspecto de la Tormacion de la estructura del Yo; en él, e1 Yo, que originalmente soportaba a los afectos en forma pasiva, tiene ahora conwoI sobre ellos y llega a liberarlos bajo la foma de sehales msicipatorias. L o s ataques afectivos masivos pueden producirse a causa de un debzlitamiento del control yoico o bien con el consentimiento del Yo, y constituyen
las llamadas regresiones al servicio del Yo (Chris, 1950; Schur, 1952). Estos autores sugieren también que "las señales afectivas son de la índole de regresiones al servicio del Yo". Vemos, por tanto, que dentro de los límites normales hay grandes diferencias individuales con respecto a cuál de los aspectos del continuo afectivo y qué cualidades del afecto incluidas en este continuo deben considerarse en cada individuo. En conjunto, a mayor pobreza en el desarrollo jerárquico de las distribuciones energéticas contracatécticas controladas, menor es la variabilidad y maduración, y mayor la intensidad de estallidos afectivos masivos; cuanto menos flexibles y más excesivamente rígidos sean los controles, van haciéndose de afectos cada vez más pobres en intensidad, variabilidad y maduración y, como sucede tan a menudo en la vida, lo óptimo no es lo máximo. Una vida afectiva rica y modulada parece ser el indicador de un Yo fuerte. 6. Cuando se desahoga la carga afectiva pueden despertarse tensiones adicionales. Para evitar el desarrollo de éstas, es preciso protegerse del impulso subyacente, así como de la carga afectiva. En consecuencia, los afectos pasan a ser motivo de defensa (Fenichel, 1945). De lo contrario, parece ser que la carga afectiva, por ser una cantidad de energía, puede desempeñar, bajo condiciones especiales, el papel de motivación. Sin embargo, estas condiciones no se comprenden bien y es probable que de comprenderlas no fuese posible explicarlas, suponiendo que quien las actúa como motivación es el impulso subyacente del afecto, más que el afecto en sí mismo. 7. El desarrollo del gradiente o la jerarquía ascendente de las motivaciones viene a constituir un aspecto de la formación de la estructura psíquica, es decir, de la diferenciación Ello-Yo-Superyo. El aspecto dinámico de la formación del afecto está dado en cada uno de los niveles de la jerarquía, por el conflicto que presenta la descarga ligada de las catexis con los umbrales innatos o con la realidad, o contracatexis. El aspecto económico de la formación del afecto está constituido por una descarga parcial siempre creciente de las catexis neutrales. El aspecto estructural de la formación de afectos, así como el aspecto adaptativo, son más complejos. 8. Los sistemas motivacionales ascendentes se integran estructuralrnente hasta llegar al Ello, al Yo y al Superyo, elevándose hasta crear sistemas de organización que se controlan mutuamente. Los constantes conflictos entre ellos originan también tensiones con su correspondiente descarga, o sea, afectos que pueden de este modo hacerse continuos. Esto es lo que Landauer (1938) y Jacobson (1951) conceptualizaron, al seguir el cauce establecido por Freud (1922, 1926). Dichos estados afectivos constantes no son, sin embargo, en su mayoría el resultado de un conflicto en el interior de una, o bien
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CAP, 10. EL AFECTO BE LA PSICOTERAPIA
entre dos o las tres instancias, sino que bastante a menudo se producen como integraciones de los equilibrios complejos y los conflictos entre componentes de estas importantes divisiones estnicturdes del aparato psíquico. 9. Desde el punto de vista adaptativri, los afectos parecen iniciarse, hasta cierto punto, inclucive en el hombre, como lo que Harhan denomin6 estados de adaptación; esto es, el aparato que descarga al afecto posee una armonía iimitada a ciertos estimubs externos de la realidad, como por ejemplo, el susto (Landis, 1939) o lasonrisa (Spitz, 1946). Asimismo, en su totalidad son señales tan indispensables para el tanteo de la realidad como los pensamientos. De hecho, los afectos son indispensables para todos los caracteres de la prueba de realidad, a excepci6n de aquellos que llamamos obsesivos y que logran la mtelectualización. En sfntesis, la teoria psicoanalitica de los afectossurge y se integra en tres componentes:
L o s canales innatos de descarga afectiva y los umbrales de descarga para las catexis irnpuisivas; b ) el uso de estos candes innatos, como válvulas de seguridad e indicadores de la tensión impdsiva, y c ) la rnodificacihn de estos umbrales mediante impulsos y motivaciones derivativas que no pudieron ejercitar Ia acci6n impulsiva y, con esto, la formación de la representacitin instintiva denominada carga afectiva. a)
También se toma en cuenta el control progresivo y sistemático de los afectos, así corno su creciente dominio apartir del Yo en el curso de la f ~ m a c i ó nde la estructura psíquica. Los afectos son transformados, así, en senales afectivas liberadas por el Yo. ALGUNOS ASPECTOS DEL MANEJO D E LOS AFECTOS DEL ADOLESCENTE EN LA PSICOTERAPIA
El psicoterapeuta debe estar consciente de que la adolescencia es un proceso mediante el cual los afectos sufren transformaciones que comprenden desde Ia mera expresión impulsiva hasta Ia obtención de valores y metas motivacionales con un fin expresado en la sociedad. DeberA estar capacitado para escuchar el lenguaje afectivo y captar el tono emocional del adoIescente con el propósito de comprender ampliamente sus necesidades y sus motivaciones vitales inconscientes.
AFECTOS DEL ADOLESCENTE EN LA PSICOTERAPIA
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E1 terapeuta hab& de ser una caja de resonancia, escuchará a partir de su empatía, de su propia contratransferencia, y las pon&$ al sesvicio del paciente por medio de la interpretación. De esta manera desentrañará el contenido afectivo de los mensajes verbales y no verbales que el adolescente trasmite en las entrevistas. Asimismo, el terapeuta determinará en qué ~ a d e1 o afecto está medido, dominado o controlado, en qué grado el impulso es el control y qué tanto maneja el adolescente su afectividad por medio del control y oico. La relación teraptutica - como relación de transferencia- contra. transferencia- es una relación afectiva por antonomasia. En la transferencia durante el proceso psicoterapéiztico el adolescente va a reavivar las ligas afectivas con sus objetos primarios. E1 afecto es la expresión cualitativa de los hpulsos; su conocimiento y comprension dan significacjbn a todas las manifestaciones del adolescente. El terapeuta facilitará la revivencia afectiva de los sucesos. Lambién dará un significado cognoscitivo a todas aqueuas expresiones afectivas disociadas o desplazadas, para encontrar el sentido dedel contenido afectivo que se expresa. Si mtendemos que los afectos son reproducciones de acontecimientos pasados, como expresó Freud, entonces podremos encontrar el significado genético de las expresiones transfetencides del paciente adolescente. Específicamente, en los momentos regresivos se muestran catexis móviles instintivas que e1 terapeuta de adolcsccntes está capacitado para evaluar, por 10 que actúa como un Yo auxiliar ve sirve al adolescente de v á I d a de contención de estas pulsiones. En otras palabras, el terapeuta demora el proceso afectivo del adolescente dándole marcos de redidad. El proccso terapeutico del adolescmte tiene como meta la sub& rnación y la expresibn genital de los afectos. Esto significa que el adolescente, al final del tratamiento, habra recorrido las diferentes etapas de su desarrollo, lo que le permitirá alanzar las metas o propósitos dc dichas etapas y así pasar del impulso o de Ea conducta impulsiva al establecimiento de intereses y valores operativos de 1a socicdad en que vive.
La alianza de trabaja En toda relacibn humana se presentan dos a~pcctos:uno,basado en h realidad, y otro, basado e n una distorsión paratáctica. Para S d i v a n (3.9641, la distomión paratáctica es parte de las características de una persona. Algunos observadores concuerdan en aceptar estos componentes, independientemente de que sean verdaderos o no. Dados los movimientos que se presentan en relación con éstos, las verdaderas características de la persona en ese momento puedq resultar de muy poca importancia para Ia situación interpmonal. Este es el conctpto de distorsión paratáctica que opera en las relaciones interpersonales en la vida cotidiana. Desde el punto de vista psicoterap~ticoconsideramos que aquella parte de la reIaci6n humana que está relacionada con 30 red es 10 que va a posibiiitar la alianza de trabajo, mientras que el aspecto de la distorsión paratáctica a parte infantil que se reedita en la situacibn psic8tica es lo que da origen a la transferencia. Así, 10 que en las relaciones interpersonales llamamos distoni611paratáctica, en el psicoanáiisis lo llamamos transferencia. En las Ú I t i m a s décadas, el concepto de alianza de trabajo (AT) ha tornado dentro de los estudios psicoanaliticos mucha importancia. A partir de un articulo de Zetzel (1 9561, en el cud esta autora vio la alianza como aIgo diferente al pacto malitieo de Freud, ha aumentado d interés por diferenciar la alianza de la transferencia. Greenson (1 976) sostiene que la AT merece ser considerada como equivalente a la neurosis de transferencia, en la relación terapeuta-paciente. Sandler (1973) considera que la AT es una reacción no neurótica, pasional y razonable que eI paciente tiene frente al psicoterapeuta, cl cual Ie permite iutervenir en el proceso psicoterapéutico. Laconsidera
como el nUcleo andado en lo red y no en lo transferencid, como un deseo consciente o inconsciente de cooperar con el psicoterapeuta para superar 10s padecimientos. Greenson (1976) nos dice que h AT es Ia actitud racional y relativamente no neurbtica que tiene el paciente frente n su pmcoterapeuta. Es la actitud racional y objetiva de las sentimientos que tiene el paciente hacia su andista, Esta definición se enfoca principalmente a 1a capacidad que tiene el paciente para trabajar en Ia sitruación p sicoterapéutica. La situación psicoterapéutica es una relación interpersond y, desde el punto de vista del psicoanalista, es también una relación de objeto que se caracteriza por el estabkcimiento de reIaciones reales o transferenciales entre pariente y terapeuta. Tomemos, por ejemplo, la proporción en que se dan las variables de transferencia y redidad con personas investidas de autoridad. Debemos admitir que en una relación sana, 1a contribución del pasado es reIativamente pequeña, y tanto la posición de la persona investida de autoridad como sus rasgos y debilidades se perciben ~Iararnente.En cambio, si el carácter de la relación es transferencid, la persona kvestida d t autoridad se percibe, ya como rnagnifica y sin f d a o,por el contrario, como un ser grandioso con pies d t barro. La mayoría de las veces e1 paciente fluctúa entre estas dos tendencias. Por regla general, se piensa que los sentimientos exagerados, impdsivos e inadecuados, constituyen relaciones transferencialcs. Pero en este tipo de relaciones también existen excepciones. Nada de lo que el arialista hace realmente, por importante que parezca, constituye un motivo para estabIecer relaciones afectivas ~ r o h n d a por s p m e del analizado. Un individuo es m& neurdtico cuanto mayor es el peso proporcional de su pasado infantil; o sea, un individuo es tanto más neurbtico cuanto más influya la situaci6n t r a n s f e r e n d en la sihiaci0n presente actual, en el masco de la relación terapéutica. L i o ~fen8menos de msferencia generalmente son Inconscientes, irracionales e hapropiados a la situación de realidad en Ia que se manifiestan; son ambivalmtes y tenaces. En cambio, la AT esttt anclada en la parte red de la relaci6n entre paciente y terapeuta; 1a AT nace en tanta mayor proporcidn cuanto más basada esd en la reaición real y raciond entre uno y otro. La susceptibilidad a la transferencia depende de la insatisfacción de los instintos y de que se necesiten oportunidades de descarga. La susceptibilidad a la AT depende de la capacidadpor parte del paciente para mantener el contacto con la reaiidad en b situaci6n andibca; depende también de su disposición a regresar a su mundo de fantasía.
APORTACIONES DEL PACIENTE AOOLESCENTE A LA AT
El paciente adolescente aporta a la AT de h situación analitic;a, en primer lugar, un deseo consciente o inconsciente de cooperar con el terapeuta Aporta también su disposi46n a aceptar la ayuda del terapeuta para superar sius dificultades in temas, y también su aceptación de la necesidad de tratar los problemas internos y hacer un eabajo analítico que enfrente las resistencias internas o externas. Aporta funciones yoicas, de en* las cuales Greenson (1976)describe la capacidad de1 paciente para comunicarse de diferentes modos: con Ia palabra, con b manifestación expresiva de los sentimientos e , incIuso, aunque de manera limitada, con las propias acciones. De entre estas funciones yoicas también se s e s a n : la capacidad de recordar, observar, fantasear y, posteriormente, comunicar todo queilo que eI paciente ha tenido posibiiidad de reconocer. Se requiere también la capacidad de regresar parcialmente al pasado, y as; poder reaIizar cierta cantidad de asociaciones libres. Otra de las aportaciones de1 paciente adolescente a la AT es su decisión de decir con sinceridad todo Io que consciente o incons cientemente sabe acerca de sí mismo. También aporta a la A T una confianza básica. Enchon (1960) ha llamado confianza baJica a una actitud hacia la gente y hacia el mundo en general basada en experiencias de segundad durante los primems meses de vida. Se considera que la ausencia de fa cualidad de la confianza básica es responsabIe de la ausencia de una AT cabal. Otra aportxibn del paciente a Ia AT es la fe en el analista y en el método analítico, ademis de la disposición a indenñficarse con el método del malista. Finalmente, aporta su capacidad de formar neurosis de transferencia, sus deseos reales de mejorar y su disposiQÓn a cooperar con los padres y con todas las personas que lo rodean. APORTACIONES DE L PSICOTERAPEUTA A LA AT CON ADOLESCENTES
La terapia psicoanalítíca aplicada a los adolescentes exige que el psicoterqeuta aporte detemuladas situaciones especificas para que aquklla se dE en un nivel bptirno. El psicoterapeuta tiene, antes que una especializaciljn en psicoterapia para adolescentes, una profesión que le facilita la c o m p ~ n s i ó nde la natudeza de las relaciones interpessondes. Este conocimiento de ias relaciones interpersonales es la base del entendimiento profesional de las relaciones
humanas en general. El psicoterapeuta es una persona entrenada, es decir, formada especificamente para trabajar con adolescentes, 10 que da corno resdtado una capacidad para comprender y manejar la técnica de la psicoterapia en general y la témica de la psicoterapia de adolescentes en especifico. Paralelamente al desarrollo de su formación, eI psicoterapeuta se autoanaliza, Esto Ie permite deslindar su propia problemática de la de sus pacientes, de modo que sus problemas, situaciones y conffictos personales no interfieran en la situación psiwterapéutica El psicoterapeuta debe tener un profundo conocimiento de la teoría y de Ia técnica psicoanalítica aplicada a los adolescentes, además de un amplio conocimiento de las relaciones del objeto, deberá hacer un escrutinio adecuado de Ia realidad en que está inmerso el adolescente en ese momento y del h b i t o en que se desenvuelve; comprenderá adecuadamente lo S factores individuales, socides y cdturales de la enfermedad rnentd, 10 cual implica el disponer de una filosofía, de un conocimiento y de un deslinde de los aspectos emociondes normales y psicopatológicos del adolescente. E1 analista es un técnico en el conocimiento de la motivación humana en general, pero tambiin es un técnico en la motivación especifica por la que un adolescente se presenta o es Ilevado a tratamiento. Finalmente, se considera que, de entre todas las funciones yoicas que debe poseer el analista de adolescentes, h función sintética de1 Yo es una de las que se ejerce con mayor frecuencia e intensidad de la situa-
ci6n psicoterapiutica. Entre las aportaciones del psicoterapeuta a la AT con adolescentes están quéilas relacionadas también con su persona y con su estilo de trabajo terapéutico, como: la constancia en la labor diaria con el paciente, el no EaItar nunca a las sesiones y la búsqueda constante y firme de la introspección con respecto a todo el material. En e1 establecimiento de una adecuada AT influye también el crear una reIaciÓn realista y razonable con el paciente, el cual necesita tener informaciOn de los procedimientos y procesos psicoanaiíticog que Ie son extraños, novedosos y aun artificiales. S¢ dcben excluir también la afectación, 10s rituaiismos, la timidez, las imposiciones, los retraimientos y las indulgencias. E1 psicoterapeuta pondrá especial atención a las necesidades de3 paciente y manifestar6 un carácter humanitario para con él, pues éste tiene necesidad de estima y respeto mientras es analizado. El hilmmitarismo se demuestra durante el anilisis por Ia compasión, el interés y la intencihn terapéutica para con el paciente, en especial para con los adolescentes. Las condiciones individuales, famiIiares y sociales en que se desenwelve el paciente son de especial interés para el psicoterapeuta, ya que no es un simpIe observadoro investigador. Para la AT es imprescindible que el psicoterapeuta mani-
fieste un constante interés por los derechos del paciente mientras dure el análisis. A continuación referimos los puntos de vista de tres autores, que, aunque son consideraciones generales sobre la psicoterapia, pueden ser aplicados al trabajo con adolescentes. Greenson (1976) localiza las aportaciones del analista a la alianza de trabajo en su constante interés por el entendimiento y en el insight del análisis continuo de las resistencias, así como en sus actitudes cordiales, empáticas, sinceras y no enjuiciadoras, Wolberg (1977) describe así algunas de las aportaciones del analista: 1. Comunica un entendimiento del problema. Cada paciente desea que su terapeuta sea inteligente, sagaz y perceptivo. No es difícil convencerlo de que se es competente mediante técnicas simples, como reflejar sus sentimientos y actitudes no verbalizadas, poner en palabras sus preocupaciones no expresadas y mostrar sensibilidad hacia sus conflictos y estados de ánimo. 2. Manifiesta interés. Una táctica importante para proteger la relación es mostrar interés en el paciente como persona, más que como un sujeto de estudio de fenómenos patológicos. El poner atención a lo que el paciente dice acerca de su vida personal, ambiciones, gustos, desagrados y metas, es una manera tácita de considerar al paciente como un individuo importante. Recordar y repetir detalles de lo que el paciente ha dicho acerca de sí mismo en sesiones anteriores es para el paciente una evidencia del interés genuino por parte del psicoterapeuta. Por otro lado, las manifestaciones de indiferencia dañan la relación. Como ejemplos de éstas podemos mencionar: olvidar detailes importantes a los que el paciente se ha referido anteriormente, leer la correspondencia durante la sesión, llamar por teléfono en presencia del paciente y otras distracciones. 3. Muestra tolerancia y aceptación. Al enfrentar las emociones ambivalentes del paciente, el terapeuta debe expresar una tolerancia y una aceptación tan completas como le sea posible, nocondenar ni condonar los impulsos y deseos del paciente, sino aceptar el derecho de éste a sentirlos tal como son. Independientemente de qué tan provocativa sea la conducta del paciente, es esencial que el terapeuta controle sus reacciones personales. Algunos pacientes someten al terapeuta a sus arrebatos de hostilidad, de acusaciones y demandas. Responder con hostilidad puede ser fatal para el establecimiento de la relación. 4. Da muestras de objetividad. La objetividad se asegura mediante una actitud tolerante y no punitiva ante las actitudes, demandas o
ideas expresadas por el paciente. El sentido de1 humor,la capacidad de tomar positivamente las criticas y un persistente respeto por e1 paciente, son rasgos que ayudan a establecer Ia objetividad. AZ manejar los sentimientos personales se debe tener presente que las actitudes de1 paciente no siempre son pemanentes. Reconocer el derecho del paciente a tener opiniones propias, aunque sean equivocadas,le ayuda a este a convencerse de que no está frente a un déspota. Otra manera de demostrar la propia objetividad es abstenerse de imponer al paciente las opiniones, filosofías, juicios y valores propios y respetar su derecho a Ia autodeterminación. Todo esto es posible una vez que el psicoterapeuta se ha convertido en nxn verdadero conocedor de los conflictos internos del paciente. 5. Muestra empatia. Entre las medidas que se pueden emplex para este fin están: senalar a l paciente aquello que debe molestarlo, esto es, al trabajar sobre algunos de 10s conflictos conscientes obvios que aquejan al paciente, explicarle por qué son perturbadores; reconocer los sentimientos del paciente y ver las cesas desde su punto de vista; ser franco y sincero con él y aceptado a pesar de las malas cualidades que revela acerca de si mismo; mantener una expresión de
calidez, no con palabras sino con gestos y otros tipos de conducta no verbal. Nada resulta más perjudicial para la relación que mostrarse engreído, despegado y frío hacia el paciente. 6 . Analiza las resistencias rehcionadas coa la alianza de trabajo. Entre las resistencias más comunes se encuentran Ia falta de motivación y Ias falsas concepciones acerca de la terapia. Aún más importantes como fuente de resistencias, son los problemas de carácter, que forman parte de las actitudes habihidmente perturbadas del paciente hacia la gente. Tal vez la m& obstinada de estas resistencias caracterológicm es una actitud dependiente del terapeuta, al que se sobrevalora como la reenmacián de todo lo bueno, fuerte y nobk del universo, Esta actitud se debe a un sentimiento intenso dc invalidez, del que se busca escapar aaiándose con una persona que puede conducir de manera mágica hacia el camino de la saiud, de la gloria y de los logros personales. Convertir al psicotempeuta en una figura poderosa puede satisfacer las propias expectativas mágicas, y aliarse con el objeto de la propia creación genera un sentimiento espurio de seguridad y de autoestima acrecentada Es importante llevar al paciente a la convicción de que tiene habilidades y fuerzas propias. El miedo al terapeuta como a un ser potencialmente destructivo y maIEvolo que amenaza con dañar o someter aI paciente es una actitud muy desfavorable para la reIaciÓn. Otros anhelos en el paciente que interfieren con una buenarclaciOnde trabajo son: los sentimientos sexuales intensos, e1 sometimiento, los impulsos masoquistas, el perfeccionis-
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CAP. 11. LA ALIANZA DE TRABA10
mo, el miedo a la cercanía, la ambición compdsiva, la desconfianza y el desapego. Sandler (1973) propone como ejemplos de resistencias contra la alianza de trabajo, e1 temor d sometimiento y el miedo a la regresión. La interpretación de Ia ansiedad del paciente puede ayudarlo a que la enfrente y también a desamillar una AT adecuada. APORTAClOWES DE LA SITUACIQN PS~COTE RAPÉUTICA A LA AT CON ADOLESCENTES
La situaciirn psicoandítica es la más adecuada para el trabajo psicotemp~utico, El C O ~ S U ~ ~ en O ~cl O que s e realiza el trabajo con adoIescentes es un lugar que, por el ambiente que en él se establece, favorece una óptima relación profesional en 1a que de antemano se dan mensajes preverbales que invitan d adolescente a que exprese todo lo que siente, piensa, sueña y fantasea (incIuyéndo aquello que hizo y no debió hacer y aquello que debió hacer y no hizo). La Única situación h i t a n t e que puede existir es qne la agresividad del paciente hacia el terapeuta o hacia el consultorio actUe en forma concreta. El establecimiento y manejo de 10s par&tnetros en la psicoterapia psicoanaln'tica propoxciona una estructura y sdud mental al adoIescmte. Los parámetros tambikn contribuyen a una adecuada AT. En efecto, 1a gran frecuencia de las visitas y la larga duración del tratamiento favorecen la regresión del adolescente;favorecen también los objetivos a largo plazo y el desarrollo de una alta capacidad de comunicación. El diván y el silencio ofrecen aI paciente la op~rtunidadde desarrollar su introspección y su capaci+d de reflefión, así como su capacidad de exteriorizar sus fantasías, todo lo cual le permite una mejor adaptación. No en todos los estudios con adolescentes es necesario usas el diván. MANERA EN QUE SE ESTABLECE 'LA ALIANZA DE TRABAJO CON PACIENTES ADOLESCENTES
En los adolescentes es muy dificil estableccr la AT debido a que la adolescencia es una etapa de desarrollo en la cual la personalidad se encuentra en movimiento y , por consiguiente, presenta diferentes necesidades a resolver, de acuerdo con la etapa de la adolescencia en
MANERA EN QUE SE ESTABLECE LA ALIANZA
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se encuentre e1 individuo. Otra causa es que, técnicamente, se encuentran involucradas otras personas aparte del paciente: padres, hermanos, amigos, tutores, ete., con los cuales también se debe cuidar la AT. El psicoterapeuta debe ser sensible al miedo que eIpreadolescente muestra hacia la dependencia y el sometimiento respecto a la madre. Esto debe ser controlado en la transferencia para crear una adecuada alianza de trabajo; o sea, debe manejarse en tal forma que, si es necesario, ei tiempo de la sesión se reduzca hasta 30 minutos y Ia frecuencia de Ias sesiones sea de una o dos veces a la semana. E1 terapeuta debe corre* su distancia emocionai con frecuencia, de modo que no se acerque ni se aleje en forma amenazante de acuerdo con el paradigma transfesencid madre-hijo. En e1 adoltscentc temprano la dificultad se presenta en lo que se refiere a la bisexualidad. E1 psicoterapeuta debe ser sensible a loa temores homosexuales propios de la bisexualidal y respetar el proceso bise xud durantc et desarroflo del adolescente, para posteriormente favorecer siu evolución hacia Ia heterosexualidad. El psicoterapeuta debe yer ai adolescente como un objeto real m& que transferencid, dado que la relación transfemciai favorece la regresión a etapas orales y anales que aurnentarian el temor bisexual. Por tanto, pensamos que la regresión dehe ser controlada en estos casos, sin que esto signifique que .nosea posible trabajar en transferencia. Con los adolescentes, propiamente dichos, el psicoterapeuta debe ser sensibIe a las crisis de identidad que éstos enfrentan, así como también debe favorecer la regresión o mantenerse lo más posible corno objeto real. Se trabajará a l mismo tiempo la transferencia negativa con miras a reducir la ambivdencia ante las figuras de identificación. Para establecer una allanza psicoterapéutica adecuada se deben cuidar estos aspectos del desarrollo, además de los de la psicopatología particular del adolescente. Con los adolescentes tardíos, el psicoterapeuta debe establecer la AT, ayudandolos a jerasquizar sus httreses y tratando de incrementar su capacidad de juicio. Con los posadolescentes, el psicoanalista debe considerar la posibilidad de utilizar diversas tCcnicas de apoyo, como: aceptación, empat ías, re fueno, retroalimentación, conteñtualizaci6n, sugestión, persuasión y de esta manera poder dar seguridad al posadoIescente para que aprenda a introyectar m propia vdi'a en favor de Ia consolidación de su autoestima, por supuesto, sin descuidar todo e1 manejo tecnico psicoanalítico.
Ia que
La AL es una disposici0n yoica, racional, desexualizada y desagresivizada del adolescente, para trabajar psicoteraphticamente con el analista, En este sentido, ~uaiquiertipo de relación que no se establezca con el propósito de analizar es =a alianza no terapéutica. Asi, por ejemplo, el analista puede establecer una alianza con las resistencias, con el Superyo, con el Ello o con los famihares de1 paciente, lo que en realidad puede resultar terapéu6co en un momento determinado del tratamiento ;pero en sentido estricto, aunque ayuden al tratamiento, a la Iarga no son alianzas terapéuticas consistentes en el curso del proceso. MANIFESTACIONES CL~NICAS DE LA ALIANZA DE TRABAJO
Las manifestaciones dínicas de la AT según Greenson (19761, son la disposición del paciente a redizar Ios diversos procedimientos del psicomáIisis y su capacidad de trabajar analíticamente con los imtghts doIomsos y rcgrcsivos que se generan. W o l b e g (1977) divide las manifestaciones en aquellas que dependen del paciente y aqueUas que dependen del mismo terapeuta, Entre las primeras, desuibe diversas manifestaciones verbales y no verbaies, como e1 hecho de que al paciente le agrade su terapeuta, se sienta ~Iajadocon éI y le tenga corifianza. Entre las Últimas, describe h sensación de agrado que el terapeuta siente respecto al paciente, el sentir que el paciente responde bien a la relación y de que él, como terapeuta, establece contacto can el paciente para ayudarle, independientemente de1 síndrome o la severidad de su condición. MOMENTO EN QUE SE CONFIRMA EL ESTABLEClMIENTO DE UNA ADECUADA AT CON EL ADOLESCENTE Las manifestaciones clínicas de la alianza de trabajo en pmadolescentes, adolescentes tempranas y ahn en adolescentes, propiamente dichos, que son llevados a tratamiento por alguien, son aquellas que indican que el interés de la sesión es hacia ellos; es decir, que han superado la mala sensaciiin de haber sido obligados a asistir, sienten la necesidad de ayuda y la aceptan.
En todas las etapas de Ia adolescencia, Ia cooperación es un indicio importante de que la alianza terapéutica se ha establecido, El adolescente asiste con regularidad, se preocupa por ser puntual, se comunica con el psicoterapeuta y lo escucha, hace un esfuerzo por cambiar y superar sus padecimientos. En las últimas etapas de la adolescencia se incrementa Ia aparición de la asociaci0n libre durante el análisis. Pero sin duda alguna, la manifestación más dara de que se ha establecido una adecuada AT con el adolescente es que éste ha Iogrado trabajar en su psicoterapia a pcsar de sus resistencias. Las manifestaciones clínicas que muestran el establecimiento de una adecuada AT, son también observables en los padres del paciente adolescente, cuando no obst&an el tratamiento, sino que por lo contrario muestran interés en que el hijo asista al mismo, pagan con puntualidad y no hacen sentir a su hijo culpable o avergonzado de estar enfermo o de lo que pagan por 41, se muestran conformes con las demandas técnicas del tratamiento y se preocupan por favorecer cambios aloplásticos que ayudan al adolescente. S~NTOMASDE UNA ALIANZA TERAPEUTICA ALTERADA
Cuando la alianza terapéutica se ve alterada, el primer síntoma que aparece es el hecho de que las resistencias ejercen su función de obstruir el tratamiento. Las defensas propias de Ia personalidad del adolcrcente también se oponen a fa curación y obstruyen el camino hacia fa salud. No se puede señalar quk resistencias o defensas aparecenespecíficamente cuando una alianza terapéutica con pacientes adolescentes se ve perturbada, ya que las resistencias y defensas visibles son más bien inherentes a Ia personalidad del adolescente que a las características del tratamiento. Sin embargo, si podemos observar ciertos síntomas característicos de una danza aiterada, especificas del tratamiento psicoterapéutico.
Dado que la alianza de trabajo se ha alterado, el adolescente no tiene una motivación para asistir a sus sesiones de psicoterapia, por tanto, abandonará el tratamiento con el menor pretexto, no mostrará apego a Ias sesiones ni les conceder6 utiiidad alguna; simplemente sentirá que ya no tiene deseos de ir y que asistir al tratamiento no
tiene ningún sentido, a la inversa del adolescente que establece una buma alianza, e1 cual quiere asistir al tratamiento y revisa de manera constante su motivacihn al respecto. Huida a la salud Cuando un adolescente siente dterada en forma inconsciente Ia AT, aparentemente desaparecen los sintomas por los que asistiii al tratamiento e informa que ya está curado y que efectivamente se siente bien. Esta huida a la sdud ocurrc cuando las dificultades continúan, y e1 psicoterapeuta observa que pronto reaparecerán las dolencias.
LA SEUDOALIANZA TERAPEUTICA Esto ocurre cuando existe una alianza de trabajo aparente y se observa que el adolescente no progresa en su tratamiento, ya que no se presenta en él un cambio significativo, a pesar de asistir a las sesienes, verbalizar con cierta facilidad, escuchar al analista y decir que se siente comprendido. Esto es un síntoma de que lo que existe es una seudoalianza terapiutica. Otro sintorna de que se presenta esta seudoalianza es el hecho de que eI adolescente reflexiona, habla y analiza a personas y situaciones externas; habIa acerca de los problemas de m s compañeros de clases, de sus amigos, o de Ia actitud de su padre frente a su madre, pero sin reflexionar en ningún momento sobre cómo se encuentra involucrado él en todo eso. La Unica referencia a sí mismos que encontramos en estos pacientes es una especie de enojo por la incomprensión de los demás. En estos casos, los adolescentes tratan de llevar d psicoterapeuta a una situaci6n en la que lo convenzan intelectualmente, de modo que toda interpretacibn o intervencibn de1 andista es desviada. La destmcci0n de esta seudoalianza debe efectuarse con sutleza, una vez que se hadet e c t d a ; si no se procede así y simplemente se señala e1 probIema, éstc puede ser percibido como una crítica por parte de1 andista provocar un rechazo a la labor conjunta.
EL CONCEPTO DE R E G R E S I ~ N Y SU IMPORTANCIA
Este término ha sido utilizado en diferentes sentidos dentro de la teoría psicoanalítica; Sandler (1973) especifica su significado al expresar que se refiere al surgimiento de tendencias pasadas, a menudo infantiles, en momentos en que tales tendencias representan la reaparición de modos de funcionamiento que han sido modificados o abandonados durante el transcurso del desarrollo individual del paciente. Brenner (1973) afirma que la regresión, si bien es cierto que ocupa una posición importante entre las operaciones defensivas del Yo, también es verdad que se trata de un mecanismo de mayor importancia que la de su función defensiva en si, puesto que la tendencia a la regresión es una característica instintiva de nuestras vidas. Su valor como defensa reside en que, por ejemplo, frente alos conflictos graves por deseos en la fase fálica del desarrollo instintivo, esos deseos se pueden abandonar por completo o en parte, y retomar a los de una etapa previa, anal u oral, y evitar así la angustia que causaría la persistencia de los deseos fálicos. En algunos casos, esta regresión que es con más frecuencia parcial que completa, basta parasolucionar el conflicto entre el Yo y el Ello a favor del Yo, resultando un equilibrio intrapsíquico relativamente estable basado en el hecho de que los deseos de los impulsos prefálicos han sido sustituidos de manera más o menos completa por los fálicos. En otros casos, la regresión fracasa en el logro de sus fines defensivos, y en vez de un equilibrio relativamente estable se obtiene un conflicto renovado, esta vez a un nivel prefálico. Esto es frecuente en casos graves de enfermedad mental.
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CAP. 12. LA
REGRESION EN LA PSICOTERAPIA
La importancia de la regresión como característica de la vida instintiva está relacionada con 10s puntos dt fijación. En efecto, cuando se produce Ia regresión, suele ser hacia un objeto o modo de gratificación al cual el individuo ya está fijado. En este sentido, el término regresión se refiere al retorno a un modo u objeto primitivo de gratificación. De manera que, si un pIacer nuevo resdta insatisfactorio y se abandona, el individuo tiende de modo natural a volverse hacia aquéI que ya ha sido probado y aceptado, La regresión, por lo general, aparece bajo circunstancias dtsfavosables, y aunque no es necesariamente patológica por a i misma, está can frecuencia asociada a manifestaciones patoIÓgicas.
Al enfocar la regresión como una actitud del paciente frente a la situación terapéutica psicoanalitica observamos que el análisis brinda a la regresión el alimento específico que la hace posibIe y consolidable (S. Ramírez, 1977). Según S. Rarnirez (1977), la situación analitica es un juego de dos personas en el que el tema central es una de ellas. E s d diseñada de
modo que el Y o (del paciente) pierda su independencia y su autonomía relativa con respecto al mundo interno. La regularidad, Ia consistencia, la uniformidad, la abstinencia -con todo lo concomitante a eUa- e incluso Ia falta de información derivada de la posicibn recostada, ocasionan que una de las partes del juego empiece a dar un peculiar tipo de infwmaclón, en la que la Iínea rectora, la temstica y Ia secuencia, adquieren características reiteradas y repetitrvas. Menninger y Holzrnan (1974) describen con gran detenimiento la forma en que la situación analítica propicia la regsesi6nen el p aciente. Al parecer, la asorriaciÓn libre del paciente y la actitud abstinente de1 terapeuta, favorecen una xtitmd regresiva en eI paciente ; éste tiene el privilegia de de& lo que piensa a una persona que escucha y que se abstiene de toda interrupción inoportuna o desdentadura. Esto la hace experimentar,al mismo tiempo, gratificacióny frustracih crecientes. Ahora bien, tal procese desenmascara el deseo original de curarse y hace que aparezcan deseos más primitivos y menos conscientes, y que se empleen dcnicas que antes ~omspondiana expectativas de otro tipo por parte de otras personas. Dicha tendencia regresiva implica fluctuaciones y variaciones en la autoestima, la autoimagen y el ideal del Yo; evoluciona o aparece en ondas y cidos con celeridad variable, gran alternancia y frecuentes reformulaciones. El analista contribuye d proceso regresivo con su constante atención y su falta
de reacción. El paciente, por su parte, primero se siente agradecido, luego intrigado y, graduahente, hace la posible por actuar como cree que el psicoanalista lo desea. De hecho, el paciente que entra a tratamiento y a está en cierto nivel de regresión -también Ilarnado @ente inicial o moda particular de encarar Ia vida cotidiana. Rado (citado en Menninger y Holzman, 1974) describe cuatro niveles sucesivos de este frente inicial: a ) E1 individuo relativamente maduro cuya actitud inicial es: -Me encanta (conscientemente) tener la oportunidad de colaborar con el terapeuta y de aprovecharla para descubrir la manera de utiiizar mejor mis potencialidadea b ) El individuo cuya actitud inicial es: -Tengo problemas que no he podido resolver solo y estoy dispuesto n colaborar con eI terapeuta para aprender a hacerlo, c ) El individuo cuya actitud inicial es: -No si quC hacer, pero quiero saberlo; tal: vez este método sirva para aiiviar mi su£rimiento. d ) E1 individuo que plantea mi necesidad en términos de: -Higa. m e el milagro. Esta modalidad se encuentra en el nivel inferior
.
de regresión. Durante el transcurso del tratamiento, un mismo paciente puede presentar estos cuatro niveles de ~gresitn;sus actitudes y su dcpendencia emocional. con respecta al psicoterapeutn pueden voIverse cada vez más infantiles. Después, volverá a crecer, pero por el momento, será guiado por una inteligencia más madura. Desde luego, el pronóstico será m& favomble en la medida en que los episodios de infantilismo extremo escaseen. En la psicoterapia psicoanalitica, Ia regresión se presenta dutante d tiempo de la sesión para que se le escuche, se le vea, se le utilice y, en Gltirna instancia, se le resuelva. En ocasiones se le llama también neumslS de transferencia. Otro de 10s aspectos de la situación analitica que influye en la presentaciiin de1 fenómeno regresivo es la frustración. La cantidad de frustración requerida para que se inicie un proceso regresivo depende de 1a fijaci6n anterior, Si la fijación es minima; se requiere mucha frustración; pero si las fijaciones son muy intensas, bastarán leves frustraciones para poner en marcha el proceso regresivo. La regresión en el tratamiento psicoanalítico ocurre en el contexto de la frustración inducida por la misma situación anaiitica. Sin embargo, ocurre en un marca de introspecci6n y comprensión, Io que hace posible su empleo terapéutico, pues el crccirniento siempre parece ocurrir después de periodos de reIativa desorganización y de regresiones
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CAP. 12. LA R E G R E S ~ ~EN N LA PSCCOTERAPIA
temporales. Sin embargo, para que este crecimiento sea posible, se requiere que el paciente no pierda la actitud de curiosear, buscar e indagar, en colabonci0n con el analista - o sea Ia alianza terapéutica (cfr. capitulo E) - por tanto, eE control de la frustración se vuelve necesario para el psicoterapeuta. En efecto, el sentida de frustración que el paciente experimenta en la situación analítica es en parte un reflejo de su situación red; .pero, en la medida en que adernik dependa de la capacidad de respuesta del terapeuta, también puede ser regulado por éste, con el fin de rcgdar también h profundidad de la regresión. Esto se debe a que el paciente busca gratificaciones sustitutivas m el mismo tratamiento, como siempre Ias ha buscado m sus situaciones reales, y es conveniente negarle precisamente las satisfacciones que desea con mayor intensidad y que expresa de la manera más inoportuna, b cual implica que el terapeuta debe aprender a contenerse y a dar o negar ciertos satisfactores al paciente en el momento oportuno. Esta frustración controladapor parte del psicoterapeuta permite que e1 paciente descubra su manera de amar y de odiar, sus condiciones para hacerlo y los métodos peculiares que utiliza parareIacionarse con las pcrsonas importantes en su vida. Ahora bien, a menos que se mantenga en un grado Óptimo la fmstración del paciente, no puede continuar en forma indefinida, ya que provoca en él ciertas reacciones de diversos tipos y grados. Debe tenerse ta habilidad suficiente para saber en qué momento y en qué grado y forma se debe m a r en el paciente Ia necesidad de que el andista le responda, con miras a mantener el grado Óptimo de frustración e impedir que se desmoralice del todo por las excesivas fmstsaciones. Para ello, hay que saber con exactitud qué espera o qut desea el paciente del terapeuta en un momento deteminado. La frustracibn de1 paciente no solo proviene de la falta de respuesta y de la imptwisibilidad del terapeuta, sino también de la autofnistración, al percatarse de que, a lo Iargo de su vida, ha recurrido a maniobras para tratar de obtener satisfacciones que k han resultado ineficaces y frustrantes. Se pueden distinguir cuatro aspectos en la regresián: a ) la naturaleza de lo que se desea del terapeuta; b ) las t h i c a s que utiliza el paciente para conseguir lo que desea; c ) la fuente u objeto indirecto de los esfuerzos del paciente, y d ) la fndole y el carácter del mismo paciente.
Cada uno de los anteriores aspectos en la regresión, mencionados en 10s incisos, merece una brwe explicacibn.
a$ La regresión con respecto a la naturaleza de Io que se deseadel terapeuta se debe a que en un principio eI paciente acude en busca de ayuda, de alivio y de curación; sin embargo, durante el proceso da mueseas de que más que esto, lo que quiere es simpatia; más tarde, aprobación, aceptación y elogios. En resumen, quiere ser querido y reconocido, a pesar de sus síntomas, sus fracasos y sus quejas. Es más, quiere iricluso pruebas y signos de m o r . b ) La regresihn en cuanto a las técnicas que utiIiza el paciente para conseguir lo que desea, es decir, la gratificación, se observa en la calidad y eficacia de las mismas. Al inicio del tratamiento, al aceptar cumplir la regla bdsica, d paciente cree que hace las cosas como se le indican, simplemente para su propia beneficio y para obtener lo que desea; intenta usar el tratamiento de la manera corno antes empleaba las ~ornunicacioneso acciones frente a sus pdres, a sea, para obtener alguna recompensa de 10 que desea; para eUo,junto con su obediencia (de usar la asociación libre) puede desplegar modales agradables o, por lo contrario, risas, lágrimas, chistes, quejas u otros artificios. La obediencia puede scr inmediata o remisa, superficial o entusiasta. Tarde o temprano, Ea fnistraci0n que se acumuIa por la situación psicoanalítica suscita suficiente ira como para que los buenos modales (supresión) y el miedo (represión) y a no puedan contenerla. La ira siempre ha estado prescnte en el individuo, pero ha sido reprimidapor las condicionantes que la hacían peligrosa. Todo paciente está enfermo precisamente por no haber podido expresar esta ira: se puedc decir que cada uno de sus síntomas es una exprcsiíin de ira en la que el paciente nci percibe ni reconoce la emoción onginat, Gracias a la fmstración, el paciente recobra durante el análisis, la conciencia de la ira que una vez sintió y que, al no poder expresar, lo enfermó. Es evocada ahora debido a la sensacihn que tiene el paciente de que el terapeuta Io defrauda, lo castiga y lo descuida. c ) La regresión con respecto a la fuente u objeto indirecto de loa esfuenos del paciente es un mecanismo de desptazamiento y sustituaOn. Del mismo modo en que cambia 10 que se desea y las técnicas para lograrlo,así t-mbién cambia la imagen o prototipo de Ia persona de Ia cual se espera obtener lo que se desea. Esto constituye uno de los aspectos más importantes del tratamiento psicoanalítico, quizás el más importante de todas, razón por Ia cud estudiamos también la transferencia. d ) La mgresión con respecto a la índole y el carácter del paciente mismo consiste en un cambio de la perspectiva temporal del paciente. El Y o de la realidad presente es desplazado por e1 de hace diez, veinte o más años. La manera y el tono de1 habla pueden incIuso adquirir semejanza con los de años anteriores. La singuiar del caso es que
fenómenos pueden ser observados por el mismo paciente con aquella parte de 41 que no se ha regresado, es decir, con su inteligencia consciente actual. Despilés, el Yo comienza a crecer, elabora su retarno a la re&dad, cambia sus objetivos y actitudes poco prácticos por otros más eficaces, se forma expectativas mis maduras acerca de los objetos de amor más apropiados y que se obtienen con menor dificultad. En este proceso de elaboracibn, las miras y objctivos infantiles pierden gran parte de su f u m a compulsiva. El paciente queda entonces en libertad de elegir a desarrollar nuevas técnicas, miras y objetivos a los que se adapta mejor y que le deparan más satisfacciones. En esta fase de inversión del proceso regresivo, el analista, que en las fantasías del paciente había sido un individuo de caracteristicas muy diversas, se convierte gradualmente en una persona bondadosa, amigable e incorruptible que permaneció siempre d Iado de1 paciente, soportó sus ataques y reacciones y cumplib el contrato con efectividad. Esta opinión hacia el andista caracteriza la etapa final del tratamiento. El nuevo enfoque de la regresión parece deberse a las aclaraciones, las catarsis, la mejoria en las perspectivas y la disminución de las ansiedades, todo lo cual favorece eI examen de1 pasado a la luz del presente, ya que la regresiiin inducida por eI análisis es a la vez fmst m t e y gratificante para e1 paciente.
estos
P. BIos (1979)compara el proceso de individualización del adalescente can el proceso de separación -individualización de la hfancia. El paso que se da al término de la infancia lleva al n%o a una relativa independencia respecto de 10s objetos exteriores, mientras que la adoIescencia Ie proporciona independencia respecto de los objetos infantiles interiorizados. Ahora bien, este cambio interior se produce mediante la ~cgmss'ónnomativa de Ia adolescencia, que es de naturaleza no defensiva, motivo por d cual Blos la llama regresidn aI servicio del d e s m i l o , además dc considerarla como condición obligatoria para d crecimiento; según 41, gracias a esta regresión n o defensiva, el adolescente entra en contacto con dependencias, angustias y necesidades infantiles pendientes, pero ahora vuelve a ellas más provisto de recursos, m& polifacdtico y pbtable que cuando era niño. Blos considera t m b i h que el Y o está, como regla, suficientementeligado a la realidad como para prevenir un hundimiento regresivo hacia
una etapa indiferenciada, es decir, se encuentra en un estado de pérdida del Y o o psicosis. En su opinión, el proceso adolescente y la psicosis e s t h relacionados por un riesgo evoIutivo que radica en fa capacidad del individuo para mantener dentro de ciertos límites a L regresión no defensiva propia de esta edad (vale decir, para quedarse del lado del progreso, más allá de la etapa indiferenciada); considera que sólo gracias a una regresiún bien delimitada pueden superarse los lazos de dependencia objeta1 infantiles. Un problema constante del terapeuta es saber diferenciar clínicamente entre la regresión defensiva que ocasiona 1st detencien evolutiva y la formaci0n de síntomas, y la regresión al sewicio del desarroUo que es un requisito para que el desarrouo progresivo continúe su curso y conserve su impulsa. Resumimos de la siguiente manera la importancia de la regresión en el tratamiento con adolescentes y sus implicaciones técnicas : a) La regresión es necesaria en el tratamiento de adolescentes, ya que se requiere 'laneurosis de transferencia. b ) La regresiíin suele ser normal en el adokscente, es un proceso inherente a su propio desarroElo. C ) La tarea terapéutica primordial consiste en determinar con exactitud si la regresión es producto de Ia relación teragutica, si es defensiva o si es la propia del proceso de desmollo del adolescente. d ) E1 terapeuta no tiene por qué tocar a Ia legresión propia de1 pro ceso de desarrollo del adolescente, en tanto que la regrcsion defensiva o la que resulta de Ia situacibn de tratamiento, Ie impone la tarea de una constante e h a c i 6 n con miras a mantenerla dentro de ciertos límites. S, Raniirez (1977) llama regre&n optimal al nivel de regresión que nos permite desarrollar i w g h t s y una visibu interior para enfrentar modelos e)
arcaicos y tempranas, Resulta obvio que el grado de regresión deseable ha de tvaluarse en términos individuales y de acuerdo con las necesidadcs particulares de cada paciente (S. Ramírez, 1977).
La resistencia EL CONCEPTO DE RESISTENCIA
La conccptudizaeión más temprana de este térmlilo proviene de las publicaciones prepsicoanalíticas de Freud (1890,S 89 1),en donde es considerada como cualquier manifestación del paciente en oposición a los intentos del médico de influir en él. Esto ocurre en relación con las técnicas de la hipnosis y la presibn. Al abandonar los procedimientos hipnbticos, entre 1892 y 1895, Freud introdujo el método de la asociarion libre, y, en esc contexto, definió la resistencia como Ia forma en que el paciente infringe la regla fundamental. En tal caso, Ia resistencia es un obstáculo para el esclarecimiento de 10s síntomas y para el avance del tratamiento. Más t u d e (1904)compar6 la resistencka con la censura en los sueños. Le atribuyii una función distorsionadora de los impulsos y los recuerdos inconscientes que los hacía aparecer disfrazadas d presentarse en la asociación libre del paciente. En 1920 srrbmyó el aspecto defensivci de Ia rcsistcncia, y afimá que proviene de 10s mismos estratos y sistemas superiores dc la vida psíquica que en otro tiempo produjeron la represión. En la literatura psicoanalítica posterior, el término resistencia ha conservado los mismos significad os. Sandler (19 7 3) la define como "aqueflos elementos y fuerzas que en el paciente se oponen al proceso terapéutico"".Menninger y Holzrnan ( 19 74) definen Ia resistencia como "la tendencia de fuerzas que están dentro del paciente y que se oponen al. proceso de cambiar para mejorar". Las autores de csta definicibn ponen énfasis en Zo quc denominan reacción pwadOjica, que es un aspecto de la resistencia que alude al hecho de que el paciente, d oponer resistencia al análisis parece sufrir al mismo tiempo el anhelo de aliviarse y la compulsiiin de defenderse de todo cambio
en su adaptación a la vida, por incómodo que esto pueda resultarle en muchos aspectos. Consciente o inconscientemente, el paciente entor-' pece el proceso del que tantos beneficios espera. La definición que, en nuestra opinión, reúne la mayor parte de los elementos que se han descrito hasta aquí, es la propuesta por Greenson (1976). Para él la resistencia consiste en: todas las fuerzas que dentro del paciente se oponen a los procedimientos y procesos de anáiisis, es decir, que estorban la libre asociación del paciente, obstaculizan los intentos del paciente de recordar y de lograr asimilar insight, que operan contra el Yo razonable del paciente y su deseo de cambiar.
Para este mismo autor, la resistencia tiene también una función defensiva, pues se opone a los procedimientos analíticos y defiende el statu quo del paciente. La resistencia defensiva puede afectar todos los aspectos de la vida mental, ya que éstos tienen la posibilidad de ser usados en forma defensiva. El estudio comprensivo de la resistencia, según Glover (1974), implica verla desde diferentes ángulos. Primero, en el aspecto clinico, relativo al modo en que la resistencia aparece directamente en el análisis (punto de vista descriptivo). Asimismo, se le puede considerar en relación con la función mental general de defensa (punto de vista funcional). Este último punto de vista es desarrollado ampliamente por el mismo autor. Por razones de carácter práctico, preferimos no considerar aquí este aspecto de la resistencia. MANIFESTACIONES CL~NICAS DE LA RESISTENCIA
Cualquier comportamiento puede desempeñar una función de resistencia. La resistencia puede adoptar las siguientes formas, descritas por Greenson (1976). 1. El silencio del paciente. Ésta es la forma más clara y frecuente, y puede significar que el paciente no está dispuesto consciente o inconscientemente a comunicar al analista sus pensamientos o sentimientos. Giessen (1968) hace un interesante análisis del silencio como problema de la técnica psicoanalítica. Clasifica y sistematizael silencio desde diferentes puntos de vista y muestra cómo a partir de diferentes criterios se han desarrollado diversas aplicaciones técnicas. Luego, citando a Zeligs, formula así la multiplicidad de los aspectos del silencio.
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CAP. 13. LA RESLSTENCIA
El silencio puede estar cargado de miedo o libre de corúíittos, puede ser signo de regresión u autonomía del Yo. Puede partir del Ello, del Yo, del Superyo, o de la reacciones recíproca entre los sistemas Ello-Yo y EIIo-Superyo. Desde el punta de vista topol6gico el proceso del habla pucde considerarse bloqueado en cualquier plano del siitema, consciente a inconsciente. EL silencio puede ir acompañado de Imstración o de satis-
facción.
En resumen, el silencio es una parte conjunta dc la marriz y de comunicación que ae produce en el análisis. Existe un intcris creciente tanto en e1 papel que desernpeiía en la transferencia y la contratransferencia, como en BU importancia para la técnica Se trata de comprender el siIencio a partir de la situación conjunta. del anaisis, a v a i ~ ala ~que significa para cada pxicnte y buscar con El los caminos pñra ayudarlo. Asi, el silencio, al superar su valor negativo original, deja de ser un meto factor de trastorno.
2. EI paciente no desea hablar. En este caso, el paciente no se encuentra literalmente callado, pero no quiere hablar o nci tiene nada
qué decir. 3. Los afectos que indican resistencia. En esta situación está psesente la c o r n ~ c a c i ó nverbal, pero el afecto está ausente; el terapeuta tiene la scnsaci6n de que el paciente no se interesa o no se ve afectado por lo que dice. La emociOn y la ideación no concuerdan. 4. La postura del paciente. Con frecuencialaposturadel paciente (rigidez, movimiento excesivo, discrepancia entre postura y contenido verbal, manos apretadas, brazos fuertemente cruzados, bostezo, esquivez, parloteo y otras) puede ser signo de resistencia. 5 . La fijación m el tiempo, Lo normal es que el p acimte se refiera al pasado y al presente. La resistencia se presenta cuando puede hablas sólo de uno sin tocar a i otra. 6. La mención de acontecimientos externos o de escasa importancia. Hablar de acontecimientos externos o de escasa importancia durante un periodo bastante largo es también una mmifestaci6n de resistencia. 7 . La evitación de temas. Si hay un tema importante que no se mencione alguna vez durante la sesi6n analítica, es señal de resistencia. 8. La rigidez. Esta resistencia se muestra en ciertas rutinas que se ejecutan siempre, sin variación; por ejemplo, empezar siempre Ia scsibn de un modo estereotipado, preparar la sesión analítica con material interesante, tratar de ser siempre un buen paciente, evitar 30s silencios, lIegar constantemente retrasada o puntual. 9. El lenguaje dt la evitación. La resistencia puede manifestarse también en forma de frases hechas, términos técnicos, pdabras inútiles, clisCs o lugares comunes. 10. El retraso, la inasistencia y el olvido de pago. Estas manifes-
taciones de la resistencia, por Io general, son indicadoras de la renuencia del paciente a acudir al anáiisis o a pagar por 61. 11. La ausencia de sueños. Esta resistenciapude adoptar diversas formas que van desde recordar haber sofiado pero olvidado lo soñado, hasta el olvido completo de haber soñado. Esta resistencia puede consistir también en el abuso excesivo de los sueños durante una sesión. 12. E1 aburrimiento. Esta resistencia se relaciona, por lo general, con la defensa contra las propias fantasía. 13. El secreto, Con el silencio el paciente rehusii decir algo. 14. El acting out. Esta forma de resistencia es muy impartante, sobre todo em pacientes adoleseenies. Consiste en referir con acciones y no conpalabraslos propios recuerdos y afectos. Aunado al deseo de no comunicar oralmente mis ideas e impulsos, el paciente se permite actos irracionales en su comportamiento diario. Este comp ortarniento parece ser una manera de apoyar la propia incapacidad para hablar durante el tratamiento. Tal actitud sirve para aliviar la ansiedad y deja poca energía disponible para los procesos ideativos durante Ia
sesión. 15. La alegría frecuente en la conmlta. Esta resistencia mucstta por lo c o m h dguna forma de depresión. 16. La faita de cambio en la conducta del paciente. El que no cambie la conducta del paciente es también una rnanifestaclon de
resistencia. 17. Las resistencias silcntes, Estas resistencias no sc pueden descubrir en una o varias sesiones, sino sólo cuando el analista está a cierta distancia del análisis. Se trata de sutiles resistencias de carácter
que resultan difi'ciles de reconocer. Se pueden &adir a esta Iista algunas de las resistencias descritas por WoIberg (1972). 18- La supresión y la represión. Cualquier material que perturbe al paciente emocionalmente será suprimido o reprimido por El mientras cobra la fuerza suficiente que le permita manejar la ansiedad que le produce su verbaiización. El matcrial puede parecer, e induso ser, insignificante e inocuo, pero debe recordarse que w n frecumicia no son los sucesos o las ideas las que resultan perturbadoras, sino más . bien las emociones relacionadas c m ellas. 19. La intensificacibn dc síntnmas. Uno de Ios sintomas más ternpmos de la resistencia a 1a curaciíin es un refuerzo de aquellos medios neurtiticos que previamente han mantenido al individuo Libre de ansiedad. En consecuencia, alga que se puede prever es unaexacerBación aguda de los síntomas neuróticos. Una explicación o p o m n a al paciente acerca de que puede llegar a empeorar antes de mejorar, ayuda ü que no se interrumpa el tratamiento.
20. La autodwalpración. Un tipo insidioso de resistencia ¢S la autodevaluaci0n. En d a , el paciente se niega a aceptar que haya d g o valioso en 41, o que tenga a l g h tipo de oportunidad (cudquiera que ésta sea) de ser independiente. Responde a todas las hterpretaciones con hases de desesperanza. Esta actitud puede deberse al deseo de ser cuidado como un niño desvalido, o bien, a una intención de adelantarse a las críticas mediante el autocastigo. A veces se debe al miedo de que, al ser reconocido como una persona capaz, puedan exigirlc esfuerzos activoS e independie?tes, 2 1. Fuga forzada h x i a la salud, Esta es otra forma de resistencia en la que el paciente trata de convencer al terapeuta y a si mismo de que ya está bien y de que ya no necesita el tratamiento. Cualquier afirmación acerca dc que él no está teniendo una adaptación adecuada es resistida en forma vigorosa. Incluso, el paciente puede coducir ms asuntos con una apariencia de nomalidad mostrhdose tranquilo, con fiado y seguro. El terapeuta puede darse cuenta, sin embargo, del terrible esfuerzo que el paciente realiza para sostener esta ilusiih de salud. Tal forma de resistencia está normalmente asociada con la necesidad del paciente de mantener un control rígido sobre todo Io que dice. 22. Inhibiciones intelectuales. La necesidad de evitar al terapeuta puede causar una incapacidad de pensar, hablar o sentir, E1 paciente insistirá en que no hay en su mente absolutamente nada y dará muestras de una esterilidad singular cn sus asociaciones y en su capacidad de pensar de manera constructiva ~ s p e e t odc s u s problemas. F,I paciente canela citas, Uega tarde, olvida mencionar aspectos importantes de lo que ha hecho en ese día, bloquea el recuerdo de sus sueños y fantasías, muestra poca atención o distraccibn, manifiesta mcapacidad de concentrarse y recordar 10 que ocurrió anteriormente, se hunde en el silencio durante la entrevista, o muestra una dispersión mental que persiste tanto dentro como fuera del tratamiento, 23. El insight como resistencia. El paciente hace relatos detallados de lo bien que sc entiende a si mismo, utiliza la terminología más aceptada y describe la dinhica y 10s mecanismos de su desorden con un lenguaje literarío. En apa~enciahaconseguidouncomplctozn~~ht de sus problemas, de sus repeticiones compulsivas y de sus relaciones distorsianadas, así como de las consecuencias e influencias destructivas de su neurosis. Sin embargo, en las experiencias de la vida diaria persisten sus comportamientos neuróticos de ajuste, y mnnlfiesta los mismos síntomas con que Ucgó d tratamientu, Pos consiguiente, el insight del paciente es un ardid inteIectual que empSea para confundir aI psicoterapeuta y a si mismo. Los objetivos de esta resistencia son: tener una p a n t d a para ocultar la propia indulgencia hacia 10s com-
portamientos neurbticos ncostumbrados;el deseo de escapar a Ea crítica y a la detección, y Ia fantasía de 10s paciente^ muy dependientes
de la terapia, que consdemn que ésta lo ha15todo por enos, 24. La disociación de la hora de tratamiento de1 resta de la vida. En ocasiones la resistencia toma la forma de esta disociación mtre el *atamiento y la vida cotidiana. El paciente, en el trato con el terapeuta, sigue criterios totalmente diferentes de los que utiiiza con la gente en general. La resistencia consiste en no querer ver cómo se relaciona con la vida diaria e1 material que se revela en el tratamiento. 25. El desprecio de la normalidad. Otra forma insidiosa de resistencia es el miedo o desprecio de la nomalidad. Se asocia al rechazo de la responssibiIidad o de la obligacicin de liacer un esfuerzo propio. EL sustituir antiguas pautas de comportamiento por otras nuevas suele hacer pensar al paciente que abandona algo vdioso ue nunca odrá derecuperar, o que estará expuesto a peligros de 10s cun es no fenderse. 26. La renuencia a abandonar Ias expesiencias placenteras de la hora del tratamiento. Esta resistencia con frecuencia pasa desapercibida. Consiste en que el paciente puede derivar de la sesi6n terapéutica un bienestar tal que otras gratificaciones le resulten dudosas, al grado de que pueda rechazar eI abandono de su neurosis en aras de su deseo dc continuar consultando a su psicoterapeuta. Esto ocurre con fpecuencia con individuos muy dependientes-que hacen creer al terapeuta que están desvalidos e inhabilitados para hacer las cosas, farzándolo a dar consejos y sdmaniciunes que son absorbidas como si se tratara de revelaciones divinas. 27. Las resistencias de transferencia. Tal vez las resistencias m& comunes y más perturbadoras son las que se producen cn respuesta ala relación con el terapeuta Q que toman la forma de transferencia El contacto con el terapeuta es perturbador cuando moviliza actitudes, impulsos y sentimientos que amenazan a las fuerzas represivas, En un intento por escapar a la ansiedad asociada a estas perturbaciones, eI paciente mostrará sus defensas caracteroliigicas ordinarias para retirar y controlar d psicotcrapeuta, para confundirlo, o para volverse invencible.
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Una de las manifestaciones m& tempranas de esta lucha es Ia 51tensificacih de los sintomas, la cual p m c e estar al seMcio de una necesidad desesperada de restaurar e1 equilibrio psíquico. Luego se personaliza esta lucha, cuando el paciente descubre que el terapeuta es el origen de la tensión. La resistencia 5c puede ejercer conira eil material inconsciente original o contra las representaciones pmyectadas y animadas en Ia transferencia.
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C M . 3 3. Lb RESISTENCIA
Otra forma de relación que puede desarrollarse se basa en un miedo mtenso a1 terapeuta como si se tratara de alguien que puede causar daño o esclavizar al paciente. Ei tratamienta no progresará mientms se manifieste con htcnsidad esta resisten& El paciente, en ocasiones, se siente dctima de un trato injusto, y considera que e1 terapeuta está tratando de aprovecharse de él. La resistencia podrá mostrarse en foma de hostilidad, y aun desembocar en mtentos de desapego o de desprecio por los d o r e s del terapeuta. El deseo de controlar la situación se exterioriza de muchas ma nerac. El paciente puede asediar al terapeuta con regalos y favores, o puede desarrollar un apego sentimental que asume una forma sexual. La terapia se vue1ve una especie de seducción en donde el paciente experimenta intensos sentimientos eróticos. Uno de los objetivos es colocar al terapeuta en una posición en la que no espíe tan de cerca los secretos más profundos del paciente. Con frecuencia esta actitud tiene componentes hostiles. Se pretende devaluar a l terapeuta, esdavizarlo, probar sus convicciones o fusionarse con él, y, de cualquier manera, romper con el tratamiento. Muchos pacientes acuden ai tratamiento en búsqueda de las gratificaciones que no han podido conseguir por s í mismos. En tales casos el resentimiento y la resistencia se desatan cuando no reciben de1 terapeuta cl tipo especifico de ayuda que están esperando. La resistencia se ejerce frecuentemente contra Ia idea de que es posible vivir normalmente sin reparar un daño imaginario de los órganos genitdes. En la mujer, la resistencia consiste en seguir viviendo sin la posibilidad de procurarse un pene (Órgano a1 que se considera como el puente para la actividad y la automatización), En el hombre, Ia adopción de un rol pasivo es frecuentemente interpretada como equivalente a castraciAn, y la resistencia puede consistir en la adopcihn de cualquier rol que no implique una postura agresiva. Incluso, el acepm ayuda de un terapeuta puede sigdkar pasividad para el gaciente v&n. La psicoterapia puede producir otras reacciones resistendes en pacientes con estnicturas yoicas inmaduras.
CLASIFICACION DE LAS RESI!STENCIAS
Las resistencias se puedm clasificar desde diferentes puntos de Yist a. l. Seghn su origen, Fmud (1926) distinguió Cinco tipos de resistencias s e g h su origen:
a) La resistencia de represión que surge para proteger al Yo de Ia
ansiedad, Es de origen yoico. b ) La reistelacia de $rutwferencia que no permite abandonar Ia esperanza de recibir del analista las gratificaciones regresivas; se presenta aunado d deseo de fmstracibn. Es de o i g a yoico. c ) La resktencia de la umtaja epinosica, relacionada con la necesidad de obtener ganancias secundarias y ciertas ventajas por tener un padecimiento. Es de origen yoico, d ) La compuki67n a larepeh'cidn y a la adhesividad de Ea libido. Es la mistencia que ejerce la misma atracdbn que los prototipos inconscientes ejercen sobre el proceso instintivo r e p e d o ; deriva de k presión por repetir Ios impulsos ncuíticos bajo la liga de un principio autodestructivo; proviene del Ello. e ) La resktencta del Superyo que deriva de la sensación de la necesidad de castigo; su origen es el Superyo. Un comentano de Greenson (2976) aI respecto de esta cIasificaciOn multa interesante, ya que sedda que la función de la resistencia es una función yoica, por 'loque e1 origen de la resistencia es siempre el Yo, aunque el estímulo que h pone en marcha puede originarse en cualquiera de las estmcturas psíquicas: Yo,Superyo, Ello. Menninger y Bolzmam (1973) resumen los tipos clásicos de resistencia propuestos por Freud, de la siguiente manera: Freud iugrrjh que hay resistencia derivada del miedo inconsciente (resisteneia de repwsibnf; resistencia derivada de expectativas defraudadas 1 en e1 psicoanálisis (resistenúa de transferencia); resistencia deñvada de la inercia, la faisa prudencia y el oportunismo miope (reaiitencia por ventajas secundarias), y resistencia derivada de la sensación de que hay que sesufriendo (resistencia del Superyo}.
2. S+ los puntos de fijación, Según este punto de vista, las resistencias pueden c l a s i f i c a en: m
*
ordes
males facas m de latencia m de adolescencia
m
E1 indicio lo pueden dar el carácter instintivo de una resistencia, las reIaciones de objcto, el rasgo del carácter que se halle en primer plano, una forma particular de angustia o actitud, o la intrusión de cierto síntoma.
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CAP. 13. LA RESISTENCIA
3. Según los tipos de defensa. De acuerdo con este punto de vista, las resistencias pueden clasificarse según el tipo de defensas que adopten al oponerse a I procedimiento analítico, La clasificación puede adoptar las categorias de los rnecmisrnos de defensa propuestas por A. Freud (1936). Esto impaca que todos 10s meca-
nismos de defensa pueden emplearse como procedimientos del Y o para los fines de la resistencia. En esta categoría se encuentran algunas resistencias que se sirven de fenómenos más complejos; por ejemplo, Ias resistencias transferm.ciales, la actuación, Ias resistencias caracterológicas y las resistencias encubridoras. Las resistencias transferenciaies son aquellas que derivan de las expectativas defraudadas en el psicomdisis. La exoactuación o mting out es la representación deformada de un suceso pasado en e1 presente; parece cohesiva, racional y egosintónica para el paciente. Las resistencias caracterológicas o siientes derivan de las defensas de carácter; son habituales, rígidamente fijas y, por lo general, son cpsintónicas. Las resistencias encubridoras emplean recuerdos, afectos y Ia identidad encubridora para arrinconar un recuerde, afecto o identidad, subyacentes ni& dolorosos. 4, Según la categoría diagnóstica. Algunas entidades diagnósticas utilizan ciertos tipos especiales de defensa y, por lo tanto, esas msistencias particulares predominarán a lo largo del análisis. 5 . Una clasificación práctica. Las resistencias pueden tambih clasificarse en forma p&ctica, Si parecen extrañas al Yo, ajenas y raras; son egodistónicas, mientras que aquellas que se caraderizan por parecer familiares al Y o , raciondes y objetivas, son egosintónicas. RESISTENCIA Y ADOLESCENCIA
En el adolescentt, la resistencia comprende también todas las fuerzas que desde su interior se oponen a los pmcedimientos y procesos del anáhsis, o sea, que estorban la libre asociación y obstaculizan sus intentos por recordar y por lograr asimilar el innght; operan contra su Yo razonable y su deseo de cambiar. La resistencia desempeña un papel defensivo que puede vaIme de todos Ios aspectos de Ia vida mental. Las manifestaciones clinicas de la resistencia que aparecen con mayor frecuencia en los adoIescmtes son Ia transferencia y el acting o u t . Otras resistencias también significativas en la adolescencia son la inasistencia et las sesiones, la fijaciiin en el tiempo presente para evitar hablar del pasado, los problemas de pago, el silencio y los retardos; en pacientes varones, los ruidos onornatopéyicos son una m u a -
b a de resistencia al análisis. Cuando fa resistencia de transferencia se expresa en maniobras defensivas, debemos añadir a la lista de mecanismos defensivos caracterlsticos (A. Freud, 1936), aquellas otras maniobras defensivas propias de1 adolescente: cl ascetismo, la htclectualizaciiin, los mecanismos es tabilizadores (P. BIos, 1975), la fantasía y la seudologia (H. Deutsch, 1944). La resistencia en e1 paciente adolescente proviene fundamentalmente de la angustia típica de la etapa de la adolescencia en que se encuentra y que lo hace recurrir a las defensas y a la represibn (cfr. el capitdo sobre el funcionamiento defensivo en la adoIescencia). Esto nos Ueva a afirmar que existen resistencias propias de1 paciente adoEescente que determinan diferencias con los adultos y con los niños. Estas resistencias tienen relación con los con ffictos propios de cada etapa del desarrollo adolescente, uno de los cudes eslarepresión edipica (cfr. Pos capítulos sobre características del adolescente y psicología del Yo en Ia adolescencia).
T E ~ N I C APARA EL ANALISIS DE LAS RESISTENCIAS
Greenson (1976) sugiere cuatro pasos en el anáIisis de las resistencias: confrontación, adaracirjn, interpretacibn, m translaboraci0n. La confrontación y la aclaración anttccden a la interpretación, pues el paciente necesita primero verse frente a su resistencia y que se enfoquen éstas con exactitud Interpretar significa hacer consciente un acontecimiento psíquico inconsciente a preconsciente. En c m * bio, la trans2aboracián es la repetición y la elaboraci8n de jnterprrtaciones que llevan al paciente del lwight inicial de un fen8meno particular a un cambio duradero en su comportamiento. El reconocimiento de la resistencia debe anteceder a los pasos ya desmitos, E1 hacer10 es sencillo, excepto cuando la resistencia es sud, compleja, vaga o egosintbnica para el paciente. Un buen indicio es el cese dc las asociaciones libres. En cuanto a Ia confrontación o manifestación de la resistencia, nuestra tarea es lograr que el paciente entienda que esti resistiéndose, por qué se resiste, a qué se resistc y cómo se resiste. Debe ern-
'1SO
CAP. 13. LA RESISTENCIA
prenderse só b cuando hay posibilidades de que sea signifiativapara el paciente y cuando éste no logre negarla o minimizarla. Ahora bien, con el fin de incrementar la dernostrabilidad de una resistencia, es aconsejable dejar que se desarrolle, Para ello, el silencio es el mejor método. Otro modo de incrementar h resistencia para demostrarla es pedir al paciente mayores detalles en torno al punto resistente. Además, para ayudar al: paciente a recmocer la resistencia, se le señalan todas las pruebas dfnicas, En todo caso, sólo a un Ya razonable se le puede demostrar algo; por tanto, hay que esperar a que aparezca un Yo razonable o a que las pruebas sean tan abrumadoras que el Yo menos razonable tenga que aceptarlas. La aclaracibn de la resistencia se dirige hacia el motivo y hacia los medios de la resistencia. E1 motivo de Ia resistencia responde a la pregunta: ipor qué y de qué huye el paciente? Los medios de la resistencia responden a la pregunta: 2 Cómo huye el paciente? Primero se aclara el motivo de la resistencia, por ser esto más productivo; pero si el medio de la resistencia es notable o insólito, entonces se comienza por él. El por qué se resiste un paciente nos conduce normalmente hacia algún afecto doloroso que él está tratando de evitar: angustia, sentimiento de soledad, vergüenza, depresión, o alguna combinación de ellas. Al esclarecer el afecto doioroso específico y los recuerdos asociados con él, las palabrasi de1 andista deben ser apropiadas en tiempo, cantidad, calidad y tono. Luego se trata de aclarar el impulso que causa el afecto, si es que se presenta en eI análisis. Conocido el motivo de la resistencia, se explora el método que utiliza el paciente en ensu resistencia. Si la resistencia es demostrabIe y cIara, se pueden interpretar los determinantes inconscientes, a sea, se tratan de descubrir los impulsos instintivos ocdtos, las fantasías o los recuerdos responsabIes de la resistencia Se busca conocer el contenido de Ea resistencia, lo cual aclarará el afecto. Se comienza con el material disponible y se busca lo que falta, partiendo de lo conocido hacia lo desconocido. En esta primera parte interpretativa se trabaja con el motivo de Ea resistencia. En algunas ocasiones e1 método o modo de Ia resistencia ofrece un mejor camino para la investigación. Si eI nodo de la resistencia es constante, estamos frente a un rasgo de carácter. Entonces el procedimiento a seguir es el siguiente: primero es necesario lograr que el paciente reconozca que un determinado tipo de comportamiento es una resistencia. Esto depende de qué tan egosintónica le resulte su conducta y del grado de la alianza de trabajo que se haya establecido con él, En cuanto a 1a egosintonía de su conducta resistencid, cuanto m& coherente, adaptativa y feliz parece al paciente, más dificii será persuadirlo de que esa actividad es una re-
sistencia. La situación es aún más difícil cuando los factores de la realidad se mezclan con las resistencias inconscientes del paciente. Siempre que los factores de la realidad componen una resistencia, hay que reconocerlos debidamente. Una vez reconocida la resistencia, la siguiente tarea del anaiista consiste en aclarar o clarificar aquello que, en la vida del paciente, le hizo adoptar ese mo-do de resistencia. REGLAS TÉCNICAS RELATIVAS AL TRATAMIENTO DE LA RESISTENCIA
Por lo general, hay que analizar la resistencia antes que el contenido, el Yo antes que el Ello, y.empezar por la superficie. En efecto, no tiene caso descubrir lo repnmido para que vuelva a chocar contra las mismas fuerzas defensivas que lo reprimieron con anterioridad. Primero debe producirse un cambio en la entidad resistente. Estructuralmente, nuestro objetivo es permitir que el Yo se las arregle mejor con el Ello, el Superyo y el mundo exterior. Normalmente el paciente determina el tema de la sesión. En efecto, se permite que el paciente empiece la sesión con el material manifiesto que le interesa, y no se impone el punto de vista del terapeuta. Una vez escogido el material, se selecciona lo que se considera como su verdadera preocupación. El paciente elige el contenido manifiesto, el analista extrae el material latente significativo. Las excepciones a estas reglas que deben aplicarse con elasticidad según el paciente, el analista y la situación, son las siguientes: Las resistencias menores y temporales no deben analizarse a menos que persistan o aumenten; en caso de haber cierta pérdida o disminución en las funciones del Yo, nuestra tarea consiste en permitir y favorecer la formación de cierto grado de resistencia.
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La transferencia y la csntratransferencia en l a pstcaterapia de las adolescentes LA TRANSFERENCIA Y LA CONTRATRANSFERENCIA COMO UNIDADES FUNCIONALES
La transferencia y Ia contratransferencia (esta última sOla candicionadamente) son fenómenos normales en Ias relaciones humanas comunes y corrientes. Ai considerarlas así Ias despojamos de su sentido psicoanalitica específico, pero no de su sentido esencial como proceso interpersonal humano. Para afirmar que son procesos generales normales en toda relación interpersond nos apoyamos en los siguientes hechos: 1. Desde el punto de vista filogenético, e! niño es expulsado del vientre materno antes de lo que debiera ser. Esto se debe a la capacidad limitada del organismo femenino para fa dilatación de las vías del parto, así como aI aumento del volumen craneal del niño y su evoluciOn cerebral, El recién nacido es un sujeta prematuro desde el punto de vista fisiológico. Lo cual significa que, para su supervivencia, debe permanecer provisiondmente bajo la totd y permanente dependencia de la madre. 2. El recién nacido, ai ser prematuro fisiolágicamente, no posee ninguna especialización organismica, como otras seres vivientes.
Estos dos hechos: Ia prematundez y Ia fdta de especialización que Ia supervivencia del recién nacido tenga que depender de m familiar m& desarrollado, cuyo modelo original es la madre. Esta es su primera experiencia interhumana, la cual llega a ser fundamental en las futuras relaciones de objeto. oz'gmísmica, hacen
Se puede caracterizar el funcionamiento nomal dela transferencia coma sigue (Kemper, 1972):
l . Con cada repetición de la transferencia se da un paso mas en el dominio del mundo. Esto contribuye al proceso vital del aprendizaje. 2. La repetición transferencial se convierte en una compulsiiin inconsciente a la reatlzación. Sirve a la economía psíquica, porque: a ) Ahorra energía. La repeticihn automática de lo habitual requiere menos gasto de energia que si se planea cada caso en
particular. b ) Pemite, mediante la dosificación fraccionada, la e laboración de tensiones traumáticas en forma análoga a la neurosis trauc)
rnátlca. El sujeto esta permanentemente motivado a llevar sus necesidades no satisfechas en el pasado y sus inhctuosos intentos de controIarlas hacianuevos objetos y situaciones que se Ie presentan como apropiados, con la esperanza dc llegar en esta
ocasión a una suIuciÓn satisfactoria de esas necesidades.
Desde el momento del nacimiento, d niño ya es objeto de su madre, en sentido psicológico, y cuando llega a establecer relaciones de objeto parciales o totales, la madre y quienes lo rodean serán para CI ubjctos en los cuales se podrá proyectar, identificar, introyectar y desplazar. La relación humana se convierte en una situaci6n transiferencid-ccintratransferencial que exige :
1. Un sujeto. Este transfiere experiencias anteriores a un objeto, sus caraderisticas constituciondes, sus expeiencias anteriores, imaginarias o sedes, su estado de ánimo actual y su motivación hacia el mundo o su dejamiento de El. 2. Un objeto. Personas o cosas del ambiente exterior que tienen importancia psicológica en la vida psíquica. De tal modo, Ia expresión mlacimes di objeto se refiere a Ia actitud y comportamiento de1 sujeto hacia esos objetos y viceversa. se*
Así, toda relación humana cotidiana estácompuesta normalmente por la transferencia y la contratransferencia entre el sujeto y el objeto, formkdose una unidad funcional, dado que lo introyectado,identificado e interndizado de los primeros objetos necesita de d o s m un principio, precisamente para internakarios, proyectarlos y d a plazarlos sobre otros objetos. El proceso se convierte en una nueva
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CAP, 14,
LA TRANSFERENCIA Y
LA CONTRATRANSFERENCIA
unidad funcional instalada en el pasado, en la cual el objeto y el sujeto htercambian sus papeles, en una alternanda recurrente y permanente, LA TRANSFERENCIA DESDE EL PUNTO DE VISTA PSFCOANACI'TICO La transferencia consiste en pulsiones, sentimientos, actitudes, fantasías y defensas actuales de una persona que no le convienen,sino que son la repetici6n de reacciones formadas con respecto a personas importantes de la primera infancia, convefiidas inconscientemente en figuras actuales. Las dos caracteristicas sobresalientes de la transferencia son la repetición y la impropiedad (Grecnson, 197 8).
La impropiedad es la reacción inadecuada a una situación actual; es la señal principal de que la persona que desencadena Ia acción no es cl objeto verdadero. Esto indica que tal reacción inadecuada hacia e1 objeto actual es impropia, pues es desplazada de un objeto de1 pasado. Las reacciones transferenciales se caracterizan también por su intensidad; pueden ser reacciones impropias de amor, odia, envidia, celos o competencia hacia el analist a. Las reacciones de transferencia también san mbivalentes, caprichosas y tenaces. En elintento por revivir y reactualizax situaciones redes o imaginatias y satisfacer necesidades pretéritas durante e1 an&isis psicoterapéutico presente, la transferencia se convierte en un fcn8meno regresiva cuya máxima expresión es la neurosis dc transferencia, a la que se le debe dar un sentido curativo. Las trans fesen cias ~e cSasifican en positivas, negativas, neuróticas y psicóticas. SandIer ( 19 73) habla de transferencias er0ticas y erotizadas. Las transfcrcncias positivas son aquellas actitudes del paciente hacia eI psicoterapeuta caracterizadas por dectos de amor, esperanza, confianza, agrado, satisfacción, etc. Las negativas se caracterizan por ser de odio, desamor, desagrado, envidia, celos, etc. En la transferencia neurótica el pacientc entiende implícitamente que Io que siente hacia el analista es impropio e imaginario. En el paciente psicrhico no existe esa sensaci8n; vive lo que siente no como imaginxio, sino que para él la situación de impropiedad es real. Todas las transferencias e s t h a i seniicio de la curación del paciente, pero con frecuencia se convierten en resi~tenciasal tratamiento. Las transferencias eróticas S¢ prcstan especialmente para esto, al ig-udque la transferencia agresivizada. El cuidado que el psicoanalista debe tener en cuanto al manejo técnico de la transferencia implica no sblo tener presentes la edad, el
la posición socid del paciente, sino que lo primordial consiste en no participar en su juego transferencial.
sexo, la raza y
LA CONTRATRANSFERENCIA DESDE EL PUNTO DE VISTA PSICOANAL ~ T I C O
Desde el punto de vista psicoandítico, la contratransferencia es una distorsión inconsciente que se caracteriza por ser una relaci6n de objeto especifica. Consiste en proyectax sobre el paciente sentimientos que no Ic corresponden, sentimientos que en reaIidad sintió hacia otras personas en el pasado, y ahora son transferidos hacia el paciente. Tal distarsi811inconsciente se caracteriza por ser una repetiti8n del pasado (Kemper, W. 1972), una reedicibn de una antigua relacibn de objeto, un anacronismo, un error cronológico (Grecnson, 1978). Freud (1910) fue el primero en utilizar el término contratransfcrencia en e1 sentido de distorsión. Bemas llegado a ser conscientes de la contratranderencia que surge en 61 -refirihdoac al psicoanalista-, como resultado dc la influencia del paciente (persona del presente) sobre sus sentimientos inconscientes (sentimientos del pasado), y estamos casi inclinados a insistir en que él debe reconocer esta conh-atransfesenciaen sí mismo y superarla,., ; ningún psicoaniiliata va más allá de lo que permiten sus propios complejos y resistencias internas.
SandIer (19 73) recomienda a los futuros psicoanalistas, primero, el automáhis, luego, su propio tratamiento y, finalmente, un manálisis cada 5 años, con el Fui de que esta distossibn sea superada. La contratransferencia puede verse a través de algunos aspectos que comprenden Ia relaU6n de objeto. Puede tornar la forma de sentimientos, puisiones, deseos, temores, fantasías, actitudes, ideas o defensas (Grcenson, 19 78). Respecto de Ias manifestaciones clínicas de Ia contratransferencia, Mennhger y Holzman (1974) nos dicen: Vale la pena reseña^ ciertas marreras comunes -cognascitivas, afcctivas y del compartamitnto- en que la contratransferencia hace su aparicjbn; es decir, que se convierten en interferencia por el valar didáctico que tienen. He aquí algunas que anotamos m diversos momentos durante 10s seminarios y sesiones de control en que se presentaron. Es probablz que Ia mayorfa de los psicoanaiistas hayan jneurride en una de ellas: a)
Incapacidad de comprender determinados tipos de material que atacan problemas personales del psicoanalista.
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CAP. 14. LATRANSFERENCIA Y LA CONTRATRANSFERENCIA
b Sensación de depresión o mcomodidad durante o después de las ~caiioncs psicoanaliticas con ciertos pacientes. c) Descuido en Io concerniente a lo convenido: olvidar la cita del paciente, lIegar tarde, permitir que se excedan las horas del paciente sin ningún motivo especíai. d ) SomnoIencia persistente dcl psicoanalista durante la sesibn. e) Excesiva o escasa asiduidad en loa arreglos financieros con el paciente; por ejemplo, dejado incurrir en considerable deuda sin analizarla, o tratar de "ayudarlo" a conseguir un crédito. f ) Experimentar reiteradamente sentimientos eróticori o afectivos hacía su p aciente. g} Perrnitiry hasta fomentar Eareljstenciaenfomade actuacibn. h ) Recursos narcisista9 en busca de seguridad, como tratar de impresionar al paciente de diversas maneras, o de impresionar a los colegas sobre la importancia del paciente que una tiene. i ) CuItivar la continua dependencia del paeiente de diversas maneras, en especid can expresiones eanquilizadoras innecesarias. j ) Afán de hacer chiarnts profesionales con respecto a un paciente. 8 ) Mordacidad sridica c innecesaria en la formulación de comentarios e mterprctaciones, y tambien 10 contrario. 1 ) Creer que tl paciente tiene que curarse para fomentar la reputación y el prestigio del rnklico. m) "Mimar el caso", es decir, tener demasiado miedo a perder al paciente. n) Derivar una satisfacción consciente de los elogios, el aprecio, las manifestaciones de afecto y otras actitudes simiiarea del paciente. ñ) Perturbarse por los persistentes reproches y acusaciones del paciente. o) Discutii: con el paciente. p ) Seguridad prematura de que el paciente no tendrá ansiedad, o, dicho con mayor precisión, incapacidad de edibrar el grado de frustración Óptima. g) .atar de ayudar d paciente fuera del plcoanáks, por ejemplo, h a c e cltrtos arreglos financieron o de vivienda. r) Tendencia compuIsiva a 'inachacar" ciertos puntos. s ) Kmpulsos recurrentes de pedir favores al paciente. t ) Súbito aumento o disminución de interés en un determinado caso.
Confieso c m emociones encontradas un ejemplo de mi propia coneatransferencia: uno de mis pacientes andaba muy atareado con las especulaciones en la bolsa de valores. Día tras d í a anunciaba que había ganado mil, cinco mil dólares o más con respecto al mercado del dia anterior. No ocultaba para nada sus prtftrtncim y planes. pmci'a m u y astuta en sus seIecciones y al poco tiempo sus ganancias llegaron a ser bastante impresionantes, en una ocasión seguí en privado su ejernplo e h d cn la bolsa; por suerte para los dos, el mercado se desplomó de pronto pocos días despues y nos quedamos can los bolsilIos vacios (KAM)
.
Dmtro de1 ámbito de la Asociación Mexicana de Psicoterapia se ha observado en los supervisores hechos como: aIvidar cl materia1 del paciente, dificultades para asociar la stsibn con la técnica, retrasos a la supervisián y, en algún caso, confundir d supervisor con el paciente,
Otra manifestación cIinica de I n contratransferenciaes la angusitia
del psicoterapeuta (Racker, 1969) que se produce debido a que percibe las resistencias de su paciente y las considera un peligro para sus metas terapéuticas. La angustia puede provocar tensión en el psicoterapeuta y es una advertencia inconsciente de un peligro interno. Racker (1969)dice: EI peligro puede ser frustrado por un objeto interno propio, por el propio rnasoquisrnb o por las propias conitrmsistencias. Hasta aquí hemos considerado a la contrataansferencía corno una fuente de error que puede interferir en el tratamiento psicoanalltico de cualquier paciente, debido a que esta posicián básica del analista frente a su analizado produce fuertes escotomas que no le permiten actuar con libertad, terap6utieamente hablando, pues está ligado de manera inconsciente a su pasado, a las características neuróticas a psic0beas actuales de su personalidad p a su propia compulsibn a la repetición. Este aspecto dc la contratransferencia nunca es olvidado en bs entrenamientos, por lo regular de 4 años de dunición, p.ya psicoterapeutas psicoanaliticos, en donde se exige, para su formacion como terapeutas psicoanalrticos, su propio tratamiento de un minimo de duración igual d que dura el entrenamiento ( 3 o 4 veces por semana), además de un número igual de años de supervisión. El entrenamien to de1 psicoterapmta psicoanalítico se vuelve, asi, pr6cticamente artesanal, pero capacita a l futuro psicoterapeuta para resolver la mayoría de los problemas que representa la contratransferencia. Sin embargo, también en esta posici6-n b&ca (Racker, 1969), en esta "totalidad de sentimientos y actitudes del psicoterapeuta hacia su paciente" (Kemper, 19721, se capta a1 paciente a través de lapercepci6n de la propia sensacibn disciplinada. Nosotros mismos como psicoterapeutas podemos percibir cierta tensión cuando un paciente se pone en contacto con nosotros a través de aquella parte de1 Y o o del objeto interndizado que se opone a una relacihn libidind. La percepcéún de la psicodinamia del paciente se hace a través del Yo del picoterapeuta, consciente o inconscientemente, a1 sentir y captar una contratransferencia -positiva, negativa o ambidente - de1 paciente. El psicoterapeuta percibe las características del paciente debido a que éste, con su propia transferencia y con todos 10s elementos de su personalidad, intenta producir cambios sintónicos en su Yo que le permitan, a la vez, repetir sus propias características, neurosis, psicasis, tendencias, etc. La personaIidad del paciente se mueve; éI intenta producir con toda su psicodinamia y energm'a, un cambio en
el psicoterapeuta para que sus objetos externos se fundan y se sintonicen con sus objetos internos. Asi, el paciente intenta intensamente, una y otra vez, que el psicoterapetrta se convierta en esa figura generada en m infancia que le permita justificar su actual conducta. Otro tipo de ~ontratrmsftrenciaes la indirecta ( k c k e r , 19531, la cuaI consiste en cualquier respuesta ernociond del psicoterapeuta ante terceros qne de alguna manera tienen cierta influencia sobre e1 tratamiento de un determinado paciente; pos ejemplo, los efectos que tiene el supemisor sobre el psicoterapeuta en formación. Es posibIe también discriminar entre reacciones contratramferenciaies permanentes y reacciones contratransferenciales agudk (Reich, 1951). Las primeras se definen como los efectos de un problema ~aracGrológcodel psicoterapeuta , y las segundas, como Tos efectos de las diferentes manifestacionesde Ia transferencia del paciente. En este sentido, las primeras son, por le general, Inconscientes yse convierten en "puntos ciegos" que dan lugar a erroEs psicote~apiuticos,y Ias segundas se originan de la interacdn entre el paciente y el psicoterapeuta y producen en él una captación del paciente. Sin embargo, para lograr esto, se produce b regresibta controhda mediante la atención del psicoterapeuta, la cual permite a 10s objetos interndizados del paciente entrar en contacto con los objetos intemalizados del psicoterapeuta. Esta situación tiene finalmente una solucibn consciente, dado que la regresión que vive e3 psicoterapeuta esta controlada Kernbcg (1979) distingue daramente Ias mismas dos concepciones acerca de la contratransferencia. La primera es llamada por 61 concepcióra clásica y la segunda, concepción to talz'stica, La primera queda descrita como la reacción inconsciente del psicoterapeuta ante la transferencia de1 paciente. La segunda se define como la situación psicoterapéutica, o proceso de in teracción entre el paciente y el tenpeuta, en el cual el pasado y el presente de los participantes, así como las reacciones de ambos, £aman una unidad que los fusiona en una situación emocional que es igualmente válida para ambos. Dentro de esta posición totalista, que tiene tantos puntes Criticables como 1a posición clásica, destacamos la captación que el psicoterapeuta hacc de su paciente, Ia cual se vuelve un instrumento psiceterapéutico o de diagn6stico (GonzaLez Nfiñez, 1981). La coniratransferencia, como instmmento terapéutico, consiste en la posibilidad de retrodimentar al paciente acerca de su problemática y poner esta captación a su servicio, a través de conhnhciones, clarificaciones e interpretaciones. A través de su propia psicoterapia y de la supervisión, el terapeuta psicoanaiítico Iocaliza aquellos puntos de su personalidad capaces de impedir el proceso terapéutico e imposibilita Ia captación de la trans-
f e m f a del paciente, la cual será más o menos profunda, dependiendo de la f o m a en que el psicoterapeuta haga sus interpretaciones (Lormd, 1966) y del tiempo que dedique a hacerlas. Las captaciones pueden ser cortas o largas, xigidas o elásticas, pueden preparx al paciente o pueden ser sorpresivas, dependiendo de Ia aptaciiin que hace el psicoterapeuta de su paciente a través de la transferencia, De este moda, la contratransferencia sc vuclve un proceso diagnóstico que pemiite trabajar con m& precisihn. Durante cl proceso psicoteraphtico el paciente intenta una y otra vez lograr su propósito, es decir, que e1 psicoterapeuta repita mntratrmsfclenciahente 10 que éI demanda, ya sea en f o m a complernentaxia, o concordante (Racker, 1969). Los pacientes que han sufrido abandonos son personas que no puedq controlarse, principalmente aquellos abandonados por el padre. Estos e s t h llenos de coraje; cuando se encuentran en un estado depresiva muestran gran debiíidad, pero en cuanto se recuperan se vuelven agresivas en exceso con quienes los rodean. Podríamos decir que, aplicando la "Lcy del Taiión'" intentan que el psicotcrapcuta se wclva tan incapaz de ayudarlos mmo lo fueron sus progenitores, y en esa forma intentan cobrar venganza de todo lo que sufrieron durante su infancia. El terapeuta tiene que luchar una y otra vez para no ser encajonado en ese papel de incapacidad; tiene que luchar para no agredir al paciente, ya sea a través de Ia clara agresión o de cualquier otra foma, corno la seduccicin, la ironía (para lo cual es experto el paciente abandonado por el padre). el cambio de hora de la sesión, 13 inasistencia a la sesión, etc. LA TRANSFERENCIA E N L A PSlCOTERAPlA DE ADOLESCEMT ES
Los adolescentes con constantes cambios -progresivos unos y regresivos otroa- no permiten ver con claridad sus reacciones tmsferencialcs. E1 psicoterapeuta es para ellos una persona real, a la vez que un objeto transferenud. Su ansiedad por sentir la realidad, por estar seguros y no sometidos a su propia subjetividad, son Eactores que dificultan la percepcián de sus reacciones transferenciales. Asi, Ia transferencia se vuelve en el tratamiento de adolescentes una apmnte dificultad que podemos abordar en foma sisrematica sólo si recurrimos a nuestra capacidad clínica de obseniacihn, diagnbstico y tratamiento. La transferencia en 10s adolescentes resulta más intensa, m 6 confusa, más versátil y más rápida;utililiza la redidad ni& m enrus aspectos
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CAP. 14. LA TRANSFERENCIA Y LA CONTRATRANSFERENCIA
parciales que en sus aspectos totales de la rehión de objeto, pero no descarta la utilización de la realidad en su totalidad. El a n W s de las transferencias con adolescmtcs sigue 10s mismos pasas que los análisis similares con otro S pacientes: presentación, esdarecimiento, interpretacióny transIaboración de las interpretaciones (Greenson, 1972). Sin embargo, las transferencias con adolescentes de las primeras fases se ven interferidas por las fipm parentales redes y a que estos pacientes comparten la mayor parte de su tiempo con sus padres. La translaboración de Ia transferencia en los adolescentes es m& rápida que en otros pacientes. El adolescente translabom y resuelve más ágilmente, y cl psicoterapeuta tiene que estar atento a cerrar oportunamente las unidades de trabaje interno que su paciente construye, Tdnicamente, es necesario confrontar y esclarecer con toda oportunidad, en qué momento el psicoterapeuta es para el adolescente un objeto real en la sesión y cuándo es un cibjeto transferencid. E1 adafescente puede confundirse y confundir a sus padres cuando el psicoterapeuta es el objeto real y los padres reciben el desplazamiento y son para el adolescente su objeto transferencial, lo cual a simple vista p a c e un tanto paradójico. Otro riesgo de no deslindar la reacción dcE adolescente hacia c1 psicoterapeuta como objeto red o transferencid es el de levantar resistcncias transferenciales imposibles a veces de resolver, por lo que el atlolescente se retira del tratamiento. Con el propósito de no causar padecimientos innecesarios a los adolescentes y a sus padres, deben controlarse 10 m& rápido posible las reacciones transferenciales negativas que angustian al adoIescente, confunden a sus padres, se vuelven resistenciales y dan molestias al psicoterapeuta El trabajo transferencia1 con un adolesmte es mas fructífero si se mantiene la transferencia positiva y si la regresión que se provoca se transforma en una regresión al seMQo del Y o del adlolescente,
CONTRATRANSFERENCIA EN EL TRATAMI ENf O CON ADOLESCENTES Gonzáitz N h k z (1981 ) afirma que el tratamiento con aáolescentes se caracteriza por ser una experiencia contratrancferend más intensa que la experiencia psicoterap6utica con adultos. El adolescente espera que el psicoterapeuta le brinde toda Ea ayuda posible para lograr la transferencia, pero al mismo tiempo se niega a aceptada; por su parte, el psicoterapeuta está acostumbrado a dar
CONTRATRANSFERENCIA EN EL TRATAMIENTO
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tan sólo lo que el paciente necesita, por 10 que se desconcierta, sufre y se angustia ante esta demanda, tan aanbivdente pero t a n realista
para el adolescente. Esta angustia lc hace dudar de si responde como un objeto modeIo (analista) o como una persona común y corriente. La angustia pone en,crisis la identidad del psicoterapmta y lo regresa controladamente I su propia adolescencia, causándole más ansiedad y anwstia.
Cualquier paciente, independientemente de su edad, su sexo o su patología, puede provocar angustia contratrmsferencaoik como objeto de trabajo. Sin embargo, dadas las características propias del proceso en que se encuentran bs adolescentes hacen que la angustia ante ellos como objetos de trabajo sea más intensa contrat~amferencidmente. Si a todos Ios fenómenos nomaies que ocurren durante la adolescencia les añadimos la posible psicopatalogia en gestación, encontramos una dificultad red para establecer el diagnóstico y laestrategia a seguir en el plan terapéutico. Esta dificultad produce en elpsicoanaiista una angustia cmfxatransferencid. Ante esta angustia conlratmnrjerencial, e1 psimterapeuta levanta sus propias defensas, surgidas de fa difícil relaciiin con el adolescente, de su pmpia personalidad y de la peculiaridad de su profesión. Estas defensas hacen arduo y complicadoel trabajo con losadolescnites, por lo que, tanto las terapeutas como Ios padxs de familia prefieren sodnyarlo. Es muy doloroso confrontar nuestra propia adoIescencia, por ?o que no es casual el hecho de que la mayoria de los pacientes adultos presenten dificultades para analizar su adolescencia y e1 que los terapeutas tengan ciertas dificultades para trabajar con los adolcscentes; debido a esto eI tratamiento se torna an,p;ustioso y arduo. A continuacihn se presentan 10s resultados dé una investigación sobre los casos de dos pacientes, una adolescente y una mujer addta. Los resultados de esta investigación comprobaron la hipótesis ' propuesta de que la contsatransfcrencia hacia la adolescente es m& intensa que hacia la paciente aduIta. Las contratransferencias del supervisor y de la terapeuta fueron más intensas hacia la paciente adoIescente. Además, 10s resultados mostraon cómo la contratrmsferencia positiva es m& intensa en la pacien tc adolescente. Si consideramos lo maleable del proceso adolescente m manto a su evoluciiin y su duración, dados los problemas epigenéticos por las que atraviesa el adolescente descritos con anterioridad y las dificultades socides del tratamiento, comprenderemes que san obstáculos suficientes para provocar resistencias en el tratamiento. Se deduce, por tanto, que de esas dificultadec evolutivas, sociales y contnztaansferenciales nace la necesidad de un mayor esfuerzo por mejorar Ia
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CAP. 14. LA TRANSFERENCIA Y LA CONTRATRANSFERENCLA
técnica psicoanalítica. Es imperativo que el analista sublime su ansiedad y colabore can los adolescentes, con sus padres y con la sociedad para que los tratamientos tengan éxito y se Ies ofrezcan mejores opciones en la vida. Al haber ánsight se presenta Ia paradoja de que este imperativo se puede cumplir sólo en forma lenta y sistemitica, mediante entrenamientos bien planeados para psicoterapeutas de adolescentes. Otra situacihn paradójica resulta de que, para expander ese reducido espacio de la psicoterapia de adolescentes, se necesita restringir, profundizar y precisar el manejo de las técnicas psicoterapéuticas adecuadas para cada etapa de la adoIescencia. Knobell (1976) planteó la existencia de varias determinantes a las cuales tienen que enfrentarse aquellos que desean dedicarse al tratamiento de adolescentes tanto normales como enfermos, desde el punto de vista psicoIógico. Es importante señalar que todas Ias sensaciones contratransferenciales producidas por e1 enfrentamiento a problemas que el mismo psicoterapeuta no tiene resueltos y que le provocan sentimientos de inseguridad. Cita a Anthony (1966),quien dice que el psicoterapeuta que se dedica al tratamiento con adoIescentes vive una identificación con el mundo adulto en que se desenvuelve su paciente. Esta experiencia Ueva inconscientemente a adoptar los mismos criterios estercotipados que el adulto, por 10 general, utiliza en Ia relación con sus c o e t k e o s hacia el adolescente. Describe los siguientes estereotipos con Ios que trabaja el psicoterapeuta: a ) El adoIescente corno objeto peligroso y/o en peligro. b } La respuesta aI adolescente visto como objeto sexual. c) El adolescente como individuo desadaptado. d) El adolescente como objeto envidiado. e) E1 adoIescente como objeto perdido en la personalidad adulta. f) Aspectos que le producen envidia y nostdgia de una propia adolescencia no elaborada en los aspectos sociales. g) Planteamientos sociopoliticos a los cuales el adolescente se adhiere en forma masoquista, maniaca, sádica o de otra naturaleza, que pueden provocar una identificación del psicocerapeuta con su paciente adolescente.
Los terapeutas jóvenes en ocasiones presentan impedimentos de contratransferencia más graves y más insuperables (Masterkon, 1975) debidos a conflictos n o resueltos derivados de su Propia niñez. En la fase de elaboración, el problema contratransferencia1 más común es la incapacidad de1 psicoterapeuta para toIerar las emociones intensas del paciente: hostilidad, ira, miedo o depresión. Tal situación se
vuelve crítica, puesto que e1 paciente, una vez que ha controlado su actuacibn, se encuentra dentro de alga parecido a una oUa de presibn y necesita contar con o- vía de escape para sus sentimientos. En la fase terminal del tratamiento, cuando el interés se centra en h ansiedad del paciente por la desvinculación,surgen dos problemas prhcipdes de contratransferencia: a)
E1 temor del terapeuta de que la dependencia del paciente
adoIescente puede ser interminable, Zo que b apremiará de tai modo que 'puede inducirlo a pensar prematuramente en que w paciente está listo para la autonamia. b ) El psicoterapeuta puede reeditar su propio problema de separacibn, Io que le dificulta terminar el tratamiento, repitiendo de esta manera Ios errores de la reIaci6n sirnbiótica con los padres.
El final
del tratamienta La teminación del tratamiento es un proceso que implica la apa-
rici6n de fenómenos que requieren de un manejo técnico específico. Por esta razón, cobra especial. importancia eI hacer un análisis de Ias vicisitudes propias de la terminación, así como de la influencia que ésta tiene sobre Ias metas propuestas en la terapia psicoanalítica. Algunas consideraciones de varios autores sobre la terminación del tratamiento, a y u d d a Clarificar el concepto de terminación dentro del procesa psicoterapéritiw. Burchard (1958) realizó una k s i 6 n histórica de los trabajos técnicos de Freud. Al inicio de Ias investigaciones de éste en colaboraciOn con Breuer, el concepto de amnesia y su concomitante, la huella nimica trauaiática (Hn)fue la directriz del concepto dc cura y tenninacih. En otros trabajos, Freud hace ver que el análisis temina cuando e1 andista y el analizado dejan de reunirse para el trabajo que en con~untohabían emprendido Idealmente, una vez que los síntomas han desaparecida y no se teme una secaida. En un sentido mis profirndo, podemos afirmar que eI analisis temina cuando el cambio terapéutico y a ha sido tan cabal y completo, que la continuación del anilisis mismo ya no aporta modificaciones adicionales. Freud da a entender que se puede hablar de terminación de análisis sólo en aquellos casos en que la magnitud del instinto y las alteraciones del Y o no son demasiado graves, es decir, cuando la etiología es esencidmente tsaumática. Dice: Las esperanzas de los optimjstas presuponen ciertos hechos que distan mucho de ser cvldenws:
1. que en principia sea posible resolver total y definitivamente un conflicto instintivo, o,mejor dicho, un conflicto del Y O ;
2. que se pueda "vacunar" en cierta manera a un ser humano contra todas las posibilidades de conflicto similares mientras se le trate por determinado conflicto instintivo, y 3. que sea factible y conveniente provocar tal conflicto patógeno, no traducido en el análisis por indicio alguno, a fin de tratarlo preventivamente.
Señala que sólo apreciamos resultados finales de naturaleza cualitativa y con frecuencia omitimos todos los procesos intermedios de naturaleza cuantitativa. Para Freud el resultado final siempre depende de las fuerzas relativas en pugna. Da particular prevalencia al monto de las modificaciones cuantitativas del Yo. También nos hace ver que todas estas afirmaciones deben ser sopesadas en su justa magnitud en el momento de la evaluación diagnósticay pronóstica, para así saber definir la terminación o la no terminación de un tratamiento psicoanalítico. Así, el análisis, tanto didáctico como terapéutico, queda convertido en una empresa interminable en la que la teoría y la práctica se acercan mucho cuando se trata del análisis del carácter, en el cual no será fácil prever una conclusión natural aun cuando se abandonen todas las esperanzas exageradas y no se exijan resultados extremos a la psicoterapia Freud cita las conclusiones de Fereczi, en las que se establece que todo análisis eficaz debe terminar con la envidia f a c a en la mujer y la rebelión contra la actitud posesiva en el hombre. El proceso terapéutico psicoanalítico es una situación artificial que se crea entre dos personas, una que requiere ayuda y otra que está dispuesta a darla de manera profesional. Dado que en la misma naturaleza de la relación las pautas de interacción son extremadarnente variadas y están en función directa de la estructura caracterológica de losparticipantes, es sumamente difícil, si no es que imposible, establecer reglas universales para evaluar el proceso de terminación. El dolor por la pérdida de una relación de objeto es frecuente. El proceso de terminación de la terapia psicoanalítica tiene un carácter esencialmente dinámico, pues no es sólo un momento en la situación terapéutica, sino que es una situación real y a la vez artificial. Las formas que adopta la terminación son muy variadas, ya que dependen de cada analista. Balint (1950) sintetiza su criterio de terminación en tres puntos: 1. El alcance de los instintos. Para este autor es fundamental el establecimiento de una primacía genital. La madurez genital es una función nueva que emerge en la pubertad como resultado de un proceso natural. 2. La relación instintiva con los objetos. El amor genital no es
un proceso natural y espontineo, sino u n artefacto, resultado de la cultura o de la educación, y una funcibn de fa satisfacción genital y la ternura pregmital. 3. La estmctura del Yo. Señala: o) El empleo de los métodos aIopI&ticos de adaptacibn en Iugar de los autopl~ticospara eI manejo de la realidad.
b ) La aceptación de ideas desagradables. c ) El incremento mpentino de la excitación antes y despds del orgasmo* d ) La capacidad para mantener una identificación genital con el compaíiero, aun en momentos de insatisfacción, Io que es equivalente a la capacidad de mantener un contacto inintemmpido con la redidad, aun m situaciones de ansiedad.
La terminación es una experiencia emocional muy profunda. Su atmósfera es fa de una despedida de alguien muy estimado, con la aprehensión y e1 dolor correspondientes. Estas sentimientos se diluyen por la seguridad que dan nuwas posibilidades vitales. Generalmente, en la dtuna sesión, el paciente se despide contento, con 10s ojos h h d o s , y advierte que al analista le ocurre algo similar. Rickman (19513) resume ni criterio de terminación en los siguientes puntos: a ) El paciente ha adquirido la capacidad de movilizar sus recuados, ha salido de su amnesia infantil y ha superado el complejo
edípico; b ) ha adquirido capacidad para la satisfacción @taI en la reIación heterosexual; c ) ha adquirido capacidad de torerancia ante h hstración Iibidind y la privación sin defensas regresivas y sin angustia, d ) ha adquirido capacidad de trabajar y tolerar el desempleo; e ) ha adquirido capacidad de tolerar los impulsos agresivos en si mismo y en los demás sin temor a perder el amor del objeto; f) ha adquirido capacidad para enfrentarse ai dolor. Adernk, Rickman hace ver que Ias dudas respecto a1 momento de terminación se deben a la falta de m control sistemático, ya que varios años después de terminado el tratamiento, e1 destino de los pacientes, 10s cambios operados en el diagn0stico de 10s mismos y las diferencias en e1 tratamiento para cada caso patológico m particular, aportan una idea acerca de Io que ya se ha lograda e integrado s i h ciosarnente, y de lo que a ú n queda por hacerse.
Para la doctora Klein 1950) el criterio respecto a Ia terminación, tanto en el análisis de niños y adolescentes como en el de addtos, se define como sigue: Las ansiedades persecutorias y depresivas deben reducirse suficientemente, y esto presupone, desde mi punto de vista, el anáíisis de las experiencias tempranas de dolor. Las situaciones de dolor se reeditan frente a la terrninaciiin del análisis, ante lo cual es aconsejable anunciarla con varios meses de anticipación.
Hoffer (1950) enfatiza el hecho de que eI psicoanaisis no se caracteriza por un número determinado de sesiones o por una duraci6n determinada de1 proceso, sino por e1 hecho de que inicia, favorece y utiliza ciertos procesos mentales anteriormente descritos por Freud. Estos son: 1. Cierto grado de conocimiento dd proceso mental inconsciente. 2. Disminución de la represión y la resistencia en contra de 10 reprimido, produciéndose un incremento en Ia actividad rnentd preconsciente y perceptud. Las contracatexis que protegían las resistencias inconscientes se encuentran ahora invertidas en la relación transferencial. 3. El acting out se transforma en recuerdos en la transferencia, incrernentándose el conocimiento de la hjstoria del paciente y reduciéndose Ia necesidad de repetición en el presente. A partir de la neurosis de transferencia, el tiempo de tratamiento y el momento de su terminación tienen que observarse desde dos puntos de vista: a ) E1 dcancc y Ia amplitud de Ia neurosis transferencia1 y b ) la habilidad de1 terapeuta en su manejo.
Para Hoffer (19501, el proceso analítico se termina cuando éste puede dejar en manos de un aprendiz, Freud indica que fijar una fecha de terminación tiene la ventaja de que propicia la movilizaciiin de efectos hasta entonces estancados. Bauxbaum (1 950) señala que la terminación del análisis es como e1 final de una sinfonía en donde se repiten los motivos principales de la obra. Para Payne (1950)es de particular importancia hacer desde el principio una evaluación diagnóstica, la cual comprende la edad en que aparecieron 10s síntomas iniciales y, en los casos de carácter, la presencia a ausencia repetitiva de £racasos y éxitos, así como de la susceptibilidad que el individuo ha tenido para ser influenciado positivamente en las ocasiones en que se
el ambiente ha cambiado. Bñdger (1950) dice que la pauta de las reacciones a la temiinaci0n del anáiisk es previsible s i se evalúa Ia actitud frente a las separaciones transitorias a corto y a largo plazo que provocan las interrupciones entre una y otra sesibn. Gonzdez, A. (1962) pmpone la siguiente guía para Ia terminación : a ) Hacer consciente lo inconsciente. 6) Promover las vivenaas y lograr el recuerdo de aqueIlos acrintecimientos infantiles motivadores de la enfermedad. c ) Resolver
d)
e)
f) g)
la transferencia en un grado que permita al paciente relacionarse con el analista en términos de realidad, Lograr una recstmctuhación de la relación de objeto que le imprima un carácter maduro. Superar 1a angustia de separacion, y evitar de esta manera las caídas resultantes de la necesidad urgente de compañía. ForcaIecer aI Yo de manera que éste pueda regular la regresión, subordinándola a una adaptación sana, Adquirir Ia capacidad para toIerar Ia depresión y superarla medante una reparacibn que no sea peligrosa para el sujeto y el objeto de amor.
LAS METAS EN EL PROCESO DE TERMINACIOM
El anaisis teóricamente no temina nunca, y a que mientras el ser humano vive, su crecimiento continúa Por tanto, es necesario plantear alguna forma de medición de Ias metas, de tal forma que se pueda determinar en qué momento detener el tratamiento. El tratamiento del adolescente se plantea con base en Ias etapas de desarrollo de1 periodo por el que atraviesa. Las metas del proceso de tenninación son relativas al adolescente como individuo y a la fase por la cual esté pasando. Wolbag (1972) propone que las metas en el proceso de terminación se planteen de acuerdo con concepciones teoréticas de personalidad. Así, en la teoría f r e d a n a la meta de la terapia es fa madurez genital, en la que las fijaciones de la libido en estadios pregenitales han sido resueltas. En la teoría netihudiana, el objetivo es Ia autorrealización, Ia cual permite una mayor libertad individua en Ias relaciones interpersonales, incrernenta la conciencia de la autoimagen y amplia fa creatividad y Ia productividad. El planteamiento de metas de temiinacibn del tratamiento es de
gran importancia para eI terapeuta, ya que el éxito o el fracaso de1 tratamiento pueden medirse sSlo en el contexto de los objetivos propuestos. En la psicoterapia de adolescentes estas metas van a corresponder a los logros de cada etapa y a las cualidades psicopatologicas individuales del paciente. La mayoría de los pacientes adolescen~s consideran el divio sistemático como la medida ideal de avance en el tratamiento. Sin embargo, este criterio no es totdmente válido para evaluar la efectividad del tratamiento. El progreso en la curaciDn de los sintornas, según Wolberg (1 9721, puede ser logrado de diversas maneras: 1. Puede estar asociado con el cese de aspcctos fundamentales del funcionamiento de Ia personalidad; por ejemplo, manda por impulsos sexuales el adolescente experimenta culpa o angustia el cese de todas las formas de expresión sexuai puede aliviar los síntomas. 2. El paciente puede propiciar expresiones neup0ticas que Ie dan una aparente seguridad; por ejemplo, el adolescente puede hacerse dependiente de1 malista, logrando la re alizacibn regresiva de necesidades de seguridad. 3. El alivio de síntomas puede estar determinado por la represión de conlllctos dañinos. Muchos síntomas, relativamente inocuos pero molestos, pueden ser reprimidos durante el tratamiento, sólo para ser reemplazados por síntomas sustitutos de naturaleza más seria. Así, el síntoma de ansiedad puede ser diviado pero sustituido por síntomas
psicosomáticos. La estimación del paciente acerca del ;&o o fracaso del tratamiento tampoco es un indice de terminación del mismo, ya que puedc estar basada en falsas premisas, Así, por ejemplo, el adolescente puede considera- que su tratamiento ha fracasado cuando ét no ha logrado desarroflar rasgos que lo identifiquen con una figura ideal. Esto puede afectar el desmolfo del tratamiento. Los juicios respecto del éxito terapéutico desde el punto de vista de las normas socides son tambib retativos. La famiIia del adolescente y sus compañeros o amigos pueden tener ciertas ideas respecto del tipo de individuo en que ellos desean que el paciente se transforme, que quizá no coinciden con los patrones de salud mental predominantes entre elos, F Los criterios sobre el éxito terapéutico, desde el punto de vista del terapeuta, dependen de Ias metas de terminación modeladas de acuerdo can valores establecidos, los cuales se relacionan con conceptos persondes de normalidad o con un ideal de salud mental. E1 pslcoterapeuta debe ser cuidadoso de no tratar de modelar al paciente
170
CAP. 15. EL FlNAL DEL TRATAMIENTO
de acuerdo con su propia imagen, y a que él mismo puede ser victirna de valores erróneos. Los objetivos ideales de sdud mental, según Wolberg (1971),son muchos, y requieren que la persona sea capaz de derivar pIac¢r de las comodidades y satisfacción de las necesidades (de la comida, el descansa, el relajamiento, el sexo, el trabajo). E1 paciente habrá de ser capaz también de satisfacer esos impulsos en conformidad con los miembros de su grupo socid. Podrá planear y ejecutar sus planes creativag realistamente, de acuerdo con 1 s oportunidades existentes. Esto @Iica, por parte del paciente, una apkciación de sus aptitudes y limitaciones, así como una medición de sus ambiciones: en comparación cm sus verdaderas potmcialidades. Implica también eE proponerse de manera consciente alcanzar metas realistas, el reconocimiento de sus capacidades y Ia aceptación de sus Iirnitaciones. EI individuo tendrá la capacidad de funcionar efectivamente como parte de un grupo, de dar y recibir amor y de relacionarse adecuadamente con sus semejantes. Asumirá una relación de subordinación ante la autoridad sin sucumbir al miedo y a la rabia, Sin embargo, en ciertas situaciones podrfi asumir el mando sin extralimitaciones de poder y autoritarismo. Resistirá cierto grado de frustración, privación y decepcibn, sin un incremento de ansiedad excesivo, cuando él sienta esto razonable y necesario para el grupo o cuando la salida de un impulso no tenga un gran valor compensatorio. Su capacidad de adaptación debe ser Eo suficientemente elástica como para permitir la adaptacián a las exigencias de la vida sin tener que refugiarse en actitudes infantiles o fantasiosas. Para lograr una a u t o e s h a saludable, el paciente debe tener un minimo de respeto hacia s í mismo, Ia capacidad para estar a gusto consigo mismo y para encarar el pasado y protegerse en el presente de Ja angustia relacionada con experiencias infantiles. Debe tener confianza en si mismo, seguridad,sentido de la libertad, espontaneidad y autotolerancia. Las metas en la psicoterapia siempre e s t h dirigidas hacia el paciente, no importa qué tan bien entrenado y capaz sea el psicoterapeuta, o qué tan profundamente desee reconstruir Ia personalidad del paciente, éste siempre está dispuesto contra las intenciones del terapeuta. El paciente es particularmente hábil para desbaratar o h s trar la meta ideal de mad uradón de Ia personalidad (el más d i f i d de todos los objetivos de la psicoterapia). Por más concienzudo que pretenda ser el psicotesapeuta, sus esfuerzos pueden resuItar vanos. La personalidad del paciente está en ocasiones tan dañada (desde los años formativos de su vida), que las posibilidades de un crecimiento completo son remotas. Las ganancias secundarias pueden ser tan poderosas, que la salud es m& una desventaja que una ganancia. Las
condiciones medioambientales llegan a ser irremediabJemente destructivas y e1 paciente recurre entonces a alguna de sus defensas neurtiticas para sobrellevarlas. Lorand (1946) reconoce que el anheIo de cada paciente es la superación absoluta de los obstácuIos a la maduracibn de su personalidad, junto con e1 logro del funcionamiento completo de todas Ias h a s de Ia misma, pero que en la practica pocas personas pueden aicanzar. Para realizar la terapia psico analítica es esencial, en alpnas ocasiones, conformarse con rtsuItados pricticos, aunque superficiaIes, que permitan d paciente avanzar hacia una mayor satisfacción. Thompson (1950) dice que ante todo el paciente debe aliviarse de su padecimiento emociond y adquirir la capacidad para relacionarse con los delnk tornando actitudes realistas permanentes originadas en las reladones significativas tempranas. Deberá ser capaz, por último, de lograr un desarrollo de sus potencialidades tan completo como sus circunstancias vitales y su educaciiin lo permitan. Todo esto favorecerá en el individuo el establecimiento de reIaciones constructivas con su grupo socid. En la medida en que la persona se alivie de la ansiedad, los sentimientos de Inferioridad y otros comportamientos destructivo~,y pueda actuar con efectividad frente a Ias dificultades dc Ea vida, se habh cumplido la meta básica del tratamiento. Freud piensa que no es posible predecir un fin natural de1proceso psicoterapéutico. Sostiene que los objetivos del tratamiento son pulir todos los aspectos del carácter humano para producir la nomalidad de acuerdo a lo pIaneado o establecido y no esperar que la persona que ha sido analizada profundamente nunca vuelva a sentir sintomas de su trastorno emocional o nunca se w a invoIucrada en cualquier tipo de conflicto interno. El trabajo del análisis es asegurar las mejores condiciones psicológicas positivas para d funcionamiento del Yo;cuando esto se ha hecho, el anilisis ha cumplido su tarea. . - Knight (1911 ) ha condensado los propósitos de la terapia psico analítica en los sigufentes - puntos:
-
1. Desaparicibn del síntoma. 2. Avance del funcionamiento mental: con:
las fuentes infantiles del conflicto de la parte afectada, como consecuencia de Ia precipitación de los factores de realidad, de las modaiidadts de defensa conba la angustia y del carácter especifica del proceso mórbido; b } tolerancia hacia Ios impulsos instintivos; c } autoestima realista y habilidad para aceptarse a uno mismo objetivamente; a) comprensibn de
d ) libertad relativa de las tensiones pulsiondes e inhibiciones invalidantes, y e) liberación de la energia agresiva requerida para Ia autopreser-
vación, realjzacibn, competencia y protección de los derechos del s í mismo.
3. Progreso en el ajuste a la reddad con un logro de mejorts relaciones interpersonales, mayor capacidad para el trabajo productivo, habilidad para sublimar más Ebrementc en actividades recreativas y $istraxienes y un completo funcionamiento heterosexual, considerar como objetivos importantes -aunque no - de la psicoterapia, e1 liberar d paciente de los síntomas perturbadores y dotado de la capacidad para desenvolverse razonabIemente bien y de experimeritar en toma discreta la dcgría de vivir. Sin embargo, si el paciente contjnUa sintiéndose abrumado por i q c i o nes de su neurosis,perderá el control sobre si mismo. E1 paciente tal vez tenga que circunscibir su9 actividades y emplear ciertas defensas o medios protectores que 10 h i t e n en algunas aireas. No obstante, con elIo estará adaptado al igual que la mayoría de Ias personas con las cudes entra en contacto. Esto significa que, probabIemente, el paciente puede continuar siendo neurótico, aunque m n una mayor capacidad para vivir con su neurosis y acercarse, d menos aproximadamente, al logro de los objetivos de su vida. Hay pacientes con un Óptimo funcionamiento del Y o que se han enfrentado con éxito a sus conflictos infantiles empleando la represión, la compensación y la sublimación. Fm ellos Iaenftrmedad actual puede consistir en un rompimiento de esas defensas. Entonces Ia meta terapeutica puede consistir en que e1 paciente realice un inszght del suceso que produjo su ansiedad, con 10 que recuperará sus defensas habituales. En pacientes con un mínimo funcionamiento yoico que han luchado sin éxito contra 10s confiictos infantiles y se enfrentan a obstáculos para Iograr su madurez, el psicoterapeuta puede contentarse con restaurar la represidn y fortakmr las defensas para que los pacientes alcancen el equilibrio. Existen tres modelos que pueden determinar todos los casos; obstaculizan o influyen en las posibilidades de modificar la personalidad, aun cuando se ernpke la terapia psicoandítica; son les siguientes: Se
1. Sistemas desarrollados durante e1 periodo preverbal. Éstos han pasado a formar parte integra! del individuo y funcionan de manera refleja. La reorganización de estos paradigmas puede ser Infruc-
tuosa aun desputa de un psicoanálisis prolongado, esp ccialrnente mando tales actitudes ayudan a satisfacer necesidades importantes, promueven gratificaciones o sirven como defensas. Esas actitudes sobreviven en su forma casi original o primitiva y desafían la lógica al mstrinfir las influencias correctivas. 2. ~ ~ t c m adesarrdlados s en la vida temprana. Éstos han sido simbolizados, reprimidos y rechazados debido a que movilizan angustias y provocan una culpa muy intensa, por Io mal no pueden reconocerse, Estos modelos hcuentemente están relacionados con necesidades sexuales e impulsos agresivos y pueden expresarse en forma directa o modificaca Su modificación es posible una vez que se obtiene el imight. Este no eliminaráni controlará su expresibn. 9. Sistemas desamllados en la niñez, en la adotesceneia y en Ia vida adulta. El individuo se da cuenta de éstos y es capaz dc controlarlos a través de su fuerza de voluntad, una vez que ha comprendido su naturaleza y su utilidad, y, en consecuencia, es difícil modificarlos mediante la psicoterapia, pues el individuo queda condicionado para retener estos modeIos destructivos, a causa del placer que le causan y de su fuena reductora de la ansiedad.
Es posible contrarrestar estus modelos. Algunos cambios sr: dan espontkeamente en medios gratificantes y generosos que no repiten las frustraciones y experiencias dolorosas del pasado, Las relaciones humanas constructivas actúan como experiencias correctivas que corrigen distotsiones en Ias reIaciones del pasado. Estos modelos se presentan m n mucha frecuencia, sin embargo, con una buena experiencia psicoterapéutica y un terapeuta capaz, el pacicntc puede Iograr el ihsrght de sus conflictos y de sus defensas, lo que lo ayudara a desarrollar nuevas reacciones y modos dc mlacionase. En todas las personas permanecen aipnos remanentes del pasado, independientemente de c u b generoso sca eI mcdio ambiente del individuo, con qué exhaustividad se conozca a sí mismo o con cuánta profundidad haya aprendido nuevos modelos, Si intentamos definir lo que es una meta práctica en la psicoterapia, podemos decir que, en relaciirn con el paciente, es el l o p de un funcionamiento óptimo dentro de sus limitaciones, sus circunstancias económicas, sus motivaciones, los recmos de su Y o y la situación red que Io rodea. En relación con e1 terapeuta, b meta puede ser la destrucción en el paciente de las resistencias al trabajo orientado ha- el ideal objetivo de reconstmcción de la personalidad. Sin embargo, se pueden aceptar modificaciones, como enfrentarse sólo con aquellos aspectos del problema del paciente que puedan ser manejados prácticamente durante el trabajo terapéutico,
Gonzdez
NUñez (1974) señala que, en cierto moda, la termina-
ción del tratamiento coincide con Ia sustitución de un objeto (e1 analista) por otro (hijo, tesis, c m a , coche, etc.).
Para Sandoval (19741, eJ proceso de tenninación del tratamiento vivido como una réplica de Ia relaci8n familiar original y, sin embargo, es a la vez "como un nuevo renacer". Wotman (1977) considera varios aspectos de la terminación de1 tratamiento de adolescentes: es
a)
Los criterios con los cuales se toma la decisibn de terminar el tratamiento ;
b) la técnica de terminación, y c ) la funci8n de los padres durante la fase de terminaciiin. Se debe señalar que en la discusión mspecto de los resultados de la teminacibn nos referimos s81o al final de1 tratamiento psicoanalitico del adolescente, el cual ocum cuando éste ha adquirido Ia capacidad de resolver problemas apropiados a su edad y aIa fase del desarrollo en que se encuentra.
CRlTER IOS PARA LA TERMINACIÓN DEL ANALlSlS
Es de especial importancia que la terminación del análisis sea completa y conjunta entre el doIescentc, sus padres y el psicoterapeuta Las luchas emancipatorias del adolescente, por un Iado, y sus deseas de dependencia, por el otro, requieren constantemente de una comunicación espontánea e intensa dentro de la situacibn psicoterapéutica. Un primer criterio para determinar cuándo el adolescente está listo para teminar su tratamiento, es la existencia de una comunicación libre. La comunicación en la terminación debe inc1ukr las correlaciones que el paciente hace entre s u s nuevas famas de relaciollarse con otras personas y las nuevaa formas de relacionarse con el andista. Este proceso de correlaci6n tiende a disolver la dicotomia entre el anrilisis y la vida del paciente (Bonime, 1962). U n segundo criterio para la terminación es la medición de los progresos operados en el paciente. Si son sintomátims no pueden tomarse como el mejor criterio, ya que muchos investigadores es& de amer-
do en que son poco confiables. Za widencia de que el paciente adolescente ha desarrollado un alto grado de concienciade menfermedad y de los cambios que han ocurrido en su personalidad, sí es digna de tomarse en cuenta para decidirse a terminar. Ticho (19 72) señala que otra importante tarea en Ia fase de terminación es un detallado escrutinio de la conducta del paciente en su vida cotidiana. De esta manera, se averigua cómo las funciones yoicas del adolescente han cambiado a miz del proceso anditico. Un tercer criterio es la reanudación del desarrollo psicológico nomal y la posibilidad de que este proceso continúe después del psicoanáiisis. Ello significa que ya existe una aceptación por parte del paciente de las transfomaciones de su personalidad y un deseo responsable de continuar e1 proceso de cambio. En e1 adolescente, llegar a la teminación del tratamiento requiere haber adquirido la capacidad para trabajar en forma cooperativa e independiente con sus padres. Un cuarto caterio es el aumento en la capacidad para tolerar la ansiedad, 10 cual, como consecuencia natural, implica una disminución en la frecuencia de1 acting o u t . Un quinto criterio es Ia adaptación mevada a la realidad, Esto se puede observar a través de la capacidad del paciente para postergac las gratificaciones en su vida cotidiana, en una mayor aptitud para el trabajo y en el incremento de sus sublimaciones libres. El adofescaite puede permitirse Ia libertad dc escoger entre varias dtemativas y con eilo alejarse del riesgo de quedar atrapado en la compulsión a la repetlcibn de mndelos infantiles. Hay progreso sobre todo cn las relaciones objetales libres de las distorsiones de la tmsfcrencia, Una vez que el adolescente ha probado 10s nuevos mode1os que la terapia psicomalitica Ic ha permitido desamllar, los cuales han sido costenidos por la rcIaciÓn terapéutica, y una vez que ha asumido estos modelos aceptados par 10s demás en otras áreas fuma de la relación psicoterap6utica, el analista puede prcparar la tcrminaci8n del tratamiento. Cuando el adolescente se mueve activamcn~ey aprovecha las experiencias y oportunidadcc que aumenlan su fuerza yoica, y cuando puede valerse de los recursos que le proporciona su familia y su medio ambiente, esta interacción positiva c o n h u i cn su vida cotidiana los cambios alcanzados dentro de1 tratamiento.
La técnica de teminacitn del tratamiento con adolescentes es de suma importancia, aun cuando el trabajo de interpretación que hace
176
CAP. 15, f L FINAL DEL TRATAMIENTO
el psicoterapeuta esté bien hecho. La mayoría de los adolescentes Iuchnn contra e1 temor al fracaso emocional y, en ocasiones, se presenta una disolución de los limites del Yo en Ia transferencia, raz6n por la cual siempre es recomendable que el adolescente comprenda que Ia terminación es un asunto discutible en cualquier momento de1 proceso psicoterapéutico. La cerminaciOn es una realidad eventual, debido a que el ndolescente se encuentra en pleno proceso de desarrollo, por lo que es necesario que esté al tanto de su terminación desde el momento en que se establece el contrato; además, es indispensable que la reminaci0n se vea como una de las expectativas de1 tratamiento. La situación de dependencia del adolescente da por result ada que éste piense con frecuencia que no sólo sus padres, sino también el psicoterapeuta, pueden dominado y manipularlo, por lo que el psicoterapeuta Ic dirá que no desea ni necesita dominarlo. Los conceptos del adolescente respecto al éxito o al fracaso, al dominio o a Ia sumisión, a la decepción o a los deseos infantiles tardiamente gratificados, asi como otras fdsas expectativas concernientes a la psicoterapia, deben ser aclarados. Cuando el adolescente entiende fácilmente y sin daño para su autoestima cuáles son sus potencididades y sus limitaciones, y cuando demuestra que puede alcanzar metas apropiada y satisfactorias en su vida, entonces el asunto de Ea terminación puede ser identificado por el psicoterapeuta como un proceso basado en Ia malidad. Ticho (1972)dice que Ia terminación consiste en dos pasas separados que no deben darse al mismo tiempo: E1 acuerdo entre el psisoterapeuta y el adolescente de quc el análisis debe terminar, y b ) el estahIecimicnt0 de la [echa de teminación del andi9is. a)
Los pacientes adolescentes suelen tener una reacción f u e e ante el establecimiento de una fecha de teminacihn. Se dan menta de que ya no pueden mantener sus fantasías sobre la omnipotencia y la grandeza del psicoterapeuta, Reaccionan con un temor súbito de quedar en una terribIe soledad, reaccionan con ansiedad y coraje y presentan una intensa recurrencia a sus síntomas pasados. En el tratamiento con adolescentes, la terminaciiin habrá de considerarse como la culminación de un proceso de tres o cuatro meses, tiempo adecuado para discutir la idea de terminación, Después de establecerlo así en eI contrato, e1 psicoterapeuta debe elegir una fecha postenor en cuatro o cinco meses a la primera discusión. Aunque existen variantes en relaciiin con cada paciente y cada psicoterapeuta,
para las sesiones analíticas no debe cambiarse porque la fecha de tcrminauíin haya sido indicada, y no debe haber ninghn cambio particular en la tecnica y en los pwámetros establecidos desde el principio. En casi todos los casos de psicoterapia de adolescentes es deseable no cambiar Ia fecha de terminación. Una vez que el analista y el paciente deciden la fecha de tenninadón, ciertos fenOmenos técnicos se manifiestan invariablemente: e1 plan
1. El adolesunte se percatar&ostensiblemente de los cambios que han ocurrido dentro de E l gracias al trabajo psicoterapéutico. Este crecimiento es a veces gratificante y a veces doloroso. Además de desear el reconocimiento por parte del psicoterapeuta de este doble sentimiento, el adolescente quiere que se reconozca ese cambio y que se le dé apoyo para hacer frente a la teminación del tratamiento. 2. El adolescente requiere que: el psicoterapeuta t m t e de manera directa e insistente la angustia que provoca la terminacihn del proceso psicoterapéutico. Esta ansiedad toma la forma dc sentimientos de pérhda y abandono ligados con el pasado del paciente. Sin embargo, a causa de su cenocimiento de los cambios que han ocurrido durante el tratamiento, el adolescente puede espesar que esta experiencia de separación termine bien. 3. Los senItirnientos de pérdida que provoca a3 adolescente la terminación del tratamiento, asi como sus dudas acerca de su vida futura, deben ser tratados en el periodo de terminación. El adolescente ansioso no está seguro de si los cambios logrados serán suficientes para encawr las nuevas tareas y las nuevas demmdas. 4. Los problemas del pasado pueden volver a aparecer junto con la conducta regresiva. El psicoterapeuta y, en ocasiones, el adokscente, pueden dame cuenta clara de la diferencia cuantitativa entre la ansiedad que aparece por la repetición de los sintomas y la ansiedad original. La reaparición de síntomas permite a i adoIescente evaluar su nueva integridad y darse cumta de su fuerza para afrontar la terrninacion del tratamiento. Algunas veces, para que la reaparicihn de los sintornas se supere es necesario que el adolescente sienta que en el futuro sus problemas s e r h manejables. 5, Durante la fase de terminación, el adolescente reacciona con coraje cuando es requerido para teminar, La tarea del psicoterapeuta wrá, por tanto, identificar 0 interpretar la ira del adolescente, tomando en cuenta su grado de dependencia, sus sentimientos d e rechazo y su miedo al abandono. 6. No hay fase de teminacl6n sin tristeza, La termhaciOn no requiere s61o tratar la pérdida de la transferencia; también se debe dar tratamiento a Ia pklida de la relación real con el psicoteqeuta.
178
CAP. 15. EL FINAL DEL TRATAMIENTO
En la fase de terminación, e1 especialista puede reconocer que esta ~Erdidade la relación red es también importante para él mismo, 7, El adolescente experimenta ciertos temores durante la fase de terminación: teme asumir una mayor responsabilidad personal para su propio futuro, teme al fracaso y a enfrentarse a futuras responsabadades, Estos temores deben considerarse para definir el momento apropiado de Ia terminación, El tratamiento debe teminar cuando haya recursos, ya sea en la familia o en el medio ambiente, de los cuales el adolescente pueda hacer un uso sano, 8. Durante Ia fase de terminación, el adolescente aporta al análisis su participación y sus actividades independientes fuera de las horas de psicoterapia. Conviene que el psicoterapeuta, en respuesta a esto, apoye las actividades de su paciente para que Este adquiera un conocimiento organizado tanto de la sedidad exterior como de la realidad del analista como persona. El hecho de que el adolescente sustituya las horas analíticas con otras actividades y al psicoterapeuta Con otras personas, no representa una decatectización del proceso analítico, sino un logro derivado del &;s. Firestein (1974) dice que en la teminacíón del tratamiento siempre debe proponerse la traducción de la actividad inte'lectud en una actividad real, aunque puede haber casos particulares que requieran plantear objetivos distintos. Smwaed (1962)caracteriza el fin del anaisis como un largo inicio de una partida, en el nial se reproduce el proceso depresivo. Esto hitirno implica una reinternalización de estructuras psíquicas. La separaci6n de un objeto de amor es experimentada como privación y pérdida o como emancipación y dominio; los mismos fendmenos se presentan m el proceso de teminaciiin de la terapia. La terminncibn de la psicoterapia debe conducir a una sana resolución del complejo de Edipo y a la integración de un Superyo ni& estable. Ekstcin (1965) señala que "la voz del Superyo es oida como la voz interna del Y o. La pérdida de1 pasado puede entonces ser la ganancia del futuro".
En la discusión de Ia f a x de terminación del análisis deberá considerarse también el papel de los padres. h c h b e r g (1969) dice que para Ios padres es difícii aceptar que el análisis de sus hijos no termina por completo, y que puede dejarsc algo para resolverse mediante
la interacción entre el joven y los padres, o entre el medio ambiente y sus recursos. Los padres observan que después del proceso psicoanalítico se ha operado en sus hijos un cambio vital significativo, y yue, incluso ellos mismos desarrollaron ideas positivas acerca de como planificar e integrar mejor a su familia y orientar adecuadamente a sus hijos. Con el propósito de ayudar al adolescente a aIcanzar un concepto firme de sí mismo y desarrollar la prueba de realidad, los caminos para la descarga del impulso y los mecanismos reguladores de la tensión del impulso, un padre debe brindarle óptima protección, y valerse de la estimulación, la gratificación y la frustración. Al proveer este medio ambiente óptimo, el padre apoya el desarrollo del adolescente. El análisis exitoso de un adolescente reanuda el crecimiento de sus fuerzas, las cuales le permitirán avanzar hacia una nueva fase de su vida, ser dueño de nuevas capacidades creativas y de unarecién lograda espontaneidad. Con todo ello puede esperar enfrentarse a las cargas y tareas de la vida, así como a los ciclos de su propio desarrollo, sin recurrir a una repetición regresiva paralizante o deformante, sino a una espontaneidad rítmica.
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indice analítica Acción, repeticián de, 70 Aceptación, 9 2 Acting out, 42 concepto, 143
transformación, 167 Acting out, 42,143,167
Actitud alentadora, 92 -93 Adolescencia, 9 , 1 2 0 - 1 2 1 , 1 2 8 wacteristicas, 13, 5 8 crisis, 9,25 duración, 14 etapas, 14-15 fuentes internas de peligro, 23 -24 funcionamiento defensivo, 63 incompleta, 28-29 psicología del Y o ,5 7 tardía, 24-25 particularidades, 28 proceso de consolidación, 29 tareas, 112 temprana, I7 Adolescencia y creatividad, 24 Adol~cenciay funciones yoicas, 55-56
Adolescente, 9-10, 77,80-81 contrato terapéutico, 97 negativisrno, 7 1 proceso terapéutico, 121 tardío, 112 tendencia a Ia acciiin ,7 1 tratamiento, 7.3-78 Yo del, 57 Afectividad, 114-115
Afecto, 113,121 concepto, 1 15 definicibn, 113,115 desplazamiento, 115 en la psicoterapia de los adolescentes, 115 estanmdo, 115 repetición, 70 transformación,1 15 Afectos disfGricos, 5 0 Aislamiento, 71 Alianza de trabajo (AT), 122-123, 130 aportaciones, 124-126 concepto, 2 22 con pacientes adolescentes, 128 manifestaciones clínicas, 130 resistencias, 127 - 128 Alianza terapéutica, 131 , 1 3 6 Alianzas no psicoterapéuticas, 130 Anahta, aportaciones del, 126-127 Angustia concepto, 65 -66 contratxanaferaiciaE, 161 de alarma, 66 causa, 66 de castración, 67 del psicoterapeuta, 157 teorías, 65 -66 tipos, 67 Antítesis basicas,' 31 Aparatos (S) de autonomía primaria, 109 de autonomía secundaria, 109
