BAB II TINAJAUAN TEORITIS A. Konsep Konsep Dasar Dasar Keganas Keganasan an Kanker adalah suatu proses penyakit yang bermula ketika sel abnormal diubah oleh mutasi genetik dari DNA seluler. Sel abnormal ini membentuk membentuk klon dan mulai mulai berplo berplorif rifera erasi si secara secara abnorma abnormall mengaa mengaaika ikan n sinyal sinyal-si -sinya nyall pengat pengatur ur pertumbuhan dalam lingkungan sekitar sel tersebut, kemudian dicapai suatu tahap dimana sel mendapatkan ciri-ciri intensif dan terjadio peruibahan pada jaringan sekitar dan memeperoleh akses ke .limfe dan pembuluh-pembuluh darah, melelui pem,bul;u darah tersebut sel dapat terbawa ke daerah lain dalam tubuh untuk bermetastase pada bagian tubuh lain. Membran sel pada sel kanker mengalami gangguan yang mempengaruhi perpindahan masuk dan keluar cairan dari sel. Membran sel dari sel-sel maligna juga mengandung protein yang disebut anti genm spesifik tumor. Inti sel dari sel kanker seringkali besar dan bentuknya tidak beraturan. Nukleolus lenih besar dan lebih banyak pada sel-sel maligan karena meningkatnya sintesis RNA. Mitosis lebih sering pada sel-sel maligna sehingga meningkatkan fraksi pertumbuhan dari populsi sel tumor. Sel-sel kanker juga mengalami perubahan dari siklus adenosin monoposfat (AMP) dan siklus Gaunosin Monoposfat (GMP).
B. Konsep Konsep Dasa Dasarr Kepera Keperawat watan an Kanker Kanker Keperawatan kanker adalah suatu area praktek yang mencakup semua kelompok usia dan spesialisasi keperawtan serta dilakukan dalam beragam tatanan peraweatan, pelayanan kesehatan, meliputi rumah, komunitas, institusi perawatan akut dan pusat-pusat rehabilitasi. Bidang atau spesialisasi keperawatan kanker atau atau keper keperaw awat atan an onkol onkologi ogi memi memili liki ki perke perkemb mbang angan an yang yang seja sejaja jarr deng dengan an onkol onkologi ogiss medi mediss dan dan kemaj kemajuan uan tera terapeu peuti tik k utam utamaa yang yang tela telah h terj terjad adii dala dalam m perawatan individu dengan kanker. Lingkup, tangguang jawab dan tujuan dari perawatyan kanker adalah sama beragan dan kompleksnya seperti spesialisai lainnya. Terdapat suatu tantangan
khusus khusus yang yang menyat menyatu u dalam dalam merawat merawat indivi individu du dengan dengan kanker kanker karena karena dalam dalam masyar masyaraka akatt kita kita kata kata knker knker sering seringkal kalii disama disamakan kan dengan dengan nyeri nyeri dan kemati kematian. an. Mengidentifikasi seseorang terhadap kanker dan membuat tujuan realistik yang dapat dapat dica dicapai pai memu memung ngki kink nkan an beka bekall utuk utuk mend menduk ukung ung pasi pasien en dan dan kelu keluar arga ga mele melewa wati ti rent rentan ang g kris krisis is fisi fisik, k, emos emosio iona nal, l, buday budayaa dan dan spir spirit itua uall yang yang luas luas.. Pencapaian hasil yang diinginkan meliputi pemberia dukungan yang realistik pada mereka yang menerima asuhan keperawatan dan dengan menggunakan standarstndar praktek dan proses keperwatan sebagai dasar asuhan.
C. Konsep Konsep Dasar Dasar Ca Ca Nasofa Nasofarin ring g 1. Pengertian Kanker nasofarig adalah suatu masa dalam nasofaring dan seringkali tenang sampai masa ini mencapai ukuran yang cukup mengganggu struktur sekitarnya ( Boies, 1997: 323 ). Kanker nasofaring merupakan karsinoma sel skamosa yang mula-mula terli terlihat hat sebagai sebagai masa masa yang yang beruls berulsera erasi si dan emgero emgerosi si kanker kanker nasofa nasofarin ring, g, menginvasi ke daerah tengkorak dan bermetastase ke nodus limfatikus dalam satadium dini. Sehingga sering terlihat sebagai benjolan metastasis di leher atau sebagai paralisis saraf otak tersendiri (dr. Petrus Andrianto, 1998: 372). Dari kedua pengertin diatas dapat disimpulkan bahwa kanker nasofaring adal adalah ah suat suatu u mass massaa dalam dalam naso nasofa fari ring ng yang yang meru merupa paka kan n kars karsin inom omaa sel sel skuamosa yang menginvasi ke daerah tengkorak dan bermetastase ke nodus limfatikus sehingga sering terluhat sebagai benjolan metastase di leher yang cukup mengganggu srtuktur sekitarnya. 2. Anat Anatom omii Fisi Fisiol olog ogii Anatomi dan Fisiologi Sistem pernafasan
Pernafasasn (respirasi) adalah peristiwa menghirup udara dari luar yang mengan mengandung dung oksige oksigen n kedala kedalam m tubuh tubuh serta serta menghem menghembus buskan kan udara udara yang yang banya banyak k mengan mengandung dung CO2. seba sebagai gai sisa sisa dari dari oksid oksidas asii kelua keluarr dari dari tubuh tubuh.. Penghisapan udara disebut inspirasi dan menghembuskan d isebut ekspirasi.
Fungsi pernafasan
Mengambil oksigen yang kemudian dibawa oleh darah seluruh tubuh
(sel – selnya) untuk mengadakan pembakaran.
Menge Mengelu luar arka kan n karbon karbon diok dioksi sida da yang yang terj terjad adii seba sebagai gai sias sias adar adarii
pembakaran , kemudian di abewa oleh garah ke paru – paru untuk dibuang
Menghangatkan dan melembabkan udara
Organ – organ pernafasan Saluran Saluran pernafasan pernafasan terdiri dari hidung, faring, faring, laring, trakea, trakea, broncus, broncheolus dan alveolus. Saluran pernafasan dari hidung sampai bronchiolus dilapisi oleh membrane mukosa yang bersilia.Ketika udara masuk kdalam rongga rongga hidung hidung disari disaring, ng, dihang dihangatk atkan an dan dilemb dilembabka abkan, n, Ketiga Ketiga proses proses ini merupakan fungsi utama dari mukosa respirasi yang terdiri dari epitel torax bertinglat, bersilia dan bersel goblet Hidung Bekerja sebagai saluran udara pernafasan
Sebagaii penyari penyaring ng udara udara pernaf pernafasa asan n yang yang dilakuk dilakukan an oleh oleh bulu bulu – bulu bulu Sebaga hidung Dapat menghangatkan udara pernafasan oleh mukosa
Membun unuh uh kuma kuman n – kuma kuman n yang yang masu masuk, k, bers bersam amaa – sama samaud udar araa Memb pernafasan oleh lekosit yang terdapat dalam selaput lender (mukosa atau hidung) Faring Faring adalah pipa berotot yang berjalan dari dasr tengkorak sampai persambungannya dengan esophagus pada ketinggian kartilago krikoid. Maka letaknya dibelakang hidung (nasofaring), dibelakang mulut (orofaring), dan dibelakang laring (laringofaring )fungsi faring adalah Mengalirkan udara dari hidung ke laring Laring Laring merupakan rangkaian cincin tulang rawan yang dihubungkan oleh otot dan mengan dung pita suara. Laring terletak didepan bagian terendah faring faring yang yang memisa memisahkan hkannya nya dari dari kolumn kolumnaa verteb vertebra, ra, berjal berjalan an dari dari faring faring
samp sampai ai
keti keting nggi gian an
vert verteb ebra ra
serv servik ikal alis is
dan dan
masu masuk k
keda kedala lam m
trac trache heaa
dibawahnya. Trakea Trakea disokong oleh cicncin tulang rawan yang berbentuk sepeti sepatu kuda yang panjangnya kurang lebih 5 inchi/9 cm Bronchus Bronchus utama kiri dan kanan tidak simetris. Bronchus kanan lebih pendek dan lebih lebar dan merupalkan kelanjutan dari trakea yang arahnya lebih vertical .Sebaliknya , bronchus kiri lebih panjang dan lebih sempit dan merupakan kelanjutan dari trakea dengan sudut yang lebih tajam. Alveolus Merupakan Merupakan inti dari fungsi fungsi pernafasan pernafasan ,karena ,karena pada alveolus terjadi terjadi pertukaran oksigen dengan kapiler darah. Fisiologi pernafasan : Empat proses yang berhubungan dengan pernafasan pulmonary : 1.
Ventilasi pulm ulmona onal atau gerak pernaf nafasan yang menuka ukar udar dara
dalam alveoli dengan udara luar 2. Arus darah melalui paru-paru 3. Distribusi arus udara dan arus darah sesemikian sesemikian sehingga jumlah jumlah tepat dari setiap udara dapat mencapai semua bagian tubuh 4. Difusi Difusi gas yang menembusi membrane membrane pemisah pemisah alveoli dan kapiler. kapiler. CO2 lebih nudah berdifusi dari pada O2 Anatomi Fisiologi Nasofaring Faring Faring dibagi dibagi menjad menjadii 3 bagian bagian utama utama yaitu yaitu : nasofa nasofarin ring, g, orofar orofaring ing dan laringofar laringofaring ing atau hipofaring. hipofaring. Sepertiga Sepertiga bagian atas atau nasofaring nasofaring adalah adalah bagian pernapasan dari faring dan tidak dapat bergerak kecuali palatum mole bagian bawah. Ruang nasofaring n asofaring yang relatif kecil terdiri dari atau mempunyai hubungan yang erat dengan beberapa srtuktur yang secara klinis mempunyai arti penting, yaitu : a. Pada dindin dinding g posterior posterior meluas meluas ke arah arah kubah adalah jaringan jaringan adenoid adenoid
b. b. Terd Terdap apat at jari jaring ngan an limf limfoi oid d pada pada dind dindin ing g fari faring ngeal eal late lateral ral dan dan pada pada rese resesu suss faringeus, yang dikenal dengan Fossa Rosenmuller c. Torus tubarri tubarrius, us, refleksi refleksi mukosa mukosa faringeal faringeal di atas atas bagian kartila kartilago go saluran saluran tuba eustac eustachiu hiuss yang yang berbent berbentuk uk bulat bulat dan menjul menjulang ang tampak tampak sebagai sebagai benjol benjolan an seperti ibu jari ke dinding lateral nasofaring tepat di atas perlekatan palatum mole d. Koana Koana post posteri erisor sor rongga rongga hidung hidung e. Foramina Foramina kranial, kranial, yang yang terletak terletak berdekata berdekatan n dan dapat terkena terkena akibat akibat perluas perluasan an dari pnyakit nasofaring, termasuk foramen jugularis yang dilalui oleh saraf kranial glosofaringeus, vagus dan assesoris spinalis. f. Struk Struktur tur pembul pembuluh uh daraha daraha yang yang penting penting yang yang letaknya letaknya berdekat berdekatan an termasu termasuk k sinus petrosus inferior, vena jugularis interna, cabang-cabang meningeal dari oksipital dan arteri faringeal asenden dan foramen hipoglosus yang dilalui saraf hipoglosus. g. Tulang Tulang tempora temporalis lis bagian bagian petrosa petrosa dan foramen foramen laserum laserum yang terleta terletak k dekat dekat bagian lateral atap nasofaring h. Ostium Ostium dari dari sinu sinus-s s-sinu inuss sfeno sfenoid id
3. Etiologi Dapat ditemukan berbagi jenis tumor ganas nasofaring antara lain berbagi jenis karsinoma epidermoid, adenokarsinoma, karsinoma adenoid kistik dll serta serta berbagi berbagi jenis jenis sarkom sarkomaa dan limfom limfomaa malign malignum. um. Yang Yang paling paling sering sering ditemukan ditemukan kira-kira kira-kira 90 % adalah karsinoma karsinoma epidemoid. epidemoid. Penyebab Penyebab karsinoma ini masih nelum diketahui lebih jelas. Kemungkinan bear penyebabnya adalah suatu jenis virus yang disebut virus Epstein – Bar, akan tetapi selain dari itu juga terdapat faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tumor ganas ini, antara lain:
Faktor ras
Banyak Banyak ditemu ditemukan kan pada ras mongol mongoloid oid teruta terutama ma daerah daerah Cina Cina bagian bagian selatan, malaysia, Singapura dan Indonesia.
Faktor Genetik
Sering tumor ini atau tumor pada organ lain ditemukan pada beberapa generasi sutu keluarga
Faktor Sosial Ekonomi
Faktor yang mempengaruhi adalah keadaan gizi, polusi dll.
Faktor Kebudayaan
Kebiasa Kebiasaan an hidup, hidup, cara cara memasa memasak k makanan makanan serta serta pemakai pemakaian an berbag berbagai ai bumbu masakan memengaruhi pertumbuhan tumor ini.
Faktor Geografis
Terdapat banyak di Asia Selatan, Afrka Utara, Eskimo dan Yunani.
4. Tanda dan Gejala Gejala tumor ganas nasofaring dikelompokan dalam berbagai kelompok gejala seperti telina, mata, hidung, neurologik dan pembesaran kelenjar leher. Gejala Gejala di teling telingaa terjad terjadii karena karena sering seringnya nya tumor tumor tumbuh tumbuh di fosa fosa Rosenm Rosenmull uller. er. Dengan Dengan demiki demikian an timbu timbull gejala gejala tinit tinitus, us, penyumb penyumbata atan n tuba tuba eustachius, otitis media serosa kronis. Gejala di telina ini merupakan gejala awal. Akan tetapi sering pasien atau dokter yang pertama memeriksa pasien ini mengabaikan kelainan ini, sehingga yang sering ditemukan adalah pada stadium lebih lanjut telah terjadi metastase ke jaringan getah bening leher. Sering terjadi gejala sumbatan di hidung yang didahului oleh gejala epistaksis epistaksis yang berulang. Pada keadaan keadaan lanjut lanjut tumor masuk ke dalam rongga hidung atau sinus paranasal. Gejala di mata terjadi karena tumor berfiltrasi ke rongga tengkorak, sehingga yang pertama terkena adalah saraf otak III, IV, dan VI yaitu sarf yang mempersarafi otot mata sehingga menimbulkan gejala d iplopia. Gejala yang lebih lanjut adalah gejala neurologi karena infiltrasi tumor ke intrakranial melalui foramen laserum, dapat mengenai saraf otot ke III, IV, V dan dan VI. VI. Pada Pada keada keadaan an lanj lanjut ut akanm akanmas asuk uk ke fora forame men n jugu jugula lare re sehi sehing ngga ga meng mengen enai ai sara saraff otak otak IX, IX, X, XI dan dan XII XII dan dan bila bila kead keadaa aan n ini ini terj terjad adii progosisnya buruk.
5. Patof atofiisiol siolog ogii Metastase
Nasofaring saluran nafas bagian atas
Nyeri kepala
Teraktivasinya RAS
Terjadi perubahan pada jaringan
Ca Nasofaring
Akses ke limfa dan pembuluh darah
Pembesaran jaringan
Gangguan pemen menuhan istirahat tidur
Sumba mbatan jalan nafas
Kompresi pita suara
Kesulitan bernafas
Fungsi pita sura tergganggu
Metastase
Dilakukan terapi radiasi
Efek sampingnya Meningkatkan Hcl dalam lambung
Tindakan trakheostomi
mual
Suara tidak terbentuk
Peningkatan sekresi sekret
Muntah
Gangguan komunikasi
Akumulasi sekret
Intake nutrisi Tidak adekuat
Pengetahua Pengetahuan n klien klien dan Keluarga kurang
Membutuhk Membutuhkan an suction suction yang sering
Kopin oping g tid tidak efekt fektif if
Sinar elektomagn elektomagnetik etik (Sinar alfa dan beta)
Irita ritassi jari jariun ung gan sekit ekitaar Muosa faring
Gangguan rasa aman cemas
perdarahan
Efek fek samp sampin ing g sina inar radiasi yang tersu menerus
Mengakibatkan kerusakan jaringan Timbul bercak-bercak kehitaman
Kerusakan integritas
Terakumulasi secret di tenggorokan Media masuknya mikroorganisme Penurunan daya than tubuh
Resiko tingi infeksi kulit
Perubahan pola napas hidung Ke kanul tracheostomi Bersihan jalan nafas tidak efektif Dispneu Gangguan oksigenasi
6. Penatalaksanaan Setelah diagnosis dan stadium tumor ditegakkan maka ditentukan tindakan yang akan diambil sebagai penanggulangannya, yaitu: a.
Terapi radiasi
Hasil yang memuaskan dapat dicapai dengan terapi radiasi pada pasien yang hanya mengalami satu gangguan pita suara yang sakit dan normalnya dapat digerakkan (sat tonasi) selain itu pasien ini masih mempinyai suara yang hampir normal. Beberapa mungkin mengalami kondritis (inflamasi kartil kartilago) ago) atau atau stenos stenosis, is, sebagi sebagian an kecil kecil dari dari mereka mereka yang yang mengal mengalami ami stenosis stenosis nantinya nantinya membutuhkan membutuhkan laringektom laringektomi. i. Terapi radiasi digunakan digunakan untuk preopertif untuk mengurangi ukuran tumor.
b. b. Pema Pemakai kaian an sito sitost stat atik ikaa Pemakai Pemakaian an sitost sitostaik aikaa belum belum memuas memuaskan kan biasan biasanya ya jadwal jadwal pember pemberian ian sito sitost stat atik ikaa tida tidak k samp sampai ai sele selesa saii kare karena na keada keadaan an umum umum memb membur uruk uk,, disamping harga obat ini yang relatif mahal, sehingga tidak terjangkau oleh oleh klie klien. n. Pengo Pengoba bata tan n untu untuk k kondi kondisi si ini ini berv bervar aria iasi si seja sejala lan n denga dengan n keluasan malignasinya. 7. Dampak Ca Nasofaring Terhadap Sistem Tubuh lain a. Sist Sistem em res respi pira rato tori ri
Faring merupakan saluran nafas bagian atas sebagai jalan udara dari dan ke paru-paru sewaktu bernafas. Jika ada pembesaran pada daerah tersebut bisa saja mengakibatk mengakibatkan an tersumbatn tersumbatnya ya saluran saluran pernafasan, pernafasan, bila hal ini teradi teradi akan akan mengak mengakibat ibatkan kan jalan jalan nafas nafas tidak tidak efekti efektiff ditand ditandai ai dengan dengan adanya perubahan frekuensi nafas dan adanya stridor, jika hal ini makin berat maka bisa saja dilakukan tindakan trakheostomi untuk kelancaran pernafasan klien.
b. b. Sist Sistem em car cardi diov ovas asku kule ler r Tekanan darah bisa naik dan bisa juga turun tergantung dari keadaan klien. Trombo Trombosit sitopen openia ia sering sering terjad terjadii akibat akibat supres supresii sumsum sumsum tulang tulang setela setelah h kemoterapi atau terapi radiasi. c. Sist Sistem em penc pencer erna naan an Pada Pada Ca Nasofa Nasofarin ring g yang yang sudah sudah membes membesar ar biasan biasanya ya terjad terjadii ganggua gangguan n menelan sehingga diberikan makanan cair . d. Sist Sistem em pers persya yara rafa fan n Jika Ca berinfiltrasi dapat menyebabkan penekanan pada nervus IX, X, dan XI sehingga uvula tidak dapat bergetar dan dapat mengakibatkan aspirasi, juga terjadi penurunan pengecapan pada klien. e. Sist Sistem em pen pengl glih ihat atan an Jika Ca bermetastase ke rongga tengkorak kemungkinan nervus III, IV dan VI akan akan terg tergan angg ggu u seper seperti ti reak reaksi si pupi pupill terh terhada adap p caha cahaya ya mela melamb mbat at,, pergerakan bola mata tidak teratur, untuk melihat kekiri atau kekanan akan sulit atau tertahan dan juga akan terjadi penurunan penglihatan. f. Sist Sistem em pend penden enga gara ran n Sistem pendengaran akan terganggu bila Ca bermetastase ke nervus VIII sehing sehingga ga klien klien akan mengal mengalami ami ganggua gangguan n pendeng pendengara aran n atau atau teling telingaa berdenging. g. Sist Sistem em per perke kemi miha han n
Bila hasil pemeriksaan darah untuk fungsi ginjal menunjukan kelainan kemungkinan Ca sudah bermetastase ke ginjal. h. Sist Sistem em mus muskul kulos oske kele letal tal Meta Metabo boli lism smee yang yang meni meningk ngkat at pada pada Ca tons tonsil il,, asup asupan an nutri nutrisi si yang yang berkurang mengakibatkan pembentukan energi menurun sehingga energi yang digunakan untuk melakukan kontraksi berkurang dan klien terbatas dalam pergerakan.
i.
Sist Sistem em integ ntegum umen en Ca nasofaring nasofaring bila dilakukan terapi akan terjadi terjadi perubahan warna kulit di area area penyina penyinaran ran.. Sensit Sensitif ifita itass kulit kulit mungki mungkin n menuru menurun, n, bila bila dilaku dilakukan kan tindakan kemoterapi integritas kulit akan terganggu.
j. j.
Sist Sistem em rep repro rodu duks ksii Biasanya dengan adanya perasaan nyeri pada klien dapat menyebabkan gangguan pada seksualitas.
D. Konsep Konsep Dasar Dasar Asuhan Asuhan Keper Keperawa awatan tan Proses keperawatan adalah suatu metode pemberian asuhan keperawatan yang logis dan sistematis, dinamis, dan teratur yang memerlukan pendekatan, peren perencan canaan, aan, dan pelaks pelaksana anan n asuhan asuhan kepera keperawat watan an yang yang metodi metodiss dan teratu teratur r dengan mempertimbangkan ciri-ciri pasien yang bersifat bio-psiko-sosial-spiritual maupun masalah kesehatannya. (Depkes R.I, 19942 :2). Perawatan dalam memberikan asuhan keperawatan klien harus melalui pro prose sess
kepe kepera rawa wata tan n
sesu sesuai ai deng dengan an teor teorii
dan dan
kons konsep ep kepe kepera rawa wata tan n
dan dan
diimpl diimpleme ementa ntasik sikan an secara secara terpadu terpadu dalam dalam tahapa tahapan n yang yang terorg terorgani anisir sir melipu meliputi ti pengkajian, perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan, dan evaluasi.
1. Pengkaji Pengkajian an
a. Identitas •
Identitas Identitas klien yang meliputi meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama,
suku bangsa, status marital, pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk RS, tanggal pengkajian, No Medrec, diagnosis dan alamat. •
Identitas penanggung jawab yang meliputi : nama, umur, jenis
kelamin, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien dan alamat. b. b. Riwa Riwaya yatt keseh kesehat atan an •
Keluhan utama
Biasanya didapatkan adanya keluhan suara agak serak, kemampuan mene menela lan n terj terjad adii penur penuruna unan n dan dan tera terasa sa saki sakitt wakt waktu u mene menela lan n dan terdapat kekakuan dalam menelan. •
Riwayat kesehatan sekarang
Merupakan informasi sejak timbulnya keluhan sampai klien dirawat di RS. RS. Mengg Menggam ambar barka kan n kelu keluha han n utam utamaa klie klien, n, kaji kaji tent tentan ang g pros proses es per perja jala lana nan n peny penyak akit it samp sampai ai timb timbul ulny nyaa keluh keluhan, an, fakt faktor or apa apa saja saja memper memperber berat at dan mering meringank ankan an keluhan keluhan dan bagaima bagaimana na cara cara klien klien menggambarkan apa yang dirasakan, daerah terasanya keluhan, semua dijabarkan dalam bentuk PQRST. •
Riwayat kesehatan dahulu
Kaji tentang penyakit yang pernah dialami klien sebelumnya yang ada hubunga hubunganny nnyaa dengan dengan penyaki penyakitt keturu keturunan nan dan kebias kebiasaan aan atau atau gaya gaya hidup, misalnya pada penderita Ca tonsil adanya kebiasaan merokok, minum alkohol, terpapar zat-zat kimia, riwayat stomatitis yang lama, oral hygiene yang jelek, dan yang lainnya. •
Riwayat kesehatan keluarga
Kaji apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan dengan klien klien atau atau adanya adanya penyaki penyakitt keturu keturunan nan,, bila bila ada cantum cantumkan kan genogram. c. Pola Pola akt aktiv ivit itas as sehar seharii-ha hari ri d. Peme Pemeri rika kasa saan an fisi fisik k Pemeriksaa Pemeriksaan n fisik fisik dilakukan dilakukan meliputi meliputi sistem sistem tubuh secara menyeluruh menyeluruh dengan menggunakan tekhnik inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. 1) Kead Keadaa aan n umu umum m Kaji tentang keadaan klien, kesadaran dan tanda-tanda vital. 2) Sist Sistem em resp respir iras asii Jika Ca sudah membesar membesar dan menyumbat menyumbat jalan nafas maka klien akan mengalami kesukaran bernafas, apalagi klien dilakukan Trakheostomi, produksi sekret akan menumpuk dan mengakibatkan jalan nafas tidak efektif dengan adanya perubahan frekuensi nafas dan stridor. 3) Sist Sistem em cardi cardiov ovas asku kule ler r Ca nasofaring nasofaring dengan pemasangan pemasangan Trakheostomi Trakheostomi dan produksi produksi sekret meningkat, bila dilakukan suction yang berlebihan dalam satu waktu dapat merangsang reflek nerves sehingga mengakibatkan bradikardi dan biasanya terjadi peningkatan JVP. 4) Sistem Sistem gastro gastroint intest estinal inal Dapa Dapatt dite ditemu muka kan n adany adanyaa muko mukosa sa dan dan bibi bibirr kerin kering, g, nafsu nafsu maka makan n menurun, penurunan berat badan. Jika Ca sudah menyumbat saluran pencernaan dapat dilakukan tindakan Gastrostomy. 5) Sist Sistem em muskul muskulos oskel kelet etal al Kekuatan otot mungkin penuh atau bisa juga terjadi kelemahan dalam mobilisasi leher karena adanya pembengkakan bila Ca sudah terlalu parah. 6) Sist Sistem em end endok okri rin n
Mungki Mungkin n ditemu ditemukan kan adanya adanya ganggua gangguan n pada hormon hormonal al apabil apabilaa ada metastase pada kelenjar tiroid. 7) Sist Sistem em persy persyar araf afan an Biasanya ditemukan adanya gangguan pada nervus III, IV, dan VI yaitu syaraf yang mempersyarafi otot-otot mata, nervus IX, X, XI dan XII XII
yang yang memp memper ersy syar araf afii
glos glosof ofar arin inge geal al,,
vagus vagus,,
ases asesor oriu iuss
dan dan
hipo hipogl glos osus us.. Bias Biasan anya ya bila bila ada ada nyer nyerii yang yang dira dirasa sakan kan klie klien n dapat dapat mera merangs ngsang ang pada pada sist sistem em RAS RAS di form format atio io reti retiku kula lari riss sehi sehingg nggaa menyebabkan klien terjaga.
8) Sist Sistem em uri urina nari riaa Biasanya tidak ditemukan adanya masalah, bila ada metastase ginjal, akan terjadi penurunan fungsi ginjal. 9) Sistem Sistem wicara wicara dan pendeng pendengara aran n Dapa Dapatt terj terjad adii gangg gangguan uan pende pendeng ngar aran an yang yang dise diseba babka bkan n adany adanyaa sumb sumbat atan an
pada pada
tuba tuba
eust eustac aciu iuss
sehi sehing ngga ga
meng mengga gang ngu u
salu salura ran n
pendengaran. pendengaran. Bila Ca sudah bermetastase bermetastase pada pita suara, maka klien tidak dapat berkomunikasi secara verbal. 10) Sistem Sistem integumen integumen Klien Klien yang yang mendap mendapat at terapi terapi radias radiasii atau atau kemote kemoterap rapii akan akan terjad terjadii perubahan warna hiperpigmentasi pada area penyianaran. 11) Sistem Sistem reproduksi reproduksi Biasanya Biasanya dengan adanya perasaan nyeri, maka dapat menyebabkan menyebabkan gangguan pada sexualitas. e. Dat Data psi psikol kologis ogis Ca tonsil dengan pemasangan Trakheostomy dan atau Gastrostomy akan menimbulkan menimbulkan perasaan denial, denial, timbulnya timbulnya perasaan rendah hati, dengan ditemukan data klien lebih suka diam dan menarik diri. f. Data ata sp spiritual ual
Kaji tentang keyakinan atau persepsi klien terhadap penyakitnya. Biasanya klien akan merasa kesulitan dalam menjalankan ibadahnya. g. Data ata so sosial Biasan Biasanya ya didapa didapatka tkan n intera interaksi ksi klien klien dengan dengan lingku lingkungan ngannya nya menjad menjadii menurun dikarenakan adanya penyakit yang diderita klien. h. Peme Pemeri riks ksaa aan n diag diagno nost stik ik •
Pemeriksaan radiologis, soft tissue leher AP lateral.
•
Peme Pemeri riks ksaa aan n CT Svan Svan lehe leherr untuk untuk dete determ rmin inas asii klin klinis is ukura ukuran n
danekstensi tumor.
i.
•
Thorax foto untuk melihat ada tidaknya metastase ke paru-paru.
•
PA untuk mengetahui jenis keganasan.
•
Laboratorium darah lengkap.
•
Pemeriksaan biopsi.
Progr Program am dan dan ren renca cana na pen pengo gobat batan an •
Pembedahan
•
Radiasi
•
Chemoterapy
2. Diagnosa keperawatan keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu penyimpanan yang menggunakan respon manusia (status kesehatan, pola interaksi, baik aktual maupun potensial sebagai individu atau kelompok dimana perawat dapat mengidentifikasi dan mela melaks ksan anak akan an kesehatan).
inte interv rven ensi si
seca secara ra
lega legall
untu untuk k
memp memper erta tahan hanka kan n
stat status us
Berdasarkan Berdasarkan hasil studi kepustakaan kepustakaan dari berbagai literatur literatur,, didapatkan didapatkan diagnosa keperawatan yang muncul menurut (Doengoes, marilyn E) : 1.
Bers Bersih ihan an jal jalan an nafa nafass tida tidak k efek efekti tiff berh berhub ubun unga gan n denga dengan n terd terdap apat atny nyaa
akumulasi sekret yang banyak dan mengental. 2.
Gang Ganggu guan an ras rasa ny nyaman aman : nye nyerri ber berhu hubu bung ngan an deng dengan an : a. Insisi be bedah b. b. Pemb Pemben engka gkaka kan n jar jarin ingan gan
3.
Ker Kerusak usakan an integ ntegrritas itas kul kulit berh berhub ubun unga gan n den denga gan n: a. Radi Radias asii atau atau age agen n kemot kemoter erapi api b. b. Pemb Pemben entu tuka kan n oede oedema ma
4. Kerusa Kerusakan kan komuni komunikas kasii verbal verbal berhubu berhubungan ngan dengan dengan : a. Hambat Hambatan an fisik fisik (pema (pemasan sangan gan trakh trakheos eostom tomy) y) b. b. Keti Ketidak dakma mamp mpuan uan berb berbic icra ra 5. Gangguan Gangguan pemenuhan pemenuhan nutrisi nutrisi : kurang kurang dari dari kebutuhan kebutuhan tubuh tubuh berhubungan berhubungan dengan ketidakmampuan untuk menelan. 6. Gang Ganggu guan an pemen pemenuh uhan an ADL : personal personal hygiene hygiene berhubungan berhubungan dengan keterbatasan aktifitas. 7. Ganggua Gangguan n pemenu pemenuhan han istir istirahat ahat tidur berhubung berhubungan an dengan dengan terakt teraktiva ivasin sinya ya RAS di formatio retikularis. 3. Perenca Perencanaan naan
Perenc Perencanaa anaan n adalah adalah keputu keputusan san tentan tentang g apa yang yang dilakuk dilakukan an dalam dalam membantu klien dalam menghadapi masalah yang dihadapinya, terdiri dari : tujuan tujuan,, interv intervens ensi, i, rasion rasional, al, rencan rencanaa ini disusun disusun dengan dengan meliba melibatka tkan n klien, klien,
keluar keluarga ga dan tim keseha kesehatan tan lainny lainnya. a. Adapun Adapun masala masalah h dari dari interv intervens ensiny inyaa adalah sebagai berikut : 1.
Bers Bersih ihan an jala jalan n nafas nafas tidak tidak efek efekti tiff berh berhub ubung ungan an denga dengan n terd terdap apat atny nyaa
akumulasi sekret yang banyak dan mengental. Tujuan : Jalan nafas efektif dengan kriteria evaluasi : •
Jalan nafas efektif.
•
Suara nafas bersih.
•
Frekuensi nafas normal (16-20x / menit).
Intervensi : •
Tinggikan kepala 300 – 450 .
•
Dorong menelan bila klien mampu.
•
Dorong batuk efektif dan nafas dalam.
•
Hisap sekret melalui lobang Trakheostomy, oral dan rongga mulut.
•
Observasi jaringan sekitar terhadap adanya perdarahan.
•
Ganti kanule sesuai indikasi.
2.
Gang Ganggu guan an ras rasa ny nyaman aman : nye nyerri ber berhu hubu bung ngan an deng dengan an : a. Insis nsisii beda bedah. h. b. b. Pemb Pemben engka gkaka kan n jari jaringa ngan. n.
Tujuan : Nyeri hilang dengan kriteria evaluasi : •
Klien terlihat rileks dan tidak mengeluh nyeri.
•
Skala nyeri menurun.
Intervensi :
•
Sokong kepala dan leher dengan bantal.
•
Berikan Berikan tindakan tindakan yang nyaman, contohnya contohnya memberikan memberikan pijatan pijatan
pada punggung dan aktivitas hiburan seperti nonton TV. •
Anjurkan penggunaan perilaku manajemen stress, contoh : teknik
relaksasi dan bimbingan imajinasi. •
3.
Berikan analgetik sesuai indikasi. Ker Kerusak usakan an integ ntegri rittas kuli kulitt ber berhu hubu bung ngan an deng dengan an :
c. Insis nsisii beda bedah. h. d. Pemb Pemben engka gkaka kan n jar jarin ingan gan..
Tujuan : Menentukan waktu penyembuhan yang tepat komplikasi dengan kriteria evaluasi : •
Luka didaerah pemasangan gastrostomy bersih.
•
Klien dan keluarga mengatahui cra perawatan kulit daerah radioterapi. Intervensi : •
Beri penjelasan tentang perawatan pada area eritematosa :
Hindari penggunaan sabun, kosmetik, parfum, bedak, lotion, dan
salep deodorant. Hindari menggosok dan menggaruk area sekitar leher. Hindari menempelkan botol air panas, es dan plester adhesif pada
area sekitar leher. •
4.
Anjurkan klien untuk menghindari pemakaian baju yangberkeraj ketat. Ker Kerusak usakan an kom komun unik ikas asii ver verba ball ber berhu hubu bung ngan an deng dengan an : a. Ham Hambat batan fi fisik. sik.
b. b. Keti Ketidak dakma mamp mpuan uan berbic berbicar ara. a. Tujuan : Klien dapat menytakan kebutuhannya dengan cara efektif dengan kriteria : •
Klien dapat merencanakan pilihan metode berbicara yang tepat.
•
Klien dapat menyatakan keinginannya dengan tepat.
Intervensi : •
Beri Berikan kan cara cara-c -car araa yang yang tepat tepat dan dan konti kontinu nuee untu untuk k meme memenuh nuhii
kebutuhannya, misalnya dengan menyediakan bel sebagai alat untuk memanggil perawat. •
Ber Berikan kan
pili piliha han n
car cara
komu komuni nika kasi si
yang ang
tepat epat,,
misal isalny nyaa
menggunakan pensil dan buku untuk menyatakan keinginan. •
Berikan waktu yang cukup untuk berkomunikasi.
•
Libatkan keluarga dalam komunikasi dengan pertanyaan tertutup,
misalnya pertanyaan dengan jawaban “ya” atau “tidak”. 5.
Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakmampuan untuk menelan. Tujuan : Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dengan adekuat dengan kriteria kriteria evaluas: •
Berat badan meningkat.
•
Porsi makan klien habis.
•
Nilai laboratorium normal.
Intervensi : •
Beri penjelasan pada klien dan keluarga tentang pentingnya makan
bagi klien.
•
Anju Anjurk rkan an untuk untuk makan makan makan makanan an keci kecill dan dan ting tingka katk tkan an sesu sesuai ai
toleransi. •
Kembangkan dan dorong lingkungan yang nyaman untuk makan.
•
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet sesuai indikasi. personal hygiene berhubungan hygiene berhubungan Gangguan pemenuhan ADL : personal
6.
dengan keterbatasan aktifitas. Tujuan : Klien dapat melakukan personal hygiene secara mandiri dengan kriteria evaluasi : •
Klien mengetahui tentang pentingnya perawatan diri.
•
Klien mampu melakukan aktifitas sendiri.
•
Keadaan badan klien bersih.
•
Rambut klien tersisir rapih dan bersih.
•
Kuku pendek dan bersih.
Intervensi : •
Berikan informasi pada klien tentang pentingnya perawatan diri
untuk orang yang sedang sakit. •
Bantu dan fasilitasi klien dalam memenuhi perawatan dirinya.
•
Bantu klien dalam memenuhi personal hygienenya seperti : mandi,
gosok gigi, dan gunting kuku. •
7.
Libatkan keluarga dalam menjaga perawatan diri klien. Gangguan
pemenuhan
istirahat
teraktivasinya RAS di formatio retikularis. Tujuan :
tidur
berhubungan
dengan
Kebutuhan istirahat tidur klien terpenuhi dengan kriteria evaluasi : •
Klien tidak tampak sayu.
•
Tidak tampak lingkaran hitam pada daerah periorbital.
•
Klien dapat tidur dengan nyenyak.
•
Klien tidak sering terbangun dari tidurnya.
•
Jumlah jam tidur klien cukup 7 – 8 jam / hari.
•
Lingkungan sekitar klien tenang, aman dan nyaman untuk klien
tidur. Intervensi : •
Jelaskan pada klien tentang pentingnya istirahat tidur bagi klien.
•
Kurangi stimulus yang dapat menyebabkan klien sulit tidur dengan
menciptakan lingkungan yang tenang, aman dan nyaman untuk klien tidur. •
Atur Atur posi posisi si klie klien n yang yang nyam nyaman an untuk untuk tidu tidurr : beri berika kan n posis posisii
semifowler 300 – 450 untuk klien tidur. •
Bimbing klien untuk berdo’a sebelum tidur.
4. Implem Implementa entasi si
Implem Implement entasi asi / pelaks pelaksana anaan an pada pada klien klien dengan dengan ganggua gangguan n sistem sistem pencernaan post op gastrostomy akibat Ca tonsil dilaksankan sesuai dengan per perenc encan anaa aan n
peraw perawat atan an
yang yang
meli meliput putii
tind tindaka akan-t n-tin inda daka kan n
yang yang
tela telah h
direncanakan oleh perawat maupun hasil kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya serta memperhatikan kondisi dan keadaan klien. 5. Evalu Evaluasi asi
Evaluasi dilakukan setelah diberikan tindakan perawatan dengan melihat respon klien, mengacu pada kriteria evaluasi, tahap ini merupakan proses yang menentukan sejauah mana tujuan telah tercapai.
