tema 3 Sindromes Clinicos de La Ansiedad

TEMA 3 SÍNDROMES CLÍNICOS DE LA L A ANSIEDAD 1.- INTRODUCCIÓN La ansiedad es una emoción que en muchas circunstancias es adaptativa para el individuo. Permite estar alerta, sensible al ambiente, aportando un nivel óptimo de motivación para afrontar las diferentes situaciones. En circunstancias de peligro objetivo, un incremento de la ansiedad puede facilitar un mejor afrontamiento de la situación y, en consecuencia, una mejor adaptación. El problema surge, sin embargo, cuando frecuentemente se generan niveles excesivos de ansiedad y durante periodos prolongados de tiempo y, genera generalme lmente nte sin que exista exista un pelig peligro ro objeti objetivo. vo. En estos estos casos, casos, la ansied ansiedad ad es desada desadapta ptativ tiva a y se convierte en una fuente de malestar, malestar, sufrimiento y a veces incapacitación para la persona que la sufre, siendo común que demande ayuda. n trastorno de ansiedad se define por la presencia predominante de s!ntomas de ansiedad, siendo "stos irracionales y excesivamente intensos, persistentes y perturbadores perturbadores para la persona.

2.- TRASTORNO DE PÁNICO El trastorno de p#nico se ha definido habitualmente habitualmente como un trastorno en el que se presenta, de forma recurrent recurrente, e, el ataque ataque de p#nico. p#nico. $a sido considerad considerado o histórica históricamente mente como una forma de %neurosi %neurosis s de ansiedad ansiedad%% y, posterior posteriormente mente,, como un %estado %estado de ansiedad% ansiedad%.. & partir partir del DSM-III-R se entiende entiende como una catego!a con "o# #u$catego!a#' (. )rastorno de p#nico con agorafobia. *. )rastorno de p#nico sin agorafobia. $asta la aparición de este manual la &P& asum!a que la agorafobia ten!a primac!a sobre el p#nico. &ctualmente, en cambio, cambio, cuando agorafobia agorafobia y p#nico p#nico coexisten, la &P& &P& considera considera que aqu"lla es secundaria secundaria a "ste. La agorafobia, sin embargo, tambi"n puede darse independientemente independientemente del p#nico. El diagnóstico de +trastorno de p#nico se establece a partir de la existencia de ataques de p#nico.

2.1.- E% Ata&ue De P'n(co La denominación ataque de p#nico suele emplearse para denominar la experiencia, de aparición brusca -súbita, de intenso miedo acompa/ado de s!ntomas fisiológicos. 0reud definió el ataque de p#nico -o ataque de ansiedad de forma muy similar a como se entiende actualmente. )res caracter!sticas caracter!sticas principales destacó 0reud en el %estado de p#nico%' (. 1omien2o espont#neo y brusco de intensa ansiedad. *. 3iedo a morir o a estar enfermo. 4. Presencia de s!ntomas f!sicos destacados. En el DSM-I) se define el s!ndrome del ataque de p#nico como un episodio de intenso miedo o molestia, durante el cual aparecen bruscamente y alcan2an el pico en los die2 minutos al menos cuatro de los siguientes s!ntomas'  Palpitaciones, golpeo del cora2ón o ritmo cardiaco acelerado.  5udoración.  )emblor o sacudidas musculares.  5ensación de respiración dificultosa o ahogo.  5ensación de asfixia.  6olor o molestia en el pecho.  7auseas o malestar abdominal.  5ensación de v"rtigo, inestabilidad, mareo o perdida de conciencia. 6esreali2ación o despersonali2ación. despersonali2ación.  6esreali2ación  3iedo a perder el control o volverse loco.  3iedo a morir. cosquilleo.  Parestesias -sensaciones de adormecimiento o cosquilleo.  8#fagas de fr!o o calor.

TÍSCAR MARTÍNEZ SÁNCHEZ

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& partir de esta definición se deduce f#cilmente que el p#nico es una forma de ansiedad cuyas manifestaciones manifestaciones sintomatológicas son b#sicamente de !ndole som#tica. no de los mitos que ha sido desterrado durante la pasada d"cada es que los ataques de p#nico sean siempr siempre e de natura naturale le2a 2a espont espont#ne #nea. a. El exame examen n riguro riguroso so suele suele revela revelarr que que inclu incluso so el primer primer ataque, ataque, frecuentemente ocurre en contextos de alta tensión emocional asociados a niveles elevados de ansiedad. 9tra caracter!sti caracter!stica ca es su omniprese omnipresencia ncia'' La mayor mayor parte de paciente pacientes s con trastornos trastornos de ansiedad ansiedad,, E% *'n(co e# un ta#tono co+,n en to"o# %o# ta#tono# "e posee experiencias de ataques de p#nico ⇒ an#(e"a". n hecho que ha llamado notablemente la atención es que el p#nico tambi"n es común entre la población no cl!nica. Lo curioso de los trabajos sobre experiencias de p#nico en poblaciones no cl!nicas es que las personas que han experimentado algún tipo de ataque de p#nico parecen exhibir un s!ndrome caracter!stico de *'n(co no c%!n(co, semejante en ciertos aspectos al s!ndrome de trastorno de p#nico, pero diferente en otros. &mbos tipos, cl!nicos -trastorno de p#nico y no cl!nicos -s!ndrome de p#nico no cl!nico, experimentan sintomatolog!a fisiológica, ocurren durante periodos de estr"s y refieren una historia familiar similar de ataques de p#nico. 6ifieren en' : Los pacientes con trastornos de p#nico experimentan m#s ataques de p#nico inesperado, mientras que los no cl!nicos, asociados a situaciones de tipo social;evaluativa. social;evaluativa. : Los pacientes con trastornos de p#nico experimentan m#s cogniciones catastrofistas durante los ataques de p#nico. En la bibliograf!a cient!fica a veces se han confundido el ataque de p#nico y el trastorno de p#nico, cuando en realidad e% ata&ue "e *'n(co no #(e+*e con"uce a ta#tono "e *'n(co.

2.2.- T(*o# De Ata&ue# De P'n(co En contra de lo que se ha pensado tradicionalmente, cada ve2 m#s autores asumen que sólo el primer ataque de p#nico es aut"nticamente espont#neo y sorpresivo. En los subsiguientes ataques, el poder existir condicionamiento de se/ales externas y;o interoceptivas, es probable que exista algún tipo de asociación de la que el sujeto puede ser m#s o menos consciente. & juicio de esta modalidad de ataque de p#nico a veces ocurre asociada a alguna se/al y a veces no, a veces ocurre inmediatamente a la exposición de la se/al y a veces no> se da preferentemente en el trastorno de p#nico con agorafobia, pero a veces ocurre en las fobias espec!fica y social. El DSM-I)-TR distingue te# t(*o#'











*. Ata&ue "e *'n(co %(+(ta"o #(tuac(ona%+ente -se/alado : &sociado &sociado a un disparad disparador or situaci situaciona onall -+5e/al -+5e/al  : 5uele 5uele ocurr ocurrir ir casi siempre siempre y de de forma forma inmediata inmediata tras la exposici exposición ón a la se/al, se/al, o por anticipa anticipación ción a esta. 4. Ata&ue "e *'n(co *e"(#*ue#to #(tuac(ona%+ente. : 5uele estar estar asociado asociado a disparadores disparadores situacionales situacionales -se/al, pero puede puede ocurrir ocurrir sin asociarse asociarse a la se/al. se/al. : Puede Puede no ocurrir ocurrir inmed inmediatam iatamente ente tras tras la expos exposició ición n a la se/al. se/al.

"(agn#t(co "e ta#tono "e *'n(co se establece únicamente, si el tipo de ata&ue "e *'n(co e# El "(agn#t(co (ne#*ea"o  no #e/a%a"o> sin embargo, en este trastorno pueden coexistir formas de p#nico limitado situacionalmente. 2.3.- E% Ta#tono De P'n(co0 De%(+(tac(n D(agn#t(ca El "(agn#t(co "e ta#tono "e *'n(co, según según el el DSM-I)-TR , requie requiere re que exista existan n ata&ue# "e *'n(co (ne#*ea"o# (ne#*ea"o# ecuente# ecuente# y, que al menos, un ataque haya estado seguido, durante un periodo m!nimo de un mes, de' : ?uejas recurrentes de tener nuevos ataques. : Preocupación de las implicaciones del ataque y sus consecuencias. : n cambio significativo en la conducta relacionada con los ataques. 6eben descartarse posibles posibles causas biológicas -uso de sustancias o una condición m"dica general. El p#nico parece asociarse con frecuencia a diversas condiciones m"dicas, como el hipertiroidismo, el prolapso de v#lvula mitral y el s!ndrome de intestino irritable. &simismo, &simismo, los ataques de p#nico no deben ser explicados m#s adecuadamente por otros trastornos mentales, como la fobia social, la fobia espec!fica, el trastorno obsesivo:compulsivo, obsesivo:compulsivo, el trastorno de estr"s postraum#tico o el trastorno de ansiedad de separación. na na modif modifica icació ción n impor importan tante te con relació relación n al 653 @@@:8 @@@:8 es la supres supresión ión del criteri criterio o relati relativo vo al requerimiento de una frecuencia espec!fica m!nima de ataques de p#nico. -Por los menos cuatro ataques de p#nico durante un periodo de cuatro semanas

2..- Ta#tono De P'n(co0 Cont(nu("a" )# D(#cont(nu("a" Alein Alein y Alein Alein mantienen mantienen que el ataque de p#nico p#nico asociado asociado a trastorno trastorno de p#nico p#nico -inesperado -inesperado es cualitativamente cualitativamente diferente, del ataque ataque de p#nico que ocurre ocurre en las fobias. 1omo asume el 653:@B:)8, 653:@B:)8, los ataques de p#nico inesperados -espont#neo -espont#neo que constituye la caracter!stica esencial del trastorno de p#nico, durante durante el curso curso del trastorno puede asociarse asociarse a ciertas ciertas situacio situaciones nes que incrementan incrementan la posibili posibilidad dad de ocurrencia de nuevos ataques, esto es, +ataques de p#nico predispuestos situacionalmente. Para estos autores este tipo de ataque de p#nico es cualitativamente similar al espont#neo y diferentes del ataque de p#nico limitado situacionalmente. situacionalmente. Estos autores se basan en la evidencia farmacológica -buena eficacia de los psicof#rmacos sobre el p#nico de tipo inesperado y predispuesto situacionalmente y epidemiológica -la agorafobia surge como fenómeno secundario secundario al p#nico inesperado. inesperado. Alein y Alein mantienen que el ataque de p#nico asociado al trastorno de p#nico es cualitativamente diferente del ataque de p#nico que ocurre en las fobias. 5in embargo, según se desprende del reciente an#lisis de 1rasCe, los ataques de p#nico disparados por est!mulos espec!ficos, bastante frecuentes por cierto en las fobias espec!ficas, poseen s!ntomas muy similares a los ataques inesperados, por lo que no parece haber ra2ones para asumir que los ataques correspondientes a los individuos con trastorno de p#nico difieran en el perfil sintomatológico de los relativos a los sujetos con fobias espec!ficas. 5! pare parece ce habe haberr cier cierta tas s "(e del ataq ataque ue de p#ni p#nico co y las las "(een enc(a c(a## ent entee e% *e *e(% (% "e e#*u e#*ue#t e#taa del respue respuesta stas s de miedo; miedo;ans ansied iedad ad a est!mu est!mulos los fóbico fóbicos s -que -que no impliq implique ue un ataque ataque de p#nico p#nico. . 8apee, 8apee, 5anderson, 3c1auley y 6i 7ardo' 1ompararon las respuestas que experimentaban sujetos con trastorno de











: Los sujetos con trastorno de p#nico, comparados con otros trastornos de ansiedad, informaban con m#s probabilidad s!ntomas fisiológicos, y s!ntomas cognitivos asociados a las sensaciones corporales. 6e tales resultados se desprende que los s!ntomas de miedo a morir, miedo a perder el control o volverse loco y sensación de irrealidad, as! como tambi"n de otros s!ntomas som#ticos, son bastante espec!ficos de la experiencia del ataque de p#nico, y por tanto, son particularmente frecuentes en los pacientes con trastorno de p#nico. : La manife manifesta stació ción n de palpi palpitac tacio iones nes,, v"rtig v"rtigos: os:in inest estabi abilid lidad: ad:mar mareo eos s y temblo temblores res parece parecen n ser los s!ntomas som#ticos que ocurren con m#s frecuencia durante los ataques de p#nico. 5in embargo, los s!ntomas som#ticos m#s caracter!sticos del ataque de p#nico son los v"rtigos:inestabilidad:mareos, respiración dificultosa, desmayos y parestesias. 1uando se estudian los perfiles del ataque de p#nico en muestras de ni/os y adolescentes, en general se han constatado ciertas semejan2as con los del adulto. 7o obstante, una diferencia que parece evidenciarse es que los ni/os y adolescentes tienden a referir menor grado de s!ntomas cognitivos, como miedo a volverse loco, perder el control o miedo a morir.

La experiencia del ataque de p#nico parece asociarse a un perfil de s!ntomas diferente del perfil que ocurre ocurre en la experi experienc encia ia de miedo; miedo;ans ansied iedad ad a est!mu est!mulos los espec! espec!fic ficos os asocia asociados dos a fobia fobias s u obses obsesió ión: n: compulsi compulsión. ón. Los autores autores teori2an teori2an sobre sobre si tales diferencias diferencias reflejan reflejan diferenc diferencias ias cualitativas cualitativas o meramente meramente cuantitativas. Las diferencias cuantitativas indicar!an que los ataques de p#nico reflejan mayor grado de ansiedad que la producida en las reacciones a est!mulos situacionales. En este caso, los s!ntomas deber!an ser m#s intensos o comunes en los ataques de p#nico que en el miedo situacional. En resumen, parece haber diferencias claras entre las respuestas al ataque de p#nico y las respuestas a est!mulos fóbicos cuando la comparación se hace entre distintos pacientes. )al tipo de diferencias parece m#s cuestionable cuando la comparación entre p#nico y elicitación fóbica se establece con los mismos sujetos. ?ue tales diferencias sean cuantitativas cuantitativas o cualitativas, o ambas cosas a la ve2, es algo que no queda claro a la lu2 de los datos actuales. Lo que por ahora s! parece claro, en contra de Alein Alein y Alein, es que, como se concluye de la revisión de 1rasCe, los perfiles de respuesta de miedo;ansiedad son equivalentes a trav"s de los diferentes tipos de ataques de p#nico. Las diferencias cualitativas favorecen la +hipótesis de discontinuidad, mientras que las diferencias cuantitativas favorecer!an la +hipótesis de continuidad. 5egún esta última hipótesis, el p#nico ocupar!a el extremo de un continuo de ansiedad representado por el m#ximo nivel de "sta. Existe actualmente evidencia a favor de ambas hipótesis hipótesis.. 9tra posibilidad posibilidad,, no obstante, obstante, es la existencia existencia de un +continuo +continuo de p#nico p#nico que se extiende a trav"s de todos los trastornos de ansiedad. na prueba a favor de este supuesto continuo es el elevado porcentaje de pacientes con ataques de p#nico entre las personas con diagnóstico de trastorno de ansiedad, as! como tambi"n las escasas diferencias en la sintomatolog!a entre los distintos ataques de p#nico.











2..- Do# Catego!a# De Ta#tono De P'n(co0 Con 4 S(n Agoao$(a n fenómeno común en pacientes con p#nico es la ansiedad anticipatoria de desarrollar un nuevo ataque de p#nico. Este tipo de ansiedad anticipatoria es equivalente al concepto de %miedo al miedo% o %fobofobia% descrito por Foldstein y 1hambless. &lgunos pacientes con trastorno de p#nico desarrollan esta +fobofobia como miedo anticipatorio a nuevos ataques de p#nico inesperados. 9tros, la mayor!a, asocian la ansiedad anticipatoria a est!mulos externos, es decir, a situaciones o lugares donde el escape es dif!cil o embara2oso, o donde resultar!a imposible recibir asistencia, caso de que ocurriese un ataque de p#nico inesperado o predispuesto situacionalmente, o bien que ocurriesen s!ntomas tipo ataque de p#nico. Estos últimos últimos pacientes pacientes terminan terminan desarrol desarrolland lando o conductas conductas de evitació evitación n a dichas dichas situacio situaciones. nes. 5on situacion situaciones es t!picamente agorafóbicas las siguientes' ( El estar estar fuera fuera de casa, casa, * Estar en lugar lugares es concu concurrid rridos, os, en en genera generall 4 En especial, especial, estar estar en teatros, teatros, restaurantes restaurantes,, centros comerci comerciales ales,, e iglesias iglesias>> G Estar Estar en en espac espacios ios cerrad cerrados, os, H Biaj Biajar ar en transp transport ortes es públi públicos cos,, I 1onduc 1onducir ir en autop autopist ista, a, J Esta Estarr en en un un pue puent nte, e, D $acer cer co cola, la, K Estar senta sentado do en la la silla silla de un denti dentista sta o de la la peluquer peluquer!a. !a. Estas situaciones producen m#s ansiedad cuando el sujeto no est# acompa/ado, cuando est# lejos de casa, cuando est# en situaciones poco familiares, y cuando ha anticipado el permanecer en la situación temida. El miedo a tales est!mulos acompa/ado de evitación es lo que se denomina agorafobia. agorafobia. 1uando se cumplen los criterios para el trastorno de p#nico pero sin que exista agorafobia, se trata del denominado ta#tono ta#tono "e *'n(co #(n agoao$(a agoao$(a. Pero cuando cumpli"ndose los criterios para el trastorno de p#nico se complic complica a con agorafobia, agorafobia, entonces entonces se establece establece el diagnóstico diagnóstico de ta#tono "e *'n(co con agoao$(a. El 653:@B:)8 define el diagnóstico de la agorafobia a trav"s de los tres criterios siguientes' &. &nsiedad asociada a estar en lugares o situaciones donde escapar puede resultar dif!cil, o donde la ayuda puede resultar dif!cil, en caso de sufrir un ataque de p#nico inesperado o predispuesto situacionalmente, situacionalmente, o por sufrir s!ntomas similares a los del ataque de p#nico. <. Estas situaci situaciones ones se evitan evitan o se aguantan aguantan con marcado marcado malestar malestar o con ansiedad ansiedad asociada asociada a tener un ataque de p#nico o s!ntomas similares, o bien se requiere la presencia de un compa/ero. 1. La ansiedad o evitación fóbica fóbica no se explican explican mejor mejor por la presencia presencia de otro trastorno trastorno mental como como la fobia fobia social social,, la fobia fobia espec! espec!fic fica, a, el trasto trastorno rno obses obsesiv ivo:c o:comp ompul ulsiv sivo, o, el trasto trastorno rno de estr"s estr"s postraum#tico, o el t rastorno de ansiedad de separación. separación. &s! pues, la definición que aporta el 653:@B:)8 653:@B:)8 para el diagnóstico del trastorno de p#nico con agorafobia incluye, adem#s de los criterios ya se/alados para el trastorno de p#nico sin agorafobia, los siguientes' ( Presen Presenci cia a de de agor agorafo afobia bia,, y * Es preciso descartar el miedo;evitación miedo;evitación a situaciones situaciones sociales sociales limitadas, limitadas, y a estresores estresores intensos> intensos> la agorafobia tampoco debe confundirse con el trastorno obsesivo:compulsivo ni con el trastorno de ansiedad de separación. El DSM-III-R' especificaba el ga"o "e e5(tac(n agoa$(ca según te# n(5e%e# "e ga5e"a"' (. Evitación leve' 5e da %algo% de evitación o se toleran las situaciones con cierto malestar. *. Evitac Evitació ión n moder moderad ada' a' Puede Puede provoc provocar ar restri restricci ccion ones es notori notorias as al pacie paciente nte -sale -sale de casa casa con dificultades y no puede viajar solo muy lejos. 4. Evitac Evitación ión grave grave'' @mpon @mpone e restri restricci ccion ones es seria serias s al pacie paciente nte -no puede puede salir salir de su domici domicililio o sin compa/!a.











9tros se acomodan en lugares apartados, no lejos de la salida, o cerca de algún tel"fono, cuando asisten a teatros, cines, iglesias, etc., de forma que podr!an escapar f#cilmente ante la inminencia de un posible ataque de p#nico. 5egún 7oyes las personas con evitación fóbica grave exhiben mayor gravedad cl!nica general y el porcentaje de remisiones es menor. 5i bien los pacientes con trastorno de p#nico y evitación grave tienden a presentar mayor deterioro marital, laboral y social, as! como mayor abuso de alcohol, llama la atención que estas diferencias no sean estad estad!sti !sticam camen ente te signif significa icativ tivas, as, as! como como tambi" tambi"n n que que exista existan n difere diferenci ncias as respec respecto to a la existe existenci ncia a de diagnóstico secundario de depresión. En concreto, el abuso de alcohol, y en particular la coexistencia de diagnóstico de depresión, suelen ser factores que parecen covariar con la mayor gravedad del trastorno de p#nico y con un peor pronóstico. 9tro aspecto que llama la atención es que tienda a haber m#s pacientes con trastorno de p#nico sin evitación fóbica con notorio desajuste marital, laboral y social, y con abuso de alcohol, que pacientes con trastorno de p#nico con evitación fóbica limitada. En laboratorio se ha demostrado que los pacientes agorafóbicos exhiben menor grado de habituación de respuestas de actividad electrodermal a est!mulos aversivos, as! como tambi"n mayor grado de labilidad electrodermal, comparado con los pacientes diagnosticados de fobia espec!fica o fobia social. Por otra parte, en el trabajo de )urner y cols., basado en medidas psicom"tricas, se encuentra que los sujetos agorafóbicos exhiben puntuaciones en variables como niveles de ansiedad, depresión y quejas som#ticas, m#s elevadas que los pacien pacientes tes con fobia fobia espec! espec!fic fica a o fobia fobia socia social. l. &simism &simismo, o, en el estudi estudio o de 5and! 5and!n n y 1horo 1horott se constataron mayores niveles de gravedad cl!nica y sintomatolog!a som#tica en el grupo de pacientes con trastorno de p#nico que en los diagnosticados de fobia social, aparte de otras importantes diferencias en sucesos sucesos vitales ocurridos ocurridos dos a/os antes antes de la aparición aparición del trastorno. trastorno. & partir partir de estos estos trabajos trabajos podr!a deducirse que el trastorno de p#nico con agorafobia parece implicar mayor grado de alteración fisiológica y ps!quica que las fobias espec!ficas y sociales.

3.- TRASTORNOS 6Ó7ICOS La palabra palabra 6O7IA se utili2a para denotar reacciones de miedo intenso, acompa/ado de evitación, inducida inducida por situaciones situaciones que objetivamente objetivamente no justifican justifican tales respuestas. respuestas. La c aracter!s aracter!stica tica central central de los trastornos fóbicos es que el miedo y la evitación est#n asociados a est!mulos m#s o menos espec!ficos. La persona es completamente consciente consciente de que su miedo y evitación son excesivos e irracionales> irracionales> no obstante, esta caracter!stica puede estar ausente en los ni/os. 3uchas de las fobias aparecen con una gravedad media o baja, sin que resulten para la persona excesivamente perturbadoras. &lgunas de las fobias, al no implicar contingencias de aproximación, no son relevantes cl!nicamente. Por ejemplo, la fobia a las serpientes no suele ser problem#tica para las personas que viven en una 2ona urbana. )ogersen clasificó las fobias en las c(nco catego!a# siguientes' (. 0obias 0obias de de separa separación ción -estar -estar solo, solo, viajar. viajar. *. 0obi 0obias as a los los ani anima male les. s. 4. 0obias 0obias de mutilación mutilación -interven -intervencion ciones es quirúrgica quirúrgicas, s, sangre, sangre, inyecciones inyecciones.. G. 0obi 0obias as soc socia iale les. s. H. 0obias 0obias a la naturale naturale2a 2a -monta/a -monta/as, s, oc"anos, oc"anos, lugare lugares s cerrados. cerrados. 3#s recientemente &rrindel y cols establecieron cuato "(+en#(one# $(ca#' (. 3iedos a situaciones o sucesos interpersonales. *. 3iedo relacionado con heridas, muerte, enfermedad, cirug!as. 4. 3iedo a los animales. G. 3iedos agorafóbicos.













Actua%+ente se consideran te# o+a# $'#(ca# "e o$(a#' a Agoao$(a #(n *'n(co. b 6o$(a e#*ec((ca. c 6o$(a #oc(a%.

3.1.- Agoao$(a S(n 9(#to(a De Ta#tono De P'n(co 1uando 1uando se da la agorafobia agorafobia sin evidencia evidencia de p#nico p#nico se establece establece el diagnósti diagnóstico co de &gorafob &gorafobia ia sin historia de trastorno de p#nico. Las situaciones t!picamente agorafóbicas agorafóbicas son las mismas que las del trastorno de p#nico con agorafobia. Es decir, se trata de situaciones de las que resulta dif!cil o embara2oso escapar, o donde la ayuda puede no ser factible. La diferencia es que en la agorafobia sin p#nico el paciente, en lugar de tener miedo a que le sobrevenga un ataque de p#nico ante tales situaciones, suele temer la aparición de algún s!ntoma que concurre durante un ataque de p#nico -temen desmayarse, tener diarrea, tener v"rtigo. Para el diagnóstico cl!nico de este trastorno, el DSM-I)-TR establece que' : El pacien paciente te debe debe evitar evitar las las situa situacio ciones nes agora agorafób fóbica icas, s, que que tenga tenga que soport soportarl arlas as con excesi excesiva va ansiedad, o que necesite la compa/!a de alguien. : &dem#s no debe reunir los criterios para el diagnóstico de trastorno de p#nico. : 8especto a los criterios de exclusión de otros posibles trastornos, el miedo;evitación miedo;evitación agorav!gicos no se deber#n a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una condición m"dica general. 6ebe considerarse el posible diagnóstico de +fobia espec!fica% si la evitación se limita a una o muy











En principio, pues, los estudios comunitarios informan que las personas con agorafobia no suelen evidenciar trastorno de p#nico. Por su parte, los estudios cl!nicos tienden a indicar todo lo contrario, es decir, que la mayor!a de los pacientes agorafóbicos ha tenido ataques de p#nico. Esta discrepa discrepancia ncia permite, permite, en principi principio, o, varias varias interpre interpretacio taciones. nes. na posible posible explicac explicación ión es que sencillamente los pacientes con agorafobia sin p#nico buscan menos ayuda cl!nica que los que, adem#s, poseen alguna forma de ataques de p#nico. )al argumentación est# apoyada por el hecho de que entre los sujetos cl!nicos no es frecuente la agorafobia sin p#nico. na formulación alternativa, sugerida por algunos autores, se ha basado en la suposición de que los estudios epidemiológicos, al descartar los casos con meros s!ntomas de ataque de p#nico los s!ntomas +funcionalmente equivalentes equivalentes a los ataques de p#nico, critican la sensibilidad de sus procedimientos de diagnóstico para detectar los casos de p#nico. $or=arth y cols. en concreto han indicado que las discrepancias cl!nico:epidemiológicas se deben en parte a los instrumentos de diagnóstico empleados en los estudios comunitarios.

3.2.- 6o$(a E#*ec!(ca +(e"o e#t' e#t' c%aa+en c%aa+ente te "e%(+( "e%(+(ta" ta"o o *o un o$:eto o$:eto o #(tuac( #(tuac(n n -animal, En la fobia espec!fica e % +(e"o dentista, viajes en avión. La respuesta de ansiedad ante tales objetos suele ser inmediata. Puede producirse tambi"n ataque de p#nico -limitado o predispuesto situacionalmente. En los ni/os, el miedo puede ser expresado en forma de llanto, rabietas, inmovili2ación o apego f!sico. 5e trata, pues, de fobias restringidas a un tipo de est!mulo como, por ejemplo, las fobias a los animales, a los truenos, a los reptiles, al dentista, a viajas en avión, etc. 1omo criterios de exclusión, exclusión, el 653: @B:)8 establece que la ansiedad, los ataques de p#nico o la evitación asociados al objeto o situación espec!ficos no deber#n ser mejor justificados por otro trastorno mental. Fenera Feneralme lmente nte las fobia fobias s espec! espec!fic ficas as son las que que produ producen cen menor menor grado grado de incapa incapacit citaci ación ón o perturbación de entre todas las fobias. 1on frecuencia, muchas fobias de esta categor!a no son cl!nicamente releva relevante ntes, s, ya que la person persona a puede puede evita evitarla rlas s f#cilm f#cilment ente, e, o no suele suele encon encontra trarse rse con los est!mu est!mulo los s elicitadores, por lo que, en tales casos, no suelen interferir con las actividades habituales del sujeto. Para que la fobia espec!fica sea relevante cl!nicamente debe interferir su actividad habitual o ser fuente de elevado malestar o sufrimiento. las que persisten en la edad adulta suelen requerir tratamiento si la persona tiene que afrontar con frecuencia el est!mulo fóbico. 6e los cuatro tipos de fobias especificas que establece el 653:@B, las fobias a la %sangre, inyección y heridas%, exhiben un patrón fisiológico caracter!stico. Es un patrón dif#sico' incremento inicial de la presión sangu!nea sangu!nea y tasa card!aca, card!aca, seguido seguido por un r#pido r#pido descenso descenso de estos par#metros par#metros que, eventual eventualmente mente,, conduce al desmayo del paciente si "ste permanece en la situación. Este tipo de reacción, esto es, reducción de la presión sangu!nea y frecuencia card!aca, que es de naturale2a opuesta a la que se produce en otros tipos de fobias, implica un tratamiento espec!fico y diferente a los que se emplean habitualmente con otras fobias comunes, ya que es necesario incrementar la frecuencia card!aca y la presión sistólica de los pacientes ante los est!mulos fóbicos.











E.

0. F.

7ivel sig significati cativ vo de int interferencia o malestar. La evi evitac tación, ant anticipación de la ansie siedad o distr stress ess -ma -malest lesta ar asoci socia ados a la situ situa ación ión inte interrfier fiere en significativamente significativamente con la actividad normal de la persona, con sus tareas laborales o acad"micas o con sus actividades o relaciones sociales, o bien existe un intenso distress asociado a la fobia. Para las pers ersona onas me menore nores s de de (D a/ a/os, la dur dura ación ción de lo los s!n s!nto toma mas s de debe se ser de de al menos I meses. La an ansie siedad, ad, lo los ata ataqu que es de de p# p#nico o la las co conduct ducta as de de ev evitaci tació ón fó fóbic bica aso asoci cia ados a los objetos o situaciones espec!ficos no deben explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como por ejemplo ejemplo un trastorno trastorno obsesivo:com obsesivo:compuls pulsivo, ivo, un trastorno de estr"s postraum#tico, un trastorno de ansiedad de separación, una fobia fobia social social,, un trasto trastorno rno de p#nic p#nico, o, o agoraf agorafobi obia a sin histo historia ria de trasto trastorno rno de p#nico.

3.3.- 6O7IA SOCIAL tambi"n puede provocar ataques de p#nico en alguna de las dos formas indicadas para la fobia espec!fica -limitado o predispuesto situacionalmente. En el ni/o, la ansiedad puede ser expresada expresada mediante llanto, rabietas rabietas,, inmovili inmovili2ació 2ación n o recogimi recogimiento ento tras la exposici exposición ón a situacion situaciones es sociales con extra/os. 5uele acompa/arse de baja autoestima y tendencia a presentar miedo a las cr!ticas. Es habitual su inicio en la adolescencia. 7o es tan incapacitante como la agorafobia, pero se hace necesario su tratamiento cuando interfiere mucho con la vida personal, acad"mica o profesional. profesional. Existen varias formas de fobias sociales' (. C(cun#c(ta# a #(tuac(one# e#*ec!(ca# -hablar o comer en público, relacionarse con el sexo opuesto. ;enea%(>a"a# a #(tuac(one# #(tuac(one# "(u#a# "(u#a#' puede *. ;enea%(>a"a# pueden n impli implicar car casi casi todas todas las las situa situacio ciones nes fuera fuera del contexto familiar. 6ebe tenerse en cuenta la posibilidad de que exista un trastorno de personalidad de evitación. $eimberg y cols han destacado diferencias demogr#ficas, cl!nicas y de respuesta al tratamiento en función función del tipo de fobia social. Estos autores, autores, asimismo asimismo,, han aislado aislado te# "(+en#(one#  un con:unto e#("ua% de situaciones situaciones socio:fóbico:relevantes' socio:fóbico:relevantes' (. Cento "e atenc(n -hablar;interaccionar -hablar;interaccionar formalmente' 6os sub:grupos' 5er observado por otros y hablar en público. Inteacc(n c(n #oc(a% #oc(a% -habla *. Inteac -hablar;i r;inte nterac raccio cionar nar inform informal almen mente te'' 5itua 5ituacio ciones nes de inter interacc acción ión con desconocidos desconocidos y fiestas.











1. La perso persona na recon reconoce oce que el miedo miedo es exces excesiv ivo o o irraci irraciona onal. l. En los ni/os ni/os esta esta caract caracter! er!sti stica ca puede estar ausente. 6. Las situacion situaciones es sociales sociales o las actuacion actuaciones es en público temidas temidas se evitan o bien se experimenta experimentan n con ansiedad o malestar intensos. E. La evitación evitación,, la anticipa anticipación ción ansiosa ansiosa,, o el malestar malestar asociado asociado a la situación situación social o actuación actuación en públ públic ico o temi temida das s inte interfi rfier ere e sign signif ific icat ativ ivam amen ente te en la ruti rutina na norm normal al de la pers person ona, a, en el funcionamiento laboral -acad"mico o en las actividades o relaciones sociales, o bien producen un malestar cl!nicamente significativo. 0. En menores menores de (D (D a/os, a/os, la duración duración de los los s!ntomas s!ntomas es de al al menos menos I meses. meses. F. El miedo miedo o la evitació evitación n no se deben deben a los efectos efectos fisiol fisiológi ógicos cos directo directos s de una sustan sustancia cia -por -por ejemplo, drogas, f#rmacos o de una enfermedad m"dica, y no pueden explicarse mejor por la presenci presencia a de otro trastorno trastorno mental -por ejemplo, ejemplo, trastorno trastorno de p#nico con o sin agorafobia, agorafobia, trastorno de ansiedad de separación, trastorno dismórfico corporal, un trastorno generali2ado del desarrollo, o trastorno de personalidad esqui2oide. $. 5i hay una enfermedad enfermedad m"dica m"dica u otro trastorno mental, mental, el miedo descrito descrito en el 1riterio & no debe estar relaciona relacionado do con ello -por ejemplo, ejemplo, el miedo miedo no es debido debido al tartamude tartamudeo, o, al te mblor mblor de la enfermedad de ParCinson, o a la exhibición de conducta alimentaria anormal de la anorexia nerviosa.

.- TRASTORNO DE ANSIEDAD ;ENERALI?ADA










CRITERIOS PARA EL DIA;NÓSTICO DEL TA;
.- TRASTORNOS ASOCIADOS A 6ACTORES 7IOLÓ;ICOS En el DSM-I)-TR se definen dos ta#tono# "e an#(e"a" 5(ncu%a"o# a actoe# og'n(co#' (. )rastorno de ansiedad debido a una condición m"dica general. *. )rastorno de ansiedad inducido por sustancias. En ambas categor!as la #(nto+ato%og!a central central corresponde corresponde a una e%e5a"a an#(e"a"8 ata&ue# "e *'n(co8 o$#e#(one# o co+*u%#(one#. &s!, ambos trastornos se dan con uno de los siguientes tipos, que es precis preciso o espec especifi ificar car'' con ansie ansiedad dad gener generali ali2ad 2ada, a, con ataqu ataques es de p#nic p#nico, o, o con s!ntom s!ntomas as obses obsesivo ivo:: compulsivos. &mbos trastornos se diagnostican en base a su etiolog!a. El primero porque la historia m"dica del paciente refleja una condición m"dica general que justifica -causa el cuadro de ansiedad. El segundo porque la sintomatolog!a de ansiedad se desarrolla durante la intoxicación o retirada de la sustancia. Entre las sustancias que se citan como protot!picas se encuentran el alcohol, las anfetaminas, la cafe!na, el cannabis,













La caracter!stica esencial del )&5, según establece el 653:@B, es la presencia de ansiedad excesiva, e inapropiada para la edad, asociada a la separación del hogar o de las personas ligadas afectivamente al ni/o. El ni/o puede presentar diversos tipos de s!ntomas que reflejan la anormal ansiedad de separación respecto a las personas con las que se vincula afectivamente. Existen, por una parte, manifestaciones cognitivas como lo denotan las preocupaciones excesivas de p"rdida:separación, y el miedo o malestar ante la sepa separa raci ción ón.. )ambi ambi"n "n exis existe ten n s!nt s!ntom omas as de tipo tipo psic psicos osom om#t #tic ico. o. 0ina 0inalm lmen ente te son son frec frecue uent ntes es las las manifesta manifestacion ciones es conductua conductuales les de resistenc resistencia, ia, recha2o recha2o o evitación evitación a todas todas aquellas aquellas circunstancia circunstancias s que suponen separación de las figuras:v!nculo o del hogar. En este sentido, es frecuente que el ni/o evite quedarse solo en casa, asistir al colegio, ir de camping o irse a dormir solo a su habitación. La &P& &P& establece como criterio que el )&5 debe iniciarse antes de los (D a/os. )ambi"n )ambi"n indica que si surge antes de los I a/os es de comien2o temprano. Pero lo que se especifica es a partir de qu" momento, antes antes de los los I a/os, a/os, debe debe consi consider derars arse e anorm anormal al la +ansi +ansieda edad d de separa separaci ción ón,, de tal forma que deba deba diagnosticarse el )&5. El )&5 puede ser m#s o menos grave cl!nicamente. Las formas m#s graves pueden producir notable deterioro del desarrollo personal y social. 5on frecuentes los miedos y fobias espec!ficas. En las formas m#s graves suelen producirse ataques de p#nico ante la separación o anticipación de "sta. 5on tambi"n muy comunes los problemas relacionados con el sue/o, tales como las pesadillas o los derivados del recha2o de irse a dormir. 0inalmente, un aspecto controvertido, se refiere al supuesto de que e% TAS *ece"e o e# un *(+e acto "e (e#go8 "e% ta#tono "e% *'n(co  "e %a agoaa$(a. 5! parec parece e que el )&5 sea un factor factor de riesgo riesgo para padec padecer er otros otros trasto trastorno rnos s de ansied ansiedad, ad, no únicamente de p#nico:agorafobia. Posiblemente, ciertas formas cl!nicas del )&5, bien por las caracter!sticas cualitativas o bien por la gravedad, podr!an constituir un factor particular de riesgo para el trastorno de p#nico. 5in embargo, no es menor la evidencia que indica que otros trastornos de ansiedad en la infancia, como por ejemplo la fobia social, pueden actuar igualmente como precursores de trastornos agorafóbicos en edades m#s avan2adas.

CRITERIOS DIA;NÓSTICOS DEL TAS










&dem#s de la elevada prevalencia de estos trastornos, se conocen algunas cosas con bastante exactitud'  La# +u:ee# #on +ucBo +'# *o*en#a# a sufrir problemas de ansiedad que los hombres' 6iferencias particularmente importantes en las fobias y el p#nico, seguidos del )&5 y del )&F. 7o diferencias en el )91 y fobia social.  )ambi"n se conoce que mientras unos trastornos tienden a aparecer en edades m#s bien tempranas del desarrollo evolutivo de la persona, otros se desarrollan m#s frecuentemente en edades m#s avan2adas.

.1.- E"a"e# "e Co+(en>o.Una 5e> (n(c(a"o e% ta#tono "e an#(e"a" *ue"e a"o*ta ' (. 1urso crónico -)&F. *. 1urso agudo -fobia espec!fica. 4. 1urso intermedio -trastorno de p#nico con agorafobia. 5e conoce que el sexo femenino posee en general mucho m#s riesgo para sufrir trastornos de ansied ansiedad ad que el varón. varón. Existe Existen, n, no obsta obstant nte, e, notab notables les difere diferenci ncias as según según el trasto trastorno rno que que se trate. trate. Las diferencias son particularmente grandes en las fobias -espec!ficas y agorafobia y p#nico. El )&5 y el )&F tambi"n se asocian significativamente al sexo femenino. Las o$( suelen n tener tener comie comien2o n2o en edades edades tempr temprana anas s -infan -infancia cia y o$(a# a# e# e#*e *ec! c!( (ca ca##  #oc( #oc(a% a%e# e# suele adolescencia. El pico de aparición de las fobias sociales, no obstante, suele ocurrir en un per!odo un poco, m#s tard!o> se ha sugerido que la edad de mayor riesgo es entre los (H y * a/os de edad, por otra parte, en la que los adolescentes comien2an a establecer importantes relaciones sociales. El TAS tiene un periodo de m#ximo riesgo entre los I y los (( a/os. Los ta#ton ta#tono# o# a#oc(a"o# a#oc(a"o# a% *'n(co *'n(co  a %a agoao$( agoao$(aa son los que aparecen m#s tard!amente, aunque despu"s de los cuarenta son pocos los trastornos de estas categor!as que surgen por primera ve2. 6e acuerdo con el reciente estudio del 7acional 1omorbidity 5ervey, en t"rminos generales los ta#tono# "e an#(e"a" son problemas psicológicos de aparición temprana> la mayor parte de los trastornos de ansiedad aparecen entre los I y *( a/os de edad. El TEP tiene edades de comien2o variables. 1iertas edades pueden ser m#s susceptibles a eventos











.2.- Pe5a%enc(a "e %o# Ta#tono# "e An#(e"a".Est# totalmente totalmente demostrad demostrado o que los trastornos trastornos de ansieda ansiedad d son los trastornos trastornos psicológicos psicológicos m#s prevalentes tanto en la población general como en los contextos psiqui#tricos. 3#s del *D de la población ha tenido algún trastorno de ansiedad a lo largo de su vida. Los trastornos m#s frecuentes son las o$(a# e#*ec!(ca# -con un rango entre el J,* y el (*,H para la prevalencia vital y las fobias f obias sociales.











mujeres en el )91 cuando se trata de compulsiones de chequeo. Las diferencias parece que se deban a procesos asociados a la diferenciación diferenciación sexual del cerebro. En algunos trastornos de ansiedad, ciertos factores asociados al estatus marital parecen significar cierto grado de riesgo. Por ejemplo, las fobias, el p#nico y el trastorno de ansiedad generali2ada tienden a ser m#s comunes entres las personas separadas, viudas y divorciadas, en comparación comparación con las personas casada o solteras> en cambio, no existe una aparente relación entre el )91 y el estatus marital. La educación ha sido sugerida tambi"n como posible factor relevante. En general, en varios trabajos se ha referido que los trastornos de ansiedad tienden a asociarse con los niveles educativos bajos. Las tasas de p#nico, fobias y )91 se han encontrado m#s elevados en personas con mayores niveles educativos. El estatu estatus s de empleo empleo se ha consid considera erado do como como factor factor de riesgo riesgo impor importan tante te debid debido o al hecho hecho de constatars constatarse e tasas elevadas elevadas de prevalen prevalencia cia vital de trastorno trastorno de p#nico y agorafobi agorafobia a en amas de casa y desempleados, superiores a las tasas evidenciadas en personas con empleo. )ambi"n se ha referido que los trabajos de menor especiali2ación se asocian a mayor riesgo de padecer trastornos de ansiedad. Los niveles socieconómicos bajos se han asociado a veces con diversos tipos de trastornos de ansiedad, tales como el trastorno de ansiedad generali2ada o el p#nico. En ocasiones, no obstante, los datos han sido poco consistente consistentes, s, con notables notables diferenci diferencias as en función función del sexo. Las personas personas con dificultad dificultades es financieras suelen exhibir tasas elevadas de fobias y trastorno de p#nico. Los trastornos de ansiedad en base a diferencias "tnicas, de forma global, los datos tienden a indicar que la ra2a negra negra es m#s vulner vulnerab able le que la blanca blanca a los los trasto trastorno rnos s fóbico fóbicos, s, pero no a otros otros tipos tipos de alteraciones de ansiedad. Estas diferencias suelen mantenerse incluso cuando se controlan otros factores sociod sociodemo emogr# gr#fic ficos. os. 7o obstan obstante te,, las difere diferenci ncias as "tnica "tnicas s es preci preciso so consi consider derarl arlas as con las las adecua adecuadas das precauciones, ya que pueden deberse a muchos otros factores asociados a las diferencias de ra2a -cultura, ecolog!a, etc..

TERMINOS CLA)E Agoao$(a -M3iedo a los lugares públicos.: 5e trata de una categor!a de fobia, cuyo miedo;evitación se asocia a situaciones donde resulta dif!cil escapar o es embara2oso, embara2oso, o donde resultar!a dif!cil recibir asistencia caso de que le ocurriese un ataque de p#nico o s!ntomas tipo p#nico. Estas situaciones tienden a configurar un conjunto particular de est!mulos comúnmente denominados +agorafóbicos, tales como salir solo de casa, los restaurantes, cines, teatros, supermercados, la silla de la peluquer!a, cru2ar un puente, etc. 5e da en el











P'n(co %(+(ta"o #(tuac(ona%+ente.- )ipo de ataque de p#nico que siempre ocurre asociado a una situación -+se/al disparadora. )ras la exposición a la +se/al suele ocurrir de forma casi invariable el ataque de p#nico. P'n(co P'n(co *e"(#* *e"(#*ue# ue#to to #(tuac( #(tuac(ona ona%+en %+ente. te.-- )ipo ipo de ataq ataque ue de p#ni p#nico co inte interm rmed edio io entr entre e limi limita tado do situacionalmente y el inesperado. 5e asocia a varias situaciones en las que habitualmente ocurre, pero no siempre se produce el ataque tras la exposición a las situaciones. Ta#tono "e *'n(co.- )rastorno de ansiedad producido producido por la existencia de ataques de p#nico recurrentes e inesperados, acompa/ados de malestar, preocupación o cambios comportamentales relacionados con los ataques -pasados o futuros'













PRE;UNTAS PRE;UNTAS DE EFAMEN (.: La eficacia del tratamiento psicofarmacológico en el ataque de p#nico inesperado -espont#neo y el predispuesto situacionalmente, ha sido tomada como un apoyo -Alein y Alein, (KDK para la hipótesis -sobre el trastorno de p#nico de a continuidad b mixta c discontinuidad discontinuidad *.: En el s!ndrome del ataque de p#nico predominan los s!ntomas de tipo a som#tico b cognitivo c conductual. 4.: @ndique cu#l de los siguientes s!ntomas no conforma el s!ndrome del ataque de p#nico' a dolor o molestias en el pecho b miedo a morir c irritabilidad. irritabilidad. G.: @ndique cu#l de los siguientes s!ntomas 79 corresponde al ataque de p#nico a miedo a morir b taquicardia c irritabilidad irritabilidad











(*: El ataque de p#nico inesperado -espont#neo -espont#neo es caracter!stico en' a fobia social b estr"s postraum#tico c trastorno de p#nico. (4.: El ataque de p#nico inesperado es condición necesaria para el diagnóstico de' a trastorno de p#nico b fobia espec!fica c no es condición necesaria para ningún diagnóstico. (G.: El ataque de p#nico Qlimitado situacionalmenteQ ocurre en' a fobias espec!ficas b trastorno de p#nico sin agorafobia c trastorno de p#nico con agorafobia. (H: El ataque de p#nico predispuesto situacionalmente -653:@B' a no est# asociado a un disparador situacional b ocurre casi siempre y de forma inmediata tras la exposición a la se/al c puede no ocurrir inmediatamente tras la exposición a la se/al. (I.: El ataque de p#nico predispuesto situacionalmente es m#s propio de' a la fobia espec!fica b la fobia simple c el trastorno de p#nico con agorafobia.











*4.: 6e los siguientes trastornos trastornos de ansiedad, reviste una mayor gravedad cl!nica' a la fobia social b la fobia espec!fica c el trastorno agorafóbico. *G.: El ataque de p#nico tipo inesperado est# implicado en el trastorno' a agorafobia b fobia espec!fica c fobia social. *H.: El concepto de agorafobia significa' significa' a miedo a los lugares públicos b miedo a los lugares abiertos c miedo al miedo. *I.: El trastorno de ansiedad que suele producir mayor grado de perturbación -malestar, -malestar, desajuste, etc. es el trastorno' a de p#nico con agorafobia b de ansiedad generali2ada c fobia social. *J.: La incontrolabilidad incontrolabilidad e impredecibilidad se asocian preferentemente con la etiolog!a del trastorno de' a ansiedad generali2ada b fobia social c p#nico sin agorafobia.











4H.: Los datos epidemiológicos epidemiológicos indican que la agorafobia a Es frecuente sin ataques de p#nico b 7o existe sin ataques de p#nico c 6eriva de lo los ata ataq ques de de p# p#nico pr previos 4I.: G?u" trastorno suele iniciarse durante la adolescenciaR a trastorno de ansiedad generali2ada generali2ada b fobia social c trastorno de p#nico. 4J.: SEn qu" tipo de fobia hay descenso de la frecuencia cardiaca y presión sangu!nea ante el est!mulo fóbicoR' a claustrofobia b agorafobia c sangre:inyección.da/o. sangre:inyección.da/o. 4D.: SEn que tipo de fobia se produce reducción de la presión sangu!neaR a fobia a los perros b fobia a la sangre c fobia a las alturas 4K.: 1u#l de los siguientes trastornos se asocia a reducción de la presión sangu!nea y la tasa cardiaca a fobia social b fobia a la sangre











GJ.: na caracter!stica central del trastorno de ansiedad generali2ada es la ocurrencia de' a ataques de p#nico inesperados b miedos de diferentes tipos c elevada preocupación. GD.: El trastorno de ansiedad generali2ada se asocia a' a hiperactivación autónoma b hiperactivación som#tica c baja preocupación. GK.: 5e/ale cu#l de los siguientes cuestionarios suele ser útil para discriminar discriminar los pacientes con trastornos de ansiedad generali2ada' a P5? b P&7&5 c 1&5@. H.: H.: 5i en un pacien paciente te predo predomin minan an los s!ntom s!ntomas as som#t som#tico icos s de irrita irritabil bilid idad, ad, tensió tensión n muscul muscular ar,, fatiga fatiga e inquietud, debe sospecharse de un trastorno de' a p#nico sin agorafobia b p#nico con agorafobia c ansiedad generali2ada. H(.: n componente b#sico para el diagnóstico del trastorno de ansiedad generali2ada generali2ada es la existencia de' a múltiples fobias b ataques de p#nico recurrentes













SOLUCIONES (1;*&; 41; G1; H&; I&; J&; D&; K&; (1; ((<; (*1; (4&; (G&; (H1; (I1; (J1; (;<; (K<; *<; *(<; **&; *41; *G&; *H&; *I&; *J1; *D<; *K&; 4&; 4(&; 4*1; 44<; 4G<; 4H&; 4I<; 4J1; 4;<; 4K<; G<; G(&; G*&; G4<; GG<; GH1; GI1; GJ1; GD<; GK&; H1; H(1; H*&; H4<; HG<; HH<; HI&; HJ&; HD1

tema 3 Sindromes Clinicos de La Ansiedad

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