Teknik Operasi
Labioplasty Unilateral Complete Disusun oleh: dr. Terri Sandi Susyanto
Pembimbing: dr. Ali Sundoro, SpBP-RE
DIVISI BEDAH PLASTIK PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS –1 ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN/ RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG 2018
LABIOPLASTI (KEILOPLASTI) a. Definisi Suatu tindakan pembedahan dari labium atau bibir untuk memperbaiki bentuk dan fungsi. b. Ruang Lingkup Sumbing bibir unilateral c. Indikasi Operasi Untuk memperoleh bentuk wajah secara morfologi yang normal dan fungsi yang optimal untuk perkembangan pertumbuhan gigi geligi, mastikasi, pendengaran, pernapasan serta status psikososial.1 d. Kontra Indikasi Operasi Malnutrisi, anemia, dan kondisi pediatri lainnya yang dapat mengakibatkan pasien tidak mampu mentoleransi anastesia umum. Kelainan jantung yang menyertai harus dinilai terlebih dahulu sebelum dilakukan labioplasti
Sumbing adalah kelainan kongenital yang dapat dikoreksi dan diperbaiki. Pasien dengan kondisi sumbing memiliki beberapa keterbatasan baik dari bentuk anatomi wajah, makan/minum, bicara dan yang paling penting adalah tampilan estetik yang berkaitan dengan psikososial dan rasa percaya diri pada kehidupan mereka di kemudian hari. Tidak hanya itu, kebanyakan pasien berasal dari latar belakang sosial ekonomi rendah dan mereka berusaha keras untuk memperoleh biaya operasi dan terapi, tetapi banyak yang belum berhasil. Idealnya, pasien di terapi oleh tim multidisiplin yang terdiri atas bedah plastik, dokter gigi, ortodontis, THT, psikolog dan terapis bicara. Demikian pula dibutuhkan perhatian dan dukungan dari keluarga semenjak lahir hingga pasien melewati umur pertumbuhan wajahnya, yaitu 16 tahun. Pasien yang diterapi dengan baik dapat memperoleh hasil yang baik layaknya orang normal, bentuk, penampakannya, fungsi serta pertumbuhan wajahnya.
1
2
3
4
Anatomi Normal
Instrumen yang digunakan untuk prosedur cheiloplasty
Bibir Sumbing Komplit Unilateral
5
Masalah Umum : 1. Ada celah/gap 2. Point/titik 3 harus dibuat (berada di arah kranial white line) sehingga harus disimetriskan dengan titik 2 (sisi sehat) dengan cara merotasi ke k audal. Anatomi Deformitas pada Bibir Sumbing 1. Defek bibir (celah yang sering ditemukan lebar) 2. Vermillion dan bentuk Cupid Bow tidak simetris 3. Philtrum collumn tidak terbentuk simetris 4. Arah otot yang tidak normal 5. Bentuk hidung tidak simetris (cleft lip nose) Tujuan Pembedahan : 1. Pada Bibir : Merotasi cupid bow, mengatur t itik 3 menjadi selevel dengan titik 2 dan kemudian menarik soft tissue dari lateral untuk mengisi celah (mencapai posisi simetris). 2. Pada Hidung : Untuk mengatur kartilago alae nasi, nostrils dan kulit yang menutupi, agar bentuk hidung simetris.
6
URUTAN DISAIN TITIK DAN GARIS OPERASI BIBIR SUMBING KOMPLIT UNILATERAL
: garis insisi Garis biru : garis patokan anatomis EBS : Eksisi bulan sabit (bila diperlukan, agar dapat mengatur letak alar base sisi cleft simetris Garis merah
dengan sisi sehat)
Gambar 2.5 Ilustrasi disain oper asi bibir sumbing komplit unilateral Titik 1 : Titik terendah cupid bow pada bagian tengah filtrum. Titik 2 : Titik tertinggi cupid bow pada sisi normal. Titik 3 : Proyeksi titik tertinggi cupid bow kontralateral. (1-2 = 1-3) Titik 4 : Titik untuk membuat garis insisi menurunkan titik 3. Titik 3-4 : Garis yang dibuat sejajar dengan garis 1-2. (Panjangnya biasanya 3 mm. Pada kasus tertentu titik 1 harus diturunkan agar lebih re ndah dari titik 2, sehingga panjang titik 3-4 dapat melebihi 3 mm dan/atau melebihi garis tengah kolumela) Titik 3‘ : Proyeksi titik 3 cupid bow sisi sumbing pada flap B. Ditentukan dari titik 5’ sehingga 5’-3’ sama panjang dengan titik 5-2. Titik 3’-4’ = 3’-3” = 3-4 : Merupakan design titik-titik untuk membuat garis sisi segitiga.
Titik 5 : bagian tengah kolumela Titik 5‘ : Proyeksi titik 5 pada flap B . Biasanya 5mm diluar batas garis bulu hidung. Dapat juga
ditentukan dengan mengukur dan mengestimasi kulit dari sisi sumbing ke medial. (Gambar 2.6) Titik 6-6‘ : Commisura oris. Titik 2-7 : Garis yang menghubungkan titik 2 k e titik 7, tegak lurus garis batas kering basah 7
bibir (garis biru putus-putus). Titik 7 : Titik pada garis basah bibir proyeksi garis lurus dari pertemuan tegak lurus titik 2 dengan batas kering basah bibir. (garis biru putus-putus) Titik 7’ : Merupakan proyeksi titik 7 yang ditentukan dari titik 3. S ehingga 3-7’ sama panjang
dengan 2-7. (2-7=3-7’=3’-7”) Titik 8 : Titik tertinggi ridge filtrum sisi normal. Titik 8’ : Titik tertinggi ridge filtrum sisi sumbing.
Flap A : Flap medial sisi normal Flap B : Flap pada sisi sumbing/flap lateral Flap C : Flap untuk membentuk nasal base Flap D : Bagian dari sisi lateral alar base untuk menambah kekurangan jaringan yang akan dipertemukan dengan flap C
Prinsip Dasar : 1. Menurunkan titik 3 agar selevel titik 2 dengan cara sayatan rotasi dan sayatan titik 3 ke 4 2. Menutup celah dengan memajukan flap B untuk bertemu flap A 3. Mengatasi kekurangan jaringan sisi oral sekaligus untuk dasar hidung : dengan flap D
Gambar 2.6 Titik 5 ditentukan dengan mendekatkan bagian atas celah bibir ke medial untuk mengukur dan memastikan celah antara titik 5-5 ’ sehingga jaringan cukup untuk membentuk dasar hidung baru.
8
Gambar 2.7 Disain operasi pada pasien sumbing bibir tanpa persiapan NAM Disain eksisi bulan sabit (EBS) dibuat agar posisi alar based tidak tertarik terlalu banyak ke medial, saat menautkan titik 5’ ke 5. Hal ini untuk mengatasi problem jauhnya gap.
Gambar 2.8 Menentukan lebar vermillion pada masing-masing sisi menggunakan tusuk gigi kayu (sebagai pulpen) pada kedua sisi dan sebagai alat ukur yang mudah disterilkan.
9
PRINSIP FLAP SEGITIGA Garis proyeksi interkantus digunakan untuk mengukur perbedaan level titik 2 dan titik 3. Tapi garis insisi untuk 3-4 dibuat sejajar garis 1-2 . Kegunaan flap segitiga adalah untuk menurunkan titik 3 sehingga selevel dengan titik 2, agar dicapai bentuk cupid bow yang simetris. Manuver ini dibuat karena flap rotasi saja sering tidak cukup untuk menurunkan titik 3.
Gambar 2.9 Salah satu prinsip cheiloplasty penulis adalah menurunkan titik 3 hingga selevel dengan titik 2 dan memastikan titik 1 berada dibawah kedua titik ter sebut
Insisi dan Diseksi Yang Presisi Infiltrasi obat anestesi + vasokonstriktor pada titik-titik disain dapat membuat membentuk tatoo. Tunggu 3 - 5 menit hingga jaringan tampak pucat, Untuk menghindari disorientasi jaringan, obat anestesi diinjeksikan sedikit saja, memakai spuit insulin 1 cc. Infiltrasi obat anestesi dan vasokonstriktor pada area insisi, berguna untuk mengurangi perdarahan dan menandai titik yang penting agar tidak mudah terhapus.
10
Gambar 2.10 Infiltrasi anestesi (kiri). Tentukan landmark sekaligus tatoo infiltrasi anestesi (kanan). 1. Memulai Insisi
Gambar 2.11 Memulai insisi Mulai insisi dengan blade no.15 dari kulit hingga otot, tapi jangan terlalu dalam hingga lapisan mukosa. Jaringan mukosa yang berlebih dibuang belakangan untuk mengantisipasi insufisiensi jaringan. Insisi dimulai dari sisi medial untuk menentukan bentuk flap (yang akan diisi flap) celah dari sisi lateral. Dalam menyayat flap segitiga, harus sampai dengan mukosanya agar vermillion tidak terlipat ke dalam. Tips : Posisi pisau menghadap oral (menjauhi operator) sehingga lapangan insisi mudah terlihat tanpa tertutupi tangan operator. Hal ini juga berguna untuk me nghindari kerusakan pada jaringan hidung.
2. Diseksi Otot Secara Tajam Otot orbicularis oris dilakukan diseksi dan dipisahkan secara tajam dari kulit dan sisi lateral flap. Alat hemostasis digunakan hanya bila terdapat perdarahan yang memancur. Saat hemostasis, gunakan kauter kekuatan kecil (15-20) untuk menghindari kerusakan.
11
Gambar 2.12 Diseksi otot orbicularis oris 3. Memasang Jahitan Kendali
Gambar 2.13 Jahitan kendali untuk mengatur mobilisasi jaringan maupun jahitan. Pasang jahitan kendali pada otot dan bagian dari dermis pada white -skin roll menggunakan benang nylon 5.0. Metode ini dilakukan untuk menentukan apakah insisi cukup adekuat untuk merotasi titik 3 selevel dengan titik 2 dan membantu untuk mencari pasangan jaringan saat menj ahit otot dan mukosa.
4. Menjahit Mukosa Menjahit mukosa dimulai dari sisi nasal ke oral, kemudian dilanjutkan dengan menjahit flap C dengan dasar Ala Nasi untuk membentuk dasar hidung. Jahitan pada dasar hidung mengatur ukuran nostril dan menghindari flap B yang kelak bergeser lagi ke lateral sebelum maturasi tercapai.
12
Gambar 2.14 Menjahit mukosa dengan bantuan jahitan kendali Menjahit nasal base dengan teknik jahitan intradermal. Ini berguna untuk menghindari sulitnya mengangkat jahitan pada area tersebut. Gunakan materi jahitan yang diserap lama atau bahkan yang tidak diserap.
5. Jahit Flap Dasar Hidung D dengan Flap C Teknik Menjahit Flap Dasar Hidung (alar base): 1. Diseksi secara tajam alae nasi agar semua jaringan otot yang mengarah ke kranial dapat diubah ke arah transversal dan tersisa kulit lentur untuk membuat dasar hidung bersama flap C. 2. Atur jahitan agar besar nostril sama dengan sisi sehat 3. Ujung flap dasar hidung dijahit dengan simpul dalam pada sisi nasal flap C.
Gambar 2.15 Menjahit flap dasar hidung
13
6. Menjahit Otot Teknik Menjahit Otot: 1. Traksi jahitan kendali dengan hati-hati ke arah kaudal ketika menjahit otot. (Gambar 2 .16) 2. Diseksi alar base sisi sumbing bagian lateral secara tajam agar jaringan lebih loose sehingga mudah di tarik ke medial (Gambar 2.17). 3. Dibutuhkan minimal 3 jahitan pada otot dengan benang nylon 5.0 untuk memperoleh alignment otot yang baik. Jika perlu otot sisi sumbing diambil lebih ke arah proksimal agar volume otot cukup menutupi celah (Gambar 2.18). 4. Simpul jahitan mengarah ke dalam (posterior) mencegah fistulasi benang ke kulit. Gambar 2 .16. Menjahit Otot Orbicularis Oris dengan traksi jahitan kendali ke arah kaudal
Gambar 2.16. Menjahit Otot Orbicularis Oris dengan traksi jahitan kendali ke arah kaudal 1. Saat menjahit, alat dari arah dalam, usahakan ambil sedikit dermis agar tepi tidak terlalu teregang 2. Otot dijahitkan pada pasangannya secara horizontal. Pada bagian kolom filtrum dapat dibuat sedikit overlapping agar dapat membentuk tonjolan pada kolom filtrum (Gambar 2.20)
14
6. Menjahit Otot
Gambar 2.17. Diseksi lateral alae secara tajam dengan pisau dan gunting (kiri) Jahit otot overlapping untuk membentuk philtrum collumn (kanan)
Gambar 2.19 Menjahit otot pada flap C dengan otot pada flap B. Sedemikian rupa sehingga tepi kulit sudah saling menempel sebelum k ulit dijahit. Dengan traksi yang gentle ke arah kaudal, jahit kulit dari nasal ke oral menggunakan benang nylon 6.0. Hal ini akan membentuk jahitan yang lebih baik. Jahitan intradermal dibuat antara Flap B dan C, untuk menghindari cekungan pada area tersebut dikemudian hari, sebagaimana tampak pada Gambar 2.19. Sebelum membuat simpul jahitan kendali, usahakan untuk mengaproksimasi masing-masing tepi luka dengan menjahit otot terlebih dahulu.
15
Komplikasi Operasi
Wound dehiscence paling sering terjadi akibat ketegangan yang berlebih dari tempat operasi Wound expansion juga merupakan akibat dari ketegangan yang berlebih. Bila hal ini terjadi, anak dibiarkan berkembang hingga tahap akhir dari rekonstruksi langitan, dimana pada saat tersebut perbaikan jaringan parut dapat dilakukan t anpa membutuhkan anestesi yang terpisah. Wound infection merupakan komplikasi yang cukup jarang terjadi karena wajah memiliki pasokan darah yang cukup besar. Hal ini dapat terjadi akibat kontaminasi pascaoperasi, trauma yang tak disengaja dari anak yang aktif dimana sensasi pada bibirnya dapat berkurang pascaoperasi, dan inflamasi lokal yang dapat terjadi akibat simpul yang terbenam. Malposisi Premaksilar seperti kemiringan atau retrusion, yang dapat terjadi setelah operasi. Whistle deformity merupakan defisiensi vermilion dan mungkin berhubungan dengan retraksi sepanjang garis koreksi bibir. Hal ini dapat dihindari dengan penggunaan total dari segmen lateral otot orbikularis. Abnormalitas atau asimetri tebal bibir Hal ini dapat dihindari dengan pengukuran intraoperatif yang tepat dari jarak anatomis yang penting lengkung
Perawatan Pasca bedah
Pemberian makanan per-oral : Untuk anak-anak yang mengkonsumsi ASI, dapat terus disusui setelah operasi. Bagi anak-anak yang menggunakan botol, disarankan untuk menggunakan ujung kateter yang lunak selama 10 hari, baru dilanjutkan dengan penggunaan ujung dot yang biasa. Aktivitas : Tidak ada batasan aktivitas tertentu yang perlu dilakukan, namun hendaknya aktivitas perlu diperhatikan untuk meminimalisasi risiko trauma pada luka operasi. Perawatan bibir : Garis jahitan yang terpapar pada dasar hidung dan bibir dapat dibersihkan dengan kapas yang diberi larutan hidrogen peroksida dan salep antibiotika yang diberikan beberapa kali perhari. Jahitan dapat diangkat pada hari ke 5 -7
Follow - up
Setelah operasi labioplasti, pasien harus dievaluasi secara periodik terutama status kebersihan mulut dan gigi, pendengaran dan kemampuan berbicara, dan juga keadaan psikososial.
16
DAFTAR PUSTAKA 1. Thorne CH. Techniques and Principles of Plastic Surgery. Dalam: Thorne CH, Chung KC, Gosain AK, Gurtner GC, Mehrara BJ, Rubin JP, Spear SL, editor. Grabb & Smith’s plastic surgery. Ed 7. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2014. h. 5 . 2. Scherer-Pietramaggiori SS, Pietramaggiori G, Orgill DP. D alam: Neligan PC, editor. Plastic surgery. Ed 3. New York: Elsevier-Saunders, 2013. h. 319. 3. Chang EY. Grafts. Dalam: Brown DL, Borschel GH, e ditor. Michigan manual of plastic surgery. Ed 1. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004. h. 16. 4. Genthur Sudjatmiko, Nadita Melati Putri, Fory Fortuna, Rachadian Ramadhan. Metode Operasi Sumbing dengan Foto dan Ilustrasi. Edisi 2. 2015
17
