KEGUNAAN TEKNIK KNEE-CHEST KNEE-CHEST POSITION PADA POSITION PADA PRESENTASI BOKONG
I. Pendahuluan
Presen Presentas tasii bokong bokong adalah adalah keadaan keadaan di mana mana janin janin terlet terletak ak memanj memanjang ang dengan bagian terbawah terbawah bokong.1 Secara epidemiologis pada kehamilan tunggal didapatkan presentasi kepala sebesar 96,8%, bokong 2,7%, letak lintang 0,3%, majemuk 0,1%, muka 0,05% dan dahi 0,01%. Persalinan normal dapat terjadi manakala terpenuhi keadaan-keadaan tertentu dari faktor persalinan: jalan lahir ( passage), passage), janin ( passenger ), ), dan kekuatan ( power power ). ). Jenis malpresentasi yang paling lazim yaitu letak sungsang. Kelainan presentasi ini sangat mempengaruhi peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal.2,3 Posisi Posisi janin janin pada presentasi presentasi bokong ditentukan ditentukan dengan merujuk kepada sakrum sakrum janin sebagai denominator denominator terhadap panggul ibu. Posisi yang mungkin mungkin terjadi pada presentasi bokong, yaitu sakrum anterior (SA), sakrum posterior (SP), sakrum kiri transversus (LST), sakrum kanan transversus (RST), sakrum kiri anterior anterior (LSA), (LSA), sakrum sakrum kiri posterior posterior (LSP), (LSP), sakrum kanan anterior anterior (RSA), dan sakrum kanan posterior (RSP).4
Gambar 1. Posisi janin pada letak sungsang dengan sakrum sebagai denominator (dikutip dari kepustakaan 6)
1
Gambar 2. Beberapa Posisi Denominator Sakrum Pada Janin Dengan Presentasi Bokong (dikutip dari kepustakaan 7 )
II. Klasifikasi
Dikenal beberapa jenis letak sungsang sesuai dengan sikap fetus, yaitu:4,8 a. Presentasi bokong murni ( Frank breech) Pada presentasi bokong murni, kedua paha fleksi dan lutut ekstensi pada permukaan anterior tubuh. Akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya dapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong.
2
Sekitar 60% hingga 65% presentasi bokong murni lebih sering terjadi pada persalinan aterm. b. Presentasi bokong kaki sempurna (Complete breech) Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua paha maupun kedua lutut fleksi sehingga kedua kaki berada di samping bokong. Presentasi bokong kaki sempurna sangat jarang terjadi, yaitu sekitar 5%. c. Presentasi bokong kaki tidak sempurna (Incomplete breech) Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, selain bokong bagian terendah juga terdapat kaki atau lutut. Satu atau kedua pinggul fleksi tak sempurna, di mana ekstremitas bawah yang terletak paling bawah dapat diraba satu kaki atau kedua kaki. Terjadi pada 25% hingga 35% presentasi bokong pada bayi prematur. d. Presentasi kaki ( Footling breech) Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki, di mana kedua tungkai ekstensi di bawah level bokong.
3
Gambar 3. Variasi Presentasi Bokong
(dikutip dari kepustakaan 6)
III.Insiden
Secara keseluruhan, presentasi bokong terjadi pada 3-4% dari persalinan tunggal, tapi memiliki insiden yang lebih tinggi pada persalinan kembar (25% pada kembar pertama dan 50% pada kembar kedua adalah sungsang).7,9 Pada kehamilan tunggal presentasi bokong dimana berat bayi kurang dari 2500 gram, 40% merupakan letak bokong murni, 10% letak bokong sempurna, dan 50% letak kaki. Sedangkan pada bayi dengan berat lebih dari 2500 gram, 65% merupakan letak bokong murni, 10% letak bokong sempurna, dan 25% letak kaki.4 Insiden presentasi bokong pada persalinan tunggal berdasarkan berat bayi dan usia kehamilan dapat dilihat pada tabel di bawah:4
Tabel 1. Insidens presentasi bokong berdasarkan berat bayi dan usia kehamilan Berat Lahir (g) 1000 1000–1499 1500–1999 2000–2499 2500
Usia Kehamilan (minggu) 28 28–32 32–34 34–36 36
All weights
Insiden (%) 35 25 20 8 2–3
3–4
IV. Etiologi
Penyebab presentasi bokong dapat berasal dari : 8,9,10 a. Faktor ibu
4
•
Keadaan rahim : uterus arkuatus, uterus bikornis, mioma uteri
•
Keadaan plasenta: Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus karena plasenta mengurangi luas ruangan di daerah fundus, plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul.
•
Keadaan jalan lahir : Kesempitan panggul, deformitas tulang panggul, dan tumor-tumor pelvis
b. Faktor janin •
Prematuritas
•
Kelainan bentuk kepala seperti hidrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul
dan dapat membatasi
kemampuan janin untuk mengambil bentuk presentasi kepala •
Gemelli
•
Hidroamnion atau oligohidromion
•
Tali pusat pendek/lilitan tali pusat
V. Patofisiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Sebelum usia kehamilan 28 minggu, fetus masih berukuran cukup kecil dalam menempati volume intrauterin sehingga dapat berotasi dari presentasi kepala menjadi presentasi bokon g dan kembali ke semula dengan gerakan relatif. Seiring usia kehamilan dan berat badan janin bertambah, hal tersebut semakin sulit dilakukan oleh janin.9 Pada kehamilan sampai kurang
5
lebih
32 minggu, jumlah
air
ketuban relatif
lebih banyak,
sehingga
memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.2
VI. Diagnosis
Anamnesis Seorang wanita dengan kehamilan presentasi bokong, khususnya menjelang aterm, akan mengeluh ketidaknyamanan di daerah subkostal dan merasakan gerakan bayi di bagian bawah dari uterus.7
Pemeriksaan fisik •
Palpasi (Pemeriksaan Leopold) Pemeriksaan Leopold perlu dilakukan pada setiap kunjungan perawatan antenatal bila umur kehamilannya
≥34
minggu. Pada palpasi teraba
bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri. Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian – bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Di atas simfisis teraba bagian yang kurang bundar dan lunak dicurigai bokong. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. 2,4,7 •
Auskultasi DJJ terdengar paling jelas pada atau di atas umbilicus dan pada sisi yang sama dengan punggung.7,8
Pemeriksaan dalam Tidak teraba kepala yang keras, rata, dan teratur dengan garis-garis sutura dan fontanella. Bagian terdepannya teraba lunak dan irreguler. Dapat diraba os sakrum, tuber ischii dan anus, kadang-kadang kaki (pada letak
6
kaki). Anus dan tuber ischiadicum terletak pada satu garis.
Kalau
pembukaan sudah besar maka pada pemeriksaan dalam dapat teraba 3 tonjolan tulang yaitu tubera ossis ischii dan ujung os sacrum sedangkan os sacrum dapat dikenal sebagai tulang meruncing dengan deretan processi spinosi di tengah-tengah tulang tersebut.7,8 Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki teraba tumit, sudut 90°, dan jari-jarinya rata, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema, sehingga kadang-kadang sulit membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot dan tidak mengisap, sedangkan jari yang dimasukkan ke dalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan serta jari terasa terisap.8
Ultrasonografi (USG) Peranan USG penting dalam diagnosis dan penilaian resiko pada presentasi bokong. Pemeriksaan USG bertujuan untuk mengetahui jenis presentasi bokong, taksiran berat badan janin, konfirmasi letak plasenta, keadaan hiperekstensi kepala dan penilaian volume cairan air ketuban. Dari pemeriksaan USG juga dapat diketahui kehamilan multipel, kelainan kongenital, malformasi skeletal dan jaringan lunak dari fetus.2,4
VII.
Penanganan Selama Kehamilan
Tujuan
penanganan
pada
masa
kehamilan
adalah
mencegah
malpresentasi pada waktu persalinan. Pada saat ini ada tiga cara yang dipakai untuk mengubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala, yaitu
7
versi luar, moksibusi dan/atau akupuntur, dan posisi dada-lutut pada ibu. Namun baru versi luar yang direkomendasikan.2 Versi luar adalah prosedur yang dilakukan dengan menggunakan tekanan dan manuver tertentu pada perut ibu untuk mengubah presentasi janin menjadi presentasi kepala. Perubahan spontan menjadi presentasi kepala sebagian besar akan terjadi pada umur kehamilan 34 minggu, sehingga penemuan adanya presentasi bokong mulai umur kehamilan 34 minggu akan bermanfaat untuk pertimbangan melakukan tindakan versi luar. Umur kehamilan terbaik untuk melakukan versi luar belum begitu jelas. Pada umumnya versi luar efektif dilakukan pada umur kehamilan 34-36 minggu. Versi luar juga dapat dilakukan sebelum umur kehamilan 34 minggu, tetapi kemungkinan untuk kembali lagi menjadi presentasi bokong cukup besar, dan apabila terjadi komplikasi yang mengharuskan dilahirkan dengan segera, maka morbiditas karena prematuritasnya masih tinggi. Versi luar dapat dipertimbangkan untuk diulang bila sebelumnya gagal atau sudah berhasil, tetapi kembali menjadi presentasi bokong. Proses versi luar dapat dipermudah dan rasa tidak nyaman bagi pasien dapat dikurangi dengan penggunaan tokolitik (terbutalin 0,125-0,250 mg subkutan). Dianjurkan untuk melakukan versi luar di tempat yang memiliki fasilitas melakukan bedah sesar emergensi. Informed consent diperoleh setelah memberikan konseling yang berisi informasi tentang kemungkinan komplikasi, pilihan lain (bedah sesar),
prognosis, dan
bagaimana
prosedur dilakukan.
Pemeriksaan NST (non-stress test ) perlu dilakukan sebelum dan sesudah prosedur dilakukan.2 Prosedur versi luar cukup aman dan efektif. Tingkat keberhasilannya dilaporkan dapat mencapai 66%, yaitu 33%-50% pada nullipara, dan 45%75% pada multipara. Tingkat keberhasilan semakin meningkat pada multiparitas, presentasi selain bokong murni, volume air ketuban normal, 8
letak lintang, dan oblik. Oleh karena keamanan dan efektivitasnya, dianjurkan agar semua ibu hamil dengan presentasi selain kepala yang memenuhi persyaratan pada umur kehamilan mendekati atau saat cukup bulan diberi tawaran untuk dilakukan versi luar. Keadaan yang harus diketahui sebelum menawarkan versi luar adalah perkiraan berat janin, volume air ketuban, letak plasenta, dan morfologi janin normal.2,9 Versi luar kontraindikasi dilakukan pada keadaan post operasi pada uterus (miomektomi, bedah sesar, metroplasty), suspek malformasi kongenital pada janin, kehamilan multipel, terdapat bukti cacat pada janin (intrauterine growth retardation, tes biofisikal abnormal), perdarahan antepartum sebelumnya, plasenta previa, plasentasi anterior (plasenta berada di antara fetus dan dinding abdomen), solusio plasenta, ruptur membran prematur, oligohidramnion, dan semua keadaan kontraindikasi persalinan pervaginam. Selain itu terdapat beberapa kontraindikasi relatif dilakukannya versi sefalik luar, yaitu: keadaan yang menyebabkan terbatasnya penggunaan obat tokolitik (penyakit jantung maternal, diabetes mellitus, gangguan tiroid), preeklampsia, Rh-isoimunisasi, grande multipara, obesitas dan presentasi bokong murni ( Frank breech).9,11 Syarat untuk dilakukan versi luar yaitu8: 1. Bokong belum turun atau masuk pintu atas panggul 2. Bunyi jantung anak baik 3. Ketuban belum pecah 4. Pada inpartu pembukaan < 5cm Teknik melakukan versi luar yaitu8,10: 1. Apabila
digunakan
tokolitik
(pastikan
tidak
ada
kontraindikasi
penggunaannya), pemberiannya antara 5-10 menit sebelum prosedur dilakukan.
9
2. Terlebih dahulu bokong dilepaskan dari pintu atas panggul, dan ibu berada dalam posisi trendelenburg 3. Tangan kiri letakkan di kepala dan tangan kanan pada bokong 4. Putar ke arah muka/perut janin 5. Lalu tukar, tangan kiri diletakkan di bokong dan tangan kanan di kepala 6. Setelah berhasil pasang gurita, dan observasi tensi, DJJ, serta keluhan. 7. Dalam satu kali sesi versi luar direkomendasikan dilakukan tidak lebih dari dua kali upaya versi luar. Apabila belum berhasil dapat diulang pada sesi berikutnya, tergantung umur kehamilan, dan keadaan persalinan pada waktu itu.
Gambar 4. Versi Sefalik Luar
(Dikutip dari kepustakaan 13)
Komplikasi yang mungkin dapat terjadi setelah versi sefalik luar yaitu: bradikardi janin yang bersifat sementara, solusio plasenta, komplikasi pada tali pusat, perdarahan fetomaternal dengan kemungkinan sensitasi, dan ketuban pecah dini.4,9,10 Jika versi berhasil, ibu harus periksa tiap minggu untuk memastikan presentasi janin adalah kepala. Versi ulangan dapat dilakukan jika presentasi kembali pada bokong selama tidak ada kontraindikasi. Jika versi gagal, konseling kepada ibu mengenai pilihan untuk melahirkan. Konseling dan
10
diskusikan mengenai kelebihan dan kekurangan dari masing-masing pilihan persalinan tersebut.9
VIII. Mekanisme Persalinan
Terdapat perbedaan dasar antara persalinan pada presentasi bokong dengan persalinan pada presentasi belakang kepala. Pada presentasi belakang kepala, bila kepala sudah lahir maka sisa tubuh janin akan mengalami proses persalinan selanjutnya dan umumnya tanpa kesulitan. Pada presentasi bokong, lahirnya bokong dan bagian tubuh janin tidak selalu dapat diikuti dengan persalinan kepala secara spontan. Dengan demikian maka pertolongan persalinan pervaginam memerlukan keterampilan khusus dari penolong persalinan.10 Engagement dan turunnya bokong biasanya terjadi pada salah satu dari diameter obliq pelvis ibu. Begitu pinggul posterior bertemu dasar pelvis, terjadilah putaran paksi dalam untuk membawa pinggul di bawah arkus pubis. Pada peristiwa ini, diameter bitrochanteric menempati diameter anteroposterior pada pintu bawah panggul.4 Setelah putaran paksi dalam, pinggul anterior dilahirkan, diikuti oleh pinggul
posterior,
tungkai,
dan
kaki.
Putaran
paksi
luar
berikutnya
mengakibatkan punggung berputar kearah anterior dan menghadap ke atas sehingga bahu memasuki diameter oblik panggul. Bahu kemudian turun mencapai dasar panggul, dan terjadi putaran paksi dalam sehingga diamter biakromial terletak anteroposterior dan bersamaan dengan itu bokong berputar 90° ke depan (putaran resusitasi). Kepala memasuki pintu atas panggul dengan sutura sagitalis berada pada diameter transversa panggul dan dalam posisi fleksi. Putaran paksi dalam membawa aspek posterior leher di bawah simpisis, dan kepala kemudian dilahirkan dalam posisi fleksi.4,8
11
Gambar 5. Mekanisme persalinan pada presentasi bokong
(dikutip dari kepustakaan 4)
12
IX. Penanganan Selama Persalinan
Jenis persalinan pada presentasi bokong ada 2, yaitu pervaginam dan Sectio Caesarea.
X. Prognosis
a. Ibu Bila terjadi persalinan spontan, prognosis ibu adalah baik. Laserasi traktus genitalis dan perdarahan dapat disebabkan oleh persalinan yang terlalu cepat dan dipaksakan melalui panggul yang terlampau kecil atau melalui bagian-bagian lunak yang belum cukup terbuka. 7,12 a. Janin Mortalitas kasar janin berkisar antara 10-20%. Sebab utama kematian janin adalah prematuritas (30% dibanding 10% pada presentasi kepala). Kelainan kongenital dua kali lebih sering pada presentasi bokong dibanding presentasi kepala dan mempunyai andil dalam kematian janin.7 Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan letak kepala. Eastman melaporkan angka-angka kematian perinatal antara 1214%. Sebab kematian perinatal yang terpenting ialah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan intrakranial.10,11
13
DAFTAR PUSTAKA
1. Fischer, R. Breech Presentation. [online]. 9 July 2012. [cited 13 November 2012].
Available
at:
http://emedicine.medscape.com/article/262159-
overview#showall 2. Prawirohardjo S. Distosia karena Kelainan Letak dan Bentuk Janin. Dalam: Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2007. p: 606-22. 3. DeCherney AH, Nathan L, Goodwin TM, and Laufer N. Breech Presentation. In: Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, 10th Edition. United State: The McGraw-Hill Companies. 2007. 4. Hamilton D-Fairley. Abnormal labour. In: Lecture Notes Obstetrics and Gynaecology, 2nd Edition. London: Blackwell Publishing Ltd. 2004. p: 177-80. 5. Mochtar R. editor: Delfi Lutan. Letak sungsang . Dalam: Sinopsis Obstetri edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2002. p: 351-65. 6. Pernoll ML, M.D. Nonvertex Presentations, Shoulder Dystocia, And Cord Accidents. In: Benson and Pernoll’s Handbook of Obstetrics and Gynecology 10th edition. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division. p: 404-17. 7. Cunningham FG, et all. Breech Presentation. In: Williams Obstetrics 22nd edition. United states of America; Mc.Graw Hill Company Inc. 2005. p: 512524.
14
8. Pitkin J, Peattie AB, Magowan BA. Breech Presentations. In: Obstetrics and Gynaecology An Illustrated Colour Text . London: Churchill Livingstone. 2003. p; 40-1.
15
