Tarjetero 6to semestre

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA LICENCIATURA LICENCIATURA EN ENFERMERÍA ENFERMERÍA EN LA SALUD DEL ADULTO

TARJETERO DE PROCEDIMIENTOS

ALUMNA: HERNÁNDEZ MIRANDA JOSEFINA PROFESORA: L.E.O TERESA SOTO BARBA

ELABORÓ: Delgado González Carla Alejandra Espinoza Brambila Nohemí Gerónimo Hernández Elizabeth González Enríquez Thanya María Guerrero Trejo Miguel Omar Hernández Miranda Josefina López Flores Angélica Montaño López Armando Mora Pablo Carlos David Nava Cordero Moisés Alejandro Prieto Tovar Liz Janet Simón Hernández Jovani Alberto

ELABORÓ: Delgado González Carla Alejandra Espinoza Brambila Nohemí Gerónimo Hernández Elizabeth González Enríquez Thanya María Guerrero Trejo Miguel Omar Hernández Miranda Josefina López Flores Angélica Montaño López Armando Mora Pablo Carlos David Nava Cordero Moisés Alejandro Prieto Tovar Liz Janet Simón Hernández Jovani Alberto

PROCEDIMIENTOS

Contenido

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES .............................................................................................. 1 CÁLCULO DE GOTEO............................................................................................................. 8 CISTOCLISIS ........................................................................................................................ 10 CONTROL DE LÍQUIDOS ...................................................................................................... 18 CUIDADOS AL PACIENTE CON FRACTURA DE CADERA ...................... .......... ...................... ...................... ....................... ............. 20 CUIDADOS DE PACIENTE HEMI, PARA Y CUADRIPLÉJICO ..................... .......... ...................... ....................... .................... ........ 25 25 CUIDADOS A PACIENTE NEUROLÓGICO ............................................................................. 34 CUIDADOS A PACIENTES CON QUIMIOTERAPIA ................................................................. 37 CUIDADOS A PACIENTE CON RADIOTERAPIA ...................................................................... 40 CUIDADOS A PACIENTE CON TRACCIÓN CUTANEA ....................... ........... ....................... ...................... ...................... ................ ..... 43 CUIDADOS A PACIENTES CON TRACCIÓN ESQUELETICA ...................... ........... ...................... ....................... .................... ........ 45 45 DIÁLISIS PERITONEAL ......................................................................................................... 49 DINÁMICA DE QUIRÓFANO ................................................................................................ 52 DRENAJE PLEURAL Y SELLO DE AGUA ................................................................................. 61 DRENAJES (PENROSE, SONDA EN T, DRENOVAC) ............................................................... 67 ELECTROCARDIOGRAMA .................................................................................................... 73 VALORACIÓN NEUROLÓGICA DE GLASGOW ...................................................................... 77 ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS J. H. H. DOWNTON ....................... ............ ...................... ....................... ....................... ................. ...... 80 ESCALA DE AGITACIÓN/SEDACIÓN RASS ............................................................................ 81 ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA DE YESAVAGE ............................................................ 82 ESCALA NORTON ................................................................................................................ 83 ESCALA DE LAWTON & BRODY ........................................................................................... 84 ESCALA VISUAL-ANALÓGICA (EVA) ..................................................................................... 85 ESCALA ARNERLL ................................................................................................................ 86 METODO DE EVALUACIÓN DE LA CONFUSIÓN- CAM ......................................................... 87 INDICE DE KATZ (VALORACIÓN ACTIVIDADES DIARIAS) ..................... .......... ...................... ....................... ...................... .......... 88 ESCALA DE CAIDAS DE MORSE ........................................................................................... 90

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PROCEDIMIENTOS

ESCALA DE CINCINNATI ...................................................................................................... 92 INDICE DE BARTHEL............................................................................................................ 93 ESCALA DE BRISTOL ............................................................................................................ 94 ESCALA DE RAMSEY............................................................................................................ 95 GASTROCLISIS .................................................................................................................... 96 INSTALACIÓN DE SONDA VESICAL ...................................................................................... 99 LABORATORIOS ................................................................................................................ 106 LAVADO DE MANOS ......................................................................................................... 110 LAVADO QUIRÚRGICO DE MANOS ................................................................................... 113 LAVADO PERITONEAL ....................................................................................................... 115 MANEJO DE ESTOMAS ..................................................................................................... 118 MANEJO Y CUIDADOS DE CÁNULA ENDOTRAQUEAL Y TRAQUEOSTOMÍA ....................... ............. .......... 123 INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL ........................................................................................ 125 MANEJO Y CURACIÓN DE CATÉTER VENOSO CENTRAL .................................................... 129 MONITOREO CARDIACO ................................................................................................... 134 MOVILIZACIÓN EN BLOQUE ............................................................................................. 139 NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL (NPT) ............................................................................ 141 PARACENTESIS ................................................................................................................. 148 PRESIÓN VENOSA CENTRAL ............................................................................................. 152 COLOCACIÓN DE SONDA NASOGASTRICA ........................................................................ 155 ALIMENTACIÓN POR SONDA NASOGÁSTRICA .................................................................. 158 MONITOREO DEL RESIDUO GÁSTRICO ............................................................................. 162 SONDA SENGSTAKEN BLAKEMORE BLAKEMORE ................................................................................ 166 –

GASOMETRIA ARTERIAL Y VALORES ................................................................................. 171 TOMA DE PRESIÓN INTRAABDOMINAL ............................................................................ 176 VALORACIÓN NEUROLÓGICA ........................................................................................... 181 VENDAJES......................................................................................................................... 192 INDICADORES DE CALIDAD ............................................................................................... 196

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PROCEDIMIENTOS

NOM-006-SSA2-2013 PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA A LA SALUD. ................................................................................... 199 NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-010-SSA2-2010, PARA LA PREVENCIÓN Y EL CONTROL DE LA INFECCIÓN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA. ............................. 201 NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-015-SSA2-1994, PARA LA PREVENCIÓN, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DIABETES ............................................................................................... 203 NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-030-SSA2-1999, PARA LA PREVENCIÓN, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ....................................................................... 205 NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-045-SSA2-2005, PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES .................................... 207 NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-087-ECOL-SSA1-2002, PROTECCIÓN AMBIENTAL SALUD AMBIENTAL - RESIDUOS PELIGROSOS BIOLÓGICO-INFECCIOSOS - CLASIFICACIÓN Y ESPECIFICACIONES DE MANEJO. ...................................................................................... 209 GLOSARIO ........................................................................................................................ 212 BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................. 214

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Aspiración de secreciones

CONCEPTO La aspiración de secreciones es un procedimiento que consiste en la extracción de secreciones traquebronquiales a nivel orofaringeo que ocasiona una obstrucción de las vías respiratorias y por ende, del proceso de ventilación externa. 

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Aspiración orofaríngea y nasofaríngea: eliminar mediante aspiración, las secreciones de boca, nariz y faringe. Aspiración traqueal por tubo endotraqueal (TET) o cánula de traqueostomía: eliminar las secreciones aspirando a través de una vía aérea artificial (tubo endotraqueal o cánula de traqueotomía). Aspiración abierta: Se refiere a la aspiración en la que, para realizar la técnica, se precisa desconectar el circuito del respirador. Se utilizan sondas de aspiración de un solo uso. Aspiración cerrada: Aspiración de secreciones en pacientes sometidos a ventilación mecánica, en la que no se precisa desconectar el circuito del respirador. Facilita la ventilación mecánica y la oxigenación continua durante la aspiración y evita la pérdida de presión positiva (o desreclutamiento). Se emplean sondas de aspiración de múltiples usos.

OBJETIVO 

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Eliminar las secreciones que puedan obstruir la vía aérea, para favorecer la ventilación pulmonar y prevenir las infecciones respiratorias. Eliminación de secreciones faríngeas a través de la boca, tras la cirugía oral o maxilofacial, traumatismos bucales o lesión neurovascular y accidente cerebrovascular que produzca hemiparesia y babeo, o trastorno de la deglución. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas. Favorecer la ventilación respiratoria. Prevenir las infecciones y atelectasias ocasionadas por el acumulo de secreciones.

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INDICACIONES La técnica está indicada cuando el paciente no puede por sí mismo expectorar las secreciones.

CONTRAINDICACIONES En estas condiciones, se tomarán en cuenta las condiciones del paciente y bajo criterio médico. Trastornos hemorrágicos (coagulación intravascular diseminada, trombocitopenia, leucemia). Edema o espasmos laríngeos. Varices esofágicas. Cirugía traqueal. Cirugía gástrica con anastomosis alta. Infarto al miocardio.

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MATERIAL Y EQUIPO Aparato de aspiración (sistema para aspiración de secreciones de pared). Guantes desechables estériles. Solución para irrigación. Jeringa de 10 ml (para aplicación de solución para irrigación y fluidificar las secreciones) Sondas para aspiración de secreciones (para niños grandes y adultos No.12 color blanca o pediátrica No. 10 color negro) Solución antiséptica. Riñón estéril. Jalea lubricante. Gafas de protección y cubrebocas. Ambú.

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PRECAUCIONES 

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No aspirar de forma rutinaria, hacerlo solo cuando sea necesario . Aspirar a personas conscientes puede producir náuseas y vómitos y favorecer una broncoaspiración. La aspiración produce aumento de la presión intracraneal (PIC). Es necesario valorar el adecuado nivel de sedación y relajación antes de aspirar a enfermos con PIC elevada. La aspiración de secreciones puede producir bradicardia e hipotensión arterial por estimulación vagal. Los signos y síntomas que indican la necesidad de aspiración en los pacientes no ventilados mecánicamente son:

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Aumento de la frecuencia respiratoria. 2

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Hipotensión. Intranquilidad y ansiedad. o o Secreciones visibles. o Estertores y sibilancias a la auscultación. Tos ineficaz o o

En pacientes con ventilación mecánica pueden aparecer los siguientes síntomas: o Tos excesiva durante la fase inspiratoria del respirador. Aumento de la presión pico. o Disminución del volumen minuto. o o Desadaptación del enfermo a la ventilación mecánica. Disminución de la saturación de oxígeno. o Presencia de secreciones en el tubo endotraqueal. o Procedimiento para la aspiración nasotraqueal y orotraqueal Actividad Fundamentación 1. Explicar al paciente que la aspiración le El conocimiento de que el procedimiento aliviara la dificultad respiratoria y que el aliviara los problemas respiratorios suele ser procedimiento es indoloro, aunque puede tranquilizador y asegura la cooperación del estimular la tos, el reflejo faríngeo o del paciente. estornudo. 2. Si la persona esta consiente y tiene un Estas posiciones facilitan la introducción del reflejo faríngeo funcional colocarla en la catéter y ayudan a evitar la aspiración de posición de semi Fowler con la cabeza secreciones. vuelta hacia un lado para la aspiración oral o con el cuello en hiperextensión para la aspiración nasal. 3. Si está inconsciente, colocarle en decúbito Esta posición permite que la lengua caiga lateral, mirando hacia nosotros. hacia adelante, de forma que no obstruirá el catéter cuando se introduce. La posición lateral facilita también el drenaje de secreciones de la faringe y evita la posibilidad de una aspiración. 4. Colocar el paño o la almohadilla impermeable sobre la almohada o debajo de la barbilla. 5. Lavarse las manos. Ponerse mascarilla, La prevención de infecciones nosocomiales gafas de protección ocular y bata. para el paciente o para el personal de Enfermería, dependen de una buena higiene de manos. 6. Inspeccionar la condición de las fosas El catéter se introduce más fácilmente por una nasales cuando el catéter sea introducido. fosa nasal que no está angostada u obstruida parcialmente como resultado de un septo nasal desviado. 

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7. Pre oxigenar al paciente con 100% de Este procedimiento proporciona una reserva oxigeno durante 1 o 2 minutos. adicional de oxígeno en la sangre a fin de compensar el volumen que será extraído durante la ejecución de la aspiración. 8. Colocarse el guante estéril en la mano Son importantes las medidas de seguridad, dominante. Pueden colocarse en ambas por ello la colocación de guantes evitara manos y considerar contaminado el guante contaminación del equipo que se utilizara. de la mano no dominante. 9. Con la mano dominante retirar la sonda de Esto facilitara que caiga en superficies su envoltura, sin rozar los objetos o contaminadas evitando con ello infecciones en superficies potencialmente contaminados. el paciente. Enrollar la sonda en la mano dominante. 10. Abrir el paquete que contiene el catéter sin La punta de succión debe mantenerse lo más que la punta de éste haga contacto con limpia o estéril posible antes de introducirle en cualquier artículo o instrumento no estéril. el paciente. Conectar el catéter a la sonda que viene de la unidad de succión. 11. Verificar la succión colocando el dedo Cuando la ventosa está cerrada, la aguja de pulgar sobre la ventosa del catéter. presión debe indicar el nivel previamente establecido 12. Colocarse un guante estéril en la mano La mano que manipula el catéter debe cubrirse dominante. con un guante, el cual sirve como barrera de transmisión 13. Medir la distancia que hay entre la punta de La longitud entre ambas estructuras equivale la nariz y el lóbulo de la oreja del paciente aproximadamente a la distancia interna de la sin que el catéter haga contacto directo con faringe. el rostro de la persona. 14. Accionar la máquina de aspiración con la La mano que utiliza durante el contacto directo mano no dominante, nivelando la presión. con el paciente no debe tocar la piel debido a la infección. Las presiones deben de ser: Unidad de pared: Adulto: 80 a 120 mmHg Niño: 95 a 110 mmHg Lactante: 50 a 95 mmHg Unidad portátil: Adulto: 10 a 15 mmHg Niño: 5 a 10 mmHg Lactante: 2 a 5 mmHg 15. Seguir el contorno de la base de la nariz o Esta técnica contribuye a reducir la posibilidad del lado de la boca durante la introducción de estornudar o de crear reflejo de nausea del catéter. durante la inserción. 16. Inclinar la cabeza del paciente y suspender Si el paciente vomita, existe el peligro de la introducción del catéter si se perciben broncoaspiración. signos de que el paciente vomitara. 4

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17. Oclusionar la punta de la ventosa expuesta del conector en forma de “Y” una vez que el extremo del catéter se encuentre en el lugar deseado. 18. Rotar o doblar el catéter mientras se le retira.

La succión no debe aplicarse nunca durante la inserción del catéter, solo durante su remoción.

Este procedimiento sirve para remover las secreciones contenidas en las partes superficiales del conducto respiratorio. 19. Culminar el proceso en no más de 15 No se prolonga por la extracción significativa segundos desde el momento de su de oxígeno. inserción hasta la remoción. 20. Limpiar las secreciones acumuladas en la La proteína contenida en el moco puede sonda introduciéndola en el recipiente con secarse e interferir con usos ulteriores de solución salina. succión de las sondas. 21. Proporcionar higiene bucal. Las medidas de higiene bucal, eliminan residuos desagradables relacionados con las secreciones respiratorias extraídas. 22. Anotar en el registro de enfermería.

El registro en la hoja de Enfermería permite llevar un control de los procedimientos realizados y los que faltan por realizar. 23. Desechar el material de acuerdo a lo Eliminar los desechos en los contenedores estipulado en la NOM 087 adecuados evitara que otras personas se contaminen con el material. Aspiración traqueal con cánula de traqueostomía o tubo endotraqueal 1. Evaluar la frecuencia cardiaca del Es importante valorar las condiciones del paciente y auscultar los ruidos paciente, ya que la aspiración debe respiratorios. Si el paciente está suspenderse para administrar oxígeno a conectado a un monitor, vigilar través de la respiración asistida manual. constantemente la frecuencia cardiaca y presión arterial, así como valorar los resultados de gases arteriales. Siguiendo el mismo procedimiento de la aspiración nasotraqueal y orotraqueal (hasta el punto 14) Desconectar al paciente del ventilador, del orificio de entrada del tubo endotraqueal, dispositivo de CPAP (Continuous positive airway pressure o presión positiva continua en la vía aérea) u otra fuente de oxigenación. Poner la conexión del ventilador sobre una compresa de gasa estéril y cubrirla con un extremo de la misma para evitar el escurrimiento, con esta medida se previene la contaminación de la conexión. 2. Ventilar y oxigenar al paciente antes de la Para prevenir la hipoxemia, con el ambú de 4 aspiración a 5 respiraciones, intentando alcanzar el volumen de ventilación pulmonar del paciente. En caso de que el paciente respire en forma espontánea, coordinar las ventilaciones manuales con la propia inspiración del paciente. Al intentar ventilar al paciente en 5

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contra de sus propios movimientos respiratorios se puede producir barotrauma (lesión pulmonar debida a presión). En este momento se puede administrar en la tráquea la solución para irrigación estéril a través de la vía aérea artificial si las secreciones son espesas. Inyectar de 3 a 5 cm de solución durante la inspiración espontánea del paciente y posteriormente oxigenar al paciente con el propósito que al realizar la reanimación manual, con ello se estimula la producción de tos y se distribuye la solución logrando despegar las secreciones. (La utilidad de este procedimiento es muy controvertida). 3. Desechar el material de acuerdo a lo Eliminar los desechos en los contenedores estipulado en la NOM 087 adecuados evitara que otras personas se contaminen con el material.

MEDIDAS DE SEGURIDAD 

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Durante la aspiración se debe observar la aparición de: signos de hipoxia, broncoespasmo, hemorragia, arritmias, dificultad en la progresión de la sonda ( tapón de moco, mala posición del tubo o cánula y mordimiento del tubo o sonda) y reflejo vasovagal. No forzar nunca la sonda si se encuentra una obstrucción. En caso de que el paciente se encuentre monitorizado, vigilar: presión arterial, frecuencia car diaca, arritmias, bradicardias y saturación de oxígeno. Animar al paciente a que respire profundamente y tosa entre cada aspiración. En caso de recogida de muestra para cultivo se utilizará el recipiente adecuado y se enviará la muestra al laboratorio de Microbiología debidamente etiquetada. Si el envío se retrasara la muestra deberá ser mantenida en nevera a 4º C. Si en la misma sesión de aspiraciones es necesario acceder al tracto respiratorio más de una vez, utilizar una sonda nueva para cada aspiración. Evitar la instilación rutinaria de suero fisiológico a través del tubo endotraqueal antes de la aspiración de secreciones bronquiales. En caso de que las secreciones sean espesas y secas se debe valorar el estado de hidratación del paciente y proporcionar métodos de humidificación y nebulizadores de suero fisiológico. No se recomienda la rotación de la sonda ni la succión intermitente al aspirar para evitar lesionar la mucosa. Si la cánula interna de la traqueostomía es fenestrada, se debe cambiar por una no fenestrada antes de aspirar, ya que si no se corre el riesgo de introducir la sonda por la fenestra y lesionar la mucosa subglótica. Limpiar el frasco contenedor de la bolsa de aspiración entre pacientes, cuando haya suciedad visible y semanalmente en el mismo paciente. Los fluidos de succión deben desecharse al menos cada 24 horas. Las tubuladuras y recipientes para las secreciones deben cambiarse entre pacientes, y siempre que exista suciedad visible

Cuidados posteriores 

Vigilar la permeabilidad de la vía aérea. 6

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Realizar higiene bucal si es necesario. Mantener un aporte hídrico adecuado para conservar las secreciones fluidas siempre que no haya contraindicación. Vigilar signos y síntomas de aparición de infección.

Cánula según indicaciones

Ventajas

Inconvenientes

Ventilación mecánica Reeducación fonética

Desechable, balón acoplado, no se desprende accidentalmente Desechable, lleva botón traqueal, balón acoplado, desechable.

De silicona

Traqueomalacia

De plata fenestrada

Traqueostomía definitiva

Desechable, ajuste mejor tráquea. Menos reacciones alérgicas y cutáneas, mejor tolerancia.

Para fonación con ven tilac ión mecáni ca.

Permite fonación Desechable con la ventilación mecánica

De p lást ic o fenestrada

no

De p lástic o fenest rada

Existencia o no de balón

Muy caro, peor toleradas que las de plata. Desaconsejados en ventilación mecánica, peor tolerancia que los de plata. a Muy caro, no se puede aspirar.

Ventajas

No en ventilación mecánica porque no tienen balón, no desechables, se esterilizan. Muy caro.

Inconvenientes

Evita el desprendimiento Mayor probabilidad de lesión accidental y broncoaspiración, traqueal (necrosis por exceso necesaria en ventilación de presión) mecánica. Evita necrosis, con inflado alterno Implantación dificultosa, si hay Con dob le balón de balones. lesión, será más grave. Mínimo riesgo de lesión traqueal, Al no tener balón, mayor riesgo Sin balón recomendado en niños, permite de aspiración y no utilizable la el paso del aire alrededor de la ventilación mecánica. cánula. Traqueomalacia: consiste en el reblandecimiento de la traquea por la degradación adiposa del cartílago. Con balón (alta o b aja presión)

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Calculo de goteo

Concepto Es el procedimiento mediante el cual se determina la cantidad de gotas o ml que han de pasar al paciente de forma terapéutica para su cuidado.

Objetivo Determinar la velocidad de infusión de una solución o medicamento con el que se favorecerá la terapéutica para la ministración de medicamentos.

Indicaciones 

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La velocidad de flujo de infusión se calcula manualmente, mediante pinzas o dispositivos de la constricción del mismo tubo. Al iniciar la reposición de líquido se suministra de mil a dos mil en el adulto y 20ml/kg de peso en paciente pediátrico a gran velocidad de riesgo significativo. En un paciente adulto en shock hipovolémico, sin enfermedad cardiopulmonar previa como corresponde a un tercio de la volemia estimada, es decir al equivalente a la pérdida capaz de producir shock.

Material Factor de goteo Calculadora

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Procedimiento Los licenciados en Enfermería son los responsables, dentro del equipo de salud, de la correcta preparación, instalación, administración y control de las soluciones endovenosas, que forman parte de la terapéutica diaria de sus pacientes. Para que este arte del cuidado humanizado se aplique correctamente, debe manejar cálculos sobre volúmenes, goteos y horarios, que muchas veces se hacen complicados por que deben usarse fórmulas matemáticas que nos permitan encontrar las cifras correctas. En el siguiente esquema se realizó la forma de cómo sacar el goteo donde (g) es la partícula mínima de líquido que se puede infundir regulablemente en un equipo. Siempre se expresa en minutos (goteo x minuto).

Donde las constantes serán: 3 Macrogotero y 1 en microgotero. Volumen (v) es la cantidad de líquido que se infundirá por vía endovenosa en un determinado tiempo (horas o minutos). 8

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Calculo de goteo

Siempre se expresa en mililitros al aplicar la fórmula de convers ión. Las soluciones más comunes que utilizamos son: Cloruro de sodio 0,9% Solución polielectrolítica. Dextrosa 5% ad -dextrosa 10% Dextrosa 50% Glucosa     

Tiempo (t) es la cantidad de horas en la cual debe cumplirse la infusión endovenosa calculada y programada

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Cistoclisis

CONCEPTO: La cistoclisis es la irrigación vesical continua a través de una sonda Foley de 3 vías y este procedimiento se utiliza en casos de hematuria o cistitis. Existen dos tipos de lavado vesical: continuo e intermitente. El primero proporciona una irrigación vesical sin alterar la esterilidad del sistema de drenaje ni de la sonda, mientras que el segundo puede realizarse mediante un sistema cerrado o abierto. La técnica de la cistoclisis o lavado vesical consiste en la introducción de líquido (suero fisiológico) en la vejiga y su posterior extracción, bien de forma continua o intermitente, a través de la sonda vesical. 1.- CISTOCLISIS CONTINUA: A través de una sonda de tres vías la vejiga es irrigada continuamente mediante un sistema de irrigación cerrado, sin alterar la esterilidad del sistema de drenaje ni incrementar el riesgo de entrada de bacterias en el tracto urinario. Este tipo de cictoclisis evita la obstrucción de la sonda por coágulos. 2.- CISTOCLISIS INTERMITENTE: puede realizarse mediante dos sistemas: Sistema de Irrigación cerrado: la sonda vesical de dos vías se conecta a la bolsa colectora y a un equipo de goteo con un conector en Y, de forma que se alteren la irrigación y el drenado de la vejiga. Sistema de irrigación abierto: requiere una abertura en el sistema: la sonda vesical se desconecta de la bolsa colectora y se conecta a una jeringa cargada con solución fisiológica para irrigar manualmente la vejiga. Se emplea para desobstruir la sonda taponada p or coágulos o mucosidad.

OBJETIVOS: 

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Mantener o restablecer la permeabilidad de la sonda vesical en pacientes que presentan hematuria. Impedir se formen coágulos capaces de obstruir el drenaje de la orina Proporcionar a la vejiga una irrigación mezclada con medicamentos de ser necesario.

INDICACIONES: 

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Hematuria moderada o severa (Cx genitourinaria, trasplante renal, traumatismo renal cerrado, contusión vesical.) Obstrucción de la sonda urinaria.

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Cistoclisis

CONTRAINDICACIONES: Sospecha de perforación o ruptura vesical Reflujo besico-uretral

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MATERIAL Y EQUIPO Sonda vesical de tres vías Guantes no estériles Pinza o clamp de plástico Paño estéril Antiséptico Equipo para irrigación Cinta adhesiva

Material para sondaje vesical Guantes estériles Sistema colector de orina Gasas estériles Bolsa de suero para irrigación Tripié

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Procedimiento Una vez instalada la sonda vesical, llenado el globo de retención y conectada al sistema colector comprobar la recolección de orina. Realizar lavado mecánico de manos y colocar guantes no estériles Utilizar el clamp para pinzar la sonda en conexión a la solución de irrigación. Cerrar la pinza del equipo de irrigación y conectar el equipo a la bolsa de solución fisiológica, colocar en el tripié y purgar el sistema. Retirar los guantes no estériles, realizar lavado mecánico de manos y colocar guantes estériles. Colocar un campo estéril por debajo de la conexión de la sonda y el sistema colector Limpiar con gasas impregnadas en antiséptico la luz de la sonda vesical que queda libre (la de irrigación) Conectar el extremo libre del equipo de irrigación al adaptador y este a la luz libre de la sonda, ayudándose de gasas estériles

Fundamentación Inflar el globo y asegurarse que la sonda está bien colocada. Evitará la transmisión de microorganismos Evitará derramamiento de la solución Purgar el sistema evitara la introducción de aire a la vejiga del paciente Evitará la transmisión de microorganismos Evitará contaminación de la conexión y luz de la sonda Eliminará los microorganismos durante el procedimiento y evitara la propagación de los mismos Evitar la colonización de bacterias que puedan introducirse a la vejiga del paciente

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Cistoclisis

Despinzar la sonda y adecuar, mediante la pinza del equipo, el ritmo de irrigación de acuerdo al grado de hematuria. Comprobar que se drena orina hacia la bolsa colectora Fijar con cinta adhesiva el muslo la sonda, el tubo de recolección de orina y el equipo de irrigación Registrar en la historia clínica la hora de inicio y fin del lavado vesical y el ritmo de irrigación.

Ayudará a una mejor irrigación y evitara una posible distención de la vejiga. Comprobar la permeabilidad de la sonda Evitar movimientos bruscos o que la sonda pueda salirse accidentalmente Llevar un control de líquidos y comprobar la realización del procedimiento.

Esquema del lavado vesical Sonda de 3 vías conectada a equipo de irrigación y a continúo. bolsa colectora de orina.

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Cistoclisis

CISTOCLISIS INTERMITENTE (sistema cerrado) MATERIAL Y EQUIPO » » » » » » » »

Sonda de 2 vías Material para sondaje vesical Guantes no estériles Guantes estériles Pinzas de plástico (clamp) Sistema colector de orina 2 campos estériles Conexión en Y (en su defecto 2 conectores universales llave de 3 vias+adaptador luer lock)

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Gasas estériles Antiséptico Bisturí Bolsa de suero para irrigación Equipo para irrigación Tripié Cinta adhesiva

PROCEDIMIENTO: Procedimiento Una vez instalada la sonda vesical, llenado de globo de retención y conectada al sistema colector de orina, comprobar que drena orina hacia el colector. Lavado mecánico de manos y colocación de guantes no estériles Pinzar con un clamp la vía de la sonda que conecta con la bolsa colectora Cerrar la pinza del equipo de irrigación y conectar el equipo a la solución fisiológica, colocarla en el Tripie y purgar el sistema. Retirada de guantes no estériles, lavado mecánico de manos y colocación de guantes estériles Colocar un campo estéril bajo la conexión de la sonda y el sistema colector A falta de conexiones en Y se montara una con las conexiones y adaptadores Desconectar las dos partes de que constan con stan los adaptadores universales solo dejar las de mayor calibre

Fundamentación Inflar el globo y asegurarse que la sonda está bien colocada. Evitar la transmisión de microorganismos Permite un intercambio adecuado de electrólitos y líquido Evitará la introducción de aire a la vejiga del paciente, evitando así una distención de la vejiga Evitar la transmisión de microorganismos Evitar la introducción o proliferación microorganismos dentro del sistema

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Cistoclisis

Es necesario cortar parte de la conexión de látex a una de las partes de mayor calibre.

Colocar las conexiones, el adaptador, la sonda, el equipo de irrigación y la bolsa colectora.

Limpiar con gasas impregnadas en antiséptico la conexión de la sonda y la bolsa de recolección de orina. Desconectar la sonda de la bolsa colectora, utilizando gasas estériles y conectar el montaje. Desclampar la sonda y comprobar el drenado de orina a la bolsa colectora Envolver las conexiones con un campo estéril y mantenerlas lo más asépticas posible Para irrigar la vejiga se pinzara el sistema de drenaje y para drenar la orina o rina se pinzara el equipo de irrigación Fijar con la cinta al muslo del paciente, la sonda, el tubo de recolección de orina y el equipo de irrigación Registrar en la historia clínica la hora de inicio y fin de la cictoclisis, el ritmo de irrigación y la frecuencia de irrigación/drenaje.

Eliminar posibles microorganismos Evitar la propagacion de microorganismos mediante la contaminacion de los campos esteriles Comprobar la colocacion de la sonda Evitara la colonizacion de microorganismos, para la utilizacion posterior del equipo Evitar la mezcla de la solucion de drenado y de irrigacion Evitar que la sonda se extraiga accidentalmente por movimientos bruscos Llevar un control de la realizacion del procedimiento, de liquidos y comprobar la realizacion del mismo.

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Cistoclisis

CISTOCLISIS INTERMITENTE (sistema abierto) MATERIAL Y EQUIPO Sonda vesical de 2 vías Material para sondaje vesical Guantes estériles Sistema colector de orina Gasas estériles Esparadrapo.

Jeringas de 50 cc Solución fisiológica Clamps de plástico Campo estéril Antiséptico

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PROCEDIMIENTO Procedimiento Una vez instaurada la sonda vesical (véase el capítulo Sondaje Vesical) Clampar con la pinza de plástico la vía de la sonda que conecta con la bolsa colectora de orina. Lavado higiénico de manos y colocación de guantes estériles. Utilizando una técnica aséptica, abrir el paño estéril y colocarlo bajo la conexión de la sonda vesical y la bolsa de recolección de orina. Cargar la jeringa con el suero fisiológico mediante técnica aséptica: sacar el émbolo de la jeringa, taponar con un dedo el cono de esta llenar la jeringa y colocar de nuevo el émbolo. Colocar la jeringa sobre el paño estéril. Limpiar con gasas impregnadas en antiséptico la conexión de la sonda y la bolsa de recolección de orina. Desconectar la sonda de la bolsa colectora (utilizar las gasas estériles para no tocar con los guantes estériles la sonda) y conectar la jeringa cargada con el suero. Introducir lentamente el suero en cantidad adecuada

Fundamentación llenado el globo de retención y conectada al sistema colector de orina

Evitar drenado innecesario Evitar la transmisión de microorganismos Evitar la contaminación de los campos y material estéril y así la transmisión de microorganismos Evitar la contaminación de los materiales estériles así como la proliferación de microorganismos

Evitar la proliferación de microorganismos Evitar la transmisión de microorganismos y mediante la irrigación manual introducir un volumen de solución adecuado para evitar una distención Evitar distensión vesical

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Cistoclisis

Aspirar con suavidad el e l contenido co ntenido vesical hasta conseguir, al menos, el volumen introducido previamente. Si es necesario, repetir el proceso hasta que el líquido salga claro o se resuelva la obstrucción, utilizando una jeringa y suero estéril en cada lavado. Desconectar la jeringa y conectar la bolsa bolsa de recolección de orina. Desclampar la sonda y comprobar que sale orina hacia la bolsa colectora. Fijar la sonda al muslo con dos tiras de esparadrapo. Registrar en la historia clínica la hora en que se ha realizado el lavado, la cantidad de suero introducida y la cantidad y características del líquido extraído (color, turbio o no, con coágulos o no, etc.).

Llevar un control de líquidos Evitar la formación de coágulos y eliminar por completo la hematuria Comprobar la colocación de la sonda y evitar que la sonda se extraiga accidentalmente por movimientos bruscos

Comprobar la realización del procedimiento, llevar un control de líquidos y vigilar las características para evaluar el funcionamiento de la cistoclisis.

MEDIDAS DE SEGURIDAD Con respecto al paciente: 

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Se limpiará el meato urinario con agua y jabón una vez al día y siempre que se ensucie con heces. Lavar bien los restos acumulados en la sonda cerca del meato. Girar esta sobre su eje longitudinal para evitar adherencias (nunca introducir la sonda ni tirar de ella). Aunque los sistemas de recolección de orina dispongan de válvula válvula antirreflujo, tomar la la precaución de pinzar la sonda vesical y procurar que la bolsa quede siempre por debajo del nivel de la vejiga cuando movilice al niño y al trasladarlo de una cama a otra. Tan pronto como sea posible, bajar la bolsa y despinzar la sonda. Valorar los indicadores de infección urinaria (aumento de la la temperatura, temperatura, escalofríos, dolor en flanco suprapúbico, orina turbia o maloliente, maloliente, etc.), y si hay sospecha, enviar la punta de la sonda a microbiología. Contabilizar la cantidad de suero de irrigación utilizado y la cantidad de líquido recogido en la bolsa de orina para el balance hídrico. Para la toma de de muestras de orina, tener en cuenta la realización de los lavados vesicales. Conocer las situaciones clínicas y sustancias endógenas y exógenas que pueden colorear la orina de rojo, pardo o negro y confundirse con hematuria.

Con respecto a la técnica:

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Cistoclisis

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Mantener las máximas condiciones de asepsia en la realización de la técnica y en toda manipulación de la sonda. Evitar desconexiones innecesarias de la sonda siempre que se puedan utilizar sistemas cerrados de drenaje. Control frecuente y observación estrecha de la permeabilidad de la sonda, especialmente importante en el caso del lavado vesical continuo

Con respecto líquido de entrada: •

El líquido de irrigación, para cualquier tipo de lavado vesical, debe estar a temperatura ambiente y ser estéril.

Con respecto al flujo de salida y sistema colector : 

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Evitar obstrucciones o retenciones de orina evitando el acodamiento de la sonda y del sistema colector. Impedir que la orina se acumule en el tubo manteniendo el flujo libre de la misma, siempre en dirección descendente. Mantener la bolsa colectora de orina por debajo del nivel de la vejiga del niño y evitar elevarla por encima de este nivel. Mantenerla fijada al soporte para evitar traumatismos. Drenar periódicamente y de forma aséptica la bolsa colectora en función de la diuresis, procurando espaciarlo al máximo. Utilizar dispositivos colectores con válvula antirreflujo, si se dispone de el

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Control de líquidos

CONCEPTO: Es el control exacto de los líquidos que ingresan y se pierden por las diferentes vías, para establecer el balance en un periodo determinado de tiempo que no exceda a las 24 horas.

OBJETIVO • • •

Permitir precisar el volumen y cantidad en los líquidos de iones para hacer repuestos en la dieta o en líquidos endovenosos. Establecer el tratamiento para desequilibrios hidroelectrolíticos y ácidos básicos. Controlar efecto de tratamientos y fármacos.

INDICACIONES • • • • •

Pacientes en estado crítico por enferme-dad aguda, con traumatismos graves o grandes quemaduras. Pacientes en estado postoperatorio de ci-rugía mayor. Pacientes con enfermedades crónicas, tales como, falla cardiaca congestiva, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ascitis, cáncer. Pacientes con drenajes masivos, como ileostomías o fístulas entero-cutáneas, o aspiración gastrointestinal, por ejemplo, succión gástrica •Pacientes con pérdidas excesivas de líquidos y requerimientos aumentados (diarrea y fiebre, entre otros)

MATERIAL Y EQUIPO: • • •

Hoja de control de líquidos. Probeta, recipientes o frascos graduados. Guantes, mascarilla (opcional) vestimenta estéril si el paciente es portador de algún proceso infectocontagioso. Procedimiento

Fundamentación

1. Identificar al paciente y corroborar en el expediente clínico la indicación. 2. En caso de adultos, instruir al paciente y familiar sobre este procedimiento para no omitir ninguna ingesta o excreta

Permite la colaboración del paciente

3. Pesar al paciente al iniciar el balance y diariamente a la misma hora.

Permite la valoración más exacta

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Control de líquidos

4. Cuantificar y registrar la cantidad de líquidos que ingresan al paciente, como: - Líquidos ingeridos (orales). - Líquidos intravenosos. - Soluciones. - Sangre y sus derivados. - NPT. - Medicamentos administrados, sobre todo al diluirlos. - Alimentación por sonda (solución para irrigarla). - Líquidos utilizados para irrigación (enemas, entre otros). - Soluciones de diálisis

Existe el desequilibrio de líquidos cuando los fenómenos compensatorios del organismo no pueden mantener la homeostasia. La actuación va dirigida a evitar una grave deficiencia y prevenir el desarrollo de una sobrecarga de líquidos.

5. Cuantificar y registrar la cantidad de líquidos que egresan del paciente, como: - Diuresis (a través de sonda Foley u orinal). - Drenajes por sonda nasogástrica. - Drenaje de heridas. - Evacuaciones. - Vómitos. - Hemorragias. - Drenajes por tubos de aspiración. - Pérdidas insensible

El exceso de líquido o hipervolemia es una expansión de volumen en el compartimiento extracelular. Se debe al aumento del contenido total de sodio orgánico, dando lugar al incremento del agua orgánica total.

6. Realizar el balance al final del día

El indicador para determinar las condiciones hídricas de un paciente es a través del balance de líquidos, para lo cual se tendrán que considerar los ingresos y egresos, incluyendo las pérdidas insensibles.

Para ello, es necesario llevar un exacto de ingresos y egresos, pérdidas insensibles, con lo cual ayudará a identificar los problemas que se produzcan en el equilibrio de líquidos.

Medidas de seguridad • • •

Uso de guantes para la manipulación de fluidos y bata en caso de ser un paciente infectocontagioso. Cuando un paciente tiene sonda vesical debe eliminar por hora, mínimo 1mL/kg/hora de lo contrario informar al médico Cuando no se observe drenaje a través de la sonda vesical, antes de determinar que el paciente está en anuria se debe revisar la permeabilidad de la sonda que no este acodada, que este bien instalada lavar con solución salina.

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Cuidados de paciente con fractura de cadera

CONCEPTO Fractura de cadera: Aquella que ocurre entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son: dolor, incapacidad funcional y rotación externa de la pierna afectada, produciendo acortamiento según el tipo de lesión. También suelen ir acompañadas de espasmo muscular, hematoma o equimosis a nivel de la cadera afectada.

CLASIFICACIÓN Existen muchos subtipos de fracturas que afectan a la articulación de la cadera, las cuales se reúnen coloquialmente como "fracturas de cadera". Aunque una verdadera fractura de cadera implica la articulación, las siguientes cuatro fracturas de fémur proximal se conocen comúnmente como "fracturas de cadera". Las diferencias entre ellos son importantes porque cada uno recibe un tratamiento diferente. 

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Fractura de la cabeza femoral: indica la aparición de una fractura de la cabeza del fémur. Esta suele ser el resultado de traumatismos de alta energía y a menudo se acompaña con una dislocación de la articulación de la cadera. Fractura de cuello femoral: (conocida también como cuello del fémur, fractura subcapital o intracapsulares) denota una fractura al lado de la cabeza femoral a nivel del cuello, entre la cabeza y el trocánter mayor.

Estas fracturas tienen una propensión a dañar el suministro de sangre a la cabeza femoral, potencialmente causando necrosis avascular. 

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Fractura intertrocantérica: denota una fractura en la que la línea de rotura ósea está entre el trocánter mayor y el menor, a lo largo de la línea intertrocantérica. Es el tipo más común de fractura De cadera y el pronóstico de curación ósea es generalmente bueno si el paciente es saludable. Fractura subtrocantérica: se localiza en el eje largo del fémur inmediatamente debajo del trocánter menor y se puede extender hacia la diáfisis del fémur.

OBJETIVOS Generales • • •

Proporcionar la mejor calidad en los cuidados de enfermería. Observar aparición de complicaciones que pudieran agravar su estado de salud. Proporcionar el apoyo necesario para su autocuidado y restablecimiento de su autodependencia. 20

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Específicos • • •

Evitar el desplazamiento de la fractura. Estabilizar la fractura. Control del dolor.

Alivio del Dolor Procedimiento Fundamentación Valorar el tipo y localización del dolor del Se espera que haya dolor después de una fractura; la paciente lesión de los tejidos blandos y espasmos musculares contribuyen a la molestia, el dolor es subjetivo y se valora mediante la descripción que hace el paciente de sus características y localización, lo que reviste importancia para determinar la causa del síntoma y planear medidas adecuadas Aplicar tracción de Buck según Inmoviliza la fractura para disminuir el dolor y prevenir prescripciones. Emplear rollos traumatismos hísticos adicionales; reduce el espasmo trocantéreos muscular y la rotación externa de la cadera Utilizar estrategias de modificación del La percepción del dolor puede disminuir por dolor distracción o cambio del foco de atención Modificación del entorno La interacción social; distracción y estimulación sensorial pueden modificar las experiencias dolorosas Administración de analgésicos Los analgésicos y narcóticos reducen el dolor, suelen prescritos en la medida necesaria prescribirse relajantes musculares para disminuir las molestias relacionadas con espasmos en estas estructuras. Alentar al paciente a usar medidas de El dolor moderado es más fácil de controlar que el alivio del dolor antes de que este sea dolor intenso. insoportable Alinear la extremidad del paciente Una buena alineación reduce la presión sobre los nervios y los tejidos Estimular al paciente para que él mismo Aumenta el control del paciente sobre el tratamiento controle su dolor e intervenga de forma del dolor adecuada Implementar la utilización de la Proporciona un apoyo y/o control del paciente analgesia controlada por el paciente Administrar medicación previa a la Aumenta la participación por parte del paciente en realización de alguna actividad ejercicios de movilidad, lo que en último término disminuirá el tiempo de curación Evaluar la eficacia de las medidas de El alivio del dolor está en concordancia con el proceso control del dolor utilizadas mediante la de curación valoración progresiva de la experiencia del dolor 21

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Mantenimiento de una cadera indolora, funcional y estable Procedimiento Fundamentación Conservar la posición neutra de la cadera

Previene la tensión en la fijación

Usar rollos trocantéreos Colocar una almohada entre las piernas al girar el cuerpo Instruir al paciente sobre los cambios de posición y actividades de transferencia y ayudar a realizarlos Enseñar y supervisar ejercicios isométricos de cuádriceps y glúteos Alentar el uso del trapecio

Minimiza la rotación externa Brinda apoyo a la pierna y evita su aducción

Alienta la participación del paciente al tiempo que previene la tensión sobre la fijación de la cadera Fortalece los músculos necesarios para la marcha Fortalece los músculos de los hombros y brazos, necesarios para el uso de dispositivos auxiliares de la marcha Ofrecer aliento y apoyo en el régimen de Los ejercicios de acomodamiento pueden ser ejercicios molestos y fatigantes, el apoyo brindado ayuda a que el sujeto cumpla con el programa Enseñar y supervisar el uso seguro de los Se previenen lesiones por uso inseguro dispositivos auxiliares de la marcha Enseñar al paciente y al familiar a pasar de la Evita una caída accidental y los movimientos cama a la silla adecuados que le brindan seguridad al paciente En colaboración con el fisioterapeuta, ejecutar Nos permite maximizar el progreso del paciente un programa de ejercicios adecuado y acorde en la rehabilitación al movimiento permitido del paciente Estimular a la familia para que se integre en los Permite la continuación del tratamiento extra ejercicios hospitalario

Cicatrización de la incisión Procedimiento Vigilar los signos vitales

Fundamentación La temperatura, el pulso y la respiración se encuentran aumentadas en respuesta a una infección Emplear la asepsia en los cambios de apósitos Se evita la introducción de microorganismos infecciosos Valorar el aspecto de la incisión y las El eritema, edema y drenaje de la incisión son características del drenaje indicativos de la infecciones Valorar las quejas de dolor El dolor puede deberse a hematoma en la incisión, que es un posible foco infeccioso, en tal caso es evacuarlo quirúrgicamente 22

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Administrar tratamiento con antibióticos profilácticos si esta prescrito y observar en busca de efectos adversos Precauciones circulatorias Realizar una valoración completa de la circulación periférica Evitar la infección de las heridas Mantener una hidratación adecuada

Los antibióticos reducen el riesgo de infección

Nos ayuda a valorar la perfusión disminuida en los tejidos y planificar la intervención adecuada Para evitar mas edema e inflación que puede contribuir a un mayor grado de insuficiencia vascular y compresión nerviosa Con ello se evita el aumento de la viscosidad de la sangre

Ausencia de complicaciones Procedimiento

Fundamentación

Hemorragia Vigilar los signos vitales en busca de choque Vigilar los valores de TA previos a la lesión y considerar el tratamiento de hipertensión si hay Tomar nota de las características y volumen del drenaje Registrar los valores de hemoglobina y hematocrito e informar si hay disminución

Los cambios del pulso, TA y respiración pueden indicar choque, contribuyen a este la hemorragia y la tensión Es necesario para la interpretación de los valores actuales El drenaje excesivo y de color rojo brillante suele indicar hemorragia activa Es factible que surja anemia por la perdida de sangre, la hemorragia en los tejidos después de la fractura de la cadera, puede ser considerable, quizá se precise transfusión

Complicaciones pulmonares Valorar el estado pulmonar Administración prescripción

de

oxigeno

según

La anestesia y el descanso en cama disminuyen el esfuerzo respiratorio y producen estancamiento de las secreciones respiratorias la Los esfuerzos de ventilación reducidos disminuyen la PaO2 cuando el paciente esta con aire ambiental

Ulceras por presión Vigilar la condición de la piel en los puntos de presión, inspeccionar las heridas por lo menos 2 veces al día Acomodar al paciente por lo menos cada 2 Evita presión prolongada y traumatismo de la piel horas 23

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Elevar la extremidad lesionada

Incrementa el retorno venoso y disminuye el edema Controlar el estado nutricional del paciente Asegura una ingesta adecuada de nutrientes que favorecen la curación de la herida y del hueso Control de las fuentes de presión y fricción Alivia la presión y la fricción que puede producir ulceras, de manera oportuna Controlar la movilidad y la actividad del paciente Nos permite valorar los cambios en el intervalo de movimiento de la extremidad lesionada

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Cuidados de paciente hemi, para y cuadripléjico

CUIDADOS A PACIENTE HEMIPLEJICO CONCEPTO La hemiplejia es una lesión que se caracteriza por un conjunto de signos y síntomas que provocan en mayor o menor grado una disminución de la movilidad voluntaria de un hemicuerpo. A consecuencia de la misma, el paciente puede presentar dificultad en la marcha y el equilibrio, junto con la pérdida de la independencia en las actividades de la vida diaria. Pueden además aparecer dificultades en el habla, alteración emocional y otros trastornos como la espasticidad, la flacidez, etc. La lesión que la produce se localiza en la corteza motora del lado opuesto al lado paralizado y la causa más frecuente de la misma es el accidente vascular cerebral (ACV) siendo sus formas más frecuentes la trombosis, embolia o hemorragia cerebral. La complejidad de la hemiplejia y la severidad de la incapacidad funcional que provoque, estará condicionada al territorio cerebral afectado y a la extensión del mismo, así como al estado físico previo del paciente y la existencia de otras enfermedades o lesiones concomitantes.

OBJETIVO: 

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Información clara y concisa sobre lo que es la hemiplejia y de qué forma pueden colaborar en el tratamiento de la misma. Proporcionar una serie de consejos y sugerencias generales que deberán ser adaptadas a las particularidades de la persona que ha sufrido una lesión de este tipo. Proporcionar apoyo, tanto al paciente como a la familia y cuidadores, para que éstos puedan atender y responder a las nuevas necesidades generadas como consecuencia de la enfermedad.

INDICACIONES: Accidente cerebrovascular Trombosis Embolia Hemorragia cerebral El tratamiento rehabilitador de un paciente con ACV requiere cuidados continuos que conviene que el familiar y/o cuidador conozca para que le ayude a realizarlos. Se trata de cuidados sencillos de aprender y practicar que son muy útiles porque evitan la aparición de complicaciones graves en el paciente y porque facilitan y aceleran su recuperación funcional. No permitir que pinchen o tomen la tensión al paciente en el brazo afecto. La silla de ruedas se utilizará sólo cuando sea necesaria para los desplazamientos del paciente. No es la silla adecuada para permanecer sentado habitualmente en ella. No descuide al paciente pero tampoco le proteja en exceso.

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Debe ofrecerle en cada momento la ayuda mínima y necesaria, que no será la misma la primera semana que al cabo de varios meses de evolución. El paciente debe ser lo más autónomo posible.

CONTRAINDICASIONES En cualquier caso, deberán prevalecer siempre las indicaciones de los médicos y fisioterapeutas que tratan su caso en particular, ya que ellos conocen mejor que nadie su situación.

MATERIAL Y EQUIPO: Utilizar cierres de velcro en calzado y ropa cómoda para facilitar que el paciente se vista y desvista solo. Almohadillas Silla de ruedas Barandales de seguridad

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Problemas más frecuentes en los pacientes que sufren una hemiplejia. • Flexión plantar y deformidad en supinaci ón. • Deformidad en flexión de la rodilla. • Rotación externa de la articulación de la cadera. • Flexión de codo, muñeca. Acostado del lado sano Procedimiento Fundamentación Colocaremos almohada debajo de la cabeza. El paciente debe tener su cabeza en una posición cómoda, evitando la flexión lateral, con las cervicales y el tronco alineados. Otra almohada debajo del brazo afectado con Evitar flexión del codo extensión del codo y separación del hombro. Pierna flexionada encima de una almohada. Prevenir deformidad en flexión de la rodilla El pie estará apoyado por su cara interna. Pierna sana extendida. Evitar flexión plantar El hombro afecto se colocará ligeramente Para evitar el dolor en el hombro y flexión de adelantado y apoyado sobre una almohada desde la muñeca la axila hasta la mano, que estará con la palma hacia abajo y los dedos extendidos.

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Acostado del lado Afectado Procedimiento Fundamentación Colocaremos almohada debajo de la El paciente debe tener su cabeza en una posición cabeza. cómoda, evitando la flexión lateral, con las cervicales y el tronco alineados. Hombro afectado hacia delante, codo Evitar flexión del codo extendido y palma de la mano hacia arriba. Pierna afectada estirada con ligera flexión Prevenir deformidad en flexión de la rodilla de la rodilla. Pierna sana sobre una almohada, con la cadera y rodilla flexionada en la posición de marcha.

Acostado boca arriba Procedimiento

Fundamentación

El colchón no ha de ser demasiado blando. Se Un colchón firme ayudara al paciente a dar soporte a necesitarán cuatro o cinco almohadas colocadas de la cabeza evitando contracturas en el cuello. la forma siguiente: Se colocará al paciente con dos almohadas en forma de V invertida debajo de la cabeza y con los hombros ligeramente apoyados en la misma. Se coloca otra almohada debajo del brazo afecto de Evitar la flexión del codo para prevenir el dolor forma que el hombro quede separado del cuerpo aproximadamente 90-100º. Los codos estarán rectos con las palmas de las Prevenir la rigidez y mala recuperación manos hacia arriba y los dedos extendidos y abiertos. Otra almohada se colocará bajo la pierna afectada Para evitar el pie equino colocaremos una almohada recogiendo la cadera hasta 1/3 superior del muslo perpendicular al colchón. 27

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Girar sobre el lado sano Procedimiento Fundamentación Nos colocaremos en el lado sano del Evitar mantener las posturas prolongadas para evitar paciente y le ayudaremos a flexionar su úlceras por presión en las prominencias Oseas rodilla afecta. Las manos del paciente estarán juntas, con los dedos entrelazados y los codos extendidos. Se girará al paciente hacia nosotros acompañando el movimiento a nivel del hombro y de la cadera afecta.

Girar sobre el lado afectado Procedimiento Fundamentación Nos colocaremos en el lado afecto y le Evitar mantener las posturas pedimos al paciente que con la mano prolongadas para evitar sana se coja la mano afecta úlceras por presión en las entrelazando los dedos. Flexionará la prominencias óseas. rodilla sana y le ayudaremos a nivel de tronco y de la rodilla afecta a dar el giro sobre el lado afecto hacia nosotros. El paciente desplaza él mismo su pierna y el brazo sano hasta quedar en posición de costado

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Posición de sentado Procedimiento La postura debe ser lo más simétrica, cómoda y segura posible para el paciente. Los hombros adelantados con los brazos sobre la mesa y las palmas de las de las manos hacia arriba o en posición neutra. Los codos deben quedar apoyados sobre la mesa. La pelvis tendrá una posición neutra, con los pies bien asentados sobre el suelo y con tobillos, rodillas y caderas a 90º.

Fundamentación Evitar el encamamiento prolongado. Tomará la posición de sedestación no menos de 5 horas diarias, si las condiciones lo permiten.

Máxima actividad y estimulación psicológica, para evitar el aislamiento del paciente con entorno placentero.

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CUIDADOS AL PACIENTE PARAPLEJICO CONCEPTO Se denomina síndrome parapléjico o paraplejía a la pérdida de la fuerza muscular de los miembros inferiores que tiene como causa una enfermedad o lesión del sistema nervioso. Reservamos el término diplejía de miembros superiores para cuando el defecto motor ocurre en éstos. Se debe aclarar que, al igual que se explicó en relación con el síndrome hemipléjico, en ocasiones la pérdida de la fuerza muscular no es total, sino sólo una disminución, en cuyo caso se denomina paraparesia. Existen muchos procesos que pueden impedir el movimiento de los miembros inferiores (traumas, trastornos musculares, etc.), pero en estos casos no se puede aplicar el término paraplejia, que como dijimos, se reserva para cuando el proceso causal radica en el sistema nervioso.

OBJETIVOS Tratamiento del foco de fractura Evitar formación de UPP (úlceras por presión) Evitar retracciones y deformidades.

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INDICACIONES •

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T1 a T8: presentan control de manos, pero carecen del control de los músculos abdominales por lo que el control del tronco es imposible. T9 a T12: control del tronco, el balance en Sedentacion es bueno. En la zona lumbar y sacra disminución del control de piernas, cadera, sistema urinario. En traumas: lesión medular grave y obstétrica Tumores (compresión crónica de la medula) Esclerosis multiple

CONTRAINDICASIONES •

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Inestabilidad ósea (fracturas no consolidadas, columna vertebral inestable, osteoporosis severa) Lesiones cutáneas abiertas en la zona de las extremidades inferiores y torso. Contraindicaciones cardíacas Ventilación mecánica Trastornos vasculares severos de las extremidades inferiores

MATERIAL Y EQUIPO Vendajes Almohadas Inspirómetro y espirómetro Camilla Silla de ruedas

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Movilización pasiva Procedimiento Movilizaremos las articulaciones en todos sus ejes y planos de movimientos y recorridos (flexión, extensión, abducción. Adducción, rotaciones, etc.) Las movilizaciones se harán suavemente llegando a la máxima amplitud de la articulación.

Fundamentación La finalidad de las movilizaciones pasivas es. -Prevenir la aparición de problemas circulatorios favoreciendo el retorno venoso. -Mantener el recorrido articular. -Reducir la espasticidad. -Prevenir la aparición de OPA (osificación paraarticular). -Conservar elasticidad músculo-tendinosa.

En el parapléjico con lesión por debajo de D-10 la flexión de cadera se hará con rodilla flexionada sin pasar de 90º. Con rodilla en extensión cuidaremos de no sobrepasar de 45º de flexión de cadera, para no mover el foco de fractura. Se comenzará desde el primer día y se continuará hasta el alta hospitalaria del paciente.

Fisioterapia respiratoria Procedimiento La eliminación de las secreciones, (higiene bronquial) la podremos conseguir por medio de: - Drenajes posturales - Percusión torácica - Vibraciones Todo esto nos servirá para despegar las secreciones. Posteriormente haremos aspiraciones bronquiales en pacientes con traqueotomía, o las eliminará el propio paciente (lesiones bajas) mediante una exhalación forzada. Enseñar a toser y expectorar: Estimulación tusigena o exhalación forzada, mediante la maniobra de Huff. Ayudar a expectorar poniendo la mano y el antebrazo en el hemitorax contrario haciendo presión en el diafragma cuando el paciente hace la espiración indicándole que tosa. Se puede hacer con una o dos personas. Potenciación de la musculatura residual: La potenciación del Diafragma se llevará a cabo indicando al paciente que haga inspiraciones

Fundamentación La fisioterapia respiratoria tiene especial importancia en los pacientes con lesiones cervicales en los que la mecánica ventilatoria está sensiblemente alterada. También tiene aplicación en el parapléjico dependiendo del nivel de lesión.

Asistencia respiratoria según el nivel de lesión: C1-C2 Ventilación Mecánica o Marcapasos Diafragmático. -C3 Ventilación Mecánica. -C4-C5 Ventilación Mecánia, destete y ventilación espontánea posteriormente. - ↓ C6 Traqueotomía, en algunos casos. Musculatura preservada según el nivel de la lesión: -C1-C2-C3 Músculos accesorios- ECM, Trapecio. -C3-C4-C5 Diafragma y músculos accesorios. 31

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profundas, mientras el fisioterapeuta opone resistencia con su mano en el abdomen. Esto se realizará siguiendo el ritmo respiratorio del paciente. Igualmente la potenciación se hará con sacos de arena, burbujeos, inspirómetros y espirómetros de incentivo.) Muy importante la potenciación de los músculos accesorios.

-C6-C7-C8 Diafragma, Accesorios yEscalenos. -D1-D5 Diafragma, Accesorios, Escalenos e Intercostales. -D6-D10 Diafragma, Accesorios, Escalenos, Intercostales y Abdominales.

Tratamiento en plano inclinado Procedimiento Fundamentación La verticalización será progresiva y estará - Acomodación del aparato circulatorio. unos 20 a 30 minutos diarios, según la - Reeducación del reflejo postural. tolerancia del paciente. Utilizará vendas o ortostática. medias elásticas en las piernas (desde los - Puesta en carga. dedos de los pies hasta 1/3 medio de muslo) para evitar estancamiento circulatorio en miembros inferiores. Duración: - De 8 a l5 días si es parapléjico. Sobre todo si son lesiones bajas. Movilizaciones activo-resistidas musculatura Con lo que se supralesional. conseguirá: Cuando el paciente tolere el plano inclinado - Mayor independencia. pasará a silla de ruedas -Reeducación del tronco. - Actividades de la vida diaria.

Reeducación

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Sedentación en camilla de tratamiento Procedimiento Fundamentación Para conseguir los objetivos citados se La finalidad es conseguir una correcta posición realizarán ejercicios de equilibrio sentada. Según la - Ante un espejo para que controle la correcta lesión tendremos: posición. -C4 - no conseguirá - Con apoyo de manos. la sedestación - Sin apoyo de manos. Brazos al frente. independiente. - Con movimiento de brazos. Brazos en alto. - C5, C6- será - Sin espejo. Haciendo los mismos movimientos. inestable. - Ejercicios con balón, para entrenar la - C7 - podrá coordinación. conseguir una correcta sedestación. Ejercicios en decúbito supino Procedimiento

Fundamentación

- Movilizaciones pasivas MMII. Movilizaciones activas. - Potenciación de MMSS con pesas, tensores de goma. - Potenciación de abdominales y musculatura residual.

-Flexibilidad, elasticidad y potenciación del tronco. -Aprendizaje de automovilizaciones. -Preparación para las actividades de la vida diaria y para la marcha.

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Cuidados de paciente neurológico

Concepto: 

Son actividades periódicas y concisas que permite un cuidado continuo del paciente neurológico.

OBJETIVO    

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Proporcionar lo cuidados específicos de acuerdo a las necesidades del paciente. Restablecer el funcionamiento del sistema nervioso. Limitar el daño. Evitar el riesgo de complicaciones. Recuperar en lo posible la función perdida. Cuidar los mecanismos de protección hasta que el paciente lo recupere y pueda estar de nuevo en contacto con su medio.

INDICACIONES:   

Actividades que se aplicaran al paciente que ha perdido la conciencia sea cual sea su causa clínica. Enfermedad o traumatismo que provoca alteración del estado consciencia y que alteran los reflejos protectores normales. Pacientes que presentan problemas metabólicos y neurológicos.

Procedimiento Exploración del paciente Constituido de cinco componentes importantes: 1. Valoración del nivel de conciencia 2. Función motora 3. Reacción ocular y pupilar 4. Patrón respiratorio 5. Constantes vitales

Fundamentación Con una correcta exploración podremos delimitar el campo de acción y así emplear los cuidados específicos y funcionales para identificar problemas tanto d enfermería como de colaboración, limitar los daños, lograr el equilibrio óptimo y reestablecer la función perdida.

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Presentarse con el paciente o familiar Sistema respiratorio Colocar al individuo en una posición de decúbito ventral casi completa o en decúbito con la cara en declive Preparar el material necesario para introducción de canula endotraqueal con manguito, si el estado del paciente lo exige Mantener vía aérea permeable Sistema circulatorio Monitorización d signos vitales (F/C, T/A, FR, T°) Control hemodinámico Monitorización cardiaca Control de líquidos. 

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Se formara un vínculo de confianza para futuros procedimientos y actividades reduciendo el estrés La posición implica que la lengua obstruya la vía aérea, facilita el drenaje de las secreciones y estimula el intercambio gaseoso Es más eficaz para permitir la ventilación a presión positiva. El tubo con manguito por contigüidad hace presión en el estómago y de este modo impide la aspiración, y permite la extracción eficaz de las secreciones traqueo bronquiales. Favorece el intercambio gaseoso. Las fluctuaciones de los signos vitales indican cambios en la homeostasis. La valoración automática instrumental de los signos vitales es también esencial para poner en guardia al personal en lo que respecta al sangrado no manifiesto. Es indispensable medir y registra la temperatura ya que puede haber alteración de los mecanismo termorreguladores Mediante el control de líquidos se valora la función renal y por tanto el estado hemodinámico. La alimentación por sonda gástrica permite que la nutrición sea mejor que con la alimentación intravenosa. También el íleo paralitico es problema bastante frecuente en el paciente inconsciente y un tubo nasogástrico es útil para la descomprensión gástrica La elevación de la cabeza antes de dar alimento durante el método y después del mismo, disminuye la posibilidad de regurgitación y aspiración. Impedir la irritación con la ropa de la cama, sequedad rozaduras y grietas para inspeccionar la zona de presión en zona de enrojecimiento y ruptura de la piel. Evitar atrofia muscular o rigidez tendinosa Los pacientes en coma son susceptibles a la aparición de ulceras por presión todo ello se hace para impedir la formación de ulceras por decúbito en zonas susceptibles a la presión El cambio de posición evita la presión prolongada en una zona y es útil para que los 

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Sistema digestivo Colocar sonda nasogástrica u orogástrica Elevar la cabeza durante la alimentación. 

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Sistema tegumentario Conservar la piel limpia, seca y sin presión Lubricar la piel con lociones emolientes Ejercitar los cuatro miembros en el arco de movimiento cuatro veces al día Cambiar al paciente de un lado a otro a intervalos regulares 

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Valoración WAGNER

con

Cuidado ocular

pulmones estén limpios, por la movilización de secreciones.

escala

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Aportar higiene oral

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Es de suma importancia dado que el reflejo de parpadeo se encuentra abolido y por tanto la capacidad defensiva frente a irritantes ambientales o mecánicos es inexistente Si los ojos permanecen abiertos las estructuras oculares en contacto con el aire se secan produciéndose ulceras corneales o infecciones que pueden dañar seriamente los ojos o incluso dejar secuelas permanentes. En consecuencia deben evitarse los pequeños traumatismos incluso en el momento de la limpieza ocular. Prevenir excesiva sequedad de la mucosa Prevenir complicaciones como herpes simple, aspiración e infección del tracto respiratorio por secreciones acumuladas en la Orofaringe.


 

Aspiraciones de secreciones innecesarias. Aspirar secreciones al paciente sólo cuando sea necesario. Estimulación innecesaria del paciente. Cabeza flexionada contra el pecho. La cabeza deberá estar alineada con el cuerpo, para evitar la compresión de venas de retorno del cerebro.

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Cuidados de paciente con quimio-radioterapia

CONCEPTO La quimioterapia consiste en la administración de fármacos citotóxicos capaces de destruir e inhibir el crecimiento y la reproducción de las células malignas en pacientes con enfermedad oncológica. A su vez destruyen células de desarrollo normal que se multiplican rápidamente.

OBJETIVO •

•

• •

La enfermera controlará o ayudará al cliente y/o familia a controlar o minimizar los efectos adversos de la quimioterapia. Disminuir los episodios de náuseas y vómito, antes durante y después de la quimioterapia. Mantener un estado nutricional en límites de 10% por debajo o encima del peso anterior. Conservar las mucosas orales en buen estado.

INDICACIONES •

La quimioterapia puede estar indicada como tratamiento complementario a la cirugía o para aliviar los síntomas que produce la enfermedad (cáncer).

CONTRAINDICACIONES Se manejan como efectos secundarios: Fatiga Náuseas Vómitos Menos células en la sangre (conteo de sangre bajo) Caída del pelo Lesiones en la boca Dolor • • • • • • •

Procedimiento

Fundamentación

Manejo de las nauseas 1. Valorar las experiencias anteriores de náusea y vómito del paciente, incluyendo sus causas y medidas utilizadas.

Identificar preocupaciones del paciente, falta de información que ofrecerá al paciente una sensación de control.

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2. Ajustar la dieta antes y después de la administración de fármacos de acuerdo con las preferencias del paciente y según lo tolere.

Cada paciente reacciona de manera diferente después de la quimioterapia. Es de mayor utilidad una dieta que contenga alimentos que alivien la náusea y el vómito.

3.

Evitar un ambiente desagradable a la vista, olfato y oído.

Las sensaciones poco placenteras pueden estimular el centro de la náusea y el vómito.

4.

Valerse de técnicas de distracción, relajamiento, hipnosis e imaginación antes, durante y después de la quimioterapia.

Disminuye la ansiedad, que puede contribuir a la náusea y el vómito. También puede reducir el condicionamiento psicológico.

5. Administrar los antieméticos, sedantes y corticoesteroides prescritos según se indique.

La administración de un régimen antiemético antes de que inicien la náusea y el vómito limita la experiencia adversa y facilita el control.

6. Asegurar una hidratación adecuada antes de la administración de fármacos, durante esta y después de la misma; valorar los ingresos y perdida de líquidos.

Un volumen adecuado de líquidos disminuye las concentraciones del medicamento y reduce la estimulación de los receptores del vómito.

7. Proporcionar higiene bucal frecuente.

Reduce el sabor desagradable.

8. Proporcionar medidas para aliviar el dolor, si es necesario.

Al aumentar la comodidad se incrementa la tolerancia física a los síntomas.

9. Valorar otras causas de vómito, como estreñimiento, irritación gastrointestinal, desequilibrio electrolítico, radioterapia, fármacos y metástasis del sistema nervioso.

Diversos factores pueden causar náusea y vómito.

Manejo del estado nutricional 1. Pesar y medir semanalmente, valorando la pérdida de peso.

Se valorar ya que la pérdida de peso se debe mantener en un límite del 10% por debajo del peso anterior al tratamiento.

2. Sugerir los alimentos preferidos y bien tolerados por el paciente, en especial con alto contenido en calorías y proteínas.

Los alimentos preferidos, bien tolerados y con alto contenido de proteínas y calorías, mantienen un estado nutricional durante periodos de mayor demanda metabólica.

3. Alentar un consumo adecuado de líquidos, pero limitarlos durante las comidas.

Los líquidos son necesarios para eliminar los productos de desecho y evitar la deshidratación. Las cantidades elevadas de líquidos con las comidas pueden conducir a saciedad prematura.

4.

más

Las comidas más pequeñas y más frecuentes se toleran con mayor facilidad porque no ocurre saciedad prematura.

5. Brindar al individuo un ambiente relajado y tranquilo durante las comidas, con mayor participación social, si lo desea.

Un ambiente de tranquilidad promueve la relajación y las relaciones sociales durante la comida aumentan el apetito.

Sugerir comidas frecuentes.

pequeñas

pero

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6.

Ofrecer al paciente alimentos fríos si los desea.

Los alimentos fríos con alto contenido proteico con frecuencia son mejor tolerados y menos olorosos que los calientes.

7. Proporcionarle suplementos nutricionales con alto contenido de proteínas entre comidas.

Los suplementos nutricionales y bocadillos añaden proteínas y calorías a los requerimientos nutricionales.

Manejo del estado de las mucosas orales 1. Revisar diariamente la boca.

Proporciona datos de base para valoraciones posteriores.

2. Pedir al paciente que indique a la enfermera cualquier sensación de ardor y dolor, enrojecimiento de la boca, lesiones abiertas de labios, dolor al deglutir o menor tolerancia a las temperaturas extremas de los alimentos.

La identificación de las fases iniciales de la estomatitis facilitara las intervenciones rápidas, incluida la modificación del tratamiento prescrito.

3. No usar enjuagues bucales comerciales.

El contenido de alcohol de los enjuagues bucales seca los tejidos de la boca y puede producir ulceras.

4. Insistir o auxiliar en los regímenes de higiene.

Promueve la comodidad.

5. utilizar cepillo bucal de cerdas suaves.

Reduce la lesión.

6.

Promueve la eliminación de restos alimentarios, la curación y la comodidad.

Llevar acabo cuidados orales según se indique.

MEDIDAS DE SEGURIDAD • • •

Lavado de manos Utilización de cubrebocas Utilización de guantes

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CONCEPTO Aportación de un rayo externo de radiación según su localización y profundidad que pretende causar hipoxia, muerte o falta de enlace de las cadenas de ADN de las células tumorales.

OBJETIVO 

La enfermera controlará o ayudará al paciente y/o familia a controlar o minimizar los efectos adversos de la radioterapia.

INDICACIONES •

•

La quimioterapia puede estar indicada como tratamiento complementario a la cirugía o para aliviar los síntomas que produce la enfermedad (cáncer) . Se valorara el aspecto principal que es la piel.

Se manejan como efectos secundarios: Pérdida del cabello Dolor en la piel Enrojecimiento y ardor en la piel Muda de la capa exterior de la piel Aumento del pigmento de la piel Muerte del tejido cutáneo Picazón Fatiga y malestar Conteos sanguíneos bajos Dificultad o dolor al deglutir edema(hinchazón de la piel y tejidos blandos) Cambios en el sentido del gusto Inapetencia Náuseas Vómitos Aumento de la susceptibilidad a la infección • • • • • • • • • • • • • • • •

1. ACTIVIDADES A PACIENTES QUE VAN A SER TRATADOS CON RT: 

En el simulador la enfermera/o entabla el primer contacto y le explica al paciente en qué consiste la simulación (localización del campo de tratamiento). Si es necesario pedirá su autorización para administrarle algún tipo de contraste que sea necesario para visualizar órganos, delimitación y tamaño de éstos

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 

Le informará del “tatuaje” que se le tiene que realizar por necesidad, que consisten en unas marcas en la piel que permiten localizar a lo largo de to do el tratamiento los centrados de los campos Se le informará de que debe permanecer inmóvil durante la exploración Una vez hecha la simulación se le indicará la unidad de tratamiento y la fecha aproximada en que empezará El primer día se le enseñará al paciente la unidad, desplazamientos y rotaciones del aparato Se le informará a través de una entrevista de la duración, horario, necesidad de inmovilización, su actuación en el organismo y posibles efectos secundarios Se recogerán los datos precisos A lo largo del tratamiento la enfermera/o vigilará el estado del paciente, comentando con éste las incidencias que puedan surgir, controlando su estado hematológico, el estado de la piel, la necesidad de hidratación, alimentación, etc ... lo cual comentará con el radioterapeuta

2. CUIDADOS DE LA PIEL: Los cambios en la piel tras una irradiación moderada o alta son: Inflamación Eritema Descamación seca ó húmeda Éstas lesiones se regeneran por lo que no se producen alteraciones permanentes A dosis altas producen secuelas tardías como: Atrofia (adelgazamiento de la epidermis) Fibrosis Pigmentación ulceración Necrosis o cáncer

        

¿Qué debe hacer el paciente?        

Proteger la piel del sol en la zona de tratamiento Ducharse diariamente con agua templada y secarse con suavidad la zona tratada Afeitarse con maquinilla eléctrica la zona tratada si ésta se rasura habitualmente No usar cremas, desodorantes, colonias ni productos cosméticos en la zona Utilizar ropa holgada, si es posible de algodón o hilo Dejar al aire el mayor tiempo posible la zona de piel tratada Beber abundantes líquidos: agua, zumos naturales e infusiones Seguir las indicaciones del médico y la enfermera

¿Qué no debe hacer el paciente?  

Rascar o frotarse la piel con las manos, cepillo o esponja Exponer la piel tratada al roce 41

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 

No retirar las marcas del tatuaje y si desaparecen no volverlos a pintar Utilizar pomadas, emplastes u otros elementos que no sean prescritos por el médico responsable del tratamiento de RT

3. CUIDADOS EN LA CABEZA Y CUELLO:  

    

Dolor de cabeza y náuseas Cambios de sabor; las alteraciones desaparecen al poco tiempo de finalizar el tratamiento Sequedad de boca, falta de salivación Irritación de la mucosa oral y de las encías. Problemas al masticar y al tragar. Ronquera; desaparecerá al poco tiempo de finalizar el tratamiento. Si el paciente nota falta de apetito ó pérdida de peso, es importante que nos lo notifique, para enviarlo al servicio de Nutrición y Dietética

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Cuidados de paciente con tracción cutánea y esquelética

CONCEPTO Es un tratamiento alternativo que utilizan los médicos ortopedistas para huesos fracturados o alteraciones ortopédicas. Consiste en aplicar una fuerza en el hueso de forma indirecta sobre el hueso lesionado, mediante peso, los cuales se unen a la piel con cabestrillos, cinturones, tiras adhesivas o botines. La tracción cutánea se usa para extremidades y durante un periodo corto de tiempo y generalmente no más de 2,3 a 4,5 kg de peso de tracción debido a la intolerancia de la piel a la presión.

OBJETIVOS: • • • • •

Recuperar la longitud y la alineación del hueso normal. Reducir e inmovilizar la fractura. Disminuir o eliminar el espasmo muscular. Evitar la deformación por fractura. Minimizar el dolor.

INDICACIONES: • • •

• •

Mantener la alineación corporal anatómica al inmovilizar una articulación. Mantener una correcta contracción (normalmente el propio peso del paciente). Las cuerdas deben estar siempre en las poleas, en la alineación correcta para la tracción longitudinal. No apoyar ni quitar las pesas al movilizar al paciente. Si están bien colocadas deben ser indoloras.

CONTRAINDICACIONES: • •

• • • •

El procedimiento no se puede realizar solo No es recomendable exceder de los 4,5 Kg. ya que una tracción excesiva puede ocasionar lesiones cutáneas. Limitadas solo a extremidades. No indicada en adultos. No se utiliza para controlar la rotación. No se debe aplicar sobre piel lesionada.

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MATERIAL Y EQUIPO: Adhesivo para tracción. Tabla de de madera de 7cm x 7cmperforada en el centro. Cable o cordel grueso. Pesas para tracción. Marco Tracción cutánea Procedimiento

• • • • •

Fundamentación

1. Explicar al paciente el procedimiento.

Preparación psicológica y favorecer la colaboración del paciente. 2. Preparación de la piel. Para mantener la integridad cutánea 3. Colocar al paciente en decúbito supino, con la cabecera y los pies Evitar la deformación por la de la cama ligeramente elevados. fractura 4. Colocación de la tracción comercial: La tracción puede dominar la • Dejar aproximadamente 5 cm entre la planta del pie y la parte final de contractura contractur a muscular asociada a la tracción lesión ósea o articular y disminuir • Colocar de forma simétr ica simétr ica a ambos lados del miembro afectado las el edema si la extremidad cintas de tela adhesiva, evitando pliegues o arrugas. traccionada se encuentra elevada. • Fijar por medio de vueltas de venda (normalmente en espiga o circular). La tracción se puede utilizar como • Aplicar el peso, siendo éste variable dependiendo del peso y edad del tratamiento provisional provisional o definitivo. definitivo. paciente, habitualmente 3 kg. No es recomendable exceder de los 4,5 Kg. ya que una tracción excesiva puede ocasionar lesiones cutáneas. Los cuidados de enfermería en un paciente con tracción cutánea son: Existe un gran flujo de pacientes - Asegurar el confort y la analgesia. con patología traumática urgente - Vigilar en cada turno la integridad cutánea. que precisa para su valoración, - No reemplazar las cintas adhesivas de la piel, a menos que sea tratamiento tratamient o y recuperación, de una absolutamente necesario. alta cualificación en conocimientos - Las manipulaciones de la tracción deben hacerse entre dos personas, y habilidades de cuidados de cerciorándose de que una de ellas mantiene la tracción sobre el miembro. enfermería para procedimientos - Asegurar en todo momento la correcta alineación de miembro, evitando específicos. Esto se suma a la rotación externa o interna. continua rotación y renovación de profesionales de enfermería no familiarizados con estas técnicas.

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CONCEPTO: Es aquella que se aplica a la estructura afectada mediante un clavo metálico o un alambre introducido e le tejido óseo y fijado a cuerdas de tracción. La tracción esquelética se utiliza con frecuencia cuando se desea tracción continua para inmovilizar, mantener en posición y alinear una fracción ósea adecuadamente durante el proceso de curación. Es el método más efectivo de tracción continua. No lastima tejido, no se desliza, puede d ejarse por largo tiempo.

TIPOS Fijadores monolaterales Se colocan en uno de los lados del miembro. En el caso del muslo, el fijador se coloca por el lado de fuera y en el caso de la pierna, por el lado de dentro. Hay varios productos diferentes: fijador de tipo Orthofix, Heidelberg, Judet, Wagner, FSA, etc. Las partes externas (cuerpo del fijador) se unen al hueso mediante tornillos o clavos de gran calibre (de 4 a 6 mm). Son bien soportados por los los pacientes. 

Fijadores circulares Permiten una mayor estabilidad de los fragmentos óseos que los fijadores monolaterales, porque utilizan pequeños clavos tensados (de 1,5 a 2 mm), pero son menos confortables. Permiten correcciones más complejas, obtenidas gradualmente en postoperatorio. El primer fijador fue diseñado por Ilizarov, quien sistematizó el método de elongación de los miembros. Ilizarov utilizó el principio de la bicicleta, cuyas ruedas van unidas al cubo por medio de varillas tensadas, lo que aligera el sistema y procura una enorme estabilidad si se respetan los principios básicos. 

OBJETIVOS: •

Mantener la alineación y estabilidad del foco de fractura y prevenir sus posibles complicaciones.

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INDICACIONES: • • • •

Una vez realizada la transfixión colocar gasa estéril envolviendo envolviendo clavija clavija contrala piel. Aplicar protector de goma goma espumaentre ésta y el estribo de tracción. Tensar y colocar corcho o frasco en extremos. Colgar peso para tracción.

CONTRAINDICACIONES: •

• • •

Pacientes con malas ma las condiciones generales (diabetes,septicemia). Pacientes ancianos que no toleren el decúbito. Cerca de focos infecciosos. A través de focos de fractura o lesiones de la piel.

y

propensos

a

la

infección

MATERIAL Y EQUIPO: Cama traumatológica o con arco balcánico. Hamaca o férula. Almohadas (tracción cutánea). Aguja de Kirschner y estribo o dispositivo de tracción cutánea. Hilo de tracción. Poleas y roldanas. Pesas. Algodón. Gasas. Antiséptico (povidona yodada). Hisopos para toma de muestras, si fuese necesario. Venda elástica. Triángulo de ayuda.

• • • • • • • • • • • • •

Tracción esquelética Procedimiento El profesional de enfermería colabora con el traumatólogo en el procedimiento: 1. Informar al paciente y obtener el consentimiento informado. 2. Preparar el material y verificar su funcionamiento. 3. Determinar el estado de las estructuras neurovasculares. 4. Preparación de la piel. El punto de inserción depende del lugar de la fractura. fr actura. Aplicar una solución yodada.

Fundamentación Explicar el procedimiento ayuda al paciente a que colabore adecuadamente. Evitar un mal procedimiento o una iatrogenia Mediante la exploración física e interrogacion ANTISEPSIA: Es el procedimiento por el que se destruyen los microorganismos patógenos de superficies animadas. 46

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ANTISÉPTICO: Sustancia química empleada para prevenir o inhibir el crecimiento de los microorganismos por lo general se usa en los tejidos vivos. 5. Anestesia general o local. 6. Colocación de las agujas o clavos siempre en la metáfisis y utilizando técnica estéril: - Incisión cutánea. - Taladro manual. - No atravesar el hematoma fractuario, ni penetrar en el interior de la articulación.

La introducción al interior del organismo de cuerpos extraños presupone un alto riesgo de introducir con ellos microorganismos patógenos que implican un gran riesgo para el paciente y su recuperación.

Tracción esquelética Procedimiento Los cuidados de enfermería en pacientes con este tipo de tracción serán: 1. Educación del paciente: - Explicar el grado de movilidad tolerable y cómo debe hacerlo. - Explicar las posturas corporales correctas, que aseguran confort y analgesia al paciente. 2. Prevenir complicaciones potenciales: - Controlar la zona de punción del clavo en busca de sangrado, exudado u otros signos de infección.

Fundamentación Evitar así alguna lesión ósea

Síntomas y signos clásicos de infección: – Dolor de nueva aparición o creciente – Eritema – Calor local – Edema – Secreción purulenta - Realizar cura diaria de los puntos de inserción inser ción con suero Evitar así la proliferación de fisiológico y la solución antiséptica que estipule el microorganismos patógenos protocolo del hospital. 47

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Desinfectar la parte externa del clavo y el estribo de Böhler a fin de minimizar el riesgo de infección. El antiséptico más recomendado es la clorhexidina acuosa. La povidona yodada está contraindicada ya que su aplicación diaria y prolongada en el tiempo facilita la oxidación del clavo, aumentando así el riesgo de infección. - Cubrir con gasas los puntos de inserción a la piel y los extremos del clavo para evitar lesiones cutáneas. - La férula de Braun debe estar almohadillada para evitar la aparición de úlceras por presión.

La clorhexidina es ampliamente activa contra bacterias Gram positivas, Gram negativas, anaerobias facultativas y aerobias, y, en menor medida, contra hongos y levaduras. Tiene escasa actividad contra Mycobacterium tuberculosis y no es esporicida. Es importante vigilar puntos de presión para evitar lesiones (tanto en miembro traccionado como en nalgas, espalda, codos, etc).

- La fuerza de la tracción sobre el Steimann debe ser uniforme mediante el estribo de Böhler. - Asegurar una correcta alineación corporal. - Realizar un exhaustivo control neurovascular, valorando posibles cambios de la coloración de la piel y lechos ungueales, sensibilidad, dolor, movilidad, aparición de edemas y temperatura local, respecto a la exploración inicial. - Enseñar y animar al paciente a realizar ejercicios para evitar rigidez, debilidad o contracturas en articulaciones y/o músculos no lesionados. Realizar valoraciones neuromusculares del miembro Observaciones de posibles afectado (las 5 “P” dolor, palidez, parestesias, pulso y complicaciones de la tracción. parálisis. Proteger los puntos específicos de la presión que son: La protección se realiza para que no tuberosidad isquiática, espacio poplíteo, tendón de existan alteraciones neurológicas o Aquiles y tobillo (cabeza en caso de tracción cervical) circulatorias como puede ocurrir por la presión en el espacio popitleo; así como; para que no se produzcan lesiones en la piel o ulceras por presión.

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Diálisis peritoneal

CONCEPTO Es el conjunto de actividades que lleva a cabo el profesional de enfermería para realizar el cambio de la bolsa de diálisis peritoneal de manera eficaz y segura para el paciente con tratamiento sustitutivo de la función renal.

OBJETIVO 1. Realizar el cambio de bolsa de diálisis peritoneal de forma segura y eficaz. 2. Promover la extracción de líquidos y productos de desecho provenientes del metabolismo celular que el riñón no puede eliminar.

INDICACIONES 



Pacientes con insuficiencia renal crónica o aguda terminal el tratamiento sustitutivo con diálisis peritoneal Paciente pos operado de cirugía cardiovascular con insuficiencia cardiaca derecha.

CONTRAINDICACIONES   

Fuga de líquido peritoneal a través del sitio de salida del catéter. Evidencia de obstrucción fisca del catéter Absceso abdominal

MATERIAL Y EQUIPO   

Dos cubre bocas Mesa de trabajo Tripie con canastilla

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Solución desinfectante de hipoclorito de sodio al 50% Lienzo limpio

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Bolsa de diálisis peritoneal sistema de bolsa gemela Pinza para diálisis Tijeras

Tapón minicap Formato de registro peritoneal Horno de microondas

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Procedimiento Lavado de manos

Reunir en material necesario Calentar en el horno de microondas la bolsa de diálisis peritoneal 1 minuto por cada lado. Explicar al paciente el procedimiento a realizar Colocarse el cubrebocas y lavarse las manos Limpiar la superficie de la mesa de trabajo con solución desinfectante con movimientos de arriba hacia abajo sin regresar al mismo sito. Colocar la bolsa del lado izquierdo de la mesa, con la ranura hacia arriba, revisar la fecha de caducidad la concentración y que la bolsa se encuentre en buenas condiciones. Colocar la pinza del lado derecho Abrir la bolsa del lado de las ranuras Exponer la línea de transferencia del paciente y lavarse las manos

de

diálisis



Fundamentación Las manos al ser el primer contaco con el ambiente y los objetos es un fómite muy grande es importante un lavado de manos adecuado para la realización de procedimientos y asi evitar la contaminación y las enfermedades cruzadas. El reunir el material completo nos permite agilizar el procedimiento y no perder tanto tiempo. La temperatura de la solución es importante ya que el cuerpo tiene en su interior una temperatura específica, al introducir solución fría en el paciente le provocaremos fuertes cólicos. El explicar al paciente el procedimiento nos permite que el paciente copere en el procediendo. La vía aérea es una gran entrada y salida de partículas y agentes extraños del cuerpo estas partículas pueden contaminar nuestra área limpias o estériles. La limpieza nos permite eliminar o quitar la mayoría de los agentes patógenos y partículas extrañas y así asegur ar un procedimiento adecuado. El tener áreas blancas grises y negras nos permite tener un control de las superficies para tener objetos estériles limpios y sucios sin que estos se mesclen

Las manos al ser el primer contacto con el ambiente y los objetos es un fómite muy grande es importante un lavado de manos adecuado para la realización de procedimientos y así evitar la contaminación y las enfermedades cruzadas. Sacar la bolsa de su empaque y Al separar las líneas podemos comprobar al igual que en la desechar este. bolsa recolectora que no tenga alguna fisura. Separar las líneas de transferencia y comprobar la seguridad de la bolsa recolectora. Tomar el catéter del paciente con los El tomar el catéter correctamente y evitar los sitios de salida dedos índice y pulgar y abrazar el nos permite un procedimiento sin contaminación no 50

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restante de la línea con los demás debemos de cruzar las manos y materiales frente a las dedos. Ponerse el anillo de las líneas de líneas expuestas. transferencia retirar el minicap y conectar las líneas de transferencia. Abrir la llave de paso para comenzar a El abrir completamente la línea de paso nos permitirá que vaciar la cavidad peritoneal. la cavidad de vacié correctamente y en el tiempo indicado Una vez que termino el vaciado cerrar la El cerrar la llave de paso antes de pinzar nos garantiza que llave de paso y pinzar la línea de no pasara el aire a la cavidad peritoneal al purgar la línea transferencia. Romper el frangible y quitar la pinza 5 Si entra aire a la cavidad peritoneal creara cólicos fuertes segundos para purgar el aire de la en el paciente si la cantidad de aire que entra es igual o siguiente línea. mayor a 100 cm de aire puede tener un infarto. Abrir la llave de paso para comenzar la Se comenzara la infusión que es la entrada de solución a la infusión. cavidad peritoneal. Al terminar cerraremos la llave de paso El pinzar las dos líneas nos permite evitar el derrame de las pinzaremos las dos líneas. soluciones al desconectar. Abriremos la envoltura del minicap en la El revisar el minicap me permite tener la seguridad de que mesa y revisaremos que tenga se encuentra en buenas condiciones y es adecuado su uso. yodopovidona y nos lavaremos las manos. Tomaremos el catéter desconectaremos Este paso de debe hace rápido con las medidas de las líneas de transferencia y seguridad para asi evitar la exposición tanto tiempo y evitar colocaremos el minicap. una contaminación. Revisaremos el líquidos peritoneal sus Al revisar veremos si el paciente se encuentra libre de características las mediremos y infección o si la tiene si la cantidad de líquido peritoneal registraremos los resultados. extraída es buena o deficiente y así detectar a tiempo una complicación. El registrar los datos nos permite tener un control para después consultarlo con la enfermera. Recogeremos el material y dejaremos el área de trabajo limpia.

MEDIDAS DE SEGURIDAD Vigilar el estado del paciente constantemente.

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Dinámica de quirófano

CONCEPTO Son todas las acciones o procedimientos dentro de un quirófano que el personal de Salud realiza para prevenir la contaminación de microrganismos del equipo multidisciplinario al paciente y viceversa.

OBJETIVO Evitar la trasmisión de microrganismo por medio de métodos de barrera.

INDICACIONES Antes de cualquier procedimiento donde se comprometa tanto al paciente como al personal de salud a una infección.

PRECAUCIONES En el lavado de manos: Que el jabón empleado sea antibacteriano. Uso del cubrebocas: que durante todo el procedimiento se mantenga sobre boca y nariz. Del uso de la bata: Que la bata no entre en contacto con fómites (mantenerse dentro del circuito cerrado). Si se contamina es necesario cambiarla. Uso de guantes: que los guantes no se contaminen. No usar doble guante a menos que sea necesario y se deseche el de arriba después de usarlo. (aumenta el riesgo de desgarro del látex).

  

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MATERIAL Y EQUIPO Lavabo con pedal o control de rodilla, jabón o detergente antimicrobiano, riñón, cepillo de manos y toallas desechables o paños estériles. Cubrebocas, bata y guantes estériles. Además de una mesa de riñón.

Lavado Quirúrgico de Manos Procedimiento Retirar anillos, relojes y joyas.

Fundamentación 1. Eliminar los microrganismos contenidos en fómites. 2. Colocar el riñón con el cepillo estéril en Contar con el material necesario. el área del lavado del cubículo correspondiente o asegurarse de que el la tarja universal. 3.

Enjuagar el jabón al chorro de agua (si Eliminar de la superficie del jabón los es de pastilla), pero de preferencia que microrganismos que puedan estar presentes. sea líquido. 52

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4. Mojar las manos y antebrazos cinco centímetros por arriba del codo. 5. Tomar el cepillo, frotar sobre el jabón y cepillar con especial atención a las áreas interdigitales y continuar con el antebrazo y terminar arriba del codo. 6. Enjuague el cepillo bajo el chorro del agua quitando todo el excedente de jabón. 7. Enjuagar las manos al chorro del agua quitando todo el excedente de jabón. 8. Tomar la toalla de papel o toalla estéril, secar las manos y terminar con los codos.

Optimizar la acción del jabón en las superficies corporales húmedas. Disminuir el número de gérmenes con la acción germicida y el frotado mecánico de las superficies de la piel.

El cepillo será utilizado por diferentes personas, por lo que debe mantenerse limpio. Evitar la resequedad del a piel que produce el jabón. Considerar que los codos escurren debido a la fuerza de gravedad. Por eso se empieza de lo distal a lo proximal. 9. Cerrar la llave del agua con la toalla Evitar tocar la llave con las manos ya desechable o con el codo. lavadas. 10. Secado de manos descendente. Seguir las leyes de asepsia , eliminando la humedad de lo limpio hacia lo que se considera sucio (codos) Nota: Entre el paso 6 y 7 se agrega el lavado descendente de manos hacia codos, en forma circular.

Uso de Cubre-bocas PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTACI N

1. Tomar el cubrebocas limpio y colocarlo sobre boca y nariz.

Reducir al mínimo la exposición del paciente a secreciones bucofaríngeas.

2. Usar solo una vez la mascarilla.

. Las secreciones personales quedan atrapadas en el material del que está elaborado el cubrebocas.

3. Desarrollar la actividad programada.

La protección que brinda el cubrebocas se reduce después de trascurridos 15 min de colocado; el tiempo máximo de uso será de una hora.

4. Lavarse las manos antes de quitarse el cubrebocas:

Las manos se consideran contaminadas

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5. Doblar la parte externa hacia afuera.

La parte interna estuvo en contacto con las secreciones.

6. Deja caer el cubrebocas en la bolsa de desechos.

Evitar la contaminación personal al desechar el material.

Colocación de la bata estéril La función de las batas es la creación de un campo estéril alrededor del campo quirúrgico.

Objetivos Impedir o disminuir el riesgo de la transmisión de los microorganismos desde el equipo quirúrgico y el propio paciente hasta la herida quirúrgica abierta. La técnica para colocarse la bata es:  

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Después de haberse realizado el lavado quirúrgico de manos Con los brazos elevados se coge la bata por la parte interna de los hombros, alejándola del cuerpo y dejando que se despliegue. Se introducen los brazos simultáneamente dentro de las mangas y la enfermera circulante ata las cintas del cuello y la espalda.

Colocación de guantes con técnica cerrada Es la que debe realizarse tras el lavado quirúrgico y la colocación de bata estéril.

Objetivos Prevenir las infecciones intrahospitalarias, asegurar la técnica aséptica. Técnica de colocación de guantes: 1. Se coge el paquete de guantes, por las manos por dentro de los puños de la bata estéril. 54

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2. Se abre el paquete con la mano izquierda se coloca sobre el puño de la bata derecho (con la palma hacia arriba) y se desliza sobre la bata sacando los dedos de la mano una vez cubierto el puño por el guante. 3. Después se repite el proceso para la mano izquierda cogiendo con la mano derecha la zona doblada del guante izquierdo y repitiendo el proceso anterior. 4. Hay que ajustar correctamente los guantes a los dedos y estirar bien los puños.

Colocación de guantes con técnica abierta Se utiliza para realizar técnicas invasivas. 1. Se abren las dos solapas que cierran el paquete de guantes y se crea un mini campo estéril. 2. Con la mano estéril se coge el puño del guante derecho que viene doblado, de manera que se tocaría la zona del guante que posteriormente queda sobre la piel. 3. Se introduce la mano derecha en el guante estirando con la izquierda hacia atrás. 4. Con la mano derecha ya enguantada se introducen los dedos por debajo del puño revertido del guante izquierdo y se mete la mano izquierda hacia atrás con la derecha el pliegue del guante. 5. Se estira el puño del guante derecho con la mano izquierda metiendo los dedos por debajo del pliegue para no contaminarse.

Retiro de guantes 

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Al estar contaminados los guantes, se retiran con cuidado de que la piel no contacte con el exterior del guante. Con la mano derecha se coge por el exterior del puño del guante izquierdo y se enrolla al revés. El otro guante se retira con la mano ya libre cogiéndolo por el interior para no tocar la parte externa contaminada.

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Preparación de Mesa de Riñon Equipo y Material: • Mesa de riñón • Paquete de ropa (bulto de ropa p/cirugía) • Guantes de diferentes calibres • Material de consumo necesario (hojas de bisturí, suturas, etc…) • Instrumental de acuerdo con la intervención quirúrgica . PROCEDIMIENTO Al abrir la enfermera instrumentista el bulto de ropa, las sabanas utilizadas para la envoltura externa e interna del paquete cubrirán la mesa de riñón y quedará al descubierto el resto de la ropa para cirugía. Allí se depositarán los materiales accesorios. Esta mesa también deberá vestirse, ya que el instrumentista se encuentra con bata y guantes estériles. PARTE PROXIMAL

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Se coloca el campo doble (campo húmedo) Sobre el campo se coloca el recipiente plano “charola” de cirugía en sentido transversal a la mesa, y se saca el instrumental acomodándolo en orden. Dentro del recipiente se coloca todo lo susceptible de humedecerse, como los riñones (el de asepsia y el de la solución de irrigación), la jeringa Asepto, compresas y gasas húmedas. En el espacio que queda entre el recipiente y la mesa se colocan las pinzas de campo para evitar que se entrelacen entre sí o con otro instrumental; en este mismo lugar se coloca un campo, pequeño doblado para colocar las agujas que se van utilizando durante la cirugía. En la parte superior del recipiente y en la mesa de riñón se colocan los sobres de las suturas en orden de uso cuidando que quede el calibre a la vista. En seguida, en el recipiente se coloca un paquete completo de gasa con cinta radiopaca; sobre esta se coloca el juego (set) de agujas disectoras roma y agujas hipodérmicas. PARTE MEDIA A partir del paquete de gasas se coloca el instrumental de cirugía general que no se acomodó en la mesa de Mayo; las pizas van con las cremalleras cerradas, de largas a cortas, con la curvatura hacia el mismo lado, con las puntas hacia el centro. Las pinzas de anillo separan el instrumental de la cirugía general del que se utiliza en cirugía general del que se utiliza en cirugía de especialidad. Se coloca el instrumental en orden de uso (el segundo tiempo de la cirugía). Los separadores de mayor calibre se colocan de tal forma que su curvatura mayor vaya hacia donde se encuentran las compresas, con el fin de ajorrar espacio. PARTE DISTAL Aquí van las compresas, esto es, a continuación del instrumental de especialidad, con los bordes de las mismas hacia el centro. A la misma altura, pero en la parte anterior de la mesa, van los paquetes de gasas. A continuación se coloca la ropa estéril en orden de uso Entre la ropa y el extremo de la mesa van los guantes en orden de mayor a menor

Preparación de la Mesa de Mayo Equipo y Material: Mesa de Mayo Funda para mesa de Mayo Campo doble Suturas libres Instrumental     

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1.

2. 3. 4. 5. 6.

7.

PROCEDIMIENTO La enfermera instrumentista, una vez vestida con los guantes y la bata estériles, procede a tomar la “charola” (recipiente plano) Mayo estéril, la levanta y la retrae de su funda, la cual se encuentra doblada en forma de abanico con un doblez grande para proteger las manos enguantadas. Con las manos dentro del doblez sostiene la “charola” con los antebrazos, apoyándola sobre el abdomen y por arriba de la cintura. Desliza la “charola” y la funda sobre el marco de la mesa, colocando el pie en la base de la misma para estabilizarla. Debajo de este campo se colocan las suturas libres que se van a utilizar, verificando que sobresalgan ligeramente y en dirección hacia el campo quirúrgico. Igual que todo material que sirva de referencia (como el Silastic) Las suturas libres (sutupack) se colocan de menor a mayor calibre y de cortas a largas, y cuando se extraigan siempre se hará en el sentido del campo quirúrgico y nunca lejos de este, para evitar contaminarlas. Una vez cubierta con la funda, se coloca una compresa del mismo ancho del recipiente y al doble de lo largo, la cual se dobla en acordeón y se desdobla al terminar de colocar el instrumental del primer tiempo, con esta parte se cubre dicho instrumental, encima de este campo se colocan dos compresas, verificando que tengan bien fijas las argollas, los tubos necesarios (tubo y cánula de Yankawer) y electrocauterio. Al terminar la enfermera circulante de colocar la mesa en el lugar correspondiente, se deja caer esta en acordeón para cubrir el área de esta que por accidente hubiera tocado. Abajo del doblez de la funda del recipiente se coloca el primer bisturí (el que se ha utilizado para la piel), sin que tenga contacto con las suturas, ya que las contamina.

Instrumental Corte

En este tiempo se de colocar loa mangos de bisturí con sus respectivas hojas, las tijeras de Metzenbaum y las tijeras de Mayo curvas y rectas. Disección Conviene colocar las dos pinzas de disección, con dientes y sin dientes. Separación Se deben colocar los separadores de Farabeuf o de Sen- Mueller. Hemostasia Se ponen las pinzas Kelly curvas, de preferencia por pares o las pinzas de Mosco. Sutura Se coloca el porta agujas a lo largo de la mesa. La cantidad de instrumental que se coloque en la mesa será de acuerdo al tipo de cirugía que se va a realizar.

Actividades de Enfermería en Qx Enfermera circulante: • Verificar el plan de operaciones y el tipo de intervenciones que se realizarán. • En el caso de no contar con enfermera de anestesia también preparará el equipo de anestesia, con el objetivo de disponer de todo lo necesario. • Verificar que el quirófano esté preparado, montado y comprobando el funcionamiento de los diversos aparatos: sistemas de aspiración, bisturí eléctrico, luces, etc. 58

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Preparar la mesa de operaciones, verificando el correcto funcionamiento de los mecanismos de movimiento y los accesorios necesarios para cada intervención. Reunir y acomodar donde corresponda los elementos que se van a utilizar en la operación, así como los requeridos para el lavado de manos y el vestuario quirúrgico. Recibir al paciente, comprobando su identificación y reuniendo la documentación y estudios complementarios requeridos. Comprobar que no lleva anillos, pulseras (objetos metálicos), lentes de contacto ni prótesis dentarias. Colaborar en la colocación del paciente en la mesa de operaciones. Colaborar con el anestesiólogo en la inducción anestésica y la preparación de la monitorización (si no hay enfermera de anestesia). Ayudar a vestirse a la enfermera instrumentista, ayudar a vestirse a cirujanos y ayudantes. Colabora con el personal de instrumentación y los cirujanos durante la intervención en todo lo necesario, actuando desde fuera del campo estéril. Y controlar durante la intervención el funcionamiento de los sistemas de aspiración, el bisturí eléctrico, las luces, etc. Recoger el material de desecho producido durante la intervención, evitando su acumulación y siguiendo los pasos necesario para mantener el quirófano ordenado. Encargarse de recoger muestras para análisis, procediendo a su etiquetado y disponiendo su envío al laboratorio. Colaborar con la enfermera instrumentista en el recuento de gasas, compresas y demás elementos en la última parte de la intervención. Colaborar en la finalización de la operación, colocando apósitos externos, fijando drenajes y sondas, etc. Colaborar en la colocación del enfermo en la camilla y en su traslado a la zona de reanimación. Rellenará los datos de la hoja de Enfermería Circulante y Preparará el quirófano para las sucesivas operaciones

• • • • • • • • • • • • • •

Enfermera Instrumentista • • • • • • • • • • •

Conocimiento de la operación a realizar. Preparar todo el instrumental y material necesario para la operación, verificando que no falte ningún elemento antes del inicio de la intervención. Realizará su lavado quirúrgico, vistiéndose seguidamente, con la ayuda de la enfermera circulante, con ropas estériles y poniéndose los guantes. Vestir las mesas de instrumentación, disponiendo en el orden correspondiente los elementos que se utilizarán en cada tiempo operatorio. Ayudar a los cirujanos a colocarse los guantes. Ayudar a colocar el campo estéril. Entregar los elementos solicitados por los cirujanos. Tomará muestras intraoperatorias y las pasará a la enfermera circulante. Controlar los elementos utilizados, manteniendo la mesa ordenada y desechando convenientemente el material utilizado. Controlar el uso de gasas y compresas en el campo operatorio, verificando que sean radiopacas, y efectuar su recuento con la enfermera circulante. Colaborar en la desinfección final y colocación de apósitos. 59

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• • • •

Retirará las hojas de bisturí, agujas y demás objetos cortantes y punzantes. Ayudar al paciente en la camilla. Recoger y revisar los instrumentos utilizados así como disponer lo necesario para su lavado, desinfección y esterilización. Colaborará con el resto del equipo en dejar la sala perfectamente preparada.

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Drenaje pleural y sello de agua

CONCEPTO Es la introducción de un tubo en el interior de la cavidad pleural a través de la caja torácica por un espacio intercostal con fines terapéuticos.

OBJETIVO Eliminar o prevenir la acumulación de aire o líquido excesivo en el interior de las pleuras pulmonares.

INDICACIONES Neumotórax espontáneo o a tensión  Hemotórax  Derrame pleural  Quilotórax  Empiema 

CONTRAINDICACIONES No hay contraindicaciones.

DATOS RELEVANTES •

•

•

Drenar aire (Neumotórax): lugar de colocación del tubo es el segundo y tercer espacios intercostales; línea medio clavicular; parte anterior. Drenar líquido: en séptimo, octavo, noveno espacios intercostales a nivel de línea axilar media parte posterior. En toracotomías: (dos tubos): uno en el segundo o tercer espacios intercostales parte anterior y el otro en zona baja de la línea axilar; parte posterior.

EQUIPO: • •

•

1 médico para la colocación y fijación del tubo o catéter torácico. 1 enfermera para la valoración y preparación del paciente, preparación y conexión del SCDT, que ayude al médico durante el procedimiento y se ocupe de la evaluación y posterior control del drenaje. 1 auxiliar que colabore en la preparación del material, sujeción y soporte emocional al niño/a.

MATERIAL: • •

Gorro y mascarilla facial. Sedo-analgesia (midazolam + fentanest o propofol + fentanest) según protocolo o indicaciones médicas y/o anestésico local (lidocaína o bupivacaína). 61

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• • • • • • •

• • • • • •

Mesa de mayo. Set de curas textil con tallas estériles con y sin agujero más toalla seca manos. Bata y guantes estériles. Gasas estériles, pinza de pintar y antiséptico. Mango y hoja de bisturí. Pinzas hemostáticas curvadas y protegidas con goma para pinzar el catéter. Tubo o catéter torácico en función de la edad y del objetivo terapéutico. o De calibre 16 a 24 French para drenar aire. De calibre 38 a 36 French para drenar liquido o Pinza Kocher curvada. Sistema cerrado de drenaje torácico. Agua bidestilada estéril y jeringa de irrigación de 50 cc según modelo. Porta-agujas e hilo de seda para sutura. Cinta adhesiva para protección del apósito. Cinta adhesiva o abrazaderas para el sellado de las conexiones.

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Procedimiento

Fundamentación

1. Averiguar la razón del empleo de drenaje pleural.

Conocer lo que se espera que drene

2. Asegurar con tela adhesiva las conexiones de: Ayuda a evitar que las conexiones sonda pleural con sistema de sello, tubo de látex con contribuyan a la perdida de las tubo de cristal, tapa de cada frasco. funciones del sistema. 3. Vigilar que los niveles de agua sean los adecuados.

Reporte de los niveles de agua perdidos por el constante burbujeo.

4. Mantener aspiración de pared que produzca burbujeo continuo lento.

Evitar derroche de vacío y pérdida del nivel de agua con la consigient5e pérdida de la intensidad de aspiración.

5. Si el sistema no se encuentra conectado a la Al inicio de la aspiración, la presión succión, vigilar la fluctuación del agua en el tubo de intrapulmonar es menor que la cristal largo, como sigue: a la aspiración el agua se atmosférica, y el aire fluye a los elevara por el tubo; a la espiración, el nivel de agua pulmones. Durante la espiración los bajara, esta fluctuación indica funcionamiento pulmones se retraen, o vuelven a su adecuado del sello de agua. estado original, en forma positiva la presión intrapulmonar se intensifica. 63

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6. Vigilar la función respiratoria

La respiración es el proceso mediante el cual la sangre se oxigena y se requiere aire normal, vía respiratoria libre, eficiente, coordinación neuromuscular para mover el tórax y una capacidad torácica intacta.

7. Mantener el sistema por debajo del nivel del tórax del paciente (independientemente de su tipo).

Impedir el regreso del drenaje o de los niveles de agua en la pleura.

8. Sujetar la sonda de drenaje a la sábana, colocar una liga alrededor del tubo de látex y fijar con un alfiler de seguridad (procurar que permita los movimientos del paciente).

Establecer medidas de seguridad que también proporcionen cierto grado de libertad de movimiento.

9. Medir y registrar la cantidad de drenaje inclinándosela para ponerse a nivel del frasco.

El observar por arriba o por abajo del nivel del frasco produce error de paralaje.

10. Cuantificar el líquido drenado y marcar con una tira de tela adhesiva, colocada en el frasco, la hora exacta en que se cuantifico.

La pérdida rápida de cualquier líquido corporal puede producir estado de shock.

11. Ordeñar la sondas pleurales una vez por turno en la manera siguiente:

Evitar que la secreción se adhiera a las paredes de los tubos, lo que disminuye su luz e impide que adecuado drenaje.

12. Poner talco en las manos, hacer presiones en forma alterna, de arriba hacia abajo teniendo la precaución de no jalar el tubo de su sitio.

Desprender las secreciones que pudieran estar adheridas a las paredes del tubo.

13. Evitar acodaduras de los tubos de látex.

El acumulo de drenaje se encuentra en las acodaduras.

14. El cambio de apósito o de frasco debe hacerse bajo técnica aséptica.

Mantener la esterilidad del sistema todo el tiempo necesario para evacuar el contenido extraño de la cavidad y evitar infecciones.

15. Si se cuenta con frascos colectores estos deben de mantenerse por arriba del nivel de los otros dos frascos.

Evitar que la inspiración muy profunda llegue a la cavidad pleural.

16. Al no contar con frascos colector el drenaje (sangre, pus, etc…) se sumar a los niveles de agua, por lo que se vigilara de manera estrecha para evitar que se pierda el sello (por aumento del nivel de agua)

La espiración muy profunda puede modificar la presión intrapleural de -7 hasta 14 cm de agua.

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17. No pinzar nunca el drenaje torácico a menos de que sea absolutamente impredecible. Si tiene que hacerlo, manténgalo pinzado durante el menor tiempo posible.

Mantener sistema

el

funcionamiento

del

18. Comprobar que el paciente tose y respira profundamente cada hora, de preferencia en posición sedente.

Propiciar que se despejen pequeñas obstrucciones de la sonda pleural.

19. Valorar la cantidad, color y consistencia del material drenado cada hora durante el día de inserción del drenaje pleural; después de esto a dos horas, tres horas y una vez por turno.

El drenaje sanguinolento en ningún caso deberá exceder los 100 ml, por hora, ni siquiera después de la intervención quirúrgica torácica.

20. En la mayoría de las cirugías de tórax en las que no hay escape de aire (neumotórax) los tubos intrapleural pueden retirarse al segundo o tercer día de la cirugía.

El retiro de la sonda debe ser valorado por Rx y cantidad de secreción drenada.

COMPLICACIONES 

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Hemorragias procedentes de los vasos sanguíneos intercostales del punto de inserción del tubo Laceración pulmonar Colocación errónea del tubo Infecciones del neumonía y epiema

PUNTOS IMPORTANTES 

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Neumotórax, el punto habitual es la pared anterior del tórax en la línea media clavicular, en el segundo o tercer espacio intercostal, porque el aire se eleva hasta la parte superior. Hemotorax, el tubo se coloca en la parte inferior del tórax o línea media axilar, a la altura del cuarto, quinto o sexto espacio intercostal, el líquido se deposita en los niveles más bajos del espacio intrapleural. Cuando se sospecha de empiema tomar muestra de líquido para su cultivo. Las fluctuaciones se detendrán cuando Se ha re expandido el pulmón El tubo está obstruido por coágulos de sangre o fibrina. Nunca elevar el sistema de drenaje por arriba del nivel tórax del paciente, para evitar reflujo y consecuentemente una infección.

CUIDADOS ESPECIALES DEL SISTEMA El equipo debe estar siempre en posición vertical. Vigile que los niveles de líquido sean los adecuados. El tubo de drenaje debe estar libre de líquido drenado. 65

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El pinzamiento de los tubos debe quedar limitado, a los siguientes casos: • Detección del origen de una fuga aér ea. • Cuando sea necesario cambiar el equipo. • Para valorar el retiro de la sonda torácica.

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Drenajes

CONCEPTO Los drenajes son tubos u otros elementos que ayudan a evacuar líquidos o gases acumulados en zonas del organismo por diferentes motivos. Estos sistemas comunican la zona en la que está acumulado el líquido o el gas, con el exterior o con un sistema adecuado.

OBJETIVO Favorecer la salida de líquido y/o material orgánico al exterior.

Consideraciones iniciales: Averiguar: 1. La zona de implantación: Permite conocer y prever la cantidad y calidad del débito, así como adquirir el nombre según su localización. 2. El motivo por el cual se ha implantado: Orienta sobre la frecuencia en la valoración y cuidados que hay que realizar, por ejemplo: drenaje de hematoma, sangre, pus, realizar lavados en una cavidad, etc. 3. El tipo de drenaje: Orienta sobre el material que hemos de utilizar al realizar los cuidados y los cambios del sistema colector, por ejem: apósito, aspiración, bolsa recolectora, etc. 4. El sistema de fijación: Permite conocer de qué manera está fijado el drenaje: sutura, esparadrapo, sin fijación, etc.

INDICACIONES Abscesos: Los drenajes evacuarán las sustancias acumuladas en estos abscesos evitando el cierre en falso de los mismos, dejaremos que se cierre por segunda intención para evitar reinfecciones. Lesiones traumáticas: Cuando se origina un traumatismo hay mucho líquido extravasado, por lo que es necesario la colocación de un drenaje. Profilaxis de fuga tras cirugía general : Tras una cirugía siempre hay riesgo de fugas, por lo que colocaremos un drenaje por si se producen. Esto nos indicará también si existe riesgo de hemorragias. Cuando no es segura la anastomosis de las vísceras, por su tamaño, presión, etc. Tras cirugía radical: Cuando se realizan grandes resecciones, se pierde gran cantidad de líquido linfático y sangre, que no debe acumularse.

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Drenajes

CONTRAINDICACIONES En peritonitis generalizada, solo se usa para irrigar o lavar en el postoperatorio o para establecer una fistula controlada. En algunos casos una herida limpia se podría convertir en una limpiacontaminada por el solo hecho de dejar un drenaje.

DRENAJE DE PENROSE Es un tubo de caucho, blando y aplanado, disponible en varios diámetros, acompañado de un apósito donde vierte el líquido drenado y cuyo funcionamiento se fundamenta principalmente en el fenómeno de la capilaridad, arrastrando de forma pasiva los líquidos a través de su superficie y una abertura cutánea practicada cerca de la incisión principal, incluso por la misma incisión. Esta indicado principalmente en abscesos subhepáticos, pancreáticos, de saco de Douglas, anastomosis intestinales, peritonitis y cirugía radical; también en la existencia y prevención de abscesos de pared y produce poca irritación tisular. Su retirada debe hacerse a partir del 4º o 5º día de forma progresiva unos 3 cm diarios para que el trayecto donde estaba colocado cicatrice sin dejar fistula, y retirar el último día el punto de sutura o el imperdible de seguridad.

SONDA EN T O TUBO KHER Es un drenaje pasivo, que actúa por gravedad y específico para descompresión del colédoco tras la cirugía de vías biliares, cuando se teme una retracción postoperatoria del orifico seccionado en el colédoco.

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Drenajes

Se trata de un tubo blando en forma de T, sus extremos más cortos sirven para canalizar las vías biliares (colédoco y conducto hepático), el extremo más largo sale al exterior a través de la pared abdominal por medio de una incisión. Se retira hacia el 10º día después de la operación, para lo cual hay que pinzar previamente el drenaje de manera intermitente y luego de forma continua hasta comprobar la normalidad del colédoco, mediante colangiografía, que es cuando se retirara el tubo de forma definitiva. La aparición de fiebre, escalofríos, dolor abdominal, puede sugerir la existencia de peritonitis o colangitis.

DRENOVAC Es utilizado para el drenaje postquirúrgico de heridas, mediante alta presión negativa. El uso de drenaje postquirúrgico por medio de succión elimina la necesidad de vendaje de compresión voluminosa y de estar sujetos a posición incómoda durante el periodo postoperatorio. Consta de: Un reservorio de 400 cc. graduado con válvula de activación, sonda pre conectada con válvula anti reflujo, doble conector universal lo que permite el uso de dos reservorios, sonda de P.V.C. Siliconizada detectable por Rayos X con 35 perforaciones e indicador para facilitar la colocación del drenaje, trocar de acero inoxidable siliconizado, cinturón para colocación del Drenovac a la ropa o cama del paciente.

SISTEMAS DE ASPIRACIÓN. Preparación: De la enfermera:  

Lavarse las manos higiénicamente. Ponerse guantes no estériles.

Del material:   

Gasas estériles. Torunda de gasas. Dos pinzas estériles. 69

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Drenajes

Pinza Kocher. Antiséptico. Solución isotónica. Batea. Riñonera. Botella de vacío o aspirador. Tela adhesiva.

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Procedimiento Fundamentación 1. Comprobar el sistema de aspiración El drenaje puede ir conectado a una botella de vacío o y su funcionamiento. bien a un aspirador. El fuelle de la botella de vacío ha de estar retraído. 2. Valorar la calidad y cantidad del Si el receptáculo está lleno o el fuelle de la botella de líquido drenado. vacío este expandido, se tendrá que cambiar y medir. Si el drenado es denso, será preciso comprobar que el drenaje esta obstruido. CAMBIO DEL SISTEMA COLECTOR 1. Pinzar el tubo de drenaje por encima Evita fugas de líquido mientras se realiza el cambio. de la conexión con una pinza Kocher 2. Desconecte la botella de vacío, Algunas bolsas recolectoras permiten vaciarse por su aspirador o bolsa recolectora extremo inferior gracias a un sistema; en ese caso no será preciso realizar el cambio del sistema colector, tan solo se vaciará el contenido en una jarra de medición 3. Medir la cantidad y valorar las Permitirá detectar a tiempo alguna posible infección o características complicación con el drenaje. 4. Conectar una nueva botella de vacío Antes de conectar la botella de vacío, observar que la al aspirador. pinza está cerrada y el fuelle retraído. El aspirador estará apagado. 5. Retirar el Kocher y abrir la pinza de El flujo de aspiración se ha de iniciar desde la presión la botella de vacío o poner en mínima, aumentándolo lentamente hasta conseguir la marcha el aspirador, regulando el aspiración deseada. flujo de aspiración. CUIDADO DEL PUNTO DE INSERCI N 1. Colocar el material necesario en el Permite reunir todo el material, evitando entradas y área de trabajo. salidas de la habitación 2. Retirar el apósito suavemente, si es Disminuye el dolor provocado al despegar la parte preciso, mojarlo y con la mano no adhesiva además evita salidas y/o desprendimientos dominante sujetar el tubo de accidentales. drenaje. 3. Colocar el apósito sucio en la Permite crear una zona sucia y diferenciarla de la riñonera limpia.

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Drenajes

4. Valorar el estado de la piel adyacente al punto de fijación y el orificio del drenaje. 5. Sujetar el tubo de drenaje con la mano no dominante.

Esto permitirá saber si existe presencia de infección en el área o punto de fijación de drenaje.

Esto permitirá que con la mano dominante se realicen los pasos siguientes evitando un mal manejo del drenaje. 6. Limpiar la piel que rodea el orificio Es importante seguir las medidas de asepsia y del drenaje con una torunda antisepsia evitando con esto la contaminación del área empapada en solución isotónica, o punto de inserción del drenaje. realizando movimientos circulares. Utilice diferentes torundas para cada pasada y deséchelas en la riñonera. 7. Seque la piel con una gasa estéril. Mantiene la piel seca, evitando la maceración de ésta debido a la humedad. Desinfectar el punto de inserción del drenaje, con la ayuda de unas pinzas y una torunda empapada en antiséptico. 8. Colocar una gasa estéril doblada Si se corta la gasa podría soltar hilos, que actuarían por debajo del tubo de drenaje y otra como un cuerpo extraño en la herida. por encima. Aplicar otra gasa y fijar el apósito con esparadrapo o bien utilizar el apósito comercial. SISTEMAS DE DECLIVE 1. Comprobar que el declive es Si el declive de la bolsa recolectora no es suficiente, no correcto permite el drenaje por gravedad. 2. Valorar la calidad y cantidad del Si la bolsa recolectora está llena de líquido o de aire, líquido drenado se tendrá que cambiar y medir. Si el drenado es denso, será preciso comprobar que el drenaje no está obstruido.


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Observar la aparición de signos de infección como hiperemia local, edema, salida de secreción purulenta y mal olor en la herida en los días subsiguientes. Evaluar la permeabilidad de la sonda de drenaje y evitar que se doble Mantener la bolsa por abajo del nivel del paciente ya que el subirlo provocaría reflujo de la bilis hacia el colédoco La curación se realizara por razón necesaria ya que el líquido no debe salir por el sitio de la inserción de ser así notificar al médico Orientar y vigilar al paciente cuando inicie la de ambulación sobre el manejo de la bolsa colectora. Registrar en la hoja de enfermería las características del líquido drenado especificando que corresponden a la sonda en T 71

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Drenajes

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Observar la presencia de ictericia en las escleróticas Observar y registrar todos los días las características de las heces fecales No aspirar ni irrigar por la sonda. Brindar apoyo al paciente y orientarlo sobre las dudas que surjan sobre la sonda y líquidos que drenan. El líquido drenado puede ser ligeramente sanguinolento durante las primeras horas , volviéndose verde más adelante, obtendrá hasta 500 ml. las primeras 24 horas

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Electrocardiograma

Concepto Es el registro grafico de las variaciones de potencial eléctrico de la actividad del corazón (fibras miocárdicas), en un tiempo determinado. Estas variaciones se captan con los electrodos a nivel de la superficie de la piel.

Objetivo • •

Medir la actividad eléctrica del corazón Mostrar una representación gráfica de la actividad eléctrica.

Indicaciones • • • • • • • • • • •

Cardiovasculares Respiratorios Metabólicos Neurológicos Cirugía programada Chequeo general Ayuda a determinar si el corazón funciona normalmente o sufre de anomalías como latidos extra o arritmia cardiaca. Indica bloqueos coronarios arteriales (durante o después de un ataque cardiaco). Alteraciones electrolíticas de potasio, calcio, magnesio. Anomalías conductivas, bloqueo auriculoventricular. Suministrar información sobre las condiciones físicas del corazón (p. ej.: hipertrofia ventricular izquierda).

Contraindicaciones No existen contraindicaciones para el estudio

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Electrocardiograma

Material y Equipo • • • • • • •

1 Electrocardiógrafo con electrodos Papel para electrocardiógrafo 4 brazaletes 6 perillas Torundas con alcohol o pasta conductora Pañuelos desechables o gasas Material de tricotomía (en caso necesario)

Procedimiento Fundamentación Verificar que el electrocardiógrafo funcione y que Para evitar retardos en el procedimiento. tenga papel Verificar que los brazaletes y perillas estén en buen Permiten la conducción eléctrica estado y completos Trasladar el equipo a la unidad del paciente. El procedimiento se puede realizar en la cabecera del paciente Explicarle el procedimiento al paciente. Permite la colaboración con el paciente, además de que le brinda confianza. Retirar pulseras, anillos, collares o cualquier objeto Evita la interferencia. de metal. Indicarle al paciente que se retire la ropa y se Mantener el tórax expuesto coloque la bata. Colocar al paciente en posición supina. En esta posición se encuentra un equilibrio entre los fluidos de la sangre y el corazón. Colocar el electrocardiógrafo a la corriente eléctrica Funciona con corriente alterna y encenderlo. Frotar con las torundas alcoholadas el área de Para la conducción eléctrica. contacto con los brazaletes. Colocar brazaletes en muñecas y tobillos. Los electrodos son aplicados en los brazos derecho e izquierdo y en la pierna izquierda. Se coloca un electrodo en la pierna derecha que sirve como polo a tierra. Conectar los cables de los brazaletes en el siguiente Estos son los segmentos que llevarán las orden: RL/ pierna derecha, RA/ brazo derecho, LL/ derivaciones D1, D2, D3, D4, D5 y D6 de pierna izquierda, LA/ brazo izquierdo izquierda a derecha y de arriba hacia abajo.

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Electrocardiograma

Limpiar el área del tórax con alcohol o pasta conductora y colocar las perillas en el siguiente orden: V1 Cuarto espacio intercostal, borde esternal derecho; V2 Cuarto espacio intercostal, borde esternal izquierdo; V3 Situación intermedia entre V2 y V4; V4 Quinto espacio intercostal sobre línea media clavicular o ápex; V5 Quinto espacio intercostal línea axilar anterior; V6 Quinto espacio intercostal línea axilar media posterior. Indicarle al paciente que no se mueva.

El gel o pasta permite una mejor conducción. V1, V2, V3, V4, V5 y V6, valoran la conducción del corazón anterior, posterior y transversal.

Evita resultados erróneos. Interferencias Calibrar y registrar las derivaciones del ECG. DI-DII- Las primeras registran el plano frontal y DIII ; AVR- AVL-AVF ; V1-V2-V3-V4-V5-V6. transversal del corazón. Al término del registro del ECG se retiran las perillas Con ello concluye el estudio y brazaletes. Limpiar los excesos de la pasta o alcohol. Dejarlo listo para su uso siguiente Indicar al paciente que se vista. Mantener la individualidad del paciente y trato digno Apagar el equipo. Optimizar los recurso s energéticos Anotar en el ECG: nombre del paciente, fecha y hora. Permite tener un control adecuado de los ECG, y así evitar que se confunda con el de otro paciente. Dar cuidados necesarios al equipo y dejarlo listo para Así se lograra mantener el equipo en buenas volver a usarlo. condiciones.

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Electrocardiograma

Medidas de seguridad • • • •

Correcta inserción del papel cuadriculado. El usuario debe retirase todos elementos metálicos en contacto con su cuerpo. Cerciorarse de que otros equipos eléctricos estén apagados o lejos del electrocardiógrafo y así no interfieran en su registro. Verificar la velocidad 76

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VALORACIONES Y ESCALAS

CONCEPTO: Es la medición del estado de conciencia del paciente mediante tres criterios de observación clínica: la respuesta ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora.

OBJETIVO:  



Detectar signos y síntomas que indiquen afectación neurológica y su posible localización Realizar el seguimiento del paciente neurológico con el fin de instaurar precozmente un tratamiento. Evaluar el funcionamiento del sistema neurológico, mediante la valoración de la función cerebral, de los pares craneales, de la actividad sensorial, de la actividad motora y de los tejidos.

INDICACIONES:  

TCE (Traumatismo Craneoencefálico) Pacientes en general que han sufrido un traumatismo o se compromete al estado de conciencia.

PRECAUCIONES: Tener en cuenta que existen limitaciones, por lo que se valora: Edema de palpebral Afasia. Intubación traqueal. Inmovilización de algún miembro. Tratamiento con sedantes y relajantes

    

MATERIAL Y EQUIPO •

Escala de Glasgow.

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VALORAR RESPUESTA OCULAR 

 

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Espontánea: hay apertura ocular sin necesidad de estímulo, indica que los mecanismos excitadores del tronco cerebral están activos. Los ojos abiertos no implican conciencia de los hechos. “Puntuación 4”. A estímulos verbales: a cualquier frase, no necesariamente una i nstrucción. “Puntuación 3” Al dolor: aplicando estímulos dolorosos en esternón, en la base del esternocleidomastoideo, en el lecho ungueal etc. (No debe utilizarse presión supraorbitaria). “Puntuación 2”. Ausencia de respuesta: no hay apertura ocular. “Puntuación 1”

RESPUESTA VERBAL 

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Orientado: Debe saber quién es, donde está y por qué está aquí y en qué año, estación y mes se encuentra. “Puntuación 5”. Desorientado/confuso: responde a preguntas en una conversación habitual, pero las respuestas no se sitúan en el tiempo o espacio. Lo primero que se pierde es la situación del tiempo, luego del lugar y por último la persona. “Puntuación 4” Incoherente: no es posible llevar a cabo una conversación sostenida; reniega y grita. “Puntuación 3”. Sonidos incomprensibles: emite lamentos y quejidos sin palabras reconocibles. “Puntuación 2”. Sin respuesta: no hay respuesta verbal. “Puntuación 1”

RESPUESTA MOTORA  

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

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

Obedece órdenes (por ejemplo levantar el brazo, sacar la lengua etc.) “Puntuación 6”. Localiza el dolor : a la aplicación de un estímulo doloroso con un movimiento deliberado o intencionado. “Puntuación 5”. Retirada al dolor: a la aplicación del estímulo, el sujeto realiza respuesta de retirada. “Puntuación 4”. Flexión anormal: frente al estímulo el sujeto adopta una postura de flexión de las extremidades superiores sobre el tórax, con abducción de las manos. “Puntuación 3”. Extensión anormal: ante el estímulo el sujeto adopta postura extensora de las extremidades superiores e inferiores. Existiendo rotación interna del brazo y pronación del antebrazo. “Puntuación 2”. Sin respuesta: “Puntuación 1”.

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Puntuación Total Los valores de los tres indicadores se suman y dan el resultado en la escala de Glasgow. El nivel normal es 15 (4 + 5 + 6) que corresponde a un individuo sano. El valor mínimo es 3 (1 + 1 + 1). La puntuación obtenida es empleada para determinar estado clínico del paciente, pronóstico, indicaciones terapéuticas y realizar un seguimiento del estado neurológico. Cuando se emplea en un paciente con trauma craneoencefálico (TCE) se puede clasificar como: 

TCE Leve: 14-15 puntos



TCE Moderado: 9-13 puntos



TCE Severo: 8 puntos o menos (requiere intubación)

Leve: En el TCE leve (ECG 13-15) los pacientes han experimentado una pérdida de la conciencia menor a treinta minutos y las quejas que se presentan incluyen dolor de cabeza, confusión y amnesia. Existe una recuperación neurológica completa a pesar de que algunos de estos pacientes tienen dificultades de concentración o memoria pasajeras.

Moderado En el TCE moderado (ECG 9-13) el paciente se encuentra letárgico o estuporoso. Clínicamente, los pacientes con TCE moderado requieren hospitalización y pueden necesitar una intervención neuroquirúrgica además están asociados con una mayor probabilidad de hallazgos anormales en las técnicas de neuroimagen. Estos pacientes también pueden desarrollar un síndrome posconmoción. El síndrome posconmoción se refiere a un estado de inestabilidad nerviosa después de un TCE leve o moderado. Las características principales son fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la concentración.

Severo En el TCE grave o severo (ECG 3-8) el paciente esta en estado de coma, no puede ab rir sus ojos, seguir órdenes y sufre de lesiones neurológicas significativas.

Registro del procedimiento 

Anotar en el plan de cuidados la periodicidad de la aplicación de la escala de Glasgow.



Registrar la puntuación obtenida en la gráfica de signos vitales.



Registrar las variaciones y las medidas adoptadas en las observaciones de enfermería. 79

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La escala de J. H. Downton unifica criterios de cribado y transferencia de información entre los diferentes ámbitos de actuación. Esta escala recoge a lgunos de los factores con mayor incidencia en el riesgo de caídas, siendo una escala validada, de fácil uso y aplicabilidad en los diferentes ámbitos asistenciales. Su cumplimentación se realizará con los datos obtenidos de la valoración inicial, sin olvidar otros factores de riesgo valorados, no incluidos en la escala, que sean susceptibles de provocar una caída, a los cuales se aplicarán las intervenciones necesarias. El punto de corte en la escala se sitúa en 3 o más, que indica riesgo alto de caídas.

Riesgo bajo: 0 a 2 pts.

Riesgo medio: 3 a 4 pts.

Riesgo alto: 5 a 9 pts.

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ESCALAS Y VALORACIONES

La Escala de RASS, también llamada de Agitación/Sedación de Richmond es sumamente útil ya que, a diferencia de otras, contempla el componente agitación. Esta escala se basa en la observación e interacción con el paciente, actualmente es la mejor validada en pacientes críticos y es utilizada en nuestra unidad.

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Esta evaluación se aplica a pacientes ancianos y se enfoca, antes que en malestares físicos, al estado de ánimo. En su versión abreviada consta de 15 preguntas (en la completa 30) que se responden de manera afirmativa o negativa y se puede realizar en 5 minutos. Hay que tomar en cuenta que es un instrumento de apoyo, ya que si se realiza solo podría dar resultados positivos cuando no hay depresión, por lo que se recomienda utilizarlo en conjunción con otros datos.

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Fue realizada por Doreen Norton en el año de 1962. Esata escala mide el riesgo que tiene un paciente de padecer ulceras por preson. Valora cinco apartados con una escala de gravedd de 1 a 4, cuyos valores son sumados para obtener una puntuación total que estará comprendida entre 5 y 20.

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Escala que permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias para vivir de manera independiente en la comunidad.

VALORACI N Recomendamos su utilización registrando cada una de las actividades para conocer las deficiencias específicas de cada persona. Una valoración global se realiza según puntuación en una escala de 0 a 8 (dependencia máxima e independencia, respectivamente) según la siguiente estratificación: Puntuación: Dependencia 0-1: Total 2-3: Severa 4-5: Moderada 6-7: Ligera 8: Independencia

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La Escala Analógica Visual (EVA) es una valoración para medir el dolor y conceptualmente es muy similar a la escala numérica. La EVA más conocida consiste en una línea de 10 cm. con un extremo marcado con “no dolor” y otro extremo que indica “el peor dolor imaginable”. El paciente marca en la línea el punto que mejor describe la intensidad de su dolor. La longitud de la línea del paciente es la medida y se registra en milímetros. La ventaja de la EVA es que no se limita a describir 10 unidades de intensidad, permitiendo un mayor detalle en la calificación del dolor. Sirve para evaluar la intensidad del dolor a lo largo del tiempo en una persona, pero no sirve para comparar la intensidad del dolor entre distintas personas, ya que cada persona tiene un umbral del dolor diferente.

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Evalúa el riegos de aparición de Ulceras por presión valorando distintos factores de riesgo del paciente.

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El delirium tiene una alta prevalencia en las áreas de urgencias y de hospitalización de agudos. Se registra una prevalencia de 14 a 24 % al momento de la admisión. De 6 a 56 % durante la hospitalización, posquirúrgico en 10 a 52 % de los casos. El Método de Evaluación de Confusión o Confusion Assessment Method (CAM) es una escala utilizada para una identificación rápida de delirium, tiene una sensibilidad de 94 a 100 %, especificidad de 90 a 95 %, valor predictivo positivo de 91 a 94 %, y un valor predictivo negativo de 90 a 100 %. 1 Se recomienda preguntar al cuidador primario o al familiar cercano si el paciente ha presentado cambios recientes en la conducta o en la conciencia, si es así, se debe aplicar el CAM para la detección de delirium y en su caso se debe referir al especialista correspondiente.

1

Medina Chaves H., Torres Arreola L., Cortes González R., Duran Gómez V., Martínez Hernández F., Esquivel Romero G., Guía de práctica clínica. Valoración geriátrica integral, Revista Médica IMSS, 2011; 49 (6): 669 -684

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Se trata de un instrumento para evaluar la independencia de un enfermo en cuanto a la realización de las actividades básicas de la vida diaria. En muchos casos, puede ser contestado por el propio enfermo, en otros deben ser los familiares, y en todo caso, deberá mediar una exploración adecuada. Aunque fue diseñado como un índice de rehabilitación, se ha empleado en la valoración de muchas enfermedades crónicas como el infarto cerebral o la artritis reumatoide, tanto en pacientes institucionalizados como ambulatorios. Hoy en día es la escala más utilizada a nivel geriátrico y paliativo. Valora seis funciones básicas (baño, vestido, uso de W.C, movilidad, continencia de esfínteres y alimentación) en términos de dependencia o independencia, agrupándolas posteriormente en un solo índice resumen. El concepto de independencia en este índice es distinto al de otras escalas. 



Se considera independiente a una persona que no precisa ayuda o utiliza ayuda mecánica y dependiente a aquella que necesita ayuda de otra persona, incluyendo la mera supervisión de la actividad. Si una persona no quiere realizar una actividad o no la realiza se considera dependiente aunque pudiera hacerla en teoría. Se basa en el estado actual de la persona y no en la capacidad de realizarlas.

La capacidad para realizar cada una de las tareas se valora con 0, mientras que la incapacidad, con 1. El programa evalúa la puntuación final, y clasifica al enfermo en tres grados de incapacidad. Esta suele ser la valoración más utilizada, aunque originariamente los autores agrupaban progresivamente cada uno de los items, señalando con diversas letras (A, B, C...etc.) el tipo de dependencia, según la función estudiada fuera clasificada de una forma u otra. Presenta ocho posibles niveles: A. Independiente en todas sus funciones. B. Independiente en todas las funciones menos en una de ellas. C. Independiente en todas las funciones menos en el baño y otra cualquiera. D. Independiente en todas las funciones menos en el baño, vestido y otra cualquiera. E. Independiente en todas las funciones menos en el baño, vestido, uso del w.c. y otra cualquiera. F. Independencia en todas las funciones menos en el baño, vestido , uso del w.c., movilidad y otra cualquiera de las dos restantes. G. Dependiente en todas las funciones. H. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F. El índice de Katz se puede puntuar de dos formas. Una consi derando los ítems individualmente, de manera que se den 0 puntos cuando la actividad es realizada de forma independiente y 1 punto si la actividad se realiza con ayuda o no se realiza. Otra manera de puntuar es la descrita por los autores en la versión original, considerando los ítems agrupados para obtener grados A, B, C, etc, de independencia. Atendiendo al orden jerárquico del Índice de Katz, al comparar ambas puntuaciones, se observa que 0 puntos equivale al grado A, 1 punto a grado B, 2 puntos al grado C, 3 puntos al grado D y así sucesivamente. 88

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De una manera convencional se puede asumir la siguiente clasificación: ¾ Grados A-B o 0 - 1 puntos = ausencia de incapacidad o incapacidad leve. ¾ Grados C-D o 2 - 3 puntos = incapacidad moderada. ¾ Grados E-G o 4 - 6 puntos = incapacidad severa. Valoración de las actividades de la vida diaria 1. Baño

Independiente.

Se baña solo o necesita solo ayuda para lavar una zona (espalda o extremidad minusválida) Dependiente.

Necesita ayuda para lavar más de una zona del cuerpo, ayuda para salir o entrar en la bañera o no se baña solo 2. Vestido

Independiente.

Toma la ropa de cajones y armarios, se viste solo y puede abrocharse, se excluye el acto de atarse los zapatos. Dependiente.

No se viste por sí mismo o permanece desvestido 3. Uso del WC

Independiente.

Va al WC solo, se arregla la ropa y se asea los órganos excretores Dependiente.

Precisa de ayuda para ir al WC 4. Movilidad

Independiente.

Se levanta y acuesta en la cama por sí mismo y puede sentarse y levantarse de una silla por sí mismo. Dependiente.

Necesita ayuda para levantarse y acostarse en cama y/o silla, no realiza uno o más desplazamientos 5. Continencia

Independiente.

Control completo de micción y defecación. Dependiente.

Incontinencia parcial o total de la micción o defecación 6. Alimentación

Independiente.

Lleva el alimento a la boca desde el plato o equivalente. Se excluye cortar carne. Dependiente.

Necesita ayuda para comer, no come en absoluto o requiere alimentación parenteral. Puntuación total

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El protocolo de prevención de caídas consiste en una serie de pasos que la enfermera y los asistentes de enfermería siguen para mantener un entorno seguro para los pacientes. Una enfermera y los asistentes de enfermería siguen para mantener un entorno seguro para los pacientes. Una enfermera evalúa a cada paciente adulto usando la escala de Morse de valoración del riesgo de caídas durante su hospitalización inicial, evaluación médica diaria y cuando se presenta un cambio en el estado del paciente. Esta herramienta identifica el riesgo del paciente de sufrir una caída

OBJETIVOS • Identificar y valorar a la población con alto riesgo de caídas con escalas estandarizadas. • Reducir el número de caídas mediante la aplicación de medidas de prevención e identificar las causas. • Establecer un registro que nos permita reconocer incidencias, causas y estrategias de mejora. • Establecer estrategias de sensibilización a profesionales, pacientes y cuidadores. • Educación del paciente y cuidadores en la prevención de caídas.

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ESCALA DE BRATHEN Ulceras por presión (escara por presión, escara de decúbito y ulcera de decúbito), es una lesión de origen isquémico localizada en la piel y en los tejidos subyacentes con perdida cutánea, se produce por presión prolongada o fricción entre dos planos duros, uno que pertenece al paciente y otro externo a él. En su desarrollo se conjugan dos mecanismos; la oclusión vascular por la presión externa y el daño endotelial a nivel de la microcirculación. La escala de Braden fue desarrollada basándose en una revisión dela literatura de los factores de riesgo para presentar UPP. Considera 6 aspectos que se evalúan clínicamente y se califican de manera ordinal, asignando a cada uno puntuaciones entre 1 y 4 (excepto para fricción que va de 1 a 3) que se suman para dar una calificación final de entre 6 y 23 puntos.

Percepción sensorial Capacidad de respuesta a estímulos dolorosos Humedad Grado de humedad de piel Actividad Grado de actividad física Movilidad Control de posición corporal Nutrición Patrón de ingesta alimentaria Fricción y roce

1. Limitado completamente

Escala de Braden 2. Muy limitado 3. Limitado levemente

4. Sin impedimento

1. Constantemente húmeda

2. Muy húmeda

3. Ocasionalmente húmeda

4. Raramente húmeda

1. Confinado a la cama

2. Confinado a la silla

3. Ocasionalmente camina

1. Completamente inmóvil

2. Muy limitada

3. Levemente limitada

4. Sin limitaciones

1. Completamente inadecuada

2. Probablemente inadecuada

3. Adecuada

4. Excelente

1. Presente

2. Potencialmente presente

3. Ausente

4. Camina frecuentemente

ALTO RIESGO: Puntuación total < 12 RIESGO MODERADO: Puntuación total 13 – 14 puntos. RIESGO BAJO: Puntuación total 15 – 16 si menor de 75 años o de 15 – 18 si mayor o igual a 75 años.

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Es una herramienta para una rápida evaluación de un paciente en el que sospechamos de un Accidente Vascular Cerebral o ataque cerebral. Está basada en una simplificación de la escala para ictus del National Institutes of Health (NIHSS) y tiene por objeto identificar pacientes con ictus que puedan ser candidatos a recibir trombolisis. Consiste en la evaluación de 3 sencillos puntos que nos ayudaran de manera significativa a predecir si estamos ante un caso de accidente vascular cerebral y evaluaremos: Asimetría facial, Derivación de los brazos y Lenguaje anormal.

Signo de EVC Parálisis facial Caída del brazo

Escala Cincinnati para evaluación de EVC Actividad del paciente Interpretación Que el paciente vea al Normal: simetría examinador, sonría y/o muestre Anormal: un lado parético o de los dientes movimiento asimétrico Que el paciente extienda los Normal: Movimiento simétrico brazos y los mantenga en alto Anormal: Un brazo cae o hay por 10 segundos movimiento asimétrico

Habla normal Que un paciente diga “No se le Normal: Usa las palabras (lenguaje) puede enseñar trucos nuevos a correctas sin arrastrarlas un perro viejo” Anormal: Afasia, palabras arrastradas o palabras incorrectas

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Grupo 1655


El índice de Barthel, también conocido como “Índice de Discapacidad de Maryland”, se define como la medida genérica que valora el nivel de independencia del paciente con respecto a la realización de algunas actividades de la vida diaria (AVD), mediante la cual se asignan diferentes puntuaciones y ponderaciones según la capacidad del sujeto examinado para llevar a cabo estas actividades.

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La escala de Bristol es una tabla visual diseñada para clasificar la forma de las heces en siete grupos. Fue desarrollada por Heaton y Lewis en la universidad de Bristol y publicada en el Scandinavian Journal of Gastroenterology al 1997. Los siete tipos son: • • • • • • •

Tipo 1: Terrones duros separados, como tuercas (difíciles de evacuar) Tipo 2: Parecido a una salchicha, pero aterronado Tipo 3: Como una salchicha pero con grietas en su superficie Tipo 4: Como una salchicha o una serpiente, lisa y suave Tipo 5: Bolas blandas con los bordes definidos (fáciles de evacuar) Tipo 6: Pedazos blandos con los bordes desiguales Tipo 7: Acuosas, ningún sólido une las piezas (enteramente líquidas)

Interpretación: Los tipos 1 y dos representan heces duras, tránsito lento (constipación) •

Los tipos 3 y 4 heces blandas, tránsito regular •

Los tipos 5, 6 y 7 heces como puré o líquidas, tránsito muy rápido (diarrea) •

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Se trata de una escala heteroadministrada que valora y clasifica el nivel de sedación. A mayor nivel, mayor sedación

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Gastroclisis

CONCEPTO Es el procedimiento mediante el cual se introduce una solución por goteo a la cavidad gástrica a través de una sonda

OBJETIVOS  

Administración de alimento y/o soluciones farmacológicas en el tubo digestivo. Lavar el tubo digestivo para la preparación de cirugías.

VALORACIÓN • • • •

Evalúe la experiencia que tenga el usuario del procedimiento. Confirme la indemnidad del tubo digestivo. Valore el estado general clínico y cognitivo del usuario. Identifique el objetivo del procedimiento.

MATERIAL Y EQUIPO • • • • • • • • •

Solución a administrar. Equipo de perfusión. Guantes de procedimientos. Delantal o pechera plástica. Mascarilla y antiparras. Portasueros. Tijeras. Jeringa de 20 o 50 cc. Depósito para desechos.

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Gastroclisis Procedimiento Lavarse las manos

Fundamentación La higiene de manos es el procedimiento más importante y eficaz para la prevención y control de las infecciones

Preparar el material: Abrir el frasco y vaciar la dieta indicada sin que toque los bordes del frasco Conectar el equipo de venoclisis al frasco y sellarlo, cerrar la llave de paso y colgar en el tripié Purgar el equipo, proteger su extremo y colocarlo en la charola Identificar al paciente Mejorar la precisión en la identificación del paciente para prevenir errores que involucran al paciente equivocado Dar preparación psicológica y física Explicar al paciente el procedimiento que se llevara a cabo ayuda para que este pueda estar relajado. Es de suma importancia que se resuelvan las dudas ya que esto ayuda a disminuir ansiedad Dar posición fowler y semifowler Con esta posición se previene la posibilidad de broncoaspiración. La posición de Fowler alta y la cabeza sujeta a la almohada, facilita la introducción, ya que la gravedad contribuye al paso de la sonda. Preparar la sonda y gasa Calzarse los guantes y se tomar la sonda para medirla (de la punta de la nariz al lóbulo de la oreja y de ahí al apéndice xifoides), marcar la longitud. Humedecer la punta de la sonda e Al humedecer la sonda logramos que el paso de esta sea introducirla lentamente a través de la más fácil debido a la lubricación nariz hasta llegar a la faringe. Se le pide al paciente que degluta La deglución impide que la sonda se introduzca por la vía mientras se introduce la sonda. respiratoria. Se puede pedir al paciente que incline la cabeza hacia adelante con este movimiento se cierra la vía aérea Verificar que la sonda no se encuentre Si el paciente presenta tos, es señal de que se introdujo la en vías aéreas introduciendo el extremo sonda en la vía respiratoria, ya que la tos es un mecanismo de la sonda en un vaso con agua, la de defensa que utiliza el aparato respiratorio para poder presencia de burbujeo indicará que está mantener las vías aéreas despejadas en vías aéreas, en ese caso retirarla inmediatamente. Verificar que la sonda se encuentre en Esto para evitar que la alimentación se valla a vías aéreas estómago extrayendo jugo gástrico y causar una broncoaspiración. Fijar la sonda con tela adhesiva Así no se moverá la sonda  

Conectar la sonda al equipo de venoclisis, abrir la llave para que el alimento pase gota a gota Al terminar de pasar el alimento, Esto para evitar que entre aire al estómago y le pueda desconectar el equipo de venoclisis y provocar distención al paciente. cubrir su extremo Pasar una pequeña cantidad de agua Para evitar que la sonda se tape. por la sonda para lavarla 97

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Gastroclisis

Proteger el extremo de la sonda con un tapón de seguridad y dejarla instalada por el tiempo indicado. Hacer anotaciones de enfermería: Cantidad y tipo de dieta. Reacciones presentadas. Fecha y hora de administración.  

INDICACIONES Sangrado digestivo Obstrucción intestinal Diarrea Sepsis gastrointestinal Aporte insuficiente de nutrientes Dificultad para la ingesta oral de alimento Alteraciones anatómicas o de absorción en el tracto gastrointestinal

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CONTRAINDICACIONES Sangrado digestivo Obstrucción intestinal Diarrea Sepsis gastrointestinal

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MEDIDAS DE SEGURIDAD • • • •

Verificar que la dieta sea la indicada por el médico. Cerciorarse que el alimento no provoque alteraciones en el paciente. No ministrar alimento que no haya sido previamente colado. Lavar la sonda (nasogástrica, gastrostomía) al término de la alimentación para evitar que queden residuos que la ocluyan. • En pacientes con alimentación por SONDA DE GASTROSTOMIA, el procedimiento es el mismo, se debe tener cuidados de que no haya fugas de alimento por rebosamiento de la sonda. • Dejar al paciente en posición semifowler por espacio de30min. para evitar problemas de regurgitación.

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Instalación de sonda vesical

Concepto Procedimiento invasivo que consiste en la introducción aséptica de una sonda o catéter a la vejiga, a través del meato uretral, con el fin de establecer una vía de drenaje temporal, permanente o intermitente desde la vejiga al exterior, con finalidad diagnostica o terapéutica El cateterismo vesical o uretral es la introducción de una sonda, a través de la uretra al interior de la vejiga urinaria con fines diagnósticos y terapéuticos. Considerando que el cateterismo vesical es una maniobra invasiva y potencialmente traumática a la estructura de las vías urinarias estériles, excepto en la parte final de la uretra que se c onsidera no estéril; en el procedimiento del cateterismo vesical se estima que existe un alto riesgo de infección del tracto urinario, por la introducción de microorganismos al interior de la vejiga. Por lo tanto, se debe valorar cuidadosamente la necesidad de la realización del procedimiento en forma correcta, además de realizarlo con la técnica estrictamente estéril.

Material y equipo Sondas Foley o de retención: Es utilizada para cateterización permanente, cuenta con dos vías: Una que permite el drenaje de la orina y otra que cuenta con un balón inflable situado cerca de la punta de inserción, el cual una vez instalada la sonda, se infla y permite mantenerla fija en el interior de la vejiga. Foley-Alcock: Cuenta con 3 vías: Una para el drenaje de orina, otro para administrar irrigación vesical al paciente y una tercera para inflar el globo. El tamaño de las sondas se gradúa de acuerdo a la escala de Fre nch, a mayor número de la sonda más grande es la luz teniendo calibres del #8 al 30. Para niños se utilizan del # 8 y 10, en pacientes adultos se usan del #14, 16 y 18. En cuanto al diseño de la punta, puede ser roma, cónica, acodada (Tiemann Couvelaire), filiforme o en oliva y perforada (Council). La sonda Foley posee una punta firme suave que permite una inserción con la menor molestia para el paciente, y está revestida de silicón que facilita la inserción sin producir irritación, el tamaño de la luz del drenaje permite el fluido constante.

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Sistema de drenaje Existen dos sistemas de drenaje: El sistema abierto, en el cual la sonda se puede desconectar del tubo de la bolsa de drenaje, que funciona en base a la fuerza de gravedad; el sistema de drenaje cerrado es el más recomendable, ya que gracias a este sistema se han disminuido notablemente las infecciones urinarias relacionadas al sondeo vesical, debido a que existe la ventaja de ser un sistema sellado, disminuye el riesgo de entrada de microo rganismos al sistema urinario. Además, consta de una válvula antirreflujo, que evita el regreso de la orina ya dren ada a la bolsa recolectora hacia el sistema urinario, siendo otra medida más para evitar el riesgo de infección.

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Indicaciones        

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Fines diagnósticos: Exploración uretral o vesical. Obtención de muestras de orina. Medición del residuo postmiccional. Control de la diuresis. Fines terapéuticos: Alivio de la retención urinaria (aguda o crónica). Tratamiento crónico de pacientes con fracaso en el vaciado vesical espontáneo (obstrucción infravesical o atonía vesical) cuando no hayan tenido éxito o no sean candidatos a ningún otro procedimiento alternativo. Tratamiento de algunos pacientes con vejiga neurógena. Administración de terapias endovesicales. Postoperatorio de algunas cirugías (uretra, próstata, vejiga). Fístulas vesicales y rotura vesical extraperitoneal. Hematuria de origen vesicoprostático en pacientes que requieran lavados vesicales continuos. Tratamiento intraoperatorio y postoperatorio de intervenciones quirúrgicas prolongadas o en pacientes de riesgo previsible de retención de orina. Para posibilitar la curación más rápida de escaras de decúbito en pacientes incontinentes

Material y equipo Sonda Foley N. 14 ó 16. Bolsa recolectora de orina. Guantes estériles. Solución para irrigación. Compresas de Gasa (5 x 7.5). Solución antiséptica. Jeringa de 10 ml. Ámpula de agua bidestilada de 5 ó 10 ml. Jalea lubricante estéril. cubrebocas. Pinza Forester (anillos).

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HIGIENE DE LOS GENITALES FEMENINOS Y MASCULINOS Procedimiento Fundamentación Informe a la paciente del procedimiento que va a realizar y Esto da confianza y fortalece la disponga las medidas necesarias para asegurar la intimidad. realización del procedimiento Lávese las manos y enfúndese los guantes no estériles.

En todo procedimiento es necesaria la asepsia y antisepsia para evitar que los microorganismos invadan la zona en la que se va a realizar.

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Coloque a la paciente en decúbito supino y pídale que flexione las rodillas apoyándose en los talones. A continuación, pídale que eleve la pelvis y coloque la cuña. Compruebe que el agua está tibia y vierta un poco a chorro sobre la región genital, de tal manera que discurra en sentido pubis-ano. En la mujer enjabone con una esponja el vello pubiano, la parte externa de los labios mayores y los pliegues inguinales. En el hombre enjabone con una esponja los pliegues inguinales, el vello pubiano, el pene, el escroto y, en último lugar, el ano y aclare con abundante agua vertida a chorro. Moje unas gasas en agua jabonosa. En la mujer separe los labios con la mano no dominante y con la otra realice la limpieza. Siguiendo el sentido pubis -ano, pase una gasa por el pliegue que existe entre los labios mayores y los menores. A continuación, pase otra gasa por la cara interna de los labios menores en sentido dentro-fuera. Finalmente, pase una torunda por el orificio anal y otra por el pliegue interglúteo. En el hombre con la mano no dominante sostenga el pene y retraiga el prepucio. Con una de las gasas que ha preparado, limpie el glande y el surco balanoprepucial con la mano dominante. Para ello, realice con la gasa un movimiento en espiral, comenzando por el meato y acabando en el surco. Aclare vertiendo abundante agua a chorro en sentido pubisano. Seque las partes internas con gasas (siguiendo los movimientos ya descritos y empleando una gasa para cada pasada) y las externas con una toalla.

Esto da mayor comodidad y rapidez en el procedimiento Puede haber incomodidad en el cliente si no se verifica la temperatura del agua. Inicio de asepsia y antisepsia para evitar posibles infecciones microbianas

Con todas estas medidas se evita la transmisión de microorganismos al meato urinario Utilice una gasa para cada pasada y deséchela.

Se deben de secar estas zonas porque debido al grado de humedad con que se encuentran es probable la proliferación de afecciones oportunistas

SONDAJE TEMPORAL Y PERMANENTE EN LA MUJER PROCEDIMIENTO FUNDAMENTACIÓN Inspeccione los puntos anatómicos de referencia: Cuando se tiene bien ubicada la zona de clítoris, meato urinario y vagina. penetración de la sonda habrá menor riesgo de equivocación en la instalación de esta. Quítese los guantes no estériles y lávese las Prevención contra infecciones cruzadas, que manos. ponen en riesgo la salud del cliente y la de nosotros mismos. 102

Periodo 2016-1

Grupo 1655


Pida que le abran el set estéril, póngase los guantes estériles y cree un campo estéril colocando el paño por encima de la zona pubiana. Con la mano no dominante separe los labios mayores. Pida que le comiencen a dar gasas impregnadas en povidona yodada. Desinfecte los genitales con su mano dominante siguiendo la dirección del pubis al ano. Desinfecte primero los labios menores y a continuación siga con el meato urinario. Utilice una gasa nueva para cada pasada. Lubrique la sonda con el lubricante urológico que tenía preparado en la gasa. Hágalo desde la punta hasta una distancia de 2,5 a 5 cm. Dígale a la paciente que respire lenta y profundamente. Separe los labios mayores con la mano no dominante. Con su mano dominante introduzca con suavidad la sonda en el meato urinario hasta que drene la orina (aproximadamente de 5 a 7,5 cm).

Esta área será considera libre de microorganismos.

Tenga en cuenta que su mano no dominante ya está contaminada y que su mano dominante ha de permanecer en todo momento estéril. Para conservar la esterilidad es mejor que realice la desinfección ayudándose con las pinzas de Kocher

El gel lubricante nos ayuda al deslizamiento de la sonda por el meato urinario.

Con esta medida se favorece la relajación del esfínter externo de la uretra Mantener los labios mayores separados mientras se está introduciendo la sonda evita la contaminación del meato urinario. Si por error introduce la sonda en la vagina de la paciente, déjela en ese lugar. Coja una nueva sonda estéril e insértela en la uretra. Luego, retire la sonda que está en el lugar equivocado. Así evitará introducir también la segunda sonda en la vagina. Cuando observe la presencia de la orina, Con ello se asegura la ubicación de la punta de la introduzca un poco más la sonda (de 2 a 2,5 cm). sonda en la vejiga y el posterior inflado del globo de retención en dicha cavidad y no en la uretra

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Periodo 2016-1

Grupo 1655


SONDAJE TEMPORAL Y PERMANENTE EN EL HOMBRE Procedimiento Quítese los guantes no estériles y lávese las manos.

Fundamentación Prevención contra infecciones cruzadas, que ponen en riesgo la salud del cliente y la de nosotros mismos. Pida que le abran el set estéril, póngase los guantes Esta área será considera libre de estériles y cree un campo estéril colocando el paño por microorganismos. encima de la zona pubiana. Ordene el material estéril sobre el campo: pida que le ab ran el envoltorio externo de la sonda y luego sáquela del envoltorio interno; pida que le impregnen varias gasas con povidona yodada; pida que le viertan lubricante urológico sobre una gasa; cargue la jeringa con agua bidestilada (la capacidad del balón viene impresa en el pabellón) e inyéctela en la vía de acceso del globo, comprobando la integridad del balón; desinfle el balón completamente y, según sus preferencias, desconecte o mantenga la jeringa conectada. Sujete el pene con firmeza mediante los dedos pulgar e Esta maniobra evita la erección índice de su mano no dominante. Con la ayuda de una gasa, deslice el prepucio hacia abajo. Con su mano dominante coja las pinzas de Kocher y pida Utilice una gasa nueva para cada que le comiencen a dar gasas impregnadas en povidona pasada. yodada. Desinfecte la zona realizando con la gasa un movimiento espiral, comenzando por el meato y acabando en el surco balanoprepucial. Lubrique la sonda con el lubricante urológico que tenía preparado en la gasa. Hágalo desde la punta hasta una distancia de 12,5 a 17,5 cm. También puede aplicar directamente la cánula unidosis del lubricante urológico anestésico dentro del meato urinario (en tal caso, déjelo actuar durante 2 minutos). Con su mano no dominante sujete el pene en Esta maniobra endereza el canal urinario, posición perpendicular, formando un ángulo de 90º facilitando la inserción de la sonda respecto al cuerpo. Realice una ligera tracción del pene manteniéndolo en esta posición. Dígale al paciente que respire lenta y Con esta medida se favorece la relajación del profundamente. esfínter interno de la uretra Con su mano dominante, introduzca con suavidad la La aparición de orina indica que la punta de la sonda en el meato urinario hasta que fluya la orina sonda se encuentra en la uretra o en la vejiga (aproximadamente entre 17 y 22 cm). Para introducir la sonda con más comodidad, puede colocarla en la palma de su mano haciendo un rollo laxo. 104

Periodo 2016-1

Grupo 1655


Cuando observe la presencia de la orina, introduzca Con ello se asegura la ubicación de la punta un poco más la sonda (unos 5 cm). de la sonda en la vejiga y el posterior inflado del globo de retención en dicha cavidad y no en la uretra Baje el pene hasta un ángulo de 45º y conecte el embudo colector de la sonda al sistema de drenaje. Sitúe la bolsa por debajo del nivel de la vejiga.

Esta posición evita el reflujo de orina hacia la cavidad urinaria Infle el balón de retención con la jeringa.Deslice El inflado del balón ancla la punta de la sonda suavemente la sonda hacia el exterior hasta notar en la unión de la vejiga con la uretra una resistencia. Manténgala en esta posición. Vuelva a colocar el prepucio sobre el glande. Si el paciente está encamado, fije la sonda en la Evita el riesgo de lesión tisular de esta zona y parte interna del muslo con una tira de esparadrapo la posibilidad de salida accidental de la sonda hipoalergénico. Compruebe que la amplitud de movimiento de la extremidad no tensa la sonda. Retire la cuña y, si es necesario, proceda a la higiene Evita el riesgo de infección por agentes y secado de la zona perineal. oportunistas o incluso incomodidad del cliente Quítese los guantes y lávese las manos. Medidas de bioseguridad para nosotros y nuestro cliente

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Periodo 2016-1

Grupo 1655

Laboratorios

Neutrofilos

50-70%

Eosinofilos

1-4%

Basofilos

0-1%

Linfocitos

20-30%

Monocitos

4-9%

Segmentados

45-65%

Bandas

0-3%

Plaquetas

150,000400,000/mm 3

BIOMETRIA HEMATICA Eritrocitos Hemoglobina Hematocrito

(+.9)x10 6xmm3 H

5.4 4.8 (+.6)x10 6xmm3 M 12.5-16.8 g/dl M 13.5-18.0 g/dl H 40-54% H 33-47% M

CMHG

30-34%

VCH

83-100 um 3

VSG

Menor de 20 mn/h

Leucocitos

5000-10000/m 3

CMGH: Concentración media de hemoglobina globular VCH: Volumen corpuscular medio VSH: Volumen de sedimentación globular

Enzimas cardiacas Parámetros

Se eleva

Máximo

Normalidad

Mioglobina MB

2-3 hrs

6 – 8- 12

24-26 hrs

Valores de referencia 85-90ng/ml

CK-MB

3-6 hrs

12- 24 hrs

24-72 hrs

4,5 ng/ml

CPK TOTAL

3-6 hrs

9-20-30

72-96 hrs

♀ 166U/L ♂ 190 U/L

Troponinas cardiacas Tn T Tn I TnTc

3-4 hrs

12-20 hrs

7-9 días

4-6 hrs

12-20 hrs

10-14 días

Lactato deshidrogenasa LDH

12-16 hrs

30-40 hrs

10-12 días

0.03 ng/ml 0.4 ng/ml 0.01 A 0.08 ng/ml 100 a 200 UI/L

106

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Laboratorios

Electrolitos Agua corporal total Intracelular Extracelular Intravascular Intersticial

Transcelular Linfa Na K Mg Ca Cl Bicarbonato HCO3

Hombre 60% Mujer 50-55% 40 % 20 % 5% 15 %

Enzimas

Perfil Hepático Proteínas

6-8 g/dl

Albumina

3.1-4.3 g/dl

%1 %1 135-144 mEq/L 3.5-4.5 mEq/L 1.5-2.5 mEq/L 8.5 – 10.2 mEq/L 92-106 mEq/L 24-31 mEq/L

GOT

M 9-25 U/I 10-40 U/L H

GPT

M 7-30U/L 10-55U/L H

Fosfatasa alcalina

M 30-100U/L 45/115U/L H

Gamma GT

M 1-70 U/L 1-94 U/L H

Bilirrubina

0-1 mg/dl

Tiempo de protrombina Colesterol

11-15 s <200 mg/dl

LDL colesterol

<100 mg/dl

HDL colesterol

50 mg/dl

Triglicéridos

<150 mg/dl

GOT=transaminasa glutamico-oxalacetica

Ácidos grasos

8-20 mg/dl

GPT=transaminasa glutamico-pirubica

Tiempo de coagulación Kee-Whie

5-11min

Tiempo de protrombina Tiempo de trombina

12-14 seg

Alfa 2-antiplasmina

70-130 %

15-20 seg

Antitrombina lll

80-120%

Fibrinógeno

200-400 mg/ 100ml

Plasminogeno

2.4-4.4 CTA U/ml

Proteína C/S

55-148%

Antígenos de van villebrand

60-150

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Periodo 2016-1

Grupo 1655

Laboratorios Examen General de Orina pH

5,5-6

Glucosa

Sin presencia

Proteínas

menor que 10 mg/dL

Hemoglobina

Menor de 10.000 células por mL.

Leucocitos

debajo de las 10.000 células por mL

Cetonas

Sin presencia

Urobilinogeno

Su presencia no es relevante

bilirrubina

Menor de 1,5 mg/dl

Nitritos

Ausente

Cristales

Ausente

Células epiteliales

Algunas

Densidad

1.015 a 1.020

GASOMETR A PaO2

80mmhg-100mmHg

SaO2

>95%

pH

7.35-7.45

PaCO2

35-45mmHg

HCO3

22-26mEq/L

EB/DB (exceso de base)

-3 a +3 mmol/L

Hipoxia

Leve PaO2 60-79% y SaO 2 90-95% Moderada PaO 2 40-59% y SaO 2 75-89% Grave PaO2 >40 y SaO2 >75 108

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Laboratorios

QUIMICA SANGUINEA Glucosa

60-100mg/dl

Urea

16-36mg/dl

Creatinina

0.75-1.2 mg/dl

Ácido Úrico Colesterol

2.5-5.4 mg/dl M 5.4-7.0mg/dl H 150-200 mg/dl

LDL

130-160 mg/dl

Triglicéridos

200 mg/dl

Bilirrubina T

0.1-1.2 mg/dl

Directa

0.3mg/dl

Indirecta

0.1-1.0 mg/dl

TGO

32 Ul/l

TGP

31 Ul/l

Fosfatasa alcalina

20-130 Ul/l

Albumina

3.2- 5 g/dl

Globulina Relación Albúmina/Globulina Proteínas Totales Leptina

2.3-3.5 g/dl 1.0-1.2 6-8 g/dl 3.7-11.1 mg/dl

Metales Hierro: 80-150 ug/dl H 60-140 ug/dl M

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Periodo 2016-1

Grupo 1655

Lavado de manos

Concepto: El lavado de manos es esencial en todos los hospitales. Constituye una de las medidas más eficaces para luchar contra las infecciones para luchar c ontra las infecciones. Todos los pacientes y el mismo personal de salud pueden albergar distintos agentes patógenos que pueden ser dañinos para cualquiera de las dos partes.

Objetivos: 1. 2. 3. 4.

Reducir el número de microorganismos en las manos. Reducir el riesgo de transmisión de microorganismos a los pacientes. Reducir el riesgo de contaminación cruzada entre los pacientes. Reducir el riego de autotransmisión de microorganismos infecciosos.

Indicaciones Es importante que el personal de salud haga el lavado de manos en los momentos adecuados para evitar infecciones nosocomiales que serían los llamados 5 correctos:     

Antes de tener contacto con el paciente. Antes de realizar una tarea aséptica. Después del riesgo de exposición a líquidos corporales. Después del contacto con el paciente. Después de haber tenido contacto con el ambiente del paciente.

Procedimiento Humedecer las manos con agua.

Fundamentación La flora bacteriana de la piel es transitoria en la capa superficial y residente en la superficial y profunda. La solubilidad de los detergentes y jabones solo se puede producir con agua. Aplicar suficiente jabón como para El efecto del jabón neutro sobre la flora transitoria, en cubrir ambas manos. tanto que los compuestos antisépticos destruyen o alteran el crecimiento de los microorganismos. Frotar ambas palmas de las manos Las superficies externas del organismo, cavidades y entre sí. conductos al exterior contienen microorganismos. Frotar la palma derecha sobre el dorso de la izquierda, entrelazando los dedos y viceversa. Frotar el dorso de los dedos con la palma de la mano opuesta agarrándose los dedos. Frotar con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo atrapándolo con la palma de la mano derecha y viceversa. 110

Periodo 2016-1

Grupo 165

Lavado de manos

Enjuagarse las manos con agua.

El agua corriente favorece el arrastre mecánico de organismos Secarse con una toalla de un solo uso y El manejo correcto del material desechable limita las con esa misma toalla cerrar la llave. fuentes de infección. Tomar otra toalla y limpiar en caso de Un área limpia se contamina al contacto con área sucia. que aun queden húmedas las manos.

Medidas de control y seguridad: 

 



En el espacio entre los dedo y debajo de las uñas se encuentran el mayor número de microorganismo, por lo que se deben mantener las uñas cortas, limpias y sin esmalte. Para secarse las manos es necesario hacerlo con toallas desechables En el manejo de sangre o líquidos corporales, el lavado de manos será con agua y jabón antiséptico Retirar anillos, relojes o cualquier alhaja.

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Periodo 2016-1

Grupo 165

Lavado de manos

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Periodo 2016-1

Grupo 165

Lavado quirúrgico de manos

CONCEPTO Es el lavado que se realiza antes de una intervención quirúrgica.

OBJETIVOS Alcanzar el máximo grado de asepsia mediante la eliminación mecánica de la suciedad, la reducción de las poblaciones microbianas transitorias y deprimir la población bacteriana residente en la piel.

MATERIAL Y EQUIPO Jabón quirúrgico Cepillo quirúrgico Agua

  

Procedimiento Mantener integra y libre de lesiones la piel de manos y antebrazos; uñas cortas sin esmalte con espacios subungueales limpios. Retirar reloj y joyas de las manos Realizar el aseo de las manos

Fundamentación Los espacios subungueales y joyas son reservorios de bacterias. La integridad cutánea evita la contaminación de las heridas quirúrgicas.

La sanitación es el proceso que reduce los microorganismos patógenos. Tomar el cepillo estéril del depósito Un método de lavado quirúrgico en forma correspondiente y verter en el mismo jabón sistemática, reduce al mínimo de o solución antiséptica microorganismos e inhibe su crecimiento. • Según el tipo de jabón o solución antiséptica utilizado, el lavado quirúrgico puede realizarse mediante: -Método de tiempo anatómico en un tiempo determinado. -Método de recuento de pases de cepillado en antebrazos y manos. Las soluciones antisépticas previenen y combaten la infección. Los antisépticos en alta concentración irritan y destruyen los tejidos humanos. Los agentes químicos tienen propiedades bactericidas, bacteriostáticas o bacteriolíticas. La rapidez de la muerte microbiana es proporcional a la exposición al agente destructor y al número de estos. 113

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Lavado quirúrgico de manos

Realizar el lavado quirúrgico en tres El orden favorece ahorro de tiempo y esfuerzo tiempos. El método mecánico favorece la remoción de PRIMER TIEMPO. Con movimientos rotatorios, empezar la sustancias que ofrezcan resistencia. limpieza de una extremidad superior por los •Los espacios ungueales e interdigitales espacios ungueales, continuando con favorecen la acumulación de microorganismos. dedos y espacios interdigitales de cara •La sanitizacion aumenta la seguridad del interna y externa a partir del dedo meñique, paciente desde el punto de vista microbiológico, palma y dorso de mano, antebrazo y tercio disminuyendo el riesgo de infección. inferior de brazo, manteniendo en alto las Finalizar los mismos pasos en la extremidad manos. Enjuagar el cepillo y la extremidad opuesta correspondiente. SEGUNDO TIEMPO. Repetir el lavado en igual forma, hasta el tercio te rcio superior del antebrazo en ambas extremidades. TERCER TIEMPO. •Repetir los pasos señalados en la limpieza, hasta el tercio inferior de antebrazo de ambas extremidades. Enjuagar y dejar caer el cepillo en el lavabo Un área limpia se contamina al contacto con un conservando las extremidades hacia arriba área sucia. a la altura de los hombros y retirarlos del cuerpo hasta pasar a la sala de operaciones. Tomar una toalla estéril del equipo de ropa quirúrgica y secar las extremidades de los dedos hacia el tercio inferior del brazo.

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Periodo 2016-1

Grupo 1655

Lavado peritoneal

CONCEPTO Procedimiento que consiste en la introducción a la cavidad peritoneal de una solución de lactato de Ringer y su recuperación posterior con fines diagnósticos. Es utilizado para detectar sangrado intraabdominal o perforación de víscera abdominal consecutiva a traumatismo abdominal. El abordaje abierto u operatorio permite el examen visual directo del peritoneo cuando se introduce el catéter. La realización del LPD tiene que ir precedida de descompresión gástrica y vesical.

INDICACIONES 

 





 



Politraumatismo con hipotensión persistente no explicada por hemorragia externa, externa, intratorácica o esquelética Politraumatismo con lesión craneoencefálica y alteraciones de conciencia Traumatismo abdominal no penetrante con signos signos de lesión lesión grave a nivel de la pared abdominal Estado comatoso, de embriaguez o bajo acción de drogas de efecto neurológico y con huellas de traumatismo múltiple Politraumatismo con lesión de medula espinal y alteraciones de la sensibilidad secundarias al traumatismo Lesión grave de la región inferior del tórax Heridas penetrante de un hemitórax por debajo del quinto espacio intercostal, con sospecha de lesión diafragmática o visceral Politraumatismo con con lesiones graves de los tejidos tejidos blandos en dos extremidades, una superior y una inferior.

CONTRAINDICACIONES: 



Necesidad de realizar inmediata Historia de múltiples abdominales previas

laparotomía

Obesidad extrema Embarazo Cirrosis avanzada Coagulopatía preexistente

 

operaciones

 

MATERIAL Y EQUIPO     

Jeringa de 10 ml para anestesia Agujas hipodérmicas 18 y 22 Campo perforado Mango de bisturí No.3 Hoja de bisturí No.11

    

Dos pinzas hemostáticas de Kelly Un par de separadores de Farabeuf Tijera de disección, un porta-agujas Un trócar No.14F Sonda de Nélaton No. 10F.

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Periodo 2016-1

Grupo 1655

Lavado peritoneal

PROCEDIMIENTO La técnica de escogencia para realizar un lavado peritoneal es la abierta, por ser de mayor seguridad, pero la punción percutánea por el método de Seldinger es una alternativa.

Procedimiento Asepsia con alcohol yodado o yodopovidona

Fundamentación Se debe realizar una minuciosa asepsia ya ya que se va realizar en el peritoneo. Anestesia de piel celular subcutáneo con Para evitar molestias en paciente debido a que lidocaína al 2% con epinefrina para disminuir se le va a realizar un herida para par a la realización las posibilidades de sangrado del procedimiento. Incisión longitudinal en piel de 0.5 a 1 cm y en El sitio de preferencia para la punción es en la fascia de 0.5 cm línea media, a 2 ó 3 cm. por debajo del ombligo. Si el paciente tiene cicatrices quirúrgicas en la línea media, debe evitarse este acceso, haciendo la incisión a 3 cm por encima del ombligo o sobre el borde lateral del recto abdominal a la altura del ombligo. Hemostasia meticulosa para evitar que sangre de la pared resbale a la cavidad abdominal alterando el resultado Anestesiar el peritoneo e incidirlo Pasar una sonda de Nelaton número 10 o un catéter subclavio con perforaciones múltiples al interior de la cavidad peritoneal Aspirar, si se obtiene sangre se termina el La solución salina sola tiene un pH bajo que procedimiento. Si no se obtiene se procede a irrita el peritoneo, lo cual puede confundir el introducir lactato de Ringer o solución salina cuadro clínico La dosis es de 10 a 20 ml por buferizada con 50 ml de bicarbonato de sodio kilogramo de peso, con un máximo de 1000 ml al 7.5%. para pasar en 10 a 15 minutos. No debe introducirse dextrosa en ninguna forma. Girar al paciente. Para que la solución entre en contacto con toda la cavidad peritoneal. Colocar el frasco donde venía la solución por para que drene el líquido por efecto de sifón debajo del nivel del paciente. Una vez recuperado el líquido, cerrar la fascia y la piel con puntos separado.

COMPLICACIONES: El 1.6% de los casos se presentan infección de la herida, perforación de vejiga, laceración de

vasos ilíacos, perforación de una víscera, desgarro del mesenterio, hematoma de pared o hernia en el sitio del procedimiento (lo cual ocurre cuando se ha practicado una incisión muy amplia que no se cerró). 116

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Lavado peritoneal






Realizar lavados peritoneales diagnósticos en donde exista la posibilidad de lesión in trabdomnal (abdomen dudoso). Fomentar la realización de lavados peritoneales peritoneales diagnósticos en pacientes inconscientes, alcohólicos, drogadictos o con abolición de la sensibilidad abdominal con antecedente de trauma abdominal, para tomar decisiones rápidas. Se recomienda la realización de lavados peritoneales en heridas cortopunzantes en pacientes asintomáticos o con poca sintomatología.

INTERPRETACIÓN INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS RESULTADOS Positivo (trauma abdominal cerrado) • • • • •

Aspiración de > 10 ml de sangre Hematíes > 100.000 / mm3 Leucocitos > 500 / mm3 Amilasa > 175 U I / L. Presencia de bilis, bacterias o restos de alimentos. alimentos.

Positivo (trauma abdominal penetrante) • Hematíes > 10.000 / mm3 Negativo (trauma abdominal cerrado) • Hematíes < 50.000 / mm3 • Leucocitos 100 / mm3 • Amilasa < 75 U I / L. Indeterminado (trauma abdominal cerrado) • Hematíes > 50.000 y < 100.000 / mm3. • Leucocitos > 100 y < 500 / mm3 • Amilasa > 75 y < 175 U I / L. (14, 15, 20, 22, 24).

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Periodo 2016-1

Grupo 1655

Manejo de estomas

CONCEPTO: Una ostomía intestinal es la incisión o estoma realizada quirúrgicamente desde una pared del intestino al exterior a través de la pared abdominal. El procedimiento puede realizarse para desviar el contenido intestinal, para la eliminación de productos de d esecho (contenido ileal, heces u orina) al exterior y poder descomprimir la presión que produce una lesión obstructiva o recogerlos en un dispositivo destinado a tal fin. Las estomas más utilizadas son: Ileo s to m ía: Es la incisión que se realiza en el extremo proximal del íleon se exterioriza a través

de la pared abdominal. Generalmente se realiza por un trastorno como colitis ulcerosa crónica o tras la extirpación del colon. Cec o s to m ía: Incisión realizada en el ciego, en la cual se inserta un tubo para descomprimir la colección producida por la obstrucción colónica. El tubo se coloca en el ciego a través de la pared del abdomen. Co lo s to m ía: Incisión en cualquier tramo de la longitud del colon, hacia la superficie exterior de la piel, creando un ano artificial. U r o s t o m i a : Apertura de la vía urinaria al exterior. Ost om ía d e alim entac ión: su finalidad es permitir la nutrición del paciente a través de ellas: gastrostomía y yeyunostomia. Se pueden clasificar según su indicación quirúrgica.

Temporales: Aquellas que se realizan en pacientes en los que prevé la reconstrucción o anastomosis de la visera en un segundo tiempo. Permanentes: si no existe solución de la continuidad, por amputación total del órgano afectado o por cierre del mismo.

OBJETIVOS: 





Observar la evolución de la ostomía y realizar la asepsia, con el fin de mantenerla libre de infección. Evitar lesiones en los tejidos periestomales, provocadas por el material drenado por la misma. Adiestrar al paciente para su autocuidado, una vez que egrese del hospital.

MATERIAL Y EQUIPO   

Equipo de ostomía de dos piezas y drenable. Solución antiséptica. Gasas estériles. 118

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Manejo de estomas

     

Guía para medición del estoma. Filtro para evitar los olores desagradables. Guantes estériles y sin esterilizar. Recipiente para el depósito del drenaje. Bolsa para desechos. Hidrogel a base de Acemannan, carbohidrato derivado del Aloe Vera, el cual es especial para proteger la piel del estoma.

SISTEMA DE COLECTORES Constan de una parte adhesiva que se pega alrededor la estoma y una bolsa que recoge los productos de desecho. La primera debe adherirse bien a la piel, garantizándole al paciente movilidad, previniendo la irritación de la piel. En la mayoría de los cas os la bolsa lleva incorporado un filtro de carbón activado que permite el paso de aire y retiene el mal olor. Existen distintos tipos de sistemas colectores. Según el tipo de vaciado:  

Cerrados: adecuados para heces solidas o pastosas. Abiertos: el extremo inferior se cierra con una pinza que permite su vaciado. Algunas llevan incorporado un sistema anti reflujo y una válvula inferior para conectar a bolsa colectora por las noches.

Según el sistema de sujeción.

De una pieza: el adhesivo y la bolsa van unidos y se colocan directamente a la piel. Adecuados para pieles que soporten los cambios frecuentes de adhesivos y en casos de heces sólidas. De dos piezas: el adhesivo y la bolsa están por separados y se adaptan entre sí a través de un anillo de plástico. La placa adhesiva puede mantenerse durante dos o tres días. Adecuadas para pieles sensibles en caso que se necesite reposos de la piel periestomal. Inconveniente: menos flexible, por lo que no se adaptan bien a la piel. Tres piezas: similar a las anteriores pero con un clip de seguridad en el cierre del aro. Según la base:    

Plana Convexa Recortable Pre cortada

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Periodo 2016-1

Grupo 1655

Manejo de estomas

Imagen 1. Sistem as de drenaje

INDICACIONES Incontinencia Drenaje fistulas Protección exudado heridas Drenaje de estomas Cuidados de piel peri lesiónales

    

Procedimiento

Fundamentación

1. Explicar el procedimiento y su utilidad al paciente, posibles sensaciones que pudiera experimentar. 2. Valoración y colaboración del paciente. Valorar el estado hemodinámico del paciente, que no tenga dolor, sin secreciones acumuladas en vías respiratorias.

Conseguir la colaboración del paciente y disipar los miedos. Comprobar que está en las mejores condiciones para evitar el aumento de la presión abdominal y la consiguiente salida de las heces durante el procedimiento 3. Colocar al paciente en decúbito supino con la cabecera En esta posición hay menos elevada unos 10-15o. pliegues cutáneos y se facilita la aplicación del sistema colector. Si el paciente esta consiente puede ver el estoma y aprender a cuidarlo. 4. Colocar una toalla o alrededor de la zona abdominal. Se protege la ropa de cama 5. Lavarse las manos y colocarse guantes limpios Disminuye la transmisión de microorganismos.

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Manejo de estomas

6. Retirar con suavidad el dispositivo y protector cutáneo, manteniendo tirante la piel en la parte superior, mientas se despega cuidadosamente del borde superior hacia abajo. 7. Si excite dificultad para despegar el adhesivo se utilizara una gasa húmeda en agua caliente mojando la piel que rodea la placa cutánea 8. Durante los primeros días tras la realización quirúrgica del estoma, realizar la curación mediante técnica estéril, valorando, color, aspecto de la ostomía y los puntos de sutura. 9. Se limpiara el estoma con gasas impregnadas con solución fisiológica, con movimientos circulares suaves, secándose perfectamente. 10. Si el estoma no es reciente, no es necesario considerarlo estéril, de modo que se limpiara el resto de heces con toallitas suaves. 11. Valorar el estado de la piel periestomal, manteniendo recortado el vello de la piel circundante para facilitar la adhesión del dispositivo.

Minimizar el traumatismo cutáneo

Hay que realizarlo con mucho cuidado para no dañar la piel del paciente.

El estoma puede funcionar durante el cambio, por lo que se aconsejan las toallas papel Dejar el estoma una vez seco durante 1 o 2 min al aire para favorecer su oxigenación.

La piel debe estar bien seca para que actúe como barrera cutánea. La bolsa no se adhiere a una piel húmeda. 12. Con gasas o esponjas humedecidas en agua tibia limpiar el estoma con movimientos circulares suaves. 13. Utilizar el mismo procedimiento con la piel periestomal Si se desea se puede utilizar un jabón suave para completar la limpieza de la piel periestomal, no en el estoma. 15. Secar cuidadosamente. Es normal que el estoma sangre un poco con la limpieza al estar la mucosa altamente vascularizada. 16. Se recomienda medir el estoma para calcular es Asegurar con precisión el tamaño dispositivo mas adecuado, utilizando las guías de medida del del estoma, debido al edema fabricante. Es aceptable que mida 3mm mas que es estoma. posquirúrgico tiene a ir disminuyendo de tamaño, sin alcanzar el definitivo hasta un plazo de 6-8 semanas 17. Nos se recomienda el saturado al producirse micro lesiones que pudieran infectarse al contacto con las heces. 18. Aplicar el protector cutáneo para mantener la integridad Se reducen los efectos irritantes de la piel. de las heces, nutriendo y suavizando la piel. 121

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Manejo de estomas

21. Para colocar la bolsa, se retira la película protectora del dispositivo y se adhiere alrededor del estoma, de abajo hacia arriba, centrando el disco dejando la bolsa en declive para favorecer el llenado de esta, presionar con suavidad alrededor del estoma 22. Se pueden utilizar bolsas con filtro o filtros de carbón activo que permiten el paso de aire reteniendo olor.

Asegurara un sellado adecuado sin dejar arrugas no burbujas.

Se evita que la bolsa se hinche con los gases intestinales. Tener la precaución de no poner en contacto el estoma con los polvos. Estos están especialmente indicados en las ileostomías ya que destruyen el olor por oxidación. 23. Se pueden introducir en la bolsa, antes de su aplicación, polvos desodorantes que eliminan el olor el cambiar la bolsa. Retirarse los guantes y lavarse las manos.

MEDIDAS DE SEGURIDAD 1. No usar soluciones antisépticas que contengan alcohol y/o benzoína, por ejercer una acción agresiva en la piel. 2. No utilizar cremas o pomadas que pudiesen reducir el grado de adherencia del dispositivo de la bolsa de drenaje. 3. Observar cambios de coloración del estoma, el color normal es rosado intenso y brillante. 4. Observar la aparición de edema, hemorragia, ulceraciones e infección. 5. Vigilar la aparición de hundimientos o un prolapso del estoma. 6. Vigilar la posible estenosis del estoma por fibrosis del anillo. Para evitarla se realizarán dilataciones periódicas del estoma con guantes estériles y lubricante (utilizando el dedo que se adapte al diámetro del estoma). 7. Evitar tirones al retirar el dispositivo y la bolsa de drenaje. 8. Se debe procurar no hacer cambios frecuentes del dispositivo de la bolsa de ostomía, ya que favorecen la irritación de la piel. 9. La bolsa de ostomía debe drenarse siempre que el contenido del drenaje sea muy abundante. 10. La educación sanitaria debe involucrar al paciente y a un familiar clave. Debe incluir recomendaciones dietéticas, toma de medicamentos, orientación sobre la obtención y uso de dispositivos, vestimenta adecuada, sexualidad y estilo de vida.

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Manejo y cuidados de cánula endotraqueal y traqueostomía

CONCEPTO Cuidados específicos proporcionados (Vigilar el globo de seguridad, Asepsia, Fijación y permeabilidad de la cánula) de enfermería a los pacientes con traqueostomía.

OBJETIVOS • • • • •

Mantener la vía aérea permeable y correcta higiene pulmonar. Mantener la integridad del estoma traqueal. Disminuir las infecciones en el tracto respiratorio y la estoma. Evitar cualquier tensión alrededor de la herida del cuello. Proporcionar comodidad.

INDICACIONES Todos los pacientes que presenten problemas respiratorios, metabólicos y neurológicos (Con Traqueostomía).

CONTRAINDICACIONES Cuando el paciente presenta desgarre o edema no se deb e de aspirar secreciones, ya que puede llegar a desgarrar más tejido e incluso a necrosar.

MATERIAL Y EQUIPO -Mesa Pasteur o charola con: -Riñón -Cubre bocas -Gasas -Isopos -Jabón quirúrgico -Agua Inyectable -Bolsa de desechos -Tijeras y pinzas.

-Escobillón -Guantes -Cinta de lino o tela adhesiva -Jeringa de 10 cm

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Procedimiento

Fundamentación

1. Preparar el material y trasladarlo a la unidad del paciente.

Tener el material listo previene percances y evita complicaciones.

2. Lavarse las manos y colocarse cubrebocas.

Disminuye el riesgo de infección.

3. Explicarle al paciente si está consciente, el procedimiento para que comprenda sus fundamentos y contar con su colaboración.

Permite l colaboración y el aprendizaje del paciente.

4. Colocar al paciente en posición semi-fowler.

Esta posición permite el fácil acceso a la vía aérea.

5. Realizar aspiración de secreciones por la traqueostomía para verificar permeabilidad de la vía aérea.

La traqueostomía es un agente externo, lo que hace que el cuerpo produzca mayor secreción de la normal, por lo que se debe de aspirar constantemente para asegurar la permeabilidad de la vía aérea.

6. Abrir los guantes y colocar las gasas e hisopos.

Es un procedimiento invasivo que se debe de realizar con técnica estéril.

7. Verter en el riñón antiséptico.

Se debe de tener listo para el momento de su uso.

8. cortar una tira de tela adhesiva de largo 6080 cm y de ancho de 0.5 cm.

Tener la cinta adhesiva lista facilitara el procedimiento.

9. Verificar con la jeringa que el globo de la traqueostomía este inflado.

Evita que el tubo endotraqueal se desplace durante el procedimiento.

10. Colocar una traqueostomía.

la

Evita que las secreciones se derramen, contaminando nuestra área.

11. Calzarse los guantes. Tomar un hisopo y humedecerlo con el antiséptico y limpiar los bordes de la estoma, hasta retirar todas las secreciones. Si no cuenta con hisopos realice el procedimiento con gasas sin friccionar.

Como hay presencia de secreciones desde la inserción de la cánula endotraqueal, esta se debe de retirar para evitar acumulo de bacterias en el área.

12. Tomar otro isopo y humedecerlo con agua inyectable para retirar el antiséptico, si no cuenta con isopos realice el procedimiento con gasa.

La permanencia del antiséptico en la piel puede llegar a irritar esta.

gasa

debajo

de

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13. Secar con una gasa el área de la estoma y cánula no friccione.

Las aéreas húmedas favorecen la colonización de bacterias.

14. Retirar la tela adhesiva de la traqueostomía, y sujetar sin presionar e Introducir la tela adhesiva limpia en los extremos de la traqueostomía y pasarlo por atrás de la nuca del paciente e introducirlo en el otro extremo de la traqueostomía; sujetarlo sin presión.

Permite que nuevamente el tubo endotraqueal quede sujeto al paciente.

15. Colocar una gasa en cada lado de la cinta. 16. Retirar el material y equipo

Desechar material contaminado para prevenir infecciones del paciente y de otros pacientes.

17. Dejar cómodo al paciente

Así el paciente podrá descansar.

Medidas de seguridad: • • • •

Una mala ventilación podrá conducir al paciente a Hipoxia. Puede existir una Hemorragia, como consecuencia de rotura o lesión de alguna de las estructuras respiratorias y/o digestivas. Podríamos causar Dolor, por una incorrecta analgesia y sedación Infección: extremaremos las medidas de asepsia durante toda la técnica para reducir este riesgo.

Concepto La intubación consiste en introducir un tubo o sonda en la tráquea del paciente a través de las vías respiratorias altas. Dependiendo de la vía de acceso que escojamos, tenemos dos tipos de intubación: • Nasotraqueal • orotraqueal.

Objetivo: El objetivo de este procedimiento es mantener la vía aérea permeable, estableciendo una vía segura de comunicación y entrada de aire externo hasta la tráquea.

Indicaciones: •

Criterios respiratorios : (>40rpm - <10 rpm) 125

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• • • • •

Criterios gasométricos (PACO2 >50-60, PAO2 <50, ph <7.2) Criterios neurologicos ( GLASGOW 8 o menos) Paro Cardiorespiratorio Obstrucción de la vía aérea Protección de la vía aérea

Contraindicaciones • • •

Lesiones laringotraqueales Falta de preparación Traumatismos o deformidades maxilofaciales que impidan la intubación.

Material y equipo • • • • • • • • • • • • •

Laringoscopios Tubos endotraqueales Fuente de oxigeno Aparato de aspiración Material para aspiración ( guantes estériles, solución salina y catéter) Jeringa en caso de que el tubo tenga balón bolsa-válvula-mascarilla de distintos tamaños Conexiones para el tubo Vía venosa para la administración de medicamentos Monitorización ECG Lubricante hidrosoluble Guía, mandril o estilete Medicamentos

Procedimiento

Fundamentación

Pre - procedimiento Verificacion de operatividad materiales y equipos

de

Para ser utilizados a la brevedad posible

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Descubra que calibre de tubo o tener de varias medidas

El tubo endotraqueal es un dispositivo suave que se ajusta a la tauquea para no lesionar al paciente

Valorar si hay prótesis dental

Evita que este dispositivo pueda obstruir la vía aérea durante el procedimiento

Oxigenar al paciente con ventilación a presión positiva

Se realiza debido a que el paciente será sometido a un procedimiento que ocasiona breve periodo de apnea

Administre la medicación que se indique para sedar y/o relajar al paciente.

Para producir sedación y favorecer la colocación del tubo endotraqueal

La enfermera asiste al intubador de la siguiente manera: Colocar la cabeza en hiperextensión

Facilita la visibilidad de la glotis

Alcanzar el equipo al operador

La colaboración tanto de la enfermera como del intubador se funcionan para realizar un procedimiento coordinado, junto disminuir el tiempo de intubación

Prever oxígeno a presión positiva si es necesario

Después de completar la intubación, La aspiración de la sonda endotraqueal permite el aspirar secreciones , usando técnica acceso al árbol bronquial. estéril Verificar la colocación apropiada de la Si el tubo está en esófago, infla el estómago y la me dida sonda de saturación no produce efectos útiles, si esta penetrado demasiado en los pulmones puede penetrar el bronquio Fijación de la cánula

La tos o los movimientos del paciente o manipulaciones del personal de salud, hacen que la cánula se desplace si no se fija

La cánula se conecta a una fuente de Sustituye las funciones de la nariz, así como lograr una oxigeno, humedecido o a un ventilador buena saturación de O2 mecánico Revisar la frecuencia cardiaca, esfuerzo Para monitorizar al paciente, ante una complicación respiratorio y coloración del paciente

Post - Procedimiento Comprobar por turno la posición de la cánula auscultando campos pulmonares

Para prevenir desplazamientos que se puede dar por movimientos

Cambiar la fijación y los puntos de apoyo de la cánula periódicamente

Para evitar lesiones de la piel y comisura bucal

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Marcar con rotulador en el tubo el nivel de la comisura labial

Para evidenciar el mantenimiento de la colocación correcta de la cánula


Evitando así una obstrucción de las vías aéreas

Higiene de la boca con un colutorio, de la nariz con suero fisiológico e hidratar los labios cada 6 horas

Para evitar la resequedad de la mucosa oral

Revisar la frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio y coloración del paciente

Para monitorizar al paciente, ante una complicación

CUIDADOS DE ENFERMERÍA 1.- Todo paciente con TET, debe mantenerse siempre en posición de 30° a 40° (semifowler). 2.- Todo paciente con TET debe asearse bucalmente cada 4 horas con antiséptico clorhexidina al 0,12% sin diluir de 10 cc a 20 cc. (Horarios: 9 - 13 - 17 - 21- 01- 05). 3.- Si dispone de SNE/SNG, ésta debe ser aspirada cada 4 horas (Horarios: 9 - 13 - 17 - 21- 0105). Esto debido a que el alto contenido gástrico puede pasar a vía aérea si regurgita. 4.- Asistencia en aspiración de secreciones al menos 1 vez por turno (mín. 2 veces al día). En algunos pacientes, puede hacerse más frecuente. 5.- En cada aseo bucal, debe fijarse en la posición del TET. Éste queda fijo a una determinada cantidad de centímetros como punto de referencia la comisura labial. 6.- Asistencia en el cambio de fijación del TET. Esto se hace 1 vez por turno, al menos. La fijación puede ser con cinta de seda o con cinta de algodón, según características del paciente.

Medidas de seguridad 1. 2. 3. 4.

Sólo debe ser practicada por personal entrenado. No debe suponer la interrupción del resto de las maniobras de reanimación. Cuidado si hay posible lesión de cervicales. Verificar la colocación de la cánula

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Manejo y curación de catéter venoso central

CONCEPTO Los catéteres venosos centrales son aquellos cuyo extremo distal se aloja en el interior de grandes vasos venosos (cava superior, cava inferior, aurícula derecha).

OBJETIVOS Prevención de complicaciones asociadas a:    

Irritación local Deterioro del catéter Reflujo a través del punto de punción Transmisión de infecciones

INDICACIONES Administración de sustancias hiperosmolares (nutrición parenteral, dextrosa hipertónica, etcétera). Administración de drogas vasoactivas (dobutamina, dopamina). Monitorización de la Presión Venosa Central. Establecimiento de una vía venosa de urgencias. Imposibilidad de canalizar una vía periférica. Aporte de volumen de forma rápida y cuantiosa. Plasmaféresis. Hemodiálisis. Colocación de marcapasos transvenoso.



       

CONTRAINDICACIONES Precaución en caso de alteraciones importantes de la coagulación, sobre todo con la vena subclavia por la incapacidad de hacer hemostasia por compresión.

CUIDADOS GENERALES 

   

Higiene de manos: lavado higiénico de manos con agua y jabón, posteriormente solución hidroalcohólica o lavado antiséptico de manos (Daroxidina) Manipular lo mínimo indispensable el catéter Ponerse guantes estériles para cada manipulación. Posición adecuada y cómoda del paciente y del personal. El sitio de inserción no debe ser descubierto ni efectuar curación a plazos fijos. 129

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



 

 

La curación debe ser realizada sólo en caso necesario por alteración o deterioro de la cubierta. Los equipos de infusión deben ser cambiados cada 72 horas y cada vez que se contaminen. Los equipos de infusión deben tener la fecha en que comenzó su uso, en un lugar visible Los equipos para administrar NPT con lípidos o lípidos en forma aislada se deben cambiar cada 24 hrs. Se debe mantener circuito cerrado en forma permanente No deben utilizarse viales multi-dosis para la administración de medicamentos a través de CVC

PROCEDIMIENTO (CURACIÓN CATÉTER VENOSO CENTRAL) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Reunir el material necesario Informar al paciente sobre el procedimiento y como puede colaborar. Ubicar al paciente en una posición adecuada y cómoda para realizar el procedimiento. Realizar lavado clínico de manos Retirar el apósito. Colocarse los guantes Realizar aseo de la piel que circunda el sitio de inserción con gasas estériles más suero fisiológico 8. Retirar el exceso de humedad con gasas estériles 9. Aplicar solución acuosa de clorhexidina al 0.5% 10. Esperar que se seque 11. Colocar el apósito transparente. 12. Realizar fijación del extremo distal del catéter con tela adhesiva. 13. Anotar la fecha y su nombre en un sitio visible. 14. Dejar al paciente en posición cómoda. 15. Realizar lavado clínico de manos. 16. Registrar el procedimiento en las notas de enfermería.

Cuidados del punto de inserción y cambio de apósito: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Observar el punto de punción cada 24 horas Usar apósito transparente y semipermeable Cambiar los apósitos siempre que estén mojados, sucios o despegados Poner la fecha de los cambios en un lugar visible Inmovilizar de nuevo el catéter en caso de que haya necesidad de cambiarlo No mojar el catéter con agua en el momento que se realiza el aseo del paciente. No aplicar pomadas antibióticas en el punto de inserción del catéter

Cambio de sets de administración de fluidos y conexiones: 1) 2) a) b)

Aplicar medidas estériles en el manejo de fluidos. Se recomienda distribuir las luces: Luz distal: Preservar para la Nutrición parenteral. Luz media: sueroterapia y drogas 130

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c) 3) 4) 5) 6)

Luz proximal: Medicación intermitente. Cambiar los sistemas de suero cada 72 horas salvo que haya sospecha de infección. Rotular el sistema con la fecha y la hora en que fue cambiado No mantener las soluciones de infusión más de 24 horas. Cambiar los sistemas de la Nutrición Parenteral a las 24 horas del inicio de la perfusión. (Rotular el sistema con la fecha y la hora en que fue cambiado). 7) Cambiar los sistemas de las emulsiones lipídicas a las 24 horas del inicio de la perfusión. 8) Si la solución sólo contiene glucosa o aminoácidos se cambiarán cada 72 horas 9) Comprobar que la perfusión de la sangre se realiza en un periodo no superior a 4 horas. 10) Lavar la luz del catéter con solución salina cada vez que se administra una medicación o se suspende (siempre que no sea un fármaco vasoactivo). 11) Conocer la compatibilidad de las soluciones si han de ser administradas por la misma luz del catéter. 12) Si se retira alguna droga, se debe extraer con una jeringa el suero de la vía hasta que salga sangre y después lavar con solución salina para impedir que se administra un bolo de dicho fármaco al torrente sanguíneo. 13) Limpiar el puerto de inyección con alcohol al 70% yodopovidona antes de pinchar. 14) Tomar precauciones para que no entren microorganismos al interior de las luces (tapones, plástico protector, válvulas de seguridad etc.) 15) No cambiar los tapones con más frecuencia de 72 horas según las recomendaciones del fabricante. 16) Tapar todos los accesos que no se utilicen.

MATERIAL Y EQUIPO         

Carro de curación o mesa auxiliar. Equipo de curación estéril Apósito transparente semipermeable. Guantes estériles Solución de Clorhexidina al 0.5% Suero Fisiológico. Gasas estériles. Tela para fijación. Recipiente para eliminar residuos.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA a) Colocación Preparación Física y Emocional del paciente ( paciente ayuno de 8h, con premedicación) Pruebas preoperatorias: analítica bioquímica, hematología básica, pruebas de hemostasia, Rx Tórax, ECG. Limpieza de la zona (antiséptico) 1. Yodopovidona 20 %: Eficaz en la eliminación de Gram + y Gram -, acción prolongada, puede inducir a la proliferación de hongos. 2. Alcohol Isopropílico 70%  



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3. Clorexidina al 2%( Limitada en uso pediátrico por hipersensibilidad)

b) Manejo 1. Evitar manipulaciones innecesarias 2. Lavado de manos previo 3. Preparación y paso de medicamento con técnica estéril 4. Recomendaciones: Verificar permeabilidad Vía exclusiva para NPT Cambio de equipos, líneas y conexiones c/ 72 h Cambio equipo NPT, Propofol, y Lípidos c/ 24 h    

c) Cuidados post-implantación Toma de TA c/ 2 h las primeras 8 h posteriores a inserción. Control zona inserción: Apósito frío local Analgesia, si resulta necesaria Cura a las 24 h, movilización y heparinización de lúmenes Cuidados a la piel Limpieza periódica del catéter ( eliminar detritus y residuos de adhesivo) Recomendaciones: Curación del sitio de inserción: No antes de12 h de colocación excepto si hay sangrado, diaforesis, o exposición del sitio de inserción. Cura Posterior: Cada 72 h, o de acuerdo al estado del paciente o área del catéter. En el caso de usar apósitos semipermeables transparentes (Tegaderm®) se realiza de 57 días, permite observar fácilmente zona de inserción. Algunas veces se coloca una gasa pequeña que permite disminuir la humedad en el sitio de inserción.        

 



d) Heparinización (para la prolongación de la permeabilidad)

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COMPLICACIONES Hematoma Flebitis Embolia gaseosa Neumotórax y Hemotórax Arritmia

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Monitoreo cardiaco

CONCEPTO El uso de monitores nos permite controlar las funciones vitales y complementan nuestra función. La monitorización no siempre implica gravedad sino la necesidad de un control exhaustivo de las funciones vitales. Como parámetros de la monitorización cardíaca, trataremos la F.C, F.R. y pulsioximetría.

DEFINICIÓN Definiremos como monitorización cardiaca la monitorización de los tres parámetros siguientes: Frecuencia cardiaca: Variables a contemplar: F.C o o ritmo cardiaco morfología QRS o Frecuencia respiratoria: 

F.R Patrón respiratorio Oxigenación por oximetria de pulso (pulsioximetria) o definición o objetivos bases de funcionamiento o

  

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Monitoreo cardiaco

MONITORIZACIÓN DE LA FRECUENCIA CARDÍACA

DEFINICIÓN: Es la recogida de la actividad eléctrica cardíaca mediante el uso de tres electrodos dispuestos sobre el tórax del niño.

OBJETIVO: Valoración del ECG incluyendo el análisis de la frecuencia cardíaca, el ritmo r itmo y la morfología de los complejos QRS.

MATERIAL Y PROCEDIMIENTOS: Tenemos dos tipos de monitor de frecuencia: Los que registran sólo FC con registro electrocardiográfico Los que registran en pantalla FC con registro registro electrocardiográfico digital de ésta y saturación de oxígeno con registro digital y curva. Además se puede monitorizar TA con curva, PVC, PAI y temperatura. A. La actividad eléctrica del corazón será recogida en el monitor mediante tres electrodos precordiales dispuestos sobre el tórax del paciente de la siguiente manera::  Electrodo rojo: rojo: hombro derecho  Electrodo amarillo: hombro izquierdo negro: debajo de mamila izquierda o en miembro inferior izquierdo  Electrodo verde o negro:  

  

RA: “Right Arm” (Brazo Derecho) o R: “Right” (Derecho). Parte superior derecha del tórax. LA: “Left Arm” (Brazo izquierdo) o L: “Left” (Izquierdo). Parte superior izquierda del tórax. LL: “Left Leg” (Pierna Izquierda) o F: “Foot” (Pie). (Pie). Parte inferior izquierda del tórax.

B. Monitorización con cinco electrodos: Si los cables vienen codificados por colores  ROJO: parte superior derecha del tórax.  AMARILLO: parte superior izquierda del tórax.  NEGRO: parte inferior derecha del tórax.  VERDE: parte inferior izquierda del tórax.  BLANCO BLANCO:: parte central del tórax, sobre el corazón. Si los cables vienen codificados por letras:     

RA/R: parte superior derecha del tórax. LA/L: parte superior izquierda izquierda del tórax. RL/N: parte inferior derecha del tórax. LL/F: parte inferior izquierda del tórax. C/C: parte central del tórax, sobre el corazón.

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Monitoreo cardiaco

Electrodos Precordiales Electrodos Precordiales del EKG Los electrodos precordiales son seis y van colocados en la región precordial.      

V1: En el Cuarto espacio intercostal, en el borde derecho del esternón. V2: En el Cuarto espacio intercostal, en el borde izquierdo del esternón. V3: A la la mitad de distancia entre los electrodos V2 y V4. V4: En el quinto quinto espacio intercostal en la línea medio-clavicular (baja desde el punto medio de la clavícula). V5: En la misma línea horizontal horizontal que el electrodo V4, pero en la línea línea axilar anterior (baja desde el punto medio entre el centro de la clavícula y su extremo lateral). V6: En la misma línea horizontal que los electrodos V4 y V5, pero en la línea medioaxilar (baja desde el centro de la axila).

Después de colocar los electrodos, fijaremos en el monitor los límites de alarma según edad del paciente, para que nos avise en caso de sobrepasar estos límites. Cuando suene una alarma, primero miraremos al niño para buscar la causa: valoraremos coloración, respiraciones, artefacto o desplazamiento de algún electrodo, y sólo después apagaremos la alarma. 136

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Monitoreo cardiaco

Alteraciones en el ECG 



Interferencia por corriente alterna: este artefacto se origina fuera del paciente y proviene de la interferencia de la línea eléctrica al lado de su cama.

En estos casos se debe alejar el cable de la red, o cambiar los electrodos. Artefacto de movimiento: este artefacto es creado por el paciente y habitualmente representa músculos tensos o movimientos musculares.

No se deben colocar los electrodos en los músculos de las extremidades, ni en zonas óseas para evitar este tipo de artefacto. 

Línea recta en el monitor: artefacto provocado por una mala conexión de las derivaciones con las alargaderas, interferencias eléctricas con otros aparatos de la habitación o toma de tierra inadecuada.

Línea basal oscilante: artefacto provocado por el contacto defectuoso del electrodo con la piel del paciente.



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Monitoreo cardiaco



En pacientes portadores de marcapasos se activará la supresión de los impulsos del marcapasos para evitar lecturas erróneas de la frecuencia cardiaca.

Variables a contemplar en la monitorización de la F.C: en el registro electrocardiográfico continuo se valorará: F.C, ritmo y morfología QRS. A. F.C: los aspectos a considerar en la F.C. son la edad, temperatura, nivel de estré s, vigiliasueño y efectos secundarios de alguna medicación. Se valorará la apar ición de bradicardias o bradiarritimias cuando la F.C es más baja de lo normal para la edad del niño y de taquicardias o taquiarritmias cuando la FC es más alta de lo normal. B. Ritmo Cardíaco y morfología QRS: vigilar: Regularidad distinguiendo interferencias y artefactos Existencia de ondas P normales seguidas de QRS estrechos y de morfología normal En la monitorización con tres electrodos vemos las derivaciones I, II, III, donde la onda P siempre será positiva si los electrodos están bien colocados.   

MONITORIZACIÓN DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA El registro de la FR se hará con los mismos electrodos usados para captar la FC. El registro de la FR es importante en neonatología para identificar respiraciones periódicas y pausas de apnea. Al igual que en la monitorización de la frecuencia cardíaca, aquí también fijaremos los límites de alarma en el monitor. Variables a contemplar en la monitorización de la FR: 



FR: puede ser : normal o presentar bradipnea (cuando la FR es inferior a la normal para la edad del niño) o polipnea (cuando la FR es superior a la normal). La FR influirá aspectos como temperatura, vigilia-sueño, tratamiento farmacológico, distrés, dolor y acidosis. Patrón respiratorio: puede ser regular, superficial e irregular. En el patrón respiratorio influirán la expansión del tórax durante la inspiración y la existencia de respiraciones periódicas o de pausas de apneas (centrales u obstructivas).

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Movilización en bloque

CONCEPTO: El movimiento del paciente en bloque es un procedimiento que se emplea cuando es preciso que el cuerpo conserve una alineación recta como es el caso de personas con presunta lesión de columna, teniendo sumo cuidado para no provocar más lesiones.

OBJETIVO:     

Mantener el bienestar del paciente Recuperar la alineación corporal adecuada Evitar la sobrecarga muscular. Aliviar las zonas de compresión y evitar las ulceras de decúbito Proporcionar cuidados de enfermería (ej. Cambiar la ropa de la cama)

INDICACIONES: 

 



Capacidad física del cliente para colaborar; capacidad del cliente para comprender las instrucciones grado del bienestar del cliente; peso del cliente; la fuerza y habilidad propias. Se iniciara la movilización cuando todos estén preparados y a la voz del líder. Las ordenes que efectuaran la manera clara y precisa, puede utilizarse como pauta común, la siguiente: “preparados para levantar ya”. Es importante que se sepa previamente lo que se va hacer. Explicar cada maniobra.

CONTRAINDICACIONES: No existen contraindicaciones procedimiento

para

este

MATERIAL:  Camilla  Almohada • RECURSOS  mínimo 3 personas

PROCEDIMIENTO

Procedimiento

Fundamentación

Primero hay que valorar al paciente y sus Es importante evaluar que el paciente no tenga una características antes de iniciar el procedimiento inestabilidad mecánica subyacente en la columna vertebral a causa de sus síntomas Subir la cama para aproximar al paciente, frenar Esto facilita nuestro centro de gravedad y garantiza ruedas de la cama la seguridad Hay que colocar la camilla perpendicularmente a la Esto evita la caída y mejor ajuste para movilizar al cama en forma que contacten los pies con la paciente cabeza 139

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Movilización en bloque

La tres personas se colocaran del mismo lado de Siempre que la línea de gravedad que dentro de la la camilla con los pies separados y no delante de base de apoyo el equilibro se mantiene y evita la otro. sobrecarga muscular.

Levantamiento en bloque por 2 personas Técnica que se utiliza en el caso de pacientes politraumatizados, únicamente se utiliza cuando hayan sido descartados con certeza las lesiones medulares o cervicales.

Cuidados de Enfermeria Fundamentación Ambas personas se colocan en el mismo Esta postura reduce el medo del cliente de lado del enfermo; debajo de la parte alta del caerse y sitúa nuestro centro de gravedad dorso (cuello y hombros), el segundo pasara del cliente. sus brazos debajo de los muslos y piernas. A la voz del que dirija, elevaran al paciente y De esta forma las enfermeras ruedan al lo transportaran con movimientos paciente simultáneamente simultáneos a la camilla.

Giro en Bloque Se realiza para poder examinar la espalda y evaluar la existencia de lesiones y heridas así como la existencia de lesión medular.

Procedimiento

Fundamentación

Se requiere tres personas que se colocaran al mismo lado de la cama con los pies separados y uno delante del otro. El paciente estará en decúbito supino y se colocaran los brazos del paciente cruzados sobre el pecho Se coloca una almohada de manera que de apoyo a la cabeza y asegurar la alineación de la columna vertebral. Se coloca una almohada entre las piernas para dar apoyo a la pierna superior Se colocan brazos y manos por encima del paciente a la altura de los hombros, tórax, caderas, muslos y piernas. Una persona sujeta la cabeza y el cuello exclusivamente, suelen ser el médico o la enfermera. A la voz del que coordina la técnica, y de manera simultánea se hace girar al paciente a la posición lateral.

Esto adquiere una base de apoyo amplia y el centro de gravedad. Esta medida garantiza que los brazos no se queden atrapados o sufran algún daño al girar el cuerpo del cliente. Esto evitara la abducción de la parte superior y mantiene las piernas paralelas y con buena alineación. Así cada enfermera es responsable de una zona de máximo peso del paciente, que queda centrada entre sus brazos. Esta maniobra centra la zona de mayor peso del paciente entre los brazos de las enfermeras. De esta forma las enfermeras ruedan al paciente simultáneamente

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Nutrición parenteral total

CONCEPTO Ministración de nutrientes por vía venosa a través de catéteres específicos, para cubrir la necesidades energéticas y mantener un estado nutricional adecuado e n aquellos pacientes en los que la vía enteral es inadecuada, insuficiente o está contraindicada. Si el aporte de nutrientes es total se trata de una NP Total; si solo constituye un elemento nutricional a la vía enteral hablaremos de una NP Parcial

OBJETIVO La provisión de un aporte nutricional compatible con la vía de administración disponible en el paciente, con su estado de nutrición y su condición clínica. Mantener el equilibrio hidroelectrolítico del organismo Prevención o tratamiento de las deficiencias de micronutrientes Prevención de las complicaciones relacionadas con la técnica de administración de los nutrientes

INDICACIONES DIGESTIVAS: Patologías neonatales, congénitas o adquiridas. o o Intervenciones quirúrgicas o Mala absorción intestinal Otros: pancreatitis aguda grave, postquimioterapia, postirradiacion. o EXTRADIGESTIVAS: Estados hipercatabolicos; sepsis, politraumatismos, quemados, neoplasias, o trasplantes. Recién nacidos pretermito de bajo peso. o Fallo visceral: insuficiencia hepática o renal aguda. o o Oncología.

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CONTRAINDICACIONES  

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Insuficiencia cardiaca o renal Malnutrición severa cuyos requerimientos no se puedan cubrir en forma suficiente por esta vía Intolerancia a la NP Imposibilidad de abordaje de vías periféricas

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MATERIAL Y EQUIPO Bata, gorro y cubre bocas Solución para nutrición parenteral (total o parcial). Equipo de administración I.V. Bomba de infusión. Filtro I.V. de (1.2 mm para NPT con emulsiones de lípidos, filtro de 0.22 mm para NPT sin emulsión de lípidos).

Campos estériles. Guantes. Gasas estériles. Solución antiséptica. Etiqueta para solución.

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CARACTERISTICAS DE LOS ACCESOS VASCULARES PARA NP Acceso Catéteres umbilicales

Indicaciones Ventajas NP de corta Fácil acceso en el duración neonato crítico en los primeros días de vida Vía periférica NP de corta Acceso fácil duración (EESS,EEII, NP con baja epicraneales) osmolaridad (hasta Bajo costo 900 mosm/l y Menor riesgo de concentraciones de complicaciones glucosa hasta 12.5%) Catéter venoso NP de duración Acceso a una central de abordaje corta intermedia vena central por periférico (inferior a 4 venopunción (epicutáneo, drum) semanas) periférica Menor riesgo de infección respecto a los catéteres venosos clásicos Inserción con escasas complicaciones Ideal en neonatos Se colocan al pie de cama

Desventajas Elevado riesgo de trombosis Mayor numero de complicaciones Fácil extravasación con flebitis e infiltración de tejidos No soluciones hipertónicas.

Personal de enfermería experimentado para su colocación Anticiparse a su inserción antes de la perdida de vías periféricas por punción Se distribuyen con facilidad

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Catéter venoso NP de corta Catéteres de 1 a 3 central percutáneo duración intermedia luces que permiten administración simultanea de varia soluciones Se colocan a pie de cama Catéter venoso NP de larga Ideal para NP tunelizado (tipo duración o domiciliaria hickmn o broviac) o permanente (más Menor riesgo de con reservorio de4 semanas) trombosis e subcutáneo infección

Su inserción vena yugular interna subclavia, o femoral aumentan los riesgos en la colocación en la tasa de infección

Inserción en quirófano precisan heparinizacion para su mantenimiento elevado costo

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Procedimiento 1. Verificar la indicación de inicio de la nutrición parenteral. 2. Comprobar la vía central antes de administrar la nutrición parenteral. Observar el catéter: • Que este fijo, que cuente con filtro • Que se haya confirmado el sitio del catéter, por medio de radiografía. • Conexiones selladas con gasa estériles. • Que estén anotados: fecha de instalación, numero de calibre y centímetros del catéter que queda afuera.

Fundamentación Documento legal que ampara la realización de las acciones La NPT solo debe administrarse a través de una vía central ya que las sustancias que contiene son muy irritantes para una vía periférica. Detectar cualquier tipo de complicación relacionada con el catéter.

3. Solicitar el frasco de nutrición parenteral y mantenerlo a una T° ambiente. 4. La preparación de la NPT se realizar en un sistema de flujo laminar.

Evita el gasto de energía innecesario en la termorregulación al entrar al espacio IV Controla la contaminación microbiológica de aire mediante la introducción de aire estéril utilizando filtros que retienen partículas desde 0.3u . También evita la contaminación exterior por medio de del aire filtrado

5. Rotular el frasco de nutrición parenteral.

Para evitar que haya confusiones al administrarlo. 5. Explicar al paciente sobre el procedimiento y Tranquilizará al apaciente el saber sobre la beneficios de la administración de la NP técnica que se va a realizar. 6. Lavarse las manos. Evitar agentes microbianos 7. Usar técnica estéril. (cubre-bocas y guantes) Evitar posibilidad de contaminación. para conectar el equipo. 9. Programar la bomba de infusión según Garantiza la infusión continua. prescripción. Regular el goteo 10. Si la solución no gotea, no forzar la entrada Puede ocasionarse embolias de líquidos. 11. Vigilar constantemente el goteo, teniendo en La infusión continúa previene problemas del cuenta que no debe sedimentarse la mezcla ni metabolismo; diuresis osmótica, hipoglicemia se termine totalmente la solución. y edema agudo pulmonar. 12. Durante la NPT, se debe mantener al El aumento del peso es el parámetro más paciente con control de: confiable de respuesta positiva al tratamiento. -Peso cada 12 a 24 hrs. 13. Balance de líquidos Indica una posible sobrecarga de líquidos

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14. Signos vitales y PVC cada 4 horas 15. Glucocetonurias cada 6-8 horas con tira reactiva de Bililabstix y reactivo acetest. 16. Toma de glicemia capilar

17. Bilibstix en orina C/4 h 18. Tomar muestras de laboratorio como BH, QS, EGO, urocultivo y hemocultivo

Facilita la detección temprana de infección o de complicaciones Detecta intolerancia a la glucosa Detectar tempranamente la eliminación de glucosa y cuerpos cetónicos por la orina , perdidas orgánicas que se relacionan alteraciones metabólicas Los niveles de glucosa en sangre pueden sufrir modificaciones que depende factores como: la velocidad del goteo, hasta existencia de alteraciones metabólicas complejas. Detectar la eliminación de proteínas. La supervisión de aspecto clínico y químico contribuye a detectar tempranamente las complicaciones. Evitar la formación de coágulos que obstruyan la luz del catéter.

19. Cuidar que no se pase por el catéter o por líneas de la nutrición sangre, plasma, medicamentos, PVC, o para extracción de muestras sanguíneas. 20. Observar los signos de complicación. Detección temprana de complicaciones 21. Trasfundir plasma cada 15 días

Proporciona los factores de coagulación

22. Realizar curación

La curación cada 48 o 72 h ha demostrado se eficaz además de que reduce la posibilidad de salida accidental del catéter. 23. Verificar diminución, aumento o suspensión Mantener el aporte nutricio. dela NP. Rotular la bolsa de la NP y el equipo IV con fecha, horario y demás datos del paciente

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE CON NP La administración de la NP requiere de un personal especializado y conocedor tanto de la técnica como de las complicaciones que puedan producción durante su ejecución. Es competencia de la enfermera la evaluación diaria del paciente, el cuidado y mantenimiento del acceso venoso, y por ultimo asegurar la administración y manipulación adecuadas de la solución para prevenir situaciones que supondrían un riesgo importante para el paciente. Todas las actividades relacionadas en el proceso de la NP deben registrarse en la historia clínica del paciente: 

Control clínico diario del paciente: o Exploración física (valoración del estado de hidratación del paciente y de los pliegues cutáneos, edemas, color dela piel, actividad.) 145

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Toma de constantes vitales (FC,FR, T°, T/A, PVC.) Balance hídrico diario o o Antropometría: peso diario, perímetro cefálico en neonatos semanal, talla mensual. Cuidado de la vía de administración de NP: La vía de la NP es de vital importancia tanto del momento de su inserción como en su mantenimiento posterior. Todo el procedimiento debe realizarse con rigurosa asepsia Utilizar la vía única para la infusión de la NP. Si es imprescindible administrar otras drogas en Y con la NP, comprobar siempre compatibilidades con otros componentes. Inspeccionar el punto de inserción para observar signos inflamatorios sugestivos de infección, lo que obligaría la retirada del catéter y cultivo del mismo. Al finalizar el tratamiento es preciso cultivar todo catéter por el que se haya infundido la solución de NP. o

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Los lípidos pueden administrarse cada semana, se prescriben diario como fuente calórica complementaria a los carbohidratos para nutrición parenteral periférica. Si el paciente está edematizado podrá transfundirse plasma o albúmina para mejorar la presión oncótica. No debe mezclarse por la misma vía que se administra la NP con otro líquido o medicamento, ya que pueden precipitarse. Además causar problemas de incompatibilidad y contaminación. Es posible preparar directamente en el frasco de aminoácidos, la mezcla de carbohidratos junto con los lípidos parenterales. No iniciar la administración de fármacos o soluciones si no se ha confirmado que el catéter se encuentra debidamente colocado. Etiquetar la vía destinada para infusión de la NPT (evitar que pudiese utilizarse para suministrar otro fármaco o solución). Antes de administrar la NPT, se debe revisar el contenido de los ingredientes (prescripción médica) y, si existe una separación oleosa, debe ser reemplazada y no transfundida. No transfundir si existe una separación oleosa, reemplazarla. Si se interrumpe la NPT, se debe administrar solución dextrosa al 10% para prevenir una hipoglucemia. Desechar la NPT no administrada en 24 horas (conservarla podría propiciar a desarrollo bacteriano). Cambiar el equipo de infusión de la NP y filtro cada 24 horas.

COMPLICACIONES Metabólicas:

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Hipofosfatemia Hipomagnesemia Hipopotasemia Hipoglucemia Hipertrigliceridemia hipercapnia o alteración ácido-base, Organicas: o Hepatobiliares o enfermedad osea metabolica Sépticas: o Sepsis por colonización de catéter o

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Paracentesis

CONCEPTO: La paracentesis es una técnica invasiva que, mediante una punción percutánea abdominal, nos permite evacuar líquido de la cavidad peritoneal. Consideramos dos fines principales para la paracentesis: 1. Paracentesis diagnóstica para el análisis de líquido ascítico (LA). 2. Paracentesis evacuadora o terapéutica, complemento de otros tratamientos médicos, con el fin de aliviar la tensión peritoneal provocada por el exceso de líquido libre en la cavidad abdominal.

OBJETIVOS: Proporcionar los conocimientos necesarios para colaborar con el facultativo en la extracción de líquido ascítico de la cavidad abdominal, con fines diagnósticos y/o terapéuticos. PARACENTESIS DIAGNÓSTICA INDICACIONES: ascitis de debut, sospecha de infección del líquido ascítico, deterioro clínico (fiebre, dolor abdominal, deterioro mental, íleo, hipotensión) sin causa clara en paciente con ascitis conocida, encefalopatía (para descartar que esta sea 2ª a una peritonitis bacteriana espontánea – PBE-), hemorragia digestiva en enfermo con ascitis (por el riesgo de infección secundaria), alteración de la función renal. CONTRAINDICACIONES: La única contraindicación absoluta es una alteración de la coagulación con repercusión clínica (CID). En el caso de pacientes cirróticos las alteraciones de la coagulación que presentan son una contraindicación relativa. No existen valores de plaquetas aceptados como límite aunque se propone <40.000. Precauciones previas a la realización: Explicar la técnica al paciente y solicitar su consentimiento informado firmado, comprobar coagulación, preguntar posibles alergias, realizar lavado de manos y colocación de guantes estériles por parte del personal sanitario.

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Paracentesis

PARACENTESIS TERAPÉUTICA O EVACUADORA INDICACIONES: Ascitis a tensión, ascitis que provoca insuficiencia respiratoria y ascitis refractaria a tratamiento médico. CONTRAINDICACIONES: Además de las indicadas en la P. diagnóstica, son CI relativas la existencia de una PBE, infección de la pared abdominal, hemoperitoneo, hepato y/o esplenomegalia gigantes, embarazo, gran hipertensión portal con varices peritoneales, ascitis tabicada o íleo. PRECAUCIONES PREVIAS: A las indicadas en la P. diagnóstica hay que añadir algunos conceptos. La P. evacuadora no precisa ingreso pero debe realizarse en un ambiente tranquilo y con el material adecuado, por lo que en nuestro Servicio de Urgencias está establecido que se lleve a cabo solo en la Unidad de Observación. Hay que comprobar que el paciente haya orinado o defecado antes de iniciar la prueba, debe colocarse en decúbito supino y debe tener cogida una vía venosa periférica antes de realizar la paracentesis.

MATERIAL Y EQUIPO: • • •

• • • • •

Guantes, mascarilla, bata, paños estériles. Solución antiséptica de povidona yodada. Anestésico tópico (lidocaína al 1% con adrenalina), jeringas y aguja subcutánea o frío local (cloruro de etilo). Jeringa de 20 ml o mayor. Angiocatéter de calibre 16 o 14. Conexión y bolsa para drenaje. Tubos para recolección de muestra. Albúmina o expansores de volumen sintéticos.

Procedimiento 1. Lavarse las manos

Fundamentación Disminuye la transmisión de microorganismos y secreciones corporales

2. Preparar el equipo y campo estéril Facilita el acceso al equipo necesario 3. Limpiar el sitio de inserción con Disminuye el riesgo de infección solución desinfectante (isodine) 4. Determinar el sitio de inserción del Debe ser en la línea media a un tercio de distancia trocar del ombligo y la sínfisis del pubis (izq.) 149

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Paracentesis

5.- colocar campos estériles determinar área de inserción

para Disminuir riesgo de infección

6. Inyectar anestesia local (inicialmente la La anestesia local disminuye el dolor y malestar piel- tejido subcutáneo y dirigir la aguja en dirección perpendicular a la piel e infiltrar peritoneo 7. Con el bisturí con hoja 11 realizar Permite el ingreso del catéter incisión cutánea suficiente para la inserción del catéter(3-5mm) 8.-insertar la aguja de calibre 18 adosada Proporciona acceso a liquido peritoneal, la a una jeringa de 20-50 ml a través del aspiración es para comprobar el ingreso a trayecto anestésico del peritoneo, aplicar peritoneo, succión leve. 9.Dirigir la aguja en un ángulo de 60° Recolectar el líquido para los estudios de hacia el centro de la cavidad pélvica, al laboratorio para reconocer el estado del paciente. obtenerse el líquido llenar la jeringa 10. Adosar la jeringa o llave de paso y las Permitirá el vaciamiento de la cavidad peritoneal líneas para aspirar el líquido suavemente para drenarlo hacia la bolsa recolectora 11. Luego de eliminar el líquido retirar el Mantiene limpio el sitio de inserción. Disminuye el catéter suavemente y presionar la herida riesgo de infección 12. Colocar apósito estéril a la herida

Proporciona una barrera frente a la infección y recoge el líquido que puede drenar de la herida

13. Desechar el material y equipo sucio en Precaución estándar el contenedor adecuado 14. Lavarse las manos

Disminuye la transmisión de microrganismos

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Paracentesis

Tras la realización de la P. en un enfermo cirrótico es necesario realizar una expansión de volumen plasmático para minimizar la alteración hemodinámica y de función renal secundarias. La elección del expansor plasmático dependerá de la cantidad de líquido ascítico extraído: - Menos de 5 litros.- expansores plasmáticos como la poligelina al 3,5% (Gelofundina*), el dextrano 70 o el hidroxietilalmidón al 6% (Elo-Hes*) han demostrado ser tan eficaces como la albúmina. La dosis es 150 ml/litro de ascitis evacuada. - Más de 5 litros.- albúmina. La dosis a administrar es 8 gr. iv/litro de líquido sacado. Como las ampollas de albúmina contienen 10 gr, la dosis a administrar es 1 amp iv por cada 125 ml de ascitis drenada. - En los pacientes oncológicos la pérdida proteica es sensiblemente inferior y actualmente no se propugna administrar ningún expansor. Únicamente se recomienda controlar las ctes del pacientes y según estas administrar SF. Tras la extracción de líquido los pacientes cirróticos deben seguir con dieta hiposódica y los diuréticos que llevaban antes. POSIBLES COMPLICACIONES: Son poco frecuentes, las más habituales son el hematoma en el punto de punción o la salida espontánea de líquido por el orificio de punción. Otras como la hemorragia importante por punción de vasos de pared, la perforación intestinal o de vísceras (vejiga, bazo) son excepcionales.

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Presión Venosa Central

CONCEPTO La presión venosa central (PVC) se corresponde con la presión sanguínea a nivel de la aurícula derecha y la vena cava, estando determinada por el volumen de sangre, volemia, estado de la bomba muscular cardiaca y el tono muscular. Los valores normales son de 0 a 5 cm de H 2O en aurícula derecha y de 6 a 12 cm de H 2O en vena cava. Unos valores por debajo de lo normal podrían indicar un descenso de la volemia y la necesidad de administrar líquidos; mientras que unos valores por encima de lo normal nos indicaría un aumento de la volemia.

OBJETIVO Obtener un parámetro hemodinámico, presión venosa central, que nos permita monitorizar la administración de líquidos, con el fin de mantener una volemia adecuada.

INDICACIONES:  

Alteraciones en el estado de volumen de líquidos Para dirigir la reposición de líquidos en la hipovolemia, valorar la eficacia de la administración de diuréticos, valorar la función del corazón derecho

MATERIAL Y EQUIPO 

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Equipo de presión central. Palo de gotero

venosa

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Manómetro, graduado en cm de H2O Suero fisiológico de 500 cc.

REQUISITOS PREVIOS 

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Identificación del paciente.

Informar al paciente del procedimiento a realizar, con el fin de disminuir la ansiedad y fomentar la cooperación.

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Colocar el manómetro de manera que el punto cero coincida con la línea media axilar, que se corresponde con la aurícula derecha. Debemos disponer de un catéter canalizado a través de la vena basílica o yugular externa, hacia la vena cava o hacia la aurícula derecha. 152

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Colocar al paciente en la posición adecuada, decúbito supino. Lavado de manos colocación de guantes.

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El equipo de presión venosa central deberá estar conectado al suero fisiológico, y una vez purgado se conectará al catéter central, de forma que la llave de tres pasos de la base del manómetro permita el paso de suero fisiológico hacia el catéter, manteniendo de esta forma la vía permeable.

Procedimiento Fundamentación 1. Explicarle al paciente sobre el procedimiento a 1. Permite la colaboración del paciente realizar 2. Colocar al paciente en la posición adecuada, 2. Permite disminuir los riesgos decúbito supino 3. Colocar el manómetro de manera que el punto 3. Permite una valoración más exacta. cero coincida con la línea media axilar, que corresponde con la aurícula derecha. 4. Disponer de un catéter canalizado a través de la vena basílica o yugular externa hacia la vena cava o hacia la aurícula derecha

5. El equipo de presión venosa central deberá estar conectado al suero fisiológico y una vez purgado se conectara al catéter central, de forma que la llave de tres pasos de la base del manómetro permita el paso del suero fisiológico hacia el catéter manteniendo de esta forma la vía permeable. 6. Lavado de manos y colocación de guantes 7. Colocar el manómetro verticalmente en el pie del gotero recordando que el punto cero deberá coincidir con la línea axilar media del paciente. 8. Girar la llave de tres pasos de forma que el suero fisiológico llene la columna del manómetro.

5. El suero fisiológico no causara alteración hemodinámica

6. es la parte de la bioseguridad requerida 7. es un indicador del nivel flebostatico 8. permite cerrar el circuito en preparación de la medición de la PVC

9. Girar la llave de tres pasos de forma que se abra la conexión entre el manómetro y el catéter 10. Observar el descanso de la columna del líquido de manómetro

11. La columna de líquido del manómetro comenzara a descender fluctuando con las respiraciones del paciente 12. Una vez establecido el líquido durante un 12. es el indicador que será registrado y mínimo de 2-3 movimientos respiratorios se posteriormente analizado realizara la lectura del manómetro, indicándonos dicha lectura de PVC

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13. Realizar la medición colocando los ojos a la altura de la columna 14. Girar la llave de tres pasos de forma que 14. permite limpiar el catéter y a la vez permita el flujo del suero fisiológico hacia el catéter lograr la permeabilización. 15. Registrar la cifra de PVC en la hoja de enfermería.

MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD • • • • • •

El suero utilizado para medir la PVC no deberá llevar ningún tipo de medicación. Comunicar al médico, en caso de producirse cambios acentuados o mediciones de cifras anormales en la PVC. En caso de que el líquido descienda de forma rápida y sin fluctuaciones se revisará todo el sistema en busca de fugas. En caso de que el líquido descienda lentamente o no descienda se buscarán acodaduras, si la llave de tres pasos está en la posición correcta, ya que en caso contrario deberá suponerse que el catéter está obstruido. En caso de que el paciente esté conectado a ventilación mecánica, si es posible se desconectará para realizar la medición, en caso contrario se registrarán las condiciones en que se realizó la medición. Debe realizarse un registro horario de la diuresis y el volumen de líquidos aportados al paciente.

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Sonda nasogástrica: Instalación

CONCEPTO La sonda se pasa por una narina hasta el estómago, permite pasar al paciente alimentación, descomprimir o drenar líquido y aire indeseable. Se utiliza para lavado (retirar sustancias como veneno) y vigilar hemorragia estomacal y tratamiento.

OBJETIVOS     

Extraer gas y líquidos para tratamiento de la distensión intestinal. Localizar y corregir obstrucciones. Nutrir y cubrir las necesidades corporales Riesgo de bronco aspiración Alteración de la deglución

MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD    

Conservar permeable la sonda. Registro de líquido de drenaje volumen, color y tipo. elegir la narina por la que pasa el aire con facilidad. No en pacientes con traumas cefálicos.

MATERIAL Sonda nasogástrica de tamaño adecuado (8-18 Fr). Estetoscopio Solución salina isotónica para irrigación Jeringa de 20 ml Lámpara de mano Cinta adhesiva no alérgica (2,5 cm) Equipo estéril para lavado. Guantes

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Procedimiento Lavado de manos Identificación del paciente Informar el procedimiento , contestar dudas necesarias Elegir la sonda del tamaño indicado Cerrar la habitación, Colocar en posición Fowler, cubrir el pecho con toalla, tener

Fundamentación Evitar la diseminación de microorganismos Evita errores y permite la atención apropiada La comprensión facilita la cooperación Método organizado, marcaje adecuado. Proporciona privacidad, la posición erecta natural para la deglución y protege contra la broncoaspiración

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un recipiente para vómito y toallas de papel Medir desde la punta de la narina hasta el lóbulo de la oreja y hasta el apéndice xifoides Pedir que extienda su cabeza hacia atrás, introducir lentamente al llegar a la faringe ofrecer agua y pedir que incline su cabeza en posición normal Observar signos de cianosis, o incapacidad para hablar Fijar la sonda a la nariz y la mejilla

durante la introducción de la sonda. Se estimula el reflejo nauseo. Nos dará una medida adecuada Se sigue el contorno natural, las lágrimas son reflejo natural. La deglución ayuda al paso de la sonda, esto permitirá que la sonda no se doble y pueda salir por la boca. La sonda se encuentra en vías respiratorias.

Se estabiliza la sonda para que la posición sea adecuada En un extremo con la jeringa aspirar un Garantizar que estamos en estómago poco de contenido gástrico Observar la irritación bucal o nasal Lubricar y reducir la sed, favorece la higiene Retirar el equipo, dejar posición cómoda Favorece comodidad y seguridad del paciente y subir barandal

Indicaciones 

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Nutrición enteral: es la indicación principal. Se emplea a aquellos pacientes que conservan el peristaltismo intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por via oral. Descomprensión gástrica. En caso de pancreatitis, oclusión intestinal o para vaciar el contenido gástrico en caso de cirugías de urgencias. Lavado gástrico. Es una indicación de uso restringido en atención primaria, se recurre a ella en caso de: Intoxicación oral de sustancias o fármacos o Sospecha de hemorragia digestiva alta. o

Contraindicaciones 

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Contraindicaciones para la nutrición enteral Presencia de vómitos persistentes o Hemorragia gastrointestinal aguda o Contraindicaciones para el lavado gástrico Obstrucción nasofaríngea o esofágica o o Traumatismo maxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la base del cráneo Sospecha o evidencia de perforación esofágica o Coagulo Patía severa no controlada. o

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Medidas de seguridad 

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La limpieza de la piel alrededor de la sonda deberá realizarse con agua caliente y una toalla limpia después de cada alimentación y Retirar cualquier costra o secreciones en la nariz. Al retirar un vendaje o apósito de la nariz, el paciente y/o responsable con un poco de vaselina líquida y deberá retirarlo con cuidado. Suavemente lave éste, u otros lubricantes, de la nariz después de retirar los vendajes. Si el paciente nota enrojecimiento o irritación, debe solicitar la colocación de la sonda en algún otro lado.

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Sonda nasogástrica: Alimentación

CONCEPTO La nutrición enteral son las acciones que se realizan para mantener el estado nutricional adecuado al paciente que no puede alimentarse por la vía oral.

Sitios de apoyo nutricional Apoyo nutricional a corto plazo a) Sonda intragástrica o nasogástrica (SNG): Es la alimentación por medio de la introducción de una sonda a través de la nariz o boca (bucogástrica) hasta el estómago. b) Sonda nasoduodenal o nasoyeyunal: Es la alimentación por medio de la introducción de una sonda a través de la nariz hasta el interior de duodeno o yeyuno.

Apoyo nutricional a largo plazo a) Gastrostomía: Inserción de una sonda en la pared interior del estómago en forma quirúrgica (estoma, ya sea temporal o permanente) por la cual se permite introducir el alimento. b) Yeyunostomía: Inserción de la sonda en la pared del yeyuno, la forma quirúrgica (estoma) permite el acceso directo del alimento al yeyuno. c) Gastrostomía endoscópica percutánea (GEP): Es un método en el que a través del endoscopio se visualiza el interior del estómago, el cirujano realiza una punción en la piel y en el tejido subcutáneo del abdomen e inserta una sonda de GEP en el estómago. La sonda tiene dos topes: Un interno y un externo, además cuenta con un globo inflable de retención que permite mantenerla fija. En la actualidad se está utilizando con más frecuencia este método, el cual no requiere del uso de anestesia general y del quirófano.

OBJETIVOS Satisfacer los requerimientos nutricionales del paciente a través de una sonda insertada en alguno de los tramos del tubo gastrointestinal, cuando no es pos ible la alimentación por vía oral, teniendo como condición indispensable que el intestino conserve parcial o totalmente su capacidad funcional de absorción.

INDICACIONES    

Enfermedad y/o cirugía gastrointestinal. Estados hipermetabólicos (quemaduras, traumatismos múltiples, infecciones cáncer). Ciertos trastornos neurológicos (accidente vascular cerebral, coma). En pacientes post-quirúrgicos de cirugía de cabeza, cuello y esófago. 158

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CONTRAINDICACIONES 

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No iniciar la infusión de la alimentación sin verificar que la sonda y el sistema se encuentre en forma adecuada. Está contraindicada en pacientes con ruidos intestinales ausentes. La administración de fórmulas nutricionales por sonda colocada erróneamente puede causar broncoaspiración. Interrumpir la alimentación si el residuo gástrico es mayor a 200ml

MATERIAL Y EQUIPO Sonda nasoenteral. Bomba para infusión (opcional). Equipo para nutrición enteral (si se utiliza bomba de infusión). Botella con el contenido de la fórmula nutricional (si se utiliza bomba de infusión). Bolsa para alimentación. Fórmula alimenticia dieta completa (dieta polimérica) si está indicada. Jeringa de 20 ó 30 ml. Jeringa de 10 ml. Agua purificada. Estetoscopio.

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PROCEDIMIENTO 1. Si el paciente no tiene instalada la sonda, realizar el procedimiento de instalación. 2. Revisar la prescripción médica e identificación del paciente. 3. Revisar las condiciones de la fórmula nutricional, como la caducidad, y detectar que esté a temperatura ambiente, además de no tener más de 24 horas de preparación. 4. Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar. 5. Aspirar suavemente con la jeringa conectada al dispositivo de entrada de la sonda, el contenido gástrico; con el propósito de verificar la cantidad de alimentación residual y confirmar la correcta colocación de la sonda. Si se extrae una cantidad mayor de 50 ml de fórmula (en paciente adulto) se retrasará el horario de la administración y más de 100 ml se suspenderá la toma (esta determinación se llevará a efecto de acuerdo a la prescripción o criterio médico). 6. Regresar el contenido residual al estómago, con esto se evita la pérdida de electrólitos y HCL.Otra forma de confirmar la correcta colocación de la sonda es inyectando 5 a 10 ml de aire, a través de una jeringa conectada al dispositivo de entrada de la sonda. Se realiza la auscultación del estómago con el estetoscopio en el que un sonido de gorgorismo intenso ayudará a confirmar la presencia de la sonda en el estómago. 7. Colocar al paciente en posición Fowler, elevando la cabecera de la cama 30 a 45 . Con esta posición se previene la posibilidad de broncoaspiración. 8. Administración de la fórmula. a. Administración por jeringa: • Colocar en la jeringa estéril (de 30 ó 50 ml) la fórmula alimenticia prescrita. °

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Insertar la jeringa conteniendo la fórmula alimenticia al tubo de entrada de la sonda alimenticia, la cual se encuentra pinzada (el mantenerla pinzada evita la entrada de ai re al estómago produciendo distensión abdominal). Despinzar la sonda para alimentación y dejar que fluya lentamente la fórmula nutricional. Subir o bajar el nivel de la jeringa, para regular el paso de la fórmula alimenticia.

b. Administración con bolsa Colocar la fórmula alimenticia en la bolsa para su administración e instalarla en el soporte portasueros (tripié) a una altura de 30 cm sobre el punto de inserción de la sonda. Depurar (purgar) el aire contenido en el sistema de la bolsa para alimentación, dejando pasar el alimento hasta extinguir por completo el aire. Conectar el tubo de la bolsa (extremo de salida) al dispositivo terminal de la sonda para alimentación, la cual permanece pinzada (para evitar la entrada de aire y provocar distensión abdominal). Despinzar la sonda para alimentación y dejar que fluya lentamente la fórmula alimenticia. Regular la velocidad de la infusión prescrita. Verificar que se mantenga la velocidad de la infusión según la prescripción. Agitar la bolsa con el contenido de la fórmula alimenticia para favorecer que la mezcla permanezca con la misma consistencia, evitando la concentración de la misma, y con ello el taponamiento de la sonda.

c. Administración de la fórmula a través de equipo con cámara de goteo Destapar el frasco conteniendo la fórmula nutricional e insertar la bayoneta del Equipo al frasco. Instalar el frasco en el soporte de la porta sueros (tripié) a una altura de 30 cm sobre el punto de inserción de la sonda. Depurar (purgar) el aire contenido en el sistema del Equipo dejando pasar la fórmula nutricional hasta extinguir por completo el aire. Conectar el extremo de salida del Equipo al dispositivo terminal de la sonda para alimentación, la cual permanece pinzada (para evitar la entrada de aire y provocar distensión abdominal). Despinzar la sonda para alimentación y dejar que fluya a la velocidad programada 9. Antes de que termine el flujo de la nutrición, será necesario pinzar nuevamente, de no hacerlo así permitiría la entrada de aire, provocando distensión abdominal. 10. Introducir de 5 a 10 ml de agua purificada para limpiar la sonda y evitar que pueda taparse. 11. Pinzar nuevamente la sonda y desconectarla del sistema de bolsa o del equipo para infusión con cámara de goteo, bloquear la entrada de la sonda y cubrirla, para evitar que gotee o se contamine. 12. Sujetar la sonda a la bata del paciente para evitar el riesgo de que se salga de su sitio, además de que se ahorran molestias a nivel de las fosas nasales por movimientos bruscos. 13. Colocar al paciente en posición Fowler por espacio de 30 minutos como mínimo, con lo cual se facilita la digestión y se evita una posible broncoaspiración.  

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14. Vigilar signos habituales que indiquen la presencia de complicaciones como hiperglucemia, diarrea, distensión abdominal, fecalomas y boncoaspiración. 15. Lavar el equipo y enviarlo para su desinfección y esterilización a C.E.Y.E. 16. Desechar los residuos de acuerdo a lo establecido en la NOM 087-ECOL 1995. 17. Registrar en el expediente clínico el procedimiento realizado, cantidad de fórmula nutricional administrada, frecuencia y ritmo de administración. Posibles complicaciones e incidencias en la administración y especialmente la tolerancia del paciente a la fórmula nutricional.

MEDIDAS DE SEGURIDAD  

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Medir el perímetro abdominal para valorar si existe distensión. Evaluar la actividad intestinal, escuchando los ruidos intestinales antes de iniciar la infusión de la dieta Valorar datos del síndrome de vaciamiento rápido (náuseas, vómitos, diarrea, calambres, palidez, taquicardia, desvanecimiento). Se presenta en pacientes con yeyunostomía. Valorar la presencia de diarrea, estreñimiento, flatulencia, regurgitación sensación de saciedad. Valorar el estado de hidratación. Comprobar que la dieta sea la prescrita en el expediente clínico, verificando con la identificación del paciente Vigilar que el ritmo de la infusión sea el prescrito. Verificar que la dieta se encuentre a temperatura ambiente antes de administrarla. Comprobar la fecha de caducidad del alimento. Extraer el aire de todo el sistema antes de administrar la nutrición al paciente. En caso de tener la indicación de la nutrición en forma intermitente, no debe ser superior los 30 ml por minuto con intervalos de tres a seis horas. Si se administra con rapidez puede producir síndrome de vaciamiento rápido. Es recomendable cambiar la sonda y equipo para administración nutricional cada 24 horas. Comprobar que las características de la fórmula nutricional sean las adecuadas: o Temperatura ambiente, dilución y homogeneidad. Verificar que la cantidad a administrar en cada toma no sea superior a los 300 ml. o o Evitar mantener la dieta preparada por más de 8 horas a temperatura ambiente. o Anotar la cantidad de solución residual (20 ml). Cuantificar el peso del paciente (diariamente a la misma hora, si esto es posible). o Vigilar signos de desnutrición. o o Realizar el aseo de la cavidad oral.

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Monitoreo del residuo gástrico

Concepto Son las actividades que realiza el profesional de enfermería para valorar el residuo gástrico en el paciente adulto en estado crítico que recibe nutrición por vía en teral. El volumen gástrico residual brinda información sobre la tolerancia gástrica a la nutrición enteral (NE), la correcta administración y la adecuación entre la cantidad de alimento que se indica y lo que realmente recibe el paciente.

Fundamentación: La capacidad gástrica en el adulto es de aproximadamente de 1,500 a 2,000 ml. El tiempo medio de VG es aproximadamente de 80 minutos. Los factores gástricos que estimulan el VG son el efecto del volumen alimenticio gástrico y la velocidad de vaciamiento

Objetivos:   

Ayudar a identificar a aquellos pacientes con retraso en el vaciamiento gástrico. El evitar una retención de la fórmula de alimentación enteral. Prevenir una broncoaspiración debido al aumento del contenido gástrico.

Indicaciones:  

Pacientes con administración de nutrición enteral Pacientes en estado critico

Contraindicaciones 

Pacientes cuya vía de alimentación es el yeyuno.

Material y equipo 1 par de guantes no estériles cubrebocas 1 jeringa asepto 1 jeringa de 20 ml

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1 jeringa de 10 ml solución fisiológica al 0.9% 1 riñón Cinta métrica

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Estetoscopio Campo quirúrgico Medicamento procinético

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Procedimiento Prepare el material con el equipo y trasládelo a la unidad del paciente Lávese las mano Eleve la cabecera de la cama del paciente de 30 a 45° Suspenda la administración de la NE si se está administrando de forma continua. Colóquese los guantes Verifique la permeabilidad, localización y fijación de la sonda naso/orogástrica a través de la auscultación, administrando 20 ml de aire o a través de la valoración de la radiografía abdominal, si cuenta con ésta Aspire el contenido gástrico (preferentemente con jeringa de 20 cc o de calibre mayor).

Guantes no estériles Nutrición enteral Hojas de enfermería

Fundamentación Esto para ahorrar tiempo y evitar traslados innecesarios. Evita la transmisión de microorganismos. Ayuda a la aspiración de residuo gástrico y evita bronco aspiración. Esto evita a que la medida sea errónea. Para protegernos. Esto para determinar si la sonda no está tapada o está en el lugar incorrecto, y así poder tener debito de la sonda. Si no obtiene débito compruebe nuevamente la correcta ubicación de la sonda y si no hay que realizar maniobras de reposicionamiento. Si hay retorno del agua quiere decir que la sonda se encuentra correctamente posicionada. Esto nos permitirá valorar y medirá el residuo gástrico.

Administre 20 ml de agua; si retorna la cantidad administrada significa que la sonda es confiable para su aspiración Despince y coloque la sonda permitiendo la salida del líquido libremente sobre un riñón o bolsa de drenaje. Cuantifique la cantidad del líquido drenado. Registre los egresos, características del residuo gástrico y medidas de vigilancia en las hojas de enfermería. Verifique la permeabilidad, localización y fijación de la sonda naso/orogástrica de manera periódica.

Medidas de seguridad    

Mantener la cabecera elevada por encima de los 30º. Valorar la presencia de distensión abdominal. No es aconsejable realizar aumentos o disminuciones de la velocidad de infusión de la nutrición enteral para compensar un atraso o un adelanto previo. Se debe suspender en las siguientes circunstancias: 163

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Desplazamiento de la sonda o Vómitos o Dolor y/o distensión abdominal. Sospecha de broncoaspiración del alimento (presunción o presencia de alimento en o el tubo endotraqueal y/o boca). o Episodios agudos de hipotensión arterial o desaturación de oxigeno (< a 80 %), descompensación hemodinámica y/o respiratoria. o Paciente en posición de Trendelemburg (para drenaje postural de la vía aérea, colocación de una vía central por punción, patologías que requieran permanecer en decúbito dorsal plano). o

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En caso de que el contenido tenga características de pozos de café o nutrición administrada, inicie medidas de vigilancia: a) Mantenga la cabecera del paciente en posición semifowler (30-45°). En caso necesario, mantenga al paciente en decúbito lateral derecho. b) Valore la presencia de distensión abdominal (perímetro abdominal a nivel de la cicatriz abdominal). c) Administre medicación procinética según indicación médica. d) Identifique la presencia de dolor. e) Compruebe el inflado del globo del tubo endotraqueal cada 6 horas en pacientes con ventilación mecánica

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Al cuantificar el residuo gástrico: Si es < 200 ml, continúe con la infusión de NE a la velocidad indicada. 

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Si es > 200 ml, valore el aspecto, informe al médico e inicie régimen de tolerancia como se indica a continuación (no exceder de 48 horas): a) Administre agua durante 9 horas; 100 ml cada 3 horas. b) Proporcione descanso nocturno si está indicado en el tratamiento médico. De ser así, se pinzará la sonda a las 24 h de la noche introduciendo 50 ml de agua. A las 4 hor as de la mañana, se coloca la bolsa recolectora y se deja a derivación; a las 2 horas siguientes se valorará el residuo gástrico. c) En caso negativo o no exceder a 200 ml de agua reinicie la NE

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Sonda Shegstaken Blakmoore

CONCEPTO 

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Es la inserción de una sonda Sengstaken Blakemore al interior del esófago, para producir hemostasia por presión sobre las varices esofágicas. Se refiere a las medidas tendientes a evitar el desplazamiento, auto retiro u oclusión de ella que puede afectar el correcto funcionamiento de la sonda o complicaciones para el paciente.

OBJETIVO Detener la hemorragia masiva o incontrolada en la rotura de las varices esofágicas, con supuesto origen en los 10 cm inferiores del esófago o en el cardias

INDICACIONES     

Control temporal de la hemorragia grave por varices gastroesofágicas. Cuando ha fracasado el uso de vasopresina para la detección del sangrado. Mantener la permeabilidad de la sonda. Evitar complicaciones para el paciente. Evaluar cese del sangrado.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES 

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Debido al riesgo de complicaciones graves que existen, suelen intentarse medidas más conservadoras en primer lugar (vasopresina intravenosa, nitroglicerina) Hay que tener precaución en pacientes con patología esofágica preexistente (estenosis, cáncer, ingestión de cáusticos) Es una sonda que se coloca en pacientes que están sangrando, y por lo tanto el equipo de salud debe actuar con rapidez y exactitud. Solo debe utilizarse aire para inflar los globos; el agua hace al balón más pesado y aumenta el riesgo de necrosis por presión de la mucosa. Además, el agua es más difícil de extraer en caso de que sea necesario desinflar de forma urgente el globo.

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MATERIAL Y EQUIPO Charola con:  Sonda Sengstaken Blakemore  Adaptador en Y  Jeringa asepto  Jeringas hipodérmicas de 20ml.  Pinzas hemostaticas  Baumanometro  Riñón, cubrebocas  Recipiente con agua y hielo  Toalla  Tela adhesiva  Lubricante  Gasas y abatelenguas  Fuente de aspiración intermitente  Anestésico local (lidocaína viscosa, benzocaina) opcional  Tijeras PROCEDIMIENTO CON FUNDAMENTACIÓN

Instalación 1.- Preparación de material y equipo y traslado a la unidad del paciente 2.- Lavado de manos 3.- Explicar el procedimiento al paciente 4.- Colocarlo en posición semifowler 5.-Comprueve la integridad de los balones inflándolos 6.- Lubrique los balones con gel hidrosoluble 7.- Observe con una lámpara alteraciones nasales y limpie en caso de que sea necesario 8.- La sonda que se introducirá, debe medirse de la punta de la nariz al lóbulo de la oreja y al apéndice xifoides. 9.- Introducir la sonda por la fosa nasal. 10.-Tranquilice al paciente e indíquele que empiece a tragar, para prevenir las nauseas, indique que tome un sorbo de agua o mastique hielo. 11.-Introducir hasta la marca de 50 cm entonces el extremo de la sonda debería estar en el estómago 12.-Utilizando la jeringa acepto aspire a través de la salida de aspiración para comprobar que la sonda se encuentre en el estomago 167

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13.-Se infla el globo gástrico con la jeringa de 20 ml hay que controlar la presión con el manómetro del baumanómetro aproximadamente 400 a 500 ml de aire, colocar una pinza para cerrar la vía. 14.-Insuflar el balón esofágico a una presión de 25 a 40 mm Hg, pinzar el orificio de salida. 15.-Traccionar la sonda hasta sentir resistencia, el balón gástrico deberá estar a nivel de la unión cardio-esofágica. 16.-Efectuar el lavado gástrico con la solución indicada. 17.-Fijar la sonda con tela adhesiva, enrollarla alrededor del tubo y asegurar los extremos de la nariz, conectar la sonda a un equipo de drenaje. 18.-Realizar anotaciones de enfermería. 19.-Dejar cómodo y limpio al paciente.

Cuidados a la sonda Sengstaken Blakemore Procedimiento 1. Mantener el taponamiento según sea necesario: máximo de 24 a 36 horas para el balón esofágico y de 48 a 72 horas para el balón gástrico. 2. Cuando la sonda se instala por vía nasal, suministrar cuidados de las fosas nasales cada 4 horas: -Retirar la sangre seca o las secreciones de los orificios nasales. -Aplicar ungüento o gel lubricante para mantener húmeda la mucosa. 3. Suministrar cuidados de la boca cada 4 horas, con agentes limpiadores 4. Controlar la presión del balón esofágico en forma horaria: Mantener la presión del balón esofágico entre 35 y 45 mmHg.

Fundamentación Si el balón se mantiene inflado por más tiempo puede causar necrosis o ulcerción. Evitar el secado y la ulceración de la mucosa.

-Evitar el secado y la ulceración de la mucosa

-Evita la presión excesiva sobre los tejidos esofágicos. La presión puede variar con la respiración y puede alcanzar hasta 70 mmHg en forma intermitente. -Una pérdida súbita de presión puede indicar ruptura del balón o del esófago. 5. Disminuir la presión del balón esofágico 5 -Emplear la menor presión posible para mmHg, cada 3 horas hasta que la presión alcance producir un efecto de taponamiento 25 mmHg, sin evidencias de sangrado. disminuirá la posibilidad de necrosis. 6. Desinflar completamente el balón esofágico -El alivio intermitente de la presión puede durante 5 minutos cada 6 horas. prevenir la necrosis del tejido esofágico. 7. Evaluar la recidiva del sangrado de las várices -A pesar del tratamiento de taponamiento puede haber sangrado.

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8. Aspirar el puerto de aspiración esofágico cada 1-2 horas para remover sangre y/o secreciones orofaríngeas, usando una jeringa, aún cuando no se encuentre inflado. Registrar la cantidad y características de las secreciones.

9. El puerto de aspiración gástrica debería ser aspirado en forma horaria si hay sangrado activo usando una jeringa y registrando la cantidad de aspirado. Si no hay sangrado activo o el puerto gástrico no da contenido, aspirar cada 4 horas y registrar la cantidad en la tabla de observaciones. 10. Post aspiración del puerto gástrico o después de dar medicamentos, lavar el lumen con 30 ml. de agua estéril. 2 En el caso de aspiración esofágica deberían irrigase con 5 a 10 ml. de agua post aspiración. 11. Monitorizar al paciente observando signos agudos de distress respiratorio o cambios súbitos en el patrón respiratorio (polipnea, estridor, tos, desaturación).

-Los coágulos sanguíneos pueden ocluir la luz de aspiración esofágica. -Reduce la incidencia de neumonía aspirativa (la presencia de un tubo orotraqueal minimiza el riesgo). -Dado que el balón gástrico puede de igual forma impedir el paso de las secreciones a estómago, debería aspirarse el lumen esofágico de igual forma cuando sólo esté inflado el balón gástrico. -Permite la valoración de la cantidad y naturaleza del contenido estomacal, presencia de sangrado activo y remoción de sangre, previniendo la digestión de hemoglobina que se traduce en elevación de los niveles séricos de amonio. -Previene la oclusión del lumen de aspiración gástrica y esofágica.

-La presencia o movimiento de una sonda de grueso calibre puede obstruir la vía aérea superior.

Si esto ocurre, pedir urgente asistencia y valoración médica. Si se considera necesario, cortar la sonda (desinfla los balones) y retirar. 12. Dejar una tijera al lado de la cama para -El desinflado accidental del balón gástrico desinflar los balones de inmediato. puede permitir que el balón esofágico obstruya la vía aérea. 13. El chequeo de la posición de la sonda debería ser horario y después de mover al paciente: -En forma horaria, efectuar tracción leve para verificar que l balón este anclado en el fondo gástrico. -Cada 4 horas realizar infusión de aire y auscultación abdominal. 14. La necesidad de tracción con peso debería ser -Para reducir el desarrollo de úlceras revalorada después de 12 horas o antes si el gastroesofágicas sangrado ha cesado.

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MEDIDAS DE SEGURIDAD  

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Explicar el procedimiento y dar un apoyo constante al paciente durante el mismo Probar Los globos con una jeringa de 20 ml. de aire, sumerja los balones en un recipiente con agua observe si aparecen burbujas de aire, irrigue la sonda con agua para verificar su permeabilidad Colocar la sonda en hielo para hacerla rígida Lubricar los dos balones Insertar la sonda con los globos desinflados Flexionar el cuello para prevenir o corregir nauseas, ayuda a que la gravedad atraiga la sonda al interior del esófago Si el paciente presenta accesos de tos, retirar la sonda y volver a introducirla Mantener compresión máximo 72 horas Aplicar tintura de bengui para evitar excoriación en la piel La presión del globo no deberá exceder de 45mm Hg ya que produce lesión o rotura del esófago Controlar los signos vitales hasta que se estabilice la presión arterial. Realizar la higiene oral cada dos horas Darle pañuelos y animarlo a que escupa la saliva en un recipiente Aspiración suave de la boca y la garganta en caso necesario Mantener limpias las narinas. Medir y registrar la presión del balón esofágico una vez por hora, mantener la presión en las cifras preescritas. Antes del retiro de la sonda desinflar los balones durante media hora, vigilar la presencia de sangrado realizando lavado gástrico. Registrar la ingesta y eliminación; inspeccionar las heces para ver si hay sangre oculta (guayaco). Tener en cuenta los movimientos permitidos al paciente, ya que se suele permitir cierto grado de movimientos pasivos. Cuidar de la comodidad del paciente ( Por ejemplo frotar la espalda, cambiarle de posición)

Observaciones: Los balones se insuflan con aire, nunca se debe utilizar agua ni otra solución, ya que el peso deforma el balón y la tracción no se produce de manera uniforme en las varices que convergen en esta región. Tener en cuenta que en ocasiones se puede provocar nuevamente sangrado durante la maniobra de retirada de la sonda. Si accidentalmente el balón se desplaza de su lugar cuando está insuflado, se debe actuar rápidamente cortando la sonda para evitar problemas de asfixia u otra complicación. La orden de retirada de la sonda debe darla el médico. Las complicaciones que se pueden derivar de la colocación de la sonda de S.B. son: Dolor torácico, obstrucción de la vía aérea, dificultad para su inserción, difícil control del sangrado, neumonía por aspiración, rotura esofágica, mediastinitis, necrosis o erosión esofágica. 

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Técnica para gasometría arterial

CONSEPTO Es la determinación de gases en la sangre.

INDICACIONES:    

Evaluar la disnea aguda y facilitar las intervenciones terapéuticas más adecuadas. Demostrar la existencia y la gravedad del problema de oxigenación e intercambio gaseoso Analizar el equilibrio acido- base Evaluar la efectividad de intervenciones respiratorias

CONTRAINDICACIONES        

Cirugía previa en zona Pacientes tratados con anticoagulantes Infección cutánea o lesiones en la piel ( quemaduras) Disminución de la circulación colateral Arterioesclerosis acusada Lesión grave en extremidad Tratamiento trombo lítico Punciones femorales o celulitis.

EQUIPO Jeringa de 1-3 ml. Aguja de 2oG – 25G para punción arterial radial ha de emplearse un calibre menor Aguja mariposa de 23-25 G Heparina 1:100 Gasas Hielo Anestesia local

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PREPARACION 1. Seleccionar el sitio de punción  

Radial Humeral pacientes graves

2. si se escoge la radial, es opcional realizar la prueba de Allen para verificar la permeabilidad de la circulación colateral. a) se eleva el brazo y la mano durante varios segundos, pedir que abra y cierre la mano varias veces, ocluir simultáneamente la ratería radial y cubital hasta que la mano palidezca b) manteniendo la presión en las arterias pedirle al paciente que abra la mano. c) dejar de hacer presión en la arteria cubital pero manteniendo al radial. Observe que la mano y la palma enrojecen rápidamente, lo que indica que la cubital es permeable, eso indica que la circulación colateral es adecuada y puede utilizarse la radial. En cambio si demora más de 15 seg no puede utilizarse.

POSICION DE EXTREMIDAD o

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o

ARTERIA RADIAL: estabilizar la muñeca encima de un paño o pequeña toalla enrollada con una flexión aproximada de 30 grados. ARTERIA HUMERAL: colocar la toalla enrollada debajo del codo del paciente en hiperextensión y girar la muñeca hacia afuera. ARTERIA FEMORAL: girar la pierna ligeramente hacia afuera, escoger el lugar cerca del pliegue inguinal 2cm por debajo.

Procedimiento 1. Preparar el material y equipo y trasladarlo a la unidad del paciente. POR PUNCIÓN DE LA ARTERIA RADIAL 2. Localizar la arteria por puncionar; generalmente la radial (también se utilizan la humeral o femoral).

Fundamentación Los resultados de la muestra de alteran fácilmente. Las arterias que corren sobre un plano firme se palpan con mayor facilidad.

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3. Realizar la prueba de Allen o de verificación de la circulación colateral de la mano para valorar la punción arterial. Consiste en elevar la mano del paciente empuñado y ejercer compresión directamente en las arterias radial y cubital al mismo tiempo para obstruirlas, enseguida abrir la mano, la piel aparecerá pálida. Se descomprime la arteria cubital y se observa el cambio de coloración, la que en 10 segundos debe tornarse totalmente rosada (cuando se llenan los capilares provenientes de la arteria cubital). 4. Palpar el recorrido de la arteria, NO se debe aplicar ligadura. Localizar entre el tendón del músculo palmar mayor y la apófisis estiloides del radio de la arteria. 5. Fijar el antebrazo y la mano del paciente con la muñeca en extensión y supinación 6. Puncionar sobre el área en la que se localizó el pulso, con la jeringa bañada en heparina (heparinizada). Introducir la aguja a un lado de la apófisis estiloide del radio en un ángulo de 30 a 45 grados y con el bisel de la aguja hacia arriba. 7. Mantener aspiración suave y continua hasta que fluya sangre en el cuerpo de la jeringa.

Verificar el buen funcionamiento de una de las arterias de la extremidad para evitar complicaciones.

La ligadura interrumpe el paso de la sangre venosa y arterial.

Tener como referentes los puntos anatómicos La heparinización de la jeringa evita la formación de coágulos. El exceso de heparina reduce el pH y la PaCO2

La presión de los impulsos sistólicos hace que el embolo de la jeringa se desplace hacia afuera. 8. Recolectar la cantidad mínima necesaria Evitar tener que repetir el procedimiento. para el análisis, 2 mL. 9. De no refluir la sangre, sacar un poco la Realizar el menor número de punciones aguja con suavidad y volver a introducirla posibles. lateralizándola. 10. Asegurarse que la sangre obtenida es La sangre arterial es menos obscura que la arterial observando su color (rojo vivo). venosa. 11. Retirar la aguja con la jeringa comprimiendo Evitar la aparición de trombosis arteriales fuertemente el lugar de punción durante al distales provocadas en la mayoría de los menos tres minutos. casos por el desplazamiento de alguna placa de ateroma al puncionar la arteria. 12. Verificar la existencia de un adecuado flujo La presencia de espasmo arterial se sanguíneo de la mano puncionada. manifiesta por palidez de la mano.

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13. Evitar que la muestra se ponga en contacto con el aire por lo que se coloca el protector de la aguja inmediatamente. Realizar las maniobras necesarias para retirar cualquier burbuja de aire del interior de la jeringa y doblar la aguja.

Los gases de la sangre y el aire tienden a equilibrarse (la pCO2 del aire ambiental es de 0.03 a 0.4% y la PO2 es de alrededor de 150 mmHg). El aire en la jeringa producirá disminución de la PaCO2 y aumento de la PaO2 de la muestra. El frio reduce el metabolismo de los elementos sanguíneos (consumo de O2 y la formación de CO2). El analizador de gases ajusta los resultados a las condiciones clínicas del cliente.

14. Colocar la jeringa en un recipiente o bolsa con hielo, si la medición no se realizará inmediatamente. 15. Identificar la muestra y enviar al laboratorio. Registrar en la hoja de enfermería y en la solicitud de laboratorio: FiO2 , temperatura, saturación de oxígeno del paciente, hora y cantidad de sangre extraída. 16. Desechar en el contenedor especifico el El programa de RPBI establece el tipo de material utilizado. contenedor en el que se desechan los materiales o productos orgánicos, en su caso. INSTRUCIONES DEL PACIENTE 1. No frotar el lugar de punción 2. Informar la posible aparición de hemorragias, hematomas y hormigueo tras su punción.

VALORES NORMALES 

pH: o



7.35- 7.45

Pa O2: > 80 mm Hg (disminuye con la edad). Pa CO2: 35- 45 mm Hg Bicarbonato actual: 21- 28 mEq/l Exceso de base: -3- +3. Carboxihemoglobina: 0.5- 1.5% hem. total (en no fumadores) Hasta 10% (en fumadores). > 20% (nivel tóxico). Saturación O2: >90% Con los datos de la gasometría podemos calcular el gradiente alvéolo- arterial (P(A-a)O2). P(A- a)O2 = [[(PB- PH 2O)X FiO2]- PaCO2/ R]- PaO2 o

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o

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o

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o

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o o o

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o

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o

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o o o o

o

PB: presión barométrica, aquí es igual a 760 mm Hg. PH2O: presión del vapor de agua, equivale a 47 mm Hg FiO2: concentración inspiratoria de O 2, en aire ambiente es de 0.21 R: cociente inspiratorio, relación entre CO 2 eliminado y consumo de O 2, tiene un valor de 0.8. En condiciones normales P(A-a)O2= 15 mm Hg; - Aumenta en cualquier enfermedad que modifique el intercambio gaseoso; - Normal en la insuficiencia respiratoria extrapulmonar.

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Toma de presión intraabdominal

CONCEPTO El valor de la presión intraabdominal (PIA) es un parámetro que se debe tener en cuenta en pacientes con patología abdominal que presenten un deterioro súbito de su estado hemodinámico y respiratorio. La medición de esta presión por el método intravesical que se usa podrá ser revisada como herramienta diagnóstica para documentar y orientar al equipo de salud hacia un diagnóstico rápido que permita instaurar un tratamiento efectivo que beneficie al paciente. Se define como PIA (Presión Intraabdominal) el estado de presión que hay en la cavidad abdominal determinada por el índice de masa corporal, la posición, la actividad muscular de la pared y la respiración. Depende del volumen de los órganos macizos y huecos, de qué es lo que ocupe y cómo se ocupe la cavidad abdominal y/o el retroperitoneo (aire, sangre, edema, packing, etc.), y de la distensibilidad de la pared. Puede medirse directamente con un catéter intraperitoneal conectado a un transductor de presión, o bien de forma indirecta, intermitente y/o continua por vía transvesical o transgástrica.

OBJETIVO 

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Identificar precozmente las complicaciones que puede causar un aumento en la presión intraabdominal y las alteraciones que puede causar. Establecer un tratamiento rápido y eficaz que puede estar dirigido a emplear medidas de soporte o a una decompresión quirúrgica según lo indique el grado de la hipertensión abdominal Evaluar las decisiones tomadas con relación al tratamiento instaurado.

INDICACIONES       

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En el postoperatorio de cirugía abdominal con cierre de la pared a tensión. En traumas abdominales y/o pélvicos graves abiertos o cerrados. En los cuadros clínicos con acumulación de líquidos intraabdominales. En infecciones abdominales, peritonitis y pancreatitis. En íleos paralíticos, mecánicos o subobstrucciones. En pacientes con distensión abdominal y clínica del sistema coronario agudo (SCA) En el postoperatorio temprano de laparotomías con cierres temporales, para poder detectar un SCA silente. En cualquier circunstancia en la que se administren masivamente fluidos, ya que se disminuye la perfusión intestinal y aumenta la incidencia de HIA, SCA y síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO) En neumoperitoneo y hemorragias retroperitoneales. 176

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CONTRAINDICACIONES    

Las del sondaje uretral Hematoma retroperitoneal o pélvico Vejiga neurogénica Sutura Vesical Reciente

MATERIAL Y EQUIPO         

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Bolsa de recogida de orina de circuito cerrado Llave de tres vías Sonda vesical del calibre adecuado para el tamaño del niño. Suero salino fisiológico Jeringas de varios calibres Clorhexidina al 0.1% Adaptador universal Agua estéril bidestilada (para inflar el balón vesical, si la edad del niño lo permite). Sistema y escala de medición hidráulica (igual a la empleada para la medición de la PVC). En caso de tratarse de un transductor electrónico esto será sustituido por un módulo y un cable de presión invasiva. En este último supuesto, y para evitar desconexiones innecesarias, se mantendrá conectado un Segundos SayboltFurol (SSF) que se abrirá cuando precisemos realizar la medición de la PAI Gasas y guantes estériles

La presión intraabdominal debe medirse al final de la espiración en posición supina después de asegurarse que la contracción de los músculos abdominales esté ausente y con el transductor en cero a nivel de la línea media axilar en la cresta iliaca después de la aplicación de un volumen máximo de 20 a 25 mL de solución salina. Procedimiento Fundamentación Lavarse las manos y colocarse los guantes Disminuye la transmisión de microorganismos, con un nivel de seguridad de 10 microorganismos en 1 cm cuadrado. Montar el sistema transductor de presión Comprobar que todo el aire haya sido según se muestra en la imagen 1, lavarlo con expulsado del sistema. La presurización del solución fisiológica y presurizarlo a 300 mm Hg sistema permitiría llenar la jeringa con mayor empleando la bolsa presuarizadora. facilidad. No presurizar el sistema antes de purgarlo a fin de evitar las burbujas de aire dentro del sistema. Adosar la jeringa de 60 mL a la llave de paso La jeringa se emplea para llenar la vejiga con distal y adosar la aguja al extremo del equipo solución fisiológica proveniente del envase IV. Si se emplea catéter vascular no adosarlo al extremo del tubo hasta el paso 7 cuando este ha sido enroscado en el orificio para la 177

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obtención de muestras del sistema de drenaje urinario. Conectar el sistema presurizado al módulo de Conecta el sistema de monitoreo. Una escala presión del sistema de monitoreo mediante el de 30 a 60 mmHg será suficiente para medir la clave transductor mayoría de los intervalos de PIA Nivelar la interfase entre los líquidos

La sínfisis púbica se encuentra aproximadamente al nivel de la vejiga y debe emplearse como un punto de referencia. Al marcar la posición se garantiza el uso constante del mismo punto de referencia. El transductor puede ser fijado a un tripié o al nivel de la sinfisis de pubis Calibrar a cero sistema de monitoreo de Anula el efecto de la presión atmosférica. presión intraabdominal Asegura la exactitud del sistema de acuerdo con el punto de referencia establecido. Pinzar el sistema de drenaje vesical en Evita el drenaje de solución fisiológica fuera de posición distal al catéter y la conexión de la la vejiga durante el llenado vesical bolsa de drenaje en el tubo de la bolsa de drenaje Desinfectar el orificio para la obtención de La limpieza del orificio para la obtención de muestras del sistema de drenaje urinario con muestras disminuye la incidencia de yodopovidona e insertar con técnica aséptica infecciones urinarias intrahospitalarias la aguja o el catéter vascular dentro del orificio. originadas en la contaminación del sistema Si se emplea un catéter vascular, insertar y enroscar este dentro del orificio. Retirar la aguja y conectar el catéter a la cánula de presión Mediante la llave adosada a la jeringa cerrar el paso en dirección al paciente y abrir en dirección a la bolsa presurizadora y la jeringa. Activar el mecanismo de enjuague rápido, mientras se retira hacia atrás el embolo de la jeringa para llenarla hasta 50 l Cerrar el paso en dirección a la bolsa La vejiga llena de liquido reflejara con exactitud presuriza dora y abrirlo hacia la jeringa. la PIA empleando n volumen de 50 mL se Inyectar los 50 ml de solución fisiológica dentro evitara la sobredistensión de la vejiga y una de la vejiga falsa elevación de la presión vesical. Expulsar el aire que pudiera quedar entre la El aire dentro del sistema puede atenuar las pinza y el catéter urinario despinzando y lecturas de presión permitiendo que la solución fisiológica fluya hasta sobrepasar donde se pinzo Obtener un registro de las ondas de presión

La presión intraabdominal debe de ser determinada a partir de un registro grafico debido a que en este puede identificarse el efecto de la ventilación 178

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Medir la presión intraabdominal al final de la espiración Una vez obtenida una lectura retirar la aguja del orificio de la obtención de muestras y quitar la pinza del sistema de drenaje. Si se empleado el catéter vascular debe de ser dejado en el orificio con el sistema transductor conectado. Registrar la presión vesical en el organigrama del paciente y acordarse de sustraer los 50 ml de solución fisiología instalados de la excreción urinaria horaria Informar las lecturas de PIA desacuerdo con las indicaciones de cuidado del paciente siempre que muestren tendencias ascendente o si se asocian como otros hallazgos que indiquen el desarrollo de HIA y SCA Desechar los materiales empleados y lavarse las manos

La medición es más exacta si se reduce el efecto de las presiones pulmonares El retiro de la aguja y de la pinza del sistema del drenaje suspenderá la medición de la presión y reanudara la función normal de drenaje urinario del sistema de catéter El volumen de soluciones fisiológicas instilado elevara falsamente la expresión urinaria horaria si no es sustraído del volumen total. La detección temprana y la intervención quirúrgica dirigida a aliviar el aumento de la PIA son esenciales para disminuir la morbilidad asociadas con la HIA y el SCA Disminuye la trasmisión de microorganismos

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CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN INTRAABDOMINAL La mayoría de las alteraciones de la fisiología ocurren con incrementos de la presión por encima de los 25 cm de agua (1,36 cm de H2O equivalen a 1 mm de Hg). Es por esta razón que hoy se ha aceptado ampliamente la clasificación propuesta por JM Burch y colaboradores de la Universidad de Colorado, en la cual se gradúa la hipertensión abdominal en cuatro.

a) Grado 1: 10-15 cm de agua Cuando la presión intraabdominal se encuentra entre 10 y 15 cm de agua no ocurren cambios significativos, exceptuando una pequeña acidificación del pH arter ial. Se recomienda en este caso optimizar la volemia y manejarla en forma expectante repitiendo las mediciones cada dos horas. b) Grado 11: 15-25 cm de agua La elevación de esta presión por encima de 15 cm de agua hace que ocurran alteraciones a nivel de la presión inspiratoria pico como consecuencia de la transmisión del incremento por vecindad de la presión intraabdominal al tórax. El tratamiento debe basarse en la optunización hemodinámica y contemplar la posibilidad de decomprirnir el abdomen quirúrgicamente según el compromiso del paciente. c) Grado 111: 25-35 cm de agua En estos pacientes ya existe un franco deterioro de la perfusión de todos lo s órganos y estructuras intraabdominales debido a la obstrucción extrínseca que conlleva a la disminución importante del flujo sanguíneo esplácnico produciendo alteraciones en su función secundaria a hipoxemia y acidosis, además de las marcadas alteraciones respiratorias por lo cual la conducta debe llevar a una resucitación agresiva con decompresiónquinírgica. d) Grado I V mayor de 35 cm de agua Como el caso anterior, en este grado de hipertensión se observa un compromiso hemodtnámico inminente y un deterioro progresivo importante del paciente por lo que debe instaurarse una resucitación agresiva seguida de una laparoscopia urgente. Como se ha visto, la presión intraabdominal por encima de 20 cm de agua produce cambios importantes a nivel de órganos y sistemas que se traducen en alteraciones hemodinámicas, respiratorias, renales, hepáticas y cerebrales. Por tanto, no detectar a tiempo esta hipertensión puede producir complicaciones progresivas y letales para el paciente.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA  

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Este es un procedimiento que realiza la enfermera de cuidados intensivos. Mida el perímetro abdominal con cada monitorización. Marcar los sitios de referencia ayuda a disminuir la posibilidad de obtener datos errados Cambie y rotule el equipo de medición cada 48 horas. Verifique que el paciente se encuentre en posición horizontal Controle los signos vitales antes y después de la medición con el objetivo de detectar alteraciones hemodinámicas.

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Valoración neurológica

CONCEPTO La exploración neurológica es, junto con la anamnesis, la base del diagnóstico de la patología del sistema nervioso. El médico de atención primaria, con un acceso limitado a pruebas de alta resolución, debe de conocer los aspectos más importantes de dicha exploración, siendo importante que esta se realice de manera sistemática .

OBJETIVOS Establecer la existencia de alteraciones cognoscitivas relacionadas con el daño Establecer la magnitud relativa del daño Establecer la habilidad del paciente para regresar a un estilo de vida previo ESTABLECER NIVEL DE CONCIENCIA   

NIVEL DE CONSCIENCIA

Establezca si el paciente despierta al llamarlo por su nombre Describa la respuesta conductual del paciente: Orientación: En persona, lugar y tiempo (la desorientación en tiempo es la primera en presentarse y la de persona es la ultima)

Responde inmediatamente a preguntas. Alerta

Puede estar desorientado y confuso. Obedece a órdenes complejas.

Confuso y sin interés por el medio que le rodea. Somnoliento

Se

duerme

f ácilmente

cuando

no

se

le

estimula. Obedece a órdenes sencillas.

Duerme cuando no se le estimula. Estuporoso

Responde

rápida

y

adecuadamente

a

los

estí mulos dolorosos de media intensidad.

Estuporoso continuo

Responde

solamente

a

estí mulos

prolongados.

No responde a ningún estí mulo.

Coma

Presenta fenómenos de decorticación y de descerebración. Flacidez, no responde a ningún estí mulo.

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PLANEACIÓN DE LA EVALUACIÓN 1.- Obtener información acerca del motivo de la referencia y pedir el historial del paciente a la fuente de referencia 2.- Solicitar y revisar la información histórica disponible y los registros referentes al historial médico, social, psicológico, educativo y vocacional del paciente. 3.- Seleccionar las pruebas neurológicas disponibles para los fines de la evaluación. EVALUACIÓN 1. Entrevistar al paciente y cuando sea necesario, al pariente o cuidador que le acompañé para integrar el historial médico, psicológico, vocacional, social y educativo. 2. Administrar las pruebas neurológicas siguiendo todas las instrucciones de manera explícita. anotar cualquier desviación con respecto del protocolo estándar. ajustar o modificar las pruebas que vayan a ser administradas con base en la información obtenida a través de la entrevista y observación. 3. Durante la entrevista y la administración de las pruebas observar y anotar la conducta del paciente que resulté relevante para la interpretación de las pruebas. 4. Calificar las pruebas en la medida en que se vaya desarrollando su administración para garantizar que se extraiga la información adecuada por cada pregunta de prueba. PUNTUACIONES DE LOS HALLAZGOS DE LA EVALUACIÓN 1. Terminar de calificar todas las respuestas individuales que no hayan sido completadas durante la evaluación. 2. Hacer una tabulación con las calificaciones en crudo y convertirlas a puntuaciones escalares, puntuaciones estándar y puntuaciones de otro tipo como percentil. 3. Verificar dos veces todas las calificaciones, para asegurar que se realicen las tabulaciones y conversiones adecuadas. 4. Hacer una comparación cruzada de calificaciones entre distintas pruebas de ser necesario INTERPRETACIÓN DE LOS HALLAZGOS OBTENIDOS POR LA EVALUACIÓN 1. Etapa uno. establecer los índices de base para la interpretación o de predominio de las condiciones probables. a. ¿Cuál fue la interrogante que motivó la referencia? ¿Cuál fue el propósito de la evaluación? b. ¿Cuál es la probabilidad de que el paciente tenga discapacidad cognitiva dados la fuente de referencia y el historial? se debe tomar en cuenta en índice de base o el predominio de disfunción cerebral dados la fuente de la referencia, y el historial del paciente. c. ¿Proporcionan las observaciones de la conducta información acerca de la posible fuente o de algún elemento contribuyente que se haya encontrado? d. ¿Qué factores además de daño cerebral pudieron haber afectado el desempeño del paciente? 2. Etapa dos. Determinación del nivel de función premorbida 182

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a. ¿Qué nivel de funcionamiento premorbida sugieren los logros educativos y vocacionales del paciente? b. ¿Qué nivel de función premorbida sugiere el desempeño en pruebas que requieren lectura de palabras irregulares? c. ¿Qué nivel de función premorbida estima la fórmula demográfica de IQ? 3. Etapa tres. Determinación de la presencia de daño o disfunción cerebral a. ¿se mostró el paciente suficientemente atento y cooperativo y dio su mejor esfuerzo, de modo que los resultados de las pruebas probablemente sean confiables y reflejen de manera válida su desempeño óptimo actual? COMUNICACIÓN DE LOS HALLAZGOS DE LA EVALUACIÓN 1. Redactar un reporte que contenga la información de la referencia médica, historial relevante, observaciones de la conducta, pruebas administradas y resultados de las pruebas, interpretaciones y recomendaciones. 2. Comunicar los resultados a la fuente de la referencia y si esto es apropiado tenga una sesión de retroalimentación con el paciente. EXPLORACIÓN: PARES CRANEALES

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Olfatorio (I) No se realiza su examen de rutina. La alteración del olfato se debe principalmente a causas locales (tabaquismo, rinitis) y en menor medida a causas de tipo nervioso, destacando la afectación de los nervios olfatorios por traumatismos craneales con fractura de la lámina cribosa del etmoides. La exploración de este nervio se realiza ofreciendo al paciente sustancias conocidas y no irritantes (estimulan el V par craneal): chocolate, café́ , jabón. Se alternan las fosas nasales ocluyendo la contralateral. El paciente debe identificar el olor en cada lado.

Oftálmico/óptico Se explora mediante los exámenes de agudeza visual, campimetría y fondo de ojo. La agudeza visual se valora con las pruebas específicas para visión de lejos (tabla de Snellen) y visión cercana (cartilla de Jaeger). La tabla de Snellen consiste en una serie de letras de tamaño decreciente colocadas a una distancia de 6 metros: el paciente debe leer cada línea desde la primera hasta que no sea capaz de distinguir más detalles. La cartilla de Jaeger muestra una serie de texto en tamaño decreciente a una distancia de 30 cm. El clínico puede obtener una valoración global de la agudeza visual solicitando que el paciente cuente los dedos de la mano a una distancia de un metro y que lea el periódico a una distancia habitual.

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Nervios motor ocular comn (III), pattico (IV) y motor ocular externo (VI): oculomotores. Se exploran conjuntamente ya que todos inervan la musculatura que mueve el ojo.

Motilidad ocular extrínseca 

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Inspección de los parpados. Determina la existencia de ptosis palpebral; el elevador del parpado superior está inervado por el motor ocular común. Examen de la fijación y la mirada sostenida. El medico fija la cabeza con la mano y pide al paciente que siga con la vista un dedo o lápiz colocado a una distancia entre 30 y 60cm. Este objeto se mueve en las direcciones cardinales dentro del campo visual (lateral: recto externo; medial: recto interno, arriba y lateral: recto superior; abajo y lateral: recto inferior; arriba y medial: oblicuo menor; y abajo y medial: oblicuo mayor). El signo externo que indica las par álisis de los oculomotores es el estrabismo, que el paciente percibirá́ como sensación de diplopía o confusión al proyectarse dos imágenes sobre puntos diferentes de la retina. Destaca por su interés la parálisis del III par craneal. Existen dos tipos: 1. Parálisis completa: signos por afectación de las fibras motoras propias del nervio (ptosis palpebral y ojo desviado hacia fuera por acción del recto externo que depende del VI par), más midriasis pupilar por afectación de las fibras parasimpáticas que caminan junto al nervio. Este tipo de parálisis es propia de enfermedades compresivas como aneurismas o tumores. 2. Parálisis incompleta: ptosis palpebral, ojo desviado pero sin midriasis. Este tipo de parálisis es propia de enfermedades que afectan a la microvasculatura del nervio (diabetes, hipertensión). Suele ser reversible.

Motilidad ocular intrínseca 

Se explora valorando el tamaño y simetría pupilar, así́ como los reflejos fotomotor, consensual y de acomodación de la pupila. La inervación de la pupila corresponde al sistema nervioso vegetativo, aunque se suele explorar conjuntamente cuando se examinan los pares craneales oculomotores.

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Tamaño y simetría pupilar. Se ha de valorar el grado de igualdad o desigualdad en tamaño de ambas pupilas. La diferencia en tamaño se conoce como anisocoria, que puede ser debida a dilatación de una pupila (midriasis) o contracción de la misma (miosis) con afectación unilateral o bilateral según la causa. Reflejo fotomotor y consensual. Al iluminar cada uno de los ojos con una fuente de luz (lámpara o linterna) se comprueba la contracción pupilar del ojo iluminado (reflejo fotomotor) y del contralateral (reflejo consensual). Reflejo de acomodación. Después de mirar un objeto lejano, se fija la vista sobre uno próximo, se asiste a un cambio de midriasis por miosis.

Nervio trigémino (V)

Se trata de un nervio mixto, que recoge la sensibilidad de las mucosas nasal y bucal. Asimismo, se trata del nervio motor de la musculatura de la masticación (pterigoideos, temporales y maseteros). Su exploración se divide en tres partes: 186

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1. Función motora. Corresponde al nervio mandibular, que también presenta fibras sensitivas .Se explora pidiendo al paciente que apriete un objeto entre los dientes (maseteros) o abra la boca contra resistencia (pterigoideos). Con la inspección se valoran signos de atrofia de los músculos temporales y maseteros. 2. Función sensitiva. Es la más importante. Se explora valorando la sensibilidad facial táctil y dolorosa de sus tres ramas faciales: oftálmica, maxilar y mandibular, de abajo arriba y comparativamente de ambos lados. Podrán utilizarse un algodón y un alfiler. Se sugiere explorar cada lado de la cara en tres puntos situados aproximadamente en una misma línea vertical pero a diferentes alturas: por encima de la ceja (la frente), el labio superior, y el mentón. 3. Función refleja. Se explora con el reflejo corneal: al tocar suavemente la córnea del paciente con un bastoncillo de algodón se produce el cierre palpebral de ambos ojos. Advertir previamente al paciente que desvíe la mirada hacia un lado lo más posible. La patología principal por afectación del V par se manifiesta por alteraciones en su función sensitiva. Hay que delimitar la región afectada, teniendo en cuenta que la anestesia del ángulo de la mandíbula corresponde al plexo cervical y no al trigémino. Un déficit con una topografía concéntrica semejante a «bulbos de cebolla» es propio de afectación periférica del nervio y no de patología central. La neuralgia del trigémino se caracteriza por paroxismos recidivantes de dolor en el territorio sensitivo del V par; la zona más frecuentemente afec tada corresponde a la segunda y tercera ramas, solas o en combinación, siendo la oftálmica la de menor frecuencia.

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Nervio facial (VII)

Por tratarse de un nervio mixto su exploración se divide en tres partes: o

o

Función motora. Se valora en primer lugar con la inspección buscando asimetrías en la expresión facial. Posteriormente se examinan los siguientes movimientos: fruncir el entrecejo, cerrar los ojos, enseñar los dientes e hinchar las mejillas. Es útil es la prueba de fuerza del orbicular de los ojos: se ruega al paciente que cierre los ojos con fuerza y luego el explorador intenta elevar el parpado superior para determinar el grado de resistencia que ofrece. Tiene interés el diagnóstico diferencial entre una parálisis facial periférica y central: debido a la inervación cruzada de la porción superior de la cara, en las lesiones centrales el paciente conserva el facial superior (frente y ojos) y no el inferior (labios y mejilla). En las lesiones periféricas se afectan por igual las porciones superior e inferior. Funciones sensitiva y vegetativa. Consiste en determinar el gusto de los dos tercios anteriores de la lengua usando soluciones acuosas débiles de azúcar o sal. La función vegetativa se explora comprobando la producción de lágrimas y de saliva.

Nervio vestibulococlear (VIII) Tiene dos porciones, acústica y vestibular y deben de explorarse por separado. 188

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— Componente acústico. Se valora inicialmente notando si el paciente es capaz de percibir el sonido al frotar los dedos frente al meato auditivo externo. En la prueba de Rinne, el objetivo es comparar la vida aérea con la vida ósea. Se coloca el mango del diapasón en la apófisis mastoides d el sujeto examinado, pidiéndole que nos diga cuando deja de percibirlo; a continuación acercamos las varillas del diapasón al pabellón auditivo pidiéndole que nos diga si percibe aún por vida aérea. La vibración del diapasón colocado frente al pabellón auricular (CA) debe de ser más fuerte y duradera que la percibida al colocarlo sobre la apófisis mastoides (CO). Hablamos entonces de Rinne normal o positivo, y existe una audición normal o una hipoacusia de percepción. En las hipoacusias o sorderas por afectación del aparato de conducción (oído medio), hay disminución o desaparición de la CA, mientras que la CO se conserva, el Rinne es negativo, y existe una hipoacusia de transmisión. En la prueba de Weber se coloca el mango del diapasón en el centro de la frente del paciente y se comprueba la resonancia de la vibración en ambos oídos. En condiciones normales (o idénticapatología en ambos oídos) la resonancia debe de ser la misma en ambos oídos. Cuando el sonido se escucha más en un lado que en otro hablamos de lateralización del Weber, que puede deberse a una lesión del aparato de conducción de ese oído (hipoacusia o sordera de transmisión) o a nivel del nervio coclear del lado contrario (hipoacusia de percepción). La marcha en tándem consiste en hacer avanzar al paciente mediante contactos del talón de un pie con la punta del otro, y con los ojos cerrados. La prueba de Barany consiste en colocar al paciente con los ojos cerrados y ambos brazos extendidos en ángulo recto frente a las manos del explorador y valorar las desviaciones de los brazos.

La prueba de Romberg se explicará a propósito del estudio de la estación. Las características del vértigo así́ como la exploración clínica podrán orientarnos hacia un síndrome de origen periférico o central. Nervios glosofaríngeo (IX) y vago (X) Se examinan juntos porque inervan estructuras relacionadas funcionalmente. Con la boca abierta explorar la faringe y comprobar si los pilares se contraen simultáneamente al tocar la faringe con el depresor y si esta maniobra produce nauseas (reflejo nauseoso). A continuación, se solicita al paciente que diga «a» y se observa si la elevación de la úvula es simétrica; en caso de lesión, se desvía hacia el lado sano. También deben valorarse la fonación, la 189

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existencia de disartria, tos o salivación. Pueden existir trastornos en el gusto del tercio posterior de la lengua.

Nervio espinal o accesorio (XI) Se explora con dos maniobras: ordenando al paciente girar la cabeza contra la mano del observador mientras este con la otra mano palpa el musculo esternocleidomastoideo, o pidiendo al paciente que eleve o encoja los hombros contra resistencia.

Nervio hipogloso (XII) Se explora solicitando al paciente que protruya la lengua y que la movilice en todas las direcciones. Deben de valorarse atrofias, fasciculaciones y pérdidas de fue rza, que originan una desviación de la lengua hacia el lado de la lesión. Sensibilidad En primer lugar debemos de pedir al paciente que cierre los ojos. Se compara la s ensibilidad en puntos simétricos de ambos lados del cuerpo así́ como en las áreas proximales y distales de las extremidades cuando se examina la sensibilidad dolorosa, táctil y la temperatura. Las sensibilidades posicional y vibratoria se valoran primero en áreas distales y, si estas son normales, se omiten las proximales.

El estudio se divide en sensibilidad superficial (táctil, dolorosa y térmica) y sensibilidad profunda (artrocinética, posicional y vibratoria). — Sensibilidad táctil. Se explora con ayuda de un algodón o trozo de papel, que se desliza por la superficie cutánea. El paciente debe de indicar si nota o no el roce. — Sensibilidad dolorosa. Se explora puncionando la piel del paciente con la punta de un alfiler hasta que refiera la aparición de dolor. Se debe de interrogar sobre las áreas de mayor o menor intensidad de dolor y las zonas en las que cambia la intensidad. Debe de dejarse un tiempo de unos dos segundos para evitar el efecto sumatorio. — Sensibilidad térmica. Se omite muchas veces si la sensación de dolor es normal. Puede usarse un diapasónfrío o calentado por agua. — Sensibilidad artrocinética o posicional. Se explora moviendo pasivamente una articulación, frecuentemente las metacarpofalángicas y metatarsofalángicas; el paciente debe de señalar la posición en que queda esta. — Sensibilidad vibratoria. Se explora con ayuda de un diapasón de 128 Hz que, después de hacerlo vibrar se coloca sobre los salientes óseos (maléolos, crestas tibiales, etc.). En circunstancias normales el paciente debe de percibir un extra ̃ o cosquilleo. 190

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Tanto la sensibilidad superficial como la profunda se alteran en caso de lesiones del nervio periférico (polineuropatías, mononeuritis, etc.), raíces raquídeas, cordones medulares, tronco cerebral, tálamo, radiaciones talamocorticales y corteza cerebral. Dependiendo de las áreas lesionadas y del tipo de sensibilidad alterada, es posible localizar el lugar de la lesión, los trastornos de la sensibilidad adoptan una topografía específica. — Prueba de Miller-Fisher. Se le indica al paciente que con su dedo pulgar toque el resto de los dedos de la mano. Examen de la coordinaciónestática: exploración de la estación — Prueba de Romberg . Se solicita al paciente que se mantenga en posición de firmes con los talones juntos. El paciente debe de realizar esta maniobra primero con los ojos abiertos y después cerrados durante 30 s. Se debe de estar preparado para apoyar al paciente en caso de pérdida de equilibrio. La prueba es positiva cuando el paciente puede permanecer de pie con los ojos abiertos pero pierde el equilibrio cuando los cierra. Ello indica una lesión de la sensibilidad propioceptiva y/o una alteración vestibular. En caso de afectación exclusivamente carebe- losa el paciente tendrá́ problemas para mantenerse en esta posición tanto con los ojos abiertos como cerrados. Marcha La marcha puede explorarse de diferentes maneras. La forma más sencilla de explorar la marcha consiste en pacientes tienen problemas para iniciar la marcha pero aceleran progresivamente y les cuesta detenerse (marcha festinaste).

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Vendajes

CONCEPTO El vendaje es el arte de envolver un miembro o región d el cuerpo mediante vendas, gasas, lienzos o materiales similares.

INDICACIONES        

Limitar el movimiento de una articulación afectada. Fijar apósitos. Fijar férulas para impedir su desplazamiento. Aislar heridas. Ejercer presión en una parte del cuerpo. Favorecer el retorno venoso. Facilitar sostén a alguna parte del cuerpo. Moldear zonas del cuerpo como muñones tras una amputación.

TIPOS DE VENDAJES Vendaje circular Se utiliza para vendar una zona cilíndrica del cuerpo o fijar el vendaje en sus extremos. Comenzaremos desenrollando la venda cubriendo la zona, de manera que cada vuelta vaya cubriendo a la anterior por completo. Nunca se debe iniciar ni terminar el vendaje sobre una lesión, hay que dejar un margen de al menos 5 cm. Tiene función de protección y sujeción. Vendaje espiral 



Se usa normalmente en las extremidades, su función es compresiva y protectora. Se coloca llevando hacia arriba el vendaje en un leve ángulo, de modo que se cubra la zona que se desea. Las vueltas de venda son paralelas y se superponen a la misma en unos dos tercios del ancho.

Vendaje de espiga

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Vendajes

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Se usa para miembros inferiores y en ocasiones en los superiores. Se realiza igual que el vendaje en espiral, salvo que vamos retrocediendo con la venda, de manera, que las vueltas que se van superponiendo se crucen. Tiene función compresiva y favorece el retorno venoso.

Vendaje en ocho 

Se utiliza para vendar articulaciones, especialmente manos y pies, es muy útil en rodilla y codo. Iniciamos el vendaje sujetando la venda bajo la articulación con varias vueltas espirales, luego, se realiza una vuelta ascendente que cu bre la articulación, la aseguramos con vueltas espirales en la zona superior. Después alternaremos vueltas ascendentes y descendentes que se cruzan entre si y se van superponiendo a las anteriores en al menos dos tercios del ancho de la venda, dibujando la figura del ocho.

Vendaje recurrente 

Se utiliza para realizar capelinas (vendaje de cabeza), vendar dedos y muñones . Fijaremos la venda en la zona proximal con dos vueltas circulares, girarem os la venda para que quede perpendicular a las vueltas circulares y vendaremos la zona distal de delante a la inversa hasta que quede bien cubierto, luego fijaremos con varias vueltas circulares. Su función es la de proteger, sujetar y comprimir.

MATERIAL Vendas de distintos materiales y tamaños (algodón, elásticas, gasa...). Apósito o esparadrapo. Tijeras. Guantes no estériles. Si fuese necesario: material de curas, rasuradoras, pomadas, etc. Procedimiento Fundamentación Prepararemos el material necesario según el tipo La preparación del material nos agiliza el de vendaje indicado, realizaremos la higiene de procedimiento. manos y nos colocaremos los guantes no estériles Las manos al ser el primer contacto con el ambiente y los objetos es un fómite muy grande es importante un lavado de manos adecuado para la realización de procedimientos y así evitar la contaminación y las enfermedades cruzadas. Identificaremos al paciente y le explicaremos el La identificación del paciente nos permite procedimiento que vamos a realizarle, tanto a él corroborar que sea la persona correcta y como a su familia. Pediremos su colaboración en la el procedimiento correcto. medida de lo posible y le proporcionaremos la El explicarle al paciente nos da un mayor intimidad necesaria. apoyo de este al realizar el procedimiento así como la confianza para preguntar.     

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Vendajes

Comenzaremos colocando la región o miembro a vendar en una posición funcional con las articulaciones levemente flexionadas, nos aseguraremos que la zona se encuentre limpia y seca. Si hubiera heridas o úlceras que curar antes del vendaje, las realizaremos, si éste es de miembro superior, retiraremos anillos y pulseras y le indicaremos al paciente que no debe ponérselos hasta la retirada definitiva del vendaje. Para aplicar el vendaje, cogemos una venda de algodón (a menos que no esté indicado por la finalidad de la técnica) con una mano y el extremo de ésta con la otra, empezaremos desenrollando siempre por la zona más distal y cara anterior del miembro, las personas diestras colocan la venda de izquierda a derecha. Continuaremos vendando de manera homogénea sin ejercer presión y cubriremos bien las prominencias óseas. A continuación, aplicaremos la venda elástica desde la zona distal hasta la proximal, ejerciendo la presión necesaria que requiera el vendaje y realizándolo según el tipo indicado.

Al flexionar la extremidad nos permite darle movilidad al paciente y no tener la articulación fija e inmóvil a menos de que así lo requiera.

El colocar el vendaje de distal a proximal nos permite favorecer la circulación del paciente.

El vendaje homogéneo nos permite tener la mismas presiones en todo el vendaje y así favorecer la circulación y no las timar al paciente.

Finalizaremos el vendaje en una zona alejada de la lesión y lo fijaremos con esparadrapo o apósito. Si se trata de cubrir una lesión, el vendaje cubrirá los bordes con un ancho superior a 5 cm.

MEDIDAS DE SEGURIDAD          

Palidez Eritema (enrojecimiento) Cianosis Edema Frialdad de los tejidos Parestesias Alteraciones de la sensiblidad Dolor Aparición de líquido de drenaje Olor anormal

COMPLICACIONES Síndrome de compresión Causado por una presión excesiva del vendaje, aparecen síntomas como dedos cianóticos y fríos, sensación de adormecimiento del miembro. 194

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Vendajes

Escara por decúbito Se produce en vendajes rígidos, en férulas que tienen un almohadillado insuficiente. Maceramiento cutáneo Se produce por el rozamiento del vendaje con lesiones húmedas o zonas que no se han secado correctamente. Alineamiento erróneo Ocurre por una mala colocación de la extremidad a la que se le aplica el vendaje, produce molestias por tensión muscular. Recomendaciones al paciente Se le indicará que durante el tiempo que dure el vendaje, mantenga el miembro afectado en una posición elevada para favorecer el retorno venoso. Si la lesión fuese de miembro superior se le colocará un dispositivo de sujeción para mantener la postura adecuada. Se le pedirá que acuda de nuevo a la consulta en el caso de que se suelte o ensucie el vendaje, sienta dolor, presión en la zona, entumecimiento de dedos o cianosis. Vigilar especialmente las protuberancias óseas para evitar la aparición de lesiones. 





195

Periodo 2016-1

Grupo 1655

Indicadores de calidad

Sirven para mejorar la calidad de los servicios de enfermería, definiendo criterios que se traduzcan en herramientas de medición, que garanticen las condiciones indispensables para que los cuidados que proporciona el personal de enfermería se brinden con oportunidad, en un ambiente seguro, eficiente y humano en todo el sistema nacional de salud. 1. TRA TO DIGNO POR ENFERMERIA

a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k)

La enfermera(o) lo saluda en forma amable Se presenta la enfermera(o) con usted Cuando la enfermera(o) se dirige a usted lo hace por su nombre La enfermera(o) le explica sobre los cuidados o actividades que le va a realizar La enfermera(o) se interesa porque dentro de lo posible su estancia sea agradable La enfermera(o) procura ofrecerle las condiciones necesarias que guardan su intimidad y/o pudor La enfermera(o) lo hace sentirse segura(o) al atenderle La enfermera(o) lo trato con respeto La enfermera(o) le enseña a usted o a su familiar los cuidados que debe tener respecto a su padecimiento Hay continuidad en los cuidados de enfermería las 24 horas del día Se siente satisfecho con el trato que le da la enfermera(o)

2. ADMINISTRACIÓN DE M EDICAMENTOS VIA ORA L

a) Verifica que los datos del registro de medicamentos y el nombre del paciente correspondan con la orden médica b) Verifica el nombre y la presentación del medicamento c) Verifica la caducidad del medicamento d) Verifica la dosis y hora de ministración del medicamento e) Le habla al paciente por su nombre y le explica el procedimiento el procedimiento que le va a realizar f) Se cerciora que el paciente ingiera el medicamento g) Registra el medicamento al término del procedimiento en el formato establecido 3 .VIGILANCIA Y CONTROL DE VENOCLISIS INSTALA DA

a) b) c) d)

La solución instalada tiene menos de 24 horas La solución cuenta con membrete elaborado conforme a la normatividad La venoclisis y el equipo tiene menos de 72 horas de instalado El equipo de la venoclisis se encuentra libre de residuos 196

Periodo 2016-1

Grupo 1655


e) El sitio de punción y área periférica de la venoclisis se encuentran sin signos de infección f) El catéter se encuentra instalado firmemente y la fijación está limpia g) La solución parental tiene circuito cerrado 4. PREVENCIÓN DE INFECC IÓN EN PA CIENTES CO N SO NDA VESICA L .

a) b) c) d) e) f) g) h)

La bolsa colectora se mantiene por debajo del nivel de la vejiga La sonda vesical está fija de acuerdo al sexo del paciente La sonda se encuentra con membrete de identificación La sonda y el tubo de drenaje permiten el libre flujo de orina a la bolsa conectora El sistema de drenaje se mantiene cerrado Registra características macroscópicas de la orina Anota medidas higiénicas y de orientación proporcionadas al paciente Reporta ausencia o presencia de signos y síntomas que evidencien infección de vías urinarias i) Anota datos referentes al funcionamiento de la sonda 5. PREVENCION DE CA ÍDA S EN PA CIENTES HOSPITA L IZADO S

a) Valora y registra los factores de riesgo de caída en el paciente durante su estancia hospitalaria b) Establece en el plan de cuidados las intervenciones de enfermería de acuerdo al riesgo de caída c) Utiliza los recursos disponibles y necesarios para la seguridad del paciente d) Informa al paciente y familiar sobre el riesgo de caída e) Orienta sobre el uso y manejo del equipo y elementos para la seguridad del paciente f) Revalora y ajusta de acuerdo al estado del paciente, las intervenciones de enfermería establecidas en el plan de cuidados g) Registra presencia o ausencia de incidente o accidente que presente al paciente 6. PREVEN CIÓN DE ÚL CERA S EN PAC IENTES HOSPITAL IZADO S.

a) Valora y registra factores de riesgo que predisponen al paciente para la aparición de úlceras por presión b) Establece el plan de cuidados y ejecuta las intervenciones de enfermería de acuerdo al riesgo c) Utiliza los elementos disponibles y necesarios para prevenir la aparición de úlceras por presión d) Orienta al paciente y familiar sobre las formas de prevenir las úlceras por presión e) Revalora y reajusta de acuerdo al estado del paciente las intervenciones de enfermería establecidas en el plan de cuidados. 7. INDICADOR DE CUIDADO S DE ENFERMERÍA AL NEONA TO 1500 GR S. 197

Periodo 2016-1

Grupo 1655


a) b) c) d) e) f) g) h) i)

Proporciona medidas para disminuir la intensidad de luz El ambiente que rodea al prematuro se encuentra libre de estímulos auditivos innecesarios Ejecuta intervenciones que propicien un ambiente térmico neutro Utiliza apoyos para contención y cambios de posición Emplea medidas específicas para el cuidado de la piel del prematuro Utiliza medidas para la disminución de riesgos de infección durante la atención al prematuro Efectúa acciones de estimulación temprana que el estado de salud del prematuro permite Proporciona medidas de orientación a los padres Anota en los registros de enfermería las actividades realizadas de acuerdo al proceso de atención de enfermería

8. INDICA DO R DE RE GISTR OS C L ÍNICOS Y N OTA S DE EN FERM ERÍA

a) Documenta en los registros clínicos los datos de identificación de la persona b) Documenta en la hoja de registro clínico datos objetivos de la persona c) Describe en la nota de enfermería de ingreso del paciente el estado físico, psicológico y el plan de intervenciones d) Registra el plan de intervenciones e) Describe en la nota de continuidad de enfermería los datos de la evolución al tratamiento de intervenciones de enfermería f) Documenta los registros clínicos y notas de enfermería observando continuidad por día y por turno g) Documenta en la nota de enfermería las acciones orientadas a detectar factores de riesgo h) Documenta en la nota de egreso de la persona el plan de alta 9. INDICADOR DE VIGILANCIA Y CONTROL DE HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL

a) b) c) d) e)

Valora y registra factores de riesgo del neonato para presentar hiperbilirrunemia Valora los signos y síntomas de riesgo para hiperbilirrunemia en el neonato Valora y registra resultados del laboratorio Establece un plan de cuidados y ejecuta intervenciones de enfermería Establece el plan de alta del neonato de riesgo

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Periodo 2016-1

Grupo 1655

NOM-006 Tuberculosis

Objetivo y campo de aplicación 1.1 Esta Norma tiene por objeto establecer y uniformar los criterios, procedimientos y lineamientos para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y atención integral de la tuberculosis, así como, las medidas de control necesarias en materia de salud pública, que deben realizarse en todos los establecimientos de prestación de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud. 1.2 Esta Norma será obligatoria en todo el territorio nacional, para todos los establecimientos de los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud en los que se realicen actividades para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y atención integral de la tuberculosis.

Definición: La tuberculosis es una enfermedad infecciosa crónica, causada por un grupo de bacterias del orden Actinomicetales de la familia Mycobacteriaceae; el complejo M. tuberculosis se compone por: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, y M. canettii, se adquiere por la vía aérea principalmente. Es una enfermedad sistémica que afecta mayoritariamente al sistema respiratorio. Ataca al estado general y si no es tratada oportuna y eficientemente, puede causa r la muerte a quien la padece.

Diagnostico: •

La confirmación de la presencia del M. tuberculosis se llevará a cabo mediante bacteriología, principalmente por baciloscopia o cultivo, mediante cultivo de fragmento de tejidos, fluidos o secreciones de órganos de pacientes con manifestaciones clínicas, radiológicas y datos epidemiológicos compatibles con la enfermedad. De toda muestra de tejido u órgano de pacientes para examen histopatológico, además de someterse a este estudio, una fracción deberá enviarse al servicio de bacteriología, para el aislamiento e identificación de M. tuberculosis mediante cultivo.

La baciloscopia se debe realizar de acuerdo con las indicaciones siguientes:

•

En cualquier muestra clínica, excepto orina.

•

En todos los casos probables entre consultantes, sin importar el motivo de demanda, entre los contactos sintomáticos de un caso de tuberculosis y en grupos o poblaciones de alto riesgo. Se debe realizar en tres muestras de expectoración sucesivas. Debe asegurarse la toma y el envío de muestras adecuadas al laboratorio. No se debe procesar o fijar frotis fuera del laboratorio, salvo situaciones excepcionales (ejemplo, brotes), previa c apacitación por el nivel correspondiente. 199

Periodo 2016-1

Grupo 1655

NOM-006 Tuberculosis

Fármacos

Presentación

Adultos mg/kg peso Isoniacida (H) Comprimido 100 5-10 mg Rifampicina Cápsulas 10 (R) 300 mg Jarabe 100 mg x 5 ml Pirazinamida Comprimido. 20-30 (Z) 500 mg Estreptomicina Frasco, ámpula 15 (S) 1g (b) (c) Etambutol (E) Comprimido 400 15-25 (d) mg

Dosis máxima

Reacciones adversas

600-800 mg

Neuropatía periférica Hepatitis Hepatitis Hipersensibilidad Interacciones medicamentosas Gota Hepatitis

600 mg

2,5 g 1g

Vértigo Hipoacusia Dermatosis

2 400 mg

Alteración de la visión

a) 3 veces por semana, según la tabla de referencia. (b) Enfermos con menos de 50 kg de peso y mayores de 50 años, mitad de la dosis. (c) No utilizar durante el embarazo. (d) En niños menores de 8 años, debe ser usado con precaución, ocasionalmente se puede asociar a neuritis óptica.

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Grupo 1655

NOM-010 VIH-SIDA

Definición 







VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana, incluye al VIH-1 y al VIH-2 se transmite de la manera siguiente: Por vía sexual a través del contacto sexual no protegido o no seguro con personas infectadas por el VIH. Por vía sanguínea a través de transfusión de sangre contaminada, del transplante de órganos o tejidos contaminados, y del uso de agujas u otros instrumentos punzo cortantes contaminados. Por vía perinatal, a través de la vía transplacentaria, por sangre o secreciones en el canal del parto, a través del calostro o la leche materna si la madre es portadora del VIH.

Factores de riesgo  



 

Toda práctica sexual sin condón o barrera mecánica de protección. Toda práctica sexual sin protección con el antecedente y/o la presencia de una ITS, incluido el VIH. Las personas que tengan o hayan tenido accidentes con material punzo-cortante contaminado con sangre. Hijos(as) nacidos(as) de mujeres que viven con VIH/SIDA. Personas trabajadoras del Sistema Nacional de Salud que tienen exposición percutánea o en mucosas a fluidos potencialmente contaminantes.

Métodos Diagnósticos Mediante métodos indirectos determinando lapresencia de anticuerpos anti-VIH por inmunoanálisis enzimático EIA (antes ELISA) o mediante pruebas rápidas. Si el resultado es positivo la muestra es analizada con una segunda prueba usando antígenos y/o plataforma diferentes a la primera prueba. Una segunda prueba con resultado positivo, o repetidamente reactivo, se considera que indica un resultado positivo verdadero en poblaciones con prevalencia de VIH de 5% o más Se considera una persona sero positiva a VIH, aquella que presente dos resultados de pruebas de tamizaje, de anticuerpos positivos y prueba suplementaria positiva, incluyendo personas asintomáticas que nieguen prácticas de riesgo. En el caso de presentar dos resultados de pruebas de tamizaje reactiva pero prueba suplementaria indeterminada, se considera como posiblemente infectado, se recomienda repetir la prueba de laboratorio tres meses después.











201

Periodo 2016-1

Grupo 1655

NOM-010 VIH-SIDA

Medidas de prevención del VIH y promoción de la salud 

  



 



Manejar siempre los tejidos, excretas y fluidos corporales como potencialmente infectados y darles destino final por incineración o inactivación viral, mediante esterilización con autoclave o utilizando soluciones de hipoclorito de sodio de 4 al 7%. Los cadáveres deben considerarse como potencialmente infectados y deben seguirse las precauciones estándar; su incineración no debe ser obligatoria. Observar las precauciones universales o estándar en todos los pacientes, que consisten en: Lavarse siempre las manos antes y después de tener contacto con cualquier paciente. Usar guantes siempre que exista la posibilidad de contacto con líquidos potencialmente contaminantes. Usar bata, delantales o ropa impermeable cuando exista la posibilidad de contaminarse la ropa con íquidos de riesgo. Usar máscara o lentes siempre que exista la posibilidad de salpicaduras. Desechar siempre las agujas, jeringas y otros instrumentos cortantes en recipientes rígidos, no perforables, que contengan algún desinfectante adecuado o que posteriormente sean tratados con desinfectante y disponer de estos instrumentos en base a la NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002, Protección ambiental-Salud ambiental-Residuos peligrosos biológico-infecciosos-Clasificación y especificaciones de manejo. Nunca recolocar el capuchón de agujas hipodérmicas; en caso estrictamente necesario, apoyarse en una superficie firme, tomando el capuchón con una pinza larga.

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Grupo 1655

NOM-015 Diabetes

CONCEPTOS CLAVE 







 

Diabetes, enfermedad sistémica, crónico-degenerativa, de carácter heterogéneo, con grados variables de predisposición hereditaria y con participación de diversos factores ambientales, y que se caracteriza por hiperglucemia crónica debido a la deficiencia en la producción o acción de la insulina, lo que afecta al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono, proteínas y grasas. Diabetes Tipo 1, al tipo de diabetes en la que existe destrucción de células beta del páncreas, generalmente con deficiencia absoluta de insulina. Diabetes Tipo 2, al tipo de diabetes en la que hay capacidad residual de secreción de insulina, pero sus niveles no superan la resistencia a la insulina concomitante, insuficiencia relativa de secreción de insulina o cuando coexisten ambas posibilidades y aparece la hiperglucemia. Hiperglucemia en ayuno, elevación de la glucosa >110 mg/dl), durante el periodo de ayuno. Hiperglucemia posprandial, glucemia > 140 mg/dl, dos horas después de la comida Hipoglucemia, al estado agudo, en el que se presentan manifestaciones de tipo vegetativo (sudoración fría, temblor, hambre, palpitaciones y ansiedad) <60-50 mg/dl.

DIAGNÓSTICO Se establece el diagnóstico de diabetes, si cumple cualquiera de los siguientes criterios: Presencia de síntomas clásicos y una glucemia plasmática casual >200 mg/dl (11,1 mmol/l); glucemia plasmática en ayuno >126 mg/dl (7 mmol/l); o bien glucemia >200 mg/dl (11,1 mmol/l) a las dos horas después de carga oral de 75 g de glucosa disuelta en agua. En ausencia de hiperglucemia inequívoca, con descompensación metabólica aguda, el diagnóstico debe confirmarse repitiendo la prueba otro día. Se establece el diagnóstico de glucosa anormal en ayuno, cuando la glucosa plasmática o en suero es >110 mg/dl (6,1 mmol/l) y <126 mg/dl (6,9 mmol/l). Se establece el diagnóstico de intolerancia a la glucosa, cuando la glucosa plasmática, a las dos horas poscarga, es >140 mg/dl (7,8 mmol/l) y <200 mg/dl (11,1 mmol/l).

USO DE LA INSULINA Las dosis de insulina humana de acción intermedia deben particularizarse para cada paciente. 203

Periodo 2016-1

Grupo 1655

NOM-015 Diabetes

La dosis inicial no debe ser mayor de 0,5 UI/kg de peso. En algunos casos, es posible administrar una sola dosis de acción intermedia aplicada por la mañana. Cuando se requieran más de 25 a 30 unidades de insulina intermedia, se fraccionará la dosis: 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche. Para el tratamiento combinado con hipoglucemiantes orales, la dosis de insulina intermedia es de 0,1- 0,2 UI/kg de peso, aplicada preferentemente a la hora de acostarse

DETECCIÓN Determinación de glucosa sérica o plasmática en ayuno: Si la glucemia es <110 mg/dl y no hay presencia de factores de riesgo, se aplicará esta misma prueba a los tres años, o antes en aquellos casos que el médico determine. Si la glucemia es >110 mg/dl, se procederá a la confirmación diagnóstica.

TRATAMIENTO Los medicamentos que pueden utilizarse para el control de la diabetes son sulfonilureas, biguanidas, insulinas o las combinaciones de estos medicamentos. Asimismo, se podrán utilizar los inhibidores de la alfa glucosidasa, tiazolidinedionas.

Metformina; se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis de 500 a 850 mg al día, ajustando la dosis de acuerdo con la respuesta sin exceder de 3 g al día. (Obesos)  Acarbosa 50 a 100 mg masticada con el primer bocado de cada alimento, y la dosis máxima es de 300 mg.  Roziglitazona administrar 4 mg al día hasta una dosis máxima de 8 mg.  Tolbutamida dosis inicial de 250 a 500 mg ajustando la dosis de acuerdo con la respuesta, sin exceder de 3 g al día.  Cloropropamida, dosis inicial de 125 a 250 mg, ajustándola de acuerdo con la respuesta, sin exceder de 500 mg al día.  Glibenclamida (tabletas de 5 mg). Inicialmente 2.5 a 5.0 mg, ajustándose de acuerdo con la respuesta, sin exceder de 20 mg al día. 

204

Periodo 2016-1

Grupo 1655

NOM-030 Hipertensión arterial

CONCEPTOS CLAVE Hipertensión arterial secundaria, a la elevación sostenida de la presión arterial, por alguna entidad nosólogica: > 140 mm de Hg (sistólica) o > 90 mm de Hg (diastólica). Órgano Blanco, a todo aquel órgano que sufre algún grado de deterioro a consecuencia de enfermedades crónico degenerativas, entre las que se encuentran la hipertensión arterial, en el corto, mediano o largo plazo (cerebro, corazón, riñón y/u ojo). Presión arterial, a la fuerza hidrostática de la sangre sobre las paredes arteriales, que resulta de la función de bombeo del corazón, volumen sanguíneo, resistencia de las arterias al flujo, y diámetro del lecho arterial. Urgencias hipertensivas mayores, a los casos que requieren reducción inmediata de la HAS debido a daño en órgano blanco. Urgencias hipertensivas menores, a los casos de descontrol grave de la HAS, sin evidencia de daño en órgano blanco, pero que requieren reducción de la P.A. en término de hora. Presión igual o superior a 110 mm de Hg.

DETECCIÓN Para efectos de diagnóstico y tratamiento, se usará la siguiente clasificación clínica: Presión arterial óptima: <120/80 mm de Hg Presión arterial normal: 120-129/80 - 84 mm de Hg Presión arterial normal alta: 130-139/ 85-89 mm de Hg Hipertensión arterial: Etapa 1: 140-159/ 90-99 mm de Hg Etapa 2: 160-179/ 100-109 mm de Hg Etapa 3: >180/ >110 mm de Hg Hipertensión sistólica aislada se define como una presión sistólica > 140 mm de Hg y una presión diastólica <90 mm de Hg, clasificándose en la etapa que le corresponda. El valor de la presión arterial sistólica y diastólica que se registre, corresponderá al promedio de por lo menos dos mediciones hechas con un intervalo mínimo de dos minutos. Los individuos que, en el momento de la detección, muestren una presión arterial >140 mm de Hg y/o >90 mm de Hg, invariablemente deberán recibir la confirmación diagnóstica.

205

Periodo 2016-1

Grupo 1655

NOM-030 Hipertensión arterial

DIAGNÓSTICO Se considera que una persona tiene HAS, si la presión arterial corresponde a la clasificación clínica. El diagnóstico de HAS debe estar basado en el promedio de por lo menos dos mediciones, tomadas al menos en dos visitas posteriores a la detección inicial, o a través de un periodo más prolongado, de acuerdo con el criterio del médico, en cuyo caso es recomendable el monitoreo ambulatorio.

TRATAMIENTO La meta principal del tratamiento consiste en lograr una P.A. <140/90 y, en el caso de las personas con diabetes, mantener una P.A. <130-85. Los grupos de medicamentos recomendables, son diuréticos tiazídicos, betabloqueadores, vasodilatadores directos, antagonistas alfa centrales, calcio-antagonistas, inhibidores de la ECA, y antagonistas de receptores de angiotensina II. Combinación: Bloqueadores beta-adrenérgicos y diuréticos (Atenolol, 50 o 100 mg/clortalidona, 25 o 12.5 mg) Inhibidores de la ECA y diuréticos (Captopril, 50 o 25 mg/hidroclorotiacida 25 o 12.5 mg) Antagonistas receptores de mg/hidroclorotiacida, 12.5 mg)

angiotensina

II

y

diuréticos

(Losartán

potásico,

50

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Grupo 1655

NOM-045 Infecciones nosocomiales

INTRODUCCIÓN Desde mediados de los años ochenta, en México, el control de infecciones nosocomiales se formaliza a partir del programa establecido en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutr ición Salvador Zubirán (INCMNSZ) que se extiende a los otros institutos nacionales de salud y desde donde surge la Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica (RHOVE). Las infecciones nosocomiales representan un problema de gran importancia clínica y epidemiológica debido a que condicionan mayores tasas de morbilidad y mortalidad, con un incremento consecuente en el costo social de años de vida potencialmente per didos, así como de años de vida saludables perdidos por muerte prematura o vividos con discapacidades, lo cual se suma al incremento en los días de hospitalización y del gasto económico.

OBJETIVO Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios que deberán seguirse para la prevención, vigilancia y control epidemiológicos de las infecciones nosocomiales que afectan la salud de la población usuaria de los servicios médicos prestados por los hospitales.

GENERALIDADES La vigilancia epidemiológica de infecciones nosocomiales deberá realizarse a través d e un sistema que unifique criterios para la recopilación dinámica, sistemática y continua de la información generada por cada unidad de atención médica para su procesamiento, análisis, interpretación, difusión y utilización en la resolución de problemas epidemiológicos y de operación por los niveles técnico-administrativos en las distintas instituciones de salud conforme se establezca en la normatividad aplicable.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE INFECCIONES NOSOCOMIALES Se describen entre otras las cuatro causas más frecuentes de infección nosocomial y su relación con las intervenciones asociadas. De esta forma Infecciones de Vías Urinarias, Infecciones de Herida Quirúrgica, Neumonías y Bacteremias deberán ser objeto de atención primordial tanto en su vigilancia como control, en vista de que éstas acontecen para la ocurrencia del 66% del total de episodios de infección nosocomial.

• • • •

Neumonías Infección de Vías Urinarias Bacteriemias Infección de Herida Quirúrgica 207

Periodo 2016-1

Grupo 1655

NOM-045 Infecciones nosocomiales

•

Otras infecciones

PREVENCIÓN Y CONTROL La unidad hospitalaria deberá realizar acciones específicas de prevención y control de infecciones nosocomiales, La instalación y permanencia de cualquier dispositivo o medio invasivo en el paciente deberá ser evaluado por los médicos, limitando su permanencia sólo al tiempo indispensable.

•

Prácticas apropiadas de lavado de manos

•

Uso de guantes.

•

Asepsia y antisepsia: del centro a la periferia, de limpio a sucio, de arriba hacia abajo.

•

Estrategias de aislamiento y esterilización.

•

Desinfección y lavado de ropa.

PRECAUCIONES PARA EVITAR LA TRANSMISIÓN DE AGENTES INFECCIOSOS. Desde el primer contacto con el paciente y en todas las áreas del hospital debe cumplirse con las precauciones estándar y contar con tarjetones en los que se especifiquen los cuidados necesarios para precauciones específicas de acuerdo con los siguientes criterios:

•

Precauciones estándar: (rojo)

•

Precauciones por contacto: (amarillo)

•

Precauciones por gotas: partículas de secreciones respiratorias que se producen al hablar, estornudar o toser y que son iguales o mayores de cinco micras: (verde)

•

Precauciones para vía aérea: partículas de secreciones respiratorias que se producen al hablar, estornudar o toser y que son menores de cinco micras: (azul)

Los tarjetones se colocarán en la entrada de la habitación, en un lugar visible en cuartos individuales y en la cabecera del paciente en cuartos compartidos.

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Grupo 1655

NOM-087 RPBI

La Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente, define como residuos peligrosos a todos aquellos residuos que por sus caracter ísticas corrosivas, reactivas, explosivas, tóxicas, inflamables y biológico-infecciosas, que representan un peligro para el equilibrio ecológico o el ambiente; mismos que serán manejados en términos de la propia ley, su Reglamento y normas oficiales mexicanas que expida la Secretaría de Medio Ambiente y Recursos Naturales previa opinión de diversas dependencias que tengan alguna injerencia en la materia. Clasificación de los residuos peligrosos b iológico -infeccios os

Para efectos de esta Norma Oficial Mexicana se consideran residuos peligrosos biológicoinfecciosos los siguientes: 

 

La sangre y los componentes de ésta, sólo en su forma líquida, así como los derivados no comerciales, incluyendo las células progenitoras, hematopoyéticas y las fracciones celulares o acelulares de la sangre resultante (hemoderivados). Los cultivos y cepas de agentes biológico-infecciosos Utensilios desechables usados para contener, transferir, inocular y mezclar cultivos de agentes biológico-infecciosos.

Los patológicos: Los tejidos, órganos y partes que se extirpan o remueven durante las necropsias, la cirugía o algún otro tipo de intervención quirúrgica, que no se encuentren en formol, muestras biológicas para análisis químico, microbiológico, citológico e histológico, excluyendo orina y excremento. Los cadáveres y partes de animales que fueron inoculados con agentes enteropatógenos en centros de investigación y bioterios. 



Los residuos no anatómicos: Los recipientes desechables que contengan sangre líquida, materiales de curación, empapados, saturados, o goteando sangre o cualquiera de los siguientes fluidos corporales: líquido sinovial, líquido pericárdico, líquido pleural, líquido Céfalo-Raquídeo o líquido peritoneal. 

209

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Grupo 1655

NOM-087 RPBI



Los materiales desechables que contengan esputo, secreciones pulmonares y cualquier material usado para contener éstos, de pacientes con sospecha o diagnóstico de tuberculosis o de otra enfermedad infecciosa.

Los objetos punzocortantes: Los que han estado en contacto con humanos o animales o sus muestras biológicas durante el diagnóstico y tratamiento, únicamente: tubos capilares, navajas, lancetas, agujas de jeringas desechables, agujas hipodérmicas, de sutura, de acupuntura y para tatuaje, bisturís y estiletes de catéter, excepto todo material de vidrio roto utilizado en el laboratorio, el cual deberá desinfectar o esterilizar antes de ser dispuesto como residuo municipal. 

Manejo de residu os peligrosos biológico -infeccios os

TIPO DE ESTADO FISICO RESIDUOS Sangre Líquidos

ENVASADO

COLOR

Recipientes herméticos

Rojo

Cultivos y Sólidos cepas de agentes infecciosos

Bolsas de polietileno

Rojo

Patológicos

Sólidos Líquidos

Bolsas de polietileno Recipientes herméticos

Amarillo Amarillo

Residuos no Sólidos anatómicos Líquidos

Bolsas de polietileno

Rojo

Recipientes herméticos Recipientes polipropileno

Rojo

Objetos Sólidos punzocortantes

rígidos Rojo

Las bolsas se llenarán al 80 por ciento (80%) de su capacidad, cerrándose antes de ser transportadas al sitio de almacenamiento temporal y no podrán ser abiertas o vaciadas. 210

Periodo 2016-1

Grupo 1655

NOM-087 RPBI

Los recipientes de los residuos peligrosos líquidos deben ser rígidos, con tapa hermética de polipropileno color rojo o amarillo, resistente a fracturas y pérdidas de contenido al caerse, destructible por métodos físicos, deberá contar con la leyenda que indiqu e “RESIDUOS PELIGROSOS LIQUIDOS BIOLOGICO- INFECCIOSOS” y marcados con el símbolo universal de riesgo biológico Almacenamiento

Los residuos peligrosos biológico-infecciosos envasados deberán almacenarse en contenedores metálicos o de plástico con tapa y ser rotulados con el símbolo universal de riesgo biológico, con la leyenda “RESIDUOS PELIGROSOS BIOLOGICO -INFECCIOSOS”. El periodo de almacenamiento temporal estará sujeto al tipo de establecimiento generador, como sigue:

(a) (b) (c)

Nivel I: Máximo 30 días. Nivel II: Máximo 15 días. Nivel III: Máximo 7 días.

El área de almacenamiento temporal de residuos peligrosos biológico-infecciosos debe: a) Estar separada de las áreas de pacientes, almacén de medicamentos y materiales para la atención de los mismos, cocinas, comedores, instalaciones sanitarias, sitios de reunión, áreas de esparcimiento, oficinas, talleres y lavanderías. b) Estar techada, ser de fácil acceso, para la recolección y transporte, sin riesgos de inundación e ingreso de animales. c) Contar con señalamientos y letreros alusivos a la peligrosidad de los mismos, en lugares y formas visibles, el acceso a esta área sólo se permitirá al personal responsable de estas actividades. d) Los establecimientos generadores de residuos peligrosos biológico-infecciosos que no cuenten con espacios disponibles para construir un almacenamiento temporal, podrán utilizar contenedores plásticos o metálicos.

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Atrofia: Muerte del tejido cutáneo Balance: Cantidad de liquido que el paciente ingiere y elimina en 24 horas. En c.n. sería 0. Balance positivo: Cuando el volumen de líquidos aportados es mayor que el de perdidos. Balance negativo: Cuando el volumen de líquidos perdidos es mayor que el de aportados. Bipedestacion.-La bipedestación es la capacidad de locomoción y el mantenerse parado en ambos pies, propia de los seres humanos y de algunos animales. Canalopatías: Son aquellas patologías de base genética que se producen por trastornos de la excitabilidad de la membrana muscular asociadas con mutaciones en los canales de calcio, sodio o potasio y los receptores de acetilcolina (disfunción de los canales iónicos). Clampaje: Maniobra quirúrgica consistente en la compresión, generalmente extrínseca, aunque ocasionalmente se pueda realizar de forma endoluminal –clampendovascular, de un conducto, fundamentalmente vascular, con una pinza (clamp). Cuadriplejia: Perdida de movimiento y sensación en las cuatro extremidades y el tronco por lesión de la medula espinal cervical. Descamación: Muda de la capa exterior de la piel Difusión: mecanismo principal en virtud del cual las diferentes toxinas urémicas se mueven desde el espacio vascular hacia el líquido de diálisis en la cavidad peritoneal Drenar : tratamiento de las colecciones liquidas sépticas o asépticas que consiste en favorecer su vaciamiento continuo manteniendo la permeabilidad de su orificio por un tubo (dren) que permite la aspiración por una lámina de goma o por una mecha. Empiema: presencia de pus o sus sucedáneos ( fibrina, microorganismos, piocitos) en la cavidad pleural. Esplénica: La arteria esplénica es una arteria que se origina en el tronco celíaco. Esta arteria se encarga de abastecer al brazo y parte del estómago de sangre oxigenada. Flictena: lesión cutánea elemental que consiste en una ampolla o vesícula formada por la epidermis levantada llena de suero (seroso) como las producidas en quemaduras o rozaduras Hemiplejia: Parálisis de medio cuerpo. Es consecuencia de una lesión que afecta a un hemisferio cerebral (lesión piramidal) y que cursa con parálisis del brazo y pierna en el lado opuesto al hemisferio dañado quedando en ocasiones afectada la mitad de la cara. Hemotórax: Acumulación de sangre y líquido en la cavidad pleural. Hiperpicmentación: Aumento del pigmento de la piel Hipoperfusión generalizada: Falta de riego sanguíneo en una región. Infusión: acción de introducir en agua ciertas sustancias para extraer de ellas partes solubles Neumotórax: Presencia de aire en la cavidad pleural. Parálisis: es una pérdida o disminución de la motricidad, o de la contractilidad de uno o varios músculos, debido a lesiones de las vías nerviosas o de los mismos músculos. 212

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Paraplejia: Perdida de movimientos y sensibilidad en las extremidades inferiores y todo el tronco o una parte del mismo como resultado de lesiona la medula espinal torácica o lumbar. Parestesia: sensación anormal de los sentidos o de la sensibilidad general que se traduce por una sensación de hormigueo, adormecimiento, acorchamiento, etc., producido por una patología en cualquier sector de las estructuras del sistema nervioso central o periférico Peritoneo: membrana serosa que cubre las paredes pélvicas y abdominales, la superficie inferior del diafragma y la superficie de vísceras abdominales y que mantiene a los órganos en su posición correcta y ayuda a distribuir la vascularización atreves de sus pliegues Pie pendulo: Condición en la cual el pie cuelga flácido y extendido a causa de una lesión muscular. Trastorno neuromuscular de la pierna y del pie caracterizado por la incapacidad para realizar la dorsiflexión o eversión del pie debida a la lesión del nervio ciático poplíteo externo. Povidona o polividona yodada: desinfectante y antiséptico, principalmente para tratar cortes menores en la piel. Actúa sobre las proteínas estructurales y enzimáticas de las células microbianas, destruyéndolas por oxidación. Es activa frente a bacterias (Gram+ y Gram-), hongos, virus, protozoos y esporas. Povidona Yodada: Se denomina povidona, polividona yodada o iodopolivinilpirrolidonara los productos formados por una solución depovidona y yodo molecular, generalmente en un 10%. Este producto es empleado frecuentemente como desinfectante y antiséptico, principalmente para tratar cortes menores en la piel Sedestacion.- término posicional que indica que el sujeto se encuentra sentado Síncope: Pérdida pasajera del conocimiento que va acompañada de una paralización momentánea de los movimientos del corazón y de la respiración y que es debida a una falta de irrigación sanguínea en el cerebro. Sonda Sengstaken Blakemore: Catéter grueso que posee una triple luz y dos balones. Vejiga Neurogenica: Trastorno de la vejiga que puede ser causada por un tumor u otra condición del sistema nervioso

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Bibliografía

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Armstrong ML. Los electrocardiogramas. 5ª ed. Editorial El Ateneo. Buenos Aires: 1988. ATENCION AL PACIENTE CON ESTOMAS INTESTINALES. PROCEDIEMIENTOS PISA [CONSULTADO 28 /08/2015] DISPONIBLE EN: http://www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/4_4_3.htm Atención de Enfermería al Paciente con Problemas Neurológicos. Disponible en http://www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/4_7_4.htm Bayés A. Electrocardiografía clínica. Editorial Elsevier. Madrid: 1996. Botella Dorta, Carolina. Técnicas en A.P. Atención primaria en la red. Realización del electrocardiograma. Actualizada el 03/01/2005. Pág. Www.fisterra.com Botella M, Hernández OM, López ML, Rodríguez A. Cuadernillo de técnicas básicas de enfermería. Realización d e un ECG. Cuidados Santa Cruz de Tenerife: Gobierno de Canarias, Consejería de Educación, Cultura y Deportes; 2002. Bruner Lilia Shorts/cols, Manual de enfermería, (2000) tomo 1, Editorial Interamericana Mc Grawl Hill Cambio de bolsas sistema Baxter . Copryrigt 2012, página oficial Baxter Mexico. Revisado en: http:// www. Latinoamericana.Baxter/index.html (consultado 29/01/15) CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS: TRACCIONES E INMOVILIZACIONES ESPECÍFICAS. Leal de Pedro, Eva. Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid. Servicio de Urgencias, Consultado el 29 de agosto de 2015. Disponible en: http://www.codem.es/Adjuntos/CODEM/Documentos/Informaciones/Publico/7e040f140bea-421f-b327-440fe67f3617/9e780cd9-f511-470e-9284-8a79479d737f/11d045b5-6cf44fb3-bb0a-c148aae83983/poster_tracciones_identificado.pdf Debra J. Lynn-mchale, Haren K. Carlson procedimientos De La American Association Of Clinical-Care Nurses. Ed. Panamericana Argentina 2003 Eva Reyes Gómez. Fundamentos de enfermería, manual moderno FES Iztacala. Manual De Procedimientos Específicos Del Modulo De Practicas De Enfermería Medico quirúrgica, México 1993. Fessenden, R.J. y Fessenden, J.S., "Química Orgánica", Wadsworth FRACTURAS-ENFERMERIA. Disponible en: http://es.scribd.com/doc/31830845/FRACTURAS-ENFERMERIA Guía de usoabdo-Pressure. Medidor de la presión intraabdominal de Convatec . Guía para el manejo de personas Con hemiplejia, Mª Mar Ozaeta Gómez. Asociación de Daño Cerebral Adquirido de Álava. Consultado el 28 de agosto de 2015. Disponible en: http://www.featece.org/hemi.pdf 214

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Bibliografía

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



   

Guías diagnósticas de medicina física y rehabilitación. Disponible http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/rehabili/hemiplejia.pdf

en:

Guillermo Farías Martínez, Gasometría equilibrio ácido – base en la clínica, (2004), 2° edic., edit. Manual Moderno Hamilton, Helin y otros procedimientos de Enfermería. Editorial Interamericana. MEXICO D.F.1986 Jamieson M., Whyle L., Mc Call J.; Procedimientos de enfermería clínica; 5ª edición; editorial Elsevier Churchill livingstone; 2008. JEAN A PRO. ENFERMERIA DE URGENCIAS TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS.TERCERA EDICION.SERIVER: MEXICO 2005

Jiménez Murillo, L. Y Montero Pérez, F.J. “Medicina de Urgencias: Guía Terapéutica”. Ediciones Harcourt. Madrid. 2006. Jornada Interhospitalario: Monitorización y Manejo de la Presión Intaabdominal , Valld'Hebron 2011. LeMone, Pricilla. Enfermería Medico Quirúrgica. Ed. Pearson, 2009 Madrid. LeMone, Pricilla. Enfermería Medico Quirúrgica. Ed. Pearson, 2009 Madrid. Pag. 206. Planes de enfermería para el paciente oncológico. Lewis, Enfermería Medicoqurúrgica, Editorial Elsevier, Barcelona 2004. Pp 1717-1718 Luverne Wolf Lewis Fundamentos de enfermería Manual de procedimientos de hospitalización PEMEX Morrison, T.M. y Boyd, N.B. "Química Orgánica", 4a. Ed. , Fondo Educativo

Necesidad de nutrición hidratación y eliminación [Consultada el 8/10/12] disponible en [http://www.ome.es/04_01_desa.cfm?Id=424#ancla3 NORMA OFICIAL MEXICANA, NOM-015-SSA2-1994, "PARA LA PREVENCION, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS EN LA ATENCION PRIMARIA". Disponible en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/015ssa24.html



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

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Océano Mosby Diccionario de medicina. 2004. 4ªedición Paracentesiseduardo Lamarca Pinto, Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Servicio de Emergencias 112. Sacyl. Base de Valladolid 2013. Consultado 29 de agosto de 2015. Disponible en: http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?Id=1288 Parra Moreno, María Luisa. Procedimientos y técnicas en el paciente crítico. 4ta edición. España: Masson. Pag 733-738.

Potter, P.A. “Enfermería clínica: técnicas y procedimientos”. 4ª Ed. Editorial Harcourt Brace. 2008. Presión Intraabdominal Y Síndrome Compartimental . Documento de consenso: definiciones y recomendaciones. Conferencia internacional sobre la Hipertensión Intraabdominal y el Síndrome Compartimental-WSACS. Australia, 2004. 215

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Tarjetero 6to semestre

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