PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN KECAMATAN BATANGHARI NUBAN Jl. Raya Gedung Dalam – Kota Gajah Kode Pos 34154 Email :
[email protected]
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN NOMOR :800/
/PKM SKN/SK/I/2017
TENTANG RETRIBUSI TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN KEPALA PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN Menimbang
: a. b.
Mengingat
:
bahwa sehubungan dengan perkembangan jenis pelayanan dan perubahan indeks harga di daerah Lampung Timur; bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud pada huruf a perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban tentang Retribusi Tarif Pelayanan Kesehatan di UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban.
1. UU Nomor 12 Tahun 1999 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II Kabupaten Way Kanan, Kbupaten Daerah Tingkat II Lampung Timur dan Kodya Daerah Tingkat II Metro ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 no 46, Tambahan Lembaran Negara republik Indonesia 3839); 2. UU Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran; 3. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Timur Nomor B.17 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Timur Nomor 25 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan. MEMUTUSKAN
Menetapkan
: KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN TENTANG RETRIBUSI TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN.
KESATU
: Retribusi Tarif Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Sukaraja Nuban sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEDUA
: Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Sukaraja Nuban Pada Tanggal : Januari 2017 KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN
EDDY NURCAHYADI NIP.19700506 200212 1 004
Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPTD Pusksesmas Sukaraja Nuban Nomor : 800/ /PKM SKN/SK/2017 Tentang : Retribusi Tarif Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Sukaraja Nuban
RETRIBUSI TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN
NO
JENIS PELAYANAN KESEHATAN
JASA
JASA
TARIF
SARANA PELAYANAN RETRIBUSI
KETERANGAN
I
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT DASAR : - Pemeriksaan dokter dan dokter gigi - Konseling dan penyuluhan - Pemberian obatobatan pelayanan kesehatan dasar
2000
3000
5000
II
PELAYANAN GAWAT DARURAT : - Pemeriksaan dokter - Konseling dan penyuluhan
6000
9000
15000
III
PELAYANAN PENUNJANG MEDIK Pemeriksaan Laboratorium 1. Test Kehamilan 2. Gula Darah 3. Kolesterol 4. Asam Urat
4000 6000 6000 6000
6000 9000 9000 9000
10000 15000 15000 15000
Rapid test/stik Rapid test/stik Rapid test/stik Rapid test/stik
4800 4000 8000
7200 6000 12000
12000 10000 20000
Rapid test/stik
8000
12000
20000
5. Protein 6. Golongan Darah 7. Pemeriksaan BTA S/P/S 8. Malaria IV
PELAYANAN TINDAKAN MEDIS Tindakan Medis Non Operatif Dengan Anastesi Lokal A. Paket I (Sederhana) 1. Angkat Jahitan
-
1 s/d 5 6 s/d 10 11 s/d 15 Setiap tambah 5 jahitan
2. -
Jahit Luka 1 s/d 5 6 s/d 10 11 s/d 15 Setiap tambah 5
6000 8000 10000 2000
9000 12000 15000 3000
15000 20000 25000 5000
8000 12000 16000 4000
12000 18000 24000 6000
20000 30000 40000 10000
6000 8000
9000 12000
15000 20000
10000
15000
25000
6000 8000
9000 12000
15000 20000
8000 6000
12000 9000
20000 15000
11000 11000
16500 16500
27500 27500
11000
16500
27500
100000 30000 120000
1500000 45000 180000
250000 75000 300000
100000 30000 120000
150000 45000 180000
250000 75000 300000
6000 4000
9000 6000
15000 10000
11000
16500
27500
jahitan 3. Debridement Luka - Kecil 1 - 5 cm - Sedang 6 – 10 cm - Besar > 11 cm 4. Tindik Telinga 5. Pasang kateter urine 6. IVFD 7. Insisi Abses / Furunkel B. Paket II (Kecil) BEDAH 1. Ekstraksi Kuku 2. Jahit luka 4 s/d 8 3. Ektraksi Corpus Alienum
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
OBSTETRI GINEKOLOGI DAN KEBIDANAN Pasang Implan Angkat Implan Angkat / Pasang Implan Pasang IUD Angkat IUD Angkat / Pasang IUD Suntik KB KB Pil
THT 1. Ekstirpasi Corpus Alienum C. Paket III (Sedang)
BEDAH 1. Jahit Luka >8 cm
26000
39000
65000
20000
30000
50000
240000
360000
600000
300000
450000
750000
8000
12000
20000
10000
15000
25000
4000 6000
6000 9000
10000 15000
30000
20000
50000
4200
2800
7000
Per kilometer
2000
3000
5000
Konseling kesehatan meliputi konseling gizi, kesehatan remaja, klinik sanitasi, dan lain-lain sesuai dengan program pengembangan di puskesmas.
OBSTETRI GINEKOLOGI DAN KEBIDANAN 1. Pemeriksaan IVA 2. Cryosurgery V
VI
PELAYANAN PERSALINAN A. Paket Persalinan Normal B. Paket Persalinan dengan Penyulit (pervaginam) PELAYANAN MEDIKO LEGAL A. Visum et Repertum dan Keterangan Medis B. Keterangan
Medis Khusus Asuransi C. Kir Kesehatan D. Pembuatan Kartu Calon Pengantin (Catin) VII PELAYANAN PUSKESMAS KELILING A. Dalam wilayah kerja puskesmas B. Luar wilayah Puskesmas VIII PELAYANAN LAINNYA Konseling Kesehatan
Ditetapkan di : Sukaraja Nuban Pada Tanggal : Januari 2017 KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN
EDDY NURCAHYADI NIP.19700506 200212 1 004
