Lic. Yanina Zwenger Responsable Servicio de Nutrición y Alimentación HRSP !perta en Soporte Nutricional AANP "r. "ino #oretti #edico a domicilio de Soporte Nutricional #iembro de AANP $ilial Rosario Lic. #ariela %albiani Responsable Servicio de Nutrición y Alimentación H&A 'ntegrante AANP $ilial Rosario
Grupo de Trabajo: Evaluación Nutricional
Coordinadora: Lic. Silvina Salinas Integrantes: Mariela Balbiani Gabriela Canepa !rianna Cati"one Marisa Canicoba Canicoba María E#ilia I""o $ino Moretti Bernardita %uc&ulu 'anina ()enger
*bjetivos:
+eali"ar una actuali"ación de las &erra#ientas de Evaluación Nutricional. !nali"ar las &erra#ientas de Screening Nutricional. !nali"ar los #odelos e,istentes para el control de ingesta. %roponer un #odelo uni-icado de istoria Cl/nico0Nutricional. %roponer &erra#ientas de Evaluación Nutricional *bjetiva adecuadas a situaciones especiales. Establecer un consenso nacional de Gu/a para la Evaluación Nutricional *bjetiva en di-erentes poblaciones. poblaciones. %articipar en la -utura reali"ación de una actuali"ación del Estudio !!NE% 11.
Grupo de Trabajo: Evaluación Nutricional
Coordinadora: Lic. Silvina Salinas Integrantes: Mariela Balbiani Gabriela Canepa !rianna Cati"one Marisa Canicoba Canicoba María E#ilia I""o $ino Moretti Bernardita %uc&ulu 'anina ()enger
*bjetivos:
+eali"ar una actuali"ación de las &erra#ientas de Evaluación Nutricional. !nali"ar las &erra#ientas de Screening Nutricional. !nali"ar los #odelos e,istentes para el control de ingesta. %roponer un #odelo uni-icado de istoria Cl/nico0Nutricional. %roponer &erra#ientas de Evaluación Nutricional *bjetiva adecuadas a situaciones especiales. Establecer un consenso nacional de Gu/a para la Evaluación Nutricional *bjetiva en di-erentes poblaciones. poblaciones. %articipar en la -utura reali"ación de una actuali"ación del Estudio !!NE% 11.
Metas logradas: Screening Nutricional: !ctuali"ación a traves de una +evisión Siste#2tica sobre las &erra#ientas de Screening nutricional. nu tricional. Evaluacion *bjetiva: Evaluación de ingesta en pacientes &ospitali"ados. !n2lisis de los #3todos actuales. istoria Clinica: investigación sobre docu#entación en C #arco4respaldo legal. !cciones -uturas: 5ni-icar criterios revisión de istoria Cl/nico0Nutricional. EGS. +evisión +evisión de estudios. estudios. %articipación en en estudio #ultic3ntrico !!NE% !!NE% 6786. +eali"ación de Gu/a para la Evaluación *bjetiva en di-erentes poblaciones. Curso de Iniciación para estudiantes 9ornadas de actuali"ación para pro-esionales !T!s;
! pesar de las ventajas de la evaluación nutricional es un procedi#iento
%ara
%ocos par2#etros. +2pida > sencilla aplicación. Bajo costo. No invasivo. No re
*bjetivos espec espec/ /-icos: /-icos: Seleccionar las &erra#ientas de Screening Nutricional. +eali"ar una b?s
$ETE+MINE $eter#ine >our Nutritional +is@; MN! Mini Nutritional !ssess#ent; MST Malnutrition Screening Tool; N+S 6776 Nutritional +is@ Screening; M5ST Malnutrition 5niversal Screening Tool; SN!A S&ort Nutritional !ssess#ent Auestionnaire;
Total de 66 estudios. estudios $ETE+MINE: 6 estudios MN! 4 MN!0 S: estudios MST: 6 estudios N+S 6776: D estudios M5ST: estudios SN!A: D estudios
Criterios de e,clusión: Evaluación Global Subjetiva EGS; erra#ientas co#plejas in-or#ati"adas; erra#ientas controles serie de casos uentes consultadas: Bases de datos electrónica: ME$LINE %5BME$ SCIEL* BI+EME C*+!NE +evistas de Especialidad o de Sociedades Cient/-icas
!n2lisis de resultados erra#ienta $ETE+MINE
%oblació %oblación !dultos #a>ores a#bulatorios
MN!
!dultos #a>ores de la co#unidad institucionali"ados > &ospitali"ados
MN!0S
!dultos #a>ores de la co#unidad institucionali"ados > &ospitali"ados
MST
!dultos &ospitali"ados
N+S 6776
!dultos &ospitali"ados
M5ST
!dultos &ospitali"ados > a#bulatorios
SN!A
!dultos &ospitali"ados > a#bulatorios
erra#ienta
Cuando4Auien
$ETE+MINE
En pacientes de consulta a#bulatoria. %ersonal pro-esional cuidadores > autoad#inistrados. !d#isión > -or#a regular. En co#unidad 8 ve" al aFo no e,iste consenso;. %ro-esionales de la salud. No autoad#inistrado
MN! MN!0S MST
!d#isión > -or#a regular. %ro-esional salud. No autoad#inistrado. !d#isión &ospitalaria. %ersonal pro-esional no pro-esional o autoad#inistrado
N+S 6776
!d#isión. %ro-esional salud
M5ST
!d#isión. %ro-esional salud.
SN!A
!d#isión. %ro-esional salud
erra#ienta
Con-iabilidad
alide"
$ETE+MINE
N+
N+
MN!
H
S: 1J 0 E: 1H
MN! 0 S
1K
S: 11 0 E: 877
MST
1 = 1
S > E: 1
N+S 6776
N+
S: K 0 E: KK
M5ST
H7 = 877
%redictor de #ortalidad > estancia &ospitalaria S: 1K 0 E: H7
SN!A SN!A
1K
ospitali"ados S: HJ > E: H1 !#bulatorios S: J > E: 1H
La detección te#prana de las alteraciones nutricionales con el Ta#i"aje nutricional debe ser #2s regular#ente. Cada Institución debe elegir la &erra#ienta de Ta#i"aje validarla en su población para asegurar con-iabilidad sensibilidad > especi-icidad. La -inalidad es dis#inuir la #orbi0#ortalidad #ejorar la calidad de vida reducir el tie#po de estancia &ospitalaria > lograr un e#pleo ópti#o de los recursos diagnósticos terap3uticos > &u#anos en la provisión de los cuidados de salud.
$is#inución de la #asa corporal #agra con el potencial de deterioro -uncional
No &a> actual#ente un en-o
Screening: identi-ica caracter/sticas asociadas con proble#as nutricionales Evaluación Global Subjetiva Evaluación Nutricional *bjetiva Las dos ?lti#as identi-ican en-er#os en #al estado nutricional; Evaluació Evaluación Global Subjetiva Es un # #33todo cl/ siste#ati"ado de integración de datos de la cl/nico /nico nico &istoria cl/nico0nutricional de los s/nto#as del estado -uncional > del e,a#en cl/nico del paciente valoradas en -or#a subjetiva por el operador acorde a una serie de pautas preestablecidas; con la -inalidad de &acer un diagnó diagnóstico subjetivo del estado nutricional acorde a categor categor/ /as /as: as
◦
Cambio de peso en los últimos 6 meses: Si No Sabe ◦
P. Habitual
Kg. Perdidos
% de pérdida
Cambio de peso en la últimas 2 semanas: Si No No sabe Subi Cambios en la dieta: Si No !uracin del cambio ◦
P.Actual
No
"ipo de dieta: Normal #ipocalrica $landa &'uida ( de )* d&as soluciones +, ( de * d&as A-uno duracin del a-uno
S&ntomas gastrointestinales ( de 2 semanas/: !is0agia1 !iarrea1 Anoreia1 N3useas4,mitos1 !istensin4!olor Abdominal Cambio en la Capacidad 5uncional ( de 2 semanas/: en cama1 disminucin en el trabao1 sin cambios !iagnstico: !emandas nutricionales: estrés le7e1 moderado1 se7ero 8amen 0&sico: pérdida de grasa1 pérdida de masa muscular no1 le7e1 moderada o se7era/. 8dema sacro o tobillos. Ascitis. Clasi0icacin 89S: A $ C
%eso Corporal %eso &abitual %3rdida de peso en los ?lti#os J #eses: 0 K leve Ca#bios en el peso en las ?lti#as 6 se#anas Ingesta de ali#entos Ca#bios en su dieta &abitual Ca $uración del ca#bio Tipo de dieta actual S/ /nto#as nto#as Gastrointestinales Con una duraci duració ón #a>or a los 8K d/ d/as /as ó#itos N2useas $iarrea !nore,ia $is-agia4disglucia
K087 #oderada
O87 severa
Capacidad uncional %resencia de ca#bios: ca#bios dis#inución en el trabajo sin trabajar pero con trata#iento a#bulatorio en ca#a $uració $uración del ca#bio Relació Relación de la enfermedad > sus re
E,a#en -/sico ◦
◦
◦
◦
◦
%3rdida de grasa subcut2nea %3rdida #uscular Ede#a de tobillos Ede#a sacro !scitis
Co#paración de par2#etros subjetivos vs objetivos Estudio !!NE% 11;
IMC
! ; n P K6D 6J.71
B ; n P J8 66.8K
C ; n P 886 81.HH
BOC ; n P D 66.76
.J
.6
6.H
.7
!lb ingr gr4dl; 6Q!lb gr4dl; Lin-o ingr
.K
.6
6.J
.7
861
8K86
886D
8D87
6 R Lin-o
8J77
8K8H
86H7
8D7
Cl/nicos *ncológicos Geri2tricos I 4 SI$! Insu-iciencia renal crónica previa > durante trata#iento dial/tico epatopat/as crónicas Transplante renal > &ep2tico
Existe un razonable consenso que la EGS es un instrumento adecuado de evaluación del estado nutricional en dichos pacientes.
Cribado Diagnostico
•
Posibilidad de diagnóstico precoz de un problema nutricional
•
Procedimiento fácil de aprender y en poco tiempo de uso rutinario se lo puede hacer de manera simple, estandarizada y relativamente rápida
•
Resultado inmediato Buena reproducibilidad y escasa variabilidad entre observadores sin costos adicionales
•
asta el presente no &a> un est2ndar de oro para evaluar el estado nutricional pero la Evaluación Global Subjetiva co#binada con algunos par2#etros objetivos proveen &asta el #o#ento la #ejor -or#a de diagnosticar desnutrición.
M3todo co#plejo
+e
%er#ite adecuar una correcta Intervenció Intervención Nutricional al paciente
Esta co#puesta por varias etapas: istoria Cl/nica
Evaluación antropo#3trica
Evaluación bio
%ruebas -uncionales
Signos > s/nto#as cl/nicos
!NTECE$ENTES $IETE!+I*S
+EC*+$!T*+I* $E 6D S +EC5ENCI! $E C*NS5M* +EGIST+* $E INGEST!
!ntecedentes a#iliares > %ersonales •$iabetes
•ipertensión •*besidad •Sind.
!ntecedentes M3dicos
Metabólico •Cirug/as •Insu-iciencia. Cardiaca renal &ep2tica etc.
5so de #edica#entos
Talla %eso: peso usual actual ideal saludable %liegues: tricipital bicipital suprail/aco subescapular %er/#etros: %B %M #uFeca; Circun-erencias: CMB
Talla: permite medir el crecimiento longitudinal de la masa osea Junto con el peso son los parámetros mas utilizados en la evaluación antropométrica de un paciente •o#bros
%lano de ran@-urt
relajados
•
Bra"os a los costados •%iernas
rectas rodillas juntas
Talones gl?teos espalda > reg. *ccipital en contacto con el plano vertical
$i-erentes conceptos de peso: %eso usual: usual peso i#portante al #o#ento de la evaluación %eso actual: actual su#atoria de todos los co#parti#entos corporales. No brinda in-or#ación sobre ca#bios relativos a la co#posición corporal
%eso ideal: ideal Se deter#inar2 teniendo en cuenta estructura > talla. Es de gran utilidad para la -or#ulación terap3utica cuando el paciente tiene ede#a o no se conoce su peso actual %orcentaje de ca#bio de peso: alores de re-erencia para interpretación del de p3rdida de peso usual K %erdida pe
+elación entre el largo > anc&o de los &uesos Se #ide en "onas donde no &a> in-luencias de otros tejidos: #uFeca tobillos cintura pelviana CP talla en c# CM en c# C*NTEUT5+! %EA5EV! ME$I!N! G+!N$E
*MB+E 87.D 1.J = 87.D 1.J
M59E+ 88 87.8 = 88 87.8
%ara ajustar al peso ideal en caso de a#putación %eso #edido , 877 8770 de a#put. Mie#bro a#putado Mano !ntebra"o Bra"o &asta el &o#bro %ie %ierna debajo de la rodilla %ierna enci#a de la rodilla %ierna co#pleta
7. 6. J.J 8. .7 88.7 8H.J
uente: !daptado de Win@lerXL>sen811%rons@> 811 por Martins X %ierosan 6777
Indice de #asa corporal: IMC IMCP %eso @g;4Talla #ts;6
IMC o P a 8J 8J a 8J.1 8 a 8H.D
8H.K a 6D.1 6K a 61.1 7 a D.1 K a 1.1 oP a D7
Clasi-icació +iesgo Clasi-icación $3-icit energ3tico Mu> severo grado $3-icit energ3tico Severo grado 6 $3-icit energ3tico Moderado grado 8 Nor#al sobrepeso Incre#entado *besidad grado 8 Moderado Co#it3. 811K *besidaduente: grado W* 6 E,pert Severo *besidad grado Mu> severo
Miden el tejido graso de la región subcut2nea Esti#an #asa energ3tica No es v2lido para pacientes con anasarca o ede#a E,isten di-erencias en la distribución de la grasa corporal de acuerdo a g3nero edad ra"a por esto se to#an pliegues en varios puntos del cuerpo En gral se #iden pliegues tricipital bicipital suprail/aco subescapular
CI+C5NE+ENCI! M5SC5L!+ $EL B+!(* CMB;
Esti#a #asa libre de grasa Se calcula teniendo co#o re-erencia el per/#etro bra pliegue tricipital No tiene valide" en paciente con anasarca o ede#a ór#ula: CMBP %B c#; = 7.8 , %T c#;;
%B: %er/#etro bra
$ina#o#etr/a -uer"a #uscular; Espiro#etr/a -uer"a de los #?sculos respiratorios; M3todos directos: T!C T3cnicas de dilución: an2lisis con radioisotopos !n2lisis de activación neutrónica I#pedancia bioel3ctrica
Eval?a la -uer"a #uscular de los #ie#bros Los resultados pueden correlacionarse con la #asa #uscular > con la evolución cl/nica del paciente Mide la -uer"a de los #?sculos evaluando el despla"a#iento contra resistencia contra gravedad sólo en el plaSe debe to#ar la prueba 6 o veces > reali"ar un pro#edio Interpretación: del est2ndar; Mujeres: D.D O40 D. @g arones: DH.H O40 @g
%or debajo del HK se asocia con au#ento de la #orbilidad > #ortalidad no &ori"ontal La dina#o#etr/a de la #ano se puede ver in-luida por: estado de conciencia colaboración del paciente presencia de artritis u otra alteración neuro#uscular cual
Co#parti#ento proteico visceral: #ina: !lb? !lb?#ina Corresponde apro,. al K7 de las prote/nas s3ricas • Se produce en &/gado • unciones: transporta sust. en la sangre #antener presión oncótica • plas#2tica Tiene una vida #edia de 67 d/as • •
• •
Su concentración est2 deter#inada por la resultante de la s/ntesis degradación distribución estado de &idratación La des&idratación produce un -also incre#ento en el valor plas#2tico En pacientes estresados se incre#entan las prote/nas de -ase agudaY %C+ ceruloplas#ina -ibrinógeno > otras;. El incre#ento de estas prote/nas dis#inu>e la sintesis de alb?#ina !L*+ N*+M!L: .K a K #g4dl
• • • • •
• • • • •
Trans-errina: Betaglobulina vida #edia H a 87 d/as Transporte de &ierro en el plas#a S/ntesis: aporte prot. disponibilidad de -e +e-leja ca#bios a corto pla"o en el EN por su vida #edia corta. Su utilidad se encuentra li#itada por corta 6 a d/as;. Transporta &or#ona tiroidea tiro,ina;. Sirve de transporte para la prote/na ligadora de retinol. Su valor esta condicionado por el estado de &idratación > la dis-unción tiroidea.
%rote/ %rote/na /na Ligadora de +etinol Mu> sensible a ca#bios por su vida #edia 86 &s;. Sus valores dis#inu>en en caso de en-er#edad &ep2tica de-iciencia de vita#ina ! &ipertiroidis#o.
• •
!L*+ N*+M!L: = J #g4dl %rote/ %rote/nas /nas #asa #uscular; • • •
Zndice creatinina4talla ZZ ndice Su e,creción se correlaciona con la #asa #agra corporal > con el peso. %ara su deter#inación es indispensable la recolección de orina de 6D &s. Se altera con #alnutrición proteica daFo renal ejercicio severo.
Z Zndice creatinina4talla: #g creatinina en orina 6D &s U 877 Zndice #g creatinina ideal4talla4 ideal4talla46D 6D &s
Zndice creatinina4talla: alores de +e-erencia Nor#al
17 a 877
$eplecion leve
H1 a K
$eplecion #oderada
D7 a K
$eplecion severa
D7
•
•
+ecuento Total de Lin-ocitos La $N% produce dis#inución de la respuesta in#une > del n?#ero de lin-ocitos. La relación entre el +TL > el recuento total de leucocitos es un /ndice sensible del EN: +TLP lin-ocitos por recuento de GB4877 $epleción leve: 8677 06777 ## $eplec. #oderada: H77 = 8811 ## $epleción severa: H77 ##
•
El +TL se ve a-ectado por in-ecciones ciertos -2r#acos ci#etidina penicilina -urose#ida sul-ona#idas;
Zndice %ronó óstico Nutricional I%N; ZZ ndice de %ron I%N P 8KH = 8JJ alb alb? ?#ina gr4dl; = 7H %T ##; = 767 trans-errina #g4dl; = KH %C+ ## de reactividad;
!L*+ES $E +EE+ENCI! I%N K7 !lto +iesgo I%N D7 = D1 +iesgo Inter#edio I%N D7 Bajo +iesgo 5ENTE: Mullen et al. 811 Bu"b> et al. 81H7
I% P 8K7 = 8JJ alb gr4dl; = 7H %T ##; = 76 trans-errina gr4dl;
5ENTE: $ale> B9 Bistrian B+ Nutritional assess#ent. EN: (aloga G% ed;. Nutrition in Critical Care. Mosb>. St Louis 811D: 10
Zndice de +iesgo Nutricional I+N; ZZ ndice 2lido para tercera edad
I+N P 8K81 , alb gr4dl O 7D8; , [%!4%; , 877\ !L*+ES $E +EE+ENCI! I+N 877 01K $NT Leve I+N 1K = HK $NT Moderada I+N HK $NT Severa 5ENTE: %rendergast et al. 81H1
Zndice de +iesgo Nutricional I+N; ZZ ndice
•
2lido para #enores de 7 aFos
I+N P 67 JH = 76D , alb gr4dl; = 8168 , prealb gr4dl; = 8HJ , lin-ocitos 874l; = 77D , %I; !L*+ES $E +EE+ENCI! I+N P a 7 se consideran #alnutridos. 5ENTE: Naber T de Bree ! Sc&er#er T+ et al. Speci-it> o- inde,es o- #alnutrition )&en applied to apparentl> &ealt& people: t&e e--ect o- age. !# 9 Clin Nutr 811 JK: 868086K
