Ficha Avaliação Nutricional

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL INICIAL DATA: ____/_____/_____  ____/_____/_____  I – DADOS PESSOAIS: Nome: ___________________________________ Sexo: ____ Idade: _____ Naturalidade: _________________ Profissão: ___________________ ___________________ Local de trabalho: ________________ ________________ Horário de trabalho: _______________ _______________ Data de nascimento: ___/____/___ Peso: ________ ________ Altura:_______ Altura:_______ Bia: ______ % gordura gordura IMC: ______

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_______________________

PU: _______ PP%: _______ CB: _______ DCS: _______ DCT: _______ II – DADOS CLÍNICOS: História/ QP/ Diagnóstico Clínico:

O que interfere na sua alimentação? (causas para o problema) ____________________________________________ Quando decide emagrecer, que atitudes toma?

(O que deixa de comer?)

____________________________________

 __________________________________________________________________________________________ Patologias Pregressas e Familiares (Obesidade, HAS, DM, Dislipidemias): _______________________ ________________________________ _________

Alterações Gastrointestinais:

Mastigação ( )

Diasfagia ( )

Pirose ( )

Náusea ( )

Vômitos ( )

Diarréia ( )

Constipação ( )

Obs: ______________________________________________________ Mudança da Consistência da Alimentação: Alimentação: Não ( ) Sim ( ) _________ ___________ __ Apetite/ Consumo Alimentar: Abaixo do Normal ( ) Normal ( ) Acima do Normal ( ) Porque: Porque: _________ ______________ _____

III – HÁBITOS ALIMENTARES E SOCIAIS: Alergia ou Intolerância Alimentar: Alimentar: ____________________

Água: Água: _______________________

Etilismo: Etilismo: Não ( ) Sim ( ) _________________ ________________________ _______ Fumante: Fumante : Ex ( ) parou há: ______ anos Sim ( ) ______ ______ cigarros/dia Sono: Sono: __________________________________

Não ( )

VI – DADOS BIOQUÍMICOS: Parâmetro

___/___

Parâmetro

___/___

Parâmetro

___/___  

IV – ATIVIDADE FÍSICA: TIPO

HORÁRIO

FREQUÊNCIA

TEMPO

V – ANAMNESE ALIMENTAR:

Levanta: _________

DESJEJUM

LANCHE

COLAÇÃO

JANTAR

ALMOÇO

CEIA

SÁBADO/DOMINGO: ________________________________________________________________________

Observações: Gosta

Não Gosta

VI – DIAGNÓSTICO/IMPRESSÃO NUTRICIONAL: _______________________________________________  __________________________________________________________________________________________  __________________________________________________________________________________________ Verduras (

) Frutas: (

) Refrig (

) Doces/choc (

) Frituras (

) Pães/bolo/bisc (

) Fast food/besteiras ( ) (P: pouco; D: diário; R: raro; M:muito)

VII – GASTO ENERGÉTICO: GEB: ____________ GET: _____________ VIII – CONDUTA NUTRICIONAL: VET DA DIETA: ____________    __________________________________________________________________________________________  __________________________________________________________________________________________ ORIENTAÇÕES: _____________________________________________________________________________  __________________________________________________________________________________________  ___________________________ Nutricionista