Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone
Pendahuluan Didefinisikan sebagai sebagai hiponatremia dan dan hipo-osmolalitas akibat akibat dari sekresi terus menerus menerus dari hormon antidiuretik (ADH) meskipun volume plasma normal atau meningkat. SIADH merupakan
penyebab paling umum terjadinya
hiponatremia normovolemik. SIADH
dideskripsikan pertama kali pada pasien dengan karsinoma bronkogenik yang mengalami kekurangan stimulus fisiologis terhadap pelepasan hormon antidiuretik. Oleh karena itu, 1,2
sekresi hormon antidiuretik an tidiuretik dianggap “terganggu”.
Normalnya, ADH atau vasopresin
arginin disekresikan disekresikan dari lobus lobus posterior kelenjar hipofisis hipofisis dalam merespon
penurunan
volume plasma atau peningkatan peningkatan osmolalitas serum. Pada SIADH peningkatan sekresi sekresi ADH bukan karena karena gangguan hemodinamik dan di mediasi mediasi oleh reseptor non non osmotik sehingga menyebabkan dilusi dan hiponatremi oleh karena retensi cairan. Insiden hiponatremia pada rawat inap berkisar 2,5% SIADH S IADH adalah penyebab paling umum.
PATOFISILOGI ADH adalah hormon nonpeptida yang di sintesis di hipotalamus dibawa menuju kelenjar hipopise terutama hipofise posterior dimana hormon ini disimpan.
3
Peningkatan tekanan
osmotik disebabkan peningkatan osmolalitas plasma yang merupakan stimulus mayor dalam pelepasan ADH yang di mediasi oleh osmoreseptor di hipotalamus. Juga penurunan volume merupakan stimulasi lain dalam pelepasan ADH yang dimediasi oleh baroreseptor di berbagai tempat seperti di atrium kiri, vena pulmonalis, arcus aorta dan sinus karotis. Efek dari
ADH terjadi ketika ketika hormon aktif berikatan dengan dengan reseptor reseptor V2 pada sel-sel yang
melapisi tubulus pengumpul pada ginjal, dan juga merangsang siklik adenosin monofosfat serta
menyebabkan masuknya aquaporin aquaporin
ke dalam saluran membran apikal
mengumpulkan sel tubulus. Selanjutnya memfasilitasi transportasi air bebas zat terlarut melalui sel tubulus sehingga terjadi reabsorsi air di medulla ginjal
.3,4,5
Dapat disimpulkan
pada SIADH sektresi ADH tidak dapat di kontrol sehingga reabsorbsi air tidak dapat diatur, akibatnya terjadi falsehiponatremi.
ETIOLOGI SIADH yang diakibatkan peningkatan sekresi ADH oleh hipofise posterior atau sekresi ektopik ADH dari tempat lain.seperti pada tabel : Tabel. 1 Penyebab SIADH
2
Mekanisme
Etiologi
Peningkatan Sekresi ADH
Sistem Saraf Pusat : Stroke Haemoragic, Trauma, Infeksi, Psikosis, Obat Obatan : Cyclophospamide, Vinkristin, Vinblastin,
amiodaron,
Ciprofloksasin,
Theopyline, Anti Psikotik ( Haloperidol, Thiridazine, Thiothixene,), SSRIs, TCAs, MAOIs,
Bromokriptine,
Carbamazepine,
Clorfibrate Pulmonal
:
Gagal
nafas
Akut,
Atelektasis. Operasi besar Thorak dan Abdomen.
Asma,
Sekresi Ektopik ADH
Kanker Paru paru, Tumor duodenum, tumor Peningkatan Sensitivitas ADH
pancreas,
Neuroblastoma,
tumor
mesothelioma
Otot dan Jaringan
NSAIDs, Cyclophospamide, Tolbutamide, Carbamazepine, mizoribine, Chlorpropamide
Pengobatan
dengan
Vasopresin
Eksogen,
Desmopresin, kakeksia, malnutrisi dan AIDS.
Penyebab lain pelepasan ADH yang berlebih dari glandula hipofise adalah kerusakan sisten saraf pusat
6,7,8
dan penggunaan obat obatan.
3,4,8,9,10
. Gangguan di paru paru, seperti
pneumonia, TBC, Gagal nafas akut, asma, dan atelektasis, selalu berhubungan dengan peningkatan produksi ADH.
3,5,6,8,11
Pada penderita AIDS yang di rawat SIADH merupakan
penyebab tersering timbulnya hiponatremi yang berhubungan dengan insufisiensi adrenal dan pneumonia.
12
Hasil akhir pada pasien setelah tindakan pembedahan thorak dan abdomen
dengan nyeri yang berkepanjangan dapat meninkatkan sekresi ADH, dengan berbagai skenario yaitu pelepasan ADH oleh karena respon nyeri dari saraf afferent,
3,4
sekresi ektopik
dari ADH yang berhubungan dengan small cell lung cancer, karsinoma bronkogenik tumor duadenal, tumor pancreas, tymoma, neuroblastoma, hystiositosis, mesothelioma,dan keganasan yang lain.
1,3,4,5,8,11,13
Mekanisme lain yang terlibat terjadinya SIADH yaitu meningkatnya kepekaan terhadap ADH di ginjal; dengan mengubah osmolaritas kembali seperti semula, yang mana pelepasan
ADHsecara normal diatur sesuai titik poin tertentu. Keadaan ini menyebabkan hiponatremi yang simtomatik ini (123- 134 mEq/l)yang berfluktuatif tergantung kadar natrium serum.
14,15
Kegagalan menekan ADH secara komplet saat osmolaritas yang rendah. Obat-obatan dapat meningkatkan sensitivitas terhadap ADH dan berakibat terjadinya SIADH seperti klorpropamid, tolbutamida, carbamazepine, mizoribine, NSID, dan cyclophosphamide. Sekitar 30% dari pasien yang menjalani tindakan bedah transhipofisis sphenoidal berkembang menjadi hiponatremia karena SIADH
akibat trauma dari kelenjar hipofise.
SIADH juga dapat disebabkan oleh gangguan jaringan dan otot seperti kakeksia, malnutrisi dan pengobatan dengan desmopressin. GAMBARAN KLINIK Tanda dan gejala dari SIADH tergantung dari tingkatan dari hiponatremi dan sampai sejauh mana hiponatemi terjadi. Pasien dengan kadar natrium yang turun secara perlahan lahan dalam jangka waktu yang lama dapat tanpa gejala. Pada pasien SIADH didapatkan gejala nonspesifik seperti anoreksia, mual, muntah, iritabilitas, sakit kepala, dan perut yang kaku. Sebaliknya pasien yang mengalami penurunan kadar natrium dengan cepat cendrung didapatkan gejala yang lebih jelas. Kadar natrium kurang dari 120mEq/L atau osmolaritas kurang dari 240 mOsm / kg dianggap masalah yang penting terlepas dari proses turunnya kadar natrium tersebut. Pasien yang mengalami hipoinatremi seperti ini dapat mengalami edema serebral, yang bermanifestasi sebagai sakit kepala, mual, gelisah, lekas marah, kaku otot, kelemahan umum, hyporeflexia, kebingungan, koma, atau kejang dan bahkan dapat menyebabkan kerusakan otak permanen, herniasi batang otak, atau kematian. DIAGNOSIS DAN EVALUASI
Seperti diketahui SIADH disebabkan oleh banyak penyebab, yang penting kita ketahui riwayat penyakit sebelumnya, obat obat yang diberikan dan gejala yang dirasakan oleh penderita. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan hasil yang berarti, meskipun didapatkan tanda tanda dehidrasi dan edema yang dapat menyebabkan kita salah diagnosis. Untuk pasien dengan hiponatremia berat harus hati hati untuk menyikirkan komplikasi yang lebih berat. Titik point dalam mendiagnosis SIADH adalah kadar Na plasma , tonistas Na urine dan plasma, Konsentrasi Na Urine,
serta hemodinamik. Bila di dapatkan hiponatremia
(konsentrasi natrium serum <135 mEq / L), hypotonis (plasma osmolalitas <280 mOsm / kg), Osmolarita urine (> 100 mOsm / kg), dan kadar natrium urin meningkat (> 20 mEq / L) diagnosis SIADH sudah dapat ditegakan.meskipun didapatkan konsentrasi natrium urin rendah (<20 mEq / L) kita tidak dapat menyingkirkan diagnosis SIADH. Pasien dengan SIADH secara klinis euvolemic (ekspansi volume plasma subklinis tanpa edema klinis signifikan). Kadang-kadang hipouricemia dapat berhubungan dengan SIADH sebagai akibat dari peningkatan sisa nitrogen dan plasma dilusi. Karena SIADH adalah diagnosis eksklusi, maka perlu untuk menyingkirkan adanya gangguan tiroid, adrenal, jantung, hati,dan ginjal melalui pemeriksaan laboratorium (TSH, Tes
stimulasi kortisol, kadar BNP, tes hati fungsi, BUN
dan kadar kraetinin serum).
Pemeriksaan ADH bukan suatu keharusan . Penyebab umum dari SIADH dapat dikrening dengan pemeriksaan foto thorak dan MSCT kepala, bila terindikasi secara klinis. Pada SIADH pemeriksaan tambahan hanya diperlukan untuk kepentingan teoritis dan tidak diperlukan untuk diagnosis termasuk
test beban volume yang abnormal ( test ini tidak
direkomendasikan karena dapat memicu timbulnya hiponatremi yang berat) dan tidak tepat karena pelepsan ADH akan meningkat relatif terhadap peningkatan osmolalitas plasma.
CEREBERAL SALT WASTING SYNDROME DAN SIADH Cerebral salt wasting syndrome (CSWS ) adalah sindrom yang jarang terjadi dan ditemui
pada pasien dengan tumor cereberal dan perdarahan subarachnoid yang telah menjalani operasi pituitari transsphenoidal. CSWS menyerupai SIADH (yaitu, Hiponatremi, natrium urin > 20mEq / L, dan Osmolaritas urin lebih dibandingkan osmolaoritas serum) tetapi sebenarnya menggambarkan reabsorbsi air untuk untuk wasting dan sekunder hipovolemik
Pasien
menyesuaikan terjadinya salt
juga mengalami
hipouricemia karena
peningkatan ekskresi asam urat urin dan etiologinya juga belum jelas. SIADH dapat dibedakan dengan CSWA dengan restriksi cairan. Dengan retriksi cairan pada SIADH terjadi hipourecemia akan terkoreksi dan peningkatan fraksi ekresi dari asam urat, sedang pada CSWS keduanya tidak berubah. Tatalaksana CSWS berbeda dengan SIADH. Pada CSWS pemberian infus salin isotonik akan memperbaiki hipovolemi cairan yang efektif untuk mengembalikan hiponatremi menjadi normal keadaan
normovolemi juga akan
menekan sekresi ADH. Dalam sebuah studi yang menggunakan tekanan vena sentral (<5 cm air) untuk membedakan kondisi tersebut pada pasien dengan perdarahan subarachnoid dan hiponatremia, 63% kasus dikaitkan dengan SIAD dan hanya 6,5% CSW.
Tabel 2. Perbedaan CSWS dengan SIADH
Sumber : Halil Ozdemir et.al Turkish Neurosurgery 2010
TATALAKSANA
Satu-satunya terapi definitif SIAD adalah menghilangkan penyakit penyebab yang mendasari. Kebanyakan kasus disebabkan oleh penyakit keganasan yang diatasi dengan terapi antineoplastik yang efektif dan kebanyakan dari kasus tersebut pengobatan dilakukan secara tepat saat agent yang menyerang berhenti.
Pada hiponatremia yang kronik dan
asimtomatis, diagnosis dapat dikejar sebelum pengobatan dimulai Pengobatan SIADH tergantung pada gejala klinik ,kadar natrium serum, kecepatan awal timbulnya hiponatremia, dan penyebab utama. Meskipun mengobati etiologi yang mendasari merupakan pengobatan utama untuk mengurangi SIADH, tetapi melakukannya sulit karena ketidaktaatan. Restriksi cairan merupakan pengobatan lini pertama pada hiponatremi ringan yang asimtomatik (kadar natrium serum >125 mEq/L) yang mana biasanya akan mengalami perbaikan dengan mengobati penyakit yang mendasari dan restriksi masukan cairan 800 –
1000cc/hari. Bila tidak ada respon, masukan cairan dapat dikurangi menjadi 500 – 600cc/ hari, tetapi biasanya sulit. Untuk mengatasi agar penderita patuh dalam pengobatan harus diberikan edukasi pengaturan diet cairan 700 sampai 1000 mL sebelum dihitung kebutuhan cairannya. Pada hiponatremi ringan dengan gejala dapat diberikan loop diuretic (bukan Tiazid) bersamaan dengan retriksi cairan. Dimana loop diuretik dapat mempengaruhi kerja ADH di tubulus pengumpul dengan menghambat reabsorbsi air, dan akhirnya didapatkan balance cairan yang negatif. Penggunaan loop diuretik harus hati hati karena dapat menimbulkan hilangnya elektrolit yang lain. Bila hiponatremi pada SIADH di berikan salin, maka osmaolaritas saline harus melebihi osamolaritas urine dari penderita, jadi infus yang diberikan adalah salin hipotonik dengan osmolaritas sampai 308 mOsm/L. Oleh karena itu, infus salin isotonik (osmolalitas 308 mOsm / L) tidak dianjurkan pada pasien dengan SIADH yang osmolalitas urin melebihi 308 L mOsm / karena akan memperburuk hiponatremia. Pada keadaan tersebut ginjal mengeluarkannya zat terlarut dari larutan garam normal dalam urin yang terkonsentrasi, sedangkan volume yang tidak disekresikan akan dipertahankan sebagai air bebas, sehingga air bebas yang dipertahankan akan memperburuk hiponatremianya. Pada penelitian Musch W 1998 menunjukan pemberian saline isotonik memperbaiki kadar natrium pada pasien SIADH sepanjang natrium dan konsentrasi kalium dalam urin tidak melebihi konsentrasi natrium dari dalam salin isotonik diinfuskan (154 mEq / L). Pada pasien hiponatremi berat selain retriksi cairan juga dapat diberikan infus salin hipertonik. Pemberian salin hipertonik melalui koreksi cepat harus dengan pemantauan ketat. dan osmolaritas urin dapat sebagai acuan terapi. Untuk praktisnya kita dapat merubah pemberian salin hipertonik menjadi isotonik bila osmolaritas urin kurang dari 300mOsm/L. Yang penting yang harus diperhatikan dalam memperbaiki hiponatremi dengan koreksi yang agresip dan terlalu cepat dapat memicu pusat pontine myelinosis, yang akan menyebabkan
demielinasi yang
mempengaruhi neuron pontine dan extrapontine, yang menimbulkan
quadriplegia, pseudobulbar palsy, kejang ,koma, atau bahkan kematian. Pasien beresiko tinggi terjdi myelinosis pontine sentral yaitu mereka dengan hipokalemia atau luka bakar, pasien pada diuretik thiazide, pecandu alkohol, dan orang tua. Untuk mencegah konsekuensi yang serius, kadar natrium serum harus dinaikkan pada dengan kecepatan tidak lebih dari 1 sampai 2 mEq per jam, dan tidak melebihi 8 sampai 12 mEq per hari. Setelah serum natrium meningkat > 125 mEq / L, risiko kejang dan kematian berkurang dan koreksi harian harus dikurangi 5 -6 mEq per hari. Diet tinggi natrium dikombinasikan dengan loop diuretik pada pasien dengan SIADH kronis dapat mengambil manfaat. Dalam beberapa kasus dimana SIADH diinduksi oleh obat, tumor dioperasi, atau patologi paru, natrium serum menormalkan setelah penghilangan penyebab. Pada pasien dengan SIADH berat akibat tumor ysang tidak dapat diopersi atau atau stadium kronis dapat digunakan demeclocycline 600sampai 1200 mg sehari dalam dosis terbagi. Demeclocycline bekerja dengan menghalangi
respon ginjal terhadap ADH pada
tubulus pengumpul, meskipun mahal, obat ini dapat ditoleransi dengan baik. Obat lain yang dapat digunakan dalam tatalaksana jangka panjang termasuk yaitu urea dan diuretik. Lithium harus dihindari karena mempunyai efek samping pada sistem saraf pusat akibat hiponatremi. Yang terbaru , reseptor vasopresin conivaptan antagonis telah disetujui untuk pengobatan hiponatremia (SIADH) karena
dilusi. Conivaptan yang diberikan secara
intravena menyebabkan hilangnya cairan tubuh tanpa kehilangan elektrolit. beberapa oabt lain masih dalam tahap ujicoba klinis.
Kesimpulan
SIADH adalah salah satu penyebab paling umum dari hiponatremia dan harus dipertimbangkan pada pasien hyponatremic. Dan seorang klinikus harus hati hati dengan memperhatikan anamneses riwayat termasuk komorbiditas, obat, dan gejala dan pemeriksaan fisik secara menyeluruh sangat penting untuk diagnosis yang akurat. Sebagai diagnosis eksklusi, tes yang sesuai harus dilakukan untuk menyingkirkan penyebab potensial lainnya dari hiponatremia. Diagnosis dini dan pengobatan yang tepat akan mencegah komplikasi serius dari gangguan umum.
DAFTAR PUSTAKA
1
2. 3. 4.
Ferry R J . Pediatric Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion. Available : http://emedicine.medscape.com/article/924829-overview di unduh tanggal 12 Desember 2011 Balasubramanian A, Flareau B, Sourbeer J J, Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion. Hospital Physician. 2007: 33-35 Adrogue HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000;342:1581 – 9. Adrogue HJ. Consequences of inadequate management of hyponatremia. Am J Nephrol 2005;25:240 – 9.
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11
12
13
14
15
Terpstra TL. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion: recognition and management. Medsurg Nurs 2000;9:61 – 8 Smitz S. Hyponatremia and SIADH [letter]. CMAJ 2002 ;167:449 – 50. Ayus JC, Krothapalli RK, Arieff AI. Treatment of symptomatic hyponatremia and its relation to brain damage. A prospective study. N Engl J Med 1987;317:1190 – 5. Yeates KE, Singer M, Morton AR. Salt and water: a simple approach to hyponatremia [published erratum appears in CMAJ 2004;170:931]. CMAJ 2004;170:365 – 9. Fujino Y, Inaba M, Imanishi Y, et al. A case of SIADH induced by mizoribin administration. Nephron 2002;92: 938 – 40. Bourgeois JA, Babine SE, Bahadur N. A case of SIADH and hyponatremia associated with citalopram. Psychosomatics 2002;43:241 – 2. Johnson BE, Damodaran A, Rushin J, et al. Ectopic production and processing of atrial natriuretic peptide in a small cell lung carcinoma cell line and tumor from a patient with hyponatremia. Cancer 1997;79:35 – 44 Vitting KE, Gardenswartz MH, Zabetakis PM, et al. Frequency of hyponatremia and nonosmolar vasopressin re-lease in the acquired immunodeficiency syndrome. JAMA 1990;263:973 – 8 Fried LF, Palevsky PM. Hyponatremia and hypernatremia. Med Clin North Am 1997;81:585 – 609 Gross P, Reimann D, Henschkowski J, Damian M. Treatment of severe hyponatremia: conventional and novel aspects. J Am Soc Nephrol 2001;12 Suppl 17:S10 – 4 Janicic N, Verbalis JG. Evaluation and management of hypo-osmolality in hospitalized patients. Endocrinol Metab Clin North Am 2003;32:459 – 81
