Surat Pernyataan Kehilangan Kartu Keluarga

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN KARTU KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:  Nama

: ……………………………………………………… ……………………………………………………………………. …………….

Jenis Kelamin

: ………………………… ……………………………………………………… …………………………………………. …………….

Tempat Tgl Lahir

: ………………………………… ……………………………………………………………………. ………………………………….

Kewarganegaraan

: …… …………………………………………………………………….

Agama

: ………………………… ……………………………………………………… …………………………………………. …………….

Alamat

: …………………………………………………………………….

 No.KTP

: ……………………………………………………… ……………………………………………………………………. …………….

Pekerjaan

: …………………………………………………………………….

engan ini saya menyatakan dengan ses!ngg!hnya" bahwa Kart! Kel!arga #KK$ saya dengan nomor : ………………………………………………… ………………………………………………… atas nama terseb!t diatas telah hilang. emikianlah s!rat pernyataan kehilangan ini yang saya b!at dengan sebenar % benarnya" sebagai  persyaratan permohonan penerbitan KK. &alang" …………………… 'ang 'ang menyatakan" Materai 6000

……………………………… &engetah!i"

Ket!a (). (). …………….

 ***********************

Ket!a (T. (T. ……………

L!rah

****************** 

 

**********************