KARTU KELUARGA

KARTU KELUARGA No. 9101043112090005 Nama kepala Keluarga   Alamat RT/RW Desa/ Kelurahan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No

O

NIK

(1) THEODORUS MEDE IVONA I VONA PASKALINA YEMIDE YOHANES ISAK MEDE ANTONIUS KUMBI WERE -

(2) 9101043105810002 9101044905860002 9101040606050002 9101040603840003 -

Jenis Kelamin (3) LAKI ± LAKI PEREMPUAN LAKI ± LAKI LAKI - LAKI -

KAWIN KAWIN BELUM KAWIN BELUM KAWIN

Status Hubungan Dalam Keluarga ( 10 ) KEPALA KELUARGA ISTRI ANAK KEPONAKAN

( 11 ) INDONESIA INDONESIA INDONESIA INDONESIA

-

-

-

Status Perkawinan (9)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

: THEODORUS MEDE : KAMPUNG TURIRAM : 001/: TURIRAM

Dikeluarkan Dikelua rkan Tanggal LEMBAR

: 31-12-2009 31-12-20 09 : I. Kepala keluarga II. RT III. Desa/Kelurahan IV. Kecamatan

Kewarganegaraan -

Kecamatan Kode Pos Provinsi

Tempat Lahir  (4) YEOBI KIMAAM MERAUKE WOMOL -

Tanggal Lahir  (5) 31-05-1981 09-05-1986 06-06-2005 06-03-1984 -

Agama (6) KATOLIK KATOLIK KATOLIK KATOLIK -

Dokumen Imigrasi No. Paspor No. KITAS/KITAB ( 12 ) ( 13 ) -

KEPALA KELUARGA

THEODORUS MEDE Tanda Tangan/Cap Jempol

: KIMAAM Kabupaten/Kota :: PAPUA

Pendidikan

: MERAUKE

Jenis Pekerjaan

(7) TIDAK/BELUM SEKOLAH TIDAK/BELUM SEKOLAH TIDAK/BELUM SEKOLAH SMA -

(8) PETANI/PEKEBUN MENGURUS RUMAH TANGGA BELUM/BELUM BEKERJA BELUM/BELUM BEKERJA -

Nama Orang Tua Ayah ( 14 ) LADIS LAUS DATUS THEODORUS MEDE THEODORUS MEDE -

Ibu ( 15 ) YULITA ANA MARIA IVONA PASKALINA YEMIDE IVONA PASKALINA YEMIDE -

KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL

Drs. NANGA WILHELMUS NIP. 19620527 19620527 199303 1 002