SURAT PERJANJIAN PENYERAHAN BAYI PIHAK I (PERTAMA) : Nama Istri : • : Ny. Kristin o Nama Umur : 35 Tahun o Agama : Kristen Protestan o o Alamat : Jl. Natal, Kereng Bangkirai o No KTP : 6!"#$65"%####3 Kami PI&AK " 'P()TA*A+ 'P()TA*A+ menyatakan engan ini menyerahkan ANAK kami : Nama : By. TT: Palangkaraya, maret #"6 Jenis Kelamin Kelamin : -aki /laki 0ang isert isertai ai 1enyerah 1enyerahan an hak an tanggu tanggung ng 2aa4 2aa4 se4aga se4agaii keluar keluarga ga ke1aa ke1aa PI&AK PI&AK II 'K(UA+, yang selan2utnya agar a1at iangkat se4agai anak oleh PI&AK II 'K(UA+. PIHAK II (KEDUA) : Nama uami : • : Tn. )iantho ) o Nama Umur : 5$ Tahun o Agama : Kristen Protestan o Alamat : Jl. (4oni No. $$ o Nama Istri : • : Ny. A. )ahmaati K o Nama o Umur : 5 Tahun o Agama : Kristen Protestan o Alamat : Jl. (4oni No. $$ • • •
urat 1enyerahan ini kami 4uat alam keaaan saar, sehat 2asmani an rohani, an tan1a aa 1aksaan ari 1ihak sia1a1un 2uga. aya se4agai 1ihak I 'Pertama+ tiak akan menuntut a1a1un ke1aa 1ihak II 'Keua+ 4aik sekarang mau1un ikemuian hari. emikian surat 1ernytaan ini untuk a1at i1ergunakan se4agaimana mestinya. i4uat i Palangka )aya, " A1ril A1ril #"6 PIHAK I (PERTAMA) *aterai )1. 6###
