Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Kesehatan

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI Nomor Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

Jabatan

:

Teah mea!"!an #emeri!$aan !e$ehatan !e#ada %emaah ha%i dibawah ini Nama

:

&in ' &in(

:

Um"r

:

Nomor #or$i

:

Pe!er%aan

:

Aamat

:

Men)ata!an Men)ata!an bahwa %emaah ha%i ter$eb"t ter$eb"t diata$ didiagno$a $ebagai : *+ ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ ,+ ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ -+ ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ .+ ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ /+ ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ Sehingga Sehing ga $e$"ai Perat"ran Menteri Ke$ehatan Nomor */ Tah"n Tah"n ,0*1 Tentang Tentang i$(thaah Ke$ehatan Jemaah Ha%i 2 Men)ata!an bahwa Stat"$ !e$ehatan Jemaah Ha%i ter$eb"t 3 re$i!o (nggi ' (da! re$i!o (nggi4 5 "nt"! di(nda! an%"( dengan Pembinaan Ke$ehatan Ha%i+

54 6oret )ang (da! #er"

+++++++++++++++++++++++++++++++++++2 ,0++++ 7o!ter Pemeri!$a Taha# Pertama

7r+ AGUSTINA NIP+ NIP+ *89*09*. ,0*.*, ,00*