Surat Keterangan Domisili Lembaga

Jln. Kalibuaya - Kea!a"an Tela#a$a%i &'()'

N+!+% , &  (/  D$.0'&

Yan# be%"an1a "an#an 1iba2a3 ini Ke4ala De$a Kalibuaya Kea!a"an Tela#a$a%i Kabu4a"en Ka%a2an# !ene%an#5an 1en#an $e$un##u3nya ba32a , Na!a

, P*SYANDU KENANGA I6

 A l a ! a "

, Du$un III Ci"a7aya Ci"a7aya RT. RT. '8 RW.9 RW.9 De$a Kalibuaya Kalibuaya Kea!a"an Tela#a$a%i Tela#a$a%i Kabu4a"en Ka%a2an#

Be%1a$a%5an $e4en#e"a3uan 1an a"a"an yan# a1a 4a1a 5a!i bena% ba32a P*AYANDU KENANGA I6 "e%$ebu" 1ia"a$ be%1+!i$ili 1i Du$un III Ci"a7aya RT. '8 RW.9 De$a Kalibuaya Kea!a"an Tela#a$a%i Kabu4a"en Ka%a2an#. De!i5ian Su%a" Ke"e%an#an ini 5a!i bua" 1en#an $ebena%nya un"u5 $elan7u"nya 1a4a" 1i4e%#una5an $eba#ai!ana 4e%lunya.

Kalibuaya: 00 A#u$"u$ 0'& Ke4ala De$a Kalibuaya

Jln. P%a!u5a - Kea!a"an Tela#a$a%i &'()'

N+!+% , &  (;  D$.0'&

Yan# be%"an1a "an#an 1iba2a3 ini Ke4ala De$a Tala#a$a%i Kea!a"an Tela#a$a%i Kabu4a"en Ka%a2an# !ene%an#5an 1en#an $e$un##u3nya ba32a , Na!a

, P*SYANDU DAHLIA I6

 A l a ! a "

, Du$un K%a7an III RT. & RW./ De$a Tala#a$a%i Kea!a"an Tela#a$a%i Kabu4a"en Ka%a2an#

Be%1a$a%5an $e4en#e"a3uan 1an a"a"an yan# a1a 4a1a 5a!i bena% ba32a P*AYANDU DAHLIA I6 "e%$ebu" 1ia"a$ be%1+!i$ili 1i Du$un5 K%a7an III RT. & RW./ De$a Tala#a$a%i Kea!a"an Tela#a$a%i Kabu4a"en Ka%a2an#. De!i5ian Su%a" Ke"e%an#an ini 5a!i bua" 1en#an $ebena%nya un"u5 $elan7u"nya 1a4a" 1i4e%#una5an $eba#ai!ana 4e%lunya.

Tala#a$a%i: 00 A#u$"u$ 0'& Ke4ala De$a Tala#a$a%i

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PEMBENTUKAN ANGGOTA LINMAS

 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

N A MA

JABATAN

ALAMAT

TANDA TANGAN