Surat Ket Sehat Jasmani Rohani e28093 Rs Bb 9 (Surat Ket Sehat Jasmani Rohani Rs (Bb 9))

CONTOH MODEL BB-9 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI NOMOR : .............................................. ............................................................ ..............

Dokter Penguji Rumah Sakit/Puskesmas*) Umum Daerah Hassan Sadikin, Sadikin, menerangkan Bahwa : 1. Nama lengkap : Indra Jaya Rajagukguk, SH 2. Tempat dan tanggal : Pamingke lahir/umur 22 Februari 1979 / 29 tahun; 3. Jenis Ke Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) 4. Agama : Kristen 5. Pekerjaan : Pengacara 6. Alamat tempat tinggal : Sarijadi Flat Q / I No. 4 RT/RW 008/006, Kel. Sarijadi Kota Bandung

Berdasarkan pemeriksaan kesehatan jasmani dan rohani, nama bakal calon yang bersangkutan  pada saat ini dinyatakan sehat jasmani dan rohani/sehat jasmani dan tidak sehat rohani/tidak sehat  jasmani dan sehat rohani/tidak sehat jasmani dan rohani*).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti   pemen pemenuha uhan n syarat syarat bakal bakal calon calon Anggot Anggotaa DPR/DP DPR/DPRD RD Provin Provinsi/ si/DPR DPRD D Kabupa Kabupaten ten/DP /DPRD RD Kota* Kota*)) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf h dan ayat (2) huruf d Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota Dalam Pemilihan Umum Tahun Tahun 2009.

Bandung, .........Agustus 2008 Rumah Sakit/Puskesmas*) Sakit/Puskesmas*) Umum Daerah Hassan Sadikin Dokter Penguji, CAP 

( dr. dr. ...........................................) ...........................................)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.