PEMERINTAH KABUPATEN GARUT DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAGENDIT JL. K.H Hasan Arif No.10 Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmi Kab. Garut Tlp. (0262) 444504 E-mail 444504 E-mail :
[email protected] [email protected]
SURAT KETERANGAN SEHAT BADAN Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah Kabupaten Garut menerangkan dengan dengan sesungguhnya telah memeriksa kesehatan : N a m a
: Tenti Rahmawati, S.Pd
Berat Badan
:
55
Kg
Umur
: 22 tahun
Tinggi Badan
:
160
Cm
Alamat
: kp.Selaawi Rt 05 Rw 01 Desa Sirnajaya Kec. Tarogong Kaler
Tekanan Darah :
110/70mmHg
Hb
12
:
: Berpendapat bahwa hasil pemeriksaan jasmaninya SEHAT untuk :
MELAMAR PEKERJAAN Tanda tangan Yang diperiksa
Garut, 1 Mei 2018 Dokter yang memeriksa
Tenti Rahmawati, S.Pd
dr. Khestin Kemala Dewi NIP. 198701222014122002
Gr%
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAGENDIT JL. K.H Hasan Arif No.10 Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmi Kab. Garut Tlp. (0262) 444504 E-mail :
[email protected]
SURAT KETERANGAN SAKIT No. 440/ ……………/PKM/………../20.…. Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa : Nama Umur Pekerjaan Alamat
: : : :
…………………………………………………………. …………………………………………………………. …………………………………………………………. …………………………………………………………. ………………………………………………………….
Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan orang tersebut diatas perlu istirahat selama ………… (……………..) hari, dari tanggal …………………………s/d ……………………….. Dikarenakan sakit, ……………………………………………………………………… Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinnya. Garut, …………………………20……. Pemeriksa
………………………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAGENDIT JL. K.H Hasan Arif No.10 Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmi Kab. Garut Tlp. (0262) 444504 E-mail :
[email protected]
SURAT KETERANGAN HAMIL Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : …………………………………………………………. NIP : …………………………………………………………. Pekerjaan : …………………………………………………………. Unit Kerja : UPT Puskesmas Bagendit Menerangkan Bahwa Nama : …………………………………………………………. Umur : …………………………………………………………. Nama Suami : …………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………. …………………………………………………………. Dengan kehamilan ke…… (…………..) usia kehamilan………minggu, dengan perkiraan persalinan tanggal………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat,untuk dapat dipergunakan seperlunya. Garut , Bidan Pemeriksa SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN MATA
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAGENDIT JL. K.H Hasan Arif No.10 Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmi Kab. Garut Tlp. (0262) 444504 E-mail :
[email protected]
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama : …………………………………………………………. Umur : …………………………………………………………. Pekerjaan : …………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………. …………………………………………………………. Telah dilakukan pemeriksaan mata dengan hasil sebagai berikut : 1. Penglihatan Warna : • Tidak Buta Warna / Buta Warna / Buta Warna Parsial (coret yang tidak perlu) 2. Catatan : ................................................................................................... ................................................................................................... Garut, …………………………20……. Pemeriksa
………………………………………….
NIP. …………………………………..
