Surat Keputusan Direktur RSUD Suradadi tentang Pengendalian Tata Naskah

PERATURAN DIREKTUR RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL NOMOR : 445/26/288/2016 TENTANG TENTANG PEDOMAN PENGENDALIAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL DIREKTUR RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL, Menimbang

: a. bahwa dalam rangka keseragaman tata naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Suradadi Kabupaten Tegal sesuai dengan Peraturan Bupati Tegal Nomor 35 Tahun 2012 tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tegal; b. bahwa dalam rangka penataan penataan kearsipan di lingkungan lingkunga n RSUD Suradadi Kabupaten Tegal maka dipandang perlu Menetapkan Pedoman Pengendalian Tata Naskah Di Lingkungan RSUD Suradadi Kabupaten Tegal;

Mengingat

: 1. Undang – Undang Nomor 13 tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah – daerah Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Jawa Tengah; 2. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah; 3. Undang – Undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang Bendera, Bahasa dan Lambang Negara serta Lagu Kebangsaan; 4. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Pembentukan Daerah Tingkat Kesehatan; 5. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 6. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang – Perundang – Undangan; Undangan; 7. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah, sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang – Undang Nomor 09 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah; 8. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang Negara;

9. Peraturan Pemerintah Nomor 07 Tahun 1986 tentang Perubahan Perubahan Batas Wilayah Kotamadya Kotamadya Daerah Tingkat II Tegal dan dan Kabupaten Kabupaten Daerah Daerah Tingkat II Tegal; Tegal; 10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit; 11. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum; 12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Tehnis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; 13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Perijinan dan Klasifikasi Rumah Sakit; 14. Peraturan Daerah Kabupaten Tegal Nomor 06 Tahun 2008 tentang Pola Organisasi Pemerintah Daerah Kabupaten Tegal; 15. Peraturan Daerah Kabupaten Tegal Nomor 08 Tahun 2008 tentang Pembentukan Organisasi Dinas – Dinas Daerah; 16. Peraturan Daerah Kabupaten Tegal Nomor 09 Tahun 2009 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Tegal Nomor 06 Tahun 2008 tentang Pola Orgainisasi Orgainisasi Pemerintah Daerah; 17. Peraturan Daerah Kabupaten Tegal Nomor 43 Tahun 2012 tentang Peraturan Internal Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tegal; 18. Peraturan Bupati Tegal Nomor 53 Tahun 2012 tetang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah Suradadi Kabupaten Tegal; 19. Peraturan Daerah Kabupaten Tegal Nomor 02 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan dan Retribusi Pelayanan Kesehatan pada RSUD Suradadi Kabupaten Tegal 20. Peraturan Bupati Tegal Nomor 35 Tahun 2012 tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Pemerintah Kabupaten Tegal; 21. Peraturan Bupati Tegal Nomor 53 Tahun 2012 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah Suradadi Kabupaten Tegal; 22. Keputusan Bupati Tegal Nomor 967 Tahun 2014 tentang Penetapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tegal; 23. Peraturan Daerah Kabupaten Tegal Nomor 13 Tahun 2015 tentang Pola Tata Kelola Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tegal.

MEMUTUSKAN: Menetapkan

:

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI KABUPATEN TEGAL TENTANG PEDOMAN PENGENDALIAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL; BAB I PENDAHULUAN

Dalam peraturan direktur direktur ini yang dimaksud : 1. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Suradadi Kabupaten Tegal; 2. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Suradadi Kabupaten Tegal; 3. Maksud penyusunan Pedoman Umum Tata Naskah adalah sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Suradadi; 4. Tujuan Pedoman Umum Tata Naskah Dinas adalah untuk menciptakan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Suradadi; 5. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi peraturan jenis, formast, penyiapan penggunaan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan; 6. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dibuat dan/atau dikeluarka dikeluarkan n oleh pejabat pejabat yang berwenang; berwenang; 7. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, redaksional, serta penggunaan lambing/logo dan cap dinas; 8. Stempel/Cap Dinas adalah tanda identitas Rumah Sakit Umum Daerah Suradadi Kabupaten Tegal; 9. Kop Naskah Dinas adalah kop surat Rumah Sakit Umum Daerah Suradadi Kabupaten Tegal; 10. Kop Sampul Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah; 11. Kewenangan Penandatangan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada seseorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya; 12. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat kepada pejabat atau pejabat dibawahnya; 13. Mandate adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang member mandat; 14. Penandatangan Naskah Dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang ada pada seseorang pejabat untuk menandatangani menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatan;

15. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah berdsarkan berdsarkan system tata berkas instansi yang bersangkutan; 16. Peraturan Direktur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan dan ditetapkan ditetapkan oleh Direktur; Direktur; 17. Keputusan Direktur adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual, dan final; 18. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak; 19. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya; sebagainya; 20. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal; 21. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya; 22. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama; 23. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan; 24. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan; 25. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seseorang pegawai telah menjalankan tugas; 26. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau, dari atasan kepada bawahan, atau dari bawahan kepada atasan; 27. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas unntuk menyapaikan konsep naskah dinas kepada atasan; 28. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan; 29. Telahaan 29. Telahaan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran – saran secara sistematis; 30. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan pemberitahuan yang bersifat umum; 31. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan; 32. Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi berfungsi sebagai tanda terima; 33. Notulen adalah dinas yang memuat catatan proses siding atau rapat;

34. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan keterangan atas kehadiran seseorang; 35. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan; 36. Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melaksanakan kegiatan; 37. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah Suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu; 38. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan; 39. Perubahan adalah mengubah atau menyisipkan suatu naskah dinas; 40. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut; 41. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah dikeluarkan. BAB II SASARAN ASAS DAN TATA NASKAH DINAS Bagian Pertama Sasaran Pasal 2 1. Tercapainya Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran penafsiran dalam penyelenggaraan tata naskah di lingkungan RSUD Suradadi Kabupaten Tegal; 2. Terwujudnya Terwujudnya keterpaduan keterpaduan pengelolaan pengelolaan tata naskah dengan unsure lain dalam lingkung administrasi umum; 3. Tercapainya Tercapainya kemudahan kemudahan dalam pengendalian pengendalian komunikasi komunikasi tulis; tulis; 4. Tercapainya Tercapainya penyelenggaraan penyelenggaraan tata naskah di lingkungan RSUD Suradadi Kabupaten Tegal. Bagian Kedua Asas – Asas – Asas Asas Tata Naskah Pasal 3 Asas – Asas – asa asa tata naskah dinas adalah pedoman dan/atau acuan dasar mengenai pelaksanaan naskah dinas di lingkungan RSUD Suradadi Kabupaten Tegal. Asas – Asas – asas asas tata naskah dinas terdiri dari : 1. Asas dayaguna dan hasilguna dalam penulisan penggunaan ruang dan/atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan luas sesuai dengan ejaan yang dibenarkan; dibenarkan; 2. Asas pembakuan adalah naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang dibakukan. Petunjuk teknis tata naskah dinas setiap Instansi Pemerintah Pusat dan Daerah mengacu pada pedomanan umum

tata naskah dinas yang membakukan jenis, penyusunan naskah dinas dan tata naskah cara penyelenggaraannya; penyelenggaraannya; 3. Asas pertanggungjawaban adalah kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan kegiatan administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya; 4. Asas keterkaitan adalah kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan kegiatan administrasi umum dan unsure administrasi umum lainnya; 5. Asas kecepatan dan ketepatan adalah untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja dan/atau satuan organisasi, tata naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran antara lain dapat dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan procedural, kecepatan penyampaian dan distribusi; 6. Asas keamanan adalah atata naskah dinas harus aman secara fisik dan subtansi (isi) mulai dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, berhak, pemberkasan pemberkasan kesiapan kesiapan dan distribusi. distribusi. Demi Demi terwujudnya terwujudnya tata naskah dinas yang berdayaguna dan berhasilguna, pengamanan naskah dan aspek legalitasnya perlu dilihat sebagai penentu yang paling penting. Bagian Ketiga Tata Naskah Naskah 1. Surat masuk dan/atau keluar di kelola Sub Bagian Tata Usaha; 2. Hasil penggandaan surat yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak; berhak; 3. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat structural terendah yang berwenang; 4. Penggandaan naskah dinas disesuaikan dengan kebutuhan dengan tetap mempertimbangkan efisien, sedangkan penggandaan naskah rahasia dilaksanakan dengan mempertimbangkan aspek keamanan informasi. Pasal 5 Tingkat Keaslian 1. Asli merupakan naskah dinas yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dan dibubuhi cap dinas. Hasil naskah dinas yang dibubuhi cap dinas dianggap asli; 2. Salinan dan/atau turunan merupakan salinan secara keseluruhan naskah dinas yang tidak berbeda dengan surat aslinya (dapat pula berupa fotocopy ); ); 3. Petikan adalah salinan dari keputusan yang hanya memuat bagian – bagian yang perlu untuk diketahui oleh pihak yang berkepentingan. Petikan ditandatangani Direktur; 4. Tembusan Tembusan adalah hasil penggandaan penggandaan naskah dinas yang harus disampaikan kepada pihak lain sesuai dengan yang tertera dalam naskah dan bersifat pemberitahuan; 5. Dalam tembusan tidak perlu mencantumkan penulisan arsip maupun pertinggal.

Pasal 6 Tingkat Tingkat Keamanan 1. Sangat rahasia disingkat SR tingkat keamanan tertinggi, sangat erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan Negara. Jika disiarkan tidak sah dan/atau jatuh ketangan yang tidak berhak akan merugikan Negara; 2. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian Negara, disintegrasi bangsa; 3. Surat penting P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu mendapatkan perhatian penerima surat; 4. Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya pemerintahan dan pembangunan; 5. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak; 6. Surat dengan keamanan tertentu harus dijaga tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik) berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Jika dicopy, cap tingkat keamanan harus sama dengan warna asli. Pasal 7 Penyampaian Kecepatan Penyampaian : 1. Amat segera / kilat merupakan surat dinas yang harus diselesaikan / dikirim / disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 24 jam; 2. Segera, surat dinas harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu 2x24 jam; 3. Biasa, surat dinas harus diselesaikan / dikirim / disampaikan sesuai dengan jadwal perjalanan kurir dengan batas waktu 6 hari kerja. Pasal 8 Penyusunan Konsel Setiap naskah dinas yang akan ditindaklanjuti wajib dilakukan dengan penyusunan konsep yang harus memenuhi persyaratan sebagai berikut : 1. Konsep naskah dinas disusun/disiapkan oleh pejabat/pegawai dengan menggunakan verbal konsep; 2. Setiap verbal konsep yang diajukan kepada pimpinan wajib terlebih dahulu diteliti oleh pejabat tata usaha mengenai : a. Isi sesuai dengan kebijakan yang digariskan oleh pimpinan dan dapat dipertanggungjawabkan; b. Redaksi sesuai dengan penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar; c. Bentuk sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pasal 9 Pengetikan, Pengetikan, Pembubuhan Paraf dan Warna Tinta Setelah naskah dinas tersebut diregistrasi, konsep diteruskan kepada unit pengelola; Beberapa Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pengetikan pengetikan naskah : 1. Bentuk Naskah Dinas Bentuk naskah dinas di lingkungan RSUD Suradadi Kabupaten Tegal dalam bahasa Indonesia menggunakan bentuk setengah lurus dan/atau setengah balok (semi block style); 2. Ukuran dan Jenis Kertas a. Ukuran Ukuran keseragaman tata naskah dinas ukuran kertas yang digunakan sebagai berikut : 1. A4 (210x297 mm) digunakan untuk makalah / paper / laporan / proposal; 2. HVS (F4) (210x330 mm) digunakan untuk keputusan direktur / peraturan direktur direktur / pedoman / spo / undangan / surat keluar; 3. Memorandum dibuat atas kertas berukuran seperempat folio; 4. Lembar disposisi dibuat diatas kertas setengah HVS (F4); 5. Jenis buffalo buffalo ukuran ukuran F4 warna kuning untuk piagam penghargaan; penghargaan; 6. Jenis buffalo buffalo ukuran ukuran F4 warna putih untuk sertifikat sertifikat dan dan STTP; STTP; b. Jenis kertas kertas Untuk naskah dinas digunakan jenis kertas HVS Putih (70 – 80 80 gram); 3. Bentuk Huruf (fornts) a. Setiap tulisan naskah dinas kecuali pembentukan perundang – undangan yang pengetikannya menggunakan komputer, menggunakan huruf Times New Roman seperti surat menyurat, dan SPO, Ukuran 12 dan spasi 1 sampai dengan 1,5; b. sedangkan untuk naskah dinas pembentukan perundang – undangan seperti Peraturan Direktur, Keputusan Direktur, Pedoman dan Panduan menggunakan bentuk huruf Bookman Old Style dengan ukuran 12 dan spasi 1 sampai dengan 1,5; 4. Ruang Tepi (margin) a. Ruang tepi atas : apabila menggunakan kops naskah dinas, 2 spasi dibawah kops dan apabila tanpa kops naskah dinas sekurang – kurangnya 2,5 cm dari tepi atas kertas; b. Ruang tepi bawah sekurang – sekurang – kurangnya kurangnya 3 cm dari tepi bawah kertas; c. Ruang tepi kiri sekurang – sekurang – kurangnya kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas; d. Ruang tepi kanan sekurang – sekurang – kurangnya kurangnya 2,5 cm dari tepi kanan kertas; Dalam pelaksanaannya penentuan ruang tepi seperti tersebut diatas bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan estetika. 5. Pembubuhan Paraf Pembubuhan paraf ditempatkan pada lembar naskah dinas yang menjadi arsip (bukan pada lembar naskah dinas yang didistribusikan);

Naskah yang ditandatangani oleh Direktur, pembubuhan paraf terlebih dahulu dilakukan oleh pimpinan unit eselon IV; 6. Warna Tinta Tinta yang digunakan untuk penulisan penulisan surat berwarna hitam, sedangkan untuk tinta yang digunakan dalam pembubuhan paraf dan tanda tangan berwarna biru tua; Pasal 10 Garis Kewenangan dan Penandatangan 1. Penggunaan Garis Kewenangan Direktur RSUD Suradadi Kabupaten Tegal bertanggung jawab atas segala kegiatan yang dilakukan di dalam rumah sakit. Tanggung jawab tersebut tidak dapat dilimpahkan dan/atau diserahkan kepada seseorang yang bukan pejabat berwenang. Garis kewenangan digunakan jika surat dinas ditandatangani oleh pejabat yang mendapat pelimpahan wewenang; 2. Penandatanganan Bentuk pelimpahan wewenang penandatangan naskah dinas adalah sebagai berikut : Atas nama (a.n) Atas nama digunakan jika yang berwenang menandatangani surat/dokumen melimpahkan wewenang kepada pejabat dibawahnya. Persyaratan yang harus dipenuhi : a. Pelimpahan wewenang tersebut dalam bentuk tertulis dalam surat kuasa, keputusan, mandat, instruksi, disposisi; b. Materi wewenang yang dilimpahkan benar – benar menjadi tugas dan tanggung jawab pejabat yang melimpahkan; c. Rentang pelimpahan paling banyak hanya dua tahap dihitung dari pelimpahan pelimpahan jenjang pertama; d. Tanggung jawa sebagai akibat penandatangan penandatangan surat berada pada pejabat yang diatasnamakan; diatasnamakan; Untuk Beliau (u.b) Untuk beliau yang disingkat (u.b) digunakan jika pejabat yang diberi kuasa member mandat kepada bawahannya. Oleh sebab itu u.b. digunakan setelah a.n; Pelaksana Tugas (Plt) Ketentuan penandatangan pelaksana tugas yang disingkat (Plt) adalah sebagai berikut : 1. Pelaksanaan tugas (Plt) digunakan apabila pejabat yang berwenang menandatangi naskah dinas belum ditetapkan karena menunggu ketentuan bidang kepegawaian lebih lanjut; 2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara sampai dengan pejabat yang definitife definitife ditetapkan; ditetapkan; Pelaksana Pelaksana Harian (Plh) Ketentuan penandatanganan pelaksana harian yang disingkat (Plh) adalah sebagai berikut :

1. Pelaksana harian (Plh) digunakan apabila pejabat yang berwenang menandatangani naskah dinas tidak berada ditempat sehingga untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sehari – hari perlu ada pejabat sementara yang menggantikan; 2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara sampai dengan pejabat yang definitive definitive kembali kembali ke tempat; tempat; Pasal 11 Naskah dinas dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk – produk hukum berupa regulasi dan bukan produk – produk – produk produk hukum berupa surat. Pasal 12 1. Naskah dinas yang dirumuskan dalam bentuk produk-produk hukum berupa regulasi sebagaimana dimaksud pasal 9 meliputi : a. Peraturan direktur adalah naskah yang berbentuk peraturan, yang mengatur urusan RSUD Suradadi Kabupaten Tegal untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan RSUD Suradadi Kabupaten Tegal; b. Keputusan direktur adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelalksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja unit pelaksana teknis, penetapan ketatalaksanaan organisasi, program kerja dan anggaran pendegelasian kewenangan yang bersifat tetap; c. Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan kebijakan; 2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat meliputi : a. Surat edaran direktur adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan dan mendesak; mendesak; b. Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakat disepakatii bersama; c. Surat biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan, pernyataan, permintaan, jawaban atau saran dan sebagainya; d. Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang untuk kepentingan kepentingan kedinasan; e. Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan;

f. Surat ijin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberitahuan ijin kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu; g. Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada pejabat atau pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atasnamanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut didalamnya; h. Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat atau pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dsb; i. Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar atau menyampaikan barang atau naskah; j. Surat panggilan adalah naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi pemerintah, badan hukum swasta atau perorangan guna diminta keterangan mengenai suatu permasalahan atau persoaalan; k. Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang pejabat atau pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju; l. Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan kepada pegawai dilingkungan RSUD Suradadi Kabupaten Tegal; m. Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggungjawaban seorang pejabat atau pegawai pada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang diberikan atau dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahui tugas; n. Lembar disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan, yang berisi informasi atau perintah; o. Berita acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dll, bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan; p. Telaahan staf adalah naskah n askah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang suatu masalah; q. Rekomendasi adalah naskah yang berisikan keterangan atau penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang suatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan pertimbangan oleh atasan; r. Daftar hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang; s. Sertifikat pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan;

t. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan sesuatu kegiatan operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh indifidu pejabat atau unit kerja; u. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan peraturan serta penutupan; Pasal 12 Penulisan Nama Pejabat yang Menandatangani Naskah Dinas 1. Dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar ; dan 2. Dalam bentuk dan susunan bukan produk hukum menggunakan gelar, pangkat dan nomor identitas pegawai. BAB IV STEMPEL, KOP, SAMPUL DAN PENOMORAN Pasal 13 Stempel 1. Stempel jabatan atau stempel perangkat daerah menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri dari tanda tangan pejabat yang menandatangani; menandatangani; 2. Seluruh naskah dinas yang ditandatangani direktur harus dibubuhkan paraf koordinasi secara hirarkis dan tanggal paraf; 3. Stempel jabatan dan stempel dinas berbentuk lingkaran; 4. Stempel jabatan dan stempel dinas terdiri dari : garis lingkaran luar, garis lingkaran tengah, garis lingkaran dalam dan isi stempel; 5. Ukuran stempel perangkat daerah yaitu : a. Garis lingkaran luar 4 cm; b. Garis lingkaran tengah 3,8 cm; c. Garis lingkaran dalam 2,7 cm; d. Jarak antara dua garis maksumal 1 cm; 6. Ukuran stempel perangkat daerah untuk kepentingan tertentu : a. Garis lingkaran luar 1,8 cm; b. Garis lingkaran tengah 1,7 cm; c. Garis lingkaran dalam 1,2 cm; d. Jarak antara dua garis maksimal 0,5 cm; 7. Stempel koordinasi berbentuk persegi panjang dengan panjang 4 cm dan lebar 3,5 cm. Pasal 14 Kop Naskah Dinas 1. Kop Naskah Dinas memuat lambang daerah warna hitam ditempatkan dibagian kiri atas, sebutan pemerintah daerah, nama SKPD, alamat, kode pos no. telp, no. fax, e-mail dan dan website ; 2. Perbandingan ukuran huruf sebutan pemerintah provinsi dengan nama SKPD adalah 3 : 4;

3. Jenis huruf huruf dalam kop naskah naskah dinas harus sama. Pasal 15 Sampul Naskah Dinas 1. Sampul naskah dinas berbentuk persegi panjang; 2. Warna kertas yang digunakan adalah hijau; 3. Ukuran sampul kantong adalah panjang 41 cm, lebar 30 cm; 4. Ukuran sampul folio atau map adalah panjang 35 cm, lebar 25 cm; 5. Ukuran sampul setengah setengah folio adalah panjang 28 cm lebar 18 cm; 6. Ukuran sampul seperempat folio adalah panjang 28 cm lebar 14 cm; 7. Sampul naskah dinas perangkat daerah berisi lambang daerah berwarna hitam, nama pemerintah provinsi, nama SKPD, alamat, kode pos no. telp. Fax, e-mail; 8. Perbandingan ukuran huruf sebutan pemerintah provinsi dengan nama SKPD adalah 3 : 4. Pasal 16 Penomoran 1. Penomoran adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat oleh Pejabat yang berwenang dilingkungan RSUD Suradadi Suradadi Kabupaten Kabupaten Tegal dalam rangka penyelenggaraan penyelenggaraan naskah dinas; 2. Penomoran yang terdapat dilingkungan sebagaimana diatur dalam Peraturan Direktur RSUD Suradadi Kabupaten Tegal mengacu pada pedoman klasifikasi arsip sesuai dengan Peraturan yang berlaku; 3. Pada naskah dinas internal yang berbentuk produk hukum seperti Peraturan Direktur, Keputusan Direktur, Instruksi Direktur, penomoran terdiri dari nomor urut terbit dan tahun penerbitan; 4. Penomoran naskah dinas keluar bukan berbentuk produk hukum terdiri dari 4 bagian, bagian pertama menerangkan nomor klasifikasi arsip, bagian ketiga menerangkan nama SKPD, bagian kedua menerangkan nomor urut surat dari urusan umum, nomor empat menerangkan tahun terbit; 5. Naskah dinas yang berbentuk prosedur tetap/prosedur kerja/prosedur tindakan/prosedur penatalaksanaan/petunjuk teknis terdiri dari empat bagian, bagian pertama menerangkan nomor terbit naskah dinas, bagian kedua menerangkan kode unit atau instansi yang mengeluarkan, bagian ketiga menerangkan bulan terbit, bagian keempat menerangkan tahun terbit. BAB V PEDOMAN, PANDUAN, PROGRAM, LAPORAN, DAN SPO Pasal 17 Pedoman Pengorganisasian Format Pedoman Pengorganisasian Komite, Tim, Instalasi, Unit: 1.

Sampul / Cover;

2.

Daftar Isi;

3.

BAB I Pendahuluan;

4. 5.

BAB II Gambaran Umum RSUD Suradadi Kabupaten Tegal; BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RSUD Suradadi Kabupaten Tegal;

6.

BAB IV Struktur Organisasi O rganisasi RSUD Suradadi Kabupaten Tegal;

7.

BAB V SK Direktur Struktur Organisasi Komite, Tim, Instalasi, Unit;

8.

BAB VI Uraian Jabatan;

9.

BAB VII Tata Hubungan Kerja;

10. BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil; 11. BAB IX Kegiatan Orientasi; 12. BAB X Pertemuan Rapat (Undangan, Absensi, Notulen, Foto); 13. BAB XI Pelaporan; a. Laporan Harian; b. Laporan Bulanan; c. Laporan Tahunan. Pasal 18 Pedoman Pelayanan Format Pedoman Pelayanan Komite, Tim, Instalasi, Unit: 1.

Sampul / Cover;

2.

Daftar Isi;

3.

BAB I Pendahuluan; a. Latar Belakang; b. Tujuan Pedoman; Pedoman; c. Ruang Lingkup Pelayanan; d. Batasan Operasional; Operasional; e. Landasan Hukun;

4.

BAB II Standar Ketenagaan; a. Kualifikasi Sumber Daya Manusia (SDM); b. Distribusi Ketenagaan; c. Pengaturan Jaga;

5.

BAB III Standar Fasilitas; a. Denah Ruang; b. Standar Fasilitas;

6.

BAB IV Tata Laksana Pelayanan;

7.

BAB V Logistik;

8.

BAB VI Keselamatan Pasien;

9.

BAB VII Keselamatan Kerja;

10. BAB VIII Pengendalian Mutu; 11. BAB IX Penutup. Pasal 19 Panduan Pelayanan Format Panduan Pelayanan Komite, Tim, Instalasi, Unit: 1.

Sampul / Cover;

2.

Daftar Isi;

3.

BAB I Definisi;

4.

BAB II Ruang Lingkup;

5.

BAB III Tata Laksana;

6.

BAB IV Dokumentasi; Pasal 20 Program Kerja

Format Program Kerja Komite, Tim, Instalasi, Unit: 1.

Sampul / Cover;

2.

Daftar Isi;

3.

BAB I Pendahuluan;

4.

BAB II Latar Belakang;

5.

BAB III Tujuan Umum dan Tujuan Khusus;

6.

BAB IV Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan;

7.

BAB V Cara Melaksanakan Kegiatan;

8.

BAB VI Sasaran Program;

9.

BAB VII Skedul (Jadual) Pelaksanaan Kegiatan;

10. BAB VIII Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan; 11. BAB IX Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Keggiatan; Pasal 21 Laporan Kegiatan/Laporan Program Format Laporan Kegiatan/Laporan Program Komite, Tim, Instalasi, Unit: 1. Sampul / Cover; 2. Daftar Isi; 3. BAB I Pendahuluan; 4. BAB II Waktu Evaluasi; 5. BAB III Kegiatan/Program; Kegiatan/Program; 6. BAB IV Laporan Hasil Pelaksanaan; 7. BAB V Penutup. Pasal 22 Standar Prosedur Operasional (SPO) Format Standar Prosedur Operasional : 1. Pengertian; Berisi penjelasan dan/atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami dan/atau menyebabkan salah pengertian; 2. Tujuan; Berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik; 3. Kebijakan; Berisi kebijikan Direktur RSUD Suradadi Kabupaten Tegal yang menjadi dasar dibuatnya SPO tersebut;

4. Prosedur; Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu; 5. Unit Terkait; Berisi unit-unit yang terkait dan/atau prosedur terkait dalam proses kerja. BAB VI KETENTUAN PENUTUP Pasal 23 1. Susunan dan bentuk naskah dinas, bentuk dan ukuran stempel, serta kop naskah dinas tercantum dalam lampiran peraturan direktur ini; 2. Susunan dan bentuk penomoran tercantum dalam lampiran peraturan direktur ini; 3. Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau kekurangan akan diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya. Ditetapkan

: Suradadi

pada tanggal

: 31 Desember 2016

DIREKTUR

JOKO WANTORO WANTORO

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL NOMOR : TAHUN TENTANG TENTANG …………………………………………………………………………… DIREKTUR RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL, Menimbang :

a.bahwa……………………………………………………………..… a.bahwa……………………………………………………………..… b. bahwa ………………………………………………………………

Mengingat :

1. Undang – Undang – undang undang …………………………………………….. ……………………………………………..;; 2.Peraturan 2. Peraturan Pemerintah ..………………………………………. ..……………………………………….;; 3.Dst. 3. Dst. MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL TENTANG TEN TANG ………………………………………………………………………….

KESATU KEDUA KETIGA

: : :

………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………

Ditetapkan di ………………… pada tanggal …………………. IREKTUR


PERATURAN DIREKTUR RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL NOMOR : TAHUN TENTANG TENTANG …………………………………………………………………………… DIREKTUR RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL, Menimbang :

a.bahwa……………………………………………………………..… b. bahwa ………………………………………………………………

Mengingat :

1. Undang – Undang – undang undang ………………………………………………..; ……………………………………………….. ; 2. Peraturan Peratura n Pemerintah ..…………………………………………; 3. Dst. MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL TENTANG TENT ANG …………………………………………………………………………….

BAB I KETENTUAN UMUM ……………………………………………… Pasal 1 (1) ……………………..………………………………………………………………………… (2) …………………..…………………………………………………………………………… BAB II (dan seterusnya) …………………………………………

Ditetapkan di pada tanggal

.………………… ………………….

DIREKTUR


INSTRUKSI DIREKTUR RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL NOMOR : TAHUN TENTANG TENTANG …………………………………………………………………………… DIREKTUR RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL,

Dalam rangka ………………………….…………………………………………………….. ………………………………………….…………………………………………………….. Dengan ini menginstruksikan : Kepada

:

Untuk

:

KESATU KEDUA KETIGA

1. …………………………………………………….. 2. ……………………………………………………..

: : :

……………………………………………………. … … … … … … … … … … … … … …… … … … … … . .

… … … … … … … … … … … … … …… … … … … … . .

Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di pada tanggal

.………………… ………………….

DIREKTUR


PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

RSUD SURADADI Alamat : Jl. Raya Tegal – Tegal – Pemalang Pemalang KM. 12 Suradadi [email protected] Telp [email protected] Telp & Fax (0283) 4532151, IGD (0283) 4532183 Tegal 52182

SURAT EDARAN NOMOR : 445/28/

/2017

TENTANG TENTANG ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………

Suradadi, …………………… Direktur RSUD Suradadi Kabupaten Tegal

dr. JOKO WANTORO, MMR Pembina NIP. 19670902 200212 1 003


RSUD SURADADI Alamat : Jl. Raya Tegal – Tegal – Pemalang Pemalang KM. 12 Suradadi [email protected] Telp [email protected] Telp & Fax (0283) 4532151, IGD (0283) 4532183 4532183 Tegal 52182

SURAT PERINTAH

NOMOR : 800/28/

Nama NIP Pangkat/gol. Jabatan

: : : :

/2017

… … … … … … … … … … … … … …… … … … … … . .

… … … … … … … … … … … … … …… … … … … … . .

… … … … … … … … … … … … … …… … … … … … . .

…………………………………………………….

Dengan ini menugaskan, kepada : Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan

: : : :

…………………………………………………….. …………………………………………………….. …………………………………………………….. ……………………………………………………..

Untuk melaksanakan tugas pada : Hari Tanggal Waktu Keperluan Tempat

: : : : :

…………………………………………………….. …………………………………………………….. …………………………………………………….. …………………………………………………….. ……………………………………………………..

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana sebagaimana mestinya.

Suradadi,

…………………………….

Direktur RSUD Suradadi Kabupaten Tegal

dr. JOKO WANTORO, MMR Pembina NIP. 19670902 200212 1 003 Tembusan Tembusan : 1. Yang bersangkutan; 2. Arsip.



Suradadi, ………………………… Nomor Lampiran Perihal

: 445/28/ ::

/2017 Kepada, Yth : Bpk/Ibu……………………………….. ……………………………………………. diTEMPAT

Dengan hormat, …………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… …………………



Tembusan, Tembusan, Yth : 1. …………………………………………; 2. …………………………………………; 3. Arsip.



SURAT KUASA Nomor : 445/28/

/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan

: : : :

………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………………

Dengan ini, memberikan kuasa kepada : Nama : ………………………………………………………… NIP : ………………………………………………………… Pangkat/Gol. Ruang : ………………………………………………………… Jabatan : ………………………………………………………… Untuk …………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….... …………………………………….... …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………..

Yang menerima kuasa

Suradadi, …………………………………… Yang memberi kuasa Direktur RSUD Suradadi Kabupaten Tegal

Rp. 6.000,-

Nama Pangkat/Gol. Ruang NIP. ……………………………………


PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL DENGAN ……………………………………………. TENTANG TENTANG ……………………………………………………………………….. No. 445 / 28 /

/ 2017

No. 4SRU/N/HD/ IV /2010 Perjanjian Kerja sama ini dibuat dan ditandatangani di Suradadi pada hari…. Tanggal……….. Tanggal……….. Bulan …………. Tahun …………………… …………………… (……………………..), (……………………..), oleh dan antara : 1. dr. JOKO WANTORO, MMR , Direktur RSUD Suradadi Kabupaten Tegal, berdasarkan Surat Keputusan Bupati Tegal Nomor 700 Tahun 2016 tentang Pengukuhan dan Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil dalam Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama, Administrator dan Pengawasan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tegal dan berkedudukan di Jalan Raya Tegal – Pemalang, Suradadi - Kabupaten Tegal, dalam hal ini sesuai dengan kewenangannya bertindak untuk dan atas nama RSUD Suradadi Kabupaten Tegal. Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA. 2. ………………………………………………………………………………………………..... ………………………………………………………………………………………………..... ………………………………………………………………………………………………….. Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK. PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama dalam bidang rujukan pelayanan kesehatan berdasarkan ketentuan-ketentuan sebagai berikut : Pasal …….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Pasal …….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Surat Perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut diatas. PIHAK I PIHAK II Direktur RSUD Suradadi Kabupaten Tegal

Rp. 6.000,-

Nama Pangkat/Gol. Ruang NIP. ……………………………………




Suradadi, ……………………… Nomor Lampiran Hal

: 005/28/ :: Undangan.

/2017 Kepada, Yth : Bpk/Ibu. ............................... ............... .................. ………………………………………. Di T E M P A T

Mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu dalam acara ………………………………………………………………………………… yang akan diselenggar diselenggarakan akan pada : Hari/Tanggal Waktu Tempat Tempat Pembicara

: : : :

………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.


dr. JOKO WANTORO, MMR Pembina

NIP.19670902 200212 1003

Tembusan, Tembusan, Yth : 1. ………………….; 2. ………………….; 3. Arsip.



Suradadi, ……………………………… Kepada, Yth : Bpk/Ibu ……………………………………... ……………………………………... di T E M P A T

SURAT PENGANTAR Nomor : 445/28/ No.

Jenis yang dikirim

/2017 Banyaknya

Keterangan


dr. JOKO WANTORO, MMR Pembina

NIP.19670902 200212 1003

Tembusan, Tembusan, Yth : 1. ………………….; 2. ………………….; 3. Arsip.



SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR : 800/28/ Dasar

:

/2017

…………………………………………………….. ……………………………………………………..

MEMERINTAHKAN Kepada : 1.


: : : :

…………………………………………………….. …………………………………………………….. …………………………………………………….. …………………………………………………….

2.


: : : :

…………………………………………………….. …………………………………………………….. …………………………………………………….. ……………………………..………………………. ……………………………

Untuk ………….…………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………

Suradadi,

…………………………….


dr. JOKO WANTORO, MMR Pembina NIP. 19670902 200212 1 003 Tembusan Tembusan : 1. Yang bersangkutan; 2. Arsip.



SURAT KETERANGAN Nomor : 800/28/

/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan

: : : :

………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………………

Dengan ini, menerangkan bahwa : Nama NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan

: : : :

………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan diatas ……………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………… Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana sebagaimana mestinya, atas perhatiannya kami ucapkan terim kasih.

Suradadi,

…………………………….


dr. JOKO WANTORO, MMR Pembina NIP. 19670902 200212 1 003 Tembusan Tembusan : 1. ………………………..; 2. ………………………..; 3. Yang bersangkutan; 4. Arsip.



NOTA DINAS NOMOR :

Yang terhormat Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Hal

: : : : : : :

445/28/

/2017

…………………………………………………….. …………………………………………………….. …………………………………………………….. …………………………………………………….. ……………………………………………………. …………………………………………………….. ……………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………

Suradadi,……………………………. Suradadi,……………………………. Direktur RSUD Suradadi Kabupaten Tegal




NOTA DINAS Kepada Lewat Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Perihal Tembusan Tembusan

: : : : : : : : :

Direktur RSUD Suradadi Kabupaten Tegal ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………………

Disposisi Disposisi : Dengan Hormat, …………………………………………………………… ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. …………………………………………………………… ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….

Kepala Instalasi/Ruang, RSUD Suradadi Kabupaten Tegal

Nama Pangkat/Gol. Ruang NIP………………………………..



TELAAHAN STAF Yang terhormat Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Hal

: : : : : : :

…………………………………………………….. …………………………………………………….. …………………………………………………….. …………………………………………………….. ……………………………………………………. …………………………………………………….. ……………………………………………………..

I.

Persoalan

II.

Praanggapan

III.

Fakta-fakta Fakta-fakta yang mempengaruhi

IV.

Analisis

V.

Kesimpulan

VI.

Saran

Suradadi,

…………………………….





PENGUMUMAN NOMOR : 445/28/

/2017

TENTANG TENTANG

…………………………………………………… ……………………………………………………

………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………

Ditetapkan Ditetapkan di …………………… pada tanggal …………………… Direktur RSUD Suradadi Kabupaten Tegal




Suradadi, ………………………….. Nomor Lampiran Perihal

: 445/28/ : :

/2017 Kepada, Yth: Bpk/Ibu ……………………………………….. ……………………………………….. di T E M P A T

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS Disampaikan Tentang Catatan Lampiran Untuk mohon persetujuan Dan tanda tangan atas

: : : :

………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………………

:

…………………………………………………………

DISPOSISI PIMPINAN


Tindak lanjut staf




LEMBAR DISPOSISI Surat dari :

No. Surat : Tgl. Surat : Perihal

Diterima Tgl : No. Agenda : Sifat : Sangat Segera

Segera

Rahasia

:

Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap : Ka.Sub.Bag Tata Usaha Tanggapan Tanggapan dan Saran Kasi Keperawatan Proses Lebih Lanjut Kasi Pelayanan Koordinasi / Konfirmasikan Konfirmasikan Dan Seterusnya ………………………………………. ………………………………………. ………………………………………. ………………………………………. ………………………………………. ………………………………………. Catatan :

Diretur RSUD Suradadi Kabupaten Tegal

dr. JOKO WANTORO, MMR NIP. 19670902 200212 1 003



DAFTAR HADIR Hari/Tanggal Waktu Tempat Acara

No

: : : :

.................. ................................ ................ ................................ ....................... ....... .................. ................................ ................ ................................ ....................... ....... ................. ........................... .................... .................... ..................... ..................... ............... ..... .................. ................................ ................ ................................ ....................... .......

Nama

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Jabatan

Tanda Tangan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Pimpinan/Pelaksana Rapat

Nama Pangkat/Gol. Ruang NIP……………………………….

Mengetahui, Diretur RSUD Suradadi Kabupaten Tegal

dr. JOKO WANTORO, MMR NIP. 19670902 200212 1 003



NOTULEN RAPAT Hari/Tanggal Waktu Tempat Tempat Acara Hasil Rapat 1. 2. 3. 4. Dst…

: : : : :

………………………………………………………….. ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. …………………………………………………………..

Ttd Pimpinan Pimpinan Rapat Rapat Jabatan

……………………………………….. Pangkat/Gol. Ruang NIP. .



Kegiatan sidang/rapat

………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………



JUDUL SPO No. Dokumen :

No. Revisi :

RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL STANDAR

Halaman :

1/1

Tanggal terbit :

Ditetapkan : Direktur RSUD Suradadi Kabupaten Tegal

SPO dr. JOKO WANTORO, MMR NIP. 19670902 200212 1 003 Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Unit terkait

Pengertian dari kegiatan yang di SPO kan.

1. Tercapainya Tercapainya …………………… ……………………… … 2. Mewujudkan …………………….. Kebijakan Direktur RSUD Suradadi Kabupaten Tegal dengan ditetapkannya Surat Keputusan Direktur RSUD Suradadi Kabupaten Tegal Nomor ………………………….. tentang ……………………………………….. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

……………………………………………………………………….; ……………………………………………………………………….; ……………………………………………………………………….; ……………………………………………………………………….; ……………………………………………………………………….; ……………………………………………………………………….; Dst. (Prosedur (Prosedur SPO adalah kegiatan/alur/langkah kegiatan/alur/langkah yang harus dilakukan pada kegiatan yang dimaksud pada SPO). 1. ……………………………….; 2. ……………………………….; 3. ……………………………….; 4. ……………………………….; (yang dimaksud unit terkait adalah, unit/ruang/instalasi unit/ruang/instalasi yang berhubungan berhubungan atau saling berkaitan berkaitan dengan SPO yang dibuat) dibuat)

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI KABUPATEN TEGAL

PEDOMAN ……………………………………………………………………

EDISI 1 TAHUN 2017

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI JLN. RAYA TEGAL PEMALANG KM. 12 SURADADI - KABUPATEN TEGAL TELEPON (0283) 4532151, IGD (0283) 4532183 4 532183


PANDUAN ……………………………………………………………………

EDISI 1 TAHUN 2017

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI JLN. RAYA TEGAL PEMALANG KM. 12 SURADADI - KABUPATEN TEGAL TELEPON (0283) 4532151, IGD (0283) 4532183


PROGRAM KERJA ……………………………………………………………………

EDISI 1 TAHUN 2017



LAPORAN KEGIATAN ……………………………………………………………………

EDISI 1 TAHUN 2017



LAPORAN PROGRAM ……………………………………………………………………

EDISI 1 TAHUN 2017


Surat Keputusan Direktur RSUD Suradadi tentang Pengendalian Tata Naskah

Recommend Documents