SURAT KELAKUAN BAIK

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG KECAMATAN CIKAUM DESA GANDASARI

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK 

 

No.

/

/Tantrib/2012

Kepala Desa Gandasari Kecamatan Cikaum Kabupaten Subang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :  

Nama

: OOM

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat, Tgl Lahir

: Subang, 15 Agustus 1975

Bangsa/ Agama

: Indonesia / Islam

Status Perkawinan

: Kawin

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Kp. Tanjung jaya Rt/Rw 07/02 Desa Gandasari Kecamatan Cikaum Kabupaten Subang

Adalah benar warga/penduduk Desa Gandasari Kecamatan Cikaum Kabupaten Subang,  berdasarkan data serta pengetahuan kami bahwa nama tersebut : 1. Berkelakuan baik  2. Tidak termasuk pecandu narkotika dan minuman keras 3. Tidak pernah terlibat tindak pidana maupun perdata Surat keterangan ini dibuat dan diberikan untuk mendapatkan rekomendasi dari Kapolsek  Cikaum dan untuk dipergunakan ke Luar Negeri. Demikian surat keterangan tersebut kami buat dengan sebenarnya, kepada pihak yang  berkepentingan agar menjadi tahu dan untuk dijadikan bahan seperlunya.

Gandasari, 03 Februari 2012 Kepala Desa Gandasari

 ___________________