SUGESTÃO DE PROTOCOLO PROTOCOLO PRÁTICO PARA TRATAMENTO DE TENDINITES EM OMBRO Baseado no Programa de Reabilitação Charles Neer, EUA Berlis Ribeiro dos Santos Menossi, Anderson Fiori Bueno, Scheila Aparecida Silveira, Alan Carlo Dalazen
Resumo Sabe-se que o ombro é dotado de grande mobilidade e pouca estabilidade, sendo desta maneira mais facilmente exposto a desordens neuro-músculo-tendinosas. Através deste trabalho procurou-se sugerir um novo programa de tratamento de ombro, fundamentado em pesquisas bibliográfica e criteriosa análise anatomocinesiológica e biomecânica. Todo o protocolo foi estruturado em fases progressivas progressivas de recuperação da centragem da cabeça cabeça umeral, decoaptação, dissociações glenoumerais e escápulo-torácicas, ganho de amplitude de movimento, recuperação do equilíbrio articular, força, resistência e potência muscular, seguindo angulações específicas, alongamento e ainda aparelhos de propriocepção utilizados em todas as fases do Tratamento. Desta maneira o programa de tratamento proposto integra a eficiência e rigor anatomocinesiológico e biomecânico progressivo em todas as posições e movimentos para o ombro.
Palavras Chave: Tratamento, Ombro, Biomecânica, Decoaptação, Propriocepção.
Abstract One knows that the shoulder owns a lot of mobility and a little of balance, consequently it is more exposed to the tending-muscular-neuro disorders. Through this work we suggest a new shoulder treatment program, based on a bibliographic research, and a sensible anatomisoknetics and biomechanics analysis. All the protocol has been structured on recovering progressive phases of the centering of the humeral head, of the decoaptation, glenoumeral and scapula-chest dissociations, movement width enlargement, articular balance recovering, strength, stamina, and muscular power, following specific angles, warming up, and yet devices of properception used within every Treatment phases. Therefore, this treatment program is supposed to integrate the anatomisoknetic and biomechanic efficiency and rigour by progressing exercises for every shoulder move, what may be applied as a contribution on new tr eatments on this joint of great mobility and stiff balance.
Key words: Treatment, Shoulder, Biomechanis, Decoaptation, Properception
Introdução Sabe-se que o ombro é dotado de grande mobilidade e pouca estabilidade, sendo desta 15
maneira mais facilmente exposto a desordens neuro-músculo-tendinosas . Quando ocorre este tipo de alteração, é necessário que haja um programa de reabilitação realmente eficaz e precoce para que o ombro e cintura escapular obtenham novamente uma maior homeostase entre seus componentes de força, flexibilidade e estabilidade. Procurou-se portanto, através de uma sólida fundamentação baseada em evidências realizar análise dos princípios mecânicos, biológicos e cinéticos de produção e controle dos movimentos do ombro, com objetivo de tornar o processo de reabilitação mais elucidativo e assim levar à uma melhor abordagem terapêutica das patologias que acometem o ombro. 1
Profª Educação Física e Fisioterapeuta, Docente da Graduação em Fisioterapia da Faculdade Estácio de Sá de Ourinhos, FAEFIJA e da Pós-Graduação em Ortopedia, Traumatologia e Desportiva da Faculdade Evangélica do Paraná. Mestre em Ciência do Desporto – UNICAMP. 2,3,4 Fisioterapeuta – Universidade Tuiuti do Paraná, Especialista.
Partindo-se deste estudo procurou-se sugerir um novo protocolo fundamentado nas exigências biomecânicas e cinéticas do ombro, afim de evitar ou tratar as lesões. Atuando desta forma com exercícios, mesmo durante a fase aguda do tratamento, podendo melhor contribuir com a resolução mais precoce do problema e ainda em outros casos prevení-los. Metodologia
Realizou-se uma pesquisa literária através de levantamento aleatório de protocolos utilizados na reabilitação de ombro, tendo como base de estudo o protocolo de Neer. Com o objetivo de analisar anatomocinesiologicamente os exercícios mais utilizados , o tipo de contração , a posição e ângulo preconizados para tratar os movimentos de flexão, extensão , rotação interna, rotação externa, abdução e a dução, traçando evidências objetivas em um novo protocolo de tratamento de ombro. Através do aprofundamento anatomocinesiologico, biomecânico e proprioceptivo do ombro, buscou-se também fundamentar os aparelhos que foram elaborados como auxiliares do arsenal terapêutico a fim de propriocepcão. Criaram-se cinco aparelhos de propriocepcão de ombro que trabalham nas angulações de 0 grau longitudinal, 45 graus obliquo, 45 graus frontal, 45 sagital, 90 graus sagital, 90 graus frontal .Estas angulações são combinadas entre os seis graus de liberdade do Ombro e sua decoaptacão ativa para atuar nas diferentes fases da tendinite. Fase aguda , subaguda e fase crônica , que obedecem a seqüência funcional do protocolo sugerido para utilização dos respectivos aparelhos em cada fase citada acima. Para construção dos aparelhos foi utilizado : canos de ferro de 25 mm , rolamentos , barras e chapas de ferro , hastes de madeira , mola , parafusos , solda elétrica , lixa, furadeira , serralheria , esmerilho , prensa , marreta , serra manual , trena , tinta e mão de obra dos funcionários da marcenaria da Universidade Tuiuti do Paraná . Os aparelhos estão demonstrados nas fotos do protocolo sugerido abaixo. Resultados:
Protocolo prático de tratamento em ombro Observações iniciais: •
Posicionamento do paciente: para posição em pé, os pés devem estar na largura do quadril, joelhos semifletidos, retroversão de pelve, ombro alinhados e queixo para dentro com alinhamento da cervical. Nesta postura evitamos as compensações com a coluna.
•
Tipo de contração: isométrica, isotônica concêntrica e excêntrica.
•
Angulações que devem progredir durante o tratamento:
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Profª Educação Física e Fisioterapeuta, Docente da Graduação em Fisioterapia da Faculdade Estácio de Sá de Ourinhos, FAEFIJA e da Pós-Graduação em Ortopedia, Traumatologia e Desportiva da Faculdade Evangélica do Paraná. Mestre em Ciência do Desporto – UNICAMP. 2,3,4 Fisioterapeuta – Universidade Tuiuti do Paraná, Especialista.
Planos e eixos prioritários para a recuperação dos Rotadores: 1. 0º em plano longitudinal ; FASE FASE I 2. 45ºem plano oblíquo escapular ; FASE I E II 3. 45ºem plano frontal ; FASE I E II . 4. em uma fase sem dor em 90º sagital sagital e frontal; frontal; FASE FASE III •
Controlar os déficits entre grupos músculos que atuam no mesmo movimento.
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Os movimentos de de rotação externa e elevação do ombro são prioridades prioridades máximas, e devem estar no mesmo nível de prioridade do alívio da dor.
•
Associar diagonais do Kabat para facilitação neuromuscular proprioceptiva. Iniciar as diagonais porém até angulações angulações de 45 graus fase I e em seguida ir progredindo progredindo para o arco de 75 graus até 180 graus.
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Associar hidroterapia. Sugerimos Sugerimos técnicas do Kabat adaptadas adaptadas a água.
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Utilizar a crioterapia compressiva no final das sessões em pós-operatórios imediatos. Impede a expansão do edema e reduz a dor. Criaram-se para aprimorar este protocolo, 5 (cinco) aparelhos de propriocepção de ombro
respeitando a anatomocinesiologia e biomecânica desta articulação que trabalham na angulação de 0 grau longitudinal, 45graus obliquo, 45graus frontal, 45graus sagital, 90graus sagital e 90graus frontal. Estas angulações atuam simultaneamente com os movimentos de ombro: flexão, extensão, rotação interna, rotação externa, abdução, adução e os movimentos combinados incluindo a decoaptação ativa do ombro e centragem da cabeça umeral. As velocidades devem evoluir de lenta, médias à rápidas. PRIMEIRA FASE:
Exercícios de alongamento e relaxamento da musculatura da cintura escapular: 1. Em Decúbito Lateral, ombro ombro a ser trabalhado para para cima. Terapeuta faz pegada na borda medial da escápula do paciente e com a outra mão na região anterior do ombro. A mão que está na escápula força para rodar externamente a escápula enquanto a mão anterior apóia o ombro no sentido de auxiliar a abdução. 2. Em Decúbito Lateral. Lateral. Terapeuta com a pegada pegada do exercício exercício anterior trabalha trabalha a antepulsão antepulsão e retropulsão do ombro. Paciente mantém braço apoiado na lateral do tronco. 3. Em decúbito Lateral. Terapeuta Terapeuta com uma das mãos mãos no ângulo superior superior da escápula e a outra anteriormente no ombro deprime e eleva o ombro do paciente.
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Profª Educação Física e Fisioterapeuta, Docente da Graduação em Fisioterapia da Faculdade Estácio de Sá de Ourinhos, FAEFIJA e da Pós-Graduação em Ortopedia, Traumatologia e Desportiva da Faculdade Evangélica do Paraná. Mestre em Ciência do Desporto – UNICAMP. 2,3,4 Fisioterapeuta – Universidade Tuiuti do Paraná, Especialista.
4. Em Decúbito Lateral. Terapeuta Terapeuta fixa a escápula pela borda lateral com uma das mãos e com a outra abduz o ombro do paciente forçando a dissociação escapulo-umeral. Exercícios de decoaptação: 1. Com o paciente em em decúbito dorsal, dorsal, o fisioterapeuta colocará sua mão direita na axila axila do paciente e empurra para fora o úmero, com a mão esquerda sobre o ante-braço fletido em 90 gruas, puxa-o para baixo. A mão direita do terapeuta poderá fazer movimentos em abdução de 45 graus. (Técnica de Maitland). 2. Pode ser feita uma variação variação do exercício empurrando empurrando o ante-braço para para rotação externo com o cotovelo do terapeuta e com c om as mãos sempre realizando a decoaptação. 3. Em decúbito dorsal, dorsal, com o ombro no plano oblíquo de 45 graus com o cotovelo fletido 90 graus, Trabalhar flexão e extensão de ombro, com decoaptação passiva. 4. Em decúbito dorsal, dorsal, com o ombro no plano frontal até 45 graus com o cotovelo fletido 90 graus, trabalhar abdução e adução de ombro, com decoaptação passiva. 5. Em decúbito dorsal, dorsal, com o ombro no plano oblíquo de 45 graus com o cotovelo fletido 90 graus, trabalhar rotação interna e externa de ombro, com decoaptação passiva. 6. Em decúbito dorsal, com o ombro no eixo longitudinal longitudinal de 0 grau com o cotovelo fletido 90 graus, trabalhar rotação interna e externa de ombro, com decoaptação passiva. 7. Ensinar a decoaptação ativa, (centragem da cabeça umeral) umeral) para o paciente para que sempre a utilize associada aos exercícios de ombro. Paciente sentado em um banco com o braço apoiado em uma bola, ante-braço fletido a 90 graus, realizar a decoaptação empurrando o braço contra a mão do terapeuta, contra um travesseiro ou contra uma bola. 8. Exercício de coaptação coaptação sobre a mão do do terapeuta, progredir progredir para a bola, porém realizando movimentos de flexão e extensão, abdução e adução até 45 graus em plano frontal e priorizar plano e priorizar plano de 45 graus oblíquo. Exercícios de deslizamento: 1. Paciente em decúbito dorsal, dorsal, colocar a mão do braço lesionado no no ombro contra contra lateral. Terapeuta realiza movimentos de deslizamento puxando pelo cotovelo do paciente. Deslizamento para frente e para trás, se necessário apoiar na escápula facilitando a abdução. 2. Variação do exercício anterior, anterior, porém com o cotovelo estendido estendido ao longo do corpo, corpo, deprimir e elevar a cabeça umeral deslizando-a . Exercícios pendulares: 1
Profª Educação Física e Fisioterapeuta, Docente da Graduação em Fisioterapia da Faculdade Estácio de Sá de Ourinhos, FAEFIJA e da Pós-Graduação em Ortopedia, Traumatologia e Desportiva da Faculdade Evangélica do Paraná. Mestre em Ciência do Desporto – UNICAMP. 2,3,4 Fisioterapeuta – Universidade Tuiuti do Paraná, Especialista.
Que podem ser realizados em decúbito ventral, ou em pé realizando movimentos pendulares: em flexão, extensão, adução , abdução e circundação (sentido horário e sentido anti horário). Exercícios isométricos de flexão / extensão : 1. Paciente em posição ortostática ombro levemente flexionado , cotovelo levemente flexionado , tentar realizar uma flexão anterior do ombro (elevação) , porem o membro contralateral impede esta elevação anterior . o
2. Paciente em posição ortostática cotovelo flexionado a 90 com o cotovelo do membro a ser trabalhado apoiado em uma parede . Realiza extensão do ombro contra a parede . 3. Paciente em posição ortostática cotovelo flexionado em 90 graus , com o punho do membro a ser trabalhado apoiado em uma parede , realiza flexão do ombro contra a parede . Nestes exercícios propõem-se realizar a isometria dos músculos flexores em angulações que podem variar de 15 graus a 75 graus de flexão anterior e 15 graus a 45 graus de hiperextensão , mantendo o braço em uma abdução próxima a 15 graus . Exercício isométrico de rotação interna/externa: 1. Paciente em posição ortostática , cotovelo flexionado em 90 graus, mão contra lateral impedindo o movimento de rotação externa, manter um rolinho entre o cotovelo e o tronco do paciente. Tentar realizar uma rotação externa do ombro. 2. Paciente em posição ortostática, cotovelo flexionado em 90 graus, mão contra lateral impedindo o movimento de rotação interna, manter um rolinho entre o cotovelo e o tronco do paciente. Tentar realizar uma rotação interna do ombro. 3.Paciente em posição ortostática, cotovelo flexionado em 90 graus, mão contra lateral impedindo o movimento de abdução. Realizar uma abdução do ombro. Não ultrapassar 45 graus de abdução. SEGUNDA FASE:
Exercícios de propriocepção com aparelho Fase aguda das lesões de ombro: Aparelho 1: Execução de exercícios de 0 graus longitudinal, decoaptação ativa de ombro e com movimento de rotação externa de 0 à 45 graus e rotação interna de 0 à 45 graus de ombro plano frontal. Aparelho 1: Execução de exercício, decoaptação de ombro com movimento de flexão de 0 à 45 graus e extensão de 0 à 45 graus no plano sagital.
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Profª Educação Física e Fisioterapeuta, Docente da Graduação em Fisioterapia da Faculdade Estácio de Sá de Ourinhos, FAEFIJA e da Pós-Graduação em Ortopedia, Traumatologia e Desportiva da Faculdade Evangélica do Paraná. Mestre em Ciência do Desporto – UNICAMP. 2,3,4 Fisioterapeuta – Universidade Tuiuti do Paraná, Especialista.
Aparelho 1: Execução de exercício, decoaptação de ombro com movimento de abdução e adução de 0 à 45 graus no plano frontal. Aparelho 2: Exercício realizado com o ombro à 0 grau na posição longitudinal, cotovelo à 90 graus, decoaptação de ombro, movimentos de flexão de 0 à 45 graus, extensão de 0 à 45 graus de ombro no plano sagital. Aparelho 4: Exercício com decoaptação de ombro em posição de 45 graus de abdução, 30 graus de flexão e cotovelo fletido a 90 graus, com movimentos de rotação interna de 0 à 45 graus e rotação externa de 0 à 45 graus no plano obliquo. Aparelho 5: Exercício realizado com o ombro à 0 graus na posição longitudinal, cotovelo em extensão e movimento de 0 à 45 graus de abdução e adução no plano frontal. Aparelho 5: Exercício realizado com o ombro à 0 graus na posição longitudinal, cotovelo em extensão e movimento de 0 à 45 graus de flexão e extensão no plano sagital. Fase subaguda das lesões de ombro: Continuidade de exercícios da fase aguda, enfatizando... Aparelho 2: Repetir exercícios do aparelhos 2 já descritos acima. Aparelho 4: Repetir exercícios do aparelho 4 já descritos acima. Aparelho 5: Exercício realizado com o ombro à 0 grau na posição longitudinal, cotovelo em extensão na posição inicial e movimento de 15 à 75 graus de flexão e 15 15 à 45 graus de extensão de ombro no plano sagital. Aparelho 5: Exercício realizado com o ombro à 0 grau na posição longitudinal, cotovelo em extensão na posição posição inicial e movimento de 15 à 75 graus de abdução abdução e 15 à 75 graus graus de adução de ombro no plano frontal. Exercícios de flexão/extensão: 1.Com bastão deitado : Paciente em decúbito dorsal realiza a elevação do braço com bastão, o
o
partindo de uma flexão anterior de 15 até 180 , mãos pronadas e úmero em plano escapular. 2.Com bastão em pé (flexão/extensão): Paciente em posição ortostática realiza o exercício de o
o
o
o
flexão anterior partindo de 15 até 75 , e extensão partindo de 15 até 45 mantendo sempre o úmero posicionado no plano escapular, braço rodado internamente (mãos pronadas) e o
aproximadamente 15 de abdução. 3.Com bastão em pé (extensão): Paciente em pé segurando com as duas mãos um bastão por trás do tronco realiza uma extensão com os dois ombros simultâneos.
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Profª Educação Física e Fisioterapeuta, Docente da Graduação em Fisioterapia da Faculdade Estácio de Sá de Ourinhos, FAEFIJA e da Pós-Graduação em Ortopedia, Traumatologia e Desportiva da Faculdade Evangélica do Paraná. Mestre em Ciência do Desporto – UNICAMP. 2,3,4 Fisioterapeuta – Universidade Tuiuti do Paraná, Especialista.
4.Com roldana: Paciente eleva o lado lesado baixando o lado não lesado, a altura das duas mãos deve ser no rosto. rosto. A descrição do movimento movimento é o mesmo da elevação do do braço porém neste exercício o braço parte de uma flexão do cotovelo para uma extensão do mesmo (contração concêntrica do tríceps braquial). Deve-se observar neste exercício a angulação proposta acima, fazendo uso também do plano escapular. 5.Com peso deitado: Paciente em decúbito dorsal realiza exercício de flexão e extensão o
o
o
mantendo o cotovelo flexionado a aproximadamente 90 . Manter angulação de 15 à 75 de o
flexão anterior com úmero posicionado no plano escapular e 15 de abdução. Exercícios de rotação externa/interna: 1.Com bastão deitado: Paciente em decúbito dorsal, utilizando um travesseiro sob o cotovelo para manter o braço na linha do tronco. Realiza o exercício de rotação externa utilizando eixo o
o
o
longitudinal de 0 grau, evoluindo para angulações de 45 oblíquo, 45 frontal, 90 frontal (mão sadia empurra a lesionada). 2.Com auxílio: Paciente sentado ou em pé, com o auxílio do terapeuta, realiza rotação o
externa. Utilizar eixo longitudinal de 0 grau. Segue Segue para angulações de 45
oblíquo, 45
o
o
frontal, e 90 frontal. 3.Com bastão em pé: Paciente em pé ou sentado com bastão passando por trás do cotovelo do ombro a ser trabalhado, puxar com a mão contra lateral forçando para rotação externa. Utilizar eixo longitudinal de 0 grau. 4.Com bastão Rotação externa/interna, abdução: Paciente em pé ou sentado realiza rotação externa/interna sendo levado à estes movimentos com a ajuda do terapeuta que empurra/puxa o
o bastão. Manter o braço em 90 de abdução frontal. 5.Com auxílio de uma toalha Rotação externa/interna: Paciente sentado segurando uma toalha por trás das costas forçar em rotação interna e externa alternando os braços de baixo e o
de cima. Posição combinada acima de 90 frontal. 6.Com auxílio das mãos mãos Rotação interna: Paciente sentado puxar com o ombro sadio a mão contra lateral por trás do tronco forçando em rotação i nterna. SEGUNDA FASE FINAL:
Exercícios de fortalecimento com therabands: o
o
Realizar exercícios de flexão/extensão em uma angulação de 15 até 45 o
o
Realizar exercícios de abdução em uma angulação de 15 até 45 o
o
Realizar exercícios de adução em uma angulação de 45 até 15 no plano frontal 1
Profª Educação Física e Fisioterapeuta, Docente da Graduação em Fisioterapia da Faculdade Estácio de Sá de Ourinhos, FAEFIJA e da Pós-Graduação em Ortopedia, Traumatologia e Desportiva da Faculdade Evangélica do Paraná. Mestre em Ciência do Desporto – UNICAMP. 2,3,4 Fisioterapeuta – Universidade Tuiuti do Paraná, Especialista.
o
Realizar exercícios de adução até 45 no plano horizontal o
Realizar exercícios de rotação interna/externa em eixo longitudinal de 0 TERCEIRA FASE:
Propriocepção Fase Crônica Lesões de Ombro: Continuidade dos exercícios das fases aguda e sub-aguda, enfatizando: o
o
Aparelho 3: Exercício realizado com o ombro à 90 de abdução, cotovelo à 90 de flexão, o
o
decoaptação ativa de ombro ombro e movimentos de rotação interna de 0 à 90 e rotação externa o
o
de 0 à 90 no plano sagital. o
Aparelho 5: Exercício realizado realizado com o ombro à 0 na posição longitudinal, cotovelo em o
o
o
o
extensão na posição inicial e movimento de 0 à 90 de flexão e 0 à 90 de extensão de ombro no plano sagital. o
Aparelho 5:Exercício realizado com o ombro à 0 na posição longitudinal, cotovelo em o
o
o
extensão na posição inicial e movimento de 0 à 90 de abdução e 0
o
à 90 de adução de
ombro no plano frontal Exercício de flexão/extensão: Ativo com peso (em pé): o
Paciente em posição ortostática, cotovelo fletido a 90 realiza a flexão anterior do braço o
o
(elevação). Sugere-se realizar este exercício em uma angulação de 15 até 75 mantendo o o
úmero em plano escapular e abdução de aproximadamente 15 . TERCEIRA FASE FINAL:
Exercícios de fortalecimento com therabands e pesos: Exercício de flexão anterior até 90 Exercício de extensão até 45
o
o o
Exercício de abdução abdução até 90 no plano frontal o
o
Exercício de adução de 90 à 0 plano frontal o
Exercício de adução horizontal até 45
o
Exercício de rotação interna e rotação externa e m 90 de abdução plano frontal o
Exercício de flexão em sua amplitude máxima de 180 com contração excêntrica. Obs.: complementar esta fase com exercícios excêntricos, exercícios de propriocepção com bolas, lançamentos, posições de dardo de arremesso com resistência.
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Profª Educação Física e Fisioterapeuta, Docente da Graduação em Fisioterapia da Faculdade Estácio de Sá de Ourinhos, FAEFIJA e da Pós-Graduação em Ortopedia, Traumatologia e Desportiva da Faculdade Evangélica do Paraná. Mestre em Ciência do Desporto – UNICAMP. 2,3,4 Fisioterapeuta – Universidade Tuiuti do Paraná, Especialista.
