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Protocolo Tratamento de Feridas UCSP - Benfica

Protocolo de tratamento de feridas Sala de tratamentos

UCSP- Benfica

Realizado por: Alunas da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, 4º ano, CLE 2009/ 2013 Ana Raquel Dâmaso, Ana Margarida Pascoal e Ana Sofia Santos Sob supervisão Enf. Carla Dias

Janeiro 2013


Índice Introdução ................................................................................................................................ 2 1.

Etiologia das feridas .......................................................................................................... 3

2.

Fases da Cicatrização da Ferida ......................................................................................... 5

3.

Características do leito de ferida ....................................................................................... 7

4.

Preparação do leito de ferida ............................................................................................ 8

5.

Limpeza do leito de ferida ................................................................................................. 9

6.

Medicamentos usados em afecções cutâneas ................................................................. 11 6.1. Anti-infecciosos de aplicação na pele............................................................................ 11

7.

6.2.

Emolientes e Protectores ......................................................................................... 13

6.3.

Corticosteróides de Aplicação Tópica ....................................................................... 14

Material de Penso, Hemostáticos locais, Gases Medicinais e outros Produtos ................. 16 7.2.

Desbridantes ........................................................................................................... 16

7.3.

Absorventes ............................................................................................................ 19

7.4.

Adsorventes odores ................................................................................................. 21

7.5.

Anti-microbianos ..................................................................................................... 22

7.6.

Pensos não aderentes .............................................................................................. 30

7.7.

Terapia compressiva ................................................................................................ 33

7.8.

Adjuvantes da cicatrização ....................................................................................... 38

Protocolo: quadro consulta rápida .......................................................................................... 39 Referências bibliográficas ....................................................................................................... 43 Anexo


Introdução O seguinte trabalho surgiu na necessidade de elaboração de um protocolo de tratamento de feridas para a UCSP de Benfica, que desenvolva os principais tipos de feridas bem como os apósitos utilizados no tratamento das mesmas, apoiando-se na literatura e na evidência científica mais actualizada e aplicável ao contexto em questão. Assim, este protocolo foi elaborado para orientar e padronizar os cuidados no tratamento de feridas ao nível da Sala de Tratamentos, tendo como principal finalidade, a continuidade e consequentemente a melhoria da prestação de cuidados de enfermagem às pessoas com lesão tecidular. Primeiramente, iremos descrever a etiologia das feridas. Posteriormente faremos uma abordagem às fases de cicatrização das feridas e características do leito de ferida. O quarto ponto é consagrado à preparação do leito de ferida. De seguida abordaremos as técnicas e soluções de limpeza mais adequadas. Por último referenciase aos diferentes apósitos utilizados e a sua importância no tratamento das lesões tecidulares. Toda a informação incluída neste protocolo será finalmente compilada numa tabela de consulta rápida que estará disponível para os enfermeiros do serviço no local das suas práticas e que se pretende que seja mobilizado por estes durante a prestação de cuidados.

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1. Etiologia das feridas A protecção do corpo humano é constituída pela pele. A pele apresenta duas camadas principais: epiderme e derme, que se encontram unidas entre si. A terceira camada, hipoderme, é constituída por tecido conjuntivo subcutâneo, ficando abaixo das duas camadas. A epiderme é a camada mais externa das duas principais camadas da pele. Dividese em 5 camadas: Camada córnea, camada translúcida, camada granulosa, camada espinhosa, camada basal ou germinativa (BLANK, 2008). A camada basal ou germinativa é a camada onde se encontra as células em maior actividade reprodutora, ou seja, células que migram e vão substituir as células das camadas superficiais que se descamam constantemente. É na camada germinativa que se encontram os melanócitos, contendo um pigmento chamada melanina, e que determinam a pigmentação da pele. À superfície fica a camada córnea, que é uma camada dura porque as suas células se encontram cheias de queratina (protecção insolúvel que resiste às mudanças de pH e temperatura). Esta camada está em constante descamação, renovando-se assim a pele. A derme é a camada mais espessa e profunda da pele, sendo composta por fibras de colagénio e elastina. Desta forma, quando a barreira protectora – pele – é aberta obtemos o que chamamos de feridas. A lesão tecidular, de qualquer natureza (física, química ou biológica), estimula rapidamente diversos processos metabólicos que visam recuperar o tecido lesionado; desencadeando, sinais de inflamação (BLANK, 2008). Na perspectiva do mesmo autor, dependendo da intensidade do trauma a ferida pode ser classificada como: superficial (quando afecta apenas as estruturas da superfície) ou profunda (quando envolve vasos sanguíneos, músculos, nervos, fáscias, tendões, ligamentos ou ossos) (BARANOSCKY e AYELLO, 2004). Segundo a Wound Healig Society, as feridas podem ser agrupadas em agudas ou crónicas. As feridas agudas definem-se quando uma ferida evolui pelas diversas fases de cicatrização de uma forma rápida atingindo uma integridade anatómica e 3


funcional. As feridas crónicas são feridas que não apresentam evolução no processo de cicatrização. De acordo com Morais (2005), as feridas crónicas podem também ser agrupadas em: úlceras de pressão, úlceras arteriais, úlceras diebéticas. É importante especificar cada um deste tipo de feridas. Sendo assim, a úlcera arterial surge pelo défice circulatório periférico. Esta úlcera caracteriza-se por apresentar bordos regulares, mantendo a integridade da pele circundante, surgindo maioritariamente nos pés. A úlcera venosa surge pela estase venosa associada ao défice do retorno da circulação. Apresenta bordos irregulares e a pele circundante apresenta dermatite típica, surge no terço inferior da perna / maléolo medial, tem uma evolução lenta apresentando exsudado. A úlcera diabética caracteriza-se por lesões localizadas na pele provocadas por deficiente irrigação sanguínea e/ou associadas à pressão contínua. Segundo Baranoscky e Ayello, (2004) é necessária uma avaliação da ferida tendo em atenção os seguintes aspectos: “causa da ferida, imagem clara de como a ferida aparece, imagem compreensiva do paciente, factores contribuintes, comunicação com os outros técnicos de saúde, continuidade dos cuidados, localização centralizada para a informação dos cuidados à ferida, componentes do plano de cuidados à ferida, complicações a partir da ferida.” As mesmas autoras mencionam que em termos de avaliação da pele/ferida é também importante fazer-se uma observação do corpo, avaliar a temperatura (normalmente quente ao toque que indica inflamação, caso esteja fria é sinal de má vascularização), a cor, a humidade, a turgidez (normalmente retorna ao seu estado normal, quando se verifica um retorno lento ao seu tamanho normal pode ser por desidratação ou efeito do envelhecimento) e, por último a integridade (tipo de lesão cutânea), por forma a classificar o tipo de ferida, a evolução e posteriormente o tratamento mais adequado (BARANOSCKY e AYELLO, 2004).

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2. Fases da Cicatrização da Ferida Uma ferida é uma descontinuidade da integridade dos tecidos (CASEY, 2011). No momento em que o tecido é atacado, tem início um mecanismo fisiológico que visa restaurar essa integridade. Esse mecanismo é caracterizado por fases distintas que se confundem (RAJSEKHAR, 2011), podendo inclusive ocorrer simultaneamente em diferentes zonas da ferida (CASEY, 2011). As fases da cicatrização consistem na activação e co-ordenação de numerosas células (CASEY, 2011), em 4 momentos distintos: Hemostase, Inflamação, Proliferação e Remodelação (RAJSEKHAR, 2011). A primeira fase ocorre minutos depois da ocorrência da lesão e tem como objectivo imediato prevenir a perda de fluídos e de electrólitos, para além de prevenir a contaminação bacteriana. Nesse sentido ocorrem processos de vasoconstrição, são chamados componentes sanguíneos ao local (nomeadamente plaquetas) que em contacto com o colagénio exposto, começam a produzir factores de crescimento, activam o mecanismo da cascata da coagulação e consequentemente de agregação plaquetária e de deposição de fibrina, formando-se um coágulo de fibrina (RAJSEKHAR, 2011). Durante o processo é ainda activada a libertação de citoquinas e de mastócitos com a consequente produção de mediadores inflamatórios como a histamina, e é activado o sistema complemento que promove a chamada de neutrófilos e outras células imunitárias ao local da lesão (CASEY, 2011). A Inflamação ocorre 1 a 6 dias após a lesão (CASEY, 2011). De uma vasoconstrição inicial ocorre nesta fase, vasodilatação por acção dos mediadores inflamatórios e um aumento da permeabilidade vascular, o que, na sequência do desenvolvimento de ligações entre as células endoteliais (diapedese), permite a drenagem de plasma e a migração de fibroblastos, leucócitos, neutrófilos e macrófagos para o espaço extracelular (RAJSEKHAR, 2011). Nesta fase as necessidades metabólicas de oxigénio aumentam

consideravelmente,

com

a

actividade

intensa

destas

células,

nomeadamente com a destruição de microorganismos e a remoção de produtos de degradação. Nesta altura são possíveis de observar os sinais normais de inflamação do leito de ferida, com a ferida a apresentar bordos ruborizados, quentes e com edema (edema perilesional). Alguns autores sugerem que as feridas crónicas são feridas que 5


“pararam” nesta fase, o que impede a sua progressão em direcção à cicatrização (CASEY, 2011). A fase seguinte, a Proliferação ocorre semanas após a lesão. Nesta fase ocorrem mecanismos de feedback negativo, com a apoptose de neutrófilos, macrófagos e fibroblastos/ colagénio, que não são mais necessários. Por outro lado, fibroblastos começam a migrar de tecidos vizinhos para o leito da ferida, a proliferar e a segregar componentes da matriz extra-celular, como o colagénio. Isto implica que haja um equilíbrio entre a produção e a degradação de colagénio. Em simultâneo, células indiferenciadas provenientes da medula óssea, são chamadas ao local da lesão para formar novos capilares, num processo de angiogénese, permitindo o fornecimento de oxigénio e nutrientes aos fibroblastos em proliferação. Para além dos fibroblastos, também outras células constituintes da epiderme e outras estruturas da pele, como os queratócitos, migram dos tecidos vizinhos para o local da lesão através da matriz extra-celular recém – formada e começam a proliferar e a amadurecer. No final do processo, o epitélio é restaurado (CASEY, 2011). Por último, a fase de Remodelação, ocorre meses depois da lesão, e consiste continuação da produção de colagénio pelos fibroblastos, na remodelação dos componentes da matrix extra-celular, e na substituição das fibras de colagénio, para fibras mais maduras e flexíveis (CASEY, 2011). Como referido anteriormente, durante estas fases as necessidades metabólicas das células aumentam. Isto implica um aumento do aporte de glicose, como a obtida através dos hidratos de carbono, mas também um aporte de proteínas, mais especificamente de amino-ácidos, os seus componentes base, que são essenciais na síntese da matriz extra-celular, na produção de citoquinas e no processo de replicação celular. Também os micro-nutrientes como a vitamina C, A, E e metais como o zinco, o cobre e o ferro têm um papel importante no processo. A vitamina C é utilizada na síntese e maturação do colagénio; a A na constituição dos macrófagos e colagénio; e a E é um importante anti-oxidante. Os elementos metálicos, em quantidades reduzidas, são utilizados durante a proliferação, na síntese da matriz extra-celular e dos

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fibroblastos e na síntese de proteinases, responsáveis pela degradação do colagénio (CASEY, 2011).

3. Características do leito de ferida Tecido Epitelização É o novo tecido cor-de-rosa ou brilhante (pele) que cresce a partir dos bordos ou como ilhas na superfície da úlcera. Surge devido à migração das células epiteliais durante o processo de cicatrização. Numa ferida profunda, a regeneração faz-se a partir das células epiteliais dos bordos da ferida. Nas feridas superficiais são os folículos remanescentes que promovem a epitelização (SEELEY, 2008). Tecido Granulação Tecido conjuntivo vascular formado na superfície de um ferimento em cicatrização, de uma úlcera ou de tecido inflamado. Tem uma coloração cor-de-rosa ou vermelho vivo, com um aspecto brilhante, húmido e granuloso. Consiste de novos capilares e de um infiltrado contendo células linfóides, macrófagos e células plasmáticas (SEELEY, 2008). Tecido Desvitalizado É o tecido amarelo ou branco que adere ao leito da ferida em fios ou camadas espessas ou com muco. Pode apresentar-se de forma mais acentuada quando decorre de morte celular. Este tecido retarda o processo de cicatrização pelo que deve ser avaliada a sua remoção, bem como o melhor modo para o fazer (SEELEY, 2008). Tecido Necrosado É o tecido negro, castanho ou castanho-claro que adere firmemente ao leito da ferida ou aos bordos e que pode estar mais firme ou mole do que a pele circundante. É tecido morto que está presente num organismo vivo (SEELEY, 2008).

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4. Preparação do leito de ferida A preparação do leito de ferida desempenha um papel fundamental na promoção do processo de cicatrização. No sentido de orientar essa preparação no tratamento de feridas crónicas, um painel de peritos da European Wound Management Association (EWMA, 2004), criou o conceito/ acrónimo TIME. Nele estão contidas 4 componentes da preparação do leito de ferida dirigidas às anormalidades fisiopatológicas subjacentes às feridas crónicas. A letra T chama a atenção para o tecido não viável do leito de ferida que deve ser gerido. Nesse sentido, a intervenção sugerida é o desbridamento (nas suas diferentes formas) para remoção de tecido não vascularizado, bactérias e células que impedem o processo de cicatrização. Desta forma é criado um ambiente promotor do tecido saudável. A letra I faz referência aos fenómenos de infecção e inflamação que ocorrem em algumas feridas crónicas com elevada carga bacteriana, por feridas muito tempo expostas, fraca perfusão sanguínea, ou outras patologias subjacentes. A intervenção sugerida é o controlo da infecção e inflamação, por exemplo através da utilização de apósitos anti-microbianos. A letra M (do inglês Moisture) chama a atenção para o exsudado que em algumas feridas crónicas pode prejudicar a cicatrização. A intervenção sugerida vai no sentido de controlar esse exsudado. Nesse processo há que ter em conta que, é benéfico para a ferida algum grau de humidade, uma vez que esta acelera a reepitelização. Por outro lado, o exsudado em excesso, diminuí a proliferação celular e a angiogénese, promove a produção de proteinases nocivas ao leito de ferida, e impede a utilização de factores de crescimento, macromoléculas e citoquinas. No sentido de conseguir níveis equilibrados de exsudado devem ser utilizados alguns tipos de pensos absorventes. A letra E faz referência aos bordos da ferida, que em algumas feridas crónicas podem ter dificuldades em se aproximar. A intervenção sugerida vai no sentido de restabelecer o epitélio e aproximar os bordos.

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De acordo com os autores este acrónimo não deve ser visto como algo estático ou obedecendo a uma ordem pré-definida. Diferentes feridas podem requerer intervenção dirigida a diferentes elementos, para além de que é possível intervir em mais do que um elemento em simultâneo (por exemplo, o desbridamento pode ser uma intervenção dirigida à gestão do tecido da ferida e/ ou ao controlo da inflamação e infecção).

5. Limpeza do leito de ferida A limpeza do leito de ferida é um dos momentos fundamentais na preparação do leito de ferida. Esta tem como principais objectivos remover o excesso de exsudado, tecidos mortos e corpos estranhos, estando a sua eficácia comprovada na promoção da cicatrização da ferida. Ainda assim, persiste alguma falta de consenso relativamente ao melhor método de limpeza a ser utilizado. Actualmente estão descritas essencialmente 4 tipos de técnicas: a técnica da limpeza com compressa, a irrigação (a baixa e a alta pressão), a imersão e a técnica do chuveiro. A utilização de antissépticos também poderá ser considerada, mas deverá ser limitada ao tratamento e prevenção de feridas infectadas, uma vez que o seu uso excessivo tem sido apontado como tóxico para as células saudáveis. Neste sentido devem ser utilizados com moderação, em feridas crónicas com elevada carga bacteriana e biofilme. A solução de polihexanida, preferencialmente, ou a Iodopovidona, são apontados como os antissépticos mais adequados (RODRIGUES e SILVA, 2012). Apesar de muito popular, têm surgido evidências que, em feridas crónicas, a técnica da limpeza com compressa não é das mais eficazes, uma vez que apresenta maior risco de traumatismo dos tecidos viáveis e de comprometimento da circulação local, para além do risco de disseminação da contaminação por microorganismos, pelo que deve ser desencorajada. A irrigação tem vindo a ser apontada como a técnica de limpeza mais eficaz, uma vez que apresenta um menor risco de traumatismo dos tecidos e garante a limpeza adequada do leito de ferida. Ainda assim, não existe 9


consenso relativamente à pressão adequada para a irrigação, nem à solução irrigante mais eficaz. Uma pressão excessiva durante a irrigação pode arrastar detritos mais profundamente no leito de ferida aumentando o risco de infecção, enquanto que uma pressão insuficiente não garante a remoção eficaz dos detritos e do exsudado. O soro fisiológico estéril e isotónico tem sido bastante utilizado na prática, visto que as suas propriedades neutras têm-se revelado eficazes na limpeza da ferida, sem interferir com o processo de cicatrização. No entanto, a utilização da água como solução de limpeza não estéril tem sido apresentada como uma alternativa à utilização do soro fisiológico, apresentando como vantagens em relação a este, o baixo custo e a fácil acessibilidade (RODRIGUES e SILVA, 2012). A água deve ser antes de mais potável, ou no mínimo fervida e arrefecida ou destilada, sendo que a água salgada também poderá ser considerada (FERNANDEZ, GRIFFITHS e USSIA, 2010). Algumas recomendações vão no sentido de deixar a água correr na torneira cerca de 15 segundos antes da limpeza (JBI, 2006). Carece de evidência a temperatura mais indicada e o tipo de feridas a serem limpas, sendo desaconselhada em feridas não conspurcadas e em utentes imunodeprimidos (FERNANDEZ, GRIFFITHS e USSIA, 2010). Alguns estudos sugerem que a solução irrigante seja utilizada à temperatura corporal (e não à temperatura ambiente), uma vez que estimula a proliferação celular. O método do chuveiro (que implica a utilização de água como solução de limpeza) também tem sido positivamente apontado, sobretudo devido aos efeitos psicológicos que apresenta junto dos utentes, estando muitas vezes associado a uma sensação de limpeza e bem-estar (JBI, 2006).

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6. Medicamentos usados em afecções cutâneas 6.1. Anti-infecciosos de aplicação na pele Ao planear uma terapêutica dermatológica anti-infecciosa é preciso ter sempre presente que a pele tem sistemas próprios de defesa contra a infecção e, tal como outros tecidos, uma tendência natural para a reparação (INFARMED, 2010). A aplicação tópica de antibióticos tem indicações limitadas e bem definidas, como, por exemplo, as dermatoses secundariamente infectadas ou o impétigo. Se houver compromisso de planos profundos da pele (erisipela, celulites) é obrigatório o emprego de antibacterianos por via sistémica. A utilização tópica de antibióticos, pode condicionar reacções de hipersensibilidade e contribuir para o aparecimento de estirpes

bacterianas

resistentes (INFARMED, 2010).

Os antissépticos são soluções de substâncias antibacterianas (cloro-hexidina, etanol, iodopovidona e outras) para esterilizar a pele, eliminando a habitual flora bacteriana e impedindo a sua multiplicação. Têm também valor terapêutico evidente nas dermatites infecciosas superficiais, de pequena a média extensão (INFARMED, 2010). A terapêutica antifúngica por aplicação tópica tem um papel importante devido à estrita localização cutânea da maior parte das micoses, o seu tipo evolutivo bem como as características dos fármacos disponíveis (INFARMED, 2010). Destes apósitos são fornecidos pela Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica: Ácido Fusídico Está particularmente indicado no tratamento de infecções da pele, localizadas ou gerais: furúnculos, impetigos, piodermites, abcessos, foliculites, acne infectado, feridas infectadas. É recomendável um tratamento de 8 dias (INFARMED, 2004). O ácido fusídico é bem tolerado, tendo um registo de reacções de hipersensibilidade bastante baixo. O tratamento prolongado e em grandes superfícies, deve ser evitado, em particular no caso das crianças (devido à sua função hepática imatura), pelo que não se pode excluir totalmente a possibilidade de efeitos indesejáveis ao nível hepático (INFARMED, 2004). 11


Iodopovidona solução cutânea Trata-se de um antisséptico na forma de solução cutânea. Está indicado para desinfecção de feridas, desinfecção da pele e mucosas. Adjuvante no tratamento ou profilaxia da infecção em micoses interdigitais (ex: pé de atleta) e indicado também para desinfecção da pele e mucosas antes de intervenções cirúrgicas, injecções e punções. Deve-se aplicar localmente a solução pura, tantas vezes quanto necessário (INFARMED, 2006). No caso de administração prolongada, pode produzir-se uma sobredosagem de iodo susceptível de provocar alguma disfunção da tiróide, nomeadamente no prematuro e em situações de grandes queimaduras. (INFARMED, 2006) Raramente foram descritas reacções alérgicas como urticária, edema de Quincke (edema da face, lábios, olhos e garganta), choque anafiláctico (choque provocado por uma reacção alérgica), reacção anafilactóide (reacções de intolerância). No caso de aplicação em grandes zonas de pele lesada e em grandes queimaduras, raramente foram observados efeitos sistémicos como alterações da função renal e hipernatrémia (aumento do sódio no sangue) (INFARMED, 2006). Raramente, podem surgir reacções cutâneas locais: dermatite cáustica e eczema de contacto (INFARMED, 2006).

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6.2.

Emolientes e Protectores

Solução Polimérica ref. Extracto córneo – spray (Cavilon, Barrier Film, No – Sting, Skin prep) De acordo com Silva (2009), trata-se de um protector cutâneo para prevenção da maceração nas regiões mais húmidas do corpo. Está indicado para protecção dos bordos das feridas; Aplicação em eritemas de contacto; protecção contra lesões provocadas por adesivo; prevenção de alergias de contacto por adesivo. Este produto é bastante eficaz, não arde nem seca a pele (a sua base não contém álcool), pode ser aplicado em zonas já maceradas. (SILVA 2009). Protege até 72 horas. Nas zonas com maior humidade aconselha-se a aplicar mais vezes, pois a pele nessas zonas descama mais rapidamente. Não adere ao leito de ferida, pois só adere á camada córnea da pele, não precisa de ser removido, é eliminado consoante a descamação própria da pele (SILVA 2009). Biafine Emulsão óleo em água formulada para tratamento de feridas cutâneas superficiais não infectadas, queimaduras de 1º grau e eritema solar. Proporciona um ambiente húmido óptimo no processo de cicatrização. Um efeito secundário mencionado com alguma frequência é o rubor nos bordos da lesão com sensação de calor e picadas. Este efeito pode ocorrer sobretudo no início do tratamento, mas desaparece com a continuação do mesmo (INFARMED, 2011). Vitamina A (Mitosyl/ Halibut) Tem uma acção calmante, cicatrizante e regeneradora dos tecidos. Possui efeito protector e trófico (INFARMED, 2011). Deve ser utilizado nas irritações cutâneas, em que a pele está intacta, estendendo-se uma quantidade que cubra a zona afectada, espalhando e friccionando levemente. Nas irritações provocadas por imobilidade prolongada, irritações provocadas por exposição prolongada ao sol, as aplicações devem ser feitas várias vezes ao dia (INFARMED, 2011). Em úlceras e outras lesões supurativas cutâneas, é necessário estender uma quantidade de pomada que ultrapasse os bordos da ferida e cobrir aplicando um penso de gaze, previamente untado com pomada (INFARMED, 2011).

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As contra-indicações e efeitos secundários mais frequentes são o risco de efeitos sistémicos (hipervitaminose) e a possibilidade de absorção transcutânea. Devese ter cuidado particularmente, em situações de administração concomitante duma preparação contendo vitamina A (INFARMED, 2011).

6.3.

Corticosteróides de Aplicação Tópica

Os corticosteróides tópicos têm como campo electivo de utilização o combate aos sinais e sintomas das situações inflamatórias da pele. A sua actividade não é dirigida à etiologia do processo inflamatório, restringindo-se ao alívio dos seus sinais e sintomas (INFARMED, 2012). Os corticosteróides tópicos possuem os seguintes tipos de actividade farmacológica que determinam a acção: acção anti-inflamatória, é o efeito terapêutico mais procurado caracterizando-se pela diminuição do edema e eritema subjacentes a qualquer causa de inflamação; acção vasoconstritora, tem efeito relevante na diminuição do edema e eritema; acção anti-proliferativa, na inibição não especifica do ciclo celular responsáveis pelo efeito lateral local como atrofia e hipopigmentação promovendo efeito terapêutico no tratamento de cicatrizes quelóides; acção imunossupressora, sendo útil na patologia que tenha subjacente mecanismos imunológicos devido ao agravamento da infecção (COSTA et al, 2005). A

potência

relativa

dos

corticosteróide

pode

ser

considerada:

ligeira

(hidrocortisona, metilprednisolona), moderada (butirato de Clobetasona), elevada (betametasona, hidrocortisona) e muito elevada (propionato de clobetasol). Quanto maior for a potência da preparação, maior é o cuidado requerido, já que a absorção através da pele pode levar à frenação do eixo hipotálamo-hipofisário-corticosuprarrenal, com a consequente instalação de hipocorticismo. Os níveis dessa absorção estão na razão directa da dimensão da superfície corporal tratada e da duração do tratamento (INFARMED, 2012). Os corticosteróides cutâneos, quando são usados segundo o método oclusivo em zonas muito extensas e durante muito tempo, há que considerar a possibilidade de 14


efeitos sistémicos (hipertensão arterial, retenção de fluidos, alterações do foro psiquiátrico como euforia e depressão, supressão adrenal, hiperglicémia, hipocaliémia, supressão do crescimento, cataratas, alterações gastrointestinais, osteoporose e maior susceptibilidade a infecções (INFARMED, 2007). Da lista de material de penso actualmente fornecida pela Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica fazem parte: Betametasona Creme (Cilestoderme) Potente corticosteróide com propriedades anti-inflamatórias de acção tópica que produz resposta satisfatória num período de tempo curto nas dermatoses inflamatórias que geralmente respondem à terapêutica corticosteróide tópica. É também eficaz em situações mais resistentes, como a psoríase. (INFARMED, 2012) É utilizado no tratamento de eczemas, incluindo os eczemas atópicos e discóides, prurido nodularis, psoríase (excluindo a psoríase generalizada em placas); neurodermatoses, incluindo líquen simplex e línquen planus; dermatite seborreica; dermatite de contacto; lúpus discóide eritematoso; como adjuvante da terapêutica corticosteróide sistémica na eritrodermia generalizada; picadas de insectos; miliária rubra (INFARMED, 2012). Como contra-indicações e efeitos secundários mais frequentes tem as alterações atróficas locais na pele tais como adelgaçamento da pele, estrias e dilatação dos vasos sanguíneos superficiais, particularmente com o uso de revestimento oclusivo, ou quando estão envolvidas pregas da pele. O uso prolongado de grandes quantidades ou o tratamento de áreas muito extensas pode resultar em absorção sistémica suficiente para produzir os efeitos do hipercorticismo e supressão do eixo hipotálamo-hipofisário-suprarenal (HPA). Este efeito é mais provável ocorrer em lactentes e crianças e se forem usados pensos oclusivos (INFARMED, 2012).

Hidrocortisona (Pandermil) Usado no tratamento de diversas afecções da pele, tais como eczema atópico, dermatites de contacto, neurodermites, psoríase, queimaduras solares e picadas de insecto. É também utilizado em todos os casos em que esteja indicado o uso de um

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corticóide, tais como manifestações inflamatórias provocadas por dermatoses (INFARMED, 2007). Devido à sua acção refrescante e secante, está indicado nas situações agudas e exsudativas. Deve ser aplicado duas ou mais vezes por dia, nas áreas afectadas, conforme prescrição médica.

7. Material de Penso, Hemostáticos locais, Gases Medicinais e

outros Produtos 7.2.

Desbridantes

O desbridamento é a remoção de tecido necrótico, exsudado e resíduos metabólicos da ferida cujo objectivo é melhorar ou facilitar o processo de cicatrização (BARANOSCKY e AYELLO, 2004). A remoção de tecido necrótico ou desvitalizado estimula a angiogénese e a formação de colagénio, diminui o risco de infecção, e possibilita o correcto estadio e avaliação da resposta ao tratamento (ROCHA e ANDRADE, 2006). Os métodos de desbridamentos existentes são: desbridamento mecânico com lâmina/bisturi (cirúrgico); desbridamento enzimático e desbridamento autolítico

(revestimentos

oclusivos/suboclusivos

como

hidrofilme,

hidrogel,

hidrocolóide) (ROCHA e ANDRADE, 2006). O desbridamento enzimático acontece pela aplicação tópica de agentes enzimáticos nos tecidos desvitalizados para dissolver tecido necrótico no leito da ferida. Isto surge porque as enzimas são agentes de limpeza que aceleram a degradação e desbridamento (BARANOSCKY e AYELLO, 2004). O desbridamento autolítico utiliza as enzimas autolíticas do corpo para, lentamente libertar a ferida do tecido necrótico. Este tipo de desbridamento pode ser aplicado numa ferida superficial que contenha pouco tecido necrótico ou numa úlcera de pressão extensa e profunda (BARANOSCKY e AYELLO, 2004). Da lista de material de penso actualmente fornecida pela Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica fazem parte: 16


Colagenase Pomada (Ulcerase) A colagenase é um agente desbridante enzimático que se liga a um tipo de proteína, o colagénio. É activa num intervalo de pH que se aproxima ao pH da pele integra, entre 6 e 8. Na sua activação é essencial a humidade, preferencialmente o exsudado da própria ferida (INFARMED, 2008). Quando aplicada, é absorvida pelo leito da ferida, até ao ponto de iniciar a quebra das fibras de colagénio, que prendem o tecido necrótico à ferida. Funciona do "fundo para o topo", isto é necessita de chegar ao tecido viável no fundo do leito da ferida, onde vai desbridar o colagénio, que liga o tecido necrótico ao leito da ferida (ROCHA, 2009). Está indicada no desbridamento de tecidos mortos ricos em fibrina. O tempo médio do desbridamento é de 7 dias (TRILLER et al, 2003 citado por ROCHA, 2009). Inicialmente pode surgir dor e ardor local decorrente da activação da fase inflamatória, porém não é obrigatório suspender o tratamento. Em casos isolados podem manifestar-se irritações locais (ELIAS et al, 2010). De forma a potenciar a actividade das enzimas, deve utilizar-se como penso secundário um material que mantenha o ambiente húmido (por exemplo o hidrocolóide ou a película transparente, entre outros) (ELIAS et al, 2010). A pele circundante deve ser cuidadosamente vigiada e se necessário deve ser utilizado um produto barreira, porque a colagenase potencia a resposta inflamatória o que leva a um aumento da produção de exsudado (ELIAS et al, 2010).

Hidrogel Gel Hidrogel com/sem rebordo adesivo (Tegaderm) Polímero ligado entre si, baseado em água ou em glicerina. Este tipo de penso é não aderente e não oclusivo, promovendo a absorção mínima e desbridamento autolítico. Está indicado para a remoção de tecido necrótico, na medida em que rehidrata o leito da ferida, amolecendo e remove o tecido desvitalizado, para além de proteger a pele circundante.

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Este tipo de penso é utilizado em ulceras de estadio III e IV, feridas com perda parcial ou total da espessura da pele, abrasão cutânea, feridas necróticas. Nas feridas com necrose deve-se trocar o penso até 72 horas. Apresenta como desvantagem o facto de algumas feridas necessitarem de um penso secundário para fixar, existe a possibilidade de macerar a pele circundante.

Hidrogel em bisnaga (Hydrosorb Gel) Os hidrogéis hidratam os tecidos necrosados por cedência de água/cloreto sódio hipertónico no qual a libertação é regulada pelos restantes constituintes do gel. O elevado teor de água/cloreto sódio hipertónico no leito da ferida estimula a migração e produção de enzimas proteolíticas que auxiliam o processo de desbridamento autolítico. O meio húmido também estimula a angiogénese e a granulação dos tecidos, para além de diminuir a sensação de inflamação e de dor local, por diminuição da temperatura superficial do leito da ferida. (ELIAS et al, 2010) Os hidrogéis são permeáveis ao vapor de água e oxigénio mas, a sua permeabilidade aos fluidos e às bactérias depende do tipo de penso secundário utilizado. Os hidrogéis que têm na sua constituição concentrações mais elevadas de polímeros insolúveis, como a carboximetilcelulose e o alginato, têm capacidade de retenção de exsudado e são mais espessos (ELIAS et al, 2010). Estão recomendados na hidratação dos tecidos secos necrosados permitindo o desbridamento do tecido desvitalizado.

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7.3.

Absorventes

Os pensos absorventes são ideais para situações em que seja necessário uma grande capacidade de absorção sem aderir à zona onde vão ser utilizados. Elevada capacidade de absorção e não aderência à ferida. Da lista de material de penso actualmente fornecida pela Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica fazem parte:

Alginato de Cálcio (Algisite M,Kaltostat, Sorbalgon, Suprasorb, Tegaderm Alginate) Composto por fibras não compostas de alginato de cálcio, polissacarídeo semelhante à celulose (LOURO, 2009). É um material de penso muito absorvente, não oclusivo e não aderente. Proporciona humidade no leito da ferida promovendo assim a autólise do tecido morto/desvitalizado (necrose/fibrina). Este tipo de desbridamento é considerado autolítico, uma vez que ocorre de uma forma natural no organismo e é referido como autolítico por absorção do exsudado (LOURO, 2009). Permite trocas gasosas e estimula o crescimento dos fibroblastos para além de manter o equilíbrio de exsudado favorável à cicatrização. Tem propriedades hemostáticas devido à presença de cálcio e proporciona alívio da dor por humedecimento nas terminações nervosas que evita a propagação de estímulos de grande intensidade (LOURO, 2009). Está indicado para feridas abertas, hemorrágicas com drenagem elevada ou moderada, com ou sem infecção. Está contra indicado em feridas com pouco/nenhum exsudado pelo facto de aderirem ao leito da ferida, originando dor e danificando o tecido saudável aquando da sua remoção. Também não devem ser utilizados em queimaduras de 3o grau, implantes cirúrgicos e em grandes hemorragias (ELIAS et a,l 2010). A frequência da mudança do penso depende do volume do exsudado, podendo variar 1-4 dias no máximo 7 dias (LOURO, 2009).

Carboximetilcelulose Na (Aquacel) Composto exclusivamente por fibras de carboximetilceulose sódica. No contacto com o exsudado da ferida, a carboximetilcelulose sofre um processo de 19


hidratação transformando-se lentamente em gel. A absorção do exsudado ocorre verticalmente e sem expansão lateral prevenindo a maceração dos tecidos adjacentes (ELIAS et a,l 2010). Este penso promove a angiogénese e o desbridamento autolítico da ferida, ocorrendo de uma forma natural no organismo, sendo referido como autolítico por absorção do exsudado. Proporciona meio húmido e permite trocas gasosas, estimulando o crescimento dos fibroblastos (STRINGFELLOW, 2003) Está indicado para feridas abertas muito exsudativas infectadas com ou sem odor, feridas com necrose e com tecido de granulação (ELIAS et a,l 2010). Não deve ser utilizado em feridas com reduzida produção de exsudado (ELIAS et al, 2010) e pode permanecer no máximo 7 dias.

Poliuretano pelicula transparente adesiva (Tegaderm Roll) Constituído por uma fina camada transparente de poliuretano, que pode ter ou não uma camada de polímero acrílico ou uma face de contacto com a pele em silicone (ELIAS et a,l 2010). As películas são produtos barreira que permitem as trocas gasosas de vapor de água e de oxigénio entre a pele e o exterior e impedem o contacto dos fluidos exteriores e bactérias com a pele (ELIAS et a,l 2010). A camada de acrílico absorve algum exsudado ou fluidos resultantes do fenómeno de transpiração e permite a sua evaporação através da camada mais externa do penso (ELIAS et a,l 2010). Está indicado para a proteger a pele macerada, devido ao seu contacto constante com fluídos orgânicos. Estas películas podem ser utilizadas como penso secundário de hidrogel e carboximetilcelulose, entre outros. (ELIAS et a,l 2010). É contra indicado o uso de películas transparentes em quebras cutâneas, por causar lesão na pele se não forem removidos de forma apropriada.

Espumas Consistem em espuma hirófila de poliuretano/polímero. A camada externa de poliuretano confere ao penso a capacidade de efectuar trocas gasosas, 20


nomeadamente de vapor de água e oxigénio, sem permitir a passagem de fluidos e bactérias, quer do leito da ferida para o exterior quer do exterior para o leito da ferida. A camada intermédia de espuma absorve o exsudado da ferida por capilaridade, que se espalha nesta camada mas não deverá entrar mais em contacto com o leito da ferida. A película que entra em contacto com o leito da ferida adapta-se aos seus contornos de forma a absorver melhor o excesso de exsudado. (ELIAS et al, 2010) Estes pensos têm grande capacidade de absorção de exsudado., para além de que não deixam resíduos no leito da ferida. São impermeáveis a água e a bactérias (JONES et al, 2006). Está indicado para feridas com perda parcial ou total da pele, feridas muito exsudativas, podendo ainda ser utilizado como penso secundário (BARANOSCKY e AYELLO, 2004). A frequência da mudança do penso depende da quantidade de drenagem, num máximo de 7 dias. (BARANOSCKY e AYELLO, 2004).

7.4.

Adsorventes odores

Da lista de material de penso actualmente fornecida pela Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica fazem parte : Carvão activado O carvão activado é composto por três camadas: a camada externa é formada por viscose poliamida tendo uma função de suporte; a camada intermédia é constituída por carvão activado e a camada interna é constituída por viscose que vai estar em contacto com a ferida (CUNHA e JOÃO, 2006, citado por SÁ, 2009) Apresenta uma grande capacidade de absorção do excesso de exsudado. Esta absorção do exsudado presente na ferida, adsorve microorganismos, toxinas, e os seus produtos de degradação da lesão efectuando a sua quelação no interior (SÁ, 2009). Também é responsável por neutralizar o odor da ferida (aminas voláteis e ácidos gordos, adsorvendo-os (SÁ, 2009).

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Os pensos que contêm carvão activado são usados em feridas com odor intenso, podendo este estar relacionado com um aumento da actividade microbiana. Assim, é necessário descartar a hipótese de existir um processo de infecção. O penso com carvão activado simples apenas adsorve as moléculas que estão na origem do mau odor e não combate o processo infeccioso. Quando este penso tem associada a prata, a indicação é para feridas infectadas (SÁ, 2009). Este tipo de penso não deve ser cortado pois pode ocorrer a precipitação do carvão no leito da ferida e, consequentemente, a descoloração do mesmo, impedindo uma avaliação correcta da fase de cicatrização da mesma, e a avaliação de possíveis reacções de sensibilidade. Os pensos com carvão activado não devem ser colocados em feridas secas ou necrosadas.

7.5.

Anti-microbianos

Um agente anti- microbiano é qualquer agente capaz de matar ou prevenir a multiplicação de microorganismos. Da classe dos anti microbianos fazem parte os antibióticos, que têm a capacidade de actuar sobre células e compostos celulares alvo; os antissépticos que actuam sobre uma variedade de células inespecificamente; e os desinfectantes, que apesar de terem uma acção semelhante aos antissépticos, não são aconselhados para o uso em tecidos humanos, uma vez que são tóxicos para as células humanas. (AYELLO et al, 2012 e EWMA, 2006) No tratamento de feridas são actualmente aconselhados essencialmente 5 antimicrobianos tópicos: a clorexidina, o mel, o iodo, o tratamento com larvas e a prata. Alguns destes agentes têm associadas à actividade anti-microbiana outras propriedades que favorecem a cicatrização: o mel permite o desbridamento da ferida e algum controlo de odor; o iodo favorece a epitelização da ferida; o tratamento com larvas também promove o desbridamento; e alguns compostos com prata (como o nitrato de prata e os nanocristais de prata) têm efeitos anti-inflamatórios e estimulam a produção de novos vasos sanguíneos. (EWMA, 2006) 22


Ainda que na maioria das feridas estejam presentes microorganismos, nem todas as feridas são consideradas infectadas e com indicação para o tratamento com anti-microbianos tópicos (EWMA, 2006). Nesse sentido e porque alguns estudos têm demonstrado que o uso prolongado de anti-microbianos no tratamento de feridas pode levar a que alguns microorganismos desenvolvam resistência à sua acção, é recomendado o seu uso restrito a feridas em que existam sinais de infecção localizada ou se considere a existência de uma colonização crítica ou pré-infecção, isto é, em feridas onde exista invasão ou risco elevado de invasão bacteriana de tecidos do leito de ferida. Em casos de infecção disseminada, o uso de anti-microbianos tópicos pode ser associado ao uso de antibióticos, para uma actuação a nível sistémico no controlo da infecção (AYELLO et al, 2012). Numa ferida aguda os sinais comuns de infecção localizada são dor inexplicável, eritema, calor local, edema, febre, atraso na cicatrização, abcesso e odor anormal. Na ferida crónica os sinais comuns deste tipo de infecção são semelhantes, acrescentando edema dos bordos da ferida, tecido de granulação friável, descoloração do leito de ferida, alteração/aumento de exsudado, exsudado purulento, induração ou flutuação (AYELLO et al, 2012 e EWMA, 2005). Da lista de material de penso actualmente fornecida pela Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica fazem parte apenas dois destes agentes anti-microbianos, o iodo e a prata, sob diferentes formas e em associações com outros materiais.

PRATA

A prata é um agente anti- microbiano que tem vindo a ser utilizado há centenas de anos e está disponível em diversas formas, tais como soluções de sais de prata, pomadas, cremes e apósitos contendo iões de prata (AYELLO et al, 2012). Na sua forma elementar a prata é inactiva. Na sua forma anti-microbiana, os átomos de prata perdem um electrão e tornam-se iões positivos. Este processo ocorre quando a prata entra em contacto com o ar ou, mais rapidamente num ambiente húmido que favorece a libertação desses iões, como acontece na presença de 23


exsudado nas feridas. A prata nesta forma ionizada torna-se muito reactiva, o que faz com que compostos de prata contendo iões positivos se liguem a iões negativos como os que existem nas membranas celulares bacterianas causando a sua destruição. Para além disso, uma vez no interior das células bacterianas, os iões de prata ligam-se a proteínas, consequentemente interferindo na função enzimática, interferem na produção de energia celular, na replicação celular bacteriana e têm a capacidade de destabilizar a matriz do biofilme reduzindo desta forma a presença e a multiplicação de microorganismos no leito de ferida (AYELLO et al, 2012). Os iões de prata são activos contra um largo espectro de bactérias gram positivas e gram negativas mas também alguns fungos, vírus e protozoários. Dentro dos compostos de prata, o nitrato de prata apresenta uma grande actividade específica contra a Pseudomona aeruginosa (EWMA, 2006). A quantidade de prata nos apósitos varia consideravelmente, sendo que são utilizadas concentrações de prata na ordem das partes por milhão (ppm). A sua eficácia diminui quando diluída (por exemplo na presença de exsudado em quantidade muito elevada). A precipitação dos iões de prata é consideravelmente rápida, pelo que rapidamente a concentração de prata disponível diminui. Por isto, os apósitos com prata apresentam maiores concentrações de prata, o que também promove a sua libertação sustentada. (EWMA, 2006). Da concentração de prata fornecida, uma parte acaba por ficar no próprio penso, enquanto que outra adere às proteínas da própria ferida, podendo ocasionalmente provocar descoloração ou manchas no local da ferida, normalmente pouco graves e reversíveis. Esta afinidade às proteínas faz com que a prata seja contra-indicada em feridas em tratamento por desbridamento enzimático (por exemplo com Cologenase pomada). A absorção sistémica de prata é geralmente muito reduzida, mas quando ocorre é excretada pelo fígado e rim. Estudos apontam para uma quantidade letal de prata para o organismo na ordem dos 3, 8 a 6, 4 g (AYELLO et al, 2012). O objectivo do tratamento de feridas com recurso aos materiais contendo prata é reduzir a invasão bacteriana, tratar infecções locais e prevenir a contaminação sistémica. Os apósitos com prata devem ser restritos a feridas onde há infecção 24


estabelecida ou onde elevada carga bacteriana atrasa a cicatrização. Existe alguma controvérsia relativamente à resistência das bactérias à prata, sendo que a prevalência deste fenómeno é desconhecida. Para prevenir situações de resistência à prata e de forma a maximizar a sua acção deverão ser tidas em conta algumas recomendações (AYELLO et al, 2012). O tratamento com prata deve começar com um período inicial de 7 a 10 dias (EWMA, 2006) ou 2 semanas (AYELLO et al, 2012) seguido de uma reavaliação. Após esse período: se existir evolução na cicatrização da ferida mas persistirem sinais de infecção, o tratamento com prata deve continuar, com reavaliações a cada 7 dias; se existir evolução na cicatrização da ferida e os sinais de infecção tiverem regredido, o tratamento com prata deverá ser suspenso e deverá ser ponderada a escolha de um novo apósito sem agente anti-microbiano; se não existir evolução na cicatrização da ferida, deverá ser ponderada a utilização de outro agente anti-microbiano ou de um antibiótico sistémico, assim como a reavaliação da pessoa e o tratamento de eventuais comorbilidades que estejam a dificultar a cicatrização (AYELLO et al, 2012). Como referido anteriormente, a prata também é recomendada para uso profiláctico, em feridas com elevado risco de infecção, como queimaduras, algumas feridas cirúrgicas, úlceras de pressão próximas do ânus, feridas com exposição de osso, feridas em utentes imunodeprimidos, com problemas circulatórios, Diabetes Melitus descompensada ou doença neoplásica (AYELLO et al, 2012). O seu uso está contra-indicado durante a gravidez e lactação. Alguns destes materiais estão ainda contra-indicados em utentes que necessitem de realizar Ressonâncias Magnéticas ou estejam a ser tratados com radioterapia (EWMA, 2006). A maioria dos apósitos disponíveis actualmente acrescenta aos efeitos antimicrobianos da prata outros igualmente favoráveis à cicatrização como a facilidade de aplicação, a diminuição da necessidade de mudanças de penso, o controlo do exsudado e do odor, a manutenção de um ambiente húmido e o desbridamento autolítico.

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Destes apósitos são fornecidos pela Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica: Carboximetilcelulose com prata (Aquacel Ag) É um penso absorvente (hidrofibra) anti- microbiano impregnado com prata. Este penso absorve grandes quantidades de líquido e bactérias da ferida ao mesmo tempo que cria um gel macio, coesivo que se acomoda intimamente à superfície da ferida, que mantém um ambiente húmido promovendo o desbridamento autolítico. Como o tecido inviável é removido da ferida, no início a ferida pode parecer maior. Na aplicação deve cobrir pelo menos 1 cm da pele circundante (5 cm em queimaduras), sendo também recomendada a utilização concomitante de um penso de cobertura retentor da humidade nas feridas leve a moderadamente exsudativas e um penso de cobertura não adesivo nas feridas intensamente exsudativas. Não é compatível com produtos à base de óleos, como a vaselina. O material tem um tempo máximo de vida de 7 dias, tempo após o qual deverá ser removido. Nas queimaduras o tempo poderá ser estendido para os 14 dias (BULA, 2010). Carvão activado com prata (Actisorb Silver) É um penso composto de puro carvão activado impregnado com prata. O penso cria um ambiente favorável para a cicatrização eficaz das feridas, fixando e imobilizando os microorganismos que as contaminam e infectam. Para além disso, tem a capacidade de eliminar odores ofensivos. Este penso só deverá ser aplicado nas feridas após desbridamento, sendo que deverá ser impregnado com soro fisiológico ou água esterilizada antes da aplicação. É recomendada a sua aplicação em contacto directo com a ferida, inclusive para tamponamento de feridas profundas. Dependendo do nível de exsudado pode ser colocado um penso secundário absorvente. O penso não deve ser cortado, pois as partículas de carvão activado podem entrar na ferida e provocar descoloração. O material tem um tempo máximo de vida de 7 dias, dependendo da quantidade de exsudado (BULA, 2001).

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Alginato de cálcio com prata (Silvercel) É

um

penso

composto

por

ácido

glucorónico,

alginato

de

cálcio,

carboximeilcelulose e fibras de prata. Combina as propriedades de gestão da humidade do alginato e da carboximetilcelulose com o largo espectro de acção antimicrobiana dos iões de prata libertados aquando do contacto com a ferida exsudativa. A absorção de exsudado é horizontal, pelo que existe risco de maceração, motivo pelo qual a sua aplicação deverá ser limitada ao leito de ferida. A libertação destes iões termina quando o penso atinge o nível máximo de saturação, até um máximo de 14 dias. Por tudo isto, este penso é indicado no tratamento de feridas crónicas de exsudado moderado a elevado. À medida que a ferida evolui para a cicatrização e a quantidade de exsudado diminui, poderá ser preferível trocar para um apósito mais adequado. (TEOT, MAGGIO e BARRET, 2005) Sobre justificação, estão também disponíveis: Sulfadiazidina argêntica (Sicazine ou Flammazine) É um composto formado pela reacção da sulfadiazina, um ácido fraco, com o nitrato de prata, formando-se um complexo sal de prata e consiste na combinação de dois agentes antimicrobianos, a prata e a sulfanamida. Desde a sua introdução na prática clínica, que este composto tem sido utilizado no tratamento tópico de queimaduras. Mais recentemente tem vindo a ser utilizado em feridas crónicas e actualmente tem estado a ser incorporado em dispositivos médicos como cateteres e apósitos para a prevenção e tratamento de infecções. Este composto tem a capacidade de fornecer de forma sustentada uma baixa concentração de prata ao leito da ferida (1 – 2 ppm). Enquanto que os iões de prata actuam sobretudo nos tecidos cutâneos, a sulfadiazina pode penetrar na circulação sistémica, pelo que se devem evitar elevadas concentrações deste material. Alguns estudos mostram também que concentrações elevadas podem estimular a libertação de coagulase, protéases e enterotoxinas, factores que podem atrasar a cicatrização. Tem necessidade de aplicação diária, uma vez que apenas actua durante 12 horas (WHITE e COOPER, 2005).

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Nanocristalino de prata (Acticoat) É um penso à base de nanocristais de prata solúveis que libertam de forma sustentada iões de prata no leito da ferida, numa concentração de 70 – 100 ppm, muito acima das concentrações de 5 a 10 ppm, concentrações necessárias para eliminar a flora bacteriana. É inactivado por acção do soro fisiológico pelo que deve ser impregnado com água estéril antes da aplicação. Esta apresentação da prata também demonstrou ter propriedades antiinflamatórias (BRADBURY, et al, 2007). Poliuretano com silicone com prata e carvão (Mepilex Ag) É um penso composto por uma camada de contacto em silicone mole, uma camada de espuma de poliuretano contendo sulfato de prata e carbono activado, e uma camada permeável ao vapor e impermeável á água. A camada de silicone não adere ao leito da ferida, mas forma micro pontos de contacto nos bordos da ferida, formando um “selo”, que por um lado minimiza a dor aquando da mudança de penso, e por outro inibe o movimento do exsudado do leito da ferida para a pele circundante, reduzindo o risco de maceração. Para além de que o penso pode ser levantado, cortado e ajustado sem perder as suas capacidades de adesão. A camada contendo prata permite que na presença de exsudado sejam libertados iões de prata de forma sustentada que inactivam o crescimento antibacteriano, acção que inicia cerca de 30 minutos após o contacto com a ferida até a um máximo de 7 dias. O componente de carbono activado permite ainda o controlo de odor (BARRET, 2009).

IODO

O iodo é um elemento não metálico essencial na produção de hormonas tiroideias. Foi dos primeiros produtos a ser utilizado como anti-microbiano, mais especificamente como antisséptico, sobre diversas formas, desde a solução de Soluto de Lugol descoberta no século XIV, à base de iodo, potássio e água, até á Iodopovidona, composto à base de iodo muito utilizado na desinfecção pré cirúrgica (SIBBALD, LEAONER e QUEEN, 2011). 28


O iodo na sua forma elementar está associado a efeitos secundários indesejáveis como dor, irritação e coloração da pele. No sentido de reduzir a sua toxicidade é frequente a ligação do iodo elementar a outras moléculas (moléculas transportadoras), obtendo-se soluções solúveis e complexas, denominadas Iodosforos, que permitem uma libertação lenta e em baixas concentrações de iodo. Desde os anos 60 que a povidona é uma das moléculas transportadoras mais utilizadas. Os iodosforos estão disponíveis sob diferentes formas tais como soluções, pomadas, cremes, sprays e apósitos (SIBBALD, LEAONER e QUEEN, 2011). Apesar da redução dos efeitos indesejáveis, persistem efeitos como a coloração da pele de castanho, inofensiva e reversível, a sensação de ardor ou picada quando aplicado em feridas abertas em maiores concentrações; e as elevadas taxas de hipersensibilidade ao iodo, que vão de 0, 7 a 41 %, consoante os estudos realizados. Também apesar da sua libertação lenta, apresenta um tempo de duração relativamente curto evidenciado pela perda de coloração do material, o que exige mudanças de penso frequentes, de 1 a 3 vezes por semana (SIBBALD, LEAONER e QUEEN, 2011). O modo de actuação do iodo não é completamente conhecido, mas está relacionado com a facilidade deste elemento em penetrar a membrana celular dos microorganismos, através do bloqueio da passagem do hidrogénio, desnaturação de enzimas e proteínas, e da alteração da sua estrutura membranar, desta forma destruindo e suprimindo a formação do biofilme. O espectro de acção do iodo é largo e como não tem afinidade para moléculas específicas, a taxa de resistência das bactérias à sua acção é muito baixa (SIBBALD, LEAONER e QUEEN, 2011). No futuro prevê-se a produção de composto à base de iodo com propriedades desbridantes e de controlo da humidade, que aumentem a eficácia do iodo na promoção da cicatrização (SIBBALD, LEAONER e QUEEN, 2011). Destes apósitos são fornecidos pela Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica:

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Gaze impregnada iodoforos (Inadine) É uma compressa não aderente impregnada com uma solução que contém Iodopovidona a 10 %. Esta compressa proporciona um efeito antisséptico de longa duração, que ajuda a controlar a infecção por organismos bacterianos, protozoários, fúngicos e esporos, podendo ser utilizada em conjunto com antibioterapia sistémica. Está indicada para o tratamento de úlceras e pode ser também empregue para a prevenção da infecção em pequenas queimaduras e em pequenas lesões traumáticas por perda de pele. Na sua aplicação deve-se ter o cuidado de assegurar que a pele envolvente se encontra seca. Uma descoloração da compressa indica perda da eficácia antisséptica, o que implica a mudança da mesma. Deve ser mudada até duas vezes por dia na fase inicial, em feridas muito infectadas ou que produzam grande quantidade de exsudado, podendo permanecer no leito de ferida até 1 semana. Estas compressas não devem ser aplicadas quando haja hipersensibilidade conhecida ao iodo, antes e após a utilização de iodo radioactivo, durante o tratamento de problemas renais, em mulheres grávidas e a amamentar e em recém-nascidos e bebés até aos seis meses de idade, uma vez que a iodopovidona pode ser absorvida através da pele sem lesões. (BULA, 2001).

7.6.

Pensos não aderentes

As complicações mais frequentemente associadas às mudanças de pensos são a dor aquando da remoção do penso, por traumatismo dos tecidos de epitelização, e a maceração dos bordos da ferida. No primeiro caso, podemos considerar que existe aderência do penso ao leito de ferida, geralmente provocada pela produção de exsudado que ao secar se transforma numa espécie de cola, enquanto no segundo caso, podemos considerar que existe adesão do penso aos bordos da ferida. Estas complicações são no entanto, evitáveis, e é nesse sentido que são utilizados os chamados pensos não aderentes. Estes pensos foram pensados para apresentarem uma superfície com vários pontos de contacto que diminuem a aderência do penso ao leito da ferida e/ ou para manterem uma camada de gel sobre a ferida impedindo que 30


a ferida seque completamente. Há ainda que considerar que muitas vezes este tipo de pensos exigem a presença de um penso secundário, que deverá ser pensado para aderir aos bordos da ferida sem provocar maceração ou traumatismo aquando da remoção (THOMAS, 2003). Destes apósitos são fornecidos pela Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) para a UCSP Benfica: Gaze impregnada com vaselina (Adaptic) É um penso não aderente composto por uma rede de celulose em conjugação com um composto de silicone. A primeira concede ao penso a capacidade da não aderência, facilitando a sua remoção, para além de permitir a passagem do exsudado da ferida para um penso secundário absorvente. A aderência inicial ao leito de ferida é no entanto assegurada o que facilita a aplicação do penso. O composto de silicone facilita a aplicação do penso, previne a aderência ao penso secundário e diminui o traumatismo da ferida e pele circundante, diminuindo por consequência a dor e o stress no momento da mudança de penso. O tamanho dos poros deste penso permite ainda a visualização do leito da ferida sem necessidade de remoção do mesmo (BIANCHI e GRAY, 2011; BIANCHI, et al 2011). Compressa impregnada neutra (Atraumann) É um penso composto por uma teia de poliéster hidrófobo, impregnada com pomada neutra com base de triglicéridos (gorduras neutras). A teia de poliéster permite um contacto com toda a superfície da ferida, possibilitando a drenagem de exsudado. Para feridas muito exsudativas é necessário um penso secundário. Os filamentos hidrófobos, a sua superfície macia e a pomada gordurosa impedem a sua aderência à ferida. A pomada neutra favorece ainda a epitelização e é aconselhada a utentes com pele sensível. A base do penso não contém parafina nem deixa resíduos quando é removida. O penso pode ser cortado ao tamanho da ferida se necessário (BULA, 2011).

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Gaze parafinada (Jelonet) Consiste numa teia de algodão e viscose impregnada com parafina, a uma concentração de cerca de 175 g por metro quadrado. Esta é utilizada como penso primário sendo que a sua acção vai no sentido de reduzir a aderência ao leito da ferida. O seu uso está indicado no tratamento de queimaduras, úlceras, enxertos de pele assim como numa grande variedade de outras lesões. Deve ser evitado o seu uso em feridas muito exsudativas uma vez que, devido à sua natureza semi-olusiva, impede a livre circulação de exsudado para longe da superfície da ferida, o que pode causar maceração. Dependendo da natureza da ferida, o penso poderá ter de ser trocado com frequência uma vez as suas propriedades anti-aderentes vão diminuindo com o uso prolongado (BROTHERSON et al, 1993). Sobre justificação, estão também disponíveis: Poliuretano com silicone (Mepilex) É um penso de silicone mole, material que adere facilmente ao leito da ferida, sem no entanto aderir aos tecidos fragilizados. Este tipo de material é descrito como micro-aderente, visto que que cria diversos pontos de contacto na superfície da pele que oferecem um nível seguro de aderência que não aumenta com o tempo de contacto com a pele. Desta forma, este penso pode ser removido sem causar dano.

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7.7.

Terapia compressiva

A terapia compressiva é utilizada no tratamento de úlceras venosas desde há muito tempo, contudo o seu mecanismo de acção ainda não é totalmente compreendido, pelo que é recomendável fazer, primariamente, uma pequena revisão sobre a fisiopatologia das úlceras venosas dos membros inferiores. O sistema venoso dos membros inferiores é composto por veias profundas e superficiais que estabelecem uma comunicação entre si através dos vasos perfurantes, pelas válvulas unidireccionais, que impedem o retorno venoso e pelo músculo gemelar que actua como uma bomba facilitando o retorno venoso no sentido cefálico, contra a força gravitacional. Durante o exercício físico o referido músculo contrai-se, criando uma diminuição da pressão no sistema venoso (pressão normal entre 80-100 mmHg). Contudo, em pessoas portadoras de doença venosa, esta contracção deixa de ser suficientemente eficaz, causando hipertensão venosa e consequentemente ulcerações venosas. (FURTADO, 2003) Outro dos motivos que pode aumentar a hipertensão venosa é o facto das válvulas presentes nos grandes vasos se tornarem incompetentes, promovendo uma oscilação do sangue entre as válvulas funcionantes e as não funcionantes. Esta situação leva a que ocorra uma perda de fluidos para os tecidos, dando origem a um dos sinais e sintomas de insuficiência venosa, o edema. Uma adequada compressão sobre as veias com válvulas incompetentes leva a um aumento do retorno venoso e uma diminuição do seu refluxo. (PARTSCH, 2003) Uma correcta aplicação da compressão ao nível dos membros inferiores reduz o diâmetro das veias e também o volume local de sangue, através da distribuição do mesmo para os diversos locais do corpo. Assim sendo Terapia Compressiva (TC) consiste na aplicação de um sistema compressivo próprio no membro inferior, através de ligaduras específicas, meias de compressão ou equipamento de compressão pneumática intermitente. (MARTINHO e GASPAR, 2012)

33


Os efeitos clínicos desta prática são significativos e demonstrados através de diversos estudos, contudo o êxito da terapia compressiva depende da relação entre a pressão venosa e a pressão exercida pela compressão externa. Por exemplo, se o indivíduo se encontrar na posição dorsal, uma pressão de 10 mmHg será suficiente para reduzir a estase venosa, no entanto aquando da realização de exercício físico (marcha), a pressão venosa altera-se, pelo que são necessários níveis de compressão mais elevados para que se exerça algum efeito sobre o fluxo sanguíneo (40-50 mmHg) (PARTSCH, 2003). A terapia compressiva assenta em princípios baseados na Lei de Laplace, segundo a qual, “para a mesma tensão na aplicação da ligadura, a pressão será tanto maior quanto maior a sobreposição das várias camadas e menor o diâmetro da perna.” Assim, numa perna morfologicamente normal, ao aplicar uma ligadura sempre com a mesma tensão e com a mesma sobreposição de camadas, a pressão é máxima nos maléolos (menor diâmetro) e vai gradualmente diminuindo ao longo da perna, uma vez que vai aumentando o diâmetro da perna. Deste modo, é criado um gradiente de pressão que facilita o retorno venoso (CLARK, 2003 citado por MARTINHO e GASPAR, 2012). A revisão sistemática de O’Meara, Cullum e Nelson (2009) indicou que a terapia compressiva possui maiores taxas de cicatrização quando comparada com a nãocompressão (a taxa pode duplicar ou triplicar (PEREIRA e GASPAR, 2012) e que a compressão elevada é mais efectiva que a compressão reduzida. Relativamente ao grau de compressão efectuado pelas ligaduras, este depende de diversos factores: a estrutura física e as propriedades elásticas da ligadura, o tamanho e a forma do local sobre o qual se aplica a ligadura, a capacidade e técnica de quem aplica a ligadura e da actividade física realizada pelo utente. As ligaduras utilizadas na terapia compressiva podem ser constituídas por diversos materiais elásticos, não elásticos ou ambos. Uma ligadura mais rígida pode ser obtida através da utilização de materiais não elásticos ou de várias camadas de materiais elásticos. A vantagem deste sistema, que pode atingir picos de pressão entre 60-80 mmHg, é a sua capacidade de manter a rigidez e de resistir às alterações geométricas dos músculos aquando do exercício. Os picos de pressão que resultam 34


deste tipo de compressão têm uma actuação semelhante às válvulas dos grandes vasos, reduzindo o refluxo e a hipertensão venosa. No que concerne às ligaduras elásticas, devido à sua capacidade de esticarem e regressarem ao tamanho quase original, bem como de abrigarem as alterações nos movimentos e nos membros, permitem manter uma compressão até à data limite de uma semana. Apesar de existir uma pequena diminuição da pressão quando o utente está em repouso, ou seja quando existe um relaxamento muscular, é contra-indicado a utilização exclusiva de ligaduras elásticas para terapia compressiva devido ao risco de danos causados pela elevada pressão. (WUWHS, 2008) Direccionando para as ligaduras de material não elástico, como a bota de Unna e as ligaduras impregnadas em zinco, estas são compostas por materiais de elasticidade limitada e com uma extensão mínima, conseguindo atingir, em repouso, pressões de 30-60 mmHg. No que refere, especificamente, às ligaduras de zinco, estas podem ser aplicadas em 2 camadas, fornecendo uma compressão real que exerce uma pressão de 18-25 mmHg ou podem ser aplicadas em 3 e 4 camadas, fazendo uma compressão gradual, com 30-40 mmHg. Porém, esta pressão tem tendência a diminuir no decorrer das primeiras 24 horas devido ao movimento ou ao edema. Devido à perda de pressão pode ser necessário refazer o penso mais vezes, especialmente no início do tratamento. De modo a proteger e a manter as ligaduras no lugar, poder-se-á colocar uma outra ligadura mais coesa, na parte exterior do membro. (WUWHS, 2008) A aplicação das ligaduras de compressão deve ser feita após o tratamento à úlcera e deve ser feita do seguinte modo: 1. Lavar e secar bem o membro em que se aplica a ligadura; 2. Manter o pé num angulo de 90º em relação à perna (que deve estar elevada); 3. Começar a aplicar a ligadura desde a região metatársica até à região do joelho (2/3 dedos abaixo), em espiral ou em “oito”, com uma sobreposição de 50 a 75%. É desejável que não se deixem rugas aquando da aplicação das ligaduras. Caso sobre ligadura após chegar à região do joelho, pode-se continuar com a aplicação no sentido descendente; 4. Colocar uma ligadura/compressa de modo a absorver o exsudado de zinco e uma ligadura elástica; 35


5. As ligaduras devem ser trocadas semanalmente ou em caso de exsudado abundante, que retira compressão à ligadura. Nota: No caso das ligaduras de Zinco, não se deve exercer pressão durante a sua aplicação, deve-se apenas “deixar correr a ligadura”. (BULA Unna-Flex, 2012) Table 1 | British bandage pressures

Group RAL-GZ

Type BS 7505

Level of compression

Pressure British standard (mmHg)

1

3A

Light

Up to 20

2

3B

Light

21-30

3

3C

Moderate

31-40

4

3D

High

41-60

Tabela 1: adaptada de EWMA Understanding compression therapy

Apesar dos sistemas de compressão serem mais dispendiosos que o tratamento sem compressão, o custo total do tratamento da úlcera com terapia compressiva torna-se muito menor, uma vez que apresenta taxas de cicatrização elevadas e que a mudança de penso é semanal na maioria das terapias. (FRANKS e POSNETT, 2003 citados por GASPAR e MARTINHO, 2012). O tratamento com terapia compressiva é deveras importante e com resultados muito positivos, no entanto também possui algumas contra-indicações como a doença arterial (excepto com prescrição e supervisão da cirurgia vascular; para um IPTB inferior a 0,8 não se deve aplicar terapia compressiva devido ao risco de isquemia), a insuficiência cardíaca não compensada (devido ao aumento do preload cardíaco há o risco de sobrecarga cardíaca), doença dos pequenos vasos ou vasculite, dermatite em fase aguda e pele friável ou delicada (pelo risco de úlceras de pressão, sobretudo nas proeminências ósseas e em locais onde o diâmetro da perna é inferior) (GASPAR e MARTINHO, 2012)

36


Índice de Pressão Tornozelo-Braço (IPTB) O IPTB é um teste vascular não invasivo que reflecte o grau de perda de perfusão na extremidade inferior. Este teste permite saber qual o grau de compressão mais adequado para aquele utente, ou até mesmo se se pode realizar terapia compressiva. Entende-se que um utente tem capacidade para realizar o tratamento através da compressão se o valor do IPTB estiver entre 0,8 e 1,2. De acordo com Hopkins e Worboys (2006) o uso exclusivo deste método para determinar a possibilidade de realizar TC pode ser limitador do tratamento e consequentemente prejudicial para o utente. O IPTB não é um fenómeno fixo, estando sujeito a um certo número de variáveis susceptíveis de afectar os resultados e a interpretação dos mesmos. O facto de a mínima alteração dos valores poder alterar o resultado do teste, leva a uma responsabilidade acrescida sobre os profissionais de saúde, levantando a questão da formação dos profissionais nesta área (HOPKINS e WORBOYS, 2006) Como é calculado o IPTB? Primariamente é necessário um esfigmomanómetro e um Doppler. Com o utente em posição de semi-foller, avalia-se a pressão sanguínea braquial bilateralmente, sendo que a maior de ambas as pressões será utilizada na fórmula. Seguidamente é avaliada a pressão nos membros inferiores (colocando-se a manga na região supra-malelular) ao nível tibial e pedioso, sendo que se utiliza na fórmula a pressão de maior valor de cada membro, obtendo-se assim o IPTB à direita e à esquerda. Exemplo da formula:

IPTB dtº =

maior pressão do membro inferior dtº

maior pressão do membro superior

37


7.8.

Adjuvantes da cicatrização

Como o nome o indica estes são outros tipos de materiais pensados para promover a cicatrização, utilizados geralmente em feridas de difícil cicatrização. Por razões de gestão, os mesmos só são possíveis de obter por justificação. São eles: Colagénio (Promogran Plus) É uma matriz composta por colagénio, celulose regenerada oxidada (CRO) e prata numa concentração de 1%. Ao entrar em contacto com o exsudado da ferida, a matriz absorve o líquido, formando um gel suave. Isto permite ao penso adaptar-se ao formato da ferida e entrar em contacto com todas as áreas da mesma. O gel liga-se fisicamente às proteases nocivas que se encontram dentro da ferida (geralmente presentes nas feridas crónicas) e torna-as inactivas. Além disso, tem a capacidade de se associar a factores de crescimento, impedindo que estes sejam anulados por proteases nocivas. À medida que a matriz se decompõe lentamente, os factores de crescimento são libertados e devolvidos à ferida de forma activa, enquanto que as proteases nocivas se mantêm inactivas. Durante o processo de decomposição é ainda libertado ácido glucorónico que tem como efeito a diminuição do pH o que, em conjunto com a prata inibe o crescimento bacteriano, promovendo a cicatrização. Este tipo de material poderá ser considerado para utilização em feridas crónicas de difícil cicatrização, em feridas que revelem sinais de infecção local ou em feridas com historial recorrente de infecção local, podendo o penso ser usado profilaticamente como medida de prevenção. Este produto está contra-indicado em pacientes com queimadura graves, vasculite activa ou hipersensibilidade aos seus componentes (CULLEN e IVINS, 2010). Gel húmido sulcralfato (Skincol) É composto por um complexo de sulfato de alumínio e sacarose em forma de gel. Ao contactar com o epitélio danificado o gel forma uma barreira protectora que cobre a ferida mantendo o ambiente húmido necessário à cicatrização. Para além disso, estimula o factor de crescimento epitelial (FCE), activa os miofibroblastos e os factores vasculares e protege os factores de crescimento dos fibroblastos. Como 38


resultado destes acontecimentos, o processo de cicatrização é acelerado. Este composto não é metabolizado pelo organismo e está indicado como adjuvante no tratamento de lesões não infectadas de índole diversa, como feridas, queimaduras úlceras de pressão, úlceras vasculares e úlceras diabéticas como estimulante da cicatrização. O sucralfato tem indicação para ser aplicado diariamente. Quando as quantidades de produto a utilizar são reduzidas e de forma a não existir desperdício pode passar-se para uma seringa a quantidade de gel de sucralfato que se pensa utilizar. A aplicação na ferida será efectuada através da seringa com a ajuda do seu êmbolo, tendo em atenção que a camada de gel deve cobrir toda a ferida sendo necessária a aplicação de um penso secundário (GAIF, 2009).

Protocolo: quadro consulta rápida O seguinte quadro visa resumir a informação desenvolvida ao longo deste protocolo e pretende-se que seja de fácil consulta para serutilizada pelos enfermeiros da

Sala

de

Tratamentos

durante

39

a

sua

prestação

de

cuidados.


Tipo de tecido/ ferida

Objectivo do tratamento

Produtos de tratamento de feridas - Hidrogel

seca

- Gestão do tecido não viável: desbridamento - Hidratação

Necrose

húmida/ tecido desvitalizado

- Gestão do tecido não viável: desbridamento enzimático

- Desbridamento com bisturi + Hidrogel + Colagenase pomada - Poliuretano pelicula transparente adesiva

- Colagenase pomada - Poliuretano pelicula de acrílico absorvente - Espumas de poliuretano/polímero

com exsudado ligeiro

- Controlo exsudado: manutenção meio húmido

Tecido granulação com exsudado moderado a elevado

- Controlo de exsudado

- Compressa impregnada neutra

Frequência/ Observações - Até 3 dias - De 3 em 3 dias - Desbridamento de acordo com a necessidade - Até 3 dias - Aplicar protector cutâneo * - Diário/ dias alternados - Contra-indicada no tratamento conjunto com apósitos com prata - Aplicar protector cutâneo * - Até 7 dias - Aplicar protector cutâneo * - Até 7 dias - Aplicar com penso secundário

- Poliuretano pelicula de acrílico absorvente - Carboximetilcelulose

- Até 7 dias - Aplicar protector cutâneo *

- Alginato de cálcio

- Até 7 dias - Não exceder os bordos da ferida

- Espumas de poliuretano/ polímero não adesivas

*NOTA: Protectores cutâneos a utilizar: Vitamina A, Solução polimérica extracto córneo (spray) e óxido de zinco

- Até 7 dias

- Até 7 dias

V.s.f.f


Tipo de tecido/ ferida

Objectivo do tratamento

Produtos de tratamento de feridas - Gaze impregnada iodoforos

com exsudado ligeiro

- Controlo da infecção e inflamação - Carvão activado com prata

- Carboximetilcelulose com prata Ferida infectada com exsudado moderado a elevado

com odor

- Controlo da infecção e inflamação - Controlo de exsudado

- Controlo odor

- Alginato de cálcio com prata

- Carvão activado - Gaze impregnada com vaselina

Tecido epitelização

- Estimulação do epitélio

- Compressa impregnada neutra - Gaze parafinada

Ferida hemorrágica

- Promoção da Hemostase

Úlceras venosas

- Promoção do retorno venoso

Frequência/ Observações - Realizar penso diário - Até 7 dias - Não é compatível com produtos à base de óleos, como a vaselina - Impregnar com SF antes da aplicação - Não cortar - Até 7 dias - Não é compatível com produtos à base de óleos, como a vaselina - Até 7 dias - Não é compatível com produtos à base de óleos, como a vaselina - Não exceder os bordos da ferida - Aplicar como penso secundário (ultima camada do penso) - Não cortar - Aplicar com face negra voltada para o exterior - 1 a 2 vezes por semana - 1 a 2 vezes por semana - 1 a 2 vezes por semana - Aplicar protector cutâneo *

- Alginato de cálcio

- Até 7 dias - Não exceder os bordos da ferida

- Terapia compressiva (1ª linha)

- Se 0,8
- Tratamento das lesões

- Produto adequado às características da ferida

*NOTA: Protectores cutâneos a utilizar: Vitamina A, Solução polimérica extracto córneo (spray) e óxido de zinco


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Anexo

Protocolo de tratamento de feridas.pdf

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