1
REFERAT STENOSIS KANALIS SPINALIS LUMBALIS
Pembimbing dr. Ananda Haris, Sp. BS Ole ! "#$i%a Ra&ana '()*+())*)****-
"ad$al Presen%asi
! + /esember ()*0
/ipresen%asi1an
! + /e /esember () ()*0
SMF ILMU BE/AH RSU HA"I SURABA2A FAKULTAS KE/OKTERAN UNI3ERSITAS MUHAMMA/I2AH MALAN4 ()*0
2
LEMBAR PEN4ESAHAN REFERAT STENOSIS KANALIS SPINALIS LUMBALIS
Referat dengan judul Stenosis Kanalis Spinalis Lumbalis telah diperiksa dan disetujui sebagai salah satu tugas dalam rangka menyelesaikan studi kepaniteraan Dokter Muda di bagian Bedah.
Surabaya,
Desember 2!"
#embimbing
dr. $nanda %aris, Sp. BS
3
KATA PEN4ANTAR
$ssalamu&alaikum 'r.'b. #uji syukur penulis panjatkan kepada $llah S'(, karena atas berkat dan rahmat)*ya, penulis telah menyelesaikan penulisan Referat dengan judul +Stenosis Kanalis Spinalis Lumbalis. #enulisan (injauan Kepustakaan ini bertujuan untuk memenuhi salah satu syarat kelulusan pada program pendidikan profesi dokter pada -akultas Kedokteran ni/ersitas Muhammadiyah Malang yang dilaksanakan di RS %aji Surabaya. 0apan terima kasih penulis sampaikan kepada seluruh dokter pembimbing, khususnya kepada dr. $nanda %aris, Sp. BS selaku pembimbing, dan semua pihak terkait yang telah membantu terselesaikannya referat ini. (ulisan Referat ini masih jauh dari kesempurnaan. Dengan kerendahan hati, penulis mohon maaf yang sebesar)besarnya dan mengharapkan kritik dan saran yang membangun. Semoga tulisan responsi ini dapat bermanfaat bagi semua pihak. 'assalamualaikum 'R.'B. Surabaya, Desember 2!"
#enulis
4
/AFTAR ISI
%alaman Depan ..................................................................................................... i Lembar #engesahan................................................................................................ ii Kata #engantar ...................................................................................................... iii Daftar 1si ................................................................................................................ i/ Bab I PEN/AHULUAN ....................................................................................
!
Bab II TIN"AUAN PUSTAKA ..........................................................................
2
2.! $natomi Kolumn ertebralis .......................... ....................................
2
2.!.! Karakteristik umum /ertebra ............................................................ 3 2.!.2 Sendi)sendi kolumna /ertebralis ......................................................
7
2.!.3 Ligamentum /ertebra 4444444........................................... " 2.!.5 #ersarafan sendi)sendi /ertebra......................................................... 8 2.2 Stenosis kanalis lumbalis...................................................................... 9 2.2.! Definisi.............................................................................................. 9 2.2.2 6tiologi.............................................................................................. 9
5
2.2.3 Klasifikasi.......................................................................................... ! 2.2.5 #atoanatomi....................................................................................... !! 2.2.7 #atofisiologi....................................................................................... !3 2.2." Manifestasi Klinis ..4444........................................................... !5 2.2.: #emeriksaan #enunjang 44........................................................... !7 2.2.8 #enatalaksanaan 44444........................................................... !" 2.2.9 Komplikasi 4444444..........................................................
!9
2.2.! #rognosis 444..4...444......................................................
!9
Bab III RIN4KASAN 44444.....................................................................
2
/AFTAR PUSTAKA ..........................................................................................
2!
6
BAB * PEN/AHULUAN
Lumbal spinal 0anal stenosis merupakan suatu kondisi penyempitan kanalis spinalis atau foramen inter/ertebralis pada daerah lumbar disertai dengan penekanan akar saraf yang keluar dari foramen tersebut. Semakin tinggi angka harapan hidup seseorang di suatu negara, semakin meningkat populasi orang dengan usia lanjut dengan
akti/itas
yang terpelihara se0ara monoton.
Konsekuensinya
adalah
keterbatasan fungsional dan nyeri yang timbul sebagai gejala penyakit degenerati/e pada tulang belakang, menjadi lebih sering mun0ul sebagai masalah kesehatan. Lumbar spinal stenosis menjadi salah satu masalah yang sering ditemukan yang merupakan penyakit degenerati/e pada tulang belakang pada populasi usia lanjut. #re/alensinya 7 dari ! orang di atas usia 7 tahun. Merupakan penyakit terbanyak yang menyebabkan bedah pada tulang belakang pada usia lebih dari " tahun. #atofisiologinya tidak berkaitan dengan ras, jenis kelamin, tipe tubuh, pekerjaan dan paling banyak mengenai lumbar ke)5)7 dan ke)3)5 ;6berhard, 29<. Stenosis adalah penyempitan pada 0aliber orifisium tuba yang menyebabkan penurunan aliran 0airan atau gas disertai penekanan pada komponen padatnya ;struktur saraf<, bila tidak terjadi penekanan maka kanalnya dikatakan mengalami penyempitan namun bukan stenosis. Lumbar spinal stenosis merupakan penyempitan osteoligamentous /ertebral 0anal dan atau inter/ertebral foramina yang menghasilkan penekanan pada thecal sac dan atau akar saraf. #ada le/el /ertebra yang sama penyempitan tersebut bisa mempengaruhi keseluruhan kanal dan bagian lain dari kanal tersebut. Definisi ini membedakan herniasi diskus dengan stenosis. #rolaps diskus tidak menyebabkan stenosis, kedua kondisi di atas memiliki perbedaan pathogenesis, anatomi dan gejala klinis yang membuat keduanya tidak bisa dikatakan memiliki satu kesatuan patologis. Kanal lumbalis terdiri atas bagian sentral, dua bagian lateral dan bagian posterior yang berhubungan dengan sudut intralaminar ;6berhard, 29<.
7
BAB II TIN"AUAN PUSTAKA (.*
Ana%5mi K5l#mna 3er%ebralis
Kolumna /ertebralis disusun oleh 33 /ertebra, : /ertebra ser/ikalis ;=<, !2 /ertebra torakalis ;(<, 7 /ertebra lumbalis ;L<, 7 /ertebra sakralis ;S< dan 5 /ertebra koksigeus ;pada umumnya 3 /ertebra koksigeus di ba>ah bersatu<. Struktur kolumna /ertebralis ini fleksibel karena bersegmen dan disusun oleh tulang /ertebra, sendi) sendi dan bantalan fibrokartilago yang disebut d iskus inter/ertebralis ;Snell, 2"<.
?ambar 2.! Rangka dilihat dari posterior ;Sumber@ Snell, 2"<
8
(.*.* Kara%eris%i1 Um#m 3er%ebra
Semua /ertebra mempunyai pola yang sama >alaupun terdapat berbagai perbedaan regional. ertebra tipikal terdiri dari korpus berbentuk bulat di anterior dan arkus /ertebra di posterior. Kedua struktur ini mengelilingi ruangan yang disebut foramen /ertebralis dan dilalui oleh medulla spinalis. $rkus /ertebra terdiri atas sepasang pedikuli yang berbentuk silinder, yang membentuk sisi arkus, serta sepasang lamina pipih yang melengkapi arkus /ertebra di posterior ;Snell, 2"<. (erdapat tujuh prosesus yang berasal dari arkus /ertebra, ! prosesus spinosus, 2 prosesus trans/ersus dan 5 prosesus artikularis. #rosesus spinosus atau spina, mengarah ke posterior dari pertemuan kedua lamina. #rosesus trans/ersus mengarah ke lateral dari pertemuan lamina dan pedikulus. #rosesus spinosus dan trans/ersus berperan sebagai pengungkit dan tempat melekatnya otot dan ligament ;Snell, 2"<. #rosesus artikularis terletak /erti0al dan terdiri atas 2 prosesus artikularis superior dan 2 prosesus artikularis inferior. Kedua prosesus artikularis superior dari arkus /ertebra bersendi dengan kedua prosesus artikularis inferior dari arkus /ertebra yang terletak di atasnya, membentuk dua sendi syno/ial ;Snell, 2"<. #edikuli mempunyai lekukan di pinggir atas dan ba>ah, membentuk insisura /ertebralis superior dan inferior. #ada setiap sisi, insisura /ertebralis superior dari sebuah /ertebra bersama dengan insisura /ertebralis inferior /ertebra di dekatnya membentuk foramen inter/ertebralis. #ada rangka yang bersendi, foramen)foramen ini menjadi tempat le>atnya ne/us spinalis dan pembuluh darah. Radiks anterior dan posterior ner/us spinalis bergabung menjadi satu di dalam foramina dan membentuk ner/us spinalis segmentalis ;Snell, 2"<.
9
?ambar 2.2 $@ Kolumna ertebralis tampak lateral. B@ =iri)0iri umum berbagai /ertebra ;Sumber@ Snell, 2"<
10
(.*.( Sendi6Sendi K5l#mna 3er%ebralis
ertebra saling bersendi melalui sendi kartilaginosa di antara korporanya dan sendi syno/ial di antara prosesus artikulasinya. Sisipan di antara 0orpora /ertebra adalah fibrokartilago diskus inter/ertebralis. Diskus inter/ertebralis paling tebal di daerah ser/ikal dan lumbal sehingga memungkinkan gerakan kolumna /ertebralis yang paling besar. Diskus ini berperan sebagai penahan ; shock absorber < gon0angan apabila beban kolumna /ertebralis tiba)tiba meningkat. $kan tetapi, gaya pegasnya menurun dengan bertambahnya usia ;Snell, 2"<. Masing)masing diskus terdiri atas annulus fibrosus di bagian luar dan nu0leus pulposus di bagian sentral. $nnulus fibrosus terdiri atas fibrokartilago yang melekat erat pada 0orpora /ertebra dan ligamentum longitudinal anterior dan posterior kolumna /ertebralis ;Snell, 2"<. *ukleus pulposus merupakan massa gelatinosa yang berbentuk lonjong pada orang muda. Biasanya di ba>ah tekanan dan terletak sedikit ke posterior dari pinggir anterior diskus. -asies anterior dan posterior 0orpora /ertebra yang terletak di dekatnya dan berbatasan dengan diskus diliputi oleh lapisan tipis kartilago hialin ;Snell, 2"<. Sifat nuklues pulposus yang semi 0airan memungkinkan perubahan bentuk dan pergeseran /ertebra ke depan atau ke belakang antara satu dan yang lain. #eningkatan beban kolumna /ertebralis yang tiba)tiba menyebabkan nu0leus pulposus menjadi pipih. Keadaan ini dimungkinkan oleh sifat pegas dari annulus fibrosus yang terdapat di sekelilingnya. $pabila dorongan dari luar terlalu besar untuk annulus fibrosus, annulus dapat robek. $kibatnya herniasi nu0leus pulposus terjadi, penonjolan keluar nu0leus ke dalam kanalis /ertebralis, dimana nu0leus ini dapat menekan radiks ner/us spinalis, ner/us spinalis atau bahkan medulla spinalis ;Snell, 2"<. Dengan bertambahnya usia, nu0leus pulposus menge0il dan diganti oleh fibrokartilago. Serabut)serabut kolagen annulus berdegenerasi dan menyebabkan
11
annulus tidak selalu berisis nu0leus pulposus di ba>ah tekanan. #ada usia lanjut, diskus menjadi tipis, kurang elasti0 dan tidak dapat lagi dibedakan antara nu0leus dan annulus ;Snell, 2"<. (.*.7 Ligamen%#m 3er%ebra
Ligamentum longitudinal anterior dan posterior berjalan turun sebagai pita utuh di fasies anterior dan posterior kolumna /ertebralis dari tengkorak sampai ke sa0rum. Ligamentum longitudinal anterior lebar dan kuat, melekat pada permukaan dan sisi) sisi 0orpora /ertebra dan diskus inter/ertebralis. Ligamentum longitudinal posterior lemah dan sempit serta melekat pada pinggir posterior diskus. Sedangkan ligamentum di antara dua /ertebra terdiri atas@ !. Ligamentum supraspinosum@ ligamentum ini berjalan di antara ujung)ujung spina berdekatan 2. Ligamentum
interspinosum@ ligamentum ini
menghubungkan
spina
yang
berdekatan 3. Ligamentum intertras/ersum@ ligamentum ini berjalan di antara prosesus trans/ersus yang berdekatan 5. Ligamentum fla/um@ ligamentum ini menghubungkan lamina /ertebra yang berdekatan ;Snell, 2"<
12
?ambar 2.3 $@ Sendi)sendi di regio ser/ikalis, torakalis dan lumbalis kolumna /ertebralis. B@ ertebra lumbalis 111 dilihat dari atas, memperlihatkan hubungan di antara diskus inter/ertebralis dan kauda ekuina ;Sumber@ Snell, 2"<
(.*. Persara8an Sendi6Sendi 3er%ebra
13
Sendi)sendi di antara 0orpora /ertebra dipersarafi oleh ramus meningei ke0il setiap ner/us spinalis. Sendi)sendi di antara prosesus artikularis dipersarafi oleh 0abang)0abang dari ramus posterior ner/us spinalis.
?ambar 2.5 #ersarafan sendi)sendi /ertebra. #ada tingkat /ertebra tertentu, sendi menerima serabut saraf dari dua ner/us spinalis yang berdekatan ;Sumber@ Snell, 2"<
(.( S%en5sis Kanalis L#mbalis (.(.* /e8inisi Lumbal spinal 0anal stenosis atau stenosis kanal lumbal adalah merupakan
penyempitan osteoligamentous kanalis /ertebralis dan atau foramen inter/ertebralis yang menghasilkan penekanan pada akar saraf sumsum tulang belakang.#enyempitan
14
kanal tulang belakang atau sisi kanal yang melindungi saraf sering mengakibatkan penekanan dari akar saraf sumsum tulang belakang.Saraf menjadi semakin terdesak karena diameter kanal menjadi lebih sempit.#re/alensinya 7 dari ! orang diatas usia 7 tahun di $merika. #ria lebih tinggi insidennya daripada >anita, dan paling banyak mengenai L5)L7 dan L3)L5 ;Austin, 23<. Stenosis tulang belakang lumbal ;penyempitan pada ruang saraf< adalah penyakit yang terutama mengenai usia paruh baya dan usia lebih tua, dan terjadi akibat penyempitan kanal spinal se0ara perlahan, mulai dari gangguan akibat penebalan ligamen kuning, sendi fa0et yang membesar, dan diskus yang menonjol. Biasanya seseorang dengan stenosis tulang belakang memiliki keluhan khas nyeri yang luar biasa pada tungkai atau betis dan punggung bagian ba>ah bila berjalan. %al ini biasanya terjadi berulang kali dan hilang dengan duduk atau bersandar. Saat tulang belakang dibungkukkan, akan tersedia ruang yang lebih luas bagi kanal spinal, sehingga gejala berkurang. Meskipun gejala dapat mun0ul akibat penyempitan kanal spinal, tidak semua pasien mengalami gejala. Belum diketahui mengapa sebagian pasien mengalami gejala dan sebagian lagi tidak. Karena itu, istilah stenosis tulang belakang bukan merujuk pada ditemukannya penyempitan kanal spinal, namun lebih pada adanya nyeri tungkai yang disebabkan oleh penekanan saraf yang terkait ;Austin, 23<. (.(.( E%i5l5gi $da 3 faktor yang berkontribusi terhadap lumbal spinal 0anal stenosis, antara lain@ !. #ertumbuhan berlebih pada tulang. 2. Ligamentum fla/um hipertrofi 3. #rolaps diskus Sebagian besar kasus stenosis kanal lumbal adalah karena progresif tulang dan pertumbuhan berlebih jaringan lunak dari arthritis. Risiko terjadinya stenosis tulang belakang meningkat pada orang yang@ !. (erlahir dengan kanal spinal yang sempit 2. Aenis kelamin >anita lebih beresiko daripada pria 3. sia 7 tahun atau lebih ;osteofit atau tonjolan tulang berkaitan dengan pertambahan usia< 5. #ernah mengalami 0edera tulang belakang sebelumnya ;Austin, 23<. (.(.7 Klasi8i1asi
15
Klasifikasi lumbar spinal canal stenosis dapat dibagi berdasarkan etiologi dan anatomi. Berdasarkan etiologi lumbar spinal canal stenosis dapat dibagi menjadi stenosis primer dan sekunder. Stenosis primer dibagi menjadi@ defek 0ongenital dan perkembangan. Defek 0ongenital dibagi menjadi@ !. Disrapismus spinalis 2. Segmentasi /ertebra yang mengalami kegagalan 3. Stenosis intermiten ;d&$nuin syndrome< #erkembangan dibagi menjadi kegagalan pertumbuhan tulang dan idiopatik. Kegagalan pertumbuhan tulang dibagi menjadi@ !. 2. 3. 5.
$kondroplasia Mor0ulo disease Csteopetrosis 6ksositosis herediter multiple
1diopatik yaitu hipertrofi tulang pada arkus /ertebralis. Sedangkan stenosis sekunder menurut sifatnya dibagi menjadi@ !. Degeneratif yaitu degenerati/e spondilolistesis 2. 1atrogenik yaitu post laminektomi, post artrodesis, post disektomi 3. $kibat kumpulan penyakit yaitu akromegali, paget disease, fluorosis, ankylosing spondylitis 5. #ost fraktur 7. #enyakit tulang sistemik ". (umor baik primer maupun sekunder Berdasarkan anatomi lumbar spinal canal stenosis dapat dibagi menjadi sentral stenosis, lateral stenosis, foraminal stenosis dan ekstraforaminal stenosis. =entral stenosis biasanya terjadi pada tingkat diskus sebagai hasil dari pertumbuhan berlebih sendi fa0et terutama aspek inferior prosesus artikularis /ertebra yang lebih ke 0ranial serta penebalan dan hipertrofi ligamentum fla/um. Lateral stenosis dapat mengenai daerah resesus lateralis dan foramen inter/ertebralis. Stenosis resesus lateralis yang terjadi sebagai akibat dariperubahan degenerati/e sama halnya dengan 0entral spinal stenosis, mempengaruhi kanal akar saraf pada tingkat diskus dan aspek superior pedikel. -oraminal stenosis paling sering terjadi di tingkat diskus, biasanya dimulai
16
dari bagian inferior foramen. Stenosis jenis ini menjadi penting se0ara klinis >alaupun hanya melibatkan aspek superiornya saja pada le/el intermediet, karena pada le/el ini akar saraf keluar dari bagian lateral, sebelah inferior pedikel dimana bisa ditekan oleh material diskus atau tulang yang mengalami hipertrofi yang membentuk osteofit dari aspek inferior /ertebra 0hepalis atau dari prosesus artikularis superior /ertebra 0audalis. 6kstraforaminal stenosis kebanyakan karena akar saraf pada L7 terjebak oleh osteofit, diskus, prosesus trans/ersus atau arti0ulation sa0roillia0al ;Austin, 23<. (.(. Pa%5ana%5mi
Struktur anatomi yang bertanggung ja>ab terhadap penyempitan kanal adalah struktur tulang meliputi@ osteofit sendi fa0et ;merupakan penyebab tersering<, penebalan lamina, osteofit pada 0orpus /ertebra, subluksasi maupun dislokasi sendi fa0et ;spondilolistesis<, hipertrofi atau defek spondilolisis, anomaly sendi fa0et 0ongenital. Struktur jaringan lunak meliputi@ hipertrofi ligamentum fla/um ;penyebab tersering<, penonjolan annulus atau fragmen nu0leus pulposus, penebalan kapsul sendi fa0et dan sino/itis, dan ganglion yang berasal dari sendi fa0et. $kibat kelainan struktur tulang jaringan lunak tersebut dapat mengakibatkan beberapa kondisi yang mendasari terjadinya lumbar spinal canal stenosis, yaitu@ a. Degenerasi diskus Degenerasi diskus merupakan tahap a>al yang paling sering terjadi pada proses degenerasi spinal, >alaupun arthritis pada sendi fa0et juga bisa men0etuskan suatu keadaan patologis pada diskus. #ada usia 7 tahun terjadi degenerasi diskus yang paling seringterjadi pada L5)L7 dan L7)S!. #erubahan biokimia dan biomekanik membuat diskus memendek. #enonjolan annulus, herniasi diskus dan pembentukan dini osteofit bisa diamati. Seuela dari perubahan ini meningkatkan stress biomekanik yang ditransmisikan ke posterior yaitu sendi fa0et. #erubahan akibat arthritis terutama instabilitas pada sendi fa0et, sebagai akibat dari degenerasi diskus, penyempitan
17
ruang foraminal 0hepalo0audal, akar saraf bisa terjebak kemudian menghasilkan 0entral stenosis maupun lateral stenosis ;6berhard, 29<. b. 1nstabilitas Segmental Konfigurasi tripod pada spina dan diskus, sendi fa0et dan ligament yang normal membuat segmen dapat melakukan gerakan rotasi dan angulasi dengan halus dan simetris tanpa perubahan ruang dimensi pada kanal dan foramen. Degenerasi sendi fa0et bisa terjadi sebagai akibat dari instabilitas segmental, biasanya pada pergerakan segmental yang abnormal misalnya gerakan translasi atau angulasi. Degenerasi diskus akan diikuti oleh kolapsnya ruang diskus karena pembentukan osteofit di sepanjang anteromedial
aspek
dari
prosesus
artikularis
superior
dan
inferior
akan
mengakibatkan arah sendi fa0et menjadi lebih sagital. ?erakan fleksi akan membagi tekanan kearah anterior. Degenerasi pergerakan segmen dengan penyempitan ruang diskus menyebabkan pemendekan relati/e pada kanal lumbalis dan penurunan /olume ruang yang sesuai untuk 0auda euina. #engurangan /olume diperparah oleh penyempitan segmental yang disebabkan oleh penonjolan diskus dan melipatnya ligamentum fla/um ;6berhard, 29<. #ada kaskade degenerati/e kanalis sentralis dan neuroforamen menjadi kurang terakomodasi pada gerakan rotasi karena perubahan pada diskus dan sendi fa0et sama halnya dengan penekanan saraf pada gerakan berputar, kondisi ini bisa menimbulkan inflamasi pada elemen saraf 0auda euine kemudian menghasilkan nyeri ;6berhard, 29<. 0. %iperekstensi segmental ?erakan ekstensi normal dibatasi oleh serat anterior annulus dan otot)otot abdomen. #erubahan degenerati/e pada annulus dan kelemahan otot abdominal menghasilkan hiperekstensi lumbar yang menetap. Sendi fa0et posterior merenggang se0ara
kronis
kemudian
mengalami
subluksasi
menghasilkan nyeri pinggang ;6berhard, 29<.
kearah
posterior
sehingga
18
(.(.+ Pa%58isi5l5gi
(iga komponen biokimia utama diskus inter/ertebralis adalah air, kolagen, dan proteoglikan, sebanyak 9)97 total /olume diskus. Kolagen tersusun dalam lamina, membuat diskus mampu berekstensi dan membuat ikatan inter/ertebra. #roteoglikan berperan sebagai komponen hidrodinamik dan elektrostatik dan mengontrol turgor jaringan dengan mengatur pertukaran 0airan pada matriks diskus. Komponen air memiliki porsi sangat besar pada berat diskus, jumlahnya ber/ariasi tergantung beban mekanis yang diberikan pada segment tersebut. Sejalan dengan pertambahan usia 0airan tersebut berkurang, akibatnya nukleus pulposus mengalami dehidrasi dan kemampuannya mendistribusikan tekanan berkurang, memi0u robekan pada annulus ;6berhard, 29<. Kolagen memberikan kemampuan peregangan pada diskus. *u0leus tersusun se0ara eksklusif oleh kolagen tipe)11, yang membantu menyediakan le/el hidrasi yang lebih tinggi dengan memelihara 0airan, membuat nu0leus mampu mela>an beban tekan dan deformitas. $nnulus terdiri dari kolagen tipe)11 dan kolagen tipe)1 dalam jumlah yang sama, namun pada orang yang memasuki usia 7 tahun atau lebih tua dari 7 tahun kolagen tipe)1 meningkat jumlahnya pada diskus ;6berhard, 29<. #roteoglikan pada diskus inter/ertebralis jumlahnya lebih ke0il dibanding pada sendi kartilago, proteinnya lebih pendek, dan jumlah rantai keratin sulfat dan kondroitin sulfat yang berbeda.Kemampatan diskus berkaitan dengan proteoglikan, pada nuleus lebih padat daripada di annulus. Sejalan dengan penuaan, jumlah proteoglikan menurun dan sintesisnya juga menurun. $nnulus tersusun atas serat kolagen yang kurang padat dan kurang terorganisasi pada tepi perbatasannya dengan nukleus dan membentuk jaringan yang renggang dengan nukleus pulposus ;6berhard, 29<. #atofisiologi nyeri tidak semata)mata diakibatkan oleh kompresi akar saraf spinalis atau 0auda euina, beberapa penelitian menyebutkan bah>a nyeri diakibatkan oleh klaudikasi neurogenik. %arus ada inflamasi dan iritasi pada akar saraf agar gejala mun0ul pada ekstremitas ba>ah. Kompresi pada akaf saraf normal memun0ulkan gejala paraestesia, defisit sensoris, penurunan motorik, dan refleE
19
abnormal, tapi nyeri biasanya tidak timbul. 1ritasi dan inflamasi bisa juga terjadi selama pergerakan ekstremitas ba>ah atau spina saat saraf dipaksa untuk memanjang dan menyimpang dari posisi istirahatnya ;6berhard, 29<. (.(.0 Mani8es%asi Klinis
?ejala yang dirasakan tiap pasien berbeda tergantung pola dan distribusi stenosis. ?ejala bisa berhubungan dengan satu akar saraf pada satu le/el. $dapun manifestasi kliniknya adalah@ !. Kebanyakan pasien mengeluh pada nyeri pinggang ba>ah ;97< 2. *yeri pada ekstremitas ba>ah ;:!< berupa rasa terbakar yang sifatnya hilang timbul, kesemutan, berat, geli di posterior atau posterolateral tungkai 3. Kelemahan ;33< yang menjalar ke ekstremitas ba>ah memburuk dengan berdiri lama, berakti/itas, atau ekstensi lumbal yang biasanya berkurang pada saat duduk, berbaring, dan posisi fleksi lumbal ;Aoseph, 25<.
(.(.- Pemeri1saan Pen#n9ang
Diagnosis spinal stenosis biasanya ditegakkan se0ara klinis. #enting selama e/aluasi klinis untuk menyingkirkan adanya penyakit pembuluh darah perifer ;berkurangnya aliran darah ke tungkai< sebagai kemungkinan diagnosis. #emeriksaan untuk memastikan stenosis tulang belakang men0akup @ Sensasi kulit, kekuatan otot, dan refleks Romberg tes, uji pinggul ekstensi dan tes fungsi neuromuskuler -oto polos E)ray lumbosa0ral Merupakan penilaian rutin untuk pasien dengan ba0k pain. Dibuat dalam posisi $# lateral dan obli, dengan tampak gambaran keru0ut lumbosa0ral jun0tion, dan spina dalam posisi fleksi dan ekstensi. Diharapkan untuk
mendapat informasi ketidakstabilan segmen maupun deformitas ;'alker, 2!!< MR1 ;Magneti0 Resonan0e 1maging<. MR1 adalah pemeriksaan gold standar diagnosis lumbar stenosis dan peren0anaan operasi. Kelebihannya adalah bisa mengakses jumlah segmen yang
20
terkena, serta menge/aluasi bila ada tumor, infeksi bila di0urigai. Selain itu bisa membedakan dengan baik kondisi 0entral stenosis dan lateral stenosis ;'alker,
2!!<. =( S0an dapat menunjukkan taji tulang apapun yang dapat menempel ke tulang punggung dan mengambil ruang di sekitar saraf tulang belakang ;'alker,
2!!<. 6M? ;6lektromiogram<. Dilakukan jika ada kekha>atiran tentang masalah neurologis. 1ni dilakukan untuk memeriksa apakah jalur motor saraf bekerja
dengan benar ;'alker, 2!!<. Somatosensori ;SS6#< tes. (es ini dilakukan untuk men0ari lebih tepatnya di mana saraf tulang belakang tertekan. SS6# digunakan untuk mengukur sensasi saraf. 1mpuls sensorik perjalanan saraf, menginformasikan tentang sensasi
tubuh seperti rasa sakit, suhu, dan sentuhan ;'alker, 2!!<. (es darah untuk menentukan apakah gejala disebabkan dari kondisi lain, seperti arthritis atau infeksi ;Aoseph, 25<.
(.(.: Pena%ala1sanaan
!.
(erapi Konser/atif $pabila tidak terdapat keterlibatan saraf berat atau progresif, kita dapat menangani stenosis tulang belakang menggunakan tindakan konser/atif berikut ini@ Cbat
antiinflamasi
nonsteroid
untuk
mengurangi
inflamasi
dan
menghilangkan nyeri $nalgesik untuk menghilangkan nyeri Blok akar saraf dekat saraf yang terkena untuk menghilangkan nyeri
sementara #rogram latihan danFatau fisioterapi untuk mempertahankan gerakan tulang
belakang, memperkuat otot perut dan punggung, serta membangun stamina, semua hal tersebut membantu menstabilkan tulang belakang. Beberapa pasien dapat didorong untuk men0oba akti/itas aerobik dengan gerak progresif perlahan seperti berenang atau menggunakan sepeda latihan.
21
Korset lumbal untuk memberikan dukungan dan membantu pasien mendapatkan kembali mobilitasnya. #endekatan ini terkadang digunakan pada pasien dengan otot perut yang lemah atau pasien berusia lanjut dengan degenerasi beberapa tingkat. Korset hanya dapat digunakan sementara, karena penggunaan jangka panjang dapat melemahkan otot punggung dan
perut. $kupunktur dapat menstimulasi lokasi)lokasi tertentu pada kulit melalui berbagai teknik, sebagian besar dengan memanipulasi jarum tipis dan keras dari bahan metal yang memenetrasi kulit ;Austin, 23<.
2.
(erapi operatif 1ndikasi operasi adalah gejala neurologis yang bertambah berat, defisit neurologis yang progresif, ketidakamampuan melakukan akti/itas sehari)hari dan menyebabkan penurunan kualitas hidup, serta terapi konser/atif yang gagal. #rosedur yang paling standar dilakukan adalah laminektomi dekompresi. (indakan operasi bertujuan untuk dekompresi akar saraf dengan berbagai tekhnik sehingga diharapkan bisa mengurangi gejala pada tungkai ba>ah dan bukan untuk mengurangi LB# ;lo> ba0k pain<, >alaupun pas0a operasi gejala LB# akan berkurang se0ara tidak signifikan ;Da/ies, 2!<. #rosedur pembedahan yang sering dikerjakan adalah laminektomi dekompresi. Standar laminektomi dekompresi adalah membuang lamina dan ligamentum fla/um dari tepi lateral satu resesus lateralis sampai melibatkan le/el trans/ersal spina. Semua resesus lateralis yang membuat akar saraf terperangkap harus didekompresi. #asien diposisikan dalam posisi pronasi dengan abdomen bebas, melalui garis tengah tentukan prosesus spinosus. ntuk mengkonfirmasi le/el yang kita temukan sudah benar seetengah 0ranial dari spinosus 0audal dan setengah 0audal dari 0ranialprosesus spinosus dipotong dengan pemotong ganda. Kanal dimasukkan ke dalam garis tengah dan proses dekompresi se0ara bertahap diambil dari 0audal ke 0ranial menggunakan Kerrison rongeurs. Bila tulang terlalu tebal gunakan osteotome atau drill berke0epatan tinggi. Dekompresi diba>a lebih ke lateral
22
dari pedi0le. -a0etotomy dilakukakn dengan osteotome untuk dekompresi akar saraf di resesus lateralis. Dekompresi komplit saat pulsasi dural sac kembali dan venous refilling akar saraf terlihat di foramen dan akar saraf kembali mobile. Ruang pada jalan keluar kanal bisa juga diakses menggunakan kanula tumpul atau bila ada lebih baik menggunakan umbilical catheter. Laser kanula Doppler berguna untuk menilai kembalinya aliran darah ke akar saraf yang menetap yang diikuti juga penekanan oleh tulang dan jaringan lunak, karena resiko terjadinya instabilitas pas0a operasi dan pengambilan diskus juga lebih sulit dikerjakan ;Da/ies, 2!<. (eknik alternati/e lain yang bisa dikerjakan adalah laminektomi sudut dengan reseksi sudut hanya pada porsi anterior aspek lateral lamina, laminektomi selektif single atau multiple unilateral atau bilateral dan laminoplassti lumbar. Multiple laminotomi dikerjakan pada le/el sendi fa0et dengan memotong lebih sedikit pada seperempat sampai setengah fa0et dilanjutkan dengan membuang porsi lateral ligamentum fla/um ;Da/ies, 2!<. Dengan kemajuan peren0anaan preoperati/e menggunakan MR1, lamine0tomy di negara)negara maju menjadi semakin jarang dilakukan dan para dokter bedah spine lebih senang mengerjakan selective spinal decompression dengan mempertahankan struktur garis tengah. Kebanyakan kasus spinal stenosis melibatkan segmen pergerakan seperti diskus dan sendi fa0et dan bukan segmen yang kokoh ;corpus vertebrae, pedicle dan lamina<. %al ini membuat kemungkinan melakukan dekompresi segmen yang mengalami stenosis dengan tetap mempertahankan struktur arkus /ertebrae. Keuntungannya adalah proses penyembuhan
menjadi lebih
singkat,
mempertahankan ketinggian 0anal dan mengurangi insiden back pain post operatif, mengurangi imobilisasi terlalu lama dan tidak membutuhkan fusi ;Da/ies, 2!<.
23
(ujuan dilakukan fusi adalah untuk mengoreksi instabilitas pada segmen yang dilakukan dekompresi, mengurangi nyeri pada segmen yang bergerak dan men0egah spondylolisthesis dan s0oliosis kedepannya. 1ndikasi fusi tergantung pada keadaan spina sebelum dan setelah dilakukan operasi, bila dekompresi mengakibatkan segmen tersebut menjadi tidak stabil maka diperlukan fusi dengan intrumentasi, misalnya pada pengambilan 7 kedua sendi fa0et atau ! pada satu sendi fa0et saja ; facetetomy) dan ligament longitudinal posterior atau diskus mengalami kerusakan ;discectomy), maka fusi harus dipertimbangkan untuk dikerjakan. *amun pada prosedur lamine0tomy yang deformitasnya stabil dan pada pasien yang memiliki penyakit komorbid yang bila dilakukan fusi akan meningkatkan resiko komplikasi, maka fusi tidak dikerjakan ;Da/ies, 2!<. (.(.; K5mpli1asi
Karena lumbar stenosis lebih banyak mengenai populasi lanjut usia maka kemungkinan terjadi komplikasi pas0a operasi lebih tinggi daripada orang yang lebih muda. Selain itu juga lebih banyak penyakit penyerta pada orang lanjut usia yang akan mempengaruhi proses pemulihan pas0a operasi. Komplikasi dibagi menjadi empat grup yaitu ,infeksi, /askuler, kardiorespirasi, dan kematian. Kematian berkorelasi dengan usia dan penyakit komorbid. #eningkatan resiko komplikasi yang berkaitan dengan fusi meliputi infeksi luka, D( ;deep /ein thrombosis< atau emboli paru, kerusakan saraf. Komplikasi pada graft, dan kegagalan pada instrumen. Komplikasi laminektomi bisa terjadi fraktur pada fa0et lumbar, dan spondilolistesis postoperati/e ;6berhard, 29< (.(.*) Pr5gn5sis
#rognosis baik bila dekompresi adekuat, stabilitas sendi fa0et terjaga, pembedahan lebih a>al, pemakaian korset post op, latihan pas0a operasi. #rognosis buruk bila terjadi dominan back pain, segmen yang terkena multile/el, penundaan
24
lama pembedahan, terdapat tanda defi0it neurologis, >anita, operasi sebelumnya gagal, pasien dengan penyakit sistemik kronis ;6berhard, 29<.
BAB III RIN4KASAN
Lumbar spinal stenosis merupakan penyakit degenratif yang sering ditemukan pada orang lanjut usia. ?ejala yang sering ditimbulkan adalah nyeri pinggang ba>ah. #enanganannya tergantung berat ringannya gejala, dapat konser/atif maupun operatif. Dalam penanganan menggunakan terapi operatif, komplikasi, hasil terapinya bergantung pada kondisi penderita dan pemulihannya yang lama juga harus dipertimbangkan mengingat pasien yang umumnya usia tua.
25
/AFTAR PUSTAKA
D. -ahy and A.6. *iEon %ar0ourt #ublishers Ltd. Lumbar Spinal Stenosis =urrent Crthopaedi0s. 2!. !7, 9!)! Da/ies, Mark, DR. 2!. Spinal =anal Stenosis and Sppondylolisthesis. Diakses dari@ http@FF>>>.australiando0tor.0om.auF0mspagesFgetfile.aspEGguidH3dbf93) d85e)5299)8fd8)9d!b9"9!dfeb. 6berhard Siebert, %arald #russ, Randolf Klingebiel, et al. Lumbar spinal stenosis@ syndrome, diagnosti0s and treatment *at. Re/. *eurol. 7, 392)53. 29 Aoseph D. -ortin, DC, and Mi0hael (. 'heeler. 1maging in Lumbar Spinal Stenosis #ain #hysi0ian. 25I:@!33)!39, 1SS* !733)3!79 Austin -. -raser, B.$., Russel =. %uang, M.D. #athogenesis, presentation, and treatment of lumbar spinal stenosis asso0iated >ith 0oronal or sagital spinal deformities. *eurosurg. -o0us. 23. olume !5@ arti0le " M0Rae, Ronald. =lini0al Crthopaedi0 eEamination. 25. -ifth 6dition@ !7!)!72
26
Snell RS. =lini0al $natomy for Medi0al Student. "th ed. Sugiharto L, %artanto %, Listia>ati 6, Susila>ati, Suyono A, Mahatmi (, dkk, penerjemah.$natomi Klinik ntuk Mahasis>a Kedokteran. 6disi ". Aakarta@ 6?=, 2"I :5)79 'alker, Kamiah $., %ighsmith, Aason M., MD ;Re/ie>er<. 2!!. Spinal Stenosis. Diakses dari@ http@FF>>>.spineuni/erse.0omF0onditionsFspinal)stenosisF>hat) spinal)stenosis.
