STANDAR FORMAT ADMINISTRASI PROYEK (FINAL).pdf

READ ME FIRST PERHATIAN !!!!!!

1. Bagian Tanda Tangan Para Pihak dibuat Rangkap 5 (tanda tangan basah), 4 rangkap stempel basah 1 rangkap tanpa stempel 2. Pejabat Pembuat Komitmen (Nama, Jabatan, NIP) disesuaikan dengan Dokumen Kontrak 3. Dalam Dokumen Addendum (Pokok Perjanjian) di tanda tangani diatas materai 4 silang 4. Jika ada kesulitan dalam pengisian atau pembuatan draft mohon diinfokan sebelum difinalisasikan

STANDAR FORMAT 1. COVER PCM

PRA CONSTRUCTION MEETING (PCM)

2. SURAT UNDANGAN RAPAT PCM 3. RISALAH RAPAT PCM 4. DOKUMENTASI PELAKSANAAN PCM

5. SURAT UNDANGAN RAPAT PCM 6. RISALAH RAPAT PCM 7. DOKUMENTASI PELAKSANAAN PCM 8. RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KONSTRUKSI (RK3K) 9. RENCANA MUTU KONTRAK (RMK) STANDAR FORMAT MUTUAL 1. COVER MC0

CHECK 0 (MC0)

2. SURAT PERINTAH PENGUKURAN LAPANGAN BERSAMA DALAM RANGKA MC0 3. UNDANGAN PENGUKURAN LAPANGAN BERSAMA DALAM RANGKA MC0 4. BERITA ACARA PENGUKURAN LAPANGAN BERSAMA DALAM RANGKA MC0 5. RINCIAN INDIKASI PERUBAHAN MC0 6. MASTER SCHEDULE MC0

7. GAMBAR HASIL PENGUKURAN MC0 8. LAPORAN HASIL PENGUKURAN BERSAMA DAN PEMBAHASANMC0 STANDAR FORMAT A DMINSTRASI PROYEK 1.INSTR UKSI HARIAN 2.IJIN KE RJA/IJ IN PELAK SAN AANPEK ERJAA N 3.PEN GAJU AN MATE RIAL 4.PEM ROH ONAN TIDAK KEBE RATAN 5.PENY ATAAN TIDAK BERATAN KE /NO O BJECTION LETTER STANDAR FORMAT ADMINSTRASI PROGRES KEMAJUAN PEKERJAAN 1. LAPORAN PRESTASIFISIK / KEMAJUAN PEKERJAAN 2. PERMOHONAN PEMERIKSAAN LAPANGAN DALAMRANGKA PRESTASI FISIK 3.PEN GAJUAN MATE RIAL 4.PEMR OHO NAN TIDAK KEBER ATAN 5.PENYA TAAN TIDAK KEBER ATAN/NO OB JECTI ON LE TTER STANDAR FORMAT ADDENDUM CCO 1. COVER CCO 2. SURAT PERJANJIAN

KONTRAK ADDENDUM KHUSUS KONTRAK (SSKK) ADDENDUM 4. SURAT KEPUTUSAN PEKERJAAN TAMBAH KURANG 5. MEMO DINAS PERSETUJUAN PERUBAHAN DATA KONTRAK 6. PERSETUJUAN PERUBAHAN DATA KONTRAK 7. BERITA ACARA EVALUASI KLARIFIKASI DAN NEGOISASI 8. LAPORAN HASIL EVALUASI, KLARIFIKASI DAN NEGOISASI USULAN PENAWARAN HARGA ADDENDUM KONTRAK 3. SYARAT-SYARAT

9. UNDANGAN

PEMERIKSAAN PEKERJAAN DALAM RANGKA SERAH TERIMA TAHAP I (PERTAMA) PEKERJAAN PENGAJUAN PENAWARAN KONTRAK 11. PERINTAH EVALUASI KLARIFIKASI DAN NEGOISASI TERHADAP PENAWARAN HARGA ADDENDUM KONTRAK 10. PERINTAH 12. LAPORAN

PROGRES PEKERJAAN DAN REKOMENDASI ADDENDUM KONTRAK PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN 14. PENAWARAN ADDENDUM KONTRAK 15. USULAN ADDENDUM KONTRAK 16. REKAPITULASI RAB ADDENDUM KONTRAK 17. TABEL RAB ADDENDUM KONTRAK, EVALUASI KLARIFIKASI DAN NEGOISASI, NEGOISASI, REKAPITULASI PENAWARAN ADDENDUM, 18. RAB PENAWARAN ADDENDUM 19. JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN EVALUASI KLARIFIKASI DAN NEGOISASI ADDENDUM, JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN ADDENDUM, USULAN PELAKSANAAN PEKERJAAN / KURVA S ADDENDUM 13. SURAT

STANDAR FORMAT PHO 1. BERITA

ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN ACARA SERAH TERIMA I (PERTAMA) 3. BERITA ACARA PEMERIKSAAN I (PERTAMA) 4. CHECKLIST HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN I (PERTAMA) 5. DOKUMENTASI PEMERIKSAAN PEKERJAAN PERTAMA 6. UNDANGAN PEMERIKSAAN PEKERJAAN DALAM RANGKA SERAH TERIMA TAHAP I (PERTAMA) PEKERJAAN 7. PERINTAH PEMERIKSAAN PEKERJAAN DALAM RANGKA SERAH TERIMA TAHAP I (PERTAMA) PEKERJAAN 8. PERMOHONAN PEMERIKSAAN TAHAP I (PERTAMA) PEKERJAAN 9. BERITA ACARA OPNAME LAPANGAN DEFECT LIST 10. CHECKLIST OPNAME LAPANGAN DEFECT LIST 11. BERITA ACARA PRESTASI FISIK 2. BERITA

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT D I R E K T O R A T

J E N D E R A L

C I P T A

K A R Y A

SATUAN KERJA PENGEMBANGAN PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGAN STRATEGIS

Jalan Kramat R

aya No. 63

Jakarta Pusat,

Telp/Fax: 02

1-31920090

E-mail: pblstrate

[email protected]

RAPAT PRA KONSTRUKSI

PRA CONSTRUCTION MEETING (PCM)

PAKET PEKERJAAN JASA KONSTRUKSI

...........................................................................

....Foto Dokumentasi......

Surat Perjanj ian (Kon trak) Nomo r: ................................................................ tanggal .................................... Kontrakt or Pelaksan a: .................................... Konsultan Pengawas: .................................... Konsultan Perencana: .................................... TAHUN ANGGARAN 2016


J E N D E R A L

C I P T A

K A R Y A


Jalan Kramat R

aya No. 63

Jakarta Pusat, T

elp/Fax: 021-31

Nomor :……….. Lampiran : 3 (tiga) berkas .

920090

E-mail: pblstrate

[email protected]

..............................

Kepada Yth.: DAFTAR TERLAMPIR di Tempat

Perihal

:Undangan Rapat Pra Konstruksi (Pra Construction Meeting/PCM) Pekerjaan ................................................................................................................................................................

Sehubungan dengan pelaksanaan Pekerjaan ............................................................................................. sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: ...................................................................... tanggal ............................... 2016, bersama ini kami mengharapkan kehadirannya pada rapat Koordinasi dan Pembahasan pekerjaan sebagaimana perihal di atas, yang akan dilaksananakan pada : Hari Tanggal Pukul Tempat Acara

: : : : :

.............................................................. .............................................................. ................... WIB s/d Selesai .............................................................. Rapat Pra Konstruksi (Pra Construction Meeting/PCM) Pekerjaan ...............................................................................................................................................................

Bahan-bahan yang harus dipersiapkan dan jadwal acara sebagaimana terlampir dalam surat ini. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Pejabat Pembuat Komitmen .............................................................

................................................ NIP. ........................................

Tembusan Disampaikan Kepada Yth.: 1. Kasatker .............................................................. (Sebagai Laporan);

Lampiran -1 Surat Nomor: ...................................................................... Tanggal: .........................

DAFTAR UNDANGAN 1. .................... user...................................................................; 2. Asistim PPK ...................................................................; 3. Panitia Peneliti Pela ksanaan Kontrak ........ ...........................................................; 4. Tim Direksi Lapangan ...................................................................; 5. Konsultan Perencana, ...............................................................: 6. Kontraktor Pelaksana, ...............................................................; -

Project Manajer

-

Tenaga Ahli

-

Manajemen

7. Konsultan Pengawas, ...............................................................; -

Team Leader

-

Tenaga Ahli

-

Manajemen

8. ....Dst...............................................................;


BAHAN YANG HARUS DIPER SIAPKAN DALA M PELAKSA NAAN PCM Mengacu pada Pasal 22, Pasal 23 dan Pasal 24 SSUK, maka bahan yang harus disiapkan pada rapat Pra Konstruksi terdiri dari: A. PPK/Direksi Lapangan 1. Copy Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Jasa Konstruksi - RAB Terkontrak dan lampirannya (Analaisa Harga Satuan dan Analisa Perhitungan Volume) - Spesifikasi Teknis/RKS - Gambar DED 2. Standar Format Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi dilingkungan Satker PPBLS 3. Berita Acara Rapat/Risalah Rapat Pra Konstruksi (PCM) B. Kontraktor Pelaksana 1. Bahan Paparan yang meliputi: - Pelaksanaan RMK - Pelaksanaan rencana K3 Kontrak - Organisasikerja - Rencana pelaksanaan dan metode pelaksanaan - Jadwal rencana pengadaan bahan, material dan tenaga kerja 2. Dokumen Rencana Mutu Kontrak (RMK) 3. Dokumen RK3K 4. Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan C. Konsultan Pengawas 1. Bahan paparan yang meliputi: - Alur adiministrasi dan pengaturan pelaksanaan pekerjaan - Alur organisasi kerja yang meliputi instruksi dan koordinasi selama pelaksanaan pekerjaan - Rencana dan jadwal pemeriksaan pekerjaan


JADWAL A CARA PELAKSANAAN PCM Waktu 10.00– 10.30 10.30 – 11.00 11.00– 11.30 11.30 – 16.00 12.00 13.00–

16.00– 16.15

16.15– 16.30

Acara RegistrasiPeserta Pembukaan PCM Paparan dariKontraktor PaparandariKonsult an Pengaw as Diskusi 1. Paparan Kontraktor 2. Paparan Konsultan Pengawas Kesepakatan: 1. Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan 2. Dokumen RMK 3. Dokumen RK3K 4. Jadwal Pelaksanaan MC 0% Penandatanganan HasilKesepakatan: 1. Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan 2. Dokumen RMK 3. Dokumen RK3K 4. Jadwal Pelaksanaan MC 0% 5. Berita Acara/Risalah Rapat PCM

Pembicara/P engisi Acara Paniti a PPK Kontraktor Konsult an Pengaw as Kuorum

PPK, Kontraktor, Konsultan Pengawas, Tim Peneliti Pelaksanaan Kontrak

Penyerahan Dokumen: 1. Copy Kontrak ke Kontraktor dan Pengawas PPK, Direksi Lapangan 2. Format Administrasi Konstruksi Satker PPBLS Penutupan PPK


9.

J E N D E R A L

C I P T A

K A R Y A


Jalan Kramat Ray

a No. 63 J

akarta Pusat, Te

lp/Fax: 021-31

920090

E-mail: pblstrateg

[email protected]

RISALAH RAPA T PRA KONSTRUKSI Paket Pekerjaa n J asa Konstruk si .................................................................................

Pada hari ini..................... , Tanggal ..................... Bulan ..................... Tahun ..................... (....................), bertempat di Ruang Rapat Satker Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis, Ditjen. Cipta Karya, Jl. Kramat Raya No. 63 Jakarta Pusat. Rapat dihadiri oleh: 1. Pejabat Pembuat Komitmen ...................................; 2. Perwakilan ................................... (user); 3. DireksiLapangan; 4. Konsultan Perencana ...................................; 5. Konsultan Pengawas ...................................; 6. Kontraktor Pelaksana ...................................; 7. ..... dst ..................... Telah melakukan rapat pra konstruksi Pre Construction ( Meeting/PCM ) Pekerjaan .................................................... dengan point pembahasan rapat antara lain meliputi hal-hal sebagai berikut: 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Penjelasan Umum; Penjelasan lingkup tugas Konsultan Perencana dan kegiatan pengawasan berkala; -Penjelasan Penjelasan lingkup lingkup tugas tugas Konsultan Kontarktor Pengawas; Pelaksana. Penjelasan Gambar Perencanaan; Penjelasan tatacara dan prosedur pelaksanaan kegiatan; Penjelasan metode dan waktu pelaksanaan; Penjelasan prosedur administrasi pelaksanaan kegiatan; Penerapan standar prosedur dan rencana K3; Rencana pelaksanaan pengukuran dan pembahasan MC 0.

Berdasarkan hasil masing-masing poin penjelasan, diskusi serta sesi tanya jawab, maka dihasilkan beberapa kesimpulan sebagai berikut: 1.

......................... kesimpulan tetang penjelasan kegiatan secara umum.........................;

2.

......................... kesimpulan tetang lingkup tugas dan tanggung jawab perencana dan kegiatan pengawasan berkala, konsultan pengawas, kontraktor pelaksana dan direksi lapangan.........................;

3.

......................... kesimpulan tetang gambar perencanaan secara umum yang kaitannya dengan shop drawing dan lingkup pelaksanaan pekerjaan.........................;

4.

......................... kesimpulan tetang prosedur pelaksanaan pekerjaan dan organisasi pelaksana.........................;

5.

......................... kesimpulan tetang metode pelaksanaan pekerjaan dan ijin kerja.........................;

6.

......................... kesimpulan tetang jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan/master schedule dan kaitannya dengan Kurva S.........................;

7.

......................... kesimpulan tetang tahap administrasi lapangan, laporan-laporan, berita acara lapangan, laporan berkala setiap minggu dalam rangka penerbitan profile kegiatan.........................;

8.

......................... kesimpulan tetang penerapan standar manajemen mutu / RKM, dan rencana penerapan K3 lapangan.........................;

9.

......................... kesepakatan tentang rencana pemeriksaan dan pembahasan pengukuran lapangan bersama dalam rangka MC 0..........................

10. PPK menyerahkan copy Dokumen Kontrak yang terdiri dari (Pokok Perjanjian, SSKK dan Lampiran SSKK, SSUK, RAB Kontrak, Rencana Kerja dan Syarat/Spesifikasi Teknis, dan Gambar) kepada Kontraktor Pelaksana dan Konsultan Pengawas sebagai dasar pelaksanaan pekerjaan. Demikian Risalah Rapat Pra Konstruksi Pre Construction ( Meeting/PCM) ini dibuat dalam rangkap secukupnya sebagai dasar pelaksanaan pekerjaan.

Kontraktor Pelaksana

Jakarta, ........................... ..... Konsultan Pengawas

Konsultan Perencana

.....................................

.....................................

.....................................

................................... Project Manager

................................... Team Leader

................................... Team Leader

Ketua,

.................................... NIP. ........................................

Direksi Lapangan, Anggota,

.................................... NIP. ........................................

Anggota,

.................................... NIP. ........................................

Mengetahui, Manajemen Kontraktor Manajemen Pengawas Pejabat Pembuat Komitmen .......................................................... .......................................................... ..........................................................

.................................... Direktur/Direktur Utama

.................................... Direktur/Direktur Utama

.................................... NIP. ........................................

Dokumentasi Pelaksanaan PCM Pekerjaan .....................................................................................................

Dokumentasi - 1

Dokumentasi Rapat

Dokumentasi - 2

Dokumentasi Rapat

Dokumentasi - 3

Dokumentasi Rapat

Dokumentasi - 4

Dokumentasi Rapat

Dokumentasi - 5

Dokumentasi Rapat

Dokumentasi - 6

Dokumentasi Rapat

DAFTAR HADIR Rapat Pra Construction Meeting (PCM) Pekerjaan Hari/Tanggal Tempat

No

: ........................................................................................................................................ : ........................................................................................................................................ : ........................................................................................................................................

Nama

Insti tus i

No. Telfon/HP/ Email

Tanda Tangan

KELENGKAPAN ADMINISTRASI PCM PAKET PEKERJAAN ......................................................................... NO 1 2

KE G I A T A N Mulai Penetapan Penyedia

B E R KA S/L A M P I R A N

KE L U A R A N

SPPBJ a. SPPBJ a. b. Surat Permohonan Penyerahan Lokasi Pekerjaan b. Surat Penyerahan Lapangan (SPL)

c. Surat PenyerahanLokasi Pekerjaan

c. SKTim Direksi Teknis/Lapangan

d.SuratPenyerahanlapangan

d.SKTimPenerimaPekerjaan(Tim PHO)

P E L A KS A N A / P I C

PPK PPK dan Kontraktor

Kasatker

Kasatker

e. Surat Permohonan Direksi dan Tim Penerima Pekerjaan

2

PenandatangananKontrak

e. Surat Usulan Direksi dan Tim Penerima Pekerjaan SK f.Tim Direksi Teknis/Lapangan g.SKTimPenerimaPekerjaan(TimPHO) Jaminan h. Pelaksanaan a. Surat PenyerahanLapangan

-.Tim Direksi Teknis/Lapangan melibatkanunsur-unsur yang terkait dengan pelaksanan pekerjaan (User atau unsur lain diluar Satker) -. SK Tim Direksi Teknis/Lapangan harus diserahkan kepada masing-masing Direksi sebagai dasar Tim Direksi melakukan pengendalaian pelaksanaan pekerjaan

-.TimPHOmelibatkanunsur-unsuryangterkait dengan pelaksanan pekerjaan (User atau unsur lain diluar Satker) -. SK Tim PHO harus diserahkan kepada masing-masing anggota Tim PHO sebagai dasar Tim PHO melakukan pemeriksaan pekerjaan dan rekomendasi P HO kepada PPK SK Tim Direksi dan Tim PHO diterbitkan dan didistribusikan sebelum pelaksanaan PCM dilakukan

Kasatker dan User Kasatker Kasatker Kontraktor Surat Perjanjian (Kontrak)besera lampirannya PPK danKontraktor

PPKdanKontraktor

c.SSUKdanSSKK

PPKdanKontraktor

RAB d. Kontrak e. Jaminan Pelaksanaan dan SPPBJ f.SKTimDireksiTeknis/LapangandanTimPHO g. Administrasi dan BA proses lelang Rapat Pra Konstruksi (Pra Constuction a.SuratUndangan Meeting/PCM) Catatan: Pelaksanaan PCM dilakukan di Kantor PPK dan atau Lokasi Pekerjaan dengan melibatkan semua pihak yang terkait dengan pelaksanaan pekerjaan b.RancanganBAPCM

-. Penerbitan SPL setelah adanya Surat Penyerahan Lokasi Pekerjaan dari User kepada Kasatker -. SPL Diterbitkan oleh PPK dan disetujui Kontraktor

Kasatker dan User

b.SPMKdanPokokPerjanjian

3

KE T E R A N G A N

Pokja mengusulkanDraft Kontrakkepada PPK untuk dibahas dan disepakati bersama antara PPK dan Kontraktor Jikaadaperubahandatakontrakdanlampirannyamaka dicantumkan dalam BA Pembahasan Kontrak antara PPK dengan Kontraktor Pokjamendokumentasikanprosespenandatanganan Kontrak antara PPK dan Kontraktor

PPK dan Kontraktor Kontraktor Kontraktor Pokja a.BeritaAcaraPCM,pokokbahasanutama minimal:

Pengawas, Perencana, Kontraktor, Direksi Lapangan, PPK

-. Ditandatangani oleh Pengawas, Perencana, Kontraktor, Direksi Lapangan dan mengetahui PPK -. BA PCM berisi pokok bahasan yang disepakati dalam rapat PCM

-.Lingkuptugaspelaksanapekerjaan(Pengawas,

PPK dan Direksi Lapangan

penjelasan lingkup tugas, tanggung jawab, dan

Perencana, Kontraktor dan Direksi Lapangan)

kewenangan Kontraktor, Pengawas dan Pengawasan berkala oleh Perencana

NO

KE G I A T A N

B E R KA S/L A M P I R A N c.DaftarHadirPCM

KE L U A R A N


-.PenjelasanGambarPerlaksanaandanLingkup Pekerjaan termasuk prosedur kemungkinan adanya perubahan gambar -. Penjelasan Metode Pelaksanaan dan waktu pelaksanaan/time schedule, mobilisasi alat, material dan tenaga kerja -. KesepakatanpelaksanaanMC 0%

KE T E R A N G A N

Perencana

penjelasanlingkuptugas,tanggungjawab,dan kewenangan Kontraktor, Pengawas dan Pengawasan berkala oleh Perencana Pengawas dan Kontraktor Jadwal pelaksanaan/Kurva S d an penjelasan metode kerja kontraktor yang bersifat umum untuk pekerjaan pokok/utama Pengawas,Perencana, Pengukuran Lapangan dalam rangka sinkronisasi dan Kontraktor dan Direksi Lapangan penyesuaian antara BOQ dan Gambar Perencanaan dan kesepakatan waktu pelaksanaan pekerjaan

-. Prosedur administrasi dan teknis serta standar format pelaksanaan

-. Penerapan standar prosedur (RMK, SMK3, ISO, dll.)

b.Dokumentasi PCM c.SuratUndanganPCM

4 5

Cover PCM Selesai

Cover PCM

Pengawas dan K ontraktor

PPKdanDireksi Lapangan PPK

PPK dan Direksi Lapangan

Kesepakatan penerapan standar format administrasi pelaksanaan (persetujuan pengawas, material dan bahan, tenaga kerja, laporan, risalah rapat, berita acara, opname, dll) Penyerahan lapa ngan, per ijinan/Ijin kerja, alur ko ordinasi pelaksana, tahap pelaksanaan (agenda MC 0, cutt off dan rapat progres), RMK, K3, rencana progres dan penyerapan dan penerapan kebijakan umum pelaksanaan Sebagai salahsatulampirandalam BA PCM DitujukankepadaUser,DireksiLapangan,Pengawas, Perencana dan Kontraktor ditembuskan kepada Kasatker

Penandatanganan dan pengarsipan Dokumen PCM

PROSES PELAKSANAAN PRA CONSTRUCTION MEETING (PCM) PAKET PEKERJAAN.............................................. PELAKSANA NO

W AKT U

KEGIATAN 1

TandatanganKontrak&SPL

2

Undangan PCM

1Hari 1 Hari

Rapat PCM 1. Risalah Rapat/Berita Acara PCM 2. Paparan dari Kontraktor 2.a Metode Kerja 2.b Organisasi Kerja 2.c Jadwal Pelaksanaan 2.d Jadwal Mobilisasi Alat dan Personil 2.e Program Mutu & Rencana K3 Kontrak 4

2.f Rencana MC 0

1-2 Hari

3. Paparan Konsultan Pengawas 3.a Alur Adminisrasi dan Koordinasi lapangan 3.b rencana dan jadwal pemeriksaan pekerjaan 3. Kesepakatan Administrasi Proyek a. Jadwal Pelaksanaan b. Dokumen RMK dan RK3K c. Jadwal Pelaksanaan MC 0% 4. Daftar Hadir dan Dokumentasi 5

Penyerahan Copy Dokumen Kontrak

6

Pelaksanaan MC 0

3-5 Hari

K P P

I S K E IR D

N A G N A P A L

N A T L U S N O K

A N A C N E R E P

N A T L U S N O K

S A W A G N E P

R O T K A R T N O K

A N A S K LA E P

N A G N A P A L

, N A G N A P A L I S K E IR (D

, A N A C N E R E P

, R S O A T W K A A R G T N E N O P K

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA SATUAN KERJA PENGEMBANGAN PENATAAN BANGUNAN STRATEGIS

CONTOH KOP RMK

LOGO PERUSAHA AN

PT. ................................................................. (Isi nama perusahaan)

RENCANA MUTU KONTRAK (RMK)


...........................................................................


Surat Perjanj ian (Kon trak) Nomo r: ................................................................ tanggal .................................... Surat Perin tah Mulai Kerj a (SPMK) Nomo r: ................................................................ tanggal .................................... Kontrakt or Pelaksan a: ....................................

TAHUN ANGGARAN 2016

CONTOH KOP ADD. RMK KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA SATUAN KERJA PENGEMBANGAN PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGANSTRATEGIS LOGO PERUSAHA AN


ADDENDUM NO.1 RENCANA MUTU KONTRAK (RMK) PAKET PEKERJAAN JASA KONSTRUKSI

...........................................................................


Surat Perjanj ian (Kon trak) Nomo r: ................................................................ tanggal .................................... Surat Perin tah Mulai Kerj a (SPMK) Nomo r: ................................................................ tanggal .................................... Addendum No.1 tanggal .................................... Kontrakt or Pelaksan a: ....................................

TAHUN ANGGARAN 2016

A. Dasar Hukum: 1. Undang-Unda ng Nomor: 18Tahun 1999TentangJasaKonstruksi; 2. Peraturan em P erintah No. 29 tahu n 2000Tentan g Penyelengga raan JasaKonstruksi.Sebagaim ana pe rubahankedua dengan Peraturan Pemerintah No. 79 Tahun 2015; 3. Peraturan residen P o. 54 Tah N un 201 0 Tentang Pe ngadaan Barang/Jasaem P erintahyang terakhir diubah ngan de Peraturan Presiden No. 04 Tahun 2015 beserta petunjuk teknisnya; 4. Peraturan e Mnteri Pekerjaanmum U No. 07/PRT /M/2011tentang Standa r dan Pedo man Peng adaan P ekerjaan Konstruksi dan Jasa Konsultansi yang terakhir diubah dengan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 31/PRT/M/2015; 5. Peraturan e Mnteri Pekerjaan Um um No. 4/PRT/M /2009 tentang Sistem anajem M en Mutu (SMM ) Departem en Pekerjaan Umum; 6. Peraturan e Mnteri Pekerjaanmum U No. 11/PRT /M/2013tentang Ped oman Analisa Harga Sa tuan Pek erjaan Bidang Pekerjaan Umum; Peraturan e Mnteri Pekerjaan Um um No. 45/PRT/M /2007 tentang Pedo man Teknik Pem bangunan Ba ngunan Ged ung Negara; 8. Peraturan e Mnteri Pekerjaanmum U No. 29/PRT /M/2006tentang Ped oman Persyaratan Tekn is Bangun an Gedung; 9. Peraturan eMnteri Peke rjaan Um um No. 30/PR T/M/200 6 tentang edom P an Teknis Fas ilitas dan A ksebilit as pada Gedung dan Lingkungan; 10. Peratur an MenteriPekerjaan Um um dan Pe rumahan akyat R No. 01/PRT/M /2015 tentang Bangunan edung G C agar Budaya yang Dilestarikan untuk ( konstruksi lingkungan di Istana Kepresidena n); 11. Peratur an Menteri Pekerj aan U mumNo. 09/PR T/M/2008 tentang Pedom an Sistim ManajemenKeselamatan nda Kesehatan Kerja (K3) Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum; 12. Peratur an MenteriPekerjaan Um um dan Perumahan Rakyat o N. 02/PRT/M/2015 tentang angunan B e Gdung H ijau. 7.

--------------------------- KOP SURAT PERUSAHAAN --------------------------CONTOH

LEMBAR PENGESAHAN URAIAN

DISUSUNOLEH

DIPERI KSAOLEH

DISAHKAN OLEH

NAMA JABATAN TANDA TANGAN TANGGAL

RENCANA MUTU KONTRAK (RMK) PEKERJAAN .............................................................................................................................

UNTUK PENERIMA 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8.

STATUS DOKUMEN URAIAN STATUS (v) Tanggal:

ASLI

TERKEN DALI

TIDAKTERKEND ALI


SEJARAH DOKUMEN TANGGAL

CATATAN PERUBAHAN

KETERANGAN

--------------------------- KOP SURAT PERUSAHAAN --------------------------CONTOH DAFTAR ISI (disesuaikan dengan isi RMK oleh masing-masing penyedia)

1. 2. 3. 4. 5.

Umum ............................................................................................................................................................... Informasi Kegiatan ................... ..................... ...................... ..................... ...................... ..................... .............. Sasaran Mutu Kegiatan ....................... ..................... ...................... ..................... ...................... ..................... ... Persyaratan teknis dan administrasi ..................... ...................... ..................... ...................... ..................... ...... Struktur Organisasi ................... ...................... ..................... ...................... ..................... ...................... .............

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Tugas, tanggung jawab dan wewenang .................... ..................... ...................... ..................... ...................... .. Bagan AlirPelaksanaan Kegiatan ...................... ..................... ...................... ..................... ...................... ......... Jadwal Pelaksanaan Kegiatan ................... ...................... ..................... ...................... ..................... ................. Jadwal Peralatan .................. ...................... ..................... ...................... ..................... ...................... ................. Jadwal Material ........................... ...................... ..................... ...................... ..................... ...................... .......... Jadwal Personil ......... ...................... ..................... ...................... ..................... ...................... ..................... ....... Jadwal Arus Kas .................. ...................... ..................... ...................... ..................... ...................... ................. Rencana& metoda e vrifikasi, vali dasi, mo nitoring,evaluas i, inspeksi dan pe ngujian &kriteria penerima annya Jadwal Kriteria Penerimaan .................... ..................... ...................... ..................... ...................... .................... Daftar Induk Dokumen .................... ...................... ..................... ...................... ..................... ...................... ...... Daftar Induk Rekaman / Bukti Kerja ................... ..................... ...................... ..................... ...................... ......... Lampiran ...................... ..................... ...................... ..................... ...................... ..................... ...................... ...


1. LATAR BELAKANG (deskripsikan latar belakang pelaksanaan pekerjaan) .................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................... 2. INFORMASI KEGIATAN Informasi Kegiatan yang akan dilaksanakan adalah - Nama Kegiatan : ..................... ..................... ...................... ..................... ...... - Lokasi Kegiatan : ..................... ..................... ...................... ..................... ...... - MasaKontrak : (diisi sejak penandatanganan kontrak sampai dengan BAST II) ....................................... - Jangkawaktu pelaksanaan : ......... (......................) Hari ka lender terhitungsejak00 ........ .......... 2016 sampai dengan 00 .................. 2016 - MasaPemeliharaan : 180(Serat us delapanpuluh)Harikalenderterhitung sejakDiterbitkannyaPHO/BASTI - Pembiayaan : DIPAAPBNNo. DIPA-033.05.1. 483690/2016, Tanggal7 Desem ber 2015 dan Revisi Ke I Tanggal 1 Februari 2016 - Nama PenggunaJasa : SatuanKerjaPengem banganPenataanBangunan dan Lingkungan Strategis - Alamat : Jl. Keramat Raya 63, Senen Jakarta Pusat - Kontraktor Pelaksana : ...................... ..................... ...................... ..................... ..... - Alamat : ........................................................................................... - Konsultan Pengawas : ................... ..................... ...................... ..................... ........

-

Alamat Konsultan Perencana Alamat JenisKontrak Nomor Kontrak Addendum Nilai Kontrak NilaiAddendum LingkupKegiatan

: ........................................................................................... : ................... ..................... ...................... ..................... ........ : ........................................................................................... : KontrakHargaSatuan : ................... ..................... ...............tanggal ................... 2016 : (diisi jika ada addendum) ................................................... : Rp. .................... ..................,(..................... ..............rupiah) : (diisi jika ada addendum) Rp. ......................................,- (................................... rupiah) : (uraikan Pekerjaan utama sesuai dengan RAB)

3. SASARAN MUTU (Deskripsikan sasaran yang akan dicapai dalam hal mutu kinerja kegiatan yang akan dilaksanakan) .......................................... ......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... ..........................................

--------------------------- KOP SURAT PERUSAHAAN --------------------------CONTOH 4. PERSYARATAN TEKNIS DAN ADMINISTRASI Persyaratan teknis dan Administrasi untuk pelaksanaan pekerjaan ............................................................ adalah persyaratan yang tercantum dalam dokumen – dokumen sebagai berikut : - Dokumen Kontrak dan dokumen Addendum Kontrak (jika ada); - Gambar Perencanaan (DED) dan Gambar Kerja (Shop Drawing); - Metode Pelaksanaan; - Rencana Kerja dan Syarat/Spesifikasi Teknis (Umum dan Khusus); - Standar teknik: a. Permen 11/PRT/M/201 3 dan atauHSBGN Daerah S etemp at b. SNI c. NSPM; d. .....dst...... (catatan: sesuaikan dengan item pekerjaan yang memerlukan standar/pedoman teknik pelaksanaan)

-

Peraturan Perundang-undangan: a. Undang-Unda ng Nomor: 18Tahun 1999TentangJasaKonstruksi; b. Peraturan em P erintah No. 29 tahu n 2000Tentan g Penyelengga raan JasaKonstruksi.Sebagaim ana pe rubahan kedua dengan Peraturan Pemerintah No. 79 Tahun 2015; c. Peraturan residen P o N. 54 Ta hun 2010 Tentang e Pngad aan Barang/Jasa Pemerintahyang terakh ir diubah deng an Peraturan Presiden No. 04 Tahun 2015 beserta petunjuk teknisnya; d. Peraturan e Mnteri Pekerjaanmu Um No. 07/PR T/M/201 1 tentang Stand ar dan Pe doman Pen gadaa n Pekerjaan Konstruksi dan Jasa Konsultansi yang terakhir diubah dengan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 31/PRT/M/2015; e. Peraturan e Mnteri Pekerjaanmum U No. 4/PRT/M /2009 tentangistem S M anajem en Mutu (SMM ) Departem en Pekerjaan Umum; f. PeraturanMenteri Pekerjaan Umum No. 11/PR T/M/201 3 tentangPedoman Analisa H arga S atuan P ekerjaan Bidang Peker jaanUmum; g. Peraturan e Mnteri Pekerjaan Um um No. 45/PRT /M/200 7 tentang Pedo man Teknik Pe mbangun an Ban gunan Gedung Negara; Peraturan e Mnteri Pekerjaanmum U No. 29/PR T/M/200 6 tentang edom P an Persyaratan Tek nis Bangu nan Gedung; i. PeraturanMenteri Peke rjaan U mum No. 30/PR T/M/200 6 tentan g Pedoman Teknis F asilitas dan Aksebilitas pa da Gedung dan Lingkungan; j. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 01/PRT/M/2015 tentang Bangunan Gedung Cagar Budaya yan g Dilestari kan (untuk konstruksi di lingkunga n Istana Kep residenan); k. Peraturan e Mnteri Pekerjaanmu Um No. 09/PR T/M/20 08 tentang Pe doman Sistim M anajem en Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum; l. Peraturan eMnteri Pekerjaan Umum dan PerumahanRakyat No. 02/PR T/M/20 15 tentang BangunanGedung Hijau; m. ....... dst ...... (catatan: sesuaikan dengan jenis pekerjaannya) h.

-

DIPA APBN No. DIPA-033.05.1.483690/2016, Tanggal 7 Desember 2015 dan Revisi Ke I Tanggal 1 Februari 2016

5. STRUKTUR ORGANISASI PROYEK Struktur organisasi untuk melaksanakan pekerjaan ...................................................... , terdiri dari struktur organisasi tim pelaksana kegiatan dan struktur organisasi dalam kaitannya dengan pihak Pengguna Jasa antara lain sebagaimana bagan alir sebagai berikut: ............................ bagan alir struktur oragnisasi proyek ............................


6. TUGAS, TANGGUN G JA WAB DAN WEWENANG Menguraikan tugas, tanggung jawab dan wewenang seluruh fungsi yang ada di dalam struktur organisasi Tim Pelaksana kegiatan sesuai pada butir 5. No

Posisi

Nama TenagaAhli

DetilTanggung Jawab

7. BAGAN ALIR PELAKSANAAN KEGIATAN : Proses yang dilakukan untuk melaksanakan kegiatan dapat dijelaskan dengan narasi atau dengan menggunakan bagan alir serta penjelasan tiap tahapan di dalam bagan alir bila diperlukan. Bila menggunakan bagan alir, tahapan proses kegiatan harus mencerminkan ruang lingkup kegiatan yang dijelaskan pada butir 2 dan cara penulisan bagan alir harus memenuhi kaidah penulisannya.


8. JADWAL PELAKSANAAN KEG IATAN

No

URAIANPEKERJAAN

Bobot (%)

Tgl/Bln/Thn M-1 7 hr

Waktu Pelaksanaan: ...... (...................) Hari Kalender BulanKe -1 BulanKe -2 Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn M-2 M-3 M-4 M-1 M-2 M-3 7 hr 7 hr 7 hr 7 hr 7 hr 7 hr


Tgl/Bln/Thn KET.

100%

...dst... 50%

0%

RENCANA BOBOT PER MINGGU RENCANA BOBOT KUMULATIF REALI SASI BOBOT PER MINGGU REALISASI BOBOT KUMULATIF DEVIASI

...dst...


9. JADWAL PERALATAN

No

JENISPERALATAN

JumlahUnit Tgl/Bln/Thn M-1 7 hr

Waktu Pelaksanaan: ...... (...................) Hari Kalender BulanKe -1 BulanKe -2 Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn M-2 M-3 M-4 M-1 2 MM-3 7 hr 7 hr 7 hr 7 hr 7 hr 7 hr

Tgl/Bln/Thn KETERANGAN Tgl/Bln/Thn M-4 7 hr


9. JADWAL MATERIAL

No

JENISMATERIAL

Satuan

Vol


Waktu Pelaksanaan: ...... (...................) Hari Kalender BulanKe -1 BulanKe -2 Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn M-2 M-3 M-4 M-1 M-2 3 M7 hr 7 hr 7 hr 7 hr 7 hr 7 hr



9. JADWAL PERSONIL

No

Nama

A.

Personil Inti

B.

Mandor

C.

Tukang

Jabata n


Waktu Pelaksanaan: ...... (...................) Hari Kalender BulanKe -1 BulanKe -2 Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn M-2 M-3 M-4 M-1 2 MM-3 7 hr 7 hr 7 hr 7 hr 7 hr 7 hr



9. JADWAL ARUS KAS

No

JenisKas

A.

Cash in (Penerimaan)

B.

(Pengeluaran) Cash out

BALANCE CASH FLOW


Waktu Pelaksanaan: ...... (...................) Hari Kalender BulanKe -1 BulanKe -2 Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn M-2 M-3 M-4 M-1 M-2 3 M7 hr 7 hr 7 hr 7 hr 7 hr 7 hr



13. RENCANA DAN METODA VERIFIKASI, VALIDASI, MONITO RING, EVALUA SI, INSPEKSI DAN PENGUJIAN & KRITERIA PENERIMAANNYA Diuraikan rencana kegiatan pemeriksaan untuk menjamin bahwa setiap input yang digunakan adalah memadai/sesuai persyaratan , setiap proses yang dilakukan adalah sesuai dengan rencana/sesuai persyaratan dan produk kegiatan sesuai dengan rencana/peryaratan beserta metode pemeriksaan dan kriteria penerimaannya.

No

KegiatanPemeriksaan

MetodePemeriksaan

Kriteria Penerimaan

Waktu Pemeriksaan

14. DAFTAR KRITE RIA PENER IMAAN Uraikan pemeriksaan, kriteria penerimaan serta referensi yang digunakannya untuk pelaksanaan pemeriksaan pada Pekerjaan .................................................................. .

No

PemeriksaanItem Pekerjaan

Referensi Kriteria Penerimaan (Metode/RKS/Spektek/Standar Keterangan Teknis/PerUUan)

15. DAFTAR IN DUK DOKUME N Diuraikan Dokumen acuan yang digunakan oleh tim pelaksana kegiatan beserta acuan yang berupa standar atau peraturan perundangan yang terkait dengan substansi kegiatan.

DAFTAR INDUK REKAMAN No

Nama Rekaman/ Bukti Kerja

15. LAMPIRAN (jika ada)

LokasiPenyimpanan

MasaSimpan

Diperiksa oleh, Konsultan Pengawas PT. ..........................................

Jakarta, .......................... 2016 Dibuat dan diajukan oleh, Kontraktor Pelaksana PT. ..........................................

………………………… Team Leader

………………………… Project Manager

Direksi Lapangan 1. ………………………… NIP. .........................

________________

2. ………………………… NIP. .........................

________________

3. ………………………… NIP. .........................

________________

………………………… Direktur/Direktur Utama

Menyetujui, Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksanaan Penataan Bangunan Strategis 1

Eki Arsita Rizki, ST NIP. 19830118 200604 1003

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA SATUAN KERJA PENGEMBANGAN PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGAN STRATEGIS

CONTOH KOP RMK

LOGO PERUSAHA AN


RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KONSTRUKSI (RK3K) PAKET PEKERJAAN JASA KONSTRUKSI

...........................................................................


Surat Perjanj ian (Kon trak) Nomo r: ................................................................ tanggal .................................... Surat Perin tah Mulai Kerj a (SPMK) Nomo r: ................................................................ tanggal .................................... Kontrakt or Pelaksan a: ....................................

TAHUN ANGGARAN 2016

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT CONTOH DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA SATUAN KERJA PENGEMBANGAN PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGAN STRATEGIS

KOP ADD. RMK

LOGO PERUSAHA AN


ADDENDUM NO.1 RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KONSTRUKSI (RK3K) PAKET PEKERJAAN JASA KONSTRUKSI

...........................................................................


Surat Perjanj ian (Kon trak) Nomo r: ................................................................ tanggal .................................... Surat Perin tah Mulai Kerj a (SPMK) Nomo r: ................................................................ tanggal .................................... No.1 tanggalAddendum .................................... Kontrakt or Pelaksan a: .................................... TAHUN ANGGARAN 2016

A. Dasar Hukum: 1. Undang-Unda ng Nomor: 18Tahun 1999TentangJasaKonstruksi; 2. Peraturan em P erintah No. 29 tahun 2000 T entang P enyeleng garaan Ja sa Konstruksi. Sebag aiman a peruba han kedua dengan Peraturan Pemerintah No. 79 Tahun 2015; 3. Peraturan residen P o. 54 Tah N un 201 0 Tentang Pe ngadaan Barang/Jasaem P erintahyang terakhir diubah ngan de Peraturan Presiden No. 04 Tahun 2015 beserta petunjuk teknisnya; 4. Peraturan e Mnteri Pekerjaanmum U No. 07/PRT /M/2011tentang Standa r dan Pedo man Peng adaan P ekerjaan Konstruksi dan Jasa Konsultansi yang terakhir diubah dengan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 31/PRT/M/2015; 5. Peraturan e Mnteri Pekerjaan Um um No. 4/PRT/M /2009 tentang Sistem anajem M en Mutu (SMM ) Departem en Pekerjaan Umum; 6. Peraturan e Mnteri Pekerjaanmum U No. 11/PRT /M/2013tentang Ped oman Analisa Harga Sa tuan Pek erjaan Bidang Pekerjaan Umum; Peraturan e Mnteri Pekerjaan Um um No. 45/PRT /M/2007 tentang dom Pe an Teknik Pem bangunan Ba ngunan Gedung Negara; 8. Peraturan e Mnteri Pekerjaan Um um No. 29/PRT /M/2006 tentangedom P an Persya ratan Teknis Bangu nan Gedung; 9. Peraturan eMnteri Peke rjaan Um um No. 30/PR T/M/200 6 tentang edom P an Teknis Fas ilitas dan A ksebilit as pada Gedung dan Lingkungan; 10. Peraturan Menteri Pekerj aan Umumdan Pe rumahan akyat R No. 01/PRT/M /2015 tentang Bangunan edung G C agar Budaya yang Dilestarikan untuk ( konstruksi lingkungan di Istana Kepresidena n); 11. Peratur an Menteri Pekerj aan U mumNo. 09/PR T/M/2008 tentang Pedom an Sistim ManajemenKeselamatan nda Kesehatan Kerja (K3) Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum; 12. Peratur an MenteriPekerjaan Um um dan Perumahan Rakyat o N. 02/PRT/M/2015 tentang angunan B e Gdung H ijau. 7.


LEMBAR PENGESAHAN URAIAN

DISUSUNOLEH

DIPERI KSAOLEH

DISAHKAN OLEH

NAMA JABATAN TANDA TANGAN TANGGAL

RENCANA K ESELA MATAN DAN K ESEHATAN K ERJA K ONSTRUKSI (RK3K) PEKERJAAN .............................................................................................................................

UNTUK PENERIMA 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8.

STATUS DOKUMEN URAIAN STATUS (v) Tanggal:

ASLI

TERKEN DALI

TIDAKTERKEND ALI


SEJARAH DOKUMEN TANGGAL

CATATAN PERUBAHAN

KETERANGAN


1. LATAR BELAKANG (deskripsikan latar belakang pelaksanaan pekerjaan) .................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... .......................................... 2. INFORMASI KEGIATAN Informasi Kegiatan yang akan dilaksanakan adalah - Nama Kegiatan : ..................... ..................... ...................... ..................... ...... - Lokasi Kegiatan : ..................... ..................... ...................... ..................... ...... - MasaKontrak : (diisi sejak penandatanganan kontrak sampai dengan BAST II) ....................................... - Jangkawaktu pelaksanaan : ......... (......................) Hari ka lender terhitungsejak00 ........ .......... 2016 sampai dengan 00 .................. 2016 - MasaPemeliharaan : 180(Serat us delapanpuluh)Harikalenderterhitung sejakDiterbitkannyaPHO/BASTI - Pembiayaan : DIPAAPBNNo. DIPA-033.05.1. 483690/2016, Tanggal7 Desem ber 2015 dan Revisi Ke I Tanggal 1 Februari 2016 - Nama PenggunaJasa : SatuanKerjaPengem banganPenataanBangunan dan Lingkungan Strategis - Alamat : Jl. Keramat Raya 63, Senen Jakarta Pusat - Kontraktor Pelaksana : ...................... ..................... ...................... ..................... ..... - Alamat : ........................................................................................... - Konsultan Pengawas : ...................... ..................... ...................... ..................... .....

-

Alamat Konsultan Perencana Alamat JenisKontrak Nomor Kontrak Addendum Nilai Kontrak NilaiAddendum LingkupKegiatan

: ........................................................................................... : ................... ..................... ...................... ..................... ........ : ........................................................................................... : KontrakHargaSatuan : ................... ..................... ...............tanggal ................... 2016 : (diisi jika ada addendum) ................................................... : Rp. ................... ...................,(.................... ...............rupiah) : (diisi jika ada addendum) Rp. ......................................,- (................................... rupiah) : (uraikan Pekerjaan utama sesuai dengan RAB)

3. KEBIJAKAN K3 [Berupa pernyataan tertulis yang berisi komitmen untuk menerapkan K3 berdasarkan skala risiko dan peraturan perundangundangan K3 yang dilaksanakan secara konsisten dan harus ditandatangani oleh manajer proyek/kepala proyek] A.1. Perusahaan Kontraktor harus menetapkan Kebijakan K3 pada kegiatan konstruksi yang dilaksanakan. A.2. kepala proyek/project manager harus mengesahkan Kebijakan K3 A.3. Kebijakan K3 yang ditetapkan harus memenuhi ketentuan sebagai berikut: 1. Mencakup komitmen untuk mencegah kecelakaan kerja dan pen yakit akibat kerja serta peningkatan ber kelanjutan SMK3; 2. Mencakup komitmen untuk mematuhi peraturan perundang-undangan dan persyaratan lain yang terk ait dengan K3; 3. Sebagai kerangka untuk menyusun sasaran K3. 4. STRUKTUR OR GANISASI K3 Struktur organisasi untuk pelaksana K3 pada pekerjaan ...................................................... sebagaimana bagan alir sebagai berikut: ............................ bagan alir struktur oragnisasi K3 ............................

5. PERENCANAAN K3 Di dalam membuat rencana K3, PPK memberikan identifikasi awal dan penyedia jasa harus menyampaikan pengendalian risiko pada saat penawaran berdasarkan identifikasi awal tersebut. B.1. Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Risiko K3, Dan Program K3. Penyusunan Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Risiko K3, dan Program K3 sesuai dengan format pada Tabel 1. B.2. Pemenuhan Perundang-Undangan dan Persyaratan Lainnya Daftar Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan K3 yang digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan SMK3 Konstruksi Bidang PU antara lain sebagai berikut: 1. UU No. 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 50 tahun 2012 tentang Penerapan SMK3; 3. C.3.

............. [diisi Peraturan Perundang-undangan dan Per syaratan K3 lainnya yang di gunakan sebag ai acuan dalam melaksanakan SMK3 Konstruksi Bidang PU] Sasaran dan Program K3 C.3.1. Sasaran 1. Sasaran Umum: Nihil Kecelakaan Kerja yang fatal (Zero Fatal Accidents) pada pekerjaan konstruksi. 2. Sasaran Khusus: Sasaran khusus adalah sasaran rinci dari setiap pengendalian risiko yang disusun guna tercapainya Sasaran Umum, contoh sebagaimana Tabel 2.Penyusunan Sasaran dan Program K3. C.3.2. Program K3 Program K3 meliputi sumber daya, jangka waktu, indikator pencapaian, monitoring, dan penanggung jawab, contoh sebagaimana Tabel 2. Penyusunan Sasaran dan Program K3.

--------------------------- KOP SURAT PERUSAHAAN --------------------------CONTOH TABEL.1

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, SKALA PRIORITAS, PENGENDALIAN RISIKO K3, DAN PENANGGUNG JAWA B

Nama Perus ahaan Kegiatan Lokasi Tanggal dibuat

: .................. :.................. : .................. : ..................

halam an : ….. / ….. PENILAIAN RISIKO

NO

(1) 1

URAIANPEKERJAAN

IDENTIFIKASI BAHAYA

(2) (3) Pekerjaan galianpadabaseme nt Tertimbun bangunan gedung dengan kondisi tanah labil

KEKERAPAN (4) 3

KEPARAHAN (5) 3

TINGKAT RISIKO (6) 9 (Tinggi)

SKALA PRIORITAS

(7) 1

PENGENDALIAN RISIKO K3 (8)

1.1. Penggunaan turap 1.2.Mengg unakan metode pemancangan 1.3. Menyusun instruksi kerja pekerjaan galian 1.4.Mengg unakan rambu peringatan dan barikade 1.5. Melakukan pelatihan kepada pekerja 1.6 Pengunaan APD yang sesuai

Dst.

PENANGGUNG JAWAB (Nama Petugas) (9) Pengawas lapangan/ quality engineer

Ketentuan Pengisian Tabel 1: Kolom(1) Kolom(2)

: :

Kolom(3)

:

Kolom(4) Kolom(5) Kolom(6) Kolom(7)

: : : :

Kolom(8)

:

Nomor uruturaianpekerjaan. Kolom(8) Diisiseluruhitempekerjaanyangmempunyairisiko K3 yangtertuangdi dalam dokumen pelelangan. Diisi denganidentifikasibahayayangakantimbuldari seluruhitem pekerjaan yang mempunyai risiko K3. Diisidengannilai(angka)kekerapan terjadinyakecelakaan . Diisidengannilai(angka)keparahan. Kolom(9) Perhitungan tingkatrisiko K3 adalahnilaikekerapan x keparahan. Penetapanskala prioritas ditetapkan berdasarkanitem pekerjaanyang mempunyai tingkat risiko K3 tinggi, sedang dan kecil, dengan penjelasan: prioritas 1 (risiko tinggi), prioritas 2 (risiko sedang), dan prioritas 3 (risiko kecil). Apabila tingkat risiko dinyatakan tinggi, maka itempekerjaan tersebut menjadi prioritas utama (peringkat 1) dalam upaya pengendalian. Diisibentukpengendalian risiko K3. Bentukpengendalian risiko mengg unakan hirarki pengendalian risiko (Eliminasi, Substitusi, Rekayasa, Administrasi, APD), diisi oleh Penyedia Jasa pada saat penawaran (belum memperhitungkan penilaian risiko dan skala prioritas. Keterangan : 1. Elimina si adalah m endesain ulang ekerjaan p atau m engganti ma terial/ bahan sehingga bahaya dapat dihilangkan atau dieliminasi. Contoh: seorang pekerja harus men ghindari bekerja di ketinggian namun pekerjaan tetap dilakukan dengan menggunakan alat bantu. 2. Substitusi adalah me ngganti dengan e mtode ya ng lebih am an dan/ atau material yang tingkat bahayanya lebih rendah. Contoh: penggunaan tangga diganti dengan alat angkat mekanik kecil untuk bekerja di ketinggian. 3. Rekayasateknik adalah melakukan m odifikasi teknologi atau peralatan guna menghindari terjadinya kecelakaan. Contoh: menggunakan perlengkapan kerja atau peralatan lainnya untuk menghindari terjatuh pada saat bekerja di ketinggian . 4. Administrasi adalah ngen pe dalian m elalui pelaksa naan prosed ur untuk bekerja secara aman. Contoh: pengaturan waktu kerja (rotasi tempat kerja) untuk mengurangi terpaparnya/ tereksposnya pekerja terhadap sumber bahaya, larangan menggunakan telepon seluler di tempat tertentu, pemasangan ramburambu keselamatan .

:

6. APD adalah alat pelindungdiri yang memenuhi standarddan harus dipakai oleh pekerja pada semua pekerjaan sesuai dengan jenis pekerjaannya. Contoh: Pemakaian kacamata las dan sarung tangan kulit pada pekerjaan pengelasan. :

Diisipenanggung jawab(namapetugas)pengendali risiko K3.


9. JADWAL PERALATAN Nama Perus ahaan Kegiatan Lokasi Tanggaldibuat

: .................. :.................. : .................. :.................. SASARAN KHUSUS

NO

(1) 1

URAIANPEKERJAAN PENGEN DALIAN RI SIKO

URAIAN

TOLOKUKUR

PROGRAM SUMBERDAYA

JANGKAWAKTU

INDIKATOR PENCAPAIAN

(2) (3) Pekerjaan galianpada 1.1.Pengguna an turap basement bangunan gedung dengan kondisi

(4) (5) (6) (7) (8) (9) SeluruhpekerjaanPenggunaan - Bahan (Turap, Sebelum bekerjaTurap terpasang Checklist galian dipastikanturapmemenuhi peralatan kerja, dll harus sudahsesuai gambar dan memenuhi prinsipspesifikasi …… yang terkait) lengkap spesifikasi

tanah labil

keselamatan

PENANGGUNG JAWAB (10) Pengawas /petuga s terkait

(ditetapkan quality- SDM sesuai enginering) dengan kebutuhan

1.2.Menggu nakan Tersedianya metode pemancangan metode

Sesuai dengan Dokumen (manual Sesuai jadwal metode yang instruction/petunjukpelaksanaan telah ditetapkan kerja

Tertib melaksanakan sesuai metode

Checklist

Quality Enginering

1.3. Menyusun instruksiTersedianya kerja pekerjaan galian instruksi kerja

Sesuai dengan instruksi kerja

Tertib melaksanakan petunjuk kerja

Checklist

Quality Enginering

Checklist

PetugasK3

Dokum en petunjuk kerja

Sesuai jadwal pelaksanaan

1.4.Menggu nakan rambuSeluruh lokasi Rambu dan - Rambu dan Sebelum bekerja100% sesuai peringatan dan barikade galian diberikan barikade standar barikade harus sudahstandar rambu dan (Dicari contor dari- SDM sesuai lengkap barikade standar jasa marga, dengan kebutuhan NFPA) 6 7

MONITORING

SASARAN KHUSUS NO

URAIANPEKERJAAN PENGENDALIAN RISIKO

(1)

(2)

URAIAN

(3) (4) 1.5. Melakukan pelatihan Seluruh pekerja kepada pekerja terkait telah mengikuti pelatihan dan penyuluhan 1.6 Pengunaan APD yang Seluruh pekerja sesuai menggunakan APD standar

TOLOKUKUR

PROGRAM SUMBERDAYA

(5) (6) Lulus tes dan Instruktur, program , paham mengenaimateri/modul, tes sistem pemahaman, dan keselamatan peserta. galian - SNI helm, Masker, sepatu masker & sepatu keselamatan, (Dicari) pelindung kepala - Jumlah pekerja

JANGKAWAKTU

INDIKATOR PENCAPAIAN

MONITORING

PENANGGUNG JAWAB

(7) (8) Sebelum bekerja100% lulus dan harus sudahpaham terlatih

(9) (10) Evaluasi hasil Petugas K3, penyuluhan/pel unit atihan pelatihan/HRD

Sebelum bekerja100% sesuai harus sudahstandar lengkap

Disediakan petugas yang melakukan pengawasan selama pekerjaan galian berlangsung

Inspektor K3/petugas pengawas pelaksanaan pekerjaan

Ketentuan Pengisian Tabel 2: Kolom(1)

:

Nomor urutkegiatan.

Kolom(2)

:

Diisiseluruhitempekerjaanyangmempunyairisiko K3 yangtertuangdi dalam dokumen pelelangan.

Kolom(3)

:

Kolom(4)

:

Diisi uraiandari sasarankhususyang ingin dicapaiterhadappengendalian risiko pada kolom (3).

Kolom(5)

:

Tolok ukur merupakanukuran yang bersifat kualitatif ataupunkuantitat if terhadap pencapaian sasaran pada kolom (4)

Kolom(6)

:

Diisi sumbe r daya yang diperlukanuntukmelaksanakan programkerja atas sasaran yang hendak dicapai dari kolom (5)

Kolom(7)

:

Diisi jangkawaktuyang ditetapkanuntukmelaksanakan programkerja atas sasaran khusus yang hendak dicapai.

Kolom(8)

:

Indikatorpencapaian adalahukurankeberhasilan pelaksanaan program.

Diisipengendalian risiko merujukpadaTabel1. kolom(8).

Kolom(9)

Kolom(10)

:

Diisi bentuk-bentuk monitoringyang dilaksanakandalam rangka memastikan bahwa pencapaian sasaran dipenuhi sepanjang waktu pelaksanaan :

Penan ggungjawabpelaksana program


D. Pengendalian Operasion al Pengendalian operasional berupa prosedur kerja/petunjuk kerja, yang harus mencakup seluruh upaya pengendalian pada Tabel 2., diantaranya : 1. Menunjuk Penanggung Jawab Kegi atan SMK3 yang dit uangkan dalam St ruktur Organisasi K3 beserta Uraian Tugas. 2. Upaya pengendalian berdasarkan lingkup pekerjaan sesuai pada contoh Tabel 2.; 3. Prediksi dan rencana penanganan kondisi keadaan darurat tempat kerja; 4. Program-program detail pelatihan sesuai pengendalian risiko pada contoh Tabel 2.; 5. Sistem pertolongan pe rtama pada kec elakaan; 6. Disesuaikan kebutuhan tingkat pengend alian risiko K3 seperti yang tertera pad a contoh Tabel 1. Iden tifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian Risiko K3, dan Penanggung Jawab. E. Pemeriksaan dan Evaluasi Kinerja K3 Kegiatan pemeriksaan dan evaluasi kinerja K3 dilakukan mengacu pada kegiatan yang dilaksanakan pada bagian D. (Pengendalian Operasional) berdasarkan upaya pengendalian pada bagian C (Perencanaan K3) sesuai dengan uraian Tabel 2. (sasaran dan program K3). F. Tinjauan Ulang K3 Hasil pemeriksaan dan evaluasi kinerja K3 pada bagian E. diklasifikasikan dengan kategori sesuai dan tidak sesuai tolok ukur sebagaimana ditetapkan pada tabel 2. Sasaran dan Program K3. Hal-hal yang tidak sesuai, termasuk bilamana terjadi kecelakaan kerja dilakukan peninjauan ulang untuk diambil tindakan perbaikan.

Diperiksa oleh, Konsultan Pengawas PT. ..........................................

Jakarta, .......................... 2016 Dibuat dan diajukan oleh, Kontraktor Pelaksana PT. ..........................................

………………………… Team Leader

………………………… Project Manager

Direksi Lapangan 1. ………………………… NIP. .........................

________________

2. ………………………… NIP. .........................

________________

3. ………………………… NIP. .........................

________________

………………………… Direktur/Direktur Utama

Menyetujui, Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksanaan Penataan Bangunan Strategis 1



J E N D E R A L

C I P T A

K A R Y A


Jalan Kramat R

aya No. 63

Jakarta Pusat,

Telp/Fax: 02

1-31920090

E-mail: pblstrate

[email protected]

MUTUAL CHECK 0 (MC 0)


...........................................................................




J E N D E R A L

C I P T A

K A R Y A


Jalan Kramat R

Nomor Lampiran

: :

aya No. 63

Jakarta Pusat, T

elp/Fax: 021-31

920090

.............................. -

E-mail: pbls

[email protected]

Jakarta,................ 2016

Kepada Yth.: Tim Penerima Pekerjaan di Tempat

Perihal

:Perintah Pengukuran Lapangan Bersama Dalam Rangka MC 0% Pekerjaan ..............................................................................................................................................

Sehubungan dengan dimulainya pelaksanaan pekerjaan ............................................................ sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: ........................................... tanggal ................................, Surat Perintah Mulai Kerja Nomor: ........................................... tanggal ................................ dan sebagai tindaklanjut dari Kesepakatan Rapat Pra Konstruksi (PCM) tanggal .......................... 2016 bersama ini kami memerintahkan untuk dilakukan Pengukuran Lapangan Bersama dalam rangka MC0% pada pekerjaan sebagaimana tersebut diatas, serta mempersiapkan semua proses administrasi yang diperlukan. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Pejabat Pembuat Komitmen (Nama Jabatan Sesuai SK Menteri)

……………………………………. NIP.

Tembusan Disampaikan Kepada Yth.: 1.Kasatker Pengem banganPenataan Bangun an Strategis sebagai ( laporan); 2.Tim Direksi Lapan gan; 3.Kontraktor Pelaksana CV/PT. ................................................; 4.Konsultan Pengawas CV/PT. ................................................; 5.Konsultan Perencana CV/PT. ................................................


J E N D E R A L

C I P T A

K A R Y A


Jalan Kramat Ray

a No. 63 J

akarta Pusat, T

elp/Fax: 021-31

920090

E-mail: pbl

[email protected]

CONTOH

Nomor Lampiran

:……….. : -

Jakarta,................ 2016


Perihal

:Undangan Pengukuran Lapangan Bersama Dalam Rangka MC 0% Pekerjaan ..............................................................................................................................................

Lingkungan Strategis 2 Nomor: ...................... Menindaklanjuti Surat PPK Pelaksanaan Penataan dan Bangunan tanggal .......................... perihal Perintah Pemeriksaan Lapangan Bersama Dalam Rangka MC 0% pada Pekerjaan ............................................................................................. sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: ..................................................... tanggal ...................., bersama ini kami mengharapkan kehadirannya pada pengukuran lapangan bersama dalam rangka MC0% pada pekerjaan sebagaimana perihal di atas, yang akan dilaksananakan pada :

Hari Tanggal Pukul Tempat Acara

: : : : :

............................ s/d ................................ ............................ s/d ................................ ................... WIB s/d Selesai Lokasi Pelaksanaan Pekerjaan di ............................................................... Pengukuran lapangan bersama dan pembahasan hasil pengukuran dalam rangka MC0% Pekerjaan................................ ........................................................................................................

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Tim Peneliti Pelaksanaan Kontrak Ketua,

................................................ NIP. ....................................

Kepada Yth.: Tembusan Disampaikan 1. PPK ................................................................ ebagai(S Laporan);


DAFTAR UNDANGAN 1. TimPeneliti Pelaksanaan KontrakSatker PPB LS; -

Nama ............................. NIP. .............................

-

Nama ............................. NIP. .............................

2. TimDireksi Lapangan ...............................................................; - Nama ............................. NIP. ............................. -

Nama ............................. NIP. .............................

3. Konsultan Perencana, ...............................................................: 4. Kontraktor Pelaksana, ...............................................................; -

Project Manajer

-

Tenaga Ahli

5. KonsultanPengawas, ...............................................................; -

Team Leader

-

Tenaga Ahli

CONTOH

--------------------------------------------KOP SURAT--------------------------------------------

BERITA ACARA PEMERIKSAAN L APA NGAN BERSAMA MUTUAL CHECK 0 (MC 0) Nomor: ......................... ..................... ................... Tanggal .................... ......

Pada hari ini..................... , Tanggal ..................... Bulan ..................... Tahun ..................... (....................), bertempat di Lokasi pekerjaan .................................................. Jl. .........................................................., telah dilakukan pengukuran bersama dan pembahasan dalam rangka Mutual Check 0 (MC0) pada peket pekerjaan sebagai berikut: Pekerjaan Lokasi Satuan Kerja Nomor Kontrak Tanggal Kontrak Nilai Kontrak Waktu Pelaksanaan Konsultan Pengawas Konsultan Perencana Kontraktor Pelaksana

: : : : : : : : : :

.................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... ....................................................................................................................

Pengukuran bersama dan pembahasan dilakukan oleh: 1. Tim Peneliti Pelaksanaan Kontrak Satker ....................................................... TA. .........) ; 2. Direksi Lapangan; 3. Konsultan Perencana ...................................; 4. Konsultan Pengawas ...................................; 5. Kontraktor Pelaksana ...................................; 6. ..... dst ..................... Pengukuran bersama dilakukan pada tanggal .............................. s/d ........................ Pemeriksaan bersama dilakukan pada tanggal .............................. s/d ........................ Berdasarkan hasil pengukuran bersama dan pembahasan dalam rangka MC 0, maka disepakati beberapa hal sebagai berikut: 1.

Bahwa pem eriksaan dan peng ukuran lapang an bersam a dengan m elakukan pe nyesu aian volume OQ B dalam ko ntrak, Gambar Perencanaan dan kondisi lapangan sebenarnya; --------------------------------------------- jika tidak ada indikasi perubahan volumen pekerjaan ---------------------------------------------

2.

Bahwa hasil dari penguku ran kem udian dilakuka n pembahasan be rsama untuk m emperoleh kes epakatan tidak lanjut pelaksanaan pekerjaan dimana disepakati tidak ada indikasi perubahan baik penambahan maupaun pengurangan volume pekerjaan sebagaimana telah dilakukan penyesuaian dengan Gambar DED dan kondisi sebenarnya dilapangan;

2.

------------------------------------------------- jika ada indikasi perubahan volumen pekerjaan -----------------------------------------------Bahwa hasil daripengukuran em k udian dilakukan pembahasan bersa ma untuk m emperoleh kese pakatantidak lanjut pelaksanaan pekerjaan dengan hasil pembahasan sebagai berikut:

-

Disepakati adanya idikasi penambahan volume pada item pekerjaan ..................................... akibat dari ............................ sebagaimana telah dise suaikan de ngan Gambar DED dan dalamrangka .......................................;

-

................. dst .......................................; Disepakati adanya idikasi pengurangan volume pada item pekerjaan ..................................... akibat dari ............................ sebagaimana telah dise suaikan de ngan Gambar DED dan dalamrangka .......................................;

3.

................. dst .......................................;

Indikasi perubaha n mengakibatkan anya ad p enyesu aian gam bar perenca naan/gamb ar DEDyang ak an menjadi shop drawing, penyesuaian back up perhitungan volume BOQ Kontrak, serta penyesuaian master schedule dan menjadi dasar kontraktor melaksanakan pekerjaan dilapangan;

4.

Indikasi perubahanenjadi m dasar pelaksa naan C CO dalam ran gka Ad dendum Kontrak yang pe laksanaa nnya dilakuka n pararel dengan pelaksanaan pekerjaan;

5.

Rincian ha sil pengu kuran bersa ma sebagaimana terlam pir dalam e Brita Aca ra ini;

6.

Berita Acara ese b rta seluruh mp la irannya merupakan satu kesatuan.

Demikian Berita Acara pengukuran dan pembahasan dalam rangka Mutuan Check 0 (MC 0) ini dibuat dalam rangkap secukupnya sebagai dasar pelaksanaan pekerjaan.

Kontraktor Pelaksana .....................................

................................... Project Manager

Jakarta, ....... ..................... .... Konsultan Pengawas .....................................

................................... Team Leader

Konsultan Perencana .....................................

................................... Team Leader

Mengetahui, Direksi Lapangan

Tim Peneliti Pelaksaan Kontrak Satker ..................... ...........TA. ...............

1. ...................................... NIP. ............................ ...

___________________

1. ...................................... NIP. ...............................

___________________

2. ...................................... NIP. ............................ ...

___________________

2. ...................................... NIP. ...............................

___________________

3. ...................................... NIP. ........................... ....

___________________

3. ...................................... NIP. ...............................

___________________

CONTOH

Rincian Indikasi Perubahan Mutual Check 0 (MC 0) Pekerjaan ...............................................................................

No 1

UraianPekerjaan

Satuan

2

3

Volume Kontrak 4

Volume MC 0 5

Ketangan

Justifikasi

6

7

Tetap Kurang Alasan,DasarPendukung, TujuanPerubahan Tambah Alasan, Dasar Pendukung, Tujuan Perubahan

Kontraktor Pelaksana .....................................

................................... Project Manager

Jakarta, ......................... ....... Konsultan Pengawas .....................................

................................... Team Leader

Konsultan Perencana .....................................

................................... Team Leader


Tim Peneliti Pelaksaan Kontrak Satker ..................... ...........TA. ...............

1. ...................................... NIP. ............................ ...

___________________

1. ...................................... NIP. ...............................

___________________

2. ...................................... NIP. ............................ ...

___________________

2. ...................................... NIP. ...............................

___________________

3. ...................................... NIP. ........................... ....

___________________

3. ...................................... NIP. ...............................

___________________

CONTOH

MASTER SCHEDULE Pekerjaan .....................................................................................................

No

URAIANPEKERJAAN

Bobot (%)


Waktu Pelaksanaan: ...... (...................) Hari Kalender BulanKe -1 BulanKe -2 Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn M-2 M-3 M-4 M-1 M-2 M-3 7 hr 7 hr 7 hr 7 hr 7 hr 7 hr


Tgl/Bln/Thn KET.

100%

...dst... 50%

0%

RENCANA BOBOT PER MINGGU RENCANA BOBOT KUMULATIF ...dst...

REALIS ASI BOBOT PER MINGGU REALISASI BOBOT KUMULATIF DEVIASI Mengetahui, PejabatPembuatKomitmen .....................................

................................... Team Leader

Diperiksa dan disetu jui oleh, Konsultan Perencana .....................................

................................... Team Leader

Diperiksa dan disetujui oleh, Konsultan Pengaw as .....................................

................................... Team Leader

Diajukan oleh, Kontraktor Pelaksana .....................................

................................... Project Manager

S I G

N A G N A R E T E K

: K E Y O R P

A M A N

: S A G U T I R E B M E P

E T A R T S N A G N U K G N I L N A D N A N U G N A B N A A T A N E P N A G N A B M E G N E P A J R E K N A U T A S

0 9 0 0 2 9 1 3 1 2 0 : x a F / p l e T ,t a s u P a tr a k a J , n e n e S . 3 6 . o N a y a R t a m ra K .l J

: A L A K R E B

: IK IL M E P

S A W A G N E P N A T L U S N O K

R ) E D A A ME A L N ( M A E T

: R O T K A R T N O K

R : O T T A K U A R B I T D N O K

R E G A ) N A A MM A T N C ( E J O R P

: S A W A G N E P N A T L U S N O K

: I U J U T E IS D / A S K I R E IP D


R E ) D A A ME A L N ( M A E T

G IN W A R D P O H S

A L A K S

R A B M A G A M A N

R A IU A S J B K I U M R T A E E IG IP IS D D D

CONTOH

Dokumentasi Pengukuran Bersama MC 0 Pekerjaan ..................................................................................................... Dokumentasi - 1

Dokumentasi Pengukuran

Dokumentasi - 2


Dokumentasi - 3


Dokumentasi - 4


Dokumentasi - 5


Dokumentasi - 6


CONTOH

Dokumentasi Pembahasan MC 0 Pekerjaan ..................................................................................................... Dokumentasi - 1

Dokumentasi Rapat

Dokumentasi - 2

Dokumentasi Rapat

Dokumentasi - 3

Dokumentasi Rapat

CONTOH

DAFTAR HADIR Penguku ran B ersama Mutual Check 0 (MC 0) Pekerjaan Hari/Tanggal Tempat

No

: ........................................................................................................................................ : ........................................................................................................................................ : ........................................................................................................................................

Nama

Insti tus i


Tanda Tangan

CONTOH

DAFTAR HADIR Pembahasan Mutu al Check 0 (MC 0) Pekerjaan Hari/Tanggal Tempat

No

: ........................................................................................................................................ : ........................................................................................................................................ : ........................................................................................................................................

Nama

Insti tus i


Tanda Tangan


J E N D E R A L

C I P T A

K A R Y A


Jalan Kramat R

aya No. 63

Jakarta Pusat, T

elp/Fax: 021-31

920090

E-mail: pbls

[email protected]

CONTOH

Nomor Lampiran

:……….. : -

Jakarta,................ 2016

Kepada Yth.: Pejabat Pembuat Komitmen ............................................................. Satker ............................................................. di Tempat

Perihal

:Laporan Hasil Pengukuran Bersama dan Pembahasan Mutual Check 0 (MC 0) Pekerjaan ................................................................................................................................................................

Dengan Hormat, Sehubungan dengan pelaksanaan Pekerjaan ............................................................................................. sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: ...................................................................... tanggal ............................... 2016 dan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor: ...................................................................... tanggal ............................... 2016 serta berdasarkan hasil pengukuran dan pemeriksaan di lapangan dalam rangka Mutual Check 0 (MC 0), bersama ini kami sampaikan kepada Bapak laporan hasil pengukuran, pemeriksaan dan pembahasan MC 0 pada pekerjaan sebagaimana dimaksud. Sebagai pendukung laporan kami, denga ini kami lampirkan: 1. BeritaAcara MC 0; 2. Rincian Ind ikasi P erubahan Mutual Check 0 (M C 0) .... jika ada perubahan...; 3. Master Schedule hasil MC 0; 4. Dokumentasi pe ngukurandanpembahasanMC 0. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih. Hormat Kami, Konsultan Pengawas .....................................................

................................................ Team Leader Tembusan Disampaikan Kepada Yth.: 1. Direksi Lapangan; 2. Konsultan Perencana ...........................; 3. Kontraktor Pelaksana ............................

KELENGKAPAN ADMINISTRASI MC 0% PAKET PEKERJAAN ......................................................................... NO

1 2 2

KE G I A T A N


Mulai Surat Perintah Pengukuran Bersama dalam rangka MC0% PengukuranbersamadalamrangkaMC0 PengukurandalamrangkaMC0

KE L U A R A N


Surat Perintah

PPK

a. Rincian item pek erjaan hasil penguk uran MC 0% Pengawas b. Usulan perubahan gambar hasil pengukuran MC 0% c. Dokumentasi pengukuran pengukuran MC 0% 3 Rapat Pembahasan MC 0% catatan: Subtansi Rapat Pembahasan MC 0% adalah untuk menyepakati: -. Ada/tidaknya indikasi perubahan (tambah/kurang) item pekerjaan dan kaitannya dengan sisa alokasi anggaran -. Item pekerjaan tambah/kurang yang akan direkomendasikan sebagai pekerjaan tambah/kurang dalam CCO/Addendum

a.UndanganPembahasanMC0%

b. Dokumen pelaksanaan pengukuran MC 0% (2.a s/d 2.d)

a.LaporanHasilPelaksanaanMC0%

KE T E R A N G A N

Pengawas Kontraktor, Pengawas

PenelitiPelaksanaanKontrak

b.Daftar Hadir Rapat Pembahasan

-.DisampaikankeKontraktor,Perencana,DirLapangan tembusan ke PPK -. Untuk pelaksanaan pengkuran, Kontraktor menyiapkan material (alat ukur) dan tenaga terkait (tenaga ahli, surveyor, drafter dan QS) -. Dil akukan kesepakatan format-format pendukung (back up) perhitungan volume DitujukankePPKdanmemintapersetujuanpelaksanaan pekerjaan berdasarkan hasil MC 0% Apabila indikasi perubahan dalam MC 0% mengakibatkan addendum Kontrak, pengawas mengajukan proses addendum kontrak/proses addendum kontrak pararel dengan pelaksanaan ke PPK

Pengawas

c.Dokumentasi R apat Pembahasan

Kontraktor,Pengawas, Perencana, Direksi Lapangan, Tim Peneliti Pelaksanaan Kontrak

Diajukan oleh Kontraktor, diperiksa dan di setujui Pengawas dan Perencana, mengetahui Direksi Lapangan Subtansi BA adalah Item perubahan hasil MC 0%, Justifikasi Teknis dan kesepakatan tidak lanjut hasil MC 0%

d. Rekap & Justifikasi Teknis Item perubahan hasil MC 0%

Rekap berisi item yang mengalami perubahan di MC 0% dan justifikasi perubahannya

e.RincianMC0%

Kontraktor, Pengawas, Perencana, Direksi Lapangan, Tim Peneliti Pelaksanaan Kontrak Kontraktor,Pengawas, Perencana, Direksi Lapangan, Tim Peneliti Pelaksanaan Kontrak Kontraktor,P engawas, Perencana, Tim Peneliti Pelaksanaan Kontrak Kontraktor,Pengawas, Perencana, Direksi Lapangan, Tim Peneliti Pelaksanaan Kontrak Kontraktor,Pengawas, Perencana, Direksi Lapangan, Tim Peneliti Pelaksanaan Kontrak

Rincian Detil hasil MC 0% untuk seluruh item pekerjaan

f.G ambarP erubahanhasilMC0%

g.KurvaShasilMC0%

h.BeritaAcaraMC0%

i. Undangan Pembahasan MC0%

Tim Peneliti Pelaksanaan Kontrak

Perubahan gambar sebelumnya harus mendapatkan persetujuan dari Pengawas dan rekomendasi dari Perencana Diajukan oleh Kontraktor, diperiksa dan di setujui Pengawas dan Perencana, mengetahui Direksi Lapangan

Diajukan oleh Kontraktor, diperiksa dan di setujui Pengawas dan Perencana, mengetahui Direksi Lapangan Subtansi BA adalah Item perubahan hasil MC 0%, Justifikasi Teknis dan kesepakatan tidak lanjut hasil MC 0% Ditujukan ke Direksi Lapangan, Perencana, Kontraktor dan tembusan ke PPK

NO

4

5C 6

KE G I A T A N

SuratPerintahPelaksanaanPekerjaan

over MC 0% Selesai


KE L U A R A N

SuratPerintahPelaksanaanPekerjaan

Cover MC 0%


PPK

Pengawas

KE T E R A N G A N

Memerintahkanpelaksanaanpekerjaanberdasarkanhasil MC 0% dan tindak lanjut sesuai rekomendasi yang disampaikan Pengawas Penandatanganan dan pengarsipan Dokumen MC 0%

PROSES PELAKSANAAN MC 0 PAKET PEKERJAAN.............................................. PELAKSANA NO

WAK T U

KEGIATAN

1

SPL dan SPMK

Hari 1

2 3

Undangan MC 0

4

Pelaksanaan Pengukuran Bersama MC 0

5

Rapat Pembahasan MC 0 1. Berita Acara MC 0 2. Rincian Indikasi Perubahan Volume & Justifikasi Perubahan Hari 3. Master Schedule Hasil MC 0 4. Kesepakatan Pekerjaan Prioritas 5. Daftar Hadir dan Dokumentasi

1 Hari 2-3 Hari

2

6. Penyesuaian Gambar DED 6

Laporan Hasil Pengukuran dan Pembahasan MC 0 Rekomendasi CCO/Addendum Kontrak

1 Hari

7

Perintah Persiapan Addendum Kontrak

1 Hari

8

9

Undangan Rapat Persiapan Addendum Kontrak Rapat Persiapan Addendum Kontrak 1. HPS, BOQ, RKS 2. Gambar Perubahan

10

Laporan Kontrak Hasil Rapat Persiapan Addendum

1 Hari

11

Tahap Pelaksanaan Addendum Kontrak

1 Hari

12

Pelaksanaan Pekerjaan

5 Hari

K P P

I T LI E N E P IA IT N A P

N A A N A S K A L E P

K A R T N O K

N A G N A P A L I S K E R I D

N A T L U S N O K

A N A C N E R E P

N A T L U S N O K

S A W A G N E P

R O T K A R T N O K

A N A S K A L E P

N A G N A P A L

, N A G N A P A L I S K E IR (D

K A R T N O K I IT IL N E P

, S A

W A G N E P , A N A C N E R E P

R O T K A R T N O K


J E N D E R A L

C I P T A

K A R Y A


Jalan Kramat Raya No. 63 Jakarta Pusat,

Telp/Fax:

021-31920090

E-mail:

[email protected]

FORMAT ADMINISTRASI PROYEK


...........................................................................


Surat Perjanj ian (Kon trak) Nomo r: ................................................................ tanggal .................................... Kontrakt or Pelaksana: .................................... Konsultan Pengawas: .................................... Konsultan Perencana: .................................... TAHUN ANGGARAN 2016

m

MEMO / INSTRUKSI HARIAN L APANGAN Contoh

NAMAPROYEK

NAMAKONTRAKTOR

KANTOR Alamat : .................................................................... PERMINTAANUNTUKINFORMASI NAMA KONTAK

:

UNTUK SUBJEK

NO

:

TANGGAL

:

:

DARI

:

:

:

PESAN

:

ULANGAN

:

ULANGAN TANGGAL YANG DIPERLUKAN :

Instruksi dari Nama

:

Nama

TandaTangan

:

Tanggal

:

:

TandaTangan Tanggal

: :

IJIN PELAKSANAAN PEKERJAAN (Request for work approval)

Contoh

Nomor : ................................................

TANGGAL PENGAJUAN

: : : : : :

GAMBAR KERJA (Terlampir)

:

DINAS PEKERJAAN NO. / TANGGAL KONTRAK JENISPEKER JAAN LOKASI

SKETSA

BAHAN

TENAGA KERJA

1. Mandor 2. Tukang 3. Pekerjaan

-

: : :

ALATKERJA

TARGETWAKTU PELAKSANAAN

VOLUME 1.

=

m2

2. 3.

= = = = = =

m2 m2 m2 m2 m2 m2

4. 5. 6. 7. CATATAN

Disetujui Konsultan Pengawas PT. .........................................

.........................................

Team Leader

Diajukan oleh Kontraktor PT. ............... .................

.........................................

PorjectManag er/Site Manag er

CONTOH

------------------------------ KOP SURAT PERUSAHAAN -----------------------------........................., ......................... 2015 Nomor : ....................................................... Lampiran : .... (.........) berkas

Kepada Yth, Team Leader Konsultan Pengawas, PT. ......................................... di. Jakarta. Perihal :

Permohonan Pernyataan Tidak Keberatan/ No Objecti on Letter .................................................................................................................................

Dengan hormat, Sehubungan dengan pelaksanaan Pekerjaan ..................................................................., sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: ................................ tanggal ...................... 2015 pada Satuan Kerja Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis TA. 2016, bersama ini dilaporkan sebagai berikut: A. Jen is Peker jaan di lu ar Ko ntr ak:

B. Justifikasi teknis kebutuhan pelaksanaan pekerjaan:

C. Dokumen pendukung:

Mengacu ketentuan Pasal 15 SSUK dan Permen PU 31/2015, dengan ini disampaikan permohonan Pernyataan Tidak Keberatan/No Objection Letter dari Pengawas untuk dapat dilaksanakanya pekerjaan tersebut. Sebagai pendukung, dengan ini kami sampaikan: 1. RAB Itempekerjaan; 2. Analisa Perhitunga n Volume dan Analisa HargaSatuan P ekerjaan; 3. Usulan Shop Drawing; 4. Jadwal Pelaksa naanPekerjaan da n dokumen pendukung lainnya. Demikian kami sampaikan dan atas perkanannya diucapkan terima kasih. Hormat kami, Kontraktor Pelaksana, CV/PT. .......................................

............................................ Project Manager

CONTOH

Nomor

------------------------------ KOP SURAT PERUSAHAAN -----------------------------........................., ......................... 2015 : .......................................................

Kepada Yth, Project Manager/S ite Manager Kontraktor Pelaksana, PT. ......................................... di. Tempat.

Perihal :

Pernyataan Tidak Keberatan/ No Objecti on Lette r .................................................................................................................................

Dengan hormat, Sesuai permintaan Kontraktor Pelaksana Nomor: ................................................. tanggal ........................ 2015 dan dengan mengacu pada ketentuan Pasal 15 SSUK dan Permen PU 31/2015, dengan ini kami menyampaikan sebagai berikut A. Jen is Peker jaan di lu ar Ko ntr ak:

B. Justifikasi teknis kebutuhan pelaksanaan pekerjaan:

C. Rekomendasi dan Penilaian d ari Konsu ltan Perencana:

D. Jenis Persetujuan:

Item pekerjaan akan menjadi bagian rekomendasi kepada PPK sebagai item pekerjaan dalam proses Addendum Kontrak. Demikian kami sampaikan dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Hormat kami, Kontraktor Pelaksana, CV/PT. .......................................

............................................ Project Manager Tembusan kepada Yth: 1.Pejabat Pem buat Kom itmen(Sebagai rekomen dasi dan laporan) 2.Direksi apa L ngan; 3.Konsultan Pe rencan a 4.Manajemen KonsultanPengawas, CV/PT..................................................


J E N D E R A L

C I P T A

K A R Y A


Jalan Kramat Raya No. 63 Jakarta Pusat,

Telp/Fax:

021-31920090

E-mail:

[email protected]

FORMAT ADMINISTRASI PROGRES PEKERJAAN


...........................................................................


Surat Perjanj ian (Kon trak) Nomo r: ................................................................ tanggal .................................... Kontrakt or Pengawas: Pelaksana: .................................... .................................... Konsultan Konsultan Perencana: .................................... TAHUN ANGGARAN 2016

m

CONTOH


Kepada Yth, Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksanaan Penataan Bangunan Strategis 1 Satuan Kerja Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis di. Jakarta. Perihal :

Laporan hasil Pelaksanaan Opname Lapangan dan Progres Kemajuan Pekerjaan/Progres Prestasi Fisi k

Dengan hormat, Sehubungan dengan pelaksanaan Pekerjaan ..................................................................., sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: ................................ tanggal ...................... 2016 dan berdasarkan hasil opname lapanganefect d list yang dilakukan oleh Konsultan Pengawas dan Kontraktor Pelaksana serta Berita Acara Porgres Prestasi Fisik, dengan ini kami laporkan hasil opname lapangan dimana Kontraktor Pelaksana telah item pekerjaan dengan progress prestasi pekerjaan sampai dengan Minggu ke -.... sebesar 000% (.............. persen). Hasil pelaksanaan opname lapangan kami lampirkan dalam laporan ini. Demikian kami sampaikan dan atas perkanan Bapak diucapkan terima kasih. Hormat kami, Konsultan Penga was, CV/PT. .......................................

............................................ Team Leader

Tembusan Yth.: 1. Direksi Lapangan; 2. Kontraktor Pelaksana CV/PT. .........................................; 3. Konsultan Perencana CV/PT. .............. ...........................; 4. Manajemen Konsultan Pengawas CV/PT. ......................

CONTOH


Kepada Yth, Team Leader Konsultan Pengawas, PT. ......................................... di. Jakarta.

Perihal :

Permohon an Pemeriksaan Lapangan dalam Rangka Prestasi F isik .................................................................................................................................

Dengan hormat, Sehubungan dengan pelaksanaan Pekerjaan ..................................................................., sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: ................................ tanggal ...................... 2016 pada Satuan Kerja Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis TA. 2016, dengan ini disampaikan permohonan untuk dilakukan pemeriksaan lapangan dalam rangka prestasi kemajuan pekerjaan/prestasi fisik. Adapun pelaksanaan opname lapangan dapat dilakukan pada: Hari/Tanggal : .......................................... Jam : .......................................... Sebagai pendukung, dengan ini kami sampaikan: 1. 2. 3. 4. 5.

Ceklist/Lem bar Pemeriksa an Lapangan; Kurva S kemajuan pekerjaan; Laporan Harian, Mingguan Ke- ..... s/d Ke- ..... dan Laporan Bulanan Ke-....; Laporan Dokumentasi; Shop Drawing.

Demikian kami sampaikan dan atas perkanan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat kami, Kontraktor Pelaksana, CV/PT. .......................................

............................................ Project Manager Tembusan Yth.: 1. PPK Pelaksanaan PenataanBangunan Strate gis 2.......................... 2. Direksi Lapangan; 3. Konsultan Perencana CV/PT. .........................................; 4. Manajemen PT .................................................

CONTOH

BERITA ACARA OPNAME LAPANGAN PRESTASI FIS IK Nomor: ...................................................................... Tanggal, ............................... 2016

Pada hari ini ................ tanggal ................ bulan ................ tahun Dua ribu lima belas (....-....-2016), kami yang bertanda tangan dibawah: 1.

2.

3.

N a ma Jabatan

: :

Alamat

:

N a ma Jabatan

: :

Alamat

:

N a ma Jabatan

: :

Alamat

:

......................................... Team Leader Konsultan Pengawas CV/PT. .......................................... Sesuai Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: .................................................... tanggal ............ 2016 Jl. ........................................................................... ......................................... Team Leader Konsultan Perencana CV/PT. ........................................... Sesuai Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: .................................................... tanggal ............ 2016 ................................................................................................ ......................................... Project Manager Kontraktor Pelaksana CV/PT. .......................................... Sesuai Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: .................................................... tanggal ............ 2016 ................................................................................................

Berdasarkan: 1. Surat Perjanjian(Kontrak) Nomor: ................................................................ Tanggal .................. 2016; 2. Addendum KontrakNo. ....... tan ggal ......... ............ 201 6; 3. Surat PerintahMulai Kerja (SPMK) Nomor: .......... ................................................. Tanggal .................. 2016; 4. Surat Penyerahan Lapangan Nomor: ........... ..................................................... Ta nggal .................. 201 6; 5. BeritaAcara MC 0% Nomor: ................................................................ Tanggal .......... ........ 2016; 6. LaporanProgres Mingguan Ke -.....; 7. Surat Permo honan Opname Lapangan Prestasi Fisi k dari Kontraktor Pelaksa na Nomor: .................................. tanggal ............................... Bertempat di ..............................................., telah dilakukan opname lapangan dalam rangka Prestasi Fisik pada pekerjaan sebaga i berikut: 1. Nama Pekerjaan: ..................................................................................................................................; 2. Lokasi Pekerjaan: .................................................................................................................................; 3. Waktu Pelaksanaan: ....... (....... .........) Hari kalender terhitung .......................... s/d...........................; Berdasarkan hasil opname lapangan disepakati bersama sebagai berikut: 1. Opname Defect ist l dilakukan terhd ap item ekerjaan p terpa sang dengan melakuka n pemeriksaan da n pengukuran dan membandingkan hasil pengukuran dengan volume BOQ dalam Surat Perjanjian (Kontrak) dan Addendum Kontrak jika ada), ( Shop Drawing, As Build Drawing, Laporan Harian, Laporan Mingguan, Laporan Bulanan dan Laporan Dokumentasi; 2. Pemeriksaan da n pengukuran dilakukan terha dap seluruh item pe kerjaan yan g tertuang da lam Surat Perjanjian (Kontrak) dan Addendum Kontrak jika ada); ( 3. Berda sarkan asil h peme riksaan da n pengukuran, disepa kati pihak Kon traktor elah t m elaksan aan seluruh item pekerjaan dengan progres Fisik Komulatif pekerjaan pada Minggu ke-...... sebesar 000% (............. persen);

4. Berda sarkan asil h peme riksaan danpengukuran, disepaka ti adanya beberapa item ekerjaan p ya ng megalami cacat kurang dan Kontraktor akan memperbaiki sampai dengan rapat pembahasan progres pekerjaan dan kesepa katan prestasi fisik; 5. Diperiksaan d dihitiung d i lapang an berdasa rkan k ondisi seb enaranyadi lapang an; 6. Ceklis opname lapan gan se bagaimana terlam pir dalam erita b acara opna me lapang an ini; 7. Berita Acara beserta selu ruh lam pirannya merupakan satu kes atuan. Demikian Berita Acara Opname Lapangan Defect List ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap secukupnya sebagai dasar pemeriksaan pekerjaan pertama dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............................., .............2016 Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas Konsultan Perencana CV/PT. ............................................ CV/PT. ............................................ CV/PT. ............................................

........................................ Project Manager

...................................... Team Leader

...................................... Team Leader

CONTOH LogoUser

LogoPenggunaJasa

LogoKonsultan

LogoKonsultan

Perencana

Pengawas

: .............................................................................................. : ..............................................................................................

: .................................................................................................... : ....................................................................................................

: .............................................................................................. :A=BelumDikerjakan :B=BelumSelesaiDikerjakan :C=PerluPerbaikandanPerapihan :D=SelesaiDikerjakan

1

2

Sub Item Pekerjaan Sub sub Item Pekerjaan Sub sub Item Pekerjaan Sub sub Item Pekerjaan ...dst..........

1


1

Pelaksana

: .................................................................................................... ....................................................................................................

: ....................................................................................................

1

LogoKontraktor


3

4

5

6

7

8

9

Diperiksa dan Disetujui oleh:


...................................................... Diajukan oleh:

TeamLeader

TeamLeader

ProjectManager

HASIL PENGUKURAN LAPANGAN TypePekerjaan

:

ItemPekerjaan

:

Lokasi

PR (m)

:

A

B

C

H

K E T ER A N G A N

Jarak (m)

VOL. BETON A / Kiri (m3)

VOL. BETON B / Alas (m3)

KETERANGAN : A

C A B

H

20 cm

: Lebar Dinding Kiri

B

: Lebar Sisi Dalam

C

: Lebar Dinding Kanan

H

:Tinggi

VOL. BETON C / Kanan (m3)

TOTAL VOL. BETON (m3)

S I G

N A G N A R E T E K

: K E Y O R P

A M A N

: S A G U T I R E B M E P

E T A R T S N A G N U K G N I L N A D N A N U G N A B N A A T A N E P N A G N A B M E G N E P A J R E K N A U T A S

0 9 0 0 2 9 1 3 1 2 0 : x a F / p l e T ,t a s u P a tr a k a J , n e n e S . 3 6 . o N a y a R t a m ra K .l J

: A L A K R E B

: IK IL M E P


R ) E D A A ME A L N ( M A E T

: R O T K A R T N O K

R : O T T A K U A R B I T D N O K

R E G A ) N A A MM A T N C ( E J O R P

: S A W A G N E P N A T L U S N O K

: I U J U T E IS D / A S K I R E IP D


R E ) D A A ME A L N ( M A E T

G IN W A R D P O H S

A L A K S

R A B M A G A M A N

R A IU A S J B K I U M R T A E E IG IP IS D D D

G N I W A R D T L I U B S A

IS G

M ATE U STR M N U ANG N KU A GLIN A J YA N RRA AND EK KTA UNA EP G PCI NAB NLRA AAN IAED TNA REN EP EJ TAT GAN NR N ETO BMA MK E EERI EGN KD P

Dokumentasi Berita Acara Opname Lapangan Prestasi Fisik Pekerjaan ..................................................................................................... Dokumentasi - 1

Dokumentasi Rapat

Dokumentasi – 2

Dokumentasi Rapat

Dokumentasi – 3

Dokumentasi Rapat

CONTOH


Kepada Yth, DAFTAR TERLAMPIR di. Tempat.

Perihal :

Undangan Rapat Prog res Ming guan Ke..........

Dengan hormat, Sehubungan dengan pelaksanaan Pekerjaan ..................................................................., sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: ................................ tanggal ...................... 2016 dan berdasarkan hasil opname lapanganefect d list yang dilakukan oleh Konsultan Pengawas, dengan ini kami menggundang untuk dilakukan Rapat Progres Mingguan Ke- ....... yang akan dilaksanakan pada: Hari/Tanggal Waktu Tempat Agenda

: ................................ : ................................................ : DireksiKit : 1. Pembahasan progres kemajuan pekerjaan/prestasi fisik 2.Pembahasanrencana pe laksanaan pekerjaan 3.Pembahasankendadan rencan a tindakl anjut 4. dll..

Sebagai pendukung dengan ini kami sampaikan: 1.Risalah rap at Mingg u sebelumnya (M inggu K e-.......) 2.Rancanganrisalah rapat yang akandibahas Demikian kami sampaikan dan atas perkanan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat kami, Konsultan Penga was, CV/PT. .......................................

............................................ Team Leader

Tembusan Yth.: 1. Pejabat Pembuat Komitmen (Sebagai laporan); 2. Manajemen Konsultan Pengawas, CV/PT. ...............................;

Lampiran DAFTAR UNDANGAN 1. User ........... ............................................... 2. Direksi Lapangan - ....................................................... NIP ...................................... - ....................................................... NIP ...................................... - ....................................................... NIP ...................................... 3. KonsultanPerencana 4. Kontraktor Pelaksana - Project Manager - Site Manager - Manajemen Kontraktor 5. Dll..............................

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT D IR EK TO RA T

J EN DE RA L

C IP TA K AR YA


RISALAH RAPAT PEKERJAAN (NAMA KEGIATAN ATAUN PROYEK)

Rapat K oo rd in as i Ke : H ar i , T a n g g a l : T e mp a t : Wak tu :

(KOP PERUSAHAAN) KONSULTAN PENGAWAS ( NAMA PT )

(NAMA KEGIATAN ATAU PAKET)

BERITA ACARA RAPAT KOORDINASI RISALAH RAPAT KE :

HARI / TANGGAL PUKUL TEMPAT

: : :

KONSULTAN PENGAWAS

KONTRAKTOR PELAKSANA

(KOP PERUSAHAAN)

(KOP PERUSAHAAN)

( NAMA PERUSAHAAN )

( NAMA PERUSAHAAN )

Didistribusikan kepada : 1. Pejabat Pembuat Komitmen 2. Kasubbag/Kepala Bagian/Pemilik Proyek 3. Tim Direksi Lapangan 4. Konsultan Pe rencana 5. KontraktorPe laksana 6. Arsip

Catatan :

- Masing-masing pihak 1 set - Apabila dalam waktu 7 (tujuh) hari sejak diterbitkannya berita acara rapat ini tidak ada sanggahan, maka Berita Acara ini mengikat bagi semua pihak

DISAHKAN BERSAMA

KONSULTAN PERENCANA ( NAMA PERUSAHAAN )

KONSULTAN PENGAWAS (NAMAPERUSAHAAN)

DIREKSI LAPANGAN ( NAMA SATKER ATAU KEGIATAN )

KONTRAKTOR PELAKSANA (NAMAPERUSAHAAN)

I.

I I.

NA M A PROYEK

:

D A T AP RO YE K

:

A.

1. Nomor 2.T anggal

B.

KO N T RA K

PI HA K TERKAI T

3. 4.

NilaiKontrak TahunAnggaran

1.

PemilikPekerjaan

2. PemberiTugas 3.T im Direksi Lapangan

: : : : : : : 1

dst. 2 3

4. 5.

KonsultanPengawas KonsultanPerencana

: :

6.


:

TUGAS & PENJELASAN DAN PEMBAHASAN ADMINISTRASI & TEKNIS

NO.

PERHATIAN UNTUK

II I

AD MI NI ST RASI A. JANGKA WAKTU PELAKSANAA N

-

SPK Diterbitkan

:

SPMK Diterbitkan

:

KONTRAK

:

Jangka waktu pelaksanaan Waktu terpakai Sisa Waktu Pelaksanaan

:

HariKalender

: :

HariKalender HariKalender

:

%

: :

% %

B. BOBOT PREST ASI PEKERJAAN

SAMPAI PERIODE MINGGU KE - Bobot Komulatif Pekerjaan -

Bobot Komulatif Realisasi Deviasi +/-

I V.

UMUM

V.

KEMAJUAN PEKERJAAN MINGGU INI

VI.

KENDALA , PERMASALAHAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT

VI.1

TEKNIS

VI.1

ADMINISTRASI

VII

RENCANA PEKERJAAN MINGGU BERIKUTNYA

VII.1

ITEM PEKERJAAN

VII.2

M A T E RI A L D A N A L A T

VII.3

T E N A G A KE RJ A

VI.

P E N UT UP

KETERANGAN

TARGET

PEMBAHASAN KE :

REKAPITULASI RISALAH RAPAT ( NAMA PAKET/KEGIATAN )

PENJELASAN DAN PEMBAHASAN ADMINISTRASI & TEKNIS

NO.

I.

II.

UMUM

PEMBAHASAN KE :

CONTOH

BERITA ACA RA PRESTASI FISIK Nomor: ............................................................... Tanggal, ........................... 2016

Pada hari ini ................ tanggal ................ bulan ................ tahun Dua ribu lima belas (....-....-2016), kami yang bertanda tangan dibawah: 1.

N a ma Jabatan Alamat

: : :

............................................................. Team Leader Konsultan Pengawas CV/PT. .................................... Jl. .......................................................................................

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2.

N a ma Jabatan

: :

Alamat

:

............................................................. Project Manager CV/PT. ......................................, Pekerjaan ................................................................................................ Jl. .......................................................................................

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan: 1. Surat Perjanjian(Kontrak) Nomor: ................................................................ Tanggal .................. 2016; 2. Addendum KontrakNo. ....... tan ggal ......... ............ 201 6; 3. Surat PerintahMulai Kerja (SPMK) Nomor: .......... ................................................. Tanggal .................. 2016; 4. LaporanProgres Mingguan Ke -.....; 5. Berita C araOpname Lapangan Nomor: ......... ..................................................Tanggal .................. 2016; 6. Pekerjaan : ............................................................................................................; Lokasi Pekerjaan : ............................................................................................................; WaktuPelaksanaan : ...... (.... .............) hari kalender terhitung.................... s/d..................... 2016; Nilai Kontrak : Rp. ..................................,-(....................................................) Termasuk PPn 10%; Nilai Add Kontrak : Rp. ..................................,- (....................................................) Termasuk PPn 10%. PIHAK PERTAMA telah mengadakan pemeriksaan dan pengukuran pada pekerjaan tersebut diatas, dimana PIHAK KEDUA dalam melaksanakan pekerjaan ........................................................................ telah mencapai Progres Fisik Komulatif Minggu ke -...... sebesar: ................ % (.................................. persen). Progres fisik dihitung di lapangan dan mengacu pada Lpaoran Harian, Laporan Mingguan dan Laporan Bulanan, Laporan Dokumentasi Pekerjaan Minggu Ke-.... sebesar: ................ % (.................................. persen), Shop Drawing dan RAB Kontrak dan Addendumjika Kontrak ada) dan ( BA Opname Lapangan serta mengacu pada waktu pe laksanaan pekerjaa n selam a ...... (.................) hari kalender. Demikian Berita Acara Prestasi Fisik ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap secukupnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

...................., ................................ 2016 Diajukan oleh: Kontraktor Pelaksana CV/PT. ...........................................

Diperiksa dan disetujui oleh, Konsultan Pengawas CV/PT. ...........................................

................................................

............................................

Project Manager

Team Leader Mengetahui, Direksi Lapangan

........................................... NIP. ........................................

........................................... NIP. ........................................

........................................... NIP. ........................................

NO. DOKUMEN

NAMAPERUSAHAAN

NO. REVISI

LOGO PERUSA HAAN

TANGGAL

SURAT PENGANTAR

No

:

...................................................

Perihal

:

...................................................

HALAMAN

Kepada Yth :

.......... , Tgl/Bulan/Tahun Konsultan Supervisi Diisi Kode Kegiatan : Nama Perusahaan

( ...........................................................)

Supervisor Lapangan

NAMA PERUSAHAAN

LOGO PERUSAHA AN

DAFTAR ISI

MINGGU KE PERTANGGAL

Halaman

1

PENGANTAR

i

2

DAFTAR ISI

3

LAPORAN UMUM

1

4

LAPORAN UMUM

2

5

LAPORANPROGRESSBOBOTPEKERJAAN

3

6

LAPORANGRAFIKKEMAJUANPEKERJAAN

4

7

LAPORANJUMLAHTENAGAKERJA

8

LAPORANPENGGUNAANMATERIAL

6

9

LAPORANPENGGUNAANPERALATAN

7

10

LAPORANPENGAMATAN CUACA

8

11

LAPORAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)

9

12

LAPORAN PENYUSUNAN SASARAN DAN PROGRAM (K3)

10

13

LAMPIRAN LAMPIRAN -

ii

5

11

Halaman ii

NO. DOKUMEN ...................................................

NAMA PERUSAHAAN LOGO PERUSAHA AN

LAPORAN UMUM KodePaket&Kegiatan Lokasi Minggu Ke Periodetanggal I.

.............................

...................................................

2

Lokasi

3

Pemberi Tugas

:

4

Konsultan Perencana

:

...................................................

5

Konsultan MK & Supervisi

:

...................................................

:

...................................................

:

...................................................

:

SPMK Tanggal KontrakTanggal

...............................................

Nilai Kontrak

...................................................


:

Nomor

................................................... ...............................................

:

Nomor * KontrakIndukTanggal

II

................................................... ...................................................

:

Nomor

*NilaiKontrak

: :

............................................... ...............................................

:

............................................... ...............................................

:

7

Tanggal Penyerahan Pertama (PHO)

:

...............................................

8

Jangka Waktu Pemeliharaan

:

...............................................

EVA L UASI PE KERJ A A N A

P re s t a s i P eke rj a a n

:

1 PrestasiDicapai

: ...........

2 Prestasi Menurut Rencana

: ........... %

3 Deviasi Prestasi Komulatif B

W a kt u P ela ksa na a n

:

%

...........

%

:

1 Jangka Waktu Pelaksanaan

: ............ harikalender

2 Waktu yang telah berjalan

: ............ harikalender

3 Sisa Waktu Pelaksanaan

...................................................

HALAMAN

1

0

Kode Paket & Kegiatan

*SPMKTanggal

TANGGAL

PT. ..........................

............................. ............................. .............................

:

6

...................................................

KontraktorPelaksana

DATA PROYEK

1

NO. REVISI

:

............

hari kalender

NO. DOKUMEN

NAMA PERUSAHAAN LOGO PERUSAHAA N

NO. REVISI TANGGAL

LAPORAN UMUM

HALAMAN KodePaket&Kegiatan

.............................

Lokasi Minggu Ke

............................. .............................

Periode tanggal

.............................

II

Kontraktor Pelaksana PT. ..........................

EVALUASI P EKERJAAN C Pekerjaan yang dilaksanakan dalam minggu ini berdasarkan shop drawing 1 2 3 4 5 6 7 8 9

D

Masalah / Hambatan 1 2

E

Saran dan tindak lanjut penyelesaian masalah 1 2

Dibuat oleh Supervisor Lapangan

( ...........................................................) Team Leader

2

s

TIME SCHEDULE Satuan Kerja

:

No. Paket Kontrak :

UR AI ANPEKE R JAAN (%)

Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn M -1

h7r

I

PEKERJAANP ERSIAPAN

II

PEKERJAAN STRUKTUR A

III

Waktu Pelaksanaan = ......... Hari Kalender Bu2lkaen

B u1lkaen

BOBOT NO.


h7r

Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn M- 3

h7r

h7r


h7r


h7r


h7r


h7r

h7r

Bu3lkaen

Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn M- 8 M- 9 M- 10 M- 1 1 M- 1 2

h7r

h7r

KET.

h2r

100%

PEKERJAAN TANAH DAN PONDASI

B PEKERJAAN DINDING & RANGKA BANGUNAN PEKERJAAN ARSITEKTUR A. PEKERJAAN LANTAI B. PEKERJAAN PLAFON & ATAP

50%

C. PEKERJAAN KUSEN, PINTU & JENDEL A D. PEKERJAAN PLESTERAN E. PEKERJAAN PENGECATAN IV

PEKERJAAN MEP A. PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK B. PEKERJAAN PLUMBING

0%

RENCANA BOBOT PER MINGGU RENCANA BOBOT KUMULATIF REALISASI BOBOT PER MINGGU REALISASI BOBOT KUMULATIF

25.848

0.000%

DEVIASI

25.848

Mengetahui, Direksi Lapangan,

Nama...................................... NIP ......................................

Dieriksa dan Disetujui, Kontraktor Pengawas

PT..........................

Jakarta, ………………..

Kontraktor Pelaksana,

PT..........................

Nama ...................................... NIP ...................................... Nama ...................................... NIP ......................................

.................................................................. Team Leader

.................................................................. Project Manager

LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN NAMA PROYEK

:

KEGIATAN LOKASI

:

MINGGU KE

:

PERIODE

:

NO

URAIAPNEKERJ AA N

S AT

VO LUME

MINGGU LALU

B O BO T VO LUME

I

%

MINGGU INI BO B O T

VO LUME

%

S/D MINGGU INI BO B O T

VO LUME

%

B O BO T

SUB PEKERJA AN 1 1 2 3

Sub Jumlah II

SUB PEKERJAAN 2 1

.....................

2

.....................

3

.....................

4

.....................

5

.....................

6

.....................

7

.....................

8

..................... a.

.....................

-

.....................

-

.....................

-

.....................

-

.....................

-

.....................

-

.....................

b.

..................... .....................

-

..................... .....................

-

..................... .....................

-

..................... .....................

-

..................... .....................

-

..................... .....................

c.

..................... .....................

-

..................... .....................

-

..................... .....................

-

.....................

-

.....................

-

.....................

-

.....................

9

..................... ..................... ..................... .....................

Sub Jumlah B. a.

Sub Pekerjaan B Sub Pekerjaan B.a

1

.....................

2

.....................

3

.....................

4

..................... -

.....................

-

.....................

-

.....................

-

.....................

-

..................... .....................

b.

Sub Pekerjaan B.b

1

.....................

2

.....................

3

.....................

4

..................... -

.....................

-

.....................

-

.....................

-

.....................

-

.....................

c.

Sub Pekerjaan B.c

1

.....................

2

.....................

3

.....................

4

..................... -

.....................

-

.....................

-

.....................

-

.....................

-

.....................

Page 1 of 1

REKAPITULASI KEMAJUAN PEKERJAAN

KEGIAT AN

:

LO KA S I

:

MIN GGUKE

:

P ERID ODE

NO

:

URAIANPEKERJAAN

BOBOT

MINGGU LALU PROSENTASE

I

........................

II

........................

III

........................

IV

........................

V

........................

VI

........................

BOBOT

MINGGU INI PROSENTASE

S/D MINGGU INI BOBOT

PROSENTASE

BOBOT

BOBOT

DEVIASI

RENCANA

JUMLAH

REALISASI RENCANA DEVIASI

: : :

Jakarta, ............................. Mengetahui, DireksiLapangan

DiperiksaOleh, KontraktorPegawas

Dibuat Oleh, KontraktorPelaksana

Nama .............................. NIP. ............................... Nama .............................. NIP. ............................... Nama .............................. NIP................................

.............................................. TeamLeader

.............................................. ProjectManager

Page 1 of 1

NAMA PERUSAHAAN

NO. DOKUMEN

Logo Perusahaan

NO. REVISI TANGGAL

LAPORAN JUMLAH TENAGA KERJA

8

HALAMAN Kode Paket & Kegiata ...............................


Lokasi

...............................

PT. ..........................

Minggu Ke Periode tanggal

............................... ...............................

Tenaga Kerja

JAKARTA

TANGGAL

SATUAN JUM

S AB

M GG

S EN

S EL

R AB

K AM

JUMLAH (orgKETERANGAN hari)

A. STAF MK Wilayah 1 Team Leader 2 Pengawas Lapangan 3 Operator Komputer 4 Office Boy Jumlah A. B. STAF KONTRAKTOR : 1 Proyek Manager 2 Site Manager 3 Site Engineer 4 Pelaksana 5 Administrasi & Keuangan 6 Drafter 7 Surveyor & Pembantu 8 Logistik 9 Keamanan

Jumlah B C. PEKERJA : 1 Mandor 2 Kepala Tukang 3 Tukang 4 Pekerja Jumlah C. Jumlah A + B + C

DiperiksadanDisetujuioleh: Konsultan Pengawas

( . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . ) Team Leader

Dilaporkanoleh: Kontraktor Pelaksana

. .. . .. . .. . .. . .. . .. . . .. . .. . .. . .. . Project Manager

NO.DOKUMEN

NAMA PERUSAHAAN LOGO PERUSAHAA N

NO. REVISI TANGGAL

LAPORAN PENGGUNAAN & STOK MATERIAL

HALAMAN Kode Paket & Kegiatan

...............................

Jumlah Unit Tipologi Minggu Ke

............................... ............................... ...............................

Periodetanggal

No.

PT. .......................... JAKARTA

...............................

N a maM a t e r ia l

Sa t ua n

0

P e ng g u n a a n

St ok

R e n c a n a M i ng g u i n i

Mobilisasi Kapasitas

/ Demobilisasi*

1 2 3 4 5 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Diperiksadandistujuioleh: KonsultanPengawas

( .... ................. ................ ................. .....) Team Leader

9


Dilaporkanoleh: KontraktorPelaksana

.... ............................ Project Manager

NO.DOKUMEN

NAMA PERUSAHAAN Logo Perusahaan

NO. REVISI TANGGAL

LAPORAN PENGGUNAAN ALAT

HALAMAN

9

Kode Paket & Kegiatan


Lokasi Minggu Ke

PT. ..........................

Periode tanggal

No .

0

Na maAl a t

J uml a h S at ua n

J en is

Kapasitas

Mobilisasi / Demobilisasi*

1 2 3 4 5 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Diperiksadandistujuioleh: KonsultanPengawas

( .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .) Team Leader

Dilaporkanoleh: KontraktorPelaksana

.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Project Manager

NO. DOKUMEN

NAMA PERUSAHAAN Logo Perusahaan

NO. REVISI TANGGAL

LAPORAN MINGGUAN PENGAMATAN CUACA HALAMAN Kode Paket & Kegiata 0

Lokasi

-

Minggu Ke Periode tanggal

PT. .......................... 0 0

0 Keadaan Cuaca Pada Jam

HARI TANGGAL 1

10


0 0 . 8 0

0 0 . 9 0

0 0 . 0 1

0 0 . 1 1

0 0 . 2 1

0 0 . 3 1

0 0 . 4 1

0 0 . 5 1

0 0 . 6 1

0 0 . 7 1

0 0 . 8 1

0 0 . 9 1

0 0 . 0 2

0 0 . 1 2

0 0 . 2 2

0 0 . 3 2

0 0 . 4 2

0 0 . 1 0

0 0 . 2 0

0 0 . 3 0

0 0 . 4 0

0 0 . 5 0

0 0 . 6 0

0 0 . 7 0

Hujan ( jam )

Senin

Gerimis ( jam )

0

Tgl / Bln / Thn 2

Selasa

0

Tgl / Bln / Thn 3

Rabu

0

Tgl / Bln / Thn 4

Kamis

0

Tgl / Bln / Thn 5

Jumat

0

Tgl / Bln / Thn 6

Sabtu

0

Tgl / Bln / Thn 7

Minggu

0

Tgl / Bln / Thn

JUMLAH

Keterangan :

= Cerah

= Gerimis

0

* Waktu kerja dimulai pukul 08.00 s/d pukul 12.00 dan mulai pukul 13.00 s/d pukul 18.00 WIB * Lembur mulai pukul 19.00 s/d pukul 22.00 WIB * Efektifitas kegiatan karena cuaca hujan pada minggu ini tiap hari rata-rata 0 jam

= Hujan

Diperiksadandistujuioleh: Konsultan Pengawas

( . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . .. . . . . )

Team Leader

Dilaporkanoleh: Kontraktor Pelaksana

. . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . .

Project Manager

0

NO.DOKUM

NAMA PERUSAHAAN LOGO Logo PERUSAHAA Perusahaan N

NO. REVISI TANGGAL

LAPORAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)

HALAMAN Kode Paket & Kegiatan

...............................

Lokasi Minggu Ke Periode tanggal

............................... ............................... ...............................

N o.

P e ke r j aanT e rk ai t

Pengendalian Risiko

Kontraktor Pelaksana PT. ..........................

T o l akUk ur

Sumber Daya

1

Diperiksa dan Disetujui oleh : KonsultanPengawas

( . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . ) Team Leader

Dibuat oleh, KontraktorPelaksana

( . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . ) Team Leader

Logo Perusahaan

NAMA PERUSAHAAN

NO. DOKUMEN

NO. REVISI

LAPORAN VISUAL

TANGGAL HALAMAN Tanggal Foto : Obyek :

LETAKKAN FOTO DISINI Catatan :

Tanggal Foto : Obyek : -

LETAKKAN FOTO DISINI Catatan :

Tanggal Foto : Obyek : -

LETAKKAN FOTO DISINI Catatan : -

4

KELENGKAPAN ADMINISTRASI PROGRES PRESTASI FISIK PAKET PEKERJAAN .......................................................................................................... NO

1 2

3

4

K E GI AT AN

Mulai Permohonan Opname/Pemeriksaan Bersama di lapangan

Pelaksanaan Opname Progres Pekerjaan

Rapat Progres Peke rjaan

BE R K AS/L A M P I R AN

K E L U A RA N

a. Usulan ceklist capaian progres pekerjaan Surat Permohonan Opname/Pemeriksaan Progres Kontraktor (mingguan) Pekerjaan di lapangan & Lampirannya (huruf b s/d f) b. Usulan Laporan Mingguan Kontraktor (mingguan) c. Usulan Kurva S capaian progres pekerjaan (mingguan) d. Usulan Shopdrawing capaian progres pekerjaan (mingguan) e. Usulan As Build Drawing capaian progres pekerjaan (mingguan) f. Usulan Dokumentasi progres pekerjaan (mingguan) a. Undangan Opname Progres Pekerjaan a. Berita Acara Opname Progres Pekerjaan

a. Undangan Rapat Progres Pekerjaan

b.RisalahRapatM inggus ebelumnya c. Draft Risalah Rapat yang akan dibahas

CoverPrestasiFisik

6

Penagihan Termin

Pengawas & K ontraktor

c. Undangan Opname Progres Pekerjaan

Pengawas & Kontraktor

d. Dokumentasi Opname Progres Pekerjaan


a. Surat Laporan Progres Pekerjaan dan Pengawas Rekomendasi Penyerapan (apabila progres prestasi telah sesuai dengan ketentuan Kontrak)

b.BeritaA caraProgresP restasiFisik

7

Perifikasi Penagihan

8

SELESAI

Pengawas

c. Laporan Mingguan Kontraktor (hasil pembahasan)


d. Shopdrawing sesuai capaian progres (hasil pembahasan) e. As Built Drawing sesuai capaian progres (hasil pembahasan) f. Dokumentasi progres pekerjaan sesuai capaian progres (hasil pembahasan) g. BA Opname Progres Pekerjaan & Lampirannya


i.UndanganRapatProgres j. Daftar Hadir dan Dokumentasi Rapat CoverPrestasiFisik

a.SuratPermohonanPenagihan b. Kwitansi, Faktur Pajak, SSPP

Pengawas

b. Ceklist Opname Progres Pekerjaan

h. Risalah Rapat Mingguan

5

P EL A K S A N A / P I C

-. Pelaksananopname dilakukandalamrangka pengukuran prestasi fisik, CCO/Addendum, Pengajuan Pembayaran dan PHO -. Permohonan Opname Lapangan Progres Pekerjaan dimaksudkan untuk meminta persetujuan pengawas tentang capaian progres pekerjaan kontraktor tiap minggunya -. Disampaikan kepada Pengawas dan Tembusan ke Direksi Lapangan & Perencana

Opname progres pekerjaan dimaksudkan untuk memeriksa dan menghitung capaian progres pekerjaan mingguan kontraktor Undangan Opname lapangan ditembuskan ke Direksi Lapangan dan Tim PHO Disampaikanke PPK, tembusanke Direksi Lapangan, Perencana dan Kontraktor

DiajukanolehKontraktor,diperiksadandisetujuio leh Pengawas & perencana, mengetahui Direksi Lapangan Diajukan oleh Kontraktor, diperiksa dan disetujui oleh Pengawas & perencana, mengetahui Direksi Lapangan

Diajukan oleh Kontraktor, diperiksa dan disetujui oleh pengawas & Perencana Kontraktor, Pengawas, PPK dan User Pengesahan oleh PPK setelah diperiksa oleh Direksi Lapangan dengan membubuhkan paraf Pengawas & Kontraktor Diajukan oleh Kontraktor, diperiksa dan disetujui oleh Pengawas & perencana, mengetahui Direksi Lapangan Pengawas & Kontraktor

Pengawas, Kontraktor, Perencana, Disampaikan ke Direksi Lapangan, Perencana, Kontraktor Dir.Lap dan Tembusan ke PPK Pengawas Pengawas Pengawas -.PenandatanganandanpengarsipanDokumenPrestasi Fisik -. Dokumen Prestasi Fisik disampaikan juga ke Tim PHO

a.BeritaAcaraPembayaran PPKdanKontraktor b. Surat Permohonan Penagihan dan Lampirannya Kontraktor (huruf b s/d g)

c. BA Progress Prestasi Fisik (Final) d. Laporan Mingguan Kontraktor (Final) e. Laporan Dokumentasi Pelaksanaan Pekerjaan (Final) f. Shop Drawing Capaian Progres (Final) g. As Build Drawing Capaian Progres (Final) a.BeritaAcaraPembayaran a.BerkasSP2D b. PermohonanPenagihandanLampirannya b.Berkas SPMdanSPP

K ET E R A N G A N

KPPN PPK,PPSPMdanBendahara

DasarPengajuanPenagihanadalahcapaianprogress esuai dengan Kontrak, BA Prestasi Fisik yang disetujui Pengawas, Laporan Mingguan, As built drawing dan shop drawing

PROSES IJIN KERJA DAN PROGRES PRESTASI FISIK PAKET PEKERJAAN.............................................. PELAKSANA NO

WAK T U

KEGIATAN 1

Persetujuan Pelaksanaan Pekerjaan

2

Permohonan Ijin Kerja 1. Metode Pelaksanaan 2. Gambar/Shop Drawing

3

Persetujuan Ijin Kerja

1 Hari

4

Pelaksanaan Pekerjaan

5 Hari

5

Permohonan Opname Prestasi Fisik 1. Ceklist Item Pekerjaan Terpasang 2. As Build Drawing 3. Laporan Harian dan Mingguan 4. Laporan Dokumentasi 5. Progres Prestasi Fisik 6. Kurva S

6

Undangan Opname Prerstasi Fisik

7

Pelaksanaan Opname Prerstasi Fisik 1. BA Opname Prestasi Fisik 2. Ceklist Opname Prestasi Fisik 3. Dokumentasi

8

Undangan Rapat Progres Mingguan

1 Hari

Hari

1

Hari

1

1 Hari

Hari 1-2

1 Hari

Pelaksanaan Rapat Progres Mingguan 1. Risalah Rapat Progres

9

10

11

12

2. BA Prestasi Fisik 3. Laporan Harian dan Mingguan Kontraktor (Hasil Pembahasan) 4. Lamporan Dokumentasi Pekerjaan Hari Terpasang (Hasil Pembahasan) 5. Shop Drawing dan As Build Drawing Pekerjaan Terpasang 6. Kurva S Progres Prestasi Fisik 7. Daftar Hadir dan Dokumentasi Laporan Progres Pekerjaan dan Rekomendasi Pencairan Termin (sesuai karwas)

1

1 Hari

Surat Perintah Pengajuan Termin Surat Permohonan Pembayaran 1. Kwitansi, Faktur Pajak, SSP 2. BA Progres Prestasi Fisik 3. Laporan Harian dan Mingguan 4. Laporan Dokumentasi 5. Shop Drawing dan As Build Drawing

1 Hari

Hari

1

6. Kurva S Prestasi Fisik 7. Adminidtrasi Ijin Kerja Perifikasi Penagihan 13

BA Pembayaran Penerbitan SPM dan SP2D

Hari3-5

, M P S

, A R A K H P A P D N E B

K P P

I S K E IR D

N A G N A P A L

N A T L U S N O K

A N A C N E R E P

N A T L U S N O K

S A W A G N E P

R O T K A R T N O K

A N A S K A L E P

N A G N A P A L

, N A G N A P A L I S K E R I D (

, A N A C N E R E P

, S A W A G N E P

R O T K A R T N O K


J E N D E R A L

C I P T A

K A R Y A


Jalan Kramat

Raya N o. 63 Jakarta Pusat,

Telp/Fax:

021-31920090

E-mail: pblstrategis@g

mail.com

ADDENDUM NO.1 TANGGAL ...................... TERHADAP SURAT PERJANJIAN (Kontrak) Kontrak Harga Satuan Nomor : KU.08.08/PPBLS/PPK.1/IV/2016/..... Tanggal : ...................... 2016

PAKET PEKERJAAN JASA KONSTRUKSI .................................................................... Nilai Kontrak : Rp. 00.000.000.000,- (.................................. Rupiah) Termasuk PPn 10% Nilai Addendum No.1 : Rp. 00.000.000.000,(.................................. Rupiah) Termasuk PPn 10%

ANTARA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PELAKSANAAN PENATAAN BANGUNAN STRATEGIS 1 SATUAN KERJA PENGEMBANGAN PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGAN STRATEGIS

DENGAN

PT. .................................................

SUMBER DANA APBN TAHUN ANGGARAN 2016


J E N D E R A L

C I P T A

K A R Y A


Jalan Kramat Ray

a No. 63 J

akarta Pusat, T

elp/Fax: 021

-31920090

E-mail: pblstrate

[email protected]

ADDENDUM NO.1 TANGGAL ...................... TERHADAP SURAT PERJANJIAN (Kontrak) Kontrak Harga Satuan Nomor : KU.08.08/PPBLS/PPK.1/IV/2016/..... Tanggal : ...................... 2016

Nilai Kontrak : Rp. 00.000.000.000,- (.................................. Rupiah)[J1] Termasuk PPn 10%[J2] Nilai Addendum No.1 : Rp. 00.000.000.000,- (.................................. Rupiah)[J3] Termasuk PPn 10%[J4] ANTARA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PELAKSANAAN PENATAAN BANGUNAN STRATEGIS 1 SATUAN KERJA PENGEMBANGAN PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGAN STRATEGIS

DAN

PT. .................................................[J6]

PAKET PEKERJAAN JASA KONSTRUKSI ....................................................................[J7]

SUMBER DANA APBN TA 2016


J E N D E R A L

C I P T A

K A R Y A


Jalan Kramat Ray

a No. 63 J

akarta Pusat, T

elp/Fax: 021

-31920090

E-mail: pblstra

[email protected]

TANGGAL ........................

KONTRAK HARGA SATUAN[J9] Nomor : KU.08.08/PPBLS/PPK.1/IV/2016/000[J10] Tanggal : ...................... 2016[J11]

[J12]

ADDENDUM SURAT PERJANJIAN ini berikut semua lampirannya adalah Addendum kontrak kerja konstruksi harga satuan, yang selanjutnya disebut “ ” dibuat dan ditandatangani di Kantor Satuan Kerja Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis di Jakarta pada hari ....................... tanggal ........................ bulan ................ tahun Dua ribu enam belas (00-00-2016)[J13], antara: Nama NIP Jabatan Berkedudukan di

: Eki Arsita Rizki, ST : 19830118 200604 1003 : PPK Pelaksanaan Penataan Bangunan Strategis 1 : Jl. Kramat Raya No. 63 Senen Jakarta Pusat[J14]

yang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Indonesia c.q. Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat c.q. Direktorat Jenderal Cipta Karya c.q. Satuan Kerja Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 587/KPTS/M/2015 tanggal 29 Desember 2015[J15], selanjutnya disebut “PPK”, dengan: Nama Jabatan

: :

...................................... Direktur/Direktur Utama

Berkedudukan di [J16]Akta Notaris Nomor Tanggal Notaris

:

......................................

: : :

00 00 ........................ 0000 ......................................, SH.

[J17]

yang bertindak untuk dan atas nama PT. .................................................[J18] selanjutnya disebut “Penyedia”

Berdasarkan: 1. Surat Keputusan Addendum Kontrak Nomor: ................................... tanggal 00 ..................... 2016;[J19] 2. Jaminan Pelaksanaan Nomor: ..................................... tanggal 00 ...................... 2016 yang dikeluarkan oleh PT .......................................... (jika ada penambahan nilai Kontrak);[J20] 3. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Pekerjaan dari Kontraktor Pelaksana PT. ..................................... Nomor: ................................................... tanggal 00 ............................ 2016;[J21] 4. Memo Dinas Kepala Satker PPBLS tanggal 00 ........................ 2016 perihal persetujuan perubahan data Kontrak; 5. Nota Dinas PPK Pelaksanaan Penataan Bangunan Strategis 1 tanggal 00 ........................ 2016 perihal permohonan persetujuan perubahan data Kontrak; 6. [J22]Berita Acara Evaluasi Klarifikasi dan Negosiasi Nomor: ................................................... tanggal 00 ............................. 2016;[J23] 7. Surat Penawaran Addendum Kontrak dari Kontraktor Pelaksana PT. ..................................... Nomor: ........................................ tanggal 00 ........................... 2016; 8. Surat Laporan Progres Pelaksanaan Pekerjaan dan Rekomendasi Addendum Kontrak dari Konsultan Pengawas PT. ............................................. Nomor: ................................. tanggal 00 .......................... 2016;[J24] 9. Surat Permohonan Dilakukan Addendum Kontrak dari Kontraktor Pelaksana PT. .................................. Nomor: ............................... tanggal 00 ........................ 2016;[J25] 10. Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: ................................................. tanggal 00 ........................... 2016. Dan dengan memperhatikan : 1. Undang-Undang Nomor: 18 Tahun 1999 Tentang Jasa Konstruksi; 2. Kitab Undang-Undang Hukum Perdata (Buku III Tentang Perikatan); 3. Peraturan Pemerintah No. 29 tahun 2000 Tentang Penyelenggaraan Jasa Konstruksi. Sebagaimana perubahan kedua dengan Peraturan Pemerintah No. 79 Tahun 2015[J26]; 4. Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintahyang terakhir diubah dengan Peraturan Presiden No. 04 Tahun 2015 beserta petunjuk teknisnya; 5. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 07/PRT/M/2011 tentang Standar dan Pedoman Pengadaan Pekerjaan Konstruksi dan Jasa Konsultansi yang terakhir diubah dengan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 31/PRT/M/2015; 6. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 11/PRT/M/2013 tentang Pedoman Analisa Harga Satuan Pekerjaan Bidang Pekerjaan Umum; [J27] 7. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 45/PRT/M/2007 tentang Pedoman Teknik Pembangunan Bangunan Gedung Negara; 8. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 29/PRT/M/2006 tentang Pedoman Persyaratan Teknis Bangunan Gedung; 9. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 30/PRT/M/2006 tentang Pedoman Teknis Fasilitas dan Aksebilitas pada Gedung dan Lingkungan[J28]; 10. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 01/PRT/M/2015 tentang Bangunan Gedung Cagar Budaya yang Dilestarikan (untuk konstruksi di lingkungan Istana Kepresidenan);[J29] 11. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 09/PRT/M/2008 tentang Pedoman Sistim

Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum; 12. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 02/PRT/M/2015 tentang Bangunan Gedung Hijau[J30].

Semula: (a) Telah diadakan proses pemilihan penyedia yang telah sesuai dengan Dokumen Pemilihan; (b) PPK telah menunjuk Penyedia menjadi pihak dalam kontrak ini melalui suatu Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) untuk melaksanakan Pekerjaan ............................................................................[J31] sebagaimana diterangkan dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak yang merupakan satu kesatuan dalam Kontrak ini selanjutnya disebut “Pekerjaan Konstruksi”; (c) Penyedia telah menyatakan kepada PPK, memiliki keahlian profesional, personil, dan sumber daya teknis, serta telah menyetujui untuk melaksanakan Pekerjaan Konstruksi sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini;[J32] (d) PPK dan Penyedia menyatakan memiliki kewenangan untuk menandatangani Kontrak ini, dan mengikat pihak yang diwakili[J33]; (e) PPK dan Penyedia mengakui dan menyatakan penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak :

bahwa

sehubungan

dengan

1) Telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi oleh advokat dan atau Ahli Hukum Kontrak[J34]; 2) Menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut; 3) Telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini; 4) Telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fakta dan kondisi yang terkait. Menjadi: (a) Telah diadakan proses Evaluasi Klarifikasi dan Negosiasi atas usulan yang disampaikan oleh Kontraktor Pelaksana yang telah sesuai dengan Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi; (b) Tetap (Tidak ada Perubahan); (c) Penyedia telah menyatakan kepada PPK, memiliki keahlian profesional, personil, dan sumber daya teknis, serta telah menyampaikan kesanggupan untuk melaksanakan Pekerjaan Konstruksi sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Addendum Kontrak ini;[J35] (d) PPK dan Penyedia menyatakan memiliki kewenangan untuk menandatangani [J36]; Addendum Kontrak ini, dan mengikat pihak yang diwakili (e) PPK dan Penyedia mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan penandatanganan Addendum Kontrak ini masing-masing pihak : 1) 2) 3) 4)

dengan

Tetap (Tidak ada perubahan); Menandatangani Addendum Kontrak ini setelah meneliti secara patut; Telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Addendum Kontrak ini; Telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam Addendum Kontrak ini beserta semua

fakta dan kondisi yang terkait. Maka oleh karena itu, PPK dan Penyedia dengan ini bersepakat untuk membuat Addendum Perjanjian pelaksanaan paket pekerjaan ............................................................................[J37] dengan syarat-syarat atau ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Tetap (Tidak ada perubahan)


(Jika ada penambahan item pekerjaan baru dan mengakibatkan perubahan lingkup pekerjaan) Semula: Ruang lingkup utama pekerjaan terdiri atas dari: 1. Pekerjaan .........................; 2. Pekerjaan .........................; 3. Pekerjaan .........................; 4. Pekerjaan ......................... dst.;[J38] Menjadi: Ruang lingkup utama pekerjaan terdiri atas dari: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Tetap (Tidak ada perubahan); Tetap (Tidak ada perubahan); Tetap (Tidak ada perubahan); Tetap (Tidak ada perubahan); Pekerjaan .........................; Pekerjaan .........................; Pekerjaan ......................... dst.;[J39]


(Jika ada penambahan nilai kontrak/penambahan biaya) Semula:

(1) Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) yang diperoleh berdasarkan total harga penawaran terkoreksi sebagaimana tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah sebesar Rp. 00.000.000.000,- (.................................. Rupiah)[J40]; (2) Pembayaran untuk kontrak ini dilakukan ke rekening nomor: 00000000 .................................... atas nama penyedia : ...................................;[J41]

Bank

Menjadi: (3) Nilai termasuk Pajak Pertambahan Nilai dan (PPN)hasil yangKlarifikasi diperoleh berdasarkan total Kontrak harga penawaran Addendum terkoreksi & negosiasi sebagaimana tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah sebesarRp. 00.000.000.000,- (.................................. Rupiah)[J42]; (4) Tetap (Tidak ada perubahan);[J43] Perubahan ketentuan pada Pasal 4 Semula:

(1) Dokumen-dokumen berikut merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Kontrak ini[J44] : a. adendum Surat Perjanjian (apabila ada); b. pokok perjanjian; c. surat penawaran berikut daftar kuantitas dan harga; d. syarat-syarat khusus Kontrak; e. syarat-syarat umum Kontrak; f. spesifikasi khusus; g. spesifikasi umum;[J45] h. gambar-gambar[J46]; dan i. dokumen lainnya seperti: SPL[J47], SPMK[J48], Jadwal Pelaksanaan PekerjaanMaster ( Schedule)[J49], RAB Kontrak[J50], jaminan-jaminan[J51], Surat Perjanjian KSO [ J52], SPPBJ, BAHP, BAPP, BAST[J53], Risalah Rapat/Berita Acara terkait Pelaksanaan Pekerjaan[J54]. (2) Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam dokumen yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi berdasarkan urutan hirarki sebagaimana dimaksud pada ayat (1)[J55]; Menjadi:

(3) Dokumen-dokumen berikut merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Addendum Kontrak ini[J56] : a. b. c. d.

Dokumen Surat Perjanjian (Kontrak); pokok perjanjian; RAB Addendum kontrak berikut daftar kuantitas dan harga; Addendum Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan;

e. f. g. h. i.

surat penawaran Addendum berikut daftar kuantitas dan harga; Addendum syarat-syarat khusus Kontrak; spesifikasi khusus untuk item pekerjaan baru (jika ada item pekerjaan baru) ; spesifikasi umum untuk item pekerjaan baru (jika ada item pekerjaan baru) ;[J57] gambar-gambar[J58] untuk item pekerjaan baru (jika ada item pekerjaan baru) ;[J59]; dan dokumen lainnya seperti: SK Addendum[J60], Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Pekerjaan, Memo Dinas dan Nota Dinas, Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi,jaminan-jaminan[J61], Surat Perjanjian KSO [ J62], Risalah Rapat/Berita Acara terkait Pelaksanaan Pekerjaan[J63].

j.

(4) Dokumen Addendum Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam dokumen yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi berdasarkan urutan hirarki sebagaimana dimaksud pada ayat (1)[J64];

[J65]

Semula: Hak dan kewajiban timbal-balik PPK dan Penyedia dinyatakan dalam Kontrak yang meliputi khususnya : a.

PPK mempunyai hak dan kewajiban untuk : 1) Mengawasi, mengendalikan dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Penyedia; 2) Meminta laporan-laporan secara periodik mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh Penyedia; 3) Memberikan berupa sarana pekerjaan dan prasarana yang dibutuhkan Penyedia untukfasilitas kelancaran pelaksanaan sesuai ketentuan Kontrak[J66]oleh ; 4) Membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam Kontrak yang telah ditetapkan kepada Penyedia;

b.

Penyedia mempunyai hak dan kewajiban untuk : 1) menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang telah ditentukan dalam Kontrak; 2) meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari PPK untuk

kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak; 3) melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PPK; 4) melaporkan pelaksanaan penggunaan produksi dalam negeri/TKDN secara periodik kepada PPK sesuai ketentuan Kontrak; 5) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak; 6) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara cermat, akurat dan penuh tanggung jawab dengan menyediakan tenaga kerja, bahan- bahan, peralatan, angkutan ke atau dari lapangan, dan segala pekerjaan permanen maupun sementara yang diperlukan untuk pelaksanaan, penyelesaian dan perbaikan pekerjaan yang dirinci dalam Kontrak; 7) memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan pelaksanaan yang dilakukan PPK; 8) menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak; 9) mengambil langkah-langkah yang cukup memadai seperti menerapkan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja untuk melindungi lingkungan tempat kerja, serta membatasi perusakan dan gangguan kepada masyarakat maupun miliknya akibat kegiatan Penyedia. Menjadi: Hak dan kewajiban timbal-balik PPK dan Penyedia dinyatakan dalam Addendum Kontrak yang meliputi khususnya : a.

b.

PPK mempunyai hak dan kewajiban untuk : 1) Tetap (tidak ada perubahan); 2) Tetap (tidak ada perubahan);; 3) Memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh Penyedia untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak[J67] dan Addendum Kontrak; 4) Membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam Kontrak dan Addendum Kontrak yang telah ditetapkan kepada Penyedia; Penyedia mempunyai hak dan kewajiban untuk : 1) menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang telah ditentukan dalam Kontrak dan Addendum Kontrak; 2) meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari PPK untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak dan Addendum Kontrak; 3) Tetap (tidak ada perubahan); 4) melaporkan pelaksanaan penggunaan produksi dalam negeri/TKDN secara periodik kepada PPK sesuai ketentuan Kontrak dan Addendum Kontrak; 5) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak dan Addendum Kontrak; 6) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara cermat, akurat dan penuh tanggung jawab dengan menyediakan tenaga kerja, bahan- bahan, peralatan, angkutan ke atau dari lapangan, dan segala pekerjaan permanen maupun sementara yang diperlukan untuk pelaksanaan, penyelesaian dan perbaikan

pekerjaan yang dirinci dalam Kontrak dan Addendum Kontrak; 7) Tetap (tidak ada perubahan); 8) menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak dan Addendum Kontrak; 9) Tetap (tidak ada perubahan). Perubahan ketentuan pada Pasal 6 Semula:

(1) Masa kontrak adalah jangka waktu berlakunya Kontrak ini terhitung sejak tanggal penandatanganan kontrak sampai dengan masa pemeliharaan berakhir;[J68] (2) Masa pelaksanaan kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang ditetapkan dalam Syarat-Syarat Khusus Kontrak, SPMK dan penyelesaian keseluruhan pekerjaan selama 000 (................................) hari kalender[J69]; (3) Masa pemeliharaan ditentukan dalam syarat-syarat khusus kontrak, dihitung sejak tanggal penyerahan pertama pekerjaan sampai dengan tanggal penyerahan akhir pekerjaan selama 180 (Seratus delapan puluh) hari kalender[J70]. Menjadi:

(1) Masa Addendum Kontrak adalah jangka waktu berlakunya Kontrak dan Addendum Kontrak ini terhitung sejak tanggal penandatanganan Kontrak sampai dengan masa pemeliharaan berakhir;[J71]

(2) Masa pelaksanaan Addendum Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang ditetapkan dalam Addendum Syarat-Syarat Khusus Kontrak, Kontrak, SPMK dan penyelesaian keseluruhan pekerjaan selama 000 (................................) hari kalender[J72] (sebutkan masa waktu pelaksanaan kontrak_penambahan waktu Addendum kontrak, klausul ini dipakai jika terjadi penambahan waktu pelaksanaan pekerjaan); (2) Tetap (tidak ada perubahan); (klausul ini dipakai jika tidak ada penambahan waktu pelaksanaan pekerjaan); (3) Masa pemeliharaan ditentukan dalam Addendum Syarat-Syarat Khusus Kontrak, dihitung sejak tanggal penyerahan pertama pekerjaan sampai dengan tanggal penyerahan akhir pekerjaan selama 180 (Seratus delapan puluh) hari kalender[J73] (klausul ini dipakai jika terjadi penambahan waktu pelaksanaan pekerjaan).

(3) Tetap (tidak ada perubahan); (klausul ini dipakai jika tidak ada perubahan waktu pelaksanaan pekerjaan);

Dengan demikian PPK dan Penyedia telah bersepakat untuk menandatangani Addendum Kontrak ini[J74] pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan Kontrak dan Addendum Kontrak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di Republik Indonesia dan dibuat dalam 2 (dua) rangkap, masing-masing dibubuhi dengan materai[J75], mempunyai kekuatan sesuai hukumkebutuhan yang sama dandibubuhi mengikat bagi para pihak, rangkap yang lain dapat diperbanyak tanpa materai.

Untuk dan Atas Nama Penyedia, PT. .................................................[J76]

Untuk dan Atas Nama PPK, Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksanaan Penataan Bangunan Strategis 1

.................................................[J77] Direktur/Direktur Utama

Eki Arsita Rizky, ST. NIP. 19830118 200604 1003[J78]


J E N D E R A L

C I P T A

K A R Y A


Jalan Kramat R

aya No. 63

Jakarta Pusat, T

elp/Fax: 021-31

920090

E-mail: pbls

[email protected]

Tetap (tidak ada perubahan)

(jika ada perubahan Korespondensi Para Pihak) Alamat Para Pihak sebagai berikut: Semula: Satuan Kerja PPK: Nama : Satuan Kerja Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis Alamat : Jl. Kramat Raya No 63 Senen, Jakarta Pusat : 021 - 31920090 Telepon : 021 - 31920090 Faks. e-mail : [email protected] Penyedia: Nama Alamat Telepon Fax. e-mail

: : : : :

PT. .................................................. ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................[J3]

Menjadi: Satuan Kerja PPK: Tetap (tidak ada perubahan) Penyedia: Nama : PT. .................................................. Alamat : ........................................................ Telepon : ........................................................ Fax. : ........................................................ e-mail : ........................................................

Tetap (tidak ada perubahan) Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut:[J5] Semula: Untuk PPK : Eki Arsita Rizki, ST - Dalam hal pengendalian

pelaksanaan

-

-

Untuk Penyedia :

Menjadi Untuk PPK : Untuk Penyedia :

pekerjaan, wakil syah PPK adalah Direksi Lapangan[J6] yang ditunjuk berdasarkan SK Kepala Satker PPBLS; Dalam hal Pengawasan pelaksanaan pekerjaan, wakil syah PPK adalah Konsultan Pengawas[J7] sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak) / SPK antara PPK dengan Penyedia Jasa Konsultan Pengawas; Dalam hal Pemeriksaan Lapangan Bersama (MC 0%)[J8] dan Addendum Kontrak[J9],

wakil syah PPK adalah Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak yang ditunjuk [J10] berdasarkan SK Kepala Satker PPBLS; - Dalam hal Pemeriksaan Pekerjaan untuk Serah Terima Pekerjaan, wakil syah PPK adalah Panitia Penerima Hasil Pekerjaan[J11] yang ditunjuk berdasarkan SK Kepala Satker PPBLS. .................................................. - Dalam hal pelaksanaan kebijakan manajemen dan pengendalian pelaksanaan, wakil syah Penyedia adalah Project Manajemen Support (PMS); - Dalam hal pelaksanaan pekerjaan dilapangan, wakil syah Penyedia adalah Project Manager sesuai yang tercantum dalam Lampiran A. SSKK[J12]. Tetap (tidak ada perubahan) .................................................. - Tetap (tidak ada perubahan) - Tetap (tidak ada perubahan).

Kontrak Harga Satuan Semula: Kontrak mulai berlaku sejak: 00 ............ 2016 s.d. 00 ............ 2016 [termasuk masa pemeliharaan] Menjadi: Kontrak mulai berlaku sejak: 00 ............ 2016 s.d. 00 ............ 2016

[termasuk masa pemeliharaan] Semula: Masa Pelaksanaan selama: 000 (........................) hari kalender terhitung sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SPMK. Menjadi: Masa Pelaksanaan selama: 000 (........................) hari kalender terhitung sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SPMK.

Tetap (tidak ada perubahan) Tetap (tidak ada perubahan) Tetap (tidak ada perubahan) Tetap (tidak ada perubahan)

Tetap (tidak ada perubahan) Tetap (tidak ada perubahan)


Tetap (tidak ada perubahan) Tetap (tidak ada perubahan) Tetap (tidak ada perubahan) Tetap (tidak ada perubahan) Tetap (tidak ada perubahan) Tetap (tidak ada perubahan)

1. Tetap (tidak ada perubahan); 2. Pembayaran berdasarkan cara tersebut di atas dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut: Semula: - Termin 1, pembayaran prestasi pekerjaan sebesar 00% x Rp. 00.000.000.000 – (00% x Rp 0.000.000.000) = Rp. 0.000.000.000,- (........................ Rupiah).

-

-

-

Dibayarkan setelah prestasi fisik konstruksi mencapai 00%; Termin 2, pembayaran prestasi pekerjaan sebesar 00% x Rp. 00.000.000.000 – (00% x Rp 0.000.000.000) = Rp. 0.000.000.000,- (........................ Rupiah). Dibayarkan setelah prestasi fisik konstruksi mencapai 00%; Termin 3, pembayaran prestasi pekerjaan sebesar 00% x Rp. 00.000.000.000 – (00% x Rp 0.000.000.000) = Rp. 0.000.000.000,- (........................ Rupiah). Dibayarkan setelah prestasi fisik konstruksi mencapai 00%; Termin 4, pembayaran prestasi pekerjaan sebesar 00% x Rp. 00.000.000.000 – (00% x Rp 0.000.000.000) = Rp. 0.000.000.000,(........................ Dibayarkan setelah prestasi Rupiah). fisik konstruksi 100%;[J13]

mencapai

Menjadi: - Termin 1, pembayaran prestasi pekerjaan sebesar 00% x Rp. 00.000.000.000 – (00% x Rp 0.000.000.000) = Rp. 0.000.000.000,- (........................ Rupiah). Dibayarkan setelah prestasi fisik konstruksi mencapai 00%; - Termin 2, pembayaran prestasi pekerjaan sebesar 00% x Rp. 00.000.000.000 – (00% x Rp 0.000.000.000) = Rp. 0.000.000.000,- (........................ Rupiah). Dibayarkan setelah prestasi fisik konstruksi mencapai 00%; - Termin 3, pembayaran prestasi pekerjaan sebesar 00% x Rp. 00.000.000.000 – (00% x Rp 0.000.000.000) = Rp. 0.000.000.000,- (........................ Rupiah). Dibayarkan setelah prestasi fisik konstruksi mencapai 00%; - Termin 4, pembayaran prestasi pekerjaan sebesar 00% x Rp. 00.000.000.000 – (00% x Rp 0.000.000.000) = Rp. 0.000.000.000,- (........................ Rupiah). Dibayarkan setelah prestasi fisik konstruksi mencapai 100%;[J14] 3. Tetap (tidak ada perubahan) 4. Tetap (tidak ada perubahan) [J15]

5. Tetap (tidak ada perubahan) 6. Tetap (tidak ada perubahan) 7. Tetap (tidak ada perubahan) Tetap (tidak ada perubahan)



Tetap (tidak ada perubahan) Tetap (tidak ada perubahan)

Lampiran A – Syarat-Syarat Khusus Kontrak DAFTAR HARGA SATUAN TIMPANG, PERSONIL INTI, DAN PERALATAN

1. Daftar Jenis/Item Pekerjaan Harga Satuan Timpang Tetap (tidak ada perubahan) 2. Personil Inti Tetap (tidak ada perubahan) Jika ada perubahan komposisi personil inti, Semula:

No

Posisi

Nama Tenaga Ahli

Pendidikan & Kualifikasi

Nama

Pendidikan &

Tenaga Ahli

Kualifikasi

No. NPWP

Detil Tanggung Jawab

No. NPWP

Detil Tanggung Jawab

Menjadi:

No

Posisi

4. Peralatan Khusus

Tetap (tidak ada perubahan) Jika ada perubahan komposisi peralatan Khusus, Semula: Type/ No

Nama Alat

Unit

Kapasitas

Status

Kondisi

Menjadi: No

Nama Alat

Unit

Type/ Kapasitas

Status

Kondisi


J E N D E R A L

C I P T A

SATUAN KERJA PENGEMBANGAN PENATAAN BANGUNAN DAN LINGK

Jalan Kramat Ray

a No. 63 J

akarta Pusat, T

elp/Fax: 021-31

920090

E-mail: pbl

K A R Y A

UNGAN STRATEGIS

[email protected]

SURAT KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PELAKSANAAN PENATAAN BANGUNAN STRATEGIS 1

NOMOR : ...................................................... TENTANG PEKERJAAN TAMBAH KURANG PEKERJAAN KONSTRUKSI ...................................................................................

Membaca

:

1. Surat Permohonan Dilakukan Addendum Kontrak dari Kontraktor Pelaksana PT. .................................. Nomor: ............................... tanggal 00 ........................ 2016; 2. Surat Laporan Progres Pelaksanaan Pekerjaan dan Rekomendasi Addendum Kontrak dari Konsultan Pengawas PT. ............................................. Nomor: ................................. tanggal 00 .......................... 2016; 3. Surat Penawaran Addendum Kontrak dari Kontraktor Pelaksana PT. ..................................... Nomor: ........................................ tanggal 00 ........................... 2016; 4. Berita Acara Evaluasi Klarifikasi dan Negosiasi Nomor: ................................................... tanggal 00 ............................. 2016; 5. Nota Dinas PPK Pelaksanaan Penataan Bangunan Strategis 1 tanggal 00 ........................ 2016 perihal permohonan persetujuan perubahan data Kontrak; 6. Memo Dinas Kepala Satker PPBLS tanggal 00 ........................ 2016 perihal persetujuan perubahan data Kontrak; 7. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Pekerjaan dari Kontraktor Pelaksana PT. ..................................... Nomor: ................................................... tanggal 00 ............................ 2016; 8. Jaminan Pelaksanaan Nomor: ..................................... tanggal 00 ...................... 2016 yang dikeluarkan oleh PT .......................................... (jika ada penambahan nilai Kontrak);

Menimbang

:

1. Pelaksanaan Pekerjaan .....................................................................................; 2. Adanya beberapa perubahan disebabkan berbagai faktor di lapangan, dan perubahan tersebut mengakibatkan pekerjaan tambah/kurang; 3. Akibat adanya pekerjaan tambah/kurang menyebabkan perubahan nilai Kontrak (klausul ini dipakai jika addendum menyebabkan penambahan atau pengurangan nilai Kontrak);

4. Akibat adanya pekerjaan tambah/kurang menyebabkan perubahan waktu kontrak dan waktu pelaksanaan pekerjaan (klausul ini dipakai jika addendum menyebabkan penambahan waktu pelaksanaan pekerjaan); 5. Akibat adanya pekerjaan tambah/kurang tersebut diatas, maka perlu dilakukan perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan dan perubahan gambar kerja (shop drawing). Mengingat

: 1. Surat Perjanjian (Kontrak) : Tanggal : Tentang : Lokasi : 2. SPMK : Tanggal : 3. Addendum No.1 : Tanggal : (jika sudah ada addendum no.1)

............................................................... ................................................................ ................................................................ ................................................................ ............................................................... ................................................................ ............................................................... ................................................................

MEMUTUSKAN

Menetapkan

:

Pertama

:

Mengadakan perubahan terhadap Surat Perjanjian (Kontrak) beserta seluruh lampiran-lampirannya; Mengadakan perubahan terhadap Surat Perjanjian (Kontrak) dan Addendum No. 1 beserta seluruh lampiran-lampirannya; (dipakai jika sebelumnya telah ada Addendum Kontrak)

Kedua

:

Mengadakan perubahan volume dan biaya pekerjaan tambah kurang pada Pekerjaan .........................................................................................; Mengadakan perubahan volume dan biaya pekerjaan tambah kurang yang menyebabkan penambahan/pengurangan Nilai Kontrak pada Pekerjaan .........................................................................................; (dipakai jika Addendum menyebabkan penambahan/pengurangan nilai kontrak)

Ketiga

:

Mengadakan perubahan waktu kontrak dan waktu pelaksanaan pada Pekerjaan .........................................................................................; (dipakai jika Addendum menyebabkan penambahan waktu pelaksanaan pekerjaan);

Keempat Kelima

: :

Pekerjaan tersebut harus tetap dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab; Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan / kesalahan dalam penentapan ini akan diadakan perubahan-perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jakarta Pada tanggal : .................................. Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksanaan Penataan Bangunan Strategis 1

Eki Arsita Rizki, ST

NIP. 19830118 200604 1003

Tembusan disampaikan kepada Yth.: 1. Direktur Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perubahan Rakyat; 2. Direktur Bina Penataan Bangunan Direktorat Jenderal Cipta Karya; 3. Kepala Satker Pengambangan Penataan Banguan dan Lingkungan Strategis; 4. Tim Peneliti Pelaksanaan Kontrak Satker PPBLS; 5. Direksi Lapangan Satker PPBLS; 6. PT. .............................................. (Kontraktor Pelaksana); 7. PT. .............................................. (Konsultan Pengawas); 8. PT. .............................................. (Konsultan Perencana).


J E N D E R A L

C I P T A

K A R Y A


Jalan Kramat R

aya No. 63

Jakarta Pusat, T

elp/Fax: 021-31

920090

E-mail: pbls

[email protected]

MEMO DINAS Kepad a Yth

: PPKPelaksanaan PenataanBangunanStrategis1

Dari

: KasatkerPengembanganPenataanBangunandanLingkungan Strategis

Tanggal

: 00 ............................. 2016

Perihal

: Persetuj uan

Tembusan

.......................................................................... : 1. TimPeneliti Pelaksanaan KontrakSatkerPPBLS

Lampiran

: -

Perubaha n

Data

Kontrak

pada

Pekerjaan

2.Direksi Lapang an SatkerPPBLS

Sehubungan Nota Dinas yang Saudara sampaikan perihal adanya perubahan data kontrak pada pekerjaan .........................................................................................., dengan ini disam paikan hal-hal sebagai berikut: 1. Adanya pe nyesu aian item pekerjaan dil apangan yang m engakibatkan pe nambahan item pekerjaan dilapangan dalam rangka optimalisasi hasil pekerjaan dan fungsi kawasan secara keseluruhan; 2. Adaya penambahan item pekerjaan dilapangan sesuai dengan Surat Pernyataan Tidak Keberatan (no objection latter) dari Konsultan Pengawas dan kebutuhan pelaksanaan pekerjaan dilapangan dalam rangka optimalisasi hasil pelaksanaan pekerjaan; 3. Adanya pengurangan item pekerjaan dilapangan sesuai dengan hasil pengukuran bersama (opname) antara Kontraktor dan Konsultan Pengawas; 4. ...............................; 5. ............................... Semua peruba han dst seb agaimana dimak sud telah pula mem pertimba ngkan aspek teknis, metoden da waktu pelaksanaan pekerjaan dilapangan; 6. Kontraktortelah pula me nyampaikan su rat pernyataan sang ke gupan untuk m elaksan akan p ekerjaan se suai dengan perubahan data kontrak atas dasar tanggung jawab dalam melaksanakan pekerjaan dan semua konsekwensi yang ditimbulkannya; 7. Sesuai rekom endasi yang isam d paikan ko nsultan pe ngawas dan penelitian yangdilakukanleh o Tim P eneliti Pelaksanaan Kontrak melalui evaluasi klarifikasi dan negosiasi atas usulan addendum yang disampaikan oleh Kontraktor Pelaksana , yang mengakibatkan adanya penambahan nilai kontrak dan nilai addendum kontrak yang semula Rp. 00.000.000.000,- (...............................................................) Termasuk PPn 10% menjadi Rp. 00.000.000.000,- (...............................................................) dan mengakibatkan penambahan waktu pelaksanan pekerjaan yang semula 000 (........................) hari kalender atau sampai dengan 00 ............................ 2016 menjadi 000 (........................) hari kalender atau sampai dengan 00 ............................ 2016 (ditambahkan jika akibat dari addendum Kontrak mengakibatkan penambahan Nilai dan Waktu Pelaksanaan); 8. Berdasarkan angka 1 sampai dengan 7 dim aksud(tentatif), perubahan data kontrak merupakan upaya optimalisasi dan percepatan pelaksanaan sesuai kesanggupan kontraktor dan telah pula dilakukan pengendalian unsur-unsur pelaksana lapangan mulai dari PPK, direksi lapangan, konsultan pengawas dan konsultan oleh perencana; 9. Dengan ko ndisi sebaga imana dima ksud de ngan ini disam paikan pe rsetujuan untuk dilakukan ddendu A m Kontrak No.... terhadap Addendum Kontrak No.1 tanggal 00 ................ 2016 (jika telah ada Addendum Kontrak) dan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: KU.08.08/PPBLS/PPK.1/..../2016/.... tanggal 00 ........................ 2016; 10. Atas perubahan-perubah an seba gaiman a dimaksu d, diperi ntahkan kepad a Saudara un tuk melakukan pengawasan dan pengendalian pelaksanaan pekerjaan dilapangan secara intensif dan melaporkan progres kemajuan pekerjaan secara harian berkala. Mempertimbangkan Surat Pernyataan Kesanggupan yang disampaikan Kontraktor, Saudara diminta untuk melakukan upaya pencegahan dan penanggulangan yang diperlukan untuk meminimalisir resiko dan dalam rangka optimalisasi dan percepatan pelaksanaan pekerjaan

dilapangan baik dari segi mutu kualitas dan waktu pelaksanaan pekerjaan serta melakukan tertib administrasi lapangan selama pelaksanaan pekerjaan. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Kepala Satuan Kerja Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis

Zulfi kar, ST.

NIP. 196110021982121001


J E N D E R A L

C I P T A

K A R Y A


Jalan Kramat R

aya No. 63

Jakarta Pusat, T

elp/Fax: 021-31

920090

E-mail: pbls

[email protected]

NOTA DINAS Kepad a Yth

: KasatkerPengembanganPenataanBangunandanLingkungan Strategis

Dari

: PPKPelaksanaan PenataanBangunanStrategis1

Tanggal

: 00 ............................. 2016

Perihal

: Persetuj uan

Tembusan

.......................................................................... : 1. TimPeneliti Pelaksanaan Kontrak SatkerPPBLS

Lampiran

: 1 (satu) berkas

Perubaha n

Data

Kontrak

pada

Pekerjaan

2.Direksi Lapan gan Sa tkerPPBLS

Dengan Hormat, Sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan ........................................................................., serta berdasarkan hasil Evaluasi Klarifikasi dan Negosiasi yang dilakukan oleh Tim Peneliti Pelaksanaan Kontrak Satker PPBLS, Konsultan Pengawas, Konsultan Perencana dengan melibatkan pula Direksi Lapangan Satker PPBLS dalam rangka Addendum Kontrak No..... terhadap Addendum Kontrak No.1 tanggal 00 ................ 2016 (jika telah ada Addendum Kontrak) dan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: KU.08.08/PPBLS/PPK.1/..../2016/.... tanggal 00 ........................ 2016, bersama ini kami laporkan hal-hal seb agai beriku t: 1. Adanya pe nyesu aian item pekerjaan dil apangan yang m engakibatkan pe nambahan item pekerjaan 2.

3. 4. 5. 6.

7.

dilapangan dalam item rangka optimalisasi hasil pekerjaan kawasan keseluruhan; Adaya penambahan pekerjaan dilapangan sesuai dengan dan Suratfungsi Pernyataan Tidak secara Keberatan (no objection latter) dari Konsultan Pengawas dan kebutuhan pelaksanaan pekerjaan dilapangan dalam rangka optimalisasi hasil pelaksanaan pekerjaan; Adanya pengurangan item pekerjaan dilapangan sesuai dengan hasil pengukuran bersama (opname) antara Kontraktor dan Konsultan Pengawas; ............................... dst ...............................; Semua perub ahan sebag aimana dima ksud telah pula mem pertimba ngkan aspek teknis, metoden da waktu pelaksanaan pekerjaan dilapangan; Kontraktortelah pula me nyampaikan surat pernya taan kesa nggupan untuk me laksana kan pe kerjaan sesu ai dengan perubahan data kontrak atas dasar tanggung jawab dalam melaksanakan pekerjaan dan semua konsekwensi yang ditimbulkannya; Perubahan terseb ut mengakibatkanadanya penambahan nilai kontrak dan nilai addendum kontrak yang semula Rp. 00.000.000.000,- (...............................................................) Termasuk PPn 10% menjadi Rp. 00.000.000.000,- (...............................................................) dan mengakibatkan penambahan waktu pelaksanan pekerjaan yang semula 000 (........................) hari kalender atau sampai dengan 00 ............................ 2016 menjadi 000 (........................) hari kalender atau sampai dengan 00 ............................

2016 (ditambahkan jika akibat dari addendum Kontrak mengakibatkan penambahan Nilai dan Waktu Pelaksanaan); 8. Dengan ko ndisi sebaga imana dima ksud be rsama ini kami sampa ikan perm ohonan pe rsetujuan dari Bapa k untuk dilakukan perubahan data kontrak melalui Addendum No.... Addendum terhadap Kontrak No.1 tanggal 00 ................ 2016 (jika telah ada Addendum Kontrak) dan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: KU.08.08 /PPBLS/PPK.1/..../2016/.... tanggal 00 ... ..................... 2016.


Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksanaan Penataan Bangunan Strategis 1


NIP. 19830118 200604 1003

PANITIA PENELITI PELAKSAAN KONTRAK SATKER PENGEMBANGAN PENATAAN B ANGUNAN DAN L INGKUNGAN STRATEGIS TAHUN ANGGARAN 2016 BERITA ACARA EVAL UASI KL ARIFIKASI DAN NEGO SIASI Nomor : ........................................................... Tanggal : 00........................... 2016 Pekerjaan Lokasi Sumber Dana

: .............................................................................................................. : .............................................................................................................. : DIPA APBN Nomor: DIPA-033.05.1. 483690 /2016,Tangga l 7 Desem ber 2015,Revisi Ke-1 tanggal 1 Februari 2016

Kon trakNo & Tgl Addendum Nilai Kontrak Nilai Addendum No.1

Nomo r: KU.08.08/PPB /PPK.1/...../2016/... tangga l 00 201 6 : : No... Tanggal tanggal 00LS ................ 2016; (jika..ada telah ada................ addendum sebelumnya) : Rp. 00.000.000.000,- (.............................................. rupiah ) Termasuk PPn 10% : Rp. 00.000.000.000,- (.............................................. rupiah ) Termasuk PPn 10% (jika ada addendum sebelumnya) : PT. ........................................ : PT. ........................................ : PT. ........................................

KontraktorPelaksana KonsultanPengawas KonsultanPerencana

Pada hari ini ............... tanggal .............. bulan ................ tahun Dua ribu enam belas (00-00-2016), kami yang bertanda tangan di bawah ini Tim Peneliti Pelaksanaan Kontrak Satuan Kerja Pengembangan Penataan Banguna dan Lingkungan Strategis berdasarkan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerjabangan Pengem Pe nataan Bangunan dan Lingkungan Strategi s Nomor: ............/KPTS/PPBLS/III/2016 tanggal 00 ....................... 2016 bersama dengan Konsultan Pengawas, Konsultan Perencana dan dengan melibatkan Direksi Lapangan Satker PPBLS, telah melakukan Evaluasi dan Klarifikasi dan Negosiasi terhadap Usulan Addendum Kontrak yang disampaikan oleh Kontraktor Pelaksana PT. .............................................., dengan hasil sebagai berikut: A.

B.

Berdasarkan: 1. Surat Perm ohonan Dilakukan Addendum Kontrak d ari Kon traktor Pe laksana PT. .................................. Nomor: ................... ............tanggal 00 .................. ......2016; 2. Surat Lapo ran Progreselaksana P an Pekerjaan dan ekom R endasi Addend um Kontrak dari Konsu ltan Pengawas PT. ............................................. Nomor: ................................. tanggal 00 .......................... 2016 berserta lampirannya; 3. Surat Perintah Pem asuka n Adde ndum Kontrak yang disam paikan oleh PK P Pelaksana an Penataan Ba ngunan Strategis 1 Nomor: ................................. tanggal 00 .......................... 2016; 4. Surat Penawaran Addendum Kontrak d ari Kontrakto r Pelaksana PT. ..................................... Nomor: ........................................ tanggal 00 ........................... 2016 berserta lampirannya; 5. Surat Tidak Keberatan (no objection letter) dari Konsultan Pengawas untuk item baru (jika ada); 6. Progres KemajuanPekerjaa n/PrestasiPekerjaa n tangal 00 ........................... 201 6; 7. Berita AcaraMutual Check 0% (BAMC0%) Nomor: ........ ............................ tang gal 00 ........................... 201 6. Umum 1. Rapat Eva luasi dan lari K fikasi terhadap hasil pem eriksaan ersam b a Konsultan enga P was danKonsu ltan Perenca na atas/serta dokumen usulan pekerjaan tambah kurang dan usulan penawaran harga Pekerjaan Tambah/Kurang PT. ........................................... yang dilakukan oleh Tim Peneliti Pelaksanaan Kontrak Satker PPBLS, Konsultan Pengawas, Konsultan Perencana dan dengan melibatkan Direksi Lapangan Satker PPBLS dan dihadiri oleh Kontraktor Pelaksana PT. .............................................; 2.

3.

4.

Negosiasi usulan penawaran harga ang y disamp aikan oleh ontraktor K Pelaksa na hasil pem eriksaan be rsama Konsultan Pengawas dan Konsultan Perencana serta hasil rapat evaluasi dan klarifikasi, negosiasi dilakukan leh Tim Penliti Pelaksanaan Kontrak, perwakilan Kontraktor Pelaksana dan dengan melibatkan Direksi Lapangan Satker PPBLS; Hasil Evaluasi, Klarif ikasi dan egosiasi N ekerjaan P Tambah Kurang idlakukan da lam rangkaprosesAddendum Kontrak No. ........ terhadap terhadap Addendum Kontrak No.1 tanggal 00 ................ 2016 (jika telah ada Addendum Kontrak) dan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: KU.08.08/PPBLS/PPK.1/..../2016/.... tanggal 00 ........................ 2016 Pekerjaan ........................... ..................... ..................... ...............; AddendumKontrak dilakukan seb agai das ar dalamrangka potimalisasi pelaksan aan pekerjaan se suai den gan kondisi di lapangan sebagai upaya percepatan pelaksanaan pekerjaan.

C.

EvaluasidanKlarifikasidilakukanterhadap: 1. Usulan yang isamp d aikan oleh Ko ntraktor Pelaksanaenge m nai penam bahan dan p engurangan vo lume p ekerjaan sebagai tindak lanjut dari hasil dari pemeriksaan lapangan dan pembahasan dalam rangka MC-0 sebagaimana yang tertuang dalam Berita Acara MC-0 Nomor: .......................................... tanggal 00 ..................... 2016 dan kesepakatan bersama yang tertuang dalam risalah rapat mingguan; 2. Usulan yan g disam paikan loeh Kon traktor Pelaksana mengena i pekerjaan tam bah untuk subitem pek erjaan ............................................................ sebagai akibat dari...................................................... dan dalam rangka ...................................................... sebagaimana dokumen pendukung .............................. terlampir; 3. ..................................dst..................................; 4. Usulan yan g disam paikan oleh Ko ntraktor Pelaksan a mengenai peke rjaan kuranguntuk su b item pekerjaan ............................................................ sebagai akibat dari...................................................... dan dalam rangka ...................................................... sebagaimana dokumen pendukung .............................. terlampir; 5. ..................................dst..................................; 6. Usulan yang disampaikan mengenai penambahan sub item pekerjaan................................................ atas da sar ........................................................... dan dalam rangka ..................................... sebagaimana dokumen pendukung 7.

8. 9. 10. 11. 12.

13.

telampir; ..................................dst..................................; Catatan: dasar eval & klairifikasi ialah tabel item baru ditambah justifikasi yang dibuat oleh Pengawas dan Perencana (lampiran surat laporan hasil pemeriksaan) Usulan perub ahan jadwa l pelaksanaa n pekerjaan (kurva ) Syang idsamp aikan K ontraktor Pelaksan a sebagai penyesuaian usulan perubahan tambah kurang sebagai dasar pelaksanaan pekerjaan; Usulan perubah an gambar kerja (shop draw ing) sesuai den gan itemperuba han da n kondisi di apan l gan se bagai dasar pelaksanaan pekerjaan; Usulan perubahanencana R M utu KontrakRM ( K) dan R encana K3K (RK3K) sesuai dengan sulan u tambah kurang yang disampaikan oleh Kontraktor; Dilakuka n evaluasi terhadap lan usumetodeelaksana p an, spesifikasi umum dan spe sifikasi khusu s untuk item baru dan penyesuaian metode pelaksanaan Kontrak sesuai dengan perubahan lingkup pekerjaan; Dilakuka n klarifikasi erhada t p kesesuian us ulan BO Q tambah kurangang y disam paikan oleh Ko ntraktorPelaks ana serta hasil pemeriksaan bersama antara Konsultan Pengawas dan Konsultan Perencana dengan membandingkan kesesuaian antara BOQ usulan dan gambar kerja (shop drawing) serta justfikasi teknis yang disertai dengan dokumen pendukungnya; Dilakuka n klarif ikasi terhadap ana liasa perhitungan volum e pekerjaan tamb ah kuran g yang disam paikan loeh Kontraktor Pelaksana serta hasil pemeriksaan bersama antara Konsultan Pengawas dan Konsultan Perencana

dengan membandingkan kesesuaian antara analisa perhitungan volume dan gambar kerja (shop drawing) usulan; 14. Dilakuka n klarifikasi terhadap ana liasa ha rga satuan ekerjaan p tam bah ku rang yan g disam paikan oleh ontraktor K Pelaksana serta hasil pemeriksaan bersama antara Konsultan Pengawas dan Konsultan Perencana dengan mengacu pada Pedoman Analisis Harga Satuan Pekerjaan Bidang Pekerjaan Umum, Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No.11/PRT/M/2013; 15. Dilakuka n klarifikasi harga satuan han ba da n upah p ekerjaan tam bah ku rang yang isamp d aikan oleh Ko ntraktor Pelaksana serta hasil pemeriksaan bersama antara Konsultan Pengawas dan Konsultan Perencana dengan mengacu pada HSBGN ........................... dan Kontrak sebagai batas maksimal harga satuan bahan dan upah; 16. Dilakuka n koreksi arit matik terhadap usu lan penaw aran item pekerjaan barugan denmembandingkan antara usulan dan HPS; D.

Negosiasidilakukanterhadap: 1. Negosiasi biaya dilakukan terhad ap usulan b iaya item ekerjaan p baru terkoreksi ng ya melebihi pagu angga ran, agar didapatkan total penawaran biaya hasil negosiasi yang memenuhi HPS, tanpa mengurangi kualitas metode pelaksanaan pekerjaan, spesifikasi umum dan khusus; 2. Dari hasil negos iasi antara Tim Peneliti Pelaksa an Kontrak de ngan Kontraktor Pelaksan a dicap ai harganegosiasi sebagai beri kut: - KontrakAwal sebesar : Rp. ..............................,- (................................................. rupiah ) termasuk PPN 10%; asuk - UsulanPenawaran sebesar : Rp. ..............................,- (................................................. rupiah) term PPN 10%; - Hasil Negosiasi sebesar : Rp. ..............................,- (................................................. rupiah ) termasuk PPN 10%; 3.

Usulan penam bahan waktu pelaksana an pekerjaan akibat dari adanya penam bahan item pek erjaan perkua tan dinding pada kolam tampung air dan saluran dengan rincian sebagai mana table berikut: No

Deskripsi sebutkan Peristiwa yang menyebabkan penundaan dalam waktu pelaksanaan

WaktuPelaksanaan ..... harikalen der

sebutkan Peristiwa yang menyebabkan penundaan dalam waktu pelaksanaan

..... harikalen der

sebutkan Peristiwa yang menyebabkan penundaan dalam waktu pelaksanaan

..... harikalen der

Jumlah hari

dilakukan negosiasi terhadap usulan penambahan waktu pelaksanaan akibat dari pekerjaan tambah kurang dengan rincian sebagai berikut: - Usulan Penambahan Waktu : .... harikalende r sampai denga n 00 ........................... 2016; - Hasil Klarifikasidan Negosiasi : .... harikalende r sampai dengan 00 ........................... 20 16. E.

Kesimpulan Berdasarkan hasil evaluasi dan negosiasi maka disepakati hal-hal sebagai berikut: 1. Disep akati adany a penguranga n dan p enambahan item pe kerjaan ses uai deng an has il pengukuran se benarny a dilapangan dalam rangka MC-0 sebagaimana yang tertuang dalam Berita Acara MC-0 Nomor: ....................................... tanggal 00 ................. 2016 dan kesepakatan bersama yang tertuang dalam risalah rapat mingguan; 2. Disepakati pekerjaan tambah pada sub item pekerjaan .................................... akiba t adanya perubahan ..................... ................ dalam rang ka penin gkatan ................... ................; 3. ..................................dst..................................; 4. Disepakati adanya pengurangan itempekerjaan ................ .................... akibat dari .......... ..................... ......; 5. ..................................dst..................................; 6. Disepakati pe kerjaa n tambah pada sub item pekerjaan .................................... sesu ai dengan surat ..................... ................ dan dalam ra ngka...................... .............; 7. Disepakati pe kerjaa n tambah pada sub item pekerjaan .................................... sesuai dengan risalah rapat ..................... ................ dan dalam ra ngka...................... .............; 8. ..................................dst..................................; 9. Disep akati sem ua usu lan pekerjaan tam bah ku rang m engakibatkan ad anya p erubaha n peruba han jadw al pelaksanaan (kurva S) yang disetuji oleh Konsultan Pengawas dan Konsultan Perencana sebagai dasar pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan kondisi sebenarnya dilapangan; 10. Akibat peruba han jadw al pelaksanaan , Kontraktor Pelaksana arus h me nerbitkan surat pernyataanediaan kes un tuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan Kontrak dan Addendum Kontrak yang disampaikan kepada PPK sebelum penandatanganan Kontrak; 11. Disep akati semua usu lan pekerjaan tambahrang ku men gakibatkan adan ya perubah an gam bar kerja(shop drawing ) yang disetuji oleh Konsultan Pengawas dan Konsultan Perencana sebagai dasar pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan kondisi sebenarnya dilapangan; 12. Disep akati adanya kesesua ian BOQ da n analiasa perhit ungan volume pekerjaan tamb ah kurang denga n gamb ar kerja (shop drawing) sebagaimana hasil pemeriksaan dari Pengawas dan Konsultan Perencana; 13. Desepaka ti perubahan e Rncana M utu Kontrak (RMK ) dan R encana 3 KK (RK 3K) sesuai dengan lan usu tambah kurang yang disampaikan oleh Kontraktor; 14. Disep akati analisa harga satuan telah sesuaindenga Pedo man Analisis Harga tuan Sa Peke rjaan Bidang Peke rjaan Umum, Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No.11/PRT/M/2013; 15. Disepakati bahwa arga h satuan bahan dan up ah pekerjaan tambah kurang m enggunakan harga satuan bahan dan upah yang ada di kontrak dan untuk item pekerjaan baru, menggunakan HSBGN ..................... sebagai batas maksimal dan apabila tidak ada dalam HSBGN maka disesuaikan dengan harga pasar saat ini yang dibuktikan dengan surat dukungan dari 3 vendor (tiga)/penyed ia barang; 16. Disep akati Usulan penam bahan volume pek erjaan yang tergolong satuan mpang ti dikem balikan pada harga satuan HPS; 17. Disep akati bahwa pek erjaan tambah kuran g mengakibatkan peruba han Nilai Kontrak yang semula sebe sar Rp. 00.000.000.000,- (..................................... rup iah) termasuk PPn 10% menjadi Rp. ...........................,(....spaka .......... .......... ..........Run piah) rma 10%; tersebut menga 18. De t.i.... bahw a .perubaha terhTe ada p suk itemPPn pekerjaan kibatkan Add endum No. 1 terhadap Su rat Perjanjian (Kontrak) Nomor: ..................................................., tanggal 00 ................ 2016; 19. Akibat dari perubahan nilai pekerjaangakibatkan men danya a pe rubahan jam inan pelaksan aan yang arus h disampaikan oleh Kontraktor Kepada PPK sebelum penandatanganan Addendum Kontrak; 20. Usulan Pekerjaan Tam bah Kurang da n Penaw aran Ha rga, Rencana K erja danadw j al (Kurva S), Rekap dan rincian hasil Klarifikasi dan Negosiasi beserta dokumen pendukungnya dan Gambar Kerja (Shop Drawing) Perubahan merupakan lampiran dari Berita Acara Evaluasi dan Negosiasi ini; 21. Berita Aca ra, beserta se luruh lamp irannya m erupaka n satukesatuan .

Demikian Berita Acara Evaluasi dan Klarifikasi ini dibuat secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 00 ...................... 2016 Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak Satker PPBLS TA. 6 201 1.

.....................................................

.

Konsultan Pengawas PT. ................................... _____________________

............................... Team Leader

_____________________

Konsultan Perencana PT. ...................................

_____________________

............................... Team Leader

NIP. 2.

.......................................... .

NIP. 3.

............................................

NIP.

_________________

_________________

Menyetujui, KontraktorPelaksan a PT......................................

........................................ Direktur/ Direktur Utama

........................................ Project Manager

KELENGKAPAN DOKUMEN : 1.Surat Lapo ran Hasil Klar ifikasidan Negosiasi dan rekom endas i Addend um No.1 2.Surat U ndanganKlarifikasi da n Negosiasi.


J E N D E R A L

C I P T A

K A R Y A


Jalan Kramat R

aya No. 63

Jakarta Pusat, T

elp/Fax: 021-31

920090

E-mail: pbl

[email protected]

CONTOH Nomor : .................................. Lampiran : 1 (satu) berkas

Jakarta,00 ................. 2016

Kepada Yth.: Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksanaan Penataan Bangunan Strategis 1 Di Tempat.

Perihal

L: aporan hasil Evaluasi, Klarifikasi dan Negosiasi Usulan Penawaran Harga Addendum Kontrak

Dengan hormat, Menindaklanjuti Surat PPK Pelaksanaan Penataan Bangunan Strategis 1 Nomor: ......................................., tanggal 00 .................... 2016 dan berdasarkan hasil rapat evaluasi, klarifikasi dan negosiasi atas usulan penawaran harga addendum yang disampaikan oleh Kontraktor Pelaksana PT ..................................., bersama ini kami lamporkan hasil evaluasi klarifikasi dan negosiasi sebagai berikut: 1. Evaluasi, klarif ikasi da n negosiasi dilaku kan selama ... (......) hari, yang ilakuka d n oleh Tim Peneliti Pelaksanaan Kontrak, Konsultan Pengawas, Konsultan Perencana dan Kontraktor Pelaksana dengan melibatkan pula Direksi Lapangan; 2. disepaka ti adanya bebera pa perubah an volumepadaitem pekerjaan seba gai akibat dari penye suaian ntara a gambar perencanaan dengan BOQ pada saat pengukuran bersama MC-0; 3. disepaka ti adanya pe nambahan item pe kerjaan seb agai akibatdari penye mpurnaa n item peke rjaan yang telah dilaksanakan sebelumnya; 4. disepaka ti adanya pe nambahan item pe kerjaan atas asar d pe rmintaan ari d pihak user seba gaimana disepakati pada rapat pembahasan mingguan antara konsultan pengawas, direksi lapangan, konsultan perencana dan kontraktor pelaksana; 5. disepaka ti adanya pen yesuaian gam bar perenc anaan akibat dari adanya perub ahan d an pen yempurna an item pekerjaan serta adanya gambar perencanaan baru untuk item pekerjaan baru yang menjadi dasar bagi kontraktor pelaksana untuk menyusun shop drawing; 6. disepaka ti sebagai akibat dari perubah an dan penambahan item pe kerjaan m engakibatkan pe rubah an jadwal pelaksanaan pekerjaan “kurva S”; 7. disepakati adanya penambahan nilai ko ntrak yang semula .................................... menjadi .................................; 8. semua perubah an item pe kerjaan tidak me nyebabkan perubah an waktu pelaksa naan peke rjaan(redaksi / jika ada penambahan waktu pelaksanaan) disepakati adanya penambahan waktu pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan kontrak yang semula .....( ............) hari kalender menjadi .....( ............) hari kalender atau sampai dengan 00 ........................ 2016; 9. disepa kati semua perub ahan sebag aimana dima ksud m enjadi dasar Add endum No. 1 terhadap urat S Perjanjian (Kon trak) nom or: KU.08.08 /PPBLS/PPK.1/...../2016/....... tanggal 00 ........................ 2016. Sebagai pendukung laporan kami, dengan ini kami lampirkan rincian hasil evaluasi klarifikasi dan negosiasi sebagaimana tersebut dalam Berita Acara Evaluasi Klarifikasi dan Negosiasi serta Rancangan Pokok Perjanjian Addendum No. 1.

Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Tim Peneliti Pelaksanaan Kontrak Satker PPBLS TA. 2016 Ketua,

.............................................. NIP. ........................................

Tembusan disampaikan kepada Yth.: 1. Kepala Satker PPBLS (Sebagai lapora n); 2. Direksi Lapangan; 3. Konsultan Pengawas PT. ..........................................; 4. Konsultan Perencana PT. ..........................................; 5. Kontraktor Pelaksana PT. ...........................................


J E N D E R A L

C I P T A

K A R Y A


Jalan Kramat R

aya No. 63

Jakarta Pusat, T

elp/Fax: 021-31

920090

E-mail: pbl

[email protected]


Jakarta,00 ................. 2016


Perihal

:Undangan Pemeriksaan Pekerjaan d alam Rangka Serah Terima Tahap I (Pertama) P ekerjaan ..............................................................................................................................................

Menindaklanjuti Surat PPK Pelaksanaan Penataan Bangunan Strategis 1 Nomor: .......................................... tanggal 00 .......................... 2016 perihal Perintah dilakukan Evaluasi Klarifikasi dan Negosiasi penawaran harga addendum yang disampaikan oleh Kontraktor Pelaksana PT ................... Pekerjaan ............................................................................................. sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: ..................................................... tang gal 00 .................... 2016, bersama ini kami mengharapkan kehadirannya pada rapat evaluasi klarifikasi dan negosiasi pekerjaan sebagaimana tersebut yang akan dilaksananakan pada: Hari Ta nggal Pukul Tempat Acara

:: : : :

...... ............ ...... ........... .... s/d Selesai sai ........... ...... s/d Sele ................... WIB s/d Selesai Ruang Rapat KantorSatkerPPBLS, Jl. Keram at RayaNo.63, SenenJakartaPusat. Rapat Evaluasi Klarifikasi dan Negosiasi Penawaran Harga Tambah Kurang dalam rangka Addendum Kontrak


Tim Peneliti Pelaksanaan Kontrak Satker PPBLS TA. 2016 Ketua,

................................................ NIP. ....................................

Tembusan Disampaikan Kepada Yth.: 1. Kepala Satker PPBLS (Sebagai Laporan); 2. PPK Pelaksan aanPenataan B angunanStrategis 1 eba (S gai La poran).


DAFTAR UNDANGAN 1. Tim Peneliti Pelak sanaan Kontrak S atker PPBLS TA. 2016; -

Nama ............................. NIP. .............................

-

Nama ............................. NIP. .............................

2. Direksi Lapangan; 3. Konsultan Perencana, PT. .................................................: 4. Kontraktor Pelaksana, PT. .................................................: -

Project Manajer

-

Manajemen


Team Leader

-

Tenaga Ahli

KELENGKAPAN DOKUMEN : 1.Surat Peri ntah Pem asukan enawaran P ambah T Kurang 2.Surat Pe rintah Pe masukan Evaluasi Klari fikasi danNegosiasi


J E N D E R A L

C I P T A

K A R Y A


Jalan Kramat R

aya No. 63

Jakarta Pusat, T

elp/Fax: 021-31

920090

E-mail: pbl

[email protected]


Jakarta,00 ................. 2016

Kepada Yth.: Kontraktor Pelaksana PT. .............................................................. Di Tempat.

Perihal

P: erintah Pengajuan Penawaran Addendum Kontrak

Dengan hormat, Sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan .......................................................... sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: ......................................., tanggal 00 .................... 2016 dan setelah mempelajari laporan progres pelaksanaan dan rekomendasi addendum kontrak yang disampaikan oleh Konsultan Pengawas Nomor: ......................................., tanggal 00 .................... 2016 beserta dokumen pendukungnya, dalam rangka optimalisasi dan percepatan pelaksanaan pekerjaan bersama ini kami memerintahkan kepada saudara selaku Kontraktor Pelaksana untuk mengajukan Penawaran Harga Addendum Kontrak untuk pekerjaan sebagaimana dimaksud. Penawaran yang saudara sampaikan akan dilakukan evaluasi klarifikasi dan negosiasi sebagai dasar Addendum Kontrak. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.



Tembusan Disampaikan Kepada Yth.: 1. Kasatker Peng embangan Penataan B angunan d an Lingku ngan Strategis (Sebagai Laporan); 2. Tim PenelitiPelaksanaan Kontrak Satk er PPBLS TA. 2016; 3. Direksi Lapangan; 4. Konsultan Pengawas PT. ...............................................; 5. Konsultan Perencana PT. ................................................


J E N D E R A L

C I P T A

K A R Y A


Jalan Kramat R

aya No. 63

Jakarta Pusat, T

elp/Fax: 021-31

920090

E-mail: pbl

[email protected]


Jakarta,00 ................. 2016

Kepada Yth.: Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak Satuan Kerja Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis TA. 2016 di Tempat

Perihal

:Perintah Evaluasi Klarifikasi dan Negosiasi Terhadap Penawaran Harga Addendum Kontrak

Sehubungan dengan Surat dari Kontraktor Pelaksana PT. ............................... Nomor: .......................... tanggal 00 ....................... 2016 Perihal Penawaran Harga Addendum Kontrak Pekerjaan ...................................................................... serta dengan mempertimbangkan laporan progres pelaksanaan dan rekomendasi addendum kontrak yang disampaikan oleh Konsultan Pengawas Nomor: .......................... tanggal 00 ....................... 2016 dan mengacu pada Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: Nomor: .......................... tanggal 00 ....................... 2016. Mohon agar usulan pekerjaan tambah/kurang dan penawaran harga yang disampaikan oleh Kontraktor Pelaksana agar dapat dievaluasi, klarifikasi dan negosiasi dalam rangka proses Addendum Kontrak. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.



Tembusan Disampaikan Kepada Yth.: 1. Kasatker Peng embangan Penataan B angunan d an Lingku ngan StrategisSeb ( agai Laporan); 2. Direksi Lapangan; 3. Konsultan Pengawas PT. ...............................................; 4. Konsultan Perencana PT. ...............................................; 5. Kontraktor Pelaksana PT. ................................................

KELENGKAPAN DOKUMEN : Surat Rekomendasi Addendum Kontrak

CONTOH

----------------KOP SURAT --------------Jakarta, 00 ................. 2016 Nomor : .................................. Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth.: Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksanaan Penataan Bangunan Strategis 1 Di Tempat. Perihal

: LaporanProgresPekerjaan danRekom endasiAddendumKontrak

Dengan hormat, Sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan ............................................................... sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: ......................................., tanggal 00 .................... 2016 dibawah Satker Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis TA. 2016 dan Surat Permohonan Addendum Kontrak dari Kontraktor Pelaksana Nomor: ......................................., tanggal 00 .................... 2016, dengan ini kami laporkan beberapa hal sebagai berikut: 1. Progres Prestas i Pekerjaa n dilapa ngan Minggu Ke... adalah se besar .....% (........ persen) dari rencana sebesar sebesar .....% (........ persen) dengan deviasi kemajuan pekerjaan sebesar .....% (........ persen), waktu pelaksanaan selama ..... (..............) hari kalender dari ..... (..............) hari waktu pelaksanaan pekerjaan; 2. Rencana sampai dengan akhir pekerjaa n dengan sisa waktu se lama ..... (..............) hari kalend er, sisa pekerjaan sebesar .....% (........ persen) dengan estimasi capaian progres yang harus diselesaikan oleh Kontraktor seb esar .....% (........ persen)/hari; 3. Adanya pe nyesuaian item pe kerjaan dalam Kontrak deng an kon disi lapang an seb enarn ya sesu ai denga n hasil pengukuran bersama dalam rangka MC 0% sebagaimana tertuang dalam BA MC 0%; 4. Adanya pekerjaa n kurang sebagai akibat dari penyesuaian item pekerjaa n ........................................ dilapangan sebagaimana disepakati bersama dalam Risalah Rapat Mingguan Ke .... 5. Adanya pekerjaantambah pada beberapa itempekerjaa n akibat da ri .................................... sesuai dengan dokumen pendukung (terlampir) 6. .............................dst.................................; 7. .............................dst.................................. Catatan: sebutkan rincian item pekerjaan yang mengalami perubahan sebagai dasar/justifikasi perlunya Addendum Kontrak. 8. Telah dilakuka n opname lapan gan bersam a antara e Pngawas danKontraktor dan telah pula dilakukan pembahasan bersama dalam rapat progres mingguan kemajuan pekerjaan atas usulan yang disampaikan oleh Kontraktor sebagaimana dimaksud; Dengan kondisi sebagaimana dimaksud, bersama ini disampaikan rekomendasi untuk dilakukan Addendum Kontrak pada pekerjaan sebagaimana dimaksud. Sebagai dokumen pendukung rekomendasi kami bersama surat ini kami sampaikan: 1. Risalah Rapat Mingguan; 2. BA Prestasi Fisik; 3. BA Opname Lapangan Bersam a dalamrangkaPrestasi Fisik; 4. Harga Perkiraan Sendiri untuk usulan item pekerjaan baru; 5. Rencana Kerja dan Syarat untuk usulan item pekerjaan baru; Catatan: tambahkan redaksi jika ada item baru. 6. Dokumen Pendukung (Brosu r, Surat Duk ungan Fendor, dll) untuk usu lan item ba ru;

Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami, Konsultan Penga was, PT. .....................................................

.............................................. Team Leader

Tembusan disampaikan kepada Yth.: 1. Tim Peneliti Pelaksanaan Kontrak Satke r PPBLS TA. 2016; 2. Direksi Lapangan; 3. Konsultan Pengawas PT. ..........................................; 4. Konsultan Perencana PT. ..........................................; 5. Manajemen PT. ...........................................

KELENGKAPAN DOKUMEN : 1.Surat Pernyataan Kesan ggupan Melaksanaan Pe kerjaan 2.SuratPenawaran Addend um/CCO 3.Surat Permoh onan Ad dendum Kontrak

CONTOH

----------------KOP SURAT ---------------

SURAT PERNYATAAN KESANGGU PAN MELAK SANAKA N PEKERJAA N Nomor: ...................................................... Tanggal 00 ................... 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Jabatan Perusahaan

: :

: ................................................... Direktur/DirekturUtama PT. .............................................

Sehubungan dengan kedudukan dan kapasitas saya untuk dan atas nama PT. ............................... selaku Kontraktor Pelaksana pada Pekerjaan ......................................... dengan ini menyatakan siap dan sanggup melaksanakan kewajiban dan menyelesaikan seluruh lingkup pekerjaan dengan waktu pelaksanaan sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak) dan Addendum Kontrak tanpa mengurangi mutu dan kualitas pekerjaan. Dalam hal tidak dilaksanakannya surat pernyataan ini maka saya siap untuk diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggungjawab dan tanpa ada paksaaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui, Konsultan Pengawas PT. ...................................................

.......................................

Jakarta,......................... Yang membuat pernyataan PT. ...............................................

...............................

Team Leader

Direktur/Direktur Utama

Mengetahui, Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksanaan Penataan Bangunan Strategis 1


NIP. 19830118 200604 1003

----------------KOP SURAT --------------CONTOH Nomor

: ..................................

Lampiran

: 1 (satu) berkasKepadaYth.:

Jakarta, 00 ................. 2016


Konsultan Pengawas PT. ................................. Di Tempat. Perihal

: Penaw aranAdden dumKontrak

Dengan hormat, Sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan ............................................................... sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: ......................................., tanggal 00 .................... 2016 dan Surat PPK Pelaksanaan Penataan Bangunan Strategis 1 Nomor: ......................................., tanggal 00 .................... 2016 dibawah Satker Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis TA. 2016, dengan ini kami mengajukan Penawaran Harga Tambah/Kurang sebesar Rp. .........................,- (.............................................................. Rupiah) Termasuk PPn10%dalam rangka Addendum Kontrak. (Tambahkan redaksi jika ada usulan penambahan waktu pelaksanaan) Kami sampaikan pula permohonan perpanjangan waktu pelaksanaan pekerjaan yang semula ..... (.............) hari kalender menjadi ..... (.............) hari kalender atau sampai dengan tanggal 00 ......................... 2016. Sebagai dokumen pendukung usulan kami bersama surat ini kami sampaikan pula: 1. Rincian sUulan P enawaran Harga P ekerjaanTambah/Kurang ; 2. Analisa Pe rhitung an Volume dan Analisa Ha rga Satuan; 3. Metode P elaksan aan/Spes ifikasi Um um dan Khusus untuk sulan u itemaru; b 4. Gambar Kerja (Sho p draw ing) untuk item perub ahan dan itembaru; 5. Usulan Jad wal Pelaksa naan Pekerjaan/M aster S chedule (Ku rva S); 6. Dokumen Pendukung (Brosu r, Surat Duku ngan Fendor, dll) untuk usulan item baru; Kami mohon untuk dapat dilakukan Evaluasi, Klarifikasi dan Negosiasi atas usulan yang kami ajukan dalam rangka Addendum Kontrak terhadap Surat Perjanjian (Kontrak). Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami, Kontraktor Pelaksana, PT. .....................................................

.............................................. Direktur/Direktur Utama Tembusan disampaikan kepada Yth.: 1. Tim Peneliti Pelaksanaan Kontrak Satke r PPBLS TA. 2016; 2. Direksi Lapangan; 3. Konsultan Pengawas PT. ..........................................; 4. Konsultan Perencana PT. ..........................................; 5. Project Manager PT. ...........................................

CONTOH

----------------KOP SURAT --------------Jakarta, 00 ................. 2016 Nomor : .................................. Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth.: Team Leader Konsultan Pengawas PT. ................................. Di Tempat. Perihal

: UsulanAddendumKontrak

Dengan hormat, Sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan ............................................................... sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: ......................................., tanggal 00 .................... 2016 dibawah Satker Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis TA. 2016, dengan ini kami laporkan beberapa hal sebagai berikut: 1. Adanya pen yesuaian item pekerjaan alam d K ontrak den gan ko ndisi apa l ngan sebe narnya sesu ai denga n hasil pengukuran bersama dalam rangka MC 0% sebagaimana tertuang dalam BA MC 0%; 2. Adanya pekerjaa n kurang sebagai akibat dari penyesuaian item pekerjaa n ........................................ dilapangan sebagaimana disepakati bersama dalam Risalah Rapat Mingguan Ke .... 3. Adanya pekerjaantambah pada beberapa itempekerjaa n akibat d ari .................................... sesua i dengan dokumen pendukung (terlampir) 4. .............................dst.................................; 5. .............................dst.................................. Catatan: sebutkan rincian item pekerjaan yang mengalami perubahan sebagai dasar/justifikasi perlunya Addendum Kontrak.

Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas, kami mengajukan permohonan dilakukan Addendum terhdap Surat Perjanjian (Kontrak) beserta dokumen pendukungnya. Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami, Kontraktor Pelaksana, PT. .....................................................

.............................................. Project Manager

Tembusan disampaikan kepada Yth.: 1. PPK Pelaksanaa n PenataanBangunan Strategis; 1 2. Direksi Lapangan; 3. Konsultan Pengawas PT. ..........................................; 4. Konsultan Perencana PT. ..........................................; 5. Manajemen PT. ...........................................;

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT D IR EK T OR AT J EN DE RA L C IP TA K AR YA SATUAN KERJA PENGEMBANGAN PENATAAN BANGUNANDAN LINGKUNGAN STRATEGIS Gedung Arsip Cipta Karya Jl. Kramat Raya No. 63 Jakarta Pusat

KONSULTANPENGAWAS:

KOP PERUSAHAAN

KONTRAKTORPELAKSANA:

( nama PT )

( nama PT )

KOP PERUSAHAAN

BACK UP HITUNGAN PEKERJAAN CCO Kegiatan

:

Lokasi TahunAnggaran

: :

Jenis Pekerjaan

:

ItemPekerjaan

:

Lokasi

: Data Galian Tanah Pondasi

No

a

Luas Rata-

Luas

b

rata c

d

olume CC

e

Volume Kontrak f

Deviasi

Panjang

Satuan

g

Lebar

Tinggi

Galian

Galian

Pondasi

Pondasi

hikjk

b=i x k

TOTAL F:o t o

Ga mKbea : rrj a

I N S EHRETR E

I N S EHRETR E

Jakarta, …………………….. Diperiksa/ Di setujui Oleh :

Dibuat Oleh :

Konsultan Pengawas )nama PT.(

) NAMA ( Team Leader

Kontraktor Pelaksana NAMA PT.) (

) NAMA ( Project Manager

ANALISA HARGA SATUAN Kegiatan Pekerjaan Lokasi Tahun

NO. ( NAMA PEKERJAAN ) No.

U r a i an

A

T E N AG A

B

B AH A N

C

PERALATAN

Kode

S at u an

K oef i s i e n

H a r g a S at u an ( Rp )

Jumlah Harga Tenaga Kerja

Jumlah Harga Bahan

Jumlah Harga Peralatan D E F

Jumlah Harga Tenaga, Bahan, dan Peralatan (A+B+C) Overhead + Profit (Contoh Maks. 15%) 15% x D Harga Satuan Pekerjaan (D+ E)

J u ml a h ( Rp )

REKAPITULASI RAB ADDENDUM No.1 Pekerjaan .................................................................... Satuan Kerja Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis Tahun Anggaran 2016

Uraian Pekejaan

No I II III IV V VI

ITEM ITEM ITEM ITEM ITEM ITEM

PEKERJAAN PEKERJAAN PEKERJAAN PEKERJAAN PEKERJAAN PEKERJAAN

Kontrak (Rp)

Addendum No.1 (Rp)

........ ........ ........ ........ ........ ........ Total PPN 10% Gran Total

Menyetujui, KontraktorPelaksana PT........................................ .............................. Direktur/DirekturUtama

Jakarta,.......................................... PejabatPembuatKomitmen PelaksanaanPenataanBangunanStrategis1 EkiArsitaRizki,ST 198301182006041003

Addendum No.2 (Rp)

RAB ADDENDUM No.1 Pekerjaan .................................................................... Satuan Kerja Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis Tahun Anggaran 2016

No I

1 2 3 4 5

II

U r a i a n Pek ej a a n I T EM P EK ER J AAN . . . . . . . . Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Total I IT EM P EK ER J A A N . . . . . . . .

1 2 3 4 5

II I

1 2 3 4 5

IV

1 2 3 4 5

Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Total II IT EM PEKERJ A A N .. .. .. .. Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Total III IT EM P EK ER J A A N . . . . . . . . Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan .........

Satuan

Ko nt r ak Vo l

Ha r g aS a t u a n

A d d en d u mN o. 1 Ju mlah

Vol

Ha r g aS a t u a n

Addendum No.2 Ju mlah

Vo l

H a r g aS a t u a n

Ju m l a h

Total IV V

1 2 3 4 5

IT EM P EK ER J A A N . . . . . . . . Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Total V

1 2 3 4 5

IT EM P EK ER J A A N . . . . . . . . Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Total VI

VI

TABEL EVALUASI KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI Pekerjaan .................................................................... Satuan Kerja Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis Tahun Anggaran 2016

No

Uraian Pekejaan

I

1 2 3 4 5

I T E M PE K ER J A AN ........ Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Total I

1 2 3 4 5

I T E M P E K ER J A AN . ....... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Total II

1 2 3 4 5

IT EM PEK ERJ AAN ........ Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Total III

1 2 3 4 5

IT EM PEK ERJ AAN ........ Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Total IV

1 2 3 4 5

I T E M P E K ER J A AN . ....... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Total V

II

II I

IV

V

VI

1 2

IT EM PEK ERJ AAN ........ Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan .........

S at uan

V ol

K ont r akAw al Ha rg a Sa t uan J umlah

MC 0 Vo l

Vo l

P eke rjaanT ambah H a r g a S a t ua n J umlah

Vo l

P ekerjaanK ur ang H a r g a S a t ua n

J umlah

V ol

CCOAddendum Ha rg a Sa t uan

J umlah

3 4 5

Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Total VI

Jakarta, ..................... 00 2016 TimPenelitiPelaksanaanKontrak SatkerPPBLSTA.2016 1 Nama: ..................................... NIP. ........................................ 2N

ama: ..................................... NIP. ........................................

3

Nama:..................................... NIP. ........................................

KonsultanPengawas PT...................................

KonsultanPerencana PT...................................

Menyetujui, KontraktorPelaksana PT...................................

..................................... Project Manager ..................................... TeamLeader

..................................... TeamLeader

..................................... Direktur/Direktur Utama

TABEL EVALUASI KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI Pekerjaan .................................................................... Satuan Kerja Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis Tahun Anggaran 2016

No

U raianP ekejaa n

I

1 2 3 4 5

I T E M PE K ER J A AN ........ Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Total I

1 2 3 4 5

I T E M P E K ER J A AN . ....... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Total II

1 2 3 4 5

IT EM PEK ERJ AAN ........ Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Total III

1 2 3 4 5

IT EM PEK ERJ AAN ........ Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Total IV

1 2 3 4 5

I T E M P E K ER J A AN . ....... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Total V

II

II I

IV

V

VI

1 2

IT EM PEK ERJ AAN ........ Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan .........

S at uan

V ol

K ont r aAkw al Ha rg a Sa t uan

J umlah

MC 0 Vo l

Vo l

CC1 O H a r g a S a t ua n

J umlah

Vo l

P eker jaanT a mbah Har g a S at uan J umlah

V ol

P eker ja anK ur ang Ha rg a Sa t uan J umlah

CCO Addendum V ol ar g a S at ua J umlah

3 4 5

Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Total VI

Jakarta, ..................... 00 2016 TimPenelitiPelaksanaanKontrak SatkerPPBLSTA.2016 1 Nama: ..................................... NIP. ........................................ 2

Nama: ..................................... NIP. ........................................

3

Nama:..................................... NIP. ........................................




..................................... Project Manager ..................................... TeamLeader

..................................... TeamLeader


TABEL EVALUASI DAN KLARIFIKASI Pekerj aan .................. .................. .................. .............. Satuan Kerja Pengembangan Penataan Bangunan dan Li ngkungan Strategis Tahun Anggaran 2016

No

Uraian Pekerjaan

I

1 2 3 4 5 II

ITEM PEKERJAAN ........ Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan .........

Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan .........

Satuan

Ko n t r a k V ol

MC 0 Vol

CC O Vo l

Keterangan

Justifikasi Teknis

Kurang

alasan, dasar pendukung, tujuan perubahan

Tambah


Item Baru


Kurang


Tambah


Item Baru


Kurang


Tambah


Item Baru


1 2


3 4 5


Kurang Tambah

alasan, dasar pendukung, tujuan perubahan alasan, dasar pendukung, tujuan perubahan

Item Baru



Kurang


Tambah


Item Baru


Kurang


III

1 2 3 4 5 IV

1 2 3 4 5 V

1 2


Tambah


Item Baru



Kurang


Tambah


Item Baru


Kurang


Tambah


Item Baru


Kurang


Tambah


Item Baru


Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... ITEM PEKERJAAN ........ Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan .........

3 4 5 VI

1 2 3 4 5

Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... ITEM PEKERJAAN ........ Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan .........


Jakarta, 00 ..................... 2016 TimPenelitiPelaksanaanKontrak Satker PPBLS TA.2016 1 Nama: ................................. NIP. ....................................


Kurang


Tambah


Item Baru


Kurang


Tambah


Item Baru


Kurang


Tambah


Item Baru




..................................... 2

Nama: ................................. NIP. ....................................

3

Nama:................................. NIP. ....................................

Project Manager ..................................... TeamLeader

..................................... TeamLeader


NEGOSIASI Pekerj aan .................. .................. .................. .............. Satuan Kerja Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis Tahun Anggaran 2016

No

Uraian Pekejaan

I

1 2 3 4 5 II

I T E M PE K E R JA A N . . . . . . . . Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan .........


1 2

I T E M PE K E R JA A N . . . . . . . . Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan .........

3 4 5


1 2 3 4 5

I T E M P E K E R JA A N . . . . . . . . Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan .........

1 2 3 4 5

I T E M PE K E R JA A N . . . . . . . . Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan .........

1 2

I T E M P E K E R JA A N . . . . . . . . Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan .........

III

IV

V

HP S Vo l

Ha r g aS a t ua n

P e n a wa r a nT e rk o r e k s i Ju m l a h

V ol

Harga Satuan

Ne g o s i as i Ju m l a h

Vo l


Jum l a h

3 4 5


1 2 3 4 5

I T E M PE K E R JA A N . . . . . . . . Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan .........

VI

Jakarta, 00 ..................... 2016 TimPenelitiPelaksanaanKontrak Satker PPBLS TA. 2016 1 Nama: ................................. NIP. ....................................

KonsultanPengawas PT. ..................................

KonsultanPerencana PT. ..................................

Menyetujui, KontraktorPelaksana PT. ..................................

..................................... 2

Nama: ................................. NIP. ....................................

3

Nama:................................. NIP. ....................................

Project Manager ..................................... TeamLeader

..................................... TeamLeader

..................................... Direktur/DirekturUtama

REKAPITULASI PENAWARAN ADDENDUM No.1 Pekerj aan ................. .................. .................. ............... Satuan Kerja Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis Tahun Anggaran 2016

No I II

U r a i a nPe k e j a a n

Kontrak (Rp)

Addendum No.1 (Rp)

Penawaran Addendum No.2 (Rp)

IT EM PEKERJ AAN . .. .. .. . IT EM PEKERJ AAN ... ... ..

III IV

IT EM PEKERJ AAN . ... ... . IT EM PEKERJ AAN .... ... .

V

IT EM P EKERJA AN . .. .. .. .

VI

IT EM PEKERJ AAN .... ... . Total PPN 10% Gran Total

Jakarta, .......................................... Kontraktor Pelaksana PT. ....................................... .............................. Direktur/Direktur Utama

.............................. Project Manager

RAB PENAWARAN ADDENDUM No.1 Pekerj aan ................. .................. .................. ............... Satuan Kerja Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis Tahun Anggaran 2016

No I

Ur a i a nP e k e j a a n

IT E M P EK ER J A A N .. .. .. .. 1 Sub Item Pekerjaan .........

2 3 4 5

II

Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Total I

1 2 3 4 5

IT EM PEKERJ A A N .. .. .. .. Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Total II

1 2 3 4 5

IT EM PEKERJ A A N . .. .. .. . Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Total III

III

IV

1 2 3 4 5

IT EM PEKERJ A A N .. .. .. .. Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan .........

S at u a n

Ko n t r a k Vo l


A d de nd u mNo . 1 Juml ah

Vol

Ha r g a S a t u a n

P e n a w a r a nA dd e n du mNo . 2 Jum l a h

Vo l


Ju m l a h

Total IV V

1 2 3 4 5

IT E M P EK ER J A A N . . .. . .. . Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Total V

1 2 3 4 5

IT EM PEKERJ A A N .. .. .. .. Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Sub Item Pekerjaan ......... Total VI

VI

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN EVALUASI KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI ADDENDUM NO.1 Pekerjaan .............................................................................................. Satuan Kerja Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis Tahun Anggaran 2016 BOBOT No

URAIANPEKERJAAN

KONTRAK AWAL (%)

DURASI

B u l a n. .. .. .. ..2 . 016

ADDENDUM 1 (%)

Minggu Ke

Minggu Ke

00-00 ......

00-00 ......

DURASI

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN 000 (.............................) HARI KALENDER B u l a n.. .. .. .. ..201 6

B u l a n.. . .. .. ..2 . 0 16

Minggu Ke

Minggu Ke

00-00 ......

Minggu Ke

00-00 ......

Minggu Ke

00-00 ......

Minggu Ke

00-00 ......

Minggu Ke

00-00 ......

Minggu Ke

00-00 ......

Minggu Ke

00-00 ......

Minggu Ke

00-00 ......

Minggu Ke

00-00 ......

B u l a n. .. .. .. ..2 . 0 16

Minggu Ke

00-00 ......

Minggu Ke

00-00 ......

Minggu Ke

00-00 ......

Minggu Ke

00-00 ......

Minggu Ke 00-00 ......

00-00 ......

\ I

PEK ERJAAN.... ....... ....... ....... ...

II

PEK ERJAAN...... .... ....... ....... .... 1 Subitem pekerjaan.............................. 2 Subitem pekerjaan.............................. 3 Subitem pekerjaan.............................. 4 Subitem pekerjaan.............................. 5 Subitem pekerjaan.............................. 6 Subitem pekerjaan.............................. 7 Subitem pekerjaan.............................. 8 Subitem pekerjaan.............................. 9 Subitem pekerjaan.............................. 10 Subitem pekerjaan.............................. 11 Subitem pekerjaan.............................. 12 Subitem pekerjaan..............................

III

PEK ERJAAN .... ....... ....... ....... ... 1 Subitem pekerjaan.............................. 2 Subitem pekerjaan.............................. 3 Subitem pekerjaan.............................. 4 Subitem pekerjaan.............................. 5 Subitem pekerjaan.............................. 6 Subitem pekerjaan.............................. 7 Subitem pekerjaan.............................. 8 Subitem pekerjaan.............................. 9 Subitem pekerjaan.............................. 10 Subitem pekerjaan.............................. 11 Subitem pekerjaan.............................. 12 Subitem pekerjaan.............................. 13 Subitem pekerjaan..............................

IV

PEK ERJAAN .... ....... ....... ....... ... 1 Subitem pekerjaan.............................. 2 Subitem pekerjaan.............................. 3 Subitem pekerjaan.............................. 4 Subitem pekerjaan..............................

V

PEKERJAAN 1 Subitem 2 Subitem 3 Subitem 4 Subitem 5 Subitem

VI

PEK ERJAAN .... ....... ....... ....... ... 1 Subitem pekerjaan.............................. 2 Subitem pekerjaan.............................. 3 Subitem pekerjaan.............................. 4 Subitem pekerjaan.............................. 5 Subitem pekerjaan..............................

VII

PEKERJAAN ....... ....... ....... ....... 1 Subitem pekerjaan.............................. 2 Subitem pekerjaan.............................. 3 Subitem pekerjaan..............................

VIII

2,470 -

17,00

6,734-

............................ pekerjaan.............................. pekerjaan.............................. pekerjaan.............................. pekerjaan.............................. pekerjaan..............................

PEKERJAAN ....... ....... ....... ....... JUMLAH RENCANA PROGRESS MINGGI INI

2,470 -

-

-

-

-

100,000 (%)

17,00

100% 0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

1,736

3,296

5,304

6,396

8,757

6,748

3,921

4,913

6,907

10,624

12,605

9,526

7,532

3,815

1,834

1,347

1,347

1,347

1,347

1,347

1,347

5,00

1 . O N m u d n e d d A / O C C

0,760

0%

0%

,760

,76

0%

0%

0%

0%

100,000 0,145

1,881

3,441

5,450

6,542

9,658

7,649

4,821

4,717

8,373

14,128

10,569

8,538

4,096

4,852

3,227

1,914

KUMULATIFPROGRESS MINGGU INI REALISASI PROGRESS MINGGU INI

(%) (%)

0,145 0,842

2,026 2,136

5,467 3,463

10,917 5,656

17,459 7,957

27,116 5,566

34,765

39,587

44,304

52,677

66,805

77,374

85,911

90,007

94,859

98,086

100,000

KUMULATIFPROGRESS MINGGU INI

(%) (%)

0,842 0,696

2,977 0,951

6,441 0,973

12,097 1,180

20,054 2,596

25,620 (1,496)

DEVIASI

Mengetahui, Tim Peneliti Pelaksanaan Kontrak Satker PPBLS 1 Nama: ....................................... NIP: ............................................

Diperiksa oleh, Konsultan Perencana CV/PT. ........................................

RENCANA

Jakarta, ......................... 00 2016 Dibuatdandiajukanoleh, Kontraktor Pelaksana CV/PT . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . .

Diperiksadandisetujuioleh, Konsultan Pengawas CV/PT . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . .. .

2 Nama: ....................................... NIP: ............................................ . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . .. Team Leader

............................... Team Leader

3 Nama: ....................................... NIP: ............................................

. . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . Project Manager

PROGRES REALISASI KONTRAK SAMPAI DENGAN ADDENDUM KONTRAK (TABEL bantuan untuk memisahkan bar kurva S)

Waktu Pelaksanaan RENCANA PROGRESS MINGGI INI REALISASI PROGRESS MINGGU INI DEVIASI

Minggu Ke 0,84 0,84 0,84

Minggu Ke 2,98 2,98 2,98

Minggu Ke

Minggu Ke 6,44 6,44 6,44

Minggu Ke

12,10 12,10 12,10

Minggu Ke 20,05 20,05 20,05

Minggu Ke 25,62 25,62 25,62

REALISASI

Minggu Ke 34,77 34,77

Minggu Ke

Minggu Ke

39,59 39,59

44,65 44,65

Minggu Ke 51,66 51,66

Minggu Ke 62,36 62,36

Minggu Ke

Minggu Ke

74,96 74,96

84,61 84,61

Minggu Ke 92,30 92,30

Minggu Ke 96,29 96,29

Minggu Ke 98,39 98,39

100,00 100,00

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN (ADDENDUM No.1) Pekerjaan .............................................................................................. Satuan Kerja Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis Tahun Anggaran 2016 BOBOT No

URAIANPEKERJAAN

KONTRAK AWAL (%)

DURASI

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN 000 (..............................) HARI KALENDER B u l a n .. . .. .. .. .20 16 B u l a n.. .. .. .. ..201 6

B u l a n. .. .. .. .. .2 016

ADDENDUM 1 (%)

Minggu Ke

Minggu Ke

00-00 ......

00-00 ......

DURASI

Minggu Ke

Minggu Ke

00-00 ......

Minggu Ke

00-00 ......

Minggu Ke

00-00 ......

Minggu Ke

00-00 ......

Minggu Ke

00-00 ......

Minggu Ke

00-00 ......

Minggu Ke

00-00 ......

Minggu Ke

00-00 ......

Minggu Ke

00-00 ......

B u l a n. .. .. .. .. .20 16

Minggu Ke

00-00 ......

Minggu Ke

00-00 ......

Minggu Ke

00-00 ......

Minggu Ke

00-00 ......

Minggu Ke 00-00 ......

00-00 ......

\ I

PEK ERJAAN.... ....... ....... ....... ...

II


III


IV


V


VI


VII


VIII

2,470 -

17,00

6,734-


PEKERJAAN ....... ....... ....... ....... JUMLAH

2,470 -

-

-

-

-

100,000

17,00

100% 0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

1,736

3,296

5,304

6,396

8,757

6,748

3,921

4,913

6,907

10,624

12,605

9,526

7,532

3,815

1,834

1,347

1,347

1,347

1,347

1,347

1,347

5,00

.1 o N m u d n e d d A / O C C

0,760

0%

,760

,76

0%

0%

0%

0%

100,000

RENCANA PROGRESS MINGGI INI KUMULATIFPROGRESS MINGGU INI

(%) (%)

0,145 0,145

1,881 2,026

3,441 5,467

5,450 10,917

6,542 17,459

9,658 27,116

REALISASI PROGRESS MINGGU INI KUMULATIFPROGRESS MINGGU INI

(%) (%) (%)

0,842 0,842 0,696

2,136 2,977 0,951

3,463 6,441 0,973

5,656 12,097 1,180

7,957 20,054 2,596

5,566 25,620 (1,496)

DEVIASI

0%

7,649 34,765

4,821 39,587

4,717 44,304

8,373 52,677

14,128 66,805

10,569 77,374

8,538 85,911

4,096 90,007

4,852 94,859

3,227 98,086

1,914 100,000

RENCANA

Jakarta, 00 ......................... 2016 Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksanaan Penataan Bangunan Strategis 1

Kontraktor Pelaksana CV/PT. ........................................

. . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . Direktur/Direktur Utama

E kAirsi tRai z kSi ,T 19830118 200604 1003



Minggu Ke 0,84 0,84 0,84

Minggu Ke 2,98 2,98 2,98

Minggu Ke

Minggu Ke 6,44 6,44 6,44

Minggu Ke

12,10 12,10 12,10

Minggu Ke 20,05 20,05 20,05

Minggu Ke 25,62 25,62 25,62

REALISASI

Minggu Ke 34,77 34,77

Minggu Ke

Minggu Ke

39,59 39,59

44,65 44,65

Minggu Ke 51,66 51,66

Minggu Ke 62,36 62,36

Minggu Ke

Minggu Ke

74,96 74,96

84,61 84,61

Minggu Ke 92,30 92,30

Minggu Ke 96,29 96,29

Minggu Ke 98,39 98,39

100,00 100,00

USULAN JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN/KURVA 'S' (ADDENDUM No.1) Pekerjaan .............................................................................................. Satuan Kerja Pengembangan Penataan Bangunan dan Lingkungan Strategis Tahun Anggaran 2016 BOBOT No

URAIANPEKERJAAN

KONTRAK AWAL (%)

DURASI

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN 000 (..............................) HARI KALENDER B u l a n .. . .. .. .. .20 16 B u l a n.. .. .. .. ..201 6

B u l a n. .. .. .. .. .2 016

ADDENDUM 1 (%)

Minggu Ke

Minggu Ke

00-00 ......

00-00 ......

DURASI

Minggu Ke

Minggu Ke

00-00 ......

Minggu Ke

00-00 ......

Minggu Ke

00-00 ......

Minggu Ke

00-00 ......

Minggu Ke

00-00 ......

Minggu Ke

00-00 ......

Minggu Ke

00-00 ......

Minggu Ke

00-00 ......

Minggu Ke

00-00 ......

B u l a n. .. .. .. .. .20 16

Minggu Ke

00-00 ......

Minggu Ke

00-00 ......

Minggu Ke

00-00 ......

Minggu Ke

00-00 ......

Minggu Ke 00-00 ......

00-00 ......

\ I

PEK ERJAAN.... ....... ....... ....... ...

II


III


IV


V


VI


VII


VIII

2,470 -

17,00

6,734-


PEKERJAAN ....... ....... ....... ....... JUMLAH

2,470 -

-

-

-

-

100,000

17,00

100% 0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

0,145

1,736

3,296

5,304

6,396

8,757

6,748

3,921

4,913

6,907

10,624

12,605

9,526

7,532

3,815

1,834

1,347

1,347

1,347

1,347

1,347

1,347

5,00

.1 o N m u d n e d d A / O C C

0,760

0%

,760

,76

0%

0%

0%

0%

100,000

RENCANA PROGRESS MINGGI INI KUMULATIFPROGRESS MINGGU INI

(%) (%)

0,145 0,145

1,881 2,026

3,441 5,467

5,450 10,917

6,542 17,459

9,658 27,116

REALISASI PROGRESS MINGGU INI KUMULATIFPROGRESS MINGGU INI

(%) (%) (%)

0,842 0,842 0,696

2,136 2,977 0,951

3,463 6,441 0,973

5,656 12,097 1,180

7,957 20,054 2,596

5,566 25,620 (1,496)

DEVIASI

0%

7,649 34,765

4,821 39,587

4,717 44,304

8,373 52,677

14,128 66,805

10,569 77,374

8,538 85,911

4,096 90,007

4,852 94,859

3,227 98,086

1,914 100,000

RENCANA

Jakarta, 00 ......................... 2016 KontraktorPelaksana CV/PT. ........................................

. . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . Direktur/Direktur Utama

.. . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . Project Manager



Minggu Ke 0,84 0,84 0,84

Minggu Ke 2,98 2,98 2,98

Minggu Ke

Minggu Ke 6,44 6,44 6,44

Minggu Ke

12,10 12,10 12,10

Minggu Ke 20,05 20,05 20,05

Minggu Ke 25,62 25,62 25,62

REALISASI

Minggu Ke 34,77 34,77

Minggu Ke

Minggu Ke

39,59 39,59

44,65 44,65

Minggu Ke 51,66 51,66

Minggu Ke 62,36 62,36

Minggu Ke

Minggu Ke

74,96 74,96

84,61 84,61

Minggu Ke 92,30 92,30

Minggu Ke 96,29 96,29

Minggu Ke 98,39 98,39

100,00 100,00


J E N D E R A L

C I P T A

K A R Y A


Jalan Kramat R

aya No. 63

Jakarta Pusat,

Telp/Fax: 02

1-31920090

E-mail: pblstrate

[email protected]

SERAH TERIMA PERTAMA (PHO)


...........................................................................



CONTOH

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN Nomor SatuanKerja Pekerjaan TahunAnggaran

: : : :

.................... ...................... ..................... ...................... ............. Pengem banganPenataanBangunan dan Lingkungan Strategis .................... ...................... ..................... ...................... ............. 2016

Pada hari ini .......... tanggal ............ bulan ........ tahun ....................... (...-...-...........), kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan

Alamat

: Eki Arsit a Rizki, S T PejabatPembuatKomitmenPelaksanaan PenataanBangunan Strategis1, Direkt orat JenderalCipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerj aan Umum dan PerumahanRakyat N o.77/KPTS/M/2016, tanggal 29 Februari 2016. : Jl. Kramat Raya No.63, Jakarta Pusat :

Yang selanjut nya disebut PIHAK PERTAMA Nama Jabatan

: :

Alamat

:

..................... ...................... ..................... ...................... ............ Direktur/Direktur Utama CV/PT .................. ..................... ...................... ..................... ................ Berdasarkan akta notaris .............................. Nomor ........ Tanggal .................................. dan perubahan akta notaris ...................................... Nomor ........ Tanggal ................................... ..................................................................................................

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan : 1. Surat Perjanjian(Kontrak) Nomor:................................ ...................... .... Tanggal .................. ...........; 2. Addendum Kontrak No. ......... tan ggal .........................; 3. Surat Perintah Mulai Kerja (S PMK) Nomor:............................... ..................... ...... Tan ggal ........................ .....; 4. Berita Acara Serah Terima I (Pertama) Nomor:................................ ...................... .... Tan ggal ...................... .......; 5. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan I (Pertama) Nomor:................................ ...................... .... Tanggal ...................... .......;

Dengan ini telah setuju dan sepakatPIHAK bahwa KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan dan mengadakan Serah Terima Pekerjaan dengan PIHAK PERTAMA dengan ketentuan seba gai beri kut: Pasal 1 PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA danPIHAK PERTAMA menerima dari PIHAK KEDUA seluruh hasil pekerjaan untuk: 1. Pekerjaan : ..........................................................................................................; 2. Lokasi : ..........................................................................................................; 3. Kementerian : Kementerian Pekerjaan Umumdan Perumahan Rakyat Direktorat Jenderal Cipta Karya 4. Sumber Pembiayaan : Nomor : DIPA-033.05.1.483690/2016 Tanggal 07 Desember 2015, Revisi Ke 01 Tanggal 01 Februari 2016 5. Biaya Pekerjaan: SuratPerjanjian(Kontrak) : Rp. ..................................,- (........................... rupiah) TermasukPPn10% Addendum Kontrak No. ... : Rp. ..................................,- (........................... rupiah) TermasukPPn10% Addendum Kontrak No. ... : Rp. ..................................,- (........................... rupiah) TermasukPPn10%

Pasal 2 Sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak) dan Addendum Kontrak, PIHAK KEDUA maka tetap bertanggung jawab atas segala kerusakan dan cacat tersembunyi selama masa pemeliharaan yaitu selama 180 (seratus delapan puluh) hari kalender atau terhitung sejak tanggal ........................ 2016 s/d tanggal ........................ 2016.

Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA CV/PT. ............................ ..............

PIHAK PERTAMA Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksanaan Penataan Bangunan Strategis Wilayah 1

Meterai Rp.6.000

........................................... Direktur/ Direktur Utama

Eki Arsi ta Rizki, ST NIP.198301182006 041003

CONTOH

SatuanKerja

: Pengem banganPenataanBangunan Strategis

Pekerjaan

: ..................... ...................... ..................

Lokasi

: ..................... ...................... ..................

BERITA ACARA SERAH TERIMA I (PERTAMA) Nomor

: ...........................................................

Tanggal

: ...........................................................

Lampiran

: ........... (berka s)

Pada hari ini .......... tanggal ............ bulan ........ tahun ....................... (...-...-...........), kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan

Alamat

: Eki Arsit a Rizki, S T PejabatPembuatKomitmenPelaksanaan PenataanBangunan Strategis (1 Atau 2 yang terkait), Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, berdasarkan Surat Keputusanenteri M Pekerjaan Um um dan PerumahanRakyat o N.77/KPTS/M/2016, tanggal29 Februari 2016. : Jl. Kramat Raya No.63, Jakarta Pusat :

Yang selanjut nya disebut PIHAK PERTAMA Nama Jabatan

: :

Alamat

:

...................... ..................... ...................... ..................... ............ Direktur/Direktur Utama CV/PT .................. ..................... ...................... ..................... ................ Berdasarkan akta notaris .............................. Nomor ........ Tanggal .................................. dan perubahan akta notaris ...................................... Nomor ........ Tanggal ................................... ..................................................................................................

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan : 1. Surat Perjanjian(Kontrak) Nomor:................................. ...................... ... Tanggal ................... ..........; 2. Addendum Kontrak No. ......... tan ggal ................... ......; 3. Surat Perintah Mulai Kerja (S PMK) Nomor:............................... ...................... ..... Tan ggal ..................... ........; 4. Berita Aca ra Pemeriksaan Pekerjaan I (Pe rtama) Nomor:.................................. ..................... ... Tang gal .................... .........; 5. Berita Acara Prestasi Fisik 1 00%Nomor:................................. ..................... .... Tanggal ............ .................;

Dengan ini telah setuju dan sepakatPIHAK bahwa KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan dan mengadakan Serah Terima Pekerjaan dengan PIHAK PERTAMA dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1 PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA danPIHAK PERTAMA menerima dari PIHAK KEDUA seluruh hasil pekerjaan untuk: 1. Pekerjaan : ..........................................................................................................; : ..........................................................................................................; 2. Lokasi 3. Kementerian : Kementerian Pekerjaan Umumdan Perumahan Rakyat Direktorat Jenderal Cipta Karya 4. Sumber Pembiayaan : DIPA-033.05.1.483690/2016 Tanggal 07 Desember 2015, Revisi Ke 01 Tanggal 01 Februari 2016 5. Biaya Pekerjaan: SuratPerjanjian(Kontrak) : Rp. ..................................,- (........................... rupiah) TermasukPPn10% Addendum Kontrak No. ... : Rp. ..................................,- (........................... rupiah) TermasukPPn10% Addendum Kontrak No. ... : Rp. ..................................,- (........................... rupiah) TermasukPPn10%

Pasal 2 Mengacu pada pada ketentuan dalam Surat Perjanjian (Kontrak) dan Addendum Kontrak, maka PIHAK KEDUA wajib menyerahkan Jaminan Pemeliharaan sebesar 5% (lima persen) dari nilai Kontrak atau nilai Addendum Kontrak kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 3 Sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak) dan Addendum Kontrak, PIHAK KEDUA maka tetap bertanggung jawab atas segala kerusakan dan cacat tersembunyi selama masa pemeliharaan yaitu selama 180 (seratus delapan puluh) hari kalender atau terhitung sejak tanggal ........................ 2016 s/d tanggal ........................ 2016. .............. jika mengalami keterlambatan maka klausul yang digunakan: ...............

Pasal 2

Mengacu pada waktu pelaksanaan pekerjaan dalam Surat Perjanjian (Kontrak) beserta Addendum Kontrak, maka PIHAK KEDUA dibebankan denda keterlambatan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Surat Perjanjian (Kontrak) dan Addendum Kontrak.

Pasal 3 Mengacu pada pada ketentuan dalam Surat Perjanjian (Kontrak) dan Addendum Kontrak, maka PIHAK KEDUA wajib menyerahkan Jaminan Pemeliharaan sebesar 5% (lima persen) dari nilai Kontrak atau nilai Addendum Kontrak kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 4 Sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak) dan Addendum Kontrak, maka PIHAK KEDUA tetap bertanggung jawab atas segala kerusakan dan cacat tersembunyi selama masa pemeliharaan yaitu selama 180 (seratus delapan puluh) hari kalender atau terhitung sejak tanggal ........................ 2016 s/d tanggal ........................ 2016.

Demikian Berita Acara Serah Terima I (Pertama) Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA CV/PT. ............................ ..............

PIHAK PERTAMA Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksanaan Penataan Bangunan Strategis 1

Meterai Rp.6.000

........................................... Direktur/ Direktur Utama

……………………………………….. NIP.

CONTOH BERITA ACARA PEMERIKSAAN I (PERTAMA) Nomor: ..../BAPP .I/PPBLS/PP K.2/.../2016 Tanggal: ...................... 2016

Pada hari ini .......... tanggal ............ bulan ........ tahun ....................... (...-...-...........), telah dilakukan peninjauan dan pemeriksanaan bersama ke lapangan dalam rangka pemeriksaan pekerjaan I (Pertama) dengan hasil sebagai berikut : Panitia Penerima Hasil Pekerjaan yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala Satuan Kerja Pengembangan Penataan Bangunan Strategis Nomor: .................................. Tanggal ..................... 2016. Telah melakukan Pemeriksaan/Pe nilaian terhadap hasil pekerjaan yang telah diselesaikan pada : 1. 2. 3. 4.

Pekerjaan Lokasi Satuan Kerja Sumber Pembiayaan

5. 6. 7. 8. 9.

Surat Perjanjian (Kontrak) Addendum Kontrak No..... NilaiKontrak Nilai Addendum KontrakNo..... Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) 10. Surat Penyerahan Lapangan 11. Waktu Pelaksanaan 12. Kontraktor Pelaksana 13. Konsultan Pengawas 14. Konsultan Perencana

: : : :

..................................................................................... ..................................................................................... Pengembangan Penataan Bangunan Strategis DIPA-033.05.1.483690/2016 Tanggal 07 Desember 2015, Revisi Ke 01 Tanggal 01 Februari 2016, Ditjen Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, Tahun Anggaran 2015 : ............................................................... tanggal ......................... : tanggal ......................... : Rp. ..................................,- (........................... rupiah) TermasukPPn10% : Rp. ..................................,- (........................... rupiah) TermasukPPn10% : ..................... ...................... .................... tanggal .................... ..... : ............................................................... tanggal ......................... : ........ (.................) hari kalender, tanggal .............................. s/d tanggal ......................... : CV/PT. ........................................... : CV/PT. ........................................... : CV/PT. ...........................................

Tim Pemeriksaan / Penilaian Lapangan berpendapat sebagai berikut : 1) Berda sarkanLaporan Progres M ingguKe-.... .. s/d Ke-.... .., Laporan okum D entasi, Lapo ran Administrasi Lap angan, Shop Drawing, As Build Drawing dan Berita Acara Prestasi Fisik 100% Nomor: ............................................. tanggal ........................................ serta Berita Acara Opname Lapangan 100% yang dibuat oleh Konsultan Pengawas, Konsultan Perencana dengan diketahui oleh Direksi Lapangan yang disetujui oleh Kontraktor Pelaksana, Pihak Kontraktor telah menye lesaikan seluruh pekerj aan denganprogres prestasi pekerjaan sebesar 100,000% (Seratus persen) sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak) dan Addendum Kontrak, setara dengan prestasi 100% (Seratus pekerjaan Persen) ; 2) Pemeriksaan ekerjaan P I (Pertama)erupaka m n Pemeriksaan khir A Pekerjaan dalam rangka S erah Terima ekerjaan P I (Pertama); 3) Ceklist Pe meriksa an Pekerjaan I (pertam a) terlam pir dalamBerita Aca ra ini; 4) Berita Acara ese b rta seluruh mp la iranny a merupakan satu ke satuan. .............. jika terjadi keterlambatan, klausul yang digunakan sebagai berkut : .............. 1) Berdasarkan Laporan Progres Minggu Ke-...... s/d Ke-......, Laporan Dokumentasi, Laporan Administrasi Lapangan, Shop Drawing, As Build Drawing dan Berita Acara Prestasi Fisik 100% Nomor: ............................................. tanggal ........................................ serta Berita Acara Opname Lapangan 100% yang dibuat oleh Konsultan Pengawas, Konsultan Perencana dengan diketahui oleh Direksi Lapangan yang disetujui oleh Kontraktor Pelaksana, Pihak Kontraktor telah menyelesaikan seluruh pekerjaan dengan progres prestasi pekerjaan sebesar 100,000% (Seratus persen) sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak) dan Addendum Kontrak, setara dengan prestasi pekerjaan 100% (Seratus Persen) ; 2) Mengacu pada waktu pelaksanaan pekerjaan sebagaimana diatur dalam Surat Perjanjian (Kontrak) dan Addendum Kontrak, maka Kontraktor Pelaksana dibebankan denda keterlambatan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Surat Perjanjian Kerja; 3) Pemeriksaan Pekerjaan I (Pertama) merupakan Pemeriksaan Akhir Pekerjaan dalam rangka Serah Terima Pekerjaan I (Pertama); 4) Ceklist Pemeriksaan Pekerjaan I (pertama) terlampir dalam Berita Acara ini; 5) Berita Acara beserta seluruh lampirannya merupakan satu kesatuan.

Demikian Berita Acara Permeriksaan I (Pertama) ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................, ............................. 2016 Tim Penerima Pekerjaan Nama

Konsultan Pengawas CV/PT. ......................... ..............

Kedudukan Dalam Tim

1. ............................................., ..... Ketua NIP. ......................................

Tanda Tangan

1. ....................................

........................................... Team Leader

2. ............................................., .....Sekretaris NIP. ……… ………… ……… …

2. ....................................

3. ............................................., ..... Anggota Konsultan Perencana NIP. ...................................... CV/PT. ......................... ..............

3.

4. ............................................., ..... Anggota NIP. ......................................

4.

....................................

................................... ........................................... Team Leader

5. ............................................., .....Anggota NIP. ......................................

5. ...................................

Menyetujui Kontraktor Pelaksana CV/PT. .................... ..................

........................................... Project Manager

........................................... Direktur / Direktur Utama

CONTOH

LogoUser

LogoPenggunaJasa

LogoKonsultan Perencana

: .................................................................................................... .................................................................................................... : ....................................................................................................

1


1


1


LogoKonsultan Pengawas

LogoKontraktor Pelaksana

: .............................................................................................. : .............................................................................................. : ..............................................................................................

Mengetahui:

Diperiksa oleh:

1.

................................................ NIP. ............................................

Ketua

1.

2.

................................................

Sekretaris

2.

NIP. ............................................

3.

................................................

Anggota

3.

Anggota

4.

Anggota

5.

NIP. ............................................

4.

................................................ NIP. ............................................

5.

................................................ NIP. ............................................

TeamLeader

........................, ............................... Diajukan oleh:

Project Manager

CONTOH

Dokumentasi Pemeriksaaan Pekerjaan Pertama Pekerjaan ..................................................................................................... Dokumentasi - 1 Lokasi: Catatan:


Dokumentasi – 2 Lokasi: Catatan:










CONTOH

Dokumentasi Rapat Pemeriksaaan Pekerjaan Pertama Pekerjaan ..................................................................................................... Dokumentasi - 1


Dokumentasi – 2


Dokumentasi – 3


Dokumentasi – 4


Dokumentasi - 5


Dokumentasi - 6


CONTOH

DAFTAR HADIR Pemeriksaan Pekerj aan I (Pert ama) Pekerjaan Hari/Tanggal Tempat

No

: ........................................................................................................................................ : ........................................................................................................................................ : ........................................................................................................................................

Nama

Insti tus i


Tanda Tangan

CONTOH

DAFTAR HADIR Pembahasan Hasil Pemerik saan Pekerjaan I (Pe rtama) Pekerjaan Hari/Tanggal Tempat

No

: ........................................................................................................................................ : ........................................................................................................................................ : ........................................................................................................................................

Nama

Insti tus i


Tanda Tangan


J E N D E R A L

C I P T A

K A R Y A


Jalan Kramat R

aya No. 63

Jakarta Pusat, T

elp/Fax: 021-31

920090

E-mail: pblstrate

[email protected]

CONTOH

Nomor Lampiran

:……….. : -

Jakarta,................ 2016


Perihal

:Undangan Pemeriksaan Pekerjaan dalam Rangka Serah Terima Tahap I (Pertama) Pekerjaan ..............................................................................................................................................

Menindaklanjuti Surat PPK Pelaksanaan Penataan Bangunan Strategis 1 Nomor: .......................................... tanggal .......................... perihal Perintah dilakukan Pemerikaan Pekerjaan dana Rangka Serah Terima I (Pertama) pada Pekerjaan ............................................................................................. sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: ..................................................... tanggal .................... 2016 dan Addendum Kontrak No. 1 tanggal ................ 2016, bersama ini kami mengharapkan kehadirannya pada pengukuran dan pemeriksaan pekerjaan pertama pada pekerjaan sebagaimana perihal di atas, yang akan dilaksananakan pada : Hari Tanggal Pukul Tempat Acara

: : : : :

............................ s/d ................................ ............................ s/d ................................ ................... WIB s/d Selesai Lokasi Pelaksanaan Pekerjaan di ............................................................... Pengukuran dan pemeriksaan pekerjaan pertama bersama dan pembahasan hasil pengukuran Pekerjaan.................... ....................................................................................................................


Tim Penerima Pekerjaan Ketua,

................................................ NIP. ....................................

Kepada Yth.: Tembusan Disampaikan 1. PPK ................................................................ ebagai(S Laporan);


DAFTAR UNDANGAN 1. TimPenerim a PekerjaanSatker PPBLS; -

Nama ............................. NIP. .............................

-

Nama ............................. NIP. .............................

-

Nama ............................. NIP. ............................. Nama ............................. NIP. .............................

2. TimDireksi Lapangan ...............................................................; 3. Konsultan Perencana, ...............................................................: 4. Kontraktor Pelaksana, ...............................................................; -

Project Manajer

-

Tenaga Ahli


Team Leader

-

Tenaga Ahli


J E N D E R A L

C I P T A

K A R Y A


Jalan Kramat Ray

Nomor Lampiran

: :

a No. 63 J

akarta Pusat, T

elp/Fax: 021-31

920090

.............................. -

E-mail: pbl

[email protected]

Jakarta,................ 2016

Kepada Yth.: Tim Penerima Pekerjaan di Tempat

Perihal

:Perintah Pemeriksaan Pekerjaan dalam Rangka Serah Terima Tahap I (Pertama) Pekerjaan ..............................................................................................................................................

Sehubungan adanya Surat Permohonan dari Kontraktor Pelaksana Nomor: ............................. tanggal .......................... 2015 perihal Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan I (Pertama) pada pekerjaan sebagaimana tersebut diatas, serta menimbang Laporan Hasil Pemeriksaan Lapangan dalam rangka Defect List, Berita Acara Prestasi Fisik 100% yang disampaikan oleh Konsultan Pengawas serta Laporan Progres Mingguan, Laporan Dokumentasi dan Shop Drawing dan As Build Drawing yang disampaikan oleh Kontraktor Pelaksana, bersama ini kami memerintahkan untuk dilakukan pemeriksaan pekerjaan dan penilaian hasil pekerjaan dalam rangka Serah Terima Pekerjaan Tahap I (Pertama) serta mempersiapkan semua proses administrasi yang diperlukan dalam rangka Serah Terima Pekerjaan I (Pertama). Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.


Eki Arsita Rizki, ST NIP. 198301182006041003

Tembusan Disampaikan Kepada Yth.: 1.Kasatker Pengem banganPenataan Bangun an Strategis sebagai ( laporan); 2.Tim Direksi Lapan gan; 3.Kontraktor Pelaksana CV/PT. ................................................; 4.Konsultan Pengawas CV/PT. ................................................; 5.Konsultan Perencana CV/PT. ................................................

CONTOH

------------------------------ KOP SURAT PERUSAHAAN(KONTRAKTOR)-----------------------------........................., ......................... 2015 Nomor : ....................................................... Lampiran : .... (.........) berkas


Permohon an Pemeriksaan Ta hap I (Pertama) Pekerjaan .................................................................................................................................

Dengan hormat, Sehubungan dengan pelaksanaan Pekerjaan ..................................................................., sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: ................................ tanggal ...................... 2015 pada Satuan Kerja Pengembangan Penataan Bangunan Strategis TA. 2015 dan sesuai dengan Berita Acara Opname Lapangan Defect dalam rangka List yang dilakukan oleh Konsultan Pengawas dan Kontraktor Pelaksana, dengan ini disampaikan permohonan untuk dilakukan pemeriksaan pekerjaan I (pertama) dalam rangka Serah Terima I (Pertama). Sebagai pendukung, dengan ini kami sampaikan: 1. 2. 3. 4. 5.

Ceklist/Lem bar Pemeriksa an Pekerjaa n I (Pertam a); Berita Acara Prestasi Fisik 100%; Kurva S 100%; LaporanMingguan Ke- ..... s/dKe- .....; Gambar kerja (as build drawing dan Shop Drawing).

Demikian kami sampaikan dan atas perkanan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat kami, Kontraktor Pelaksana, CV/PT. .......................................

............................................ Direktur /Direktur Utama

Tembusan Yth.: 1. Direksi Lapangan; 2. Konsultan Pengawas CV/PT. .........................................; 3. Konsultan Perencana CV/PT. .........................................; 4. Project Manager.

CONTOH



Laporan h asil Pelaksanaan Opname Lapangan dan Rekomend asi Serah Te rim a I (Pertama) Pekerjaan .................................................................................................................................

Dengan hormat, Sehubungan dengan pelaksanaan Pekerjaan ..................................................................., sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: ................................ tanggal ...................... 2016 dan berdasarkan hasil opname lapanganefect d list yang dilakukan oleh Konsultan Pengawas dan Kontraktor Pelaksana serta Berita Acara Porgres Prestasi Fisik, dengan ini kami laporkan hasil opname lapangan dimana Kontraktor Pelaksana telah menyelesaikan seluruh pekerjaan dengan progress prestasi pekerjaan sampai dengan Minggu ke -.... sebesar 100% (Seratus persen). Atas dasar tersebut, maka kami selaku Konsultan Pegawas memberikan rekomendasi dilakukan Serah Terima I (Pertama) untuk pekerjaan sebagaimana dimaksud. Hasil pelaksanaan opname lapangan kami lampirkan dalam laporan ini. Demikian kami sampaikan dan atas perkanan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat kami, Konsultan Penga was, CV/PT. .......................................

............................................ Team Leader

Tembusan Yth.: 1. Direksi Lapangan; 2. Kontraktor Pelaksana CV/PT. .........................................; 3. Konsultan Perencana CV/PT. .........................................; 4. Manajemen Konsultan Pengawas CV/PT. ......................

CONTOH

BERITA ACARA OPNAME LAPANGAN DEFECT LIST Nomor: ...................................................................... Tanggal, ............................... 2016

Pada hari ini ................ tanggal ................ bulan ................ tahun Dua ribu enam belas (....-....-2016), kami yang bertanda tangan dibawah: 1.

2.

3.

N a ma Jabatan

: :

Alamat

:

N a ma Jabatan

: :

Alamat

:

N a ma Jabatan

: :

Alamat

:

......................................... Team Leader Konsultan Pengawas CV/PT. .......................................... Sesuai Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: .................................................... tanggal ............ 2016 Jl. ........................................................................... ......................................... Team Leader Konsultan Perencana CV/PT. ........................................... Sesuai Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: .................................................... tanggal ............ 2016 ................................................................................................ ......................................... Project Manager Kontraktor Pelaksana CV/PT. .......................................... Sesuai Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor: .................................................... tanggal ............ 2016 ................................................................................................

Berdasarkan: 1. Surat Perjanjian(Kontrak) Nomor: ................................................................ Tanggal .................. 2016; 2. Addendum KontrakNo. ....... tan ggal ......... ............ 201 6; 3. Surat PerintahMulai Kerja (SPMK) Nomor: .......... ................................................. Tanggal .................. 2016; 4. Surat Penyerahan Lapangan Nomor: ........... ..................................................... Ta nggal .................. 201 6; 5. BeritaAcara MC 0% Nomor: ................................................................ Tanggal .......... ........ 2016; 6. LaporanProgres Mingguan Ke -.....; 7. BeritaAcara Prestasi FisikNomor: ................................................................ Tanggal .................. 20 16. Bertempat di ..............................................., telah dilakukan opname lapangandefect dalam list rangka pada pekerjaan sebaga i berikut: 1. Nama Pekerjaan: ..................................................................................................................................; 2. Lokasi Pekerjaan: .................................................................................................................................; 3. Waktu Pelaksanaan: ....... (....... .........) Hari kalender terhitung .......................... s/d...........................; Berdasarkan hasil opname lapangan defect list disepakati bersama sebagai berikut: 1. Opname Defect st li dilakukan terhda p item pe kerjaan terpasa ng dengan melakuka n pemeriksaan da n pengukuran dan membandingkan hasil pengukuran dengan volume BOQ dalam Surat Perjanjian (Kontrak) dan Addendum Kontrak, Shop Drawing, As Build Drawing, Laporan Mingguan, Laporan Dokumentasi dan Berita Acara Prestasi Fisik; 2. Pemeriksaan da n pengukuran dilakukan terha dap seluruh item pe kerjaan yan g tertuang da lam Surat Perjanjian (Kontrak) dan Addendum Kontrak; 3. Berda sarkan asil h pem eriksaan an d pengukuran, disepa kati pihak Kon traktor elah t m elaksan aan seluruh item pekerjaan dengan progres Fisik Komulatif pekerjaan pada Minggu ke-...... sebesar 100% (seratus persen);

4. Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengukuran, disepakati adanya beberapa item pekerjaan yang megalami cacat kurang dan Kontraktor akan memperbaiki sampai dengan dapat dinyatakan dapat dilakukan pemeriksaan pekerjaan pertama dalam rangka PHO; 5. Diperiksa dan dihitiung di lapangan berdasarkan kondisi sebenaranya di lapangan; 6. Ceklis opname lapangan defect list sebagaimana terlampir dalam berita acara opname lapangan ini; 7. Berita Acara beserta seluruh lampirannya merupakan satu kesatuan. Demikian Berita Acara Opname Lapangan Defect List ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap secukupnya sebagai dasar pemeriksaan pekerjaan pertama dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............................., .............2016 Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas Konsultan Perencana CV/PT. ............................................ CV/PT. ............................................ CV/PT. ............................................

........................................ Project Manager

...................................... Team Leader

...................................... Team Leader

CONTOH LogoUser

LogoPenggunaJasa

LogoKonsultan

LogoKonsultan

Perencana

Pengawas

: .............................................................................................. : ..............................................................................................

: .................................................................................................... : ....................................................................................................

: .............................................................................................. :A=BelumDikerjakan :B=BelumSelesaiDikerjakan :C=PerluPerbaikandanPerapihan :D=SelesaiDikerjakan

1

2


1


1

Pelaksana

: .................................................................................................... ....................................................................................................

: ....................................................................................................

1

LogoKontraktor


3

4

5

6

7

8

9



...................................................... Diajukan oleh:

TeamLeader

TeamLeader

ProjectManager

Dokumentasi Berita Acara Opname Lapangan Defect List Pekerjaan ..................................................................................................... Dokumentasi - 1

Dokumentasi Rapat

Dokumentasi – 2

Dokumentasi Rapat

Dokumentasi – 3

Dokumentasi Rapat

CONTOH

BERITA ACA RA PRESTASI FISIK Nomor: ............................................................... Tanggal, ........................... 2016

Pada hari ini ................ tanggal ................ bulan ................ tahun Dua ribu enam belas (....-....-2016), kami yang bertanda tangan dibawah: 1.

N a ma Jabatan Alamat

: : :

............................................................. Team Leader Konsultan Pengawas CV/PT. .................................... Jl. .......................................................................................

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2.

N a ma Jabatan

: :

Alamat

:

............................................................. Project Manager CV/PT. ......................................, Pekerjaan ................................................................................................ Jl. .......................................................................................

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan: 1. Surat Perjanjian(Kontrak) Nomor: ................................................................ Tanggal .................. 2016; 2. Addendum KontrakNo. ....... tan ggal ......... ............ 201 6; 3. Surat PerintahMulai Kerja (SPMK) Nomor: .......... ................................................. Tanggal .................. 2016; 4. LaporanProgres Mingguan Ke -.....; 5. Berita C araOpname Lapangan Nomor: ......... ..................................................Tanggal .................. 2016; 6. Pekerjaan : ............................................................................................................; Lokasi Pekerjaan : ............................................................................................................; WaktuPelaksanaan : ...... (.... .............) hari kalender terhitung.................... s/d..................... 2016; Nilai Kontrak : Rp. ..................................,-(....................................................) Termasuk PPn 10%; Nilai Add Kontrak : Rp. ..................................,- (....................................................) Termasuk PPn 10%. PIHAK PERTAMA telah mengadakan pemeriksaan pada pekerjaan tersebut diatas, dimana PIHAK KEDUA dalam melaksanakan pekerjaan ........................................................................ telah mencapai Progres Fisik Komulatif Minggu ke -......sebesar: ................ % (...... ............................ persen). Progres fisik dihitung di lapangan dan mengacu pada Laporan Mingguan Kontraktor, Laporan Dokumentasi Pekerjaa n Minggu Ke-.... sebesar: . .............. % (.................................. persen ), dan BA Opname Lapangan serta mengacu padawaktu pe laksana an pekerjaan se lama ...... (.................) hari kalender. Demikian Berita Acara Prestasi Fisik ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap secukupnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

...................., ................................ 2016 Diajukan oleh: Kontraktor Pelaksana CV/PT. ...........................................

Diperiksa dan disetujui oleh, Konsultan Pengawas CV/PT. ...........................................

................................................ Project Manager

............................................ Team Leader


........................................... NIP. ........................................

........................................... NIP. ........................................

........................................... NIP. ........................................

PROSES SERAH TERIMA PEKERJAAN (PHO & FHO) PAKET PEKERJAAN.............................................. PELAKSANA NO

WAKT U

KEGIATAN

1

Permohonan Opname Prestasi Fisik 100% 1. Ceklist Item Pekerjaan Terpasang 2. As Build Drawing 3. Laporan Harian dan Mingguan 4. Laporan Dokumentasi 5. Progres Prestasi Fisik 6. Kurva S

2

Undangan Opname Prerstasi Fisik 100%

3

Pelaksanaan Opname Prerstasi Fisik 1. BA Opname Prestasi Fisik 2. Ceklist Opname Prestasi Fisik 3. Dokumentasi

4

Undangan Rapat Progres Mingguan

1 Hari

5

Pelaksanaan Rapat Progres Mingguan 1. Risalah Rapat Progres 2. BA Prestasi Fisik 100% 3. Laporan Harian dan Mingguan Kontraktor (Hasil Pembahasan) 100% Hari 4. Lamporan Dokumentasi Pekerjaan Terpasang (Hasil Pembahasan) 5. Shop Drawing dan A s Build Drawing Pekerjaan Terpasang 100% 6. Kurva S Progres Prestasi Fisik 7. Daftar Hadir dan Dokumentasi

1

6

Laporan Progres Pekerjaan 100% dan Rekomendasi Dilakukan Opname Defect List dalam Rangka PHO

1 Hari

7

Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan dan Serah Terima Pekerjaan Pertama (PHO) 1. Ceklist Pemeriksaan Pekerjaan Pertama 2. Dokumen BA Opname Defect List 3. Shop Drawing dan As Build Drawing 0 - 100% Hari 4. Laporan Harian dan Mingguan 0 - 100% 5. Laporan Dokumentasi/Album Foto 0 - 100% 6. Progres Prestasi Fisik 0 - 100% 7. Kurva S Prestasi Fisik 0 - 100% 8. Buku Panduan Pelaksanaan 9. Hasil Uji Mutu / Test Lab, dll.

1

8

Surat Perintah Pemeriksaan Pekerjaan Pertama

1 Hari

9

Surat Undangan Pemeriksaan Pekerjaan Pertama

1 Hari

Hari

1

1 Hari

Hari

1-2

Pelaksanaan Pemeriksaan Pekerjaan Pertama 10

11

1. BA Pemeriksaan Pekerjaan Pertama 2. BA Test Commisioning (jika ada) 3. Ceklist Pemeriksaan Pekerjaan Pertama 4. Dokumentasi Pemeriksaan Pekerjaan Pertama Laporan Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Pertama dan Rekomendasi Serah Terima Pertama

Hari 1-3

1 Hari

12

BAST I (PHO) & BA Penyelesaian Pekerjaan

13

Masa Pemeliharaan

14

Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan dan Serah Terima Pekerjaan Kedua (FHO) Hari 1. Laporan Masa Pemeliharaan 2. Petunjuk Pemeliharaan dan Prawatan 3. Laporan Dokumentasi Pemeliharaan

1

15

Surat Perintah Pemeriksaan Pekerjaan Kedua

1 Hari

16

Surat Undangan Pemeriksaan Pekerjaan Kedua

1 Hari

1 Hari

180 Hari

Pelaksanaan Pemeriksaan Pekerjaan Kedua 17

18 19

1. BA Pemeriksaan Pekerjaan Kedua 2. Ceklist Pemeriksaan Pekerjaan Kedua 3. Dokumentasi Pemeriksaan Pekerjaan Kedua Laporan Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Kedua dan Rekomendasi Serah Terima Kedua (FHO) BAST II (FHO)

Hari 1-2

1 Hari 1 Hari

K P P

A M I R E N E P M I T

N A A J R E K E P

I S K E IR D

N A G N A P A L

N A T L U S N O K

A N A C N E R E P

N A T L U S N O K

S A W A G N E P

R O T K A R T N O K

A N A S K A L E P

N A G N A P A L

, N A G N A P A L I S K E IR D (

, A N A C N E R E P

, R S O A T K W A A R G T N N E O P K

CHECKLIST KELENGKAPAN PROSES PHO PAKET PEKERJAAN .......................................................................................................... NO

1 2

K E GI AT AN

Mulai Permohonan Opname/Pemeriksaan Bersama di lapangan


a. Usulan ceklist capaian progres pekerjaan 100% b. Usulan Laporan Mingguan Kontraktor 100%

K E L U A RA N


Surat Permohonan Opname/Pemeriksaan Progres Kontraktor Pekerjaan di lapangan & Lampirannya (huruf b s/d f)

c. Usulan Kurva S capaian progres pekerjaan 100%

K ET E R A N G A N

PermohonanOpname LapanganProgres Pekerjaan dimaksudkan untuk meminta persetujuan pengawas tentang capaian progres pekerjaan kontraktor tiap minggunya (termasuk minggu terkahir) Disampaikan kepada Pengawas dan Tembusan ke Direksi Lapangan & Perencana

d. Usulan Shopdrawing capaian progres pekerjaan 100% e. Usulan As Build Drawing capaian progres pekerjaan 100% f. Usulan Dokumentasi progres pekerjaan 100% 3

Pelaksanaan Opname Progres Pekerjaan

a. Undangan Opname Progres Pekerjaan

4

Rapat Progres Peke rjaan

a. Undangan Rapat Progres Pekerjaan b.RisalahRapatM inggus ebelumnya c. Draft Risalah Rapat yang akan dibahas

a. Berita Acara Opname Progres Pekerjaan b. Ceklist Opname Progres Pekerjaan c. Undangan Opname Progres Pekerjaan d. Dokumentasi Opname Progres Pekerjaan a. Surat Laporan Progres Pekerjaan 100% dan Rekomendasi Opname Defect List b.BeritaA caraProgresP restasiFisik100%

Pengawas Pengawas & K ontraktor Pengawas & Kontraktor Pengawas & Kontraktor Pengawas Pengawas

c. Laporan Mingguan Kontraktor (hasil pembahasan)


d. Shopdrawing 100% (hasil pembahasan)


e. As Built Drawing 100% (hasil pembahasan) f. Dokumentasi progres pekerjaan 100% g. BA Opname Progres Pekerjaan & Lampirannya

Opname progres pekerjaan dimaksudkan untuk memeriksa dan menghitung capaian progres pekerjaan telah mencapai 100% Disampaikanke PPK, tembusanke Direksi Lapangan, Perencana dan Kontraktor DiajukanolehKontraktor,diperiksadandisetujuio leh Pengawas & perencana, mengetahui Direksi Lapangan Diajukan oleh Kontraktor, diperiksa dan disetujui oleh Pengawas & perencana, mengetahui Direksi Lapangan

Diajukan oleh Kontraktor, diperiksa dan disetujui oleh pengawas & Perencana Kontraktor, Pengawas, PPK dan User Pengesahan oleh PPK setelah diperiksa oleh Direksi Lapangan dengan membubuhkan paraf Pengawas & Kontraktor Diajukan oleh Kontraktor, diperiksa dan disetujui oleh Pengawas & perencana, mengetahui Direksi Lapangan Pengawas & Kontraktor

h. Risalah Rapat Mingguan Terkahir

5

Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan dalam rangka a. Surat Permohonan persiapan PHO

b.CeklistPemeriksaanPekerjaanPertama

c. BA Opnama Defect List & seluruh lampirannya (Final) d.BAProgressPrestasiFisik100%(Final) e.LaporanMingguanKontraktor100%(Final) f. Laporan Dokumentasi Pelaksanaan Pekerjaan 100% (Final) g. Shop Drawing 0% 100% - (Final) h. AsBuild Drawing 0% 100% - (Final) i.BukuPanduanPelaksanaan(untukpekerjaanME)

Pengawas, Kontraktor, Perencana, Disampaikan ke Direksi Lapangan, Perencana, Kontraktor Dir.Lap dan Tembusan ke PPK i.UndanganRapatProgres Pengawas j. Daftar Hadir dan Dokumentasi Rapat Pengawas Surat Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan Pertama Kontraktor Mengacu pada ayat 33.1 SSUK, Penyedia wajib dalam rangka PHO dan Lampirannya (huruf b s/d i) mengajukan permintaan tertulis untuk dilakukan pemeriksaan pekerjaan Ditujukan kepada PPK tembusan kepada Tim Penerima, Direksi Lapangan, Pengawas dan Perencana Kontraktor

Kontraktor

Kontraktor Kontraktor Kontraktor Kontraktor Kontraktor Kontraktor

berisiseluruhitempekerjaanuntukmemastikantelah terpasang atau belum terpasang Ceklist PHO akan menjadi dasar tim penerima untuk melakukan pemeriksaan pertama Opname defect list diperlukan sebagai acuan bagi Tim Penerima dalam melakukan pemeriksaan pertama

NO

6

K E GI AT AN

Pemeriksaan Pekerjaan Pertama


K E L U A RA N


c. Ceklist Pemeriksaan Pekerjaan Pertama

c. Ceklist Pemeriksaan Pekerjaan Pertama

d. Dokumentasi Pelaksanaan Pemeriksaan Pekerjaan Pertama e. Risalah Rapat Pembahasan Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Pertama (jika diperlukan/optional)

7

Serah Terima Pekerjaan (BAST I)

8

Cover PHO/BAST I

9

MasaPemeliharaan

a. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan (BAST I) b. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan

10 SELESAI

K ET E R A N G A N

a. Surat perintah pelaksanaan pemeriksaan dalam a. Laporan Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Pertama TimPenerima DitujukankepadaPPKsebagai dasarBASTI rangka PHO dari PPK dan rekomendasi BAST b. Undangan Pemeriksaan Pekerjaan Pertama b. BA Pemeriksaan Pekerjaan I (BAPP.I) Tim Penerima, Pengawas, Kontraktor

Tim Penerima, Pengawas, Kontraktor Jika ada (optional) pembahasan hasil pemeriksaan pertama maka risalah rapat dijadikan sebagai hasil pelaksanaan pemeriksaan pertama f. Undangan Pemeriksaan Pekerjaan Pertama Tim Penerima Ditujukan ke Kontraktor dan Pengawas, tembusan ke Direksi Lapangan dan Perencana g. Surat perintah pelaksanaan pemeriksaan dalam PPK DitujukankeTimPenerimatembusankeDireksiLapangan, rangka PHO Pengawas, Perencana dan Kontraktor h. Berkas Laporan Pelaksanaan Pekerjaan & BA-BAKontraktor Pelaksanaan (FINAL) sebagaimana yang diserahkan kontraktor dalam Surat Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan Pertama a. Surat Perintah Penyerahan Jaminan PPK Pemeliharaan b. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan PPK dan Kontraktor c. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan (BAST I) PPK dan Kontraktor Cover PHO/BAST I

JaminanPemeliharaan

Tim Penerima, Pengawas, Kontraktor Hasil pemeriksaan oleh Tim Penerima dicantumkan dalam ceklist pemeriksaan pertama untuk menunjukan pekerjaan sudah dikerjakan atau belum dikerjakan / terpasang atau belum terpasang Tim Penerima, Pengawas, Kontraktor

LaporanHasilPemeliharaan

PPK

Penandatanganan dan pengarsipan Dokumen Prestasi Fisik Kontraktor,PengawasdanTim Penerima

STANDAR FORMAT ADMINISTRASI PROYEK (FINAL).pdf

Recommend Documents