PROPOSAL STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN RUANG BEDAH (NURI) RSUD IDAMAN BANJARBARU Tanggal 3 Januari s.d. 4 Pebruari 2017
Oleh Kelompok C:
HALAMAN PENGESAHAN
PROPOSAL STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN RUANG BEDAH (NURI) RSUD IDAMAN BANJARBARU Tanggal 3 Januari s.d. 4 Pebruari 2017
Oleh Kelompok C: Sriwarty I4B115001 Endang Santy Safitry I4B115002 Akhmad Saukani I4B115003 Aulia Nilam Pratiwi I4B115004 Elprida Sirait I4B115005 Ria Susana I4B115006 Sa’dah Sa’dah I4B115007
HALAMAN PENGESAHAN
PROPOSAL STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN RUANG BEDAH (NURI) RSUD IDAMAN BANJARBARU Tanggal 3 Januari s.d. 4 Pebruari 2017
Oleh Kelompok C: Sriwarty I4B115001 Endang Santy Safitry I4B115002 Akhmad Saukani I4B115003 Aulia Nilam Pratiwi I4B115004 Elprida Sirait I4B115005 Ria Susana I4B115006 Sa’dah Sa’dah I4B115007
PENDAHULUAN
Keperawatan sebagai salah satu bentuk pelayanan profesional merupakan bagian integral yang tidak dapat dipisahkan dari upaya pelayanan kesehatan secara keseluruhan. Selain itu pelayanan keperawatan merupakan salah satu faktor faktor penentu baik buruknya buruknya mutu dan citra rumah sakit, oleh karenanya kualitas pelayanan keperawatan perlu dipertahankan dan ditingkatkan seoptimal mungkin Ciri-ciri mutu keperawatan yang baik antara lain: (1) memenuhi standar profesi yang ditetapkan, (2) sumber daya untuk pelayanan asuhan keperawatan dimanfaatkan secara wajar, efisiensi dan efektif, (3) aman bagi pasien dan tenaga keperawatan sebagai pemberi jasa pelayanan, (4) memuaskan bagi pasien dan tenaga keperawatan serta, (5) aspek sosial, ekonomi, budaya, agama, etika dan tata nilai masyarakat diperhatikan dan dihormati. Disamping itu prasyarat untuk meningkatkan mutu asuhan keperawatan antara lain: (1) Pimpinan yang peduli dan mendukung, (2) Ada kesadaran bahwa mutu harus ditingkatkan (standar mutu), (3) Tenaga keperawatan disiapkan melalui upaya peningkatan pengetahuan, sikap dan keterampilan dengan cara diadakan program diklat, (4) Sarana, perlengkapan dan
terhadap pasien/klien. Hubungan antara kualitas dan sta ndar menjadi dua hal yang saling terkait erat, karena melalui standar dapat dikuantifikasi sebagai bukti pelayanan meningkat dan memburuk (Wilkinson, 2006). Tujuan dan manfaat standar asuhan keperawatan pada dasarnya mengukur kualitas asuhan kinerja perawat dan efektifitas manajemen organisasi. Dalam pengembangan standar menggunakan pendekatan dan kerangka kerja yang lazim sehingga dapat ditata siapa yang bertanggung jawab mengembangkan standar bagaimana proses pengembangan tersebut. Standar asuhan berfokus pada hasil pasien, standar praktik berorientasi pada kinerja perawat professional untuk memberdayakan proses keperawatan. Standar finansial juga harus dikembangkan dalam pengelolaan keperawatan sehingga dapat bermanfaat bagi pasien, profesi perawat dan organisasi pelayanan (Kawonal, 2000). Setiap hari perawat bekerja sesuai standar – standar yang ada seperti merancang kebutuhan dan jumlah tenaga berdasarkan volume kerja, standar pemerataan dan distribusi pasien dalam unit khusus, standar pendidikan bagi perawat professional sebagai persyaratan agar dapat masuk dan praktek dalam tatanan pelayanan keperawatan professional (Suparti, 2005) Standar-standar yang ditetapkan dalam Standar Asuhan Keperawatan dimaksud terdiri dari: 1.
Standar I
:
Pengkajian Keperawatan
2.
Standar II
:
Diagnosa Keperawatan
Aspek kenyamanan dan kepuasan pasien dijaga dengan baik apabila Falsafah Keperawatan serta kriteria-kriteria dalam Standar Intervensi Keperawatan, khususnya dalam memenuhi kebutuhan pasien, dipatuhi dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab. Adapun yang dimaksud dengan Falsafah Keperawatan dalam Standar Asuhan Keperawatan ini adalah tenaga keperawatan berkeyakinan, bahwa : 1. Manusia adalah individu yang memiliki kebutuhan bio-psikososial s piritual yang unik. Kebutuhan ini harus selalu dipertimbangkan dalam pemberian asuhan keperawatan. 2. Keperawatan adalah bantuan bagi umat manusia yang bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan secara optimal kepada semua yang membutuhkan dengan tidak membedakan bangsa, suku, agama/kepercayaan dan statusnya, di setiap tempat pelayanan kesehatan. 3.
Tujuan asuhan keperawatan dapat tercapai melalui usaha bersama dari anggota tim kesehatan dan pasien/keluarga.
4.
Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat menggunakan proses keperawatan dengan lima tahapan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan pasi en/keluarga.
5. Perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat, memiliki wewenang melakukan
TIM PENYUSUN
A. Tim penyusun standar Asuhan Keperawatan terdiri dari: (1) unsur Depkes RI Pusat yaitu Ditjen Pelayanan Medik, Ditjen Pembinaan Kesehatan Mas yarakat, Pusdiklat dan Pusdiknakes, (2) unsur sarana Pelayanan Kesehatan yaitu RS Pemerintah, RS Swasta dan RS ABRI, (3) Institusi Pendidikan Keperawatan yaitu SPK, Akper/DIII Keperawatan dan PSIK, (4) CHS dan, (5) Organisasi Profesi Keperawatan yaitu PPNI dan IBI B. Mekanisme Penyusunan Mekanime penyusunan Standar Asuhan Keperawatan melalui aparat intensif anggota Tim Penyusun dan selanjutnya dibahas dalam Lokakarya Nasional yang para pesertanya terdiri dari para Kepala Bidang Keperawatan Rumah Sakit Umum dan RS Khusus, termasuk RS Jiwa, Institusi Pendidikan, CHS, Unsur Depkes serta PPNI dan IBI. Lokakarya tersebut
bertujuan untuk memperoleh masukan, kesepakatan dan
kesamaan persepsi/pemahaman tentang Standar Asuhan Keperawatan meliputi isi standar termasuk cara menilai penerapan Standar Asuhan Keperawatan di Rumah
Standar III
:
Perencanaan Keperawatan
Standar IV
:
Intervensi Keperawatan
A. Memenuhi kebutuhan oksigen B. Memenuhi kebutuhan nutrisi keseimbangan cairan dan elektrolit C. Memenuhi kebutuhan eliminasi D. Memenuhi kebutuhan keamanan E. Memenuhi kebutuhan kebersihan dan kenyamanan F. Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur G. Memenuhi kebutuhan gerak dan kegiatan jasmani H. Memenuhi kebutuhan spiritual I. Memenuhi kebutuhan emosional J. Memenuhi kebutuhan komunikasi K. Mencegah dan mengatasi reaksi fisiologis L. Memenuhi kebutuhan pengobatan dan membantu proses penyembuhan M. Memenuhi kebutuhan penyuluhan N. Memenuhi kebutuhan rehabilitasi
STANDAR I PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Asuhan keperawatan paripurna memerlukan data yang lengkap dan dikumpulkan secara terus menerus, tentang keadaannya untuk menentukan kebutuhan Asuhan Keperawatan. Data kesehatan harus bermanfaat bagi semua anggota tim kesehatan. Komponen pengkajian keperawatan meliputi : 1. Kumpulan Data Kriteria : a. Menggunakan format yang baku b. Sistematis c. Diisi sesuai item yang tersedia d. Actual (baru) e. Absah (valid) 2. Pengelompokan Data Kriteria :
STANDAR II DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan data status kesehatan pasien, dianalisis dan dibandingkan dengan norma fungsi kehidupan pasien.
Kriteria : 1. Diagnosa Keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan pemenuhan kebutuhan pasien. 2. Dibuat sesuai dengan wewenang perawat. 3. Komponennya terdiri dari masalah, penyebab, dan gejala/tanda (PES) atau terdiri dari masalah dan penyebab (PE). 4. Bersifat aktual apabila masalah kesehatan pasien sudah nyata terjadi. 5. Bersifat potensial apabila masalah kesehatan pasien, kemungkinan besar akan terjadi. 6. Dapat ditanggulangi oleh perawat.
STANDAR III PERENCANAAN KEPERAWATAN
Perencanaan keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan. Komponen perencanaan keperawatan meliputi : 1. Prioritas masalah Kriteria : a. Masalah-masalah yang mengancam kehidupan merupakan prioritas utama. b. Masalah-masalah yang mengancam kesehatan seseorang adalah prioritas kedua. c. Masalah-masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan prioritas ketiga. 2. Tujuan Asuhan Keperawatan Kriteria : a. Spesifik b. Bisa diukur c. Bisa dipakai d. Realistik
STANDAR IV IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang ditentukan dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara maksimal yang mencakup aspek peningkatan, pencegahan, pemeliharaan serta pemulihan kesehatan dengan mengikutsertakan pasien dan keluarganya. Kriteria : 1. Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan. 2. Menyangkut keadaan bio-psikososial spiritual pasien. 3. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan kepada pasien/keluarga. 4. Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan. 5. Menggunakan sumber daya yang ada. 6. Menerapkan prinsip aseptik dan antiseptik. 7. Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privacy dan mengutamakan keselamatan pasien.
3. Memberikan cairan dan makanan sesuai program. 4. Mencocokkan jenis cairan dan mengobservasi tetesan infus. 5. Memeriksa kondisi darah dan golongan darah sebelum pemberian tranfusi darah. 6. Mengobservasi reaksi pasien, tanda-tanda vital selama pasien mendapat tranfusi darah. C. MEMENUHI KEBUTUHAN ELIMINASI Kriteria : 1. Menyiapkan alat sesuai dengan jenis tindakan dan umur pasien. 2. Memperhatikan suhu cairan (pada pemberian huknah). 3. Menjaga privacy pasien. 4. Mengobservasi dan mencatat konsistensi faeses dan keadaan urine. 5. Mengobservasi reaksi pasien dan keberhasilan huknah. D. MEMENUHI KEBUTUHAN KEAMANAN Kriteria : 1. Menerapkan pelaksanaan aseptik dan antiseptik dalam setiap tindakan. 2. Memasang alat pengaman pada pasien yang tidak sadar, gelisah, anak dan pasien usia lanjut.
8. Mengobservasi respons pasien. G. MEMENUHI KEBUTUHAN GERAK DAN KEGIATAN JASMANI Kriteria : 1. Mengatur posisi sesuai dengan kebutuhan. 2. Memperhatikan reaksi pasien. H. MEMENUHI KEBUTUHAN SPIRITUAL Kriteria : 1. Menyediakan sarana ibadah sesuai kebutuhan pasien. 2. Membantu pasien beribadah. 3. Mendampingi pasien saat mendapat bimbingan spiritual. I.
MEMENUHI KEBUTUHAN EMOSIONAL Kriteria : 1. Memperhatikan kebutuhan pasien. 2. Mendengarkan keluhan pasien. 3. Memberikan penjelasan tentang tindakan, pengobatan yang akan dilakukan. 4. Melaksanakan program orientasi kepada pasien dan keluarganya.
M. MEMENUHI KEBUTUHAN PENYULUHAN Kriteria : 1. Mengidentifikasi kebutuhan penyuluhan. 2. Melaksanakan penyuluhan sesuai dengan kebutuhan. 3. Menggunakan bahasa yang dapat dimengerti. N. MEMENUHI KEBUTUHAN REHABILITASI Kriteria : 1. Menyiapkan alat sesuai kebutuhan. 2. Melatih pergerakan mobilisasi pasien sedini mungkin sesuai kondisi pasien, baik secara aktif maupun pasif. 3. Membantu dan melatih pasien menggunakan alat bantu sesuai kondisi. 4. Mengobservasi reaksi pasien.
STANDAR V EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi keperawatan dilakukan secara periodik, sistematis dan berencana untuk menilai perkembangan pasien.
Kriteria : 1. Setiap tindakan keperawatan, dilakukan evaluasi. 2. Evaluasi hasil menggunakan indikator yang ada pada rumusan tujuan. 3. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan. 4. Evaluasi melibatkan pasien, keluarga dan tim kesehatan. 5. Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar.
STANDAR VI CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN
Catatan asuhan keperawatan dilakukan secara individual.
Kriteria : 1. Dilakukan selama pasien di rawat inap dan rawat j alan. 2. Dapat dilakukan sebagai bahan informasi, komunikasi, dan laporan. 3. Dilakukan segera setelah tindakan dilaksanakan. 4. Penulisannya harus jelas dan ringkas serta menggunakan istilah yang baku. 5. Sesuai dengan pelaksanaan proses keperawatan. 6. Setiap pencatatan harus mencantumkan inisial/paraf/nama perawat yang melakukan tindakan dan waktunya. 7. Menggunakan formulir yang baku. 8. Disimpan sesuai peraturan yang berlaku.
SAK PENYAKIT BEDAH (FRAKTUR)
A.
Pengertian Fraktur Fraktur adalah terputusnya keutuhan tulang, umumnya akibat trauma. Fraktur
digolongkan sesuai jenis dan arah garis fraktur. Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. Fraktur dapat terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih besar dari yang dapat diabsorbsi. B.
Klasifikasi Fraktur
1.
Fraktur komplet/tidak komplet Fraktur komplet adalah patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya mengalami
pergeseran (bergeser dari posisi normal). Fraktur tidak komplet, patah hanya
terjadi pada
sebagian dari garis tengah tulang. 2.
Fraktur tertutup Fraktur tertutup merupakan fraktur yang tidak menyebabkan robeknya kulit.
3.
Fraktur terbuka (fraktur komplikata/kompleks) Merupakan fraktur dengan luka pada kulit atau membrana mukosa sampai ke bagian
3.
Fraktur batang femur Mekanisme trauma biasanya terjadi karena trauma langsung akibat kecelakaan lalu lintas
dikota-kota besar atau jatuh dari ketinggian. Patah pada daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak sehingga menimbulkan shock pada penderita. Secara klinis penderita tidak dapat bangun, bukan saja karena nyeri tetapi juga karena ketidakstabilan fraktur. Biasanya seluruh tungkai bawah terotasi keluar, terlihat lebih pendek dan bengkak pada bagian proximal akibat perdarahan kedalam jaringan lunak. 4.
Fraktur patella Mekanisme Fraktur dapat disebabkan karena trauma langsung atau tidak langsung.
Trauma tidak langsung disebabkan karena tarikan yang sangat kuat dari otot kuadrisep yang membentuk muskulotendineus melekat pada patella. Hal ini sering disertai pada penderita yang jatuh dimana tungkai bawah menyentuh tanah terlebih dahulu dan otot kuadrisep kontraksi secara keras, untuk mempertahankan kestabilan lutut. Fraktur langsung dapat disebabkan penderita jatuh dalam posisi lutut fleksi, dimana patella terbentur dengan lantai. 5.
Fraktur proximal tibia Mekanisme trauma biasanya terjadi trauma langsung dari arah samping lutut, dimana
D.
Etiologi Fraktur
1.
Kekerasan langsung : Kekerasan langsung menyebabkan patah tulang pada titik terjadinya kekerasan. Fraktur demikian sering bersifat fraktur terbuka dengan garis patah melintang atau miring.
2.
Kekerasan tidak langsung : Kekerasan tidak langsung menyebabkan patah tulang di tempat yang jauh dari tempat terjadinya kekerasan. Yang patah biasanya adalah bagian yang paling lemah dalam jalur hantaran vektor kekerasan.
3.
Kekerasan akibat tarikan otot : Patah tulang akibat tarikan otot sangat jarang terjadi. Kekuatan dapat berupa pemuntiran, penekukan, penekukan dan penekanan, kombinasi dari ketiganya, dan penarikan.
E.
Pathway Fraktur
F.
Asuhan Keperawatan Klien Fraktur
1.
Pengkajian a.
Identitas Klien
Meliputi : Nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, suku, bangsa, pendidikan, pekerjaan, tanggal MRS, diagnosa medis, no. Registrasi. b.
Keluhan Utama
Pada umumnya keluhan utama pada kasus fraktur adalah rasa nyeri. Nyeri tersebut bisa akut/kronik tergantung dari lamanya serangan. Unit memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri pasien digunakan : Provoking Inciden : Apakah ada peristiwa yang mnjadi faktor prepitasi nyeri. Quality of pain
: Seperti apa rasa nyeri yang dirasakan pasien. Apakah seperti
terbakar, berdenyut/menusuk. Region radiation : Apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit menjalar/ menyebar dan dimana rasa sakit terjadi. Saverity ( scale of pain ) : seberapa jauh nyeri yang dirasakan pasien, bisa berdasarkan nyeri / pasien menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuan
f.
Pemeriksaan Fisik B1 (Breathing)
Pemeriksaan fisik pada sistem pernapasan sangat mendukung untuk mengetahui masalah pada klien dengan gangguan sistem kardiovaskuler. Pemeriksaan ini meliputi : Inspeksi bentuk dada Untuk melihat seberapa berat gangguan sistem kardiovaskuler. Bentuk dada yang biasa ditemukan adalah :
Bentuk dada thoraks phfisis (panjang dan gepeng)
Bentuk dada thoraks en bateau (thoraks dada burung)
Bentuk dada thoraks emsisematous (dada berbentuk seperti tong)
Bentuk dada thoraks pektus ekskavatus (dada cekung ke dalam)
Gerakan pernapasan : kaji kesimetrisan gerakan pernapasan klien
Palpasi rongga dada Tujuannya : Melihat adanya kelainan pada dinding thoraks
Menyatakan adanya tanda penyakit paru dengan pemeriksaan sebagai
B2 (Blood)
Inspeksi
Inspeksi adanya parut pascapembedahan jantung. Posisi parut dapat memberikan petunujuk mengenai lesi katup yang telah dioperasi
Denyut apeks : posisinya yang normal adalah pada interkostal kiri ke – 5 berjarak 1 cm medial dari garis midklavikula.
Palpasi Tujuannya adalah mendeteksi kelainan yang tampak saat inspeksi. Teknik yang dilakukan adalah sebagai berikut :
Palpasi dilakukan dengan menggunakan telapak tangan, kemudian dilanjutkan dengan tekanan yang sedikit keras.
Pemeriksa berdiri di kanan klien, minta klien duduk kemudian berbaring telentang. Pemeriksa meletakkan tangan di prekordium, samping sternum dan lakukan palpasi denyut apeks.
Palpasi arteri karotis :
Arteri karotis mudah dipalpasi pada otot – otot sternomastoideus. Hasil pemeriksaan ini dapat memberikan banyak informasi mengenai bentuk gelombang denyut aorta yang dipengaruhi oleh berbagai kel ainan jantung. Tekanan vena jugularis
Teknik pengukuran tekanan vena jugularis adalah sebagai berikut :
Minta klien berbaring telentang, dengan kepala ditinggikan pada tempat tidur atau meja pemeriksaan
Kepala klien harus sedikit diplangkan menjauhi sisi leher yang akan diperiksa
Carilah vena jugularis eksterna
Palpasi denyutan vena jugularis interna (bedakan denyutan ini dengan denyutan arteri karotis interna yang berada di sebelah vena jugularis interna)
Tentukan titik tertinggi denyutan vena jugularis interna yang masih terlihat
Dengan menggunakan penggaris cm, ukurlah jarak vertikal antara titik ini dengan sudut sternal
Katup trikuspidalis: Terdengar lebih jelas pada sternum, sesuai garis penghubung proyeksi katup mitral dengan sendi antara sternum dengan interkosta ke – 5 kanan. Auskultasi jantung B3 (Brain)
Pemeriksaan kepala dan leher: Pemeriksaan kepala sebagai bagian pengkajian kardiovaskuler difokuskan untuk mengkaji bibir dan cuping telinga untuk mengetahui adanya sianosis perifer.
Pemeriksaan raut muka: Bentuk muka (bulat, lonjong dan sebagainya), ekspresi wajah tampak sesak, gelisah, kesakitan, tes saraf dengan menyeringai, mengerutkan dahi untuk memeriksa fungsi saraf VII
Pemeriksaan bibir: Biru (sianosis) pada penyakit jantung bawaan dan lainnya, Pucat (anemia)
Pemeriksaan mata: Konjungtiva, Pucat (anemia), Ptekie (perdarahan di bawah kulit atau selaput lendir) pada endokarditis bakterial, Sklera: Kuning (ikterus) pada gagal jantung kanan, penyakit hati dan l ainnya, Kornea: Arkus senilis (garis melingkar putih atau abu – abu di tepi kornea) berhubungan
B5 Bowel)
Pengkajian harus meliputi perubahan nutrisi sebelum atau pada masuk rumah sakit dan yang terpenting adalah perubahan pola makan setelah sakit. Kaji penurunan turgor kulit, kulit kering atau berkeringat, muntah dan perubahan berat badan Refluks hepatojuguler. Pembengkakan hepar terjadi akibat penurunan aliran
balik vena yang disebabkan karena gagal ventrikel kanan. Hepar menjadi besar, keras, tidak nyeri tekan dan halus. Ini daapt diperiksa dengan menekan hepar secara kuat selama 30 – 60 detik dan akan terlihat peninggian vena jugularis sebesar 1 cm. B6 (Bone)
Pengkajian yang mungkin dilakukan adalah sebagai berikut : Keluhan lemah, cepat lelah, pusing, dada rasa berdenyut dan berdebar Keluhan sulit tidur (karena adanya ortopnea, dispnea nokturnal paroksimal, nokturia dan keringat pada malam hari) Istirahat tidur : kaji kebiasaan tidur siang dan malam, berapa jam klien tisur dalam 24 jam dan apakah klien mengalami sulit tidur dan bagaimana perubahannya setelah klien mengalami gangguan pada sistem kardiovaskuler. Perlu diketahui,
DAFTAR ISI
Wilkinsoon, Judith M. 2016. Diagnosis 2016. Diagnosis keperawatan: diagnosis diagnosis NANDA-I, intervensi NIC, hasil NOC . Jakarta: EGC. Ria, Shelvi. 2012. Buku 2012. Buku Standar Asuhan Keperawatan (SAK). (SAK) . Surabaya: Subscene
Diagnosa dan Intervensi Kondisi Bedah (Berdasarkan NANDA NIC NOC) Pembedahan Muskuloskeletal: amputasi, artrotomi, bunionektomi, gips, plat pinggul, prostesis pinggul, reduksi terbuka atau fiksasi internal
untuk fraktur, perbaikan bahu, penggantian pergelangan kaki total, penggantian pinggul total, penggantian lutut total, dan tr aksi. Problem
Intervensi
Intoleransi aktivitas (ketidakcukupan energi fisiologis atau psikologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas seharihari yang ingin atau harus dilakukan) b.d nyeri, kelemahan, deprivasi tidur, gaya hidup kurang gerak
Tujuan: Setelah dilakukan perawatan 3 x 24 jam Toleransi aktivitas Penghematan energi Kriteria Hasil (NOC): - Toleransi aktivitas yang dibuktikan dengan indikator sebagai berikut (1-5: gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak mengalami gangguan): saturasi oksigen saat beraktivitas, frekuensi pernapasan saat beraktivitas, kemampuan untuk berbicara saat beraktivitas fisik - Penghematan energi yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut (1-5: tidak pernah, jarang, kadang-kadang, kadang-kadang, sering, selalu ditampilkan): menyadari keterbatasan energi, menyeimbangkan aktivitas dan istirahat, mengatur jadwal aktivitas untuk menghemat energi Intervensi (NIC): Pengkajian - Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, berdiri, dan ambulasi. - Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktivitas - Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas
Implementasi
Pagi
Prf
Evaluasi Sore Prf
Malam
Prf
Problem
Intervensi
- Manajemen energi (NIC): Tentukan penyebab keletihan (mis., perawatan, nyeri atau pengobatan) Pantau respon kardiresporatori terhadap aktivitas (mis., takikardi, disritmia, pucat, frekuensi pernapasan) Pantau asupan nutrisi untuk memastikan sumber energi yang adekuat Pantau dan dokumentasi pola tidur pasien dan lamanya waktu tidur dalam jam Aktivitas Kolaboratif - Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri merupakan salah satu faktor penyebab - Rujuk pasien ke layanan kesehatan rumah untuk mendapatkan pelayanan bantuan perawatan rumah, jika perlu Aktivitas Lain - Hindari menjadwalkan pelaksanaan aktivitas perawatan selama periode istirahat - Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar, duduk, berdiri, dan ambulasi, sesuai toleransi - Pantau TTV sebelum, selama, dan setelah aktivitas; hentikan aktivitas jika TTV tidak dalam rentang normal atau tandatanda aktivitas tidak dapat di toleran (mis., nyeri, pucat, vertigo, dispnea) - Rencanakan aktivitas bersama pasien & keluarga meningkatkan kemandirian & ketahanan: anjurkan periode istirahat dan aktivitas secara bergantian
Implementasi
Pagi
Prf
Evaluasi Sore Prf
Malam
Prf
Problem
Ansietas (Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respon otonom, perasaan takut) b.d kurang pengetahuan tentang pembedahan dan program pasca operasi, ancaman terhadap konsep diri, ancaman terhadap perubahan fungsi peran
Intervensi
- Manajemen Energi (NIC): Bantu pasien untuk mengidentfikasi pilihan aktivitas Rencanakan aktivitas pada periode saat pasien memiliki energi paling banyak Tujuan: Setelah dilakukan perawatan 3 x 24 jam tingkat ansietas menurun atau hilang, koping atau mengatasi stres baik, dan pengendalian diri terhadap ansietas terlihat. Kriteria Hasil (NOC): - Ansietas berkurang (tingkat ringansedang, selalu menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas dan koping) - Pengendalian diri terhadap ansietas , yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut (1-5: tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, selalu): merencanakan strategi kopinguntuk situasi penuh tekanan, mempertahankan performa peran, memantau distorsi persepsi sensori, memantau manifestasi perilaku ansietas, menggunakan teknik relaksasi untuk meredakan ansietas Intervensi (NIC): Pengkajian - Kaji dan dokumentasi tingkat ansietas pasien termasuk reaksi fisik, setiap 6 jam sekali - Kaji untuk faktor budaya yang menjadi penyebab ansietas
Implementasi
Pagi
Prf
Evaluasi Sore Prf
Malam
Prf
Problem
Intervensi
- Gali bersama pasien tentang t eknik yang berhasil dan tidak berhasil menurunkan anisetas di masa lalu Aktivitas Kolaboratif - Berikan obat penurun ansietas jika perlu Aktivitas Lain - Pada saat ansietas berat, dampingi pasien, bicara dengan tenang, dan berikan ketenangan serta rasa nyaman - Beri dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan perasaan - Sediakan pengalihan melalui televisi, radio, mainan, serta terapi okupasi untuk menurunkan ansietas dan memperluas fokus - Coba teknik imajinasi bimbingan dan relaksasi progresif - Berikan penguatan positif ketika pasien mampu meneruskan aktivtas sehari-hari - Yakinkan kembali pasien melalui sentuhan dan sifat empatik secara verbaldan nonverbal bergantian - Dorong pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan iritasi, serta izinkan pasien untuk menangis - Penurunan Ansietas (NIC) Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan Nyatakan dengan jelas tentang harapan terhadap perilaku pasien Berikan pijatan punggung/leher jika perlu
Implementasi
Pagi
Prf
Evaluasi Sore Prf
Malam
Prf
Problem
Intervensi
Gangguan citra tubuh (Konfusi pada gambaran mental fisik diri seseorang) b.d pembedahan, kehilangan fungsi kemampuan, ketakutan terhadap respon orang lain terhadap penampilan
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 12 jam Adaptasi dengan ketunadayaan fisik : respon adaptif terhadap tantangan fungsional yang bermakna akibat ketundayaan fisik Citra tubuh: persepsi terhadap penampilan dan fungsi tubuh sendiri Kriteria Hasil (NOC): - Gangguan citra tubuh berkurang yang dibuktikan oleh adaptasi dengan etunadayaan fisik dan citra tubuh positif - Menunjukkan citra tubuh, yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut (sebutkan 1-5: tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, atau selalu ditampilkan): kesesuaian antara realitas tubuh, ideal tubuh, dan perwujudan tubuh, kepuasaan terhadap penampilan dan fungsi tubuh, keinginan untuk menyentuh bagian tubuh yang mengalami gangguan - Mengidentfikasi kekuatan personal - Mengenali dampak situasi pada hubungan personal dan gaya hidup - Mengenal perubahan aktual pada penampilan tubuh - Menunjukkan penerimaan penampilan - Memelihara interaksi sosial yang dekat dan hubungan personal
Implementasi
Pagi
Prf
Evaluasi Sore Prf
Malam
Prf
Problem
Intervensi Intervensi (NIC): Pengkajian - Kaji dan dokumentasi respon verbal dan noverbal pasien terhadap tubuh pasien - Identifikasi mekanisme koping yang biasa digunakan pasien - Peningkatan citra tubuh (NIC ): Tentukan harapan pasien tentang citra tubuh berdasarakan tahap perkembangan Tentukan apakah persepsi ketidaksukaan terhadap karakteristik fisik tertentu membuat disfungsi paralisis sosial bagi remaja dan pada kelompok resiko tinggi lainnya Tentukan apakah perubahan fisik saat ini telah dikaitkan ke dalam citra tubuh pasien Identifikasi pengaruh budaya, agama, ras, jenis kelamin, dan usia pasien menyangkut citra tubuh Pantau frekuensi pernyataan kritik diri Penyuluhan untuk Pasien/Keluarga - Ajarkan tentang cara merawat dan perawatan diri, termasuk komplikasi kondisi medis Aktivitas Kolaboratif - Rujuk kelayanan sosial untuk merencanakan perawatan dengan pasien dan keluarga - Rujuk pasien untuk mendapat terapi fisik untuk latihan kekuatan dan fleksibilitas,
Implementasi
Pagi
Prf
Evaluasi Sore Prf
Malam
Prf
Problem
Intervensi
- membantu dalam berpindah tempat dan ambulasi Aktivitas Lain - Dengarkan pasien dan keluarga secara aktif dan akui realitas kekhawatiran terhadap perawatan, kemajuan dan prognosis - Beri dorongan kepada pasien dan keluarga untuk mengungkapkan perasaan dan untuk berduka, jika perlu - Dukung mekanisme koping yang biasa digunkan pasien; sebagai contoh tidak meminta pasien untuk mengeksplorasikan perasaannya jika pasien enggan melakukannya - Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi dan menggunakan mekasnime koping - Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi kekuatan dan mengenali keterbatasan mereka - Berikan perwatan dengan cara tidak hakimi, jaga privasi dan martabat pasien - Hati-hati dengan ekspresi wajah anda ketika merwat pasien dengan cacat tubuh, pertahankan ekspresi netral - Bantu pasien dan keluarga untuk secara bertahap menjadi terbiasa dengan perubahan pada tubuhnya, meungkin menyentuh area yang terganggu sebelum melihatnya
Implementasi
Pagi
Prf
Evaluasi Sore Prf
Malam
Prf
Problem
Resiko Jatuh faktor resiko tidak terbiasa menggunakan alat bantu, kelemahan sekunder akibat pembedahan dan imobilitas
Intervensi
- Peningkatan citra tubuh (NIC): Identifikasi cara mengurangi dampak “kecacatan” penampilan melalui pakaian, rambut palsu, atau kosmetik, jika perlu Fasilitasi kontak dengan individu yang mengalami perubahan citra tubuh yang mirip denganpasien Gunakan latihan pengungkapan diri dengan kelompok remaja atau pengungkapan lain keputusasaan atas karakteristik fisik normal lain. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam Keseimbangan; kemampuan untuk mempertahankan ekuilibrium Gerakan terkoordinasi; kemampuan otot untuk bekerja sama secara volunteer untuk melakukan gerakan yang bertujuan Perilaku pencegahan jatuh; tindakan individu atau pemberi asuhan untuk meminimalkan factor risiko yang dapat memicu jatuh dilingkungan individu Kejadian jatuh ; jumlah kejadian jatuh dalam .......... terakhir Pengetahuan: pencegahan jatuh; tingkat pemahaman mengenai pencegahan jatuh Kriteria Hasil (NOC): - Resiko jatuh akan menurun atau terbatas, yang dibuktikan oleh, keseimbangan, gerakan terkoordinasi, perilaku pencegahan jatuh,
Implementasi
Pagi
Prf
Evaluasi Sore Prf
Malam
Prf
Problem
Intervensi
- Kejadian jatuh , yang dibuktikan oleh indikator berikut (1-5: 10 dan lebih, 7-9, 4-6, 1-3, dan tidak ada [dalam periode] waktu tertentu]): Frekuensi jatuh ketika berdiri tegak, Frekuensi jatuh ketika berjalan, Frekuensi jatuh ketika duduk, Frekuensi jatuh ketika berpindah tempat, Frekuensi jatuh dari tempat tidur, Frekuensi jatuh ketika menaiki anak tangga, Frekuensi jatuh ketika menuruni anak tangga. - Pasien akan: - Menciptakan lingkungan yang aman - Mengidentifikasi resiko yang meningkatkan kerentanan terhadap jatuh - Menghindari cedera fisik akibat jatuh Intervensi (NIC): Pengkajian - Identifikasi factor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan - Lakukan pengkajian resiko jatuh pada setiap pasien yang masuk rumah sakit - Pencegahan jatuh (NIC): Identifikasi karakteristik li ngkungan yang dapat meningkatkan potensi jatuh Pantau cara berjalan, keseimbangan dan tingkat keletihan pada saat ambulasi Penyuluhan untuk pasien dan keluarga - Pencegahan jatuh (NIC): Ajarkan pasien bagaimana posisi terjatuh yang dapat meminimalkan cedera
Implementasi
Pagi
Prf
Evaluasi Sore Prf
Malam
Prf
Problem
Intervensi
Instruksikan pasien untuk menggunakan kacamata yang diresepkan, jika perlu saat turun dari tempat tidur Aktivitas kolaboratif - Pencegahan jatuh (NIC): berkolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk meminimalkan efek samping obat yang dapat menyebabkan jatuh - Lakukan perujukan keahli fisioterapi untuk latihan cara berjalan dan latihan fisik untuk memperbaiki mobilitas, keseimbangan dan kekuatan Aktivitas lain - Reorientasikan pasien dengan realitas dan lingkungan sesegera mungkin jika perlu - Bantu saat pasien ambulasi - Tempatkan pasien didekat meja perawat - Sediakan alat bantu untuk berjalan - Sediakan alarm untuk pasien memanggil bantuan - Jika perlu gunakan restrain - Pencegahan jatuh (NIC): sediakan alat pemanggil bantuan untuk pasien dan atur ditempat yang mudah dijangkau - Instruksikan psien untuk mencari bantuan jika memerlukan - Singkirkan bahaya li ngkungan - Tidak membuat perubahan perlu pada lingkungan - Pastikan pasien menggunakan sepatu yang sesuai jika jalan
Implementasi
Pagi
Prf
Evaluasi Sore Prf
Malam
Prf
Problem
Intervensi Perawatan dirumah - Ajarkan pasien dan keluarga menganai teknik untuk mencegah cedera dirumah - Beirikan materi penyuluhan yang sesuai dengan strategi dan tindakan untuk pencegahan jatuh - Berikan informasi mengenai bahaya dan karakteristik lingkungan - Ajarkan anggota keluarga mengenai factor yang menyebabkan jatuh - Lakukan perujukan keahli fisioterapi untuk mengajarkan keluarga bagaimana membantu pasien dalam ambulasi - Kaji untuk menggunakan alat ambulasi yang benar Untuk bayi dan anak-anak - Pasang pagar pengaman tempat tidur jika meninggalkan bayi/anak sendirian - Untuk anak-anak yang sudah cukup besar untuk memanjat pagar tempat tidur, gunakan pagar pengaman tempat tidur dengan jarring - Pencegahan jatuh (NIC): - Singkirkan benda yang memungkinkan dapat dipanjat oleh anak kepermukaan yang lebih tinggi - Berikan pengawasan yang ketat atau alat restrain Untuk lansia - Bantu kemampuan klien untuk berambulasi secara aman dengan atau tanpa alat bantu
Implementasi
Pagi
Prf
Evaluasi Sore Prf
Malam
Prf
Problem
Intervensi - Kaji kemampuan penglihatan dan
Resiko infeksi faktor resiko pertahan primer tidak adekuat akibat pemajanan sendi, kulit yang rusak
ingatkan pasien untuk menggunakan kacamata etika ambulasi, jika ada - Kaji adanya dan atasi inkontinensia urin, yang dihubungkan dengan peningkatan insiden jatuh Rekomendasikan dan bantu klien untuk menjangkau system pemanggil darurat pribadi, jika ada Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam - Pengendalian resiko komunitas: penyakit menular; tindakan komunitas untuk menghilangkan atau menurunkan penyebaran agen infeksius yang mengancam kesehatan masyarakat - Status imun; resistensi alami dan dapatan yang bekerja tepat terhadap antigen internal maupun eksternal - Keparahan infeksi; tingkat keparahan infeksi dan gejala terkait - Pengendalian resiko: tindakan personal untuk mencegah, menghilangan atau mengurangi perilaku yang berisiko menimbulkan PMS - Penyembuhan luka: primer; tingkat regegerasi sel dan jaringan setelah penutupan luka secara sengaja - Penyembuhan luka: sekunder; tingkat regegerasi sel dan jaringan pada luka terbuka
Implementasi
Pagi
Prf
Evaluasi Sore Prf
Malam
Prf
Problem
Intervensi Kriteria Hasil (NOC): - Faktor resiko infeksi akan hilang yang dibuktikan dengan pengendalian resiko komunitas, penyakit menular, status imun, keparahan infeksi, pengendalian resiko, dan penyembuhan luka primer dan sekunder. - Pasien akan memperlihatkan pengendalian resiko yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut (1-5: tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, selalu): Memantau perilaku seksual terhadap resiko pajanan, Mengikuti strategi pengendalian pemajanan, Menggunakan metode pengendalian penularan - Pasien dan keluarga akan: Terbatas dari tanda dan gejala infeksi Memperlihatkan hygiene personal yang adekuat Mengindikasikan status gi, pernapasan, genitourinaria dan imun dalam batas normal Menggambarkan factor yang menunjang penularan infeksi Melaporkan tanda atau gejala infeksi serta mengikuti prosedur skrining dan pemantauan Intervensi (NIC): Pengkajian - Pantau tanda dan gejala infeksi (suhu, denut jantung, drainase, penampilan luka,
Implementasi
Pagi
Prf
Evaluasi Sore Prf
Malam
Prf
Problem
Intervensi
- sekresi, penampilan urin, suhu kulit, lesi kulit, keletihan dan malaise) - Kaji factor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi - Pantau hasil laboratorium (hitung darah lengkap, hitung granulosit, absolute, hitung jenis, protein serum, albumin) - Amati penampilan praktek hygiene personal untuk perlindungan terhadap infeksi Penyuluhan untuk Pasien/Keluarga - Jelaskan pada ppasien dan keluarga mengapa sakit atau terapi meningkatkan resiko terhadap infeksi - Instruksikan untuk menjaga personal hygiene - Jelaskan manfaat dan rasional serta efek samping imunisasi - Berikan pasien dan keluarga metode untuk mencatat imunisasi - Pengendalian infeksi (NIC): Ajarkan pasien tehnik mencuci tangan yang benar Ajarkan kepada pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan meninggalkan ruang pasien Aktivitas Kolaboratif - Okuti protocol institusi untuk melaporkan suspek infeksi atau kultur positif - Pengendalian infeksi (NIC): berikan terapi antibiotic, bila diperlukan
Implementasi
Pagi
Prf
Evaluasi Sore Prf
Malam
Prf
Problem
Intervensi Aktivitas lain - Lindungi pasien terhadap kontaminasi silang dengan tidak menugaskan perawat yang sama untuk pasien lain yang mengalami infeksi dan memisahkan ruang perawatan pasien dengan pasien yang terinfeksi - Pengendalian infeksi (NIC): Bersihkan lingkungan dengan benar setelah dipergunakan masing-masing pasien Pertahankan tehnik isolasi, bila diperlukan Terapkan kewaspadaan universal Batasi jumlah pengunjung, bila diperlukan Perawatan dirumah - Ajarkan tindakan hygiene dasar seperti mencuci tangan, tidak berbagi handuk, gelas , dll - Ajarkan metode mengolah, menyiapkan, dan menyimpan makanan yang aman - Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi factor dilingkungan mereka, gaya hidup atau praktik kesehatan yang meningkatkan risiko infeksi - Ajarkan keluarga bagaimana membuang balutan luka yang kotor dan sampah biologis lainnya - Jangan melakukan kunjungan rumah jika saudara sedang sakit
Implementasi
Pagi
Prf
Evaluasi Sore Prf
Malam
Prf
Problem
Intervensi
- Rujuk pasien dan keluarga kelembaga sosial untuk membantu menjaga kebersihan rumah dan nutrisi - Pengendalian infeksi: ajarkan pasien dan keluarga mengenal tanda dan gejala infeksi serta kapan harus melaporkan ke layanan kesehatan Untuk bayi dan anak-anak - Ajarkan orang tua jadwal imunisasi yang dianjurkan - Rujuk kelembaga sosial untuk memperooleh bantuan finansia untuk imunisasi - Pantau seberapa sering penggunaan antibiotic pada bayi dan anak-anak, yakinkan orang tua bahwa salesma tidak diobati dengan antibiotic Untuk lansia - Dengan mengetahui bahwa system imun mengalami penurunan individu lansia mungkin tidak mengeluarkan gejala, bahkan pada kasus infeksi serius sekalipun. Lakukan pengamatan untuk suhu yang rendah dan konfusi - Rujuk ke ahli perawatan geriatric - Kaji adanya faktor yang meningkatkan resiko pasien terhadap infeksi
Implementasi
Pagi
Prf
Evaluasi Sore Prf
Malam
Prf
Problem
Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri kekakuan, penurunan kekuatan
Intervensi Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam - Ambulasi; kemampuan untuk berjalan dari satu tempat ketempat lain secara mandiri atau dengan alat bantu - Ambulasi: kursi roda; kemampuan untuk berjalan dari satu tempat ketempat lain dengan kursi roda - Keseimbangan; kemampuan untuk mempertahankan keseimbangkan postur tubuh - Performa mekanika tubuh; tindakan individu untuk mempertahankan kesejajaran tubuh yang sesuai dan untuk mencegah peregangan otot skeletal - Gerakan terkoordinasi; kemampuan otot untuk bekerjasama secara volunteer dalam menghasilkan suatu gerakan yang terarah - Pergerakan sendi: aktif (sebutkan sendinya); rentang pergerakan sendi……… aktif dengan gerakan atas inisiatif sendiri - Mobilitas; kemampuan untuk bergerak secara terarah dalam lingkungan sendiri dengan atau tanpa alat bantu - Fungsi skeletal; kemampuan tulang untuk menyokong tubuh dan memdasilitasi pergerakan - Performa berpindah; kemmapuan untuk mengubah letak tubuh secara mandiri atau dengan alat bantu.
Implementasi
Pagi
Prf
Evaluasi Sore Prf
Malam
Prf
Problem
Intervensi Kriteria Hasil (NOC): - Memperlihatkan mobilitas, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut (sebutkan 1-5: gangguan eksterm, berat, sedang, ringan, tidak mengalami gangguan): Keseimbangan, Koordinasi, Performa posisi tubuh, Pergerakan sendi dan otot, berjalan, bergerak dengan mudah. - Pasien akan: - Memperlihatkan penggunaan alat bantu secara benar dengan pengawasan - Meminta bantuan untuk aktivitas mobilitas jika perlu - Melakukan aktivitas kehidupan seharihari secara mandiri dengan alat bantu - Menyangga berat badan - Berjalan dengan menggunakan langkahlangkah yang benar - Berpindah dari kursi - Menggunakan kursi roda secara efektif Intervensi (NIC): Aktivitas keperawatan tingkat 1 - Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dirumah dan kebutuhan terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama - Ajarkan pasien tentang dan pantau penggunaan alat bantu mobilitas - Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah - Rujuk keahli terapi fisik untuk program latihan
Implementasi
Pagi
Prf
Evaluasi Sore Prf
Malam
Prf
Problem
Intervensi
- Berikan penguatan positif selama aktivitas - Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki antiselip yang mendukung untuk berjalan - Pengaturan posisi (NIC): Ajarkan pasien bagaimana menggunakan postur dan mekanika tubuh yang benar pada saat melakukan aktiivtas Pantau ketepatan pemasangan traksi Aktivitas keperawatan tingkat 2 - Kaji kebutuhan belajar pasien - Kaji terhadap kehutuhan bantuan layanan kesehatan dari lembaga kesehatan dirumah dan alat kesehatan yang tahan lama - Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot - Instruksikan dan dukung pasien untuk menggunakan trapeze atau pemberat untuk meningkatkan serta mempertahankan kekuatan ekstremitas atas - Ajarkan tehnik ambulasi dan berpindah yang aman - Instruksikan pasien untuk menyangga berat badannya - Instruksikan pasien untuk mempertahankan kesejajaran tubuh yang benar -
Implementasi
Pagi
Prf
Evaluasi Sore Prf
Malam
Prf
Problem
Intervensi
- Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sebagai suatu sumber untuk - mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan mobilitas - Berikan penguatan positif selama aktivitas - Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien, jika perlu - Gunakan sabuk penyokong saat memberikan bantuan ambulasi atau perpindahan Aktivitas keperawatan tingkat 3 dan 4 - Tentukan tingkat motivasi pasien untuk mempertahankan atau megambalikan mobilitas sendi dan otot - Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sebagai suatu sumber untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan mobilitas - Dukung pasien dan keluarga untuk memandang keterbatasan dengan realitas - Berikan penguatan positif selama aktivitas - Berikan analgesic sebelum memulai latihan fisik - Penguatan posisi (NIC): Pantau pemasangan alat traksi yang benar Letakkan matras atau tempat tidur terapeutik dengan benar Atur posisi pasien dengan kesejajaran tubuh yang benar
Implementasi
Pagi
Prf
Evaluasi Sore Prf
Malam
Prf
Problem
Intervensi
Letakkan pasien pada posisi terapeutik Ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap 2 jam, berdasarkan jadwal spesefik Letakkan tombol pengubah posisi tempat tidur dan lampu pemanggil dalam jangkauan pasien Dukung latihan ROM aktif datau pasif jika perlu Perawatan dirumah - Kaji lingkungan rumah terhadap kendala dalam mobilitas - Rujuk untuk mendapat layanan kesehatan dirumah - Rujuk ke layanan fisioterapi untuk memperoleh latihan kekuatan, keseimbangan dan cara berjalan - Rujuk kelayanan ke terapi okupasi untuk alat bantu - Anjurkan untuk berlatih bersama anggota keluarga atau teman - Ajarkan cara bangun dari tempat ti dur secara perlahan Untuk bayi dan anak-anak - Pantau komplikasi imobilitas - Evaluasi adanya depresi dan gangguan kognisi Pantau hipotensi ortostatik; saat membantu klien bangun dari tempat tidur, minta klien untuk duduk menjuntaikan kakinya sebelum berdiri
Implementasi
Pagi
Prf
Evaluasi Sore Prf
Malam
Prf
Problem
Intervensi
Nyeri akut b.d kram otot, parestesia, inflamasi, prosedur pembedahan, destruksi sendi, phantom limb pain
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 6 jam - Tingkat kenyamanan : tingkat persepsi positif terhadap kemudahan fisik psikologis - Pengendalian nyeri: tindakan individu untuk mengendaikan nyeri - Tingkat nyeri : keparahan nyeri yang dapat diamati atau dilaporkan Kriteria Hasil (NOC): - Memperlihatkan pengendalian nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut (1-5: tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, selalu): mengenali awitan nyeri, menggunakan tindakan pencegahan, melaporkan nyeri dapat dikendaikan - Menunjukan tingkat nyeri , yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut (1-5: sangat berat, berat, sedang, ringan, tidak ada): ekspresi nyeri pada wajah, gelisah atau ketegangan otot, durasi episode nyeri, merintih dan menangis, gelisah. - Memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan - Mempertahankan nyeri pada ….atau kurang (dengan skala 0-10) - Melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis
Implementasi
Pagi
Prf
Evaluasi Sore Prf
Malam
Prf
Problem
Intervensi
- Mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi factor tersebut - Melaporkan nyeri kepada pelayan kesehatan - Melaporkan pola tidur yang baik Intervensi (NIC): Pengkajian - Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untuk mengumpulkan informasi pengkajian - Minta pasien untuk menilai nyeri dengan skala 0-10. - Gunakan bagan alir nyeri untuk mementau peredaan nyeri oleh analgesic dan kemungkinan efek sampingnya - Kaji dampak agama, budaya dan kepercayaan, dan lingkungan terhadap nyeri dan respon pasien - Dalam mengkaji nyeri pasien, gunakan kata-kata yang sesuai usia dan tingkat perkembangan pasien - Manajemen nyeri: - lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri dan factor presipitasinya - Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang tidak mampu berkomunikasi efektif
Implementasi
Pagi
Prf
Evaluasi Sore Prf
Malam
Prf
Problem
Intervensi Penyuluhan untuk pasien/keluarga - Sertakan dalam instruksi pemulangan pasien obat khusus yang harus diminum, frekuensi, frekuensi pemberian, kemungkinan efek samping, kemungkinan interaksi obat, kewaspadaan khusus saat mengkonsumsi obat tersebut dan nama orang yang harus dihubungi bila mengalami nyeri membandel. - Instruksikan pasien untuk menginformasikan pada perawat jika peredaan nyeri tidak dapat dicapai - Informasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan strategi koping yang ditawarkan - Perbaiki kesalahan persepsi tentang analgesic narkotik atau oploid (resiko ketergantungan atau overdosis) - Manajemen nyeri: - Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur - Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (relaksasi, distraksi, terapi) Aktivitas kolaboratif - Kelola nyeri pasca bedah awal dengan pemberian opiate yang terjadwal (missal, setiap 4 jam selama 36 jam) atau PCA
Implementasi
Pagi
Prf
Evaluasi Sore Prf
Malam
Prf
Problem
Intervensi
- Manajemen nyeri: - Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi lebih berat - Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri pasien dimasa lalu Perawatan dirumah - Intervensi di atas dapat disesuaikan untuk perawatan dirumah - Ajarkan klien dan keluarga untuk memanfaatkan teknologi yang diperlukan dalam pemberian obat Untuk bayi dan anak-anak - Waspadai bahwa sama halnya dengan orang dewasa, bayi pun sensitive terhadap nyeri, gunakan anastetik topical sebelum melakukan pungsi vena, untuk bayi baru lahir gunakan sukrosa oral - Untuk mengkaji nyeri pada anak yang masih kecil, gunakan skala nyeri wajah atau skala nyeri bergambar lainnya Untuk lansia - Perhatikan bahwa lansia mengalami peningkatan sensitivitas terhadap efek analgesic opiate, dengan efek puncak yang lebih tinggi dan durasi peredaan nyeri yang lebih lama - Perhatikan kemungkinan interaksi obatobat dan obat penyakit pada lansia, karena lansia sering mengalami penyakit multiple dan mengonsumsi banyak obat
Implementasi
Pagi
Prf
Evaluasi Sore Prf
Malam
Prf
Problem
Kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanis, anjuran imobilisasi fisik, hambatan mobilitas fisik, kerusakan sirkulasi, perubahan
Intervensi
- Kenali bahwa nyeri bukan bagian dari proses norma penuaan - Pertimbangkan untuk menurunkan dosis opioid dari dosis biasanya untuk lansia, karena lansia lebih sensitive terhadap opioid - Hindari penggunaan meperidin (demerol) dan propoksifen (darvon) atau obat lain yang dimetabolisme diginjal - Hindari penggunaan obat dengan waktu paruh yang panjang karena yang meningkatkan kemungkinan toksisitas akibat akumulasi obat - Ketika mendiskusikan nyeri, pastikan pasien dapat mendengar suara saudara dan dapat melihat tulisan yang ada diskala nyeri - Ketika memberikan penyuluhan mengenai medikasi, ulangi informasi sesering mungkin, tinggalkan informasi tertulis untuk pasien Kaji interaksi obat termasuk obat bebas Tujuan: - Respon alergi setempat; tingkat keparahan hipersensitifitas imun setempat terhadap antigen lingkungan tertentu - Akses hemodinamika; keberfungsian area akses dialysis - Integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa; keutuhan struktur dan fungsi fisiologis normal kulit dan membrane mukosa
Implementasi
Pagi
Prf
Evaluasi Sore Prf
Malam
Prf
Problem
sensasi, gips dan alat lain, edema.
Intervensi
- Penyembuhan luka: primer; tingkat regenerasi sel dan jaringan setelah penutupan yang disengaj - Penyembuhan luka: sekunder; tingkat regenerasi sel dan jaringan pada luka terbuka Kriteria Hasil (NOC): - Menunjukkan integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa, serta penyembuhan luka primer dan sekunder, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut (sebutkan 15: gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada gangguan): suhu, elastisitas, hidrasi dan sensasi, perfusi jaringan, keutuhan kulit, eritema kulit sekitar, luka berbau busuk, granulasi, pembentukan jaringan parut, penyusutan luka) - menunjukkan penyembuhan luka primer, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut (sebutkan 1-5: tidak ada, sedikit, sedang, banyak, sangat banyak): Penyatuan kulit, Penyatuan ujung luka, Pembentukan jaringan parut) - Pasian akan: - Menunjukkan rutinitas perawatan kulit atau perawatan luka yang optimal - Drainase purulen atau bau luka minimal - Tidak ada lepuh atau maserasi pada kulit - Nekrosis, selumur, lubang, perluasan luka kejaringan dibawah kulit, atau pembentukan saluran sinus berkurang atau tidak ada
Implementasi
Pagi
Prf
Evaluasi Sore Prf
Malam
Prf
Problem
Intervensi
- Eritema kulit dan eritema disekitar luka minimal Intervensi (NIC): Pengkajian - Kaji fungsi alat-alat, seperti alat penurunan tekanan - Perawatan area insisi (NIC): inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan atau tanda-tanda dehisensi atau eviserasi pada area insisi - Perawatan luka (NIC): inspeksi luka pada setiapmengganti balutan - Kaji luka terhadap karakteristik tersebut: - Lokasi, luas dan kedalaman - Adanya dan karakter eksudat, termasuk kekentalan, warna dan bau - Ada atau tidaknya granulasi atau epitelialisasi - Ada atau tidaknya jaringan nekrotik. Deskripsikan warna, baud an banyaknya - Ada atau tadaknya tanda-tanda infeksi luka setempat - Ada atau tidaknya perluasan luka kejaringan dibawah kulit dan pembentukan saluran sinus Penyuluhan untuk Pasien dan Keluarga - Ajarkan perawatan luka insisi pembedahan, termasuk tanda dan gejala infeksi, cara mempertahankan luka insisi tetap kering saat mandi, dan mengurangi penekanan pada area insisi tersebut
Implementasi
Pagi
Prf
Evaluasi Sore Prf
Malam
Prf
Problem
Intervensi Aktivitas kolaboratif - Konsultasikan pada ahli gizi tentang makanan tinggi protein, mineral, kalori dan vitamin - Konsultasikan pada dokter tentang implementasi pemberian makanan dan nutrisi enteral atau parenteral untuk meningkatkan potensi penyembuhan luka - Rujuk ke perawat terapi enterostma untuk mendapatkan bantuan dalam pengkajian, penemuan derajat luka, dan dokumentasi perawatan luka atau kerusakan kulit - Perawatan luka (NIC): gunakan unit TENS untuk meningkatkan proses penyembuhan luka, jika perlu Aktivitas Lain - Evluasi tindakan pengobatan atau pembalutan topika yang dapat meliputi balutan hidrokoloid, balutan hidrofilik, balutan absorgen dan sebagainya - Laukan perawatan luka atau kulit secara rutin seperti: - Ubah dan atur posisi pasien secara sering - Pertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan - Lindungi pasien dari kontaminasi feses atau urin - Lindungi pasien dari ekskresi luka lain dan slang drain pada luka - Bersihkan dan balut luka area pembedahan menggunakan prinsip steril atau tindakan asepsisi medis berikut, jika perlu: - Gunakan satung tangan sekali pakai
Implementasi
Pagi
Prf
Evaluasi Sore Prf
Malam
Prf
Problem
Intervensi
- Bersihkan area insisi dari area bersih ke kotor menggunakan satu kasa atau satu sisi kasa pada setiap usapan - Bersihkan area sekitar jahitan atau staples dengan menggunakan lidi kapas steril - Bersihkan sekitar ujung drainase, bergerak dengan gerakan berputar dari pusat keluar - Gunakan paparat antiseptic, sesuai program - Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau biarkan luka tetap terbuka sesuai program Perawatan luka (NIC): - Lepaskan palutan dan plester - Bersihkan dengan salin normal atau pembersih nontoksik, jika perlu - Tempatkan area luka pada bak khusus, jika perlu - Lakukan perawatan ulkus kulit, jika perlu - Atur posisi untuk mencegah penekanan pada luka, jika perlu - Lakukan perawatan pada area infuse IV, jalur hiskman atau ja lur vena se ntral, jika perlu - Lakukan masase siarea sekitar luka untuk merangsang sirkulasi Perawatan dirumah - Tindakan diatas tepat diterapkan pada perawatan dirumah - Lakukan manajemen kasus atau rujuk pada perawatan ahli peratawan luka atau perawatan ostomi jika perlu
Implementasi
Pagi
Prf
Evaluasi Sore Prf
Malam
Prf
Problem
Ketidakefektifan perfusi jaringan: perifer b.d penurunan aliran darah arteri atau vena, trauma pembuluh darah, edema, dislokasi prostesis
Intervensi
- Sueveilens kulit (NIC): anjurkan anggota keluarga dan pemberi asuhan untuk mengamati tanda kerusakan kulit, jika perlu - Perawatan luka (NIC): ajarkan prosedur perawatan luka kepada pasien atau anggota keluarga Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam - Status sirkulasi; aliran darah yang tidak obstruksi dan satu arah, pada te kanan yang sesuai melalui pembuluh darah besar sirkulasi pulmonal dan sistemik - Keparahan kelebihan beban cairan ; keparahan kelebihan cairan didalam kompartemen intrasel dan ekstrasel tubuh tingkat sensori kutaneus; - Fungsi stimulasi kulit dirasakan denga tepat jaringan: kulit dan - Integritas membrane mukosa; keutuhan structural dan fungsi fisiologis normal kulit dan membrane mukosa - Perfusi jaringan: perifer; keadekuatan aliran darah melalui pembuluh darah kecil ekstremitas untuk mempertahankan fungsi jaringan Kriteria Hasil (NOC): - Menunjukkan keseimbangan cairan, integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa dan perfusi jaringan perifer yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut (sebutkan 1-5: gangguan eksterm, berat,
Implementasi
Pagi
Prf
Evaluasi Sore Prf
Malam
Prf
Problem
Intervensi
sedang, ringan, dan tidak ada gangguan): tekanan darah, nadi perifer, turgor kulit, suhu, sensasi, elastisitas, hidrasi, keutuhan, dan ketebalan kulit, pengisian ulang kapiler, warna kulit, integritas kulit - Pasien akan mendeskripsikan rencana perawatan dirumah - Ekstremitas bebas dari lesi Intervensi (NIC): Pengkajian - Kaji ulkus statis dan gejala selulitis - Perawatan sirkulasi (NIC): Lakukan pengkajian komprehensif terhadap sirkulasi perifer Pantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri saat melakukan latihan fisik Pantau status cairan termasuk asupan dan haluaran - Manajemen sensasi perifer (NIC): Pantau perbedaan ketajaman atau ketumpulan, panas atau dingin Pantau parestesia, kebas, kesemutan, hiperestesia dan hipoestesia Pantau tromboflebitis dan thrombosis vena profunda Pantau kesesuaian alat penyangga, prosthesis, sepatu dan pakaian Penuluhan untuk pasien dan keluarga - Ajarkan pasien dan keluarga tentang: - Menghindari suhu yang eksterm pada ekstremitas - Pentingnya mematuhi program diet dan program pengobatan
Implementasi
Pagi
Prf
Evaluasi Sore Prf
Malam
Prf
Problem
Intervensi
- Tanda dan gejala yang dapat dilaporkan pada dokter - Perawatan sirkulasi (NIC): ajarkan pasien untuk melakukan perawatan kaki yang tepat dan pentingnya pencegahan statis vena - Manajemen sensasi perifer (NIC): Anjurkan pasien atau keluarga untuk memantau posisi bagian tubuh saat pasien mandi, duduk, berbaring atau mengubah posisi Ajarkan pasien atau keluarga untuk memeriksa kulit setiap hari untuk mengetahui perubahan integritas kulit Aktivitas kolaboratif - Beri obat nyeri, beritahu dokter jika neri tidak kunjung reda - Perawatan sirkulasi (NIC): beri obat antitrombosit atau antikoagulan, jika perlu Aktivitas lain - Hindari trauma kimia, mekanik, atau panas yang melibatkan ekstremitas - Kurangi rokok dan penggunaan stimulan - Perawatan sirkulasi: insufisiensi arteri (NIC): letakkan ekstremitas pada posisi menggantung, jika perlu - Perawatan sirkulasi: insufisiensi vena (NIC): Lakukan modaitas terapi kompresi, jika perlu Evaluasi ekstremitas yang terkena 20 derajat atau lebih diatas jantung jika perlu
Implementasi
Pagi
Prf
Evaluasi Sore Prf
Malam
Prf
Problem
Intervensi
Dorong latihan rentang pergrakan sendi aktif dan pasif, terutama pada ekstremitas bawah, saat tirah baring - Penatalaksanaan sensasi perifer (NIC): Hindari atau pantau penggunaan alat yang panas atau dingin Letakkan ayunan diatas bagian tubuh yang terkena dan tidak menyentuh linen tempat tidur Diskusikan dan identifikasi penyebab sensasi tidak normal atau perubahan sensasi Hambatan Tujuan: mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan intoleransi selama 3 x 24 jam aktivitas, Ambulasi: kemampuan untuk berjalan dari perubahan satu tempat ke tempat lain secara mandiri metabolisme sel, dengan atau tanpa alat bantu ansietas, indeks Keseimbangan: kemampuan untuk massa tubuh di mempertahankan keseimbangan tubuh atas persentil ke 75 Performa mekanika tubuh: tindakan sesuai usia, personal untuk mempertahankan gangguan kognitif, kesejajaran tubuh yang tepat dan untuk kelemahan, mencegah ketegangan otot skeletal kepercayaan Pergerakan Terkoordinasi: kemampuan budaya terkait otot untuk bekerja bersama secara volunter aktivitas sesuai dalam menghasilkan gerakan yang dengan usia, bertujuan penurunan daya Pergerakan sendi (Sebutkan sendi): tahan, penurunan rentang pergerakan sendi .................... kekuatan, kendali (sebutkan sendi) aktif dengan gerakan atas atau massa otot, inisiatif sendiri
Implementasi
Pagi
Prf
Evaluasi Sore Prf
Malam
Prf
Problem
defisiensi pengetahuan tentang nilai aktivitas fisik, keadaan alam perasaan depresi, keterlambatan perkembangan, ketidaknyamanan, kaku sendi atau kontraktur, kurang dukungan lingkungan fisik atau sosial, hilangnya integritas struktur tulang, malnutrisi, medikasi, gangguan muskuloskeletal, gangguan neuromuskular, nyeri, program pembatasan pergerakan, keengganan untuk memulai pergerakan, gaya hidup kurang gerak, melemah, gangguan persepsi sensori.
Intervensi Mobilitas: kemampuan untuk bergerak secara bertujuan dalam lingkungan sendiri secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu Fungsi skeletal: kemampuan tulang untuk menyokong tubuh dan memfasilitasi pergerakan Performa Berpindah: kemampuan untuk mengubah letak tubuh secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu Kriteria Hasil (NOC): - Memperlihatkan mobilitas, yang dibuktikan oleh indikator berikut (sebutkan 1-5: gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak mengalami gangguan) : keseimbangan, koordinasi, performa posisi tubuh, pergerakan sendi dan otot, berjalan, dan bergerak dengan mudah. - Memperlihatkan pengguanaan alat bantu secara benar dengan pengawasan - Meminta bantuan untuk aktivitas mobilisasi, jika diperlukan - Melakukan aktivitas kehidupan seharihari secara mandiri dengan alat bantu (sebutkan aktivitas dan alat bantunya) - Menyangga berat badan - Berjalan dengan menggunakan langkahlangkah yang benar sejauh .................... (sebutkan jarak) - Berpindah dari dan ke kursi atau kursi roda - Menggunakan kursi roda secara efektif
Implementasi
Pagi
Prf
Evaluasi Sore Prf
Malam
Prf
Problem
Intervensi Intervensi (NIC): Promosi mekanika tubuh: memfasilitasi penggunaan postur dan pergerakan dalam aktivitas sehari-hari untuk mencegah keletihan dan ketegangan atau cedera muskuloskeletal Promosi latihan fisik: memfasilitasi aktivitas fisik teratur untuk mempertahankan atau meningkatkan ke tingkat kemampuan dan kesehatan yang lebih tinggi Promosi latihan fisik (latihan kekuatan): memfasilitasi pelatihan otot resistif secara rutin untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan otot Terapi latihan fisik (ambulasi): meningkatkan dan membantu dalam berjalan untuk mempertahankan atau mengembalikan fungsi tubuh autonom dan volunter selama pengobatan dan pemulihan dari kondisi sakit atau cedera Pengaturan posisi: mengatur posisi pasien atau bagian tubuh pasien secara hati-hati untuk meningkatkan kesejehteraan fisiologis atau psikologis Pengaturan posisi (kursi roda): mengatur posisi pasien dengan benar di kursi roda pilihan untuk mencapai rasa nyaman, meningkatkan integritas kulit, dan menumbuhkan kemandirian pasien Bantuan perawatan diri (berpindah): membantu individu untuk mengubah posisi tubuhnya
Implementasi
Pagi
Prf
Evaluasi Sore Prf
Malam
Prf
Problem
Intervensi
Aktivitas keperawatan tingkat 1: Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dirumah dan kebutuhan terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama Ajarkan pasien tentang dan pantau penggunaan alat bantu mobilitas Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah Rujuk keahli terapi fisik untuk program latihan Berikan penguatan positif selama aktivitas Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki antiselip yang mendukung untuk berjalan Pengaturan posisi (NIC): Ajarkan pasien bagaimana menggunakan postur dan mekanika tubuh yang benar pada saat melakukan aktiivtas Pantau ketepatan pemasangan traksi
Aktivitas keperawatan tingkat 2: Kaji kebutuhan belajar pasien Kaji terhadap kehutuhan bantuan layanan kesehatan dari lembaga kesehatan dirumah dan alat kesehatan yang tahan lama
Implementasi
Pagi
Prf
Evaluasi Sore Prf
Malam
Prf
Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot Instruksikan dan dukung pasien untuk menggunakan trapeze atau pemberat untuk meningkatkan serta mempertahankan kekuatan ekstremitas atas Ajarkan tehnik ambulasi dan berpindah yang aman Instruksikan pasien untuk menyangga berat badannya Instruksikan pasien untuk mempertahankan kesejajaran tubuh yang benar Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sebagai suatu sumber untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan mobilitas Berikan penguatan positif selama aktivitas Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien, jika perlu Gunakan sabuk penyokong saat memberikan bantuan ambulasi atau perpindahan
Aktivitas keperawatan tingkat 3 dan 4: Tentukan tingkat motivasi pasien untuk mempertahankan atau
megambalikan mobilitas sendi dan otot Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sebagai suatu sumber untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan mobilitas Dukung pasien dan keluarga untuk memandang keterbatasan dengan realitas Berikan penguatan positif selama aktivitas Berikan analgesic sebelum memulai latihan fisik Penguatan posisi (NIC): Pantau pemasangan alat traksi yang benar Letakkan matras atau tempat tidur terapeutik dengan benar Atur posisi pasien dengan kesejajaran tubuh yang benar Letakkan pasien pada posisi terapeutik Ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap 2 jam, berdasarkan jadwal spesefik Letakkan tombol pengubah posisi tempat tidur dan lampu pemanggil dalam jangkauan pasien Dukung latihan ROM aktif datau p asif jika perlu
Pengkajian
Lakukan pengkajian mobilitas pasien secara terus menerus Kaji tingkat kesadaran Kaji kekuatan otot dan mobilitas sendi
Penyuluhan untuk pasien/keluarga
Latih rentang pergerakan sendi aktif dan pasif untuk memperbaiki kekuatan dan daya tahan otot Latih teknik membalik dan memperbaiki kesejajaran tubuh
Aktivitas kolaboratif
Gunakan ahli terapi fisik/okupasi sebagai sumber dalam penyusunan rencana untuk mempertahankan dan meningkatkan mobilitas ditempat tidur
Aktivitas lain
Tempatkan tombola tau lampu pemanggil bantuan ditempat yang mudah diraih Berikan alat bantu, jiak perlu Berikan penguatan positif selama aktivitas Lakukan tindakan pengendalian nyeri sebelum memulai latihan atau terapi fisik Pastikan rencana perawatan mencakup jumlah persona yang dibutuhkan untuk membalik posisi pasien
Perawatan dirumah
Kaji lingkungan rumah terhadap kendala dalam mobilitas Rujuk untuk mendapat layanan kesehatan dirumah
Rujuk ke layanan fisioterapi untuk memperoleh latihan kekuatan, keseimbangan dan cara berjalan Rujuk kelayanan ke terapi okupasi untuk alat bantu Anjurkan untuk berlatih bersama anggota keluarga atau teman Ajarkan cara bangun dari tempat tidur secara perlahan
Untuk bayi dan anak-anak
Kerusakan integritas kulit b.d zat kimia, kelembaban, hipertermia, hipotermia, faktor mekanik (terpotong, tertekan, akibat restrain), obat, imobilisasi fisik, radiasi, perubahan status cairan, perubahan pigmentasi
Pantau komplikasi imobilitas Evaluasi adanya depresi dan gangguan kognisi Pantau hipotensi ortostatik; saat membantu klien bangun dari tempat tidur, minta klien untuk duduk menjuntaikan kakinya sebelum berdiri
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
Respon alergi setempat: tingkat keparahan hipersensitifitas imun setempat terhadap antigen lingkungan tertentu Akses hemodinamika: keberfungsian area akses dialysis Integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa; keutuhan struktur dan fungsi fisiologis normal kulit dan membrane mukosa
perubahan turgor, Penyembuhan luka: primer ; tingkat faktor regenerasi sel dan jaringan setelah perkembangan, penutupan yang disengaj ketidakseimbangan Penyembuhan luka: sekunder; tingkat nutrisi, defisit regenerasi sel dan jaringan pada luka imunologis, terbuka gangguan sirkulasi, Kriteria Hasil (NOC): gangguan status - Menunjukkan integritas jaringan: metabolik, kulit dan membrane mukosa, serta gangguan sensasi, penyembuhan luka primer dan penonjolan tulang, sekunder, yang dibuktikan oleh usia ektrem tua indicator sebagai berikut ( sebutkan 1atau muda 5: gangguan eksterm, berat, sedang, ringan, dan tidak ada gangguan): suhu, elastisitas, hidrasi dan sensasi, perfusi jaringan, keutuhan kulit, eritema kulit sekitar, luka berbau busuk, granulasi, pembentukan jaringan parut, penyusutan luka. - Menunjukkan penyembuhan luka
primer, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut (sebutkan 1-5: tidak ada, sedikit, sedang, banyak, sangat banyak): penyatuan kulit, penyatuan ujung luka, dan pembentukan jaringan parut. Pasian akan: - menunjukkan rutinitas perawatan kulit atau perawatan luka yang optimal - drainase purulen atau bau luka minimal
- tidak ada lepuh atau maserasi pada
kulit - nekrosis, selumur, lubang, perluasan
luka kejaringan dibawah kulit, atau pembentukan saluran sin us berkurang atau tidak ada - eritema kulit dan eritema disekitar luka minimal Intervensi (NIC):
Pengkajian
kaji fungsi alat-alat, seperti alat penurunan tekanan perawatan area insisi (NIC): insp eksi adanya kemerahan, pembengkakan atau tanda-tanda dehisensi atau eviserasi pada area insisi perawatan luka (NIC): inspeksi luka pada setiapmengganti balutan kaji luka terhadap karakteristik tersebut: lokasi, luas dan kedalaman adanya dan karakter eksudat, termasuk kekentalan, warna dan bau ada atau tidaknya granulasi atau epitelialisasi ada atau tidaknya jaringan nekrotik. Deskripsikan warna, baud an banyaknya ada atau tadaknya tanda-tanda infeksi luka setempat
ada atau tidaknya perluasan luka kejaringan dibawah kulit dan pembentukan saluran sinus
penyuluhan untuk pasien dan keluarga
ajarkan perawatan luka insisi pembedahan, termasuk tanda dan gejala infeksi, cara mempertahankan luka insisi tetap kering saat mandi, dan mengurangi penekanan pada area insisi tersebut
aktivitas kolaboratif
konsultasikan pada ahli gizi tentang makanan tinggi protein, mineral, kalori dan vitamin konsultasikan pada dokter tentang implementasi pemberian makanan dan nutrisi enteral atau parenteral untuk meningkatkan potensi penyembuhan luka rujuk ke perawat terapi enterostma untuk mendapatkan bantuan dalam pengkajian, penemuan derajat luka, dan dokumentasi perawatan luka atau kerusakan kulit perawatan luka (NIC): gunakan unit TENS untuk meningkatkan proses penyembuhan luka, jika perlu
aktivitas lain
evluasi tindakan pengobatan atau pembalutan topika yang dapat meliputi balutan hidrokoloid, balutan hidrofilik, balutan absorgen dan sebagainya laukan perawatan luka atau kulit secara rutin seperti: ubah dan atur posisi pasien secara sering pertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan lindungi pasien dari kontaminasi feses atau urin lindungi pasien dari ekskresi luka lain dan slang drain pada luka bersihkan dan balut luka area pembedahan menggunakan prinsip steril atau tindakan asepsisi medis berikut, jika perlu: gunakan satung tangan sekali pakai bersihkan area insisi dari area bersih ke kotor menggunakan satu kasa atau satu sisi kasa pada setiap usapan bersihkan area sekitar jahitan atau staples dengan menggunakan lidi kapas steril bersihkan sekitar ujung drainase, bergerak dengan gerakan berputar dari pusat keluar gunakan paparat antiseptic, sesuai program
ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau biarkan luka tetap terbuka sesuai program perawatan luka (NIC): lepaskan palutan dan plester bersihkan dengan salin normal atau pembersih nontoksik, jika perlu tempatkan area luka pada bak khusus, jika perlu lakukan perawatan ulkus kulit, jika perlu atur posisi untuk mencegah penekanan pada luka, jika perlu lakukan perawatan pada area infuse IV, jalur hiskman atau jalur vena sentral, jika perlu lakukan masase siarea sekitar luka untuk merangsang sirkulasi
Perawatan dirumah
tindakan diatas tepat diterapkan pada perawatan dirumah lakukan manajemen kasus atau rujuk pada perawatan ahli peratawan luka atau perawatan ostomi jika perlu sueveilens kulit (NIC): anjurkan anggota keluarga dan pemberi asuhan untuk mengamati tanda kerusakan kulit, jika perlu perawatan luka (NIC): ajarkan prosedur perawatan luka kepada pasien atau anggota keluarga