SPO PMKP

PELAPORAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPAKAN (KTD) No. Dokumen RSUD BANTEN

008/SPO-PMKP/RSUDBANTEN

No. Revisi 000

Halaman 1 dari 2

Ditetapkan, Direktur RSUD Banten,

SPO

PENGERTIAN

TUJUAN

Tanggalterbit 07 Maret 2016 Drg. Dwi Hesti Hendarti, M.Kes NIP. 196102091989112001 Kejadian tidak diharapkan( KTD ) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada : 1. Diagnostik : kesalahanatauketerlambatan diagnosis 2. Treatment : kesalahanpadaoperasi, proseduratautes, pelaksanaan 3. Terapi. 4. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau follow 5. up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan 6. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistem lain 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS 2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit thdp pasien dan masyarakat; 3. Menurunnya KTD di RS 4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan KTD.

KEBIJAKAN

Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukkan sebagai Tim KeselamatanPasien RS

PROSEDUR

1. Siapapun yang mengetahui / meliha tterjadinya IKP terutama dapat melaporkan kepadaSekretariat Tim KeselamatanPasien.

PELAPORAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPAKAN (KTD) No. Dokumen RSUD BANTEN PROSEDUR

UNIT TERKAIT


No. Revisi 000

Halaman 2dari 2

2. Laporan dibuat secara tertulis dengan menggunakan formulir yang 3. Tersedia atau dapa tmembuat laporan di Sekretariat Tim Keselamatan Pasien paling lambat 2 x 24 jam . 4. Laporan meliputi : kejadian tidak diharapkan ( KTD ), kejadian nyaris cedera ( KNC / Near Miss ), kejadian sentinel dan lain – lain 1. BidangPelayananMedis 2. BidangKeperawatan 3. BidangPenunjangMedis

PELAPORAN KEJADIAN NYARIS CIDERA (KNC) No. Dokumen RSUD BANTEN


No. Revisi 000

Halaman 1 dari 1


SPO

PENGERTIAN

TUJUAN

Tanggalterbit 07 Maret 2016 Drg. Dwi Hesti Hendarti, M.Kes NIP. 196102091989112001 Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena “keberuntungan” (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan) atau “peringatan” (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, dketahui secara dini lalu diberikan antidotenya). 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS 2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit thdp pasien dan masyarakat 3. Menurunnya KNC di RS 4. Terlaksanakan program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan KNC

KEBIJAKAN

Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukkan sebagai Tim KeselamatanPasien RS

PROSEDUR

1. Siapapun yang mengetahui / melihat terjadinya KNC terutama dapat melaporkan kepada Sekretariat Tim Keselamatan Pasien. 2. Laporan dibuat secara tertulis dengan menggunakan formulir yang tersedia atau dapat membuat laporan di Sekretariat Tim Keselamatan Pasien paling lambat 2 x 24 jam

UNIT TERKAIT

1. Bidang Pelayanan Medis 2. Bidang Keperawatan 3. Bidang Penunjang Medis

PELAPORAN KEJADIAN SENTINEL No. Dokumen

No. Revisi

Halaman


000

1 dari 1

RSUD BANTEN Tanggalterbit SPO

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT


07 Maret 2016

Drg. Dwi Hesti Hendarti, M.Kes NIP. 196102091989112001 Suatu kejadian yang tidak diantisipasi yang mengakibatkan kematian atau kehilangan fungsi permanen,dimana kejadian tersebut tidak berhubungan dengan riwayat penyakit yang berhubungan dengan riwayat penyakit yang mendasari atau penyakit penyerta. 1. Dapat dilakukan tindakan pencegahan sebelum terjadi 2. Menjadi bahan pelajaran dan perbaikan agar kejadian serupa tidak terulang dikemudian hari. Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RS 1. Siapapun yang mengetahui / melihat terjadinya KNC terutama dapat melaporkan kepada Sekretariat Tim Keselamatan Pasien. 2. Laporan dibuat secara tertulis dengan menggunakan formulir yang tersedia atau dapat membuat laporan di Sekretariat Tim Keselamatan Pasien paling lambat <24 jam. 3. Setelah kejadian sentinel segera dilakukan investigasi 1. BidangPelayananMedis 2. BidangKeperawatan 3. BidangPenunjangMedis

PENGUMPULAN DATA UNTUK PENGUKURAN INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD BANTEN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman


000

1 dari 2

Tanggalterbit SPO

PENGERTIAN


07 Maret 2016

Drg. Dwi Hesti Hendarti, M.Kes NIP. 196102091989112001 Cara yang dilakukan seorang peneliti untuk mendapatkan data yang diperlukan 1. Mengetahui dan memahami cara melakukan analisa data indikator 2. Mengetahui dan memahami cara melakukan analisa data

TUJUAN

KEBIJAKAN

proses quality improvment (seven tools) 3. Mengetahui dan memahami cara mengumpulkan data 4. Mengetahui dan memahami cara mengambil sampel 5. Mengetahui dan memahami cara melakukan analisa setiap tools 6. Mampu melakukan validasi data Kebijakan Pengumpulan data sesuai dengan SK direktur no......... tentang pemberlakuan panduan analisa data RSUD Banten 1. Dibuat Kamus masing-masing indikator 2. Pengumpulan dilakukan oleh 2 orang di tiap ruangan ,orang pertama bertugans mengumpulkan dan orang yang

PROSEDUR

kedua memvalidasi data 3. Pengumpulan data di lakukan dari catatan medik di setiap ruangan 4. Pengumpulan data primer dilakukan dengan cara survey 5. Data yang di kumpulkan dikoordinir oleh koordintor analisa data

PENGUMPULAN DATA UNTUK PENGUKURAN INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD BANTEN UNIT TERKAIT

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman


000

2 dari 2

1. BidangPelayananMedis 2. BidangKeperawatan 3. BidangPenunjangMedis

INVESTIGASI KOMPREHENSIF / ANALISIS AKAR MASALAH RSUD BANTEN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman


000

2 dari2

1. Indentifikasi insiden keselamatan pasien yang akan di investigasi 2. Tentukan tim investigator 3. Kumpulkan data dan informasi : a. Obsevasi b. Dokumentasi c. Interview 4. Petakan kronologis kejadian : a. Narrative cronology PROSEDUR

b. Timeline c. Taburan timeline d. Time person grid 5. Indntivikasi CMP ( Care Management Problem ) 6. Brainstroming, braiwriting analisis informasi a. 5Why’s b. Analisis perubahan c. Analisis tulang ikan/fhisbone Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement 1. BidangPelayananMedis

UNIT TERKAIT

2. BidangKeperawatan 3. BidangPenunjangMedis

INVESTIGASI KOMPREHENSIF / ANALISIS AKAR MASALAH RSUD BANTEN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman


000

1dari2


Tanggalterbit SPO

19 Maret 2016

Drg. Dwi Hesti Hendarti, M.Kes NIP. 196102091989112001 MelengkapiLaporanKejadian Grading LaporanKejadian High

Extrem InvestigasiK omprehen( 1,5Bulan)

PENGERTIAN

MenyerahkanLaporan Menganalisa Grade/ regrade KoordinasiTindakanPerbaikan MembuatLaporanpenangananKejad ian

VERIFIKASI TINDAKAN PERBAIKAN

PENENTUAN PRIORITAS INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

/SPO-PMKP/RSUD-BANTEN

000

1dari2


PENGERTIAN

TUJUAN


19 Maret 2016

Drg. Dwi Hesti Hendarti, M.Kes NIP. 196102091989112001 Suatu proses penetapan sasaran atau tujuan yang akan dicapai oleh suatu unit terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 1. Acuan dalam membuat dan menetapkan indikator mutu dan keselamatan pasien. 2. Upaya peningktan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. 1. Seluruh unit kerja dirumah sakit wajib menerapkan dan melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 2. Indikator mutu dan keselamatan pasien ditetapkan dan

KEBIJAKAN

dilaksanakan setelah disetujui oleh direktur rumah sakit. 3. Pelaksanaan pelaporan indikator mutu dan insiden keseamatan pasien wajib dianalisis, ditindaklanjuti dan dievakuasi secara bersama oleh tim mutu dan keselamatan pasien dengan unit kerja terkait. 1. Lakukan indentifikasi permasalahan yang sering muncul di unit kerja pada periode sebelumnya. 2. Lakukan grading resiko dengan mengelompkan permasalahan

PROSEDUR

berdasarkan : a. Tingkat bahaya ( Risk grading ) b. Frekuensi kejadian ( Frequency of risk ) c. Jumlah skor hazard ( Risk grading + Frequency of risk ) PENENTUAN PRIORITAS INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

/SPO-PMKP/RSUD-BANTEN

000

2 dari2

RSUD BANTEN 3. Tetapkan indikator mutu dan keselamtan pasien yang akan PROSEDUR

dijadikan prioritas bedasarkan jumlah skor hazard tertinggi dari grading resiko permasalahan. 1. BidangPelayananMedis

UNIT TERKAIT


No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

/SPO-MKI/RSUD-BANTEN

00

1dari1


PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN


07 Maret 2016

Drg. Dwi Hesti Hendarti, M.Kes NIP. 196102091989112001 Koreksi penulisan yang salah adalah perbaikkan penulisan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya terjadi. 1. Memberikan data yang akurat 2. Melindungi dari kasus hukum 3. Terciptanya pendokumentasian yang baik Setiap penulisan yang salah dalam dokumen harus di koreksi sesui ketentuan. 1. Coret penulisan yang dianggap salah dengan menggunakan ballpoint. 2. Coretan disesuaikan dengan tinta yang digunakan dengan

PROSEDUR

garis lurus, sehingga tulisan yang salah masih bisa terbaca. 3. Berikan paraf penulis di sebelah kanan penulisan yang sudah di coret. 4. Tuliskan penulisan yang benar di sebelah kiri paraf penulis. 1. BidangPelayananMedis

UNIT TERKAIT


KOMUNIKASI DAN INFORMASI / TRANSFER INFORMASI ANTAR TENAGA KESEHATAN No. Dokumen

No. Revisi

Halaman


00

1dari2



07 Maret 2016

Drg. Dwi Hesti Hendarti, M.Kes NIP. 196102091989112001 Transfer informasi adalah menyampaikan informasi dari unit PENGERTIAN

pelayanan ke unit pelayanan yang lain di dalam Rumah Sakit ( intra rumah sakit) atau menyampaikan informasi dari satu rumah sakit kerumah sakit lain ( inter rumahsakit). 1. Memberikan informasi antar tenaga kesehatan

TUJUAN

KEBIJAKAN

2. Agar pelayan tranfer informasi dapat dilaksanakan secara profesional. Transfer informasi antar tenaga kesehatan harus dilakukan setiap menerima informasi baik secara lisan maupun tertulis. A. Transfer informasi di NS 1. Berikan informasi tentang pasien dengan menyebut nama pasien, umur, diagnosa medik, nama DPJP, rawat hari, permasalahan perawatan, serta tindakan yang telah dan belum dilakukan. 2. Berikan Informasi tentang dokumentasi dengan cara

PROSEDUR

membuka dan membaca catatn medik, catatan harian perawat dan lembar asuhan catatan harian perawat dan lembar askep. B. Transfer informasi di kamar perawatan 1. Tenaga kesehatan yang memberikan informasi membawa status pasien berikut lembar asuhan keperawatan 2. Tenaga kesehatan memberikan informasi ke tenaga.

PENANGANAN KELUHAN DAN KOMPLAIN PASIEN

RSUD BANTEN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman


00

2 dari2

3. kesehatan yang lain tentang konsidi pasien. PROSEDUR

4. Tranfer informasi harus jelas dan akurat. 5. Setiap abis memberikan informasi tenaga kesehatan harus membubuhi tanda tangan dan nama jelas. 1. BidangPelayananMedis

UNIT TERKAIT


ANALISA GRADING RESIKO

RSUD BANTEN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman


00

1 dari 1

Tanggalterbit SPO

PENGERTIAN


07 Maret 2016

Drg. Dwi Hesti Hendarti, M.Kes NIP. 196102091989112001 Analisa grading resiko adalah matrik untuk mengidentifikasi resiko dan menentukan tingkat-tingkatan atau level dari resiko, resiko yang terjadi pada insiden kelselamatan pasien dan insiden

TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR

kelamatan kerja di RUSD Banten. Sebagaipedomanlangkah-langkah melakukan identifikasi resiko insiden acsiden agar dapat ditentukan levelnya. Pada panduan keselamatan pasien rumah sakit no SK …….. PELAKSANA : Atasan langsung dan atasan Tim KKPRS RINCIAN LANGKAH KERJA 1. Siapkan table Matriks Grading resiko. 2. Tetapkan skor frekuensi pada kolom kiri hasil analisis grading resiko. 3. Tetapkan skor dampak pada baris kanan hasil analisis. 4. Hitung hasil skor dan tetapkan warna resiko : a. 1x1; 1x2; 2x1; 2x2; dan 3x1 adalah biru (RisikoRendah). b. 1x3; 2x3; 3x2; 4x1; 4x2; 5x1; 5x2; adalah risiko Hijau (Risiko Moderat) c. 1x4; 2x4; 3x3; 4x3; 5x3; adalah kuning (Risiko tinggi) d. 1x3; 2x5; 3x4; 3x5; 4x4; 4x5; 5x4; 5x5 adalah merah (risiko ekstrim) 5. Hasil analisis adalah level / brand 6. Lanjutkan langkah grading berdasarkan hasil grading risiko Level Frekuensi Kejadian actual.

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD RISK MATRIX GRADING Level 1 2 3 4 5

Frekuensi Jarang Tidakbiasa Kadang-kadang Kemungkinan Seing

Kejadian aktual Dapat terjadi dalaml ebih dari 5 tahun Dapat terjad itiap 1 – 2 tahun Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun Terjadi dalam minggu / bulan Terjadi dalam minggu / bulan

5tahun DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY Level 1

DESKRIPSI Insignificant

CONTOH DESKRIPSI Tidak ada cedera, kerugian keuangan

2

Minor

kecil Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

3

Moderate

kerugian keuangan sedang Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / Psikologis atau intelektual secara semi permanent. DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY / regular / tidak berhubungan dengan penyakit Setiap kasus yang memperpanjang

4

Major

5

Cathastropic

perawatan. Cedera luas Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis, intelektual), permanen / irregular/ tidak berhubungan dengan penyakit Kerugian keuangan besar. Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit. Kerugian keuangan sangat besar.

Frekuensi/ Likelihood

Potencial Concequences Insignificant 1

Sangat Sering Terjadi

Insignificant 2

Insignificant 3

Moderate

Moderate

High

Moderate

Moderate

High

Low

Moderate

High

(Tiap mgg /bln) 5 Sering terjadi (Bebrp x /thn) 4 Mungkin terjadi (1-2 thn/x) 3

Jarang terjadi

Low

Low

Moderate

Low

Low

Moderate

(2-5 thn/x) 2 Sangat jarang sekali (>5 thn/x)

UNIT TERKAIT

1 Can be manage

Clinical Manager / Lead

Detailed review &

by procedure

Clinician should assess

urgent treatment

the consequences

should be undertaken

againts cost of treating

by senior

the risk

management

1. BidangPelayananMedis 2. BidangKeperawatan 3. BidangPenunjangMedis

MONITORING DAN EVALUASI PENGUKURAN INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

003/SPO-MPKP/RSUDBANTEN

00

1 dari 3



07 Maret 2016

Drg. Dwi Hesti Hendarti, M.Kes NIP. 196102091989112001 Pemantauan adalah proses rutin pengumpulan dan pengukuran kemajuan memantau kemajuan yang focus pada proses dan PENGERTIAN

keluaran. Evaluasi adalah penggunaan metode penelitian social untuk review beropersi sistemik menginvestigasi efektivitas program. 1. Untuk mengetahui apakah indikator yang dibuat itu berjalan dengan baik sebagaiman mestinya sesuai dengan yang

TUJUAN

direncanakan, adakah hambatan yang terjadi dan bagaimana mengatasi hambatan tersebut. 2. Untuk mengendalikan dengan baik dalam seluruh proses implementasi. Surat penugasan oleh direktur Rumah sakit tentang penujukan

KEBIJAKAN

sebagai tim Monitoring dan Evaluasi Pengukuran indikator mutu dan keselamatan pasien. 1. Membuat jadwal monitoring indikator 2. Monitoring indikator tiap unit

PROSEDUR

3. Penyerahan laporan monitoring indikator per unit 4. Melakukan verifikasi monitoring 4. BidangPelayananMedis

UNIT TERKAIT


SPO PMKP

Recommend Documents