SPO PMKP 1

PELAPORAN IKP (INSIDEN KESELAMATAN PASIEN) No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

445/..../PMKP/2015 Tanggal Terbit

1/2 Ditetapkan : Direktur RSUD Sumedang

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

URAIAN PROSEDUR

dr. H. Hilman Taufik WS, M.Kes NIP. 19630827 199002 1 001 Pelaporan IKP (Insiden Keselamatan Pasien) adalah suatu kegiatan yang dialaksanakan secara bersama-sama untuk meningkatkan budaya pelaporan khususnya tentang laporan insiden dengan tujuan untuk menurunkan angka kejadian di RSUD Kabupaten Sumedang sehingga diharapkan adanya tindaklanjut dan penrunan angka kejadian. 1. Meningkatkan budaya kepatuhan pelaporan petugas di unit kerja. 2. Mempermudah pasien rawat jalan dan rawat inap dalam mengeluarkan aspirasi demi meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit.

Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang Nomor: 445/101/PMKP/VII/2014 445/101/PMKP/VII/20 14 tentang Kebijakan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang Cara melakukan pelaporan IKP (Insiden Keselamatan Pasien), sebagai berikut : 1. Terdapat buku penghubung disemua unit kerja a) Diisi setiap ada kejadian disetiap unit kerja b) Penulisan koronologis kejadian harus mencakup 5W + 1H (What, When, Where, Who, Why, How) How ) c) Menuliskan kategori setiap kejadian (KPC, KNC, KTD, sentinel) d) Melakukan dan menuliskan Risk Grading matrik untuk menentukan bentuk investigasi (grade biru/hijau/kuning/merah) e) Melakukan tindaklanjut segera setiap kejadian untuk mengurangi dampak atau akibat yang tidak diharapkan di unit kerja masing-masing. f) Unit kerja membuat laporan insiden dengan mengisi formulir laporan insiden. g) Setelah ditindaklanjuti oleh unit kerja langsung dilaporkan ke komote PMKP (KTD dan Sentinel langsung dilaporkan paling lambat 2x24 jam).


No. Revisi

445/..../PMKP/2015

URAIAN PROSEDUR

Halaman 2/2

h) Untuk kejadian KPC dan KNC dilaporkan ke Komite PMKP setiap minggu, hari Jum’at (buku penghubung dan formulir insiden) i) Komite PMKP menerima laporan dan melakukan investigasi sederhana atau investigasi komprehensif/RCA j) Komite PMKP melkukan analisa, tindaklanjut, rekomendasi untuk dilaporkan kepada Direktur RSUD. k) Rekomendasi perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan balik kepada unit kerja l) Komite PMKP melakukan monitoring pelaporan dan perbaikan di semua unit kerja. m) Setiap unit kerja akan memperoleh poin dari semua pelaporan dan perbaikan, semakin banyak dan tepat waktu dalam pelaporan dan perbaikan, maka poin yang didapat akan semakin banyak. 2. Hotline Service PMKP a) Komite PMKP menempelkan sticker layanan dititik kumpul pasien/keluarga (diruang tunggu) b) Memberikan layanan telepon untuk pasien rawat jalan maupun rawat inap dengan nomor (0261) 201021 dibuka setiap hari kerja pukul 07.00 s.d 16.00 WIB. c) Petugas PMKP mengisi buku kritik, saran dan masukan pasien/keluarga dari setiap layanan telepon dan merekapnya 1 (satu) bulan sekali d) Komite PMKP Melaporkan setiap kritik, saran dan masukan pasien/keluarga kepada Direktur RSUD e) Komite PMKP melakukan tindaklanjut, rekomendasi, dan perbaikan serta s erta umpan balik ke semua unit kerja terkait dengan laporan tersebut.

UNIT TERKAIT

Rawat Jalan, Rawat Inap, Staf dan Manajemen


No. Revisi

445/..../PMKP/2015

URAIAN PROSEDUR

Halaman 2/2

h) Untuk kejadian KPC dan KNC dilaporkan ke Komite PMKP setiap minggu, hari Jum’at (buku penghubung dan formulir insiden) i) Komite PMKP menerima laporan dan melakukan investigasi sederhana atau investigasi komprehensif/RCA j) Komite PMKP melkukan analisa, tindaklanjut, rekomendasi untuk dilaporkan kepada Direktur RSUD. k) Rekomendasi perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan balik kepada unit kerja l) Komite PMKP melakukan monitoring pelaporan dan perbaikan di semua unit kerja. m) Setiap unit kerja akan memperoleh poin dari semua pelaporan dan perbaikan, semakin banyak dan tepat waktu dalam pelaporan dan perbaikan, maka poin yang didapat akan semakin banyak. 2. Hotline Service PMKP a) Komite PMKP menempelkan sticker layanan dititik kumpul pasien/keluarga (diruang tunggu) b) Memberikan layanan telepon untuk pasien rawat jalan maupun rawat inap dengan nomor (0261) 201021 dibuka setiap hari kerja pukul 07.00 s.d 16.00 WIB. c) Petugas PMKP mengisi buku kritik, saran dan masukan pasien/keluarga dari setiap layanan telepon dan merekapnya 1 (satu) bulan sekali d) Komite PMKP Melaporkan setiap kritik, saran dan masukan pasien/keluarga kepada Direktur RSUD e) Komite PMKP melakukan tindaklanjut, rekomendasi, dan perbaikan serta s erta umpan balik ke semua unit kerja terkait dengan laporan tersebut.

UNIT TERKAIT


RONDE KESELAMATAN PASIEN (RKP) No. Dokumen

No. Revisi

Halaman




PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

URAIAN PROSEDUR

dr. H. Hilman Taufik WS, M.Kes NIP. 19630827 199002 1 001 Ronde Keselamatan Pasien (RKP) adalah program Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) yang mencakup kegiatan komunikasi langsung antara Direktur Rumah Sakit atau dapat diwakili oleh ketua komite mutu dan keselamatan pasien/wakil ketua TKPRS dengan Staf, Dokter, Unit Pelayanan maupun dengan pasien dan keluarganya. 1. Meningkatkan jumlah Staf dan Karyawan yang yakin tentang pelaksanaan KPRS termasuk Sistem Pelaporan Insiden tanpa hukuman (non-punitive) 2. Meningkatkan jumlah dan mutu Laporan Insiden 3. Meningkatkan jumlah informasi tentang KPRS langsung ke Pimpinan dari pihak pertama di lapangan. 4. Berubahnya budaya RS kearah budaya yang kental dengan “safet y” 5. Menurunkan KTD (Kejadian Tidak Diharapkan / Adverse event)

Permenkes Nomor 1691/Menkes/Per/VII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit 1. Frekuensi RKP dilaksanakan 1 kali seminggu, setiap hari selasa pukul 10.00 lamanya lamanya RKP 1 jam 2. Peserta RKP a) Pimpinan RKP : Ketua Komite PMKP, Pengurus TKPRS b) Anggota RKP 1) 1 orang anggota Komite Medik 2) 1 orang anggota Komite Keperawatan 3) 1 orang anggota Instalasi Rawat Inap 4) 1 orang anggota Instalasi Rawat Jalan 5) 1 orang anggota yanmed 6) 1 orang anggota PPM 7) Penggerak masing-masing ruangan 8) Supervisor masing-masing ruangan 9) SPI (Satuan Pengawas Internal)

RONDE KESELAMATAN PASIEN (RKP) No. Dokumen 445/..../PMKP/2015

No. Revisi

Halaman 2/2

3. Urutan ruangan pelaksanaan RKP adalah sebagai berikut : a) Minggu ke 1 : b) Minggu ke 2 : c) Minggu ke 3 : d) Minggu ke 4 :

URAIAN PROSEDUR

4. Di tiap ruangan yang dikunjungi, rombongan mengajukan pertanyaan dan diskusi khusus tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) kepada staf, juga kepada pasien/keluarga. 5. Contoh daftar RKP sebagai berikut : a. Seingat Saudara, kemarin atau dalam beberapa hari terakhir ini apakah ada kejadian yang menyebabkan seorang pasien lebih lama dirawat ? b. Apakah ada kejadian yang menyebabkan seseorang pasien nyaris terluka ? c. Akhir-akhir ini apakah ada kejadian yang menyebabkan seorang pasien cedera ? d. Aspek-aspek lingkungan manakah yang bisa menyebabkan seorang pasien cedera ? e. Apakah ada yang dapat pimpinan lakukan untuk mencegah Kejadian Tidak Diharapkan berikutnya ? f. Menurut Saudara mengapa sistem atau lingkungan membuat Saudara gagal melaksanakan tugas secara konsisten ? g. Menurut Saudara bagaimana supaya RKP dapat berjalan lebih efektif ? h. Intervensi khusus bagaimana yang perlu dilakukan pimpinan agar pekerjaan Saudara menjadi lebih aman bagi pasien ? i. Bagaimana agar kita dapat secara aktif mempromosikan budaya ‘blame-free, ‘blame-free, serta mengembangkan kebijakan pelaporan yang ‘blame free’ ?

UNIT TERKAIT

Para Kepala Instalasi

INVESTIGASI SEDERHANA No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

445/..../PMKP/2015 Tanggal Terbit STANDAR


PROSEDUR OPERASIONAL dr. H. Hilman Taufik WS, M.Kes NIP. 19630827 199002 1 001 Investigasi sederhana adalah kegiatan untuk menggali/mendapatkan informasi dari setiap insiden keselamatan pasien seperti KPC, KNC dan KTD, yang dilaksanakan oleh unit kerja terkait dan atau oleh Komite PMKP.

Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Potensial Cedera (KPC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), dan Kejadian Tida Diharapkan (KTD).

PENGERTIAN

Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Misalnya : ICU yang sangat sibuk tetapi jumlah staf selalu kurang (understaff). Penempatan Defibrilator standby di UGD ternyata diketahui bahwa alat tersebut rusak, kabel terkelupas, kursi patah, lampu mati, bel tidak menyala. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. Kejadian yang tergolong KNC dan harus dilaporkan adalah kesalahan pemberian obat, kesalahan expertise, kesalahan laboratorium, bayi yang hamper terjatuh saat digendong petugas/keluarga. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden insi den yang mengakibatkan cedera pada pasien. Misalnya : 1. Semua reaksi transfuse yang terjadi di rumah sakit 2. Semua kejadian kesalahan obat, Semua kesalahan medis (medical ( medical error ) yang signifikan 3. KTD atau pola kejadian yang tidak diharapkan dalam keadaan sedasi atau selama dilakukan anestesi 4. Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection (infection outbreak )

INVESTIGASI SEDERHANA No. Dokumen 445/..../PMKP/2015

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

URAIAN PROSEDUR

No. Revisi

Halaman 2/3

5. Pasien terjatuh dari tempat tidur 6. Pasien terpeleset di kamar mandi sehingga timbul cedera 1. Terlaksananya system pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien. 2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah 3. Untuk memperoleh data/angka insiden keselamatan pasien 4. Upaya pencegahan terjadinya kejadian/insiden keselamatan pasien berikut Permenkes Nomor 1691/Menkes/Per/VII/2011 Keselamatan Pasien Rumah Sakit

tentang

1. Alur Pelaporan Insiden ke Komite PMKP Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang : a. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di Rumah Sakit, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan b. Tindak lanjut tersebut melibatkan tim complain, bila terjadi insiden dengan complain pasien c. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi Formulir Laporan Insiden (Buku Insiden Keselamatan Pasien) pada akhir jam kerja kepada kepala ruangan, paling lambat 2x24 jam d. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada kepala ruangan e. Kepala Ruangan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan f. Hasil Grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan s ebagai berikut : - Grade biru : Investigasi sederhana oleh kepala ruangan, waktu maksimal 1 minggu - Grade hijau : Investigasi sederhana oleh kepala ruangan, maksimal 2 minggu - Grade kuning : Investigasi komprehensif/RCA oleh Komite PMKP, waktu maksimal 45 hari - Grade merah : Investigasi komprehensif/RCA oleh Komite PMKP, waktu maksimal 45 hari g. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Komite PMKP

INVESTIGASI SEDERHANA No. Dokumen

No. Revisi

445/..../PMKP/2015 URAIAN PROSEDUR

INSTRUMEN UNIT TERKAIT

Halaman 3/3

h. Komite PMKP akan mengalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan re-grading

a. Skema Alur Pelaporan Pasien b. Tabel Risk Grading Matrix c. Buku Insiden Keselamatan Pasien Kepala Ruangan dan Komite PMKP

PEMBELAJARAN INSIDEN (ROOT CAUSE ANALYSIS/RCA) No. Dokumen

No. Revisi

Halaman



STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL dr. H. Hilman Taufik WS, M.Kes NIP. 19630827 199002 1 001 Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera. PENGERTIAN

Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius. Pembelajaran Insiden adalah usaha atau kegiatan untuk membahas dan mengenali akar masalah suatu KTD, KNC, KTC dan KPC sehingga dapat dilakukan pengelolaan risiko dan pencegahan terhadap kejadian ulang yang dapat berakibat fatal (Sentinel). Kesalahan yang mengakibatkan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dapat terjadi pada : 1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis 2. Traetment : kesalahan pada operasi, prosedur atau tes, pelaksanaan terapi. 3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan 4. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau s ystem lain

PEMBELAJARAN INSIDEN (ROOT CAUSE ANALYSIS/RCA) No. Dokumen 445/..../PMKP/2015

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

No. Revisi

Halaman 2/4

1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien. 2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah 3. Untuk memperoleh data/angka insiden keselamatan pasien 4. Upaya pencegahan terjadinya kejadian/insiden keselamatan pasien berikutnya 5. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien 6. Melaksanakan pembahasan terhadap adanya insiden 7. Meng-identifikasi akar masalah suatu insiden 8. Memberikan masukan pada karumkit untuk pencegahan kejadian ulangan 9. Menghindari kesalahan medis yang dapat berakibat kejadian yang tidak diharapkan pada pasien ( pasien savety) Permenkes Nomor 1691/Menkes/Per/VII/2011 Keselamatan Pasien Rumah Sakit

tentang

1. Tahapan RCA : a. Pengumpulan fakta dengan acuan kronologis dan wawancara b. Mengerti apa yang terjadi c. Meng-dentifikasi akar masalah d. Menyusun rencana tata-kelola risiko e. Menilai efektifitas tindakan 2. Pembelajaran insiden dilaksanakan oleh Komite Keselamatan Pasien RS dengan menyelenggarakan forum diskusi serta menghadirkan petugas yang terlibat dan nara sumber yang terkait dalam suatu KTD atau KNC. 3. Alur Pelaksanaan RCA : Input : TKPRS menerima laporan insiden Langkah 1 . TKPRS menunjuk fasilitator Langkah 2 . Fasilitator mengumpulkan data dan menyusun tim pembahas Langkah 3 . Pembahasan Insiden Output : Pelaporan dan Saran 4. RCA dilaksanakan apabila ada laporan insiden yang berasal dari semua pihak (input) : a. Laporan Dokter/perawat/petugas rumah sakit/penggerak KPRS b. Kesalahan medis

PEMBELAJARAN INSIDEN (ROOT CAUSE ANALYSIS/RCA) No. Dokumen 445/..../PMKP/2015

PROSEDUR

No. Revisi

Halaman 3/4

c. Komplain/keluhan pasien dan keluarganya d. Komplain/keluhan manajemen RS 5. TKPRS menunjuk satu orang fasilitator sebagai pelaksana RCA, dengan syarat : a. Tidak terlibat langsung dalam insiden b. Tidak memiliki kepentingan dengan akar masalah c. Memahami RCA d. Memiliki kredibilitas di RS e. Terlatih dengan penjamin mutu 6. Tim Pembahas adalah multi-disiplin yang meliputi : a. Personil yang terlibat dalam insiden b. Narasumber yang terkait dari dokter c. Narasumber yang terkait dari keperawatan d. Narasumber yang terkait dari penunjang umum/medis e. Pendukung Administrasi f. Setiap peserta mempunyai kedudukan yang sama 7. Kegiatan pengumpulan fakta meliputi : a. Risalah perjalanan penyakit yang terkait dengan insiden : catatan medic, laporan insiden. b. Hasil wawancara dengan petugas yang terlibat c. Hasil wawancara dengan narasumber d. Standar pelayanan dan SOP yang berlaku terkait insiden e. Pengamatan prosedur khusus 8. Wawancara oleh fasilitator : a. Didasarkan atas rasa percaya pada semua yang terlibat dalam kejadian b. Membantu memilih data yang penting untuk pembahasan c. Mencegah gossip, spekulasi dan perselisihan bila dilakukan segera setelah terjadinya insiden 9. Pelaksanaan pembahasan pada RCA harus mengikuti hal-hal mendasar : a. Fokus pada sistem dan bukan pada personal/petugas b. Membahas dari penyebab khusus ke hal-hal penyebab umum c. Lebih sering mempertanyakan : Mengapa? Mengapa? Mengapa? d. Mengenali perubahan dan memperbaiki serta menerapkan SOP yang baru untuk me-minimalisir risiko terjadinya KTD atau cedera pada pasien e. Setiap orang adalah professional, setara kedudukan dan saling menghargai

PEMBELAJARAN INSIDEN (ROOT CAUSE ANALYSIS/RCA) No. Dokumen

No. Revisi

445/..../PMKP/2015

Halaman 4/4

f. Menggunakan banyak masukan untuk perbaikan, namun tetap berpegang pada acuan/standar. g. Berusaha selalu terbuka, terus terang, jujur dan ikhlas/sukarela h. Konfendensial : apa yang dibicarakan tentang siapa dan yang dikerjakan, cukup sampai dalam ruangan itu saja

PROSEDUR

10. Hal-hal yang sering menjadi akar masalah : a. Problem komunikasi b. Minimnya sumber informasi c. Human problem d. Patient-related issues e. Organizational transfer of knowledge f. Staffing patterns/work flow g. Technical failures h. Inadequate policies and procedures 11. Hal-hal yang sering menjadi akar masalah : i. Problem komunikasi j. Minimnya sumber informasi k. Human problem l. Patient-related issues m. Organizational transfer of knowledge n. Staffing patterns/work flow o. Technical failures p. Inadequate policies and procedures 12. Pelaporan kepada Karumkit dilaksanakan setelah pembahasan insiden dengan memberikan rekomendasi serta solusi atas insiden yang terjadi a. Komplain/keluhan pasien dan keluarganya b. Komplain/keluhan manajemen RS 13. TKPRS menunjuk satu orang fasilitator sebagai pelaksana RCA, dengan syarat : a. Tidak terlibat langsung dalam insiden b. Tidak memiliki kepentingan dengan akar masalah c. Memahami RCA d. Memiliki kredibilitas di RS e. Terlatih dengan penjamin mutu

14. Tim Pembahas adalah multi-disiplin yang meliputi : a. Personil yang terlibat dalam insiden b. Narasumber yang terkait dari dokter c. Narasumber yang terkait dari keperawatan d. Narasumber yang terkait dari penunjang umum/medis e. Pendukung Administrasi f. Setiap peserta mempunyai kedudukan yang sama 15. Kegiatan pengumpulan fakta meliputi : a. Risalah perjalanan penyakit yang terkait dengan insiden: catatan medic, laporan insiden. b. Hasil wawancara dengan petugas yang terlibat c. Hasil wawancara dengan narasumber d. Standar pelayanan dan SOP yang berlaku terkait insiden e. Pengamatan prosedur khusus 16. Wawancara oleh fasilitator : a. Didasarkan atas rasa percaya pada semua yang terlibat dalam kejadian b. Membantu memilih data yang penting untuk pembahasan c. Mencegah gossip, spekulasi dan perselisihan bila dilakukan segera setelah terjadinya insiden 17. Pelaksanaan pembahasan pada RCA harus mengikuti hal-hal mendasar : a. Fokus pada sistem dan bukan pada personal/petugas b. Membahas dari penyebab khusus ke hal-hal penyebab umum c. Lebih sering mempertanyakan : Mengapa? Mengapa? Mengapa? d. Mengenali perubahan dan memperbaiki serta menerapkan SOP yang baru untuk me-minimalisir risiko terjadinya KTD atau cedera pada pasien e. Setiap orang adalah professional, setara kedudukan dan saling menghargai

UNIT TERKAIT

Tim Investigator terdiri dari : 1. Komite Medik/Komite Keperawatan/Ka. Instalasi/Ka. Unit masingmasing tempat terjadinya Insiden Keselamatan Pasien (IKP) 2. Semua area yang terkait harus terwakili (profesi, penunjang, dll) 3. Macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda harus terwakili (dokter, perawat, personalia, manajemen, penunjang, dll) 4. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA (AMKD) ATAU FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS (FMEA)

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman




PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

dr. H. Hilman Taufik WS, M.Kes NIP. 19630827 199002 1 001 Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada : 1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis. 2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau tes, pelaksanaan terapi. 3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistem lain 1. Upaya peningkatan mutu pelayanan pasien 2. Meningkatkan budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit dengan “ No Blame Culture” dan “ Never Ending Process” 3. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan

Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang Nomor: 445/101/PMKP/VII/2014 tentang Kebijakan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang 1. Tentukan topik proses AMKD 2. Bentuk tim 3. Gambarkan alur proses : a. Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku b. Cantumkan sub proses untuk setiap tahapan proses 4. Analisis hazard score : a. Tingkat bahaya b. Tingkat probabilitas c. Skor hazard d. Analisis pohon keputusan

ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA (AMKD) ATAU FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS (FMEA)

No. Dokumen

No. Revisi

445/..../PMKP/2015

PROSEDUR

Halaman 2/2

5. Tata laksana dan pengukuran ourcome : a. Tipe tindakan b. Tindakan/alas an untuk mengakhiri c. Ukuran outcome d. Yang bertanggung jawab e. Manajemen tim

Tim investigator terdiri dari : 1. Komite Medik/Komite Keperawatan/Ka Instalasi/Ka Dep/Kasub Dep/Ka Pol/Ka Unit masing-masing tempat terjadinya IKP UNIT TERKAIT 2. Semua area yang terkait harus terwakili (profesi, penunjang, dll) 3. Macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda harus terwakili (dokter, perawat, personalia, manajemen, penunjang, dll) 4. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

MEMBANGUN KESADARAN TENTANG BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman




PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

dr. H. Hilman Taufik WS, M.Kes NIP. 19630827 199002 1 001 Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih lama. Hal termasuk : asssesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit 2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat 3. Menurunya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit 4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan

Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang Nomor: 445/101/PMKP/VII/2014 tentang Kebijakan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang 1. Seluruh personel/staf memiliki kesadaran yang konstan dan aktif tentang hal yang potensial menimbulkan kesalahan 2. Baik staf maupun organisasi mampu membicarakan kesalahan, belajar dari kesalahan tersebut dan mengambil tindakan perbaikan 3. Bersikap terbuka dan adil/jujur dalam membagi informasi secara terbuka dan bebas, penanganan adil bagi staf bila insiden terjadi 4. Pimpinan terkait menerapkan bahwa penyebab insiden keselamatan pasien tidak dapat dihubungkan dengan sederhana ke staf yang terlibat. Semua insiden berkaitan juga dengan sistem tempat orang itu bekerja 5. Perbahan nilai, keyakinan dan perilaku menuju keselamatan pasien penting bukan hanya bagi staf, melainkan juga semua orang yang bekerja di rumah sakit serta pasien dan keluarganya. Tanyakan apa yang bisa mereka bantu untuk meningkatkan keselamatan pasien.

MEMBANGUN KESADARAN TENTANG BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

No. Dokumen 445/..../PMKP/2015

No. Revisi

Halaman 2/2

6. Penjelasan/pemahaman tentang aktivitas organisasi yang bersifat resiko tinggi dan rentan kesalahan 7. Lingkungan yang bebas menyalahkan, sehingga orang dapat melapor kesalahan tanpa penghukuman 8. Pimpinan wajib berkomitmen mendukung dan memberikan penghargaan kepada staf yang melaporkan insiden keselamatan pasien, bahkan meskipun kemudian dinyatakan salah 9. Komunikasi antar staf dan antar tingkatan harus sering terjadi dan PROSEDUR tulus 10.Terdapat keterbukaan tentang kesalahan dan masalah bila terjadi pelaporan 11.Pembelajaran organisasi. Tanggapan atas suatu masalah lebih difokuskan untuk meningkatkan kinerja sistem daripada untuk menyalahkan seseorang 12.Seluruh staf harus tahu apa yang harus dilakukan bila menemui insiden : mencatat, melapor, dianalisis, memperoleh feed back, belajar dan mencegah pengulangan UNIT TERKAIT Seluruh unit-unit pelayanan dan tindakan kesehatan

RAPAT KENDALI MUTU

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman




PENEGRTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

dr. H. Hilman Taufik WS, M.Kes NIP. 19630827 199002 1 001 Rapat kendali mutu adalah kegiatan rapat koordinasi di bidang PMKP yang dilaksanakan rutin atau terjadwal.

- Meningkatkan koordinasi pembahasan tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien - Evaluasi dan tindak lanjut terhadap peningkatan mutu rumah sakit - Sarana komunikasi dan koordinasi antar staf dan antar profesi dilingkungan RSUD Kabupaten Sumedang untuk menyamakan pandangan/langkah dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang Nomor: 445/101/PMKP/VII/2014 tentang Kebijakan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang 1) Membuat undangan rapat dan menentukan tanggal dan waktu pelaksanaan 2) Pelaksanaan rapat : - Rapat rutin peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan 3 bulan sekali - Rapat-rapat insidentil disesuaikan dengan kebutuhan 3) Peserta : manajemen, PMKP, unit kerja 4) Pimpinan rapat : Ketua Komite PMKP 5) Prosedur : - Memberikan undangan rapat kepada staf yang diundang serta menginformasikan di telepon - Mempersiapkan semua kebutuhan (materi rapat, sarana dan prasarana) - Rapat dipimpin oleh Ketua atau Wakil Ketua Komite PMKP 6) Materi pembahasan rapat : - Rapat penyusunan program PMKP dan pedoman (redesign ulang)

RAPAT KENDALI MUTU


PROSEDUR

UNIT TERKAIT

No. Revisi

Halaman 2/2

- Perencanaan, penetapan, implementasi dan evaluasi indikator mutu serta redesign ulang terhadap indikator mutu dan SKP yang sudah mencapai standar - Analisis data dan rekomendasi terhadap indikator mutu yang dinilai - Penyusunan tindak lanjut dan perbaikan dengan unit kerja (PDSA) - Rapat koordinasi dengan unit-unit terkait dibidang PMKP sesuai dengan permasalahan yang ditemukan - Evaluasi insiden keselamatan pasien - Perencanaan pelatihan dan sosialisasi tentang PMKP - Evaluasi insiden keselamatan pasien (investigasi sederhana/RCA) - Mengelola daftar resiko disetiap unit kerja dan merencanakan FMEA - Rapat koordinasi untuk menindaklanjuti disposisi Karumkit terhadap rekomendasi dari PMKP - Rapat-rapat lainnya yang berkaitan dengan mutu pelayanan, keselamatan pasien dan manajemen 7) Notulen rapat mencatat semua pembahasan rapat PMKP 8) Setelah selesai rapat membuat laporan rekomendasi untuk dilaporkan kepada Karumkit dari hasil rapat PMKP Manajemen, staf dan unit kerja.

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PENGGERAK KESELAMATAN PASIEN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman



PROSEDUR TETAP

PENGERTIAN

dr. H. Hilman Taufik WS, M.Kes NIP. 19630827 199002 1 001 Tugas dan tanggung jawab penggerak keselamatan pasien rumah sakit adalah uraian tentang tugas dan tanggung jawab yang harus dilaksanakan oleh penggerak Keselamatan pasien Rumah Sakit (KPRS) RSUD Kabupaten Sumedang.

TUJUAN

Memastikan bahwa seluruh anggota penggerak keselamatan pasien rumah sakit sudah mengerti akan tugas dan tanggung jawabnya.

KEBIJAKAN

Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang Nomor: 445/101/PMKP/VII/2014 tentang Kebijakan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang

PTOSEDUR

1. Membantu Direktur Rumah Sakit dan Kepala Ruangan dalam menyelenggarakan kegiatan keselamatan pasien di rumah sakit 2. Menjamin pelaksanaan komunikasi antar rumah sakit dengan pasien dan keluarganya 3. Memasang rambu-rambu tentang kejadian keselamatan pasien di ruangan 4. Mengontrol pemasangan gelang pasien dan papan nama pasien sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam SOP 5. Mengajarkan kepada rekan-rekannya diruangan tentang komunikasi efektif 6. Mengumpulkan survey kepuasaan pelayanan 7. Melaporkan dan mendata apabila ada kejadian nyaris cedera, kejadian tidak diharapkan, kejadian potensial cedera dan kejadian sentinel diruangannya dengan TKPRS 8. Mengecek ketersediaan gelang pasien dan formulir-formulir yang berkaitan dengan keselamatan pasien 9. Menjamin bahwa seluruh anggota di ruangannya mengerti akan program-program keselamatan pasien di rumah sakit

UNIT TERKAIT

1. Ketua Komite Medik 2. Ketua Komite Keperawatan

PROSEDUR RAWAT BERSAMA DPJP

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman



PROSEDUR OPERASIONAL

PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

dr. H. Hilman Taufik WS, M.Kes NIP. 19630827 199002 1 001 Rawat bersama adalah pasien dengan lebih dari satu diagnose penyakit ditangani oleh satu atau lebih dokter sesuai dengan keahliannya dan ditunjuk satu orang DPJP. Sebagai acuan tenaga medis RSUD Kabupaten Sumedang dalam melaksanakan tugasnya. Surat Keputusan Kepala RSUD Kabupaten Sumedang No. SK/…../…../….. tentang Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) di RSUD Kabupaten Sumedang. 1. DPJP memeriksa pasien diruang rawat inap 2. DPJP menemukan penyakit diluar bidang keahliannya 3. DPJP memberitahukan hal tersebut kepada pasien bahwa memerlukan dokter yang mempunyai keahlian di bidang tersebut, selanjutnya meminta persetujuan dari pasien tentang hal tersebut 4. Apabila pasien setuju atas hal tersebut DPJP pertama mengontak/menghubungi dokter (DPJP) yang diperlukan untuk menangani penyakit tersebut 5. Setelah adanya kontak dan persetujuan antara DPJP maka akan membentuk tim untuk menangani penyakit tersebut, dari tim tersebut menunjuk DPJP utama untuk pasien tersebut, keputusan itu atas persetujuan bersama (Ketua Tim) 6. Ketua Tim (DPJP) member cap stempel Rawat Bersama pada status pasien tersebut 1. Komite Medik RSUD Kabupaten Sumedang 2. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) 3. Instalasi Rawat Inap

DOKUMENTASI REKAM MESDIS

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman




PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN

PROSEDUR

dr. H. Hilman Taufik WS, M.Kes NIP. 19630827 199002 1 001 Semua temuan assesmen dicatat dalam rekam medis pasien yang tersedia bagi semua pemberi pelayanan pasien.

Semua temua assesmen termasuk anastesi dan bedah terdokumentasi. Surat Keputusan Kepala RSUD Kabupaten Sumedang No. SK/…../…../….. tentang Dokumentasi Rekam Medis di RSUD Kabupaten Sumedang. 1. Semua temuan assesmen dicatat dalam rekam medis 2. Mereka yang member pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan mencatat kembali hasil assesmen di rekam medis pasien/dilokasi tertentu yang lain 3. Assesmen medis dan keperawatan dicatat dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat 4. Assesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan anastesi/bedah 5. Pasien yang direncanakan akan operasi, dilaksanakan assesmen medis sebelum operasi 6. Pencatatan hasil temuan assesmen di rekam medis harus mengikuti pola SOAP 7. DPJP harus tercantum di rekam medis 8. Persetujuan tindakan atau penolakan dibuat setelah pasien atau keluarga mendapatkan penjelasan yang lengkap dari DPJP sebelum tindakan medis ataupun pembedahan dan harus tercantum pada rekam medis 9. Dokter anastesi mencantumkan hasil temuan assesmen toleransi anastesi 10.Laksanakan proses dokumentasi tersebut dengan penuh rasa tanggung jawab dan profesional dalam bekerja sam

DOKUMENTASI REKAM MEDIS

No. Dokumen

No. Revisi

445/..../PMKP/2015

UNIT TERKAIT

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Instal watlan Instal watnap Komite medik Komite keperawatan SMF semua departemen Instal bedah/anastesi Instal radiologi Administrasi pasien dan informasi medis

Halaman 2/2

KEWENANGAN DOKTER UMUM DAN DOKTER SPESIALIS (DPJP)

No. Dokumen 445/079/PMKP/2015 Tanggal Terbit

No. Revisi

Halaman 1/2 Ditetapkan :

Direktur RSUD Sumedang STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PENGERTIAN

dr. H. Hilman Taufik WS, M.Kes NIP. 19630827 199002 1 001 Dokter umum dan dokter spesialis diberi wewenang dan tanggung jawab sesuai dengan kewenangan klinis yang ditetapkan oleh Karumkit RSUD Kabupaten Sumedang.

TUJUAN

Adanya kebijakan tertulis yang mengatur kebijakan mengenai kewenangan dokter umum dan dokter spesialis selaku Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) di RSUD Kabupaten Sumedang.

KEBIJAKAN

Konsil Kedokteran Indonesia (KKI), Ikatan Dokter Indonesia (IDI), Ikatan Dokter Gigi Indonesia (PDGI), Kepala Dinas Kesehatan, Kepala RSUD Kabupaten Sumedang.

PROSEDUR

1. Dokter umum mempunyai wewenang untuk bekerja di poliklinik umum, Unit Gawat Darurat, Rawat Inap yang memerlukan dokter umum serta unit kerja lainnya di Rumah Sakit dengan penugasan dari Karumkit RSUD Kabupaten Sumedang. 2. Dokter spesialis mempunyai wewenang sebagai dokter konsultan, memberikan pelayanan kepada pasien sesuai dengan bidang spesialistik yang dikuasainya dengan penguasaan Kepala. 3. Mekanisme kerja antara dokter umum, dokter spesialis dan tenaga kesehatan lainnya di RSUD Kabupaten Sumedang diatur dalam rapat-rapat komite medis. 4. Pendelegasian wewenang dokter spesialis kepada dokter umum dilakukan secara tertulis. 5. Kepala rumah sakit dapat memberikan tugas-tugas lain kepada dokter umum dan dokter spesialis diluar tugas pokoknya untuk kepentingan rumah sakit.


No. Dokumen

No. Revisi

445/..../PMKP/2015 UNIT TERKAIT

1. Komite medik 2. SMF 3. Instalasi rawat jalan dan rawat inap

Halaman 2/2


No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

445//PMKP/2015 Tanggal Terbit STANDAR



TUJUAN URAIAN

dr. H. Hilman Taufik WS, M.Kes NIP. 19630827 199002 1 001 Adanya kebijakan tertulis yang mengatur kebijakan mengenai kewenangan dokter umum dan dokter spesialis selaku Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) di RSUD Kabupaten Sumedang.

Mengatur tugas dan kewajiban sesuai batas kompetensinya.

UMUM

KEBIJAKAN

1. Dokter umum mempunyai wewenang untuk bekerja di poliklinik umum, Unit Gawat Darurat, Rawat Inap yang memerlukan dokter umum serta unit kerja lainnya di rumah sakit dengan penugasan dari Karumkit RSUD Kabupaten Sumedang. 2. Dokter spesialis mempunyai wewenang sebagai dokter konsultan, memberikan pelayanan kepada pasien sesuai dengan bidang spesialistik yang dikuasainya dengan penugasan Kepala. 3. Mekanisme kerja antara dokter umum, dokter spesialis dan tenaga kesehatan lainnya di RSUD Kabupaten Sumedang diatur dalam rapat-rapat komite medis. 4. Pendelegasian wewenang dokter spesialis kepada dokter umum dilakukan secara tertulis. 5. Kepala Rumah Sakit dapat memberikan tugas-tugas lain kepada dokter umum dan dokter spesialis diluar tugas pokoknya untuk kepentingan rumah sakit.


No. Dokumen

No. Revisi

445/..../PMKP/2015 UNIT TERKAIT

1. Komite medik 2. SMF 3. Instalasi rawat jalan dan rawat inap

Halaman 2/2

PKB (PENDIDIKAN KEDOKTERAN BERKELANJUTAN)

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman




PENGERTIAN

dr. H. Hilman Taufik WS, M.Kes NIP. 19630827 199002 1 001 Offservice Training adalah kegiatan pendidikan/pelatihan yang diadakan oleh suatu lembaga/instansi/organisasi profesi diluar RSUD Kabupaten Sumedang.

TUJUAN

Merupakan acuan dalam pengiriman staf medis untuk mengikuti Offservice Training.

KEBIJAKAN

Peraturan internal staf medis bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan medis, anggota SMF didukung dalam mengikuti kegiatankegiatan untuk meningkatkan pengetahuan maupun keterampilan sesuai dengan stimulusnya.

PROSEDUR

1. Surat usulan mengenai pendidikan/pelatihan di luar RS disampaikan ke Ka instalasi rumah sakit oleh ketua SMF/instansi. 2. Komite medis bersama panitia komite riset & pengembangan mempertimbangkan usulan melihat kepentingan RS, berdasarkan usulan KSM. 3. Dengan persetujuan direktur, ditetapkan pendidikan/pelatihan tersebut tidak dapat diikuti dengan/tanpa bantuan RS. 4. Panitia penelitian & pengembangan melalui UP (urusan kepegawaian) menyiapkan surat tugas/SPPD bagi staf medis yang disetujui mengikuti pendidikan/pelatihan. 5. Selesai pelatihan staf medis yang bersangkutan menyerahkan bukti mengikuti pendidikan/pelatihan (piagam,sertifikat) ke Panitia Penelitian & Pengembangan Komite Medis dan mempresentasikan. 6. Apabila diperlukan komite medis dapat meminta kesediaan staf medis yang bersangkutan untuk menjadi narasumber pelatihan di RS mengenai materi yang pernah diikutinya.

PKB (PENDIDIKAN KEDOKTERAN BERKELANJUTAN)

No. Dokumen

No. Revisi

445/..../PMKP/2015

UNIT TERKAIT

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Komite medik Instaldik RSUD Kabupaten Sumedang SMF Yanmed Instalasi rawat inap dan rawat jalan Situud RSUD Kabupaten Sumedang

Halaman 2/2

DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN (DPJP)

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

445/075/PMKP/2015 Tanggal Terbit



PENGERTIAN

dr. H. Hilman Taufik WS, M.Kes NIP. 19630827 199002 1 001 Dokter yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien.

TUJUAN

Agar pengelolaan asuhan medis pasien oleh DPJP terlaksana dengan baik sesuai standar pelayanan dan kesehatan pasien.

KEBIJAKAN

Setiap pasien yang dirawat atau berobat di rumah sakit harus memiliki DPJP baik perorangan maupun rawat bersama.

PROSEDUR

1. Tugas DPJP : a. Mengelola asuhan medis (paket) seorang pasien sesuai standar pelayanan medis yang meliputi : anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang selanjutnya perencanaan pemberian terapi, tindak lanjut/follow up dan rehabilitasi. b. Melakukan konsultasi dengan disiplin terkait lain untuk meminta pendapat atau perawatan bersama. c. Membuat rencana pelayanan dalam berkas rekam medis yang memuat segala aspek asuhan medis yang akan dilakukan termasuk pemeriksaan konsultasi, rehabilitasi pasien dan sebagainya. d. Memberikan penjelasan secara jelas kepada pasien dan keluarga tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kejadian yang tidak diharapkan. e. Memberikan pendidikan/edukasi kepada pasien tentang kewajiban terhadap rumah sakit dan bila diperlukan dibantu oleh staf dokter/perawat/staf administrasi. f. Pemberian pendidikan/edukasi harus dicatat dalam rekam medis, bahwa DPJP telah memberikan penjelasan.

DOKTER PENANGGUNG JAWAB (DPJP)

No. Dokumen 445/075/PMKP/2015

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

No. Revisi

Halaman 2/2

2. Pola operasional DPJP rawat bersama : a. Cakupan pelayanan DPJP rawat bersama Seorang DPJP hanya memberikan pelayanan dibidang kompetensi dan keahliannya saja. Bila ditemukan penyakit yang memerlukan disiplin profesi lain harus dikonsulkan dan ditunjuk DPJP tambahan sesuai dengan kebutuhan. b. Dalam hal perawatan oleh lebih dari satu DPJP, harus ditentukan DPJP utama sebagai koordinator c. Dalam hal rawat bersama lebih dari 2 DPJP harus ada pertemuan bersama pada DPJP minimal 1 kali d. DPJP utama/coordinator adalah : 1) DPJP utama/koordinator yaitu : dokter yang menangani penyakit yang dinilai berat dan mengancam nyawa serat pengolahan paling komplek 2) Pada kondisi tertentu dan harus kesepakatan bersama antar DPJP dan atau keinginan pasien : DPJP utama/koordinator dapat dipegang oleh dokter yang pertama kali memeriksa/menerima atau DPJP lain yang diminta pasien 3) Pada kasus sulit atau kasus luar biasa, DPJP utama/koordinator dapat ditentukan oleh Kepala Rumah Sakit/Ketua Komite Medik setelah melalui rapat Komite Medik e. DPJP utama/koordinator harus memberikan penjelasan mengenai kewajiban pasien yaitu : 1) Pasien dan keluarganya wajib member informasi yang jelas, benar dan jujur tentang penyakit dan kondisi lain 2) Pasien dan keluarganya wajib mengetahui kewajiban dan tanggung jawabnya 3) Pasien dan keluarganya wajib mengajukan pertanyaan untuk hal-hal yang tidak dimengerti 4) Pasien dan keluarganya wajib memahami dan menerima konsekuensi pelayanan 1. 2. 3. 4. 5.

Komite medic Instalasi rawat jalan Instalasi rawat inap Semua Dokter Rekam medis

PROSEDUR RAWAT BERSAMA DPJP

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman




PENGERTIAN

dr. H. Hilman Taufik WS, M.Kes NIP. 19630827 199002 1 001 Rawat besama adalah pasien dengan lebih dari satu diagnosis penyakit ditangani oleh satu atau lebih dokter sesuai dengan keahliannya dan ditunjuk satu orang DPJP.

TUJUAN

Sebagai acuan tenaga medis RSUD Kabupaten Sumedang dalam melaksanakan tugasnya.

KEBIJAKAN

Buku pedoman dan Penyelenggaraan DPJP di RSUD Kabupaten Sumedang.

PROSEDUR

1. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) memeriksa pasien diruang inap 2. DPJP menemukan penyakit diluar bidang keahliannya 3. DPJP memberitahukan hal tersebut kepada pasien bahwa memerlukan dokter yang mempunyai keahlian dibidang tersebut, selanjutnya meminta persetujuan dari pasien tentang hal tersebut 4. Apabila pasien setuju atas hal tersebut DPJP pertama mengontak/menghubungi dokter (DPJP) yang diperlukan untuk menangani penyakit tersebut 5. Setelah adanya kontak dan persetujuan antara DPJP maka akan membentuk tim untuk menangani penyakit tersebut, keputusan itu atas persetujuan bersama (Ketua Tim) 6. Ketua Tim (DPJP) memberi cap stempel rawat bersama pada status pasien tersebut

UNIT TERKAIT

1. Komite medic RSUD Kabupaten Sumedang 2. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) 3. Instalasi Rawat Inap

KOORDINASI DAN TRANSFER INFORMASI ANTAR DPJP (KONSULTASI)

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman


½ Ditetapkan : Direktur RSUD Sumedang


PENGERTIAN TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

dr. H. Hilman Taufik WS, M.Kes NIP. 19630827 199002 1 001 Kegiatan komunikasi antar DPJP dalam mengelola kasus multidisiplin ilmu.

Agar terciptanya pelayanan medis bagi pasien sesuai dengan standar medis dan keselamatana pasien. 1. Surat Keputusan Kepala RSUD Kabupaten Sumedang No. SK/…./…./…. tentang Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) di RSUD Kabupaten Sumedang 2. Pelaksanaan kondisi dan transfer informasi antar DPJP secara efektif dan terstruktur 1. Koordinasi antar DPJP tentang rencana dan pengelolaan pasien harus secara komperhensif, terpadu dan efisien. Dengan berpedoman kepada standar pelayanan medis dan keselamatan pasien. 2. Koordinasi dan transfer informasi (komunikasi&konsultasi) antar DPJP harus dilaksanakan secara tertulis dengan menyampaikan point-point antara lain diagnosis, hasil pemeriksaan, permasalahan dan keperluan konsultasi yang diperlukan. 3. Bila secara tertulis baik dengan formulir maupun dalam berkas rekam medik belum optimal, harus dilakukan koordinasi langsung baik dalam komunikasi pribadi (langsung/telepon) maupun pertemuan formal dalam penatalaksanaan kasus tersebut. 4. Koordinasi dan transfer informasi DPJP didalam lingkup satu departemen yang sama bisa dibuat tertulis dalam status RM penderita, sedang antar departemen harus dalam satu formulir konsultasi khusus. 5. Konsultasi yang dituju bisa secara khusus kepada disiplin ilmu (subdisiplin) ataupun kepada konsultan secara perorangan. 6. Konsultasi bisa bersifat biasa maupun segera atau emergency (CITO).

KOORDINASI DAN TRANSFER INFORMASI ANTAR DPJP (KONSULTASI)

No. Dokumen

No. Revisi

445/077/PMKP/2015

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Halaman 2/2

7. Penyampaian adanya konsultasi bisa dengan menyampaikan/membawa berkas RM dan formulir dengan atau tanpa pasien (pada kasus tertentu) atau per-telepon untuk kasus di atas meja operasi. 8. Proses konsultasi di IGD dan kamar operasi sesuai SPO yang berlaku di IGD dan kamar operasi. 9. Dalam hal konsultan pribadi dituju berhalangan/tidak ditempat dapat dialihkan kepada konsultan jaga harian disiplin ilmu yang sama dengan melaporkan terlebih dahulu kepada DPJP yang mengkonsulkan. 10.Konsultasi di IGD kepada konsultan jaga dilakukan oleh dokter umum jaga IGD. Bisa dilakukan dengan lisan/telepon, dalam melakukan pengobatan emergency kepada pasien dalam bidang disiplin terkait. Jawaban konsultan harus ditulis dalam berkas RM setelah dilakukan klarifikasi ulang. 1. 2. 3. 4.

Komite medic Instal watnap, instal watlan Semua dokter Rekam medis

PELAYANAN PASIEN INTEGRASI

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman



PROSEDUR TETAP

PENGERTIAN

dr. H. Hilman Taufik WS, M.Kes NIP. 19630827 199002 1 001 Pasien integrasi merupakan pasien anggota TNI AL/TNI AU/PNS TNI termasuk istri dan anak berdasarkan KU I yang berkunjung ke Rumah Sakit untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.

TUJUAN

Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam peningkatan pemberian pelayanan kesehatan terhadap pasien integrasi.

KEBIJAKAN

a. Buku Juknis Permenhan No : Per/17/M/XII/2007 tanggal 28 Desember 2007, tentang Pelayanan Kesehatan Integrasi di Lingkungan Dephan dan TNI. b. Buku Juknik Perkasad No : Perkasad/65/X/2009 tanggal 31 Oktober 2009 tentang Tata Cara mendapatkan pelayanan kesehatan bagi personil Militer & PNS TNI AD. c. ST Dirkesad Nomor : ST/124/VIII/2004 tanggal 3 Agustus 2004 tentang Pasien Dinas/yang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan di Instalasi Kesad.

PROSEDUR

a. Penerimaan Pasien Baru 1) Pasien yang telah membawa surat pengantar atau rujukan yang telah ditetapkan kecuali kasus emergency, terlebih dahulu mengisi formulir identitas pasien di loket informasi/costumer service. 2) Pasien yang telah mengisi formulir, langsung menuju loket pendaftaran pasien baru. 3) Petugas pendaftaran memasukan data identitas pasien ke dalam komputer serta membuatkan Rekam Medis dan kartu identitas berobat. 4) Petugas pendaftaran menyerahkan Rekam Medis ke bagian distribusi untuk diekspedisikan dan dikirim sesuai dengan poliklinik yang dituju.



No. Revisi

Halaman 2/3

PROSEDUR

b. Penerimaan pasien lama 1) Pasien yang telah mempunyai kartu identitas berobat dan memenuhi ketentuan yang berlaku, langsung menuju ke loket pendaftaran pasien lama sesuai dengan loket pendaftaran poliklinik yang dituju. 2) Petugas pendaftaran mewawancarai dan meminta kartu identitas berobat pasien lalu mencari rekam medis di rak penyimpanan kemudian mendaftarkan ke dalam komputer. 3) Petugas pendaftaran menyerahkan kembali kartu identitas berobat pasien yang telah diberi tanggal kunjungan berobat dan poliklinik yang dituju. 4) Setelah selesai di bagian pendaftaran, pasien dipersilahkan untuk menuju poliklinik yang dituju. 5) Petugas pendaftaran kemudian menyerahkan rekam medis ke bagian ditribusi untuk diekspedisikan dan dikirim ke poliklinik yang dituju. c. Pasien rawat inap 1) Pasien mendapatkan surat pengantar perawatan dari poliklinik untuk mendaftarkan ke loket 7/ugd dan pasien diantar ke ruang rawat inap sesuai kasusnya. 2) Pasien mendapatkan hak kelas perawatan mengacu pada tatalaksana pasien rawat inap antara lain : 1) Pati = Vip 2) Pamen - Kolonel = Kls Utama - Letkol/PNS Gol IV C/D = Kls I - Mayor/PNS Gol IV A/B = Kls I A 3) Pama/PNS Gol III = Kls I B/II 4) Ba/Ta/PNS Gol I/II = Kls II/III d. Pelayanan obat-obatan Resep yang dilayani hanya resep dari RSUD Kabupaten Sumedang sesuai standar terapi dan jenis obat Generik dan atau spesialistik yang ada di instansi Farmasi RSUD Kabupaten Sumedan, dilengkapi identitas (nama, keluarga dari, pangkat/golongan, Nrp/Nip dan ketentuan) dengan ketentuan sbb : 1) Pasien rawat jalan dan rawat inap, obat didukung sesuai dengan persediaan di instalasi farmasi RSUD Kabupaten Sumedang, dan bagi obat yang tidak tersedia di RSUD Kabupaten Sumedang maka dibebankan kepada yang bersangkutan atau diajukan kepada Kesatuan yang besangkutan oleh keluarga.



No. Revisi

Halaman 3/3

e.

PROSEDUR

f.

g.

h.

UNIT TERKAIT

2) Dokter ditekankan menulis resep obat generik apabila menulis obat spesialistik dan obat yang dimaksud tidak ada di instalasi farmasi RS Dustira akan diganti dengan obat generik atau spesialistik sejenis tanpa konfirmasi terlebih dahulu kepada dokter yang bersangkutan. 3) Perawat akan memeriksa kelengkapan obat-obatan yang dibutuhkan oleh pasien. 4) Tenaga administrasi melengkapi administrasi integrasi dan melaporkan ke Instalasi rawat inap. Pelayanan Transfusi Darah Transfusi darah dapat dilaksanakan dan diambil di Bank Darah RSUD Kabupaten Sumedang dengan biaya sepenuhnya ditanggung oleh para pasien dan ketentuan administrasi mengacu pada Surat Edaran RSUD Kabupaten Sumedang No : SE/11/VI/2010 tanggal 10 Juni 2010 tentang Permintaan Darah untuk Kebutuhan Transfusi. Pelayanan Tindakan Medis Pasien yang memerlukan tindakan medis akan mendapatkan tindakan sesuai standar pelayanan Tindakan Medis yang ada di RSUD Kabupaten Sumedang, bila dalam tindakan membutuhkan Bekkes dan Alkes yang tidak tersedia di RSUD Kabupaten Sumedang maka akan dibebankan kepada yang bersangkutan atau diajukan kepada Kesatuan yang bersangkutan. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik Pemeriksaan diberikan sesuai dengan standar pela yanan yang ada di RSUD Kabupaten Sumedang, bila pasien memerlukan pemeriksaan diluar kemampuan RSUD Kabupaten Sumedang maka pemeriksaan dilakukan diluar RS biaya sendiri. Penggantian Biaya RSUD Kabupaten Sumedang mengajukan penggantian biaya obatobatan, Matkes, Pemeriksaan penunjang, uang lauk-pauk (rawat inap) untuk diajukan ke Puskes untuk mendapatkan penggantian.

Komite Medik, Komite Keperawatan, SPI Bidang Yanmed, Para Kadep, Para Ka Instalasi.

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KABUPATEN SUMEDANG NOMOR : TENTANG PEMBERLAKUAN PEMASANGAN PIN KESELAMATAN PASIEN

DI RSUD KABUPATEN SUMEDANG

Menimbang

:

Mengingat

:

a. Bahwa untuk melakukan ketentuan pasal 43 UndangUndang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit. b. Bahwa untuk terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit, meningkatkan akuntabilitas dan terlaksananya program-program Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) di RSUD Kabupaten Sumedang. 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. 3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit. 6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis. 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran. 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan

:

Pertama

:

Kedua

:

Memberlakukan pemasangan pin keselamatan pasien di RSUD Kabupaten Sumedang dengan ketentuan sebagai berikut : a. Pakaian PDH, seragam PNS dan honorer : dipasang ditutup saku baju sebelah kanan. b. Jasa dokter, jasa lab, jasa radiologi, pakaian perawat : dipasang didada sebelah kanan. c. Pakaian PDL : tidak dipasang. Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perbaikan/perubahan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya.

Ditetapkan : Pada tanggal : Direktur RSUD Kabupaten Sumedang

dr. H. Hilman Taufik WS, M.Kes NIP. 19630827 199002 1 001

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KABUPATEN SUMEDANG NOMOR : TENTANG PEMBERLAKUAN PEDOMAN DAN SPO PASIEN RESIKO JATUH DI RSUD KABUPATEN SUMEDANG

Menimbang

:

Mengingat

:

1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan kepada pasien RSUD Kabupaten Sumedang terutama terkait dengan upaya keselamatan pasien yang berhubungan dengan resiko cidera pasien akibat jatuh, dipandang perlu untuk menyusun panduan risiko cidera pasien akibat jatuh; 2. Bahwa sehubungan dengan huruf a di atas, maka telah disusun Panduan Risiko Cidera Pasien Akibat Jatuh di RSUD Kabupaten Sumedang; 3. Bahwa sehubungan dengan huruf b tersebut di atas, panduan tersebut perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUD Kabupaten Sumedang. 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran; 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik; 5. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum; 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/PER/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit; 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/II/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran; 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1483/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran; 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien.

MEMUTUSKAN

Menetapkan

:

Kesatu

:

Kedua

:

Ketiga

:

Keempat

:

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KABUPATEN SUMEDANG TENTANG PEMBERLAKUAN PEDOMAN DAN SPO PASIEN RISIKO JATUH DI RSUD KABUPATEN SUMEDANG Pedoman dan SPO pasien risiko jatuh di RSUD Kabupaten Sumedang, sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini; Pedoman dimaksud dalam Diktum Kesatu digunakan sebagai acuan semua unit kerja di lingkungan RSUD Kabupaten Sumedang dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan kepada pasien dengan risiko jatuh; Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.



PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMEDANG Jalan Palasari No.80 Telp. (0261) 201021 Fax. 204970 Jalan Prabu Geusan Ulun No. 41

S U M E D A N G 45311

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KABUPATEN SUMEDANG NOMOR : 445/KEP.

– PMKP/I/2015

TENTANG PEMBERLAKUAN PERMENKES NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011 TENTANG KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT DI RSUD KABUPATEN SUMEDANG

Menimbang

:

a. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 43 UndangUndang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit. b. Bahwa untuk terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit, meningkatnya akuntabilitas, menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD), dan terlaksananya program-program pencegahan tidak terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan perlu menetapkan pemberlakuan PERMENKES Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien di RSUD Kabupaten Sumedang.

Mengingat

:

1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. 3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan. 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit. 6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/PER/III/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis. 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.

MEMUTUSKAN

Menetapkan

:

Pertama

:

Kedua

:

Memberlakukan PERMENKES Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit sebagai pedoman dalam melaksanakan program keselamatan pasien di RSUD Kabupaten Sumedang. Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perbaikan/perubahan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya.



PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMEDANG Jalan Palasari No.80 Telp. (0261) 201021 Fax. 204970 Jalan Prabu Geusan Ulun No. 41

S U M E D A N G 45311

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KABUPATEN SUMEDANG NOMOR : 445/KEP.

– PMKP/I/2015

TENTANG PEMBERLAKUAN SOP IDENTIFIKASI PASIEN, SOP KOMUNIKASI EFEKTIF, DAN SOP LAPORAN INSIDEN DI RSUD KABUPATEN SUMEDANG

Menimbang

:

Mengingat

:

a. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 43 UndangUndang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit. b. Bahwa untuk terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit, meningkatnya akuntabilitas, menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD), dan terlaksananya program-program pencegahan tidak terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan perlu menetapkan pemberlakuan SOP Identifikasi Pasien, SOP Komunikasi Efektif, dan SOP Laporan Insiden di RSUD Kabupaten Sumedang. 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. 3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan. 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit. 6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis. 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran. 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan

:

Pertama

:

Memberlakukan SOP Identifikasi Pasien, SOP Komunikasi Efektif, dan SOP Laporan Insiden sebagai prosedur kerja dalam melaksanakan program keselamatan pasien di RSUD Kabupaten Sumedang.

Kedua

:

Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perbaikan/perubahan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya.



PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR MUTU No. Dokumen 445/

No. Revisi

Halaman

/PMKP/2015

Tanggal Terbit



PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

URAIAN PROSEDUR

dr. H. Hilman Taufik WS, M.Kes NIP. 19630827 199002 1 001 Pencatatan dan pelaporan indikator mutu adalah suatu kegiatan mencatat, mengawasi dan melaporkan indikator / sasaran mutu yang dilakukan oleh semua unit untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit secara paripurna dan berkesinambungan, sehingga system pencatatan dan pelaporan dapat tersusun dengan baik.

1. Mengontrol pencapaian indikator / sasaran mutu yang ditetapkan di masing-masing unit, terutama indikator / sasaran mutu prioritas 2. Mengetahui apabila terdapat penyimpangan pencapaian indikator / sasaran mutu sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan 3. Mendorong keterlibatan semua unit dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 4. Sentralisasi koordinasi upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang Nomor: 445/101/PMKP/VII/2014 tentang Kebijakan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang 1. Kepala ruangan / instalasi melakukan pencatatan dan monitoring setiap indikator / sasaran mutu menggunakan formulir sensus harian 2. Setiap bulan kepala ruangan / instalasi melaporkan rekapitulasi data pencatatan dan monitoring beserta analisisnya kepada unit PMKP sebelum tanggal 10 setiap bulannya. 3. Unit PMKP melalui auditor mutu melakukan verifikasi dan validasi terhadap data capaian indikator / sasaran mutu prioritas 4. Unit PMKP melakukan rekapitulasi data bulanan dan triwulanan, kemudian melaporkan hasil validasi terhadap data capaian indikator / sasaran mutu prioritas kepada komite mutu dan keselamatan pasien

No. Dokumen 445/ /PMKP/2015

URAIAN PROSEDUR

No. Revisi

Halaman 2/2

5. Komite mutu dan keselamatan pasien melakukan analisis dan tindak lanjut indikator mutu serta membuat rekomendasi laporan pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien kepada Direktur Rumah Sakit 6. Direktur membuat laporan pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik (PEMDA) Kabupaten Sumedang

UNIT TERKAIT

SPI, Bidang / Bagian, Seksi, Kepala Instalasi, Kepala Ruangan

PENGAWASAN / MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI No. Dokumen

No. Revisi

Halaman


½ Ditetapkan : Direktur RSUD Sumedang


PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

URAIAN PROSEDUR

dr. H. Hilman Taufik WS, M.Kes NIP. 19630827 199002 1 001 Pelaporan IKP (Insiden Keselamatan Pasien) adalah suatu kegiatan yang dialaksanakan secara bersama-sama untuk meningkatkan budaya pelaporan khususnya tentang laporan insiden dengan tujuan untuk menurunkan angka kejadian di RSUD Kabupaten Sumedang sehingga diharapkan adanya tindaklanjut dan penrunan angka kejadian. 3. Meningkatkan budaya kepatuhan pelaporan petugas di unit kerja. 4. Mempermudah pasien rawat jalan dan rawat inap dalam mengeluarkan aspirasi demi meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit.

Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang Nomor: 445/101/PMKP/VII/2014 tentang Kebijakan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang Cara melakukan pelaporan IKP (Insiden Keselamatan Pasien), sebagai berikut : 7. Terdapat buku penghubung disemua unit kerja n) Diisi setiap ada kejadian disetiap unit kerja o) Penulisan koronologis kejadian harus mencakup 5W + 1H (What, When, Where, Who, Why, How) p) Menuliskan kategori setiap kejadian (KPC, KNC, KTD, sentinel) q) Melakukan dan menuliskan Risk Grading matrik untuk menentukan bentuk investigasi (grade biru/hijau/kuning/merah) r) Melakukan tindaklanjut segera setiap kejadian untuk mengurangi dampak atau akibat yang tidak diharapkan di unit kerja masing-masing. s) Unit kerja membuat laporan insiden dengan mengisi formulir laporan insiden. t) Setelah ditindaklanjuti oleh unit kerja langsung dilaporkan ke komote PMKP (KTD dan Sentinel langsung dilaporkan paling lambat 2x24 jam).


No. Revisi

445/..../PMKP/2015

URAIAN PROSEDUR

Halaman 2/2

u) Untuk kejadian KPC dan KNC dilaporkan ke Komite PMKP setiap minggu, hari Jum’at (buku penghubung dan formulir insiden) v) Komite PMKP menerima laporan dan melakukan investigasi sederhana atau investigasi komprehensif/RCA w) Komite PMKP melkukan analisa, tindaklanjut, rekomendasi untuk dilaporkan kepada Direktur RSUD. x) Rekomendasi perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan balik kepada unit kerja y) Komite PMKP melakukan monitoring pelaporan dan perbaikan di semua unit kerja. z) Setiap unit kerja akan memperoleh poin dari semua pelaporan dan perbaikan, semakin banyak dan tepat waktu dalam pelaporan dan perbaikan, maka poin yang didapat akan semakin banyak. 8. Hotline Service PMKP 9. Komite PMKP menempelkan sticker layanan dititik kumpul pasien/keluarga (diruang tunggu) 10. Memberikan layanan telepon untuk pasien rawat jalan maupun rawat inap dengan nomor (0261) 201021 dibuka setiap hari kerja pukul 07.00 s.d 16.00 WIB. 11. Petugas PMKP mengisi buku kritik, saran dan masukan pasien/keluarga dari setiap layanan telepon dan merekapnya 1 (satu) bulan sekali 12. Komite PMKP Melaporkan setiap kritik, saran dan masukan pasien/keluarga kepada Direktur RSUD 13. Komite PMKP melakukan tindaklanjut, rekomendasi, dan perbaikan serta umpan balik ke semua unit kerja terkait dengan laporan tersebut.

UNIT TERKAIT


SPO PMKP 1

Recommend Documents