TATA CARA PENGISIAN LEMBAR LAPORAN ANESTESI (RM 27)
RSUD PADANGAN KABUPATEN BOJONEGORO
No. Dokumen : 445/ /MKI/2015
Tanggal Terbit : 2 Januari 2015
No. Revisi :
Halaman 1 dari 2
Ditetapkan oleh Direktur RSUD PADANGAN
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL NINIK SUSMIATI, SKM, MMKES Pembina PENGERTIAN
NIP. 19680325 199302 2 001 Tata cara pengisian Lembar laporananestesi (RM 27)
TUJUAN
Mendapatkan data laporan anestesi yang akurat dan lengkap
KEBIJAKAN PROSEDUR
UU KESEHATAN NO. 29 Tahun 2004 A. Lembar pertama RM 27.1 1. Pada kop lembar RM 27 petugas mengisi lengkap data identitas pasien 2. Tulis nama operator operasi, dokter anestesi, asisten anestesi 3. Tulis jenis tindakan operasi, dan jenis anestesi 4. Tulis diagnosis pra operasi dan pasca operasi 5. Tulis jam lamanya operasi dari jam berapa sampai jam berapa 6. Tulis jam lamanya anestesi dari jam berapa sampai jam berapa 7. Isi keadaan pra bedah meliputi : TB, BB, tanda vital, Hb, golongan darah, terakhir makan, terakhir minum. 8. Tulis keadaan pasien persistem meliputi : pernafasan, sirkulasi, syaraf, gastrointestinal, ginjal, metabolik, hati. 9. Isi masalah anestesi yang ada. 10. Tulis jumlah medikasi, meliputi : - Pra operasi : cairan masuk dan cairan keluar - Durante operasi : cairan masuk dan cairan keluar 11. Tulis medikasi prabedah 12. Pilih status fisik pasien 13. Isi premedikasi meliputi cara pemberian, waktu dan efek 14. Tulis jenis medikasi 15. Pada operasi sectio secaera isi keadaan bayi yang meliputi : jam lahir, apgar score, jenis kelamin, berat dan panjang badan
TATA CARA PENGISIAN LEMBAR LAPORAN ANESTESI (RM 27)
No. Dokumen : 445/ /MKI/2015
No. Revisi :
Halaman 2 dari 2
RSUD PADANGAN KABUPATEN BOJONEGORO 16. 17. 18. 19. 20.
Tulis jenis anestesi, dan jenis relaksan Tulis teknik anestesi yang digunakan Tulis pernafasan pasien Tulis posisi pasien saat operasi Isi grafik pemberian anestesi, meliputi waktu dan obat yang diberikan 21. Isi grafik tanda vital pasien saat anestesi 22. Tulis jumlah perdarahan 23. Tulis keadaan pasien diakhir pembedahan meliputi : tekanan darah, respirasi dan perfusi 24. Apabila pasien meninggal saat operasi catat sebab kematian pasien. 25. Tulis jam dan tanggal berlangsungnya anestesi 26. Tanda tangan dan nama terang dokter anestesi B. Lembar kedua RM 27.1 1. Pemantauan di ruang pemulihan isi jam masuk ke ruang pemulihan 2. Isi grafik tanda vital saat diruang pemulihan 3. Isi kriteria pemulihan pasca anestesi untuk anak dan dewasa C. Lembar pertama RM 27.2 1. Kaji skala nyeri setelah anestesi 2. Isi skor total skala nyeri D. Lembar kedua RM 27.2 1. Isi instruksi pasca bedah meliputi : - Bila pasien kesakitan - Bila mual / muntah - Antibiotik yang diberikan - Obat-obatan lain - Banyaknya minum - Jenis dan jumlah tetesan infus - Monitor tanda vital pasien - Lain-lain 2. Isi catatan perawat saat di ruang pemulihan meliputi: tanggal, waktu dan catatan 3. Tulis jam keluar dari ruang pemulihan dan pindah ke ruangan mana 4. Tulis jam dan tanggal penulisan laporan operasi 5. Tanda tangan dan nama terang dokter anestesi dan perawat
UNIT TERKAIT
- kamar operasi - Instalasi Rekam Medis
