SOP Rekam Medis.doc

PROSEDUR PENYUSUNAN DAN REVISI BUKU PEDOMAN PENGELOLA REKAM MEDIS

No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0

1 Ditetapkan Oleh : Direktur RS.

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Tanggal Terbit 1-11-2010

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Penyusunan dan revisi buku pedoman pengelolaan rekam medis adalah suatu proses kegiatan yang dilakukan oleh Panitia Medik Rekam Medis untuk penyusunan dan melakukan revisi atau perbaikan dari buku pedoman pengelolaan sesuai dengan yang dibutuhkan Sebagai acuan penerpan langkah – langkah untuk penyusunan dan revisi dari buku pedoman pengelolaan Rekam Medis. 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record. 2. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 1997 3. SK Direktur RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor 445/1098.1/41.604/2010 tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo situbondo 1. Direktur Rumah Sakit membentuk atau menunjuk Panitia Medik Rekam Medik untuk merencanakan, menyusun dan merevisi buku pedoman pengelolaan Rekam Medis RS. 2. Panitia Medik Rekam Medis mengadakan rapat dengan seluruh anggota panitia medik rekam medis beserta instalasi rekam medis untuk membahas dan melakukan evaluasi atau revisi dari buku pedoman pengelolaan rekam medis. 3. Hasil penyusunan dan revisi buku pedoman diusulkan untuk ditetapkan pemberlakuannya ke Direktur. 4. Direktur Rumah Sakit menerima dan menyetujui konsep usulan Panitia Medik Rekam Medis dan mengeluarkan Surat Keputusan untuk pemberlakuan buku pedoman 1. Direktur 2. Panitia medis Rekam Medis 3. Instalasi rekam medis

PROSEDUR INDEKS PASIEN

No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0




PROSEDUR

UNIT TERKAIT


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Indeks pasien merupakan kegiatan pengolahan data dalam mengelompokkan atau mengindeks pasien berdasarkan alphabet dari nama pasien yang pernah berobat ke RSU dr. Abdoer Rahem Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk melakukan indeks pasien. 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record 2. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 1997 3. SK Direktur RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di RSU dr. Abdoer Rahem situbondo 1. Pasien baru diwawancarai / diidentifikasi dan di entry ke computer 2. Untuk pasien dewasa dan anak menulis nama pasien harus lengkap sesuai bukti diri : KTP, SIM, identitas lainnya dan menggunakan huruf besar dan gelar ditulis di belakang nama lengkap 3. Untuk bayi baru lahir : a. Ditulis nama ibunya, bayi “……..(Ny …) b. Di ruang rawat : a. Segera setelah bayi lahir, dilihat jenis kelamin, bayi langsung ditunjukkan kepada ibunya. b. Dibuatkan tanda di pergelangan tangan pada ibu dan bayi oleh paramedic, yang berisi: - Nama ibu - Jenis kelamin bayi - Nomor rekam medis (ibu & bayi berbeda) yang masingmasing dipasangkan pada pergelangan tangan ibu & bayi. c. Mengisi pada berkas rekam medis : - Identitas bayi - Form ini ditandatangani denga mencantumkan nama terang pemberi tanda pada pergelangan tangan bayi 4. Proses computer 5. Untuk melihat indeks pasien, buka menu indeks pasien SIM RS 6. Print out bila diperlukan 1. Triage 2. Kasir 3. Rawat jalan 4. Ruang Bersalin

PROSEDUR PEMROSESAN DAN PENGOLAHAN DATA YANG TEREKAM DI REKAM MEDIS

No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0




PROSEDUR

UNIT TERKAIT


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Pemrosesan dan pengolahan data yang terekam di Rekam Medis adalah suatu upaya untuk mengolah data mentah yang terkumpul dan terseleksi dirubah menjadi suatu informasi yang dapat dipertanggungjawabkan. Sebagai acuan penerapan langkah – langkah pemrosesan dan pengolahan data yang terekam di rekam medis 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record. 2. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 1997 3. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor 445/1098.1/431.604/2010 tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo 1. Melakukan kegiatan perakitan / assembling rekam medis 2. Melakukan koding dan indeksing 3. Membuat pelaporan 4. Korespondensi rekam medis 5. Aalisa data rekam medis 1. Rawat Jalan 2. Rawat Inap 3. Rawat Darurat

PROSEDUR PENCATATAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT ( IGD )

No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0




PROSEDUR

UNIT TERKAIT


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Pencatatan berkas rekam medis rawat jalan adalah suatu kegiatan pengisian, memeriksa, mencatat identitas pasien, keluarga pasien, data sosial, anamneses, diagnose dan pengobatan yang diberikan kepada pasien instalasi rawat darurat Sebagai acuan untuk penerapan langkah – langkah dalam pencatatan rekam medis instalasi rawat darurat 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record. 2. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 1997 3. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di RSU dr. Abdoer Rahem 1. Tempat pendaftaran pasien rawat darurat, petugas membuatkan lembar rekam medis dengan mengisi identitas social secara lengkap 2. Membuat registrasi dan KIUP dengan measukkan data identitas ke computer 3. Dokter triage akan memberi kode warna sesuai derajat kegawatan pasien dengan mencantumkan tgl, jam, paraf dan nama terang 4. Dokter jaga mengisi / mencatat pada rekam medis semua kegiatan yang dilakukan dalam menangani pasien dengan mencantumkan tgl, jam, paraf dan nama terang 5. Untuk pasien yang perlu di rawat inap, dibuatkan surat permintaan masuk Rumah Sakit 6. Untuk pasien yang memerlukan berobat lanjutan ke rawat jalan dibuatkan surat konsul 1. Bagian pendaftaran 2. Rawat jalan

PROSEDUR PENCATATAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0




PROSEDUR

UNIT TERKAIT


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Pencatatan berkas rekam medis rawat jalan adalah suatu kegiatan pengisian, memeriksa, mencatat identitas pasien, keluarga pasien, data sosial, anamneses, diagnose dan pengobatan yang diberikan kepada pasien instalasi rawat darurat Sebagai acuan untuk penerapan langkah – langkah dalam pencatatan rekam medis instalasi rawat darurat 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record. 2. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 1997 3. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di RSU dr. Abdoer Rahem 1. Pada saat penerimaan pasien rawat jalan petugas rekam medis urusan rawat jalan memberi nomor rekam medis seusai dengan system penomoran yang berlaku : - Menuliskan identitas sosial pasien - Menyiapkan formulir poli yang dituju - Untuk pasien lama petugas mencarikan berkas rekam medisnya - Melakukan entry kunjungan 2. Berkas rekam medis dikirim ke poliklinik dan oleh perawat poli dicatat tanggal penerimaan awal, keluhan utama, riwayat penyaki sekarang serta hasil pemeiksaan fisik 3. Dikirim ke dokter untuk dilakukan pemeriksaan dan dokter mencatat diagnose, terapi yang diberikan, instruksi pemeriksaan penujnang dan instruksi lanjutan rawat inap atau berobat jalan kembali 4. Dari hasil pemeriksaan dokter berkas rekam medis dikembalikan ke ruang rekam medis, dan petugas rekam medis memberi kode diagnose sesuai dengan ICD-10, entry data di computer 5. Berkas rekam medis selanjutnya di filling 1. Bagian pendaftaran 2. Rawat jalan

PROSEDUR PENCATATAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0




PROSEDUR

UNIT TERKAIT


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Pencatatan berkas rekam medis rawat Inap adalah suatu kegiatan pengisian / pencatatan, dan merekam data pasien, data sosial, pemeriksaan, pengobatan / tindakan yang diberikan oleh bidang profesi kesehatan kepada pasien rawat inap Sebagai acuan untuk penerapan langkah – langkah dalam pencatatan rekam medis instalasi rawat darurat 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record. 2. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 1997 3. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di RSU dr. Abdoer Rahem 1. Menerima surat permintaan MRS oleh dokter yang merawat di poli, IGD dan rujukan pasien, serta kartu identitas pasien ( KTP, SIM, ASKES) 2. Membuat registrasi dengan memasukkan data identitas (data social ) ke computer 3. Menyiapkan berkas rekam medis rawat inap 4. Mengisi data identitas pada berkas rekam medis pasien 5. Menyerahkan berkas RM untuk dibawa ke ruang rawat inap 6. Mencatat pasien masuk pada buku register rawat inap 7. Dokter ruangan (dokter yang merawat), mengisi : - Lembar dokter - Lembar konsultasi - Lembar resume 8. Perawat / Bidan mengisi : - Lembar Perawat / Bidan - Lembar penempelan hasil - Lembar observasi pasien - Lembar grafik, suhu nadi 9. Apabila pasien pulang berkas rekam medis dikembalikan ke instalasi rekam medis paling lama 2x24 jam setelah pasien pulang, dan harus sudah dilengkapi paling lambat 14 hari setelah pasien pulang. Dengan menggunakan buku setoran yang ditandatangani petugas instalasi rekam medis 1. Bagian pendaftaran 2. Unit Rawat jalan 3. Unit Gawat darurat 4. Unit Rawat Inap

PROSEDUR CODING RAWAT JALAN

No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0



PENGERTIAN

TUJUAN KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Coding rawat jalan merupakan kegiatan pengelolaan data dalam memberikan kode dari diagnosa pasien rawat jalan sesuai dengan kode dari ICD-10 ICD-10 : merupakan kepanjangan dari Internasional Classification Disease seri ke 10 yang diterbitkan oleh WHO, dan memuat semua dignosa beserta kodenya Sebagai acuan untuk penerapan langkah – langkah untuk memberi kode diagnose pasien rawat jalan. 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record. 2. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 1997 3. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di RSU dr. Abdoer Rahem 1. Menerima berkas rekam medis pasien baru dan pasien lama rawat jalan 2. Menerima diagnosa yang diberikan dokter 3. Mencari dan mencocokkan diagnose dengan buku ICD-10 4. Menuliskan kode pada kolom kode diagnose 5. Melakukan entry ke dalam computer 1. Unit Rawat jalan

PROSEDUR CODING RAWAT JALAN

No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0



PENGERTIAN

TUJUAN KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Coding rawat inap merupakan kegiatan pengelolaan data dalam memberikan kode dari diagnosa pasien rawat inap sesuai dengan kode dari ICD-10 ICD-10 : merupakan kepanjangan dari Internasional Classification Disease seri ke 10 yang diterbitkan oleh WHO, dan memuat semua dignosa beserta kodenya Sebagai acuan untuk penerapan langkah – langkah untuk memberi kode diagnose pasien rawat inap. 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record. 2. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 1997 3. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di RSU dr. Abdoer Rahem 4. SK Direktur tentang pemberlakuan ICD-10 serta symbol dan tanda bahaya di lingkungan RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo 1. Menerima berkas rekam medis pasien rawat inap 2. Memeriksa diagnose yang diberikan dokter dan lembar perawatan lanjutan dan surat berobat lanjutan 3. Mencari dan mencocokkan diagnose dengan buku ICD-10 dan tindakan / operasi dengan ICOPIM dan ICD-9 CM 4. Menuliskan kode pada kolom kode diagnose 5. Melakukan entry ke dalam computer 1. IRNA 2. SMF / Ruangan

PROSEDUR PELAPORAN DATA REKAM MEDIS

No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0




PROSEDUR

UNIT TERKAIT


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Pelaporan data rekam medis adalah suatu kegiatan rekam medis : mencatat, menyusun dan menyampaikan data dan informasi kegiatan / data yang terekam di Instalasi rekam medis kepada pihak intern maupun ekstern yang terkait Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk pelaporan data. 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record. 2. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 1997 3. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di RSU dr. Abdoer Rahem 1. Petugas rekam medis setelah mengolah data rawat jalan maupun rawat inap sesuai dengan prosedur pemrosesan dan pengolahan data, dicetak / diprint out. 2. Ka. Instalasi rekam medis menerima, memeriksa dan menandatangani hasil print out data rekam medis 3. Menyerahkan laporan ke petugas rekam medis untuk diserahkan / dilaporkan ke unit internal (bagian sekretariat) dan eksternal (RL1, RL2a, RL 2a1,RL2b1,RL2c, RL2.1, RL2.2,RL2.3,RL3,RL4,RL4a,RL5,RL6) sesuai dengan SK Dirjen Yanmed tentang system pelaporan RS dan ditandatangani oleh Direktur 4. Menyrahkan laporan menggunakan buku ekspedisi yang ditandatangani petugasyang menerima laporan 1. Rawat Jalan 2. Rawat Inap 3. Bagian Umum 4. Laboratorium

PROSEDUR PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS AKTIF

No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0




PROSEDUR

UNIT TERKAIT


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Penyimpanan berkas rekam medis adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh Instalasi rekam medis yaitu menerima, mengatur, menyimpan, dan memelihara berkas rekam medis pasien di tempat penyimpanan. Sebagai acuan untuk menerapkan langkah – langkah dalam penyimpanan rekam medis pasien. 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record. 2. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 1997 3. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di RSU dr. Abdoer Rahem 4. Berkas rekam medis harus disimpan dengan tepat sesuai nomornya dan rapi sehingga mudah dan cepat untuk mengambil kembali System penyimpanan berkas rekam medis menganut sstem Desentralisasi dimana berkas rekam medis rawat inap&rawat jalan terpisah. 1. Rawat Inap : menggunakan system nomor langsung (Straight Numerical) 1.1. Petugas penyimpanan RM menerima berkas RM dari petugas ruangan dengan ekspedisi 1.2. Berkas dilakukan assembling diteruskan dengan koding 1.3. Entry data berkas RM 1.4. Mengelompokkan, mengatur & menyusun berkas RM sesuai dengan nomor penyimpanan 1.5. Menyimpan satu persatu ke rak penyimpanan sesuai dengan nomor berkas 1.6. Merapikan kembali penyimpanan berkas RM 1.7. RM disimpan, sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun dari tanggal terakhir pasien dirawat 2. Rawat Jalan : menggunakan system angka akhir (Terminal digit) 2.1. Petugas penyimpanan RM menerima berkas RM dari semua Poli disertai dengan ekspedisi penyetoran berkas RM 2.2. Meneruskan ke petugas koding 2.3. Mengambil kembali berkas RM dari koding & entry data 2.4. Menyimpan satu persatu berkas RM ke tempat (rak) sesuai dengan nomornya 2.5. Merapikan kembali penyimpanan berkas RM 2.6. RM disimpan sekuran-kurangnya 5(lima) tahun dari tanggal terakhir berkunjung 1. Rawat Jalan 2. Rawat Inap 3. Bagian Umum 4. Laboratorium

PROSEDUR ASSEMBLING REKAM MEDIS

No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0



PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Assembling rekam medis adalah suatu kegiatan untuk meneliti kelengkapan formulir rekam medis yang diisi oleh tenaga kesehatan untuk menunjang mutu rekam medis 1. Umum : Agar rekam medis mutunya dapat dipertanggungjawabkan untuk pelayanan kepada pasien 2. Khusus a. Untuk menjaga agar pengisian rekam medis yang dilakukan tenaga kesehatan secara berkesinambungan b. Untuk menghindari tuntuta hukum apabila rekam medis tidak diisi dengan lengkap, akurat dan jelas c. Merupakan parameter mutu pelayanan rumah sakit 1. Undang-undan No.23 Tahun 1992 tentang Kesehatan 2. Peraturan pemerintah No.10 tentang wajib simpan rahasia kedokteran (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor:21, Tambahan Lembaran Negara 2803) 3. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record. 4. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di RSU dr. Abdoer Rahem 1. Rekam medis rawat inap setelah diisi oleh dokter yang merawat dikirimkan petugas ruangan ke Instalasi rekam medis, diteliti kelengkapannya dan jumlah isi berkas rekam medis 2. Bila belum lengkap, dikembalikan lagi ke ruangan untuk segera dilengkapi 3. Rekam medis yang telah lengkap ditata kerapihannya 4. Forulir yang belum lengkap di rekap jumlahnya 5. Rekap formulir RM yang belum lengkap dibuat laporannya untuk dilaporka ke ka. Instalasi rekam medis Instalasi Rekam Medis, SMF, Dokter, Petugas Ruangan

PROSEDUR PEMBAGIAN KERJA REKAM MEDIS

No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0




PROSEDUR

UNIT TERKAIT


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Pembagian tenaga kerja adalah pembagian tugas yang disesuaikan dengan pembagia tugas Rekam Medis sesuai dengan struktur organisasi rekam medis Sebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah pemenuhan tenaga Rekam Medis 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record. 2. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 1997 3. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di RSU dr. Abdoer Rahem Petugas Rekam Medis melaksanakan tugas sesuai dengan pembagian tugas sesuai dengan pembagian tugasberdasarkan struktur organisasi Rekam Medis antara lain: - Penanggung Jawab penerimaan pasien - Penanggung jawab pengolahan data - Penanggung jawab pelaporan - Penanggung jawab penyimpanan dan peminjaman rekam medis 1. Petugas Penanggung Jawab penerimaan pasien melakukan tugas mengecek penerimaan, pencatatan identitas pasien rawat jalan / data social pasien serta mendistribusikan berkas rekam medis rawat jalan ke poliklinik, mengecek data yang telah di entry ke computer sebagai bahan laporan. 2. Petugas Penanggung Jawab Penerimaan pasien melakukan tugas mengecek menerima, pencatatan / data social pasien rawat inap, yang merupakan laporan register pasien masuk Rumah Sakit. 3. Petugas Penanggung Jawab Pengolah Data melakukan tugas mengecek hasil dari computer untuk : a. Sisa pasien ruangan b. Print out Sensus Harian c. Evaluasi kelengkapan RM, Informed Consent, ketepatan kode d. Print out laporan bulanan e. Print out laporan tribulan f. Print out laporan tahunan g. Print out laporan Morbiditas Bulanan h. Print out laporan Morbiditas Tahunan i. Print out laporan Mortalitas Bulanan j. Print out laporan Mortalitas Tahunan k. Laporan Kegiatan Penunjang 4. Petugas Penanggung Jawab Laporan membuat laporan intern dan ekstern Rumah Sakit serta melakukan Evaluasi dan analis data 5. Petugas Penanggung Jawab Penyimpanan dan Pengambilan melakukan tugas mengecek assembling, perakitan termasuk memeriksa kelengkapan, mengambil dan menyimpan berkas rekam medis ke tempatnya. 1. 2. 3. 4.

Ka. Sub Bid Kepegawaian Unit Rawat Jalan Unit Rawat Inap Instalasi Gawat Darurat

REKAM MEDIS PROSEDUR PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0



PENGERTIAN

TUJUAN


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Pengambilan berkas rekam medis adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh petugas rekam medis mencari, menemukan, mengambil dan menyerahkan kepada Poliklinik Rawat Jalan, IGD dan Rawat Inap. Sebagai acuan untuk menerapkan langkah – langkah dalam pengambilan rekam medis pasien dari tempat penyimpanan. 1.

KEBIJAKAN 2. 3.

4. 1. PROSEDUR 2. 3. 4. 5.

UNIT TERKAIT

1. 2.

Permenkes No. 749a/Men.Kes/PER/XII/Tahun 1989 tentang Rekam Medis/Medical Record. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tentang Revisi Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah sakit SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Lingkungan RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo. Berkas Rekam Medis dapat diambil dengan cepat dan tepat sesuai nomornya. Petugas penyimpanan Rekam Medis menerima surat permintaan/rujukan dari petugas penerimaan pasien rawat jalan/IGD dan Rawat Inap. Memperhatikan dan nomor rekam medis yang tertera di surat rujukan/permintaan. Mencari nomor tersebut di tempat penyimpanan. Mengembalikan berkas rekam medis dan menggantikannya dengan kartu kendali yang memberikan keterangan siapa yang meminjam, untuk keperluan apa dan tanggal meminjam. Menyerahkan berkas rekam medis ke petugas registrasi rawat jalan/IGD dan rawat inap. Tempat Pendaftaran Unit Pelayanan Rawat Inap, IRJ, IGD

PROSEDUR PEMBUATAN KONSEP ALUR REKAM MEDIS

No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0



PENGERTIAN TUJUAN PROSEDUR

UNIT TERKAIT


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Pembuatan konsep alur Rekam Medis adalah suatu proses untuk menyusun alur Rekam Medis Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pembuatan konsep alur Rekam Medis 1. Direktur RSU dr, Abdoer Rahem menerima usulan alur rekam medis 2. Direktur memerintahkan panitia medis Rekam Medis untuk membuat konsep penetapan alur rekam medis yang baru 3. Panitia medis rekam medis mengadakan rapat untuk menyusun konsep alur rekam medis yang baru 4. Panitia medis rekam medis menyerahkan hasil penyusunan konsep alur rekam medis yang baru kepada Direktur 5. Direktur menimbang, memutuskan, menetapkan alur rekam medis yang baru 1. Notulen rapat 2. Jadwal rapat panitia medic rekam medis 3. Konsep alur rekam medis yang baru

PROSEDUR PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0



PENGERTIAN

TUJUAN KEBIJAKAN

PROSEDUR

DOKUMEN TERKAIT


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Peminjaman berkas rekam medis adalah suatu transaksi yang dilakukan oleh petugas rekam medis dengan calon peminjam, dimana petugas rekam medis menyerahkan berkas dan peminjam menerima berkas yang dilengkapi dengan bukti peminjam yang ditandatangani oleh kedua belah pihak Sebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah untuk peminjaman berkas Rekam Medis 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record 2. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di RSU dr. Abdoer Rahem 1. Calon peminjam mengajukan permohonan lisan kepada petugas Rekam medis 2. Petugas rekam medis menyiapkan sesuai dengan berkas yang diminta 3. Petugas rekam medis membuat dan mencatat berkas rekam medis pada pinjaman 4. Petugas rekam medis menyodorkan buku peinjaman kepada calon peminjam untuk ditandatangani sebagai bukti 5. Petugas rekam medis meyerahkan berkas yang diminta Bon bukti penyerahan dari RM kepada peminjam Bon bukti permintaan oleh peminjam

PROSEDUR PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS KELUAR RUMAH SAKIT

No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0




PROSEDUR

DOKUMEN TERKAIT


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Peminjaman Rekam Medis keluar Rumah Sakit adalah suatu tatacara yang harus ditempuh untuk memperoleh izin membaw Rekam Medis ke luar Rumah Sakit Sebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah peminjaman Rekam Medis keluar Rumah Sakit 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record. 2. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di RSU dr. Abdoer Rahem 1. Direktur mempertimbangkan / menyetujui peminjaman dengan membubuhkan tandatangan 2. Petugas rekam medis melihat surat disposisi dari Direktur untuk keperluan peminjaman rekam medis 3. Petugas rekam medis memberikan formulir peminjaman berkas rekam medis keluar rumah sakit kepada peminjam 4. Peminjam harus mencantumkan nama, pekerjaan, alamat, tanggal rekam medis dibawa keluar RS dan keperluan peminjaman , tanggal pengembalian 5. Petugas rekam medis memberikan Foto Copi rekam medis yang dipinjam serta mencatatnya di buku peminjaman dan pengganti tempat penyimpanan rekam medis dengan kartu kendali yang sudah di isi terlebih dahulu 1. Surat permohonan peminjaman Rekam Medis 2. Bon Peminjaman

PROSEDUR PENGEMBALIAN REKAM MEDIS DARI RUANG RAWAT INAP KE INSTALASI REKAM MEDIS

No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0




PROSEDUR

UNIT TERKAIT


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Pengembalian berkas rekam medis dari ruang rawat inap adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh petugas rekam medis rawat inap x24 jam setelah pasien pulang, dan paling lama 14 hari disetor ke Instalasi Rekam Medis Sebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah untuk pengembalian berkas Rekam Medis dari ruang rawat inap ke instalasi rekam medis 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record. 2. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di RSU dr. Abdoer Rahem 1. Instalasi Rekam Medis menerima berkas Rekam Medis dari petugas rawat inap denga berita acara setoran 2. Instalasi Rekam medis memeriksa pengisian, catatan-catatan diagnose serta kelengkapan lembaran-lembaran berkas 3. Rekam Medis yang lengkap diteruskan petugas koding yang kemudian data dimasukkan ke computer lalu dikirim ke bagian penyimpanan 4. Untuk berkas rekam medis yang tidak lengkap (diagnose) dikembalikan ke ruangan untuk dilenngkapi kembali Instalasi Rekam Medis, SMF, Dokter, Petugas Ruangan

REKAM MEDIS PROSEDUR PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN No.Dokumen

No.Revisi

445/1217.1/431.604/2010

0

Halaman 1 Ditetapkan Oleh : Direktur RS.


PENGERTIAN

TUJUAN


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Pengembalian berkas rekam medis rawat jalan adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh perawat poliklinik setelah pasien pulang dan paling lama keeesokan hari untuk disetor ke Instalasi Rekam Medis. Sebagai acuan untuk menerapkan langkah – langkah untuk pengembalian berkas rekam medis rawat jalan ke Instalasi Rekam Medis. 1.

KEBIJAKAN 2.

PROSEDUR

PROSEDUR

Peraturan Menteri Kesehatan No. 749a/MenKes/Per/XII/89 tentang Rekam Medis / Medical Record. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem nomor 445/1098.1/431.604/2010 tentang pemberlakuan Buku Pedoman Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo.

1. Instalasi Rekam Medis menerima berkas rekam medis dari perawat poli dengan menggunakan buku ekspedisi, 2. Instalasi Rekam Medis memeriksa pengisian catatan, diagnose serta kelengkapan lembaran – lembarang berkas. 3. Rekam medis yang lengkap diteruskan petugas koding yang kemudian data dimasukkan ke computer lalu dikirim ke bagian penyimpanan. 4. Untuk berkas yang tidak lengkap ( diagnosa ) dikembalikan ke poliklinik untuk dilengkapi kembali. 1. Instalasi Rekam Medis 2. Petugas Poliklinik

PROSEDUR PENGAMANAN REKAM MEDIS DARI KEHILANGAN DAN KERUSAKAN

No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0




PROSEDUR

UNIT TERKAIT


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Pengamanan Rekam Medis adalah suatu upaya agar dokumen yang tersimpan di tempat penyimpanan tidak mudah rusak atau hilang baik oleh petugas Rekam Medis maupun oleh orang lain Sebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah dalam pengamanan rekam medis yang dismpan di tempat penyimpanan 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record. 2. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 1997 3. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Nomor : 445/1098.1/431.6042010 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di RSU dr. Abdoer Rahem 1. Petugas rekam medis yang bertigas di tempat penyimpanan berkas rekam edis yang boleh keluar masuk 2. Petugas penyimpanan rekam medis memeriksa jumlah atau kondisi rekam medis paling sedikit satu bulan sekali 3. Petugas penyimpanan menggantikan kartu kendali, apabila berkas keluar dari tempat penyimpanan 4. Petugas penyimpanan menggantikan kartu kendali apabila berkas sudah tersimpan di tempat penyimpanan semula 5. Petugas penyimpanan selalu menggunakan bon pinjam/ bukti pengeluaran dokumen apabila Rekam Medis dipinjam atau keluar dari ruang Rekam Medis 6. Petugas penyimpanan selalu menutup dan mengunci ruang penyimpanan apabila keluar dari ruang penyimpanan 7. Petugas dilarang MEROKOK dalam ruang penyimpanan berkas rekam medis 8. Ruang penyimpanan harus ada alat pemadam kebakaran dan semua petugas harus bias menggunakannya 9. Petugas tidak boleh membawa makanan di ruang penyimpanan berkas Rekam Medis 10. Ruang penyimpanan harus bersih, atap tidak bocor dan petugas harus selalu membersihkannya 1. Calon peminjam 2. Arsip pengeluaran

PROSEDUR PENOMORAN REKAM MEDIS

No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0



PENGERTIAN

TUJUAN KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Yang dimaksud penomoran rekam medis adalah pemberian nomor pada rekam medis setiap pasien. Mempunyai atau diberi nomor rekam medis hanya sekali, baik untuk Rawat Jalan / Rawat Darurat maupun Rawat Inap, termasuk pasien pribadi yang hanya memerlukan pemeriksaan penunjang, yang diberikan pada saat pertama kali datang. Sebagai acuan langkah-langkah penerapan sistem penomoran rekam medis 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record. 2. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 1997 3. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di RSU dr. Abdoer Rahem 1. Setiap pasien baru mendapatkan nomor rekam medis secara otomatis dari computer setelah entry data social / data identitasnya nomor ini merupakan nomor rekam medis pasien, menggunakan 8 (delapan) digit 2. Petugas rekam medis mengambil rekam medis baru 3. Petugas rekam medis memberi nomor pada rekam medis 4. Untuk pasien lama menggunakan nomor lama 1. Instalasi Rawat jalan 2. Instalasi gawat Darurat 3. Instalasi Rawat Inap 4. Instalasi Penunjang

PROSEDUR PEMBUATAN KARTU BEROBAT

No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0



PENGERTIAN TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Kartu berobat pasien tanda sebagai pasien RSU dr. Abdoer Rahem yang berupa kartu dan beris identitas pasien meliputi nama, alamat, nomor rekam medis dan tanggal lahir Sebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah penatalaksanaan pembuatan kartu berobat pasien, sehingga pasien mempunyai kartu induk berobat yang setiap berkunjung harus selalu dibawa sebagai alat untuk menemukan berkas rekam medis 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record. 2. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 1997 3. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di RSU dr. Abdoer Rahem 1. Petugas rekam medis memanggil pasien / keluarga pasien baru untuk dilakukan wawancara 2. Mengentry data identitas secara lengkap dan benar : nama, alamat, tanggal lahir, pendidikan, Pekerjaan, agama 3. Melakukan print out kartu berobat 4. Petugas rekam medis memberikan pada pasien kartu berobat yang seudah diisi identitas pasien tersebut kepada keluarga pasien untuk dibawa kembali bila berobat Instalasi Rawat Jalan Instalasi Gawat Darurat Instalasi Rawat Inap

PROSEDUR PEMBUATAN KIUP

No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0




PROSEDUR

UNIT TERKAIT


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Pembuatan KIUP merupakan kegiatan merekam data identitas social pasien baru pada computer berupa print out tentang informasi pasien secara alphabet Sebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah penatalaksanaan pembuatan KIUP 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record. 2. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 1997 3. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di RSU dr. Abdoer Rahem 1. Petugas rekam medis memanggil pasien baru untuk dilakukan wawancara untuk memperoleh informasi mengenai identitas social pasien 2. Mengentry data identitas social ke komputer 3. Melakukan print out bila diperlukan 4. Petugas rekam medis memberikan pada pasien kartu berobat yang seudah diisi identitas pasien tersebut kepada keluarga pasien untuk dibawa kembali bila berobat Instalasi Rawat Jalan Instalasi Gawat Darurat Instalasi Rawat Inap

PROSEDUR PEMISAHAN REKAM MEDIS YANG AKTIF DAN IN AKTIF

No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0




PROSEDUR

UNIT TERKAIT


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Pemisahan berkas rekam medis aktif dan in aktif adalah suatu usaha untuk memisahkan rekam medis yang masih aktif berobat dengan pasien yang sudah tidak aktif berobat dengan rentang waktu lima tahun dari tanggal terakhir kunjungan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengelompokan rekam medis aktif dan in aktif, sehingga dapat menghemat tempat penyimpanan dan memudahkan dalam pencaria berkas rekam medis 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record. 2. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 1997 3. Surat Edaran Yanmed No. HK.00.05.1.2.01160 tentang petunjuk Teknis Pengadaan formulir rekam medis dasar dan pemusnahan Arsip rekam medis di rumah sakit 4. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Nomor : 445/1098.2/431.604/2010 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di RSU dr. Abdoer Rahem 1. Petugas filling rekam medis mengumpulkan berkas rekam medis untuk memisahkan rekam medis pasien yang masih melakukan pengobatan lanjutan di RSU dalam lima tahun terakhir (dokumen RM aktif) dan dokumen rekam medis pasien yang sudah tidak melakukan pengobatan lenjutan dalam waktu lima tahun terakhir ( Berkas RM in aktif) 2. Petugas filling rekam medis mengatur kembali dokumen rekam medis aktif sesuai nomor urut pada tempat penyimpanan berkas rekam medis 3. Petugas rekam medis mencatat nomor rekam medis, nama, alamat dan diagnose berkas rekam medis in aktif dalam sebuah buku 4. Petugas filling rekam medis mengumpulkan dan menyimpan berkas rekam medis in aktif di tempat penyimpanan berkas in aktif 5. Berkas rekam medis in aktif disusun berdasarkan nomor urut rekam medisnya dan jadwal retensi Instalasi Rekam Medis Sub Bid Umum Panitia Rekam Medis

PROSEDUR PENGHAPUSAN / PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0

½ Ditetapkan Oleh : Direktur RS.



PROSEDUR


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Penghapusan berkas rekam medis adalah pemusnahan berkas rekam medis in aktif Sebagai acuan penerapan langkah-langkah penghapusan rekam medis , sehingga dapat menghemat tempat penyimpanan serta untuk menghapus nomor, nama dokumen dari buku induk 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record. 2. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 1997 3. Surat Edaran Yanmed No. HK.00.05.1.2.01160 tentang petunjuk Teknis Pengadaan formulir rekam medis dasar dan pemusnahan Arsip rekam medis di rumah sakit 4. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di RSU dr. Abdoer Rahem 5. Berita acara pemusnahan 1. Petugas Rekam medis memilah dan memisahkan dari rekam medis in aktif yang sudah disimpan selama lima tahun sejak penyimpanan 2. Dokumen rekam medis in aktif dan sudah lima tahun dari tanggal dokumen in aktifnya dikumpulkan kemudian diambil resumenya dan dibuat catatan nama, nomor rekam medis dan diagnosanya 3. Kepala instalasi rekam medis melaporkan ke bagian umum mengenai usulan penghapusan sejumlah dokumen rekam medis dengan dilampiri daftar yang dibuat oleh petugas rekam medis 4. Kepala Sub Bag Umum meneruskan usulan penghapusan kepada direktur 5. Direktur menyetujui penghapusan dokumen rekam medis in aktif dan mengkoordinasikan pelaksanaannya dengan Kepala Bidang Tata Usaha 6. Kepala Sub Bag Umum melaksanakan pemusnahan dengan cara pemusnahan berkas rekam medis disaksikan oleh ketua Panitia Rekam Medis, Ka. Sie. Keperawatan, Ka. Sub Bag. Umum dan Ka. Bid. Tata Usaha 7. Membuat berita acara pemusnahan Pelaksanaan : 1. Rekam medis yang in aktif dipisahkan dari penyimpanan induk ke tempat penyimpanan yang in aktif 2. Penyimpanan file in aktif disimpan secara terpisah pada ruang tersendiri dan diinventarisasi 3. Penjadwalan rekam medis aktif dan in aktif No 1 2 3 4 5

Kelompok Umum Jiwa Orthopedi Kes. Anak THT

aktif IRJ 5 th

In aktif RI 5 th

IRJ 2 th

RI 2th

Ket

PROSEDUR PENGHAPUSAN / PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0

2/2 Ditetapkan Oleh : Direktur RS.


PROSEDUR

UNIT TERKAIT


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001

Pemusnahan rekam medis : 1. Tim pemusnahan arsip yang dibentuk dengan SK Direktur yang beranggotakan Panitia Medis Rekam Medis, Staf Instalasi Rekam Medis dan unit pelaksana terkait, mempelajari dan menilai daftar pertelaan rekam medis in aktif untuk dimusnahkan 2. Survey arsip rekam medis in aktif yang akan dimusnahkan dilakukan petugas rekam medis dengan mengisi formulir daftar pertelaan / buku rekam medis 3. Daftar pertelaan arsip rekam medis in aktif dilaporkan kepada ketua panitia rekam medis yang selanjutnya diusulkan untuk mendapat persetujuan direktur 4. Pelaksanaan pemusnahan rekam medis in aktif dilakukan dengan membakar berkas pada incerator 5. Tim pemusnahan arsip rekam medis dilaporkan ke Dir. Jen.Yan.Med Dep.Kes.RI. 6. Khusus arsip rekam medis yang sudah rusak/dimakan rayap dan tidak bisa dibaca dapat langsung dimusnahkan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas segel oleh Direktur selanjutnya dilaksanakan seperti tersebut diatas Instalasi Rekam Medis Sub Bid Umum Panitia Rekam Medis

PROSEDUR EVALUASI KEBIJAKAN DAN PROSEDUR DI LINGKUNGAN INSTALASI REKAM MEDIS

No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0




PROSEDUR

UNIT TERKAIT


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Evaluasi kebijakan dan prosedur di lingkungan Instalasi Rekam Medis adalah penilaian kembali pada jangka waktu yang telah ditentukan terhadap kebijakan maupun prosedur di lingkungan Instalasi Rekam Medis Sebagai acuan penerapan langkah-langkah evaluasi kebijakan dan prosedur di lingkungan Instalasi Rekam Medis 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record. 2. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 1997 3. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di RSU dr. Abdoer Rahem 1. Kepala instalasi rekam medis pada awal tahun mengundang seluruh staf Instalasi rekam medis dan anggota panitia rekam medis untuk mengadakan rapat evaluasi kebijakan Instalasi rekam medis 2. Kepala Instalasi Rekam Medis menyampaikan rangkuman hasil kerja Instalasi rekam medis dalam satu tahun yang lalu beserta keluhankeluhan yang didapatkan baik berasal dari keluarga pasien maupun dari unit kerja terkait 3. Kepala instalasi rekam medis melaporkan hasil survey / jajak pendapat kepada peserta rapat apabila dilakukan survey 4. Rapat membahas laporan kerja Instalasi Rekam Medis, hasil survey dan keluhan-keluhan serta menyimpulkan perlu atau tidaknya diadakan perubahan pada kebijakan dan prosedur 5. Jika diputuskan perlu diadakan perubahan, maka kebijakan / prosedur yang bersangkutan akan diusulkan ke Direktur Instalasi Rekam Medis Panitia Rekam Medis Panitia Rekam Medis

PROSEDUR PENGGUNAAN SIMBOL DAN SINGKATAN YANG DIPERGUNAKAN DALAM BERKAS REKAM MEDIS

No.Dokumen

No.Revisi

445/1217.1/431.604/2010

0



PROSEDUR

Halaman 1/6 Ditetapkan Oleh : Direktur RS.


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Penyusunan symbol dan singkatan adalah suatu proses yang meneliti, menyususn dan mengurutkan symbol dan singkatan yang lazim dan sah untuk dipergunakan dalam rekam medis Sebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah penyusunan simbol dan singkatan yang dipergunakan dalam dokumen rekam medis 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record. 2. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 1997 3. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di RSU dr. Abdoer Rahem 1. Ketua panitia Rekam Medik menerbitkan undangan untuk mengadakan rapat penyusunan symbol dan singkatan yang digunakan dalam rekam medis kepada anggota Panitia Rekam Medik dan komite medic 2. Ketua panitia rekam medic memimpin rapat untuk meneliti, menyusun, dan mengurutkan symbol dan singkatan yang digunakan dalam rekam medis 3. Ketua panitia rekam medic melalui komite medic untuk selanjutnya dibuatkan SK. Direktur untuk pemberlakuan di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo DAFTAR SIMBOL DI RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo : No. SIMBOL ARTI SIMBOL 1 LAKI-LAKI 2 PEREMPUAN 3 FRAKTUR 4 GARIS BIRU SUHU 5 GARIS MERAH NADI RM-IGD 6 (Triage) KONDISI GAWAT a WARNA BIRU MENGANCAM JIWA b WARNA MERAH KONDISI GAWAT KONDISI DARURAT c WARNA KUNING TIDAK GAWAT KONDISI TIDAK D WARNA HIJAU GAWAT TIDAK DARURAT TULISAN MERAH ALERGI / TANDA 7 DI SAMPUL MR BAHAYA TULISAN ODHA DI 8 HIV / AIDS SAMPUL RM Singkatan kata yang digunakan dalam perawatan pasien : Semua singkatan yang digunakan dalam rekam medis disahkan dan diterima oleh staf rekam medis. Penulisan diagnose dan prosedur harus lengkap. Singkatan ini bila digunakan secara tepat, tidak mengurangi penulisan obyektif fakta yang penting maupun kemajuan ilmiah. DAFTAR SINGKATAN YANG DIGUNAKAN :


No.Dokumen

No.Revisi

445/1217.1/431.604/2010

0


PROSEDUR




SMF JANTUNG : AF = Atrial Fibrilation AT = Aortic Insufficiency AMI = Acute Myocard Infacrt AP = Window Aortic Pulmonary AR = Aortic Regurgitation ARDS = Adult Respiratory Distress Syndrome ASD = Atrial Septal Disease ASHD = Arterio Sclerosis Heart Disease ASI = Aortic Stenosis Insufficiency AVM = Aortic Venous Malformation CAD = Coronary Atrial Disease CHD = Congenital Heart Disease CHF = Congestive Heart Failure VT = Ventricular Tachycardy COPD = Chronic Obstructive Pulmonary Disease CPC = Cor Pulmonar Chronic HHD = Hypertensive Heart Disease HHF = Hypertensive Heart Failure IHD = Ischemis Heart Disease IHSS = Idiopathy Hypertrophy Subaortic Stenosis LBBB = Left Block Bundle Branch LHF = Left Heart Failure LVH = Left Ventricular Hypertrophy MI = Mitral Insuffisiensi MS = Mitral Stenosis MSI = Mitral Stenosis Insuffisiensi MVP = Mital Valve Prolaps MVR = Mitral Valve Regusgation NCD = Non Cardiac Disease DSS = Dengue Shock Syndrome FUO = Febris Unknow Origin GGA = Gangguan ginjal akut GGK = Gangguan ginjal kronik GTG = Gangguan Toleransi Glucosa GNC = Glomerullo Nephritis Chronic HCC = Hepato Cellular Carsinoma IDDM = Insulin Dependence Diabetes Mellitus ITP = Idiopathic Thrombocytopenia Purpura KAD = Ketoacidosis LGV = Lympho Granuloma Venereum LV = Lymphopathia Venereum NIDDM = Non Insulin Dependence Diabetes Mellitus LNH = Lymphoma Non Hodgkins NVG = Non Insulin Ginjal PCM = Protein Calori Malnutrition RAP = Recurrent Abdominal Pain RDS = Respiratory Distress Syndrome STP = Secondary Thrombocytopenic Purpura TEPG = Terminal Esophagus Progsimal Gastrotomi TTP = Thrombocytopenic Sympthomatic Purpura


No.Dokumen

No.Revisi

445/1217.1/431.604/2010

0





SMF KULIT & KELAMIN CDCLE = Chronic Descoid Lpus Erythematosus EEM = Erythema Exudativa Multform ENL = Erythema Nodosum Lepromatosus GO = Gonorrhea MH = Morbus Hansen

PROSEDUR

SMF MATA AION = Anterior Ischemic Optic Neuropathy ALS = Amyotropic Lateral Sclerosis CSCR = Cabtral Serous Chronic Retinopathy DR = Diabetic Retinopathy KPS = Keratitis Punstata Supervicialis NPDR = Non Proliferative Diabetic Retinopathy PDR = Proliferative Diabetic Retinopathy KP = Keratic Precipitate FFA = Fundal Florescein Angiography Laser p.c = Laser photo coalugasi PE = Pericarditis Effusion PHT = Pulmonary Hypertensi PJK = Payah Jantung Kronik PPH = Prymary Pulmonary Hypertensi PS = Pulmonary Stenosis PVC = Premature Ventricle Contraction PVT = Paroxymal Ventricular Tachycardia PSVT = Paroxymal Supra Ventricular Tachycardia RBBB = Right Bundle Branch Block RHD = Rheumatic Heart Disease SBE = Sub Acute Bacterial Endocarditis SVT = Supra Ventricular Tachycardia TI = Tricuspid Insufficiency TIA = Transient Ischemic Attack VCSS = Vena Cava Syndrome Superior VSD = Ventricular Septal Defect


No.Dokumen

No.Revisi

445/1217.1/431.604/2010

0


PROSEDUR




SMF PENYAKIT DALAM URI = Upper Respiratory Infection UTI = Urinary tract Infection ISK = Infeksi Saluran Kencing ISPA = Infeksi Saluran Pernapasan Atas GEA = Gastro Enteritis Acute CRF = Chronic Renal Failure DM = Diabetes Mellitus COPD = Chronic Obstructive Pulmonary Disease PPOM = Penyakit Paru Obstructive Menahun APSGN = Acute Post Streptococcus Glumerulo Nephritis ARDS = Adult Respiratory Distress Syndrome AFR = Acute Renal Failure CAH = Chronic Active Hepatitis CHBV = Chronic Hepatitis B Virus CLL = Chronic Lymphocyctic Leukimia CML = Chronic Myelocyctic Leukemia DBD = Demam Berdarah Dengue DHF = Dengue Hemorrhage Fever DI = Diabetic Inspidue DMPS =Dysmyeloproliferative Syndrome MRDM = Malnutrition Related Diabetes Mellitus SMF SYARAF BP = Bell’s palsy CVA = Cerebro Vascular Accident CP = Cerebral Palsy CPA = Cerebello Pontine Angle CVD = Cerebro Vascular Disease DRA = Demam Rheumatic Acute GBS = Guillain Brain Syndrome ICA = Intra Cerebral Accident LP = Lumbal Punctie LBP = Low Back Pain PIC = Perdarahan Intracraial Cerebral SOO = Syndrome Otak Organik SOP = Space Occupyng Process SSPE = Sub Acute Sclerosng Pan Encephalitis SDH = Sub Dural Haemorrhagic TIA = Toxic Epidural Neuralgia TR = Tricuspid Regurgitation VUR = Vesico Ureteric Reflux UPJS = Ureter Pelvic Junction Stenosis WPWS = Wolf Parkinson White Syndrome


No.Dokumen

No.Revisi

445/1217.1/431.604/2010

0


PROSEDUR




SMF ILMU KESEHATAN ANAK ISPA = Infeksi saluran pernapasan atas UTI = Urinary tract Infection URI = Upper Respiratory Infection KP = Koch Pulmonary GEA = Gastro Enteritis Acute KKP = Kekurangan Kalori Protein ASI = Air susu ibu BBLR = Berat bayi lahir rendah BBLSR = Berat Bayi Lahir Sangat Rendah AS = Apgar Score LCF = Liquar Cerebro Spinal Fluid RDS = Rspiratory Distress Syndrome HMD = Hyaline Membrane Disease BP = Broncho Pneumonia DBD = Demam Berdarah Dengue DHF = Dengue Haemorrhagic fever AMC = Arthrogryposis Multiple Cngenital TTNB = Transitory Tachypnea Varus Club DORV = Double Outlet Right Ventricle SMF BEDAH BPH = Benign Prostat Hyperthrophy HIL = Hernia Inguinal Lateral FAM = Fibro Adenoma Mammae COMCER = Commotio Cerebri HIM = Hernia Inguinal Medisi ACL = Avultion Crutialis Ligament BBB = Batu Buli-Buli CCF = Carotid Cavenous Fistula CHD = Congenital Dislocation Hip COPS = Cheilo Quato Palato Schisis DMP = Dysthropia Muscular Progresif GNA = Glomerulo Nephritis Acute HNP = Hernia Nucleus Pulposus ISK = Infeksi Saluran Kencing LCP = Legg Calue Parthes TMJ = Temporo Mandibular Joint


No.Dokumen

No.Revisi

445/1217.1/431.604/2010

0


PROSEDUR




SMF OBSTETRI dan GINEKOLOGI APB = Ante Partum Bleeding CIN = Cervical Intraepithelial Neoplasm CPD = Cephalo Pelvic Disproportion DUB = Dysfunction Uterine Bleeding HPP = Haemorrhagic Post Partum KET = Kehamilan Ectopic Terganggu KPP = Ketuban Pecah Prematur LSCS = Low sediment Caesarean Section MR = Menstrual Regulation PPT = Placenta Praevia Totalis PRM = Premature Rupture Membumbung RUI = Ruptur Uteri SMF PARU COPD/PPOM = Chronic Obstructive Pulmonary Disease ALO = Acute Lung Oedema BP = Broncho Pneumonia PPLO = Pluro Pneumonia Like Organism PPOM = penyakit Paru Obstruksi menahun

UNIT TERKAIT

Panitia Rekam Medik Komite Medik

REKAM MEDIS PROSEDUR PENULISAN TANDA BAHAYA DI BERKAS REKAM MEDIS No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0



PENGERTIAN

TUJUAN KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Penulisan tanda tanda bahaya pasien di berkas rekam medis adalah suatu proses atau cara menuliskan tanda tanda bahaya pesien di rekam medis sedemikian jelas, mudah dibaca, akurat dan tepat guna. Sebagai acuan untuk menerapkan langkah langkah penulisan tanda tanda bahaya di berkas rekam medis 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1987 Tentang penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record 2. SK Dirjen Yanmed No YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang pedoman pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 1997 3. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 tentang Pemberlakuan Buku Pedoman pengelolaan Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo. 1. Dilakukan pemeriksaan pada pasien melalui wawancara dan pemeriksaan penunjang medis. 2. Apabila hasil pemeriksaan menunjukkan adanya gejala gejala atau tanda tanda bahaya maka, perawat, dokter yang mengetahui tentang tanda tanda bahaya pasien tersebut harus menuliskan pada berkas rekam medis dihalaman paling depan (cover) dengan tulisan cetak, besar dan jelas. 3. Tanda tanda bahaya tersebut antara lain : - Suicide - Alllergi obat - Narkotika - Efek samping obat - Penyakit berbahaya lainnya - Epilepsy - HIV (AIDS) - Gonorhoe atau penyakit menular lainnya Instalasi Rekam Medik, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Gawat Darurat

REKAM MEDIS PROSEDUR PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS IN AKTIF No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0



PENGERTIAN

TUJUAN KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Penyimpanan berkas rekam medis di tempat penyimpanan rekam medis adalah tata cara penyimpanan dan pemeliharaan untuk berkas yang sudah in aktif selama lima tahun di tempat penyimpanan berkas rekam medis. Sebagai acuan untuk menerapkan langkah langkah penyimpanan berkas rekam medis di tempat penyimpanan rekam medis 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1987 Tentang penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record 2. SK Dirjen Yanmed No YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang pedoman pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 1997 3. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 tentang Pemberlakuan Buku Pedoman pengelolaan Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo 1. Petugas rekam medis menghubungi (koordinasi) dengan sub Bagian Rumah Tangga untuk menyimpan berkas rekam medis yang in aktif. 2. Petugas rekam medis membawa berkas rekam medis in aktif yang sudah lebih lima tahun dari masa in aktif ke tempat yang sudah disiapkan . 3. Petugas rekam medis mengatur penempatan berkas rekam medis di tempat penyimpanan sedemikian sehingga terletak secara tersusun dan berurutan menurut urutan nomornya. Instalasi Rekam Medik, Sub. Bagian Umum

REKAM MEDIS PROSEDUR PEMBUATAN RESUME ATAU RINGKASAN PENYAKIT No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0



PENGERTIAN

TUJUAN KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Lembar resume/ringkasan penyakit adalah lembaran yang terdapat dalam rekam medis yang menjelaskan mengenai garis besar perjalanan penyakit pasien dalam pelayanan di RSU dr. Abdoer Rahem. Sebagai acuan untuk menerapkan langkah langkah pembuatan resume atau ringkasan penyakit 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1987 Tentang penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record 2. SK Dirjen Yanmed No YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang pedoman pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 1997 3. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 tentang Pemberlakuan Buku Pedoman pengelolaan Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo 1. Setelah dokter memberikan advice bahwa pasien sudah diperbolehkan pulang, maka petugas rekam medis ruangan memberikan berkas rekam medis kepada Dokter yang merawat untuk mengisi resume medis. 2. Dokter yang merawat mengisi resume medis secara singkat menjelaskan informasi penting tentang penyakit, meliputi gejala klinik dan pemeriksaan penunjang yang dianggap penting sehubungan dengan penyakitnya. Diagnosa serta terapi yang telah diberikan, hasil terapi serta keadaan pasien waktu dipulangkan. 3. Pada akhir resume, dokter harus mencantumkan tanda tangan dan nama terang. 4. Dokter supervisor harus mengetahui dengan membubuhkan tanda tangan dan nama terang. 5. Resume medis di buat rangkap 3 (tiga) : - Lembar 1 sebagai arsip tetap di berkas rekam medis - Lembar 2 diberikan pasien digunakan untuk control - Lembar 3 dikirimkan ke RS atau Dokter yang merujuk Instalasi Rekam Medik, SMF, Komite Medik

REKAM MEDIS PROSEDUR PERMINTAAN OTOPSI ATAU DIAGNOSA PATOLOGI No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0



Tanggal Terbit

PENGERTIAN

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Permintaan otopsi / diagnosa patologi adalah tata cara yang diperlukan untuk mengajukan permohonan otopsi maupun diagnosa patologi.

TUJUAN

Sebagai acuan untuk menerapkan langkah langkah permintaan otopsi atau diagnosa patologi

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

1-11-2010

1. Permenkes No.749a / Menkes / 1987 Tentang penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record 2. SK Dirjen Yanmed No YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang pedoman pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 1997 3. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 tentang Pemberlakuan Buku Pedoman pengelolaan Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo 1. Pihak yang berwenang ( Polisi, Penyidik, Pengadilan ) mengajukan permohonan otopsi / diagnosa patologi di instalasi patologi Kedokteran Kehakiman. 2. Petugas IKK meneruskan ke dokter, kemudian mengisi formulir permohonan otopsi / diagnosa patologi yang sudah disediakan di IKK dan menanda tangani. 3. Petugas IKK mencatat nama pasien, nomor rekam medis, nomor surat permohonan otopsi / diagnosa patologi dalam buku registrasi otopsi/diagnosa patologi. 4. Petugas IKK mengirim hasil otopsi ke Bagian Sekretariat. 5. Pihak yang berwenang ( Polisi, Penyidik, Pengadilan ) mengambil di Bagian Sekretariat. Sub. Bagian Umum, Sub. Bagian Tata Usaha

REKAM MEDIS PROSEDUR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK ( INFORMED CONSENT ) No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0



PENGERTIAN

TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Informed Consent adalah pernyataan setuju (consent ) atu ijin dari seseorang ( pasien / keluarganya ) yang diberikan dengan bebas, rasional, tanpa paksaan ( voluntary ) tentang tindakan sesudah mebdapatkan informasi cukup tentang tindakan kedokteran yang dimaksud. Sebagai acuan untuk menerapkan langkah langkah untuk mengatur keserasian, keharmonisan dan ketertiban hubungan dokter dan pasien. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor : 445/1099.1/431.604/2010 tentang Persetujuan da Penolakan tindakan Kedokteran di Rumah Sakit Umum dr. Abdoer Rahem Secara etis pasien harus mengetahui apa yang akan dilakukan terhadapnya, selain itu pasien juga mempunyai hak untuk menerima informasi yang sejelas jelasnya mengenai pelayanan kesehatan yang akan diterima. Dari sudut pandang Dokter mapun tim medik, adalah merupakan kewajiban untuk memberikan pelayanan kesehatan yang sebaik baiknya pada penderita. Dokter juga membutuhkan suatu perlindungan hukum bila terjdi sesuatu akibat yang tidak diinginkan pada penderita, dimana dokter tersebut telah berusaha memberikan pelayanan kesehatan semaksimal mungkin. Dari sudut kedua kepentingan tersebut diatas, adalah merupakan suatu keharusan untuk dibuat” Surat Persetujuan Tindakan Medik “ 1. Setiap Tindakan Medik yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan baik tertulis maupun lisan. Tindakan yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang ditanda tangani oleh yang berhak memberikan persetujuan. 2. Tindakan Medik yang tidak termasuk sebagaimana dimaksud dalam pasal ini tidak diperlukan persetujuan tertulis, cukup persetujuan lisan. 3. Persetujuan sebagaimana dimaksud pada no.1 diberikan setelah pasien mendapat informasi yang adekuat tentang perlunya tindakan medik yang bersangkutan serta resiko yang ditimbulkannya. 4. Cara penyampaian isi informasi harus disesuaikan dengan tingkat pendidikan serta kondisi dan situasi pasien. 5. Informasi diberikan secara lisan dengan jujur dan benar kecuali bila dokter menilai bahwa itu dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien. 6. Dalam hal sebagaimana dimaksud no.5 dokter dengan persetujuan pasien dapat memberikan informasi tersebut pada keluarga terdekat pasien. 7. Surat Persetujuan Tindakan Medik harus dibaca dan ditanda tangani oleh setiap pasien yang akan dilakukan tindakan medic / operasi di RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo. 8. Dokter yang melakukan tindakan, berkewajiban untuk memberikan informasi sejelas jelasnya baik diminta maupun tidak diminta tentang penyakit dan tindakan medik yang bersifat teurapeutik maupun diagnostic, terutama pada tindakan operasi dan tindakan lain yang bersifat invasive


No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0




9. PROSEDUR

10.

11. 12. 13.

14.

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Bila dokter yang melakukan tindakan medik tidak memungkinkan untuk memberi informasi maka penyampain informasi dapat dilakukan oleh dokter yang merawat atau petugas kesehatan yang ditunjuk oleh yang berwenang / dokter yang melakukan tindakan. Dalam hal ini yang bertanggung jawab tetap adalah dokter yang melakukan tindakan. Dalam hal tindakan yang bukan bedah (operasi) dan tindakan yang tidak invasive lainnya, informasi dapat diberikan oleh dokter lain atau perawat, dengan sepengatahuan atau petunjuk dokter yang bertanggung jawab. 10.1. Macam tindakan yang disampaikan adalah : - Tujuan dilakukannya tindakan medik - Tata cara tindakan medik yang dilakukan - Resiko yang akan dihadapi (keuntungan dan kerugian) - Alternatif tindakan medik lain bila ada resikonya masing masing - Prognosa bila tindakan tersebut dilakukan utau tidak dilakukan - Bila penderita menolak tindakan yang akan dilakukan maka penderita wajib menanda tangani surat penolakan. Jika penjelasa ini diperkirakan dapat memperburuk keadaan penderita maka dokter dapat menahan sebagian atau penjelasan yang dimaksud. 10.2. Informasi diberikan kepada : 10.2.1. Pasien sendiri kecuali bila keluarga pasien menolak demi kepentingan pasien 10.2.2. Keluarga terdekat penderita/wali yang bertanggung jawab, bila penderita : a. Tidak sadar b. Anak yang belum dewasa c. Orang dewasa yang berada dibawah pengampunan Petugas kesehatan yang ditunjuk berkewajiban mempersiapkan dan melancarkan pemberian persetujuan / penolakan tindakan medik diatas. Dalam hal tindakan medik yang tidak bersifat invasif, cukup dapat diminta persetujuan secara lisan. Didalam penanda tanganan Surat Persetujuan Tindakan Medik dibutuhkan saksi dari pihak pasien dan Rumah Sakit, bila tidak didapatkan saksi dari pihak pasien minimal harus ada saksi dari Rumah Sakit. Yang berhak menanda tangani surat persetujuan/penolakan adalah : 14.1. Pasien dewasa yang berada dalam keadaan sadar dan sehat mental 14.2. Pasien yang dimaksud adalah yang telah berumur 21 tahun atau telah menikah 14.3. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curalete) persetujuan diberikan oleh wali/curator


No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0




PROSEDUR

15. 16. 17. 18. 19.

20.

UNIT TERKAIT

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 14.4. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua/wali dan atau orang/wali berhalangan, persetujuan diberikan oleh keluarga terdekat atau semang (guardian) 14.5. Bagi pasien dewasa yang menderita gangguan mental persetujuan diberikan oleh orang tua/wali/curator Nama penanda tangan dari pihak pasien harus sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk atau Kartu indentitas lain. Informasi juga harus diberikan jika ada kemungkinan perluasan operasi atau pengangkatan organ. Perluasan operasi yang tidak dapat diduga sebelumnya dapat dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien. Setelah perluasan operasi sebagaimana dimaksud no.18 dilakukan dokter harus memberikan informasi kepada pasien atau keluarga. Pada pasien tidak sadar / pingsan serta didampingi oleh keluarga terdekat dan secara medik berada dalam keadaan gawat dan atau darurat yang memerlukan tindakan medic segera untuk kepentingannya, tidak diperlukan persetujuan dari siapapun. Tanggung jawab atas pelaksanaan ketentuan persetujuan tindakan medik berada pada dokter yang melakukan.

Komite Medik, Instalsi Rekam Medik, SMF

REKAM MEDIS PROSEDUR EVALUASI KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0



TUJUAN RUANG LINGKUP PROSEDUR

UNIT TERKAIT


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Sebuah acuan penerapan langkah langkah untuk pemberian pelayanan rekam medis yang tidak diketemukan dalam rak penyimpanan rekam medis. Rekam medis rawat jalan dan rawat inap 1. Petugas filling sudah mencar rekam medis dijajaran yang semestinya tetapi tidak diketemukan. 2. Petugas filling sudah mencari dijajaran yang menurut perkiraan rekam medis salah menyimpan/misfile. 3. Petugas mengecek dalam buku ekspedisi pengembalian rekam medis dari Poliklinik, Rawat Inap, dan Gawat Darurat atau dari bon pinjam. 4. Apabila petugas filling merasa bahwa rekam memdis tidak diketemukan maka rekam medis dapat diganti dengan rekam medis baru. Dokumen rekam medis.

REKAM MEDIS PROSEDUR PERMINTAAN RESUME MEDIS / KETERANGAN MEDIS No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0



PENGERTIAN

TUJUAN KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Permintaan resume medis / keterangan medis adalah tata cara yang diperlukan untuk mengajukan permohonan resume medis / keterangan medis. Sebagai acuan untuk menerapkan langkah langkah permintaan resume medis / keterangan medis 1. Permenkes No.749a / Menkes / 1987 Tentang penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record 2. SK Dirjen Yanmed No YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang pedoman pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 1997 3. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo tentang medico legal 1. Pihak ketiga mengajukan surat permintaan resume medis / keterangan medis bersama formulir yang akan diisi kepada Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo. 2. Direktur mendisposisikan surat permintaan resume medis / keterangan medis ke sub bidang rekam medis. 3. Instalasi Rekam Medis mencari data pasien dan rekam medis untuk diteruskan kepada dokter yang merawat. 4. Instalasi Rekam Medis meneruskan permintaan resume medis / keterangan medis kepada dokter yang merawat melalui Instalasi rawat inap tempat pasien dirawat. 5. Dokter merawat mengisi formulir resume medis / keterangan medis dan dikirim ke Instalasi Rekam Medis 6. Instalasi Rekam Medis meneruskan jawaban resume medis kepada Sub. Bagian Umum untuk selanjutnya dikirimkan kepada pihak ketiga. Direktur, Instalasi Rekam Medis, Sub. Bagian Umum dan Dokter yang merawat.

REKAM MEDIS PROSEDUR EVALUASI KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0



PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Evaluasi Rekam Medis adalah suatu kegiatan untuk menilai isi rekam medis yang menunjang mutu pelayanan kepada pasien. 1. Umum Agar rekam medis mutunya dapat dipertanggung jawabkan untuk pelayan kepada pasien. 2. Khusus a. Untuk menjaga agar pengisian rekam medis yang dilakukan tenaga kesehatan secara berkesinambungan b. Untuk menghindari tuntutan hukum apabila rekam medis tidak diisi dengan lengkap, akurat dan jelas. c. Merupakan parameter mutu pelayanan rumah sakit 1. Undang Undang No. 23 tentang Kesehatan 2. Peraturan Pemerintah No. 10 tentang wajib simpan rahasia kedokteran (Lembaran Negara Tahun 1966 Nomor 21 Tambahan Lembaran Negara 2803) 3. Permenkes No.749a / Menkes / 1987 Tentang penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record 4. Surat Keputusan Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor : Nomor : 445/1097.1/431.604/2010 tentang Pembentukan Sub Komite Rekam Medik 1. Rekam medis rawat inap diisi oleh dokter dikirimkan kepada petugas rekam medis, diteliti lama penyetoran dan isi kelengkapannya. 2. Petugas RM melaksanakan evaluasi rekam medis dengan mengisi formulir evaluasi rekam medis yang ada diruangan dihitung direkap lama penyetorannya. 3. Petugas RM melaksanakan pengisian formulir evaluasi kelengkapan RM dan informed consent 4. Hasil rekap evaluasi rekam medis lama penyetoran, kelengkapan ini RM dan informed consent dilaporkan kepada Dikrektur, Komite Medik dan Instalasi Rekam Medik. Instalasi Rekam Medis, Petugas RM, Dokter, Instalasi, Komite Medik.

PROTAP PENGISIAN REKAM MEDIS No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0



PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Rekam Medis adalah catatan tertulis tentang segala sesuatu dari seorang pasien yang dirawat di Rumah Sakit, baik sebagai rawat jalan maupun rawat inap 1. Menjamin Mutu Pelayanan Pengisian Rekam Medis yang benar, lengkap dan jelas mendorong dokter untuk : - Memeriksa lebih teliti dan berfikir lebih sistematik - Mengambil keputusan diagnostik maupun terapi dengan cermat 2. Menjamin Mutu Pendidipkan 3. Menjamin Mutu Penelitian 1. Undang Undang No. 23 tentang Kesehatan 2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor : 983/Menkes/SK/XI/92 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum 3. Peraturan Menkes RI no : 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis Umum 4. Pearturan Menkes RI nomor : 575/Menkes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan tindakan Medis 5. Rapat rapat Instalasi Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Rekam medis harus ditulis dengan jelas. Bila terjadi kesalahan tidak boleh ditutup/dihapus (dengan tip-ek, penghapus atau sejenisnya). Kesalahan tersebut dicoret dengan satu garis (masih terbaca) kemudian diperbaiki. Perbaikan tersebut diberi paraf dan nama terang. Ruang lingkup 1. Petugas yang harus mengisi 2. Cara pengisian : 1. Petugas yang harus mengisi : 1.1 Petugas penerima pasien Mengisi lembar masuk dan keluar rumah sakit 1.2 Dokter muda Melengkapi data identifikasi dan anamneses pasien pada saat pasien masuk pertama ke rumah sakit 1.3 Dokter Ruangan - Mengisi Ringkasan Keluar Resume - Lembar Dokter - Sebab kematian 1.4 Perawat / Bidan - Asuhan keperawatan - Kolom laporan perawat / bidan - Lembar penempelan hasil - Lembar grafik / kurva 1.5 Petugas rehabilitasi medis, farmasi, radiologi, laboratorium, - Menjawab permintaan konsul 2. cara pengisian sampul / Map RM 2.1 Nomor RM 2.1.1 Sistem/cara penomoran yang dianut adalah unit numbering system. Setiap pasien hanya akan memperoleh satu nomor RM Rumah Sakit untuk seumur hidupny, selama dirawat dirumah sakit tersebut, dan tetap untuk dipakai stiap masa rawa inap di RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo. 2.1.2 nomor tersebut harus ditulis dengan angka yang jelas


No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0



PROSEDUR



2.2 Nama Pasien Nama pasien adalah nama lengkap penderita itu sendiri. Nama itu sedapat mungkin sesuai dengan kartu tanda penduduk (KTP) atau kartu pengenal lainnnya. 2.3 Kelamin Laki – laki atau wanita 2.4 Umur Umur pasien dalam tahun. Sesuai dengan KTP atau kart pengenal lain. 2.5 Tanggal Lahir Tanggal berapa pasien dilahirkan. Kalau perlu lihatlah akte kelhirannya atau kartu pengenal lainnnya. 2,6 Tempat Lahir Tempat dimana pasien dilahirkan 2.7 Alamat Domisili Alamat dimana pasien bertepat tinggal 2.8 Status perkawinan Diisi dengan belum kawinkawin/janda/duda 2.9 Agama Sudah jelas 2.10 Suku Diisi dengan suku asal penderita, misany : Jawa, Madura, Bali, Cina, Arab dll. Apabila perkawinan campuran, diisi dengan suku ayahnya. 2.11 Bangsa Sudah jelas 2.12 Agama Sudah jelas 2.13 Pekerjaan Isilah dengan pekerjaanjabatan utama penderita, misalnya : pelajar/mahasiswa, guru/dosen dsb. Untuk ibu rumah tangga diisi dengan “rumah tangga” jangan diisi dengan “tidak bekerja” karena istilah tidak bekerja dipakai unutk pengangguran. Untuk anak dalam asuhan ditulis “belum bekerja” 2.14 Nama ayah/ibu/suami/istri Sudah jelas 2.15 Alamat ayah/ibu/suami/istri Sudah jelas 2.16 No. ASKES/ASURANSI Tulias nomor salah satu dari pernyataan tersebut. Coret yang tidak perlu 2.17 Nama penanggung jawab Sudah jelas 2.18 Alamat penanggung jawab Sudah jelas 2.19 Dikirim oleh dokter / rumah sakit Diisi dengan nama dokter/rumah sakit yang merujuk 2.20 Alamat dokter / rumah sakit Disi dengan alamat yang merujuk.


No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0



PROSEDUR



2.21 Dengan diagnosis Diagnosis ditulis seperti yng ditulis pada surat rujukan. 2.22 Masuk rumah sakit : tanggal & jam Diisi tanggal & jam waktu pasien mulai masuk rumah sakit untuk dirawat 2.23 Di SMF / ruangan Diisi dengan nama SMF/ruangan dimana pasien dipindahkan di RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo. 2.24 Kelas Disi kelas perawatan pasien. 2.25 Dipindahkan tanggal & jam Diisi tanggal dan jam berapa pasien dipindahkan ke ruanga lain di RSU dr. Abdoer Rahem. 2.26 Ke SMF/ruangan Diisi dengan nama SMF/ruangan dmana pasien dipindahkan di RSU dr. Abdoer Rahem. 2.27 Kelas Diisi dengan kelas perawatan pasien di SMF/ruangan dimana pasien dipindahkan di RSU dr. Abdoer Rahem. 2.28 Keluar rumah sakit : tanggal & jam Diisi dengan tanggal dan jam berapa pasien keluar dari RSU dr. Abdoer Rahem. 2.29 Dari SMF/Ruangan Diisi dengan nama SMF/ruangan dimana pasien dirawat sewaktu keluar dari RSU d. Abdoer Rahem. 2.30 Kelas Diisi dengan kelas perawatan pasien sebelum keluar dari RSU d. Abdoer Rahem. 2.31 Prosedur masuk rumah sakit melalui. Sudah jelas 2.32 Cara masuk rumah sakit Disi dengan cara pasien masuk rumah sakit. 2.33 Lama perawatan Disi dengan jumlah hari perawatan. Berapa lama pasien dirawat. Perhitungn hari perawatan : apabila hari masuk dihitung maka hari keluar tidak dihitung, apabila hari masuk dan hari keluar pada hari yang sama maka dihitung 1 (satu) hari. 2.34 Diagnosa masuk rumah sakit Diisi dengan diagnosis yang ditulis oleh dokter pada surat permintaan MRS. 2.35 Allergi terhadap Tanda bahaya ditulis dengan spidol merah yang jelas pada sampul depan kanan atas RM. Jenis bahaya yang ada misalnya : alergi obat, haemophili. 2.36 Dokter yang merawat Diisi dengan nama dokter ruangan yang merawat pasien. Apabila terjadi pergantian dokter ruangan yang mengganti juga ditulis dibelakang nama dokter yang diganti, dengan memberi tanda garis miring (/) dibelakang nama dokter yang digati. 2.37 Dokter supervisor Diisi dengan nama dokter pengawas atau supervisor pasien.

PROTAP PENGISIAN REKAM MEDIS

No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0



PROSEDUR



2.38 Dokter Operator Diisi dengan nama dokter yang melaksanakan operasi. 2.39 Dokter anestesi Diisi dengan nama dokter yang melaksanakan pembiusan. 2.40 Diagnosa utama Diagnose utama adalah penyakit atau penyakit yag menimbulkan komplikasi yang menyebabkan penderita dirawat. Diagnosa utama itu didapatkan degan pemeriksaan klinis, laboratorium, rongten dll. Yang merupakan diagnosis akhir. Dalam diagnosis utama itu termasuk juga diagnosis pasca bedah. Isilah pula nomor kode penyakit sesuai dengan ICD-10. 2.41 Sebab kekerasan/kecelakaankeracunan Isilah dengan penyebab kekerasankecelakaankeracunan : coret yang tidak perlu. Isil nomor kode ICD-10 kode external cause …….. 2.42 Komplikasi Isi dengan penyakit yang merupakan komplikasi ini yag mengakibatkan pasien MRS. Isilah pula nomor kode ICD10. 2.43 Sekunder Isi dengan penyakit – penyakit lain yag juga diderita oleh penderita tersebut yang tidak ada hubungannya dengan penyakit yang menjadi diagnosis utama. Apabila terdapat beberapa penyakit, mulailah dengan penyakit yang paling berat. Dapat terjadi bahwa penyakit sekunder pada satu SMF lain. Hal ini tidak menjadi soal karena dalam Kartu Indek Penyakit semua penyakit aka dimasukkan, apabila itu penyakit utama atau sekunder. Isi nomor kode ICD-10 tsb. 2.44 Diagnosis patologi Isi dengan hasil pemeriksaan mikroskopik (diagnosis patologi) penyakit itu. Dalam hal neoplasma, isi nomor kode morfologi M dari ICD-10. Diagnosis patologi yag berasal dari otopsi harus dicantumkan paling lama 72 jam. Rekam medis dilengkapi paling lama satu bulan setelah kematian. 2.45 Jenis operasi Isi dengan jenis operasi yag dikerjakan sesuai dengan ICOPIM (international Classification of Opertion and Prosedure in Medicine). 2.46 Tanggal dan jam mulai Sudah jelas 2.47 Lama operasi Sudah jelas 2.48 Jenis pertolongan persalinan Sudah jelas 2.49 Tanggal dan jam mulai Sudah jelas 2.50 Lama persalinan Sudah jelas 2.51 Keadaan bayi Isi dengan apgar”s score 1 menit dan 5 menit setelah bayi lahir.


No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0



PROSEDUR


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 2.52 Keadaan penderita waktu masuk RS 2.52.1 status penampilan : 1. Baik 2. Cukup 3. Lemah 4. Jelek 5. jelek sekali isi sesuai dengan criteria yang dipakai pada masing masing SMF Beri tanda (0) pada angka yang sesuai dengan salah satu pernyataan tersebut atau menulis. Ditempat kosong yang tersedia 9…) untuk yag tidak tertera dalam pernyataan tersebut. 1. Tersebut atau dengan menulis ditempat kosong yang tersedia (…) untuk yang tidak tertera dalam pernyataan tersebut. 2.52.2 status penyakit : ialah tingkat penyakitnya : 1. Ringan 2. Berat 3. Berat sekali 2.53 Keadaan penderita waktu keluar RS 2.53.1 Status penampilan ……sudah jelas 2.53.2 Status penyakit ………..sudah jelas 2.54 Cara keluar rumah sakit Sudah jelas 2.55 Meninggal tanggal dan jam Diisi dengan tanggal dan jam penderita meninggal 2.56 Sebab kematian 1. Penyakit 5. Perawatan 2. Bersalin 6, kecelakaan 3. Penyuit operasi 7. Pembunuhan 4. Penyulit pengobatan 8. Bunuh diri Berilah tanda lingkaran (0) pada angka yang sesuai dengan salah satu pernyataan tersebut. Bila sebab kemamtian tidak/belum jelas sebaiknya diisi bersama dokter pengawas atau kepala seksinya (lihat system dan procedure) 2.57 Tanda tangan dokter yang merawat Sudah jelas. 3. Lebar/surat persetujuan tindakan khusus., anesthesia dan pembedahan, surat pernyataan pulang paksa. 3.1 Dokter operator yang melakukan tindakan khusu / anesthesia pembedahan harus memberikan penjelasan kepada penderita/keluarga. 3.2 Formulir tersebut harus ditanda tangani dan diberi nama terang dari yang memberi pernyataan (pasien/keluarganya) dan dokter yang bertanggung jawab serta saksi. 3.3 Tulislah tanggal waktu surat persetujuan tersebut dibuat.


No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0



PROSEDUR



4. Lembar sebab kematian 4.1 cara pengisian sesuai dengan petunjuk pelaksanaan (juklak) yang tercantum dalam formulir surat keterangan kedokteran tentang sebab kematian. 4.2 Laporan ini harus ditanda tangani dan diberi nama terang dokter yang memberi keterangan sebab kematian dan dokter pengawasnya. 5. Lembar untuk penempelan surat – surat (surat permintaan masuk RS, surat rujukan dll) Surat surat misalnya : surat permintaan MRS, surat rujukan dll. Ditempelkan pada lembar ini. Cara penempelannya : dimulai dari bawah ke atas secara berurutan, sesuai dengan taggalnya. 6. Lembar daftar masalah Hanya diisi oleh dokter dari SFM yang telah melaksanakan POMR. 7. Cara pengisian lembar formulir RM SMF 7.1 lembar formulir RM tidak seragam, disesuaikan kebutuhan 7.2 Pada dasarnya terdiri dari : 7.3 Susunan dan cara pengisiannya diserahkan kepada mamsing – masing SMF 8. Lembar catatan harian dokter 8.1 lembar catatan harian dokter ini berisi perjalanan/pengembangan penykit penderita, harus setiap hari, harus ditulis tanggal, jam, nama terang dan parap dokter. 8.2 Pengisian harus disesuaikan dengan POMR (Problem Orented Medical Record) meliputi SOAP (sobjective Objective, Assessment, Plan) 9. Lembar instruksi dokter dan laporan perawatn/bidan 9.1 Instruksi/perintah dokter harus tertulis, ditulis tanggal dan jam waktu memberikan instruksi, parap dan nama terang dokter memberikan instruksi tersebut. 9.2 Dalam keadaan mendesak instruksi/perintah dokter dapat diberikan secara lisan atau lewat telepon, harus ditanda tangani/parap dan nama terang dokternya pada kunjungan berikutnya, yag menunjukkan bahwa dokter tersebut benar – benar bertanggung jawab atas perintah tersebut. 9.3 Perawat/bidan yang menerima instruksi dokter, mencatat semual laporan tentang pelaksanaan instruksi dokter tersebut, mencatat instruksi dokter melalui telepon atau secara lisan, mencatat tanggal dan jam kejadian, memberi parap dan nama terang perawat/bidan tersebut : mencatat waktu pemberian laporan kepada dokter. 10. Lembar untuk hasil pemeriksaan laboratorium 10.1 laporan hasil pemeriksaan yang asli harus ditempelkan pada lembarang ini 10.2 cara penempelan : dimulai dari bawah keatas, secara berurutan sesuai dengan tanggalnya. 11. Lembar untuk penempelan hasil pemeriksaan endoskopi, patologi anatomi, sitologi dan hasil otopsi.


No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0



PROSEDUR


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 12. Lembar untuk laporan elektrokardiogram 12.1 lapora / hasi elektrokardiogram ditempelkan pada tempat yang telah tersedia. 12.2 Dalam laporan harus tercantum tanda tangan dan nama terang ahli kardiologi. 13. lembar untuk penempelan hasil pemeriksaan radiologi ultrasonografi, dll. 14. lembar konsultan 14.1 Perlu diperhatikan bahwa pada setiap konsul, harus diberi ikhtisar klinik singkat dan konsu yang diminta oleh dokter yang merawat penderita, ditulis tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang dokter. 14.2 jawaban konsul harus secepat mungkin, ditulis dalam lembar ini dan dicantumkan juga tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang dokter konsultan. 15. Lembar control istimewa 15.1 lembar ini digunakan untuk mencatat hasil – hasil pengamat tentang keadaan penderita, misalnya suhu badan, tensi, pernafasan, pemberian cairan peros/parenteral, diurese, muntah, defekasi, kesadaran dll secara ketat. 15.2 dalam lembar ini juga tercantu diagnosis penderita, rencana pemberian cairan, instruksi dokter waktu pengamat/control dilakukan dan keterangan lainnya. 16. Lembar grafik/ kurva (curve lijst) Lembar grafik ini memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu badan, denyut nadi, tekannan darah/tensi pernafasan, juga dicatat data tentang jumlah urine, banyaknya/frekwensi/macamnya defekasi, banyak/frekeusinya muntah, jumlah cairan drain yang keluar, tinggi/berat badan dan catatan lainnya. 17. lembar Resume (Disharge Summary) Resume ini harus singkat dan hanya menjelaskan informasiinformasi penting tentang penyakit, meliputi gejala klinik dan pemeriksaan penunjang yang dianggap penting sehubungan dengan penyakit penderita. Diagnosis serta terapi yang telah diberikan, hasil terapi serta keadaanpenderita waktu dipulangkan. Serta harus ditulis segera setelah penderita keluar rumah sakit / pulang. 18. Urutan susunan lembaran formulir diijinkan rekam medis di penyimpanan permanen pada sub bagian rekam medis rumah sakit/SMF Untuk penyimpanan permanen, pengelompokan informasi itu kedalam 3 (tiga) seksi yaitu : 18.1 identifikasi / social 18.2 Medis 18.3 Perawatan Didalam masing – masing seksi, informasi disusun secara kronologis.


No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0



PROSEDUR



Dokumentasi 1. RM Dasar RM1 lembar masuk dan keluar Rumah Sakit RM2 Anamnese RM3 Check list status pasien RM4 Ringkasan keluar (resume) RM5 Lembar Pernyataan Surat pernyataan kelas perawatan & Surat persetujuan pembedahan / pembiusan RM6 Surat Persetujuan Tindakan Invasif RM7 Lembar Dokter RM8 Lembar Pengkajian Keperawatan RM9 Lembar catatan perkembangan RM10 Lembar laporan perawat / bidan RM11 Lembar observasi klien RM12 Lembar grafik suhu nadi RM13 Lembar resume keperawatan RM14 Lembar sebab – sebab kematian 2. RM Tambahan 2.13 Lembar untuk penempelan hasil pemeriksaan laboratorium 2.14 Lembar untuk laporan elektrokardiogram 2.15 Lembar untuk penempelan hasil pemeriksaan radiologi, ultrasonografi, dll 2.16 Lembar konsultasi 2.17 Lembar Operasi 2.18 Lembar Anesthesi

REKAM MEDIS PROSEDUR ORIENTASI PEGAWAI BARU DI SUB BAGIAN REKAM MEDIS No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0



PENGERTIAN

TUJUAN


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Yang dimaksud dengan pegawai bari di Instalasi Rekam Medis adalah pegawai baru yang akan melaksanakan tugas di Instalasi Rekam Medis baik yang baru maupun pindahan dari unit/instalasi lain. Sebagai acuan langkah – langkah penerapan orientasi pegawai baru pada Instalasi Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo 1.

KEBIJAKAN 2.

1. PROSEDUR 2. 3. 4.

UNIT TERKAIT

1. 2. 3.

SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah sakit di Indonesia I thun 1999 SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo. Kepala Sub. Bagian Kepegawaian memperkenalkan pegawai baru kepada Ka. Instalasi Rekam Medis beserta SK.nya Kepala Instalasi Rekam Medis memperkenalkan pegawai baru pada staff Rekam Medis. Ka. Instalasi Rekam Medis memberi pengarahan / penjelasan mengenai lingkungan, tugas tanggung jawab di Instalasi Rekam Medis. Ka. Instalasi Rekam Medis member tugas / pekerjaan yang ada di Rekam Medis. Instalasi Rekam Medis Sub. Bag. Umum Sub. Bag. Kepegawaian

REKAM MEDIS PROSEDUR EVALUASI KARYAWAN BARU MENGIKUTI ORIENTASI DI SUBBID REKAM MEDIS No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0



PENGERTIAN

TUJUAN


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Evaluasi karyawan baru yang mengikuti orientasi di Instalasi Rekam Medis adalah pegawai baru yang akan melaksanakan tugas di Rekam Medis perlu di evaluasi supaya di dalam melaksanakan tugas dapat memahaminya. Sebagai acuan untuk menerapkan langkah – langkah evaluasi karyawan baru yang mengikuti orientasi di Instalasi Rekam Medis. 1.

KEBIJAKAN 2.

1. PROSEDUR 2.

3.

UNIT TERKAIT

4. 1. 2. 3.

SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah sakit di Indonesia I thun 1999 SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo. Setelah melaksanakan orientasi maka pegawai baru akan di evaluasi oleh Ka. Instalasi Rekam Medis. Bentuk evaluasi melalui tes tertulis dan wawancara yang meliputi hal hal sebagai berikut : - Visi, Misi dan falsafah Rumah Sakit - Struktur Organisasi Rumah Sakit - Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis - Hubungan Rekam Medis dengan Unit lain - Uraian tugas di Instalasi Rekam Medis Jika dinilai memuaskan maka pegawai baru tersebut dapat memulai tugasnya di Rekam Medis. Jika dinilai kurang memuaskan maka dilakukan orientasi ulang Sub. Bag. Umum Sub. Bag. Kepegawaian Instalasi Rekam Medis

REKAM MEDIS PROSEDUR PEMILIHAN PERSONIL UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PENGEMBANGAN DAN PENDIDIKAN No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0



PENGERTIAN

TUJUAN


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Pemilihan personil untuk mengikuti program pengembangan dan pendidikan adalah urutan kegiatan yang dilaksanakan Ka. Instalasi. Rekam Medis untuk menentukan siapa dari staf Rekam Medis yang mengikuti program pengembangan dan pendidikan pada RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Sebagai acuan untuk menerapkan langkah – langkah pemilihan personil untuk mengikuti program pengembangan dan pendidikan. 1.

KEBIJAKAN 2.

PROSEDUR

1. 2. 3. 4.

UNIT TERKAIT

1. 2. 3.

SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah sakit di Indonesia I thun 1999 SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Ka. Instalasi Rekam Medis menerima undangan pertemuan profesi. Ka. Instalasi Rekam Medis meninjau kembali profesi staf Instalasi Rekam Medis yang Sesuai dengan undangan. Bila tidak terdapat profesi yang sesuai maka dipilih tenaga professional yang mendekati profesi yang diinginkan. Ka. Instalasi Rekam Medis mengusulkan pegawai yang terpilih ke Sub. Bagian Kepegawaian untuk mengikuti pertemuan tersebut. Sub. Bag. Umum Sub. Bag. Kepegawaian Instalasi Rekam Medis

REKAM MEDIS PROSEDUR USULAN PESERTA KE SUB. BAGIAN KEPEGAWAIAN No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0



PENGERTIAN

TUJUAN


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Pengiriman usulan peserta ke Sub. Bagian Kepegawaian RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo adalah kegiatan yang dilakukan untuk mengirim usulan peserta dari staf Rekam Medis ke Sub. Bagian kepegawaian. Sebagai acuan untuk menerapkan langkah – langkah pengiriman usulan peserta ke Sub. Bagian Kepegawaian. 1.

KEBIJAKAN 2.

1. PROSEDUR 2. 3. 4.

UNIT TERKAIT

1. 2. 3.

SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah sakit di Indonesia I thun 1999 SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Ka. Instalasi Rekam Medis mengirimkan rencana program pengembangan staf dan program pendidikan dari Instalasi Rekam Medis kepada Sub. Bagian Kepegawaian RSU dr. Abdoer Rahem setiap tahun. Ka. Instalasi Rekam Medis menerima surat pemberitahuan tentang adanya kesempatan pendidikan dari Sub Bagian Kepegawaian RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo. Ka. Instalasi Rekam Medis memilih staf untuk diikuti sertakan sesuai dengan prosedur pemilihan. Ka. Instalasi Rekam Medis mengirimkan usulan peserta ke Sub. Bagian Kepegawaian RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo beserta surat – surat lain yang diperlukan dengan tembusan kepada Ka. Sub. Bag. Umum dan Ka. Sub. Bagian Kepegawaian RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo. Instalasi Rekam Medis Sub. Bag. Umum Sub. Bag. Kepegawaian

REKAM MEDIS PROSEDUR PEMILIHAN TENAGA PROFESIONAL UNTUK MENGIKUTI PERTEMUAN PROFESI No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0



PENGERTIAN

TUJUAN


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Pemilihan tenaga professional untuk mengikuti pertemuan profesi adalah kegiatan yang dilakukan untuk memilih sumber daya manusia yang akan dikirim untuk mengikuti pertemuan profesi. Sebagai acuan untuk menerapkan langkah – langkah pemilihan tenaga profesional untuk mengikuti pertemuan profesi. 1.

KEBIJAKAN 2. 3.

PROSEDUR

1. 2. 3. 4.

UNIT TERKAIT

1. 2. 3.

SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah sakit di Indonesia I thun 1999 SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo memberikan tugas untuk mengikuti pertemuan profesi. Ka. Instalasi Rekam Medis menerima undangan pertemuan profesi. Ka. Instalasi Rekam Medis meninjau kembali profesi staf Instalasi Rekam Medis yang sesuai dengan undangan. Bila tidak terdapat profesi yang sesuai maka dipilih tenaga profesional yang mendekati profesi yang diinginkan. Ka. Instalasi Rekam Medis mengusulkan pegawai yang terpilih ke Sub. Bagian Kepegawaian untuk mengikuti pertemuan tersebut. Instalasi Rekam Medis Sub. Bag. Umum Sub. Bagian Kepegawaian

REKAM MEDIS PROSEDUR PENILAIAN MUTU KEGIATAN PELAYANAN REKAM MEDIS INSTALASI REKAM MEDIS No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0



PENGERTIAN

TUJUAN


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Penilaian mutu kegiatan pelayanan rekam memdis di Instalasi Rekam Medis adalah suatu proses penilaian apakah pelayanan rekam medis sudah sesuai dengan standar yang ditentukan. Sebagai acuan untuk menerapkan langkah – langkah penilaian mutu kegiatan pelayanan rekam medis di Instalasi Rekam Medis. 1.

KEBIJAKAN 2. 3. 4.

1. PROSEDUR 2. 3.

UNIT TERKAIT

1. 2.

Permenkes No. 749a/Men.Kes/PER/XII/Tahun 1989 tentang Rekam Medis/Medical Record. SK. Dirjen Yanmed No. 78 tahun 1991 tentang petunjuk teknis penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah sakit di Indoneisa Revisi I tahun 1997. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Instalasi Rekam Medis melihat kembali standar pelayanan Rekam Medis seperti tercantum pada buku pedoman standar pelayanan Rumah Sakit yang diterbitkan oleh Dep. Kes. RI. Ka. Instalasi Rekam Medis mengundang anggota Rekam Medis dalam suatu rapat untuk membandingkan mutu pelayanan Rekam Medis dengan standar. Pelayanan yang belum sesuai dengan standar didalam rapat dibahas kiat untuk memperbaikinya. Instalasi Rekam Medis Sub. Bag. Umum

REKAM MEDIS PROSEDUR MONITORING PENGELOLAAN REKAM MEDIS No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0




PENGERTIAN

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Monitoring pengelolaan Rekam Medis adalah proses melihat dan mendengar pelaksanaan pelayanan Rekam Medis.

TUJUAN

Sebagai acuan untuk menerapkan langkah – langkah untuk monitoring pengelolaan Rekam Medis. 1.

KEBIJAKAN 2. 3.

1. PROSEDUR 2.

3. 4.

UNIT TERKAIT

1. 2. 3.

Permenkes No. 749a/Men.Kes/PER/XII/Tahun 1989 tentang Rekam Medis/Medical Record. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah sakit di Indoneisa Revisi I tahun 1997. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Ka. Instalasi Rekam Medis mendengar usulan, keluhan saran, komentar tentang pelayanan rekam medis dari Dokter, perawat, petugas unit lain di RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo. Ka. Instalasi Rekam Medis memperhatikan cara kerja staf rekam medis melaksanakan pelayanan rekam medis baik dalam melaksanakan proses administrasi maupun dalam pelayanan terhadap pengguna jasa. Ka. Instalasi Rekam Medis melihat kerapihan penyusunan dokumen rekam medis, penempatan buku – buku, pengaturan infentaris maupun penyimpanan alat – alat tulis. Apabila ditemukan kejanggalan atau pelayanan kurang memuaskan maka Ka. Instalasi Rekam Medis memperbaikinya untuk dilakukan evaluasi. Instalasi Rekam Medis Instalasi Rawat Jalan Instalasi Rawat Inap

REKAM MEDIS PROSEDUR EVALUASI PENGELOLAAN REKAM MEDIS No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0




PENGERTIAN

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Evaluasi pengelolaan Rekam Medis adalah penilaian – penilaian yang terjadwal terhadap pengelolaan dan pelaksanaan Rekam Medis.

TUJUAN

Sebagai acuan untuk menerapkan langkah – langkah untuk pengelolaan Rekam Medis. 1.

KEBIJAKAN 2. 3.

1. PROSEDUR 2. 3.

4.

UNIT TERKAIT

1. 2.

Permenkes No. 749a/Men.Kes/PER/XII/Tahun 1989 tentang Rekam Medis/Medical Record. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah sakit di Indoneisa Revisi I tahun 1997. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo ka. Instalasi Rekam Medis membuat jadwal untuk evaluasi pengelolaan Rekam Medis sedikitnya 1 tahun sekali. Ka. Instalasi Rekam Medis membuat undangan untuk rapat evaluasi pengelolaan rekam medis kepada seluruh staf rekam medis, Ka. Sub. Bag. Umum. Didalam rapat dibahas mengenai kinerja yang dicapai oleh Instalasi Rekam Medis, keluhan, saran dari unti terkait. Hasil survai jajak pendapat terhadap kepuasan pelanggan terhadap kepuasan pelanggan jika ada penilaian, saran/pendapat untuk perbaikan dimasa mendatang. Ka. Instalasi Rekam Medis apabila dianggap perlu membuat pengusulan tentang perubahan konsep penyelenggaraan RM sesuai dengan hasil evaluasi. Sub. Bag. Umum Instalasi Rekam Medis

REKAM MEDIS PROSEDUR PEMANTAUAN PERAWATAN ULANG PASIEN RAWAT INAP No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0



PENGERTIAN

TUJUAN


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Pemantauan perawatan pasien ualng adalah suatu upaya pemantauan pada pasien yang kembali dirawat setelah pulang dirawat kurang dari 7 hari dengan diagnose akut tetapi tidak termasuk untuk pasien dengan pulang paksa. Sebagai acuan untuk menerapkan langkah melaksanakan pemantauan perawatan ulang. 1.

KEBIJAKAN 2. 3.

1. PROSEDUR 2.

UNIT TERKAIT

1. 2. 3.

–

langkah

untuk

Permenkes No. 749a/Men.Kes/PER/XII/Tahun 1989 tentang Rekam Medis/Medical Record. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.12 96 tanggal 27 nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah sakit di Indoneisa Revisi I tahun 1997. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Petugas Rekam Medis setiap hari melihat daftar pasien pulang dan tanggal pulangnya kemudian mencocokkan pasien masuk dan memperhatikan tanggalnya. Apabila ditemukan kembali pasien yang sudah pulang dan kembali dirawat (rawat ulang) dengan penyakit yang sama, kurang dari 7 hari dengan diagnose akut maka dicatat dan merupakan laporan. Direktur Kasie. Pelayanan Medik Rawat Inap

REKAM MEDIS PROSEDUR PERTEMUAN BERKALA INSTALASI REKAM MEDIS No.Dokumen

No.Revisi

Halaman

445/1217.1/431.604/2010

0



PENGERTIAN

TUJUAN


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Pertemuan berkala Instalasi Rekam Medis ini bertujuan untuk melaksanakan pembahasan mengenai berbagai permasalahan rekam medis untuk menciptakan suatu dokumen medis yang lengkap, tepat, jelas dan informatif. Sebagai acuan untuk menerapkan langkah – langkah melaksanakan pertemuan berkala Instalasi Rekam Medis. 1.

SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo tentang Pembentukan Sub komite Rekam Medis No. 445/1097.1/431.604/2010

1.

Ka. Instalasi Rekam Medis membuat jadwal pertemuan secara berkala. Ka. Instalasi Rekam Medis membuat undangan untuk melaksanakan rapat. Dalam setiap pertemuan Ka. Instalasi Rekam Medis akan segera mengidentifikasikan permasalahan yang ada salah satunya bisa berdasarkan masukan atau keluhan – keluhan dari petugas pelayanan mengenai pengelolaan rekam medis. Melalui pertemuan itu sesame anggota melaksanakan urun rembuk untuk mencari alternatif pemecahan masalah. Ka. Instalasi Rekam Medis segera menentukan skala prioritas pemecahan masalah yang kemudian diusulkan kepada Direktur untuk menentukan kebijakan. Ka. Instalasi Rekam Medis membuat notulen rapat sebagai dokumen untuk dijadikan bahan mengevaluasi berbagai perkembangan yang akan datang.

KEBIJAKAN PROSEDUR 2. 3.

4. 5. 6.

UNIT TERKAIT

untuk

1. 2. 3. 4.

Komite Medik Instalasi Rekam Medis Instalasi Rawat Jalan Instalasi Rawat Inap

PROTAP IDENTIFIKASI PASIEN

No.Dokumen

No.Revisi

445/1217.1/431.604/2010

0



PENGERTIAN


Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 Identifikasi Pasien adalah cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya pasien berobat di RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo. 1.

TUJUAN 2. 1. KEBIJAKAN 2. 1. PROSEDUR 2.

Dengan menggunakan cara penulisan tertentu akan memudahkan seorang petugas mengambil berkas rekam medis di tempat penyimpanan apabila sewaktu – waktu berkas rekam medis diperlukan. Menghindari terjadinya duplikasi nama pasien. Peraturan Menteri Kesehatan No. 749a/MenKes/Per/XII/89 tentang Rekam Medis / Medical Record. Keputusan Dirjen Yanmed No. 78 tahun 1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit. Identifikasi Pasien Dewasa / Anak : Penulisan nama pasien menggunakan nama lengkap sesuai bukti diri : KTP / SIM/ Paspor dan lain lain ; gelar ditulis dibelakang nama lengkap. Identifikasi Bayi baru lahir 2.1 Ruang Perinatologi 2.1.1 Segera setelah bayi lahir, jenis kelamin bayi ditunjukkan kepada ibunya. 2.1.2 Setelah dilakukan serah terima bayi di ruang bersalin atau rujukan luar maka diberikan gelang pengenal pada pergelangan tangan bayi oleh Paramedis yang berisi : - Nama ibu - Jenis kelamin bayi - Nomor RM bayi - Alamat bayi 2.1.3 Mengisi lembar identitas bayi dengan mencantumkan : Identitas bayi Form ini ditanda tangani dengan mencantumkan nama terang petugas yang melakukan identifikasi bayi serta petugas yang mengantar/merujuk bayi. Dilakukan cap telapak kaki kanan dan kiri bayi 2.1.4 Pengisian buku register meliputi : Nama bayi Jenis kelamin Nomor rekam medis Asal rujukan bayi Waktu/jam masuk bayi ke ruangan

PROTAP IDENTIFIKASI PASIEN

No.Dokumen

No.Revisi

445/1217.1/431.604/2010

0


PROSEDUR

UNIT TERKAIT



Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes. Pembina Tk I NIP.19630210 199011 1 001 2.2 Bayi yang dirawat dibawa ke Ruang Perinatologi oleh paramedis dengan membawa rekam medis bayi. 2.2.1 Ruangan Perinatologi Dilakukan serah terima antara pengantar bayi dengan penerima bayi dan dicatat dalam buku register. Dilakukan pemberian identitas bayi dengan memberikan peneng/gelang bayi dengan mencantumkan nama, jenis kelamin, alamat dan nomor rekam medis. 2.2.2 Ruangan Bersalin Apabila bayi rawat gabung maka petugas ruang perinatologi menyerahkan bayi kepada ibu dimana telah dikonfirmasikan sebelumnya kepada petugas ruang bersalin dan keluarga bayi dengan mencantumkan : 1. Tanda tangan dan nama terang petugas ruang perinatologi yang menyerahkan bayi. 2. Tanda tangan dan nama terang petugas ruang bersalin yang menerima bayi, 3. Tanda tangan, nama dan cap jempol tangan kanan ibu pada lembar identifikasi bayi. Pengawasan dilakukan bersama antara : - Petugas Neonatologi - Petugas Ruang Bersalin - Ibu Bayi Apabila bayi Rawat Gabung Penggal, setiap ibu bayi meneteki atau ibu mengunjungi bayinya mencocokkan peneng gelangan tangan ibu dan bayi serta nama dan nomor rekam medis. Apabila bayi tidak rawat gabung pada saat menyerahkan kepada ibu/keluarga jika sang ibu meninggal/pulang terlebih dahulu maka dilakukan serah terima antara petugas dan ibu dengan mencantumkan tanda tangan, nama terang dan cap jempol tangan kanan ibu pada lembar identifikasi serta tanda tangan dan nama terang petugas yang menyerahkan bayi. 1. Kamar Bersalin 2. Ruang Bersalin 3. Instalasi Rekam Medis

SOP Rekam Medis.doc

Recommend Documents