SOP PERAWATAN LUKA
PENDAHULUAN
Kulit merupakan bagian tubuh paling luar yang berguna melindungi diri dari
trauma luar serta masuknya benda asing. Apabila kulit terkena trauma, maka
dapat menyebabkan luka, yaitu suatu keadaan terputusnya kontinuitas
jaringan tubuh, yang dapat menyebabkan terganggunya fungsi tubuh sehingga
dapat mengganggu aktifitas sehari-hari.
Scenario
Tn "X" usia 30 tahun dirawat di Rumah Sakit dengan post operasi
appendiktomy hari ketiga. Pada perut bagian kanan bawah terdapat luka
operasi yang masih tertutup kassa dengan rapat. Karena sudah memasuki hari
ketiga post operasi, maka luka post operasi pada Tn "X" harus dilakukan
perawatan dengan benar supaya tidak menimbulkan terjadinya infeksi, dan
luka cepat sembuh.
Dari scenario di atas, muncul pertanyaan :
Bagaimana melakukan perawatan luka post operasi ?
Bagaimana cara mengganti balutan yang benar pada luka post operasi ?
Persiapan apa yang diperlukan ?
Ilustrasi di atas menggambarkan bahwa mahasiswa harus memperhatikan
pentingnya melakukan perawatan luka post operasi, apalagi ketrampilan ini
merupakan salah satu dari ketrampilan dasar yang harus dikuasai oleh
mahasiswa. Prosedur perawatan luka post operasi ini terkait dengan
ketrampilan perawatan luka bersih terkontaminasi dan luka infeksi yang
memerlukan debridement serta perawatan luka dekubitus.
Agar benar-benar menguasai ketrampilan ini, mahasiswa harus membaca buku
petunjuk dan mempelajari sumber-sumber pembelajaran lainnya. Sehingga di
akhir latihan ketrampilan ini, mahasiswa mampu :
Melakukan perawatan luka post operasi dengan benar
Menyiapkan alat untuk melakukan perawatan luka dengan tepat
Memahami resiko dan konsekuensi dari prosedur perawatan luka tersebut
KONSEP DASAR
Buku ini berfokus pada peran perawat dalam pengkajian dan penatalaksanaan
terhadap luka bedah umum. Adanya infeksi pada luka setelah pembedahan
merupakan masalah yang serius bagi pasien. Masala serius ini terutama
adanya komplikasi pada luka tersebut baik komplikasi local maupun sistemik.
Komplikasi loal diantaranya meliputi kerusakan jaringan, septic
trobopebitis, nyeri yang tidak sembuh-sembuh dan skar. Komplikasi sistemik
meliputi bakteremia, infeksi metastatic, syok, dan bahkan kematian. Berat
ringannya dari luka yang terinfeksi, tergantung dari lokasi dan kondisi
infeksi yang dialami. Apabia pencegahan infeksi ini tidak diperhatikan,
tentu akan berdampak kerugian yang akan dialami pasien.
KLASIFIKASI LUKA BEDAH
1. Luka bersih
Luka operasi yang tidak terinfeksi, dimana tidak ditemukan adanya inflamasi
dan tidak ada infeksi saluran pernafasan, pencernaan, dan urogenital.
Kondisi luka tertutup dan tidak ada drainase.
2. Luka bersih terkontaminasi
Luka operasi dimana berhubungan dengan saluran pernafasan, pencernaan,
genital atau bagian yang mengenai saluran kemih
3. Luka terkontaminasi
Dalam luka pembedahan ditemukan peradangan non purulen
4. Luka kotor atau terinfeksi
Luka yang terdapat pus, pervorasi visera, luka yang mengalami traumatic dan
sudah lama atau terinfeksi dari sumber lain
PROSES PENYEMBUHAN LUKA
Proses dasar biokimia dan selular yang sama terjadi dalam penyembuhan semua
cedera jaringan lunak, baik luka ulseratif kronik, luka taumatis atau luka
akibat tindakan bedah. Proses fisiologis penyembuhan luka dapat dibagi
dalam 4 fase :
1. Inflamasi
2. Fase distruktif
3. Fase fase proliferasi
4. Fase maturasi
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA
Factor yang dapat mempengaruhi penyembuhan luka dibagi menjadi dua factor,
yaitu sistemik dan factor local :
Faktor sistemik : usia, nutrisi, insufisiensi vascular, obat-obatan
Factor local : suplai darah, infeksi, nekrosis, adanya benda asing pada
luka
PERAWATAN LUKA
Merupakan penanganan luka yang terdiri atas membersihkan luka, menutup, dan
membalut luka sehingga dapat membantu proses penyembuhan luka.
Perawatan luka terdiri atas :
Mengganti balutan kering
Mengganti balutan basah dengan balutan kering
Irigasi luka
Perawatan dekubitus
Tujuan perawatan luka :
Menjaga luka dari trauma
Imobilisasi luka
Mencegah perdarahan
Mencegah kontaminasi oleh kuman
Mengabsorbsi drainase
Meningkatkan kenyamanan fisik dan psikologi
Indikasi perawatan luka :
Balutan kotor dan basah akibat factor eksternal
Ada rembesan eksudat
Mengkaji keadaan luka
Dengan frekuensi tertentu untuk mempercepat debridement jaringan
nekrotik
1. PEMBERSIHAN LUKA
Proses pembersihan luka terdiri dari memilih cairan yang epat untuk
membersihkan luka dan menggunakan cara-cara mekanik yang tepat untuk
memasukkan cairan tersebut tanpa menimbulkan cedera pada jaringan luka.
Membersihkan luka dengan lembut tetapi mantap akan membuang kontaminan yang
mungkin menjadi sumber infeksi. Namun, jika dilakukan dengan menggunakan
kekuatan yang berlebihan, dapat menimbulkan perdarahan atau cedera yang
lebih lanjut.
Tujuan pembersihan luka adalah untuk mengeluarkan debris organic maupun
anorganik sebelum menggunakan balutan untuk mempertahankan lingkungan yang
optimum pada tempat luka untuk proses penyembuhan
Pendekatan yang berbeda diperlukan saat membersihkan luka bedah tertutup,
yang pada mulanya masih dalam keadaan "bersih". Dalam hal ini, tindakan
asepsis yang ketat diperlukan sejak awal untuk mencegah infeksi luka secara
endogenus maupun eksogenus. Meskipun demikian, kalau ada infeksi luka, maka
penyebabnya hamper selalu dapat ditelusuri kembali pada sat pembedahan
dilakukan.
Perawat membersihkan luka operasi atau traumatic dengan menggunakan cairan
sitotoksik yang diberikan melaului kassa steril atau melalui irigasi.
Prinsip penting yang harus diperhatikan perawat saat membersihkan luka
insisi atau area disekitar drain :
Bersihkan dari arah area yang sedikit terkontaminasi, seperti
dari luka atau insisi ke kulit disekitarnya atau dari tempat drain ke kulit
di sekitarnya
Gunakan friksi lembut saat menuangkan larutan ke kulit
Saat melakukan irigasi, biarkan larutan mengalir dari area yang
kurang terkontaminasi ke area yang paling terkontaminasi
Perawat tidak boleh menggunakan kassa yang sama, saat
membersihkan insisi atau luka untuk yang kedua kalinya
Untuk membersihkan area drain, perawat mengusap sekeliling drain
dengan gerakan memutar dari tempat yang terdekat dengan drain kearah luar
2. BALUTAN
Menggunakan balutan yang tepat perlu disertai pemahaman tentang penyembuhan
luka. Apabila balutan tidak sesuai dengan karakteristik luka, maka balutan
tersebut dapat mengganggu penyembuhan luka. Pilihan jenis balutan dan
metode pembalutan luka akan mempengaruhi kemajuan penyembuhan luka.
Karakteristik balutan luka yang ideal :
Dapat menyerap drainase untuk mencegah terkumpulnya eksudat
Tidak melekat
Impermeable terhadap bakteri
Mampu mempertahankan kelembaban yang tinggi pada luka
Penyekat suhu
Non toksik dan non alergenik
Nyaman dan mudah disesuaikan
Mampu melindungi luka dari trauma lebih lanjut
Biaya ringan
Awet
Pada luka operasi dengan penyembuhan primer, umumnya balutan dibuka segera
setelah drainase berhenti. Sebaliknya pada penyembuhan skunder, balutan
dapat menjadi sarana untuk memindahkan eksudat dan jaringan nekrotik secara
mekanik.
Tujuan pembalutan :
Melindungi luka dari kontaminasi mikroorganisme
Membantu hemostasis
Mempercepat penyembuhan dengan cara menyerap drainase dan untuk
melakukan debridement luka
Menyangga atau mengencangkan tepi luka
Melindungi klien agar tidak melihat keadaan luka
Meningkatkan isolasi suhu pada permukaan luka
Mempertahankan kelembapan yang tinggi diantara luka dengan
balutan
Beberapa hal yang harus diperhatikan oleh perawat selama melakukan prosedur
penggantian balutan :
Perawat harus mencuci tangan sebelum dan sesudah perawatan luka
Perawat tidak boleh menyentuh luka terbuka atau luka baru secara
langsung tanpa menggunakan sarung tangan steril
Apabila luka ditutup, alutan dapat diganti tanpa menggunakan
sarung tangan
Balutan pada luka tertutup harus diangkat atau diganti jika sudah
terlihat basah atau jika menunjukkan tanda dan gejala infeksi
Tipe balutan
……….
3. MEMFIKSASI BALUTAN
Perawat dapat menggunakan plester, tali atau perban, atau balutan skunder
dan pengikat kain untuk memfiksasi balutan pada luka. Pilihannya tergantung
dari ukuran luka, lokasi, ada tidaknya drainase, frekuensi penggantian
balutan, dan tingkat aktifitas pasien.
Perawat paling sering menggunakan plester untukmemfiksasi balutan jika
klien tidak alergi terhadap plester.
Kulit yang sensitive terhadapplester perekat dapat mengalami inflamasi dan
ekskoriasi yang sangat berat dan bahkan dapat terlepas dari kulit ketika
plester diangkat.
4. CAIRAN YANG DIPERLUKAN
……………………………….
SOP
Kompetensi : Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien
dengan gangguan
pemenuhan kebutuhan rasa aman dan
nyaman
Sub kompetensi : perawatan Luka
Pengertian : membersihkan luka, mengobati luka, dan
menutup kembali luka dengan
tehnik steril
Tujuan : Untuk membersihkan luka
Mencegah masuknya kuman dan
kotoran kedalam luka
Memberikan pengobatan pada luka
Memberikan rasa aman dan nyaman
pada pasien
Mengevaluasi tingkat kesembuhan
luka
Indikasi : luka baru maupun luka lama, luka post
operasi, luka bersih, luka kotor
PROSEDUR
A. MENGGANTI BALUTAN KERING
1. Tahap pre interaksi
Membaca catatan perawat untuk rencana perawatan luka
Mencuci tangan
Menyiapkan alat :
¬ Seperangkat set perawatan luka steril
Sarung tangan steril
Pinset 3 ( 2 anatomis, 1 sirurgis )
Gunting ( menyesuaikan kondisi luka )
Balutan kassa dan kassa steril
Kom untuk larutan antiseptic/larutan pembersih
Salp antiseptic ( bila diperlukan )
Depress
Lidi kapas
¬ Larutan pembersih yang diresepkan ( garam fisiologis, betadin, …)
¬ Gunting perban / plester
¬ Sarung tangan sekali pakai
¬ Plester, pengikat, atau balutan sesuai kebutuhan
¬ Bengkok
¬ Perlak pengalas
¬ Kantong untuk sampah
¬ Korentang steril
¬ Alcohol 70%
¬ Troli / meja dorong
2. Tahap orientasi
Memberikan salam, memanggil klien dengan namanya
Menjelaskan tujuan, prosedur, dan lamanya tindakan pada klien /
keluarga
3. Tahap kerja
Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya sebelum kegiatan
dimulai
Susun semua peralatan yang diperlukan di troly dekat pasien (
jangan membuka peralatan steril dulu )
Letakkan bengkok di dekat pasien
Jaga privacy pasien, dengan menutup tirai yang ada di sekkitar
pasien, serta pintu dan jendela
Mengatur posisi klien, instruksikan pada klien untuk tidak
menyentuh area luka atau peralatan steril
Mencuci tangan secara seksama
Pasang perlak pengalas
Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester,
ikatan atau balutan dengan pinset
Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan
perlahan, sejajar pada kulit dan mengarah pada balutan. Jika masih terdapat
plester pada kulit, bersihkan dengan kapas alcohol
Dengan sarung tangan atau pinset, angkat balutan, pertahankan
permukaan kotor jauh dari penglihatan klien
Jika balutan lengket pada luka, lepaskan dengan memberikan
larutan steril / NaCl
Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan
Buang balutan kotor pada bengkok
Lepas sarung tangan dan buang pada bengkok
Buka bak instrument steril
Siapkan larutan yang akan digunakan
Kenakan sarung tangan steril
Inspeksi luka
Bersihkan luka dengan larutan antiseptic yang diresepkan atau
larutan garam fisiologis
Pegang kassa yang dibasahi larutan tersebut dengan pinset steril
Gunakan satu kassa untuk satu kali usapan
Bersihkan dari area kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi
Gerakan dengan tekanan progresif menjauh dari insisi atau tepi
luka
Gunakan kassa baru untuk mengeringkan luka atau insisi. Usap
dengan cara seperti di atas
Berikan salp antiseptic bila dipesankan / diresepkan, gunakan
tehnik seperti langkah pembersihan
Pasang kassa steril kering pada insisi atau luka
Gunakan plester di atas balutan,fiksasi dengan ikatan atau
balutan
Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempatnya
Bantu klien pada posisi yang nyaman
4. Tahap terminasi
Mengevaluasi perasaan klien
Menyimpulkan hasil kegiatan
Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
Mengakhiri kegiatan
Mencuci dan membereskan alat
Mencuci tangan
5. Dokumentasi
Mencatat tanggal dan jam perawatan luka
Mencatat Kondisi luka
B. MENGGANTI BALUTAN BASAH DENGAN BALUTAN KERING
1. Tahap Pre InteraksI
LEMBAR OBSERVASI
Nama mahasiswa : ………………………….
NIM : ………………………….
Judul kompetensi : ………………………….
Sub kompetensi : ………………………….
"NO "ASPEKYANG DINILAI "PENCAPAIAN "PENILAIAN "
" " "YA "TIDAK "K "BK "
"1. "Alat dipersiapkan * " " " " "
"2. "Alat didekatkan pada pasien " " " " "
"3. "Cuci tangan dilakukan * " " " " "
"4. "Salam terapeutik disampaikan " " " " "
"5. "Tindakan dan tujuan yang akan " " " " "
" "dilakukan dijelaskan pada pasien " " " " "
"6. "Rasa nyeri yang mungkin timbul " " " " "
" "dijelaskan pada pasien " " " " "
"7. "Cara untuk menurunkan rasa nyeri " " " " "
" "saat penggantian balutan " " " " "
" "dijelaskan " " " " "
"8. "Privacy pasien dijaga " " " " "
"9. "Balutan dibuka dengan kapas " " " " "
" "alkohol dengan benar " " " " "
"10. "Balutan kotor dimasukan ke dalam " " " " "
" "bengkok " " " " "
"11. "Sarung tangan steril dipakai " " " " "
" "dengan benar * " " " " "
"12. "Daerah sekitar luka dibersihkan " " " " "
" "menggunakan kapas alkohol dengan " " " " "
" "benar " " " " "
"13. "Luka dibersihkan dengan tetap " " " " "
" "mempertahankan tehnik steril * " " " " "
"14. "Luka diberi obatdengan benar " " " " "
"15. "Luka ditutup dengan kassa steril " " " " "
" "secara benar * " " " " "
"16. "Kassa difiksasi menggunakan " " " " "
" "plester / balutan dengan benar " " " " "
"17. "Pasien diatur pada posisi yang " " " " "
" "nyaman " " " " "
"18. "Evaluasi terhadap respon pasien " " " " "
" "dilakukan dengan benar " " " " "
"19. "Alat-alat dibereskan dengan rapi " " " " "
"20. "Cuci tangan dilakukan dengan " " " " "
" "benar " " " " "
"21. "Terminasi dilakukan dengan baik " " " " "
"22. "Dokumentasi dilakukan dengan " " " " "
" "benar " " " " "
Keterangan :
( * ) merupakan critical point yang harus dilakukan
Nilai : Jumlah Kompeten X 100% = ………… %
22
Rekomendasi :
1. Kompeten : ……………%
2. Belum Kompeten : ……………%
Yogyakarta,……………………………
Penguji
(……………………………)
KASUS
SOAL : 1
Ny "X" post operasi appendiktomy hari ketiga, pasien mengatakan masih ada
rasa nyeri, terdapat luka operasi di perut bagian kanan bawah.
Buat pengkajian mengenai masalah yang dialami Ny "X" dengan tehnik
wawancara !
SOAL : 2
Ny "X" post operasi appendiktomy hari ketiga, pasien mengatakan masih ada
rasa nyeri dengan skala nyeri 4 ( 1-10 ), terdapat luka operasi pada perut
bagian kanan bawah. Untuk mobilisasi, Ny "X" hanya mampu miring kanan, kiri
dan duduk dengan pelan-pelan. Ny "X" belum berani untuk latihan jalan,
karena kalau untuk memulai berdiri, luka terasa nyeri. Namun nyeri yang
dialami Ny "X" tidak sampai mengganggu pola tidurnya, karena nyeri yang
dirasakan muncul apabila melakukan aktifitas. ( ditekankan pada kondisi
luka………..)
Buat analisis data dan diagnosis keperawatan yang muncul !
SOAL : 3
1. Nyeri akut
2. Resiko infeksi
Dari ketiga diagnosis keperawatan tersebut, buat prioritas diagnosis
keperawatannya !
SOAL : 4
Dari prioritas diagnosa keperawatan : nyeri akut, resiko infeksi, buat
rencana keperawatannya !
SOAL : 5
Lakukan implementasi keperawatan dari prioritas utama diagnosis
keperawatan, sesuai dengan rencana keperawatan telah dibuat !
Top of Form
Bottom of Form
