RS Islam Siti Khadijah Palembang
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINEGRASI
NOMOR DOKUMEN
NOMOR REVISI
HALAMAN
/KPWT
1
1 /
Jl. Demang Lebar Daun Palembang
TAN!!AL TER"IT STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENGERTIAN
TU#UAN
DITETAPKAN DIREKTUR UTAMA%
#1$ d!"!#$n Gane%i&S'PD&(INASIM& M!Kes NIK. #111&'11( Sua)u *eg+a)an )+m ,ang )er-+r+ )er-+r+ -ar+ -*)er%era0a) / b+-an% b+-an% nu)r++n+% 2++)era+ -an 2arma+ -alam men,elenggara*an au3an ,ang )er+n)egra+ -alam a)u l*a+ re*am me-+% ,ang -+la*ana*an e4ara *labra+ -ar+ ma+ng 5 ma+ng r2e+. 1.
Seba Sebag ga+ a4ua a4uan n un) un)u* meng meng+ +++ 2r 2rmul+ mul+rr 4a) 4a)a)an a)an er er*emb *emban ang gan a+en
.
Seba Sebag ga+ 0a0a-a3 *mu *mun+ n+*a *a+ + an) an)ar )+m *e *ee e3a)a 3a)an n ,ang ,ang )er )erl+ba l+ba)) -alam ember+an ela,anan a+en.
6.
Mel Mela*a a*ana na*a *an n rg rgrram *eel eela ama ma)a )an n a+en +en
KEBI#AKAN
1. Lembar Lembar 4a)a)an 4a)a)an a+en a+en )er+negra )er+negra+ + -+ ++ le3 emua ember+ ela,anan *ee3a)an ,ang )erl+ba) langung -alam member+*an ela,anan *ea- a+en 7 -*)er% era0a)/ b+-an% 2++)era+% a3l+ g+8+ -an a)e*er. . Pe)u Pe)uga ga me menu nul+ l+* *an an -a)a -a)a -+ lemb lembar ar 4a)a 4a)a)a )an n er* er*em emba bang ngan an a+en a+en )er+n)egr )er+n)egra+ a+ -engan -engan 2rma) 2rma) rblem rblem r+en)er+en)e- -+ *enal -engan *ne SOAP.Kne SOAP )er-+r+ -ar+ 9 bag+an : a. Sub; Sub;e4 e4))+n)3 : S : ea* na2a e;a* 6 ;am ,ang lalu.
PROSEDUR
b. Ob;e Ob;e4) 4)+< +n)3 : O : *ea-aan umum gel+a3% TD?..Na-+?.. Rn*+ @ / @ 4. Aemen) Ke+m Ke+mula ulan n -alam -alam ben)u* ben)u* D+agn D+agna a Ker;a% Ker;a% D+agn D+agna a De22eren+al% a)au ua)u en+la+an *ea-aan ber-aar*an 3a+l S -an O. -. Plan 7 P= Tul+*an ren4ana -+agn)+4% ren4ana )era+ / )+n-a*an% ren4ana mn+)r+ng % -an ren4ana e-u*a+ -alam ben)u* )eru*ur.
RS Islam Siti Khadijah Palembang
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINEGRASI
NOMOR DOKUMEN
NOMOR REVISI
HALAMAN
/KPWT
1
1 /6
Jl. Demang Lebar Daun Palembang
6. DPJP U)ama mela*u*an en4a)a)an 3a+l emer+*aan -engan membubu3*an )emel nama% )an-a )angan% )anggal -an ;am. 9. Pera0a) mela*u*an en4a)a)an e)+a 3ar+ e)+a ergan)+an 3+2 -an e0a*)u 0a*)u b+la )er;a-+ eruba3an *n-++ a+en ,ang erlu PROSEDUR
-+ +n2rma+*an *e e)uga *ee3a)an la+n% a)au a-a aa) era0a) melar*an *elu3an a+en -engan -*)er <+a )eln% -engan membubu3*an )emel
Unit te)ait
6. Km+)e Me-+ 9. B++)era+ C. In)ala+ !+8+ (. In)ala+ Barma+
DEFINISI A. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) >a)a)an Per*embangan Pa+en Ter+n)egra+ 7>PPT= a-ala3 lembar a-a ber*a re*am me-+ a+en -+mana emua *n-++ -an er*embangan en,a*+) a+en er)a )+n-a*an ,ang -+alam+ a+en -+4a)a). Ruma3 a*+) mene)a*an ba30a mere*a ,ang -++8+n*an member+*an er+n)a3/r-er menul+*an er+n)a3 +n+ -alam re*am me-+ a+en -+ l*a+ ,ang eragam% -an l*a+ +)u a-ala3 a-a lembar >a)a)an Per*embangan Pa+en Ter+n)egra+ 7>PPT=.
B! P$%esi$nal Pembei As*han +PPA, Pr2e+nal Pember+ Au3an a-ala3 rang ,ang member+*an ela,anan *ea-a a+en. ang )ermau* -alam Pr2e+nal Pember+ Au3an a-ala3 D*)er%Pera0a)% A3l+!+8+% B++)era+% Ra-+gra2er% Anal+ Labra)r+um% A)e*er/Pe)uga Barma+.
BAB III RUANG LINGKUP
A. Ruang Lingkup Kelmpk Sta! "e#is (KS") Semua KSM di RS harus menggunakan format S-O-A-P untuk mengisi catatan terintegrasi dalam menilai pasien. KSM yang ada adalah : 1. KSM edah : edah !mum" edah Orthopedi" Ke#idanan dan Kandungan" Mata" $%$ &. KSM 'on edah : Penyakit (alam" Anak" Saraf" Psikiatri ). KSM *igi $. Ruang Lingkup Tempat Pera%atan 1. Pasien Ra+at ,alan &. Pasien Ra+at nap
$A$ I& TATA LAKSANA A. Asu'an Pasien Semua proses asuhan pasien oleh Profesional Pem#eri Asuhan /PPA0 harus dicatat dalam form intregreated note disimpan di #erkas rekam medis pasien secara runtut sesuai dengan peralanan asuhan yang dialami pasien di RS" mulai dari Asesmen A+al sampai pada Resume Pulang. PPA menuliskan dalam 2PP$ dengan ciri penulisan dan identitas masing-masing. (okter" pera+at" ahli gi3i" fisioterapis" apoteker" dan PPA yang laian +ai# menuliskan semua kondisi dan perkem#angan serta kegiatan dan rindakan yang di#erikan kepada pasien dalam catatan perkem#angan terintegrasi. ,ika pasien dalam kasus yang kompleks dan meli#atkan pem#eri pelayanan yang #eragam" atau dengan (P,P yang le#ih dari satu" #isa dilakukan diskusi atau case conference dimana hasilnya dituliskan ke dalam 2PP$. $. Dkter Penanggung a%ab Pasien (okter penanggung a+a# pasien menuliskan perkem#angan kondisi pasien setiap hari dalam lem#ar 2PP$ dan mem4erifikasi setiap pem#erian pelayanan oleh PPA dalam +aktu 15& am" dengan mem#erikan paraf pada kolom kanan #a+ah setiap lem#ar 2PP$ se#agai #entuk integrasi pelayanan terhadap pasien. C. Prse#ur Penatatan a. Assesmen ulang dicatat di 2PP$ dengan metode SOAP oleh dokter #. Pera+at mencatat tentang progress atau perkem#angan pasien" sedangan catatan kepera+atan dicatat dalam form lain c. *i3i mencatat dengan metode A(M6 : Assessement, Diagnosis, Intervention (+ Goals), Monitoring, Evaluation d. %asil diskusi antar (P,P atau dengan PPA lain yang mem#ahas tentang suatu kasus penyakit pasien yang agak rumit" ika dirapatkan secara tersendiri" notulensi rapat disertakan di#elakang lem#ar 2PP$" ika hanya secara lisan ditulis di dalam lem#ar 2PP$. 7
D. "et#e Penatatan Pencatatan dalam #erkas rekam medis mengikuti kaidah Problem Oriented Mecidal ecord /POMR0 yaitu dengan pola S /su#yektif" keterangan8keluhan pasien0" O /o#ektif" fakta yang ditemukan pada pasien melalui pemeriksaan fisik dan penunang0" A /Analisis" merupakan kesimpulan8diagnose yang di#uat #erdasarkan S dan O0 dan P /plan" rencana asuhan yang akan diterapkan pada pasien0. 2ara menulis metode S-O-A-P adalah se#agai #erikut : a! "ub#ective (") 9akukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini" Anamnesis #erpedoman pada empat pokok pikiran / $%e &undamental &our) dan tuuh #utir mutiara anamnesis /$%e "acred "even) yaitu : - Empat pokok pikiran meliputi : 1. Ri+ayat Penyakit Sekarang &. Ri+ayat Penyakit (ahulu ). Ri+ayat Kesehatan Keluarga . Ri+ayat Sosial 6konomi - Tujuh butir mutiara meliputi :
1. 9okasi &. Onset8a+itan dan kronologis ). Kuantitas keluhan /ringan8#erat" se#erapa sering teradi0 . Kualitas keluhan /rasa seperti apa0 7. aktor-faktor yang memper#erat keluhan ;. aktor-faktor yang memperingan keluhan <. Analisis sistem yang menyertai keluhan utama Kemudian tuliskan pada kolom =S> 2ontoh : S : sesak nafas seak ) am yang lalu" ri+ayat asma seak 7 tahun b! Ob#ective (O) O#ecti4e meliputi informasi yang ada dari hasil pengamatan atau pemeriksaan. Mulai dari tanda 4ital" tinggi #adan" #erat #adan" ;
pemeriksaan fisik" hasil dari pemeriksaan la#oratorium atau penunang diagnosis yang lain. $ulis hasil pemeriksaan pada kolom =O> 2ontoh : O : ku : gelisah? $ensi...? 'adi....? Rhonki -8-? @he33ing 8 c! Assessment (A) %asil e4aluasi dari informasi yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan di#uat kesimpulan dalam #entuk suatu (iagnosis Kera" (iagnosis (ifferensial" atau suatu penilaian keadaan #erdasarkan hasil S dan O. si di kolom =A> 2ontoh : A : @(8Status Asmatikus? ((8A9O.... d! Plan (P) $uliskan rencana diagnostik" rencana terapi8tindakan" rencana monitoring" dan rencana edukasi. 2ontoh : Rencana (iagnostik /(0 : 9akukan foto Ro $hora5 PA" periksa *(P Rencana $indakan /$50 : Pasang nfus..." #erikan medikamentosa Renca Monitoring /M0 : pasang monitor" catat tanda-tanda 4ital tiap am Rencana 6dukasi /60 : posisi harus.. kegiatan fisik ter#atas... SOAP ditulis di kolom ketiga dari kiri" sedangkan kolom kedua dari kanan yang #erupa ntruksi" ditulis perintah dari (P,P atau PPA lain. 2ara penulisan #agian gi3i menggunakan metode A(M6" yaitu : 1. Assesmen *i3i Semua data yang #erkaitan dengan pengam#ilan keputusan" antara lain ri+ayat gi3i" ri+ayat personal" hasil la#oratorium" antropometri" hasil pemeriksaan fisik klinik" diet order" dan perkiraan ke#utuhan 3at gi3i. Bang dicatat hanya yang #erhu#ungan dengan masalah gi3i saa. &. (iagnosis *i3i Pernyataan diagnosis gi3i dengan format P6S. Pasien mungkin mempunyai #anyak diagnosis gi3i" lakukan kaian yang <
mendalam sehingga diagnosis gi3i #enar-#enar #erkaitan dan dapat dilakukan inter4ensi gi3i. ). nter4ensi *i3i a. Rekomendasi diet atau rencana yang akan dilakukan sehu#ungan dengan diagnosis gi3i. #. Rekomendasi makanan8suplemen atau peru#ahan diet yang di#erikan c. 6dukasi gi3i d. Konseling gi3i e. Koordinasi asuhan gi3i . Monitoring dan 64aluasi *i3i a. ndikator yang akan dimonitor untuk menentukan ke#erhasilan inter4ensi #. !mumnya #erdasarkan geala dan tanda dari diagnosis gi3i antara lain #erat #adan" asupan" hasil la#oratorium" dan geala klinis yang #erkaitan. Monitoring : Pada kunungan ulang mengkai : - Asuhan total energi" presentasi asuhan kar#ohidrat" protein" lemak dari total energi" dan asupan 3at gi3i terkait diagnosis gi3i pasien - Riwayat diet dan perubahan BB/status gizi - iokimia : kadar gula darah" ureum" lipid darah" elektrolit" %#" dll - Kepatuhan terhadap anjuran gizi - Memilih makanan dan pola makan
64aluasi : - (ampak perilaku dan lingkungan terkait gi3i yaitu tingkat pemahaman" perilaku" akses" dan kemampuan yang mungkin mempunyai pengaruh pada asupan makanan dan 3at gi3i. - (ampak asuhan makanan dan 3at gi3i merupakan asuhan makanan dan atau 3at gi3i dari #er#agai sum#er" misalnya C
makanan" minuman" suplemen" dan melalui rute oral" enteral" maupun parenteral. - (ampak terhadap tanda dan geala fisik yang terkait gi3i. Pengukuran yang terkait dengan antropometri" #iokimia dan parameter pemeriksaan fisik8klinis - (ampak terhadap pasien8klien terkait gi3i pengukuran yang terkait dengan persepsi pasien8klien terhadap inter4ensi yang di#erikan dan dampak pada kualitas hidupnya. D
$A$ & D*K+"ENTASI Metode penatatan dengan !"#$ terdokumentasi dalam status rekam medik pasien baik rawat inap %didalam atatan terintegrasi& dan rawat jalan di status rekam medis rawat jalan' !emua atatan ini akan die(aluasi seara periodik'
