PANDUAN PENGISIAN CPPT (Catatan Perkembangan pasien Terintegrasi) METODE S-O-A-P
DAFTAR ISI Halaman Judul ........................................................................................................................ i Daftar Isi ................................................................................................................................ ii Lembar Pengesahan ............................................................................................................... iii BAB I. DEFINISI .................................................................................................................... 1 BAB II. RUANG LINGKUP ................................................................................................... 2 2.1. Ruang Lingkup Kelompok Staf Medis (KSM) ........................................................ 2 2.2. Ruang Lingkup Tempat Perawatan .......................................................................... 2 BAB III. TATA LAKSANA.................................................................................................... 3 BAB IV. DOKUMENTASI ..................................................................................................... 5
BAB I DEFINISI S (SUBJECTIVE) atau Subyektif adalah keluhan pasien saat ini yang didapatkan dari
anamnesa (auto
anamnesa atau aloanamnesa). O (OBJECTIVE) atau Objektif adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan tanda- tanda vital, skala nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang pasien pada sa ini. A (ASSESSMENT) atau penilaian keadaan adalah berisi diagnosis kerja, diagnosis diferensial atau problem pasien, yang didapatkan dari menggabungkan
penilaian subyektif dan obyektif.
P (PLAN) atau rencana asuhan adalah berisi rencana untuk menegakan diagnosis (pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti), rencana terap (tindakan, diet, obat-obat yang akan diberikan), rencana monitoring (tindakan monitoring yang akan dilakukan, misalnya pengukuran tensi, nadi, suhu, pengukuran keseimbangan cairan, pengukuran skala nyeri) dan rencana pendidikan (misalnya apa makanan apa yang boleh dan tidak, bagaimana posisi….. dst).
yang harus dilakukan,
BAB II RUANG LINGKUP 2.1. Ruang Lingkup Kelompok Staf Medis (KSM). Dan PPA lainnya Semua PPA di RS.St.Elisabeth harus mengunakan format S-O-A-P untuk mengisi catatan terintegrasi dalam menilai pasien. 1. KSM Bedah : Bedah Umum. Bedah Ortopedi, Bedah Digestif, Bedah Syaraf, Bedah Kosmetik, Bedah Urologi, Bedah Mulut, Bedah Ongkologi, Bedah Vaskuler, Bedah Thorax, Kebidanan dan Kandungan, Mata, danTHT. 2. KSM non Bedah : Penyakit Dalam, Anak, Paru, Syaraf, RehabilitasiMedik, danJantung. 3. KSM Gigi. 4. Perawat 5. Analis 6. Farmasi 7. Gizi 8. Fisiotherapi 9. Radiografer 2.2. Ruang Lingkup Tempat Perawatan. 1. Pasien Rawat Jalan. 2. Pasien Rawat Inap.
BAB III TATA LAKSANA S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter menulis penilaian ulang terhadap pasien rawat inap atau saat visit pasien. S-O-A-P di tulis dicatatan terintegrasi pada status rekam medis pasien rawat inap, sedangkan untuk pasien rawat jalan S-O-A-P di tulis di dalam status rawat jalan pasien. Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut : SUBJECTIVE (S): Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat penyakit yang lalu, riwayat penyakit keluarga. Kemudian tuliskan pada kolom S Contoh : S :sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat astma bronchiale sejak 5 tahun lalu OBJECTIVE (O) : Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap pasien, tulis hasil pemeriksaan pada kolom O. Contoh : O : Keadaan umum gelisah, Tensi…..,Nadi…….. …….. ronki -/-………………. Wheezing +/+…… dst ASSESSMENT (A) : Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis Differensial, atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O. Isi di kolom A Contoh : A : WD/ Status Astmatikus ; DD/ ALO ……dst PLAN (P): Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi / tindakan, rencana monitoring, dan rencana edukasi. Contoh : Rencana Diagnostik ( D ) : Lakukan foto Ro thorax ap/lat; periksa GDP dan 2 jam pp … dst Rencana Terapi/Tindakan (Tx ) : Pasang Infus…… , berikan medika mentosa……. Dst Rencana Monitoring ( M ) : pasang monitor , catat tanda-tanda vital tiap 4 jam … ukur saturasi O2 … dst Rencana Edukasi( E ) : posisi harus……. Kegiatan fisik terbatas pada………. Diet yg boleh……. Dst
BAB IV DOKUMENTASI Catatan dokter dengan S-O-A-P terdokumentasi dalam status rekam medis pasien baik rawat inap (didalam catatan terintegrasi) dan rawat jalan di status rekam medis rawat jalan. Semua catatan ini akan dievaluasi secara periodik.
