KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SULTAN SULAIMAN KABUPATEN SERDANG BEDAGAI NOMOR :118 :118 /SK/RSU.SS/IX/ 2017 TENTANG PANDUAN PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)
Menimbang:
Bahwa dalam rangka menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan di RSUD Sultan Sulaiman, maka diperlukan suatu pendekatan panduan tentang catatan perkembangan pasien terintegrasi untuk memberikan pelayanan yang aman dan efektif kepada pasien. 1. Undang- Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
Mengingat:
2. Undang- Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit 3. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang keselamatan pasien rumah sakit 4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 12 Tahun 2012 tentang Akreditasi RumahSakit 5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : HK.07.06/III/01/2008 tentang Pemberian Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Sulaiman Sariful Alamsyah 6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 001/MLNKI.S/SK/I/2008 tentang penetapan kelas Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Sariful Alamsyah milik kabupaten Serdang Bedagai Provinsi Sumatera Utara MEMUTUSKAN : 7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631/MENKES/SK/IV/2005 tentang Pedoman peraturan internal staf medis (hospital by laws) di rumah sakit 8. Peraturan daerah kabupaten Serdang Bedagai Nomor: 6 tahun 2007 tentang pembentukan organisasi dan tata kerja badan pelayanan kesehatan RSUD Sultan Sulaiman kabupaten Serdang Bedagai
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KEPUTUSAN KABUPATEN PENGISIAN
DIREKTUR SERDANG CATATAN
TERINTEGRASI (CPPT)
1
RSUD BEDAGAI
SULTAN
SULAIMAN
TENTANG
PANDUAN
PERKEMBANGAN
PASIEN
KESATU :
Memberlakukan panduan tentang catatan perkembangan pasien terintegrasi di RSUD Sultan Sulaiman Kabupaten Serdang Bedagai yang tersebut dalam lampiran 1 surat keputusan ini.
KEDUA :
Keputusan ini mulai berlaku pada saat ditetapkan dengan ketentuan apabila ada kekeliruan dalam penetapannya akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Sei Rampah Tanggal : September 2017 Direktur RSUD Sultan Sulaiman Kabupaten Serdang Bedagai
dr. Nanda Satria Pembina Tingkat I/IV.b NIP. 19760313 200504 1 002
2
LAMPIRAN I : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SULTAN SULAIMAN NOMOR : /SK/RSUD.SS/IX/2017 TENTANG PANDUAN PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)
A. DEFINISI
Asuhan pelayanan pasien yang terintegrasi merupakan suatu kegiatan tim yang terdiri dari dokter, perawat/ bidan,nutrisionis dan farmasi dalam menyelenggarakan asuhan yang terintergrasi dalam satu lokasi rekam medis, yang dilaksanakan secara kolaborasi dari masing-masing profesi. Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan semua PPA tersebutdiatas, sehingga pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien menjadi tujuan agar menghasilkan proses asuhan yang efisien, penggunaan yang lebih efektif sumber daya manusia dan sumber daya lain, dengan kemungkinan hasil asuhan pasien yang lebih baik, dimana Dokter (DPJP) bertindak sebagai Team Leader. Rekam medis pasien memfasilitasi dan menggambarkan integrasi dan koordinasi asuhan, khususnya setiap catatan observasi dan pengobatan oleh praktisi pelayanan. Demikian juga, setiap hasil atau kesimpulan dari rapat tim atau diskusi tentang pasien dicatat dalam rekam medis pasien dalam bentuk catatan perkembangan pasien terintegrasi. Catatan perkembangan pasien terintegrasi berisikan catatan perubahan subjektif dan objektif, serta pengkajian selanjutnya. Rekaman dilakukan dengan menggabungkan dokumentasi yang datang dari berbagai sumber secara saling berkaitan dan mengikuti urutan kronologis yang ketat atau urutan berbalik arah (reverse chronological order).
B. RUANG LINGKUP
Pelaksanaan asuhan pelayanan pasien terintegrasi dilakukan di IGD, Rawat Inap dan HCU, dengan tujuan memudahkan pemberi pelayanan kesehatan dalam pemberian pelayanan dan pengobatan pasien, yang melibatkan dokter, perawat/ bidan, nutrisionis dan farmasi.
C. TATALAKSANA
1. Tatalaksana Umum Lembar catatan terkait perkembangan pasien terintegrasi diisi oleh semua pemberi pelayanan kesehatan yang terlibat langsung dalam memberikan pelayanan kepada pasien selama rawat inap (dokter, perawat, bidan, ahli gizi). Dokter rmenggunakan pulpen warna hitam, perawat, bidan, ahli gizi dan petugas lainnya menggunakan warna biru. 3
a. Asesmen Awal Tujuan utama pembuatan asesmen awal pasien adalah untukmemahami kebutuhan pelayanan medis dan pelayanan keperawatan sehingga pelayanan dan pengobatan dapat dimulai. Untuk mencapai ini, rumah sakit menetapkan isi minimal dari asesmen awal medis dan keperawatan serta asesmen lain. Juga ditetapkan kerangka
waktu
yang
disyaratkan
untuk
menyelesaikan
asesmen
dan
pendokumentasian asesmen awal tersebut. Selain asesmen medis dan keperawatan adalah penting untuk inisiasi pelayanan, kemungkinan diperlukan asesmen tambahan dari praktisi pelayanan kesehatan lain termasuk asesmen khusus dan asesmen individual. Semua asesmen ini harus terintegrasi dan kebutuhan pelayanan yang paling urgen harus di identifikasi/ ditetapkan. Rencana asuhan pasien harus dibuat berdasarkan data asesmen awal ini. Pada keadaan gawat darurat, asesmen awal medis dan keperawatan, dapat dibatasi pada kebutuhandan kondisi yang nyata. Juga apabila tidak ada waktu untuk mencatat riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari seorang pasien gawat darurat yang perlu
dioperasi, dibuat catatan pada diagnosis praoperatif
sebelum tindakan dilaksanakan.
b. Asesmen Lanjut (Ulang) Asesmen ulang atau asesmen lanjut atau biasa disebut dengan follow up perjalanan pasien adalah asesmen yang dilakukan sepanjang proses pelayanan pasienuntuk mengevaluasi kemajuan pasien dan untuk memahami kebutuhan akan perencanaan asuhan selanjutnya atau memodifikasi asuhan sesuai dengan respons yang diberikan oleh pasien. Asesmen ulang oleh parapraktisi pelayanan kesehatan adalah kunci untuk memahami apakah keputusanpelayanan sudah tepat dan efektif. Oleh karenaitusangat perlu bahwa asesmen ulang ini baik medis, keperawatan dan asesmen lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis. Berdasarkan asesmen ulang pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan, maka rencana diperbaharui sesuai dengan perubahan kondisi pasien. Hasil asesmen ulang dicatat dalam rekam medis pasien untuk informasi dan digunakan oleh semua staf yang member pelayanan. Tempat di rekam medis untuk mencatat asesmen ulang ini adalah pada Catatan Perkembangan Terintegrasi.
c. Interval Waktu untuk melakukan Asesmen Ulang Pasien dilakukanasesmenulangselama proses pelayananpada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit. Asesmen ulang oleh dokter terintegrasi dalam proses asuhan pasien yang sedang berlangsung. Dokter melakukan asesmen pasien gawat darurat setiap hari, termasuk akhir minggu, dan bila sudah ada perubahan yang signifikan pada kondisi
4
pasien. Asesmen ulang dilaksanakan dan hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien: 1) Pada interval yang regular selama pelayanan (contoh, secara periodic perawat mencatat tanda-tanda vital sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien). 2) Setiap hari oleh dokter pada pasien akut atau lebih jarang sesuai kebijakan rumah sakit. 3) Sebagai respons terhadap perubahan kondisi pasien yang signifikan. 4) Bila diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan perubahan rencana. 5) Untuk menetapkan apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah berhasil dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.
2. Tatalaksana Khusus Cara penulisan data dilembar catatan perkembangan pasien terintegrasi dengan format problem oriented dikenal dengan konsep SOAP . a. Subjectif (Data Subjektif) b. Objektif (data objektif) c. Assessment (pengkajian) d. Plan (rencana)
a. Subjektif 1) Data subjektif didapatkan dari anamnesa pasien atau allo anamnesa dengan keluarga pasien. Data subjektif berisikan mengenai keluhan pasien, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat penggunaan obat, riwayat alergi obat, riwayat reproduksi pada pasien kebidanan, riwayat kelahiran dan riwayat imunisasi pada pasien anak. 2) Pada catatan perkembangan pasien terintegrasi, data subjektif menggambarkan bagaimana perasaan pasien terhadap keluhannya sekarang. 3) Bila tenaga medis belum lengkap dalam mengisi assesmen pasien dapat dilakukan oleh tenaga perawat dan bidan yang harus selesai 24 jam pertama atau sebaliknya bila belum lengkap oleh tenaga perawat dan bidan dapat di tambahkan oleh tenaga medis
b. Objektif (data objektif) Data objektif berisikan pemeriksaan fisik, meliputi tanda vital pasien, status antropometri, status generalis, status lokalis, status obsetri pada pasien kebidanan, serta pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien.
c. Asessmen (Penegakan Diagnosa ) 1) Setelah selesai melakukan pengkajian pasien maka tenaga medis menegakkan diagnosa berdasarkan data subjektif dan objektif yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediakan. 5
2) Dokter menentukan diagnosa kerja dan diagnosa banding berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang yang didapat. 3) Perawat menentukan diagnosa keperawatan berdasarkan data yang menyimpang dari normal dari data subyektif dan data objektifdalam rekam medis yang sudah disediaakan. 4) Bidan menentukan diagnosa kebidanan berdasarkan data yang menyimpang dari normal dari data subyektif dan data obyek dengan kaidah Grafida, partus ke- dan anak ke- serta ditambah dengan penyakit penyerta yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediaakan
d. Planning (Perencanaan dalam asuhan) Perencanaan asuhan ditulis dalam kolom perencaanaan yang terintergrasi dari beberapa tim profesi yaitu medis, perawat/ bidan, gizi dan farmasi. 1) Dokter mengisi perencaanaan terapi dalam bentuk intruksi. Planning berisikan rencana perawatan selanjutnya, pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk diagnostik, pengobatan, maupun penyuluhan. 2) Perawat/ bidan mengisi perencanaan asuhan berasal dari assesmen yang direncanakan dalam asuhan perawatan mandiri ditambah dengan kolaborasi dan koordinasi 3) Nutrisionis menyusun perencanaan dari hasil assesmen dan instruksi medis tentang nilai gizi yang harus diberikan kepada pasien 4) Farmasi menyusun perencanaan berdasarkan assesmen dan intruksi medis dalam pemberian obat 5) Dalam pengisian perencanaan sebaiknya menggunakan kalimat perintah
e. Implementasi Implementasi ditulis dalam kolom rekam medis masing-masing profesi tentang pengisian implementasi 1) Dokter, perawat/ bidan, nutrionis dan farmasi mengisi implentasi langsung diisikan dalam rekam medis setelah selai tindakan pada kolom implentasi dengan ditambah waktu tindakan dan paraf sebagai bukti telah melaksanakan 2) Penulisan implementasi sebaiknya menggunakan kalimat aktif
f. Evaluasi Pengisian evaluasi dalam rekam medis adalah hasil dari evaluasi perencanaan dan implementasi yang sudah dilakukan oleh masing-masing profesi dan ditanyakan kembali kepada pasien dan keluarga pasien tentang keluhan yang dirasakan sebagai data subyektif dan diperiksa baik fisik maupun penunjang diagnostic sebagai data obyektif kemudian tim mendiskusikan; 1) Dokter Penanggung jawab bersama tim profesi perawat, nutrionis dan farmasi mendiskusikan hasil perkembangan atas tindakan yang sudah dilakukan
6
2) Hasil diskusi ditulis dalam rekam medis dapat berupa asuhan dihentikan atau dilanjutkan dengan dibuatkan perencanaan baru
g. Memberikan Informasi Perkembangan Keadaan pasien kepada pasien dan keluarga Tim memberikan informasi tentang perkembangan pasien tersebut baik pada pasien maupun pada keluarga, dilakukan bisa sambil visite atau dipanggil keluarga pasiennya pada ruangan tertentu bila informasi perlu dirahasiahkan pada pasien
D. DOKUMENTASI
1. Surat keputusan tentang panduan pengisian catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) 2. Panduan tentang pengisian catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) 3. Standar prosedur operasional (SPO) pengisian catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) 4. Formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi/CPPT (RM. 6)
Ditetapkan di : Sei Rampah Tanggal : September 2017 Direktur RSUD Sultan Sulaiman Kabupaten Serdang Bedagai
dr. Nanda Satria Pembina Tingkat I/IV.b NIP. 19760313 200504 1 002
7
