PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
No.Dok.:
No. Revisi : A
Ditetapkan Oleh Direktur RS Katolik Budi Rahayu
Tanggal terbit : 1 Oktober 2017
STANDAR PROSEDUR
dr. A. W. Soehapto, DHSM
OPERASIONAL PENGERTIAN
Halaman : 1/3
Suatu tata cara untuk mengisi Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Terintegrasi ( CPPT ). CPPT menilai kemempuan
adalah catatan untuk
terhadap keefektipan dari asuhan
medis, keperawatan, dietisian, apoteker dan profedsional pemberi asuhan lainnya yang diberikan dalam mengatasi masalah/
diagnosa
medis,
keperawatan
dan
nutrisi.
Perkembangan masalah pasien/ penyakit pasien secara spesifik ditulis dan ditandatagani oleh dokter, perawat dan professional
pemberi
asuhan
lainya
dalam
lembaran
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi dengan metode SOAP (Subject, Object, Assesment dan Planning) dimulai sebagai pelaksanaan hasil asesmen awal. Dan diakhiri pada saat pasien keluar/meninggal. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk proses TUJUAN
memudahkan
pemberi
pelayanan
kesehatan
dalam
pemberian pelayanan dan pengobatan pasien. KEBIJAKAN
Surat
Keputusan
Direktur
RSK.
001.2/A/4/RSKBR/I/2014 tentang
Budi
Rahayu
No . No.
Kebijakan Pelayanan
RSK Budi Rahayu Blitar. PROSEDUR
1. Dokter dan Profesional Pemberi Asuhan ( PPA ) mengisi lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ( CPPT )
yang terlibat langsung dalam memberikan
pelayanan kepada pasien selama rawat inap (dokter, perawat,
bidan,
ahli
gizi,
apoteker
therapis,
dll)melakukan assesment pasien dan mencatatnya dalam CPPT
Penyusun :
Pemeriksa :
Aris Sri Mulyono S.Kep.,Ns Ka. Sie. Keperawatan
dr. Tripomo W. Ka.Inst.IRNA
PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
No.Dok.:
No. Revisi : A
Halaman : 2/3
Tanggal terbit : 1 Oktober 2017
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PROSEDUR
2. Cara penulisan data dilembar catatan perkembangan pasien
terintegrasi
dengan
format problem
oriented
dikenal dengan konsep SOAP. Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian:
-
Subjective (Data Subjektif) Berisikan
bagaimana
perasaan
pasien
terhadap
keluhannya sekarang yang didapatkan dari anamnesa atau alloanamnesa. berisi keluhan utama,sejak kapan keluhan dirasakan, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat penggunaan obat, riwayat alergi obat, riwayat reproduksi pada pasien kebidanan, riwayat kelahiran dan riwayat imunisasi pasien anak
- Objektif (data objektif) -
Assessment (pengkajian) Berisikan diagnose kerja dan diagnosa banding penyakit.
-
Plan (rencana) Berisikan rencana perawatan selanjutnya, pemeriksaan penunjang
yang
diperlukan
untuk
diagnostik,
pengobatan, maupun penyuluhan. 3. Untuk
memperjelas
lokasi
penulisan
DPJP
dan
PPAmengunakan stempel dengan ketentuan : Dokter stempel warna merah, perawat, bidan stempel warna biru, ahli gizi, apoteker, therapis dan petugas lainnya menggunakan stempel warna hitam 4. Untuk bentuk pencatatan dan pelaporan asuhan gizi di RS Katolik Budi Rahayu adalah dengan format ADIME Penyusun :
Pemeriksa :
Aris Sri Mulyono S.Kep.,Ns Ka. Sie. Keperawatan
dr. Tripomo W. Ka.Inst.IRNA
PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
No.Dok.:
No. Revisi : A
Halaman : 3/3
Tanggal terbit : 1 Oktober 2017
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PROSEDUR
yang sesuai dengan langkah PAGT dan penulisannya di lembar CPPT.
UNIT TERKAIT
Instalasi Rawat Inap Keperawatan Unit Penunjang Medis
Penyusun :
Pemeriksa :
Aris Sri Mulyono S.Kep.,Ns Ka. Sie. Keperawatan
dr. Tripomo W. Ka.Inst.IRNA
