BAB III TINJAUAN KASUS (SOAP)
Tanggal Pengkajian : 18 – 2 – 2007 Pukul
: 17.30
Tempat
:
A. Data subyektif
Biodata Nama ibu
: Ny.E
Nama Suami
: Tn.T
Umur
: 20 tahun
Umur
: 23 tahun
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pendidikan
: SMA
Kebangsaan
: Indonesia/Sunda Kebangsaan
Pekerjaan
: IRT
1.
Alat masuk
2.
Keluhan
Pekerjaan
: Wiraswasta
: 2 jam post partum dengan atonia uteri :
Ibu
mengatakan
melahirkan, 3.
: Indonesia/Sunda
keluar
merasa haus, meras lemas.
Riwayat persalinan
Tempat
bayak
: Praktek bidan swasta Bidan Ciremai.
Ibu Jenis persalinan
: Spontan
Masa gestasi
: 37-38 minggu
Komlokasi Persalinan
: Tidak ada
Plasenta
: Lahir Lengkap, spontan
Tali pusat panjang
: 50 cm
Kelainan
: Tida
darah
setelah
Perdarahan
: Kala I
:
50 ml
Kala II : 100 ml Kala III :
200 ml
Kala IV :
500 ml
8 jam
30 menit
15 menit
Kebutuhan peah : banyak 1000 ml, warna jernih Tidakan lain
: Terpasang infus RL
Bayi Lahiran
: 18-2-2007, pukul : 19045 WIB
Keadaan
: Bayi lahir segera menangis
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Berat Badan
: 3100 gram
Panjang Badan
: 48 Cm
Cacat Warna
: tidak ada
1. Riwayat kesehatan Penyakit yang pernah diderita tidak ada Penyakit yang diderita sekarang tidak ada 2. Eiwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit berat seperti : jatung, paru-paru, paru-paru, Diabetes, Diabetes, AIDS AIDS 3. Penyulit dan Komplikasi Tekanan darah tinggi : Tidak ada Kejang dan infeksi
: Tidak ada
Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
: Lemah
Keadaan emosional : Tidak setabil Kesadaran
: Compos mentris
2) TTV : TD : 80/60 mmHG P
: 100x/mnt
R
: 28 x/mnt
S
: 36.5 C
0
3) Pemeriksaan Fisik a.
Kepala Kulit kepala bersih
b. Muka Oedema tidak ada c.
Mata Letak simetris, konjungtiva merah muda, tidak ada oedema, sklera putih.
d. Mulut dan gigi Lidah bersih, gusi tidak mengalami pendarahan. e.
Leher Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan tidak ada pembesaran kelenjar Iymfe.
f.
Telinga Bentuk simentris.
g. Dada Jantung
: Reguler
Paru-paru
: Tidak ada wheezing dan ronchi
Payu darah Bentuk
: Simentris
Benjolan
: Tidak ada
Puting susu
: Menonjol
Areola mamae : Hyperpigmentasi Colostrum
: (+)
h. Punggung dan pinggang
i.
Pinggang
: Tidak nyeri
Punggung
: Tidak ada sceolosis
Abdomen Bekas luka operasi tidak ada Striae
: Ada
Uterus TFU j.
: Tidak teraba, kontraksi uterus tidak baik.
Pengeluaran darah pervaginam Warna
: Merah Tua
Jumlah
: + 500 ml
Perineum
: Terjadi laserasi
Kandung kemih : Kosong k. Extremitas atas dan bawah Oedema
:-/-
Kemerahan
:-/-
Kemerahan
:-/-
Kekakuan sendi : - / 4) Uji Diagnostik Pemeriksaan laboratorium : tanggal 18-2-2007 pukul WIB. Darah
: Hb : 8,0 %
Urine
: tidak dilakukan.
A. Assesment Tanggal 18-2-2007 pukul 20.00 WIB P1Ao post partum 2 jam dengan atonia uteri
Masalah
: cemas, lemah
Dignosa potensial :
-
Potensial terjadi shock hipovolemik
-
Potensial terjadi infeksi post partum
-
Potensial terjadi anemia
B. Planning Memasang infus RL ditangan kiri
infus RL sudah terpasang
Memberikan obat uteotonika 1x1 drip amp
sudah dimasukan 1x1x drip
uteotonika pada infus RL dan terpasang pada tangan kiri, 20-40 tetes/menit Memberikan ibi intake cairan perroral Mengobservasi perdarahan
ibu diberikan the manis hangat
kontraksi uteri lemah
Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital 0
mmHg, N : 90 x/menit, R : 24 x/menit, S : 36 C.
KU lemah TD : 80/60
Pemberian therapy peroral
solvitro 250 mg 10 tablet 3x1 per hari dan
amoxilin 500 mg 10 tablet 3x1 per hari.
Tanggal 19-2-2007, pukul 23.30 WIB S : ibu mengatakan keadaannya sudah mulai membaik, pusing dan keringat dingin sudah tidak ada, darah sudah tidak banyak yang keluar, perut terasa mules. O : - Keadaan umum : cukup - TTV : TD : 90/70 mmHg N
: 100x/menit
R
: 22x/menit
S
: 36.5 C
0
-
perdarahan : 200 ml
-
TFU 2 jari dibawah pusat
-
Kontraksi uterus baik
-
Hb ; 8 gr % A : P1Ao pos partum hari ke 1 dengan anemia Masalah
: tidak ada
Diagnosa potensial : potensial terjadi anemia berat P : - memberi tahu ibu tentang hasil pemeriksaan mengerti pemeriksaan yang dilakukan. -
Mengobservasi TTV
-
TTV : TD : 100/80 mmHg N
: 80x/ menit
R
: 20x/menit
ibu dan keluarga tahu dan
S -
0
: 36.5 C Mengobservasi perdarahan
darah yang keluar
150
ml, TFU 2 jari dibawah
pusat, kontraksi + -
Mengganti kain yang terpakai dengan kain yang bersih
-
Memberikan ibi sarapan
-
Mengambilkan darah untuk cek Hb ulang
ibu merasa nyaman
ibu mau makan melakukan pemeriksaan Hb (8,2 gr
%) -
Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya
-
Menganjurkan ibu untuk cukup istirshat
bayi mau menetek
ibu dapat istirahat dengan cukup
Tanggal 20-2-2007, pukulo 11.00 WIB S : ibu mengalami keadaannya sudah jauh lebih baik : - Keadaan : composmentis, keadaan umum : baik - TTV : TD : 110/80 mmHg N
: 80x/menit
R : 20x/menit S
0
: 36,9 C
- TFU 2 jari dibawah pusat - Kontraksi uterus baik - Perdarahan 50 ml - Hb :8,6 gr % A : P1Ao post partum hari ke 2 dengan anemia Masalah
: tidak ada
Diagnosa potensial : potensial terjadi anemia berat P : - Mengobservasikan ibu keluarga tentang hasil pemeriksaan yang yang dilakukan ibu dan keluarga tahu dan mengerti pemeriksaan yang dilakukan.
- Mengobservasi TTV - TTV
: TD : 100/80 mmHg
N
: 80x/menit
R
: 20x/ menit
-
Mengobservasi lochea
lochea lubra (warnah merah)
-
Mengobservasi kontraksi uterus dan perdarahan TFU 2 jari dibawah pusat, darah yang keluar
kontraksi uterus baik,
50 ml.
-
Memberikan makan siang
ibu mau makan siang.
-
Menganjurkan ibu untuk membersihkan putting sebelum meneteki
ibu
mau membersihkan putting susu sebelum meneteki. -
Menganjurkan ibu untuk menetei bayinya sesering mungkin/sekehendak bayi bayi mau menetek.
-
Ibu meminta pulang
diperbolehkan pulang, dengan keadaan umum baik
walaupun hasil pemerikasaan Ho terakhir 8,6 gr %. -
Memberitauh . Konseling gizi sehubungan kadar Hb yang masih dibawah standar
ibu
mengerti dan paham tentang konseling yang telah diberikan. -
Membuat kesepakatan dan kadar Hb yang masih dibawah standar
ibu
sepakat melakukan kunjungan ulang satu minggu yang akan datang atau apabila ada tanda-tanda bahaya nifas.