Skrining Gizi Disampaikan pada Pelatihan Asuhan Gizi dan Dietetik Nasional II (PAGD II) Denpasar Bali 21 November 2013
Dr. Susetyowati DCN,M.Kes Prodi Gizi Kesehatan FK Universitas Gadjah Mada
MALNUTRISI DI RUMAH SAKIT STUDI DELPHI (Meijers dkk, 2010) • Defisiensi energi, • Defisiensi protein • Penurunan masa bebas lemak
Digambarkan dengan kehilangan berat badan, indek massa tubuh dan kurangnya asupan makanan
Hospital Malnutrition… Prevalence • Landmark Study – “The skeleton in the Hospital closet” Dr. Butterworth,1974
• > 150 studies have been published • 30 – 50% of hospitalized patients - worldwide* U.S. 30 – 50 % Eropa 35 – 65% Amerika Latin 50,2%
• Prevalensi malnutrisi di Indonesia (2006) 71,8 % pasien mengalami malnutrisi pada saat masuk RS ** * Correia, 2003; Meyer, 2006; Norman dkk, 2008; Kahokehr dkk, 2009; Imoberdorf dkk, 2010, Agarwal dkk, 2011 ** Sunatrio, 2007
STATUS GIZI KURANG PASIEN MASUK RS Sardjito (Susetyowati dkk, 2009, 2011, 2012)
OUTCOME MALNUTRISI • Meta analisis 27 penelitian RCT (1710 pasien) dan
30 penelitian RCT (3250 pasien) : hubungan bermakna antara malnutrisi di RS dengan Komplikasi Infeksi Mortalitas (Stratton, 2003) Biaya perawatan tinggi Lama rawat panjang
(Braunschweig, 2000; Correia, 2003b)
PENYEBAB MALNUTRISI RS “Pelayanan Asuhan Gizi tidak adekuat “ (Kondrup et al, 2002)
40% pasien tidak diskrining masalah gizi tidak diketahui
53% tanpa rencana intervensi gizi
75 % tidak mendapat cukup intake energi dan protein
70% tidak dimonitor
STANDAR JCI CARE OF PATIENTS (COP) COP 4.
COP 4.1
COP 5.
• Berbagai pilihan makanan, sesuai dengan status gizi dan pelayanan klinisnya tersedia secara rutin
• Persiapan, handling, penyimpanan dan distribusi yang aman, sesuai UU dan regulasi, dan praktek yang berlaku
• Pasien beresiko malnutrisi menerima terapi gizi • Tujuan : Mengidentifikasi risiko malnutrisi. Pada awal masuk RS pasien di skrining. Pasien akan di refer ke dietisien untuk asesment lanjut
Nutrition Care Algorithm (ASPEN, 2011)
PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR (HASIL LOKNAS NCP- ASDI, 2007)
pasien masuk
INTERVENSI GIZI DIAGNOSIS GIZI
Skrening
PENGKAJIAN GIZI
Perencanaan Implementasi Problem
• Riwayat diet • Antropometri • Laboratorium
Etiologi
• Klinis-fisik
• Riwayat pasien Diagnosis medis
Signs/ Simptoms
MONITORING & EVALUASI Monitoring Mengukur hasil Evaluasi hasil
TUJUAN TERCAPAI
TUJUAN TIDAK TERCAPAI
ASDI, 2007
STOP
pasien pulang
Skrining Gizi • Apa? • Siapa yang
melakukan?
• Kapan dilakukan? • Dimana? • Bagaimana?
Definisi • Skrining gizi proses yang sederhana dan
cepat sensitif untuk mendeteksi pasien berisiko malnutrisi (Barendregt dkk, 2008) Simple and Rapid Evaluation
Identifies
Malnourished
At Risk
Tujuan • Tujuan skrining gizi • Memprediksi outcome yang berkaitan dengan
faktor gizi
• Mengetahui pengaruh dari intervensi gizi Skrining Gizi Tepat
Intervensi Gizi Tepat
Mencegah Timbulnya Malnutrisi Mempercepat Proses Penyembuhan (Wyszynski, 1997)
Kapan dan Siapa yang Melakukan? • Dalam kurun waktu 24
jam dari kedatangan pasien di rumah sakit.
• Nutritional screening is
usually undertaken by nurses and doctors; assessment by dietitians.
Bagaimana?
Kondisi sekarang (BB, TB, IMT, LILA) Kondisi yang stabil (Kehilangan BB)
Komponen Utama Skrining Gizi (Rasmussen dkk, 2010)
Kondisi memburuk (Penurunan asupan) Pengaruh penyakit terhadap status gizi
KRITERIA Alat Skrining Gizi Cepat dan mudah untuk digunakan
• Dapat digunakan pd populasi dewasa heterogen, sederhana, cepat, mudah pengisiannya oleh tenaga staf (bukan profesional), tidak invasif, murah, & berguna
Sensitivitas dan Spesifisitas
• Kemampuan mengidentifikasi secara tepat orang yang benar-benar malnutrisi dan yang benar-benar tidak malnutrisi.
Validitas dan Reliabilitas
•Valid : akurasi mengidentifikasi masalah gizi yang dimaksudkan. •Reliabel : kemampuan untuk menghasilkan data yang sama (konsisten).
Memilih Metode Skrining Gizi • Hasil evaluasi (1982 sampai 2002) terhadap
alat skrining dan asesmen gizi yang digunakan oleh perawat di beberapa rumah sakit Eropa didapatkan 35 macam alat skrining gizi (Green dan Watson, 2005).
• Hasil evaluasi terhadap 44 alat skrining gizi,
hanya dua alat yang dikembangkan dengan teknik multivariat (Jones, 2002).
Nutrition Screening Tools Anakanak
Dewasa
Geriatri
(NRS) (MNA-SF) Paediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS)
(MST)
(MUST) (SNAQ)
The Nutrition Screening Initiative (NSI)
Permasalahan Metode Skrining Gizi • NRS-2002, MUST, MST dan SNAQ memiliki keunggulan
pada kelompok populasi tertentu (Meyer, 2006; Kruizenga, 2005; Ferguson, 1999) belum ada alat skrining yang paling tepat diterapkan untuk di Indonesia, dengan asumsi : • Adanya perhitungan matematik • Membutuhkan data yang detail dan dilakukan tenaga trampil (ahli
gizi)
• Keterbatasan SDM dan alat • Kebiasaan masyarakat Indonesia yang tidak
secara rutin menimbang BB nya
LANGKAH-LANGKAH PENGEMBANGAN ALAT SKRINING GIZI (Jones, 2004a; Streiner & Norman, 1995)
Pengembangan Instrumen Skrining Gizi SNST (Simple Nutrition Screening Tool) (Susetyowati, 2012) • Pengembangan instrumen gizi sebanyak 39
pertanyaan terdiri dari 4 variabel berisiko: • Kondisi Pasien Sekarang
• Penurunan Berat Badan • Penurunan Asupan Makan • Riwayat Penyakit • Dilakukan diskusi ahli menghasilkan 30
pertanyaan pengembangan instrumen gizi
Studi Protokol • Uji coba terhadap 41 pasien dengan 5 ahli gizi di
Bangsal Penyakit Dalam dan Bangsal Bedah
• Hasil : • Uji validitas : uji korelasi pearson Pertanyaan
valid : 17 pertanyaan (nilai r hitung > r tabel (0.308)
• Uji Reliabilitas : uji Alpha cronbach (reliabilitas
interkonsistensi) : 0.888 (reliabel)
Se
Sp
68,81 94,50
76,53 145,34 38,27 132,77
Apakah pakaian anda terasa lebih longgar ? 0.000 Apakah akhir-akhir ini Anda kehilangan berat badan secara 0.000 tidak sengaja (6 bulan terakhir)?
74,31 73,85
74,37 148,68 75,81 149,66
Apakah Anda kehilangan berat badan > 3 kg dalam 1 bulan terakhir? Apakah Anda kehilangan berat badan > 6 kg dalam 6 bulan terakhir? Apakah Anda mengalami penurunan asupan makan selama 1 minggu terakhir ?
0.000
27,06
91,70 118,76
0.000
33,03
96,03 129,06
0.000
86,24
77,26 163,5
Pertanyaan Apakah pasien terlihat kurus? Apakah Anda mengalami penurunan keadaan kesehatan dibanding 1 tahun yang lalu?
p 0.000 0.000
MSS
Apakah Anda akhir-akhir ini merasakan sakit/nyeri ketika makan 0.000 (kembung, sebah, perih di perut)?
29,36
86,28 115,64
Apakah Anda perlu dibantu untuk makan dan minum (tidak bisa 0.000 makan dan minum sendiri)?
30,73
90,25 120,98
Apakah Anda sering menunda makan? Apakah Anda mengkonsumsi suplemen atau tube feeding atau bubur?
0.000 0.241
48,16 15,14
67,15 115,31 88,45 103,59
Apakah Anda sering minum sebagai pengganti makan? Apakah Anda merasakan lemah, loyo, dan tidak bertenaga? Apakah Anda pernah dirawat inap di rumah sakit satu malam atau lebih dalam setahun terakhir ?
0.001 0.000 0.535
27,06 65,14 85,78
84,84 111,9 72,20 137,34 16,24 102,02
Apakah Anda pernah dirawat inap di rumah sakit > 3 kali dalam 0.290 setahun terakhir?
18,35
85,20 103,55
Apakah Anda pernah menderita penyakit yang membuat Anda bed rest (tirah baring) dalam 1-3 bulan terakhir?
0.000
36,70
85,56 122,26
Apakah Anda menderita suatu penyakit yang mengakibatkan adanya perubahan jumlah atau jenis makanan yang Anda makan?
0.000
60,55
87,36 147,91
Pengembangan SNST dg 17 pertanyaan Se dan Sp > 60% 6 pertanyaan
Kuesioner Pengembangan SNST Variabel
Pertanyaan
1. Kondisi Apakah pasien terlihat kurus? pasien sekarang
4 Komponen utama variabel berisiko dr ASPEN (Rasmussen, 2010)
2. Penurunan berat badan
3. Penurunan asupan makanan
Skor Ya =1 Tidak = 0
Apakah pakaian anda terasa lebih longgar ?
Ya =1 Tidak = 0
Apakah akhir-akhir ini Anda kehilangan berat badan secara tidak sengaja (3-6 bulan terakhir)? Apakah Anda mengalami penurunan asupan makan selama 1 minggu terakhir ?
Ya =1 Tidak = 0 Ya =1 Tidak = 0
Apakah Anda merasakan lemah, loyo, Ya =1 Tidak = 0 dan tidak bertenaga? 4. Riwayat penyakit
Apakah Anda menderita suatu penyakit yang mengakibatkan adanya perubahan jumlah atau jenis makanan yang Anda makan?
Ya =1 Tidak = 0
Cut-Off Malnutrisi Pengembangan Skrining SNST Berisiko
Tidak berisiko
Malnutrisi
1.
0
2.
No
Se
Sp
MSS
AUC
1-6
100
32,49
132,49
0,662
0-1
2-6
98,62
61,01
159,63
0,798
3.
0-2
3-6
91,28
79,78
171,06
0,855
4.
0-3
4-6
68,35
93,14
161,49
0,807
5.
0-4
5-6
49,54
97,83
147,37
0,737
6.
0-5
6
21,10
99,64
120,74
0,604
semakin besar luas area dibawah kurva ROC, semakin baik (Fletcher, 1996)
Nilai ROC > 0,8 merupakan diskriminasi yang baik (jones, 2004)
Interpretasi Risiko Malnutrisi Menurut SGA dan SNST
Tidak Berisiko Malnutrisi
SGA
Tidak Malnutrisi
Berisiko Malnutrisi
56% 44%
Rata-Rata Lama Rawat Inap Pasien Berdasar SGA dan SNST
48.50%
SNST
51.50%
10,33 (10 hari)
7,3 (7 hari)
SGA
Malnutrisi 9,78 (10 hari) 7,41 (7 hari)
SNST
ANALISIS VALIDITAS KONSTRUK Rata-rata (SD)
Parameter status gizi
Total sampel
Indeks Massa Tubuh (kg/m2)
411
19,5 (3,73) 22,65 (4,5) <0,001*
Lingkar atas (cm)
458
23,47 (4,38)
26,96 (3,92)
Albumin (g/dl)
412
2,9 (0,72)
3,41 (0,58) <0,001*
Hemoglobin (g/dl)
458
11,07 (2,4)
12,4 (2,3)
<0,001*
TLC (cell/mm)**
487
1280,1
1491,1
0,009
* t-test
lengan
Berisiko Tidak malnutrisi berisiko
P
<0,001*
ANALISIS VALIDITAS KRITERIA
Nilai
Nilai Se
97
Sp
80
FP
13,3
FN
3,8
NPP
78
NPN 92
ROC 0,93
Reliabilitas Inter-rater Antar-Ahli Gizi, Inter-rater Ahli Gizi-Perawat, Inter-rater Ahli Gizi-Pramusaji Berdasarkan SNST
Kesepakatan
Kappa 0,803
90%
Kappa 0,653
83%
Kappa 0,718
88%
29
Alat Skrining Gizi
Grade
Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002)
I
Malnutrition Screening Tool (MST)
II
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
II
Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ)
V
Hubungan Parameter Skrining Dengan IMT
Hubungan Parameter Skrining Dengan LLA
30 25 20 15 10 5 0
Berisiko Tidak berisiko
29 28 27 26 25 24 23 22 21
Berisiko Tidak berisiko
Hubungan Parameter Skrining Dengan Albumin 3.5 3.4 3.3 3.2 3.1 3 2.9 2.8 2.7 2.6
Hubungan Parameter Skrining Dengan Hb
12.5 12
11.5 11 10.5 10 Berisiko Tidak berisiko
Berisiko Tidak berisiko
Hasil analisis nilai ROC curve indikator MST, SNAQ, NRS,MUST, dan SGA terhadap lama perawatan dan status pulang
Simple Nutrition Screening Tool (SNST)
Kesimpulan 1
2
SNST mempunyai kemampuan yang sama dengan skrining gizi lain (NRS, MUST, MST) sehingga dapat diterapkan pada semua pasien dewasa yang baru masuk RS untuk mendeteksi pasien yang berisiko malnutrisi, dan diulang secara periodik.
Untuk mencegah malnutrisi di RS & pemberian intervensi gizi sedini mungkin, skrining gizi perlu dilakukan 1 x 24 jam pada saat pasien masuk RS, sehingga diperlukan pelatihan untuk meningkatkan pengetahuan & ketrampilan perawat dan pramusaji dalam mendeteksi pasien yang berisiko malnutrisi.
Sekian dan Terimakasih Semoga bermanfaat
