Skrining Gizi Dewasa

PENGKAJIAN RISIKO MALNUTRISI (ANAK) SKRINING Modifikasi STRONG-kids- 1 Bulan - 18 Tahun

PARAMETER

SKALA

*Skor awal/ NILAI Skor ulang tgl/jam

□ Ya □ Tidak

1 0

(berdasarkan penilaian objektif data berat badan bila ada ATAU □ Ya penilaian subjektif orang tua pasien) □ Tidak ATAU

1 0

Apakah pasien tampak kurus ?

*Skor awal/ Skor ulang tgl/jam

Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir ?

untuk bayi < 1 tahun ; berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir Apakah terdapat SALAH SATU dari kodisi tersebut? - diare ≥ 5 kali/hari dan atau - muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir - Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi? (lihat tabel )

□ Ya □ Tidak

1 0

□ Ya

2

□ Tidak

0

Total Skor □ Skor 0 : Risiko Rendah,

□ Skor 1-3 : Risiko Sedang,

□ Skor 4-5 : Risiko Tinggi

Tabel : - diare kronik (>2 minggu) - (tersangka) Penyakit Jantung Bawaan -(tersangka) HIV - (tersangka) kanker - Penyakit hati kronik - Penyakit ginjal kronik - TB Paru - Terpasang stoma - Trauma - Luka bakar luas - kelainan anatomi daerah mulut yg menyebabkn kesulitan makan (mis: bibir sumbing) - Rencana ATAU pasca operasi mayor (mis : laparoomi; torakotomi) - Kelainan metabolik bawaan - Retardasi mental - keterlambatan perkembangan - lain-lain (berdasarkan pertimbangan dokter)_____________________________________ Keterangan : Bila risiko rendah atau status gizi baik dan atau tidak berisiko dilakukan re-asesmen setiap 7 hari Bila risiko sedang malnutrisi dan dengan kondisi khusus dilakukan re-asesmen setiap 3 hari Bila risiko tinggi malnutrisi dilakukan re-asesmen setiap 1 hari, konsul ahli gizi Pasien dengan Diagnosa Khusus

□ Ya

□ Tidak

*Skor awal/ Skor ulang tgl/jam

DM/Kemoterapi/Hemodialisa/Geriatri/Penurunan Imunitas/Lain-lain sebutkan...................................... Sudah diketahui dan dibaca oleh Dietisien ( diisi oleh dietisien)

□ □

Ya, Jam.............................. Tidak