Rumah Sakit Kartika Pulomas Jl. Pulo Mas Timur K No.2 Jakarta Timur
FORMULIR SKRINING GIZI (MUST) Nomor RM Nama
J!"is k!lami"
L
P
T#l Lahir
$ia#"osa M!%is &&
k#
LiL'
m
T&
m
Ti"##i Lutut
m
IMT
k#m2
Param!t!r *. Skor IMT €
IMT + 2, ( o-!sitas + , )
/ ,
€
IMT *01 3 2,
/ *
€
IMT 4 *01
/ 2
2. Skor k!hi k!hila" la"#a" #a" && 6a"# 6a"# ti%ak ti%ak %ir!" %ir!"a" a"aka aka" " 78 -ula" t!rakhir €
&& hila"# 4 9
/ ,
€
&& hila"# 7 *, 9
/ *
€
&& hila"# + *, 9
/ 2
. Skor Skor !:!k !:!k ;!"6 ;!"6aki akitt akut akut €
'%a asu;a" "utrisi + hari
€
Ti%ak a%a asu;a" "utrisi + hari / 2
Σ
Skor ( 5 )
Σ
Skor ( 5 )
Σ
Skor ( 5 )
/ ,
Total Total Skor k!s!luruha" 555555..
hari * &!r!siko s!%a"#= mo"itori"# asu;a" s!lama hari. Jika ti%ak a%a ;!"i"#kata"1 asuha" Gi?i i"%i@i%ual %a" mo"itori"# s!tia; hari. 2 &!r!siko ti"##i= asuha" #i?i i"%i@i%ual %a" mo"itori"# s!tia; hari. Ula"#i skri"i"# s!tia; > hari.
Jakarta 1 55555555555. 55555555555. $i!t!si!"
555555555555555.
