Skrining Gizi Pasien

FORM SKRINING GIZI PASIEN ANAK 

Nama / No. RM  Tanggal  Tanggal Lahir  Tanggal  Tanggal Skrining Ruang ang Peraw erawa atan tan

: : : :

N

PARAMETER

SKOR

O

1.

Apakah pasien tampak kurus?

Tidak

 #a  #a  1 "

!" $.

+.

.

Apakah Apakah terdap terdapat at penu penurun runan an %% %% selam selama a 1 &ula &ulan n terakh terakhir? ir?  %erdasarkan penilaian o&'ekti( data %% &ila ada atau penilaian su&'ekti( orang tua pasien  )ntuk )ntuk &a'i * 1 Th &erat &erat &adan &adan tidak naik naik selama selama + &ulan terakhir Apakah Apakah terdap terdapat at SALA, SALA, SAT) SAT) dari dari kondi kondisi si ters terse&u e&ut? t?  -iar -iare e   kali kali/h /har arii dan/ dan/at atau au munt muntah ah 0 + kali kali/h /har arii dalam seminggu terakhir  Asupan makanan &erkurang selama 1 minggu terakhir Apakah terdapat pen'akit atau keadaan 'ang mengaki&atkan pasien &eresiko mengalami malnutrisi?

 Tidak !"

 #a  #a  1 "

 Tidak !"

 #a  #a  1 "

 Tidak !"

 #a  #a  + "

TOTAL SKOR

23S4MP)LAN : Total score < 3 :

dilakukan dilakukan asuhan gi5i diet umum standar standar makanan umum RS" dilakukan asuhan gi5i diet khusus standar makanan umum RS" Total score ≥ 3 : dilakukan

FORM SKRINING GIZI DEWASA DEWASA

Nama / No. RM  Tanggal  Tanggal Lahir  Tanggal  Tanggal Skrining Ruang ang Peraw erawa atan tan

: : : :

N

PARAMETER

SKOR

O

1.

Apakah Apak ah pasi pasien en meng mengal alam amii penur penurun unan an %% 'ang 'ang tida tidak k di inginkan dalam 6 &ulan terakhir ? a. Tidak idak ada ada penu penurun runan an %% &. Tidak Tidak 'akin/tid 'akin/tidak ak tahu/&a7u tahu/&a7u terasa terasa le&ih le&ih longgar longgar 8. 9ika #a &erapa &erapa penurunan penurunan %% terse&ut terse&ut 1 ;  kg 6 ; 1! kg 11 ; 1 kg 0 1 kg  Tidak tahu &erapa kg penurunann'a penurunann'a Apak Ap akah ah asup asupan an makan makan &erk &erkuran urang g kar karena ena tida tidak k na(s na(su u makan ? a. Tidak &. #a Pasien dengan diagnose khusus/kondisi khusus <-M/kemoterapi/hemodialisa/geriatri/imunitas menurun/lain=lain se&utkan >>>>>>>>>>>. >>>>>>>>>>>.  •

 Tidak  ! "

• • • •

$.

+.

 Tidak  ! "

 Tidak  ! "

TOTAL SKOR

23S4MP)LAN : Total score < 3 :

dilakukan dilakukan asuhan gi5i diet umum standar standar makanan umum RS" dilakukan asuhan gi5i diet khusus standar makanan umum RS" Total score ≥ 3 : dilakukan